ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΧΗΜΕΙΑΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ ΦΥΣΙΚΟΧΗΜΕΙΑΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Transcript

1 ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΧΗΜΕΙΑΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ ΦΥΣΙΚΟΧΗΜΕΙΑΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ «ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΦΙΔΑΣ ΣΤΗ ΜΗ-ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (NAFLD)» ΜΑΡΙΑ ΣΤΟΥΠΑΚΗ Τριμελής επιτροπή Βάιος Καραθάνος, Καθηγητής Χαροκοπείου Πανεπιστημίου Σκοπούλη Φωτεινή, Ομότιμη Καθηγήτρια Χαροκοπείου Πανεπιστημίου Κόκκινος Αλέξανδρος, Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Αθήνα, 2015

2 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα Μεταπτυχιακή Διατριβή εκπονήθηκε από τη μεταπτυχιακή φοιτήτρια του τμήματος Επιστήμης Διαιτολογίας-Διατροφής του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου, Μαρία Στουπάκη. Πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια του ερευνητικού προγράμματος "ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ" ΕΣΠΑ , με τίτλο: ''Παχυσαρκία και Μεταβολικό Σύνδρομο: Διατροφική παρέμβαση με Κορινθιακή Σταφίδα σε λιπώδη διήθηση του ήπατος (ΝΑFLD/NASH). Διερεύνηση μοριακών μηχανισμών δράσης'', στο οποίο συμμετέχουν οι παρακάτω φορείς: Παναιγιάλειος Ένωση Συνεταιρισμών, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών και Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών. Ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή και επιβλέποντα της εργασίας μου κ. Καραθάνο Βάιο για την άψογη συνεργασία που είχαμε όλο αυτό το διάστημα και την καθοριστική του συμβολή στην περάτωση της παρούσας εργασίας. Επίσης, ευχαριστώ από την πλευρά της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, τον Καθηγητή κ. Λαδά Σπυρίδωνα, καθώς και τον κ. Κόκκινο Αλέξανδρο, Επίκουρο Καθηγητή και τον κ. Τεντολούρη Νικόλαο, Αναπληρωτή Καθηγητή για τη συμβολή τους στο κλινικό κομμάτι της παρέμβασης στο ΓΝΑ "Λαϊκό". Καθοριστική υπήρξε η βοήθεια του κ. Ρεβένα Κωνσταντίνου, Διευθυντή του Ακτινολογικού Τμήματος στο ΓΝΑ "Λαϊκό", καθώς και του ειδικευόμενου ιατρού κ. Φλέσσα Κωνσταντίνου για την υπερηχογραφική αξιολόγηση των εθελοντών. Από την πλευρά του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου, ιδιαίτερες ευχαριστίες στην κα. Καλιώρα Ανδριάνα, Επίκουρη Καθηγήτρια για τη βοήθειά της στη διατροφική παρέμβαση και στο πειραματικό κομμάτι της μελέτης, καθώς και στην Γκιοξάρη Α., Κανέλλο Π., Καλαφάτη Ι., Διολιντζή Α. και σε όλα τα μέλη του εργαστηρίου για την τεχνική και ηθική υποστήριξή τους κατά τη διάρκεια της μελέτης. Θερμές ευχαριστίες στην Παναιγιάλειο Ένωση Συνεταιρισμών για την υλική και τεχνική υποστήριξη της. Τέλος, ευχαριστώ πολύ τους δικούς μου ανθρώπους, οικογένεια και φίλους και ιδιαίτερα τον Αλέξανδρο, για την ηθική και ψυχολογική συμπαράσταση που μου προσέφεραν όλο αυτό το διάστημα. Φεβρουάριος 2015, Μαρία Στουπάκη 1

3 Περίληψη Η μη-αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) αποτελεί μια σημαντική αιτία νοσηρότητας του ήπατος στο δυτικό κόσμο. Συχνά συνδέεται με την παρουσία αντίστασης στην ινσουλίνη, οξειδωτικού stress και θεωρείται ηπατική έκφραση του Μεταβολικού Συνδρόμου. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η NAFLD μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια. Επομένως, είναι σημαντική η λήψη μέτρων για την πρόληψη αλλά και την αναστολή της εξέλιξης της σε προχωρημένα και μη αναστρέψιμα στάδια. Ωστόσο, δεν υπάρχει καθιερωμένη και αποτελεσματική θεραπεία για τη NAFLD. Οι θεραπευτικές στρατηγικές συνήθως κατευθύνονται προς τη βελτίωση της ινσουλινοαντίστασης, μείωση του οξειδωτικού stress, τη ρύθμιση του σωματικού βάρους και των άλλων παραγόντων κινδύνου για τη νόσο. Από την άλλη, η Κορινθιακή σταφίδα έχει αναδειχθεί σε ένα τρόφιμο υψηλής διατροφικής αξίας με πλήθος θρεπτικών συστατικών και ισχυρή αντιοξειδωτική δράση χάρη στα φυτοχημικά της συστατικά. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η διερεύνηση της επίδρασης της εξάμηνης καθημερινής κατανάλωσης Κορινθιακής Σταφίδας (ΚΣ) σε ασθενείς με μη-αλκοολική νόσο του ήπατος (NAFLD). Οι 56 ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, την Ομάδα Παρέμβασης (ΟΠ) (Ν=28) και την Ομάδα Ελέγχου (ΟΕ) (Ν=28). Η παρέμβαση περιελάμβανε την κατανάλωση 36 γρ. ΚΣ, ποσότητα που αντιστοιχεί σε 2 ισοδύναμα φρούτου για χρονική διάρκεια 6 μηνών. Σε όλους τους συμμετέχοντες στη μελέτη μετρήθηκαν οι ανθρωπομετρικές παράμετροι (Σωματικό Βάρος, Λιπομέτρηση, Αρτηριακή Πίεση, Περιφέρειες Μέσης και Ισχίων), οι εργαστηριακές εξετάσεις (λιπιδαιμικό και ηπατικό προφίλ, γλυκόζη νηστείας, HbA1c, ινσουλίνη και δείκτες φλεγμονής), υπολογίστηκε το NAFLD Fibrosis Score και MedDietScore στην αρχή και στο τέλος της εξάμηνης παρέμβασης. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε απεικονιστικός έλεγχος, που περιελάμβανε την υπερηχογραφική εξέταση του ήπατος, αλλά και την ελαστογραφία στην αρχή και στο τέλος της μελέτης. Από την επεξεργασία των αποτελεσμάτων, κάθε ομάδα μείωσε σημαντικά το ΣΒ μετά την εξάμηνη παρέμβαση (-2,66 kg, p=0,001 για την ΟΕ και -1,98 kg, p<0,001 για την ΟΠ), αλλά χωρίς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων (p=0,408). Αντίθετα, στους εργαστηριακούς δείκτες, η προσθήκη της ΚΣ οδήγησε σε σημαντική μείωση της γλυκόζης νηστείας στην ΟΠ σε σχέση με την ΟΕ (-6,5 mg/dl vs -0,5 mg/dl, p=0,014) στο τέλος του εξαμήνου. Παρά την έλλειψη στατιστικής σημαντικότητας στους υπόλοιπους δείκτες, υπήρχε σαφής τάση μεγαλύτερης μείωσης της HbA 1c στην ΟΠ έναντι της ΟΕ (-0,21% vs -0,12 %, p=0,148), καθώς 2

4 και της ΑLP (-3,1 U/L vs +2,3 U/L, p=0,096). Όταν μάλιστα η ΚΣ ενταχθεί σε μια ισορροπημένη διατροφή με στόχο την απώλεια ΣΒ, εμφανίζονται επιπρόσθετα οφέλη που αφορούν, όχι μόνο στο μεταβολισμό της γλυκόζης, αλλά και στα λιπίδια και σε κλινικό - εργαστηριακούς δείκτες. Συμπερασματικά, η Κορινθιακή Σταφίδα ως ένα υγιεινό σνακ, μπορεί να ενσωματωθεί με ασφάλεια σε μια ισορροπημένη διατροφή ως μια νέα προσέγγιση στη διατροφική διαχείριση της ΝΑFLD και με επιπρόσθετα οφέλη, αν συνδυαστεί και με απώλεια σωματικού βάρους. 3

5 Summary Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most prevalent cause of hepatic injury in the western world. Insulin resistance, oxidative stress and visceral obesity are risk factors generally present in NAFLD, which is considered by many researchers as the hepatic manifestation of Metabolic Syndrome. There is evidence that NAFLD can progress to cirrhosis and liver failure. Therefore, there is an essential clinical need for an effective treatment and inhibition of the progression to advanced and irreversible stages. However, there is no standard and effective therapy for NAFLD. The first-line NAFLD therapy consists in correction of central obesity, improvement of insulin resistance, reduction of oxidative stress and other risk factors for the disease. On the other hand, Corinthian Raisin (CR), a unique dried vine product has emerged as an excellent natural source of antioxidant and polyphenol compounds. The purpose of this study was to investigate the effect of daily consumption of CR during a 6 month period in patients with NAFLD. Methods: In a two-armed, randomized, controlled, 24-wk prospective intervention trial, fifty-six patients with NAFLD were recruited in order to examine the health outcomes of CR consumption. The 56 patients were divided into two groups, the Intervention Group (IG) (N=28) and Control Group (CG) (N=28). Participants in the IG were instructed to consume CR equal to two fruit servings (36 g/d), replacing snacks with similar energy density twice during the day. Anthropometric and blood pressure measurements, assessment of dietary intake (MedDietScore), NAFLD Fibrosis Score, and laboratory tests (fasting glucose, HbA1c, liver and lipid profile, insulin, inflammatory markers), were conducted at baseline and at week 24. In addition, an imaging control, which included an ultrasound examination of the liver, and elastography were conducted at the beginning and end of the study. Results: Each group significantly reduced Body Weight (-2,66 kg, p = 0,001 for the CG and -1,98 kg, p <0,001 for IG), but with no significant difference between two groups (p=0,408). Compared to CG, CR significantly decreased fasting glucose (-6,5 mg/dl vs -0,5 mg/dl, p =0,014) at the end of the semester. Despite the lack of statistical significance in the other indicators, there was a clear trend towards greater reduction of Hba1c in IG versus CG (-0,21% vs -0,12%, p=0,148), and ALP (-3,1 U/L vs +2,3 U/L, p=0,096). In fact, when the CR was given as a part of a balanced diet in order to achieve moderate body weight loss, CR demonstrated additional benefits not only to glucose metabolism, but also to lipid profile and clinicallaboratory markers. Conclusion, CR as a healthy snack, can be integrated with safety in a balanced diet as a new approach to the nutritional management of NAFLD and with additional benefits if combined with weight loss. 4

6 1 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ... 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (ΝΑFLD) ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ -ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ NAFLD ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΛΟΓΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗ ΣΤΑΦΙΔΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗΣ ΣΤΑΦΙΔΑΣ IN VITRO ΜΕΛΕΤΕΣ ΒΙΟΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ ΦΥΤΟΧΗΜΙΚΩΝ ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗΣ ΣΤΑΦΙΔΑΣ IN VIVO ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗΣ ΣΤΑΦΙΔΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ NAFLD ΣΚΟΠΟΣ ΔΕΙΓΜΑ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΑΔΙΟ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΑΔΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ

7 3.3.6 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΞΕΧΩΡΙΣΤΑ ΑΝΑ ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΔΥΟ ΟΜΑΔΩΝ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΔΥΟ ΟΜΑΔΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΑΝ ΝΟΣΟΥΝ ΑΠΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΑΝΑ ΦΥΛΟ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΞΑΜΗΝΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΔΥΟ ΟΜΑΔΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α & Β ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

8 1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (ΝΑFLD) Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (ΜΑΛΝΗ, non alcoholic fatty liver disease NAFLD) και η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣΗ, non alcoholic steatohepatitis ΝΑSH) αναγνωρίζονται με αυξανόμενη συχνότητα ως σημαντική αιτία ηπατοπάθειας, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σταδιακά σε κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ) (1-4). Ιστοπαθολογικώς είναι παρόμοια με την αλκοολική στεάτωση/στεατοηπατίτιδα αλλά εντοπίζεται σε άτομα που απέχουν από την κατανάλωση αιθυλικής αλκοόλης. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Ludwig το 1980 και αποτελεί σήμερα παγκόσμιο πρόβλημα με ολοένα αυξανόμενη συχνότητα και νοσηρότητα (1). Δεδομένης της στενής συσχέτισής της με το Μεταβολικό Σύνδρομο και την παχυσαρκία γίνεται εύκολα κατανοητό γιατί αναδεικνύεται σήμερα ως η συχνότερη αιτία χρόνιας ηπατοπάθειας επηρεάζοντας μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού ιδίως στο δυτικό κόσμο. 1.2 ΟΡΙΣΜΟΣ Γενικά, η λιπώδης νόσος του ήπατος (στεάτωση) είναι κλινικό - παθολογοανατομική οντότητα, η οποία διαπιστώνεται στα πλαίσια διαφόρων νοσημάτων (Πίνακας 1). Παλιότερα, η συσσώρευση λίπους στα ηπατοκύτταρα περιγραφόταν ως λιπώδης διήθηση του ήπατος (5-6). Δεν πρόκειται όμως πραγματικά για διήθηση του ήπατος από αυτοτελή λιποκύτταρα, αλλά για ηπατοκύτταρα που περιέχουν εναποθέσεις λίπους υπό μορφή μεγάλων φυσαλίδων μέσα στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων σε ποσοστό >5% του βάρους του ήπατος. Έτσι, η ονομασία λιπώδης διήθηση αντικαταστάθηκε προ 30 ετών από τον όρο λιπώδες ήπαρ, που είναι ένας γενικός παθολογοανατομικός όρος. Τα τελευταία χρόνια καθιερώθηκε να αναφέρεται σε αντιδιαστολή προς την αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος, ως «Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος-ΜΑΛΝΗ» (ή NAFLD). Η τελευταία περιλαμβάνει κυρίως δύο οντότητες: α) την καλοηθέστερη μη αλκοολική ηπατοστεάτωση (ΜΑΗ) και β) τη σοβαρότερη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣΗ) ή Non Alcoholic Steatohepatitis - NASH, όταν ιστολογικά διαπιστώνεται και φλεγμονή (1). 1.3 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο ακριβής επιπολασμός της NAFLD στο γενικό πληθυσμό των δυτικών χωρών δεν είναι γνωστός, αλλά με απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία) υπολογίζεται σε τουλάχιστον 15% και της NASH που αποτελεί υποσύνολο της NAFLD σε 2 7

9 3% (2). Βέβαια, με την αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας παγκοσμίως αναμένεται τα επόμενα χρόνια επιπλέον αύξηση και του επιπολασμού της NAFLD/NASH (στα επίπεδα του 20 40%) (3). Είναι η συχνότερη νόσος του ήπατος και η συχνότερη αιτία αύξησης των αμινοτρανσφερασών σε αιμοδότες. Πίνακας 1.1. Αίτια στεάτωσης ήπατος 1. Κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης 2. Mη αλκοολική λιπώδης νόσος 3. HCV-λοίμωξη 4. Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου 5. Xειρουργική παράκαμψη του ειλεού 6. Ολική παρεντερική διατροφή 7. Mεγάλη / ταχεία απώλεια βάρους, καχεξία 8. Σύνδρομο επανασίτισης 9. Μεταβολικά νοσήματα: Γλυκογονιάσεις, Τυροσιναιμία, Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων [Άβητα-(υπόβητα)-λιποπρωτεϊναιμία, Νόσος Andersen], Νόσος Wilson 10. Γενετικά Νοσήματα: Λιποδυστροφία, Νόσος Weber-Christian, Νόσος του Wolman 11. Λήψη φαρμάκων (Αμιοδαρόνη, Κορτικοστεροειδή, Συνθετικά οιστρογόνα, Βαλπροικό οξύ, Ταμοξιφαίνη, Κοκαΐνη, Μεθοτρεξάτη, αντι-hiv κ.λπ.) 12. Τοξικοί Παράγοντες: Οργανικοί διαλύτες, Πετροχημικά, Φωσφόρος, Τοξικά μανιτάρια 13. Άλλα αίτια: AIDS, Εκκωλπωμάτωση παχέος εντέρου με βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Η νόσος, αν και προσβάλλει δυνητικά κάθε ηλικία ακόμα και παιδιά (4-7), συχνότερα αφορά σε άτομα ηλικίας ετών, χωρίς να γίνεται διάκριση σε φύλο (ωστόσο, είναι συχνότερη στους άνδρες). Είναι συχνότερη σε παχύσαρκους ισπανόφωνους Αμερικανούς σε σχέση με Αμερικανούς καυκάσιας ή αφρικανικής καταγωγής και αντίστοιχου σωματικού βάρους (γενετικοί λόγοι). Αποτελεί το συχνότερο αίτιο κρυψιγενούς ηπατικής νόσου, αφού αφορά το 90% των χρόνιων ηπατοπαθειών, όταν έχουν αποκλειστεί τα γνωστά και συνήθη αίτια (ιογενή, αυτοάνοσα και μεταβολικά νοσήματα, αιθυλική αλκοόλη) (8-10). Οι ασθενείς με NAFLD/NASH έχουν στο % παχυσαρκία, στο 35 75% Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 (ΣΔ-2) και στο 20 80% δυσλιπιδαιμία (1-10) Εικόνα 1.1. Η NAFLD/NASH αποτελεί την ηπατική έκφραση (σε >85% των περιπτώσεων) του Μεταβολικού Συνδρόμου 8

10 (παλαιότερα Σύνδρομο Χ), μέσω της διαταραχής του μεταβολισμού των υδατανθράκων και των λιπιδίων (8-9). Εικόνα 1.1. Συχνότητα εμφάνισης της NAFLD στο γενικό πληθυσμό, στους παχύσαρκους και στους ασθενείς με ΣΔ2. Τροποποιήθηκε από Bhala N. και συνεργάτες. (11). Το Μεταβολικό Σύνδρομο δεν είναι μια μονοπαραγοντική νόσος, αλλά αποτελεί ένα σύνολο αλληλένδετων παραγόντων κινδύνου μεταβολικής προέλευσης (Metabolic Risk Factors) που φαίνεται να προωθούν άμεσα την ανάπτυξη της αθηροσκληρυντικής καρδιαγγειακής νόσου (ASCVD), αλλά και το Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 μέσω της αντίστασης στην ινσουλίνη. Το 2005, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία (ΑΗΑ) ανανέωσε τα διαγνωστικά κριτήρια για το ΜΣ (12). Όπως παρουσιάζεται στον Πίνακα 1.2, για την κλινική διάγνωσή του ΜΣ απαιτούνται τουλάχιστον τρία κριτήρια, δίνοντας ίση έμφαση σε όλους τους μεταβολικούς παράγοντες κι όχι σε έναν, αλλά και μειώνοντας το όριο της τιμής της γλυκόζης νηστείας από 110 σε 100 mg/dl, ακολουθώντας της τροποποιημένες οδηγίες για τη διάγνωση της IFG της Αμερικάνικης Διαβητολογικής Εταιρείας του 2013 (ADA) (13). Μεταξύ όλων των χαρακτηριστικών του Μεταβολικού Συνδρόμου, η παχυσαρκία έχει την ισχυρότερη συσχέτιση με τη NAFLD/NASH. Ποσοστό 30% των παχύσαρκων (ΔΜΣ >30 kg/m 2 ) και έως 80% των παθολογικά παχύσαρκων ασθενών (ΒΜΙ >35 kg/m 2 ) πάσχουν από NAFLD/NASH. Ανεξάρτητα από το επίπεδο του ΔΜΣ, οι ασθενείς με κεντρική παχυσαρκία διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για εκδήλωση της NAFLD/NASH, γι' αυτό και συμπεριλαμβάνεται η περιφέρεια μέσης στα κριτήρια και όχι ο ΔΜΣ (12). Έτσι, η παχυσαρκία συσχετίζεται με σημαντικό αριθμό νοσημάτων (υπέρταση, ΣΔ2, ισχαιμική καρδιοπάθεια, χολολιθίαση κ.λπ.), στις οποίες πρέπει να προστεθεί πλέον και η NAFLD/NASH με τις κλινικές 9

11 συνέπειές της (λίπωση, στεατοηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος, ΗΚΚ). Παρόλα αυτά, η NAFLD/NASH μπορεί να αφορά και νορμοβαρή άτομα, που παρουσιάζουν όμως αντίσταση στην ινσουλίνη (14). Πίνακας 1.2. Κριτήρια Κλινικής Διάγνωσης του Μεταβολικού Συνδρόμου 1. Κεντρική παχυσαρκία Περιφέρεια μέσης 102 cm στους άνδρες, 88 cm στις γυναίκες 2. Υπερτριγλυκεριδαιμία 150 mg/dl ή Φαρμακευτική αγωγή για υπερτριγλυκεριδιαμία 3. Χαμηλά επίπεδα HDL-C <40 mg/dl στους άνδρες,<50 mg/dl στις γυναίκες ή Φαρμακευτική αγωγή για χαμηλά επίπεδα HDL 4. Υψηλή Αρτηριακή Πίεση 130 mmhg Συστολική Αρτηριακή Πίεση ή 85 mmhg Διαστολική Αρτηριακή Πίεση ή Αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή 5. Υψηλή Γλυκόζη νηστείας 100 mg/dl ή Φαρμακευτική αγωγή για αυξημένη γλυκόζη Η NAFLD/NASH είναι ιδιαίτερα συχνή στους παχύσαρκους διαβητικούς μέσης ηλικίας, συχνότερα σε γυναίκες. Υπολογίζεται ότι η συχνότητα της κίρρωσης του ήπατος (περίπου 10%) σε διαβητικά άτομα είναι τετραπλάσια από την παρατηρούμενη σε μη διαβητικά. Ασφαλώς, είναι πολύ σημαντικό να διαφοροδιαγνωστεί εξαρχής η δυσανεξία στη γλυκόζη και ο ΣΔ των κιρρωτικών ασθενών (ηπατογενής διαβήτης) από την ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος σε διαβητικό ασθενή με NASH (Πίνακας 1.3). Πολλές από τις μελέτες στο παρελθόν δεν ακολουθούσαν την κατάταξη αυτή λόγω δυσκολίας στη διάκριση αυτή. Πίνακας 1.3. Νοσήματα του ήπατος και των χοληφόρων σε άτομα με διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης Hπατοπάθεια που οφείλεται στο Σακχαρώδη Διαβήτη 1. Εναπόθεση γλυκογόνου 2. Λίπωση ήπατος-στεατοηπατίτιδα-κίρρωση (NAFLD/NASH) Hπατοπάθεια που συσχετίζεται με το Σακχαρώδη Διαβήτη 1. Aιμοχρωμάτωση 2. Aυτοάνοση ηπατοπάθεια τύπου I 3. Ιογενείς ηπατοπάθειες Hπατοπάθεια που συσχετίζεται με τη θεραπεία του Σακχαρώδους Διαβήτη 1. Φάρμακα Δυσανεξία στους υδατάνθρακες των κιρρωτικών ασθενών «ηπατογενής διαβήτης» Υπογλυκαιμία σε ηπατοπάθειες Χολολιθίαση 10

12 1.4 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ H παθογένεια της ηπατικής στεάτωσης δεν είναι πλήρως γνωστή, αλλά κεντρικό ρόλο διαδραματίζουν η αντίσταση στην ινσουλίνη και η δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων (10-15). Τα ελεύθερα λιπαρά οξέα (FFA) σε κανονικές συνθήκες εστεροποιούνται σε τριγλυκερίδια, που απομακρύνονται από τα ηπατοκύτταρα ως λιποπρωτεΐνες πολύ χαμηλού μοριακού βάρους (VLDL). Σε ασθενείς με NAFLD/NASH, η εναπόθεση των τριγλυκεριδίων στα ηπατοκύτταρα αποδίδεται σε έλλειψη ισορροπίας μεταξύ των ενζυμικών συστημάτων πρόσληψης και παραγωγής FFA και των αντίστοιχων οξείδωσης και απομάκρυνσής τους (16) ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ IΝΣΟΥΛΙΝΗ Σύμφωνα με την παραδοσιακή θεωρία των "δύο χτυπημάτων" στην αιτιοπαθογένεση της NAFLD αναγνωρίζονται δύο στάδια (17) (Εικόνα 1.2). Εικόνα 1.2. Σχηματική απεικόνιση της ''Θεωρίας των δύο χτυπημάτων'' Τροποποιήθηκε από τους Bhala και συνεργάτες (11). Το ''πρώτο χτύπημα'' (first hit) συνίσταται στην αυξημένη εναπόθεση λίπους στο ηπατικό παρέγχυμα λόγω διατάραξης του μεταβολισμού (18). Πρωταρχική σημασία σε αυτό το στάδιο έχει η αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία δρα ως προς αυτή την κατεύθυνση: 1) Αύξηση της λιπόλυσης, με αποτέλεσμα την υπερπροσφορά FFA στο ήπαρ. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο ενδοκοιλιακός λιπώδης ιστός συμμετέχει περισσότερο στην υπερπροσφορά FFA στο ήπαρ σε σχέση με τον περιφερικό λιπώδη ιστό, μέσω της απευθείας προσφοράς FFA στο ήπαρ με την πυλαία κυκλοφορία και τη μειωμένη έκκριση λεπτίνης 11

13 2) Υπερινσουλιναιμία. Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η συνεπαγόμενη υπερινσουλιναιμία αποτελούν τους βασικούς συντελεστές στις αλλαγές που λαμβάνουν χώρα στα μεταβολικά μονοπάτια του ήπατος. Αυτά περιλαμβάνουν την πρόσληψη, τη σύνθεση, την αποικοδόμηση και την απέκκριση των FFA, που οδηγούν τελικά στη συσσώρευση λίπους στα ηπατοκύτταρα (19). Συγκεκριμένα, οι αλλαγές που πραγματοποιούνται σε επίπεδο ηπατοκυττάρου είναι οι εξής: Αύξηση της de novo σύνθεσης FFA και τριγλυκεριδίων Αύξηση της σύνθεσης γλυκόζης αλλά και της γλυκόλυσης Αναστολή της β-οξείδωσης των FFA Μείωση της απελευθέρωσης τριγλυκεριδίων με τη μορφή VLDLs. Σημειώνεται πως η έκκριση της απολιποπρωτεΐνης Β, απαραίτητης για το σχηματισμό των VLDLs, είναι μειωμένη στους ασθενείς με NAFLD. Ως αποτέλεσμα, η μετατροπή των τριγλυκεριδίων σε VLDLs, δηλαδή ο κυριότερος μηχανισμός προστασίας του ήπατος από την τοξικότητα των FFA, παρεμποδίζεται ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ STRESS Οι προηγούμενες αλλαγές φαίνεται να καθιστούν το ήπαρ ευάλωτο σε μία δεύτερη προσβολή, οδηγώντας σε φλεγμονώδη απάντηση και εξέλιξη της ηπατικής βλάβης (18). Το δεύτερο χτύπημα, χαρακτηρίζεται από το οξειδωτικό stress που προκύπτει από την είσοδο των FFA στα μιτοχόνδρια των ηπατοκυττάρων και τη διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ των οξειδωτικών και αντιοξειδωτικών παραγόντων στο ήπαρ. Η σύνθεση ελευθέρων ριζών οξυγόνου από τα μιτοχόνδρια, η επαγωγή των μικροσωμιακών ενζύμων CYPE1 και CYPE4 και η απελευθέρωση Η 2 Ο 2 από τη β-οξείδωση των λιπαρών οξέων στα υπεροξυσώματα οδηγεί σε υπεροξείδωση των λιπιδίων της μεμβράνης με αποτέλεσμα την επαγωγή κυτταροκινών (TNF-a, TGF-β, IL-8), την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων (stellate cells), την ανάπτυξη ινώδους ιστού και τέλος την απόπτωση των ηπατοκυττάρων ΥΠΟΘΕΣΗ ΤΩΝ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΠΑΡΑΛΛΗΛΩΝ ΧΤΥΠΗΜΑΤΩΝ Παρά το γεγονός ότι η παραδοσιακή υπόθεση των "δύο χτυπημάτων" κυριάρχησε στη βιβλιογραφία για περισσότερο από μία δεκαετία, σήμερα έχει πλέον ξεπεραστεί ως απλουστευμένη, καθώς η σχέση και η αλληλεπίδραση μεταξύ της αντίστασης στην ινσουλίνη, των αντιποκινών, της φλεγμονής του ήπατος, της απόπτωσης των ηπατοκυττάρων, αλλά και πολλών άλλων παθογενετικών συστατικών έχουν εμπλουτιστεί και μελετώνται επισταμένως τα τελευταία χρόνια. Πολυάριθμα και πολύπλοκα μονοπάτια αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και ευθύνονται για την παθογένεση της NAFLD/NASH και την εξέλιξή της σε προχωρημένη ίνωση. 12

14 Αυτά τα μονοπάτια δεν συνυπάρχουν υποχρεωτικά σε κάθε άτομο με NAFLD, αλλά και επιπλέον μεταβολικά μονοπάτια μπορούν να συμβούν σε οποιαδήποτε στιγμή κατά την εξέλιξη της νόσου, οδηγώντας σε μια ετερογενή ομάδα ασθενών με ποικίλα κλινικά συμπτώματα (20). Έτσι, η θεωρία των "δύο χτυπημάτων" έχει πλέον αντικατασταθεί από τη νέα "Υπόθεση των πολλαπλών παράλληλων χτυπημάτων - The Multiple Parallel Hits Hypothesis" (Εικόνα 1.3) (21). Σχήμα 1.3. Υπόθεση των πολλαπλών παράλληλων χτυπημάτων Η αρχική προσβολή στο ήπαρ ξεκινά με την ινσουλινοαντοχή και ανταγωνιστικές μεταβολικές διαταραχές που καθιστούν το ήπαρ ευάλωτο σε πολυάριθμες βλάβες, οδηγώντας τελικά σε ηπατική φλεγμονή και ίνωση. Τροποποιήθηκε από τους Bhala και συνεργάτες (11) ΚΥΤΟΚΙΝΕΣ TNF-a και IL-6 Αποτελούν δύο σημαντικές προφλεγμονώδεις κυτοκίνες, που αυξάνονται σημαντικά σε ανθρώπινα λιποκύτταρα σε παχύσαρκα άτομα, αλλά και σε ασθενείς με αντίσταση στην ινσουλίνη (22). Ο TNF-a κατέχει βασικό ρόλο στην παθογένεση της NAFLD. Η αύξηση της παραγωγής του από τα ηπατοκύτταρα και τα κύτταρα Kupffer αυξάνει τα επίπεδα των FFA, την απελευθέρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου, καθώς και την απόπτωση των ηπατοκυττάρων. Ο TNF-α δυσχεραίνει την κυκλοφορία ηλεκτρονίων στην αναπνευστική αλυσίδα των μιτοχονδρίων. Έτσι, οι ρίζες οξυγόνου που παράγονται στα μιτοχόνδρια, μειώνουν τις αποθήκες αντιοξειδωτικών στο ήπαρ δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο, οδηγώντας τελικά στο θάνατο των ηπατοκυττάρων (23). Επίσης, η αυξημένη έκφραση TNF-a στο λιπώδη ιστό παχύσαρκων ατόμων δυσχεραίνει και μειώνει την απώλεια βάρους (24). Η IL-6 στον ορό είναι αυξημένη σε παχύσαρκους ασθενείς και η απώλεια βάρους οδηγεί σε μείωση των επιπέδων της IL-6 στον ορό (25). 13

15 1.4.5 ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Μελέτες έχουν δείξει ότι o πολυμορφισμός μερικών γονιδίων συσχετίστηκε με την εκδήλωση NAFLD/NASH (26). Πρόκειται για γονίδια που σχετίζονται με την αντίσταση στην ινσουλίνη, την παχυσαρκία, τον ηπατικό μεταβολισμό των λιπιδίων και τη σύνθεση των κυτταροκινών. Με τη δυνατότητα ταυτόχρονης μελέτης πολλών γονιδίων είναι βέβαιο ότι το θέμα της γενετικής προδιάθεσης θα φωτιστεί περισσότερο στα επόμενα χρόνια ΥΠΕΡΦΟΡΤΩΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ Οι διαταραχές μεταβολισμού του σιδήρου και η εναπόθεσή του στο ήπαρ κατέχει σημαντικό ρόλο στην οξειδωτική διεργασία, που προάγει την εξέλιξη της φλεγμονής και της ίνωσης. Σύμφωνα με πρόσφατα δημοσιευθείσα έρευνα η υπερφόρτωση με σίδηρο του κιρρωτικού ηπατικού παρεγχύματος επί εδάφους NASH, φαίνεται να συνδέεται με αυξημένες πιθανότητες ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ Είναι γνωστή η σημασία της υπερδραστηριότητας του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης στην προαγωγή του οξειδωτικού stress και της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας στον ασθενή με Μεταβολικό Σύνδρομο. Η χορήγηση αναστολέων του συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης σε πειραματόζωα με λιπώδες ήπαρ και σοβαρή ηπατοκυτταρική μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, οδηγεί τόσο σε μείωση της στεάτωσης, όσο και σε αύξηση του αριθμού και της λειτουργικότητας των μιτοχονδρίων στα ηπατοκύτταρα ΛΕΠΤΙΝΗ H λεπτίνη έχει ενοχοποιηθεί για ινογένεση στο ήπαρ σε πειραματόζωα (27). Η ορμόνη αυτή παράγεται στα λιποκύτταρα και συσχετίζεται με το βαθμό και την κατανομή της λίπωσης. Εκτός από την πρόσληψη τροφής και την ενεργειακή κατανάλωση, η λεπτίνη συσχετίζεται με τη δράση της ινσουλίνης και την επούλωση των τραυμάτων (28). Επίσης, τα αστεροειδή κύτταρα εκφράζουν υποδοχείς λεπτίνης, ενώ η έκθεσή τους σε αυτή, οδηγεί στην παραγωγή του αυξητικού παράγοντα του συνδετικού ιστού TGF-β (Τransforming Growth Factor-β) και σε ινογένεση. Έτσι, ο TGF-β αυξάνεται σε καλλιέργεια αστεροειδών κυττάρων που έχουν ειδικούς υποδοχείς ινσουλίνης (29) ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Από τους παράγοντες του περιβάλλοντος, η διατροφή και η υπερανάπτυξη της εντερικής χλωρίδας είναι πολύ σημαντικοί (23). Οι δίαιτες πλούσιες σε κορεσμένα λίπη, αναψυκτικά, κρέας και φτωχές σε αντιοξειδωτικά και ψάρια με ω-3 λιπαρά, συσχετίζονται με ανάπτυξη NASH (30). Εξάλλου, η παχυσαρκία και η χρήση αιθυλικής αλκοόλης δρουν συνεργικά στην 14

