Διάγνωση και προσυμπτωματικός έλεγχος

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Διάγνωση και προσυμπτωματικός έλεγχος"

Αμφιτρίτη Οικονόμου
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Διάγνωση και προσυμπτωματικός έλεγχος Χρήστος Α. Βενέτης MD, MSc Μαιευτήρας- Γυναικολόγος Υποψήφιος Διδάκτωρ Α.Π.Θ. Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής Α Μαιευτική- Γυναικολογική Κλινική Ιατρική Σχολή, Α.Π.Θ.

Στόχοι του μαθήματος Μετά το τέλος του μαθήματος θα πρέπει να είστε σε θέση: Να εφαρμόζετε το αποτέλεσμα μιας διαγνωστικής δοκιμασίας σε έναν συγκεκριμένο ασθενή Να γνωρίζετε τη σημασία

2 Στόχοι του μαθήματος Μετά το τέλος του μαθήματος θα πρέπει να είστε σε θέση: Να εφαρμόζετε το αποτέλεσμα μιας διαγνωστικής δοκιμασίας σε έναν συγκεκριμένο ασθενή Να γνωρίζετε τη σημασία και τον τρόπο κατασκευής μιας καρτέλας με κριτική απάντηση σε ένα ερευνητικό ερώτημα (CATs) Να αντιλαμβάνεστε την αξία αλλά και τους περιορισμούς του προσυμπτωματικού ελέγχου (screening)

3 Κλινικό σενάριο Εντοπίζουμε στη βιβλιογραφία μια νέα διαγνωστική δοκιμασία με εξαιρετικά χαρακτηριστικά εγκυρότητας και ακρίβειας που θα μπορούσε να μας βοηθήσει στην κλινική μας πράξη

4 Έχουμε στα χέρια μας μια έγκυρη διαγνωστική δοκιμασία... ή μήπως όχι;;;

5 Πώς μπορούμε να μεταβούμε από το πλήθος... σε έναν συγκεκριμένο ασθενή;;;

6 Πρακτικά και άλλα θέματα Διαθεσιμότητα Είναι προσβάσιμη αυτή η δοκιμασία στους ασθενείς μας;

7 Πρακτικά και άλλα θέματα Κόστος Είναι το κόστος αποδεκτό;

8 Πρακτικά και άλλα θέματα Ακρίβεια- Εγκυρότητα Είναι αυτό που περιμέναμε όταν εμείς την εφαρμόσουμε;;;

9 Ακρίβεια- Εγκυρότητα Η ιστορία της AMH

10 Ακρίβεια- Εγκυρότητα Δεν έχει σημασία μόνο το «πως» αλλά και το «που» Ορισμένες διαγνωστικές δοκιμασίες συμπεριφέρονται διαφορετικά ανάλογα με τον πληθυσμό που εφαρμόζονται Υψηλότεροι λόγοι πιθανοφάνειας σε προχωρημένα στάδια μιας νόσου Vs. Χαμηλότεροι λόγοι πιθανοφάνειας σε ηπιότερα στάδια της νόσου

11 Πώς μπορούμε να μεταβούμε από το πλήθος... «Μεταβάλλει η εξέταση τη γνώμη μας (post test probability) για το τι πιστεύαμε πριν την εξέταση (pre- test probability)» Μπορούμε να υπολογίσουμε κλινικά αποδεκτό τρόπο την πιθανότητα του ατόμου να έχει τη νόσο πριν τη δοκιμασία; (pre- test probability) σε έναν συγκεκριμένο ασθενή;;;

12 Pre- test probability Προσωπική εμπειρία Εθνικά ή περιοχικά στατιστικά μεγέθη επιπολασμού νοσημάτων Εθνικές ή περιοχικές βάσεις δεδομένων Υιοθέτηση της pre- test probability που αναφέρεται στη μελέτη της διαγνωστικής δοκιμασίας Έρευνα και εύρεση ειδικών ερευνητικών άρθρων που έχουν ως στόχο την εκτίμηση της συγκεκριμένης πιθανότητας σε πληθυσμό παρόμοιο με τον δικό μας που έχει τα συγκεκριμένα συμπτώματα ή σημεία

