ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΑ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ. 4

Transcript

1 Τίτλοι ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδες ΓΕΝΙΚΑ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ. 4 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ: Η ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ-ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. Ο ρόλος του γενικού-οικογενειακού γιατρού στο σύστημα υγείας και ειδικότερα την ΠΦΥ 9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. Ιστορική εξέλιξη του θεσμού του γενικού-οικογενειακού γιατρού Τα πρώτα δείγματα κατά την αρχαιότητα Νεώτερα δείγματα 17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. Το αντικείμενο της Γενικής-Οικογενειακής Ιατρικής.. 21 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. Πρότυπα λειτουργικά και οργανωτικά χαρακτηριστικά του οικογενειακού γιατρού σε ένα σύγχρονα διαμορφωμένο σύστημα ΠΦΥ.. 23 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. Ο οικογενειακός γιατρός ως gatekeeper του ΣΥ: Η διεθνής εμπειρία Ο οικογενειακός γιατρός στη Μεγάλη Βρετανία (General Practitioner) Η εμπειρία άλλων χωρών Χώρες όπου ο γενικός-οικογενειακός γιατρός δεν συνιστά οργανωμένο σύστημα gatekeeping Χώρες με οργανωμένο έλεγχο των ροών των ασθενών (gatekeeping) Οι Οργανισμοί διατήρησης της Υγείας (Health Maintenance Organizations HMOs) Οι Οργανισμοί Επιλεγμένων Προμηθευτών (Preferred Providers Organizations PPOs)

2 5.5 Τα Δίκτυα Συντονισμένων Φροντίδων στη Γαλλία. 39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6. Χρηματοδοτικό πλαίσιο: Μέθοδοι αμοιβών οικογενειακών γιατρών Mέθοδοι αμοιβής Αμοιβή κατά πράξη Αμοιβή με μισθό Αμοιβή κατά κεφαλή Μικτός τρόπος αμοιβής Η θεωρία των κινήτρων Συστήματα αμοιβών στην ΕΕ Παρατηρήσεις.. 48 ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ: Ο ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΣ ΓΙΑΤΡΟΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. Ιστορική εξέλίξη της οργάνωσης της ΠΦΥ και του οικογενειακού γιατρού στη νεώτερη Ελλάδα 56 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. Η προσπάθεια του ΙΚΑ και η μετά το ΕΣΥ εξέλιξη του οικογενειακού γιατρού Ο παθολόγος-οικογενειακός γιατρός του ΙΚΑ Τα ΚΥ και η πρόβλεψη στελέχωσής τους με γενικούς-οικογενειακούς Γιατρούς Πώς λειτούργησε στην πράξη ο θεσμός - Λειτουργικά και οργανωτικά προβλήματα. 66 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. Προτάσεις αναμόρφωσης της ΠΦΥ: Η θέση του οικογενειακού γιατρού σ αυτές Οι προτάσεις της Έκθεσης της Ειδικής Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Τα Δίκτυα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Οργανωτικό πλαίσιο Παροχή φροντίδας υγείας

3 Εργασιακές σχέσεις και σύστημα αμοιβής ιατρικού προσωπικού Προς μια νέα μεταρρύθμιση:τα ΚΥ και ο «προσωπικός γιατρός» του ΕΣΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. Η ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής στην Ελλάδα σήμερα Εκπαίδευση Ο τομέας Κοινωνικής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης και οι ερευνητικές δραστηριότητες στην ΠΦΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. Εργασιακά χαρακτηριστικά γενικών-οικογενειακών γιατρών στην Ελλάδα βάσει στοιχείων έρευνας ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6. Συγκριτική προσέγγιση του γενικού γιατρού στην Ελλάδα και χώρες της Ευρώπης: Σημεία σύγκλισης και διαφοροποίησης ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7. Προβληματισμοί για το μέλλον του θεσμού στη χώρα μας Βιώσιμη πραγματικότητα ή ουτοπία; Δύο αντικρουόμενες απόψεις. 99 ΑΝΤΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΟΣ 108 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ. 122 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι: -Πίνακες Διεθνείς Οργανώσεις Γενικής Ιατρικής. 144 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ: -Αρχές του σχεδίου Πάτρα 146 -Έγγραφα σχετικά με την πορεία και εξέλιξη του θεσμού του οικογενειακού γιατρού στο ΙΚΑ

4 ΓΕΝΙΚΑ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Η στροφή του ενδιαφέροντος για την υγεία από την κλασικά νοούμενη νοσοκομειοκεντρική θεώρηση προς μια ευρύτερη και περισσότερο αφηρημένη έννοια αυτής, αποτέλεσε σημείο αιχμής στη χάραξη της νέας πολιτικής για την υγεία. Τη νέα εποχή της αλλαγής φαίνεται να εγκαινίασε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ορίζοντας την υγεία όχι απλά ως την απουσία της ασθένειας, αλλά ως την κατάσταση σωματικής, πνευματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας του ατόμου. Με τον ορισμό αυτό δίνεται για πρώτη φορά μια νέα διάσταση στον τρόπο κατανόησης της ασθένειας, μέσα στο πλαίσιο μιας σφαιρικής αντιμετώπισης του ατόμου ως ψυχο-σωματική και κοινωνική οντότητα, που βρίσκεται σε άμεση αλληλεπίδραση με το ευρύτερο περιβάλλον του. Έτσι, μεταπολεμικά το βάρος της φροντίδας για την υγεία φαίνεται πως μετακυλύεται από την θεραπεία στην πρόληψη και από την αποκατάσταση στην προάσπιση της δημόσιας υγείας. Με λίγα λόγια το ενδιαφέρον εντάθηκε προς την ανάπτυξη Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), ως «το εξωνοσοκομειακό επίπεδο οργάνωσης ενός συστήματος υγείας που όχι μόνο να προάγει την υπόθεση της πρόληψης, αλλά και παρέχει τις υπηρεσίες εκείνες που καθιστούν δυνατή την παραγωγή μιας ολοκληρωμένης προσιτής απ όλους ιατρικής φροντίδας. Προσανατολισμένη στην κοινότητα και στις ανάγκες του κάθε τοπικού πληθυσμού και διαποτισμένη από μια ουμανιστική αντίληψη για την υγεία και την ασθένεια, η πρωτοβάθμια φροντίδα, κοινωνικά προσανατολισμένη έρχεται να καλύψει ένα κενό που μεγάλωνε συνεχώς τα τελευταία χρόνια με την αύξηση του ρόλου του ειδικού βάρους της σύγχρονης νοσοκομειακής-θεραπευτικής ιατρικής» (Σολωμός, 1996). Στο ίδιο πλαίσιο και σύμφωνα με τη διαχρονική και πάντα επίκαιρη διακήρυξη της Alma Ata, όπως επαναβεβαιώθηκε στην Ottawa και τη Riga, ορίζονται για την ΠΦΥ τα ακόλουθα: 1. Απευθύνεται στα κύρια υγειονομικά προβλήματα της κοινότητας και εξασφαλίζει αντίστοιχα υπηρεσίες προαγωγής, θεραπείας και αποκατάστασης της υγείας. 2. Περιλαμβάνει: Προγράμματα ενημέρωσης σε σοβαρά θέματα υγείας Μεθόδους πρόληψης και ελέγχου αυτών 4

