Scientific organizers. List of faculty members. follow us on SSIF_RM

Transcript

1

2 Aim of the course Success means different things to different people and it can be particularly difficult to define in the case of assisted reproductive technologies (ART). Different clinicians in different disciplines identify success differently, and the clinical definition may not be important to the patient. In ART, it is generally agreed that the delivery of an individual, healthy, full-term infant is the ultimate goal for both the healthcare professional and the patient; however, several obstacles hinder us from reaching this goal and the question of whether we should focus on the relative contribution of each professional participant remains. This live educational event will introduce the technologies that can be used to improve and standardize outcomes and will introduce debates that may lead us to a consensus view. Scientific organizers List of faculty members Santiago Munné Reprogenetics Livingston, NJ, USA Antonio Pellicer Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) Valencia, Spain Carlo Alviggi, Italy Maryse Bonduelle, Belgium Frank Broekmans, The Netherlands Alexander M. Dlugi, USA Francesco Fiorentino, Italy Robert Fischer, Germany Juan Antonio García-Velasco, Spain Nicolás Garrido Puchalt, Spain Gab Kovacs, Australia Santiago Munné, USA Antonio Pellicer, Spain Laura Rienzi, Italy Carlos Simón Vallés, Spain Arne Sunde, Norway Sesh Kamal Redla Sunkara, UK Basil C. Tarlatzis, Greece Serono Symposia International Foundation Your Continuing Medical Education Partner For further information or to register, visit Register to Serono Symposia International Foundation website: follow us on SSIF_RM

3 Editorial Το Υπουργείο Υγείας οφείλει να στηρίξει εμπράκτως τους λειτουργούς Υγείας και να προασπίσει τις υπηρεσίες τους Σ ε μια εποχή που τα οικονομικά προβλήματα της χώρας πλήττουν όλους τους πολίτες, το Υπουργείο Υγείας οφείλει να στηρίξει τον ευρύτερο χώρο της Υγείας και να αποτρέψει με κάθε τρόπο την εξαθλίωσή του. Η άσκηση του Ιατρικού επαγγέλματος είναι λειτούργημα και οι λειτουργοί Υγείας θα πρέπει να υποστηρίζονται εμπράκτως για να μπορούν να παρέχουν τις υπηρεσίες τους αξιοπρεπώς στους χειμαζόμενους πολίτες. Το Υπουργείο θα πρέπει άμεσα και δίχως περαιτέρω καθυστέρηση να διεκπεραιώσει τις οικονομικές του υποχρεώσεις και υποσχέσεις προς τους λειτουργούς Υγείας, οι οποίοι αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα στην άσκηση του επαγγέλματός τους, όχι μόνον λόγω της γενικότερης ελλιπούς οργανωτικής δομής στον χώρο της Υγείας αλλά και λόγω της διαρκούς καθυστέρησης και ολιγωρίας του Υπουργείου να εγκρίνει τα εντάλματα πληρωμών, αφήνοντάς τους για μήνες απλήρωτους. Πρέπει επιτέλους να παρθούν μόνιμα μέτρα για την άμεση καταβολή των δεδουλευμένων των νοσοκομειακών ιατρών, των εφημεριών και των επιδομάτων τους. Δεν νοείται η ραχοκοκαλιά της δημόσιας Υγείας ενός ανεπτυγμένου κράτους να μένει απροστάτευτη οικονομικά από το ίδιο της το Υπουργείο. Η αδυναμία του ΕΟΠΥΥ να λειτουργήσει σωστά και να επιβιώσει οικονομικά θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με τις απαραίτητες ενέργειες εκ μέρους της διοίκησής του αλλά και του Υπουργείου και όχι να μεταθέτουν το βάρος των ευθυνών τους στους παρόχους Υγείας και στους ελεύθερους επαγγελματίες ιατρούς. Η αυθαίρετη απόφασή του ΕΟΠΥΥ για μείωση των τιμών των διαγνωστικών εξετάσεων και πράξεων που εκτελούνται από τους ιδιωτικούς συμβεβλημένους παρόχους, χωρίς να λαμβάνεται υπόψιν το ήδη αυξημένο κόστος λειτουργίας τους, επιδεικνύει για άλλη μια φορά την προχειρότητα των ενεργειών της διοίκησής του και την έλλειψη οργάνωσης και σχεδιασμού. Η επί ετών καθυστέρηση καταβολής των παλαιών οφειλών του ΕΟΠΥΥ προς τους πιστοποιημένους ιατρούς έχει ξεπεράσει πλέον κάθε όριο υπομονής, υπονομεύει την άσκηση του ελεύθερου επαγγέλματος του ιατρού και συνιστά σοβαρό μέτρο εξαθλίωσης του λειτουργήματος του ιατρού να προσφέρει τις υπηρεσίες του στους πολίτες με τους οποίους έχει ήδη χτίσει με κόπο σχέσεις εμπιστοσύνης ιατρού-ασθενή. Ευχαριστώ θερμά τους συναδέλφους μου ιατρούς και λοιπούς λειτουργούς Υγείας που ενσαρκώνουν καθημερινά το λειτούργημα τους, βοηθώντας εθελοντικά χιλιάδες συνανθρώπους μας στο Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής του ΙΣΑ. Σύσσωμος ο χώρος της Υγείας δεν πρέπει να επιτρέψει να πραγματοποιηθούν ενέργειες και να ληφθούν μέτρα που οδηγούν στην εξαθλίωση του υπέρτατου κοινωνικού αγαθού, της αξιοπρεπούς παροχής υπηρεσιών Υγείας. Γιώργος Πατούλης Εκδότης Ε.ΕΛ.Ι.Α. Πρόεδρος Ι.Σ.Α. 5

4 Σημείωμα τoυ Προέδρου Ισονομία και αξιοπρεπή αντιμετώπιση Σας παραθέτω τις απόψεις του συναδέλφου Γιώργου Μαρκέτου οι οποίες με εκφράζουν πλήρως και ελπίζω ο φίλος Γιώργος να ασχοληθεί ενεργά με τον Ε.ΕΛ.Ι.Α. στις προσεχείς εκλογές. Ο ιδιώτης ιατρός είναι αυτός που δεν έχει καμιά σχέση εξαρτημένης εργασίας με το κράτος. Είναι ο ιατρός που δεν εργάζεται σε κάποιο δημόσιο νοσοκομείο. Είναι ο ιατρός που σήμερα δεν είναι συμβεβλημένος με τον ΕΟΠΥΥ. Είναι ο ιατρός που παρέμεινε απλήρωτος επί 3 χρόνια από τον ΟΠΑΔ και τα άλλα δημόσια ταμεία ενώ προσέφερε κανονικά τις υπηρεσίες του στους ασφαλισμένους και φορολογήθηκε για ποσά που ουδέποτε πληρώθηκε αφού καταθέτοντας την αίτηση για το ανάλογο ποσό συνυπέβαλλε και θεωρημένη απόδειξη παροχής υπηρεσιών. Είναι ο ιατρός που δεν διαφημίζεται άμεσα ή έμμεσα από κανένα τηλεοπτικό σταθμό, από κανένα ραδιοφωνικό μήνυμα και οι υπηρεσίες του δεν προπαγανδίζονται από το κράτος ή εταιρίες πολυεθνικών συμφερόντων. Ο ιατρός ελεύθερος επαγγελματίας είναι αυτός που έχει ανοίξει το ιατρείο του και εργάζεται σε αυτό παρέχοντας στον μέγιστο βαθμό τις καλύτερες δυνατές ιατρικές υπηρεσίες προς τους ασθενείς του. Είναι ο ιατρός που σε κάθε περιστατικό που καλείται να αντιμετωπίσει κρίνεται άμεσα και άτεγκτα η επιστημονική του κατάρτιση από τη διάγνωση του και εκ του αποτελέσματος της θεραπείας που θα συστήσει. Είναι ο ιατρός που δεν γνωρίζει ημέρες αργίας, διακοπών, ώρες ξεκούρασης και θα προστρέξει στην ανάγκη του παιδιού, του ενήλικα, του ηλικιωμένου, είτε στο ιατρείο του, είτε όπου υπάρχει ανάγκη. Είναι ο ιατρός που το ιατρείο του και τον ιατρικό του εξοπλισμό τον έχει ή τον πληρώνει ο ίδιος εξυπηρετώντας δάνεια και leasing. Είναι ο ιατρός που τα αναλώσιμα για την επιτέλεση του επαγγέλματος του, το ενοίκιο, τους λογαριασμούς του ρεύματος, του νερού και του τηλεφώνου τους πληρώνει ο ίδιος και όχι οι επιδοτήσεις από τον κρατικό προϋπολογισμό. Είναι ο ιατρός που πλην εξαιρέσεων είναι πρόθυμος πάντοτε να αποδώσει απόδειξη παροχής υπηρεσιών για να είναι εντάξει απέναντι στην κοινωνία από την οποία θα αξιώσει παιδεία για τα παιδιά του και ασφάλεια για την οικογένεια του. Ο ιατρός ελεύθερος επαγγελματίας είναι αυτός που συναισθανόμενος την οικονομική δυσπραγία ή ακόμα και ανέχεια των ασθενών του έχει προσαρμόσει την αμοιβή του σε επίπεδο προσιτό και ευκταίο και πολλές φορές δεν δέχεται να πληρωθεί για τις υπηρεσίες του. Οι ιατροί ελεύθεροι επαγγελματίες αποτελούν το ανθρώπινο δυναμικό που στηρίζει και δίνει υπόσταση στην πρωτοβάθμια φροντίδα με σθένος και πίστη στον όρκο που έχουν δώσει. Είναι οι γονείς μας, τα παιδιά μας, οι σύντροφοι μας, μέλη μιας κοινωνίας και όχι κάποιο ξεκομμένο τμήμα της. Υφίστανται και αυτοί τα δεινά όπως όλοι και ταυτόχρονα σε κάθε βολική για αποπροσανατολισμό συγκυρία στοχοποιούνται και λοιδορούνται από τα ΜΜΕ και τα διαπλεκόμενα συμφέροντα εξ αιτίας των ανομιών ορισμένων γνωστών πλην προστατευόμενων. Η πλειονότητα των ιατρών ελεύθερων επαγγελματιών είναι νέοι επιστήμονες που επιδιώκουν να υπηρετήσουν την ιατρική ειδικότητα τους προς όφελος των πολιτών, αποφεύγοντας να συγχωνευτούν με τα συμφέροντα που εκμεταλλεύονται την αρρώστια, τον πόνο και την ανάγκη του συνανθρώπου τους και επιλέγουν από τη μετανάστευση να παραμείνουν στην πατρίδα μας. Οι ιατροί ελεύθεροι επαγγελματίες δεν ζητούν τίποτα παραπάνω από το κράτος παρά μόνο ισονομία και αξιοπρεπή αντιμετώπιση, από τους πολίτες δε ηθική υποστήριξη και αναγνώριση των υπηρεσιών τους κρατώντας υπόψη τους ότι και οι ιατροί δεν είναι κοινωνία αγγέλων. Εδώ τελειώνει ο Γιώργος, θα συμπληρώσω για να μη ξεχνιόμαστε και τα εξής: Θα πρέπει οι ιδιώτες να δημιουργήσουμε ευέλικτες πολυμετοχικές δομές από ιατρούς που οι υπηρεσίες τους να ανταγωνίζονται όχι το ιδιωτικό ιατρείο, αλλά τους μεγαλοπαρόχους. Μόνο ενωμένοι και σε υγιή βάση θα καταφέρουμε να ξεπεράσουμε τους δύσκολους καιρούς και να προχωρήσουμε μπροστά. Ο Ε.ΕΛ.Ι.Α. έχει αρκετούς φίλους οικονομολόγους οι οποίοι είναι πρόθυμοι να συμβουλεύσουν τους συναδέλφους που θέλουν να τολμήσουν. Δεν έχουμε να χωρίσουμε τίποτε με τους επιχειρηματίες της Υγείας, θεωρώ όμως ότι και εμείς μπορούμε να τα καταφέρουμε αρκεί να το πιστέψουμε και πάντα προς όφελος των συνανθρώπων μας. Γιάννης Δατσέρης Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. 6