Κριτική ανάγνωση ενός άρθρου (Pre- test probability) Είναι τα δεδομένα που παρουσιάζονται σχετικά με την πιθανότητα νόσου πριν τη δοκιμασία (pre- test probability) έγκυρα; Μελετήθηκαν ασθενείς από

13 Κριτική ανάγνωση ενός άρθρου (Pre- test probability) Είναι τα δεδομένα που παρουσιάζονται σχετικά με την πιθανότητα νόσου πριν τη δοκιμασία (pre- test probability) έγκυρα; Μελετήθηκαν ασθενείς από όλο το φάσμα των ασθενών με το συγκεκριμένο πρόβλημα; Χρησιμοποιήθηκαν έγκυρα διαγνωστικά κριτήρια; Εφαρμόστηκε η ίδια διαγνωστική ρουτίνα σε όλους; Υπήρχε ικανοποιητικό follow- up για την εντόπιση «αδιάγνωστων» αρχικά περιπτώσεων;

14 Κριτική ανάγνωση ενός άρθρου (Pre- test probability) Είναι τα δεδομένα που παρουσιάζονται σχετικά με την πιθανότητα νόσου πριν τη δοκιμασία (pre- test probability) σημαντικά; Ποιες ήταν οι διαγνώσεις και ποιες οι πιθανότητες τους; Ποια η ακρίβεια της πιθανότητας των διαγνώσεων; (διάστημα εμπιστοσύνης)

15 Παραδείγματα Pre- test probability

16 Από το «πριν» στο «μετά» Θα οδηγήσει η εφαρμογή της δοκιμασίας σε τέτοια πιθανότητα νόσου (post- test probability) που χρειαστεί τροποποίηση της περαιτέρω αντιμετώπισης του ασθενούς;

17 Από το «πριν» στο «μετά» Τι συμβαίνει όταν μια δοκιμασία δεν είναι αρκετή;

18 Από το «πριν» στο «μετά» Τι συμβαίνει όταν μια δοκιμασία δεν είναι αρκετή; Κλινικό σενάριο: Άνδρας 45 ετών με άτυπα προκάρδια άλγη επιθυμεί να μάθει ποια η πιθανότητα να έχει σοβαρή απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών του; Pre- test probability >75% στένωσης μίας τουλάχιστον στεφανιαίας ~ 6%. Ιστορικό προκάρδιου άλγους κατά την κόπωση με υποχώρηση μετά από 10 min à LR symptoms =13 Δοκιμασία κόπωσης με ST κατάσπαση ~2.2 mm à LR ECG =11 Post-test odds: Pre-test odds x LR symptoms x LR ECG Post-test odds = (0.06/0.94) x 13 x 11 = 9.13 Post- test probability= 9.13/10.13=~90%

19 Πολυεπίπεδοι λόγοι πιθανοφάνειας H διχοτόμηση συχνά «αποκρύπτει» πολύτιμες πληροφορίες

20 Πολυεπίπεδοι λόγοι πιθανοφάνειας Διαφορετικά όρια «θετικότητας» τροποποιούν σημαντικά τους λόγους πιθανοφάνειας

21 Πολυεπίπεδοι λόγοι πιθανοφάνειας

22 Πώς μπορώ να εκμεταλλευτώ τις δυνατότητες των πολλαπλών δοκιμασιών και των πολυεπίπεδων λόγων πιθανοφάνειας;

23 Νομογράμματα Graphical methods allow us to capture relationships among variables, and hence "trick" people into solving equations without knowing it Το πεδίο της νομογραφίας επινοήθηκε το 1884 από τον Γάλλο μηχανικό Philbert Maurice d Ocagne Η πρώτη εφαρμογή στον ιατρικό χώρο έγινε από τον φυσιολόγο L. Henderson περιγράφοντας τις ιδιότητες του ανθρωπίνου αίματος (1928)

24 Νομογράμματα Τα νομογράμματα μπορεί να είναι απλά ή πιο σύνθετα

25 Νομογράμματα Ηλικία και συγκεντρώσεις AMH

26 Νομογράμματα Εκτός από την πιθανότητα νόσου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για την εκτίμηση παραγόντων κινδύνου/ έκβασης