16 εκδήλωση της NAFLD/NASH, αν και μικρή χρήση αλκοόλ ενδέχεται να μειώνει την πιθανότητα εκδήλωσής της, μέσω της ευνοϊκής επίδρασης της στη δράση της ινσουλίνης (31). Συμπερασματικά, από τους ασθενείς με NAFLD μικρό ποσοστό θα αναπτύξει NASH, με βάση γενετικούς, επιδημιολογικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες, που θα επηρεάσουν το μέγεθος του οξειδωτικού stress αυξημένη παραγωγή ριζών οξυγόνου και της οξείδωσης των λιπών με παραγωγή κυτταροκινών, που προκαλούν φλεγμονή στο ηπατικό παρέγχυμα και ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων για την παραγωγή ινώδους συνδετικού ιστού (32). 1.5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οι ασθενείς, στα 2/3 των περιπτώσεων, είναι ασυμπτωματικοί. Το ήπαρ, στο 25% των περιπτώσεων, είναι διογκωμένο και συχνά (μέχρι 75%) διαπιστώνεται μελανίζουσα ακάνθωση. Tα συμπτώματα εξαρτώνται από το βαθμό και την ταχύτητα ανάπτυξης της λίπωσης. Οι ασθενείς μπορεί να παραπονούνται για ακαθόριστα ενοχλήματα, όπως καταβολή και αδυναμία ή για βάρος στο δεξιό υποχόνδριο, που επιδεινώνεται με τις κινήσεις. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν κοιλιακή (σπλαγχνική) παχυσαρκία και διόγκωση του τραχήλου (33). Η ταχεία εναπόθεση λίπους μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερο πόνο και να αποτελέσει πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης από τον κωλικό του δεξιού υποχονδρίου λόγω χολολιθίασης, που είναι ιδιαίτερα συχνός στην ίδια ομάδα ασθενών (παχύσαρκοι, διαβητικοί). Από την αντικειμενική εξέταση, η παρουσία παχυσαρκίας, ήπιας ευαισθησίας στο δεξιό υποχόνδριο και ηπατομεγαλίας αποτελούν τα κυριότερα ευρήματα. Η εκδήλωση κλινικής εικόνας κίρρωσης του ήπατος (σπληνομεγαλία, κιρσοί, ασκίτης, ίκτερος, απώλεια μυϊκής μάζας) είναι καθυστερημένη. Σε νέες γυναίκες με NAFLD/NASH πρέπει να αναζητούνται κλινικά σημεία αύξησης των ανδρογόνων σε έδαφος υποκείμενου συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών (34). Σε λεπτόσωμα άτομα με NAFLD/NASH πρέπει να αναζητούνται κλινικές εκδηλώσεις λιποδυστροφίας (35). 1.6 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Στην καθημερινή κλινική πράξη δεν υπάρχει εργαστηριακός διαγνωστικός δείκτης της παρουσίας NAFLD/NASH. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς απευθύνονται στον ηπατολόγο λόγω αυξημένων επιπέδων ηπατικών ενζύμων. Το 80% των ατόμων παρουσιάζουν μικρή (< 2 AΦT) ή μέτρια (2 5 AΦT) αύξηση των αμινοτρανσφερασών (SGOT, SGPT) και σπανιότερα αύξηση της ALP και της γ-gt. Το πηλίκο των αμινοτρανσφερασών (SGOT/SGPT) φυσιολογικά είναι <1 και γίνεται >1, αλλά πάντοτε <2 σε ασθενείς με ίνωση/κίρρωση. Από την άλλη, το ποσοστό των ασθενών με λιπώδες ήπαρ και ταυτόχρονα με φυσιολογικές τρανσαμινάσες, μπορεί να είναι πολύ μεγαλύτερο (μέχρι και το 80%), κατά συνέπεια δε 15

17 συμβάλλουν στη διάγνωση (36). Η απουσία αύξησης των ηπατικών ενζύμων δεν αποκλείει την παρουσία φλεγμονής και ίνωσης. H χολερυθρίνη, οι λευκωματίνες και ο χρόνος προθρομβίνης είναι φυσιολογικές, μέχρι την εκδήλωση του τελικού σταδίου ηπατικής κίρρωσης. Υπερτριγλυκεριδαιμία διαπιστώνεται στο 25 40% των περιπτώσεων NAFLD/NASH, ενώ συχνά συνοδεύεται από αύξηση της LDL-C και μείωση της HDL-C. Σε ασθενείς με χαμηλές LDL-C και HDL-C, συνιστάται έλεγχος για υποβητα-λιποπρωτεϊναιμία που αποτελεί σπάνια γενετική αιτία της NAFLD/NASH (37). Ο προσδιορισμός της ινσουλίνης του ορού και η καμπύλη ανοχής στη γλυκόζη βοηθούν στον καθορισμό της υποκείμενης αντίστασης στην ινσουλίνη. Σε ασθενείς με NASH, όπως και με αλκοολική στεατοηπατίτιδα, η φερριτίνη του ορού μπορεί να είναι αυξημένη, γεγονός που οφείλεται σε απελευθέρωσή της από τα ηπατοκύτταρα λόγω της φλεγμονής, και συσχετίζεται με την ίνωση (38). H ταχύτητα καθίζησης μπορεί να είναι αυξημένη λόγω της πολυκλωνικής υπεργαμμασφαιριναιμίας της χρόνιας ηπατικής νόσου. Το ουρικό οξύ του ορού είναι συχνά αυξημένο, αλλά δεν απαιτείται θεραπευτική αντιμετώπιση σε ασυμπτωματικά άτομα (χωρίς ουρική αρθρίτιδα ή νεφρολιθίαση). Οι ορολογικοί δείκτες των ιογενών λοιμώξεων του ήπατος και τα αυτοαντισώματα αποκλείουν συνυπάρχουσες ιογενείς ή αυτοάνοσες ηπατοπάθειες. Αυτοαντισώματα (αντιπυρηνικά και έναντι λείων μυϊκών ινών) διαπιστώνονται συχνά σε χαμηλούς τίτλους (<1/160), χωρίς να συνοδεύονται από σημαντική αύξηση των γ-σφαιρινών (39). Εάν διαπιστωθούν μεγαλύτεροι τίτλοι ή υπεργαμμασφαιριναιμία, η ιστολογική εξέταση είναι επιβεβλημένη για την τεκμηρίωση της διάγνωσης και τον αποκλεισμό συνυπάρχουσας αυτοάνοσης ηπατοπάθειας. 1.7 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ O απεικονιστικός έλεγχος παρέχει σημαντικές πληροφορίες για τη διάγνωση της NAFLD. Το υπερηχογράφημα του ήπατος δείχνει συχνά διάχυτη υπερηχογένεια του ηπατικού παρεγχύματος (όταν η στεάτωση αφορά σε > 1/3 των ηπατοκυττάρων) (39). Στην αξονική τομογραφία, λόγω εναπόθεσης λίπους στο ηπατικό παρέγχυμα φαίνεται ότι μειώνεται η πυκνότητά του (40). Στη μελέτη χωρίς την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, το ήπαρ φαίνεται διογκωμένο και υπόπυκνο σε σχέση με την εικόνα που παρέχουν ο σπλήνας και οι νεφροί. Ενώ, οι ενδοηπατικοί κλάδοι της πυλαίας και των ηπατικών φλεβών παρουσιάζονται εμφανέστεροι απ ότι στο φυσιολογικό ήπαρ. Μερικές φορές, εστιακή συγκέντρωση λίπους στο ήπαρ μπορεί να παρουσιαστεί απεικονιστικά στην αξονική τομογραφία ως υπόπυκνη περιοχή («ψευδό-όγκος») και μπορεί να προκαλέσει σύγχυση με νεόπλασμα του ήπατος (για τη διαφορική διάγνωση χρειάζεται μαγνητική τομογραφία). 16

18 1.7.1 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΗΠΑΤΟΣ Ο υπερηχογραφικός έλεγχος του ήπατος, κατά τον οποίο παρατηρείται χαρακτηριστική αύξηση της ηπατικής ηχογένειας (''Βright Liver''), συμβάλλει στη διάγνωση της NAFLD (41). Η αυξημένη ηχογένεια του ηπατικού παρεγχύματος οφείλεται στην ενδοκυτταρική συσσώρευση κενοτοπίων λίπους. Η αξιολόγηση της ηπατικής στεάτωσης περιλαμβάνει την ποιοτική οπτική εκτίμηση της ηπατικής ηχογένειας, μετρήσεις της διαφοράς της μεταξύ του ήπατος και δεξιού νεφρού, εκτίμηση της ηχητικής διείσδυσης στο βαθύ τμήμα του ήπατος, και τον προσδιορισμό της σαφήνειας των τοιχωμάτων των ενδοηπατικών αγγείων (Εικόνα 1.4). ου του ήπατος Η σοβαρότητα της ηπατικής στεάτωσης ταξινομείται κλινικά με βάση τα παρακάτω τρία κριτήρια σε μία κλίμακα τεσσάρων βαθμίδων, ως ακολούθως: 3. Α Εικόνα 1.4. Υπερηχογραφική αξιολόγηση της ηπατικής στεάτωσης Α: Εικόνα φυσιολογικού ήπατος, η ηχογένεια του ηπατικού παρεγχύματος (L) και νεφρικού φλοιού είναι παρόμοια. Β: Εικόνα λιπωδους ήπατος, με αυξημένη ηχογένεια του ήπατος (L) και σαφώς φωτεινότερο σε σχέση με το φλοιό του νεφρού (K).Τροποποιήθηκε από τους Lee SS και συνεργάτες (41). Κατάταξη ως προς τον βαθμό λιπώδους διήθησης: 0. 1.: Ελαφρά, με φυσιολογική απεικόνιση διαφράγματος και αγγείων (ήπια λιπώδης διήθηση) 2., (μέτρια λιπώδης διήθηση) 17

19 3.:, με περιορισμέ διαφράγματος (σοβαρή λιπώδης διήθηση) Η διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφήματος ποικίλει, ανάλογα με τη βαρύτητα της στεάτωσης και την παρουσία συνυπάρχουσας χρόνιας ηπατικής νόσου. Σε ασθενείς χωρίς συνυπάρχουσα ηπατική νόσο, ο υπέρηχος προσφέρει μια αρκετά ακριβή διάγνωση σε μέτρια έως σοβαρή ηπατική στεάτωση (που ιστολογικά αντιστοιχεί σε 30% ή 33% ηπατοκυττάρων), και με ευαισθησία που κυμαίνεται από 81,8% έως 100,0% και η ειδικότητα στο 98% (42). Αντίθετα, η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου μειώνεται, όταν περιλαμβάνονται όλες οι βαθμίδες της ηπατικής στεάτωσης, ιδίως οι πιο χαμηλές (δηλαδή, από 3% ή 5%), με ευαισθησία που κυμαίνεται από 53,3% έως 66,6% και ειδικότητα από 77,0% έως 93,1%. Επίσης, σε περίπτωση που συνυπάρχει μία υποκείμενη χρόνια ηπατική νόσος, μπορεί να μειωθεί η διαγνωστική ακρίβεια του υπερήχου στη διάγνωση και σταδιοποίηση της ηπατικής στεάτωσης. Για παράδειγμα, σε μελέτη με ασθενείς με ηπατίτιδα C, διαπιστώθηκε ότι ο υπέρηχος είχε ευαισθησία 60% και ειδικότητα 73% σε ιστολογικά αποδεδειγμένη μέτρια έως σοβαρή ηπατική στεάτωση (43). Ένας σημαντικός περιορισμός της ηπερηχογραφικής μεθόδου είναι η μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών, καθιστώντας τη μέθοδο αυτή πολύ εξαρτώμενη από το χειριστή. Μια αναδρομική μελέτη με 168 υπερηχογραφικές εξετάσεις ανέδειξε τα ποσοστά συμφωνίας γα την εκτίμηση της σοβαρότητας της ηπατικής στεάτωσης σε επίπεδο ενδο- και δια-παρατηρητή, να κυμαίνονται μεταξύ του 54,7% -67,9% και 47,0% -63,7%, αντίστοιχα, χρησιμοποιώντας το παραδοσιακό οπτικό σύστημα ταξινόμησης των τεσσάρων σημείων (44). Ένας άλλος περιορισμός της μεθόδου είναι η ποιοτική φύση αυτού του συστήματος ταξινόμησης. Αν και είναι το πιο ευρέως διαδεδομένο μέσο στην αξιολόγηση της ηπατικής στεάτωσης στην κλινική πράξη, λόγω χαμηλού κόστους, ευκολίας και απουσίας ανεπιθύμητων παρενεργειών, εντούτοις αδυνατεί να αποδώσει ακόμα και τις πιο μικρές μεταβολές στη βαρύτητα της στεάτωσης στο follow-up. Έτσι, ο υπέρηχος μπορεί να είναι ανεπαρκής στην αξιολόγηση των ασθενών με NAFLD μετά από θεραπευτική παρέμβαση. Για να ξεπεραστούν αυτοί οι περιορισμοί, νέες ποσοτικές υπολογιστικές απεικονιστικές τεχνικές έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια, με προεξέχουσα θέση την Ελαστογραφία, CT και ΜRI με πολύ αισιόδοξα αποτελέσματα, αυξάνοντας την ευαισθησία και την ειδικότητα >90% ακόμα και σε πολύ χαμηλού βαθμού στεάτωση ήπατος 5% (41) ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Η εκτίμηση της ηπατικής στεάτωσης με CT, βασίζεται στις τιμές εξασθένισης (αραίωσης) του ηπατικού παρεγχύματος, με μονάδα μέτρησης Hounsfield Unit (HU). Στη στεάτωση, λόγω 18

20 της διάχυτης εναπόθεσης λίπους που είναι λιγότερο πυκνός ιστός (-100 HU), το ηπατικό παρέγχυμα εμφανίζεται στην εξέταση λιγότερο πυκνό. Η ακρίβεια της CT στη διάγνωση ηπατικής στεάτωσης ποικίλλει, αν και αρκετά ακριβής στη διάγνωση της μέτριας έως σοβαρής στεάτωση, αλλά όχι τόσο ακριβής στην ανίχνευση της ήπιας, καθιστώντας την ακατάλληλη για την εκτίμηση της NAFLD, που είναι συνήθως ήπιας βαρύτητας (41). Η ακρίβεια, επίσης, επηρεάζεται από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται, τον πληθυσμό που μελετάται και τον παρατηρητή. Γι' αυτό, έχουν χρησιμοποιηθεί κάποιοι ποσοτικοί CT δείκτες για τη διαβάθμιση της στεάτωσης, με πιο γνωστούς την απόλυτη τιμή ηπατικής εξασθένισης (HU liver ) και τη διαφορά πυκνότητας ήπατος-σπληνός (CT L-S ) (Εικόνα 1.5). Εικόνα 1.5. Αξιολόγηση ηπατικής στεάτωσης με CT και δείκτη CT L-S. A: Εικόνα φυσιολογικού ήπατος, η εξασθένιση του ηπατικού παρεγχύματος (65 HU), που μετρήθηκε χρησιμοποιώντας περιοχές ενδιαφέροντος (λευκοί κύκλοι), ήταν μεγαλύτερη από εκείνη του σπλήνα (50 HU), και η τιμή CT L-S ήταν 15 HU εντός φυσιολογικών ορίων Β: Εικόνα λιπωδους ήπατος, η ηπατική εξασθένιση (10.5 HU) είναι πολύ χαμηλότερη από του σπλήνα (51 HU), και η CT L-S =40.5 HU κάτω από τα φυσιολογικά όρια, υποδεικνύοντας μέτρια ως σοβαρή στεάτωση. Τροποποιήθηκε από τους Lee SS και συνεργάτες (41) ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Σε αντίθεση με τις προηγούμενες τεχνικές, η MRI και MRS μπορούν να πραγματοποιήσουν άμεσα ποσοτική μέτρηση του ηπατικού λίπους χρησιμοποιώντας έναν ποσοτικό δείκτη, τον PDFF (proton density fat fraction) με μεγάλη συμφωνία υπολογισμού του ανάμεσα στα εργαστήρια (41). Ο PDFF υπολογίζει το κλάσμα του ποσού των πρωτονίων που συνδέονται στο λίπος διαιρεμένο από το ποσό όλων των πρωτονίων του ήπατος, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που συνδέονται με το λίπος και το νερό. Η Μαγνητική Τομογραφία υπερέχει σταθερά σε όλες τις συγκριτικές μελέτες, από τη CT και τη US στη διάγνωση και στην ταξινόμηση της ηπατικής στεάτωσης. Συγκεκριμένα, η MRI εμφανίζει ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση της ελάχιστης ιστολογικά στεάτωσης 5%,76,7%-90,0% και 87,1%-91,0% αντίστοιχα. Ενώ, για τη MRS οι αντίστοιχες επιδόσεις είναι 80,0%-91,0% και 80,2%-87,0% (45). 19

21 Αποτελεί πλέον την εξέταση αναφοράς για την ποσοτικοποίηση του ηπατικού λίπους και προτιμάται σε σχέση με τη βιοψία στην κλινική πράξη, αλλά και στην έρευνα, κυρίως μετά από μακροχρόνιες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Τα πλεονεκτήματα της έναντι των άλλων μεθόδων είναι τα εξής: η υψηλή ακρίβεια (μελετάται όλο το ηπατικό παρέγχυμα και όχι ένα δείγμα), η τεχνική ευκολία, η επαναληψιμότητα της μεθόδου, η απουσία ακτινοβολίας σε σχέση με τη CT και η απουσία ανεπιθύμητων παρενεργειών και επιπλοκών ΕΛΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ Παρά τα πλεονεκτήματα της Μαγνητικής Τομογραφίας, λόγω του υψηλού οικονομικού κόστους, αλλά και της αδυναμίας της να ξεχωρίσει με ακρίβεια την απλή στεάτωση από τη στεατοηπατίτιδα, μία καινοτόμος απεικονιστική τεχνική δημιουργήθηκε για να καλύψει αυτές τις ανάγκες (41). Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε πρώτα για την αξιολόγηση της ηπατικής ίνωσης σε ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα, που χρειάζονταν συχνό follow-up, λόγω του κινδύνου εξέλιξης της ίνωσης σε κίρρωση και ΗΚΚ. Τα τελευταία χρόνια, η κλινική της εφαρμογή επεκτάθηκε και σε άλλες χρόνιες ασθένειες του ήπατος, συμπεριλαμβανομένης και της NAFLD, με πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα για τη πρώιμη διάγνωση της ίνωσης σε έδαφος NAFLD (46). Επίσης, καθώς η νόσος εξελίσσεται, η ελαστογραφία μετράει τη σταδιακή αυτή αύξηση της ηπατικής ακαμψίας (σκληρότητα), ακολουθώντας την αύξηση της βαρύτητας της ιστολογικής ίνωσης. Επιπλέον, είναι εξαιρετικά ακριβής στη διαφοροποίηση της ήπιας ηπατικής ίνωσης από την προχωρημένη, με ευαισθησία που κυμαίνεται από 88,9% έως 100% και ειδικότητα από 75,0% έως 100% (Εικόνα 1.6). Εικόνα 1.6.Supersonic ShearWave Ελαστογραφία: Απλή στεάτωση vs ΝΑSH A: Εικόνα ήπατος με απλή στεάτωση, μέση τιμή ηπατικής ακαμψίας 2,9 kpa, εντός του εύρους φυσιολογικών τιμών. Β: Εικόνα ήπατος με NASH, υψηλή μέση τιμή ακαμψίας 11,6 kpa Τροποποιήθηκε από τους Ochi H. και συνεργάτες (46) 20

22 1.8 ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Η βιοψία ήπατος αποτελεί μέχρι και σήμερα τη μέθοδο εκλογής (''gold standard'') για την ιστολογική διάγνωση και την ποσοτική αξιολόγηση της NAFLD/NASH (41). Είναι η μοναδική μέθοδος που μπορεί να διακρίνει μεταξύ απλής στεάτωσης και στεατοηπατίτιδας, να ελέγξει την εξέλιξη τους και να αποκλείσει άλλες αιτίες ηπατικής στεάτωσης, παρέχοντας τη δυνατότητα για μια ορθή διάγνωση. Η παρουσία παχυσαρκίας, ΣΔ2, αρτηριακής υπέρτασης, υψηλών επιπέδων ALT (τουλάχιστον >2 ΑΦΤ), τριγλυκεριδίων πλάσματος και λόγου AST/ALT>1, υπό συνθήκες, δικαιολογούν τη βιοψία ήπατος, καθώς σε αυτές τις ομάδες των ασθενών έχει υψηλή προγνωστική αξία. Δεδομένου, όμως, του επεμβατικού χαρακτήρα της και του υψηλού κόστους της, είναι φανεροί οι περιορισμοί στη χρήση της, εάν λάβουμε υπ όψη το μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού που επηρεάζεται από τη ΝAFLD. Σε αυτό το πλαίσιο αξίζει να σημειωθεί πως το ενδιαφέρον των ερευνητών συνεχίζει να επικεντρώνεται στην εύρεση πρωτοκόλλων μη επεμβατικής αξιολόγησης-διαλογής και παρακολούθησης των ασθενών με NAFLD ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Σε ασθενείς με NAFLD/NASH, στη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης πολλά ηπατοκύτταρα είναι διογκωμένα, με σταγονίδια λίπους στο πρωτόπλασμα και κενοτοπιώδη πυρήνα που παρεκτοπίζεται προς τη μεμβράνη των κυττάρων. Οι αλλοιώσεις είναι περισσότερο έκδηλες γύρω από τα πυλαία διαστήματα (ζώνη 1 του ηπατικού λοβίου) (47). Τα σταγονίδια του λίπους κατά τη μονιμοποίηση των παρασκευασμάτων σε διάλυμα φορμόλης, διαλύονται κι έτσι παρουσιάζονται ως άδειες περιοχές εντός των ηπατοκυττάρων. Το κύριο ιστολογικό χαρακτηριστικό της NAFLD είναι η συσσώρευση του λίπους, με τη μορφή τριγλυκεριδίων εντός ηπατοκυττάρων, αλλοίωση που ονομάζεται στεάτωση. Προϋπόθεση για την ιστολογική διάγνωση της στεάτωσης είναι η παρουσία στεάτωσης σε >5% των ηπατοκυττάρων στη βιοψία ήπατος. Στη φάση αυτή, ο κίνδυνος εξέλιξης σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια είναι ελάχιστος (Εικόνα 1.7). Εικόνα 1.7. Στεάτωση. Χρώση αιμοτοξυλίνης-ηωσίνης. Τροποποιήθηκε από τους Wanless IR και συνεργάτες (47). 21

23 Η σταδιοποίηση της στεάτωσης μπορεί να γίνει ημιποσοτικά με βάση το ποσοστό των προσβεβλημένων ηπατοκυττάρων από τη στεάτωση (Πίνακας 1.4). Πίνακας 1.4. Ημιποσοτική σταδιοποίηση της στεάτωσης Ήπια 0-33% Μέτρια 33-66% Σοβαρή > 66% Σε ασθενείς με NASH, ιστολογικά εκτός από την εναπόθεση λίπους, υπάρχουν στοιχεία χρόνιας φλεγμονής, με διήθηση των πυλαίων διαστημάτων από λεμφοκύτταρα, μεγάλα μονοπύρηνα ή ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, ηπατοκυτταρική εκφύλιση (ballooning), διαβρωτική νέκρωση, σωμάτια Mallory, περικεντρική περικολποειδική ίνωση (στο χώρο του Disse) και λοβιώδη-πυλαία φλεγμονή. Οι ασθενείς με NASH παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εξέλιξης σε σοβαρή ίνωση (Εικόνα 1.8). Εικόνα 1.8. Στεατοηπατίτιδα. Εκφύλιση ηπατοκυττάρων (Ballooning). Χρώση αιμοτοξυλίνηςηωσίνης. Τροποποιήθηκε από τους Wanless IR και συνεργάτες (47). H ίνωση οφείλεται σε παραγωγή συνδετικού ιστού από τα αστεροειδή κύτταρα και μπορεί να ακολουθείται από συσσώρευση υλικού παρόμοιου με τη σύσταση της βασικής μεμβράνης των τριχοειδών, με τελική κατάληξη την κίρρωση του ήπατος (τριχοειδοποίηση των κολποειδών). H ίνωση είναι πλέον εμφανής στη ζώνη 3 του ηπατικού λoβίου (γύρω από την κεντρική φλέβα) και αποτελεί την ενδιάμεση βλάβη μεταξύ στεάτωσης και κίρρωσης του ήπατος. Η περικεντρική, περικολποειδική ίνωση μπορεί να επεκτείνεται στα πυλαία διαστήματα ή σε άλλα κεντρικά αγγεία, σχηματίζοντας γέφυρες. Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της NAFLD μπορεί να είναι πανομοιότυπα με αυτά της αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος (Εικόνα 1.9). 22

24 Εικόνα 1.9. Ίνωση περικυτταρική/περιφλεβική στη ζώνη 3. Τρίχρωμη χρώση Masson. Τροποποιήθηκε από τους Wanless IR και συνεργάτες (47). Για μια ενιαία ιστολογική ταξινόμηση της NAFLD/NASH, δημιουργήθηκε το 2005 ένα σύστημα ιστολογικής βαθμολόγησης με 14 ιστολογικά χαρακτηριστικά που παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.5 (48). Οι τέσσερις παράμετροι αξιολογήθηκαν ημιποσοτικά : στεάτωση (0-3), λοβιακή φλεγμονή (0-2), ηπατοκυτταρική εκφύλιση (ballooning) (0-2), και ίνωση (0-4). Ενώ, οι υπόλοιπες εννιά χαρακτηρίστηκαν παρούσες ή όχι. Ο βαθμός υποδηλώνει τη δραστηριότητα της στεατοηπατιτιδικής αλλοίωσης, ενώ το στάδιο αντανακλά το βαθμό της ίνωσης. Βιοψίες με σκορ 5 συσχετίζεται με θετική διάγνωση NASH, σκορ=3-4 υποδηλώνει οριακή ή πιθανή διάγνωση NASH, ενώ σκορ<3 ερμηνεύεται ως "όχι NASH". Πίνακας 1.5. Ιστολογικοί Παράμετροι Σκορ 1. Στεάτωση - βαθμός Στεάτωση - θέση Μικροφυσαλιδώδης στεάτωση Ίνωση Λοβιακή φλεγμονή Μικροκοκκιώματα Λιποκοκκιώματα Περιπυλαία φλεγμονή Ηπατοκυτταρική εκφύλιση (Ballooning) Oξεόφιλα σωμάτια Μελαγχρωματικά μακροφάγα Μεγαμιτοχόνδρια Mallory Υαλίνη Γλυκοζυλιωμένοι πυρήνες 0-1 Όταν εγκατασταθεί η κίρρωση, τα ιστολογικά ευρήματα της NAFLD/NASH μπορεί να μη διαπιστώνονται πλέον («κρυψιγενής» κίρρωση) (49). Ενώ, δεν υπάρχει συσχέτιση των 23

25 ιστολογικών αλλοιώσεων με τις τρανσαμινάσες του ορού (50). Η προγνωστική σημασία της NASH για την ανάπτυξη της κίρρωσης καθιστά την ιστολογική εξέταση πολύ χρήσιμη. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η συμβολή της βιοψίας σε μη ξεκάθαρες περιπτώσεις, που συνυπάρχουν και άλλα κλινικό-εργαστηριακά ευρήματα (π.χ. αυξημένη φερριτίνη, μετάλλαξη HFE, υψηλός τίτλος αυτοαντισωμάτων, χρήση φαρμάκων κ.λπ.). Τα τελευταία χρόνια χάρη στην ανακάλυψη και τελειοποίηση των απεικονιστικών τεχνικών που αναλύθηκαν προηγουμένως, άρχισε να αμφισβητείται η ανάγκη για ιστολογική επιβεβαίωση της NAFLD/NASH με βιοψία, δεδομένου ότι δεν υπάρχει αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπευτική φαρμακευτική αγωγή της νόσου. Σημαντικά μειονεκτήματα της βιοψίας είναι η διαφοροποίηση της ιστολογικής εικόνας ανάλογα με τη θέση διενέργειάς της, η διαφορετική εκτίμηση της βαρύτητας των βλαβών μεταξύ των παθολογοανατόμων που τη μελετούν (ιδιαίτερα εάν το μέγεθος της βιοψίας είναι μικρό ή το τεμάχιο είναι κατακερματισμένο) και φυσικά ο κίνδυνος αιμορραγίας λόγω της επεμβατικής φύσης της τεχνικής (51). 1.9 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Σήμερα, επιχειρείται η διάγνωση της ίνωσης χωρίς ιστολογική εξέταση. Γι' αυτό το σκοπό έχουν επινοηθεί: (Α) οι βιοδείκτες της ίνωσης, της οξειδωτικής δραστηριότητας, της φλεγμονής και της απόπτωσης, (Β) δοκιμασίες αναπνοής (Γ) μαθηματικά μοντέλα βαθμονόμησης, για να πιθανολογηθεί ο βαθμός της ίνωσης του ηπατικού παρεγχύματος (scoring systems) (Δ) απεικονιστικές εξετάσεις (απλή και μαγνητική ελαστογραφία, μαγνητική φασματοσκόπηση), που παρουσιάστηκαν αναλυτικά στον απεικονιστικό έλεγχο. Α. ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ-ΕΠΙΠΕΔΑ ΚΛΑΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΥΤΟΚΕΡΑΤΙΝΗΣ 18 (CK-18) ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ Η ηπατοκυτταρική απόπτωση χαρακτηρίζει τη NASH και στα προχωρημένα στάδια της νόσου οι ενεργοποιημένες κασπάσες διασπούν την CK-18, την κύρια ενδιάμεση νηματώδη πρωτεΐνη του ήπατος. Σε διάφορες μελέτες, η αύξηση των επιπέδων πλάσματος των κλασμάτων της κασπάσης-3 παραγόμενης CK-18 αναδεικνύεται ως έγκυρος βιοχημικός δείκτης διαχωρισμού της στεατοηπατίτιδας από την απλή στεάτωση. Σημειώνεται πως τα επίπεδα της CK-18 ασθενών με NASH ελαττώνονται έπειτα από θεραπεία με πιογλιταζόνη και μετφορμίνη, συσχετίζοντας τα ικανοποιητικά με το βαθμό ιστολογικής βελτίωσης στην βιοψία ήπατος (52). 24

26 Β. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΤΗΣ 13C-ΜΕΘΕΙΟΝΙΝΗΣ Είναι γνωστός ο κεντρικός ρόλος της ηπατοκυτταρικής μιτοχονδριακής δυσλειτουργίας στην παθογένεση της NAFLD. Η δοκιμασία αναπνοής της 13C-μεθειονίνης αποτελεί έγκυρο δείκτη της ηπατικής (μιτοχονδριακής) λειτουργίας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μη επεμβατικό μέσο, υποστηρικτικό στη βιοψία ήπατος, για την καταγραφή της προόδου της νόσου και της θεραπευτικής ανταπόκρισης (53). Γ. ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗΣ Βασισμένα στη χρήση ποικίλων κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων έχουν δοκιμασθεί για τη μη επεμβατική ανίχνευση της ίνωσης σε ασθενείς με NAFLD. Ενδεικτικά αναφέρονται: 1. HΑΙR index (Hypertension, ALT, Insulin Resistance) 2. BAAT index (BMI, Age, ALT, TG) 3. NAFLD Fibrosis Score (Age, Hyperglycemia, BMI, Platelet count, Albumin, AST/ALT) 4. Το ευρωπαϊκό μοντέλο εκτίμησης της ίνωσης 5. ELF score 6. BARD model 7. HepaScore (Quest Diagnostics, Madison, New Jersey) 8. FibroTest (Biopredictive, Paris, France) και 9. APRI (AST/PLATELET ratio index) Από τα παραπάνω, τα έξι πρώτα είναι τα πιο γνωστά και εφαρμόζονται σταδιακά ευρέως στην κλινική πράξη. Συγκεκριμένα, η βαθμολογία HAIR, με βάση την παρουσία 2 παραγόντων (από τους εξής 3: Υπέρταση, ALT > 40 U/L, δείκτης ανοχής στην ινσουλίνη >5) προβλέπει τη ΝΑSH με ευαισθησία 0,80 και ειδικότητα 0,89. Χρησιμεύει για τη διάκριση των ασθενών που θα ωφεληθούν από τη βιοψία και την εφαρμογή κάποιας θεραπείας (54). H βαθμολογία BAAT με βάση την παρουσία 1 παραγόντων (BMI >28 kg/m 2, ηλικία >50 έτη, ALT >2 ΑΦΤ, TG >150 mg/dl) αποκλείει τη διαφραγματική ίνωση ή την κίρρωση (55). Αντίστοιχα, το NAFLD Fibrosis Score υπολογίζεται με βάση έξι παραμέτρους (ηλικία, ΒΜΙ, πηλίκο AST/ALT, δυσανεξία στη γλυκόζη, αιμοπετάλια και αλβουμίνη) και μπορεί να προβλέψει τη σημαντική ίνωση (51). Το ευρωπαϊκό μοντέλο εκτίμησης της ίνωσης χρησιμοποιεί την ηλικία και τρεις βιοδείκτες του μεταβολισμού της θεμέλιας ουσίας του συνδετικού ιστού (αναστολέας της μεταλλοπρωτεϊνάσης των ιστών, υαλουρονικό οξύ, προκολλαγόνο τύπου ΙΙΙ ). 25

27 Η βαθμολογία της ενισχυμένης ηπατικής ίνωσης (enhanced liver fibrosis, ELF score) χρησιμοποιεί τις παραμέτρους του ευρωπαϊκού μοντέλου χωρίς την ηλικία. Το ELF ξεχωρίζει τους 3 βαθμούς ίνωσης (απουσία, μέτρια, προχωρημένη) και συνδυαζόμενο με το NAFLD Fibrosis Score βελτιώνει τις δυνατότητές του. To μοντέλο BARD βασίζεται σε τρεις κλινικές μεταβλητές: (ΒΜΙ > 28 = 1 μονάδα, AST/ALT > 0,8 = 2 μονάδες, ΣΔ = 1 μονάδα). Βαθμολογία 2 4 υποδηλώνει σχετικό κίνδυνο 17 για την παρουσία προχωρημένης ηπατικής ίνωσης. Το γαλλικό FIBROTEST πιθανολογεί την ίνωση σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, αλλά δεν έχει τεκμηριωθεί στην εφαρμογή του στη NAFLD/NASH, λόγω διαφορετικών ορίων. Τα παραπάνω μαθηματικά μοντέλα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών πριν από την καθολική εφαρμογή τους στην κλινική πράξη (56) ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της NAFLD/NASH απαιτεί τη συσσώρευση λίπους ενδοηπατικά, αποκλείοντας την επίδραση χρόνιας κατανάλωσης οινοπνεύματος (>20 γρ./ημέρα στις γυναίκες και 30gr/ημέρα στους άνδρες), καθώς οι ιστολογικές αλλοιώσεις της NAFLD είναι παρόμοιες με εκείνες, που παρατηρούνται σε ασθενείς με ηπατική νόσο αλκοολικής αιτιολογίας. Εξίσου σημαντικός είναι ο αποκλεισμός από άλλες δευτερογενείς καταστάσεις, οι οποίες οδηγούν σε στεάτωση του ήπατος με ή χωρίς συνοδό φλεγμονή, αλλά εμφανίζουν διαφορετικούς παθογενετικούς μηχανισμούς και έχουν άλλη έκβαση (Πίνακας 1.1). Επιπλέον, από το ατομικό ιστορικό του ασθενούς, πρέπει να διερευνηθεί η χρήση φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν μικρό - ή μεγα-φυσαλιδώδη εναπόθεση λίπους στα ηπατοκύτταρα (Πίνακας 1.6). Πίνακας 1.6. Aίτια φαρμακευτικής λίπωσης του ήπατος Mικροφυσαλιδώδης: Aμιοδαρόνη, Aσπιρίνη, Kετοπροφαίνη, Tετρακυκλίνη, Bαλπροϊκό οξύ, Διδανοσίνη Mεγαφυσαλιδώδης: Aκεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη), Πλατίνα, Kορτικοστεροειδή, Mεθοτρεξάτη, Tαμοξιφαίνη, Zιντοβουδίνη, Διλτιαζέμη, Αναστολείς των διαύλων ασβεστίου Επίσης, συνιστάται να μελετηθούν οι συννοσηρότητες (ΣΔ2, δυσλιπιδαιμία, ΜΣ, αποφρακτική άπνοια ύπνου, υποφυσιακή ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμός, πολυκυστική νόσος των ωοθηκών, κλινικές εκδηλώσεις αρτηριοσκλήρυνσης-στεφανιαία νόσος, περιφερική αρτηριοπάθεια κ.λπ.), που μπορεί να απειλούν τη ζωή του ασθενούς περισσότερο από την ηπατική νόσο (Πίνακας 1.7) (57). Η ισχαιμική καρδιακή νόσος προκαλεί 25% των θανάτων 26

