ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1

2 Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο 4.8 για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών. 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Zontivity 2 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 2,08 mg vorapaxar (ως vorapaxar sulfate). Έκδοχο(α) με γνωστή δράση: Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 66,12 mg λακτόζης (ως μονοϋδρική). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία είναι κίτρινα, ωοειδούς σχήματος, μεγέθους 8,48 mm x 4,76 mm, με την ένδειξη «351» στη μία πλευρά και το λογότυπο της MSD στην άλλη πλευρά. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το Zontivity ενδείκνυται για τη μείωση των αθηροθρομβωτικών επεισοδίων σε ενήλικες ασθενείς με - ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ), με συγχορήγηση ακετυλοσαλικυλικού οξέος (ASA) και όπου ενδείκνυται κλοπιδογρέλης ή - συμπτωματική περιφερική αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ), με συγχορήγηση ακετυλοσαλικυλικού οξέος (ASA) ή όπου ενδείκνυται κλοπιδογρέλης. 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Δοσολογία Έμφραγμα Μυοκαρδίου (ΕΜ) Η συνιστώμενη δόση του Zontivity είναι 2,08 mg χορηγούμενα εφάπαξ ημερησίως. Η χορήγηση του Zontivity θα πρέπει να αρχίζει τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά από ένα ΕΜ και κατά προτίμηση εντός των πρώτων 12 μηνών από το οξύ επεισόδιο (βλ. παράγραφο 5.1). Θα πρέπει να αναμένεται καθυστερημένη έναρξη δράσης (τουλάχιστον 7 ημέρες) όταν αρχίζει η θεραπεία με το Zontivity. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του Zontivity πέρα από τους 24 μήνες. Η συνέχιση της θεραπείας μετά από αυτό το χρονικό διάστημα πρέπει να βασίζεται στην επανεκτίμηση των οφελών και κινδύνων της περαιτέρω θεραπείας εξατομικευμένα για κάθε ασθενή. 2

3 Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (ΠΑΝ) Η συνιστώμενη δόση του Zontivity είναι 2,08 mg χορηγούμενα εφάπαξ ημερησίως. Σε ασθενείς που ξεκινούν θεραπεία με Zontivity λόγω συμπτωματικής ΠΑΝ, η έναρξη της θεραπείας μπορεί να γίνει οποιαδήποτε χρονική στιγμή. Εάν παραλειφθεί μία δόση: Ένας ασθενής που παραλείπει μία δόση του Zontivity δεν θα πρέπει να πάρει την παραλειπόμενη δόση εάν απομένουν λιγότερες από 12 ώρες από την επόμενη προγραμματισμένη δόση και θα πρέπει να πάρει την επόμενη δόση την κανονική, προγραμματισμένη ώρα. Ταυτόχρονη χορήγηση με άλλα αντιαιμοπεταλιακά φαρμακευτικά προϊόντα Έμφραγμα Μυοκαρδίου (ΕΜ) Οι ασθενείς που λαμβάνουν Zontivity θα πρέπει επίσης να λάβουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ με ή χωρίς κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις ενδείξεις τους ή την καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική. Υπάρχει περιορισμένη κλινική εμπειρία με την πρασουγρέλη και δεν υπάρχει εμπειρία με την τικαγρελόρη στις μελέτες Φάσης 3. Συνεπώς, το vorapaxar δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται μαζί με πρασουγρέλη ή τικαγρελόρη. Η χορήγηση του vorapaxar δεν θα πρέπει να αρχίζει σε ασθενείς που λαμβάνουν πρασουγρέλη ή τικαγρελόρη και, σε περίπτωση ανάγκης για επιπρόσθετη θεραπεία με αυτούς τους παράγοντες, η χορήγηση του vorapaxar θα πρέπει να τερματίζεται. Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (ΠΑΝ) Οι ασθενείς που λαμβάνουν Zontivity θα πρέπει επίσης να λάβουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις ενδείξεις τους ή την καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική. Ηλικιωμένοι Δεν είναι απαραίτητη η προσαρμογή της δόσης στους ηλικιωμένους (βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2). Νεφρική δυσλειτουργία Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 5.2). Ωστόσο, η μειωμένη νεφρική λειτουργία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πριν από την έναρξη χορήγησης του Zontivity. Υπάρχει περιορισμένη θεραπευτική εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή τελικού σταδίου νεφροπάθεια. Συνεπώς, το Zontivity θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε τέτοιους ασθενείς. Ηπατική δυσλειτουργία Η μειωμένη ηπατική λειτουργία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πριν από την έναρξη χορήγησης του Zontivity. Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια ηπατική δυσλειτουργία. Το Zontivity θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με μέτρια ηπατική δυσλειτουργία. Λόγω της περιορισμένης θεραπευτικής εμπειρίας και του αυξημένου εγγενούς κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, το Zontivity αντενδείκνυται σε τέτοιους ασθενείς (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.2). Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Zontivity σε παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Τρόπος χορήγησης Από στόματος χρήση. Το δισκίο μπορεί να ληφθεί με ή χωρίς τροφή. 3

4 4.3 Αντενδείξεις Ασθενείς με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου (transient ischaemic attack, TIA) (βλ. παράγραφο 5.1). Ασθενείς με ιστορικό ενδοκρανιακής αιμορραγίας (intracranial haemorrhage, ICH). Ασθενείς με οποιαδήποτε ενεργή παθολογική αιμορραγία (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8). Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1 (βλ. παράγραφο 4.4). Σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Γενικός κίνδυνος αιμορραγίας Το Zontivity αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας, συμπεριλαμβανομένης της ICH και μερικές φορές της θανατηφόρας αιμορραγίας. Όταν χορηγήθηκε επιπροσθέτως της καθιερωμένης θεραπευτικής πρακτικής, γενικά ακετυλοσαλικυλικό οξύ και μια θειενοπυριδίνη, σε σύγκριση με την καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική μόνο, το Zontivity αύξησε τον κίνδυνο μέτριας ή σοβαρής αιμορραγίας κατά GUSTO (Global utilization of streptokinase and tpa for occluded arteries) (βλ. παράγραφο 4.8). Το Zontivity αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας αναλογικά με τον υποκείμενο κίνδυνο αιμορραγίας του ασθενή. Ο υποκείμενος κίνδυνος αιμορραγίας (π.χ. πρόσφατο τραύμα, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, πρόσφατη ή υποτροπιάζουσα γαστρεντερική αιμορραγία ή ενεργή νόσος πεπτικού έλκους) θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πριν από την έναρξη χορήγησης του Zontivity. Οι γενικοί παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία περιλαμβάνουν την αυξημένη ηλικία (ωστόσο δεν είναι απαραίτητη η προσαρμογή της δόσης στους ηλικιωμένους (βλ. παράγραφο 5.2)), το χαμηλό σωματικό βάρος και η μειωμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία. Σε αυτές τις υποομάδες, το Zontivity θα πρέπει να συνταγογραφείται μόνο έπειτα από προσεκτική αξιολόγηση των εξατομικευμένων δυνητικών κινδύνων και οφελών και της ανάγκης για ταυτόχρονη χορήγηση φαρμάκων που μπορεί να αυξήσουν περαιτέρω τον κίνδυνο αιμορραγίας. Ένα ιστορικό αιμορραγικών διαταραχών και η χρήση κάποιων ταυτόχρονα χορηγούμενων φαρμακευτικών προϊόντων (π.χ. αντιθρομβωτική και ινωδολυτική θεραπεία και χρόνια χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), χρήση εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης, χρήση αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης) μπορούν επίσης να αυξήσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν το Zontivity. Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία από την ταυτόχρονη χρήση του vorapaxar με βαρφαρίνη ή άλλα από στόματος αντιθρομβωτικά. Ο συνδυασμός του vorapaxar με βαρφαρίνη ή άλλα από στόματος αντιθρομβωτικά μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας και θα πρέπει να αποφεύγεται. Σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή με vorapaxar, η ταυτόχρονη χρήση ηπαρίνης (συμπεριλαμβανομένης της χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης (low molecular weight heparin, LMWH)) μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας και επομένως συνιστάται προσοχή. Η αιμορραγία θα πρέπει να πιθανολογείται σε οποιονδήποτε ασθενή που είναι υποτασικός και έχει υποβληθεί πρόσφατα σε στεφανιαία αγγειογραφία, διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (percutaneous coronary intervention, PCI), χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (coronary artery bypass graft, CABG) ή άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, ακόμα και εάν ο ασθενής δεν εμφανίζει σημεία αιμορραγίας. Ασθενείς με χαμηλό σωματικό βάρος (<60 kg) Γενικά, ένα σωματικό βάρος <60 kg αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία. Στην TRA 2ºP - TIMI 50, σε ασθενείς που λάμβαναν vorapaxar, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, παρατηρήθηκε υψηλότερο ποσοστό ICH σε ασθενείς που ζύγιζαν <60 kg, σε σύγκριση με ασθενείς που ζύγιζαν 60 kg. Το Zontivity θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με σωματικό βάρος <60 kg. 4