5 Σημείωμα τoυ Γενικού Γραμματέα Περίοδος Προσαρμογής Είναι προφανές ότι η περίοδος που διανύουμε είναι περίοδος προσαρμογής σε νέα δυστυχώς δυσμενέστερα για όλους δεδομένα. Η ελληνική οικονομία συρρικνώνεται και αυτό το γεγονός έχει αντίκτυπο σε όλους μας σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό. Η μεγάλη πρόκληση στον χώρο της υγείας είναι το πώς θα μπορέσουν να δοθούν υπηρεσίες υγείας με περιορισμένο κόστος αλλά χωρίς συμβιβασμούς στην ποιότητα τους. Οι ελευθεροεπαγγελματίες ιατροί που παρέχουν στον πληθυσμό της χώρας μας ένα μεγάλο ποσοστό των υπηρεσιών υγείας χωρίς να εξαρτώνται από το κράτος, πάντοτε προσπαθούσαν να επιτύχουν αυτόν τον στόχο, καθώς ένα μεγάλο μέρος των υπηρεσιών τους καλούνται να το πληρώσουν οι ασθενείς τους, ενώ και το δικό τους λειτουργικό κόστος το αντιμετωπίζουν αποκλειστικά οι ίδιοι. Το κράτος από τη δική του πλευρά έχει αφήσει να δημιουργηθούν τεράστια ελλείμματα στον δημόσιο και τον επιδοτούμενο τομέα υγείας, έχει αφήσει απλήρωτους για πολλούς μήνες τους συμβεβλημένους με τα δημόσια ταμεία ιατρούς και σε πολλές περιπτώσεις τους έχει φορολογήσει για εισοδήματα που δεν τους έχει αποδώσει, ενώ σε κάθε ευκαιρία τους χρησιμοποιεί ως αποδιοπομπαίους τράγους στην κοινή γνώμη, κατηγορώντας τους για κάθε δυσλειτουργία του χώρου της υγείας. Μία μόνιμη κατηγορία που απευθύνεται στο ιατρικό σώμα είναι ότι δεν έχει επιτύχει επαρκώς την αυτοκάθαρση του τόσο στον δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα. Υπάρχει οπωσδήποτε ένα μέρος δικαιολογημένης δυσπιστίας της κοινής γνώμης σ ότι αφορά την ικανότητα του ιατρικού σώματος να αντιμετωπίσει μέσω των θεσμικών του οργάνων (πειθαρχικά συμβούλια Ιατρικών συλλόγων, επιστημονικά όργανα νοσοκομείων κ.α.) τις παραβατικές συμπεριφορές των μελών του. Πρέπει όμως να αναγνωρίσει ο οποιοσδήποτε ουδέτερος παρατηρητής ότι μέχρι πολύ πρόσφατα τόσο οι ιατρικοί σύλλογοι όσο και τα κάθε είδους ιατρικά επιστημονικά όργανα δεν είχαν επαρκή νομική κατοχύρωση για να μπορέσουν να είναι αποτελεσματικά στον ρόλο αυτόν. Είναι λοιπόν λογική η παρέμβαση της πολιτείας που θεσπίζει τη Σύσταση Πειθαρχικού Συμβουλίου για το Υπουργείο Υγείας και τους φορείς που υπάγονται σε αυτό με την υπ. Απόφαση που δημοσιεύθηκε στις 24 Σεπτεμβρίου 2012 στο δεύτερο τεύχος της Εφημερίδος της Κυβερνήσεως (αρ. φύλλου 2577), πιστεύουμε όμως ότι θα έπρεπε να προβλέπεται η εκπροσώπηση του ιατρικού σώματος μέσω των θεσμικών του οργάνων στο Συμβούλιο αυτό όταν θα κρίνονται υποθέσεις όπου είναι απαραίτητη η γνώση της ιατρικής. Σ αυτήν συνεπώς τη δύσκολη περίοδο προσαρμογής για τη χώρα μας και ειδικά για τον τομέα των υπηρεσιών υγείας θα ήταν καλύτερο να επιδιώξουμε τη λύση των προβλημάτων που δημιουργήθηκαν από μία ακραία κατάσταση όπου τον ιατρό τον έκριναν μόνο ιατροί με κάποια συνθετική προσέγγιση αντί να υιοθετήσουμε την αντίθετη της όπου τον ιατρό τον κρίνουν μόνο μη ιατροί χωρίς τη συμμετοχή εκπροσώπου των θεσμικών τους οργάνων, όπως οι Ιατρικοί Σύλλογοι και άλλα Επιστημονικά Όργανα. Κωνσταντίνος Κουμάκης Γενικός Γραμματέας Ε.ΕΛ.Ι.Α. 8

6 EΛEYΘEPOEΠAΓΓEΛMATΙΑΣ IATPΟΣ ΕΞΑμηνιαΙα ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ - EνημερωτικΗ Εκδοση ΤΕΥΧΟΣ 37 ΙΟΥΛΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2012 IδιoκτησIα: ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ (Ε.ΕΛ.Ι.Α.) Μεσογείων 215, Αθήνα, Τηλ. - fax: Τηλ.: , info@eelia.org website: EKΔOTHΣ - ΙΔΡΥΤΗΣ: ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Ορθοπαιδικός, Επίτιμος Πρόεδρος E.EΛ.I.A. ΔIOIKHTIKO ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.ΕΛ.Ι.Α. Πρόεδρος...ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Αντιπρόεδρος...ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ Γενικός Γραμματέας...ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Ταμίας... ΧΑΝΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Ειδικός Γραμματέας...ΚΟΡΑΚΗΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ Μέλη ΔΣ... Γουλες Δημητριος ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΤΣΟΥΡΑΚΟΣ ΦΩΤΙΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΟΥΛΕΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ... Διευθυντής Επιστημονικής Σύνταξης... Ρευματολόγος, Επιστημ. Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ...Καθηγητής Ψυχιατρικής, Αθήνα ΑγγουλΕς ΑντΩνης... Ορθοπαιδικός, Επιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ ΣΤΑΥΡΟΥΛΑ... Βιοπαθολόγος Μικροβιολόγος, Επιστημονική Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΒαγιΟπουλος ΓΕΩΡΓΙΟΣ...Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΒΟΤΤΕΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ... Καρδιολόγος, Δ/ντής Καρδιολογικής Κλινικής Λαϊκού Νοσοκομείου ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΡΗΣ... Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΓΟΝΕΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Παθολόγος, Eπιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΔημΟπουλος ΜελΕτης-ΑθανΑσιος...Καθηγητής Θεραπευτικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΑΡΡΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ...Ρευματολόγος, Π.Δ/ντής Ρευματολογικής Κλινικής ΝΙΜΤΣ ΚατσΑμπας ΑνδρΕας... Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Νευρολόγος, Δ/ντής Νευρολογικού Τμήματος «Ευρωκλινικής» ΚΟΥΡΑΚΛΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ...Χειρουργός, Αν. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΚωνσταντινΙδης ΚωνσταντΙνος...Χειρουργός, Επ. Καθηγητής, Δ/ντής Γενικής Χειρ/κής, Λαπαροσκοπικής Χειρ/κής και Εφαρμογών Laser Ιατρικού Κέντρου Αθηνών ΜΑλλιος ΚωνσταντΙνος...Καρδιολόγος, Επ. Καθηγητής Δ/ντής Α' Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου «Υγεία» ΜαυρικΑκης ΜΥρων... Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ...Καθηγητής Παθοφυσιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΜΠΟΥΡΑΣ ΝΙΚΑΝΔΡΟΣ...Καθηγητής Ψυχιατρικής, Λονδίνο ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΠΑΝΤΕΛΗσ... Ορθοπαιδικός, Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλινικής-Αθλητικές Κακώσεις, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών ΠαπαβασιλεΙου ΑθανΑσιος... Καθηγητής Βιολογικής Χημείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Χειρουργός, Επιμελητής Νοσοκομείου «Υγεία» ΠΑΝΤΑΖΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ...Ουρολόγος, Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Metropolitan ΠικΑζης ΔημΗτριος...Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΡΟΥΤΣΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Μικροβιολόγος-Ανοσολόγος, Λέκτορας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΟΥΡΜΕΛΗΣ ΣΑΒΒΑΣ...Ορθοπαιδικός, Επιμελητής Νοσοκομείου «Υγεία» ΣταυριανΕας ΝικΟλαος... Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ... Χειρουργός, Νοσοκομείο «Υγεία» Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ...Επ. Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣτριγγΑρης ΚυριΑκος...Αν. Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Τομεάρχης Ιατρικών Εργαστηρίων Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν» ΤεντολοΥρης ΝΙκος... Διαβητολόγος, Επ. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΤζιβρΑς ΜιχΑλης...Γαστρεντερολόγος, Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών TΟΥΣOYΛHΣ ΔHMHTPIOΣ...Αν. Kαθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακής Kλινικής Iπποκράτειου Νοσοκομείου ΤΣΙΜΠΙΔΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ...Χειρουργός Οφθαλμίατρος XATΖHΓIANNHΣ ΣTEΦANOΣ...Ηπατολόγος, Kαθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Βοηθοι ΣΥΝΤΑΞΗΣ...ΑΝΔΡΟΥ ΑΓΓΕΛΙΚΗ, Ειδικευόμενη Ιατρός...ΠΑΥΛΟΠΟΥΛΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ, Ειδικευόμενη Ιατρός...ΣYNTHΛΑ ΑΓΓΕΛΙΚΗ, Ειδικευόμενη Ιατρός...ΚΟΥΡΝΕΤΑς ΠΑΥΛΟΣ, Φυσικοθεραπευτής... ΛΕΚΚΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, Τελειόφοιτος Ιατρικής ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓEΩΡΓIΟΣ... Επίτιμος Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ...Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ...Αντιπρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Γεν. Γραμματέας Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ...Εκλέκτορας για την Ομοσπονδία ΚΟΡΑΚΗΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ...Εκλέκτορας για την Ομοσπονδία ΝΟΜΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ ΔΗΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΟΣ... Δικηγόρος ΠΕΠΠΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ... Δικηγόρος ΧΑΤΖΗΑΡΣΕΝΙΟΥ ΜΙΧΑΛΗΣ... Δικηγόρος ΦΟΡΟΤΕΧΝΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ IΩΑΝΝΗΣ ΒΑΝΤΑΡΑΚΗΣ...ΛΕΥΚΩΝ ΟΡΕΩΝ 4, ΧΑΛΑΝΔΡΙ, ΑΘΗΝΑ 10 Έκδοση: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ Μεσογείων 215, Αθήνα Τηλ.: , Fax: kafkas@otenet.gr H Συντακτική Eπιτρoπή επισημαίνει ότι oι στήλες του περιοδικού είναι ανoικτές για κάθε συνεργασία συναδέλφoυ πoυ θα αφoρά σε θεραπευτικό θέμα, ανασκόπηση, βιβλιoγραφική ενημέρωση ή σε πρoσωπική εμπειρία γύρω από επίκαιρα ή κλασικά ιατρικά θέματα. Όσoι ελευθεροεπαγγελματίες ιατρoί επιθυμoύν να αποστείλουν υλικό για το περιοδικό παρακαλoύνται να επικoινωνήσoυν με την κα Γκελντή στo τηλέφωνο ή στην ηλεκτρoνική διεύθυνση: kafkas@otenet.gr ή να στείλoυν fax:

7 επικαιρότητα Ελευθεροεπαγγελματίας ιατρός ΕΞΑΜΗΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ περιεχομενα ΤΕΥΧΟΣ 37 ΙΟΥΛΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ ΕDitorial Το Υπουργείο Υγείας οφείλει να στηρίξει εμπράκτως τους λειτουργούς Υγείας και να προασπίσει τις υπηρεσίες τους 6 Σημείωμα τoy προεδρου Ισονομία και αξιοπρεπή αντιμετώπιση 8 Σημείωμα τoy ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑ Περίοδος Προσαρμογής 12 EΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ 21 Μελέτη των πιο αντιγονικών Β λεμφοκυτταρικών επιτόπων του πνευμονιόκοκκου για την ανάπτυξη νέων εμβολίων 24 Ενδοσκοπική Θυρεοειδεκτομή 30 Τα κύτταρα του ανοσιακού συστήματος (Μέρος A') 34 Ραδιοθεραπεία και Βιοανοσοθεραπεία των όγκων 36 EΙΔΗΣΕΙς - ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Οδηγίες για τη σύνταξη εργασιών στο περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α. Οι εργασίες που υποβάλλονται για δημοσίευση πρέπει να αποστέλλονται σε ηλεκτρονική μορφή είτε: α) σε CD με το κείμενο σε αρχείο Word και τις φωτογραφίες σε μορφή jpg σε υψηλή ανάλυση (300 dpi) ή τυπωμένες σε φωτογραφικό χαρτί (glossy), β) στην ηλεκτρονική διεύθυνση kafkas@otenet.gr με την ένδειξη «Για το περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α.». Το κείμενο που αποστέλλεται πρέπει να αποτελείται από τα εξής στοιχεία: α) Σελίδα τίτλου (περιλαμβάνει τον τίτλο και στοιχεία των συγγραφέων: ονοματεπώνυμο, ιδιότητα, διεύθυνση, τηλέφωνο, fax, ), β) Σύντομη περίληψη ελληνική και αγγλική (υποχρεωτικά), γ) Βιβλιογραφία, δ) Πίνακες Σχέδια (σε ξεχωριστό φύλλο το καθένα), ε) Υπότιτλοι εικόνων. Προσοχή: Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD ή δισκέτες δεν επιστρέφονται. Παρακαλώ αποστείλετε το υλικό προς δημοσίευση στην εξής διεύθυνση: ΠΡΟΣ: Περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α. Εκδόσεις Καυκάς, Μεσογείων 215, Αθήνα, Υπόψη: κ. Μαρία Γκελντή, τηλ.: , fax: kafkas@otenet.gr Ο ΙΣΑ προσέφυγε εκ νέου στο Συμβούλιο της Επικρατείας για την ακύρωση της απόφασης που επιβάλλει την υποχρεωτική συνταγογράφηση των φαρμάκων από τους ιατρούς με βάση αποκλειστικά τη δραστική ουσία Αθήνα, 24/12/2012 Στα πλαίσια της αρμοδιότητάς του και με γνώμονα το συμφέρον των Ελλήνων πολιτών και τη δημόσια υγεία, ο Ι.Σ.Α προσέφυγε εκ νέου ενώπιον του Συμβουλίου της Επικρατείας για την ακύρωση της νέας υπουργικής απόφασης με την οποία επιβάλλεται ως υποχρεωτική η συνταγογράφηση με βάση τη δραστική ουσία. Η εκδίκαση για την ακύρωση της αρχικής απόφαση που εκδόθηκε με βάση τις διατάξεις του Ν. 4052/2012 έχει ήδη προσδιοριστεί για τη δικάσιμο της 1/3/2012 ενώπιον της Ολομέλειας του Δικαστηρίου. Ο ΙΣΑ θεωρεί ότι η απόφαση αυτή παραγνωρίζει ότι η άσκηση της Ιατρικής συνιστά ένα επιστημονικό λειτούργημα, και ότι οι ιατροί είναι εκείνοι οι οποίοι με βάση τη γνώση και την πείρα τους θα πρέπει να κρίνουν το πλέον κατάλληλο και ενδεδειγμένο για τον ασθενή τους φάρμακο, χωρίς η επίτευξη δημοσιονομικών στόχων να συνιστά επαρκές έρεισμα για την αλλοίωση της φύσης της ίδιας της ιατρικής, ιδιαίτερα στα πλαίσια της πρωτοβάθμιας υγείας. Η συγκεκριμένη απόφαση παραβιάζει ευθέως το συνταγματικό κατοχυρωμένο δικαίωμα στην υγεία και την προστασία της προσωπικότητας των ιατρών ως επιστημόνων, αλλά και θίγει ευθέως τις αρχές της αναλογικότητας και του Κράτους Δικαίου. Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής: Χτίζουμε την πρώτη Κοινωνική Τράπεζα Φαρμάκου για Ανασφάλιστους Πολίτες για όλη την Αττική Αθήνα, 08/12/2012 Με το μήνυμα «Η τσέπη άδεια - Η καρδιά γεμάτη» συνεχίζει σε όλη την Αθήνα το Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής τη συγκέντρωση φαρμάκων για τους ανασφάλιστους πολίτες, μαζί με τον ραδιοτηλεοπτικό σταθμό ΣΚΑΙ, στα πλαίσια της δράσης «Όλοι μαζί μπορούμε και στην Υγεία». 18 μεγάλοι σάκοι με φάρμακα κατατέθηκαν στην τράπεζα ανθρωπιάς και αλλη- 12

