Kριτήρια για ακουστική ενίσχυση σε ενήλικες και παιδιά

Transcript

1 ΑνασκοπήσΗ / Review Kριτήρια για ακουστική ενίσχυση σε ενήλικες και παιδιά Recommended criteria for adult and pediatric amplification Μπαλατσούρας Δ, MD, PhD Καμπέρος A, MD, PhD ΩΡΛ Κλινική - Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά Eλληνική Ωτορινολαρυγγολογία Τόμος 36 - Τεύχος 2, 2015 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Δημήτρη Μπαλατσούρα Διευθυντή ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Γενικού Νοσοκομείου Πειραιά. Ε-mail: dbalats@hotmail.com Βalatsouras DG, MD, PhD Kaberos A, MD, PhD ENT Department - Tzanion General Hospital of Pireaus Hellenic Otorhinolaryngology Volume 36 Issue 2, 2015 Correspondence to: Balatsouras Dimitris, ENT Department of Tzanion General Hospital of Piraeus. dbalats@hotmail.com Π Ε Ρ Ι Λ Η Ψ Η Εισαγωγή: Το ζήτημα της χρήσης ακουστικής ενίσχυσης είναι σήμερα σημαντικό στην καθημερινή κλινική πράξη, καθώς σε έναν αυξημένο αριθμό ενηλίκων και παιδιών με μετρήσιμη ακοή, χορηγούνται ακουστικά βαρηκοίας. Κάθε άτομο με ελάττωση της ακοής είναι ένας πιθανός υποψήφιος για ακουστική ενίσχυση. Εντούτοις, η έμφαση θα πρέπει να δίδεται περισσότερον στην αναπηρία και τα προβλήματα που προκαλεί μιά συγκεκριμένη ακουστική απώλεια, παρά στον βαθμό της βαρηκοίας. Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση των ακοολογικών κριτηρίων για ακουστική ενίσχυση σε ενήλικες και παιδιά. Κύρια ευρήματα: Τα ακουστικά βαρηκοίας είναι το κύριο θεραπευτικό μέσον για την νευροαισθητήριο βαρηκοία. Η πρόγνωση για την επιτυχή εφαρμογή τους εξαρτάται από την εντόπιση της βλάβης, τον βαθμό της βαρηκοίας και τις προσδοκίες του ασθενούς. Η πρόγνωση είναι χειρότερη όταν η βλάβη επεκτείνεται και στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Σχετικά με τον βαθμό της βαρηκοίας, εξαιρετικό ώφελος προκύπτει από την χρήση ακουστικών βαρηκοίας σε ασθενείς με μετρίως βαρεία βαρηκοία (55-70 db HL). Συμπεράσματα: Η αποτελεσματική διαχείριση του ασθενούς, η αναγκαία συμβουλευτική διαδικασία, οι διαδικασίες αξιολόγησης και η συνειδητοποίηση ότι η εφαρμογή του ακουστικού αποτελεί ένα συνεχιζόμενο, μη στατικό γεγονός, αποτελούν σημαντικές υπευθυνότητες του ιατρού που έχει αναλάβει την εφαρμογή τους. Λέξεις κλειδιά: Ακουστικό βαρηκοίας, ακουστική ενίσχυση, βαρηκοία, μονόπλευρη ενίσχυση, αμφίπλευρη ενίσχυση. A b s t r a c t Introduction: The question regarding the use of amplification is relevant in today s clinical settings where an increased number of adults and children with measurable hearing are receiving hearing aids. Every individual with a hearing impairment may be a potential candidate for hearing amplification. However, emphasis should be on the handicap and the problems a particular loss presents and less on the degree of hearing loss. The aim of this paper is to present the audiological criteria for hearing amplification in adults and children. Main findings: Hearing aids are the primary rehabilitative means for sensorineural hearing loss. The prognosis for success varies significantly depending on the location, degree of hearing loss and expectations of the patient. Prognosis is poorer when the loss extends to the central auditory system. Regarding the degree of hearing loss, excellent benefit from hearing instruments can be expected in patients with moderately severe hearing impairment (55-70 db HL). Conclusions: Effective patient management, necessary counseling, validation procedures, and the realization that a hearing aid fitting is an ongoing, not static event are vital aspects of the hearing health care professional s responsibilities. Key words: Hearing aids; hearing amplification; hearing loss; unilateral amplification; bilateral amplification. 86

