Εκλεκτική αλαλία ή επιλεκτική βοβώτητα 4 περιστατικά - 4 αιτίες

Transcript

1 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Εκλεκτική αλαλία ή επιλεκτική βοβώτητα 4 περιστατικά - 4 αιτίες ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Π. Καρδαράς 1, Θ. Τάσιος 2 1 Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. 2 Εργαστήριο Αναπτυξιακής Παιδιατρικής της Γ Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. Selective mutism / 4 cases - 4 different causes Kardaras P 1, Tasios Th 2 1 Third Pediatric Clinic AUTh, Hippokration General Hospital of Thessaloniki, Greece 2 Special Clinic Developmental Pediatrics and Learning Disabilities Department, Third Pediatric Clinic, AUTh. Hippokratio General Hospital of Thessaloniki, Greece Περίληψη: Εκλεκτική αλαλία ή επιλεκτική βοβώτητα χαρακτηρίζεται η διαταραχή κατά την οποία το παιδί καταφέρνει να μιλήσει υπό ορισμένες συνθήκες 1, 2. Έως σήμερα δεν έχουν εξακριβωθεί οι αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν εκλεκτική αλαλία. Η παρούσα εργασία παρουσιάζει 4 διαφορετικά περιστατικά τα οποία έχουν διαγνωσθεί με εκλεκτική αλαλία, από δημόσιο φορέα, και σύμφωνα με τα ιστορικά στοιχεία του κάθε περιστατικού οι αιτίες είναι διαφορετικές. Abstract: Selective Μutism (SM) is characterized the disorder by which the child is able to speak only in certain circumstances 1, 2. Until now the specific causes which can lead to selective mutism are not justified. This paper presents 4 case studies that have been diagnosed with selective mutism by a public organization, and according to historical data of each case the cause could be different. Λέξεις-Κλειδιά: εκλεκτική αλαλία, αιτίες Key-words: selective mutism, causes Εκλεκτική αλαλία ή επιλεκτική βωβότητα, σύμφωνα με το DSM-IV-TR, ορίζεται η κατάσταση που χαρακτηρίζεται από έντονη συναισθηματικά καθοριζόμενη επιλεκτικότητα στην ομιλία, κατά την οποία το παιδί καταφέρνει να μιλήσει υπό ορισμένες μόνο συνθήκες. Πιο συγκεκριμένα το παιδί αποτυγχάνει να μιλήσει σε ειδικές κοινωνικές περιστάσεις όπου αναμένεται να μιλήσει (σχολείο), ενώ έχει φυσιολογικό-σχεδόν φυσιολογικό επίπεδο κατανόησης και εκφραστικής ικανότητας. Επίσης η επιλεκτική έλλειψη λεκτικής επικοινωνίας δεν θα πρέπει να είναι αποτέλεσμα άγνοιας της γλώσσας (π.χ. μετανάστες). Η διαταραχή παρεμποδίζει την κοινωνική επικοινωνία, διαρκεί τουλάχιστον ένα μήνα και δεν εξηγείται καλύτερα από άλλη διαταραχή, όπως κάποια διαταραχή στο φάσμα του αυτισμού ή σχιζοφρένεια 1, 2. Τέλος πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον ένα μήνα, εξαιρουμένου του πρώτου μήνα φοίτησης στο σχολείο, διότι μπορεί το παιδί να ντρέπεται εξαιτίας του καινούριου περιβάλλοντος 1, 2. Ο γερμανός Kussmaul ήταν ο πρώτος που περιέγραψε μία διαταραχή και ανέφερε τρείς περιπτώσεις στις οποίες το άτομο μιλούσε μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, κάτι το οποίο χαρακτήρισε ως εθελοντική αφασία (aphasia voluntaria), ενώ ο όρος εκλεκτική αλαλία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Ελβετό παιδοψυχίατρο Moritz Tramer το , 4, 7.