5 Χειρουργική επέμβαση Οι ασθενείς θα πρέπει να παροτρύνονται να πληροφορούν τους γιατρούς και τους οδοντίατρους ότι λαμβάνουν το Zontivity, πριν προγραμματιστεί οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση και πριν ληφθεί οποιοδήποτε νέο φαρμακευτικό προϊόν. Στη δοκιμή TRA 2ºP-TIMI 50, αν και παρατηρήθηκε CABG-σχετιζόμενη, μείζων κατά TIMI αιμορραγία σε ασθενείς που λάμβαναν vorapaxar (βλ. παράγραφο 4.8), οι ασθενείς που συνέχιζαν τη θεραπεία με vorapaxar κατά τη διάρκεια CABG, δεν εμφάνισαν αυξημένο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Υπάρχουν λιγότερες πληροφορίες σχετικά με άλλους τύπους χειρουργικής επέμβασης, αλλά οι συνολικές αποδείξεις δεν υποδεικνύουν υπερβολικό κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε επείγουσα CABG, PCI, μη-cabg χειρουργική επέμβαση ή άλλες επεμβατικές διαδικασίες ενώ λαμβάνουν το Zontivity, μπορούν να εξακολουθήσουν να το λαμβάνουν. Ωστόσο, εάν ένας ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε προαιρετική χειρουργική επέμβαση, εάν είναι κλινικά εφικτό, το Zontivity θα πρέπει να διακοπεί τουλάχιστον 30 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η αναβολή χορήγησης του Zontivity για ένα σύντομο χρονικό διάστημα δεν θα ωφελήσει στην πρόληψη ή τη διαχείριση ενός περιστατικού οξείας αιμορραγίας, εξαιτίας του μεγάλου χρόνου ημίσειας ζωής του (βλ. παράγραφο 5.2). Δεν υπάρχει γνωστή θεραπευτική αγωγή για την αναστροφή της αντιαιμοπεταλιακής δράσης του Zontivity. Με βάση τα αποτελέσματα προκλινικών μελετών, όπου διερευνήθηκε η αιμορραγία κατά τη διάρκεια λήψης vorapaxar ως υποστηρικτική αγωγή του ακετυλοσαλικυλικού οξέος και της κλοπιδογρέλης, μπορεί να είναι εφικτή η αποκατάσταση της αιμόστασης μέσω της χορήγησης εξωγενών αιμοπεταλίων. (Βλ. παράγραφο 5.3.) Σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία Η σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Συνεπώς, η χρήση του Zontivity σε αυτούς τους ασθενείς αντενδείκνυται (βλ. παραγράφους 4.2 και 5.2). Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία Η μειωμένη νεφρική λειτουργία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πριν από την έναρξη χορήγησης του Zontivity. Υπάρχει περιορισμένη θεραπευτική εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή τελικού σταδίου νεφροπάθεια. Συνεπώς, το Zontivity θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε τέτοιους ασθενείς. Διακοπή του Zontivity Η διακοπή της θεραπευτικής αγωγής με Zontivity θα πρέπει να αποφεύγεται. Εάν το Zontivity πρέπει να διακοπεί προσωρινά, η επανέναρξη θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατόν. Οι ασθενείς που υφίστανται αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, TIA ή ICH ενώ λαμβάνουν το Zontivity, θα πρέπει να διακόπτουν οριστικά τη θεραπεία (βλ. παραγράφους 4.8 και 5.1). Οι ασθενείς που εμφανίζουν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (acute coronary syndrome, ACS) ενώ λαμβάνουν το Zontivity, μπορούν να εξακολουθήσουν να το λαμβάνουν. Λακτόζη Το Zontivity περιέχει λακτόζη. Ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, ανεπάρκειας λακτάσης Lapp ή δυσαπορρόφησης γλυκόζης-γαλακτόζης δεν θα πρέπει να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Επιδράσεις άλλων φαρμακευτικών προϊόντων στο vorapaxar Το vorapaxar αποβάλλεται κυρίως μέσω μεταβολισμού, με σημαντική συνεισφορά από το CYP3A. Το vorapaxar είναι επίσης υπόστρωμα του CYP2J2. Συνεπώς, υπάρχει το ενδεχόμενο ισχυροί αναστολείς του CYP2J2 να προκαλέσουν αυξήσεις της έκθεσης στο vorapaxar. 5

6 Ισχυροί αναστολείς του CYP3A Η ταυτόχρονη χορήγηση κετοκοναζόλης (400 mg εφάπαξ ημερησίως) με vorapaxar αύξησε σημαντικά τη μέση C max και AUC του vorapaxar κατά 93% και 96%, αντίστοιχα. Η ταυτόχρονη χρήση του Zontivity με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A (π.χ. κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, ποσακοναζόλη, κλαριθρομυκίνη, νεφαζοδόνη, ριτοναβίρη, σακουϊναβίρη, νελφιναβίρη, ινδιναβίρη, μποσεπρεβίρη, τελαπρεβίρη, τελιθρομυκίνη και κονιβαπτάνη) θα πρέπει να αποφεύγεται. Τα δεδομένα Φάσης 3 υποδεικνύουν ότι η ταυτόχρονη χορήγηση ενός ασθενούς ή μέτριου αναστολέα του CYP3A με vorapaxar δεν αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας ούτε μεταβάλλει την αποτελεσματικότητα του vorapaxar. Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης του vorapaxar σε ασθενείς που λαμβάνουν ασθενείς ή μέτριους αναστολείς του CYP3A. Ισχυροί επαγωγείς του CYP3A Η ταυτόχρονη χορήγηση ριφαμπίνης (600 mg εφάπαξ ημερησίως) με vorapaxar μείωσε σημαντικά τη μέση C max και AUC του vorapaxar κατά 39% και 55%, αντίστοιχα. Η ταυτόχρονη χρήση του Zontivity με ισχυρούς επαγωγείς του CYP3A (π.χ. ριφαμπίνη, καρβαμαζεπίνη και φαινυτοΐνη) θα πρέπει να αποφεύγεται. Φαρμακευτικά προϊόντα που αυξάνουν το γαστρικό ph Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σημαντικές διαφορές στη φαρμακοκινητική του vorapaxar έπειτα από ημερήσια ταυτόχρονη χορήγηση ενός αντιόξινου αποτελούμενου από υδροξείδιο αργιλίου/ανθρακικό μαγνήσιο ή παντοπραζόλης (αναστολέας της αντλίας πρωτονίων). Επιδράσεις του vorapaxar σε άλλα φαρμακευτικά προϊόντα Διγοξίνη Το vorapaxar είναι ένας ασθενής αναστολέας του μεταφορέα της εντερικής P-γλυκοπρωτεΐνης (P-gp). Η ταυτόχρονη χορήγηση vorapaxar (40 mg) και διγοξίνης (εφάπαξ δόση 0,5 mg) αύξησε τη C max και την AUC της διγοξίνης κατά 54% και 5%, αντίστοιχα. Δεν συνιστάται προσαρμογή της δόσης της διγοξίνης ή του Zontivity. Οι ασθενείς που λαμβάνουν διγοξίνη θα πρέπει να παρακολουθούνται όπως ενδείκνυται κλινικά. Υποστρώματα του CYP2C8 Η ταυτόχρονη χορήγηση με vorapaxar δεν μετέβαλε τη φαρμακοκινητική της εφάπαξ δόσης ροσιγλιταζόνης (8 mg), ενός υποστρώματος του CYP2C8 που δεν κυκλοφορεί στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Αντιθρομβωτικά Όταν το Zontivity χορηγήθηκε ταυτόχρονα με βαρφαρίνη, δεν υπήρξαν μεταβολές στη φαρμακοκινητική ή φαρμακοδυναμική της βαρφαρίνης. Η κλινική εμπειρία σχετικά με την ταυτόχρονη χορήγηση από στόματος αντιθρομβωτικών με vorapaxar είναι περιορισμένη και δεν υπάρχει εμπειρία με από στόματος αναστολείς του Παράγοντα Xa ή του Παράγοντα IIa στο πρόγραμμα Φάσης 3 του vorapaxar. Η ταυτόχρονη χορήγηση του Zontivity με αντιθρομβωτικά, π.χ. βαρφαρίνη και νέα από στόματος αντιθρομβωτικά (NOACs) θα πρέπει να αποφεύγεται. (Βλ. παράγραφο 4.4.) Σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή με Zontivity, η ταυτόχρονη χρήση ηπαρίνης (συμπεριλαμβανομένης της LMWH) μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας και επομένως συνιστάται προσοχή. (Βλ. παράγραφο 4.4.) Όταν το Zontivity χορηγήθηκε ταυτόχρονα με πρασουγρέλη, δεν υπήρξαν αποδείξεις κλινικά σημαντικής φαρμακοκινητικής αλληλεπίδρασης. Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία με την πρασουγρέλη και δεν υπάρχει εμπειρία με την τικαγρελόρη στις μελέτες Φάσης 3 του vorapaxar. Το vorapaxar δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται μαζί με πρασουγρέλη ή τικαγρελόρη (βλ. παράγραφο 4.2). 6