5 Μέτρα για την υγιεινή διατροφή, ύδρευση και γενικά διαβίωση Υγειονομική προστασία της μητέρας και του παιδιού, συμπεριλαμβανομένου και του οικογενειακού προγραμματισμού Εμβολιασμό για τα σοβαρότερα λοιμώδη νοσήματα Πρόληψη και καταπολέμηση των τοπικών ενδημικών νόσων Θεραπεία κοινών νοσημάτων και τραυματισμών, καθώς και Χορήγηση φαρμάκων 3. Αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής του ατόμου, της οικογένειας και της κοινότητας με το Σύστημα Υγείας και συνιστά βασική προϋπόθεση για μία συνεχιζόμενη φροντίδα για την υγεία. 4. Είναι αναπόσπαστο τμήμα του ΕΣΥ μιας χώρας, του οποίου αποτελεί την κεντρική λειτουργία του και πρέπει να έχει την υποστήριξη δευτεροβάθμιων μονάδων για την παραπομπή ασθενών, οι οποίες θα πρέπει να αλληλοσυμπληρώνονται και να αποτελούν ενιαίο λειτουργικό σύνολο. 5. Βασίζεται στους εργαζομένους στην υγεία, συμπεριλαμβανομένων γιατρών, νοσηλευτών, μαιών, τεχνικών και άλλων επαγγελματιών, που πρέπει να εργάζονται σαν ομάδα. 6. Ενθαρρύνει και προάγει με την κατάλληλη εκπαίδευση τη συμμετοχή κάθε φορέα της Κοινότητας στον προγραμματισμό, την οργάνωση, τη λειτουργία και τον έλεγχο των Υπηρεσιών Υγείας. 7. Εξασφαλίζει ένα επίπεδο υγείας που να επιτρέπει μια κοινωνικά και οικονομικά παραγωγική ζωή (άρα είναι το κλειδί της ευημερίας). 8. Αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της συνολικής κοινωνικής και οικονομικής ανάπτυξης μιας κοινότητας και ενεργοποιεί πέρα από τον τομέα της υγείας όλους τους σχετικούς τομείς της εθνικής και κοινοτικής ανάπτυξης (Μωραΐτης και συν., 1995, Σολωμός, 1996). Μεταξύ των στόχων της ΠΦΥ θα πρέπει να καταλογίσουμε: Την προσπάθεια για πλήρη κατά το δυνατό έλεγχο των υγειονομικών προβλημάτων του πληθυσμού ευθύνης, ώστε με τη χρήση των κατάλληλων μεθόδων πρόληψης, πρώιμης διάγνωσης και θεραπείας σε πρώτο στάδιο να αποφεύγεται η άσκοπη εισαγωγή σε νοσοκομειακές μονάδες. 5

6 Τη δυνατότητα παροχής υπηρεσιών καθ όλη τη διάρκεια της ημέρας και της εβδομάδας. Τη συνέχεια της φροντίδας. Την άμεση προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγείας. Την απόλυτη ποιότητα των υπηρεσιών. Στο πλαίσιο της εκτεταμένης αυτής συζήτησης για οργάνωση συστήματος «ολοκληρωμένης» ΠΦΥ, σημαντικό ρόλο αποκτά ο γενικός οικογενειακός γιατρός ως γιατρός ολιστικής ιατρικής, έργο του οποίου εκτός των άλλων είναι η αναζήτηση των αιτίων της ασθένειας και η προσπάθεια προάσπισης και προαγωγής της δημόσιας υγείας. Ίχνη μιας τέτοιας πρακτικής εμφανίζονται ήδη από τα πρώτα χρόνια άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος, αν και οι πλέον συνειδητές προσπάθειες εφαρμογής του θεσμού σημειώνονται πολύ μεταγενέστερα, κυρίως στη Μεγάλη Βρετανία και τις Σκανδιναβικές χώρες. Εκεί επί σειρά ετών ο γενικός-οικογενειακός γιατρός αποτέλεσε και εξακολουθεί ν αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της ΠΦΥ. Μάλιστα έχει τόσο εδραιωθεί ο ρόλος του, που εκτός από τοποτηρητής της ασφάλειας της δημόσιας υγείας, αποτελεί ένα είδος «πύλης εισόδου» (gatekeeper) στο σύστημα, ελέγχοντας τις ροές των ασθενών προς τους παραγωγούς-διανομείς των υπηρεσιών υγείας και μειώνοντας μ αυτό τον τρόπο το συνολικό κόστος υγείας. Στη χώρα μας, παρότι από πολύ νωρίς υπήρχε στις προθέσεις του νομοθέτη η δημιουργία ενός δικτύου παροχής υπηρεσιών υγείας από οικογενειακούς γιατρούς, στην πράξη ο θεσμός δεν αξιοποιήθηκε ποτέ όσο θα έπρεπε. Οι λόγοι που δεν διευκόλυναν ν αναπτυχθεί στον αναμενόμενο βαθμό ο θεσμός αφορούσαν καταρχήν τις γενικότερες κοινωνικοοικονομικές και πολιτικές ιδιαιτερότητες του Ελλαδικού χώρου, καθώς και το ιατροβιομηχανικό σύμπλεγμα που συχνά ορίζει τις κατευθύνσεις του υγειονομικοπολιτικού στόχου. Τα πρώτα νηπιακά βήματα προς μια τέτοια κατεύθυνση έγιναν από την πλευρά της κοινωνικής ασφάλειας, με κύριο εκφραστή την αρχική προσπάθεια του ΙΚΑ, αλλά και αυτές που ακολούθησαν μετά την ίδρυση του ΕΣΥ και των ΚΥ, που όμως δεν φάνηκαν αντάξιες των προσδοκιών των εμπνευστών τους. Έτσι, σήμερα εύλογο είναι το ερώτημα, αν τελικά ο οικογενειακός γιατρός στην Ελλάδα είναι μια απτή πραγματικότητα που μπορεί να αποτελέσει πρόκληση για το μέλλον του 6

