Περιεγχειρητική διαχείριση αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβατικές πράξεις

Transcript

1 2 ο ΧΕΙΜΕΡΙΝΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΤΟΥ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ με θέμα «ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ. ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ» 7 9 Νοεμβρίουkkkrr 2014 Ξενοδοχείο Εκδήλωσης Kalavrita Canyon Καλάβρυτα Περιεγχειρητική διαχείριση αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβατικές πράξεις Ε. Αρναούτογλου Αν. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

2 H ατζέντα Γενικές αρχές διαχείρισης αντιθρομβωτικής αγωγής ιαχείριση υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ιαχείριση υπό αντιπηκτική αγωγή

3 Σύνηθες και περίπλοκο πρόβλημα Έλλειψη υψηλής ποιότητας δεδομένων για τη διαχείριση των ασθενών αυτών στην καθημερινή πρακτική Συνάντηση ειδικών, εξατομίκευση διαχείρισης, ενημέρωση

4 Γενικές αρχές Ποιός είναι ο αιμορραγικός κίνδυνος της συγκεκριμένης επέμβασης; Ποιός είναι ο θρομβωτικός κίνδυνος που έχει ο ασθενής; Πώς θα γίνει η θεραπεία γεφύρωσης; Πότε θα γίνει διακοπή των φαρμάκων πριν την επέμβαση; Πότε θα γίνει η έναρξη των φαρμάκων μετά την επέμβαση; Πώς θα αντιμετωπίσω την αιμορραγία ή τη θρόμβωση;

5 Ασθενής υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Άντρας, 72 ετών με ένα DES που τοποθετήθηκε προ 5μήνου μετά από ένα NSTEMI, πρόκειται να υποβληθεί σε βουβωνοκήλη Λαμβάνει ιπλή Αντιαιμοπεταλιακή Αγωγή με ένα δισκίο (Κλοπιδογρέλης 75mg + AΣΟ 100mg) ημερησίως Άλλοι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου: CABG 8 χρόνια πριν Υπέρταση Σ τύπου ΙΙ

6 Ασθενής υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Άντρας, 72 ετών με ένα DES που τοποθετήθηκε προ 5μήνου μετά από ένα NSTEMI, πρόκειται να υποβληθεί σε νεφρεκτομή λόγω καρκίνου νεφρού Γυναίκα 84 χρονών με υποκεφαλικό κάταγμα και ασπιρίνη, ΧΑΠ, πρόκειται να υποβληθεί σε περιοχική αναισθησία Γυναίκα 84 χρονών με ασπιρίνη θέλει να υποβληθεί σε επέμβαση για καταρράκτη

7 H θεραπεία με τα αντιαιμοπεταλιακά είναι συχνή 1.πρωτογενή και δευτερογενή προφύλαξη των καρδιαγγειακών παθήσεων σε ασθενείς με καρδιαγγειακό πρόβλημα 2.την αποφυγή θρόμβωσης μετά την τοποθέτηση στεφανιαίας πρόθεσης (stent) 3.την αποφυγή δημιουργίας θρόμβου σε εμφύτευση συσκευών σύγκλεισης κολποκοιλιακών ελλειμμάτων και σε συσκευές διαδερμικής εμφύτευσης καρδιακών προσθετικών βαλβίδων

8 Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

9 Το δίλημμα θρόμβωση αιμορραγία Η συνάντηση ειδικών θα αποφασίσει για κάθε ασθενή ξεχωριστά λαμβάνοντας υπόψιν τον αιμορραγικό και το θρομβωτικό κίνδυνο. Ενημέρωση!!!

10 Αιμορραγικός κίνδυνος Meta analysis of >49,000 pts having non cardiac surgery Perioperative continuation of ASA conferred increased bleeding risk (RR, 1.5; inter quartile range: ) but NO increased risk for bleeding that required medical or other interventions N.B. ASA + intracranial surgery/turp increased major bleeds Burger W, et al. J Intern Med 2005;257:399 Systematic review Perioperative interruption of ASA conferred a 3 fold increased risk for adverse CV events (OR, 3.1; 95% CI: ). Biondi Zoccai GG, et al. Eur Heart J 2006;27:2667 On dual therapy Surgical bleeding 30% No increase in surgical mortality or morbidity Except intracranial surgery, Risk highest in specific procedures: CABG, prostatectomy, posterior eye surgery and intra cranial neurosurgery

11 Relative risk of bleeding associated with common surgical and nonsurgical procedures Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Cardiac surgery (coronary artery bypass or heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, pericardiocentesis, colonic polypectomy) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Selected procedures (prostate or cervical biopsy) Low Risk Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal Canadian Cardiovascular Society Antiplatelet Guidelines 2011