28 ασθενών με NAFLD/NASH, έναντι 13% που οφείλονται στην ηπατική νόσο. Σε ασθενείς με ΣΔ2, ο επιπολασμός των μακροαγγειακών βλαβών (στεφανιαία νόσος, εγκεφαλικά επεισόδια, περιφερική αρτηριοπάθεια) και των μικροαγγειακών βλαβών, της νεφροπάθειας και της αμφιβληστροειδοπάθειας, συσχετίζεται με την παρουσία NAFLD/NASH, ανεξάρτητα από τη συσχέτισή τους με τους παράγοντες του κινδύνου του Μεταβολικού Συνδρόμου (58). Η παθογένεια της αθηρωματογόνου δράσης της NAFLD/NASH δεν είναι σαφής, αλλά αποδίδεται στην απελευθέρωση και τη δράση παραγόντων φλεγμονής, που ευνοούν τη θρόμβωση. Η αποφρακτική άπνοια ύπνου, προκαλώντας χρόνια διαλείπουσα υποξαιμία, συσχετίζεται με καρδιαγγειακή νόσο, ΜΣ και αντίσταση στην ινσουλίνη (59). Στη συσχέτιση με NAFLD/NASH, εκτός από την αντίσταση στην ινσουλίνη δεν αποκλείεται παθογενετικά και η συμμετοχή της υποξυγοναιμίας. Η ανοξαιμική ηπατίτιδα (hypoxic hepatitis) αποδίδεται σε πνευμονική νόσο ή σε αποφρακτική άπνοια του ύπνου με υποξυγοναιμία (PaO2 <50 mmhg), που συνοδεύονται από ηπατική φλεβική συμφόρηση, χωρίς έκδηλη καρδιακή επιβάρυνση. Η ανοξαιμική ηπατίτιδα υποχωρεί με την αντιμετώπιση της υποξαιμίας με τη χορήγηση Ο2. Η συσχέτιση της αποφρακτικής άπνοιας ύπνου με τη NAFLD/NASH είναι ανεξάρτητη από το σωματικό βάρος. Στους ασθενείς με NAFLD/NASH και διαταραχές του ύπνου ή με υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας θα πρέπει να αναζητείται και να αντιμετωπίζεται θεραπευτικά η αποφρακτική άπνοια του ύπνου. Η πολυκυστική νόσος των ωοθηκών συσχετίζεται με αντίσταση στην ινσουλίνη (60). Το 30% των γυναικών έχουν αύξηση των ηπατικών ενζύμων και το 42% NAFLD/ NASH. Σε μερικές ασθενείς με PCOS μπορεί να διαπιστωθεί σημαντική ίνωση του ηπατικού παρεγχύματος. 27

29 Η διάγνωση της NAFLD/NASH τίθεται τυχαία ή σε αναζήτηση της αιτίας επίμονης αύξησης των ηπατικών ενζύμων. Η διάγνωση βασίζεται συνήθως σε απεικονιστική εξέταση (συχνότερα σε υπερηχογράφημα) (61). Αν και οι τρανσαμινάσες και οι απεικονιστικές εξετάσεις (US, CT, MRI) συμβάλλουν στη διάγνωση της NAFLD, εντούτοις δεν συσχετίζονται με τις ιστολογικές βλάβες και δεν τη διαφοροποιούν από τη NASH. Στην κλινική πράξη, σε άτομα με υποψία κίρρωσης και σε όσους επιθυμούν τον αποκλεισμό σημαντικής ηπατικής ίνωσης, συνιστάται άμεση ιστολογική εξέταση του ήπατος με βιοψία διά βελόνης. Στους υπολοίπους ασθενείς με NAFLD που αποτελούν και την πλειοψηφία, συστήνεται αρχικά συνδυασμός διατροφικής προσπάθειας για τη διαχείριση του ΣΒ και άσκησης, και εάν δεν βελτιωθούν οι κλινικοί και εργαστηριακοί δείκτες, μπορεί να παραπεμφθεί τελικά ο ασθενής για ιστολογική εξέταση ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ -ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Συνήθως, στη NAFLD/NASH το πηλίκο των αμινοτρανσφερασών (AST/ALT) είναι <1, ενώ το ουρικό οξύ και το μέγεθος των ερυθρών αιμοσφαιρίων (MCV) είναι φυσιολογικά. Αντίθετα, στην αλκοολική ηπατοπάθεια το πηλίκο AST/ALT συχνά είναι >2, ενώ παρατηρούνται υπερουριχαιμία και μεγαλοβλαστοειδής εμφάνιση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (MCV>100 fl). Η γ-gt μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση, αφού ανευρίσκεται συχνά (70%) ιδιαίτερα αυξημένη, λόγω ενεργοποίησής της, σε άτομα που κάνουν κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης. Ο καθορισμός της ποσότητας κατανάλωσης αιθυλικής αλκοόλης είναι συχνά δύσκολος, καθώς ακόμα και η μέτρια χρήση (20 30 γρ. ημερησίως) μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος, ιδίως σε γυναίκες. Γι' αυτό και τα ηπατικά ένζυμα, αν και έχουν προταθεί ως ειδικοί βιοχημικοί δείκτες για τη διάκριση μεταξύ της NAFLD/NASH και της αλκοολικής στεατοηπατίτιδας, δεν έχουν τύχει τελικά ευρείας αποδοχής ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Η NAFLD παρουσιάζει διαφορετική φυσική πορεία από τη NASH (62). H NAFLD ακολουθεί καλοήθη πορεία και περίπου το 10% των ασθενών με NAFLD θα αναπτύξει NASH σε διάστημα 10 ετών, 5%-15% των ασθενών με NASH θα αναπτύξει κίρρωση και 30%-50% των ασθενών αυτών θα φτάσει σε θάνατο, που θα σχετίζεται με την ηπατική νόσο. Η κίρρωση σε έδαφος NASH μπορεί επίσης να προχωρήσει σε τελικού σταδίου ηπατική ανεπάρκεια, να εξελιχθεί σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο ή να υποτροπιάσει έπειτα από μεταμόσχευση ήπατος (63).Τα άτομα, που έχουν ιστολογικά μόνο στεάτωση έχουν καλύτερη πρόγνωση, αφού κίρρωση αναπτύσσεται μόνο στο 1%-3% των ασθενών αυτών. 28

30 Η φυσική πορεία της NAFLD παρουσιάζεται σχηματικά στην Εικόνα 1.10 και η ιστολογική της εικόνα στο αντίστοιχο στάδιο στην Εικόνα 1.11 (62). Εικόνα Η φυσική πορεία της ΝAFLD. Τροποποιήθηκε από τους Cohen J και συνεργάτες (62). Οι παράγοντες που συσχετίζονται με επιδείνωση της ίνωσης, είναι η αύξηση του ΣΒ και η ίνωση στα πυλαία διαστήματα. Γι' αυτό, τα άτομα αυτά πρέπει να βρίσκονται υπό στενή ιατρική παρακολούθηση. Από τους κιρρωτικούς ασθενείς, το 7% θα εκδηλώσει ΗΚΚ στα 10 χρόνια και το 50% θα χρειαστεί μόσχευμα ή θα καταλήξει από ηπατική ανεπάρκεια (64). Η νοσηρότητα και η θνητότητα της NASH είναι ίδια με εκείνη της HCV-λοίμωξης, οδηγώντας το 30% των κιρρωτικών στο θάνατο ή στη μεταμόσχευση ήπατος σε μέσο διάστημα 7 ετών. Το 10 12% των μεταμοσχεύσεων στις ΗΠΑ αφορά σε ασθενείς με NASH και κίρρωση (65). Σε κάθε περίπτωση, η φυσική ιστορία της NASH είναι πολύ καλύτερη από εκείνη της αλκοολικής στεατοηπατίτιδας. Γενικά, υπολογίζεται ότι σε χρόνια σε ποσοστό 30 40% των ασθενών αναπτύσσεται ίνωση και στο 5 15% κίρρωση του ήπατος. Η χρονική διάρκεια που απαιτείται για τη μετάπτωση από το ένα στάδιο στο άλλο, παραμένει άγνωστη. Πιο συχνά, ίνωση εμφανίζουν οι ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, οι γυναίκες και τα άτομα με σοβαρή παχυσαρκία ή ΣΔ2. Σε αυξημένο κίνδυνο βρίσκονται όσοι έχουν διόγκωση των ηπατοκυττάρων, σωμάτια Mallory και περικυτταρική ίνωση (65). Εξάλλου, σημαντική είναι η συσχέτιση της NAFLD με τη φυσική πορεία (επιδείνωση) ηπατικής νόσου άλλης αιτιολογίας (κυρίως χρόνιας ηπατίτιδας C). Συνοψίζοντας, η παρουσία NAFLD σχετίζεται με μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, με τον ηπατικό θάνατο να αποτελεί την 3η αιτία στους ασθενείς αυτούς έναντι της 13ης στο γενικό πληθυσμό NAFLD ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Είναι ευρέως πλέον αποδεκτή η συσχέτιση μεταξύ της NAFLD και των κλασικών αλλά και νεότερων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (66). Αναλυτικότερα, πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν πως τα άτομα με NAFLD: 29

31 1) έχουν υψηλότερες τιμές πάχους του έσω μέσου χιτώνα των καρωτίδων αρτηριών (IMT), που αποτελεί αξιόπιστο δείκτη παρουσίας αθηρωματικής νόσου. 2) παρουσιάζουν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, που αποτελεί έναν από τους νεότερους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. 3) έχουν μειωμένα επίπεδα αντιπονεκτίνης σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες (η αντιπονεκτίνη είναι μια κυτταροκίνη που εκκρίνεται από τον λιπώδη ιστό και διαθέτει αντιαθηρογόνες ιδιότητες). 4) παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά μακροαγγειακής νόσου σε σύγκριση με μη διαβητικά άτομα ίδιας ηλικίας και φύλου χωρίς NAFLD. 5) εμφανίζουν αυξημένο ποσοστό θνησιμότητας έναντι του γενικού πληθυσμού, με την καρδιαγγειακή νόσο να αποτελεί τη δεύτερη, μετά τον καρκίνο, πιο συχνή αιτία θανάτου. Εικόνα Ιστολογική εξέλιξη της NAFLD. Οι τομές απεικονίζουν φυσιολογικό ήπαρ, στεάτωση, στεατοηπατίτιδα και κίρρωση. Οι ίνες κολλαγόνου βάφονται μπλε με την τρίχρωμη χρώση του Masson. Επίσης, φαίνονται η πυλαία τριάδα (ΡΤ), που αποτελείται από την ηπατική αρτηρία, την πυλαία φλέβα και το χοληδόχο πόρο, και η κεντρική φλέβα (CV). Τροποποιήθηκε από τους Cohen J και συνεργάτες (62). Σε μελέτη διάρκειας 10 ετών βρέθηκε ότι άτομα με αυξημένα επίπεδα ALT, τα περισσότερα των οποίων παρουσίαζαν NAFLD, είχαν αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίων συμβαμάτων, ανεξάρτητα από την ύπαρξη των κλασικών παραγόντων κινδύνου. Με βάση τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα φαίνεται ότι η NAFLD δεν αποτελεί απλά μια ηπατική 30

32 συνιστώσα του ΜΣ, αλλά ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Συνεπώς, οι ασθενείς με NAFLD θα πρέπει να θεωρούνται άτομα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου και η θεραπευτική τους αντιμετώπιση θα πρέπει να στοχεύει, εκτός από την υποκείμενη ηπατική νόσο και στους καρδιαγγειακούς παράγοντες ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο κυριότερος στόχος στη θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD είναι η πρόληψη της εξέλιξης της σε κίρρωση και σε ηπατική νόσο τελικού σταδίου. Δεν είναι διαθέσιμες μέχρι σήμερα αποδεδειγμένες και αποτελεσματικές θεραπείες για τη NAFLD, κυρίως λόγω του μικρού αριθμού μελετών παρέμβασης, με περιορισμένο αριθμό ασθενών, αλλά και με μικρή διάρκεια παρακολούθησης. Παρόλα αυτά, η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD πρέπει να είναι εξατομικευμένη και περιλαμβάνει τη θεραπεία των επιμέρους παραγόντων κινδύνου, κυρίως της κεντρικής παχυσαρκίας, της δυσλιπιδαιμίας και του ΣΔ2, οι οποίοι ευθύνονται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων για την εμφάνιση και την εξέλιξη της νόσου (67). Αναλυτικότερα, οι θεραπευτικές στρατηγικές είναι οι εξής: ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΔΙΑΙΤΑΣ ΚΑΙ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Καταρχάς, συνίσταται η απώλεια ΣΒ (έως 10% του ΑΣΒ) με ολιγοθερμιδική δίαιτα, η οποία περιλαμβάνει φυτικές ίνες, βιταμίνη C και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, που βελτιώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη (68). Από την άλλη βέβαια, η απότομη απώλεια βάρους και οι μακρές περίοδοι νηστείας πρέπει να αποφεύγονται, καθώς αυξάνουν τα επίπεδα των FFA και μπορούν να επιδεινώσουν τη στεάτωση. Ο ιδεώδης ρυθμός απώλειας βάρους είναι 1/2 1 kg/εβδομάδα. Συνίσταται, λοιπόν, σταδιακή μείωση του ΣΒ με συνοδό αύξηση της σωματικής δραστηριότητας (30 λεπτά γρήγορου βάδην/ημέρα για 5 ημέρες την εβδομάδα). Αυτές οι συστάσεις αποτελούν τη βασική θεραπευτική προσέγγιση σε παχύσαρκους ασθενείς με NAFLD/NASH και μπορεί να συντελέσει στη μείωση, όχι μόνο του ενδοηπατκού λίπους, αλλά και της φλεγμονής στο ηπατικό λοβίο (69). Σε άτομα, που υποβάλλονται σε δραστική απώλεια ΣΒ, συνιστάται προληπτικά η λήψη ουρσοδεοξυχολικού οξέος (Caps Ursofalk 250 mg, 15 mg/kg, 2 3 φορές την ημέρα) για την πρόληψη χολολιθίασης ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Η ορλιστάτη (Xenical, αναστολέας της παγκρεατικής και γαστρικής λιπάσης) που χρησιμοποιείται για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, βρέθηκε πρόσφατα να έχει ευεργετικά αποτελέσματα στη NAFLD, βελτιώνοντας τα επίπεδα των τρανσαμινασών και μειώνοντας τη στεάτωση και τη φλεγμονή (70). Ανάλογα ευεργετικά αποτελέσματα στην 31

33 εργαστηριακή και υπερηχογραφική εικόνα της νόσου έχουν τεκμηριωθεί και με τη χρήση σιμπουτραμίνης (Reductil ) ή της Ριμοναμπάντης (Acomplia ) (71). Το τελευταίο πρόσφατα αποσύρθηκε από την κυκλοφορία λόγω πρόκλησης αυτοκτονικού ιδεασμού ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ (BARIATRIC SURGERY) Σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία (ΒΜΙ>35-40 kg/m 2 ) σχετίζονται με σαφή βελτίωση των ιστολογικών παραμέτρων της νόσου (72). Μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στην επιλογή της μεθόδου, καθώς η χολοπαγκρεατική εκτροπή μπορεί να οδηγήσει σε ηπατική ανεπάρκεια, γι' αυτό και πρέπει να αποφεύγεται, ενώ προτιμώνται οι επεμβάσεις με γαστρική παράκαμψη ή περίδεση ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ Σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση σε έδαφος NASH, συνιστάται μεταμόσχευση ήπατος, εφόσον οι υποκείμενες συνυπάρχουσες παθήσεις το επιτρέπουν (70). Όμως, η νόσος υποτροπιάζει στο μόσχευμα, αφού το 50% των ασθενών σε 4 χρόνια επανεμφανίζει NASH με ίνωση ή και κίρρωση (6). Με την υποτροπή συσχετίζονται η παρουσία ΣΔ2, η αυξημένη δόση κορτικοειδών και η αύξηση του ΣΒ μετά από τη μεταμόσχευση ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Στην κλινική πράξη, η επίτευξη ευγλυκαιμίας στα άτομα με ΣΔ2 γίνεται, είτε με αντιδιαβητικά δισκία (μετφορμίνη), είτε με ινσουλίνη. Σε ερευνητικό όμως επίπεδο, χρησιμοποιούνται κυρίως φάρμακα, όπως τα διγουανίδια και οι θειαζολιδινεδιόνες (πιογλιταζόνη, ροσιγλιταζόνη), που βελτιώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη (70), οι παράγοντες που μειώνουν την παραγωγή κυτταροκινών (όπως η βιταμίνη Ε (73), η βιταμίνη C (74), η προβουκόλη (75), η βεταΐνη (76), το β-καροτένιο, το σελήνιο, η λεκιθίνη κ.ά.), οι αφαιμάξεις για την απομάκρυνση του σιδήρου (77), οι ανταγωνιστές του παράγοντα νέκρωσης του όγκου (πεντοξυφυλλίνη) (78), οι παράγοντες που δρουν κυτταροπροστατευτικά (ουρσοδεοξυχολικό οξύ (70), ταυρίνη) κτλ. Μηχανισμός δράσης θειαζολιδινεδιονών Οι θειαζολιδινεδιόνες ή γλιταζόνες (thiazolidinediones ή glitazones) είναι αγωνιστές (συνδέτες, ligands) του πυρηνικού υποδοχέα PPAR-γ (peroxisome-proliferator activated receptor-γ), που είναι πολύ σημαντικός στο μεταβολισμό των λιπών. Οι θειαζολιδινεδιόνες ή γλιταζόνες ελαττώνουν την περιφερική (στο λιπώδη ιστό) και την ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη μέσω της αύξησης της έκκρισης της αντιπονεκτίνης από τα λιποκύτταρα, η οποία έχει 32

34 αντιφλεγμονώδεις και αντιινωτικές δράσεις, που πιθανόν βοηθούν στη θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD/NASH. Η τρογλιταζόνη ήταν η πρώτη χρονικά (1997) διαθέσιμη θειαζολιδινεδιόνη, αλλά αποσύρθηκε 3 χρόνια μετά από την κυκλοφορία της, αφού προηγουμένως χορηγήθηκε σε 1 2 εκατομμύρια ασθενείς, εξαιτίας της αναφοράς περιπτώσεων κεραυνοβόλου ηπατίτιδας. Η ηπατοτοξικότητα της ήταν ιδιοσυγκρασιακού τύπου και δεν εξαρτάτο από τη δόση ή το χρόνο χορήγησης (79). Οι θειαζολιδινεδιόνες δεύτερης γενιάς (πιογλιταζόνη, pioglitazone, Actos, και η ροσιγλιταζόνη, rosiglitazone, Avandia ) έχουν λάβει έγκριση για τη θεραπεία του ΣΔ τύπου 2 από το 1999 στις ΗΠΑ και από το 2000 στην Ευρώπη και θεωρούνται πιο ασφαλείς από τις πρώτες (80). Οι θειαζολιδινεδιόνες ασκούν τη θετική τους δράση μέσω της μείωσης της εναπόθεσης κολλαγόνου στο διάμεσο ιστό του ήπατος και ενεργοποίησης των αστεροειδών κυττάρων σε ζώα-μοντέλα με ηπατική ίνωση (81). Η δράση των φαρμάκων αφορά μόνο στο χρονικό διάστημα που χορηγούνται. Οι γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες των γλιταζονών (αναιμία, επιδείνωση της παχυσαρκίας, καρδιακή ανεπάρκεια λόγω κατακράτησης υγρών και διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας) δεν διαφέρουν, ως προς τη συχνότητά τους, σε ασθενείς με ή χωρίς NAFLD/NASH (82). Γι' αυτό, η χορήγηση τους γίνεται αυστηρά στα πλαίσια κλινικών μελετών, ενώ μπορεί να χορηγούνται σε διαβητικούς ασθενείς με NAFLD/NASH ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ, ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ) (83). Αναφορικά με την υπολιπιδαιμική φαρμακευτική θεραπεία (φιμπράτες, στατίνες κ.ά.), συχνά αποφεύγεται λόγω πιθανής ηπατοτοξικότητας των φαρμάκων. Η χρήση των φιμπρατών σε ηπατοπαθείς είναι ασφαλής, αλλά έχει μελετηθεί περιορισμένα (84). Ο κίνδυνος εκδήλωσης ηπατοτοξικότητας των υπερλιπιδαιμικών ασθενών με NAFLD/NASH με αυξημένες τρανσαμινάσες δεν είναι αυξημένος όταν χρησιμοποιούν στατίνη σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο (placebo) (85). Οι ασυμπτωματικές αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων, χωρίς συνοδό αύξηση της χολερυθρίνης, είναι καλοήθεις και συχνά υποχωρούν κατά τη θεραπεία, ενώ και ο κίνδυνος εκδήλωσης ραβδομυόλυσης δεν είναι μεγάλος. Αντίθετα, τα ηπατικά ένζυμα συχνά γίνονται φυσιολογικά με τη συνεχιζόμενη χρήση του φαρμάκου, γεγονός που αποδίδεται σε προσαρμογή (adaptation) στο φάρμακο. Έτσι, η χορήγηση στατίνης σε ασθενείς με NAFLD/NASH είναι ασφαλής και μπορεί να συσχετιστεί με βελτίωση του βιοχημικoύ και ιστολογικού προφίλ των ασθενών (84). Η άποψη ότι οι ασθενείς που παρουσιάζουν ενεργό 33

35 ηπατική νόσο ή απλά αύξηση των τρανσαμινασών δεν πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με στατίνες, παρά την ένδειξη χορήγησής τους, είναι υπό αμφισβήτηση τα τελευταία χρόνια και τίθεται σε διαδικασία αναθεώρησης. Tα αντιυπερτασικά φάρμακα, που αναστέλλουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης και τους α-υποδοχείς μπορεί να ανταγωνίζονται την ηπατική στεάτωση και την ίνωση σε ζώαμοντέλα. Η χορήγηση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε πειραματόζωα με λιπώδες ήπαρ και σοβαρή ηπατοκυτταρική μιτοχονδριακή δυσλειτουργία οδήγησε τόσο σε μείωση της στεάτωσης, όσο και σε αύξηση του αριθμού και της λειτουργικότητας των μιτοχονδρίων στα ηπατοκύτταρα (86). Σε ανθρώπους τα δεδομένα είναι περιορισμένα και σε μικρή μελέτη ασθενών βρέθηκε να μειώνουν τους βιοχημικούς δείκτες ίνωσης (87). Οι ανταγωνιστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης (ΑΤ1 receptor antagonists), αποτελούν νεότερο πεδίο ερευνών στη θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD. Σε πρόσφατη μελέτη, δοκιμάσθηκε η χορήγηση βαλσαρτάνης (80mg/ημέρα) και τελμισαρτάνης (20mg/ημέρα) σε 54 υπερτασικούς (με NASH) ασθενείς, για διάστημα 20 μηνών (88). Και τα δύο φάρμακα βελτίωσαν, τόσο την αντίσταση στην ινσουλίνη, όσο και το βιοχημικό και ιστολογικό προφίλ της NASH. H βελτίωση ήταν σημαντικότερη με τη χρήση τελμισαρτάνης, πιθανώς λόγω της δράσης του στον PPAR-γ. Περαιτέρω έρευνα είναι ωστόσο αναγκαία για την τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας αυτών των φαρμάκων στην αντιμετώπιση της NAFLD ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Έχει αναφερθεί η σημασία του οξειδωτικού stress στην εμφάνιση και εξέλιξη της NAFLD. Σε μελέτη διάρκειας 5 ετών σε 54 ασθενείς με NASH, η χορήγηση βιταμίνης Ε (600mg/ημέρα) και βιταμίνης C (600mg/ημέρα), πέτυχε μείωση των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων και σαφή βελτίωση της στεάτωσης και της ίνωσης (89). Σε πρόσφατη μελέτη, φάνηκε ότι η χορήγηση προβουκόλης (500mg/ημέρα για 48 εβδομάδες), ενός υπολιπιδαιμικού παράγοντα με ισχυρή αντιοξειδωτική δράση απέφερε σημαντικό όφελος στους ασθενείς με NAFLD (75). Τα υπάρχοντα δεδομένα δεν είναι ωστόσο αρκετά για την καθιέρωση των αντιοξειδοτικών παραγόντων στη θεραπεία της NAFLD ΗΠΑΤΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑ (ΟΥΡΣΟΔΕΟΞΥΧΟΛΙΚΟ ΟΞΥ, UDCA) Δοκιμάσθηκε σε πειραματικά ζωικά-μοντέλα και σε ασθενείς με NAFLD (90). Σε δύο μελέτες, (RCTs) με 27 και 166 άτομα αντίστοιχα, δεν παρατηρήθηκε βιοχημική ή ιστολογική βελτίωση. Αλλά, σε μεταγενέστερη μελέτη, όταν το UDCA χορηγήθηκε σε συνδυασμό με βιταμίνη Ε, προκάλεσε βελτίωση των εργαστηριακών και ιστολογικών αλλοιώσεων της NAFLD (90). 34

36 ''ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ'' ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Την τελευταία δεκαετία πληθώρα ερευνητικών μελετών πραγματοποιούνται ελέγχοντας την αποτελεσματικότητα πιο "πειραματικών" και "εναλλακτικών" παραγόντων στη θεραπεία της NAFLD. Συγκεκριμένα, ανάμεσα στις πιο εναλλακτικές θεραπείες αναφέρονται οι εξής: η κανέλλα (91), τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα (92), οι διαλυτές φυτικές ίνες (93), συμπληρώματα ρεσβερατρόλης (94), συνδυασμός Βιταμίνης Ε-Silybin-Φωσφολιπιδίων (95), μελατονίνη (96), το κινέζικο φάρμακο Danning Pian (97), Φουκοξανθίνη και Xanthigen (98), εκχύλισμα από ρίζα γλυκόριζας (99), Phyllanthus urinaria (100), βρόμη (101), ακόμα και το γάλα της καμήλας (102). Τα αποτελέσματα από τις παραπάνω μελέτες αν και παρουσιάζουν ετερογένεια, έχουν εντούτοις μεγάλο ενδιαφέρον και ανοίγουν το δρόμο για περισσότερες μελέτες με στόχο την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων. Στην κατεύθυνση αυτή, βρίσκεται και η διεπιστημονική θεραπευτική προσέγγιση της νόσου, που κερδίζει όλο και περισσότερους υποστηρικτές, η οποία βασίζεται στο συνδυασμό διαφορετικών μεθόδων όπως την εξατομικευμένη διατροφή, τη σωματική άσκηση και τη συμπεριφορική θεραπεία (103). Στο θεραπευτικό αυτό μοντέλο συχνά προστίθεται και ένας αντιοξειδωτικός παράγοντας, με στόχο να αντληθούν τα οφέλη από όλες τις πλευρές. Παράδειγμα τέτοιας μελέτης είναι ο συνδυασμός διατροφής, άσκησης και του συμπληρώματος διατροφής Viusid (104). Το Viusid, καθώς αποτελείται από ένα σύνολο αντιοξειδωτικών παραγόντων (όπως μηλικό οξύ, ασκορβικό οξύ, φυλλικό, κυανοκοβαλαμίνη, ψευδάργυρος, ασβέστιο, αμινοξέα (γλυκίνη, αργινίνη), γλυκοζαμίνη κ.ά.) έχει αποδεδειγμένες αντιοξειδωτικές ιδιότητες και φαίνεται να υπερέχει ακόμα και στην ιστολογική βελτίωση της NAFLD, έναντι μόνο της διατροφής και άσκησης. Ανάλογα αποτελέσματα έχει μελέτη παρέμβασης με αλλαγή στον τρόπο ζωής συνδυασμένη με συμπλήρωμα με Bifidobacterium longum εμπλουτισμένο με φρουκτο-ολιγο-σακχαρίτες (FOS) (105) ΕΠΙΛΟΓΟΣ Εν κατακλείδι, η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) αποτελεί μια σημαντική αιτία νοσηρότητας του ήπατος στο δυτικό κόσμο. Συχνά συνδέεται με την παρουσία αντίστασης στην ινσουλίνη του οξειδωτικού stress και θεωρείται ηπατική έκφραση του ΜΣ. Λόγω της εξέλιξης της NAFLD σταδιακά σε NASH και τελικά σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στα άτομα με παράγοντες κινδύνου (παχυσαρκία, διαβήτης κλπ). Προς το παρόν, δεν υπάρχει καθιερωμένη θεραπεία για τη νόσο, γι' αυτό και οι σύγχρονες θεραπευτικές στρατηγικές συνήθως κατευθύνονται προς τη βελτιστοποίηση του σωματικού βάρους και των άλλων παραγόντων κινδύνου. 35

37 2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗ ΣΤΑΦΙΔΑ H μαύρη Κορινθιακή Σταφίδα (Vitis Vinifera L.) είναι ένα μοναδικό αποξηραμένο προϊόν αμπέλου, που παράγεται κυρίως στη νότια Ελλάδα και σε μικρότερες ποσότητες στην Καλιφόρνια, τη Νότια Αφρική και την Αυστραλία. Ειδικά στην περιοχή γύρω από την πόλη του Αιγίου παράγεται η παγκοσμίως γνωστή ποικιλία σταφίδα της Βοστίτσας, ένα προϊόν ΠΟΠ (Προϊόν Ονομασίας Προέλευσης). Η καλλιέργειά της στον ελληνικό Νότο αναφέρεται από τον ίδιο τον Όμηρο στην Οδύσσεια σχεδόν τρεις χιλιάδες χρόνια πριν και από τον φιλόσοφο Αριστοτέλη. Οι κορινθιακές σταφίδες παράγονται ως επί το πλείστον σε μεγάλο υψόμετρο, σε ορεινές περιοχές και αποξηραίνονται στον ήλιο χωρίς την προσθήκη οποιασδήποτε πρόσθετης ύλης, όπως οι παράγοντες επιτάχυνσης ξήρανσης ή εγχυόμενα σάκχαρα. Το προϊόν παραλαμβάνεται από τον αγρότη, στη συνέχεια πλένεται με πόσιμο νερό και καθαρίζεται σε σύγχρονα εργοστάσια τροφίμων. Η περιοχή του Αιγίου έχει γίνει τα τελευταία χρόνια πόλη πρωτοπόρα στον τομέα της γεωργίας, όπως είναι η πρώτη πιστοποιημένη βιολογική καλλιέργεια στην Ελλάδα πριν από περισσότερο από τρεις δεκαετίες. Έτσι, λόγω διαφορών σε κλίμα και έδαφος σε σχέση με τις άλλες χώρες, η Κορινθιακή Σταφίδα καθίσταται μοναδική και με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (σκούρο χρώμα, πλούσια γεύση, ανάπτυξη καρπού). Η Κορινθιακή Σταφίδα σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της, αλλά και τις γεωργικές πρακτικές που ακολουθούνται μπορεί να ταξινομηθεί σε 2 κατηγορίες: (106) I. Στην κατηγορία υψηλότερης ποιότητας, η οποία παράγεται στη βόρεια Πελοπόννησο και περιλαμβάνει τις ποικιλίες Vostizza (Αίγιο) και στην Gulf (Κορινθία, Νεμέα και Κιάτο). II. Στη δεύτερη κατηγορία (Provincial) και παράγεται στη νότια Πελοπόννησο, Κεφαλονιά και Ζάκυνθο (Zante). Τα τελευταία χρόνια η επιστημονική κοινότητα έχει επιδείξει μεγάλο ενδιαφέρον γι' αυτό το φυσικό προϊόν, με μεγάλο όγκο ερευνητικών μελετών με αποτέλεσμα την ανάδειξη της υψηλής διατροφικής αξίας της Κορινθιακής Σταφίδας. 2.2 ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗΣ ΣΤΑΦΙΔΑΣ Οι σταφίδες, όπως και το φρέσκο ομόλογό τους, περιέχουν μια ποικιλία από πολύτιμα θρεπτικά συστατικά. Στερούνται λιπαρών, κορεσμένων λιπαρών και χοληστερόλης. Παρέχουν απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, διαλυτές και αδιάλυτες φυτικές ίνες και βιοδραστικά συστατικά ή φυτοχημικά με προστατευτική δράση για την υγεία. Στον Πίνακα 2.1 που ακολουθεί παρουσιάζονται αναλυτικά τα θρεπτικά συστατικά της σταφίδας ανά 100 γρ. 36

38 τροφίμου αλλά και στα 18 γρ. που αντιστοιχούν στο 1 ισοδύναμο φρούτου (USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 23). Πίνακας 2.1. Διατροφική αξία της σταφίδας τύπου Zante Θρεπτικά Συστατικά Διατροφική αξία/ Διατροφική αξία/ 100g 18g Νερό (g) 19,21 3,46 Ενέργεια (kcal) ,76 Πρωτεΐνη (g) 4,08 0,73 Ολικό λίπος (g) 0,27 0,05 Τέφρα (g) 2,36 0,42 Υδατάνθρακες (g) 74,08 13,33 Διαιτητικές ίνες (g) 6,8 1,22 Σάκχαρα (g) 67,28 12,11 Ασβέστιο, Ca (mg) 86 15,48 Σίδηρος, Fe (mg) 3,26 0,59 Μαγνήσιο, Mg (mg) 41 7,38 Φώσφορος, P (mg) ,5 Κάλιο, K (mg) ,56 Νάτριο, Na (mg) 8 1,44 Ψευδάργυρος, Zn (mg) 0,66 0,12 Χαλκός, Cu (mg) 0,47 0,08 Μαγγάνιο, Mn(mg) 0,47 0,08 Σελήνιο, Se (mg) 0,7 0,12 Βιταμίνη C (mg) 4,7 0,85 Θειαμίνη (mg) 0,16 0,03 Ριβοφλαβίνη (mg) 0,14 0,03 Νιασίνη (mg) 1,62 0,29 Παντοθενικό οξύ (mg) 0,05 0,01 Βιταμίνη B6 (mg) 0,29 0,05 Φυλλικό οξύ (μg) 10 1,8 Βιταμίνη B12 (μg) 0 0 Βιταμίνη A, RAE (μg) 4 0,72 Ρετινόλη (μg) 0 0 β-καροτένιο (μg) 43 7,74 37

39 α-καροτένιο (μg) 1 0,18 β-κρυπτοξανθίνη (μg) 1 0,18 Βιταμίνη A (IU) 73 13,14 Βιταμίνη Ε (α-toc, mg) 0,11 0,02 Βιταμίνη K (μg) 3,3 0,59 USDA, NDB No: Όσον αφορά την ΚΣ, δεν έχει ολοκληρωθεί πλήρως η ανάλυση των μικροσυστατικών της, αλλά γνωρίζουμε προς το παρόν το περιεχόμενο της σε μακροθρεπτικά συστατικά, όπως παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.2. Πίνακας 2.2. Διατροφική αξία Κορινθιακής σταφίδας Θρεπτικά Συστατικά Διατροφική αξία/18γρ. (ανά ισοδύναμο φρούτου) Ενέργεια (kcal) 58,5 Σάκχαρα (γρ.) 12,5 Πρωτεΐνες (γρ.) 0,5 Λίπη (γρ.) 0 Φυτικές ίνες (γρ.) 1, ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ Όπως φαίνεται, το περιεχόμενο των διαιτητικών ινών της ΚΣ είναι αρκετά υψηλό (περίπου 7%) και δρουν ως υπόστρωμα στη φυσιολογική μικροχλωρίδα στο έντερο, προσδίδοντάς της (όπως, και σε άλλα παρόμοια φρούτα) τις πολύ σημαντικές πρεβιοτικές ιδιότητες. Έτσι, συμβάλλει στη φυσιολογική λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος και εμποδίζει τη βιοσύνθεσης της χοληστερόλης. Αν συμπεριλάβουμε και τις φρουκτάνες στη συνολική ποσότητα των φυτικών ινών των σταφίδων, τότε αυξάνεται κατά πολύ το περιεχόμενό τους σε φυτικές ίνες, καθώς η σταφίδα παρέχει πάνω από 5 γρ. φρουκτανών ανά 100 γρ. (107) ΜΕΤΑΛΛΑ Η ΚΣ είναι μία εξαιρετική πηγή μετάλλων, όπως ψευδάργυρος, μαγνήσιο, σίδηρος και κυρίως κάλιο, ενώ έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο. Το κάλιο είναι πολύ σημαντικό σε πολλές λειτουργίες στα θηλαστικά, και ειδικά στην ισορροπία νατρίου/καλίου στο σώμα και στον έλεγχο της υψηλής αρτηριακής πίεσης. Η περιεκτικότητα της ΚΣ σε κάλιο είναι 0,8% κατά βάρος κατά μέσο όρο. Επιπλέον, σε σύγκριση με άλλα φρούτα, έχουν υψηλή περιεκτικότητα σε μαγνήσιο και σίδηρο. 38