2 Μπαλατσούρας Δ, Καμπέρος A I. ΕΝΗΛΙΚΕΣ Α. Προκαταρκτικά στοιχεία Κατά την προκαταρκτική προσέγγιση του βαρηκόου ασθενούς από τον ΩΡΛ ιατρό είναι αναγκαία η συλλογή διαφόρων δεδομένων του ασθενούς, όπως: 1 Στοιχεία από την προσωπικότητα, τα κίνητρα και τις προσδοκίες του ασθενούς Πληροφορίες για την γενικότερη υγεία και για παρουσία άλλων παθήσεων Κλινική ΩΡΛ εξέταση Ακοολογικός έλεγχος Μη ιατρικές πληροφορίες Oι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή ακουστικού βαρηκοίας και το όφελος από την χρήση του είναι συνοπτικά οι εξής: Ακοομετρικά αποτελέσματα Τύπος βαρηκοίας Ηλικία Υποκειμενική δυσκολία ακοής Αποδεκτός θόρυβος Μορφωτικό επίπεδο και γνωστικές ικανότητες Κατάσταση όρασης Μέγεθος ακουστικού Εμβοές Ακουστικό περιβάλλον και προσδοκίες για τα ακουστικά Προσωπικότητα Γενικότερη υγεία Κόστος Στη συνέχεια θα ασχοληθούμε κυρίως με την ακοομετρική αξιολόγηση για τον καθορισμό των ενδείξεων ακουστικής ενίσχυσης. Β. Πληροφορίες από ακοολογικό έλεγχο Παρότι η ανύψωση των ακοομετρικών ουδών αποτελεί προφανή ένδειξη εφαρμογής ακουστικής ενίσχυσης, η ακοομετρική εικόνα του ασθενούς ως μόνος δείκτης εφαρμογής και αντιστοίχου οφέλους από την εφαρμογή είναι αναξιόπιστη, διότι υπεισέρχονται πάρα πολλοί άλλοι παράγοντες. Σε δύο μόνον περιπτώσεις είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι: Μεγάλη βαρηκοία: Η ακουστική ενίσχυση βοηθάει σημαντικά. Φυσιολογικοί ή σχεδόν φυσιολογικοί ουδοί: Δεν απαιτείται ακουστική ενίσχυση. Όπως είχε αναφέρει ο Wayne Staab, ένας μεγάλος ειδικός στον τομέα αυτό, 2 Τα ακουστικά βαρηκοίας δεν θα πρέπει να εφαρμόζονται, κατ ανάγκη, βάσει του βαθμού της βαρηκοίας, αλλά μόνον βάσει του βαθμού της αναπηρίας που προκαλούν και μόνον όταν η αναπηρία είναι αρκετά μεγάλη, είτε είναι κοινωνική, οικονομική ή ψυχολογική, το άτομο με την βαρηκοία καθίσταται πραγματικά υποψήφιο για την εφαρμογή των ακουστικών. Οι κατωτέρω ακοολογικές δοκιμασίες θα μας δώσουν τις αναγκαίες πληροφορίες για την ακουστική ενίσχυση: Προσδιορισμός των ουδών της τονικής ακοομετρίας Ακουστότητα (loudness) 87 Διάκριση ομιλίας Δοκιμασία ομιλίας σε θόρυβο Γ. Προσδιορισμός ουδών τονικής ακοομετρίας Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο προσδιορισμός των ουδών της τονικής ακοομετρίας, βάσει του οποίου η βαρηκοία ενός ατόμου αξιολογείται για την βαρύτητά της και αναλόγως, αποφασίζεται η ένδειξη ακουστικής ενίσχυσης. Κατωτέρω, παρουσιάζονται οι διάφορες κατηγορίες βαρηκοίες και τα στοιχεία σχετικά με την αναγκαιότητα ακουστικής ενίσχυσης Οριακή βαρηκοία (< 25 db HL) Γενικά ο πάσχων ακούει επαρκώς, αλλά σε δύσκολες καταστάσεις, ή όταν είναι σημαντικό να ακούσει τα πάντα, υπάρχει κάποια δυσκολία. Το πρόβλημα μεγαλώνει, όταν υπάρχει βαρηκοία και στις υψηλότερες συχνότητες. Γενικά η ακουστική ενίσχυση δεν χρειάζεται, εκτός από περιπτώσεις που την επιζητεί ο ίδιος ο ασθενής, ώστε να βοηθηθεί σε κρίσιμες εργασιακές ή μαθησιακές καταστάσεις. Η χρήση των ακουστικών, εάν εφαρμοσθούν, είναι περιστασιακή. 2. Ήπια βαρηκοϊα (26-40 db HL) Ανάλογα με το άτομο, για άλλα είναι σοβαρό πρόβλημα και για άλλα ασήμαντο. Παρατηρείται δυσχέρεια στην ακοή ατόμων που ομιλούν σιγά, ή σε μακρινές ομιλίες, αλλά και σε θορυβώδες περιβάλλον. Η ανάπτυξη του λόγου και η ομιλία είναι καλές, ενώ στις περισσότερες καταστάσεις δεν δημιουργείται πρόβλημα. Άλλοι χρειάζονται ακουστική ενίσχυση και άλλοι όχι, ενώ συχνά οι χρήστες δεν μένουν ικανοποιημένοι. Και εδώ η εφαρμογή ακουστικών βαρηκοίας είναι περιστασιακή και όχι συνεχής. 3. Μέτρια βαρηκοϊα (41-55 db HL) Η ακοή είναι προβληματική, ακόμη και σε ιδανικές συνθήκες και είναι δύσκολη η διατήρηση της προσοχής. Η κατανόηση της ομιλίας σε κοντινή απόσταση είναι εφικτή, αλλά συχνά χρειάζεται επανάληψη. Σε συνθήκες θορύβου, η κατάσταση επιδεινώνεται σημαντικά. Η ομιλία παρουσιάζει προβλήματα άρθρωσης (παραλείψεις, υποκαταστάσεις και παραμορφώσεις φθόγγων). Η ακουστική ενίσχυση είναι αναγκαία και μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική. 4. Μέτρια προς μεγάλη βαρηκοϊα (56-70 db HL) Η κατανόηση της ομιλίας είναι εφικτή μόνον σε κοντινή απόσταση ή όταν είναι δυνατή. Σε συνθήκες θορύβου και σε κοινωνικές συναναστροφές, η κατάσταση επιδεινώνεται σημαντικά. Ο πάσχων επικοινωνεί ελάχιστα με τον περίγυρό του και φαίνεται αφηρημένος. Εάν εφαρμοσθεί ακουστική ενίσχυση, η ομιλία δεν παρουσιά-