7 υγειονομικού συστήματος ή αν πρόκειται απλά για ένα μύθο, χωρίς καμιά προοπτική ανάπτυξης. Στο σημείο αυτό εντοπίζεται και ο στόχος της εργασίας, που είναι η διαλεύκανση κατά το δυνατόν των επιμέρους πτυχών που αφορούν το θεσμό της γενικής-οικογενειακής ιατρικής στη χώρα μας, αναλύοντας το περιεχόμενό της ειδικότητας τόσο από πλευράς εκπαίδευσης, όσο και σε σχέση με τα οργανωτικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά της. Στα κεφάλαια που ακολουθούν αναζητείται η πορεία του οικογενειακού γιατρού στο ιδιόμορφο σύστημα υγείας της χώρας μας από την καθιέρωση του θεσμού του οικογενειακού γιατρού μέχρι τις μέρες μας, με σκοπό την διακρίβωση της ουσίας του ρόλου του, αν φυσικά υπάρχει, και τη δυνατότητα αξιοποίησής του μελλοντικά για τη στήριξη ενός σύγχρονα διαμορφωμένου και λειτουργικά συνεκτικού συστήματος παροχής ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας για τον πολίτη. 7

8 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ 8

9 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ: Η ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ-ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. Ο ρόλος του γενικού-οικογενειακού γιατρού στο σύστημα υγείας και ειδικότερα την ΠΦΥ Κατά τη διάρκεια των τελευταίων χρόνων πολλοί ήταν οι λόγοι που συντέλεσαν ώστε να αναβαθμιστεί ο ρόλος του γενικού-οικογενειακού γιατρού στα συστήματα υγείας (Φιλαλήθης, 1996). Οι κοινωνικές μεταβολές, που συντελέστηκαν την τελευταία δεκαετία, η μεταστροφή προς την ΠΦΥ των προτεραιοτήτων των πολιτικών υγείας στις περισσότερες χώρες, η χρηματοδοτική εμπλοκή και η πολυπλοκότητα των συστημάτων υγείας, η ανάγκη για αύξηση της αποδοτικότητας και διασφάλισης της ποιότητας και η υπερεξειδίκευση του ιατρικού σώματος, καθώς και η συρρίκνωση του ανθρωπιστικού χαρακτήρα της ιατρικής είναι οι κυριότεροι από τους λόγους αυτούς 1 (McKeown, 1979 και Γεωργούση, Κυριόπουλος, 1991 αναφέρονται στο Κυριόπουλος και συν., 2000). Η αναγέννηση της ΠΦΥ άρχισε ήδη πριν τη Διακήρυξη της Alma Ata με τη δημιουργία ΚΥ και τη στελέχωσή τους μεταξύ άλλων από γενικούς γιατρούς, σε μια προσπάθεια εξεύρεσης της ορθής ιατρικής και οικονομικής ισορροπίας μεταξύ νοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής ιατρικής φροντίδας εντός της κοινότητας. Το Συνέδριο των WHO/UNISEF που έλαβε χώρα στην Alma Ata το 1978, ένα χρόνο δηλαδή μετά τη συνάντηση υγείας και την απόφαση ανάληψης στρατηγικής, γνωστής υπό τον τίτλο «ΥΓΕΙΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ», επαναπροσδιόρισε, όπως έχει ήδη αναφερθεί, την έννοια και το περιεχόμενο της ΠΦΥ, ώστε να μην αποτελεί πλέον συνώνυμο μόνο της πρωτοβάθμιας ιατρικής εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. 1 Στις βιομηχανοποιημένες πόλεις την πρωτοβάθμια ιατρική φροντίδα (ή αλλιώς ανοικτή εξωνοσοκομειακή) παρείχαν κυρίως γενικοί γιατροί, πολυκλινικές και άλλα παρόμοιου τύπου ιδρύματα για αρκετό καιρό. Ωστόσο, συχνά και όχι πάντα σε καταστάσεις επείγουσας ανάγκης, η πρώτη επαφή των ασθενών με το σύστημα υγείας ήταν απευθείας με τα νοσοκομειακά ιδρύματα, εξαιτίας του υπερεξειδικευμένου χαρακτήρα και του κατακερματισμού του ιατρικού λειτουργήματος σε πολλές επιμέρους ειδικότητες. Ωστόσο, το γεγονός πως τα νοσοκομεία είχαν μετατραπεί σε απόλυτα τεχνικά, απανθρωπισμένα και αρκετά δαπανηρά για τη λειτουργία τους ιδρύματα έστρεψε το γενικότερο ενδιαφέρον της πολιτικής υγείας με κύριο εκφραστή τον ΠΟΥ στην ΠΦΥ και την παροχή υγειονομικών υπηρεσιών στην κοινότητα. Η αναγέννηση της ΠΦΥ άρχισε με τη δημιουργία ΚΥ και τη στελέχωσή τους μεταξύ άλλων με γενικούς γιατρούς (Πρβλ. Fry, 1986). 9