12 Θρομβωτικός κίνδυνος Τι επέμβαση;;; Newsome LT Anesth Analg 2008; 107: Surgical intervention with increased prothrombotic and inflammatory state: increased cytokines, neuroendocrine inflammatory mediator release increased platelet adhesiveness and persistently high platelet counts increased release of procoagulant factors decreased or impaired fibrinolysis Prothrombotic state with incompletely endothelialized stent(s) Stent thrombosis, MI, Death

13 Θρομβωτικός κίνδυνος Τι επέμβαση;;; Newsome LT Anesth Analg 2008; 107:570 90

14 Πότε;;; CV events after non cardiac surgery Linked database (UK) Cruden LM, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:236 17,797 stented patients (71% BMS) 1,953 (11%) had noncardiac surgery within <2 yr of PCI (4% within 1 yr) Post op CV events: 42% if surgery <6 wks 13% if surgery >6 wks No difference, BMS vs. DES Stent thrombosis: 2%

15 Θρομβωτικός κίνδυνος Σε ποιον ασθενή;;;; Σε ασθενή με stent πιθανότητα για θρόμβωση η πρώιμη διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής παράγοντες που έχουν σχέση με τον ασθενή όπως η μεγάλη ηλικία, διαβήτης, νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια και ιστορικό οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, αντίσταση στην κλοπιδογρέλη αγγειογραφικοί παράγοντες όπως τοποθέτηση stent σε στεφανιαία με πολλαπλές βλάβες, μεγάλες βλάβες, βλάβες σε διακλαδώσεις, επικαλυπτόμενα stents

16 3.5. In patients at moderate to high risk for cardiovascular events who are receiving ASA therapy and require noncardiac surgery We suggest continuing ASA around the time of surgery instead of stopping ASA 7 to 10 days before surgery (Grade 2C) 3.5 In patients at low risk for cardiovascular events who are receiving ASA therapy, we suggest stopping ASA 7 to 10 days before surgery instead of continuation

17 3.6. In patients who are receiving ASA and require coronary artery bypass graft (CABG) surgery we suggest continuing ASA around the time of surgery instead of stopping ASA 7 to10 days before surgery (Grade 2C).

18

19

20 Guidelines recommend using platelet function tests for optimal timing of surgery However, the guidelines do not provide the ideal platelet function assay or a bleeding cut-off, and more research in this area is needed

21 3.6. In patients who are receiving dual antiplatelet and require coronary artery bypass graft (CABG) surgery In patients who are receiving dual antiplatelet drug therapy and require CABG surgery we suggest continuing ASA around the time of surgery and stopping clopidogrel/prasugrel 5 days before surgery instead of continuing dual antiplatelet therapy around the time of surgery (Grade 2C). (3 days for ticagrelor)

22 3.7. In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require surgery In patients who require surgery within 6 weeks of placement of a bare metal stent or within 6 months of placement of a drugeluting stent, we suggest continuing dual antiplatelet therapy around the time of surgery instead of stopping dual antiplatelet therapy 7 to 10 days before surgery (Grade 2C). we recommend deferring surgery for at least 6 weeks after placement of a bare metal stent and for at least 6 months after placement of a drugeluting stent instead of undertaking surgery within these time periods (Grade 1C)

23 3.7. In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require surgery

24 3.7. In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require surgery DAPT be administered for at least 1 month after BMS implantation in stable CAD,for 6 months after newgeneration DES implantation,and for up to 1 year in patients after ACS, irrespective of revascularization strategy A minimum of 1 (BMS) to 3 (new-generation DES) months of DAPT might be acceptable, independently of the acuteness of coronary disease, in cases when surgery cannot be delayed for a longer period Ηowever, such surgical procedures should be performed in hospitals where catheterization laboratories are available Independently of the timeframe between DES implantation and surgery, single anti-platelet therapy (preferably with aspirin) should be continued

25 3.7. In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require high risk bleeding surgery For patients with a very high risk of stent thrombosis, bridging therapy with intravenous, reversible glycoprotein inhibitors, such as eptifibatide or tirofiban, should be considered Cangrelor, the newreversible intravenous P2Y12 inhibitor, has been shown to provide effective platelet inhibition but is not yet available The use of low molecular weight heparin (LMWH) for bridging in these patients should be avoided

26 glycoprotein inhibitors

27

28

29 8caseseries and one randomised controlled trial 5 USA, 3 Europe, and one China 420 patients included, (28 % female), with a mean age 64 ±10 2 prospective case series, 6 retrospective case series and one RCT