3 Kριτήρια για ακουστική ενίσχυση σε ενήλικες και παιδιά ζει σημαντικά προβλήματα. Η κατηγορία αυτή των ασθενών είναι εκείνη, στην οποία η ακουστική ενίσχυση είναι απολύτως αναγκαία και έχει εξαιρετικά αποτελέσματα. 5. Μεγάλη βαρηκοϊα (71-90 db HL) Ο πάσχων μπορεί να αντιληφθεί ήχους ή δυνατή ομιλία, μόνον πολύ κοντά στα αυτιά του. Οι ήχοι του περιβάλλοντος μπορεί να γίνονται αντιληπτοί, όπως και μερικά φωνήεντα, αλλά όχι τα σύμφωνα. Ο πάσχων φαίνεται χαμένος στον κόσμο του. Η ομιλία περιορίζεται σημαντικά. Η ακουστική ενίσχυση βοηθά στην απόκτηση κάποιας λειτουργικότητας για την καθημερινή ζωή. 6. Σημαντική βαρηκοϊα (>91 db HL) Ο πάσχων δεν στηρίζεται στην ακοή σαν πρωταρχικό μέσον επικοινωνίας του. Ακόμη και με ακουστική ενίσχυση υπάρχει σημαντικός επηρεασμός της ομιλίας, χρειάζεται δε προσεκτική και εκτενής εκπαίδευση. Ο ρόλος της ακουστικής ενίσχυσης είναι η διατήρηση κάποιας επαφής με το περιβάλλον και η χρήση κάποιων χρήσιμων ακουστικών ενδείξεων. Οι περισσότεροι πάσχοντες δεν χρησιμοποιούν ακουστικά, αλλά βασίζονται στην επικοινωνία με νοήματα. Συνοψίζοντας, ιδανική βαρηκοία για την εφαρμογή ακουστικής ενίσχυσης είναι η μετρίου προς μεγάλου βαθμού (56-70 db HL). Από τους περισσοτέρους ερευνητές θεωρείται ότι άτομα με βαρηκοία κατώτερη των 35 db HL στα 500, 1000 και 2000 Hz δεν ωφελούνται από την εφαρμογή ακουστικού βαρηκοίας, αντίθετα από ότι άτομα με μεγαλύτερες βαρηκοίες. Φαίνεται όμως, ότι και τα κατώτερα αυτά όρια δεν αποτελούν αξιόπιστο δείκτη εφαρμογής. Για παράδειγμα, σε έρευνα με 98 άτομα με ακουστικούς ουδούς έως 20 db HL στα 500 και 1000 Ηz και ολιγώτερο ή ίσο με 35 db HL στα 2000 Hz, προσφέρθηκαν ακουστικά βαρηκοίας και σto 85% εξ αυτών, μετά από 6 μήνες χρήσης, τα ακουστικά θεωρήθηκαν αξιόλογη επένδυση. 5 Ο μέσος ακουστικός ουδός των ατόμων αυτών ήταν 25 db HL ή καλύτερος. Επίσης, σε εργασία σύγκρισης ομάδας ατόμων με ελάχιστα επηρεασμένους ουδούς μέχρι και τα 2 khz, διαπιστώθηκε το ίδιο όφελος από ακουστικά βαρηκοίας, όπως και σε ομάδα ατόμων με μέση βαρηκοία 52 db στα 2 khz. Όσον αφορά τα ακοομετρικά κριτήρια, σύμφωνα με τα οποία θα πρέπει να προτείνεται εφαρμογή ακουστικού βαρηκοίας, υπάρχουν διάφορες προτάσεις, μιά δε ευρέως αποδεκτή από τους Haggard & Gatehouse 4 είναι μέσος ακουστικός ουδός στα 500, 1000, 2000 και 4000 Hz μεγαλύτερος των 35 db HL στο καλύτερον ους, ή μεγαλύτερος των 45 db HL στο χειρότερο ους, σε συνδυασμό με διαφορά db HL μεταξύ των δύο ώτων. Επίπεδη καμπύλη Βαθμιαία ανερχόμενη καμπύλη Βαθμιαία κατερχόμενη καμπύλη Μέτρια ανταπόκριση Πιο απότομη κλίση Πτώση στις μέσες συχνότητες (saucer type) Aκανόνιστες βυθίσεις και ανυψώσεις Πτωχή ανταπόκριση Απότομη βύθιση της καμπύλης Υπάρχουν μόνο νησίδες ακοής Υπολειμματική ακοή στις χαμηλότερες συχνότητες Ε. Προσδιορισμός ακουστότητας Οι βασικές εξετάσεις προσδιορισμού της ακουστότητας είναι: 6 Προσδιορισμός επιπέδου δυσάρεστης ακουστότητας (uncomfortable loudness level: ULL) Προσδιορισμός επιπέδου άνετης ακουστότητας (MCL) Πλήρης κλίμακα ακουστότητας 1. Προσδιορισμός ULL Ο προσδιορισμός της ULL διεξάγεται μετά την τονική ακοομέτρηση. Δίδονται οδηγίες στον ασθενή να αποκριθεί σε περίπτωση που ο παρουσιαζόμενος τόνος γίνεται δυσάρεστα δυνατός και στη συνέχεια παρουσιάζεται ένας τόνος αρχικής έντασης 60 db HL με διαρκώς αυξανομένη ένταση κατά 5 db, συνήθως ρυθμικά, μέχρι τα 110 db HL, έως ότου ο εξεταζόμενος αποκριθεί. Το επίπεδο του τόνου στο οποίο διαπιστώνεται απόκριση του εξεταζομένου αποτελεί το ULL. Αρκεί ο έλεγχος δύο συχνοτήτων μιάς χαμηλής και μιάς υψηλής. Συνήθως ελέγχονται τα 500 και τα 2000 ή 4000 Hz. Ένα παράδειγμα μέτρησης του ULL απεικονίζεται στην Εικ. 1. Εικ. 1. Καταγραφή επιπέδου δυσάρεστης ακουστότητα (Uncomfortable loudness level:ull). Δ. Η κλίση της ακοομετρικής καμπύλης Ανάλογα με τους διαφόρους τύπους ακοομετρικής καμπύλης η ανταπόκριση μπορεί να είναι καλή, μέτρια ή πτωχή. 5 Συγκεκριμένα: Καλή ανταπόκριση Προσδιορισμός MCL Eκτελείται όπως και ο προσδιορισμός του ULL, αλλά σε όλες τις συχνότητες. Είναι πολύ χρήσιμος, όπως φυσικά και ο προσδιορισμός του ULL, για την ρύθμιση των ακουστικών βαρηκοίας.