10 Η ειδοποιός διαφορά ήταν η προσθήκη της έννοιας της προαγωγής υγείας, πρόληψης κατά της ασθένειας, διατήρησης της υγείας των χρόνια πασχόντων και αναπήρων, αποκατάσταση και ψυχική υγεία. Η συνεργασία κοινωνικών λειτουργών, δασκάλων, τοπικών βιομηχανικών αρχών, σωματείων, ομάδων εθελοντικής εργασίας, διοικητικών αρχών μέσων μαζικής μεταφοράς, καθώς φυσικά και της τοπικής πολιτικής ηγεσίας όλοι δηλαδή όσοι μπορούν να επηρεάσουν την υγεία των πολιτών σε τοπικό επίπεδο αποτελεί βασική προϋπόθεση για την ΠΦΥ ( Fry, 1986). Ακόμα, τα ίδια τα άτομα, η οικογένεια και τα ενδιαφερόμενα μέρη, καθώς και ομάδες για θέματα περιβαλλοντικά, οδικής ασφάλειας, προστασίας καταναλωτών, πρόληψης ατυχημάτων, κλπ μπορούν να εμπλέκονται έμμεσα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, η οποία διαφαίνεται πλέον να σχηματίζει ένα ιδιόμορφο και πολύπλοκο δίκτυο υπηρεσιών και δραστηριοτήτων με απώτερο στόχο τη διασφάλιση της υγείας του πληθυσμού. Όλα τα παραπάνω καταδεικνύουν μεν πόσο ευρεία είναι η έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας για την υγεία, αλλά κυρίως πόσο σημαντικός μπορεί να είναι ο ρόλος του γενικού-οικογενειακού γιατρού μέσα στο σύστημα «όντας προετοιμασμένος να ηγηθεί αυτής της μεγάλης ομάδας, ενδιαφερόμενος για την υγεία των πολιτών της κοινότητας» (Fry, 1986). Είναι «ο γιατρός που παρέχει προσωπική πρωτοβάθμια και συνεχή φροντίδα σε άτομα και οικογένειες αποδέχεται την υπευθυνότητα μιας αρχικής απόφασης για κάθε πρόβλημα που του παρουσιάζει ο άρρωστός του και συνεργάζεται με ειδικούς όταν το θεωρεί αναγκαίο. Η διάγνωσή του θα συγκροτείται με κριτήρια οργανικά, ψυχολογικά και κοινωνικά» (Royal College of General Practicioners, 1966 αναφέρεται στο Δημολιάτης, Καλαμπαλίκης, 1996). Οι γενικοί γιατροί είναι οι μόνοι εν ενεργεία κλινικοί που εμπλέκονται σε όλα τα στάδια της υγείας και της αρρώστιας (Pereira, 1978). Σε αυτό συνηγορεί και η άποψη πως η «οικογενειακή ιατρική έχει σε σχέση με άλλους κλάδους της ιατρικής, ένα πολύ προσωπικό-οικογενειακό χαρακτήρα» (Royal College of General Practicioners, 1985 αναφέρεται στο Θεοδώρου, 1993). Ο γενικός-οικογενειακός γιατρός δεν είναι μίνι ειδικός σε όλες τις ειδικότητες, αλλά το έργο του ανταποκρίνεται στον ορισμό που έχει διατυπώσει με σαφήνεια η ομάδα εργασίας του Leeuwenhorst: «Ο γενικός γιατρός είναι πτυχιούχος της ιατρικής που παρέχει ατομική, πρωτοβάθμια και συνεχή φροντίδα στα άτομα, στις οικογένειές τους και στον πληθυσμό για τον οποίο ευθύνεται, ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο ή ασθένεια. 10

11 Η σύνθεση αυτών των λειτουργιών είναι που συνιστά τα ιδιαίτερα γνωρίσματα της ειδικότητας». Δεν υποκαθιστά τη δευτεροβάθμια περίθαλψη, αλλά συνεργάζεται με αυτήν (Φιλαλήθης, 1996). Καλύπτει τη ζωτικής σημασίας ανάγκη όχι μόνο του ατόμου, αλλά όλης της οικογένειας να έχει το δικό της γιατρό-σύμβουλο, που θα γνωρίζει τα μέλη της και τα προβλήματά τους (Δοξιάδης, 1988). Σύμφωνα με τον Fry υπάρχει μια λεπτή διαφορά ανάμεσα στη γενική ιατρική κατά τον ευρωπαϊκό όρο και την οικογενειακή ιατρική, όπως επικράτησε να ονομάζεται αρχικά στην Κεντρική Αμερική και υιοθετήθηκε αργότερα από άλλα κράτη. Κατ αυτόν η γενική ιατρική παραδοσιακά υποδηλώνει τον γιατρό σε σχέση προς τον ασθενή, ενώ ο όρος οικογενειακός γιατρός επικεντρώνεται μεν στο γιατρό, δίνοντας, όμως, μεγαλύτερη έμφαση στη σχέση που αναπτύσσουν τα άτομα με την οικογένειά τους. Σήμερα, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία και οι δύο όροι θεωρούνται ταυτόσημοι με τον μεν πρώτο όρος αναφέρεται στην ειδικότητα και το δεύτερο στον τρόπο άσκησής της. Επίσης, είναι η μόνη ειδικότητα που μπορεί να προσφέρει υπηρεσίες εξίσου καλά και στο περιβάλλον του ίδιου του ασθενούς, δηλαδή στο χώρο κατοικίας του (Pereira, 1978). Από το γεγονός, ότι ο γενικός-οικογενειακός γιατρός βρίσκεται σε άμεση επαφή με τους ασθενείς και την οικογένειά τους και γνωρίζει ως ένα βαθμό τις συνθήκες που επικρατούν στο περιβάλλον τους, ως συνέπεια της τακτικής παρακολούθησης και της καλής επικοινωνίας μαζί τους και είναι σε θέση να κατανοεί πληρέστερα τα αίτια της ασθένειας όταν αυτή εκδηλώνεται, αποφεύγοντας τυχόν ιατρικά λάθη που μπορεί να προκύψουν λόγω έλλειψης καλής επικοινωνίας κατά άμεση την προσέλευση για αντιμετώπιση σε κάποιο νοσοκομείο για αντιμετώπιση μη επειγουσών καταστάσεων. Εδώ ακριβώς, έγκειται και η μεγάλη σημασία της τήρησης πλήρους και καλά ενημερωμένου ιατρικού φακέλου απ τον οικογενειακό γιατρό, ώστε να είναι σε θέση να παρακολουθεί τις ανάγκες του κάθε ασθενή, σχετικά με θέματα πρόληψης (πχ θέματα υγιεινής, έγκαιρο εμβολιασμό, προληπτικές διαγνωστικές εξετάσεις, όπως τεστ ΠΑΠ, κλπ), καθώς και να είναι σε θέση να προτείνει την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή στην περίπτωση εκδήλωσης της νόσου, έχοντας μια σφαιρική εικόνα των παραγόντων που μπορεί α επηρεάζουν την υγεία του ασθενούς. Το πρότυπο αυτό άσκησης της οικογενειακής ιατρικής παρουσιάζει και μια κοινωνική διάσταση, αφού πληροί τις εκφρασμένες ανθρωπιστικές ανάγκες στα 11