30

31 Ωφελήθηκαν περισσότερο: Ασθενείς με tirofiban Ασθενείς με DES Ασθενείς με προηγούμενο ACS Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση

32

33

34 Ιnitiation of antiplatelet treatment In patients who had interrupted the aspirin or clopidogrel before surgery we recommend antiplatelets initiation in the first 24 hours after operation or in the next morning if there is adequate post operative hemostasis (Grade 2C) In patients with DES < 12 μήνες in whom clopidogrel was interrupted before operation, the charge dose of clopidogrel (300mg) is recommended when there is Analg 2008 adequate hemostasis post operative ACC/AHA 2007 Anesth Dual anti platelet therapy should be resumed as soon as possible after surgery and, if possible, within 48 hours.

35 Reversal of antiplatelet treatment Regional anaesthesia For patients receiving anti platelet therapy, who have excessive or life threatening perioperative bleeding, transfusion of platelets is recommended Regional anaesthesia No contraindications with aspirin Thienopyridine derivatives (clopidogrel and prasugrel) should be discontinued clopidogrel 5 7 days, prasugrel 7 days, and ticlopidine 14 days before procedure GP IIb/IIIa inhibitors should be discontinued to allow recovery of platelet function before procedure (8 h for tirofiban and eptifibatide)

36 Take home message Επέμβαση σε ασθενή με ασπιρίνη ιακοπή της ασπιρίνης εάν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από το θρομβοεμβολικό ιακοπή τουλάχιστον για 7 ημέρες Επέμβαση σε ασθενή με αναστολείς PY12 ιακοπή εάν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από το θρομβοεμβολικό ιακοπή τουλάχιστον για 5 ημέρες για την κλοπιδογρέλη/τικαγρελόρη και 7 ημέρες για την πρασουγρέλη

37 Take home message Επέμβαση σε ασθενή με αντιαιμοπεταλιακά και stent Περίμενε! (4 wks BMS (ideally for up 3 mts), 3 12 mts DES) Απέφυγε τη διακοπή της ασπιρίνης Aνόχι. Συνέχισε τη διπλή αγωγή Αν δεν μπορείς να περιμένεις και δεν μπορείς να συνεχίσεις την διπλή, σταμάτησε την κλοπιδογρέλη 5 ημέρες πριν, χορήγησε θεραπεία γεφύρωσης και επανέναρξη κλοπιδογρέλης όσο πιο σύντομα γίνεται ΗχορήγησηΜΜΒΗδεναντικαθιστάτααντιαιμοπεταλιακά Ενημέρωση συγκατάθεση Παρουσία αιμοδυναμικού εργαστηρίου στο νοσοκομείο Συνεργασία χειρουργού, καρδιολόγου και αναισθησιολόγου

38 Πώς να διαχειριστώ τον ασθενή; Άντρας, 72 ετών με ένα DES που τοποθετήθηκε προ 5μήνου μετά από ένα NSTEMI, πρόκειται να υποβληθεί σε αποκατάσταση βουβωνοκήλης Λαμβάνει Διπλή Αντιαιμοπεταλιακή Αγωγή με ένα δισκίο (Κλοπιδογρέλης 75mg + AΣΟ 100mg) ημερησίως Άλλοι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου: CABG 8 χρόνια πριν Υπέρταση ΣΔ τύπου ΙΙ

39 Ερώτηση: Τι ισχύει για το συγκεκριμένο ασθενή; 1.Να μπει χειρουργείο με συνέχιση της διπλής αγωγής 2.Να μπει χειρουργείο με συνέχιση μόνο της ασπιρίνης 3.Να μπει χειρουργείο με διακοπή της αγωγής 4.Η επέμβαση θα πρέπει να αναβληθεί για τουλάχιστον ένα χρόνο

40 Πώς να διαχειριστώ την ασθενή; Γυναίκα 84 χρονών με υποκεφαλικό κάταγμα και ασπιρίνη, ΧΑΠ, πρόκειται να υποβληθεί σε περιοχική αναισθησία PLT:

41 Ερώτηση: Τι ισχύει για τη συγκεκριμένο ασθενή; 1. Να μπει χειρουργείο με συνέχιση της ασπιρίνης και ραχιαία 2. Να μπει χειρουργείο με διακοπή της ασπιρίνης τουλάχιστον 3 ημέρες και ραχιαία 3. Να μπει χειρουργείο με διακοπή της ασπιρίνης για 7 ημέρες και επισκληρίδιο 4. Να μπει χειρουργείο με συνέχιση της ασπιρίνης και μόνο με γενική

42

43 Ασθενής υπό αντιπηκτική αγωγή.