7 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία Κύηση Δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με τη χρήση του vorapaxar σε έγκυες γυναίκες. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές επιδράσεις σε πειραματόζωα (βλ. παράγραφο 5.3). Το Zontivity θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μόνο εάν το δυνητικό όφελος για τη μητέρα δικαιολογεί τον δυνητικό κίνδυνο για το έμβρυο. Θηλασμός Δεν είναι γνωστό εάν το vorapaxar απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα του ανθρώπου. Μελέτες σε επίμυες έχουν δείξει ότι το vorapaxar και/ή οι μεταβολίτες του απεκκρίνονται στο γάλα. Λόγω της άγνωστης πιθανότητας για ανεπιθύμητες ενέργειες σε θηλάζοντα βρέφη από το Zontivity, πρέπει να διακόπτεται ο θηλασμός ή η χορήγηση του Zontivity, λαμβάνοντας υπόψη τη σημαντικότητα του φαρμακευτικού προϊόντος για τη μητέρα. Γονιμότητα Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη γονιμότητα σε ανθρώπους στους οποίους χορηγήθηκε το Zontivity. Δεν παρατηρήθηκαν επιδράσεις στη γονιμότητα σε μελέτες με πειραματόζωα (βλ. παράγραφο 5.3). 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων Το Zontivity δεν έχει καμία ή έχει ασήμαντη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Περίληψη του προφίλ ασφάλειας Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια που αναφέρθηκε κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής είναι η αιμορραγία. Μεταξύ των συχνών αιμορραγικών συμβαμάτων, η επίσταξη είναι το πιο συχνό. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αξιολογήθηκαν σε ασθενείς που λάμβαναν το Zontivity [ ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων ασθενών που λάμβαναν θεραπευτική αγωγή για περισσότερα από 3 έτη, στη μελέτη TRA 2 P TIMI 50 (Thrombin Receptor Antagonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events) και ασθενείς στη μελέτη TRACER (Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome)]. Οι αιμορραγικές ανεπιθύμητες ενέργειες του Πίνακα 1 συνοψίζονται για τη μελέτη TRA 2 P TIMI 50. Οι μη-αιμορραγικές ανεπιθύμητες ενέργειες του Πίνακα 1 συνοψίζονται και για τις δύο μελέτες, την TRA 2 P TIMI 50 και την TRACER. (Βλ. Πίνακα 1.) Ανεπιθύμητες Ενέργειες σε μορφή πίνακα Οι ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν κατηγοριοποιηθεί σύμφωνα με τη συχνότητα και την Κατηγορία/Οργανικό Σύστημα. Οι συχνότητες ορίζονται ως: Πολύ συχνή ( 1/10), συχνή ( 1/100 έως <1/10), όχι συχνή ( 1/1.000 έως <1/100), σπάνια ( 1/ έως <1/1.000), πολύ σπάνια (<1/10.000), μη γνωστή (δεν μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Πίνακας 1: Ανεπιθύμητες Ενέργειες σε Μορφή Πίνακα Κατηγορία/Οργανικό Σύστημα Συχνές Όχι συχνές Διαταραχές του αιμοποιητικού και του Αναιμία λεμφικού συστήματος Οφθαλμικές διαταραχές Αιμορραγία του επιπεφυκότα, διπλωπία Αγγειακές διαταραχές Αιμάτωμα Αιμορραγία 7

8 Κατηγορία/Οργανικό Σύστημα Συχνές Όχι συχνές Διαταραχές του αναπνευστικού Επίσταξη συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Διαταραχές του γαστρεντερικού Γαστρίτιδα, Αιμορραγία του γαστρεντερικού σωλήνα, Ουλορραγία, Μέλαινα, Αιμορραγία του ορθού Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Αυξημένη τάση εκχυμώσεων Εκχύμωση, Δερματική αιμορραγία Διαταραχές των νεφρών και των Αιματουρία ουροφόρων οδών Κακώσεις, δηλητηριάσεις και επιπλοκές θεραπευτικών χειρισμών Μώλωπας Αιμορραγία τραύματος Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς που έλαβαν θεραπευτική αγωγή με vorapaxar (n=10.059) και με εικονικό φάρμακο (n=10.049) μετά από ΕΜ ή με Περιφερική Αρτηριακή Νόσο (ΠΑΝ), χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, παρουσιάζονται παρακάτω. Αιμορραγία Ορισμοί κατηγοριών αιμορραγίας: Σοβαρή κατά GUSTO: θανατηφόρα, ενδοκρανιακή ή αιμορραγία με αιμοδυναμικό κίνδυνο που χρήζει παρέμβασης, Μέτρια κατά GUSTO: αιμορραγία που χρήζει μετάγγισης ολικού αίματος ή συμπυκνωμένων ερυθροκυττάρων, χωρίς αιμοδυναμικό κίνδυνο. Μείζων κατά TIMI: Κλινικά εμφανής με μείωση της αιμοσφαιρίνης >50 g/l ή με ενδοκρανιακή αιμορραγία. Ελάσσων κατά TIMI: Κλινικά εμφανής με μείωση της αιμοσφαιρίνης κατά g/l. Τα αποτελέσματα των τελικών σημείων αιμορραγίας στους ασθενείς μετά από ΕΜ ή με Περιφερική Αρτηριακή Νόσο (ΠΑΝ), χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, παρατίθενται στον Πίνακα 2. 8