12 θέματα υγείας και περίθαλψης και ξαναφέρει την ιατρική πράξη μέσα στα πλαίσια της καθημερινής κοινωνικής ζωής (Ιωσηφίδης, 1988, αναφέρεται στο Θεοδώρου, 1993). Γιατί το άτομο δεν βρίσκεται αποκομμένο από το ευρύτερο τοπικό και κοινωνικό του περιβάλλον, αλλά αντίθετα βρίσκεται σε άμεση αλληλεπίδραση με αυτό, κάτι που πρέπει να γνωρίζει καλά ο γιατρός που θα κληθεί να τον αναλάβει. Ο οικογενειακός γιατρός είναι σε θέση να εκμεταλλευτεί προς όφελος του ασθενούς την καλή σχέση που δημιουργείται ανάμεσά τους, ώστε καθίσταται πάνω από απλός εκτελεστής ιατρικών πράξεων, ένας καλός σύμβουλος που θα παρέχει στον ασθενή του την απαραίτητη καθοδήγηση και θα χαίρει της εμπιστοσύνης του τελευταίου. Υπό το αυτό πρίσμα ο γενικός γιατρός μπορεί να ιδωθεί ως ο εκπρόσωπος των ιατρών που προσεγγίζει ολιστικά τον άνθρωπο. Δεν είναι ίσως τυχαία η φράση του Ιπποκράτη: «ΙΗΤΡΟΣ ΑΝΗΡ ΠΟΛΛΩΝ ΑΝΔΡΩΝ ΑΝΤΑΞΙΟΣ». Είναι πιθανόν ο μεγάλος αυτός άνδρας της αρχαιότητας και πατέρας της ιατρικής επιστήμης να αναφερόταν στον γενικό-οικογενειακό γιατρό, έναν «ιητρό» σύγχρονο, «η λειτουργία του οποίου θα είναι πολυσχιδής και συνθετική» (Μποδοσάκης, 1996). Και μάλιστα, ο Ιπποκράτης σε μια πρωτοποριακή για την εποχή του σύλληψη της έννοιας του ιατρού της κοινότητας αναφέρει σε κάποιο σημείο των αφορισμών «ΔΕΙ ΔΕ ΟΥ ΜΟΝΟΝ ΕΩΥΤΟΝ ΠΑΡΕΧΕΙΝ ΤΑ ΔΕΟΝΤΑ ΠΟΙΕΟΝΤΑ, ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΝΟΣΕΟΝΤΑ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΠΑΡΕΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΤΑ ΕΞΩΘΕΝ» φράση η οποία αν μεταφραστεί δηλώνει πως δεν χρειάζεται μόνο να κάνει ο γιατρός τα δέοντα για τον ασθενή, αλλά απαραίτητη είναι και η συνεργασία του οικογενειακού του περιβάλλοντος και επιπροσθέτως να υπάρχουν και οι κατάλληλες συνθήκες που να το επιτρέπουν. Εάν μάλιστα, επιμείνει κανείς στον όρο «έξωθεν», μπορεί ξεφεύγοντας από μια πεζή και κατά λέξη μετάφραση του όρου, να θεωρήσει πως εννοεί τις οικονομικο-κοινωνικο-πολιτικές συνθήκες που μπορούν να επιδρούν στον ψυχισμό, τη διάθεση και γενικότερα την υγεία κάθε ανθρώπου. Σημαντικός, όμως, είναι ο ρόλος του γιατρού στο σύστημα υγείας και από μια άλλη διάσταση, οικονομικο-διοικητική. Έχει κατά καιρούς υποστηριχθεί πως ο γενικός γιατρός μπορεί να διαδραματίσει κεντρικό πυρήνα της προσπάθειας για την εξοικονόμηση και ορθή κατανομή πόρων. Οι περισσότερες χώρες, λίγο ή πολύ έχουν κατά καιρούς εμπλακεί στη συζήτηση για τη συγκράτηση των συνολικών δαπανών, εστιάζοντας όχι τόσο στην προοπτική των περικοπών για τους ασφαλισμένους, όσο 12

13 στον επαναπροσδιορισμό των πραγματικών υγειονομικών αναγκών των πολιτών και την ορθολογικότερη διαχείρισή των πόρων, προκειμένου οι παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας (και δη όσες καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση) να ανταποκρίνονται στις ανάγκες αυτές. Έχει διαπιστωθεί από πληθώρα ερευνών και αποτελεί πλέον κοινή πεποίθηση των μελετητών, πως η χρήση των νοσοκομειακών υπηρεσιών (inpatient hospital services) αποδεικνύεται ιδιαίτερα δαπανηρή για το σύστημα. Ο ρόλος του γενικού-οικογενειακού εδώ μπορεί να αποδειχθεί ουσιαστικός, στοχεύοντας σε δύο βασικές παραμέτρους: Α) Η πρώτη αφορά την παρακολούθηση του πληθυσμού και την ανάληψη της ευθύνης για πρόληψη κατά της ασθένειας, με ενέργειες που στοχεύουν στην ενημέρωση του κοινού για θέματα που αφορούν τη δημόσια υγεία, ώστε να η προλαμβάνεται εκδήλωση της νόσου και να αποφεύγεται ο κίνδυνος εισαγωγής σε κάποιο νοσοκομειακό ίδρυμα. Β) Η δεύτερη παράμετρος αφορά τη ρύθμιση των ροών προς το σύστημα με στόχο τη μείωση των παραπομπών προς τους διάφορους ειδικούς γιατρούς και κυρίως αυτούς των νοσοκομείων. Δεν είναι λίγες οι φορές που στα νοσοκομειακά ιδρύματα όχι μόνο της χώρας μας, αλλά παγκοσμίως, συνωστίζονται καθημερινά χιλιάδες άτομα, προκειμένου να εξετασθούν ή καμιά φορά να πάρουν απλά μια ιατρική συμβουλή. Μελέτες έχουν καταδείξει πως στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ο ασθενής υπερβάλει για τη σοβαρότητα της νόσου ή των συμπτωμάτων της, με αποτέλεσμα να σπεύδει ανήσυχος απευθείας για αντιμετώπιση στους ειδικούς γιατρούς, στις περισσότερες περιπτώσεις ο οικογενειακός γιατρός θα μπορούσε να έχει επιληφθεί των περιστατικών και ως αρμόδιος να κρίνει αν απαιτείται παραπομπή ή όχι. Εξάλλου, ελέγχοντας τις άσκοπες ροές προς το σύστημα δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας το όφελος είναι διπλό: Από οικονομικής απόψεως ο οικογενειακός γιατρός δεν απαιτεί μεγάλο βιοϊατρικό εξοπλισμό, άρα οι υπηρεσίες του επιβαρύνουν πολύ λιγότερο το σύστημα σε σχέση με τα νοσοκομειακά ιδρύματα. Ιδιαίτερα τα ΤΕΠ, τα οποία δέχονται και τις μεγαλύτερες ροές πολιτών κρίνονται εξαιρετικά δαπανηρά ως προς τη λειτουργία τους. «Η μεγάλη προσέλευση ασθενών δημιουργεί, άλλωστε και προβλήματα όπως: η αύξηση του χρόνου αναμονής των ασθενών, αύξηση του φόρτου εργασίας του προσωπικού των ΤΕΠ και άσκοπη κατανάλωση πόρων απαραίτητων για άλλες ανάγκες του Νοσοκομείου» ( Driscoll, Vincent, Willkinson, 1987, αναφέρεται στο Λιονής και συν. 1996). 13