2 146 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 2 Η παρούσα διαταραχή εκδηλώνεται κυρίως κατά τη πρώιμη παιδική ηλικία, περίπου στην ηλικία των πέντε, όταν το παιδί πάει για πρώτη φορά σχολείο και αυτό διότι συνήθως το παιδί στο σπίτι επικοινωνεί φυσιολογικά με τους γονείς. Είναι εξίσου συχνή και στα δύο φύλα, αν και όπως γίνεται γνωστό από πρόσφατες έρευνες, η εμφάνισή της είναι πιο συχνή στα κορίτσια. Τα παιδιά με εκλεκτική αλαλία με σκοπό την επικοινωνία μπορεί να χρησιμοποιούν χειρονομίες ή σπρωξίματα 3, 5. Παράλληλα με την εκλεκτική αλαλία, συχνές είναι κι άλλες κοινωνικο-συναισθηματικές διαταραχές, όπως Asperger ή αγχώδεις διαταραχές, για τις οποίες όμως δεν πληρούνται όλες οι προϋποθέσεις. Ακόμη. σε μερικές περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί ενούρηση και εγκόπριση, όπως επίσης και ψυχαναγκαστικά στοιχεία 2, 5. Η συγκεκριμένη διαταραχή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την κοινωνική απομόνωση, διότι το παιδί δεν επικοινωνεί με συνομήλικούς του και η κοινωνική αλληλεπίδρασή του είναι περιορισμένη. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί και καθυστέρηση της γλωσσικής ανάπτυξης. Ωστόσο σύμφωνα με αρκετές έρευνες οι σχολικές επιδόσεις αυτών των παιδιών είναι σχεδόν ανεπηρέαστες 2, 3, 6, 9, 13. Η αιτία της εκλεκτικής αλαλίας ακόμα και σήμερα ποικίλει. Για παράδειγμα σύμφωνα με την ψυχοδυναμική θεωρία αιτία είναι κάποια άλυτη διαμάχη και με αυτόν τον τρόπο το παιδί προσπαθεί να τιμωρήσει τον έναν ή και τους δύο γονείς. Κατά την μπιχεβιοριστική θεωρία αιτία είναι η αρνητική ανατροφοδότηση και το παιδί κατά αυτόν τον τρόπο προσπαθεί να χειραγωγήσει τους γονείς και να πετύχει κάποιο στόχο. Επίσης υποστηρίζεται και η άποψη ότι η εκλεκτική αλαλία μπορεί να είναι αποτέλεσμα κοινωνικής φοβίας, ντροπαλότητας, κακοποίησης ή έντονου συναισθηματικού γεγονότος, όπως διαζύγιο γονιών, που προκάλεσε ψυχικό τραύμα 3, 7, 8, 12, 15, 16. Ωστόσο. οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι η αιτία μπορεί να βρεθεί ερευνώντας το ιστορικό του παιδιού και οι πιθανότητες να διαφέρει η αιτία από παιδί σε παιδί είναι αυξημένες. Τέλος, στα παιδιά με εκλεκτική αλαλία σχεδόν πάντα δίνεται και η διάγνωση της αγχώδους διαταραχής, και πιο συγκεκριμένα κοινωνική φοβία, γεγονός που ίσως να εξηγεί την άποψη που έχουν πολλοί ειδικοί του χώρου, ότι η εκλεκτική αλαλία εντάσσεται στις αγχώδεις διαταραχές 3, 15, 17. Η διαδικασία της διάγνωσης πρέπει να είναι πολύ λεπτομερής, καθώς η εκλεκτική αλαλία όπως γίνεται φανερό από τα προηγούμενα δεν είναι μία ξεκάθαρη διαταραχή και συνοδεύεται πολύ συχνά και από άλλες διαταραχές. Η εκτίμηση λοιπόν θα πρέπει να περιλαμβάνει την αξιολόγηση των γνώσεων και του γλωσσικού επιπέδου του παιδιού, τον αποκλεισμό άλλων πιθανών διαταραχών καθώς επίσης και συνέντευξη με τους γονείς. Η συνέντευξη με τους γονείς είναι πολύ σημαντικό μέρος της διαδικασίας της διάγνωσης, γιατί λίγες φορές το παιδί είναι συνεργάσιμο, οπότε οι περισσότερες πληροφορίες θα προέλθουν από τους γονείς. Καθοριστικές είναι πληροφορίες από το ατομικό και οικογανειακό ιστορικό όπως π.