40 2.3 IN VITRO ΜΕΛΕΤΕΣ ΦΥΤΟΧΗΜΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ - ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΑ Από τις χημικές αναλύσεις που έχουν πραγματοποιηθεί η ΚΣ έχει αναδειχθεί σε μια εξαιρετική πηγή αντιοξειδωτικών και πολυφαινολικών ενώσεων (106) (φλαβονοειδή, ανθοκυανίνες, προανθοκυανιδίνες, προκυανιδίνες, ρεσβερατρόλη) και έχει πολύ υψηλή περιεκτικότητα σε αντιοξειδωτικές ουσίες (108). Στα φαινολικά στοιχεία που ανιχνεύθηκαν σε σημαντική ποσότητα περιλαμβάνονται οι παρακάτω ενώσεις: βανιλλικό οξύ, καφεϊκό οξύ, γαλλικό οξύ, συριγγικό οξύ, p-κουμαρικό οξύ, πρωτοκατεχικό οξύ, p-υδρόξυ-φαινυλοξικό οξύ, p-υδρόξυ-βενζοϊκό οξύ, φερουλικό οξύ, κερκετίνη και το τερπενικό ολεανολικό οξύ, όπως παρουσιάζονται στην Εικόνα 2.1, σε ένα τυπικό χρωματογράφημα GC-MS σε εκχύλισμα ΚΣ (106). Εικόνα 2.1. Χρωματογράφημα GC-MS σε εκχύλισμα Κορινθιακής σταφίδας. Εντοπίζονται οι φυτοχημικές ενώσεις: 1:Βανιλλίνη, 2:Κιναμμικό οξύ, 3:Τυροσόλη, 4:p-Υδροξυ-βενζοϊκό οξύ, 5:p-Υδροξυ-φαινυλοξικό οξύ, 6:IS, 7:Φλωρετικό οξύ, 8:Βανιλλικό οξύ, 9:Πρωτοκατεχικό οξύ, 10:Συριγκικό οξύ, 11: p-κουμαρικό οξύ, 12:Γαλλικό οξύ, 13:Φερουλικό οξύ, 14:Καφεϊκό οξύ, 15:Ρεσβερατρόλη, 16:Επικατεχίνη, 17:Κατεχίνη, 18:Καμφερόλη, 19:Κερκετίνη, 20:Ολεανολικό οξύ. Τροποποιήθηκε από. Chiou A και συνεργάτες (106). Επιπλέον πλεονεκτήματά της, σε σχέση με άλλα φρούτα είναι το γεγονός ότι προέρχεται από μαύρο/βαθύ μπλε σταφύλι, το οποίο θεωρείται ως καλύτερη πηγή φαινολικών σε σχέση με το λευκό σταφύλι, σε αντιοξειδωτικά και ανθοκυανίνες (109). Συγκεκριμένα, σε μία πολύ πρόσφατη μελέτη του 2014 ανιχνεύθηκαν και ποσοτικοποιήθηκαν πέντε 3-O-γλυκοζίτες ανθοκυανιδίνες με κυρίαρχους τους 3-O-γλυκοζίτη μαλβιδίνης, 3-O-γλυκοζίτη πεονιδίνης και 3- O-γλυκοζίτη κυανιδίνης. Στο πλούσιο αντιοξειδωτικό της περιεχόμενο βοηθούν οι ιδιαίτερες γεωργικές πρακτικές που ακολουθούνται και το κλίμα της περιοχής, καθώς η ξήρανση της ΚΣ σε χαμηλή σχετική υγρασία και σε μέτριες θερμοκρασίες επιτρέπει τη διατήρηση των αντιοξειδωτικών και των βιταμινών των σταφυλιών, όταν μετατρέπονται σε σταφίδα (110). 39

41 Επίσης, αρκετά σταθερό παραμένει το περιεχόμενό της σε αντιοξειδωτικά και κατά τη διάρκεια της περαιτέρω επεξεργασίας της, δηλαδή κατά τη διάρκεια του ψησίματος, την παραγωγή των μπισκότων κτλ.(111). Το πιο βασικό πλεονέκτημα της ΚΣ (και πολλών άλλων αποξηραμένων φρούτων) είναι ότι καταναλώνονται μαζί με το περίβλημα τους, το οποίο είναι γεμάτο σε αντιοξειδωτικά. Επίσης, λόγω του μικρού μεγέθους της, η ΚΣ έχει πολύ υψηλή ειδική επιφάνεια (περιοχή του δέρματος / μάζα του προϊόντος), και ως εκ τούτου μία υψηλότερη συγκέντρωση αντιοξειδωτικών, αλλά και διαιτητικών ινών σε σχέση με άλλα φρούτα ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗΣ ΣΤΑΦΙΔΑΣ IN VITRO Σε in vitro μελέτες με εκχυλίσματα ΚΣ αποδείχθηκε η ικανότητά της να δεσμεύει την ελεύθερη ρίζα DPPH, αναστέλλοντας έτσι τη χημικά επαγόμενη κυτταροτοξικότητα των μονοπύρηνων κυττάρων περιφερικού αίματος (108). Ακόμη μία αντιοξειδωτική δράση τους είναι η αναστολή του αποπτωτικού θανάτου των παραπάνω κυττάρων που επάγεται από το tbhp. Η αντιοξειδωτική αυτή δράση συσχετίστηκε θετικά με το περιεχόμενό της ΚΣ σε φαινολικά στοιχεία. Επίσης, το εκχύλισμα ΚΣ ανέστειλε τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και οδήγησε σε απόπτωση των καρκινικών κυττάρων σε γαστρικό καρκίνο in vitro (112). Αντίστοιχα εκχυλίσματα κατέστειλαν τον πολλαπλασιασμό των επιθηλιακών καρκινικών κυττάρων (HT29) του παχέος εντέρου, μέσω δέσμευσης της ελεύθερης ρίζας DPPH με δοσο-εξαρτώμενο τρόπο, ενώ παρατηρήθηκε μείωση και στους δείκτες φλεγμονής. Η αντιοξειδωτική, καθώς και αντιφλεγμονώδης δράση επηρεάζονταν ανάλογα με το χρόνο έκθεσης στο συγκεκριμένο εκχύλισμα (113). 2.4 ΒΙΟΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ ΦΥΤΟΧΗΜΙΚΩΝ ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗΣ ΣΤΑΦΙΔΑΣ IN VIVO Είναι πολύ σημαντικό να αποδειχθεί μέσω μελετών βιοδαθεσιμότητας ποια συστατικά του τροφίμου που μελετάται, απορροφώνται καλύτερα και ποια οδηγούν στη δημιουργία δραστικών μεταβολιτών. Έτσι, σε μελέτη βιοδιαθεσιμότητας, φάνηκε ότι η κατανάλωση ΚΣ έχει υψηλή αντιοξειδωτική δράση in vivo και τα φυτοχημικά της εμφανίζουν βιοδιαθεσιμότητα στο αίμα μετά από κλινική παρέμβαση (114). Το πείραμα πραγματοποιήθηκε σε 15 υγιείς εθελοντές που κατανάλωσαν 144 γρ. ΚΣ. Στο πλάσμα τους μετρήθηκαν το συνολικό φαινολικό περιεχόμενο, τα φαινολικά συστατικά και το ολεανολικό οξύ, καθώς και η ικανότητα οξείδωσης του ορού με μέθοδο GC MS σε χρόνο 0 ως και 4 ώρες μετά την κατανάλωση της σταφίδας. 40

42 2.4.1 ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ Η ΚΣ έχει μια ευχάριστα γλυκιά γεύση και συμβάλλει στο αίσθημα του κορεσμού. Η γλυκύτητα της οφείλεται στην υψηλή περιεκτικότητα της (35% κατά βάρος) σε φρουκτόζη, η οποία, ωστόσο, έχει ένα χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη (19) σε σύγκριση με τη γλυκόζη (100) και είναι ο πιο γλυκός από όλους τους φυσικούς υδατάνθρακες (1,73 φορές γλυκύτερη από τη σακχαρόζη) (Εικόνα 2.2) (115). Εικόνα 2.2. Σχετική Γλυκύτητα σακχάρων και γλυκαντικών ουσιών. Τροποποιήθηκε από Hanover L. και συνεργάτες (115). Στην προσπάθεια αξιολόγησης της γλυκαιμικής και ινσουλιναιμικής απόκρισης στην κατανάλωση ΚΣ πραγματοποιήθηκε μελέτη σε υγιείς αλλά και σε ασθενείς με ΣΔ2, που κατανάλωσαν 74 γρ. ΚΣ και 50 γρ. γλυκόζης ως τρόφιμο αναφοράς (116). Ο γλυκαιμικός δείκτης (GI) της ΚΣ στους υγιείς εθελοντές ήταν μέτριος (66), ενώ στους ασθενεί με ΣΔ2 η επίδραση των σακχάρων της σταφίδας ήταν επίσης μέτρια (GI= 51) και πολύ καλύτερη από ότι άλλα και λιγότερο γλυκά φρούτα. Γεγονός που καθιστά την ΚΣ ως ένα τρόφιμο κατάλληλο για κατανάλωση από διάφορες κατηγορίες ανθρώπων, όταν βέβαια καταναλώνονται με μέτρο, ακόμα και από άτομα που πάσχουν από μεταβολικά νοσήματα. Έτσι, χάρη στη γλυκύτητα του προϊόντος, στο αίσθημα του κορεσμού και στην υψηλή περιεκτικότητα του σε διαιτητικές ίνες, μπορεί να ενταχθεί σε ένα υγιεινό διαιτολόγιο με στόχο τον έλεγχο του σωματικού βάρους. 2.5 ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗ ΣΤΑΦΙΔΑ ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 Σε μία ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη μελέτη, δόθηκε ΚΣ υπό συνεχή ιατρική καθοδήγηση σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Φάνηκε ότι η μέτρια ημερήσια κατανάλωσή της (δύο κουταλιές της σούπας ανά ημέρα, 36 γρ.) δεν οδήγησε σε οποιαδήποτε αύξηση της 41

43 συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα. Μάλιστα, η συνολική αντιοξειδωτική ικανότητα (ΤΑΡ) του αίματος αυξήθηκε σημαντικά και η Διαστολική αρτηριακή πίεση μειώθηκε στατιστικά σημαντικά στην ομάδα της σταφίδας (117). Έτσι, η ΚΣ μπορεί να αποτελέσει ένα συστατικό της διατροφής και να οδηγήσει μακροπρόθεσμα σε ένα πιο υγιεινό τρόπο διατροφής, που μπορεί να προστατεύσει από καρδιαγγειακά νοσήματα μέσω των κυκλοφορούντων φαινολικών συστατικών. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα αναδεικνύεται η υψηλή διατροφική αξία της ΚΣ, με αποτέλεσμα όλο και περισσότερο ερευνητικό ενδιαφέρον να στρέφεται στη μελέτη αυτού του παραδοσιακού ελληνικού φυσικού προϊόντος. Η συγκεκριμένη κλινική δοκιμή στράφηκε στη μελέτη της πιθανής θετικής επίδρασης της ΚΣ στη Μη-Αλκοολική Λιπώδη Νόσο του ήπατος (ΝAFLD/ NASH), λόγω της παθογένεσης της νόσου, της αιτιολογικής της συσχέτισης με τη διατροφή και της απουσίας αποτελεσματικής θεραπευτικής προσέγγισης μέχρι σήμερα. 42

44 3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΚΟΡΙΝΘΙΑΚΗΣ ΣΤΑΦΙΔΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ NAFLD 3.1 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της μελέτης είναι η αξιολόγηση μιας παρέμβασης 24 εβδομάδων καθημερινά με Κορινθιακή Σταφίδα, ενός φυσικού προϊόντος με αντιοξειδωτικό περιεχόμενο σε ασθενείς με NAFLD: α) στα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά β) στην Aρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ, ΔΑΠ) και Σφύξεις γ) στον έλεγχο του σακχάρου (Σάκχαρο νηστείας, ΗbA 1c ) δ) στα επίπεδα βιοχημικών δεικτών (HDL-C, LDL-C, TC, TG, Na +, K +, Ουρία, Κρεατινίνη, Ουρικό οξύ, Ολικά λευκώματα, Αλβουμίνη, Σίδηρος ορού) και ε) στα επίπεδα ορμονών, δεικτών οξειδωτικού στρες και φλεγμονής (Ινσουλίνη, Ferritin, TBARS) 3.2 ΔΕΙΓΜΑ Η μελέτη διεξάγεται σε ασθενείς με Μη-Αλκοολική Νόσο του Ήπατος (NAFLD), καθώς είναι επιστημονικά αποδεδειγμένο ότι: α. η μη-αλκοολική νόσος του ήπατος αποτελεί ηπατική έκφραση του Μεταβολικού Συνδρόμου. β. η ινσουλινοαντίσταση και το οξειδωτικό στρες παίζουν καθοριστικό ρόλο στην παθογένεση της νόσου, ενώ η ενίσχυση της δίαιτας με αντιοξειδωτικά συστατικά για τη μείωση του οξειδωτικού στρες μπορεί να συμβάλλει στη θεραπευτική προσέγγιση της νόσου και την πρόληψη της εξέλιξης σε NASH, καθώς δεν υπάρχει αποδεδειγμένη θεραπεία αυτή τη στιγμή. Η παρούσα κλινική δοκιμή σχεδιάστηκε, ώστε να προσφέρει οφέλη στην υγεία του ασθενούς, εφόσον η νέα αυτή διατροφική θεραπευτική προσέγγιση αποδειχθεί αποτελεσματική. Έχει γίνει ανάλυση ισχύος του δείγματος και το δείγμα των 56 ατόμων, που μοιράστηκε σε 2 ομάδες, την Ομάδα Παρέμβασης με 28 εθελοντές (ΟΠ) και την Ομάδα Ελέγχου (ΟΕ) με 28 εθελοντές αντίστοιχα, θεωρείται ικανό για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων από τη συγκεκριμένη παρέμβαση. 3.3 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Το πρωτόκολλο έχει εγκριθεί από την Επιτροπή Βιοηθικής του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου. 43

45 ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ Στρατολόγηση ασθενών Το υλικό της μελέτης αποτελούν ασθενείς με NAFLD την επίσκεψη τους στα εξωτερικά ιατρεία έπειτα από της Α' Προπαιδευτικής Κλινικής και Ειδικής Ανοσολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών του ΓΝΑ «Λαικού» κατά τη διάρκεια των ετών Επιλογή δείγματος Από τους 285 ασθενείς που αξιολογήθηκαν συνολικά και διαγνώσθηκαν με Μη- Αλκοολική Λιπώδη Νόσο του Ήπατος (NAFLD) με υπερηχογραφική εξέταση, επιλέχθηκαν για screening 85 άτομα με βάση τα κριτήρια του Πίνακα 3.1. Από τους 85 αυτούς υποψήφιους που πραγματοποίησαν την πρώτη συνεδρία για τη λεπτομερή ενημέρωση (screening), τελικά 56 εθελοντές εκπλήρωναν τα κριτήρια επιλογής και επιθυμούσαν να συμμετάσχουν στη διατροφική παρέμβαση. Πίνακας 3.1 Διαδικασία επιλογής ασθενών που συμμετέχουν στη μελέτη Σύνολο ασθενών 285 Αλκοόλ 10 Ηπατοτοξικά Φάρμακα 15 Επίπεδο λιπώδους διήθησης υπερηχογραφικά < 1 70 ΔΜΣ >40 ή <22 40 Γενετική νόσος 1 Ψυχιατρικη νόσος 10 Εθνικότητα 4 Ηλικία>65 ετών 10 Διαμονή εκτόςαθήνας 10 Ηπατίτιδες & άλλες νόσοι 10 Άρνηση συμμετοχής 20 Σύνολο ασθενών για διατροφικό έλεγχο (screening) 85 Νέα νόσος-νέα αγωγή 1 Απώλεια σωματικού βάρους 8 Λήψη συμπληρωμάτων διατροφής 4 MedDietScore Υψηλή κατανάλωση ροφημάτων (>3/ημέρα) 2 Αυξημένη κατανάλωση φρούτων (>3/ημέρα) 5 Σύνολο ατόμων που αποκλείονται 29 Άτομα που πληρούν τα κριτήρια εισαγωγής 56 Οι 56 αυτοί ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού της μελέτης, όπως παρουσιάζονται παρακάτω, υπέγραψαν το Δελτίο Συγκατάθεσης (Παράρτημα Α1) και εντάχθηκαν σε μια από τις δύο ομάδες (28 άτομα στην ΟΠ, 28 άτομα στην ΟΕ) με τυχαιοποιημένο τρόπο. Στην Εικόνα 3.1 παρουσιάζεται η διαδικασία στρατολόγησης των 44

46 εθελοντών. Η παρέμβαση ξεκίνησε στις 25 Φεβρουαρίου Όλες οι γραπτές φόρμες που συμπληρώθηκαν για κάθε εθελοντή της μελέτης παρουσιάζονται στο Παράρτημα A. Εικόνα 3.1. Διαδικασία στρατολόγησης ασθενών στη μελέτη Τα κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού των ασθενών της παρούσας μελέτης είναι: Κριτήρια επιλογής: Ύπαρξη λιπώδους νόσου του ήπατος μετά από υπερηχογραφική εξέταση Ενήλικες άνω των 18 χρονών Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ): kg/m 2 Σταθερό σωματικό βάρος τους τελευταίους 6 μήνες-αποχή από πρόγραμμα απώλειας βάρους Δυτικοποιημένο Μοντέλο Διατροφής (ΜedDietScore<35, πρόσληψη φρούτων μικρότερη από 1-2 μερίδες ημερησίως) Κριτήρια αποκλεισμού: Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα (ορολογικοί δείκτες: HBsAg, anti-hcv) Συγγενής ή επίκτητη ηπατική νόσος (αιμοχρωμάτωση, νόσος του Wilson, αυτοάνοση ηπατίτιδα, αλκοολική ηπατοπάθεια, φαρμακευτική ηπατοπάθεια, έλλειψη α1-αντιθρυψίνης) Ιστορικό προηγούμενης έκθεσης σε ηπατοτοξικά φάρμακα (amiodarone, methotrexate, corticosteroids, oestrogens, tamoxifen and calcium channel blockers) 45

47 Ένδειξη (κλινική ή ιστολογική) κίρρωσης ήπατος Επέμβαση Βαριατρικής Χειρουργικής (gastrointestinal bypass surgery) Νοσογόνος Παχυσαρκία BMI >39 kg/m2 Χρόνια καθημερινή κατανάλωση αιθυλικής αλκοόλης >, για > 6 μήνες τα τελευταία 5 χρόνια Αυτοάνοσα νοσήματα ή νοσήματα που καταστέλλουν το ανοσολογικό σύστημα, ή λήψη ανασοκατασταλτικών φαρμάκων Γαστρεντερικές Διαταραχές (χρόνια διάρροια, δυσαπορρόφηση) Γυναίκες: Εγκυμοσύνη ή Γαλουχία Φάρμακα, συμπληρώματα ή ουσίες με θετική επίδραση στη λιπώδη διήθηση ήπατος: θειαζολιδινεδιόνες (πιογλιταζόνη, ροσιγλιταζόνη), βιταμίνη E, UDCA, SAM-e, βηταΐνη, γαϊδουράγκαθο, γεμφιμπροζίλη, θεραπεία anti-tnf, προβιοτικά, πεντοξυφυλλίνη) Για τους ασθενείς υπό υπολιπιδαιμική (στατίνες) ή αντιδιαβητική (μετφορμίνη) ή αντϊυπερτασική αγωγή, αποκλείστηκαν οι ασθενείς που άλλαξαν σκεύασμα ή δοσολογία τους τελευταίους έξι μήνες πριν την έναρξη της μελέτης Κατανάλωση ροφημάτων με αντιοξειδωτικά (τσάι, καφές, αφεψήματα) >3 ημερησίως Συνυπάρχουσα νόσος με μειωμένο προσδόκιμο ζωής Σοβαρή ψυχιατρική νόσος ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ 1. Ιατρικό ιστορικό Στην πρώτη επίσκεψη (baseline) των ασθενών στο εργαστήριο ελήφθη το ιατρικό ατομικό ιστορικό και συμπληρώθηκε το ερωτηματολόγιο που σχεδιάστηκε για τις ανάγκες της μελέτης (Παράρτημα Α2). 2. Ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά Σε όλους τους συμμετέχοντες έγινε καταγραφή του ύψους (m), σωματικού βάρους (Kg), περιφέρειας μέσης (cm) και περιφέρειας ισχίων στο ύψος των μειζόνων τροχαντήρων (cm), ενώ εκτιμήθηκε η σύσταση του σώματος (λιπομέτρηση) με τη συσκευή BC-418 (Body composition analyzer BC-418, Japan). 3. Αρτηριακή πίεση 46

48 Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και των σφύξεων έγινε με ηλεκτρονικό πιεσόμετρο (OMRON). Για τον υπολογισμό τους πραγματοποιήθηκαν τρεις μετρήσεις κάθε φορά και υπολογίστηκε ο μέσος όρος των μετρήσεων αυτών. 4. Διαιτητικό ιστορικό-φυσική δραστηριότητα Έγινε καταγραφή των διαιτητικών συνηθειών, του τρόπου ζωής και άσκησης, όπως και άλλων συνηθειών π.χ. κάπνισμα, καθώς και των συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν αντιοξειδωτικούς παράγοντες. Συγκεκριμένα, για την εκτίμηση των διαιτητικών συνηθειών χρησιμοποιήθηκαν δύο εργαλεία: ένα Ερωτηματολόγιο Συχνότητας Κατανάλωσης Τροφίμων (FFQ), καθώς και το σκορ υιοθέτησης της Μεσογειακής Διατροφής (MedDietScore) (118,119) (Παράρτημα Α3). Ενώ, η αξιολόγηση της φυσικής δραστηριότητας έγινε μέσω του ερωτηματολογίου φυσικής δραστηριότητας. Και τα 3 ερωτηματολόγια σχεδιάστηκαν από τα μέλη του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου. (Παράρτημα Α4) 5. ΝΑFLD Fibrosis Score Το NAFLD Fibrosis Score επιλέχθηκε στην παρούσα μελέτη ανάμεσα σε πολλά συστήματα ταξινόμησης, καθώς είναι το πιο σύγχρονο και με τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα (51). 6. Απεικονιστικός έλεγχος για την εκτίμηση της νόσου Ο απεικονιστικός έλεγχος για την εκτίμηση της νόσου έγινε μέσω δύο απεικονιστικών μεθόδων, της υπερηχογραφικής μελέτης του ήπατος από Ακτινολόγο Ιατρό του Λαϊκού Νοσοκομείου και της ShearWave Ελαστογραφίας (SuperSonic Imagine, Aixplorer ) στην αρχή και στο τέλος της εξάμηνης διατροφικής παρέμβασης. Ο ακτινολόγος Ιατρός ήταν πολύ έμπειρος στη συγκεκριμένη εξέταση και πραγματοποίησε ο ίδιος και τις δύο μετρήσεις για κάθε ασθενή στην αρχή και το τέλος χωρίς να γνωρίζει την Ομάδα στην οποία συμμετέχει ο ασθενής. Το ίδιο συνέβη και με τη μέθοδο της ShearWave Ελαστογραφίας. 7. Αιμοληψία Η αιμοληψία (40ml) έλαβε χώρα το πρωί μετά από 12ωρη νηστεία, ώστε να επιτυγχάνονται συγκρίσιμα αποτελέσματα, χωρίς αποκλίσεις που οφείλονται στην πρόσφατη κατανάλωση τροφών. Εάν ο ασθενής βρισκόταν υπό φαρμακευτική αγωγή, μετατίθετο η λήψη των φαρμάκων μετά από την αιμοληψία. Το αίμα μοιραζόταν σε ειδικά 47

49 vacutainer με και χωρίς αντιπηκτικό παράγοντα για να χρησιμοποιηθεί άμεσα για τη μέτρηση τους με τυποποιημένο μέθοδο σε αυτόματο αναλυτή στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο του ΓΝΑ "Λαϊκού" στην αρχή, στο τρίμηνο και στο τέλος της παρέμβασης. 8. Απομόνωση ορού και πλάσματος Η απομόνωση του ορού από το δείγμα αίματος γινόταν με την παραμονή του δείγματος σε vacutainer χωρίς αντιπηκτικό παράγοντα για 30 min σε θερμοκρασία δωματίου. Ακολουθούσε φυγοκέντρηση σε ταχύτητα 3000 rpm για 10 λεπτά και παραλαμβανόταν στο υπερκείμενο ο ορός. Ο ορός μοιράστηκε σε ειδικά φιαλίδια (eppendorf) και φυλάσσονται σε βαθιά κατάψυξη (-80 C) για τον προσδιορισμό άλλων δεικτών. Η απομόνωση του πλάσματος έγινε με τη χρήση vacutainer με αντιπηκτικό παράγοντα και φυγοκέντρηση στις 3000 rpm για 10 λεπτά στους 4 ο C (Φυγόκεντρος Universal 32R, Hettich Zentrifugen). Τα δείγματα πλάσματος φυλάσσονται σε βαθιά κατάψυξη (-80 C) μέχρι την ανάλυσή τους. 9. Προετοιμασία δειγμάτων διατροφικής παρέμβασης με σταφίδα Σε συνεργασία με την Παναιγιάλειο Ένωση Συνεταιρισμών (ΠΕΣ) έχει παρασκευαστεί ειδική συσκευασία σταφίδας, η οποία χρησιμοποιήθηκε στην παρέμβαση από τους εθελοντές. Πρόκειται για ατομική ημερήσια συσκευασία που περιέχει 36 γρ. ΚΣ, που αντιστοιχεί σε 2 ισοδύναμα φρούτου. Η συσκευασία αυτή είναι πρακτική και διευκολύνει τους ασθενείς που συμμετέχουν στην ΟΠ για την καλύτερη συμμόρφωση τους στο πρωτόκολλο. Στην Εικόνα 3.2 φαίνεται η συσκευασία. Εικόνα 3.2. Ατομική συσκευασία 36 γρ. Κορινθιακής Σταφίδας 48

50 3.3.3 ΣΤΑΔΙΟ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Οι 56 ασθενείς που στρατολογήθηκαν χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, την Ομάδα Παρέμβασης (ΟΠ) και την Ομάδα Ελέγχου (ΟΕ). Σε όλους τους ασθενείς της μελέτης δόθηκαν διατροφικές συστάσεις με τη μορφή γραπτού διαιτολογίου με εναλλακτικές επιλογές τροφίμων για κάθε γεύμα ή γευματίδιο κατά τη διάρκεια της ημέρας και προσδιορισμό ποσότητας/μερίδας και συχνότητας κατανάλωσης (Παράρτημα Α5). Για το σκοπό αυτό, τα άτομα κατηγοριοποιήθηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με τις ενεργειακές τους απαιτήσεις (2.000 και kcal), με τη χρήση εξισώσεων υπολογισμού του Βασικού Μεταβολικού Ρυθμού (BMR) και των συντελεστών Φυσικής Δραστηριότητας (PAL). Στόχος της παρέμβασης δεν ήταν η απώλεια Σωματικού Βάρους, αλλά η βελτίωση της ποιότητας και συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων. Στα άτομα της ΟΠ έγινε προσθήκη 36 γρ. ΚΣ, δηλαδή 2 ισοδυνάμων φρούτων στο καθημερινό διαιτολόγιο των ασθενών για χρονικό διάστημα 6 μηνών. Δόθηκαν οδηγίες σχετικά με το χρόνο (δεκατιανό ή απογευματινό) και τον τρόπο κατανάλωσης (όχι προστιθέμενο σε άλλο τρόφιμο). Η ποσότητα αυτή έχει ήδη δοκιμαστεί σε μια παρέμβαση σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 για 6 μήνες (117). Αξιοποιώντας την υφιστάμενη γνώση από τις ερευνητικές εργασίες για την ΚΣ, έχει καθοριστεί τόσο η ποσότητα του τροφίμου, όσο και η απαιτούμενη διάρκεια της παρέμβασης που θα μπορούσε να φανεί ευεργετική σε διάφορους δείκτες (κλινικο εργαστηριακοί). Η συνολική διάρκεια της παρέμβασης ήταν 6 μήνες και για τις δύο ομάδες. Στην Εικόνα 3.3, παρουσιάζεται σε διάγραμμα το πρωτόκολλο της μελέτης. Από το συνολικό αριθμό των εθελοντών της μελέτης (Ν=56), ολοκλήρωσαν τη μελέτη 51 ασθενείς, 27 από την ΟΠ και 24 από την ΟΕ. Οι 5 ασθενείς δεν παρουσιάστηκαν στην τελευταία επίσκεψη του εξαμήνου εξαιτίας προσωπικών λόγων, που δε σχετίζονται με τη μελέτη. 49

51 Εικόνα Σχηματική παρουσίαση του πρωτοκόλλου της μελέτης ΣΤΑΔΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ Το στάδιο αυτό περιελάμβανε την επανεξέταση των ασθενών 1, 3, 5 και 6 μήνες μετά από την ένταξή τους στη μελέτη, στις οποίες επαναλαμβάνονταν κάθε φορά οι κλινικές, ανθρωπομετρικές, εργαστηριακές και απεικονιστικές μετρήσεις με βάση τον Πίνακα 3.2. Η αξιολόγηση της διαιτητικής πρόσληψης και για τις 2 ομάδες, αλλά και της συμμόρφωσης στη λήψη της ΚΣ καθημερινά από την ΟΠ, έγινε με τη χρήση της μεθόδου ανάκλησης 24ώρου κατά τη διάρκεια των προκαθορισμένων συναντήσεων επανελέγχου (1, 3, 5, 6 μήνες), καθώς και μέσω συχνών αιφνίδιων ανακλήσεων 24ώρου τηλεφωνικά κατά τη διάρκεια της παρέμβασης. Πίνακας 3.2. Συνοπτική παρουσίαση αξιολογούμενων παραμέτρων σε κάθε επίσκεψη Παράμετρος Αρχή 1 μήνας 3 μήνες 5 μήνες 6 μήνες Ύψος Βάρος Περιφέρεια μέσης Περιφέρεια ισχίων Λιπομέτρηση Αρτηριακή Πίεση & σφύξεις Αιματολογικός έλεγχος Υπερηχογράφημα Ελαστογραφία MedDietScore Ανάκληση 24ώρου 50

52 3.3.5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ Σε όλους τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη (ομάδα παρέμβασης & ομάδα ελέγχου) πραγματοποιήθηκαν στο ΓΝΑ "Λαϊκό" οι παρακάτω εργαστηριακές αναλύσεις στην αρχή και στο τέλος της παρέμβασης: Γενική αίματος Σίδηρος, Φερριτίνη Βιοχημικός ηπατολογικός έλεγχος (SGOT, SGPT, ALP, γ-gt, Xολερυθρίνη ολική, άμεση και έμμεση) Λιπιδαιμικό προφίλ (ΤC, HDL-C, LDL-C, TG) Oλικά λευκώματα ορού, Aλβουμίνη Oυρικό οξύ Kάλιο, νάτριο, ουρία, κρεατινίνη Γλυκόζη νηστείας, Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (ΗbA1c) Ινσουλίνη ορού Στην ενδιάμεση επανεκτίμηση όλων των ασθενών, δηλαδή με την ολοκλήρωση του τριμήνου έγινε ο παρακάτω έλεγχος για την αξιολόγηση της πορείας των ασθενών: Γενική αίματος Βιοχημικός ηπατολογικός έλεγχος (SGOT, SGPT, ALP, γ-gt, Xολερυθρίνη ολική,άμεση και έμμεση) Λιπιδαιμικό προφίλ (ΤC, HDL-C, LDL-C, TG) Oλικά λευκώματα ορού, Aλβουμίνη Oυρικό οξύ Γλυκόζη νηστείας ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Μέτρηση TBARS (MDA) Αντιδραστήρια-Όργανα Εξειδικευμένο ELISA kit για τη μέτρηση των TBARS Απιονισμένο νερό ELISA reader Πιπέτες (50-500μL) Tips 51

53 Αρχή της μεθόδου Η μέθοδος βασίζεται στη χρωματομετρική αντίδραση ενός μορίου MDA με δύο μόρια ΤΒΑ (εν βρασμώ) προς σύμπλεγμα ΜDA-TBA (Εικόνα 3.4). Το σύμπλεγμα είναι χαρακτηριστικής ερυθρής χρώσης που απορροφά στα 532 nm. HS N N OH OH O O + CCH 2 C H H S N N OH OH CHCH OH CH N OH SH Εικόνα 3.4 Σχηματισμός συμπλέγματος MDA-TBA Αναλυτική πορεία Τα επίπεδα της MDA στο πλάσμα μετρώνται σε ELISA φωτόμετρο με χρήση εξειδικευμένου sandwich kit και σύμφωνα με το πρωτόκολλο της κατασκευαστικής εταιρείας. Αρχικά προετοιμάζονται όλα τα αντιδραστήρια, τα δείγματα και τα στάνταρ σύμφωνα με τις οδηγίες του παρασκευαστή. Σε δοκιμαστικούς σωλήνες των 10 ml προστίθενται αρχικά 100 μl control, standard ή δείγματος και 100 μl διαλύτη (SDS Lysis Solution). Επωάζουμε για 5 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου. Προστίθενται 250 μl TBA και ακολουθεί επώαση για λεπτά σε υδρόλουτρο στους 95 ο C. Αφού κρυώσουν τα δείγματα σε πάγο ακολουθεί φυγοκέντρηση για 15 min στις 3000 rpm. Παραλαμβάνονται 300 μl από το υπερκείμενο σε καθαρούς δοκιμαστικούς σωλήνες και προστίθενται 300 μl βουτανόλης. Ακολουθεί ανάδευση για 1-2 min και φυγοκέντρηση για 10 min στις 4000 rpm. Στο τέλος παραλαμβάνονται 220 μl από το υπερκείμενο και μετράται η απορρόφηση στα 532 nm. Για την έκφραση των αποτελεσμάτων σε μμ, κατασκευάζεται πρότυπη καμπύλη αναφοράς. Κατασκευή πρότυπης καμπύλης αναφοράς: Για την καμπύλη αναφοράς γίνονται διαδοχικές αραιώσεις με ρυθμιστικό διάλυμα από μητρικό διάλυμα MDA (μμ). Οι τελικές συγκεντρώσεις είναι 250, 125, 62,5, 31,25, 15,63, 7,81, 3,91, 0,98 και 0 μμ. Ακολουθείται η διαδικασία που περιγράφηκε παραπάνω. Οι μετρήσεις χρησιμοποιούνται για το σχεδιασμό διαγράμματος ψ=f(x),όπου x η συγκέντρωση της MDA σε μμ και ψ η απορρόφηση στα 532 nm. 52

54 3.3.7 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του στατιστικού προγράμματος SPSS (SPSS for Windows, version 21.0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Τα χαρακτηριστικά του δείγματος στην έναρξη της μελέτης ανάμεσα στην Ομάδα Ελέγχου και την Ομάδα Παρέμβασης συγκρίθηκαν με τη χρήση του κριτηρίου t του Student (Independent Samples T-test) για να επιβεβαιωθεί η ομοιομαρφία του δείγματος ανά ομάδα. Επιπλέον, τα χαρακτηριστικά της κάθε ομάδας στις διαφορετικές χρονικές στιγμές όπου μετρήθηκαν συγκρίθηκαν με τη χρήση του κριτηρίου t του Student (Paired Samples T-test). Το επίπεδο της στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκες στο P<0,05. Όλα τα δεδομένα παρουσιάζονται ως Μέση τιμή ± Τυπική απόκλιση. 53