14 Όμως και από την πλευρά του ασθενή υπάρχει όφελος, καθώς στο δαιδαλώδες και αρκετά πολύπλοκο σύστημα υγείας του σήμερα, ο ασθενής χρειάζεται καθοδήγηση. Τον ρόλο αυτό μπορεί κάλλιστα να ενσαρκώσει ο γενικός γιατρός, ο οποίος ως οικογενειακός του «σύμβουλος» και γιατρός παράλληλα θα μπορεί κρίνοντας τη σοβαρότητα της κατάστασης να τον κατευθύνει ορθά στις υπηρεσίες που πραγματικά ενδείκνυνται για την περίπτωσή του, γλιτώνοντάς τον από επιπλέον κόπο και κόστος. Σ αυτήν ακριβώς την ικανότητα του ελέγχου και συντονισμού των ροών προς το σύστημα, οφείλονται και οι χαρακτηρισμοί που κατά καιρούς έχουν δοθεί από διάφορους ερευνητές: πύλη εισόδου, φίλτρο, τροχονόμος, ακόμα και θυρωρός του ΣΥ, που αποκαλύπτουν και την ποιοτική διάσταση από απόψεως αποτελεσματικότητας του ρόλου του γενικού γιατρού. Στη διεθνή βιβλιογραφία ο αντίστοιχος όρος που έχει επικρατήσει για να περιγράφει αυτό τον τόσο σημαντικό ρόλο είναι το «gatekeeping», που μας ανάγει περισσότερο στο γενικό γιατρό, όπως έχει επιτυχημένα καθιερωθεί στη Μ. Βρετανία, την Αυστραλία, την Ολλανδία και αλλού. Εκεί ο θεσμός του gatekeeper λειτουργεί από χρόνια και ο γενικός οικογενειακός γιατρός αποτελεί την πρώτη επαφή του ασθενή με το σύστημα λειτουργώντας «ως μεσάζων και γεφυροποιός για τους ασθενείς που χρειάζονται ανώτερη βαθμίδα περίθαλψης» (Θεοδώρου, 1993). Έτσι, αποτελώντας την «πύλη εισόδου» για το σύστημα οφείλει να διαγιγνώσκει εγκαίρως τις υγειονομικές ανάγκες των ασφαλισμένων σε αυτόν ατόμων και ανάλογα να τους παραπέμπει όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο στους ειδικούς γιατρούς με τους οποίους συνεργάζεται. Παρότι, ο ρόλος του για τη διασφάλιση της αποδοτικότητας - πλην ορισμένων εξαιρέσεων - είναι αδιαμφισβήτητος, εντούτοις, όπου δεν υπάρχουν οι απαραίτητες κοινωνικοπολιτικές και οικονομικές δομές είναι δύσκολο να τελεσφορήσει κάθε τέτοια προσπάθεια. Χαρακτηριστικά αναφέρεται πως «όπου δεν υπάρχει οργανωτικό πλαίσιο και κατάλληλοι μηχανισμοί στήριξης, αυτοί οι ρόλοι του οικογενειακού γιατρού αναιρούνται στην πράξη και το περιεχόμενο της οικογενειακής ιατρικής συρρικνώνεται. Σ αυτές τις περιπτώσεις η οικογενειακή ιατρική περιορίζεται κυρίως σε παρηγορητικές υπηρεσίες, όπως η συνταγογραφία και άδειες ανικανότητας» (Λιαρόπουλος, 1991, αναφέρεται στο Θεοδώρου, 1993). Αυτό σε μεγάλο βαθμό συμβαίνει, όπως θα δούμε και παρακάτω και στη χώρα μας, με 14

15 αποτέλεσμα η γενική-οικογενειακή ιατρική να παραμένει αδρανής, αναφορικά με το ρόλο που καλείται να διαδραματίσει στο σύστημα υγείας. 15

16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. Ιστορική εξέλιξη του θεσμού του γενικού οικογενειακού γιατρού 2.1 Τα πρώτα δείγματα κατά την αρχαιότητα Η γενική ιατρική και η παροχή της σε τοπικό-οικογενειακό επίπεδο δεν αποτελεί πρωτοποριακή σύλληψη των νεώτερων χρόνων. Ο γενικός-οικογενειακός γιατρός απαντά στα χρόνια της αρχαιότητας, έχοντας τις ρίζες του στην Αθηναϊκή Δημοκρατία των τελών του 6 ου π.χ. αιώνα. Πρόκειται για τον λεγόμενο «δημοσιεύοντα γιατρό», που προσλαμβανόταν με πάγια αντιμισθία από την Εκκλησία του Δήμου, προκειμένου να παρέχει δωρεάν υγειονομική κάλυψη στους πολίτες της πόλης, για ορισμένη θητεία. Τα καθήκοντά του μπορούσε να τα ασκεί είτε σε δημόσια ιατρεία, είτε στο σπίτι του ασθενή, χωρίς να λαμβάνει γι αυτό κάποια πρόσθετη αμοιβή. Οι «δημοσιεύοντες» ιατροί όπως αποκαλύπτει και ο χαρακτηρισμός τους δεν είχαν τη δυνατότητα να εξασκούν το επάγγελμά τους σε ιδιωτική βάση, εντούτοις η κοινωνική τους καταξίωση ήταν πολύ μεγάλη. «Απολάμβαναν ιδιαίτερων προνομίων και ασκούσαν παράλληλα και καθήκοντα αστίατρου, αθλίατρου, ιατροδικαστή και επόπτη ελεγκτή των ιδιωτών γιατρών» (Μωραΐτης και συν., 1995). Ιδιαίτερα αυτή η τελευταία ιδιότητα του γενικού γιατρού της εποχής, φανερώνει πόσο βαθιά είχαν κατανοήσει οι αρχαίοι Έλληνες την ανάγκη ύπαρξης οργανωμένου συστήματος «εξωνοσοκομειακής» φροντίδας, που να περιλαμβάνει πρόληψη, θεραπεία, αποκατάσταση, και έλεγχο. Μάλιστα, τόσο είχαν προχωρήσει και στο σύστημα χρηματοδότησης, που σε μια πρώιμη μορφή αναδιανεμητικού προτύπου, επέβαλαν στους πολίτες ειδικό τέλος, το «ιατρικό», το οποίο συγκέντρωναν σε ειδικό ταμείο, απ το οποίο κάλυπταν τον πάγιο μισθό του γιατρού. Ο ίδιος θεσμός, σταδιακά, επεκτάθηκε σε Σικελία, Φρυγία, Γαλατία, και αλλού όπου υπήρχαν ελληνικές αποικίες, για να υιοθετηθεί τελικά και από τους Ρωμαίους. Μάλιστα, οι Ρωμαίοι προχώρησαν ένα βήμα πιο μπροστά καθιερώνοντας στα χρόνια της Ρωμαϊκής αυτοκρατορίας την εντελώς δωρεάν παροχή υγειονομικών υπηρεσιών, χωρίς την επιβολή κάποιου ειδικού τέλους υγείας, αφού την αμοιβή των γιατρών, που πλέον είχαν μετονομαστεί «αρχίατροι», αναλάμβανε να καλύψει 16