9 Πίνακας 2: Μη-CABG Σχετιζόμενες Αιμορραγίες σε Ασθενείς Μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ, Χωρίς Ιστορικό Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου ή TIA Εικονικό φάρμακο (n=10.049) Τελικά σημεία Ασθενείς με συμβάματα (%) K-M %* Κατηγορίες Αιμορραγίας κατά GUSTO Σοβαρή 105 (1,0%) 1,3% Μέτρια 138 (1,4%) Κατηγορίες Αιμορραγίας κατά TIMI Μείζων 183 (1,8%) ICH Ελάσσων 80 (0,8%) 39 (0,4%) 1,6% 2,1% 0,9% 0,5% Zontivity (n=10.059) Ασθενείς με συμβάματα (%) K-M % * 115 (1,1%) 229 (2,3%) 219 (2,2%) 150 (1,5%) 49 (0,5%) 1,3% 2,6% 2,5% 1,7% 0,6% Σχετικός Κίνδυνος, (95% CI) τιμή-p 1,09 (0,84-1,43) 1,67 (1,35-2,07) 1,20 (0,99-1,46) 1,88 (1,44-2,47) 1,25 (0,82-1,91) 0,503 <0,001 0,069 <0,001 Θανατηφόρα Αιμορραγία 20 (0,2%) 0,3% 19 (0,2%) 0,3% 0,95 (0,51-1,78) 0,872 * Εκτίμηση K-M στις ημέρες Ο σχετικός κίνδυνος ισούται με τον κίνδυνο στην ομάδα του Zontivity έναντι του κινδύνου στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου Ο σχετικός κίνδυνος και η τιμή-p υπολογίστηκαν με βάση το μοντέλο Cox PH με συμμεταβλητές τη θεραπεία και τους παράγοντες διαστρωμάτωσης (πλήρωση κριτηρίων διάγνωσης αθηροσκληρωτικής νόσου και προγραμματισμένη χρήση θειενοπυριδίνης) 0,294 Η επίδραση του Zontivity στη σοβαρή ή μέτρια κατά GUSTO αιμορραγία, σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, φάνηκε να είναι σταθερή σε όλες τις υποομάδες που εξετάστηκαν. Στην TRA 2 P - TIMI 50, 367 ασθενείς μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση CABG. Τα εκατοστιαία ποσοστά των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση CABG και εμφάνισαν CABGσχετιζόμενες αιμορραγίες, παρατίθενται στον Πίνακα 3. Τα ποσοστά ήταν παρόμοια για το Zontivity και το εικονικό φάρμακο. Πίνακας 3: CABG-Σχετιζόμενες Αιμορραγίες Ασθενείς Μετά από ΕΜ ή Ασθενείς με ΠΑΝ, Χωρίς Ιστορικό Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου ή TIA Εικονικό φάρμακο (n=196) Zontivity (n=171) Τελικά σημεία Ασθενείς με συμβάματα (%) Ασθενείς με συμβάματα (%) Κατηγορία Αιμορραγίας κατά TIMI Μείζων 10 (5,1%) 11 (6,4%) Συνολικός Πληθυσμός Εικονικό φάρμακο (n=230) Zontivity (n=189) Κατηγορία Αιμορραγίας κατά TIMI Μείζων 13 (5,7%) 12 (6,3%) Τα αιμορραγικά συμβάματα αντιμετωπίστηκαν θεραπευτικά με τον ίδιο τρόπο όπως και για άλλους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της αντιμετώπισης της αιτίας της αιμορραγίας με ταυτόχρονη παροχή υποστηρικτικής φροντίδας. 9

10 Διακοπή φαρμακευτικού προϊόντος Για τους ασθενείς μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, το ποσοστό διακοπής του φαρμάκου της μελέτης λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν 6,8% για το Zontivity και 6,9% για το εικονικό φάρμακο. Η αιμορραγία ήταν η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια που οδήγησε στη διακοπή του φαρμάκου της μελέτης και για τις δύο θεραπευτικές αγωγές (3,0% για το Zontivity και 1,8% για το εικονικό φάρμακο). Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V. 4.9 Υπερδοσολογία Η αναστολή των αιμοπεταλίων με το vorapaxar είναι προοδευτική και αναστρέψιμη. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της πιθανολογούμενης υπερδοσολογίας θα πρέπει να αντιμετωπίζει τα σημεία και τα συμπτώματα. Καθώς το vorapaxar δεσμεύεται ισχυρά από τις πρωτεΐνες, η αιμοκάθαρση δεν είναι πιθανό να είναι αποτελεσματική στη θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας. Στους ανθρώπους, το vorapaxar έχει χορηγηθεί σε εφάπαξ δόσεις έως 120 mg και σε ημερήσιες δόσεις των 5 mg για έως 4 εβδομάδες, χωρίς να παρατηρηθούν σχετιζόμενες με τη δόση ανεπιθύμητες ενέργειες ή να ταυτοποιηθεί κάποιος συγκεκριμένος κίνδυνος. Η μετάγγιση αιμοπεταλίων μπορεί να εξεταστεί ως υποστηρικτική θεραπεία σε περίπτωση εμφάνισης αιμορραγίας (βλ. παράγραφο 5.3). 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιθρομβωτικοί παράγοντες, αναστολείς συσσώρευσης αιμοπεταλίων εκτός ηπαρίνης, κωδικός ATC: B01AC26. Μηχανισμός δράσης Το vorapaxar είναι ένας εκλεκτικός και αναστρέψιμος αναστολέας των υποδοχέων PAR-1 στα αιμοπετάλια, οι οποίοι ενεργοποιούνται από τη θρομβίνη. Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις Το vorapaxar αναστέλλει την επαγόμενη από τη θρομβίνη συσσώρευση αιμοπεταλίων σε in vitro μελέτες. Επιπρόσθετα, το vorapaxar αναστέλλει την επαγόμενη από το πεπτίδιο-αγωνιστή του υποδοχέα θρομβίνης (thrombin receptor agonist peptide, TRAP) συσσώρευση αιμοπεταλίων χωρίς να επηρεάζει τις παραμέτρους της πήξης. Το vorapaxar δεν αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων που επάγεται από άλλους αγωνιστές, όπως η διφωσφορική αδενοσίνη (ADP), το κολλαγόνο ή ένας μιμητής της θρομβοξάνης. 10

11 Σε δόση των 2,5 mg vorapaxar sulfate (ισοδύναμων με 2,08 mg vorapaxar) ημερησίως, το vorapaxar επιτυγχάνει σταθερά 80% αναστολή της επαγόμενης από το TRAP συσσώρευσης αιμοπεταλίων εντός μίας εβδομάδας από την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής. Η διάρκεια της αναστολής συσσώρευσης αιμοπεταλίων είναι εξαρτώμενη από τη δόση και τη συγκέντρωση. Η αναστολή της επαγόμενης από το TRAP συσσώρευσης αιμοπεταλίων σε επίπεδο 80% μπορεί να διαρκέσει 2 έως 4 εβδομάδες μετά τη διακοπή των ημερήσιων δόσεων 2,5 mg vorapaxar sulfate. Η διάρκεια αυτών των φαρμακοδυναμικών επιδράσεων είναι σύμφωνη με τον χρόνο ημίσειας ζωής της αποβολής του φαρμάκου. Σε συμφωνία με τον εκλεκτικό μοριακό στόχο του (PAR-1), το vorapaxar δεν έχει επίδραση στην επαγόμενη από το ADP συσσώρευση αιμοπεταλίων σε υγιή άτομα και σε πληθυσμούς ασθενών. Σε μελέτες με υγιείς εθελοντές, δεν εμφανίστηκαν μεταβολές στην έκφραση της P-σελεκτίνης των αιμοπεταλίων και του διαλυτού υποκαταστάτη CD40 (scd40l) ή στις παραμέτρους ελέγχου της πήξης (TT, PT, aptt, ACT, ECT), μετά από χορήγηση εφάπαξ ή πολλαπλών δόσεων (28 ημέρες) vorapaxar. Δεν παρατηρήθηκαν ουσιαστικές μεταβολές στις συγκεντρώσεις της P-σελεκτίνης, του scd40l και της hs-crp, σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με vorapaxar στις κλινικές δοκιμές Φάσης 2/3. Αξιολόγηση του Zontivity ως προς το διάστημα QTc Η επίδραση του vorapaxar στο διάστημα QTc αξιολογήθηκε σε μια ενδελεχή μελέτη QT και σε άλλες μελέτες. Το vorapaxar δεν είχε καμία επίδραση στο διάστημα QTc σε εφάπαξ δόσεις έως 120 mg. Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια Το Zontivity έχει δειχθεί ότι μειώνει το ποσοστό ενός τελικού σημείου συνδυασμού καρδιαγγειακού θανάτου, ΕΜ, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και επείγουσας στεφανιαίας επαναγγείωσης (urgent coronary revascularization, UCR). Οι κλινικές αποδείξεις για την επίδραση του Zontivity σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, οριζόμενου ως αυθόρμητο ΕΜ 2 εβδομάδες αλλά 12 μήνες πριν, προέρχονται από την TRA 2 P - TIMI 50 (Thrombin Receptor Antagonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events). Η TRA 2 P - TIMI 50 ήταν μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη που διενεργήθηκε σε ασθενείς για τους οποίους υπήρχαν αποδείξεις ή ιστορικό αθηροσκλήρωσης με εμπλοκή του στεφανιαίου, του εγκεφαλικού ή του περιφερικού αγγειακού συστήματος. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λαμβάνουν ημερήσια θεραπευτική αγωγή με 2,5 mg vorapaxar sulfate (n=13.225) ή εικονικό φάρμακο (n=13.224) επιπρόσθετα άλλης καθιερωμένης θεραπείας. Το πρωταρχικό τελικό σημείο της μελέτης ήταν η σύνθεση καρδιαγγειακού θανάτου, ΕΜ, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και UCR. Η σύνθεση καρδιαγγειακού θανάτου, ΕΜ και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου αξιολογήθηκε ως δευτερεύον τελικό σημείο. Η διάμεση διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής με vorapaxar ήταν 823 ημέρες (διατεταρτημοριακό εύρος: ημέρες). Τα ευρήματα για το πρωταρχικό σύνθετο τελικό σημείο αποτελεσματικότητας δείχνουν ένα 3-ετές ποσοστό συμβαμάτων κατά Kaplan-Meier (Κ-Μ) ίσο προς 11,2% στην ομάδα του Zontivity σε σύγκριση με 12,4% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (Σχετικός Κίνδυνος [Hazard Ratio, HR]: 0,88, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης [Confidence Interval, CI], 0,82 έως 0,95, p=0,001) και απέδειξαν την υπεροχή του Zontivity έναντι του εικονικού φαρμάκου στην πρόληψη του καρδιαγγειακού θανάτου, του ΕΜ, του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή της UCR. Τα ευρήματα για το κύριο δευτερεύον τελικό σημείο αποτελεσματικότητας δείχνουν ένα 3-ετές ποσοστό συμβαμάτων κατά Κ-Μ ίσο προς 9,3% στην ομάδα του Zontivity σε σύγκριση με 10,5% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (HR: 0,87, 95% CI, 0,80 έως 0,94, p <0,001). 11