8 επικαιρότητα λεγγύης στον Ιερό Ναό Αγ. Νικολάου Αχαρνών με συγκινητική την ανταπόκριση του κόσμου. Σε έξι ενορίες της Ιεράς Αρχιεπισκοπής Αθηνών βρέθηκε ως τώρα το Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής που ξεκίνησε τη συγκέντρωση φαρμάκων και υγειονομικού υλικού τον Ιούνιο 2012 σε 30 Δήμους της Αττικής. Το Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής αποτελεί την πρότυπη δομή της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Αττική που, μέσα από τη σύμπραξη του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών και της ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ της Ιεράς Αρχιεπισκοπής Αθηνών, άνοιξε το δρόμο σε όλη την Ελλάδα για τη στήριξη της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης ανασφάλιστων ασθενών. Τα φάρμακα μετεφέρθησαν στο Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής, Σεβαστουπόλεως 113, Αμπελόκηποι και παρελήφθησαν από εθελοντές για να ακολουθήσει διαλογή και περαιτέρω κατηγοριοποίηση τις επόμενες μέρες. «Χτίζουμε την Πρώτη Κοινωνική Τράπεζα φαρμάκου για Ανασφάλιστους Πολίτες μέσα από τη συγκέντρωση φαρμάκων σε κάθε γειτονιά - μια τράπεζα ανθρωπιάς από τον άνθρωπο για το συνάνθρωπο» ήταν το μήνυμα της κοινής σύμπραξης και πορείας που απέστειλαν ο Πρόεδρος του ΙΣΑ κος Πατούλης και ο Διευθυντής της ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ κος Δήμτσας σε μια νέα πορεία στην ιστορία του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής, μέσα από την υιοθέτηση των χρονίως πασχόντων ανασφάλιστων ασθενών στην Αττική και στις παραμεθόριες περιοχές, που ξεκινάει σε συνεργασία με τον ΣΦΕΕ και τον ΕΟΦ τον Ιανουάριο Στη συλλογή φαρμάκων παρευρέθησαν ο Προϊστάμενος του Ναού Πάτερ Δημήτριος, ο Πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών κος Πατούλης, ο Διευθυντής της ΑΠΟΣ- ΤΟΛΗΣ κος Δήμτσας, ο υπεύθυνος ΔΣ της ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ κος Πεταλάς, η δημοσιογράφος του ΣΚΑΙ κα Αναστασοπούλου και πλήθος εθελοντών του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών και της ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ, καθώς και γιατροί και φαρμακοποιοί εθελοντές του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής. Επόμενος σταθμός το Σάββατο 15 Δεκεμβρίου ο Ιερός Ναός Αγ. Γλυκερίας στο Γαλάτσι. Το Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής λειτουργεί στα γραφεία του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών, στην οδό Σεβαστουπόλεως 113, Δευτέρα-Παρασκευή, από τις 9.00 το πρωί έως τις 2.00 το μεσημέρι. Δέχεται ασθενείς, οι οποίοι είναι ανασφάλιστοι. Εκεί, μπορούν να εξετάζονται και να παραλαμβάνουν τα φάρμακά τους. Προκειμένου να εξετασθούν, θα πρέπει να προσκομίζουν: 1) Ταυτότητα ή διαβατήριο ή δίπλωμα οδήγησης, ώστε να αποδεικνύεται η ταυτότητά τους 2) Βιβλιάριο Υγείας το οποίο έχει λήξει 3) Κάρτα ανεργίας, η οποία επίσης έχει λήξει. Πληροφορίες στο τηλέφωνο: Τελευταία πράξη του δράματος η αυθαίρετη μείωση κατά 25% του ΕΟΠΥΥ στην κοστολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων Αθήνα, 08/12/2012 Τα καίρια θέματα που αφορούν τους εργαστηριακούς γιατρούς και τα πρόσφατα νομοθετήματα του ΕΟΠΥΥ που απειλούν τον αφανισμό των εργαστηρίων, συζήτησαν σε έκτακτη γενική συνέλευση που διεξήχθη στα γραφεία του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών και παρουσία του Προέδρου του ΙΣΑ κου Γιώργου Πατούλη, οι εργαστηριακοί συνάδελφοι της Πανελλήνιας Επαγγελματικής Ένωσης Εργαστηριακών Γιατρών Βιοπαθολόγων, Κυτταρολόγων και Παθολογοανατόμων. Στόχος της έκτακτης Γενικής Συνέλευσης ήταν να συζητηθούν οι απαιτούμενες ενέργειες και δράσεις για την οριστική διευθέτηση των ληξιπρόθεσμων οφειλών στους Βιοπαθολόγους, του αδιεξόδου που προκύπτει μέρα με την ημέρα από την αδυναμία λειτουργίας των εργαστηρίων, το κούρεμα των δανείων και το factoring, και άλλα καίρια θέματα. «Τελευταία πράξη του δράματος ήταν η αυθαίρετη μείωση από τον ΕΟΠΥΥ κατά 25% στην κοστολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων που είχαν οριστεί το 1991, χωρίς να υπάρξει συζήτηση με τους υπεύθυνους συλλόγους και φορείς, και ούτε βέβαια με τον Ιατρικό Σύλλογο Αθηνών» τόνισε ο Πρόεδρος του ΙΣΑ, ο οποίος μίλησε για τις πράξεις στήριξης του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών στους εργαστηριακούς γιατρούς, ιδιαίτερα μετά από το κλείσιμο κύκλου συναντήσεών του τόσο με τον κο Στουρνάρα όσο και με τον κο Σταϊκούρα. «Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών είναι κοντά σε κάθε κλάδο - σε κάθε ειδικότητα - σε κάθε γιατρό μέλος του. Το ιατρικό κυνηγητό δημιουργεί υποβάθμιση της υγείας και αδυναμία να κρατηθούν τα μικρά ιατρεία της γειτονιάς ζωντανά. Αν λάβει κανείς υπ όψιν του και την απελευθέρωση 13

9 επικαιρότητα της άσκησης της ιατρικής μέσα από τον Ν3919, θεωρούμε ότι σε αυτό το πλαίσιο, βαδίζουμε σε επίπεδα επικινδυνότητας για τη δημόσια υγεία, έναντι του κέρδους. Εμείς στηρίζουμε όλους τους κλάδους, μέσα σε ένα νέο πλαίσιο που πιστεύουμε για την υγεία στη χώρα μας και θα είμαστε κοντά τους, στις δράσεις και τις κινητοποιήσεις τους», δήλωσε χαρακτηριστικά ο κος Πατούλης. Τα κύρια σημεία, στα οποία κατέληξαν οι συμμετέχοντες της Γενικής Συνέλευσης ήταν: (1) Να δυναμώσει το κίνημα της ΠΕΕΒΙ, να περιφρουρηθεί και να ξεκινήσουν απεργιακές κινητοποιήσεις στα πολυϊατρεία και στα διαγνωστικά κέντρα. (2) Να συμμετέχουν στην 48ωρη απεργιακή κινητοποίηση του ΙΣΑ που θα ανακοινωθεί μέσα στον Δεκέμβριο. Στη συγκέντρωση παρευρέθησαν ο Πρόεδρος του ΙΣΑ κος Πατούλης, ο Πρόεδρος της Ένωσης Ελευθεροεπαγγελματιών Καρδιολόγων και Ταμίας του ΙΣΑ κος Πατσουράκος, ο Πρόεδρος της ΠΟΣΙΠΥ κος Αναγνώστου, ο Πρόεδρος της ΠΕΕΒΙ κος Κραμποβίτης, η Αντιπρόεδρος της ΠΕΕΒΙ κα Καλαμάρη, η Γεν Γραμματέας κα Μπούτρη, ο επίτιμος Πρόεδρος της ΠΕΕΒΙ κος Πλακιώτης και πολλοί εργαστηριακοί συνάδελφοι. Για το Δ.Σ του ΙΣΑ Ο Πρόεδρος Γεώργιος Πατούλης Ο Γεν Γραμματέας Ε. Τσούκαλος Ο ΙΣΑ καλεί όλους τους ειδικευόμενους ιατρούς-μέλη του να καταθέσουν τη συνημμένη αίτηση για την αποπληρωμή των εφημεριών τους Αθήνα, 07/12/2012 Ο ΙΣΑ προτείνει σε όλα τα μέλη του ιατρούς ειδικευόμενους, οι οποίοι αντιμετωπίζουν προβλήματα στην απολαβή της αποζημίωσης εφημεριών να υποβάλλουν τη συνημμένη αίτηση στα Νοσοκομεία και να λάβουν αριθμό πρωτοκόλλου για λόγους διακοπής της παραγραφής των απαιτήσεών τους αυτών. Η νομική υπηρεσία θα προσφέρει την απαραίτητη νομική βοήθεια σε όλα τα μέλη του ΙΣΑ για την επίλυση των σοβαρότατων προβλημάτων τους. Για το Δ.Σ του ΙΣΑ Ο Πρόεδρος Γιώργος Πατούλης Ο Γεν Γραμματέας Στάθης Τσούκαλος ΑΙΤΗΣΗ ΕΠΩΝΥΜΟ: OΝΟΜΑ: ΟΝ. ΠΑΤΡΟΣ : ΚΛΙΝΙΚΗ: Αθήνα, /./2012 ΠΡΟΣ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ.. Στα πλαίσια της από σύμβασης εργασίας ιδιωτικού δικαίου ορισμένου χρόνου, ως μισθωτός στο ως άνω Νοσοκομείο έχω νόμιμο δικαίωμα σε απολαβή κάθε μισθολογικής παροχής, επιδόματος και συναφούς αποζημίωσης, καθώς επίσης και αμοιβής για τις πραγματοποιούμενες από εμένα εφημερίες. Πλην όμως, και παρά τις επανειλημμένες προφορικές ενοχλήσεις μου, δεν μου έχει καταβληθεί μέχρι σήμερα, το συνολικό ποσό των. ευρώ, που αφορούν τις εφημερίες που πραγματοποιήθηκαν από εμένα το χρονικό διάστημα από. μέχρι. Επειδή παρά τις επανειλημμένες προφορικές ενοχλήσεις μου, το ποσό αυτό δεν μου έχει καταβληθεί μέχρι σήμερα, με την παρούσα αίτησή μου, ζητώ την άμεση καταβολή του... ΑΙΤ 14