27 Πολλαπλές δοκιμασίες/ Μοντέλα πρόβλεψης Ο προσδιορισμός σε ένα πληθυσμό της διαγνωστικής ικανότητας ενός συνόλου διαγνωστικών δοκιμασιών (ανεξάρτητων μεταβλητών) στη πιθανότητα νόσου ή επιβίωση (εξαρτημένη μεταβλητή) Απαιτούνται βάσεις δεδομένων (datasets) μεγάλου μεγέθους Η ανάπτυξη ενός τέτοιου μοντέλου γίνεται με τη χρήση ειδικών στατιστικών μεθόδων (γραμμική ή λογαριθμική παλινδρόμηση) Τελικός στόχος η αναγνώριση σημαντικών ανεξάρτητων μεταβλητών (x 1, x 2 x v ) που να μπορούν να «προβλέψουν» την εξαρτημένη μεταβλητή y y= a 1 x 1 + a 2 x a v x v + b)

28 Πολλαπλές δοκιμασίες/ Μοντέλα πρόβλεψης Επειδή τα δεδομένα τείνουν να «προσαρμόζονται» στο συγκεκριμένο δείγμα πληθυσμού (over itting) είναι απαραίτητη η επαλήθευση (validation) του μοντέλου πρόβλεψης σε ένα ανεξάρτητο δείγμα

29 Πολλαπλές δοκιμασίες/ Μοντέλα πρόβλεψης Επιβίωση μετά από καρκίνο προστάτη

30 Critically appraised topics

31 Critically appraised topics CATs were developed in the early 1990s as a means of teaching the principles of evidence-based medicine

32 Critically appraised topics

33 Critically appraised topics

34 Critically appraised topics

35 Critically appraised topics for diagnostic studies

36 Critically appraised topics for diagnostic studies

37 Προσυμπτωματικός έλεγχος Για ποιο λόγο να γίνει έλεγχος σε άτομα χωρίς συμπτώματα; Βελτίωση πιθανοτήτων θεραπείας ή επιβίωσης ή ποιότητας ζωής

38 Προσυμπτωματικός έλεγχος Πότε ένας προσυμπτωματικός έλεγχος είναι χρήσιμος; Υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα (RCT) ότι η έγκαιρη διάγνωση οδηγεί σε βελτίωση της επιβίωσης, της ποιότητας ζωής ή και των δύο; Υπάρχει συνεργασία στη θεραπεία ή πρόληψη των προσυμπτωματικών ασθενών μετά την πρώιμη διάγνωση; Ποιό είναι το ισοζύγιο ωφέλειας- βλάβης σε διαφορετικούς πληθυσμούς ή/και σε διαφορετικές στρατηγικές ελέγχου; Είναι ο επιπολασμός ή η επίπτωση της νόσου και οι συνέπειες αυτής τέτοιες που να δικαιολογούν το κόστος;

39 Προσυμπτωματικός έλεγχος Πότε ένας προσυμπτωματικός έλεγχος είναι χρήσιμος;

40 Προσυμπτωματικός έλεγχος

41 Προσυμπτωματικός έλεγχος Πότε ένας προσυμπτωματικός έλεγχος είναι χρήσιμος;

42 Προσυμπτωματικός έλεγχος Είναι πάντα η έγκαιρη αναγνώριση μιας πιθανής νόσου επωφελής για τον ασθενή; Στιγματισμός Επιπλέον άγχος, φόβος Επιπλοκές μεθόδου προσυμπτωματικού ελέγχου Επιπλοκές θεραπείας Κόστος Ψευδώς θετικά αποτελέσματα Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

43 Έχουμε στα χέρια μας μια έγκυρη διαγνωστική δοκιμασία... ή μήπως όχι;;;

44 Διάγνωση και προσυμπτωματικός έλεγχος Χρήστος Α. Βενέτης MD, MSc Μαιευτήρας- Γυναικολόγος Υποψήφιος Διδάκτωρ Α.Π.Θ. Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής Α Μαιευτική- Γυναικολογική Κλινική Ιατρική Σχολή, Α.Π.Θ.

Σχετικά έγγραφα

Συγγραφή και κριτική ανάλυση επιδημιολογικής εργασίας

Εργαστήριο Υγιεινής Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών Συγγραφή και κριτική ανάλυση επιδημιολογικής εργασίας Δ. Παρασκευής Εργαστήριο Υγιεινής Επιδημιολογίας και