4 Μπαλατσούρας Δ, Καμπέρος A 3. Προσδιορισμός πλήρους κλίμακας ακουστότητας κατά Cox H δοκιμασία αυτή έχει σαν σκοπό να δώσει πλήρη δεδομένα ακουστότητας, παρουσιάζοντας φωνητικό υλικό ή επεξεργασμένους τόνους (τύπου warble), ο δε εξεταζόμενος τους κατατάσσει σε μια εξ επτά κατηγοριών, όπως φαίνεται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1. Κλίμακα ακουστότητας (contour test κατά Cox) Κατηγορίες ακουστότητας ερεθίσματος (τόνου ή ομιλίας) 1 Πολύ αδύνατος 2 Αδύνατος 3 Άνετα ακουστός, αλλά ελαφρά αδύνατος 4 Άνετα ακουστός: MCL 5 Άνετα ακουστός, αλλά ελαφρά δυνατός 6 Δυνατός, αλλά ανεκτός 7 Δυσάρεστα δυνατός: ULL τον ρόλο της παρουσίας δύο ώτων στην εντόπιση της προέλευσης των ήχων. Μπορούμε να διακρίνουμε στην οριζόντια εντόπιση, στην εντόπιση κατά τον προσθιοπίσθιο άξονα της κεφαλής και στην κάθετη εντόπιση Η οριζόντια εντόπιση των ήχων εξαρτάται από: Την ενδοωτιαία χρονική διαφορά (interaural time difference), η οποία σε 0 ο εμπρός είναι 0, ενώ σε 90 ο στα πλάγια πλάγια είναι 0.7 ms (μέγιστη τιμή). Η διαφορά αυτή λειτουργεί αποτελεσματικά στις χαμηλότερες συχνότητες (μέχρι 1.5 khz). Την ενδοωτιαία διαφορά έντασης (interaural level difference), λόγω της αποκαλουμένης σκιάς της κεφαλής, η οποία λειτουργεί αποτελεσματικά, κυρίως στις υψηλές συχνότητες, λόγω μικρού μήκους κύματος, το οποίο επηρεάζεται από την κεφαλική σκιά. Η οριζόντια εντόπιση είναι χειρότερη στο 1.5 khz και για ηχητικές πηγές προς τα πρόσω. Η δυνατότητα οριζόντιας εντόπισης είναι 1 ο σε όλες τις συχνότητες, αλλά μόνον 3 ο στο 1.5 khz. Η προσθιοπίσθια εντόπιση επιτυγχάνεται με τo πτερύγιο του ωτός, το οποίο ενισχύει τις υψηλές συχνότητες 6-16 khz εκ των πρόσω, και τις εξασθενίζει εκ των οπίσω. ΣΤ. Διάκριση ομιλίας και δοκιμασία ομιλίας σε θόρυβο Στην φωνητική ακοομετρία ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η μέθοδος διάκρισης της ομιλίας και η δοκιμασία ομιλίας σε θόρυβο, διότι σε περιβάλλον θορύβου δεν είναι ικανοποιητική η απόδοση των ακουστικών βαρηκοίας. 7 Πάντως, έχει διαπιστωθεί ότι το όφελος από την εφαρμογή του ακουστικού βαρηκοίας δεν συσχετίζεται με την ικανότητα αναγνώρισης ομιλίας, είτε σε ησυχία, είτε σε θόρυβο. Σε γενικές γραμμές, ασθενείς με ποσοστά άνω του 40% στην διάκριση της ομιλίας είναι υποψήφιοι για τοποθέτηση ακουστικών βαρηκοίας. Ανάλογη με τα ποσοστά είναι και η ανεμενόμενη επιτυχία από την ακουστική ενίσχυση και συγκεκριμένα: Σκορ 90%: Πιθανά καλά αποτελέσματα από την ακουστική ενίσχυση. Σκορ 70-90%: Μέτρια δυσκολία. Σκορ 50-70%: Πτωχά αποτελέσματα. Σκορ < 50%: Απίθανο η ακουστική ενίσχυση να έχει επιτυχία. Ζ. Δυναμικό εύρος (DR, dynamic range) Ως δυναμικό εύρος ορίζεται ως η διαφορά του ULL και του ουδού αντίληψης ομιλίας. Όταν το δυναμικό εύρος είναι στενό, τότε η επιτυχία με τα ακουστικά βαρηκοίας είναι πιο περιορισμένη. Τα σύγχρονα ακουστικά αντιμετωπίζουν το στενό δυναμικό εύρος με εξελιγμένους αλγορίθμους συμπίεσης. Η ακουστική ενίσχυση δεν πρέπει να υπερβαίνει το ανώτερο όριο του δυναμικού εύρους, δηλαδή το ULL. Η. Μονόπλευρη ή αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση Σχεδόν πάντοτε προκύπτει το ερώτημα εάν θα προταθεί μονόπλευρη ή αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση στον πάσχοντα. Κατ αρχήν ας ανακεφαλαιώσουμε ορισμένα στοιχεία φυσιολογίας, για 89 Στην κάθετη εντόπιση δεν υπάρχει μεγάλη ακρίβεια, και γιαυτό δημιουργείται ο κώνος σύγχισης, μιά κωνική δηλαδή περιοχή στην οποία ο ακούων δεν διακρίνει την πηγή προέλευσης του ήχου, ιδιαίτερα εάν υπάρχει βαρηκοία στις υψηλές συχνότητες. Το πτερύγιο βοηθάει και εδώ, ιδιαίτερα με αντανακλάσεις και συντονισμούς που επέρχονται πάνω από τα 4 khz. Τέλος, στα ανωτέρω συμμετέχει και το φαινόμενο της εξωτερικοποίησης (externalization), η αναγνώριση δηλαδή ότι ο ήχος είναι εκτός της κεφαλής. Σε νευροαισθητήριο βαρηκοία μέχρι 50 db, παρατηρείται καλή εντόπιση ήχου, ενώ σε βαρηκοία αγωγιμότητας η εντόπιση του ήχου είναι κακή. Ο ρόλος της διωτιαίας ακοής στην ανίχνευση και αναγνώριση των ήχων επιτελείται με τις ακόλουθες φυσιολογικές λειτουργίες: 11 Παρέμβαση κεφαλής (head diffraction): Eνισχύεται ο ήχος στο ους προς την ομιλία, ενώ ελαττώνεται στο ους προς τον θόρυβο. Το αποτέλεσμα είναι η μεγάλη βελτίωση του λόγου σήματος προς θόρυβο (SNR). Σε μονόπλευρη ενίσχυση, εάν το καλό ους είναι προς τον θόρυβο, επέρχεται μεγάλη επιδείνωση. Το αντίστοιχο κέρδος είναι μικρό, εάν υπάρχει απότομη επιδείνωση στις υψηλές συχνότητες, δεδομένου ότι η παρέμβαση της κεφαλής μικρή επίδραση έχει στις υψηλές συχνότητες. Διωτιαία διαφορά επιπέδου ηχοκάλυψης (binaural masking level difference ή binaural squelch): Oφείλεται, στο ότι το ακουστικό σύστημα χρησιμοποιεί τον θόρυβο στο χειρότερο ους για να απομακρύνει τον θόρυβο από το καλύτερο ους, ιδίως όταν διαφέρουν οι πηγές θορύβου και ήχου. Διωτιαίος πλεονασμός (binaural redundancy): Λόγω του κεντρικού φαινομένου της διωτιαίας αθροίσεως, επέρχεται βελτίωση κατά 2 db του SNR. Διωτιαία άθροιση ακουστότητας (binaural loudness summation): Σε μέσα ηχητικά επίπεδα ανέρχεται σε 4 db, ενώ είναι ελα-