10 επικαιρότητα Η άσκηση του Ιατρικού επαγγέλματος είναι λειτούργημα, στο οποίο δεν χωρούν διακρίσεις Αθήνα, 06/12/2012 Επ αφορμής συζητήσεων αναφορικά με την πρωτοβουλία κομματικού σχηματισμού για τη δημιουργία φορέων με σκοπό την παροχή ιατρικών υπηρεσιών, ο ΙΣΑ, έπειτα από ομόφωνη απόφαση του Διοικητικού του Συμβουλίου, επιθυμεί να καταστήσει σαφές ότι η άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, είναι λειτούργημα, στο οποίο δεν χωρούν διακρίσεις. Η διάταξη του άρθρου 2 παρ. 3 του Ν. 3418/2005 «Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας», είναι σαφής και ορισμένη: «Το ιατρικό λειτούργημα ασκείται σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Διέπεται από απόλυτο σεβασμό στην ανθρώπινη ζωή και την ανθρώπινη αξιοπρέπεια και απευθύνεται σε όλους τους ανθρώπους χωρίς διάκριση φύλου, φυλής, θρησκείας, εθνικότητας, ηλικίας, σεξουαλικού προσανατολισμού, κοινωνικής θέσης ή πολιτικής ιδεολογίας». Οι κομματικοί σχηματισμοί δεν δύναται να δημιουργούν δομές υγείας υπό περιορισμούς. Ο ρόλος του Κράτους είναι η προσφορά υγείας σε όλους του πολίτες. Επιπροσθέτως, πρέπει να τονισθεί το γεγονός ότι η παροχή ιατρικών υπηρεσιών, καθώς και η υλοποίηση προγραμμάτων κοινωνικού ή φιλανθρωπικού χαρακτήρα από ιατρικούς φορείς, πρέπει να πραγματοποιείται σε χώρους, οι οποίοι έχουν εγκριθεί από τους οικείους ιατρικούς συλλόγους (άρθρο 7 παρ.4 του Ν. 3815/2005). Οι ελλείψεις του Κράτους δεν μπορεί να γίνονται πεδίο εκμετάλλευσης από κομματικούς σχηματισμούς, οι οποίοι θα διαμορφώνουν κατά το δοκούν την άσκηση του ιατρικού λειτουργήματος. Για το Δ.Σ του ΙΣΑ Ο Πρόεδρος Γεώργιος Πατούλης Ο Γεν Γραμματέας Ε. Τσούκαλος Κοινωνική Συμμαχία ΙΣΑ ΣΦΕΕ ΕΟΦ - Ενώνουν τις δυνάμεις τους στηρίζοντας ενεργά τους ανασφάλιστους και αναξιοπαθούντες ασθενείς Αθήνα, 06/12/2012 Σε μια σημαντική πρωτοβουλία προς όφελος των ασθενών συμπράττουν ο Σύνδεσμος Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος (ΣΦΕΕ) και ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών (ΙΣΑ), με στόχο τη στήριξη της φαρμακευτικής περίθαλψης των ανασφάλιστων και αναξιοπαθούντων πολιτών, προκειμένου να μην μείνει κανένας χρόνιος ασθενής ακάλυπτος από φαρμακευτική περίθαλψη, επειδή δεν έχει την οικονομική δυνατότητα να αγοράσει τα φάρμακά του. Αρωγός σε αυτή τη σημαντική προσπάθεια είναι ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΟΦ). Πρόκειται για ένα πρόγραμμα υιοθέτησης των ανασφάλιστων και αναξιοπαθούντων ασθενών στην Αττική καθώς και στις παραμεθόριες περιοχές της Ελλάδας, στο πλαίσιο της δραστηριότητας του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής που έχει δημιουργήσει ο ΙΣΑ με το Φιλανθρωπικό Οργανισμό «ΑΠΟΣΤΟΛΗ», της Ιεράς Αρχιεπισκοπής. Η διαδικασία, ο τρόπος και οι δικαιούχοι που θα ενταχθούν στο πρόγραμμα αυτό περιγράφονται αναλυτικά στο Σύμφωνο Συνεργασίας που θα υπογραφεί τις επόμενες ημέρες μεταξύ του ΙΣΑ και του ΣΦΕΕ. Ενώ, το πρόγραμμα θα ξεκινήσει τον Ιανουάριο του 2013 καλύπτοντας σε πρώτη φάση, ανασφάλιστους και ανέργους μηνιαία και τελεί υπό την εποπτεία του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ). Ο ΕΟΦ, διασφαλίζει το ποιοτικό της μέρος και τροποποιεί τον τρόπο χορήγησης παγίων δωρεών, προκειμένου, για τους σκοπούς της δράσης, να γίνονται με την απλούστερη δυνατή διαδικασία έγκρισης. Τα παραπάνω εξήγησαν οι Πρόεδροι των ΙΣΑ, ΣΦΕΕ και ΕΟΦ στο πλαίσιο Συνέντευξης Τύπου για την παρουσίαση του προγράμματος. Οι ομιλητές αναφέρθηκαν στη δεινή οικονομική κατάσταση της χώρας και επεσήμαναν ότι η ανεργία έχει ξεπεράσει το 25% (33% στον ιδιωτικό τομέα), ενώ οι μισοί ελεύθεροι επαγγελματίες δεν καταβάλλουν εισφορές στον ΟΑΕΕ με αποτέλεσμα να μην έχουν ασφαλιστική κάλυψη. Σύμφωνα με στοιχεία του υπουργείου Υγείας το κράτος δαπανά 100 εκατομμύρια ευρώ το χρόνο για δαπάνες νοσηλευόμενων με βιβλιάριο ανασφάλιστου. Ενώ σύμφωνα με στοιχεία του ΙΣΑ, κανένα εμβόλιο δεν έχει διατεθεί για τους ανασφάλιστους πολίτες στα Κέντρα Υγείας και στους δήμους. Το γεγονός αυτό εγκυμονεί τεράστιους κινδύνους για τη δημόσια υγεία, καθώς εκατοντάδες χιλιάδες ανασφάλιστοι πολίτες - μεταξύ των οποίων είναι χιλιάδες παιδιά - δεν έχουν πρόσβαση στον εμβολιασμό. «Ο ΣΦΕΕ ενώνει τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις - στο πλαίσιο της Εταιρικής Κοινωνικής Ευθύνης του Συνδέσμου - και συμπράττει με τον μεγαλύτερο επιστημονικό σύλλογο της χώρας, τον Ιατρικό Σύλλογο Αθηνών και τον εγκυρότερο εποπτικό φορέα, τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, προκειμένου να διασφαλίσει τη φαρμακευτική περίθαλψη των ανασφάλι- 15

11 επικαιρότητα στων ασθενών και κυρίως αυτών που λαμβάνουν χρονίως αγωγή», σημείωσε ο πρόεδρος του ΣΦΕΕ κ. Κώστας Φρουζής. Όπως σημείωσε, ο ΣΦΕΕ επιχειρεί να δείξει στην πράξη ότι είναι θεμελιώδες δικαίωμα κάθε πολίτη η ανεμπόδιστη πρόσβασή του στη θεραπεία, κάτι που έχουμε «αφήσει πίσω» ως κοινωνία στην προσπάθεια να σώσουμε την οικονομία της χώρας. «Η οικονομική κρίση εξελίσσεται σε ανθρωπιστική, με τον Έλληνα πολίτη συνεχώς βαλλόμενο και στο επίπεδο της Υγείας», τόνισε ο πρόεδρος του ΙΣΑ κ. Γιώργος Πατούλης. Όπως κατήγγειλε, εκατοντάδες χιλιάδες ασθενείς είναι ανασφάλιστοι και δεν έχουν πρόσβαση στην φαρμακευτική και στη νοσηλευτική περίθαλψη, ενώ χιλιάδες ελληνόπουλα κινδυνεύουν να μείνουν χωρίς τον βασικό εμβολιασμό και πρόσβαση στις στοιχειώδεις υπηρεσίες υγείας. «O Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών ως θεματοφύλακας της Δημόσιας Υγείας», πρόσθεσε, «θα είναι δίπλα σε κάθε πολίτη που υποφέρει και τον έχει ανάγκη μέχρι το τελευταίο άκρο της Ελλάδος». Για το λόγο αυτό - σημείωσε - τον περασμένο Φεβρουάριο ξεκίνησε με το Φιλανθρωπικό Οργανισμό της Ιεράς Αρχιεπισκοπής Αθηνών ΑΠΟΣΤΟΛΗ, τη λειτουργία του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής για την πρωτοβάθμια ιατροφαρμακευτική περίθαλψη ανασφάλιστων πολιτών. Στο διάστημα αυτό έχουν εξεταστεί περισσότεροι από ανασφάλιστοι πολίτες, έχουν γίνει ιατρικές επισκέψεις για ιατρικές πράξεις και εξετάσεις, ενώ πολλοί άλλοι ασθενείς έχουν επισκεφθεί τα παραρτήματα του Ιατρείου. Από το Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής εξυπηρετήθηκαν επίσης περισσότεροι από ανασφάλιστοι ασθενείς, των οποίων οι συνταγές εκτελέσθηκαν δωρεάν από το Κοινωνικό Φαρμακείο. Τη στήριξη του ΕΟΦ στην πρωτοβουλία του ΣΦΕΕ και του ΙΣΑ, για τη διάθεση φαρμάκων από τα Κοινωνικά Φαρμακεία, έδωσε ο πρόεδρος του Οργανισμού κ. Γιάννης Τούντας. Ο πρόεδρος του ΕΟΦ χαρακτήρισε αξιέπαινη την προσπάθεια και δεσμεύτηκε ότι θα διευκολύνει την υλοποίησή της. Το πρόγραμμα θα έχει διάρκεια ενός έτους. Σε πρώτη φάση θα εφαρμοστεί πιλοτικά σε ορισμένους δήμους και παραμεθόριες περιοχές. Στόχος όμως, είναι η επέκτασή του σε όλη τη χώρα. «Επιδίωξή μας είναι η συλλογή των μεγαλύτερων δυνατόν ποσοτήτων των απαιτούμενων φαρμάκων και η χορήγηση τους προς τον ανασφάλιστο ασθενή που τα έχει ανάγκη, εντελώς δωρεάν και χωρίς να υπάρχει οποιαδήποτε υπόνοια κέρδους ή οποιασδήποτε άλλης διακίνησης», πρόσθεσε ο κ. Φρουζής. Οι κ.κ. Φρουζής και Πατούλης περιέγραψαν τη διαδικασία, με την οποία θα υλοποιηθεί το πρόγραμμα. Όπως εξήγησαν σε κάθε δήμο και ενορία - από τον δήμαρχο, την κοινωνική υπηρεσία ή τον εφημέριο αντίστοιχα - θα πιστοποιείται η οικονομική αδυναμία και η έλλειψη κοινωνικής ασφάλισης των δικαιούχων της βοήθειας. Η πιστοποίηση θα συνοδεύεται από την ιατρική συνταγή της χρόνιας αγωγής κάθε ασθενούς. Στη συνέχεια, βάσει της συνταγής του θεράποντα ιατρού που έχει εξετάσει τον ασθενή, θα ετοιμάζονται τα φαρμακευτικά σκευάσματα που αποτελούν την αγωγή (κατά μέσο όρο υπολογίζονται 3 σκευάσματα ανά άτομο σε μηνιαία αγωγή) και θα αποστέλλονται στις αντίστοιχες κοινωνικές υπηρεσίες και τα κοινωνικά ιατρεία των Δήμων από τον ΙΣΑ. Τα φάρμακα θα παραλαμβάνονται με ένα πρωτόκολλο παράδοσης - παραλαβής από την κοινωνική υπηρεσία ή τον προϊστάμενο της ενορίας. Θα παραδίδονται από τον εθελοντή ή εργαζόμενο γιατρό ή φαρμακοποιό στον εκάστοτε ασθενή, με ευθύνη του δημάρχου ή του προϊσταμένου της ενορίας αντίστοιχα. Για τους δήμους, το κόστος μεταφοράς των φαρμάκων θα βαραίνει κάθε δήμο, ενώ για τις ενορίες την ευθύνη της μεταφοράς θα αναλάβει ο Φιλανθρωπικός Οργανισμός "Αποστολή" της Ιεράς Αρχιεπισκοπής Αθηνών ή η ίδια η ενορία ανάλογα με το σε ποια περιοχή της Ελλάδας βρίσκεται. Άμεση προτεραιότητα αποτελεί η κάλυψη 30 δήμων της Αττικής, των 10 ενοριών της Ιεράς Αρχιεπισκοπής Αθηνών, καθώς και των 20 νησιωτικών και ηπειρωτικών παραμεθόριων περιοχών, τις οποίες έχει επισκεφθεί επιτελείο του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής στα επτά οδοιπορικά Υγείας. Για την κάλυψη των αναγκών, εκτιμάται ότι απαιτούνται έως σκευάσματα σε μηνιαία βάση, τα οποία αναλογούν σε έως ασθενείς. Ανάλογα με την πορεία του προγράμματος, θα υπάρξει επέκταση και σε άλλες περιοχές. Πρέπει να επισημανθεί ότι ο ΣΦΕΕ, είναι από την πρώτη στιγμή αρωγός στη στήριξη του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής, μέσω του οποίου και υλοποιείται το ανωτέρω πρόγραμμα. Οι φαρμακευτικές επιχειρήσεις - μέλη του ΣΦΕΕ διέθεσαν ήδη φάρμακα, τα οποία και διοχετεύτηκαν τόσο για τις ανάγκες των ασθενών που επισκέφθηκαν το Ιατρείο όσο και για τις υγειονομικές ανάγκες της άγονης γραμμής. Κάνοντας έναν σύντομο απολογισμό από τη δεκάμηνη λειτουργία του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής ο κ. Πατούλης ανέφερε ότι αποτελεί την πρότυπη δομή Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης στην Αττική. Στη συνέχεια έχοντας σημαντικό συνοδοιπόρο το Φιλανθρωπικό Οργανισμό «ΑΠΟΣΤΟΛΗ» της Ιεράς Αρχιεπισκοπής μεταλαμπαδεύτηκε σε πολλούς Δήμους της χώρας δημιουργώντας Κοινωνικά Ιατρεία και Κοινωνικά Φαρμακεία. Στελεχώνεται με 246 γιατρούς, 23 ειδικοτήτων για τη στήριξη των ανασφάλιστων, αστέγων και παραμελημένων κοινωνικών ομάδων του πληθυσμού που έχουν χτυπηθεί από την οικονομική κρίση. Από την έναρξη της λειτουργίας του Ιατρείου - την 1η Φεβρουαρίου - μέχρι και σήμερα, έχουν εξεταστεί ανασφάλιστοι πολίτες σε ιατρικές επισκέψεις για ιατρικές πράξεις και εξετάσεις, καθώς και πολυάριθμοι άλλοι ασθενείς στα παραρτήματα του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής. Οι ασθενείς λαμβάνουν δωρεάν και τη φαρμακευτική τους αγωγή από το Κοινωνικό Φαρμακείο του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής. Εξυπηρετήθηκαν, επίσης, περισσότεροι από ανασφάλιστοι ασθενείς, εκτελώντας δωρεάν συνταγές. Το Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής διέθεσε φάρμακα και 280 κιβώτια με υγειονομικό υλικό σε 20 παραμεθόριες περιοχές και άγονα νησιά. 16