55 4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 4.1 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ Στον Πίνακα 4.1 παρουσιάζονται τα δημογραφικά, ανθρωπομετρικά και κλινικά χαρακτηριστικά όλων των ατόμων της μελέτης ανά ομάδα τη στιγμή της έναρξης της μελέτης, όπως περιγράφηκαν αναλυτικά στη Μεθοδολογία (Μέσος όρος ± Τυπική απόκλιση). Πίνακας 4.1. Χαρακτηριστικά των εθελοντών στην έναρξη της μελέτης ανά ομάδα Παράμετρος Ομάδα Ελέγχου Ομάδα Παρέμβασης p-value (n=28) (n=28) Αριθμός Φύλο Άνδρες Γυναίκες Ηλικία (έτη) 51,2±9,6 50,7± 10,5 0,853 Ύψος (cm) 167,8±10,3 169,7±10,4 0,482 Βάρος (kg) 81,8±15,3 85,7 ±14,2 0,320 ΔΜΣ (kg/m 2 ) 28,9±4,2 29,7±4,0 0,474 Ολικό Λίπος (%) 32,5±9,7 33,2±8,3 0,765 Κοιλιακό Λίπος (%) 31,3±9,0 32,5±6,7 0,561 BMR (kcal) 1.642,7±346, ,2 ±344,2 0,456 Περιφέρεια μέσης (cm) 98,6±12,1 102,2±11,4 0,265 Περιφέρεια ισχίων (cm) 109,6±10,6 111,7±8,6 0,411 WHR (Περιφέρεια 0,9±0,1 0,9±0,1 0,660 μέσης/ισχίων) Συστολική Αρτηριακή 129,9±13,0 130,5±13,0 0,874 Πίεση (mmhg) Διαστολική Αρτηριακή 81,4±8,3 81,6±9,0 0,963 Πίεση (mmhg) Σφύξεις (sec -1 ) 70,4±11,5 70,2±8,5 0,934 MedDietScore 31,5±3,6 30,0±4,1 0,148 NAFLD fibrosis score -2,43 ±1,1-2,29±0,8 0,591 Ελαστογραφία (kpa) 5,58±1,4 5,44±0,8 0,666 Υπερηχογράφημα 1,63±0,5 1,96±0,7 0,057 54

56 Από τον παραπάνω πίνακα φαίνεται πως οι ασθενείς και των δύο ομάδων δεν διαφέρουν σημαντικά (p>0,05), ως προς τα παραπάνω χαρακτηριστικά κατά την έναρξη της μελέτης, επομένως παρουσιάζουν ομοιομορφία ως προς τα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Από το ατομικό ιατρικό ιστορικό των ασθενών προκύπτουν επιπλέον πληροφορίες που παρουσιάζονται αναλυτικά στον Πίνακα 4.2. Οι πληροφορίες αυτές αφορούν την παρουσία Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2, τη λήψη αντιδιαβητικής ή αντϊυπερτασικής ή υπολιπιδαιμικής φαρμακευτικής αγωγής, τις συνήθειες καπνίσματος στο παρόν και στο παρελθόν και για τις γυναίκες, αν είναι σε εμμηνόπαυση και αν έχουν λάβει στο παρελθόν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση. Επισημαίνεται ότι τα συγκεκριμένα δεδομένα δε μεταβλήθηκαν για κανέναν ασθενή καθ όλη τη διάρκεια της εξάμηνης παρέμβασης. Πίνακας 4.2. Κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών ανά ομάδα στην έναρξη Παράμετρος Ομάδα Ελέγχου (n=28) Ομάδα Παρέμβασης (n=28) Αριθμός Φύλο Άνδρες Γυναίκες ΣΔ2 3 2 Άνδρες Γυναίκες Αντιδιαβητική Αγωγή 3 1 Υπολιπιδαιμική Αγωγή 8 9 Αντιυπερτασική Αγωγή 9 8 Εμμηνόπαυση Θεραπεία Εμμηνόπαυσης Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Πρώην Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Οι ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 είχαν διαγνωσθεί με τη νόσο τουλάχιστον ένα έτος πριν την έναρξη της διατροφικής παρέμβασης και λάμβαναν αντιδιαβητικά δισκία 55

57 (γλικλαζίδη, μετφορμίνη) χωρίς καμία μεταβολή της δόσης ή του σκευάσματος ένα έτος πριν, αλλά και κατά τη διάρκεια της παρέμβασης. Για μία ασθενή στην ΟΠ, διεγνώσθη με ΣΔ2 προ έτους πριν τη μελέτη, αλλά δεν είχε ξεκινήσει αντιδιαβητική θεραπεία. Αντίστοιχα γα τους ασθενείς με δυσλιπιδαιμία και υπέρταση, που λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή, σημειώνεται ότι η διάγνωση της νόσου, καθώς και η έναρξη της αγωγής πραγματοποιήθηκε τουλάχιστον ένα έτος πριν τη μελέτη χωρίς μεταβολή της εκάστοτε αγωγής. Στη συνέχεια, παρουσιάζονται αναλυτικά τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων που πραγματοποιήθηκαν σε όλους τους ασθενείς κατά την ένταξή τους στη μελέτη (Πίνακας 4.3) (Μέσος όρος ± Τυπική απόκλιση). Πίνακας 4.3. Εργαστηριακές μετρήσεις των ασθενών κατά την ένταξή τους στη μελέτη ανά ομάδα Παράμετρος Ομάδα Ελέγχου Ομάδα Παρέμβασης p-value (n=28) (n=28) Γλυκόζη, mg/dl 90,7±2,8 95,7±12,1 0,175 Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη (HbA1c, %) 5,5±0,5 5,8 ±0,5 0,032* Ινσουλίνη, mg/dl 12,4±3,4 16,1±6,8 0,013* Ολική χοληστερόλη, mg/dl (TC) 202,9±30,1 209,1±31,1 0,452 HDL-χοληστερόλη, mg/dl 56,7±16,5 54,4±12,9 0,563 LDL-χοληστερόλη, mg/dl 122,2±28,1 126,8±33,5 0,580 Τριγλυκερίδια, mg/dl (TG) 110,9±46,4 123,0±51,1 0,361 SGOT, U/L 22,1±6,2 22,7±5,5 0,699 SGPT, U/L 27,5±12,7 29,6±12,6 0,522 SGOT/SGPT 0,9±0,3 0,84±0,2 0,470 γgt, U/L 29,6±26,3 33,7±28,1 0,574 ALP, U/L 62,8±20,1 69,4±22,6 0,270 Ολική χολερυθρίνη, mg/dl (TBil) Άμεση χολερυθρίνη, mg/dl (DBil) 0,6±0,2 0,7±0,3 0,765 0,2±0,1 0,2±0,1 0,636 Ολικές πρωτεΐνες, g/dl 7,3±0,5 7,3±0,3 0,920 Αλβουμίνη, g/dl 4,5±0,3 4,7±0,2 0,020* 56

58 Σίδηρος ορού, μg/dl 108,2±43,2 94,3±24,6 0,145 Φερριτίνη ορού, ng/ml 106,8±103,5 124,4±97,3 0,521 Λευκά αιμοσφαίρια, 6,3±1,7 6,8±2,2 0,327 (WBC, K/μL) Ερυθρά αιμοσφαίρια 5,0±0,5 5,1±0,5 0,570 (RBC, M/μL) Αιμοπετάλια (PLT, K/μL) 257,1±58,2 240,7±41,0 0,217 HGB, g/dl 14,2±1,6 14,1±1,1 0,873 HCT, % 41,5±4,0 41,7±2,8 0,851 MCV, fl 83,8±8,8 83,0±7,7 0,706 MCH, pg 28,6±3,4 28,1±3,0 0,566 Νάτριο (Na +, mmol/l) 141,1±1,8 141,5±1,4 0,294 Κάλιο (K +, mmol/l 4,5±0,3 4,6±0,3 0,579 Ουρία, mg/dl 28,3±8,7 29,0±6,0 0,736 Κρεατινίνη, mg/dl 0,8±0,1 0,8±0,1 0,542 Ουρικό οξύ, mg/dl 5,1±1,0 5,3±1,2 0,518 ΤΒΑRS (MDA, μμ) 7,7±21,6 4,9±11,5 0,544 Όπως φαίνεται στον παραπάνω πίνακα, οι δύο ομάδες διαφέρουν σημαντικά στα επίπεδα της Γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (0,032), της Ινσουλίνης (0,013) και της Αλβουμίνης ορού (0,020) κατά την ένταξή τους στην παρέμβαση, ενώ παρουσιάζουν ομοιομορφία ως προς τις υπόλοιπες μετρήσεις (p>0,05). 4.2 ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΞΕΧΩΡΙΣΤΑ ΑΝΑ ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Ανθρωπομετρικές-Κλινικές και Απεικονιστικές Μετρήσεις Κατά τη διάρκεια της εξάμηνης διατροφικής παρέμβασης οι εθελοντές πραγματοποίησαν συνολικά πέντε επισκέψεις (στην αρχή, τρεις ενδιάμεσες εκτιμήσεις και στο τέλος), κατά τις οποίες πραγματοποιούνταν συγκεκριμένες κλινικές, ανθρωπομετρικές, εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Στον Πίνακα 4.4 στις πρώτες πέντε στήλες, παρουσιάζονται οι μεταβολές των ανθρωπομετρικών, κλινικών και απεικονιστικών παραμέτρων στην ΟΕ ανάμεσα στις 5 χρονικές στιγμές (0, 1, 3, 5 και 6 μήνες). Σε κάθε χρονική στιγμή σημειώνεται ο αριθμός των εθελοντών, που εμφανίστηκαν στην εκάστοτε συνάντηση. Για την ΟΕ ξεκίνησαν τη μελέτη 28 άτομα και 57

59 την ολοκλήρωσαν 24. Οι τιμές εκφράζονται ως Μέσος όρος ± Τυπική απόκλιση. Στις υπόλοιπες στήλες δεξιά, εφαρμόστηκε στατιστική ανάλυση με Ρaired T-test, και υπολογίστηκαν οι διαφορές των μετρήσεων ανά χρονική στιγμή μόνο για τον αριθμό των εθελοντών που ελήφθησαν οι πληροφορίες τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή, καθώς και ανά τρίμηνο και στο εξάμηνο. Όπου σημειώνεται αστερίσκος (*), η αναγραφόμενη διαφορά (Δ) είναι στατιστικά σημαντική (p<0,05), και στην τελευταία στήλη αναγράφεται το p-value για τη μεταβολή της παραμέτρου σε ολόκληρο το διάστημα του εξαμήνου (Δ_6_0). Έτσι, η Ομάδα Ελέγχου παρουσίασε αρχικά μία σημαντική απώλεια ΣΒ τον πρώτο μήνα κατά -1,49 kg (p=0,002) και συνολικά για το πρώτο τρίμηνο υπολογίστηκε μεταβολή -2,57 kg (p=0,001). Ενώ, στο δεύτερο τρίμηνο το ΣΒ σταθεροποιήθηκε, χωρίς επαναπρόσληψη του χαμένου ΣΒ. Έτσι, στο σύνολο της εξάμηνης παρέμβασης η ΟΕ κατάφερε να χάσει -2,66 kg κατά κύριο λόγο στην αρχή (p=0,001). Τη μείωση του ΣΒ ακολουθούν και οι περισσότερες παράμετροι που μετρήθηκαν, με τη μεγαλύτερη πτώση να καταγράφεται στο πρώτο τρίμηνο της μελέτης. Συγκεκριμένα, η Περιφέρεια Μέσης, το Ολικό και το Κοιλιακό λίπος, ενώ στο πρώτο τρίμηνο παρουσίασαν σημαντική μείωση (p=0,009, p=0,025, p=0,046, αντίστοιχα), τελικά στο εξάμηνο η σημαντικότητα χάθηκε. Συνολικά στο εξάμηνο, παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μείωση το Σωματικό Βάρος, ο ΔΜΣ, η Περιφέρεια ισχίων, o BMR, η Συστολική και η Διαστολική Αρτηριακή πίεση, η βαρύτητα στην ελαστογραφία ήπατος και αυξήθηκε ο διατροφικός δείκτης MedDietScore. Όλες αυτές οι μεταβολές μπορούν να αποδοθούν στην απώλεια του ΣΒ, ως αποτέλεσμα των διατροφικών οδηγιών που δόθηκαν στους εθελοντές στην έναρξη της μελέτης. Αντίστοιχα, στον Πίνακα 4.5 παρουσιάζονται οι μεταβολές που αφορούν την ΟΠ, στην οποία εντάχθηκαν 28 άτομα και ολοκλήρωσαν τα 27. Συνολικά, στο εξάμηνο παρουσίασε σημαντική μείωση του ΣΒ κατά -1,98 kg (p<0,05), αλλά μικρότερη σε σχέση με την ΟΕ. Παρόλα αυτά, εμφάνισε σημαντική μείωση στην Περιφέρεια Μέσης και Ισχίων, στο Ολικό και Κοιλιακό λίπος, γεγονός που αποτυπώνεται και στη βελτίωση της Υπερηχογραφικής εξέτασης του ήπατος, αλλά και της Ελαστογραφίας. Οι μεταβολές αυτές μπορούν να αποδοθούν στη σημαντική αύξηση του MedDietScore κατά +5,42 (p<0,05). Εξ' ορισμού, η προσθήκη 2 ισοδύναμων φρούτου καθημερινά με την κατανάλωση της ΚΣ αύξησε, όχι μόνο κατά 2 μονάδες το MedDietScore, αλλά περισσότερο, που μπορεί να αποδοθεί στην υιοθέτηση ενός πιο υγιεινού μοντέλου διατροφής, ακόμα κι αν οι διατροφικές οδηγίες και για τις δύο ομάδες ήταν οι ίδιες. 58

60 Πίνακας 4.4 Μεταβολές ανθρωπομετρικών-κλινικών-απεικονιστικών παραμέτρων στην Ομάδα Ελέγχου Παράμετρος Ανθρωπομετρικά Time=0m n=28 Time=1m n=22 Time=3m n=19 Time=5 n=12 Time=6m n=24 Δ_1_0 Δ_3_1 Δ_3_0 Δ_5_3 Δ_6_5 Δ_6_3 Δ_6_0 p-value Βάρος (kg) 81,8±15,3 79,1±15,3 75,4±12,3 79,4±9,7 77,9±9,7-1,49* -1,04* -2,57* -0,02-0,54* -0,33-2,66* 0,001 ΔΜΣ (kg/m 2 ) 28,9±4,2 27,7±3,7 26,9±3,7 27,8±4,1 27,6±4,1-0,54* -0,38* -0,89* -0,02-0,25* -0,13-0,95* 0,001 Περιφέρεια μέσης (cm) Περιφέρεια ισχίων (cm) 98,6±12,1-94,7±13,2-96,1±12, ,76* ,12-1,78 0, ,6± 10,6-107,0±9,8-106,5±9, , ,38* -1,95* 0,003 WHR 0,9±0,1-0,9±0,1-0,9±0, ,02* ,01-0,00 0,853 Λιπομέτρηση Ολικό Λίπος (%) 32,5±9,7-29,8±9,4-30,6±9, ,54* ,29-1,12 0,110 Κοιλιακό (%) Λίπος BMR (kcal) 1.642,7± Αρτηριακή Πίεση Συστολική (mmhg) Πίεση 31,3±9,0-28,7±8,9-30,0±8, ,78* ,54-1,21 0, ,2 129,9± 13, ± 357,0-122,8± 15,7-1596,3± 281,1-123,0± 11, , ,8-35,58* 0, ,52* ,90-8,22* 0,000 59

61 Διαστολική Πίεση 81,4±8,3-76,3±8,4-77,0±8, ,81* ,05-4,79* 0,002 (mmhg) Σφύξεις (sec -1 ) 70,4±11,5-73,8±12,7-69,0±12, , ,50* -0,78 0,638 Απεικονιστικές Εξετάσεις Ελαστογραφία,kPa 5,58±1, ,10± 0, ,55* 0,021 Υπερηχογράφημα 1,67±0, ,46±0, ,13 0,056 Διατροφικό σκορ MedDietScore 31,5±3, ,9±4, ,29 0,275 Σκορ ίνωσης NAFLD score fibrosis -2,43±1,1 - -2,15±1,3 - -2,20±1, ,27* ,04 +0,24* 0,008 60

62 Πίνακας 4.5. Μεταβολές ανθρωπομετρικών-κλινικών-απεικονιστικών παραμέτρων στην Ομάδα Παρέμβασης Παράμετρος Ανθρωπομετρικά Time=0m n=28 Time=1m n=25 Time=3m n=28 Time=5 n=23 Time=6m n=27 Δ_1_0 Δ_3_1 Δ_3_0 Δ_5_3 Δ_6_5 Δ_6_3 Δ_6_0 p-value Βάρος (kg) 85,7±14,2 85,7±14,4 83,3±14,0 84,6±15,1 82,9±13,8-0,96* -1,66* -2,39* -0,05 +0,06 +0,28-1,98* 0,000 ΔΜΣ (kg/m 2 ) 29,7±4,1 29,9±3,8 28,9±4,1 28,8±4,3 28,7±4,0-0,33* -0,58* -0,82* -0,01 +0,02 +0,11-0,67* 0,000 Περιφέρεια μέσης (cm) Περιφέρεια ισχίων (cm) 102,2± 11,4 111,7± 8,6-99,6±10,1-99,3±10, ,60* ,04-2,07* 0, ,7±8,3-109,2±8, ,99* ,30-2,36* 0,001 WHR 0,9±0,1-0,9±0,1-0,9±0, , ,01-0,00 0,674 Λιπομέτρηση Ολικό Λίπος (%) 33,2±8,3-31,2±8,7-31,9±8, ,97* ,68-1,21* 0,008 Κοιλιακό (%) Λίπος BMR (kcal) 1.712,2± Αρτηριακή Πίεση Συστολική (mmhg) Πίεση 32,5±6,7-30,5±7,5-31,2±7, ,05* ,97* -1,08* 0, ,2 130,5± 13, ,8± 334,6-124,1± 12,8-1648,8± 341,1-125,4± 12, , ,78-15,26 0, ,34* ,0-3,73 0,086 61

63 Διαστολική Πίεση 81,5±9,0-78,1±9,2-79,6±9, ,41* ,60-1,46 0,322 (mmhg) Σφύξεις (sec -1 ) 70,2±8,5-71,6±8,4-68,1±8, , ,92* -2,31 0,065 Απεικονιστικές Εξετάσεις Ελαστογραφία kpa 5,44±0, ,86± 0, ,48* 0,001 Υπερηχογράφημα 1,96±0, ,79±0, ,15* 0,029 Διατροφικό σκορ MedDietScore 30,0±4, ,4±4, ,42* 0,000 Σκορ ίνωσης NAFLD fibrosis -2,29±0,8 - -2,13±0,9 - -2,19±0, ,16* ,06 +0,10 0,078 score 62

64 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Στη συνέχεια, παρουσιάζονται όλα τα αποτελέσματα από τις αιματολογικές εξετάσεις που πραγματοποιήθηκαν (0, 3 και 6 μήνες) στην ΟΕ (Πίνακας 4.6) και ΟΠ (Πίνακας 4.7). Σημειώνεται ο αριθμός των εθελοντών, για τους οποίους έγιναν οι μετρήσεις στις συγκεκριμένες συναντήσεις. Στη συνέχεια, εφαρμόστηκε στατιστική ανάλυση με Ρaired T- test, και υπολογίστηκαν οι διαφορές των μεταβλητών ανά τρίμηνο, μόνο για τον αριθμό των εθελοντών που ελήφθησαν οι πληροφορίες τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή, καθώς και η συνολική διαφορά στο εξάμηνο. Κάθε διαφορά εκφράζεται ως Μέσος όρος ± Τυπική απόκλιση και δίπλα αναγράφεται το p-value για τη καθεμία. Όπως φαίνεται από τον Πίνακα 4.6, η ΟΕ στο εξάμηνο εμφάνισε μία σημαντική μείωση της HbA1c κατά -0,12±0,2 % (p=0,016), καθώς επίσης και πτώση της HDL-C κατά -4,4±7,4 mg/dl (p= 0,009), και αύξηση της LDL-C κατά +15,0±24,3 mg/dl (p=0,009). Επίσης, μειώθηκαν οι ολικές πρωτεΐνες και η αλβουμίνη, τα ερυθρά αιμοσφάιρια και τα αιμοπετάλια κατά -0,2±0,3 g/dl (p=0,002), -0,2±0,3 g/dl (p=0,003), -0,11±0,2 M/μL (p=0,013), - 11,8±23,6 K/μL (p=0,022) αντίστοιχα, ενώ αυξήθηκαν η ουρία και η κρεατινίνη κατά +3,9±7,9 mg/dl (p=0,024) και +0,05±0,1 mg/dl (p=0,043), αντίστοιχα. Έτσι, πάρα τη σημαντική απώλεια ΣB της ΟE στην εξάμηνη παρέμβαση, δεν παρατηρήθηκε βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ, όπως αναμενόταν, αλλά μάλλον επιδείνωση. Απ' την άλλη πλευρά, η ΟΠ στο τέλος της εξάμηνης διατροφικής παρέμβασης με την ΚΣ, παρουσίασε, όχι μόνο μείωση της HbA1c κατά -0,21±0,2 % (p=0,000), αλλά και σημαντική μείωση της γλυκόζης νηστείας κατά -6,5±8,7 mg/dl (p=0,001) και της ΑLP κατά -3,1±6,3 U/L (p=0,025) (Πίνακας 4.7). Όσον αφορά το λιπιδαιμικό προφίλ, σε σχέση με την ΟΕ, παρατηρήθηκε μικρή πτώση της HDL-C και αύξηση της LDL-C, αλλά όχι σε επίπεδο στατιστικά σημαντικό (p=0,057 και p=0,173, αντίστοιχα). Επίσης, μειώθηκαν οι ολικές πρωτεΐνες, η αλβουμίνη και τα ερυθρά αιμοσφάιρια κατά -0,2±0,3 g/dl (p=0,001), -0,2±0,2 g/dl (p=0,000) και -0,13±0,2 M/μL (p=0,002), αντίστοιχα, ενώ αυξήθηκε η ουρία κατά +2,3±5,2 mg/dl (p=0,032). 63

65 Πίνακας 4.6. Μεταβολές Εργαστηριακών παραμέτρων στην Ομάδα Ελέγχου Ομάδα Ελέγχου Paired- Τ-Test Παράμετρος Time=0m Time=3m Time=6m Δ_3_0 p-value Δ_6_3 p-value Δ_6_0 p-value n=28 n=17 n=24 Γλυκόζη, mg/dl 90,7±15,2 92,4±16,4 91,3±16,2-1,2±7,6 0,501 +0,6±7,9 0,457-0,5±8,0 0,742 HbA1c, (%) 5,5±0,5 6,5±0,4** 5,4±0,4 +1,75±0,5 0,126-1,85±0,5 0,119-0,12±0,2 0,016 (n=2) Ινσουλίνη, mg/dl 12,4±3,4-11,6±5, ,63±4,9 0,603 TC, mg/dl 202,9±31,1 207,7±37,0 209,5±34,8 +1,4±23,9 0, ,5±18,7 0,010 +7,8±28,5 0,212 HDL-C, mg/dl 56,7±16,5 52,6±16,2 52,3±13,4-6,7±10,1 0,016 +2,7±5,3 0,130-4,4±7,4 0,009 LDL-C, mg/dl 122,2±28,2 132,1±37,0 135,8±32,1 +9,3±25,7 0, ,8±21,0 0, ,0±24,3 0,009 ΤG, mg/dl 110,9±46,4 117,1±57,0 109,9±44,7 +10,8±52,3 0,404-9,5±33,0 0,255-2,2±39,3 0,790 SGOT, U/L 22,1±6,2 19,6±3,6 22,0±6,0-2,0±4,7 0,144 +2,1±4,7 0,089-0,4±7,2 0,780 SGPT, U/L 27,5±12,7 20,2±7,9 26,9±14,6-6,8±10,3 0,033 +4,2±7,8 0,033-1,7±16,3 0,620 γgt, U/L 29,6±26,3 21,6±11,9 26,3±24,1-5,1±9,8 0,049 +3,3±10,0 0,195-2,8±9,6 0,172 ALP, U/L 62,8±20,1 60,1±15,2 62,8±15,5 +0,5±15,7 0,901 +1,3±7,1 0,470 +2,3±14,1 0,441 TBil, mg/dl 0,6±0,2 0,6±0,2 0,7±0,2-0,1±0,2 0,173 +0,1±0,2 0,101 +0,02±0,2 0,619 DBil, mg/dl 0,2±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1-0,02±0,1 0,368 +0,02±0,1 0,340 +0,01±0,1 0,408 Ολικές πρωτεΐνες, 7,3±0,5 7,1±0,5 7,1±0,4-0,2±0,3 0,010 +0,03±0,2 0,603-0,2±0,3 0,002 g/dl Αλβουμίνη, g/dl 4,5±0,3 4,4±0,2 4,4±0,2-0,1±0,2 0,034-0,01±0,2 0,756-0,2±0,3 0,003 Σίδηρος ορού, μg/dl 108,2±43,2-110,7±44, ,8±37,1 0,723 Φερριτίνη ορού, 106,7±103,5-108,3±117, ,5±26,1 0,649 64

66 ng/ml WBC, K/μL 6,3±1,7 6,3±1,6 6,1±1,3 +0,2±1,3 0,540-0,5±0,8 0,025-0,1±1,2 0,735 RBC, M/μL 5,0±0,5 5,0±0,5 4,9±0,6-0,04±0,2 0,407-0,06±0,1 0,092-0,11±0,2 0,013 PLT, K/μL 257,3±57,1 253,5±67,3 246,3±57,8-10,8±36,6 0,240-2,4±23,2 0,674-11,8±23,6 0,022 HGB, g/dl 14,2±1,6 14,0±1,6 14,1±1,7-0,07±0,5 0,588-0,08±0,4 0,411-0,21±0,5 0,066 HCT, % 41,5±4,0 41,0±3,8 42,1±4,3-0,2±1,9 0,744 +0,6±1,4 0,117 +0,5±1,9 0,229 Na +, mmol/l 141,1±1,8-140,7±1, ,5±2,1 0,278 K +, mmol/l 5,1±0,3-4,9±0, ,004±0,3 0,944 Ουρία, mg/dl 28,3±8,7-32,6±9, ,9±7,9 0,024 Κρεατινίνη, mg/dl 1,0±0,1-1,2±0, ,05±0,1 0,043 Ουρικό οξύ, mg/dl 5,1±1,0 5,2±1,0 5,2±1,1 +0,3±0,6 0,088-0,1±0,6 0,683 +0,1±0,9 0,635 ΤΒΑRS (MDA, μμ) 7,7±21,6 20,1±30,0 +10,0±37,7 0,226 65

67 Πίνακας 4.7. Μεταβολές Εργαστηριακών παραμέτρων στην Ομάδα Παρέμβασης Ομάδα Παρέμβασης Paired- Τ-Test Παράμετρος Time=0m Time=3m Time=6m Δ_3_0 p-value Δ_6_3 p-value Δ_6_0 p-value n=28 n=28 n=27 Γλυκόζη, mg/dl 95,7±12,1 92,3±12,7 89,4±13,5-3,4±6,4 0,009-3,1±7,6 0,045-6,5±8,7 0,001 HbA1c, (%) 5,8±0,5 6,7±0,4** 5,6±0,5-0,35±0,2 0,258 +0,15±0,2 0,500-0,21±0,2 0,000 (n=2) Ινσουλίνη, mg/dl 16,1±6,8-17,5±9, ,1±6,3 0,374 TC, mg/dl 209,1±31,1 201,5±31,4 211,7±31,4-7,9±18,3 0, ,5±20,6 0,012 +2,5±13,7 0,367 HDL-C, mg/dl 54,4±12,9 48,5±10,1 51,3±13,7-4,8±6,5 0,001 +2,6±6,7 0,078-3,6±8,7 0,057 LDL-C, mg/dl 126,8±28,2 128,0±31,2 134,5±32,6 0,0±22,5 1,000 +7,1±20,8 0,115 +6,7±23,5 0,173 ΤG, mg/dl 123,0±51,1 114,7±36,9 118,3±54,0-8,3±38,3 0,269 +1,8±29,5 0,758-3,9±53,9 0,722 SGOT, U/L 22,7±5,5 20,5±7,7 21,9±6,2-2,1±6,4 0,089 +1,4±5,9 0,237-0,7±6,0 0,568 SGPT, U/L 29,6±12,6 26,3±14,3 27,9±13,4-3,3±9,5 0,076 +1,5±8,2 0,345-1,7±10,2 0,381 γgt, U/L 33,7±28,1 32,6±32,2 35,0±34,5-1,1±9,2 0,516 +2,2±9,6 0,238 +1,4±11,6 0,544 ALP, U/L 69,4±22,6 69,3±23,5 65,8±23,2 +1,3±5,6 0,264-3,8±7,6 0,021-3,1±6,3 0,025 TBil, mg/dl 0,7±0,3 0,6±0,2 0,7±0,3-0,1±0,2 0,117 +0,1±0,2 0,048-0,001±0,2 0,972 DBil, mg/dl 0,2±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0,01±0,1 0,686 +0,002±0,1 0,838 +0,01±0,1 0,449 Ολικές πρωτεΐνες g/dl 7,3±0,3 7,1±0,3 7,1±0,4-0,3±0,2 0,000 +0,03±0,3 0,600-0,2±0,3 0,001 Αλβουμίνη, g/dl 4,7±0,2 4,5±0,2 4,5±0,2-0,2±0,2 0,000-0,01±0,2 0,834-0,2±0,2 0,000 66

68 Σίδηρος ορού, μg/dl 94,3±24,6-93,1±34, ,2±35,2 0,862 Φερριτίνη ορού, ng/ml 124,4±97,3-124,2±76, ,3±49,3 0,894 WBC, K/μL 6,8±2,2 6,2±1,9 6,5±1,8-0,6±2,9 0,274 +0,3±1,8 0,422-0,3±1,8 0,365 RBC, M/μL 5,1±0,5 4,9±0,6 4,9±0,6-0,13±0,1 0,000-0,01±0,2 0,856-0,13±0,2 0,002 PLT, K/μL 240,7±41,0 232,6±43,1 238,0±46,4-6,3±22,5 0,156 +3,5±29,8 0,559-1,8±19,1 0,636 HGB, g/dl 14,1±1,1 13,9±1,1 13,9±1,2-0,3±0,4 0,000-0,1±0,6 0,174-0,2±0,5 0,124 HCT, % 41,7±2,8 40,6±3,0 41,8±3,1-1,2±1,2 0,000 +1,4±1,5 0,000 +0,3±1,7 0,412 Na +, mmol/l 141,5±1,4-141,9±1, ,3±1,7 0,320 K +, mmol/l 4,6±0,3-4,5±0, ,1±0,4 0,175 Ουρία, mg/dl 29,0±6,0-31,1±6, ,3±5,2 0,032 Κρεατινίνη, mg/dl 0,8±0,1-0,8±0, ,02±0,1 0,345 Ουρικό οξύ, mg/dl 5,3±1,2 5,4±1,4 5,2±1,0 +0,1±0,5 0,242 +0,03±0,7 0,839 +0,04±0,7 0,782 ΤΒΑRS (MDA, μμ) 4,9±11,5 6,0±16,1 +1,1±20,0 0,765 67

69 4.3 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΔΥΟ ΟΜΑΔΩΝ Για όλες τις διαφορές που υπολογίστηκαν και καταγράφηκαν στους προηγούμενους πίνακες ανά χρονική στιγμή και ανά ομάδα, εφαρμόστηκε Independent Samples T-test για να καθοριστεί αν οι μεταβολές που παρατηρήθηκαν στις διάφορες παραμέτρους στη μία ομάδα διαφέρουν σημαντικά από τις αντίστοιχες μεταβολές της άλλης. ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΕΣ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Στον Πίνακα 4.8 φαίνεται ότι οι διαφορές των κλινικών, ανθρωπομετρικών και απεικονιστικών παραμέτρων, αν και μπορεί να ήταν στατιστικά σημαντικές εντός της ομάδας μεταξύ της αρχής και του τέλους της μελέτης, όταν αυτές οι διαφορές συγκρίθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων, δεν προέκυψε στατιστικά σημαντική διαφορά. Η μόνη σημαντική διαφορά παραμένει στο MedDietScore, όπως είναι λογικό, καθώς όλοι οι εθελοντές έλαβαν τις ίδιες διατροφικές οδηγίες με τη μόνη διαφορά την προσθήκη της ΚΣ στην ΟΠ, στην οποία και οφείλεται αυτή η διαφορά. Αν αφαιρεθούν οι 2 μονάδες, που αντιστοιχούν στα 2 ισοδύναμα φρούτου ημερησίως στον υπολογισμό του MedDietScore της ΟΠ στη χρονική στιγμή (6 μήνες), και υπολογίσουμε τη Διαφορά του σκορ μεταξύ των 6 μηνών και αρχής και εφαρμόσουμε Independent Samples T- test, προκύπτει ο Πίνακας 4.9. Πίνακας 4.9. Διαφορά Διορθωμένου MedDietScore μεταξύ των δύο ομάδων Διατροφικό σκορ Δ_6_0 p-value MedDietScore Ελέγχου Παρέμβασης +1,29 +3,42 0,115 Έτσι, φαίνεται πως όταν αφαιρεθεί από το score η επίδραση της κατανάλωσης KΣ, χάνεται η στατιστική σημαντικότητα μεταξύ των δύο ομάδων. 68

70 Πίνακας 4.8. Διαφορές των κλινικών-ανθρωπομετρικών-απεικονιστικών παραμέτρων ανά χρονική στιγμή μεταξύ των δύο ομάδων Παράμετρος Ομάδα Δ_1_0 p-value Δ_3_1 p-value Δ_3_0 p-value Δ_5_3 p-value Δ_6_5 p-value Δ_6_3 p-value Δ_6_0 p-value Βάρος (kg) ΔΜΣ (kg/m 2 ) Περιφέρεια μέσης (cm) Περιφέρεια ισχίων (cm) WHR (Περιφέρεια μέσης/ισχίων) Ολικό Λίπος (%) Κοιλιακό (%) BMR (kcal) Λίπος Συστολική Πίεση (mmhg) Διαστολική Πίεση (mmhg) Σφύξεις (sec -1 ) Ελαστογραφία (kpa) Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης -1,49-0,96 0,353-1,04-1,66 0,238-2,57-2,39 0,812-0,02-0,05 0,955-0,54 +0,06 0,085-0,33 +0,28 0,283-2,66-1,98-0,54 0,302-0,38 0,253-0,89 0,812-0,02 0,962-0,25 0,46-0,13 0,228-0,95-0,33-0,58-0,82-0,01 +0,02 +0,11-0, ,76 0, ,12 0,874-1,78-2,60 +0,04-2, ,93 0, ,38 0,092-1,95-1,99-0,30-2, , ,01-0,00 0,01 +0,01-0, ,54 0, ,29 0,505-1,12-1,97 +0,68-1, ,78 0, ,54 0,596-1,21-2,05 +0,97-1, , ,8-35,58-10,43-4,78-15, ,52 0, ,90 0,122-8,22-6,34 +3,00-3, ,81 0, ,05 0,228-4,79-3,41 +1,60-1, ,83 0, ,50 0,784-0,78 +1,39-3,92-2, ,55-0,48 0,408 0,318 0,815 0,631 0,674 0,909 0,890 0,224 0,130 0,100 0,446 0,768 69

71 Υπερηχογράφημα MedDietScore NAFLD fibrosis score Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης ,13-0, ,76 +5, ,27 0, ,04 0,869 +0,24 +0,16-0,06 +0,10 0,754 0,002 0,177 70