5 Kριτήρια για ακουστική ενίσχυση σε ενήλικες και παιδιά φρά μικρότερη σε χαμηλά ηχητικά επίπεδα και μεγαλύτερη σε υψηλά επίπεδα έντασης του ήχου. Τέλος, σε διωτιαία ακοή παρατηρείται μείωση του ULL κατά 0-6 db. Βάσει των ανωτέρω, η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση έχει αρκετά πλεονεκτήματα, αλλά και μειονεκτήματα. α. Πλεονεκτήματα αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης Καλύτερη κατανόηση της ομιλίας. Αυτή αποδίδεται σε: Παρέμβαση της κεφαλής (κυρίως στις υψηλές συχνότητες), η οποία βελτιώνει τουλάχιστον κατά 5 db το SNR. Η ευεργετική επίδραση αυτή είναι ελάχιστη σε ήπια βαρηκοία, στην οποία έχουμε παρόμοιο αποτέλεσμα και με μονόπλευρη ακουστική ενίσχυση, καθώς και σε κώφωση στις υψηλές συχνότητες, οπότε δεν βοηθάει η ακουστική ενίσχυση. Διωτιαία διαφορά επιπέδου ηχοκάλυψης (bilateral squelch), επί βαρηκοίας χαμηλών συχνοτήτων. Διωτιαίος πλεονασμός, ο οποίος πλεονεκτεί σε μεγάλη βαρηκοία. Σε ήπια βαρηκοία, πλεονεκτεί μόνον, εάν το καλό ους είναι στραμμένο προς τον θόρυβο και το χειρότερο ους προς την ομιλία. 2. Καλύτερη εντόπιση Επί μονόπλευρης ακουστικής ενίσχυσης, υπάρχει πτωχή εντόπιση της πηγής του ήχου, διότι υπάρχει καθυστέρηση εντός του ακουστικού, πτωχές ενδείξεις της διωτιαίας διαφοράς χρόνου και έντασης, καθώς και απουσία της επίδρασης του πτερυγίου (πλην των πλήρως ενδοκαναλικών ακουστικών). 3. Καλύτερη ποιότητα ήχου 4. Όψιμη ακουστική στέρηση (late onset auditory deprivation). Το φαινόμενο αυτό, η επιδείνωση δηλαδή της ακοής στο μη ενισχυμένο ακουστικά ους, σε περίπτωση μονόπλευρης ακουστικής ενίσχυσης, μαζί με το φαινόμενο του εγκλιματισμού (acclimatization), την βελτίωση δηλαδή της ακουστικής λειτουργίας στο ους, το οποίο έχει ενισχυθείς, οφείλονται στην πλαστικότητα του νευρικού συστήματος. 5. Εμβοές Επί αμφιπλεύρων εμβοών, στο 66% της αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης έχουμε βελτίωση, ενώ το ποσοστό βελτίωσης στην μονόπλευρη ενίσχυση είναι μόνον 13%. 6. Πρακτικά θέματα. Για παράδειγμα, επί βλάβης του ενός ακουστικού, δεν καταργείται πλήρως η ακουστική ενίσχυση, μέχρι την επισκευή του. β. Μειονεκτήματα αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης 1. Κόστος 2. Διωτιαία παρεμβολή (binaural interference). Σύμφωνα με το φαινόμενο αυτό, η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση έχει χειρότερα αποτελέσματα από ότι η μονόπλευρη ακουστική ενίσχυση. Απαντάται συνήθως σε ηλικιωμένους και σχετίζεται με την ακουστική στέρηση. Τα αίτια είναι: Aσύμμετρη κοχλιακή παραμόρφωση, λόγω βλάβης των έξω τριχωτών κυττάρων του κοχλία, με συνέπεια και την διπλακουσία. Η διπλακουσία μάλιστα, αποτελεί αντένδειξη αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης. Aσυμμετρία του φλοιού, δεδομένου ότι το δεξιό ημισφαίριο αδρανεί ταχύτερα από το επικρατούν αριστερό ημισφαίριο. 90 Μη αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ των ημισφαιρίων, μέσω του μεσολοβίου. 3. Επιδείνωση της αυτοεικόνας του ατόμου 4. Επιδείνωση της ενόχλησης από το φύσημα του ανέμου, όταν τούτο είναι αμφίπλευρο 5. Δυσκολώτερος χειρισμός, ιδίως σε ηλικιωμένα ή προβληματικά άτομα 6. Αμφίπλευρο το ενοχλητικό αίσθημα απόφραξης (οcclusion effect) Στις περιπτώσεις αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης, τίθεται το ερώτημα εάν θα είναι ταυτόχρονη ή διαδοχική, και στην δεύτερη περίπτωση, μετά πόσο χρόνο θα ακολουθήσει η ακουστική ενίσχυση του δευτέρου ωτός. Υπάρχουν και στις δύο μεθόδους σχετικά πλεονεκτήματα, και συγκεκριμένα: Σε διαδοχική ακουστική ενίσχυση. Υπάρχει καλύτερη προσαρμογή, ιδίως επί αβεβαιότητας για το κόστος, ή και για την αναγκαιότητα της χρήσης του ακουστικού Καθίσταται ευκολώτερη η διαδοχική εκμάθηση του χειρισμού Σε ταυτόχρονη ακουστική ενίσχυση. Υπάρχει μία, μόνον, περίοδος προσαρμογής Επέρχεται ισορροπία της ακοής μεταξύ των δύο ώτων Είναι μειωμένος ο αριθμός επισκέψεων και ο χρόνος προσαρμογής Θ. Ασύμμετρη βαρηκοία Σε περιπτώσεις ασύμμετρης βαρηκοίας, ισχύει ο κανόνας ότι εάν κάθε ους χωριστά, απαιτεί ακουστική ενίσχυση, τότε η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση θα ωφελήσει. Ακόμη και με μεγάλη ασυμμετρία, ενδείκνυται η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση, ενώ όσο χειρότερη είναι η βαρηκοία στο καλύτερο ους, τόσο μεγαλύτερο και το ώφελος από