12 επικαιρότητα Εκατοντάδες ασθενείς - φορείς του AIDS περνούν καθημερινά από τα χέρια του κάθε κλινικού γιατρού χωρίς να το γνωρίζει Αθήνα, 01/12/2012 Εν όψει της Παγκόσμιας Ημέρας κατά του AIDS, ο ΙΣΑ προτείνει τρόπους αντιμετώπισης και περιορισμού της νόσου. Από τον αριθμό των περιστατικών που δηλώνονταν τα προηγούμενα χρόνια κατ έτος, ραγδαία ήταν η αύξηση που καταγράφηκε το 2011 στα νέα κρούσματα του AIDS και συνεχίστηκε και το Σύμφωνα με επιδημιολογικά στοιχεία του ΚΕΕΛΠΝΟ και του Κέντρου Προληπτικής Ιατρικής, Υγιεινής και Επιδημιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, ως τον Οκτώβριο 2012, δηλώθηκαν νέα περιστατικά, το μεγαλύτερο μέρος των οποίων είναι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Τα δύο τελευταία χρόνια, η ανθρωπογεωγραφία της νόσου μετατέθηκε κυρίως σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών που χρησιμοποιούν για «οικονομία» την ίδια σύριγγα και αναμολύνονται μεταξύ τους. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τα στοιχεία του ΚΕΕΛΠΝΟ, το 46.6% των νέων κρουσμάτων HIV αφορά χρήστες και μόνο το 24.4% αφορά άνδρες που έχουν σεξουαλικές επαφές με άνδρες, ενώ στο 18.9% των δηλώσεων δεν διευκρινίζεται η οδός μετάδοσης. Η ανοδική πορεία του επιπολασμού του AIDS που προκύπτει από τα δηλωμένα περιστατικά των κρουσμάτων στους χρήστες αποτελεί απειλή που μπορεί να λάβει διαστάσεις πανδημίας, αν αναλογιστεί κανείς τα πολυάριθμα περιστατικά των μεταναστών από την Αφρική και την Ασία με AIDS που δε δηλώνονται και δεν καταγράφονται πουθενά, ενώ μεταδίδουν ανεξέλεγκτα και απεριόριστα τη νόσο. Είναι αδιανόητο, ότι η εισροή μεταναστών στον Ελλαδικό χώρο είναι συνεχώς αυξανόμενη και η καταγραφή μεταναστών με AIDS δεν έχει θεσμικό πλαίσιο, δεν είναι υποχρεωτική!!! Κανείς δεν έχει χαρτογραφήσει τον αριθμό των αλλοδαπών, το υγειονομικό τους status, τα λοιμώδη νοσήματα που μεταδίδουν, τα ιδιαίτερα μορφολογικά χαρακτηριστικά ασθενειών που ενδημούν στις χώρες από τις οποίες προέρχονται. Γιατί, εφόσον εκατομμύρια μετανάστες είναι απόντες ως πολίτες, δεν μπορεί να ελέγξει η πολιτεία τις ασθένειες που φέρουν. Για τον αφοπλισμό αυτής της υγειονομικής βόμβας και την προστασία της κάθε οικογένειας που καθ ομολογίαν κινδυνεύει, χρειάζεται μια εθνική στρατηγική πρόληψης καθολική, ουσιαστική και αποτελεσματική. Μετά δε, το προεκλογικό πυροτέχνημα Λοβέρδου με τη στοχοποίηση των ιερόδουλων, υπήρξε αναστολή σε πολλούς ασθενείς με AIDS να δηλωθούν, ώστε να αποφευχθεί η στοχοποίησή τους. Προσφύγαμε πέρυσι στον εισαγγελέα, διότι θεωρούμε η έλλειψη σεβασμού του κάθε ατόμου και η καταστρατήγηση του ιατρικού απορρήτου δεν αποτελούν πολιτικές αλλά πολιτικά παιχνίδια, ανούσια και επιζήμια για όλους. Όμως, σε ένα κράτος όπου όλοι οι οίκοι ανοχής λειτουργούν χωρίς άδεια και χωρίς στοιχειώδη υγειονομικό έλεγχο, σε ένα κράτος που υποχρεωτική είναι η δήλωση των περιστατικών ελληνικής εθνικότητας, μένουν δυστυχώς ανεξέλεγκτοι πολλοί πληθυσμοί αλλοδαπών που διαμένουν στη χώρα μας αλλά και πληθυσμών υψηλού κινδύνου, χωρίς καμία καταγραφή, χωρίς καμία προοπτική, χωρίς καμία εθνική στρατηγική και πρόληψη. Εν όψει της Παγκόσμιας Ημέρας κατά του AIDS, ως Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών καλούμε τους ιθύνοντες να αναλάβουν τις ευθύνες τους και προτείνουμε: 1) Να διατίθενται δωρεάν σύριγγες για τους χρήστες τόσο στα Κέντρα Αντιμετώπισης της HIV λοίμωξης όσο και στα Κέντρα Απεξάρτησης. 2) Να διατίθενται δωρεάν προφυλακτικά σε συντονισμένες δράσεις και εκστρατείες ευαισθητοποίησης του πληθυσμού. 3) Να ξεκινήσει άμεσα καθολική εκστρατεία ενημέρωσης του γενικού πληθυσμού και πρόληψης της HIV λοίμωξης, ώστε να δημιουργηθεί μια ασπίδα συνείδησης και προστασίας από το AIDS σε κάθε πολίτη. Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών προειδοποιεί - Πώς μπορείτε να φυλαχθείτε από το AIDS: Προσυμπτωματικός Έλεγχος σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Αύξηση διαθεσιμότητας βελονών, συρίγγων και προφυλακτικών. Επικεντρωμένα προγράμματα ενημέρωσης σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και τους σεξουαλικούς τους συντρόφους. Αύξηση της πρόσβασης σε προγράμματα υποκατάστασης οπιοειδών. Ταυτοποίηση δικτύων μετάδοσης. Ταυτοποίηση οροθετικών με αλυσιδωτή δειγματοληψία (RDS). Κοινωνικές και δομικές παρεμβάσεις. Για το Δ.Σ του ΙΣΑ Ο Πρόεδρος Γεώργιος Πατούλης Ο Γεν Γραμματέας Ε. Τσούκαλος 18

13 επικαιρότητα Μεγαλώνει η συμμετοχή των νέων γιατρών στα μετεκπαιδευτικά μαθήματα γιατροί παρακολουθούν τα ακαδημαϊκά μαθήματα της Ιατρικής Σχολής και του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών Αθήνα, 24/10/2012 Για δεύτερη συνεχόμενη Τετάρτη κατακλύζουν σε συμμετοχή νέοι γιατροί-μέλη του ΙΣΑ τα μετεκπαιδευτικά μαθήματα που ξεκίνησαν σε συνεργασία με την Ιατρική Σχολή Αθηνών. Έγκριτοι πανεπιστημιακοί δάσκαλοι, μέλη ΔΕΠ της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ πλαισιώνουν κάθε Τετάρτη τις διδακτικές ενότητες της Παθολογίας, οι οποίες ξεκίνησαν από τις λοιμώξεις, τα αντιβιοτικά και την ορθολογιστική τους χρήση και επεκτείνονται στα νεότερα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας που αφορούν θεραπευτικά πρωτόκολλα, σχήματα και guidelines σε όλες τις νοσολογικές οντότητες. Σήμερα ανέπτυξαν δίδαξαν τα θεραπευτικά σχήματα για τις λοιμώξεις του αναπνευστικού και του ουροποιητικού η κα Μ. Σουλή,Επ. Καθηγήτρια Παθολογίας του Νοσοκομείου «Αττικόν» και η κα Α. Αντωνιάδου, Επ. Καθηγήτρια Παθολογίας του Νοσοκομείου «Αττικόν». Το πρόγραμμα συνεχίζεται ως εξής: Τετάρτη 7/11/2012, 19:15-20:00 Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτικές εξελίξεις στον ουρογεννητικό καρκίνο Αρ. Μπάμιας, Αν. Καθηγητής, Θεραπευτική Κλινική, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» Τετάρτη 14/11/2012, 18:15-19:00 Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτικές εξελίξεις στον καρκίνο του πνεύμονα Κ. Συρίγος, Αν. Καθηγητής, Γ Παθολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Σωτηρία» Τετάρτη 14/11/2012, 19:15-20:00 Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτικές εξελίξεις στον γυναικολογικό καρκίνο Κ. Γεννατάς, Καθηγητής, Β Χειρουργική Κλινική, Νοσοκομείο «Αρεταίειο» Τετάρτη 21/11/2012, 18:15-19:00 Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτικές εξελίξεις στις πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες Μ. Α. Δημόπουλος, Καθηγητής, Δ/ντής Θεραπευτικής Κλινικής, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» Τετάρτη 21/11/2012, 19:15-20:00 Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτικές εξελίξεις στον γαστρεντερικό καρκίνο Ν. Τσαβαρής, Καθηγητής, Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας, Νοσοκομείο «Λαϊκό» 3η ενότητα: ΑΥΤΟΑΝΟΣΙΑ (4 ώρες) Τετάρτη 28/11/2012, 18:15-19:00 Προσέγγιση ασθενούς με πιθανό αυτοάνοσο νόσημα Π. Σφηκάκης, Καθηγητής, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Λαϊκό» Τετάρτη 28/11/2012, 19:15-20:00 Το ανοσολογικό εργαστήριο στην κλινική πράξη Αθ. Τζιούφας, Καθηγητής, Δ/ντής Κλινικής Παθολογικής Φυσιολογίας, Νοσοκομείο «Λαϊκό» Τετάρτη 5/12/2012, 18:15-19:00 Ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι άλλες φλεγμονώδεις αρθρίτιδες Π. Βλαχογιαννόπουλος, Καθηγητής, Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας, Νοσοκομείο «Λαϊκό» Τετάρτη 5/12/2012, 19:15-20:00 Ερυθηματώδης Λύκος και τα άλλα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα, Δ. Μπούμπας, Καθηγητής, Γ Παθολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Σωτηρία» 4η ενότητα: ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ (4 ώρες) Τετάρτη 12/12/2012, 18:15-19:00 Παράγοντες Κινδύνου Στεφανιαίας Νόσου: ελληνικά δεδομένα, Χ. Πίτσαβος, Καθηγητής, Α Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο» Τετάρτη 12/12/2012, 19:15-20:00 Διάγνωση Στεφανιαίας Νόσου: Νεότερα δεδομένα Ι. Λεκάκης, Καθηγητής, Β Καρδιολογική Κλινική Νοσοκομείο «Αττικόν» Τετάρτη 19/12/2012, 18:15-19:00 Φαρμακευτική Θεραπεία Στεφανιαίας Νόσου και Ισχαιμικής Μυοκαρδιοπάθειας Δ. Τούσουλης, Καθηγητής, Α Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο» Τετάρτη 19/12/2012, 19:15-20:00 Επεμβατική Θεραπεία Στεφανιαίας Νόσου Χ. Στεφανάδης, Καθηγητής, Δ/ντής Α Καρδιολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο» Καλούμε όλους τους νέους γιατρούς-μέλη μας να συμμετέχουν στη συνεχιζόμενη Ιατρική Εκπαίδευση. Θα υπάρξει ειδική μοριοδότηση, για την οποία έχει υποβληθεί σχετικό έγγραφο στο ΚΕΣΥ. Ο Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Θάνος Δημόπουλος Ο Πρόεδρος Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών Γιώργος Πατούλης 20

14 επιστημονικά θέματα Μελέτη των πιο αντιγονικών Β λεμφοκυτταρικών επιτόπων του πνευμονιόκοκκου για την ανάπτυξη νέων εμβολίων (2o Βραβείο "Σ. ΠΑΠΑΣΤΑΜΑΤΗ" 2012) ΘΕΑΝΩ ΛΑΓΚΟΥΣΗ, ΜΑΡΙΑ ΘΕΟΔΩΡΙΔΟΥ, ΒΑΝΑ ΣΠΟΥΛΟΥ Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», Τμήμα Λοιμώξεων «ΜΑΚΚΑ»» ΡΟΥΤΣΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΤΣΑΚΡΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Ο πνευμονιόκοκκος (Εικόνα 1) ευθύνεται για σημαντικό ποσοστό θνητότητας και νοσηρότητας παγκοσμίως (> 1.5 εκατομμύρια θάνατοι), κυρίως σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών, σε ηλικιωμένους (>65 ετών) και σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς 1. Προκαλεί διεισδυτικές λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή όπως η μηνιγγίτιδα και η μικροβιαιμία αλλά και λιγότερο σοβαρές μη διεισδυτικές λοιμώξεις όπως η οξεία μέση ωτίτιδα (ΟΜΩ), η παραρρινοκολπίτιδα και η πνευμονία (Εικόνα 2). Πρόκειται για ένα gram θετικό διπλόκοκκο της ομάδας των α-αιμολυτικών στρεπτόκοκκων που κατατάσσεται σε πάνω από 90 διαφορετικούς ορότυπους με βάση την πολυσακχαριδική του κάψα2. Το 23-δύναμο εμβόλιο (PPV23) περιέχει πολυσακχαριδικά αντιγόνα για 23 διαφορετικούς ορότυπους και συστήνεται σε παιδιά ηλικίας άνω των 2 ετών και στους ηλικιωμένους3. Το PPV23 προσφέρει προστασία μέσω της παραγωγής οψωνοφαγοκυτταρικών αντισωμάτων. Ωστόσο, επειδή η ανοσιακή απόκριση είναι θυμοανεξάρτητη, δεν εγκαθίσταται ανοσολογική μνήμη, με αποτέλεσμα να απαιτούνται επαναλαμβανόμενοι εμβολιασμοί, γεγονός που έχει συσχετιστεί μακροπρόθεσμα με ανεπαρκή ανοσολογική απάντηση (φαινόμενο υποαπαντητικότητας, hyporesponsivenes)4. Το πρώτο 7-δύναμο συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (PCV7) περιλαμβάνει καθαρούς πολυσακχαρίτες για 7 ορότυπους συζευγμένους με μία διφθεριδική τοξίνη γνωστή ως CRM197 (Prevenar, Pfizer). Το PCV7 είναι πιο ανοσογονικό στις μικρές ηλικίες και στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και εγκαθιστά ανοσολογική μνήμη μέσω της θυμοεξαρτώμενης ανοσιακής απάντησης5. Το PCV7, όπως και το PPV23, προστατεύει ειδικά έναντι της λοίμωξης από τους ορότυπους που περιλαμβάνονται σε αυτό, ενώ προσφέρει και συλλογική προστασία σε άνοσους πληθυσμούς (herd immunity). Ωστόσο, η διαφορετική επιδημιολογία της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης μεταξύ αναπτυγμένων και αναπτυσσόμενων χωρών, έχει ως αποτέλεσμα το PCV7 να καλύπτει μόνο το 1/4 της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης σε κάποιες αναπτυσσόμενες χώρες6. Επιπλέον, μετά την ευρεία χρήση του PCV7 παρατηρήθηκε το φαινόμενο της αντικατάστασης των οροτύπων του εμβολίου με άλλους που δεν Εικόνα 1: Πvευμονιόκοκκος Εικόνα 2: Λοβώδης πνευμονία 21