72 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Ο Πίνακας 4.10 συγκρίνει τις διαφορές των εργαστηριακών μετρήσεων μεταξύ των δύο ομάδων ανά χρονική στιγμή με την εφαρμογή του Independent Samples T-test. Η ΟΠ με την ΚΣ παρουσίασε στο τέλος του εξαμήνου σημαντική μείωση της γλυκόζης νηστείας σε σχέση με την ΟΕ (p=0,014). Παρά την έλλειψη στατιστικής σημαντικότητας στους υπόλοιπους δείκτες, υπάρχει σαφής τάση μεγαλύτερης μείωσης της ΗbA1c στην ΟΠ έναντι της ΟΕ. Επίσης, η ΟΠ παρουσίασε μικρότερη αύξηση της TC και της LDL-C και μικρότερη μείωση της HDL-C σε σχέση με την ΟE, παρά την απώλεια ΣΒ που εμφάνισαν και οι δύο ομάδες. Στο ηπατικό βιοχημικό προφίλ, παρατηρήθηκε πτώση της ΑLP στην ΟΠ κατά -3,1 U/L σε σχέση με την ΟΕ, όπου παρατηρήθηκε αύξηση κατά +2,3 U/L, ενώ στους υπόλοιπους δείκτες τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα. Πίνακας Διαφορές των βιοχημικών παραμέτρων ανά χρονική στιγμή μεταξύ των δύο ομάδων Γλυκόζη, mg/dl HbA1c, (%) Ινσουλίνη, mg/dl TC, mg/dl HDL-C, mg/dl LDL-C, mg/dl ΤG, mg/dl SGOT, U/L SGPT, U/L γgt, U/L ALP, U/L TBil, mg/dl DBil, mg/dl Ομάδα Δ_3_0 p-value Δ_6_3 p-value Δ_6_0 p-value Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης -1,2-3,4 0,308 +0,6-3,1 0,137-0,5-6,5 +1, , ,12-0,35 +0,15-0, ,63 +1,1 +1,4 0, ,5 - +7,8-7,9 +11,5 +2,5-6,7 0,449 +2,7 0,804-4,4-4,8 +2,6-3,6 +9,3 0, ,8 0, ,0 0,0 +7,1 +6,7 +10,8 0,168-9,5 0,252-2,2-8,3 +1,8-3,9-2,0 0,939 +2,1 0,686-0,4-2,1 +1,4-0,7-6,8 0,251 +4,2 0,274-1,7-3,3 +1,5-1,7-5,1 0,183 +3,3 0,724-2,8-1,1 +2,2 +1,4 +0,5 0,813 +1,3 0,039 +2,3 +1,3-3,8-3,1-0,1 0,838 +0,1 0,660 +0,02-0,1 +0,1-0,001-0,02 0,296 +0,02 0,376 +0,01 0,01 +0,002 +0, ,014 0,148 0,339 0,412 0,741 0,249 0,900 0,893 0,984 0,174 0,096 0,980 0,852

73 Ολικές πρωτεΐνες, g/dl Αλβουμίνη, g/dl Σίδηρος ορού, μg/dl Φερριτίνη ορού, ng/ml WBC, K/μL RBC, M/μL PLT, K/μL HGB, g/dl HCT, % Na +, mmol/l K +, mmol/l Ουρία, mg/dl Κρεατινίνη, mg/dl Ουρικό οξύ, mg/dl ΤΒΑRS (MDA, μμ) Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης -0,2-0,3 0,760 +0,03 +0,03 0,976-0,2-0,2-0,1 0,388-0,01 0,720-0,2-0,2-0,01-0, ,8-1, ,5-1,3 +0,2 0,285-0,5 0,107-0,1-0,6 +0,3-0,3-0,04 0,094-0,06 0,250-0,11-0,13-0,01-0,13-10,8 0,616-2,4 0,497-11,8-6,3 +3,5-1,8-0,07 0,061-0,08 O,138-0,21-0,3-0,1-0,2-0,2 0,031 +0,6 0,074 +0,5-1,2 +1,4 +0, ,5 +0, ,004-0, ,9 +2, ,05 +0,02 +0,3 0,391-0,1 0,660 +0,1 +0,1 +0,03 +0,04 +10,0 +1,1 0,766 0,844 0,700 0,742 0,586 0,764 0,100 0,762 0,703 0,135 0,262 0,377 0,299 0,836 0, ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΔΥΟ ΟΜΑΔΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΑΝ ΝΟΣΟΥΝ ΑΠΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Για να διευκρινιστεί αν η θετική υπογλυκαιμική δράση της κατανάλωσης ΚΣ, αφορά σε όλους τους εθελοντές της μελέτης ή μόνο τους ασθενείς με ΣΔ2, χωρίστηκε το δείγμα με βάση αυτό το κριτήριο. Στη συνέχεια, εφαρμόστηκε Independent Samples T-test μεταξύ των διαφορών των παραμέτρων στο εξάμηνο στους υγιείς και τους διαβητικούς μεταξύ των δύο ομάδων της μελέτης. Στα ανθρωπομετρικά-κλινικά-απεικονιστικά χαρακτηριστικά δεν αναδείχθηκε κάποια σημαντική διαφορά, είτε στους υγιείς είτε στους διαβητικούς μεταξύ της ΟΕ και ΟΠ. 72

74 Αντίθετα, στις εργαστηριακές μετρήσεις, η σημαντική επίδραση της κατανάλωσης ΚΣ στη μείωση της γλυκόζης νηστείας διατηρήθηκε και μετά από αυτό το διαχωρισμό (Πίνακας 4.11). Συγκεκριμένα, για τους υγιείς η προσθήκη ΚΣ είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση της γλυκόζης νηστείας κατά -6,50±8,7 mg/dl, σε σύγκριση με την ΟΕ -0,24 ±8,1 mg/dl (p=0,007). Οριακά σημαντική διαφορά παρουσίασε και η μείωση της HbA 1c στην ΟΠ -0,21±0,2 % σε σχέση με την ΟΕ -0,10±0,2 % (p=0,058). Στους ασθενείς με ΣΔ2, αν και η προσθήκη ΚΣ οδήγησε σε μεγαλύτερη μείωση της γλυκόζης νηστείας -6,50 ±12,0 mg/dl, σε σχέση με την ΟΕ-2,67±20,5 mg/dl, εντούτοις η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,832) και δεν μπορούμε να διεξάγουμε ασφαλή συμπεράσματα για τους ασθενείς με ΣΔ2 λόγω του μικρού αριθμού τους. Πίνακας Συνολικές διαφορές στο εξάμηνο του Βάρους, της Γλυκόζης Νηστείας, της Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης και της Ινσουλίνης στους υγιείς και διαβητικούς μεταξύ των δύο ομάδων ΥΓΙΕΙΣ (n=51) ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ (n=5) Ομάδα Δ_6_0 p-value Δ_6_0 p-value Βάρος, kg Γλυκόζη, mg/dl HbA1c, (%) Ινσουλίνη, mg/dl Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης Ελέγχου Παρέμβασης -2,75±3,5-2,17±2,5-0,24±8,1-6,50±8,7-0,10±0,2-0,21±0,2-0,2±4,9 +0,9±6,5 0,517-2,03±0,9 +0,4±1,7 0,007-2,67±20,5-6,50±12,0 0,058-0,23±0,5-0,20±0,4 0,588-4,10±4,0 3,75±3,6 0,118 0,832 0,945 0, ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΑΝΑ ΦΥΛΟ Στη συνέχεια το δείγμα της μελέτης κατηγοριοποιήθηκε ανά φύλο με σκοπό να αναδειχθεί πιθανή ωφέλιμη δράση της ΚΣ σε συγκεκριμένο φύλο. Τα χαρακτηριστικά τους παρουσιάζονται στον Πίνακα Όπως φαίνεται, οι άνδρες εκτός από το MedDietScore, δεν παρουσιάζουν καμία σημαντική διαφορά στα υπόλοιπα χαρακτηριστικά τους κατά την ένταξη τους στη μελέτη ανάμεσα στην ΟE και την ΟΠ. Το ίδιο ισχύει και για τις γυναίκες (p>0,05). 73

75 Πίνακας Χαρακτηριστικά των εθελοντών στην έναρξη της μελέτης ανά ομάδα και ανά φύλο ΆΝΔΡΕΣ (n=24) ΓΥΝΑΙΚΕΣ (n=32) Ομάδα Ελέγχου Ομάδα Παρέμβασης p-value Ομάδα Ελέγχου Ομάδα Παρέμβασης Αριθμός (Ν) p-value Ηλικία (έτη) 47,8±10,2 44,6± 9,3 0,432 53,4±8,7 56,0± 8,7 0,406 Ύψος (cm) 178,0±6,6 178,4±6,9 0, ,2±5,9 162,3±6,3 0,618 Βάρος (kg) 89,0±15,1 93,3 ±14,2 0,485 77,0±13,9 79,2 ±10,8 0,638 ΔΜΣ (kg/m 2 ) 28,0±3,1 29,3±4,5 0,399 29,6±4,7 30,1±3,8 0,745 Κατηγορία ΔΜΣ (kg/m 2 ) < , Ολικό Λίπος (%) 23,2±6,3 26,3±6,0 0,225 38,6±6,1 39,2±4,4 0,723 Κοιλιακό Λίπος (%) 24,9±7,6 28,4±6,1 0,227 35,4±7,3 36,2±6,2 0,754 BMR (kcal) 1.986,0±267, ,8 ±250,2 0, ,9±156, ,9 ±131,3 0,564 Περιφέρεια μέσης (cm) 102,6±10,7 106,9±11,3 0,358 95,6±12,6 98,2±10,3 0,550 Περιφέρεια ισχίων (cm) 107,5±8,0 111,7±8,3 0, ,0±12,2 111,8±9,2 0,842 WHR (Περιφέρεια 0,95±0,1 0,96±0,1 0,926 0,87±0,1 0,88±0,1 0,809 μέσης/ισχίων) Συστολική Αρτηριακή 129,3±10,1 136,3±8,4 0, ,3±14,8 125,4±14,3 0,345 Πίεση (mmhg) Διαστολική Αρτηριακή 82,3±5,9 87,2±6,2 0,065 80,8±9,6 76,6±8,3 0,201 Πίεση (mmhg) Σφύξεις (sec -1 ) 71,0±12,5 73,8±10,3 0,560 70,1±11,2 67,0±5,1 0,346 MedDietScore 32,4 ±2,5 29,0±3,9 0,027 30,9±4,0 30,8±4,1 0,923 NAFLD fibrosis score -2,65 ±1,4-2,70±0,7 0,917-2,28 ±0,8-1,94±0,8 0,237 Ελαστογραφία (kpa) 5,72±1,1 5,59±0,8 0,736 5,5±1,7 5,30±0,9 0,704 Υπερηχογράφημα 1,77±0,6 1,96±0,7 0,464 1,59±0,4 1,97±0,7 0,

76 Στον Πίνακα 4.13 και 4.14, αναγράφονται οι μεταβολές των παραμέτρων στο εξάμηνο ξεχωριστά στα δύο φύλα για τους άντρες και τις γυναίκες αντίστοιχα, και συγκρίνονται οι διαφορές τους ανάμεσα στην ΟΕ και ΟΠ. Αρχικά εφαρμόστηκε Paired Samples T-Test για να αναδειχθεί τυχόν στατιστικά σημαντική μεταβολή στο εξάμηνο εντός της ομάδας (p-value) και στη συνέχεια εφαρμόστηκε Independent Samples T-Test για να συγκριθούν οι διαφορές αυτές μεταξύ των δύο ομάδων (p-value*). Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως Μέσος όρος ± Tυπική απόκλιση. ΑΝΔΡΕΣ Όπως φαίνεται στον Πίνακα 4.13, οι άνδρες παρουσίασαν μεταβολές στις ανθρωπομετρικές-κλινικές-απεικονιστικές μετρήσεις κατά τη διάρκεια της εξάμηνης μελέτης που δεν διαφέρουν σημαντικά μεταξύ της ΟΕ και ΟΠ, εκτός από το MedDietScore. Οι άνδρες της ΟΕ μείωσαν το σκορ κατά -0,50 (p=0,731), ενώ της ΟΠ κατά +8,17 (p=0,000), και με διαφορά σημαντική μεταξύ των δύο ομάδων (p*=0,000). Η διαφορά παραμένει στατιστικά σημαντική ακόμα και με τη διόρθωση της διαφοράς (p*=0,000), δηλαδή ακόμα κι όταν αφαιρεθούν από τον υπολογισμό του score 2 μονάδες στους 6 μήνες από την ΟΠ λόγω της προσθήκης της ΚΣ καθημερινά στο διαιτολόγιο τους. Οι άνδρες της ΟΕ παρουσίασαν σημαντική μείωση στην περιφέρεια ισχίων κατά -1,69 cm (p=0,013), χωρίς κλινική σημασία για τη νόσο NAFLD, που σχετίζεται με την κεντρική παχυσαρκία και στο Δείκτη BMR κατά -53,6 kcal (p=0,025), πιθανώς λόγω της μεγαλύτερης απώλειας ΣΒ της Ομάδας αυτής. Επίσης, οι άνδρες της ΟE παρουσίασαν αύξηση του NAFLD Fisbrosis Score κατά +0,28 (p=0,027), χωρίς όμως κλινική αξία, καθώς το σκορ παρέμεινε ακόμα και μετά από αυτή την αύξηση στην κλίμακα του κατώτερου φυσιολογικού δηλαδή <-1,455, για την οποία οι ασθενείς θεωρούνται ότι δεν έχουν σημαντική ίνωση ήπατος (F 0-2). Αντίθετα, οι άνδρες της ΟΠ παρουσίασαν σημαντική μείωση της περιφέρειας μέσης κατά -2,67 cm (p=0,019) και ισχίων κατά -2,17 cm (p=0,043), των σφύξεων κατά -4,67 sec -1 (p=0,008) και στη μέτρηση της σκληρότητας του ήπατος στην ελαστογραφία κατά -0,39 kpa (0,023). Στον Πίνακα 4.14, παρουσιάζονται αναλυτικά οι μεταβολές των εργαστηριακών εξετάσεων ανά ομάδα στους άνδρες στη διάρκεια της εξάμηνης διατροφικής παρέμβασης. Στους άνδρες της ΟΠ μειώθηκε σημαντικά η γλυκόζη νηστείας σε σχέση με την ΟΕ (- 8,17 mg/dl vs +0,40 mg/dl, p=0,027), αλλά και η HbA1c ( -0,2 % vs 0,02 %, p=0,010). 75

77 Πίνακας Μεταβολές των ανθρωπομετρικών-κλινικών-απεικονιστικών παραμέτρων στο τέλος της εξάμηνης παρέμβασης ανά Ομάδα στους Άνδρες ΆΝΔΡΕΣ (n=24) Ομάδα Ελέγχου (n=11) Ομάδα Παρέμβασης (n=13) Ανθρωπομετρικά Time=0 Time=6 Δ_6_0 p-value Time=0 Time=6 Δ_6_0 p-value p-value* (n=11) (n=10) (n=13) (n=12) Βάρος (kg) 89,0±15,1 82,7±8,4-2,57 0,085 93,3±14,2 90,2±13,2-1,98 0,061 0,717 ΔΜΣ (kg/m 2 ) 28,0±3,1 26,6±2,4-0,82 0,076 29,3±4,5 28,1±3,9-0,58 0,063 0,622 Περιφέρεια μέσης 102,6±10,7 99,2±7,6-0,73 0, ,9±11,3 102,8±9,5-2,62 0,019 0,405 (cm) Περιφέρεια ισχίων 107,5±8,0 104,0±5,4-1,69 0, ,7±8,3 108,9±7,9-2,17 0,043 0,684 (cm) WHR (Περιφέρεια 0,95±0,1 0,95±0,1 +0,01 0,703 0,96±0,1 0,94±0,1-0,01 0,612 0,531 μέσης/ισχίων) Ολικό Λίπος (%) 23,2±6,3 21,8±4,7-0,44 0,753 26,3±6,0 24,0±5,1-1,52 0,064 0,471 Κοιλιακό Λίπος 24,9±7,6 23,8±6,2-0,72 0,710 28,4±6,1 26,1±5,3-1,46 0,109 0,699 (%) BMR (kcal) 1.986,0 ±267, ,1± 156,4-53,6 0, ,8 ±250, ,5± 231,7-10,1 0,671 0,178 Συστολική Πίεση 129,3±10,1 125,9± 8,0-4,40 0, ,3±8,4 131,1±11,1-3,22 0,360 0,817 (mmhg) Διαστολική Πίεση 82,3±5,9 80,7±5,6-2,55 0,385 87,2±6,2 84,0±9,1-2,62 0,280 0,984 (mmhg) Σφύξεις (sec -1 ) 71,0±12,5 69,1±16,2-1,83 0,455 73,8±10,3 70,0±9,0-4,67 0,008 0,292 Ελαστογραφία 5,72±1,1 5,30± 0,5-0,26 0,260 5,59±0,8 5,06±0,6-0,39 0,023 0,625 (kpa) Υπερηχογράφημα 1,77±0,6 1,60±0,5-0,10 0,343 1,96±0,7 1,83±0,5-0,08 0,438 0,910 MedDietScore 32,4 ±2,5 31,4±4,4-0,50 0,731 29,1±4,1 37,3±5,0 +8,17 0,000 0,000 MedDietScore (διορθωμένο) 32,4 ±2,5 31,4±4,4-0,50 29,1±4,1 35,3±5,9 +6,17 0,000 0,000 NAFLD fibrosis -2,65 ±1,4-2,27±1,6 +0,28 0,027-2,70±0,7-2,60±0,9 +0,15 0,149 0,364 score 76

78 Πίνακας Μεταβολές των εργαστηριακών παραμέτρων ανά ομάδα στο τέλος της εξάμηνης παρέμβασης στους Άνδρες ΆΝΔΡΕΣ (n=24) Ομάδα Ελέγχου (n=11) Ομάδα Παρέμβασης (n=13) Time=0 Time=6 Δ_6_0 p- Time=0 Time=6 Δ_6_0 p-value p-value* (n=11) (n=10) value (n=13) (n=12) Γλυκόζη, mg/dl 90,9±13,4 92,7±12,6 +0,40 0,819 95,0±7,8 87,2±9,7-8,17 0,018 0,027 HbA1c, (%) 5,3±0,4 5,4±0,4-0,02 0,693 5,7±0,3 5,5±0,3-0,2 0,001 0,010 Ινσουλίνη, mg/dl 12,0±3,5 13,5±7,6-2,85 0,243 17,9±7,4 21,1±11,2 +3,43 0,119 0,861 TC, mg/dl 210,9±32,2 212,5±41,3 +1,40 0, ,5±25,3 211,2±26,8 +0,82 0,850 0,961 HDL-C, mg/dl 48,4±10,0 43,4±6,1-6,53 0,010 49,8±10,8 47,3±12,3-2,53 0,257 0,186 LDL-C, mg/dl 136,0±28,5 143,2±38,3 +8,70 0, ,1±22,0 138,0±22,7-0,91 0,898 0,381 ΤG, mg/dl 132,9±55,8 129,3±47,4-3,90 0, ,1±58,1 130,2±65,6 +3,25 0,868 0,788 SGOT, U/L 24,8±6,6 22,7±5,6-2,70 0,430 25,1±5,7 22,9±7,0-2,17 0,169 0,876 SGPT, U/L 34,3±15,6 30,8±17,8-4,80 0,554 34,5 ±13,3 31,6±16,6-3,42 0,235 0,859 γgt, U/L 37,0±30,8 31,1±25,5-7,50 0,088 43,2±36,5 48,9±47,1 +5,08 0,301 0,058 ALP, U/L 58,9±21,9 63,0±11,7 +5,70 0,397 60,5±18,4 57,6±23,3-2,36 0,286 0,229 TBil, mg/dl 0,74±0,3 0,76±0,3 +0,003 0,961 0,78±0,4 0,81±0,3 +0,01 0,917 0,956 Ολικές πρωτεΐνες, 7,3±0,3 7,0±0,3-0,30 0,017 7,4±0,3 7,2±0,4-0,14 0,119 0,345 g/dl Αλβουμίνη, g/dl 4,6 ±0,2 4,5±0,2-0,19 0,012 4,7±0,2 4,6±0,1-0,13 0,028 0,410 Σίδηρος ορού, μg/dl 129,9±48,5 129,7±56,6-1,60 0,916 96,1±18,8 105,7±42,1 +9,50 0,452 0,563 Φερριτίνη ορού, 150,3± 147,2± -1,11 0, ,2± 160,3± -10,8 0,608 0,700 ng/ml 134,2 160,3 123,6 85,9 WBC, K/μL 6,1±1,7 5,6±1,3 0,01 0,969 7,3±1,9 7,3±2,4-0,07 0,853 0,873 RBC, M/μL 5,13±0,5 5,1±0,4-0,10 0,169 5,3±0,5 5,2±0,6-0,10 0,315 0,915 PLT, K/μL 237,7±47,5 224,1±51,0-11,2 0, ,0±42,3 230,3±47,0-5,33 0,265 0,433 HGB, g/dl 15,6±1,3 15,5±1,1-0,20 0,311 14,8±1,0 14,7±1,1-0,03 0,902 0,533 HCT, % 44,3±3,6 45,5±2,9 0,89 0,165 43,4±2,4 43,8±3,0 +0,73 0,280 0,853 Na +, mmol/l 140,9±1,8 140,7±1,7-0,4 0, ,5±1,4 141,7±1,7 +0,1 0,845 0,497 K +, mmol/l 4,5±0,3 4,5±0,3-0,01 0,937 4,7±0,3 4,4±0,4-0,24 0,156 0,278 Ουρία, mg/dl 28,2±5,6 31,0±6,2 +3,00 0,093 27,9±3,0 31,5±5,9 +4,08 0,025 0,636 Κρεατινίνη, mg/dl 0,8±0,1 0,9±0,2 +0,05 0,213 0,9±0,1 0,9±0,1 0,01 0,674 0,309 Ουρικό οξύ, mg/dl 5,7±1,0 5,9±1,1 +0,2 0,590 5,9±1,0 6,1±1,4 +0,2 0,440 0,983 77

79 Πίνακας Μεταβολές των ανθρωπομετρικών-κλινικών-απεικονιστικών παραμέτρων στο τέλος της εξάμηνης παρέμβασης ανά Ομάδα στις Γυναίκες ΓΥΝΑΙΚΕΣ (n=32) Ομάδα Ελέγχου (n=17) Ομάδα Παρέμβασης (n=15) Ανθρωπομετρικά Time=0 Time=6 Δ_6_0 p-value Time=0 Time=6 Δ_6_0 p-value p-value* (n=17) (n=14) (n=15) (n=15) Βάρος (kg) 77,0±13,9 74,5±14,1-2,73 0,002 79,2 ±10,8 77,2±11,6-1,98 0,001 0,379 ΔΜΣ (kg/m 2 ) 29,6±4,7 28,3±4,9-1,04 0,004 30,1±3,8 29,3±4,0-0,74 0,001 0,384 Περιφέρεια μέσης 95,6±12,6 94,0±14,6-2,64 0,033 98,2±10,3 96,5±11,2-1,63 0,095 0,482 (cm) Περιφέρεια ισχίων 111,0±12,2 108,4±11, -2,17 0, ,8±9,2 109,4±8,4-2,52 0,008 0,779 (cm) 6 WHR (Περιφέρεια 0,87±0,1 0,87±0,1-0,01 0,535 0,88±0,1 0,89±0,1-0,001 0,924 0,615 μέσης/ισχίων) Ολικό Λίπος (%) 38,6±6,1 36,9±6,8-1,61 0,030 39,2±4,4 38,3±5,0-0,97 0,067 0,433 Κοιλιακό Λίπος 35,4±7,3 34,0±8,0-1,53 0,084 36,2±6,2 35,4±5,2-0,78 0,265 0,477 (%) BMR (kcal) 1.420, ,4-22,7 0, , ,5-19,4 0,151 0,845 ±156,1 ±150,3 ±131,3 ±138,4 Συστολική Πίεση 130,3±14,8 121,0±13, -11,0 0, ,4±14,3 121,3±11,9-4,10 0,158 0,059 (mmhg) 7 Διαστολική Πίεση 80,8±9,6 74,4±9,5-6,39 0,000 76,6±8,3 76,1±8,3-0,53 0,781 0,012 (mmhg) Σφύξεις (sec -1 ) 70,1±11,2 69,1±9,3-0,11 0,963 67,0±5,1 66,6±7,0-0,43 0,804 0,902 Ελαστογραφία (kpa) 5,50±1,7 4,97± 0,5-0,75 0,048 5,30±0,9 4,71±0,7-0,77 0,018 0,618 Υπερηχογράφημα 1,59±0,4 1,36±0,4-0,14 0,104 1,97±0,7 1,75±0,6-0,21 0,028 0,553 MedDietScore 30,9±4,1 33,8±4,9 +2,57 0,091 30,8±4,1 33,9±4,3 +3,10 0,002 0,760 MedDietScore (διορθωμένο) 30,9±4,1 33,8±4,9 +2,57 31,0±4,4 31,9±4,3 +1,10 0,204 0,363 NAFLD fibrosis -2,28 ±0,8-2,15±0,9 +0,28 0,097-1,93 ±0,6-1,86±0,8 +0,07 0,339 0,310 score 78

80 Πίνακας Μεταβολές των εργαστηριακών παραμέτρων ανά ομάδα στο τέλος της εξάμηνης παρέμβασης στις Γυναίκες ΓΥΝΑΙΚΕΣ (n=32) Ομάδα Ελέγχου (n=17) Ομάδα Παρέμβασης (n=15) Time=0 Time=6 Δ_6_0 p-value Time=0 Time=6 Δ_6_0 p-value p-value* (n=17) (n=14) (n=15) (n=15) Γλυκόζη, mg/dl 90,5±16,6 90,2±18,7-1,21 0,643 96,3±15,1 91,1±16,1-5,20 0,017 0,219 HbA1c, (%) 5,6±0,5 5,5±0,5-0,19 0,012 5,8±0,9 5,7±0,5-0,2 0,003 0,996 Ινσουλίνη, mg/dl 12,7±3,4 10,6±2,8-2,53 0,043 14,6±6,1 14,4±5,7-0,86 0,532 0,366 TC, mg/dl 197,7±30,2 207,0±30,1 +13,17 0, ,1±36,1 212,1±35,6 +3,86 0,315 0,188 HDL-C, mg/dl 62,1±17,9 58,6±13,6-2,81 0,211 58,3±13,5 54,7±14,5-4,47 0,140 0,640 LDL-C, mg/dl 113,3±24,8 129,7±25,9 +20,30 0, ,1±39,1 131,6±39,8 +13,23 0,058 0,447 ΤG, mg/dl 96,7±33,8 96,0±38,4-0,93 0, ,5±44,7 107,3±39,9-10,46 0,378 0,476 SGOT, U/L 20,3±5,3 21,5±6,4 +1,21 0,199 20,6±4,5 21,3±5,6 +0,53 0,757 0,730 SGPT, U/L 23,0±8,2 24,1±11,7 +0,57 0,715 25,4 ±10,7 25,0±9,8-0,40 0,888 0,768 γgt, U/L 24,4±22,3 22,6±23,3 +0,77 0,558 25,5±15,0 23,9±13,0-1,60 0,197 0,185 ALP, U/L 65,4±19,2 72,3±18,1-0,21 0,911 77,5±23,6 72,3±21,6-3,69 0,043 0,177 TBil, mg/dl 0,58±0,2 0,64±0,2-0,002 0,519 0,57±0,2 0,56±0,2-0,01 0,766 0,903 Ολικές πρωτεΐνες, 7,3±0,6 7,2±0,5-0,22 0,049 7,3±0,4 7,0±0,4-0,27 0,002 0,762 g/dl Αλβουμίνη, g/dl 4,5 ±0,3 4,3±0,2-0,16 0,059 4,6±0,1 4,4±0,2-0,19 0,001 0,752 Σίδηρος ορού, 94,2±34,0 96,1±26,3 +6,15 0,470 92,8±29,4 83,7±24,9-9,73 0,183 0,149 μg/dl Φερριτίνη ορού, 74,8± 78,4±60,5 +5,30 0,247 89,1± 95,4± +6,33 0,269 0,887 ng/ml 60,1 47,7 54,0 WBC, K/μL 6,5±1,7 6,4±1,2-0,15 0,661 6,4±2,5 5,9±0,9-0,51 0,367 0,585 RBC, M/μL 4,9±0,5 4,8±0,7-0,12 0,046 4,9±0,5 4,7±0,5-0,17 0,000 0,541 PLT, K/μL 270,0±60,4 262,2±58,9-12,3 0, ,1±41,1 244,1±46,7 +1,07 0,851 0,154 HGB, g/dl 13,3±1,1 13,0±1,2-0,21 0,135 13,5±0,9 13,3±0,8-0,27 0,011 0,718 HCT, % 39,7±3,1 39,8±3,5 +0,17 0,738 40,3±2,4 40,2±2,0-0,08 0,799 0,668 Na +, mmol/l 141,2±1,9 140,7±1, , ,5±1,4 142,1±1,5 +0,53 0,301 0,190 K +, mmol/l 4,5±0,2 4,5±0,2 +0,02 0,798 4,5±0,4 4,5±0,3-0,02 0,812 0,737 Ουρία, mg/dl 28,4±10,4 33,8±11,3 +4,57 0,099 30,0±7,7 30,8±7,8 +0,80 0,517 0,186 Κρεατινίνη, mg/dl 0,7±0,1 0,7±0,2 +0,05 0,131 0,7±0,1 0,7±0,1 +0,03 0,413 0,603 Ουρικό οξύ, mg/dl 4,7±0,8 4,6±0,8 +0,03 0,924 4,8±1,2 4,5±1,4-0,07 0,753 0,783 79

81 ΓΥΝΑΙΚΕΣ Στον Πίνακα 4.15, αντίθετα με τους άντρες, η προσθήκη της ΚΣ στις γυναίκες δεν αποτυπώνεται με σημαντική αύξηση του MedDietScore στην ΟΠ (+3,10) σε σχέση με την ΟΕ (+2,57) (p=0,760), ακόμα και χωρίς τη διόρθωση (αφαίρεση των 2 μονάδων). Κατά τ' άλλα, η μόνη σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων παρατηρήθηκε στη ΔΑΠ, κατά την οποία οι γυναίκες της ΟΕ εμφάνισαν μείωση κατά -6,39 mmhg σε σχέση με την ΟΠ -0,53 mmhg (p=0,012). Στον Πίνακα 4.16, παρουσιάζονται αναλυτικά οι μεταβολές των εργαστηριακών εξετάσεων ανά ομάδα στις γυναίκες. Δεν παρατηρήθηκε σε καμία εργαστηριακή εξέταση σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων στις γυναίκες. Επομένως, η διατροφική παρέμβαση με την καθημερινή κατανάλωση της ΚΣ φαίνεται να επιδρά στην αλλαγή της διατροφικής συμπεριφοράς μόνο στους άνδρες, γεγονός που αποτυπώνεται στη σημαντική αύξηση του ΜedDietScore (Πίνακας 4.13) και να επηρεάζει θετικά και τα επίπεδα της γλυκόζης νηστείας και της HbA1c. Αντίθετα, στις γυναίκες της ΟΠ δεν παρατηρήθηκαν αυτές οι βελτιώσεις στους παραπάνω δείκτες. Πιθανώς, αυτό οφείλεται στο γεγονός, ότι δεν βελτίωσαν το ΜedDietScore παρά την καθημερινή προσθήκη της ΚΣ. Μάλιστα, οι γυναίκες της ΟΕ παρουσίασαν πιο μεγάλες βελτιώσεις σε ανθρωπομετρικές παραμέτρους, αλλά χωρίς σημαντική διαφορά από την ΟΠ. Και οι δύο ομάδες μείωσαν σημαντικά τη σκληρότητα του ήπατος στην ελαστογραφία, αλλά χωρίς διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων (p=0,618). Η διαφορά αυτών των βελτιώσεων στις γυναίκες της παρέμβασης σε σχέση με τους αντίστοιχους άνδρες μπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, μεταξύ των οποίων είναι η ηλικία. Ο μέσος όρος ηλικίας των γυναικών και στις δύο ομάδες (ΟΕ: 53,4±8,7 έτη, ΟΠ: 56,0±8,7 έτη) είναι κατά πολύ μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο των αντρών (47,8±10,2 και 44,6±9,3, αντίστοιχα), οπότε αυτή η διαφορά σε συνδυασμό πιθανώς με την κατάσταση της εμμηνόπαυσης μπορεί να εμποδίζει την ωφέλιμη επίδραση που παρατηρήθηκε στους άντρες. 4.6 ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΞΑΜΗΝΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΔΥΟ ΟΜΑΔΩΝ Αν και πρωταρχικός στόχος δεν ήταν η απώλεια ΣΒ και οι διατροφικές οδηγίες που δόθηκαν δεν στόχευαν σε ενεργειακό έλλειμμα, εντούτοις παρατηρήθηκε μεγάλη διακύμανση στη μεταβολή του ΣΒ. Με βάση το όριο της απώλειας του 5% ΑΣΒ, χωρίστηκαν οι 51 ασθενείς 80

82 που ολοκλήρωσαν τη μελέτη σε 3 ομάδες για να μελετηθεί η πιθανή επίδραση της κατανάλωσης της ΚΣ ανάλογα με το επίπεδο μεταβολής του ΣΒ (Πίνακας Πίνακας Ταξινόμηση των ατόμων της μελέτης ανάλογα με τη μεταβολή του Σωματικού Βάρους στο τέλος της εξάμηνης παρέμβασης Α Β Γ Αύξηση ΣΒ Απώλεια <5% ΣΒ Απώλεια >5 % ΣΒ Ομάδα Ελέγχου Ομάδα Παρέμβασης Για την Ομάδα Α, η αύξηση του ΣΒ στην εξάμηνη παρέμβαση οφείλεται στη μη προσκόλληση στις διατροφικές οδηγίες που δόθηκαν σε όλους κατά την ένταξή τους. Αυτό αποτυπώθηκε στην καταγραφή των εικοσιτετράωρων διατροφικών ημερολογίων και στην ανάλυση των FFQ. Η αύξηση του ΣΒ για την ΟE δεν διέφερε από την ΟΠ και ήταν (+1,40±1,8 kg vs +1,20±1,0 kg, αντίστοιχα και p=0,830) και η ποσοστιαία μεταβολή του ΣΒ (+1,80±2,1 % και 1,30±1,1 %, αντίστοιχα και p=0,689). Εφαρμόστηκε αρχικά One-way-ANOVA test (Bonferroni, Tukey HSD) για να μελετηθεί η ύπαρξη σημαντικής διαφοράς στις μεταβολές των μεταβλητών μεταξύ των 3 Yποομάδων (Α, Β και Γ ) μεταξύ τους σε κάθε ομάδα. Και προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα (Πίνακας 4.18). Στην ΟE, οι Yποομάδες (Α, Β, Γ) διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους ως προς τις μεταβολές των παραμέτρων ΣΒ, ΔΜΣ, ολικού και κοιλιακού λίπους, WC, HC, ΔΑΠ, TC, LDL-C, SGOT, SGPT και τέλος της αλβουμίνης. Αντίθετα, στην ΟΠ με την KΣ, οι 3 αυτές Υποομάδες διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους ως προς το ΣΒ και το ΔΜΣ (όπως είναι λογικό), αλλά και ως προς τη μεταβολή της γλυκόζης νηστείας, της HDL-C και των ΤG. Στη συνέχεια, σε κάθε κατηγορία μεταβολής του ΣΒ (Α, Β, Γ) εφαρμόστηκε Independent SamplesT-Test στις παραπάνω διαφορές μεταξύ της ΟΕ και της ΟΠ για να αναδειχθεί η πιθανή επίδραση της προσθήκης ΚΣ (p<0,05) (Πίνακας 4.19). 81