17 εξολοκλήρου η πολιτεία. Μετά τον 1 ο μ.χ. αι. όταν και αρχίζει η άνθιση των επαγγελματικών συντεχνιών, παρατηρείται η πρόσληψη αρχιάτρων από ορισμένες από αυτές (υφαντουργούς, σιδηρουργούς, έμπορους, κα), οι οποίες συντεχνίες αναλάμβαναν συλλογικά να καλύψουν τα έξοδα αμοιβής των γιατρών, προκειμένου τα μέλη τους να δικαιούνται ιατρικής περίθαλψης και φροντίδας. Ο θεσμός αυτός, θα μπορούσε να ισχυριστεί κανείς, αποτέλεσε τον πρόδρομο του μοντέλου ασφάλισης Bismarck, όπως πρωτύτερα το σύστημα των «δημοσιευόντων» γιατρών της αρχαίας Αθήνας προτύπωνε το μοντέλο καθολικής κάλυψης του Βρετανού Beveridge, που στηριζόταν χρηματοδοτικά σε έσοδα από φορολογία. Στο Βυζάντιο ο οικογενειακός γιατρός λαμβάνει τη μορφή του «αρχίατρου πόλεως» ή «περιοδευτή ιατρού», ο οποίος είχε επιφορτιστεί με την δωρεάν περίθαλψη των πολιτών και τη διδασκαλία, βάσει και πάλι κάποιας πάγιας αντιμισθίας. Η Βυζαντινή Αυτοκρατορία έχοντας αποκτήσει μια ωριμότερη για την εποχή διοικητική κουλτούρα, διαμόρφωσε ένα ισχυρό θεσμικό πλαίσιο, βάσει του οποίου ρυθμίζονταν οι βασικότερες παράμετροι που αφορούσαν το συγκεκριμένο επαγγελματικό κλάδο από την εκλογή των γενικών γιατρών από σώμα αρχιάτρων, έως τα όσα ρητά προβλέπονταν με ειδικά νομοθετήματα αναφορικά προς «τα καθήκοντά τους, τη δεοντολογία, τον τρόπο και το ύψος της αμοιβής τους, καθώς και τα ειδικά κίνητρα για την προσέλκυση ικανών γιατρών, τον τρόπο εκλογής, τα όρια ευθύνης τους, κλπ» (Μωραΐτης και συν., 1995). 2.2 Νεώτερα δείγματα Στις αρχές του 18 ου αιώνα αρχίζουν ν αναπτύσσονται και οι πρώτες εξωνοσοκομειακές μονάδες, τα γνωστά «Dispensaries», για την ιατρική περίθαλψη των απόρων, που στη συνέχεια και μέσα από την ανάπτυξη και επέκταση του θεσμού των κοινωνικών ασφαλίσεων, μετατρέπονται σε πολυϊατρεία. Την ίδια εποχή αρχικά στο Παρίσι και στη συνέχεια στο Λονδίνο αρχίζουν να λειτουργούν εξωτερικά ιατρεία σας ανεξάρτητες λειτουργικές μονάδες των νοσοκομείων. Πολύ πριν την κυριαρχία των ειδικοτήτων και των εξειδικεύσεων, χαρακτηριστικό του αιώνα μας και ιδιαίτερα της μεταπολεμικής περιόδου, ο «γιατρός» ασκούσε το έργο του σαν οικογενειακός γιατρός «γενικής ιατρικής», αντιμετωπίζοντας συνολικά τα προβλήματα υγείας όλων των μελών της κάθε 17

18 οικογένειας, κυρίως στις μικρές αγροτικές κοινωνίες για τις οποίες κατά κανόνα ήταν και ο μοναδικός γιατρός (Μωραΐτης και συν., 1995). Όπως αναφέρει ο I.S.L. Louton ο όρος του γενικού γιατρού ( general practitioner) με τα καθήκοντα που σήμερα εκτελεί μέσα σε ένα οργανωμένο σύστημα υγείας υιοθετήθηκε για πρώτη φορά στις αρχές του 19 ου αιώνα ( Louton, 1983 αναφέρεται στο Θεοδώρου, 1993). Συνειδητά πλέον ο γενικός γιατρός ως αναπόσπαστο κομμάτι του συστήματος υγείας με το ρόλο που του αναγνωρίζεται σήμερα, καθιερώνεται στη Μ. Βρετανία κατά το πρώτο μισό του 20 ου αιώνα,. Η ίδρυση του Βρετανικού ΕΣΥ, κατ ακολουθία της έκθεσης του William Beveridge (1942) και δυνάμει, όπως χαρακτηριστικά αναφέρει ο Λ. Πάτρας, των National Health Services Acts του 1946, προέβλεπε την ύπαρξη οικογενειακού γιατρού γενικής ιατρικής. Σύμφωνα με τη διατύπωση των σχετικών άρθρων κάθε κάτοικος του Ηνωμένου Βασιλείου μπορούσε να επιλέξει το γενικό-οικογενειακό γιατρό του (GP) εφόσον αυτός βρισκόταν εντός της περιφέρειας του δικαιούχου και είχε ενταχθεί στην Εθνική Υπηρεσία Υγείας. Ο γενικός γιατρός είχε δικαίωμα εγγραφής στη λίστα του μέχρι άτομα, εάν δρούσε μεμονωμένα (single-handed doctor), ενώ ο αριθμός αυτός μπορούσε να φτάσει έως και άτομα στις περιπτώσεις που υπήρχε και βοηθός ιατρός (assistant doctor), κάτι δηλαδή ανάλογο με την σημερινή άσκηση της ομαδικής ιατρικής. Αυτός ο General Practitioner της M. Βρετανίας μπορούσε, όπως θα δούμε και παρακάτω, να ελέγχει το σύστημα παραπομπών, κάτι που δεν ίσχυε για όλες τις χώρες όπου είχε καθιερωθεί η ειδικότητα της γενικής-οικογενειακής ιατρικής. Τον ίδιο αιώνα και κυρίως μετά το Β Παγκόσμιο Πόλεμο η σημαντική πρόοδος που σημειώθηκε στον χώρο της ιατρικής και ιδιαίτερα τον κλάδο της βιοϊατρικής τεχνολογίας, είχε ως αποτέλεσμα η ειδικότητα της γενικής ιατρικής να παραθεωρείται, καθώς άρχισε να φθίνει η σημασία της εξωνοσοκομειακής φροντίδας για την υγεία, αφήνοντας περιθώριο για υπέρμετρη ανάπτυξη των ειδικοτήτων. Ο κατακερματισμός αυτός της ιατρικής επιστήμης σε ειδικότητες και υποειδικότητες, ήταν προϊόν της γενικότερης τάσης για εξειδίκευση που παρατηρούνταν σε όλους τους παραγωγικούς κλάδους αφενός, αλλά και της έντονης νοσοκομειοκεντρικής αντίληψης για την αντιμετώπιση της ασθένειας αφετέρου, αφού παραγκωνιζόταν η ζωτική σημασία της πρόληψης, της ενημέρωσης και της έγκαιρης διάγνωσης-αντιμετώπισης. 18