15 επιστημονικά θέματα περιλαμβάνονται σε αυτό, με κυριότερο τον ορότυπο 19Α (replacement)7. Παρά την κυκλοφορία δύο ευρύτερης κάλυψης πνευμονιοκοκκικών εμβολίων, του 10-δύναμου συζευγμένου με την πρωτεΐνη D του Αιμόφιλου της Ινφλουέντζας (NTHi) (PCV10) (Synflorix, GSK) και του 13-δύναμου-CRM197 (Prevenar 13, Pfizer), η παρεχόμενη προστασία παραμένει περιορισμένη σε συγκεκριμένο αριθμό οροτύπων, ενώ το κόστος παραγωγής δεν επιτρέπει την ευρεία χρήση τους στις αναπτυσσόμενες χώρες. Σύντομα, το ενδιαφέρον στράφηκε στις πρωτεΐνες που βρίσκονται στην επιφάνεια του πνευμονιόκοκκου και παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογονικότητά του. Πειραματικά μοντέλα ζώων έχουν επιβεβαιώσει την ανοσογονικότητα και την προστατευτική ικανότητα πολλών από αυτές τις πρωτεΐνες τόσο στη διεισδυτική πνευμονιοκοκκική λοίμωξη όσο και στον αποικισμό του ρινοφάρυγγα, το στάδιο που προηγείται της φυσικής λοίμωξης8. Μάλιστα, κάποιες από αυτές έχουν δοκιμαστεί σε ενήλικες με αρκετά ενθαρρυντικά αποτελέσματα9. Ωστόσο, η μεγάλη ποικιλομορφία των πρωτεϊνών αυτών, αλλά και η αδυναμία τους να προάγουν την παραγωγή αποτελεσματικών αντισωμάτων, τις καθιστά ακατάλληλες για την κατασκευή εμβολίων10. Πρόσφατα, νέες μέθοδοι αναπτύχθηκαν με σκοπό τον προσδιορισμό νέων αντιγόνων του πνευμονιόκοκκου. Η αντίστροφη ανοσολογία (reverse vaccinology) μελετά το πλήρες γονιδίωμα του πνευμονιόκοκκου και προβλέπει με τεχνικές βιοπληροφορικής τα αντιγόνα που εκφράζονται στην επιφάνειά του και επομένως αποτελούν δυνητικά στόχους της αντισωματικής απάντησης του ξενιστή11. Την τελευταία δεκαετία, μία άλλη μέθοδος άρχισε να κερδίζει έδαφος στηριζόμενη στην ανίχνευση αντιγόνων τα οποία αναγνωρίζονται από ασθενείς με διεισδυτική πνευμονιοκοκκική λοίμωξη (antigenomics technology)12. Η μέθοδος αυτή εξασφαλίζει τον προσδιορισμό των πιο αντιγονικών Β λεμφοκυτταρικών επιτόπων κατά τη φυσική λοίμωξη, μιας και ο άνθρωπος είναι ο μόνος φυσικός ξενιστής του πνευμονιόκοκκου. Προηγούμενη μελέτη στηριζόμενη στη μέθοδο αυτή προσδιόρισε 9 κυρίαρχους αντιγονικούς καθοριστές που εντοπίζονται σε τμήματα πρωτεϊνών του πνευμονιόκοκκου και ενέχονται στην αναγνώριση του μικροβίου από το ανοσολογικό σύστημα του ξενιστή13. Οι πρωτεΐνες αυτές είναι οι histidine-triad proteins (PhtE, PhtD), pneumococcal surface protein A (PspA), choline-binding protein D (CbpD), zinc metalloproteinase B (ZmpB) και pneumococcal adherence and virulence factor B (PavB) που κωδικοποιείται από το ORF spr0075 (Spr0075). Ωστόσο, το μεγάλο μέγεθος των αντιγονικών αυτών θραυσμάτων δεν επιτρέπει τη συνθετική παρασκευή τους στη μορφή πεπτιδίων. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν ο προσδιορισμός των κυριότερων αντιγονικών Β λεμφοκυτταρικών επιτόπων, που περιέχονται στις αντιγονικές περιοχές που ανιχνεύθηκαν στην προηγούμενη μελέτη13, με σκοπό τη χρήση τους σε διαγνωστικές και προληπτικές εφαρμογές. Με τη μέθοδο της πολλαπλής χαρτογράφησης με εφιππευόμενα πεπτίδια (multipin epitope mapping technology), έγινε λεπτομερής προσδιορισμός σε επίπεδο αμινοξέος των κυριότερων αντιγονικών Β λεμφοκυτταρικών επιτόπων. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιήθηκαν οροί από ασθενείς με διεισδυτική πνευμονιοκοκκική λοίμωξη, οι οποίοι αναγνώρισαν σε βαθμό στατιστικά σημαντικό 10 Β λεμφοκυτταρικούς επιτόπους. Μάλιστα, με τη βοήθεια της βιολογικής βάσης δεδομένων (ΒΒΔ) Uniprot διαπιστώθηκε ότι 4 από τους 10 αυτούς τους επιτόπους επαναλαμβάνονται μέσα στην πατρική πρωτεΐνη, γεγονός που αυξάνει δυνητικά τη συνάφεια αλληλεπίδρασης τους με τα ειδικά πνευμονιοκοκκικά αντισώματα (avidity). Επιπλέον, σύγκριση της αμινοξικής αλληλουχίας των 10 κυρίαρχων αντιγονικών Β λεμφοκυτταρικών επιτόπων στην ίδια ΒΒΔ αποκάλυψε ότι οι επίτοποι αυτοί παρουσιάζουν μεγάλη ομολογία μεταξύ των διαφορετικών οροτύπων (95-100%), ενώ η ομολογία με άλλους στρεπτοκόκκους και βακτήρια φτάνει μόλις το 80-85%. Στη συνέχεια, τα 10 επιλεγμένα πεπτίδια συντέθηκαν εκ νέου σε διαλυτή μορφή και επιβεβαιώθηκε η αντιγονικότητά τους έναντι μεγάλου αριθμού ασθενών με διεισδυτική πνευμονιοκοκκική λοίμωξη, με τη βοήθεια ανοσοενζυμικής τεχνικής στερεάς φάσης που διαμορφώθηκε κατάλληλα (ELISA). Συμπερασματικά, ο προσδιορισμός των πιο αντιγονικών Β λεμφοκυτταρικών επιτόπων των πνευμονιοκοκκικών πρωτεϊνών ενθαρρύνει την περαιτέρω μελέτη τους για τη χρησιμοποίησή τους στο σχεδιασμό διαγνωστικών ανοσοενζυμικών μεθόδων αυξημένης ευαισθησίας και ειδικότητας για τη διεισδυτική πνευμονιοκοκκική λοίμωξη. Επιπλέον, η ικανότητά των επιτόπων αυτών να παράγουν οψωνοφαγοκυτταρικά αντισώματα, αν αποδειχθεί, θα επιτρέψει τη συμμετοχή τους στο σχεδιασμό εμβολίου που θα παρέχει ευρεία προστασία έναντι μεγάλου αριθμού παθογόνων πνευμονιοκοκκικών οροτύπων. Βιβλιογραφία 1. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008, 86: Bentley SD, Aanensen DM, Mavroidi A, Saunders D, Rabbinowitsch E, Collins M et al. Genetic analysis of the capsular biosynthetic locus from all 90 pneumococcal serotypes. PLoS Genet 2006, 2(3):e Mangtani P, Cutts F, Hall AJ. Efficacy of polysaccharide pneumococcal vaccine in adults in more developed countries: the state of the evidence. Lancet Infect Dis 2003, 3: Russell FM, Carapetis JR, Balloch A, Licciardi PV, Jenney AW, Tikoduadua L et al. Hyporesponsiveness to re-challenge dose following pneumococcal polysaccharide vaccine at 12 months of age, a randomized controlled trial. Vaccine 2010, 28: Bogaert D, Hermans PW, Adrian PV, Rmke HC, de Groot R. Pneumococcal vaccines: an update on current strategies. Vaccine 2004, 22: Van Dam JE, Fleer A, Snippe H. Immunogenicity and immunochemistry of Streptococcus pneumoniae capsular polysaccharides. Antonie Van Leeuwenhoek. 1990; 58: Herz AM, Greenhow TL, Alcantara J, Hansen J, Baxter RP, Black SB et al. Changing epidemiology of outpatient bacteremia in 3- to 36-month-old children after the introduction of the heptavalent-conjugated pneumococcal vaccine. Pediatr Infect Dis J 2006, 25: Tai SS, Streptococcus pneumoniae protein vaccine candidates: properties, activities and animal studies. Crit Rev Microbiol. 2006; 32: Kamtchoua T, Bologa M, Hopfer R, Neveu D, Hu B, Sheng X et al. Safety and immunogenicity of the pneumococcal pneumolysin derivative PlyD1 in a single-antigen protein vaccine candidate in adults. Vaccine Jan 2; 31(2): Overweg K et al. Differential protein expression in phenotypic variants of Streptococcus pneumoniae. Infection and Immunity, 2000, 68: Barocchi MA, Censini S, Rappuoli R. Vaccines in the era of genomics: the pneumococcal challenge. Vaccine 2007, 25: Giefing C, Nagy E, Von Gabain A. The antigenome: from protein subunit vaccines to antibody treatments of bacterial infections? Adv Exp Med Biol 2009; 655: Beghetto E, Gargano N, Ricci S, Garufi G, Peppoloni S, Montagnani F et al. Discovery of novel Streptococcus pneumoniae antigens by screening a whole-genome lambdadisplay library. FEMS Microbiol Lett 2006, 262:

16 επιστημονικά θέματα Ενδοσκοπική Θυρεοειδεκτομή ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΠΟΥΛΙΟΣ Χειρουργός, Α Χειρουργική Κλινική Δ.Θ.Κ.Α Υγεία Εισαγωγή Εικόνα 1: 1 η μετεγχειρητική ημέρα μετά από ρομποτικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή με προσπέλαση από τη μασχάλη. Η σημαντική εμπειρία στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, τα αναγνωρισμένα οφέλη στη μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και ο πάντα υπαρκτός κίνδυνος για δημιουργία χηλοειδούς στην πρόσθια τραχηλική χώρα με δυσάρεστα αισθητικά και ψυχολογικά αποτελέσματα, είχαν σαν αποτέλεσμα την εφαρμογή ενδοσκοπικών μεθόδων και της ρομποτικής τεχνολογίας από χειρουργούς των ενδοκρινών αδένων ώστε να πραγματοποιήσουν την επέμβαση της θυρεοειδεκτομής με μικρότερες, λιγότερο εμφανείς τομές στον τράχηλο ή χωρίς καθόλου τομή στον λαιμό 2. Αυτές οι τεχνικές στόχο είχαν την εφαρμογή των αρχών της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στη χειρουργική του θυρεοειδούς, ώστε να επιτευχθούν τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα, να μειωθεί ο μετεγχειρητικός πόνος και να υπάρχει γρηγορότερη και ταχύτερη ανάρρωση. Έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία τεχνικές με τομή στην τραχηλική χώρα, με τομή εκτός τραχήλου, αμιγώς ενδοσκοπικές, υβριδικές, ρομποτικές. Οι μέθοδοι διά της τραχηλικής χώρας είναι ελάχιστης επεμβατικής χειρουργικής, με πολύ μικρές τομές και άμεση προσπέλαση στον θυρεοειδή αδένα. Οι προσπελάσεις από τoμές εκτός τραχήλου (Εικόνα 1) στην πραγματικότητα δεν μπορούν να θεωρηθούν ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής διότι απαιτείται μεγαλύτερη, εργωδέστερη παρασκευή και περισσότερος χρόνος. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι ανώτερο διότι δεν υπάρχει εμφανής στον τράχηλο ουλή. Εφαρμόζεται κυρίως στην Ασία (Κορέα, Ιαπωνία), όπου οι ασθενείς δίνουν μεγάλη σημασία στο χειρουργικό αισθητικό αποτέλεσμα. Τεχνικές Η πρώτη εφαρμογή της ενδοσκοπικής χειρουργικής στον τράχηλο γίνεται στα τέλη της δεκαετίας του 1990, με πρωτοπόρους τον Gagner 3 το 1996 να πραγματοποιεί μια πλήρως ενδοσκοπική παραθυρεοειδεκτομή και τον Huscher 4 to 1997 να επιτυγχάνει ενδοσκοπικώς λοβεκτομή. Η απαίτηση για άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, η οποία φαίνεται να είναι πιο έντονη στις Ασιατικές χώρες και η εντυπωσιακή εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας οδήγησαν το 2000 τους Ikeda 5 και Ohgami 6 να πραγματοποιήσουν τις πρώτες θυρεοειδεκτομές χωρίς τομή στον τράχηλο, ο πρώτος μέσω της μασχάλης και ο δεύτερος μέσω του προσθίου θωρακικού τοιχώματος. Η εφαρμογή της ρομποτικής τεχνολογίας στη θυρεοειδεκτομή ξεκινά το δίνοντας μια νέα προοπτική. Το ποσοστό δημιουργίας υπερτροφικής ουλής και χηλοειδών είναι μικρό, αλλά υπαρκτό. Οι μέχρι σήμερα τεχνικές που υπάρχουν μπορούν να ταξινομηθούν στις εξής κατηγορίες 8 : α. Αμιγώς ενδοσκοπικές μεθόδους με προσπέλαση από την τραχηλική χώρα (πρόσθια, πλάγια). β. Ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή με προσπέλαση από την τραχηλική χώρα (MIVAT: minimally invasive videoassisted thyroidectomy). γ. Ενδοσκοπικές μεθόδους με προσπέλαση από τη μασχάλη, από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, από την περιοχή των θηλών, ή συνδυασμός αυτών. 24