83 Πίνακας4.18. Σύγκριση των μεταβολών των μεταβλητών στο εξάμηνο (Δ_6_0) ανά κατηγορία μεταβολής ΣΒ στην Ομάδα Ελέγχου και Παρέμβασης ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Υποομάδα Α Β Γ Α Β Γ (απώλεια %ΣΒ ) N=5 N=14 N=5 Ν=5 Ν=18 Ν=4 Παράμετρος (Δ_6_0) (Δ_6_0) (Δ_6_0) (Δ_6_0) (Δ_6_0) (Δ_6_0) Βάρος (kg) +1,40* -2,38* -7,52* +1,20* -1,89* -6,35* ΔΜΣ (kg/m 2 ) +0,56* -0,84* -2,74* +0,42* -0,67* -2,02* Περιφέρεια +0,87*** -0,27*** -7,76* -1,30-1,19-4,75 μέσης,cm Περιφέρεια -1,25-1,61-3,38 +0,1-1,99-5,12 ισχίων,cm Ολικό Λίπος (%) +2,06*** -0,99*** -4,68* -0,16-1,39-1,75 Κοιλιακό Λίπος +2,27*** -0,76-5,2-0,48-1,67-1,42 (%) BMR (kcal) -15,20-29,40-73,20 +33,40 *** -12,39 *** -89,0* Συστολική Πίεση -3,90-9,07-10, ,20-8,12 (mmhg) Διαστολική -0,30*** -4,21-10,90 +2,40-1,75-5,0 Πίεση (mmhg) Ελαστογραφία -0,26-0,47-0,68-0,10-0,20-0,65 (kpa) Υπερηχογράφημα 0,0-0,14-0,20 +0,10-0,18-0,37 MedDietScore +2,09 +3,50 +4,67 +4,29 +8,20 +8,33 NAFLD fibrosis +0,30 +0,29 +0,18 +0,16 +0,14-0,20 score Γλυκόζη, mg/dl 0,0 0,0 +0,18 +3,0** -7,25-9,0 **** HbA1c, (%) +0,04-0,15-0,20-0,12-0,20-0,23 Ινσουλίνη, mg/dl -1,30-0,62 +0,23 +4,86 +0,19 +0,43 TC, mg/dl +4,0 +19,1*** -18,40** +4,0 +2,75-0,25 HDL-C, mg/dl -6,48-2,48-7,70-5,58-5,42*** +5,58** LDL-C, mg/dl +6,75 +25,6*** -6,0** +2,0 +5,20 +18,20 ΤG, mg/dl +6,8 +2,64-24,5 +7,40 +7,56*** -63,75** SGOT, U/L +3,60 +1,0-8,40-2,40 +0,28-2,75 SGPT, U/L +8,60-0,43-15,40-1,80-0,56-7,0 γgt, U/L +2,60-2,15-10,0 +3,40-1,72 +12,76 Ολικές πρωτεΐνες, -0,30-0,13-0,46-0,24-0,24-0,05 g/dl Αλβουμίνη, g/dl -0,20-0,07*** -0,44** -0,16-0,18-0,07 Όπου *: Διαφέρει σημαντικά από τις άλλες 2 Υποομάδες (p<0,05), **: Διαφέρει σημαντικά από την Υποομάδα Β (p<0,05), ***: Διαφέρει σημαντικά από την Υποομάδα Γ(p<0,05). Αφορούν σημαντικές διαφορές από τις Υποομάδες της ίδιας Ομάδας 82

84 Τα αποτελέσματα του Πίνακα 4.19 είναι πολύ σημαντικά, καθώς φαίνεται πως η προσθήκη της ΚΣ μπορεί να έχει επιπλέον όφελος σε βασικές βιοχημικές και κλινικές παραμέτρους, όταν δοθεί και συνδυαστεί ακόμα και με μικρή απώλεια ΣΒ. Συγκεκριμένα, για την Υποομάδα Α η προσθήκη της ΚΣ δεν απέφερε κάποιο όφελος σε σχέση με την ΟΕ. Αντίθετα, όταν συνδυάζεται ακόμα και με μία μικρή απώλεια ΣΒ (<5% ΑΣΒ, Υποομάδα Β), παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της γλυκόζης νηστείας κατά -7,15 mg/dl έναντι της ΟΕ (καμία μεταβολή) (p=0,018). Οι ασθενείς της ΟΕ παρουσίασαν αύξηση της TC, της LDL-C, παρά την απώλεια ΣΒ κατά +19,1 mg/dl και +25,6 mg/dl αντίστοιχα, έναντι της ΟΠ +2,75 mg/dl και +5,20 mg/dl με p=0,015 και p=0,011, αντίστοιχα. Η δράση αυτή της ΚΣ αναδεικνύει έμμεσα τον προστατευτικό της ρόλο σε μια κατάσταση με έντονο οξειδωτικό stress, όπως είναι η διαδικασία απώλειας βάρους και μπορεί να αποδοθεί στο πλούσιο αντιοξειδωτικό της περιεχόμενο. Αντίστοιχα, τα αποτελέσματα από την Υποομάδα Γ (>5% ΑΣΒ) είναι εξίσου ενδιαφέροντα αν και με μικρό αριθμό ατόμων. Αν και η απώλεια ΣΒ ήταν πιο μεγάλη στην ΟΕ (-7,52 kg) έναντι της ΟΠ (-6,35 kg), χωρίς σημαντική διαφορά (p=0,448), τα οφέλη σε κλινικό και βιοχημικό επίπεδο ήταν ξεκάθαρα για την ομάδα της ΚΣ. Συγκεκριμένα, η σημαντική δράση της στη μείωση της γλυκόζης νηστείας παρέμεινε και σε αυτούς τους ασθενείς με πτώση της κατά -9,0 mg/dl έναντι της ΟΕ, που εμφάνισαν μικρή αύξηση +0,18 mg/dl (p=0,007). Στα λιπίδια, η κατανάλωση ΚΣ, όχι μόνο δεν μείωσε την HDL-C, όπως συνέβη στην ΟΕ κατά -7,70 mg/dl, αλλά την αύξησε κατά +5,58 mg/dl (p=0,031). Οι ασθενείς της ΟΕ εμφάνισαν μείωση των ολικών πρωτεϊνών και αλβουμίνης ορού κατά -0,46 g/dl και -0,44 g/dl αντίστοιχα, ενώ οι ασθενείς που κατανάλωναν ΚΣ, η μείωση ήταν σημαντικά μικρότερη (-0,05 g/dl και -0,07 g/dl, p= 0,022 και p=0,038, αντίστοιχα). Τέλος, σημαντική ήταν η επίδραση της κατανάλωση ΚΣ, ακόμα και στον κλινικό-εργαστηριακό δείκτη NAFLD Fibrosis Score, που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη για την παρακολούθηση της εξέλιξης της NAFLD. Στην ΟΕ παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του score κατά +0,18, ενώ στην OΠ παρατηρήθηκε μείωση -0,20 (p=0,013). H μείωση του συγκεκριμένου score ερμηνεύεται ως ιστολογική βελτίωση της βαρύτητας της νόσου. 83

85 Πίνακας Σύγκριση των μεταβολών των μεταβλητών στο εξάμηνο (Δ_6_0) ανά κατηγορία μεταβολής σωματικού βάρους στην Ομάδα Ελέγχου και Παρέμβασης Υποομάδα Α. Αύξηση ΣΒ p-value Β. Απώλεια <5% ΣΒ p-value Γ. Απώλεια >5% ΣΒ p-value ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ N=5 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ N=5 ΕΛΕΓΧΟΥ N=14 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ N=18 ΕΛΕΓΧΟΥ N=5 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ N=4 Βάρος (kg) +1,40 +1,20 0,830-2,38-1,89 0,232-7,52-6,35 0,448 ΔΜΣ (kg/m 2 ) +0,56 +0,42 0,632-0,84-0,67 0,221-2,74-2,02 0,032 Περιφέρεια +0,87-1,30 0,229-0,27-1,19 0,180-7,76-4,75 0,343 μέσης,cm Περιφέρεια -1,25 +0,1 0,247-1,61-1,99 0,712-3,38-5,12 0,396 ισχίων,cm Ολικό Λίπος (%) +2,06-0,16 0,356-0,99-1,39 0,578-4,68-1,75 0,225 Κοιλιακό Λίπος +2,27-0,48 0,468-0,76-1,67 0,658-5,2-1,42 0,209 (%) BMR (kcal) -15,20 +33,40 0,947-29,40-12,39 0,324-73,20-89,0 0,719 Συστολική Πίεση -3, ,861-9,07-5,20 0,062-10,20-8,12 0,812 (mmhg) Διαστολική -0,30 +2,40 0,634-4,21-1,75 0,310-10,90-5,0 0,050 Πίεση (mmhg) Ελαστογραφία -0,26-0,10 0,871-0,47-0,20 0,919-0,68-0,65 0,477 (kpa) Υπερηχογράφημα 0,0 +0,10 0,608-0,14-0,18 0,762-0,20-0,37 0,510 MedDietScore +2,09 +4,29 0,237 +3,50 +8,20 0,089 +4,67 +8,33 0,382 NAFLD fibrosis +0,30 +0,16 0,392 +0,29 +0,14 0,882 +0,18-0,20 0,013 score Γλυκόζη, mg/dl 0,0 +3,0 0,511 0,0-7,25 0,018 +0,18-9,0 0,007 HbA1c, (%) +0,04-0,12 0,092-0,15-0,20 0,290-0,20-0,23 1 Ινσουλίνη, mg/dl -1,30 +4,86 0,102-0,62 +0,19 0,749 +0,23 +0,43 0,951 TC, mg/dl +4,0 +4,0 1,0 +19,1 +2,75 0,015-18,40-0,25 0,246 HDL-C, mg/dl -6,48-5,58 0,859-2,48-5,42 0,300-7,70 +5,58 0,031 LDL-C, mg/dl +6,75 +2,0 0, ,6 +5,20 0,011-6,0 +18,20 0,102 ΤG, mg/dl +6,8 +7,40 0,978 +2,64 +7,56 0,775-24,5-63,75 0,253 SGOT, U/L +3,60-2,40 0,128 +1,0 +0,28 0,729-8,40-2,75 0,300 84

86 SGPT, U/L +8,60-1,80 0,320-0,43-0,56 0,970-15,40-7,0 0,536 γgt, U/L +2,60 +3,40 0,829-2,15-1,72 0,883-10,0 +12,76 0,102 Ολικές πρωτεΐνες, -0,30-0,24 0,798-0,13-0,24 0,342-0,46-0,05 0,022 g/dl Αλβουμίνη, g/dl -0,20-0,16 0,764-0,07-0,18 0,114-0,44-0,07 0,038 85

87 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η NAFLD έχει αναδειχθεί στην πιο συχνή αιτία ηπατοπάθειας παγκοσμίως και συσχετίζεται με ενεργειακή υπερκατανάλωση, έλλειψη άσκησης, ινσουλινοαντίσταση, διαταραχές μεταβολισμού γλυκόζης, υπέρταση και δυσλιπιδαιμία. Πάρα τη μεγάλη πρόοδο στην κατανόηση της παθογένειας της νόσου και το σημαντικό ρόλο της ηπατικής φλεγμονής, των προφλεγμονωδών παραγόντων και των γονοτύπων σε αυτή, αποτελεσματική θεραπεία έως σήμερα δεν υπάρχει. Η θεραπεία πρώτης γραμμής της NAFLD στην κλινική πράξη συνίσταται στη διόρθωση της κεντρικής παχυσαρκίας, η οποία επιτυγχάνεται με το συνδυασμό της διατροφής και αυξημένης φυσικής δραστηριότητας με στόχο τον έλεγχο του ΣΒ, τη μείωση του ενδοηπατικού λίπους, τη μείωση των ηπατικών ενζύμων και τη βελτίωση του μεταβολισμού γλυκόζης και της ινσουλινοαντίσττασης (120). Ωστόσο, περισσότερο από το 50% των ασθενών αδυνατεί να επιτύχει το στόχο αυτό, όπως καταδεικνύεται σε μία πρόσφατη μεταανάλυση (121). Το γεγονός αυτό έχει οδηγήσει τους ερευνητές στην αναζήτηση άλλων μεθόδων διαχείρισης της νόσου, όπως είναι η χρήση φυτικών προϊόντων (φυτά, φρούτα κτλ.) με βιοδραστικά μικροσυστατικά και λιγότερη τοξικότητα (122). Στην κατεύθυνση αυτή, έχουν πραγματοποιηθεί τα τελευταία χρόνια πολυάριθμες κλινικές δοκιμές για τη μελέτη της κατανάλωσης τροφίμων (π.χ. γκρέιπφρουτ, κρανμπέρις, σταφύλια, κάκτος, χαμομήλι, σιλυμαρίν, σπιρουλίνα, κ.ά.). Φάνηκε ότι η κατανάλωσή τους μπορεί να προσφέρει ηπατοπροστατευτική δράση, η οποία αποδόθηκε κατά κύριο λόγο στο πλούσιο περιεχόμενο τους σε φυτοχημικά συστατικά. Με βάση τα δεδομένα αυτά, στηρίχθηκε και η υπόθεση της παρούσας μελέτης για την πιθανή ωφέλιμη δράση της ΚΣ στην αντιμετώπιση της NAFLD. Μέχρι σήμερα δεν έχει μελετηθεί η επίδραση της μακροχρόνιας κατανάλωσης ΚΣ σε ασθενείς με NAFLD. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της εξάμηνης διατροφικής παρέμβασης, αντλήθηκαν οι πληροφορίες μόνο από οξέα πειράματα που μελέτησαν την επίδραση της κατανάλωσης σταφίδας στο μεταβολισμό της γλυκόζης σε υγιείς ανθρώπους (123,116), από μελέτες επίδρασης εκχυλίσματος σταφυλιού ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλες αντιοξειδωτικές ουσίες (π.χ. πράσινο τσάι, καρνιτίνη) σε πειραματόζωα (124) και τέλος, αρκετές μελέτες που μελετούν τη δράση των μικροσυστατικών της (π.χ. ρεσβερατρόλη (125), προανθοκυανιδίνες σε ανθρώπους και ποντίκια (126). 86

88 Σωματικό Βάρος, (kg) 5.1 Επίδραση κατανάλωσης ΚΣ σε ανθρωπομετρικούς δείκτες Στο Διάγραμμα 5.1 απεικονίζεται ο μέσος όρος του Σωματικού Βάρους ανά ομάδα στις χρονικές στιγμές ( 0, 1, 3, 5 και 6 μήνες). Διάγραμμα 5.1. Μεταβολή του Σωματικού Βάρους στην Ομάδα Ελέγχου και στην Ομάδα Παρέμβασης με ΚΣ κατά τη διάρκεια της εξάμηνης διαιτητικής διαχείρισης Μεταβολή Σωματικού Βάρους ,9 83,0 80,6 77, Χρόνος, Mήνες Ομάδα Ελέγχου Ομάδα Παρέμβασης με ΚΣ Σε κάθε ομάδα μειώθηκε σημαντικά το ΣΒ μετά από την εξάμηνη παρέμβαση (-2,66 kg, p=0,001 για την ΟΕ και -1,98 kg, p<0,001 για την ΟΠ). Οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές μεταξύ των δύο ομάδων στο τέλος του εξαμήνου (p=0,408) (Πίνακας 4.9). Στην ΟΕ, τη μείωση του ΣΒ ακολουθούν και οι περισσότερες παράμετροι που μετρήθηκαν, με τη μεγαλύτερη πτώση να καταγράφεται στο πρώτο τρίμηνο της μελέτης. Τελικά, συνολικά στο εξάμηνο παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μείωση το ΣΒ (-2,66 kg, p=0,001), ο ΔΜΣ (-0,95 kg/m 2, p=0,001), η περιφέρεια ισχίων (-1,95 cm, p=0,003), η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση (-8,22 mmhg, p<0,001 και -4,79 mmhg, p=0,002, αντίστοιχα), η βαρύτητα στην ελαστογραφία ήπατος (-0,55 kpa, p=0,021), ενώ αυξήθηκε ο κλινικό-εργαστηριακός Δείκτης NAFLD Fibrosis Score κατά +0,28 (p=0,008), που ερμηνεύεται έμμεσα ως ιστολογική επιδείνωση της νόσου (Πίνακας 4.4). Από την άλλη πλευρά, η ΟΠ στο εξάμηνο παρουσίασε σημαντική απώλεια ΣΒ -1,98 kg (p<0,05), αλλά μικρότερη σε σχέση με την ΟΕ. Παρόλα αυτά, εμφάνισε σημαντική μείωση στην περιφέρεια μέσης και ισχίων, στο ολικό και κοιλιακό λίπος (-2,07 cm, -2,36 cm, -1,21 %, -1,08 % και p=0,004, p=0,001, p=0,008, p=0,048 αντίστοιχα), γεγονός που αποτυπώθηκε 87

89 και στη βελτίωση της υπερηχογραφικής εξέτασης του ήπατος (-0,15, p=0,029), αλλά και της ελαστογραφίας (-0,48 kpa, p=0,001) (Πίνακας 4.5). Αν και οι μεταβολές των κλινικών-ανθρωπομετρικών-απεικονιστικών παραμέτρων μπορεί να ήταν στατιστικά σημαντικές εντός της ομάδας μεταξύ της αρχής και του τέλους του εξαμήνου, όταν αυτές συγκρίθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων δεν προέκυψε σημαντική διαφορά για οποιαδήποτε από τις παραπάνω παραμέτρους. Αναφορικά με τη συμμόρφωση των εθελοντών στις διατροφικές οδηγίες που έλαβαν στην αρχή της μελέτης, και οι δύο ομάδες αύξησαν το MedDietScore (για την ΟΕ: +1,29 p=0,275 και για την ΟΠ: +5,42, p=<0,001). Η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν σημαντική (p=0,002), που οφείλεται προφανώς στην ενσωμάτωση της ΚΣ στη διατροφή της ΟΠ και τη βελτίωση των διατροφικών τους συνηθειών (Πίνακας 4.8). 5.2 Επίδραση κατανάλωσης ΚΣ σε δείκτες μεταβολισμού της Γλυκόζης, των Λιπιδίων και των Ηπατικών ενζύμων Η ΟΠ που έλαβε την ΚΣ, παρουσίασε στο τέλος του εξαμήνου σημαντική μείωση της γλυκόζης νηστείας σε σχέση με την ΟΕ (-6,5 mg/dl vs -0,5 mg/dl, p=0,014). Παρά την έλλειψη στατιστικής σημαντικότητας στους υπόλοιπους δείκτες, υπάρχει σαφής τάση μεγαλύτερης μείωσης της HbA 1c στην ΟΠ έναντι της ΟΕ (-0,21% vs -0,12%, p=0,148). Επίσης, η ΟΠ παρουσίασε μικρότερη αύξηση της TC, της LDL-C, μεγαλύτερη μείωση των ΤG και μικρότερη μείωση της HDL-C σε σχέση με την ΟΕ (+2,5 mg/dl, +6,7 mg/dl, -3,9 mg/dl, -3,6 mg/dl vs +7,8 mg/dl, +15,0 mg/dl, -2,2 mg/dl, -4,4 mg/dl και p=0,412, p=0,249, p=0,900, p=0,741, αντίστοιχα). Στο ηπατικό βιοχημικό προφίλ, στην ΟΠ παρατηρήθηκε πτώση της ΑLP ( -3,1 U/L vs +2,3 U/L, p=0,096) σε σχέση με την ΟE, ενώ στους υπόλοιπους δείκτες τα αποτελέσματα ήταν συγκρίσιμα (Πίνακας 4.10). Για να διευκρινιστεί αν το όφελος της κατανάλωσης της ΚΣ στη μείωση της γλυκόζης νηστείας αφορούσε στους υγιείς ή στους ασθενείς με ΣΔ2, έγινε διαχωρισμός μεταξύ αυτών και η υπογλυκαιμική δράση της παρέμεινε σημαντική μόνο στους υγιείς (ΟΠ: -6,50 mg/dl vs OE: -0,24 mg/dl, p=0,007). Στους διαβητικούς ασθενείς, αν και η προσθήκη ΚΣ οδήγησε σε μεγαλύτερη μείωση της γλυκόζης νηστείας σε σχέση με την ΟΕ (-6,50 mg/dl vs -2,67 mg/dl), εντούτοις η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,832). Τα δεδομένα αυτά έρχονται σε συμφωνία με πρόσφατο οξύ πείραμα αξιολόγησης της γλυκαιμικής και ινσουλιναιμικής απόκρισης στην κατανάλωση ΚΣ σε 15 υγιείς και 15 88

90 διαβητικούς ασθενείς, που κατανάλωσαν 74 γρ. σταφίδας και 50 γρ. γλυκόζης, ως τρόφιμο αναφοράς (116). Από τη συγκεκριμένη μελέτη αναδείχθηκαν τα ακόλουθα: a) η μέγιστη τιμή της γλυκόζης ορού στην τρίωρη καμπύλη σακχάρου ήταν σημαντικά χαμηλότερη στην ΚΣ έναντι της γλυκόζης, τόσο για τους υγιείς (126,5 mg/dl vs 147,6 mg/dl, p=0,002), όσο και στους ασθενείς με ΣΔ2 (203,8 mg/dl vs 287,5 mg/dl, p=0,003) (Διάγραμμα 5.2). b) αντίστοιχα αποτελέσματα παρουσίασε και ο δείκτης AUC γλυκόζης (εμβαδόν επιφανείας κάτω από την καμπύλη), που ήταν χαμηλότερος για την ΚΣ έναντι της γλυκόζης στους υγιείς (p=0,05), αλλά και στους ασθενείς με ΣΔ2 (p=0,002). c) για την ινσουλιναιμική απόκριση, αν και στη μέγιστη τιμή ινσουλίνης δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά σε καμία ομάδα, εντούτοις ο δείκτης AUC ινσουλίνης ήταν σημαντικά χαμηλότερος στην ΚΣ έναντι της γλυκόζης στους υγιείς (p=0,022). Παρόμοια αποτελέσματα στις μεταγευματικές τιμές γλυκόζης και ινσουλίνης, προέρχονται επίσης από οξύ πείραμα μελέτης κατανάλωσης 69 γρ. σταφίδας (Τύπου Raisin, που περιέχουν 50 γρ. διαθέσιμων υδατανθράκων), σε σχέση με 108 γρ. λευκού ψωμιού, ως τρόφιμο αναφοράς (50 γρ. διαθέσιμοι υδατάνθρακες) σε υγιείς εθελοντές(123). Τροποποιήθηκε από Κανέλλος και συνεργάτες (116) Έτσι, ενώ στα οξέα πειράματα φάνηκε η ωφέλιμη δράση της ΚΣ στο μεταβολισμό της γλυκόζης στους υγιείς, αλλά και στους ασθενείς με ΣΔ2, όταν πραγματοποιήθηκε κλινική μελέτη για την αξιολόγηση της επίδρασης της μακροχρόνιας λήψης της αποκλειστικά σε διαβητικούς ασθενείς, η υπογλυκαιμική δράση της δεν επιβεβαιώθηκε (117). Συγκεκριμένα, παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της Ολικής Αντιοξειδωτικής Ικανότητας (TAP) στην ομάδα της KΣ στο εξάμηνο (p=0,039) και σημαντική διαφορά από την ΟΕ στο τέλος της 89

91 παρέμβασης (p=0,048). Από τους κλινικούς δείκτες, η ΚΣ οδήγησε σε σημαντική μείωση της ΔΑΠ, αποτέλεσμα που δεν παρατηρήθηκε στη δική μας μελέτη, πιθανώς λόγω του μικρού αριθμού ασθενών με ΣΔ2. Συνολικά, η θετική επίδραση της ΚΣ στα επίπεδα σακχάρου στους ασθενείς της παρούσας μελέτης με NAFLD χωρίς ΣΔ2, μπορεί να αποδοθεί σε πολλούς παράγοντες, όπως ο χαμηλός προς μέτριος Γλυκαιμικό Δείκτης (GI) (127), η πρόσληψη φρουκτόζης (128), η υπογλυκαιμική δράση των φαινολικών συστατικών της (μελέτες σε κυτταρικές καλλιέργειες και ζωικά πρότυπα (129,130), σε ανθρώπους (131), αλλά και στις περιεχόμενες φυτικές ίνες (6,7%) Επίδραση του Γλυκαιμικού Δείκτη (GI) της ΚΣ στο μεταβολισμό της Γλυκόζης Γενικά, έχει αποδειχθεί ότι τρόφιμα με χαμηλό προς μέτριο (GI) έχουν αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση (108). Βέβαια, για τη σταφίδα υπάρχει ένα εύρος τιμών στον καθορισμό του (GI) που κυμαίνεται από 49 έως 66 για τους υγιείς (116,123,132). Η διαφορά αυτή οφείλεται στη διαφορετική ποικιλία και ποσότητα σταφίδας, που χρησιμοποιήθηκε στα εκάστοτε πειράματα. Σύμφωνα με την κατάταξη Brand Miller, ένα τρόφιμο θεωρείται χαμηλού GI (GI<55) και μετρίου (GI=56-69) (133). Η σημασία του GI στην υγεία του ανθρώπου έχει αναδειχθεί και σε κλινικές μελέτη, στην οποία φάνηκε ότι η κατανάλωση φρούτων με χαμηλό προς μέτριο GI στα πλαίσια μιας διατροφής γενικά με μειωμένο GI, συσχετίστηκε με σημαντικές μειώσεις στην HbA1c, στη Συστολική αρτηριακή πίεση του αίματος και στο συνολικό κίνδυνο στεφανιαίας νόσου (127) Επίδραση της περιεχόμενης Φρουκτόζης της σταφίδας στο μεταβολισμό της Γλυκόζης Αναφορικά με τη φρουκτόζη, οι πιθανοί κίνδυνοι από την υψηλή πρόσληψή της είναι η αύξηση του ΣΒ και οι διαταραχές στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Σε μια πρόσφατη μεταανάλυση όμως, φάνηκε ότι η μέτρια πρόσληψη φρουκτόζης όχι μόνο δεν προκαλεί επιδείνωση σε καρδιομεταβολικούς δείκτες, αλλά μπορεί να συμβάλει και στη γλυκαιμική ρύθμιση (128). Σε δίωρες καμπύλες γλυκαιμικής και ινσουλιναιμικής απόκρισης μετά από την κατανάλωση 28 γρ. και 69 γρ. σταφίδας (Raisin) και 108 γρ. λευκού ψωμιού παρατηρήθηκε το πρότυπο του Διαγράμματος 5.3 (123). Συγκεκριμένα, στα πρώτα 30 min, η μεταγευματική γλυκαιμική απάντηση ήταν πιο έντονη (πιο υψηλή τιμή και πιο απότομη αύξηση) μετά από 90

92 την κατανάλωση 69 γρ. σταφίδας σε σχέση με το λευκό ψωμί. Στη συνέχεια όμως, ακολούθησε μία μεγάλη μείωση, έτσι ώστε τελικά το συνολικό εμβαδόν επιφανείας (AUC) της γλυκόζης να είναι χαμηλότερο για τη σταφίδα σε σχέση με το λευκό ψωμί (p<0,05). Το πρότυπο αυτό της μεταγευματικής γλυκαιμικής απόκρισης μπορεί να εξηγηθεί από την υψηλή περιεκτικότητα της σταφίδας σε σακχαρόζη, η οποία πέπτεται πολύ γρήγορα και τη γλυκόζη, που απορροφάται πιο γρήγορα σε σχέση με το άμυλο. Ωστόσο, η φρουκτόζη, η οποία απαντά σε ποσοστό 50% του περιεχομένου σε διαθέσιμους υδατάνθρακες στη σταφίδα (τύπου Raisin), αλλά και στην κορινθιακή (Currant), δεν συμβάλλει στην αύξηση της γλυκόζης στο αίμα. Τροποποιήθηκε από Esfahani A. και συνεργάτες (123). Τα οφέλη της φρουκτόζης στο γλυκαιμικό έλεγχο είναι περισσότερα από την απλή αντικατάσταση της γλυκόζης και είναι γνωστά από τις δεκαετίες του '70 (134). Σύμφωνα με μελέτη του 2000, η προσθήκη μόλις 7,5 γρ. φρουκτόζης (που ισοδυναμεί σχεδόν στο περιεχόμενο της φρουκτόζης ανά ισοδύναμο ΚΣ) σε 75 γρ. γλυκόζης κατά την πραγματοποίηση OGTT, μείωσε σημαντικά τη γλυκαιμική απόκριση σε σύγκριση με τα 75 γρ. γλυκόζης χωρίς πρόσθετη φρουκτόζη (135). Ως πιθανός μηχανισμός έχει προταθεί η αύξηση της πρόσληψης γλυκόζης από το ήπαρ, όπως φαίνεται στο Διάγραμμα 5.4 (136). Η λήψη φρουκτόζης οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσης στο ήπαρ της φωσφορικής-φρουκτόζης-1 (F-1-P, πρώτο προϊόν του ηπατικού μεταβολισμού της φρουκτόζης), η οποία με τη σειρά της ανταγωνίζεται με τη φωσφορικήφρουκτόζη-6 (F-6-P) ως προς τη δέσμευση της ρυθμιστικής πρωτεΐνης της γλυκοκινάσης 91

93 (GKRP). Αυτό οδηγεί στην απελευθέρωση της Γλυκοκινάσης (περιοριστικό ένζυμο στον ηπατικό μεταβολισμό της γλυκόζης) από τη GKRP, προκαλώντας αύξηση του ηπατικού μεταβολισμού και περαιτέρω πρόσληψη της γλυκόζης και συνεπώς χαμηλότερα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα (135). Τέλος, σε πρόσφατη μετανάλυση φαίνεται ότι μικρές δόσεις φρουκτόζης, <10 γρ./γεύμα ή <36 γρ. ημερησίως, μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά τα επίπεδα της HbA 1c και της γλυκόζης νηστείας στον ορό (128). Αυτό το ημερήσιο επίπεδο πρόσληψης δεν φαίνεται να συσχετίζεται με μεταβολικές διαταραχές, όπως η δυσλιπιδαιμία. Αντίθετα, όταν γίνεται υπερκατανάλωση της φρουκτόζης, κυρίως με τη μορφή γλυκαντικών και σιροπιών, αυξάνεται το σπλαγχνικό κοιλιακό λίπος, τα επίπεδα λιπιδίων και μειώνεται η ινσουλινοευασιθησία σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ανθρώπους (137) αλλά και σε υγιείς (138). Τροποποιήθηκε από http//chemistry.tutorvista.com/biochemistry/metabolism.html (136) Επίδραση των φαινολικών συστατικών της ΚΣ στο μεταβολισμό της Γλυκόζης Σύμφωνα με τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα της χημικής ανάλυσής της, η ΚΣ αποτελεί μία εξαιρετική πηγή πολυφαινολικών ενώσεων (π.χ. φλαβονοειδή, ανθοκυανίνες, προανθοκυανιδίνες, προκυανιδίνες, ρεσβερατρόλη), σε σύγκριση με άλλα αποξηραμένα 92

94 φρούτα (106,109). Το ολικό φαινολικό περιεχόμενό της έχει υπολογιστεί στα 188±50mg GAE ανά 100 γρ. ΚΣ και οι ολικές ανθοκυανίνες στα 1.067±448 μg CE, αντίστοιχα. Σε ποντίκια, στα οποία δόθηκε συμπλήρωμα με ανθοκυανίνες μελετήθηκε η αντιυπεργλυκαιμική δράση τους, που αποδόθηκε στην αναστολή του ενζύμου μαλτάσης, και όχι στην αναστολή της μεταφοράς γλυκόζης ή σακχαρόζης μέσω της κυτταρικής μεμβράνης του εντέρου (139). Αντίστοιχα, όταν χορηγήθηκε ενδοφλεβίως ένα φυσικό φλαβονοειδές, Myricetin, για 14 ημέρες, παρατηρήθηκε βελτίωση της ινσουλινοευαισθησίας σε ποντίκια (130). Αναφορικά με τη ρεσβερατρόλη, είναι αποδεδειγμένη η αντιοξειδωτική της δράση in vitro και σε ποντίκια με NAFLD, μέσω ενεργοποίησης της AMPK (140), ενώ στους ανθρώπους με NAFLD παρουσιάζει ακόμα αντικρουόμενα αποτελέσματα, πιθανώς λόγω της δοσοεξαρτώμενης δράσης της και της επιλογής του δείγματος (141). Παρόλα αυτά, στις περισσότερες μελέτες, όταν δόθηκε σε μέτριες ποσότητες από 10 mg έως 1 γρ. ημερησίως η ρεσβερατρόλη προσέφερε όφελος στον έλεγχο της γλυκόζης και στην ινσουλινοευασιθησία (131). Σε μία μελέτη με ασθενείς με NAFLD (125), δόθηκε συμπλήρωμα ρεσβερατρόλης (600mg ημερησίως) έναντι εικονικού φαρμάκου για 3 μήνες. Παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές για την ομάδα της ρεσβερατρόλης, όπως ήταν η μείωση της SGOT, SGPT, TC, LDL-C, ΗΟΜΑ-ΙR, γλυκόζης νηστείας, καθώς και σε δείκτες οξειδωτικού stress (TNF-a, APN, CK-18, FGF21), σε σχέση με την ομάδα placebo. Οι διαφoρές αυτές αποδοθήκαν στην αποδεδειγμένη αντιοξειδωτική δράση της ρεσβερατρόλης. 5.3 Η επίδραση της κατανάλωσης ΚΣ από ασθενείς με NAFLD σε συνδυασμό με διατροφή ρύθμισης του ΣΒ Από πολυάριθμες μελέτες έχει φανεί πως η μόνη αρκετά αποτελεσματική, αν και δύσκολη στην εφαρμογή θεραπευτική προσέγγιση της NAFLD, είναι η απώλεια ΣΒ (142). Το εύρος τιμών, όμως για τον καθορισμό του ιδανικού ποσοστού απώλειας ΣΒ για τη βελτίωση της ινσουλινοαντίστασης και της στεάτωσης είναι μεγάλο και όχι σαφώς καθορισμένο. Η απώλεια που προτείνεται, κυμαίνεται από 1 έως 10% του αρχικού ΣΒ αναλόγως της μελέτης. Σε 31 ασθενείς με NAFLD (143), το ποσοστό απώλειας ΣΒ ορίστηκε από τους ερευνητές το 5% ΑΣΒ στο τέλος της εξάμηνης διατροφικής παρέμβασης. Η ομάδα που έχασε πάνω από 5% ΑΣΒ, παρουσίασε όχι μόνο σημαντική μείωση του ΔΜΣ και της περιφέρειας μέσης (παράμετροι που βελτιώθηκαν και στην ομάδα με τη μικρότερη απώλεια), αλλά και σημαντική βελτίωση σε όλους τους ανθρωπομετρικούς δείκτες, μείωση στους δείκτες SGOT, 93