χ. ατυχήματα και πιθανές νευρολογικές διαταραχές, αλλά και τις περιστάσεις (συγκεκριμένα άτομα, συγκεκριμένοι χώροι) υπό τις οποίες προτιμάει να μιλάει το παιδί. Γενικά ο ειδικός που θα κάνει την αξιολόγηση θα πρέπει να παρατηρήσει πολύ καλά τις συμπεριφορές του παιδιού αλλά και να πάρει από τους γονείς ένα ολοκληρωμένο ιστορικό 3, 11, 15. Περιγράφονται χαρακτηριστικά τεσσάρων περιστατικών, πού πληρούν τις προϋποθέσεις για την διαταραχή της εκλεκτικής αλαλίας, έτσι ώστε να γίνουν πιο κατανοητά τα χαρακτηριστικά της διαταραχής αλλά και οι διαφορετικές αιτίες. Περιστατικό 1 Η Γ. είναι 6 ετών και προσήλθε στο νοσοκομείο στις 7/6/2012 όπου και διαγνώσθηκε η εκλεκτική αλαλία. Η εγκυμοσύνη της μητέρας ήταν φυσιολογική τόσο σωματικά όσο και ψυχοσυναισθηματικά. Η συμπεριφορά της Γ. είναι άψογη, το επίπεδο κατανόησης είναι πολύ καλό, ακολουθεί κανόνες, κάνει δημιουργικό παιχνίδι, παιχνίδι ρόλων με άλλα παιδιά (πηγαίνει μεγάλα νήπια), της αρέσουν τα ομαδικά παιχνίδια, παίρνει πρωτοβουλίες και έχει πολλούς φίλους. Η Γ. έχει πολύ καλή σχέση με τον αδερφό της και δεν παρουσιάζει χαρακτηριστικά κάποιας άλλης κοινωνικο-συναισθηματικής διαταραχής. Ωστόσο είναι πολύ ντροπαλή και δεν μιλάει όταν είναι παρών ξένο προς εκείνη άτομο. Επίσης δεν μιλάει καθόλου στις νηπιαγωγούς και όταν είναι παρούσες μιλάει στα υπόλοιπα παιδιά ψιθυριστά έτσι ώστε να μην την ακούσουν. Ακόμη κατά τη διάρκεια της επίσκεψής της στο ιατρείο μας δεν μίλησε σε κανένα (ούτε στους γονείς της), αλλά όταν της ζητήθηκε να μιλήσει στο τηλέφωνο με τη γιαγιά της εξακριβώθηκε ότι έχει φυσιολογική ανάπτυξη λόγου και πολύ καλό εκφραστικό επίπεδο, καθώς ήταν λαλίστατη και συμμετείχε σε κανονικό

3 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, διάλογο με τη γιαγιά της. Τέλος, σύμφωνα με το οικογενειακό ιστορικό δεν συνέβη κάποιο στρεσσογόνο γεγονός το οποίο μπορεί να θεωρηθεί ως αιτία και η μητέρα ανέφερε ότι και η ίδια σαν παιδί ήταν αρκετά ντροπαλή. Περιστατικό 2 Ο Γ. είναι πλέον 5 ετών και προσήλθε για πρώτη φορά στο ιατρείο μας στις 23/03/2010. Ο Γ. είναι ένα αρκετά συνεσταλμένο παιδί με απόκλιση στη συναισθηματική ωρίμανση από τους συνομήλικούς του. Συνήθως παίζει μόνος του και όταν παίζει μαζί με άλλα παιδιά δεν εμπλέκεται σε δημιουργικό παιχνίδι. Τρώει μόνος του αλλά ακόμα δεν έχει πλήρη έλεγχο των σφιγκτήρων. Ολοκληρώνει τις εργασίες που του ανατίθενται και είναι αρκετά τακτικός και επιμελής. Διεκδικεί τα παιχνίδια του και όταν χρειάζεται βοήθεια απευθύνεται στους εκπαιδευτικούς χωρίς λεκτική επικοινωνία. Η λεκτική επικοινωνία του Γ. περιορίζεται μόνο εντός σπιτιού όπου σύμφωνα με τους γονείς είναι φυσιολογική (καθ όλη τη διάρκεια της συνάντησής μας δεν μίλησε αλλά ήταν απόλυτα συνεργάσιμος). Περιστατικό 3 Πρόκειται για ένα κορίτσι 9 ετών το οποίο έχει διαγνωσθεί με κυστική ίνωση σε ηλικία 6 μηνών. Παρουσιάζει χρόνια πνευμονοπάθεια με χρόνια λοίμωξη από ψευδομονάδα, παγκρεατική ανεπάρκεια, αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση και υποθρεψία. Χαρακτηρίζεται από τακτικά επεισόδια πνευμονικών εξάρσεων