17 επιστημονικά θέματα δ. Ρομποτικές μεθόδους οι οποίες διακρίνονται στην τεχνική με προσπέλαση από τη μασχάλη χωρίς την εμφύσηση αέρα και στην αμιγώς ενδοσκοπική τεχνική, με συνεχή χορήγηση CO 2 ώστε να διατηρηθεί ο χώρος εργασίας μεταξύ των μασχαλών και των θηλών από όπου γίνεται η προσπέλαση (στη βιβλιογραφία με ελάχιστο αριθμό ασθενών περιγράφεται και η προσπέλαση πίσω από το αυτί). ε. Πειραματικές, όπως η τεχνική με δια του στόματος προσπέλαση. 1. Προσπέλαση από την τραχηλική χώρα 1.1 Αμιγώς ενδοσκοπικές Στις προσπελάσεις από την τραχηλική χώρα ο Gagner et al. 9 χρησιμοποίησε 3 trocar εργασίας, δυο των 2 χιλ και ένα των 5 χιλ, στο άνω μέσο όριο του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στην πλευρά του τραχήλου, όπου υπήρχε η παθολογία του θυρεοειδούς. Για το ενδοσκόπιο έγινε τομή άνωθεν της στερνικής εντομής. Με τη χρήση ενδοσκοπικών εργαλείων ξεκινώντας την παρασκευή από την περιφέρεια του αδένα, αναγνωρίζονται τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα, διατηρούνται οι παραθυρεοειδείς αδένες, απολινώνονται τα θυρεοειδικά αγγεία με μεταλλικά clip ή εναλλακτικά εφαρμόζεται για την αιμόσταση η τεχνολογία του ψαλιδιού υπερήχων και με την κινητοποίηση των πόλων ολοκληρώνεται η αφαίρεση του αδένα. Ο Cougard et al. 10 τροποποίησε την άνω τεχνική με τη χρήση ενός trocar εργασίας από τη μεριά της βλάβης κι ενός από την αντίθετη πλευρά, καθώς και με τη χρήση βελόνας (veress) στη μέση γραμμή άνωθεν των υπολοίπων. Εκτός της άνω πρόσθιας προσπέλασης έχει περιγραφεί και η πλάγια προσπέλαση από τον Henry et al. 11 ο οποίος εφάρμοσε τομή 15χιλ για το ενδοσκόπιο και τη χρήση δυο επιπλέον trocar εργασίας, με τομές 3 χιλ κατά μήκος του πρόσθιου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς, στην πλευρά που βρίσκεται η παθολογία. Έχουν δημοσιευθεί 112 λοβεκτομές με αυτή τη μέθοδο με μέσο χρόνο τα 98 λεπτά. 1.2 Ενδοσκοπικά Υποβοηθούμενη Το 2000 ο Μiccoli et al. 12 ανέπτυξε μια τεχνική που συνδυάζει την ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή με την παραδοσιακή ανοικτή μέθοδο. Μια τομή 1.5 εκ γίνεται στη μέση γραμμή άνωθεν της στερνικής εντομής, μετά την αποκόλληση του θυρεοειδούς από τους μυς, τοποθετείται το ενδοσκόπιο και με τη χρήση ειδικών εργαλείων και ψαλιδιού υπερήχων δια την ίδιας τομής πραγματοποιείται η επέμβαση. Έχουν ανακοινωθεί με αυτήν την τεχνική αποτελέσματα παρόμοια με αυτά της κλασικής μεθόδου στην αντιμετώπιση του καλώς διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα. Επιπρόσθετα είναι εφικτός ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, ενώ έχει περιγραφεί και πλάγιος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός σε ασθενή με χαμηλού κινδύνου θηλώδες νεόπλασμα θυρεοειδούς. 2. Προσπέλαση εκτός τραχηλικής χώρας 2.1 Προσπέλαση από τη μασχάλη Με εμφύσηση CO 2 Ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε ύπτια θέση, με μικρή υπερέκταση της κεφαλής και με έκταση του άνω άκρου, του σύστοιχου με τη βλάβη. Τρεις μικρές τομές γίνονται στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή για τοποθέτηση των trocar. Το μεσαίο των 10mm αφορά το ενδοσκόπιο και τα άλλα δύο είναι εργασίας (από όπου εισέρχονται εργαλεία όπως το Maryland dissector, η διαθερμία υπερήχων, ενδοσκοπικά ψαλίδια). Ακολουθεί η δημιουργία ενός πλάνου εργασίας μεταξύ του μυώδους πλατύσματος και του μείζονος θωρακικού μυός. Η εμφύσηση CO 2 σε πίεση 5-9mmHg επιτρέπει τη δημιουργία ικανοποιητικού χώρου εργασίας 13. Κάποιοι χειρουργοί τοποθετούν και ένα τέταρτο trocar εργασίας στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα για καλύτερη έλξη 2. Οι χρόνοι της επέμβασης ακολουθούν αυτούς της κλασικής θυρεοειδεκτομής και η απολίνωση των αγγείων γίνεται με clips ή με τη διαθερμία υπερήχων. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν επτά μελέτες που περιλαμβάνουν 186 ασθενείς Χωρίς εμφύσηση αερίου Ο ασθενής υπό γενική αναισθησία τοποθετείται στην προβλεπόμενη θέση με υπερέκταση του σύστοιχου με τη παθολογία άκρου, με στόχο να μειωθεί η απόσταση από τη μασχάλη έως την πρόσθια τραχηλική χώρα. Μέσω μιας μικρής τομής περίπου 3,5 εκ στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, γίνεται η είσοδος του ενδοσκοπίου και των ενδοσκοπικών χειρουργικών εργαλείων, με τα οποία γίνεται η παρασκευή του χώρου μεταξύ του μυώδους πλατύσματος και του μείζονος θωρακικού μυός. Μετά την προσπέλαση ανάμεσα από τη στερνική και κλειδική κεφαλή του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, γίνεται παρασκευή του θυρεοειδούς από τους μυς. Τοποθετείται ένα trocar 5mm στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα από όπου μπορούμε να επιτύχουμε καλύτερη έλξη 14. Επίσης με χρήση ειδικού αγκίστρου από τη μασχάλη έχουμε έναν ικανοποιητικό χώρο εργασίας. Ακολούθως, η θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται με τους κλα- Εικόνα 2: Θέση ασθενούς 25

18 επιστημονικά θέματα σικούς χρόνους. Δύο εργασίες με 600 ασθενείς αναφέρονται στη βιβλιογραφία 14,15. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 126,8 ± 32,4 λεπτά. 2.2 Υβριδική Ακολουθείται συνδυασμός της πρόσθιας προσπέλασης και της προσπέλασης από τη μασχάλη. Έχουν δημοσιευθεί τέσσερις μελέτες που αφορούν 180 ασθενείς 13. Στην υβριδική αξίζει να σημειωθεί ο συνδυασμός οπισθοωτιαίας και μασχαλιαίας προσπέλασης, για την οποία υπάρχει μια μελέτη που αφορά 10 ασθενείς. Ο χώρος εργασίας δημιουργείται μετά τη διήθηση με διάλυμα επινεφρίνης και παρασκευή με διαθερμία υπερήχων και η διατήρηση του γίνεται με συνεχή έγχυση CO 2 σε πίεση 5-6mmHg. Οι χρόνοι επέμβασης είναι αυτοί της κλασικής θυρεοειδεκτομής. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 210 ± 43,7 λεπτά Ρομποτικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή 3.1 Προσπέλαση από τη μασχάλη χωρίς εμφύσηση αέρα Ο ασθενής υπό γενική αναισθησία τοποθετείται σε ύπτια θέση, με υπερέκταση της κεφαλής. Το σύστοιχο, με την παθολογία του θυρεοειδούς, χέρι βρίσκεται ανυψωμένο σε έκταση με στόχο να μειωθεί η απόσταση από τη μασχάλη έως την πρόσθια τραχηλική χώρα. (Εικόνα 2). Μια κάθετη τομή 5-6 εκ πραγματοποιείται στη μασχάλη και παρασκευάζεται ο κρημνός, υπό το μυώδες πλάτυσμα και άνωθεν του μείζονος θωρακικού μυός και της κλείδας μέχρι την πρόσθια τραχηλική χώρα, με χρήση διαθερμίας υπό άμεση όραση. Αφού αναγνωριστεί και παρασκευαστεί το διάστημα μεταξύ στερνικής και κλειδικής κεφαλής του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός προχωράμε έως ότου παρασκευαστεί και μέρος του αντίθετου λοβού. Ακολούθως, ένα ειδικό άγκιστρο δια της τομής χρησιμοποιείται για να έχουμε επαρκή χώρο εργασίας 17. Μια δεύτερη τομή (0,8 εκ) γίνεται σε απόσταση 2 εκ άνωθεν και 6-8 εκ έσω της θηλής. Χρησιμοποιούνται τέσσερις ρομποτικοί βραχίονες (Εικόνα 3). Οι τρεις εισέρχονται από την τομή της μασχάλης. Ο μεσαίος χρησιμοποιείται για την κάμερα και οι άλλοι δυο για τη διαθερμία υπερήχων και τον Maryland dissector. Ο τέταρτος βραχίονας τοποθετείται από την τομή στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και από εκεί γίνεται χειρισμός της λαβίδας σύλληψης. Ακολούθως οι χειρουργικοί χρόνοι είναι ίδιοι με την κλασική θυρεοειδεκτομή. Στη βιβλιογραφία περιγράφονται τρεις μελέτες που αφορούν συνολικά 338 ασθενείς 18, Προσπέλαση από τη μασχάλη και τους μαστούς (Bilateral Breast Axillary Approach, BABA) Ο ασθενής τοποθετείται στην προβλεπόμενη θέση. Ακολουθεί έγχυση διαλύματος επινεφρίνης (1: ) στην περιοχή παρασκευής του υποδορίου. Μικρές τομές γίνονται αμφότερα στους μαστούς και στις μασχάλες για την τοποθέτηση των 8 και 12mm trocar. Ο χώρος εργασίας διατηρείται με συνεχή έγχυση CO 2 σε πίεση 5-6mmHg. Η επέμβαση ακολουθεί τους χρόνους της κλασικής χειρουργικής. Η διατομή των αγγείων γίνεται με χρήση διαθερμίας υπερήχων. Ο μέσος χρόνος για την επέμβαση είναι 218 λεπτά. Η αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών αδένων γίνεται με λεπτομέρεια. Αναφέρεται μια μελέτη που περιλαμβάνει 15 ασθενείς Πειραματικές Στο εργαστήριο με προσπέλαση από το έδαφος του στόματος τοποθετούνται τρία trocar, ένα 5mm και δύο 3mm. O χώρος εργασίας διατηρείται με εμφύσηση CO 2 σε πίεση 4-6 mmhg. Ακολουθεί διαχωρισμός του μυώδους πλατύσματος από τους υπόλοιπους μυς, διατομή κατά τη μέση γραμμή και διαχωρισμός των μυών κάτωθεν του υοειδούς από το θυρεοειδή. Εκτέλεση θυρεοειδεκτομής με τους χρόνους της κλασικής επέμβασης. Η αναγνώριση των ανατομικών δομών γίνεται χωρίς δυσκολία, η προσέγγιση στον θυρεοειδή μπορεί να γίνει σε μικρό χρονικό διάστημα. Στο εργαστήριο ο χρόνος για να επιτευχθεί λοβεκτομή ήταν περίπου 60 λεπτά 21. Εικόνα 3: Σύστημα Da Vinci Συζήτηση Η καμπύλη εκμάθησης έχει μια σχετική δυσκολία και απαιτεί χρόνο 15,19, όταν στον αντίποδα οι περισσότεροι χειρουργοί είναι εξοικειωμένοι με την ανατομία στην πρόσθια προσπέλαση. Η εφαρμογή της ρομποτικής τεχνολογίας βέβαια μίκρυνε το χρόνο της καμπύλης και η εκμάθησή της δεν φαίνεται να προϋποθέτει κάποια προηγηθείσα εμπειρία στην εν- 26