αμφίπλευρη ενίσχυση. Το μόνο μειονέκτημα είναι ότι το φαινόμενο της διωτιαίας παρεμβολής εμφανίζεται συχνότερα στην ασύμμετρη βαρηκοία. Ι. Μονόπλευρη ακουστική ενίσχυση Θα πρέπει να ληφθεί απόφαση για την ακουστική ενίσχυση του καλυτέρου ή του χειροτέρου ωτός: 16 Με την ενίσχυση του καλυτέρου ωτός μεγιστοποιείται το εύρος των ακουστών στο βαρήκοο άτομο ήχων, ενώ είναι καλύτερη η ποιότητα του ηχητικού σήματος. Με την ενίσχυση του χειροτέρου ωτός μεγιστοποιούνται οι ακουστοί και στα δύο ώτα ήχοι, ενώ αποφεύγουμε το φαινόμενο της ακουστικής στέρησης. Ένας πρακτικός κανόνας που προτείνεται είναι η ενίσχυση του ωτός, του οποίου ο μέσος ακουστικός ουδός στιςσυχνότητες 0.5, 1, 2 και 4 khz, πλησιάζει περισσότερο τα 60 db. Σε παρόμοια ακοολογικά δεδομένα, όμοιους δηλαδή ακουστικούς ουδούς, παρόμοιο δυναμικό εύρος και διακριτική ικανότητα ομιλίας, αξιολογούνται παράγοντες όπως, η καλύτερη επιδεξιότητα, εάν υπάρχουν προβλήματα του έξω και του μέσου ωτός, το επάγγελμα του υποψηφίου (π.χ. οδηγός) και η χρήση του τηλεφώνου. Τέλος, ερωτάται και ο ασθενής, ενώ ελλείψει άλλου παράγοντα το ακουστικό εφαρμόζεται στο δεξιό ους.

6 Μπαλατσούρας Δ, Καμπέρος A ΙI. ΠΑΙΔΙΑ Α. Προκαταρκτικά στοιχεία Σε κάθε παιδί στο οποίο διαπιστώνεται βαρηκοία, θα πρέπει να διεξαχθεί λεπτομερής ακοολογικός διαγνωστικός έλεγχος, ο οποίος θα επιβεβαιώσει την πάθηση. Στη συνέχεια θα ακολουθήσει εξειδικευμένος έλεγχος από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων O ρόλος του ωτορινολαρυγγολόγου Λήψη λεπτομερούς ιστορικού, ατομικού και οικογενειακού (παρουσία παραγόντων κινδύνου για βαρηκοία) Οικογενειακό ιστορικό βαρηκοίας Παραμονή στην ΜΕΝΝ πέραν των 5 ημερών Τεχνητός αερισμός Πλήρης ΩΡΛ εξέταση για κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες Εξέταση πτερυγίων, ΕΑΠ, τυμπ. υμένα και δομών του μέσου ωτός Σχεδιασμός απεικονιστικού ελέγχου Αξονική τομογραφία λιθοειδών (εκτίμηση δυνατότητας χειρ. επέμβασης) ΜRI (απουσία κοχλιακού νεύρου σε ακουστική νευροπάθεια) Συντονισμός της θεραπευτικής αντιμετώπισης Ακουστικά βαρηκοίας ή BAHA Κοχλιακά εμφυτεύματα Χειρουργικές επεμβάσεις O ρόλος άλλων ειδικοτήτων Παιδίατρος Εκτίμηση της γενικότερης υγείας και ανάπτυξης του παιδιού Συντονισμός των εξετάσεων από άλλες ειδικότητες και σχεδιασμός της παρακολούθησης της υγείας του παιδιού Γενετιστής Γενετικός έλεγχος DNA και συμβουλευτικός ρόλος σε γονείς οικογενειακό περιβάλλον Άλλες ειδικότητες Οφθαλμίατρος, νευρολόγος, καρδιολόγος, νεφρολόγος Ένα πλήρες διαγνωστικό πρωτόκολλο περιλαμβάνει: Συνήθεις εξετάσεις ΩΡΛ, παιδιατρική, νευρολογική και οφθαλμολογική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ανάλυση ούρων, εξέταση αίματος, CT-MRI, εξετάσεις DNA, screening για λοιμώξεις, κυτταρολογικές και βιοχημικές εξετάσεις Συμπληρωματικές εξετάσεις Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα, σχισμοειδής λυχνία, νεφρική και καρδιακή υπερηχογραφία, Holter, απλή ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης και θώρακα, καρυότυπος, υπερχλωρικό κάλιο, εξέταση DNA (για Pendred και άλλα σύνδρομα) Κατά τα τελευταία έτη, δεδομένου ότι στην πλειοψηφία επικρατούν τα γενετικά αίτια ή οι συγγενείς λοιμώξεις για την εμφάνιση της βαρηκοίας, δεν θεωρείται πλέον αναγκαίος ο λεπτομερής εργαστηριακός έλεγχος που διεξάγονταν παλαιότερα. Επίσης, στο 30-40% των περιπτώσεων δεν διαπιστώνεται κάποια σαφής αιτιολογία. 91 Β. Διαγνωστικός ακοολογικός έλεγχος Οι σκοποί του διαγνωστικού ακοολογικού ελέγχου είναι: Η αξιολόγηση της ακεραιότητας του ακουστικού συστήματος Ο προσδιορισμός της ακουστικής οξύτητας Η επιλογή των καταλλήλων θεραπευτικών παρεμβάσεων Σύμφωνα με τις οδηγίες του 2007 (Position Statement) της Joint Committee on Infant Hearing (JCIH), ο ακοολογικές έλεγχος διαφέρει ανάλογα με την ηλικία και περιλαμβάνει: 20 Σε βρέφη 0-6 μηνών Ατομικό-οικογενειακό ιστορικό ΑΒR με εξειδίκευση συχνοτήτων ΑBR με clicks και αναστροφή πολικότητας (ακ. νευροπάθεια) DP ή ΤΕΟΑΕ Τυμπανομετρία 1000-Ηz Παρατήρηση συμπεριφοράς Σε βρέφη 6-36 μηνών Ατομικό-οικογενειακό ιστορικό Γονική παρατήρηση συμπεριφοράς ορόσημα αναπτύξεως Υποκειμενική ακοομετρία Ωτοακουστικές εκπομπές Μετρήσεις ακ. αντιστάσεως (τυμπανομετρία ακ. αντ.) ΑΒR (εάν οι υποκειμενικές μετρήσεις είναι αναξιόπιστες) Συνοπτικά, οι εφαρμοζόμενες ακοολογικές εξετάσεις είναι οι κάτωθι. 21 α. Αντικειμενική ακοομετρία 1. Μετρήσεις ακουστικής αντιστάσεως Τυμπανομετρία τυπική με probe 226 Hz Τυμπανομετρία με probe υψηλής συχνότητας ( Ηz) (Εικ. 2) Ακουστικά αντανακλαστικά Ουδός ακουστικών αντανακλαστικών Απόσβεση ακ. αντανακλαστικών Ρεφλεκτομετρία Εικ. 2. Φυσιολογικό τυμπανόγραμμα σε βρέφος στα 226 Hz, παθολογικό όμως στα 800 Hz, στο αριστερό ους.