95 γ-gt, HOMA-IR και αύξηση της HDL-C. Επίσης, οι ασθενείς βελτίωσαν το επίπεδο στεάτωσης με ποσοτική μέτρηση του ενδοηπατικού και σπλαγχνικού λίπους με χρήση αξονικής τομογραφίας ήπατος (CT). Στην παρούσα μελέτη, στο σύνολο των ασθενών δόθηκαν εξαρχής κοινές διατροφικές οδηγίες με κατεύθυνση τη βελτίωση της ποιότητας και συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων από όλες τις ομάδες και την ήπια ρύθμιση του ΣΒ, εντούτοις παρατηρήθηκε μεγάλη διακύμανση στη μεταβολή του ΣΒ. Με κριτήριο την απώλεια του 5% ΑΣΒ, οι 51 ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη μελέτη κατηγοριοποιήθηκαν σε 3 ομάδες για να μελετηθεί η πιθανή επίδραση της κατανάλωσης της ΚΣ ανάλογα με το επίπεδο απώλειας βάρους. Συνολικά, φάνηκε πως η υιοθέτηση κατανάλωσης της ΚΣ στη διατροφή προσέφερε επιπλέον όφελος σε βασικές κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους, όταν συνδυάστηκε ακόμα και με μικρή απώλεια ΣΒ (Πίνακας 4.19). Για την Υποομάδα Α (5 άτομα στην ΟΕ και 5 στην ΟΠ), στην οποία οι ασθενείς κατά τη διάρκεια της εξάμηνης παρέμβασης, παρά τις γενικές διατροφικές οδηγίες, τελικά αύξησαν το ΣΒ, η προσθήκη της ΚΣ δεν απέφερε κάποιο όφελος σε σχέση με την ΟΕ. Η ΚΣ αποτελεί ένα αποξηραμένο φρούτο και όχι φάρμακο και δεν αναμένεται τα βιοδραστικά συστατικά της να αντιρροπούν την αρνητική επίπτωση της αύξησης βάρους στην υγεία των ασθενών με NAFLD. Αντίθετα, όταν η ΚΣ συνδυάζεται ακόμα και με μικρή απώλεια ΣΒ (< 5% του ΑΣΒ, Υποομάδα Β, 14 άτομα στην ΟΕ και 18 στην ΟΠ), τα οφέλη της απώλειας βάρους πολλαπλασιάζονται. Η παρατήρηση αυτή είναι σημαντική, καθώς η ενσωμάτωση της ΚΣ στο διαιτολόγιο έγινε με ευκολία. Οι ασθενείς της μελέτης είχαν στη διάθεσή τους ειδικά παρασκευασμένη συσκευασία, εύκολη στη μεταφορά, στη διατήρηση και ισοδύναμη της συνιστώμενης ποσότητας. Το όφελος από την καθημερινή κατανάλωση της ΚΣ, φαίνεται στη σημαντική μείωση της γλυκόζης νηστείας κατά -7,15 mg/dl έναντι της ΟΕ (καμία μεταβολή) (p=0,018), παρά τη μεγαλύτερη απώλεια ΣΒ στην ΟΕ σε σχέση με την ΟΠ (-2,38 kg vs -1,89 kg. αντίστοιχα και p=0,232). Επίσης, αν και ως θεραπευτική προσέγγιση της δυσλιπιδαιμίας προτείνεται η αλλαγή της διατροφής και η απώλεια ΣΒ για τη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ, εντούτοις στους ασθενείς της μελέτης η μικρή απώλεια ΣΒ δεν υπήρξε αποτελεσματική. Παρόλα αυτά, η προσθήκη της ΚΣ προστάτεψε από τη μεγάλη επιδείνωση των δεικτών αυτών. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς της ΟΕ παρά την απώλεια ΣΒ, παρουσίασαν αύξηση της TC και LDL-C (+19,1 94

96 mg/dl και +25,6 mg/dl, αντίστοιχα), έναντι της ΟΠ (+2,75 mg/dl και +5,20 mg/dl, p=0,015 και p=0,011, αντίστοιχα). Αυτό καταδεικνύει την πιθανή ευεργετική δράση των φυτοχημικών συστατικών της ΚΣ, σε συνθήκη οξειδωτικού stress, που συνοδεύει την απώλεια ΣΒ. Συγκεκριμένα, η δράση της αυτή μπορεί να αποδοθεί στα περιεχόμενα φαινολικά συστατικά, που έχουν γνωστή αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση (108), καθώς και στις φυτικές ίνες (123). Η ΚΣ είναι πλούσια σε φυτικές ίνες (6,7%) και πρεβιοτικά, όπως η ινσουλίνη, που ασκούν θετική δράση, όχι μόνο στη βελτίωση της υγείας της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου, αλλά και στη διαχείριση του ΣΒ και στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (144). Από τις πρώτες κλινικές μελέτες για το ρόλο των αποξηραμένων φρούτων του 1997, αναδείχθηκε ο ρόλος της σταφίδας ως συστατικό μιας υγιούς και ισορροπημένης διατροφής στη βελτίωση των λιπιδίων του αίματος (TC, LDL-C), στην καλύτερη λειτουργία του εντέρου, στο αίσθημα κορεσμού, αλλά και στη μείωση και άλλων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα (145). Το αποτέλεσμα αυτό έρχεται σε συμφωνία με τα αντίστοιχα της παρούσας μελέτης και υποδεικνύει το ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει η ΚΣ ως ένα υγιεινό σνακ στα πλαίσια μίας ισορροπημένης διατροφής στη διαχείριση της NAFLD, καθώς η νόσος αυτή αποτελεί ηπατική έκφραση του Μεταβολικού Συνδρόμου και οι ασθενείς της έχουν μεγαλύτερο καρδιαγγειακό κίνδυνο σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Για το λόγο αυτό, στο πλαίσιο αυτής της μελέτης, βρίσκονται σε εξέλιξη επιπλέον μετρήσεις δεικτών οξειδωτικού stress, φλεγμονής και αντιοξειδωτικής ικανότητας προκειμένου να επιβεβαιωθούν τα δεδομένα αυτά σε ανθρώπους. Αντίστοιχα, τα αποτελέσματα από την Υποομάδα Γ (απώλεια >5% ΑΣΒ, 5 άτομα στην ΟΕ και 4 στην ΟΠ) είναι εξίσου ενδιαφέροντα αν και σε μικρό αριθμό ατόμων. Αν και η απώλεια ΣΒ ήταν πιο μεγάλη στην ΟΕ (-7,52 kg) έναντι της ΟΠ (-6,35 kg) χωρίς σημαντική διαφορά (p=0,448), τα οφέλη σε κλινικό και εργαστηριακό επίπεδο ήταν ξεκάθαρα για την ομάδα της ΚΣ. Συγκεκριμένα, η σημαντική δράση της ΚΣ στη μείωση της γλυκόζης νηστείας αναδείχθηκε και σε αυτούς τους ασθενείς με πτώση της κατά -9,0 mg/dl έναντι της ΟΕ (+0,18 mg/dl και p=0,007). Στα επίπεδα λιπιδίων, η κατανάλωση σταφίδας, όχι μόνο δεν μείωσε την HDL-C, όπως συνέβη στην ΟE κατά -7,70 mg/dl, αλλά την αύξησε κατά +5,58 mg/dl (p=0,031). Είναι γνωστός ο προστατευτικός ρόλος της από τα καρδιαγγειακά νοσήματα και η σημασία της αποδεικνύεται από το γεγονός, ότι τα επίπεδα της HDL-C αποτελούν ένα από τα πέντε κριτήρια για τη διάγνωση του Μεταβολικού Συνδρόμου (12). 95

97 Επίσης, είναι αναμενόμενη η απώλεια μυϊκού ιστού κατά τη διαδικασία απώλειας ΣΒ, ιδίως όταν δεν συνοδεύεται από συστηματική άσκηση. Στην ΟΕ οι ασθενείς εμφάνισαν μείωση των ολικών πρωτεϊνών και αλβουμίνης ορού κατά -0,46 g/dl και -0,44 g/dl αντίστοιχα, ενώ για τους ασθενείς που κατανάλωναν την ΚΣ, η μείωση ήταν σημαντικά μικρότερη (-0,05 g/dl και -0,07 g/dl, p=0,022 και p=0,038, αντίστοιχα). 5.4 Επίδραση της ΚΣ σε συνδυασμό με την απώλεια ΣΒ στον κλινικό-εργαστηριακό δείκτη NAFLD Fibrosis Score Σημαντική είναι η επίδραση της κατανάλωση ΚΣ στον κλινικό-εργαστηριακό δείκτη NAFLD Fibrosis Score, που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη για την παρακολούθηση της εξέλιξης της NAFLD. Στην ΟΕ παρά τη σημαντική απώλεια ΣΒ (η οποία συστήνεται συνήθως στους ασθενείς με NAFLD), παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του score κατά +0,18, ενώ στην OΠ παρατηρήθηκε μείωση -0,20 (p=0,013). Το NAFLD Fibrosis Score επιλέχθηκε στην παρούσα μελέτη ανάμεσα σε πολλά συστήματα ταξινόμησης, καθώς είναι το πιο νέο και με τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα (51). Το score αυτό είναι ένα καινούριο, απλό, μη επεμβατικό σύστημα, που χρησιμοποιεί 6 απλές δημογραφικές, κλινικές και εργαστηριακές μεταβλητές (ηλικία, ΔΜΣ, υπεργλυκαιμία, συγκέντρωση τρανσαμινασών, αιμοπεταλίων και αλβουμίνης ορού) και αναγνωρίζει με ακρίβεια την παρουσία και τη βαρύτητα της ηπατικής ίνωσης σε ασθενείς με NAFLD. Διαχωρίζονται οι ασθενείς με NAFLD, οι οποίοι παρουσιάζουν προχωρημένη ηπατική ίνωση και διατρέχουν έτσι μεγαλύτερο κίνδυνο για εξέλιξη της ίνωσης σε ηπατική κίρρωση ή ανεπάρκεια και έχουν την ανάγκη συστηματικής παρακολούθησης και θεραπευτικής παρέμβασης. Συγκεκριμένα, το score υπολογίζεται με τον παρακάτω τύπο: NAFLD Fibrosis Score = -1, ,037 x Ηλικία (έτη) + 0,094 x ΔΜΣ (kg/m 2 ) + 1,13 x Διαβήτης/IFG (Ναι =1, Όχι =0) + 0,99 x AST/ALT 0,013 x Αιμοπετάλια (10 9 /L) 0,66 x Αλβουμίνη (g/dl). Η ερμηνεία του είναι η εξής: Τιμή < 1,455 υποδηλώνει την απουσία σημαντικής ίνωσης με βεβαιότητα 93%, stage F 0-2 Τιμή >0,676 υποδηλώνει την παρουσία σημαντικής ίνωσης με βεβαιότητα 90%, stage F 3-4 Τιμή μεταξύ-1,455 και 0,676 υποδηλώνει αδυναμία καθορισμού σταδίου 96

98 Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης, η σημαντική μείωση του score στην ΟΠ σε σύγκριση με την ΟΕ, υποδηλώνει έμμεσα τη βελτίωση της νόσου ως συνόλου διαφορετικών κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων και αποτελεί πολύ σημαντικό εργαλείο στον κλινικό ιατρό. 5.5 Επίδραση της ΚΣ στην ιστολογική εικόνα της NAFLD Η εξέταση εκλογής για τον ιστολογικό καθορισμό και τη βαρύτητα της NAFLD είναι η βιοψία ήπατος πριν από την παρέμβαση και μετά. Στην παρούσα μελέτη δεν πραγματοποιήθηκε, καθώς είναι μια εξέταση υψηλού κόστους, ιδιαίτερα επεμβατική, με πιθανότητα επιπλοκών. Άλλωστε, υπάρχει θέμα βιοηθικής στη λήψη ιστού από εθελοντές καθ' όλα υγιείς, παρά μόνο τη ΝΑFLD. Έτσι, στην παρούσα μελέτη, για την ''έμμεση'' παρακολούθηση της ιστολογικής εξέλιξης της NAFLD, έγινε συνδυασμός δύο απεικονιστικών μεθόδων, της κλασικής Υπερηχογραφικής εξέτασης ήπατος, αλλά και της σύγχρονης μεθόδου της ShearWave Ελαστογραφίας. Τα ενδιαφέροντα αποτελέσματα στη βελτίωση των κλινικό-εργαστηριακών παραμέτρων, δεν επιβεβαιώθηκαν με τα τεχνικά απεικονιστικά μέσα που επιλέχθηκαν. Σε αντίστοιχη κλινική παρέμβαση στη γειτονική Ιταλία, φάνηκε ότι ακόμα και η βραχυπρόθεσμη αλλαγή του τρόπου ζωής βελτίωσε, όχι μόνο τους μεταβολικούς δείκτες, αλλά και το ηπατικό περιεχόμενο σε λίπος με τη χρήση ημιποσοτικών υπερηχογραφικών scores (146). Πρόκειται, βέβαια, για μελέτη με διαφορετικό σχεδιασμό, στην οποία μελετήθηκε η εντατικοποιημένη παρέμβαση με συνδυασμό εξατομικευμένης διατροφής, σωματικής άσκησης και συμπεριφορικής θεραπείας σε 12 ασθενείς με NAFLD και για διάρκεια μόλις τριών μηνών. Αν και δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές, οι ασθενείς της ΟΠ είχαν μεγαλύτερη μείωση στην υπερηχογραφική εξέταση σε σχέση με την ΟΕ (-0,15 vs -0,13, p=0,754) (Πίνακας 4.8). Κατά την κατηγοριοποίηση με βάση την απώλεια ΣΒ, για τους ασθενείς της Υποομάδας Β (απώλεια <5% ΑΣΒ), η μείωση στον υπερηχογραφικό έλεγχο ήταν (-0,18 ΟΠ vs -0,14 OE, p=0,762) και στην Υποομάδα Γ (απώλεια >5% ΑΣΒ), οι τιμές ήταν (-0,37 vs - 0,20, p=0,510), αντίστοιχα. Αναφορικά με την Ελαστογραφία, όπως φάνηκε από τα αποτελέσματα στον Πίνακα 4.13, οι άνδρες της ΟΠ παρουσίασαν σημαντική μείωση της σκληρότητας του ήπατος κατά - 0,39 kpa (p=0,023), ενώ οι άνδρες της ΟΕ δεν παρουσίασαν σημαντική μείωση -0,26 kpa (p=0,260). Αν και οι δύο αυτές μεταβολές δεν διαφέρουν στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους (p=0,625), η μεγαλύτερη βελτίωση στην ΟΠ είναι πολύ σημαντική και ανοίγει το δρόμο για 97

99 την πιο διαδεδομένη χρήση της Ελαστογραφίας στην κλινική πράξη. Η Ελαστογραφία είναι μία ασφαλής, αναίμακτη μέθοδος, χωρίς ιονίζουσα ακτινοβολία, γρήγορη, σχετικά χαμηλού κόστους και προσφέρει ποσοτικοποιημένες πληροφορίες για την ελαστικότητα του ήπατος (stiffness) (147). ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Αν και τα ευρήματα της μελέτης ήταν σημαντικά, τόσο ώστε να συμβάλλουν στην καλύτερη διατροφική διαχείριση της NAFLD, υπάρχουν κάποιοι βασικοί περιορισμοί. Ο καθορισμός του επιπέδου βαρύτητας της νόσου αποτελεί βασικό περιορισμό στην παρούσα μελέτη. Η αρχική διάγνωση της νόσου έγινε μόνο με υπερηχογραφική εξέταση, η οποία αν και ευρέως χρησιμοποιούμενη στην κλινική πράξη για τη διάγνωση της νόσου, εντούτοις η ευαισθησία της είναι σχετικά χαμηλή 84,8% και με ειδικότητα 93,6%, για τη διάκριση μεταξύ μέτριας και σοβαρής στεάτωσης (40). Για το λόγο αυτό δεν χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της ιστολογικής εξέλιξης της σε κλινικές μελέτες. Επίσης, έχει μια πολύ στενή κλίμακα ταξινόμησης της βαρύτητας της νόσου που κυμαίνεται μεταξύ 1 και 3, είναι εξέταση πολύ εξαρτώμενη από το χειριστή και δεν μπορεί να αποτυπώσει με απόλυτη ακρίβεια τις μικρές ιστολογικές μεταβολές που μπορεί να προκύψουν από μια διατροφική παρέμβαση. Αν και η εξέταση εκλογής για τον ιστολογικό καθορισμό και βαρύτητα της NAFLD είναι η βιοψία ήπατος, δεν ήταν δυνατό να γίνει στην παρούσα μελέτη. Επιπλέον, η εξάμηνη διάρκεια της μελέτης, αν και κρίνεται μεγάλη, αναφορικά με τη συμμόρφωση σε ένα διατροφικό πρωτόκολλο, από την άλλη πλευρά είναι μικρή, αναφορικά με τη βελτίωση του ηπατικού ιστού λόγω της αργής εξέλιξης της νόσου, όπως αποτυπώθηκε στην υπερηχογραφική εξέταση και στην Ελαστογραφία. ΕΠΙΛΟΓΟΣ Εν κατακλείδι, με βάση τα αποτελέσματα της παρούσας κλινικής δοκιμής, η προσθήκη μικρής ποσότητας ΚΣ, που ισοδυναμεί με 2 φρούτα, είναι ευεργετική στη μείωση της γλυκόζης νηστείας στους ασθενείς με NAFLD. Όταν μάλιστα η ΚΣ ενταχθεί σε μια ισορροπημένη διατροφή με στόχο την απώλεια ΣΒ, εμφανίζονται επιπρόσθετα οφέλη που αφορούν, όχι μόνο στο μεταβολισμό της γλυκόζης, αλλά και στα λιπίδια και σε κλινικόεργαστηριακούς δείκτες. Συγκεκριμένα για τους ασθενείς με μέτρια απώλεια ΣΒ (>5% AΣΒ), σημαντικές μεταβολές παρατηρήθηκαν στη μείωση της γλυκόζης νηστείας, στην αύξηση της HDL-C, στη μείωση του κλινικό-εργαστηριακού δείκτη NAFLD Fibrosis Score, που χρησιμοποιείται στην κλινική παρακολούθηση της NAFLD και τέλος, στην πρόληψη από τη 98

100 μεγάλη μείωση ολικών πρωτεϊνών και αλβουμίνης ορού, που παρατηρείται στην ΟΕ. Ακόμα και με μικρή απώλεια ΣΒ (<5% ΑΣΒ), τα οφέλη της προσθήκης ΚΣ είναι εξίσου σημαντικά, καθώς μειώνεται η γλυκόζη νηστείας και προλαμβάνεται η αύξηση της TC και LDL-C, που παρατηρείται στην ΟΕ. Έτσι, η Κορινθιακή Σταφίδα, ως ένα υγιεινό σνακ, μπορεί να ενσωματωθεί με ασφάλεια σε μια ισορροπημένη διατροφή ως μια νέα προσέγγιση στη διατροφική διαχείριση της ΝΑFLD. 99

101 6 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α1: ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΟΚΙΜΗ Με το παρόν έγγραφο δηλώνω την εθελοντική συμμετοχή μου στην κλινική μελέτη με τίτλο «Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο: διατροφική παρέμβαση με Κορινθιακή σταφίδα σε λιπώδη διήθηση του ήπατος (NAFLD/ NASH) Διερεύνηση μοριακών μηχανισμών δράσης H κλινική δοκιμή διεξάγεται με τη συνεργασία του Χαροκοπείου Πανεπιστήμιου, της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και του Τομέα Αναπτυξιακής Βιολογίας του Ιδρύματος Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών. Σκοπός της είναι η μελέτη της επίδρασης κατανάλωσης Κορινθιακής σταφίδας σε καθημερινή βάση (36 γρ.) σε ασθενείς με Μη Αλκοολική Λιπώδη Διήθηση του Ήπατος (NAFLD/ NASH) για χρονικό διάστημα 6 μηνών. Βεβαιώνω ότι έχω ενημερωθεί προφορικά για το πειραματικό πρωτόκολλο στο οποίο θα συμμετέχω εάν υπογράψω το παρών συμφωνητικό. Συγκεκριμένα, γνωρίζω ότι έχω την υποχρέωση: 1. Συμπλήρωσης ερωτηματολογίου που θα περιλαμβάνει: δημογραφικά στοιχεία κατάσταση υγείας (ιατρικό ιστορικό ατομικό και οικογενειακό) καπνιστικές συνήθειες διατροφικές συνήθειες φυσική δραστηριότητα. 2. Θα υποβληθώ σε μετρήσεις ανθρωπομετρικών παραμέτρων, δηλαδή ύψους, σωματικού βάρους, περιφέρειας μέσης, περιφέρειας γλουτών. 3. Να υποβληθώ σε μέτρηση ολικού σωματικού λίπους, μέτρηση αρτηριακής πίεσης, Καρδιακής συχνότητας 4. Να υποβληθώ σε λήψη αίματος όγκου 30cc 5. Να υποβληθώ σε υπέρηχο ήπατος 6. Να υποβληθώ σε μέτρηση ίνωσης ήπατος με ShearWave Ελαστογραφία 100

102 7. Θα καταναλώνω 18 γρ. σταφίδας 2 φορές την ημέρα που θα μου έχουν χορηγηθεί σε ειδικές συσκευασίες για συνολικό διάστημα 6 μηνών Η διάρκεια της κλινικής δοκιμής θα είναι συνολικά 6 μήνες, όπου οι εθελοντές θα έρχονται στο χώρο της μελέτης για τις παραπάνω εξετάσεις στην έναρξη της μελέτης και ακολούθως στους ένα, δύο, τρείς και έξι μήνες παρέμβασης. Συγκεκριμένα, σε κάθε συνάντηση θα πραγματοποιούνται οι μετρήσεις 1-4, ενώ οι μετρήσεις 5 και 6 θα πραγματοποιηθούν μόνο στην έναρξη και το τέλος της μελέτης. Επιπλέον, καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης θα πραγματοποιούνται τηλεφωνικές κλήσεις για τη λήψη διατροφικού ιστορικού. Γνωρίζω ότι όλες οι παραπάνω μετρήσεις θα γίνουν υπό την επίβλεψη Ιατρού και Κλινικού Διαιτολόγου και ότι δεν προκαλούν καμία ενόχληση ούτε ενέχουν οποιονδήποτε κίνδυνο για την υγεία μου. Είμαι σύμφωνος/η να ακολουθήσω τα στάδια 1-7 Κατανοώ ότι οποιαδήποτε ερωτήματα που αφορούν στη διαδικασία θα απαντηθούν πλήρως από τον Καθηγητή κ. Καραθάνο Βάϊο Κατανοώ ότι οποιαδήποτε πληροφορία αφορά σε εμένα και τα αποτελέσματα των εξετάσεών μου θα παραμείνουν απόρρητα ως προς το όνομά μου, δηλαδή δεν θα δημοσιευθούν ονομαστικά σε δημοσίευση που πιθανά προκύψει από τη μελέτη. Εγώ ο υπογραφόμενος δίνω με ελεύθερη βούληση τη συναίνεσή μου για την αυστηρά εθελοντική συμμετοχή μου στη μελέτη αυτή υπό την επίβλεψη του Καθηγητή του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου Καραθάνου Βάιου. Ονοματεπώνυμο Εθελοντή Διεύθυνση Τηλ. Fax Ημερομηνία / / Υπογραφή Εθελοντή 101

103 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α2: ΠΛΗΡΗΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ N A F L D ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΘΕΛΟΝΤΗ:... Στοιχεία Εθελοντή Ημερομηνία: Νοσοκομείο / Κλινική: Κωδικός: Ονοματεπώνυμο: Φύλο: Διεύθυνση: Τηλέφωνο επικοινωνίας: Σταθερό: Κινητό: Στοιχεία Συνταγογράφησης Όνομα Πατρός: ΑΜΚΑ: ΑΜΑ: Ασφαλιστικός Φορέας: Ραντεβού: 102

104 ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ (συνέχεια) Σας έχει πει ποτέ ο γιατρός σας πως έχετε κάποια από τις παρακάτω ασθένειες ή διαταραχές; Λιπώδη διήθηση του ήπατος ΝΑΙ ΟΧΙ Ιστορικό αλκοολισμού ΝΑΙ ΟΧΙ Άπνοια Ύπνου ΝΑΙ ΟΧΙ Υπερλιπιδαιμία ΝΑΙ ΟΧΙ Έχετε αυξημένα τριγλυκερίδια ή χοληστερόλη; ΝΑΙ ΟΧΙ Διαβήτης Τύπου Ι ΝΑΙ - ΗΛΙΚΙΑ:. ΟΧΙ Διαβήτης Τύπου ΙΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Υπέρταση ΝΑΙ ΟΧΙ Πολυκυστικές ωοθήκες ΝΑΙ ΟΧΙ Ασθένεια Wilson ΝΑΙ ΟΧΙ Ηπατίτιδα C ΝΑΙ ΟΧΙ Ηπατίτιδα Β ΝΑΙ ΟΧΙ Υποθυρεοειδισμό ΝΑΙ ΟΧΙ Υπερθυρεοειδισμό ΝΑΙ ΟΧΙ Στένωση Στεφανιαίων Αρτηριών ΝΑΙ Ποσοστό Στένωσης: ΟΧΙ Στεφανιαία Νόσο ΝΑΙ ΟΧΙ Σταθερή Στηθάγχη ΝΑΙ ΟΧΙ Ασταθής Στηθάγχη ΝΑΙ ΟΧΙ Έμφραγμα μυοκαρδίου ΝΑΙ - ΗΛΙΚΙΑ:. ΝΑΙ - ΗΛΙΚΙΑ:... ΟΧΙ Καρδιακή Ανεπάρκεια ΝΑΙ ΟΧΙ Καρδιακή Αρρυθμία ΝΑΙ ΟΧΙ Βηματοδότης ΝΑΙ - ΗΛΙΚΙΑ:. ΟΧΙ Θρόμβωση ΝΑΙ ΟΧΙ Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ΝΑΙ - ΗΛΙΚΙΑ:. ΟΧΙ Πνευμονία ΝΑΙ - ΗΛΙΚΙΑ:. ΟΧΙ Άσθμα ΝΑΙ ΟΧΙ Χρόνια Βρογχίτιδα ΝΑΙ ΟΧΙ Χρόνιο Άγχος, Κατάθλιψη ΝΑΙ ΟΧΙ 103

105 ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ (συνέχεια) Σας έχει πει ποτέ ο γιατρός σας πως έχετε κάποια από τις παρακάτω ασθένειες ή διαταραχές; Σοβαρή Δερματοπάθεια ΝΑΙ ΟΧΙ Αλλεργία ΝΑΙ ΟΧΙ Οστεοπόρωση ΝΑΙ ΟΧΙ Γαστρικό Έλκος ΝΑΙ ΟΧΙ Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση ΝΑΙ ΟΧΙ Νόσο Crohn ή Ελκώδη κολίτιδα ΝΑΙ ΟΧΙ Καρκίνος: Προσδιορίστε: ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΝ ΝΑΙ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ: ΠΟΤΕ ΕΜΦΑΝΙΣΤΗΚΕ, ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Άλλο Προσδιορίστε: ΚΑΠΝΙΣΜΑ :... ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΡΩΗΝ ΚΑΠΝΙΣΤΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΣΙΓΑΡΩΝ/ΗΜΕΡΑ: ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ: ΕΤΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ: ΕΤΗ ΑΠΟΧΗΣ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ 104

106 Φαρμακευτική Αγωγή Παίρνετε κάποιου είδους φάρμακο; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν απαντήσατε ΝΑΙ, παρακαλώ συμπληρώστε προσεκτικά τον παρακάτω πίνακα Όνομα Φαρμακευτικής Αγωγής (Φάρμακο ή Ιατρική Παρέμβαση) Γιατί παίρνετε το Φάρμακο ή ακολουθείτε την Ιατρική Παρέμβαση; Συχνότητα που παίρνετε το Φάρμακο ή ακολουθείτε την Ιατρική Παρέμβαση ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Screening Visit =1 Time=0 Visit=2 Time=1 Visit =3 Time=3 Visit=4 Time=6 Visit =5 Ύψος (cm) Βάρος (kg) BMI Περίμετρος μέσης (cm) Περιφέρεια ισχύων (cm) Ratio περιφέρεια μέσης/ισχίων ΛΙΠΟΜΕΤΡΗΣΗ Σωματικό Λίπος Νερό ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συστολική αρτηριακή πίεση (SBD- mmhg 1 Η ΜΕΤΡΗΣΗ 2 Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ Διαστολική αρτηριακή πίεση (DBP- mmhg) 1 Η ΜΕΤΡΗΣΗ 2 Η ΜΕΤΡΗΣΗ 105

107 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ημερομηνία Time =0 Time=3 mo Time= 6 Μεταβολή Ποσοστό μεταβολής Λευκά αιμοσφαίρια (WBC) Ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) Αιμοσφαιρίνη (Hgb) Αιματοκρίτης (Hct) PLT Σίδηρος (Fe) Φερριτίνη (Fer) Γλυκόζη νηστείας (Glu) Χοληστερόλη (TC) HDL-C LDL-C Τριγλυκερίδια (TG) SGOT SGPT γ- GT Creatinine ALP CRP Λαϊκό Ολική χολερυθρίνη (Άμεση/Έμμεση) Νάτριο (Na) Κάλιο (Κ) Ουρικό οξύ Ουρία Ινσουλίνη Hba1c Ολικά Λευκώματα Αλβουμίνη INR TNF-a Il-6 Λεπτίνη GLP-1 Adiponectin Visfatin MDA GSH IRI =HOMA FA Λιπαρά Οξέα CRP Χαροκόπειο 106

108 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ A. Υπερηχογράφημα ήπατος χοληφόρων: ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΙΑΤΡΟΣ:. ΚΑΘΕΤΟΣ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΑΤΟΣ Cm ΛΙΠΩΔΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΒΑΘΜΟΣ ΛΙΠΩΔΟΥΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ Ο Ι ΙΙ ΙΙΙ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΝΑΙ ΟΧΙ DEBRIS ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΧΟΛΙΑ: Β. SHEARWAVE ΕΛΑΣΡΟΓΡΑΦΙΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:.. ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΙΑΤΡΟΣ:.. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΕΛΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ Mean Value (kpa) ΕΛΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ Μin VALUE (kpa) ΕΛΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ Max VALUE (kpa) 1 Η 2 Η 3 Η 4 Η 5 Η ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ 107

109 Βασικές τροφές ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α3: FFQ -MedDietScore Μη επεξεργασμένα δημητριακά (ψωμί ολικής αλέσεως), ζυμαρικά, ρύζι, κ.λπ. Eπεξεργασμένα δημητριακά (ψωμί), ζυμαρικά, ρύζι, κ.λπ. Πατάτες Φρούτα Λαχανικά (ωμά ή βραστά, δηλαδή σαλάτες, λάχανο, κουνουπίδι, χόρτα, μπρόκολο, κολοκυθάκια, παντζάρια, φασολάκια, αγκινάρες, κ.λπ.) Όσπρια (φακές, φασόλια, ρεβίθια, φάβα, κ.λπ.) Ψάρι Λιπαρά ψάρια(σαρδέλα, γαύρος, σολομός, σκουμπρί, ρέγγα, κολιός) Χρήση ελαιολάδου στο μαγείρεμα Κόκκινο κρέας και προϊόντα αυτού (μοσχάρι, αρνάκι, χοιρινό, λουκάνικο, κ.λπ.) Πουλερικά (κοτόπουλο, γαλοπούλα) Γαλακτοκομικά προϊόντα πλήρη σε λιπαρά (τυρί, γιαούρτι, γάλα) Τυρί Αλκοολούχα ποτά (αριθμός ποτηριών κρασιού ή μπύρας που πίνετε την εβδομάδα) Πόσες μερίδες την εβδομάδα τρώτε καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά καθημερινά Πίνετε αναψυκτικά Coca-cola ΝΑΙ ΟΧΙ Sprite ΝΑΙ ΟΧΙ Ανθρακούχοι χυμοί ΝΑΙ ΟΧΙ Χωρίς ζάχαρη; ΝΑΙ ΟΧΙ Πόσα ποτήρια αναψυκτικού την ημέρα (250 ml) Πόσα φορές τρώτε έτοιμο φαγητό την εβδομάδα, είτε ως πρόγευμα, είτε ως γεύμα ή ως δείπνο (π.χ. από fast food) Καταναλώνετε στο καθημερινό φαγητό σας Το γάλα ή το γιαούρτι προτιμάτε να είναι: Ελαιόλαδο ΝΑΙ ΟΧΙ Σπορέλαιο ΝΑΙ ΟΧΙ Βούτυρο ΝΑΙ ΟΧΙ Μαργαρίνη ΝΑΙ ΟΧΙ Πλήρες Χαμηλά λιπαρά Χωρίς λιπαρά Το τυρί που προτιμάτε είναι: Άσπρο: ΝΑΙ ΟΧΙ Κίτρινο: ΝΑΙ ΟΧΙ Χαμηλά λιπαρά: ΝΑΙ ΟΧΙ Τρώτε ψωμί; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν απαντήσατε ΝΑΙ στο προηγούμενο ερώτημα τότε : Λευκό ΝΑΙ ΟΧΙ Ολικής αλέσεως ΝΑΙ ΟΧΙ Πίνετε συστηματικά οινοπνευματώδη ποτά; ΝΑΙ ΟΧΙ Πίνετε καθημερινά καφέ; ΝΑΙ ΟΧΙ Τύπος καφέ: Ελληνικός Νες / cappuccino Φίλτρου Αν απαντήσατε ΝΑΙ, τότε πόσα φλιτζάνια πίνετε την ημέρα; 0-1(60 gr καφεΐνης) Πίνετε καθημερινά τσάι; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν απαντήσατε ΝΑΙ, τότε πόσα φλιτζάνια πίνετε την ημέρα; 0-1(60 gr τεΐνης)

110 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α4: ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Παρακαλούμε σκεφτείτε τις τελευταίες 7 μέρες (εβδομάδα). Θα θέλαμε να μας δώσετε κάποιες πληροφορίες για την φυσική σας δραστηριότητα. Οι πληροφορίες που θα μας δώσατε θα παραμείνουν απόρρητες. ΕΝΟΤΗΤΑ 1: ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΕΡΓΑΣΙΑ Ποια είναι η βασική σας απασχόληση; Εργαστήκατε τις τελευταίες 7 μέρες; Όχι προχωρήστε στην ενότητα 2 Ναι Πόσες μέρες; (1) Πόσες ώρες τη μέρα κατά μέσο όρο; ώρες/ ημέρα εργασίας(2) Εκ των οποίων πόσο χρόνο κατά μέσο όρο καταναλώσατε: Ώρες/ ημέρα εργασίας καθιστή/ος (3) όρθια/ος (4) σε κίνηση (5) μεταφέροντας βάρος (6) Συνολικός χρόνος εργασίας Πόσος χρόνος χρειάστηκε για τη μετακίνηση σας από και προς τη δουλειά σας αυτές τις μέρες; λεπτά/ ημέρα (7) Εκ του οποίου χρόνου πόση ώρα α)περπατήσατε; λεπτά/ ημέρα που πήγα στη δουλειά(8) β)οδηγήσατε; λεπτά/ ημέρα που πήγα στη δουλειά(9) ΕΝΟΤΗΤΑ 2: ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 7 ημερών πόσες ώρες (κατά μέσο όρο) την ημέρα: κοιμηθήκατε (συμπεριλαμβανομένου και τυχόν μεσημεριανού ύπνου); ώρες/ ημέρα (10) είδατε τηλεόραση-βίντεο; ώρες/ ημέρα (11) Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 7 ημερών πόσες ώρες συνολικά καταναλώσατε: για ελαφριές δουλειές σπιτιού (π.χ. μαγείρεμα, πλύσιμο πιάτων κλπ); ώρες/ εβδομάδα (12) για βαριές δουλειές σπιτιού(π.χ. πλύσιμο στο χέρι, σφουγγάρισμα κλπ); ώρες/ εβδομάδα(13) για διάβασμα και στον υπολογιστή (εκτός ωρών εργασίας); ώρες/ εβδομάδα (14) ΕΝΟΤΗΤΑ 3: ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΨΥΧΑΓΩΓΙΑ Με τι μέσο μετακινηθήκατε κυρίως την τελευταία εβδομάδα (σημειώστε μόνο ένα); Τις τελευταίες 7 μέρες πόσες ώρες συνολικά: Ώρες/ εβδομάδα χορέψατε σε club ή/και bar: (15) ήσασταν καθιστός/η ή στεκόσασταν όρθιος/α με φίλους σε (16) καφετέρια μπαρ ταβέρνα εστιατόριο- θέατρο-σινεμά; περπατήσατε για ψυχαγωγία (βόλτα στα μαγαζιά, στο πάρκο κλπ) (17) και για μετακίνηση (εκτός μετακίνησης προς και από τη δουλειά): Τις τελευταίες 7 μέρες γυμναστήκατε; Ναι Όχι Αν ναι τι ακριβώς κάνετε και πόσες ώρες συνολικά τις τελευταίες 7 μέρες: Ώρες/ εβδομάδα (18) (19) (20) Μοτοσικλέτα Ι.Χ. Περπατώντας Ποδήλατο Μέσα Μαζικής Μεταφοράς (πχ. λεωφορείο, μετρό κλπ) Ταξί 109