44 Ασθενής με αντιπηκτική αγωγή. 48 ετών γυναίκα με προσθετική βαλβίδα στη μιτροειδή (Starr-Edwards) θα υποβληθεί σε αφαίρεση οδόντα. Λαμβάνει Sintrom. Να το διακόψει ή όχι;;; Να το διακόψει ή όχι;;;

45 Aντιπηκτικά φάρμακα Ηπαρίνες 1. Κλασική ηπαρίνη (unfractionated) 2. Μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνες (LMWH) 3. Fontaparinaux (συνθετικό ανάλογο)(arixtra) Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ 1. Αcenocoumarol (Sintrom) 2. Warfarin 3. Phenprocoumon Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά 1. Dabigatran (Pradaxa) 2. Rivaroxaban (Xarelto) 3. Apixaban (Eliquis)

46 Αντιπηκτικά φάρμακα

47 αιμορραγία θρομβοεμβολή

48 Αιμορραγικός κίνδυνος Risk Stratification for Bleeding High bleeding risk surgeries/procedures include: Urologic surgery/procedures: TURP, bladder resection or tumor ablation, nephrectomy or kidney biopsy (untreated tissue damage after TURP and endogenous urokinase release) Pacemaker or ICD implantation (separation of infraclavicular fascia and no suturing of unopposed tissues may lead to hematoma) Colonic polyp resection, especially >1 2 cm sessile polyps (bleeding occurs at transected stalk after hemostatic plug release) Vascular organ surgery: thyroid, liver, spleen Bowel resection (bleeding may occur at anastomosis site) Major surgery involving considerable tissue injury: cancer surgery, joint arthroplasty, reconstructive plastic surgery Cardiac, intracranial or spinal surgery (small bleeds can have serious clinical consequences) ACCP 2012

49 Αιμορραγικός κίνδυνος HAS BLED score >3 Omran et al Hypertension Abnormal renal or liver function Stroke Bleeding history or predisposition Labile international normalized ratio INR Elderly>65 years Drugs/alcohol concomitantly

50 Θρομβωτικός κίνδυνος 48 ετών γυναίκα με προσθετική βαλβίδα στη μιτροειδή (Starr Edwards) θα υποβληθεί σε αφαίρεση οδόντα. Λαμβάνει Sintrom. Να το διακόψει ή όχι;;; Να το διακόψει ή όχι;;;

51 Θρομβωτικός κίνδυνος AF with a CHA2DS2 VASc [Cardiac failure, Hypertension, Age 75 (Doubled), Diabetes, Stroke (Doubled) Vascular disease, Age and Sex category (Female)] score of 4 mechanical prosthetic heart valves, newly inserted biological prosthetic heart valves mitral valvular repair (within the past 3 months) recent venous thrombo embolism (within 3 months) thrombophilia

52 Ασθενής με αντιπηκτική αγωγή. 48 ετών γυναίκα με προσθετική βαλβίδα στη μιτροειδή (Starr-Edwards) θα υποβληθεί σε αφαίρεση οδόντα. Λαμβάνει Sintrom. Να το διακόψει ή όχι;;; Να το διακόψει ή όχι;;;

53 Συνεχίζεται το Sintrom Μερική διακοπή

54

55 Case 2 70 ετών άντρας πρόκειται να υποβληθεί σε αφαίρεση πολύποδα με κολονοσκόπηση Λαμβάνει Sintrom λόγω ιστορικού παροξυσμικής AF για την αποφυγή εγκεφαλικού επεισοδίου Yπέρταση υπό μετοπρολόλη

56 Risk Stratification for Bleeding High bleeding risk surgeries/procedures include: Urologic surgery/procedures: TURP, bladder resection or tumor ablation, nephrectomy or kidney biopsy (untreated tissue damage after TURP and endogenous urokinase release) Pacemaker or ICD implantation (separation of infraclavicular fascia and no suturing of unopposed tissues may lead to hematoma) Colonic polyp resection, especially >1 2 cm sessile polyps (bleeding occurs at transected stalk after hemostatic plug release) Vascular organ surgery: thyroid, liver, spleen Bowel resection (bleeding may occur at anastomosis site) Major surgery involving considerable tissue injury: cancer surgery, joint arthroplasty, reconstructive plastic surgery Cardiac, intracranial or spinal surgery (small bleeds can have serious clinical consequences) ACCP 2012

57 Θρομβωτικός κίνδυνος AF with a CHA2DS2 VASc [Cardiac failure, Hypertension, Age 75 (Doubled), Diabetes, Stroke (Doubled) Vascular disease, Age and Sex category (Female)] score of 4] mechanical prosthetic heart valves, newly inserted biological prosthetic heart valves mitral valvular repair (within the past 3 months) recent venous thrombo embolism (within 3 months) thrombophilia