12 Παρ όλο που η δοκιμή TRA 2 P - TIMI 50 δεν σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει το σχετικό όφελος του Zontivity σε μεμονωμένες ομάδες ασθενών, το όφελος ήταν πιο εμφανές σε ασθενείς που εντάχθηκαν με κριτήριο ένα πρόσφατο ΕΜ, όπως υποδεικνύεται από ένα ιστορικό αυθόρμητου ΕΜ 2 εβδομάδες αλλά 12 μήνες πριν (πληθυσμός ασθενών μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ), χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA. Από αυτούς τους ασθενείς, έλαβαν Zontivity (8.458 μετά από ΕΜ και με ΠΑΝ) και έλαβαν εικονικό φάρμακο (8.439 μετά από ΕΜ και με ΠΑΝ) επιπρόσθετα της καθιερωμένης θεραπευτικής πρακτικής, συμπεριλαμβανομένης της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας με ακετυλοσαλικυλικό οξύ και θειενοπυριδίνη. Από τους ασθενείς με ΕΜ χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή ΤΙΑ, το 21 % λάμβανε ακετυλοσαλικυλικό οξύ χωρίς θειενοπυριδίνη, το 1 % λάμβανε μια θειενοπυριδίνη χωρίς ακετυλοσαλικυλικό οξύ και το 77 % λάμβανε και ακετυλοσαλικυλικό οξύ και μια θειενοπυριδίνη όταν εντάχθηκαν στη δοκιμή. Από τους ασθενείς με ΠΑΝ χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή ΤΙΑ, το 61 % λάμβανε ακετυλοσαλικυλικό οξύ χωρίς θειενοπυριδίνη, το 8 % λάμβανε μια θειενοπυριδίνη χωρίς ακετυλοσαλικυλικό οξύ και το 27 % λάμβανε και ακετυλοσαλικυλικό οξύ και μια θειενοπυριδίνη όταν εντάχθηκαν. Η διάμεση διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής με Zontivity σε αυτούς τους ασθενείς μετά από ΕΜ και με ΠΑΝ ήταν 2,5 χρόνια (έως 4 χρόνια). Αυτή η θεραπεία υποβάθρου προοριζόταν να συνεχιστεί κατά τη διάρκεια της δοκιμής, σύμφωνα με τη διακριτική ευχέρεια του θεράποντα γιατρού και με βάση την καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική. Ο πληθυσμός ασθενών μετά από ΕΜ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, ήταν 88% Καυκάσιοι, 20% γυναίκες και 29% ηλικίας 65 ετών, με διάμεση ηλικία τα 58 έτη, και περιλάμβανε ασθενείς με διαβήτη (21%) και ασθενείς με υπέρταση (62%). Ο διάμεσος Δείκτης Μάζας Σώματος ήταν 28. Ο πληθυσμός ασθενών με ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή ΤΙΑ, ήταν 90 % Καυκάσιοι, 29 % γυναίκες και 57 % ηλικίας 65 ετών, με διάμεση ηλικία τα 66 έτη και περιλάμβανε ασθενείς με διαβήτη (35 %) και ασθενείς με υπέρταση (82 %). Ο διάμεσος Δείκτης Μάζας Σώματος ήταν 27. Στην κοόρτη των ασθενών μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, τα ευρήματα για το πρωταρχικό και το κύριο δευτερεύον σύνθετο τελικό σημείο είναι σύμφωνα με τον συνολικό πληθυσμό (βλ. Σχήμα 1 και Πίνακα 4). Μεταξύ ασθενών που πληρούσαν τα κριτήρια διάγνωσης ΕΜ, η χορήγηση του Zontivity άρχισε τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά το ΕΜ και εντός των πρώτων 12 μηνών από το οξύ επεισόδιο. Εντός εκείνης της περιόδου η επίδραση ήταν παρόμοια, ανεξαρτήτως του χρόνου από την πλήρωση των προϋποθέσεων για ΕΜ έως την έναρξη της θεραπείας με το Zontivity. Η θεραπευτική επίδραση του vorapaxar στο πρωταρχικό και στο κύριο δευτερεύον τελικό σημείο αποδείχτηκε ότι είναι διαρκής και εμμένουσα καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης TRA 2 P - TIMI

13 Σχήμα 1: Χρόνος έως την Πρώτη Εμφάνιση Καρδιαγγειακού θανάτου, ΕΜ, Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου ή UCR σε Ασθενείς Μετά από ΕΜ ή σε Ασθενείς με ΠΑΝ Χωρίς Ιστορικό Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου ή TIA (%) Επίπτωση ZONTIVITY (Z) (896 /10080) Εικονικό φάρμακο (P) (1073 /10090) 11,8% (P) 10,1% (Z) HR 95% CI τιμή-p (Z) έναντι (P) 0,83 (0,76, 0,90) <, Ημέρες από την Τυχαιοποίηση Αριθμός σε Κίνδυνο: ZONTIVITY (Z) Εικονικό Φάρμακο (P)

14 Πίνακας 4: Πρωταρχικό και Κύριο Δευτερεύον Τελικό Σημείο Αποτελεσματικότητας σε Ασθενείς Μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ, Χωρίς Ιστορικό Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου ή TIA Εικονικό φάρμακο (n=10.090) Zontivity (n=10.080) Τελικά σημεία Πρωταρχικό Τελικό Σημείο Αποτελεσματικότητας (καρδιαγγειακός θάνατος/εμ/αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο/ucr) Καρδιαγγειακός Θάνατος ΕΜ Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο UCR Κύριο Δευτερεύον Τελικό Σημείο Αποτελεσματικότητας (καρδιαγγειακός θάνατος/εμ/αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) Καρδιαγγειακός Θάνατος ΕΜ Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Ασθενείς με συμβάματα* (%) K-M (10,6%) 154 (1,5%) 531 (5,3%) 123 (1,2%) 265 (2,6%) % Ασθενείς με συμβάματα* (%) K-M % Σχετικός Κίνδυνος, (95% CI) τιμή-p 11,8% 896 (8,9%) 10,1% 0,83 (0,76-0,90) <0, (1,3%) 450 (4,5%) 91 (0,9%) 226 (2,2%) 851 (8,4%) 9,5% 688 (6,8%) 7,9% 0,80 (0,73 0,89) <0, (1,6%) 562 (5,6%) 129 (1,3%) 132 (1,3%) 464 (4,6%) 92 (0,9%) * Κάθε ασθενής καταμετρήθηκε μόνο μία φορά (πρώτο συστατικό σύμβαμα) στην περίληψη των συστατικών που συνεισέφεραν στο πρωταρχικό τελικό σημείο αποτελεσματικότητας Εκτίμηση K-M στις ημέρες Ο σχετικός κίνδυνος ισούται με τον κίνδυνο στην ομάδα του Zontivity έναντι του κινδύνου στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου Αναλογικό μοντέλο κινδύνου Cox με συμμεταβλητές τη θεραπεία και τους παράγοντες διαστρωμάτωσης (πλήρωση κριτηρίων διάγνωσης αθηροσκληρωτικής νόσου και προγραμματισμένη χρήση θειενοπυριδίνης) Στην κοόρτη των ασθενών μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, η ανάλυση του καθαρού κλινικού αποτελέσματος, που βασίστηκε σε πολλαπλά περιστατικά τελικών σημείων (Καρδιαγγειακός Θάνατος/ΕΜ/Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο/Σοβαρό κατά GUSTO), είναι σταθερή με την πάροδο του χρόνου σε καθένα από τα χρονικά σημεία περικοπής (censoring) που εξετάστηκαν (12, 18, 24, 30 και 36 μήνες), σε αθροιστικά διαστήματα 6-μηνών. (Βλ. Πίνακα 5.) 14