19 επιστημονικά θέματα δοσκοπική χειρουργική του τραχήλου 17,18. Η χρήση λαπαροσκοπικών εργαλείων καθώς και η εισαγωγή των ρομποτικών εφαρμογών βοήθησε στο να γίνει πραγματικότητα η ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς τομή στον τράχηλο. Τα εργαλεία αυτά έχουν το μειονέκτημα ότι είναι σχεδιασμένα για τη χειρουργική της κοιλίας και σίγουρα μικρότερα και λεπτότερα θα ήταν ιδανικά για τέτοιου είδους επεμβάσεις. Κάποιοι χειρουργοί έχουν περιγράψει τη χρήση παιδιατρικών εργαλείων 13. Η χρήση του ρομποτικού συστήματος Da Vinci S (Εικόνα 3) έχει προσφέρει τρισδιάστατη εικόνα, εξάλειψη του τρόμου στις κινήσεις του ενδοσκοπίου και των εργαλείων και 7 βαθμούς ελευθερίας στις κινήσεις του χειρουργού. Η χρήση της διαθερμίας υπερήχων έχει βοηθήσει σημαντικά στο να μειωθεί ο χειρουργικός χρόνος. Ο Owaki και συν. 22 έδειξαν ότι μπορεί με ασφάλεια να χρησιμοποιηθεί η διαθερμία υπερήχων σε απόσταση μέχρι 3mm από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, για χρονικό διάστημα το περισσότερο μέχρι 20 δευτερόλεπτα στο επίπεδο 3. Στις τεχνικές που εφαρμόζεται εμφύσηση CO 2 οι Brunt et al. 23 έδειξαν ότι με πίεση μικρότερη των 8mmHg μπορούμε να αποφύγουμε επιπλοκές που οφείλονται στο CO 2 όπως η υπερκαπνία, η αναπνευστική οξέωση, η ταχυκαρδία, ο αυτόματος πνευμοθώρακας. Οι Kitano et al. 24 περιγράψανε την επίτευξη πίεσης έως 6mmHg και επικουρικά χρησιμοποιήσανε δερματικά άγκιστρα για να έχουν ικανοποιητικό χώρο εργασίας. Παρότι η θυρεοειδεκτομή με διάφορες προσπελάσεις, από απομακρυσμένες από τον τράχηλο περιοχές, αποτελεί μια νέα μέθοδο σε σχέση με την απόλυτα καθιερωμένη κλασική θυρεοειδεκτομή, τα αποτελέσματα που έχουμε ως προς τον τραυματισμό των παραθυρεοειδών αδένων και των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων είναι ικανοποιητικά. Στις ενδοσκοπικές τεχνικές τα ποσοστά παροδικής υπασβεστιαιμίας φτάνουν μέχρι και 25.2%, ενώ μόνιμη υπασβεστιαιμία παρατηρήθηκε σε ποσοστό μέχρι 1% όπως ανέφεραν ο Kang et al. 15 Η παροδική παράλυση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου ήταν 2.1%, 3.6%, 2.8% για την προσπέλαση από τη μασχάλη, την πρόσθια και την υβριδική αντίστοιχα, ενώ δεν υπάρχουν αναφορές για μόνιμη κάκωση των λαρυγγικών νεύρων 13. Στη ρομποτικά υποβοηθούμενη μέθοδο BABA, οι Lee et al. 20 δεν αναφέρουν σημαντικές επιπλοκές, η απώλεια αίματος ήταν ελάχιστη και ο μέσος χρόνος νοσηλείας 3.5 ημέρες. Στη χωρίς εμφύσηση αέριου θυρεοειδεκτομή από τη μασχάλη σύμφωνα με τους Kang et al. 15 περιγράφονται παροδική υπασβεστιαιμία σε ποσοστό 26.7%, παροδικό βράχος φωνής σε ποσοστό 4% και μόνιμη παράλυση λαρυγγικών σε ποσοστό 0.5%. Αιμορραγία, λοίμωξη και οίδημα, όπως και στην κλασική προσπέλαση έτσι και σε αυτού του είδους τις προσπελάσεις, εμφανίζονται σε πολύ μικρά ποσοστά κάτω του 1%. Ενδιαφέρον έχει η περιγραφή νέων επιπλοκών, όπως η αναφορά ενός ασθενούς με διάτρηση οισοφάγου, ασθενούς με τραυματισμό της τραχείας 25, ασθενούς με πνευμοθώρακα 26. Η μεγάλη περιοχή παρασκευής προδιαθέτει τη δημιουργία οιδήματος που εμφανίζεται σε ποσοστό 2.2% στους ασθενείς με προσπέλαση από τη μασχάλη. Εμμένων πόνος που έχει διαρκέσει έως τρεις μήνες έχει περιγραφεί σε ασθενή με προσπέλαση από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα 27. Ο Henry et al. αναφέρουν ποσοστό 1-3% μετατροπής των ενδοσκοπικών τεχνικών σε κλασική ανοικτή προσπέλαση. Τα αίτια είναι αιμορραγία, μεγάλο μέγεθος όζου, διήθηση παρακείμενων δομών και έντονη θυρεοειδίτιδα. Η διάγνωση καλώς διαφοροποιημένου καρκινώματος δεν αποτελεί πάντα αντένδειξη. Ο Park et al. 17,18 περιγράφουν ασφαλή και εφικτή θυρεοειδεκτομή με ρομποτικά υποβοηθούμενη τεχνική από τη μασχάλη, εφόσον ο όγκος είναι μικρότερος των 2 εκ και δεν υπάρχει εκτεταμένη τοπικά ή με απομακρυσμένες μεταστάσεις νόσος. Ο Chung et al. 28 αναφέρουν ότι σε 45 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή για θηλώδες καρκίνο του θυρεοειδούς, η τιμή της θυρεοσφαιρίνης 4 μήνες μετά την επέμβαση ήταν < 1ng/mL και ο μετεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχος στους μήνες δεν έδειξε υποτροπή της νόσου. Στους 38 ασθενείς που έλαβαν ραδιενεργό ιώδιο, στο ολόσωμο scanning δεν φάνηκε παθολογική πρόσληψη ιωδίου. Επίσης, αναφέρουν παρόμοια ποσοστά επιπλοκών, με μεγαλύτερη την προσωρινή κάκωση του λαρυγγικού στην ομάδα της υβριδικής. Έτσι, σε επιλεγμένους ασθενείς μπορούμε να θεωρήσουμε την ενδοσκοπική τεχνική ασφαλή και εφικτή. Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός στις ανωτέρω περιπτώσεις είναι εφικτός χωρίς δυσκολία 13. Η βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος, αλλάζοντας τη θέση της τομής, έχει μια υποκειμενικότητα και αξιολογείται από τους ίδιους τους ασθενείς με ερωτηματολόγια. Οι μελέτες 2 που έχουμε δείχνουν υψηλό δείκτη ικανοποίησης, αλλά δεν υπάρχει προς το παρόν σύγκριση ως προς την ικανοποίηση των ασθενών με το κοσμητικό αποτέλεσμα μεταξύ της ανοικτής κλασικής προσπέλασης και των τεχνικών αυτών. Στην περιορισμένη εμπειρία μας πράγματι το αισθητικό αποτέλεσμα είναι εντυπωσιακό μιας και δεν υπάρχει καμία ουλή στον τράχηλο. Οι επιπλοκές μας ήταν παρόμοιες με εκείνες της κλασικής θυρεοειδεκτομής. Σύμφωνα με μελέτες στη MIVAT τεχνική, στα άλλα πλεονεκτήματα περιγράφηκαν καλύτερα αποτελέσματα στην κατάποση και στην ομιλία μετεγχειρητικά, σε σχέση με την κλασική ανοικτή μέθοδο 29. Μειονεκτήματα είναι το μικρό ποσοστό των ασθενών που είναι κατάλληλοι για τη μέθοδο, ο μεγαλύτερος χρόνος που απαιτείται για την επέμβαση και το αυξημένο κόστος 30,31. Συμπέρασμα Η επίτευξη θυρεοειδεκτομής με ενδοσκοπικές και ρομποτικές μεθόδους έχει περιγραφεί και επιτευχθεί με ασφάλεια. Πρόκειται για μια προσπάθεια εφαρμογής των αρχών της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στη χειρουργική του τραχήλου. Επιτυγχάνεται ένα άριστο αισθητικό αποτέλεσμα 27

20 επιστημονικά θέματα και με την απόκτηση εμπειρίας, καθώς και με τη δημιουργία νέων πιο κατάλληλων εργαλείων, οι όποιες δυσκολίες μπορούν να ξεπεραστούν. Βιβλιογραφία 1. Becker A. M. and Gourin C. G. New technologies in thyroid surgery. Surgical Oncology Clinics of North America, vol. 17, no. 1, pp , Slotema ET, Sebag F, Henry JF. What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in the management of benign thyroid disease? World J Surg 2008; 32: Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 1996; 883: Hόscher CS, Chiodini S, Napolitano C et al. Endoscopic right thyroid lobectomy.surg Endosc 1997; 11: Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y et al. Endoscopic neck surgery by the axillary approach. J Am Coll Surg 2000; 191: Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10: Lobe TE, Wright SK, Irish MS. Novel uses of surgical robotics in head and neck surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: Linos D. Minimally invasive thyroidectomy: A comprehensive appraisal of existing techniques. Surgery Jul; 150(1): Ganger M, Inabnet BW 3rd, Biertho L. Endoscopic thyroidectomy for solitary nodules. Ann Chir 2003; 128: Cougard P, Osmak L, Esquis P, Ognois P. Endoscopic thyroidectomy. A preliminary report including 40 patients. Ann Chir 2005; 130: Henry JF. Minimally invasive surgery of the thyroid and parathyroid glands. Br J Surg 2006; 93: Miccoli P, Berti P, Bendinelli C, Conte M, Fasolini F and Martino E. Minimally invasive video-assisted surgery of the thyroid: a preliminary report. Langenbeck s Archives of Surgery, vol. 385, no. 4, pp , Tan CT, Cheah WK, Delbridge L. Scarless (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg 2008; 32: Yoon JH, Park CH, Chung WY. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: Kang SW, Jeong JJ, Yun JS et al. Gasless endoscopic thyroidectomy using trans-axillary approach; surgical outcome of 581 patients. Endocr J 2009; 56: Lee KE, Kim HY, Park WS et al. Postauricular and axillary approach endoscopic neck surgery: a new technique. World J Surg 2009; 33: Kang SW, Jeong JJ, Yun JS et al. Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer: experience with the first 100 patients. Surg Endosc 2009; 23: Sang-Wook Kang, Jong Ju Jeong, Kee-Hyun Nam et al. Robot-Assisted Endoscopic Thyroidectomy for Thyroid Malignancies Using a Gasless Transaxillary Approach. J Am Coll Surg 2009; 209:e1-e Kang SW, Lee SC, Lee SH et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: The operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery 2009; 146: Lee KE, Rao J, Youn YK. Endoscopic thyroidectomy with the da Vinci robot system using the bilateral axillary breast approach (BABA) technique: our initial experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19:e71-e Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink GJ, Schneider TA, Stark M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc 2009; 23: Owaki T, Nakano S, Arimura K et al. The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function. Endoscopy 2002 Jul; 34(7): Brunt LM, Jones DB, Wu JS et al. Experimental development of an endoscopic approach to neck exploration and parathyroidectomy. Surgery 1997; 122: Kitano H, Fujimura M, Kinoshita T et al. Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation. Surg Endosc 2002; 16: Yoon JH, Park CH, Chung WY. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: Choe JH, Kim SW, Chung KW et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World J Surg 2007; 31: Park YL, Han WK, Bae WG. 100 cases of endoscopic thyroidectomy: breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13: Chung YS, Choe JH, Kang KH et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg 2007; 31: Lombardi CP, Raffaelli M, D alatri L, De Crea C, Marchese MR, Maccora D, et al. Videoassisted thyroidectomy significantly reduces the risk of early postthyroidectomy voice and swallowing symptoms. World J Surg 2008; 32: Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C, Marcocci C. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest 1999; 22: Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, Boscherini M, De Crea C, Alesina PF, et al. Video-assisted vs. conventional thyroid lobectomy: a randomized trial. Arch Surg 2002; 137: Β Ι Β Λ Ι Ο Π Α Ρ Ο Υ Σ Ι Α Σ Η ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Φ. ΒΛΑΧΟΣ - Αναπλ. Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί σήμερα μια συχνή και συνεχώς εξελισσόμενη επεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης πολλών γυναικολογικών παθήσεων. Οι νέοι συνάδελφοι, οφείλουν σήμερα να γνωρίζουν τουλάχιστον τις βασικές αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Ο τομέας της γυναικολογικής ενδοσκόπησης γενικότερα συστήνεται για εξειδίκευση επειδή προσφέρει σημαντική βοήθεια στη γυναίκα με στείρωση, συγγενείς ανωμαλίες και άλλες παθολογικές καταστάσεις του γεννητικού συστήματος. Στη Β' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Αρεταίειο Νοσοκομείο, λειτουργεί ένα πολύ καλά οργανωμένο τμήμα λαπαροσκοπικής χειρουργικής στο οποίο εκπαιδεύονται οι νέοι ιατροί μας. Χαιρετίζουμε την προσπάθεια του συναδέλφου κου Ν. Βλάχου, ο οποίος είναι υπεύθυνος του τμήματος και ο οποίος με την σύνταξη του παρόντος εγχειριδίου αποδεικνύει το ενδιαφέρον του για το γνωστικό αυτό αντικείμενο και τον συγχαίρουμε διότι την προσπάθεια αυτή την ξεκίνησε με τους φοιτητές μας και την ολοκλήρωσε ο ίδιος. Θεωρούμε ότι το εγχειρίδιο αυτό θα αποβεί χρήσιμο στους ενδιαφερόμενους και θα προσφέρει θεωρητική και κλινική εμπειρία, κυρίως στους νέους ιατρούς. ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ Μεσογείων 215, Αθήνα, Τηλ: , Fax: , kafkas@otenet.gr Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς Διευθυντής Β' Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής Αρεταίειου Νοσοκομείου Το εγχειρίδιο, επίσης, συνοδεύεται από ένα DVD, στο οποίο υπάρχουν επιλεγμένα βίντεο που αφορούν την λαπαροσκοπική ανατομία και επιλεκτικά, μερικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Στο σύγγραμμα περιλαμβάνονται και ορισμένοι αλγόριθμοι, οι οποίοι αφορούν την αντιμετώπιση επειγόντων προβλημάτων κατά το λαπαροσκοπικό χειρουργείο και είναι απόρροια της εμπειρίας 2000 λαπαροσκοπικών επεμβάσεων του συγγραφέα τα τελευταία 20 χρόνια. 28