19 Το κλίμα αυτό επηρέασε σταδιακά και τη διαδικασία εκπαίδευσης των γιατρών, καταλήγοντας να θεωρείται η αποφοίτηση από τις Ιατρικές Σχολές χωρίς την απόκτηση κάποιας ειδικότητας, συνώνυμο «προοπτικής χαμηλού και επιστημονικού κύρους» για τους φιλόδοξους, νεοσσούς του ιατρικού επαγγέλματος. Έτσι, σταδιακά άρχισε να μειώνεται ο αριθμός των γενικών γιατρών, ενώ αντίστροφα αυξανόταν ραγδαία το ποσοστό των ειδικών. «Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, το ποσοστό των ειδικών γιατρών από 16% το 1931, έφτασε το 1969 στο 77% και το 1984 στο 85%, με αντίστοιχη μείωση των γιατρών γενικής ιατρικής» (Stevens, 1971, Greyman, 1986, αναφέρεται στο Θεοδώρου, 1993). Αντίθετα στη Μ. Βρετανία, τη χώρα που πρώτη καθιέρωσε στις αρχές του αιώνα μας τον όρο general practitioner, ο αριθμός των γενικών γιατρών παρέμεινε για μεγάλο χρονικό διάστημα στάσιμος (από το 1959, σε το 1974). Αυτού του είδους η εξειδίκευση που είχε ως συνέπεια την πρόσκαιρη παραθεώρηση της γενικής ιατρικής, οδήγησε τους γιατρούς, οι οποίοι πλέον ενδιαφέρονταν μεμονωμένα για τον τομέα εξειδίκευσής τους, να αδιαφορούν για τον άνθρωπο ως ψυχοσωματική, πνευματική και κοινωνική ολότητα, αντιμετωπίζοντάς τον σχεδόν ως «σύμπτωμα συγκεκριμένης ασθένειας». Αυτή η συρρίκνωση του ανθρωπιστικού χαρακτήρα του ιατρικού επαγγέλματος είχε ως αποτέλεσμα να χάσει η ιατρική επιστήμη τη γενική βάση πάνω στην οποία στηρίχθηκε και αναπτύχθηκε για πολλά χρόνια, και να θέσει σε κίνδυνο την πρωτοβάθμια περίθαλψη ( World Health Organization, 1991). Η τροπή αυτή των πραγμάτων σε συνδυασμό με την γενικότερη κρίση που έπληξε τα συστήματα υγείας κυρίως τη δεκαετία του 70, ήταν που θορύβησαν τους ειδικούς για τη διαμόρφωση πολιτικής υγείας και τους έστρεψαν εκ νέου και με μεγαλύτερη έμφαση αυτή τη φορά, προς την ΠΦΥ, ανανεώνοντας το περιεχόμενο της γενικής ιατρικής και φυσικά αναβαθμίζοντας το ρόλο του γενικού-οικογενειακού γιατρού μέσα σ αυτήν. Έτσι εξηγείται μάλλον το γεγονός ότι στις χώρες της Δυτικής Ευρώπης, του Καναδά και της Αυστραλίας οι GPs σήμερα αντιπροσωπεύουν το 20-45% του συνόλου των γιατρών, ενώ ταχύτατα αναπτύσσεται ο θεσμός και στις χώρες της Νότιας Ευρώπης και της Ανατολικής Αμερικής (Θεοδώρου, 1993). Στην Αυστραλία, πιο συγκεκριμένα, οι γενικοί γιατροί αντιπροσώπευαν το 1984 το 45% του συνόλου των γιατρών της χώρας (Fabb, 1986), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στην Ολλανδία ήταν το % (Van Es, 1986). 19

20 «Καταφέρνοντας να ενσωματώσει τα υψηλά ιδανικά», η γενική ιατρική στα τέλη του 70 ανέκτησε ως ειδικότητα το χαμένο της γόητρο και κατέστη από τις πλέον δημοφιλείς προτιμήσεις των σπουδαστών των αντίστοιχων σχολών. Μάλιστα, στη Μεγάλη Βρετανία η καταξίωση του επαγγέλματος του general practitioner βελτιώθηκε τόσο σε κοινωνικό, όσο και σε οικονομικό επίπεδο. Χαρακτηριστικά αναφέρεται πως «σε σχετική έρευνα που έγινε το 1977 στην ίδια χώρα για το κοινωνικό κύρος που έχει ο γενικός γιατρός σε σχέση με διάφορα άλλα επαγγέλματα, οι ασφαλισμένοι τον κατέταξαν στη δεύτερη θέση της κλίμακας, με πρώτους τους ειδικούς και πιο ψηλά από το διευθυντή ενός Γυμνασίου, τον καθηγητή Ιστορίας σε κάποιο Πανεπιστήμιο, το δικηγόρο ή το διευθυντή ενός μεγάλου πολυκαταστήματος» ( Cartwright, Anderson, 1981, αναφέρεται στο Θεοδώρου 1993). 20