15 Πίνακας 5: Πολλαπλά Περιστατικά Καθαρού Κλινικού Αποτελέσματος (Καρδιαγγειακός Θάνατος/ΕΜ/Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο/Σοβαρό κατά GUSTO*) σε Ασθενείς Μετά από ΕΜ ή σε Ασθενείς με ΠΑΝ Χωρίς Ιστορικό Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου ή TIA Τυχαιοποίηση στους 12 μήνες Εικονικό φάρμακο n= Zontivity n= Σχετικός Κίνδυνος, (95% CI) τιμή-p Συνολικά Συμβάματα ,83 (0,73-0,95) 0,008 Ασθενείς με μόνο ένα Σύμβαμα Ασθενείς με δύο Συμβάματα Ασθενείς με 3 Συμβάματα Τυχαιοποίηση στους 18 μήνες Συνολικά Συμβάματα ,79 (0,71-0,89) <0,001 Ασθενείς με μόνο ένα Σύμβαμα Ασθενείς με δύο Συμβάματα Ασθενείς με 3 Συμβάματα Τυχαιοποίηση στους 24 μήνες Συνολικά Συμβάματα ,81 (0,73-0,89) <0,001 Ασθενείς με μόνο ένα Σύμβαμα Ασθενείς με δύο Συμβάματα Ασθενείς με 3 Συμβάματα Τυχαιοποίηση στους 30 μήνες Συνολικά Συμβάματα ,82 (0,75-0,90) <0,001 Ασθενείς με μόνο ένα Σύμβαμα Ασθενείς με δύο Συμβάματα Ασθενείς με 3 Συμβάματα Τυχαιοποίηση στους 36 μήνες Συνολικά Συμβάματα ,83 (0,76-0,91) <0,001 Ασθενείς με μόνο ένα Σύμβαμα Ασθενείς με δύο Συμβάματα Ασθενείς με 3 Συμβάματα * Περιλαμβάνει όλα τα συμβάματα Καρδιαγγειακού Θανάτου, ΕΜ, Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου και σοβαρά συμβάματα κατά GUSTO έως το κάθε χρονικό σημείο, όπως υποδεικνύεται στον πίνακα. Ο σχετικός κίνδυνος ισούται με τον κίνδυνο στην ομάδα του vorapaxar έναντι του κινδύνου στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Ο σχετικός κίνδυνος και η τιμή-p υπολογίστηκαν με βάση το μοντέλο Andersen-Gill με συμμεταβλητές τη θεραπεία και τον παράγοντα διαστρωμάτωσης (προγραμματισμένη χρήση θειενοπυριδίνης). 15

16 Σε ασθενείς μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, μια ανάλυση πολλαπλών περιστατικών τελικών σημείων που έχουν οριστεί, υποδεικνύει ότι το Zontivity σχετιζόταν με μείωση της επίπτωσης υποτροπιαζόντων συμβαμάτων. Μεταξύ ασθενών μετά από ΕΜ ή ασθενών με ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, το Zontivity φάνηκε να μειώνει το ποσοστό βέβαιης θρόμβωσης της ενδοπρόθεσης (stent) (HR 0,71 (0,51-0,99 για την ορισμένη ως «βέβαιη») έναντι του εικονικού φαρμάκου, σε άτομα που υποβλήθηκαν σε εισαγωγή οποιουδήποτε stent πριν ή κατά τη διάρκεια της μελέτης. Ασθενείς με ιστορικό ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή ΤΙΑ που τυχαιοποιήθηκαν σε vorapaxar υποβλήθηκαν σε λιγότερες επεμβάσεις περιφερικής επαναγγείωσης (15,4 % έναντι 19,3 %, 3-ετή ποσοστά κατά Κ-Μ, HR 0,82 [0,71-0,94, 95 % CI], P=0,005) και είχαν λιγότερες εισαγωγές σε νοσοκομείο για οξεία ισχαιμία άκρου (2,0 % έναντι 3,3 %, HR 0,59 [0,40 0,86], P=0,007) σε σύγκριση με ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν εικονικό φάρμακο. Η θεραπευτική επίδραση του Zontivity ήταν σύμφωνη με τα συνολικά αποτελέσματα σε πολλές υποομάδες, συμπεριλαμβανομένων των ομάδων φύλου, ηλικίας, νεφρικής ανεπάρκειας, ιατρικού ιστορικού σακχαρώδους διαβήτη, χρήσης καπνού, ταυτόχρονων θεραπειών κατά την έναρξη θεραπείας συμπεριλαμβανομένης της θειενοπυριδίνης, του ακετυλοσαλικυλικού οξέος και των στατινών. Στην TRA 2 P - TIMI 50, μεταξύ των ασθενών που εντάχθηκαν στη δοκιμή, εκείνοι με ιστορικό ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου είχαν υψηλότερο 3-ετές ποσοστό συμβαμάτων κατά K-M για την ICH με Zontivity συν καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική (2,7%) από ότι με καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική μόνο (0,9%). Σε ασθενείς μετά από ΕΜ ή με ΠΑΝ, χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή TIA, τα 3-ετή ποσοστά συμβαμάτων κατά K-M για την ICH ήταν 0,6% και 0,5% για Zontivity συν καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική και καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική μόνο, αντίστοιχα. Στη δοκιμή TRACER (Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome), στην οποία συμμετείχαν ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome, NSTEACS), οι οποίοι επί το πλείστον δεν είχαν λάβει στο παρελθόν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, το vorapaxar, με δόση φόρτισης 40 mg και μετέπειτα συντήρηση στα 2,5 mg/ημέρα επιπρόσθετα της καθιερωμένης θεραπευτικής πρακτικής, με έναρξη εντός 24 ωρών από το NSTEACS, δεν πέτυχε το πρωταρχικό τελικό σημείο αποτελεσματικότητάς του (καρδιαγγειακός θάνατος, ΕΜ, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επείγουσα στεφανιαία επαναγγείωση και υποτροπιάζουσα ισχαιμία με επανεισαγωγή σε νοσοκομείο) και υπήρξε αυξημένος κίνδυνος μέτριας ή σοβαρής κατά GUSTO αιμορραγίας. Παιδιατρικός πληθυσμός Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει δώσει αναβολή από την υποχρέωση υποβολής των αποτελεσμάτων των μελετών με το Zontivity σε μία ή περισσότερες υποκατηγορίες του παιδιατρικού πληθυσμού στην πρόληψη της αρτηριακής θρομβοεμβολής (βλέπε παράγραφο 4.2 για πληροφορίες σχετικά με την παιδιατρική χρήση). 5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες Απορρόφηση Έπειτα από χορήγηση από στόματος μίας εφάπαξ δόσης 2,5 mg vorapaxar sulfate, το vorapaxar απορροφάται ταχέως και οι μέγιστες συγκεντρώσεις εμφανίζονται σε διάμεσο t max 1 ώρας (εύρος: 1 έως 2) υπό συνθήκες νηστείας. Η μέση απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα του vorapaxar από τη δόση των 2,5 mg vorapaxar sulfate είναι 100%. 16