58 ιακοπή του Sintrom

59

60 Case 3 Γυναίκα 48 ετών με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και ιστορικό επαναλαμβανόμενων φλεβικών θρομβώσεων (συμπεριλαμβανομένων και πνευμονικών εμβολών) λαμβάνει Sintrom (στόχος INR: ), πρόκειται να υποβληθεί σε πεταλεκτομή ΣΣ

63 ιακοπή Sintrom Θεραπεία γεφύρωσης

64

65

66 Case 5 58 ετών γυναίκα προγραμματίζεται για την άλλη εβδομάδα για ολική υστερεκτομή λόγω καρκίνου του ενδομητρίου Λαμβάνει Sintrom λόγω DVT κάτω άκρων που διεγνώσθη πριν από 3 εβδομάδες

68 Θα σταματήσει το Sintrom? Θα λάβει θεραπεία γεφύρωσης? Πότε θα ξεκινήσει το Sintrom? Θα λάβει άλλη θεραπεία περιεγχειρητικά?

69 Better evidence for the efficacy and safety of LMWH, in comparison with UFH, in bridging to surgery LMWH is usually administered subcutaneously and weight adjusted for once or twice daily administration without laboratory monitoring In patients with a high thrombo embolic risk, therapeutic doses of LMWH twice daily are recommended, and prophylactic once daily doses in low risk patients Further adjustment of dose is necessary in patients with moderate to high kidney function impairment In patients with mechanical prosthetic heart valves, the evidence in favour of intravenous UFH is more solid

70 Reversal of anticoagulant therapy VKAs: low dose ( mg) intravenous or oral vitamin K (6 12 hours) For immediate reversal fresh frozen plasma or prothrombin complex concentrate (PCC) in addition to low dose intravenous or oral vitamin K UFH: protamine sulphate The dose of protamine sulphate can be calculated by assessment of the amount of heparin received in the previous two hours ( /spc) The dose of protamine sulphate for reversal of a heparin infusion is 1 U per 1 U of heparin sodium LMWHs:

71 NOACS

72 NOACS Lai et al BJS 2014 rivaroxaban (Xarelto) apixaban (Eliquis) dabigatran (Pradaxa)

73 Case 6 Γυναίκα 76 ετών με ιστορικό AF, υπέρτασης, ΣΔ ΙΙ, και προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο πρόκειται να υποβληθεί σε ολική αρθροπλαστική ισχίου Λαμβάνει dabigatran 150 mg δυο φορές την ημέρα Έχει μέτρια νεφρική ανεπάρκεια με ClCr: 38ml/min

76

77

78 Case 7 Άντρας 75 ετών με ιστορικό AF και υπέρταση πρόκειται να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική κολεκτομή λόγω καρκίνου με επισκληρίδια αναισθησία Λαμβάνει rivaroxaban 20 mg ημερησίως Έχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία

80 Άντρας 75 ετών με ιστορικό AF και CHADS2: 2 (ηλικία, υπέρταση) πρόκειται να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με ενδορραχιαία αναισθησία. Λαμβάνει rivaroxaban 20 mg ημερησίως. Έχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία

81

82

83 Reversal of anticoagulant therapy

84 Ανταγωνιστές της VK: Take home message Επέμβαση σε ασθενή με αντιπηκτικά Μη διακόπτεις σε μικρές επεμβάσεις ιέκοψε 5 ημέρες σε μεγάλες επεμβάσεις και θεραπεία γεφύρωσης με ΜΜΒΗ σε υψηλό και μεσαίο θρομβοεμβολικό κίνδυνο Ξεκίνα τη θεραπευτική ηπαρίνη μετά από 48 ώρες σε μεγάλες επεμβάσεις χρησιμοποιώντας προφυλακτική δοσολογία ή τίποτα εάν υπάρχει αιμορραγία Ξεκίνα ταυτόχρονα τους ανταγωνιστές της VK Για τα νεώτερα αντιπηκτικά: Να έχεις υπόψιν τον αιμορραγικό κίνδυνο της επέμβασης, το θρομβωτικό κίνδυνο του ασθενούς εκτίμησε τη νεφρική

85 Συμπεράσματα Aιμορραγικός κίνδυνος: Αν θα γίνει διακοπή ή όχι και πότε έναρξη Θρομβωτικός κίνδυνος: Αν θα χρησιμοποιηθεί θεραπεία γεφύρωσης Συνάντηση ειδικών, ενημέρωση του ασθενούς