κυστικής ίνωσης, λαμβάνει συνεχώς φαρμακευτική αγωγή, επισκέπτεται τα εξωτερικά ιατρεία της Μονάδας Κυστικής Ίνωσης κάθε 2 μήνες και νοσηλεύεται κάθε 3 μήνες, οπότε υπολείπεται σημαντικά σε σχέση με τους συνομήλικους στις σωματομετρικές παραμέτρους και απουσιάζει τακτικά από το σχολείο. Είναι παιδί μονογονεϊκής οικογένειας, από ελληνίδα μητέρα και Γερμανό πατέρα, που γεννήθηκε και μεγάλωσε στη Γερμανία, μέχρι την ηλικία των 5 ετών. Στην Ελλάδα μετακόμισαν πριν 4 χρόνια, σύμφωνα με τη μητέρα για καλύτερη ποιότητα ζωής. Το κορίτσι ζεί με τη μητέρα και τους γονείς της μητέρας. Το επίπεδο κατανόησης είναι πολύ καλό καθώς παρακολουθεί με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τις αποφάσεις και τα λεγόμενα των ιατρών, ωστόσο δεν επικοινωνεί με τους γιατρούς άμεσα, αλλά απευθύνεται στη μητέρα στα γερμανικά (αν και γνωρίζει ότι ο γιατρός γνωρίζει γερμανικά) και εκείνη μεταφέρει τα λόγια. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας έχει επιλέξει κάποιες νοσηλεύτριες στις οποίες απαντάει ευθέως στα ελληνικά (μονολεκτικά), παρόμοια είναι και η συμπεριφορά της στο σχολείο. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας προτιμά όχι μονόκλινους θαλάμους, καθώς θέλει την παρέα άλλων παιδιών, με τα οποία παίζει επιτραπέζια. Τέλος όποτε δεν είναι απαραίτητο να βρίσκεται στο θάλαμο παίζει στην παιδική χαρά της κλινικής. Περιστατικό 4 Ο Σ. είναι 7 ετών και παρουσιάζει χαρακτηριστικά εκλεκτικής αλαλίας. Όταν ήταν 1,5 ετών οι γονείς του χώρισαν και από τη στιγμή εκείνη και μετά ο Σ. ζεί ανάμεσα σε 2 οικογένειες, αυτή της μητέρας και αυτή του πατέρα ο οποίος ξαναπαντρεύτηκε και απέκτησε ακόμα ένα παιδί. Επίσης οι σχέσεις μεταξύ των 2 γονιών δεν είναι καλές, αντίθετα χαρακτηρίζονταν και συνεχίζουν να χαρακτηρίζονται από διαμάχες. Τέλος, χαρακτηριστικά εκλεκτικής αλαλίας παρουσίαζε και η μητέρα κατά τη διάρκεια της παιδικής της ηλικίας, σύμφωνα με τα δικά της λεγόμενα. Συζήτηση Όλα τα περιστατικά τα οποία αναφέρονται πληρούν τις προϋποθέσεις για τη διάγνωση της εκλεκτικής αλαλίας. Ωστόσο γίνεται ξεκάθαρο ότι το κάθε περιστατικό έχει τις ιδιαιτερότητές του και διαφορετικές αιτίες που οδήγησαν στην εκλεκτική αλαλία. Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία μία αιτία που θα μπορούσε να προκαλέσει εκλεκτική αλαλία και θα μπορούσε να εξηγήσει το πρώτο περιστατικό είναι η ντροπαλότητα που χαρακτηρίζει ένα άτομο και γενικά η κοινωνική φοβία που μπορεί να χαρακτηρίζει ένα άτομο 4, 8. Επίσης μία άλλη αιτία μπορεί να είναι και ο κληρονομικός παράγοντας, καθώς όπως ανέφερε η μητέρα της Γ. (περιστατικό 1) και η ίδια ήταν πολύ ντροπαλή κατά την παιδική της ηλικία 5. Επίσης σε πολλές έρευνες γίνεται γνωστό ότι η εκλεκτική αλαλία μπορεί να συνυπάρχει με κάποιας μορφής Διάχυτη Αναπτυξιακή Διαταραχή (ΔΑΔ) υψηλής λειτουργικότητας 1, 5. Όσον αφορά τον Γ. (περιστατικό 2), πολλά χαρακτηριστικά της συμπεριφοράς του θα μπορούσαν να ενταχθούν στο πλαίσιο της ΔΑΔ υψηλής λειτουργικότητας, ωστόσο δεν πληρούνται όλα τα κριτήρια ώστε να γίνει ξεκάθαρη διάγνωση Αυτισμού Υψηλής λειτουργικότητας ή Asperger.