17 Η κατάποση του vorapaxar μαζί με ένα γεύμα πλούσιο σε λιπαρά οδήγησε σε μη ουσιαστική μεταβολή της AUC, με μικρή (21%) μείωση της C max και όψιμο t max (45 λεπτά). Το Zontivity μπορεί να ληφθεί με ή χωρίς τροφή. Η ταυτόχρονη χορήγηση ενός αντιόξινου αποτελούμενου από υδροξείδιο αργιλίου/ανθρακικό μαγνήσιο ή ενός αναστολέα της αντλίας πρωτονίων (παντοπραζόλη) δεν επηρέασε την AUC του vorapaxar και προκάλεσε μικρή μόνο μείωση της C max. Συνεπώς, το Zontivity μπορεί να χορηγηθεί ανεξαρτήτως της ταυτόχρονης χορήγησης παραγόντων που αυξάνουν το γαστρικό ph (αντιόξινου ή αναστολέα της αντλίας πρωτονίων). Κατανομή Ο μέσος όγκος κατανομής του vorapaxar είναι περίπου 424 λίτρα. Το vorapaxar και ο κύριος κυκλοφορών ενεργός μεταβολίτης, το M20, δεσμεύονται εκτενώς ( 99%) από τις πρωτεΐνες του ανθρώπινου πλάσματος. Το vorapaxar δεσμεύεται ισχυρά από τη λευκωματίνη του ανθρώπινου ορού και δεν κατανέμεται στα ερυθροκύτταρα κατά προτίμηση. Βιομετασχηματισμός Το vorapaxar αποβάλλεται μέσω μεταβολισμού, με τα CYP3A4 και CYP2J2 να είναι υπεύθυνα για τον σχηματισμό του M20, του κύριου κυκλοφορούντα ενεργού μεταβολίτη του, και του M19, του προεξάρχοντα μεταβολίτη που ταυτοποιήθηκε στα απεκκρίματα. Η συστηματική έκθεση στο Μ20 είναι ~20% της έκθεσης στο vorapaxar. Αποβολή Η κύρια οδός αποβολής είναι μέσω των κοπράνων, με περίπου 91,5% της ραδιοσημασμένης δόσης να προβλέπεται ότι θα ανακτηθεί στα κόπρανα, σε σύγκριση με 8,5% στα ούρα. Το vorapaxar αποβάλλεται κυρίως υπό τη μορφή μεταβολιτών, με το vorapaxar να μην ανιχνεύεται στα ούρα. Ο φαινομενικός τελικός χρόνος ημίσειας ζωής του vorapaxar είναι 187 ώρες (εύρος ώρες) και είναι παρόμοιος για τον ενεργό μεταβολίτη. Γραμμικότητα/μη γραμμικότητα Η έκθεση στο vorapaxar αυξάνεται με έναν κατά προσέγγιση δοσοεξαρτώμενο τρόπο, έπειτα από εφάπαξ δόσεις των 1 έως 40 mg και πολλαπλές δόσεις των 0,5 έως 2,5 mg vorapaxar sulfate. Η συστηματική φαρμακοκινητική του vorapaxar είναι γραμμική με συσσώρευση (6-πλάσια) προβλεπόμενη από τα δεδομένα για την εφάπαξ έως την πολλαπλή δόση. Η σταθεροποιημένη κατάσταση επιτυγχάνεται εντός 21 ημερών από την εφάπαξ ημερησίως δοσολόγηση. Ειδικοί πληθυσμοί Οι επιδράσεις της νεφρικής (τελικού σταδίου νεφροπάθεια που αντιμετωπίζεται με αιμοκάθαρση) και της ηπατικής δυσλειτουργίας στη φαρμακοκινητική του vorapaxar αξιολογήθηκαν σε ειδικές φαρμακοκινητικές μελέτες και συνοψίζονται παρακάτω: Νεφρική Δυσλειτουργία Η φαρμακοκινητική του vorapaxar είναι παρόμοια μεταξύ των ασθενών με τελικού σταδίου νεφροπάθεια (end-stage renal disease, ESRD) που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και των υγιών ατόμων. Με βάση τη φαρμακοκινητική ανάλυση πληθυσμού, χρησιμοποιώντας δεδομένα από υγιή άτομα και ασθενείς με αθηροσκληρωτική νόσο, η μέση AUC του vorapaxar εκτιμάται ότι θα είναι υψηλότερη σε ασθενείς με ήπια (17%) και μέτρια (34%) νεφρική δυσλειτουργία, σε σύγκριση με εκείνους με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Οι διαφορές αυτές δεν θεωρούνται κλινικά σημαντικές. Δεν είναι αναγκαία η προσαρμογή της δόσης για ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων με ESRD. Υπάρχει περιορισμένη θεραπευτική εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή τελικού σταδίου νεφροπάθεια. Συνεπώς, το Zontivity θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε τέτοιους ασθενείς. 17

18 Ηπατική Δυσλειτουργία Η φαρμακοκινητική του vorapaxar είναι παρόμοια μεταξύ των ασθενών με ήπια (Child Pugh, 5 έως 6 βαθμοί) έως μέτρια (Child Pugh, 7 έως 9 βαθμοί) ηπατική δυσλειτουργία και των υγιών ασθενών. Η μειωμένη ηπατική λειτουργία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πριν από την έναρξη χορήγησης του Zontivity. Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης για ασθενείς με ήπια ηπατική δυσλειτουργία. Το Zontivity θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με μέτρια ηπατική δυσλειτουργία. Το Zontivity αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (Child Pugh, 10 έως 15 βαθμοί) (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4). Η ηλικία, το φύλο, το βάρος και η φυλή συμπεριλήφθηκαν ως παράγοντες που αξιολογήθηκαν στο φαρμακοκινητικό μοντέλο πληθυσμού, ώστε να εκτιμηθεί η φαρμακοκινητική του vorapaxar σε υγιή άτομα και ασθενείς: Ηλικιωμένοι Η φαρμακοκινητική του vorapaxar είναι παρόμοια μεταξύ των ηλικιωμένων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ηλικία 75 έτη, και των νεαρότερων ασθενών. Δεν είναι αναγκαία η προσαρμογή της δόσης (βλ. παράγραφο 4.4). Φύλο Οι μέσες εκτιμώμενες C max και AUC του vorapaxar ήταν 30% και 32% υψηλότερες, αντίστοιχα, στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άντρες. Οι διαφορές αυτές δεν θεωρούνται κλινικά σημαντικές και δεν είναι αναγκαία η προσαρμογή της δόσης. Βάρος Οι μέσες εκτιμώμενες C max και AUC του vorapaxar ήταν 35% και 33% υψηλότερες, αντίστοιχα, σε ασθενείς με σωματικό βάρος <60 kg σε σύγκριση με εκείνους που είχαν βάρος kg. Συγκριτικά, η έκθεση στο vorapaxar (AUC και C max ) εκτιμάται ότι είναι 19-21% χαμηλότερη σε ασθενείς με σωματικό βάρος >100 kg σε σύγκριση με εκείνους που είχαν βάρος kg. Γενικά, ένα σωματικό βάρος <60 kg αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία. Το Zontivity θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με σωματικό βάρος <60 kg. Φυλή Οι μέσες εκτιμώμενες C max και AUC του vorapaxar ήταν 24% και 22% υψηλότερες σε Ασιάτες ασθενείς σε σύγκριση με εκείνες σε Καυκάσιους. Η έκθεση στο vorapaxar (AUC και C max ) σε ασθενείς Αφρικανικής καταγωγής εκτιμάται ότι είναι 17-19% χαμηλότερη σε σύγκριση με εκείνη σε Καυκάσιους. Οι διαφορές αυτές δεν θεωρούνται κλινικά σημαντικές και δεν είναι αναγκαία η προσαρμογή της δόσης. Φαρμακευτικές Αλληλεπιδράσεις Επιδράσεις του vorapaxar σε άλλα φαρμακευτικά προϊόντα Μελέτες μεταβολισμού in vitro αποδεικνύουν ότι το vorapaxar δεν είναι πιθανό να προκαλέσει κλινικά σημαντική αναστολή του ανθρώπινου CYP1A2, CYP2B6, CYP3A, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 ή CYP2D6. Δεν αναμένεται κλινικά ουσιαστική αναστολή του CYP2B6, CYP3A, CYP2C19 ή CYP2D6 από το M20. Επιπρόσθετα, δεν αναμένεται κλινικά ουσιαστική αναστολή των OATP1B1, OATP1B3, BCRP, OAT1, OAT3 και OCT2 από το vorapaxar ή το M20. Με βάση in vitro δεδομένα, η χρόνια χορήγηση του vorapaxar δεν είναι πιθανό να επάγει τον μεταβολισμό φαρμάκων που μεταβολίζονται από μείζονες CYP ισομορφές. 5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια Τα μη κλινικά δεδομένα δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, γονοτοξικότητας, ενδεχόμενης καρκινογόνου δράσης και γονιμότητας. 18