7 Kριτήρια για ακουστική ενίσχυση σε ενήλικες και παιδιά Εικ. 3. Φυσιολογικές παροδικά προκλητές ωτοακουστικές εκπομπές. Εικ. 5. Ακουστικά προκλητά δυναμικά με tonebursts. Εικ. 4. Ωτοακουστικές εκπομπές προϊόντα παραμόρφωσης: DP-gram. Ηλεκτροκοχλιογραφία ( ms) Κοχλιακό μικροφωνικό δυναμικό (CM) Αθροιστικό δυναμικό (SP) Ενεργό δυναμικό του VIII νεύρου (ΑΡ) Ακουστικά προκλητά δυναμικά εγκεφαλικού στελέχους (ΑΠΔ): Πρώιμα προκλητά δυναμικά (1-12 ms) Kύμα Ι: Τελικό τμήμα ακ. νεύρου (VIII) Κύμα IΙ: Αρχικό τμήμα ακ. νεύρου (VIII) Κύμα ΙΙΙ: Νευρώνες κοχλιακών πυρήνων Κύμα IV: Σύμπλεγμα άνω ελαίας (πιθανόν και κοχλιακοί πυρήνες και πυρήνες έξω λημνίσκου Κύμα V: Έξω λημνίσκος και κάτω διδύμιο Μέσα προκλητά δυναμικά (ΜΠΔ) (0-100 msec) Θάλαμος, πρωτογενής ακουστικός φλοιός Όψιμα προκλητά δυναμικά (ΟΠΔ) (0-500 msec) Πρωτογενής ακουστικός φλοιός και συνδετική περιοχή 2. Ωτοακουστικές εκπομπές Παροδικά προκλητές Παράγονται από κλικς (transients): transiently evoked otoacoustic emissions (Εικ. 3) Προϊόντα παραμόρφωσης (DP) Παράγονται από δύο τόνους κοντινών συχνοτήτων f1 & f2: distortion product. Καταγράφονται συνήθως, υπό την μορφή του DP-gram (Εικ. 4) Συχνότητας ερεθίσματος Παράγονται από έναν τόνο 3. Διάφοροι τύποι προκλητών δυναμικών (όψιμων, μέσων και πρώιμων: ακ. προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους). Κυρίως, χρησιμοποιούνται τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους με ηχητικό ερέθισμα κλικς ή tonebursts (Εικ. 5) Aκουστικά προκλητά δυναμικά σταθεράς κατάστασης (ASSR: Auditory Steady-State Responses) β. Υποκειμενική ακοομετρία Οι σκοποί της υποκειμενικής ακοομετρίας είναι: Η ποσοτική εκτίμηση της ακουστικής οξύτητας, τουλάχιστον για το φάσμα συχνοτήτων αντίληψης του λόγου ( Hz). Η ποιοτική εκτίμηση της ακουστικής αντίληψης του παιδιού, σε σχέση με την ηλικία του. Ο προσδιορισμός της ακουστικής συμπεριφοράς του παιδιού, όπως η ακρίβεια της εντόπισης του ήχου και οι ειδικές ακουστικές ικανότητες, που βοηθούν στην θεραπευτική παρέμβαση. Οι κυριότερες μέθοδοι υποκειμενικής ακοομετρίας είναι: 1. Παρατήρηση συμπεριφοράς (behavioral observation): 0 έως 6 μήνες

8 Μπαλατσούρας Δ, Καμπέρος A 2. Ακοομετρία οπτικής ενίσχυσης (visual reinforcement audiometry): 6 μήνες έως 2.5 έτη 3. Παιγνιδοακοομετρία (Conditioned play audiometry): 2.5 έως 4 έτη 4. Φωνητική ακοομετρία: άνω των 3-4 ετών Οι διαφορές στην ακουστική ενίσχυση παιδιών και ενηλίκων, είναι συνοπτικά οι κάτωθι: Στα παιδιά, κύριος σκοπός μας είναι η ανάπτυξη του λόγου. Για να πετύχουμε όμοια σκορ αναγνώρισης ομιλίας, στα παιδιά απαιτούνται μεγαλύτερης έντασης ηχητικά ερεθίσματα. Οι ακοολογικές πληροφορίες στα παιδιά είναι σχετικά ελλιπείς (π.χ. αδυναμία προσδιορισμού του ULL). Τα αίτια, ο βαθμός, η διαμόρφωση και η σταθερότητα της βαρηκοίας στα παιδιά, διαφέρουν από τους ενήλικες. Υπάρχει αδυναμία των παιδιών να ελέγξουν το ακουστικό περιβάλλον. Υπάρχουν σημαντικές ανατομικές διαφορές μεταξύ των ώτων των παιδιών και των ενηλίκων. Το μικρό μέγεθος του έξω ακουστικού πόρου περιορίζει την επιλογή ακουστικού βαρηκοίας, αυξάνει την πιθανότητα ακουστικού feedback και προκαλεί αυξημένη ένταση του μεταδιδομένου ήχου, ενώ δεν υπάρχουν οι απαραίτητες πληροφορίες για διόρθωση. Τα κριτήρια ακουστικής ενίσχυσης στα παιδιά είναι τα εξής: Μόνιμη αμφίπλευρη βαρηκοία με ουδούς > 25 db HL στα 1-4 khz. Η ακουστική ενίσχυση πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν νωρίτερα, και προ της ηλικίας των 6 μηνών. Πρέπει να υπάρχουν πληροφορίες για την ακοή σε συχνότητες (τουλάχιστον στα 500 και 4000 Hz). Σε μονόπλευρη βαρηκοία, εφόσον υπάρχει δυνατότητα ενίσχυσης, πρέπει να εφαρμόζεται ακουστικό, αλλιώς να χρησιμοποιούνται εναλλακτικές μέθοδοι (FM, bluetooth). Σε ασυνήθεις μορφές βαρηκοίας ή σε ακουστική νευροπάθεια, κάθε περίπτωση πρέπει να εξατομικεύεται. Πάντοτε πρέπει να ελέγχεται το μέσον ους και να αντιμετωπίζονται χρόνιες ή υποτροπιάζουσες παθήσεις, αλλά η ακουστική ενίσχυση δεν πρέπει να καθυστερεί. Νεογνά με βαρηκοία και μακρά νοσηλεία λόγω πολλαπλών προβλημάτων, μόλις το επιτρέψει η γενική τους κατάσταση, πρέπει να φορούν ακουστικά. Η απόφαση για ακουστική ενίσχυση εξαρτάται από τα ακοολογικά δεδομένα, την ανάπτυξη του λόγου, το οικογενειακό περιβάλλον και την παρουσία άλλων παθήσεων ή ειδικών αναγκών. Τέλος, ορισμένα δεδομένα, ιδιαίτερα για την ακουστική ενίσχυση στα παιδιά είναι: Προτιμούνται τα οπισθοωτιαία ακουστικά. Πάντοτε επιδιώκεται η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση. Σε ειδικές περιπτώσεις ενδείκνυνται ακουστικά οστείνης (π.