4 148 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 2 Ακόμη μία αιτία που μπορεί να προκαλέσει εκλεκτική αλαλία είναι όταν το παιδί βιώνει ένα ιδιαίτερα τραυματικό γεγονός, κατά το οποίο θα μπορούσε να κινδυνεύει και η ίδια του η ζωή 3,8. Όπως αναφέρεται στο περιστατικό 3, το μικρό κοριτσάκι έχει διαγνωσθεί με μία ιδιαίτερα απειλητική για τη ζωή της ασθένεια, από πολύ μικρή ηλικία και η ίδια το βιώνει καθημερινά αυτό. Επίσης η αλλαγή περιβάλλοντος, ο χωρισμός των γονιών, οι πολύ συχνές επισκέψεις στα νοσοκομεία μαζί με τις πολλές απουσίες από το σχολικό περιβάλλον, πολύ πιθανόν να επιβαρύνουν αυτή την κατάσταση. Τέλος από άλλες έρευνες γίνεται γνωστό ότι η εκλεκτική αλαλία μπορεί να είναι παράγωγο προβλημάτων τα οποία συμβαίνουν εντός του οικογενειακού κύκλου και πιο συγκεκριμένα ανάμεσα στους γονείς 3. Η παρούσα εξήγηση θα μπορούσε να θεωρηθεί η αιτία για την εκλεκτική αλαλία που παρουσιάζει ο Σ. (περιστατικό 4), καθώς το οικογενειακό του περιβάλλον θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ασταθές με έντονες συγκρούσεις και διαμάχες. Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών συχνά είναι δύσκολη καθώς τα παιδιά με εκλεκτική αλαλία δεν συνεργάζονται εύκολα. Πολλοί τρόποι αντιμετώπισης έχουν προταθεί με πρώτο αυτό της ψυχοδυναμικής σχολής, ο οποίος ακόμα και σήμερα χρησιμοποιείται. Άλλοι τρόποι αντιμετώπισης είναι το self-monitoring όπου το παιδί βιντεοσκοπείται κατά τη διάρκεια αποδεκτών συμπεριφορών, τις οποίες και παρακολουθεί μετά. Η ανατροφοδότηση self-reinforcement είναι ακόμη ένας τρόπος όπου επιβραβεύεται μόνο η επιθυμητή συμπεριφορά 3, 5, 7, 10, 17. Επίσης συχνά στη θεραπεία συμμετέχει όλη η οικογένεια και σε μερικές περιπτώσεις δίνεται και φαρμακευτική αγωγή στο παιδί. Τέλος, ιδιαίτερα αποτελεσματικό αναφέρεται ότι είναι όταν στη θεραπεία συμμετέχουν και οι δάσκαλοι του παιδιού, δίνοντας έμφαση στην κοινωνικοποίησή του, μειώνοντας τις απαιτήσεις τους από τις προφορικές επιδόσεις του παιδιού και κυρίως χωρίς να το πιέζουν να μιλήσει 3, 10, 11, 14, 16. Συμπερασματικά λοιπόν, περιγράφονται τέσσερα περιστατικά τα οποία πληρούν τις προϋποθέσεις και έχουν διαγνωσθεί με εκλεκτική αλαλία. Από τα προηγούμενα γίνεται φανερό ότι αιτία για την εκλεκτική αλαλία μέχρι σήμερα δεν είναι μόνο μία. Αντίθετα, όπως αναφέρεται και στην υπάρχουσα βιβλιογραφία, αλλά και όπως γίνεται φανερό από τα αναφερθέντα περιστατικά, οι λόγοι που θα μπορούσαν να προκαλέσουν την εκλεκτική αλαλία είναι ο χαρακτήρας του ατόμου (ντροπαλότητα), κοινωνική φοβία, τραυματικά γεγονότα, ασταθές ενδοοικογενειακό περιβάλλον, καθώς επίσης και άλλες κοινωνικο-συναισθηματικές διαταραχές. Παρόλα αυτά είναι μία διαταραχή που αν γίνει νωρίς η διάγνωση την οποία θα ακολουθήσουν στοχευμένες παρεμβάσεις, η πρόγνωση μπορεί να είναι πολύ καλή 8,9. Βιβλιογραφία 1. American Association of Psychiatrists. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Town Publishers; International Classification of Diseases - 10 (ICD-10). Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Ταξινόμηση Ψυχικών Διαταραχών και Διαταραχών της Συμπεριφοράς, Κλινικές περιγραφές και οδηγίες για τη διάγνωση. ΕΚΔΟ- ΣΕΙΣ ΒΗΤΑ; Krysanski V L. A Brief Review of Selective Mutism Literature. Journal of Psychology 2003; 137(1): Jainer AK, Quasim M, Davis M. Elective mutism: A case study. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2002; 6: Standart, S, Ann Le Couteur.The Quiet Child: A Literature Review of Selective Mutism. Child & Adolescent Mental Health 2003; 8(4): Cunningham CH, McHolm A, Boyle MH, Patel S. Social phobia, anxiety, oppositional behavior, social skills, and self-concept in children with specific selective mutism, generalized selective mutism, and community controls. European Child & Adolescent Psychiatry 2006; 15(5): Gray RM, Jordan CM, Ziegler RS, Livingston RB. Two sets of twins with selective mutism: neuropsychological findings. Child Neuropsychology 2002; 8(1): Kristensen H, Torgersen S. A case control study of EAS child and parental temperaments in selectively mute children with and without a co-morbid communication disorder. Nord J Psychiatry 2002; 56: Nowakowski, MA, Cunninghamb CC, McHolmb AE, Evansc MA, Edisonc S, Pierred JSt, Michael H, Boyleb, Schmidt LA. Language and academic abilities in children with selective mutism. Infant & Child Development 2009; 18(3): Cohan SL, Chavira DA, Stein MB. Practitioner Review: Psychosocial interventions for children with selective mutism: a critical evaluation of the literature from Child Psychology and Psychiatry 2006;

5 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, (11): Omdal H, Galloway D. Could selective mutism be reconceptualized as a specific phobia of expressive speech? An exploratory post-hoc study. Child and Adolescence Mental Health 2008; 13(2): Manassis K, Fung D, Tannock R, Sloman L, Fiksenbaum L, McInnes A. Characterizing selective mutism: is it more than social anxiety?. Depression and Anxiety 2003; 18: Cunningham CE, McHolm A, Boyle MH, Patel S. Behavioral and emotional adjustment, family functioning, academic performance, and social relationships in children with selective mutism. Journal of child Psychology and Psychiatry 2004; 45(8): Kearny CA, Vecchio JL. When a child won t speak. The journal of family practice 2007; 56(11): Cohan SL, Chavira DA, Shipon-Blum E, Hitchcock C, Roesch SC, Stein MB. Refining the classification of children with Selective Mutism: A latent profile analysis. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 2008; 37(4): Cleave H. Too anxious to speak? The implications of current research into Selective Mutism for educational psychology practice. Educational Psychology in Practice 2009; 25(3): Camposano L. Silent Suffering: Children with Selective Mutism. The professional Counselor: Research and Practice 2011; 1(1): Αλληλογραφία Θεοδόσιος Ν. Τάσιος Αναλήψεως Θεσσαλονίκη Τηλ.: t.n.tasios@gmail.com Corresponding author Theodosios N. Tasios 20 Analipseos Str Thessaloniki, Greece Tel.: t.n.tasios@gmail.com