19 Σε μελέτες από στόματος τοξικότητας επαναλαμβανόμενων δόσεων σε τρωκτικά και πιθήκους, τα βασικά ευρήματα που σχετίζονταν με τη θεραπευτική αγωγή ήταν υπερπλασία ουροδόχου κύστης και ουρητήρα σε μύες, ηπατικοί αγγειακοί θρόμβοι, λεμφοειδής νέκρωση και δημιουργία κενοτοπίων στον αμφιβληστροειδή σε επίμυες και φωσφολιπίδωση σε όλα τα είδη. Η φωσφολιπίδωση εμφανίζεται σε αποδεκτά περιθώρια ασφάλειας μεταξύ των ανθρώπων και των πειραματόζωων και ήταν αναστρέψιμη. Η κλινική σημασία αυτού του ευρήματος είναι επί του παρόντος άγνωστη. Δεν παρατηρήθηκαν ανωμαλίες σε μελέτες εμβρυικής ανάπτυξης σε επίμυες και κουνέλια, σε εκθέσεις επαρκώς μεγαλύτερες από την έκθεση του ανθρώπου στη συνιστώμενη δόση για τον άνθρωπο (recommended human dose, RHD). Προ- και μετα-γεννητικές μελέτες σε επίμυες έδειξαν μόνο μερικές μη σταθερές επιδράσεις στην ανάπτυξη, σε εκθέσεις επαρκώς μεγαλύτερες από την έκθεση του ανθρώπου στην RHD, ίση προς 2,08 mg vorapaxar. Το συνολικό επίπεδο μη-επίδρασης για τις επιδράσεις στην προ- και μετα-γεννητική ανάπτυξη ήταν 5 mg/kg/ημέρα (6,8 φορές [θήλεα πειραματόζωα] η έκθεση του ανθρώπου στη σταθεροποιημένη κατάσταση με 2,5 mg/ημέρα). Το vorapaxar δεν είχε καμία επίδραση στη γονιμότητα των αρρένων και θηλέων επιμύων, σε εκθέσεις επαρκώς μεγαλύτερες από την έκθεση του ανθρώπου στην RHD. Το vorapaxar δεν ήταν ούτε μεταλλαξιογόνο ούτε γονοτοξικό σε μια σειρά in vitro και in vivo μελετών. Το vorapaxar δεν αύξησε τον χρόνο αιμορραγίας σε μη-ανθρώπινα πρωτεύοντα, όταν χορηγήθηκε μόνο του σε δόση 1 mg/kg. Ο χρόνος αιμορραγίας παρατάθηκε ελαφρώς με τη χορήγηση ακετυλοσαλικυλικού οξέος μόνου του ή σε συνδυασμό με vorapaxar. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, το vorapaxar και η κλοπιδογρέλη σε συνδυασμό, προκάλεσαν σημαντική παράταση του χρόνου αιμορραγίας. Η μετάγγιση πλούσιου σε αιμοπετάλια ανθρώπινου πλάσματος κανονικοποίησε τους χρόνους αιμορραγίας, με μερική ανάκτηση της ex vivo συσσώρευσης αιμοπεταλίων που επάγεται από το αραχιδονικό οξύ αλλά όχι από την ADP ή το TRAP. Το πτωχό σε αιμοπετάλια πλάσμα δεν είχε καμία επίδραση στους χρόνους αιμορραγίας ή στη συσσώρευση αιμοπεταλίων. (Βλ. παράγραφο 4.4) Δεν παρατηρήθηκαν όγκοι σχετιζόμενοι με το vorapaxar σε 2-ετείς μελέτες σε επίμυες και μύες, με από στόματος δόσεις έως 30 mg/kg/ημέρα σε επίμυες και 15 mg/kg/ημέρα σε μύες (8,9 και 30 φορές οι συνιστώμενες θεραπευτικές εκθέσεις σε ανθρώπους, με βάση την έκθεση του πλάσματος στο vorapaxar για επίμυες και μύες, αντίστοιχα). 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων Πυρήνας δισκίου Λακτόζη μονοϋδρική Κυτταρίνη, μικροκρυσταλλική (E460) Καρμελλόζη νατριούχος διασταυρούμενη (E468) Ποβιδόνη (E1201) Μαγνήσιο στεατικό (E572) Λεπτό υμένιο επικάλυψης Λακτόζη μονοϋδρική Υπρομελλόζη (E464) Τιτανίου διοξείδιο (E171) Τριακετίνη (E1518) Σιδήρου οξείδιο κίτρινο (E172) 6.2 Ασυμβατότητες Δεν εφαρμόζεται. 19

20 6.3 Διάρκεια ζωής 2 χρόνια 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος Φυλάσσετε στην αρχική συσκευασία για να προστατεύεται από την υγρασία. Το φαρμακευτικό αυτό προϊόν δεν απαιτεί ιδιαίτερες συνθήκες θερμοκρασίας για τη φύλαξή του. 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη Συσκευασίες των 7, 28, 30 και 100 επικαλυμμένων με λεπτό υμένιο δισκίων σε κάρτες κυψέλης αλουμινίου/αλουμινίου. Συσκευασίες των 10 και 50 επικαλυμμένων με λεπτό υμένιο δισκίων σε κάρτες κυψέλης αλουμινίου/αλουμινίου μονάδων δόσης. Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Merck Sharp & Dohme Ltd Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire EN11 9BU Ηνωμένο Βασίλειο 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/14/976/001 EU/1/14/976/002 EU/1/14/976/003 EU/1/14/976/004 EU/1/14/976/005 EU/1/14/976/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 19 Ιανουαρίου ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ Λεπτομερείς πληροφορίες για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμες στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων 20

21 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ Α. ΠΑΡΑΓΩΓΟΣ(ΟΙ) ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ(ΟΙ) ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΤΙΔΩΝ Β. ΟΡΟΙ Ή ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΘΕΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΧΡΗΣΗ Γ. ΑΛΛΟΙ ΟΡΟΙ ΚΑΙ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Δ. ΟΡΟΙ Ή ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 21

22 Α. ΠΑΡΑΓΩΓΟΣ(ΟΙ) ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ(ΟΙ) ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΤΙΔΩΝ Όνομα και διεύθυνση του(των) παραγωγού(ών) που είναι υπεύθυνος(οι) για την αποδέσμευση των παρτίδων Schering-Plough Labo N.V. Industriepark 30 BE-2220 Heist-op-den-Berg Βέλγιο Β. ΟΡΟΙ Ή ΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΘΕΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΧΡΗΣΗ Φαρμακευτικό προϊόν για το οποίο απαιτείται ιατρική συνταγή. Γ. ΑΛΛΟΙ ΟΡΟΙ ΚΑΙ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Εκθέσεις Περιοδικής Παρακολούθησης της Ασφάλειας Οι απαιτήσεις για την υποβολή εκθέσεων περιοδικής παρακολούθησης της ασφάλειας για το εν λόγω φαρμακευτικό προϊόν ορίζονται στον κατάλογο με τις ημερομηνίες αναφοράς της Ένωσης (κατάλογος EURD) που παρατίθεται στην παράγραφο 7, του άρθρου 107γ, της οδηγίας 2001/83/ΕΚ και κάθε επακόλουθης επικαιροποίησης όπως δημοσιεύεται στην Ευρωπαϊκή δικτυακή πύλη για τα φάρμακα. Ο Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας θα υποβάλλει την πρώτη έκθεση περιοδικής παρακολούθησης της ασφάλειας για το προϊόν μέσα σε 6 μήνες από την έγκριση. Δ. ΟΡΟΙ Ή ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Σχέδιο Διαχείρισης Κινδύνου (ΣΔΚ) Ο Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας θα διεξαγάγει τις απαιτούμενες δραστηριότητες και παρεμβάσεις φαρμακοεπαγρύπνησης όπως παρουσιάζονται στο συμφωνηθέν ΣΔΚ που παρουσιάζεται στην Ενότητα της Άδειας Κυκλοφορίας και οποιεσδήποτε επακόλουθες εγκεκριμένες αναθεωρήσεις του ΣΔΚ. Ένα επικαιροποιημένο ΣΔΚ θα πρέπει να κατατεθεί: Μετά από αίτημα του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων, Οποτεδήποτε τροποποιείται το σύστημα διαχείρισης κινδύνου, ειδικά ως αποτέλεσμα λήψης νέων πληροφοριών που μπορούν να επιφέρουν σημαντική αλλαγή στη σχέση οφέλους-κινδύνου ή ως αποτέλεσμα της επίτευξης ενός σημαντικού οροσήμου (φαρμακοεπαγρύπνηση ή ελαχιστοποίηση κινδύνου).. 22