χ. ΒΑΗΑ). Δεν ενδείκνυνται τα CROS/BICROS ακουστικά σε παιδιά, διότι ενισχύουν και τον θόρυβο. 93 Συχνά ενδείκνυνται FM και wireless συστήματα, ιδίως για εκπαιδευτικούς σκοπούς. Τα κατευθυντικά μικρόφωνα έχουν πιο περιορισμένη χρήση από ότι στους ενήλικες, διότι επιδιώκεται η πρόσβαση σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερο φάσμα ήχων. Θα πρέπει περιοδικά να αξιολογείται η ακουστική λειτουργία και να τροποποιείται ή να αντικαθίσταται το ακουστικό. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Dillon H. Hearing aids. 2nd ed. Turramura, Australia, Boomerang Press, 2012: Staab W. Monaural versus binaural hearing aid recommendations. North Dacota Hearing Aid Dealers, Bismark, ND, Staab W. Hearing aid selection: an overview. In: Sandlin RE. Textbook of hearing aid amplification. 2nd ed. San Diego, CA, Singular Publishing Group, 2000: Haggard M, Gatehouse S. Candidature for hearing aids: justification for the concept and a two-part audiometric criterion. Br J Audiol 1993;27: Kluk K, Moore BC. Dead regions in the cochlea and enhancement of frequency discrimination: Effects of audiogram slope, unilateral versus bilateral loss, and hearingaid use. Hear Res 2006;222: British Society of Audiology. Recommended Procedure: Determination of uncomfortable loudness levels. British Society of Audiology Publicaions, Reading UK, Duquesnoy AJ. The intelligibility of sentences in quiet and in noise in aged listeners. J Acoust Soc Am 1983;74: Avan P, Büki B, Petit C. Auditory distortions: origins and functions. Physiol Rev 2013;93: Middlebrooks JC. Sound localization. Handb Clin Neurol 2015;129: McAlpine D. Creating a sense of auditory space. J Physiol 2005;566(P 1): Markides A. The effectiveness of binaural hearing aids. Scan Audiol Suppl 1982;15: Day GA, Browning GG, Gatehouse S. Benefit from binaural hearing aids in individuals with a severe hearing impairment. Br J Audiol 1988;22: Byrne D, Noble W, LePage B. Effects of long-term bilateral and unilateral fitting of different hearing aid types on the ability to locate sounds. J Am Acad Audiol 1992;3: Erdman SA, Sedge RK. Subjective comparisons of binaural versus monaural amplification. Ear Hear 1981;2: Hickson L. Rehabilitation approaches to promote successful unilateral and bilateral fittings and avoid inappropriate prescription. Int J Audiol 2006;45 Suppl 1:S Swan IR, Browning GG, Gatehouse S. Optimum side for fitting a monaural hearing aid. 1. Patients preference. Br J Audiol 1987;21: Doyle KJ, Ray RM. The otolaryngologist s role in management of hearing loss in infancy and childhood. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2003;9: Hone SW, Smith RJ. Medical evaluation of pediatric hearing loss. Laboratory, radiographic, and genetic testing. Otolaryngol Clin North Am 2002;35: Pickett BP, Ahlstrom K. Clinical evaluation of the hearing-impaired infant. Otolaryngol Clin North Am 1999;32: American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2007;120: American Speech-Language-Hearing Association. Guidelines for the audiologic assessment of children from birth to 5 years of age [Guidelines] Available from Silverman CA. Audiologic assessment and amplification. Prim Care 1998;25: Winter M, Eisenberg L. Amplification for infants: selection and verification. Otolaryn-

9 Kριτήρια για ακουστική ενίσχυση σε ενήλικες και παιδιά gol Clin North Am 1999;32: Brookhouser PE, Beauchaine KL, Osberger MJ. Management of the child with sensorineural hearing loss. Medical, surgical, hearing aids, cochlear implants. Pediatr Clin North Am 1999;46: Sirimanna KS. Management of the hearing impaired infant. Semin Neonatol 2001;6: McKay S, Gravel JS, Tharpe AM. Amplification considerations for children with minimal or mild bilateral hearing loss and unilateral hearing loss. Trends Amplif 2008;12: Moret AL, Bevilacqua MC, Melo TM, Mondelli MF, Martinez MA, Cruz AD, Jacob RT. Questionnaires on satisfaction of amplification in children: a systematic review. Codas 2013;25: