Γρίπη: H νόσος και ο εμβολιασμός

Transcript

1 Γρίπη: H νόσος και ο εμβολιασμός Αθηνά Πυρπασοπούλου Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Επιμελήτρια Α ΕΣΥ, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο»

2 I had a little bird, Its name was Enza. I opened the window, And in-flu-enza.

3 H ΠΑΝΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 1918: H ΙΣΠΑΝΙΚΗ ΓΡΙΠΗ Χαρακτηρίστηκε από ένα ασυνήθιστα λοιμογόνο στέλεχος ιού γρίπης (Η1Ν1) Έλαβε χώρα σε 3 διαφορετικά κύματα προκαλώντας το θάνατο συνολικά 40,000,000 ανθρώπους (> από τους νεκρούς από τον 4ετή Α Παγκόσμιο Πόλεμο) Αναφορές για «επιδημικό πυρετό» υπάρχουν ήδη από το 412πΧ (Ιπποκράτης), το 1580, , , και Ηλεκτρονική μικροσκοπία αρνητικής χρώσης που απεικονίζεται ιικά σωματίδια από την πανδημία γρίπης το 1918 (CDC, DrTerrence Tumpey) Η πρώτη επιβεβαιωμένη επιδημία γρίπης έλαβε χώρα το 1889 στη Ρωσσία (?Η2) με πιθανή αναφερόμενη πανδημία από Η3? στέλεχος Ιστορική αναδρομή..

4

5 Εθελόντριες νοσηλεύτριες που προσέρχονται σε βοηθεια μιας οικογένειας της οποίας η μητέρα είχε καταλήξει από γρίπη Στρατιώτες στο Riley, Kansas Πόλεις θάβουν τους νεκρούς τους..!

6 Μorens D et al, Crit Care Med 2010, reproducing data of Lubinski H

7 1932: απομόνωση για 1 η φορά του ιού από χοίρους από τον Richard Shope στην πορεία διαπιστώθηκε συγγένεια με τον ιό που προκάλεσε την πανδημία του : απομόνωση ανθρώπειου ιού γρίπης από την ομάδα των Sir Christopher Howard Andrewes, Wilson Smith, και Sir Patrick Playfair Laidlaw σε κουνάβια 1935: δημιουργία του 1 ου, αδρανοποιημένου, μονοσθενούς εμβολίου έναντι του ιού της γρίπης Σταθμοί στη μελέτη του ιού της γρίπης

8 Κατάταξη ιών γρίπης 4 κατηγορίες ιών γρίπης: A, B, C, D Οι ιοί τύπου Α και Β προκαλούν σχεδόν κάθε χρόνο εποχικές επιδημίες Οι ιοί τύπου Α διακρίνονται σε υποτύπους. Η εμφάνιση νέου είδους ιού Α μπορεί δυνητικά να προκαλέσει ΠΑΝΔΗΜΙΑ Οι ιοί τύπου C προκαλούν ήπια αναπνευστική νόσο ΔΕΝ προκαλούν επιδημίες

9 Neuraminidase RNA Membrane Nucleoprotein Polymerase M2 channel

10 Shi W et al, 2014

11 18 H types, 11 N types RICOCHET SCIENCE

12 Εποχική γρίπη το πιο συχνό νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό, προκαλεί επιδημίες κάθε έτος το πιο συχνό αίτιο θανάτου από νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό -εκτίμηση: 250, ,000 θάνατοι ετησίως ECDC: νοσεί το 3-5% του πληθυσμού ετησίως -~40,000 θάνατοι ετησίως στην Ευρ/κή Ένωση

13 Ορισμός γριπώδους συνδρομής (ECDC)

14 Μorens D et al, Crit Care Med 2010 Κυριότερη αιτία θανάτου (κυρίως σε έντονα λοιμογόνα στελέχη που προκαλούν πανδημίες)

15

16

17

18 Περίοδος γρίπης σοβαρά κρούσματα εργαστηριακά επιβεβαιωμένης γρίπης, εκ των οποίων 408 νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ Από τα περιστατικά που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ: 242 άντρες/ 166 γυναίκες, διάμεσης ηλικίας 57 έτη 97,8% γρίπη τύπου Α (98,9% H1N1)/ 2,2% γρίπη τύπου Β 76% ανήκαν σε ομάδα υψηλού κινδύνου για την οποία συστήνεται εμβολιασμός Καταγράφηκαν συνολικά 197 θάνατοι-διάμεση ηλικία 61 έτη (172 σε ΜΕΘ, 25 εκτός ΜΕΘ). Το 90% αφορούσε μη εμβολιασθέντες.

19 Περίοδος γρίπης

20 Σύνολο (20 η εβδομάδα): 291 κρούσματα (276 νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ - 21,4% εμβολιασμένα, 89,9% ασθενείς υψηλού κινδύνου) Από τα περιστατικά των ΜΕΘ: 85,1% τύπου Α (99,4% Η3Ν2, 0,6% Η1Ν1), 14,9% τύπου Β Συνολικά καταγράφηκαν 108 θάνατοι (/291) Επιδημιολογικά δεδομένα , ΚΕΕΛΠΝΟ

21

22 Simple threshold concept of herd immunity. Paul Fine et al. Clin Infect Dis. 2011;52: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please

23 Ομάδες υψηλού κινδύνου για τις οποίες συστήνεται ο αντιγριπικός εμβολιασμός με το εποχικό εμβόλιο της γρίπης: Άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω. Παιδιά και ενήλικες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα: -Άσθμα ή άλλες χρόνιες πνευμονοπάθειες -Καρδιακή νόσο με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές -Ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας) -Μεταμόσχευση οργάνων -Δρεπανοκυτταρική νόσο και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες -Σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα -Χρόνια νεφροπάθεια -Νευρομυικά νοσήματα Γυναίκες που κατά την αναμενόμενη εποχή της γρίππης βρίσκονται σε κύηση (οποιοδήποτε στάδιο) Λεχωίδες - Θηλάζουσες. Παιδιά που παίρνουν μακροχρόνια ασπιρίνη και επομένως έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν σύνδρομο Reye, αν νοσήσουν από γρίππη. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με παιδιά <6 μηνών ή φροντίζουν άτομα με υποκείμενο νόσημα, τα οποία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από τη γρίπη Οι κλειστοί πληθυσμοί (προσωπικό και εσωτερικοί σπουδαστές γυμνασίων, λυκείων, στρατιωτικών και αστυνομικών σχολών, ειδικών σχολείων ή σχολών, τρόφιμοι και προσωπικό ιδρυμάτων κα) Άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία και BMI>40 Εργαζόμενοι σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και λοιποί εργαζόμενοι)

24 Ομάδες υψηλού κινδύνου για τις οποίες συστήνεται ο αντιγριπικός εμβολιασμός με το εποχικό εμβόλιο της γρίπης: Άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω. Παιδιά και ενήλικες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω επιβαρυντικούς παράγοντες ή χρόνια νοσήματα: -Άσθμα ή άλλες χρόνιες πνευμονοπάθειες -Καρδιακή νόσο με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές -Ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας) -Μεταμόσχευση οργάνων -Δρεπανοκυτταρική νόσο και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες -Σακχαρώδη διαβήτη ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα -Χρόνια νεφροπάθεια -Νευρομυικά νοσήματα Γυναίκες που κατά την αναμενόμενη εποχή της γρίππης βρίσκονται σε κύηση (οποιοδήποτε στάδιο) Λεχωίδες - Θηλάζουσες. Παιδιά που παίρνουν μακροχρόνια ασπιρίνη και επομένως έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν σύνδρομο Reye, αν νοσήσουν από γρίππη. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με παιδιά <6 μηνών ή φροντίζουν άτομα με υποκείμενο νόσημα, τα οποία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από τη γρίπη Οι κλειστοί πληθυσμοί (προσωπικό και εσωτερικοί σπουδαστές γυμνασίων, λυκείων, στρατιωτικών και αστυνομικών σχολών, ειδικών σχολείων ή σχολών, τρόφιμοι και προσωπικό ιδρυμάτων κα) Άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία και BMI>40 Εργαζόμενοι σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και λοιποί εργαζόμενοι) Εργαζόμενοι σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και λοιποί εργαζόμενοι)

25 Γιατί πρέπει να επαναλαμβάνεται ο εμβολιασμός κάθε χρόνο;

26 3σθενή standard-dose για ασθενείς ηλικίας ετών από καλλιέργειες ωών ως άνω αλλά υψηλής δόσης για ασθενείς >65 ετών ανασυνδυασμένο για ηλικίες >18 ετών συζευγμένο για ασθενείς >65 ετών (ΝΈΟ) 4σθενή για διαφορετικές ηλικιακές κλάσεις ενδοδερμικό με μικρή βελόνα για ασθενείς ετών παιδιατρικό (για ασθενείς >4 ετών ΝΈΟ) Είδη αντιγριπικών εμβολίων (CDC)

27 ECDC,

28 Επιδημιολογική επιτήρηση απομονωθέντων στελεχών εβδ 40/2016- εβδ 2/2017 Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the northern hemisphere influenza season 25 February 2016 It is recommended that trivalent vaccines for use in the influenza season (northern hemisphere winter) contain the following: an A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; an A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus; a B/Brisbane/60/2008-like virus.

29 WHO recommendations The A(H1N1)pdm09 virus has been updated compared to the virus recommended for northern hemisphere influenza season as follows: replacement of the A/California/7/2009 (H1N1pdm09- Like Virus with an A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the northern hemisphere influenza season 2 March 2017 It is recommended that trivalent vaccines for use in the northern hemisphere influenza season contain the following: an A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus; an A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus; and a B/Brisbane/60/2008-like virus. It is recommended that quadrivalent vaccines containing two influenza B viruses contain the above three viruses and a B/Phuket/3073/2013-like virus.

30

31 Αντενδείξεις εμβολιασμού Απόλυτες Ασθενείς με σοβαρές, απειλητικές για τηζωή αλλεργίες σε αντιγριπικό εμβολιασμό ή όποιο από τα συστατικά του Βρέφη μικρότερα των 6 μηνών Σχετικές Ασθενείς με αλλεργία στο αυγό ή σε κάποιο από τα συστατικά του εμβολίου Ασθενείς που στο παρελθόν είχαν εκδηλώσει Guillain-Barre Ασθενείς σε μη καλή κλινική κατάσταση

32 Αποτελεσματικότητα αντιγριπικού εμβολιασμού Συνήθως το αντιγριπικό εμβόλιο αποτρέπει κατά ~60% την πιθανότητα να νοσήσει κανείς Σε μια κακή χρονιά μπορεί το ποσοστό αυτό να μειωθεί σε 20-30% Αποτελεί το μοναδικό μέτρο πρόληψης κατά της νόσου παράλληλα με τις συντηρητικές μεθόδους πρόληψης (μέτρα υγιεινής, αποφυγή συγχρωτισμού σε περιόδους υψηλής επίπτωσης νόσου)

33 Long-term Maintenance of the Influenza-Specific Cross-Reactive Memory CD4+ T-Cell Responses Following Repeated Annual Influenza Vaccination Mai-Chi Trieu Fan Zhou Sarah Lartey Åsne Jul-Larsen Siri Mjaaland Saranya Sridhar Rebecca Jane Cox The Journal of Infectious Diseases, Volume 215, Issue 5, 1 March 2017, Pages , Published: 22 December 2016 Hoskins TW, Davies JR, Smith AJ, Miller CL, Allchin A. Assessment of inactivated influenza-a vaccine after three outbreaks of influenza A at Christ's Hospital. Lancet Jan 6;1(8106):33-5. Keitel WA 1, Cate TR, Couch RB, Huggins LL, Hess KR. Efficacy of repeated annual immunization with inactivated influenza virus vaccines over a five year period. Vaccine Jul;15(10):

34 Andrea C Tricco, Ayman Chit, Charlene Soobiah, David Hallett, Genevieve Meier, Maggie H Chen, Mariam Tashkandi, Chris T Bauch, and Mark Loeb Comparing influenza vaccine efficacy against mismatched and matched strains: a systematic review and meta-analysis BMC Med. 2013; 11: 153.

35

36

37

38

39

40

41 Αντιϊκά φάρμακα και ενδείξεις χορήγησης Αμανταδίνη και ριμανταδίνη (1976) Αναστέλλουν την ιική πρωτεϊνη Μ2 των ιών τύπου Α και εμποδίζουν το ξεδίπλωμά τους μετά την είσοδο στα κύτταρα Oluwagbenga A. Adeola Exploratory Research and Hypothesis in Medicine 2017

42 Αντιϊκά φάρμακα και ενδείξεις χορήγησης Αναστολείς της νευραμινιδάσης: ζαναμιβίρη και οσελταμιβίρη (1999) Αναστέλλουν εκλεκτικά την νευραμινιδάση των ιών τύπου Α και Β Η νευραμινιδάση τέμνει τις τελικές ρίζες σιαλικού οξέος από τους υδατάνθρακες στην επιφάνεια των κυττάρων του ξενιστή και του φακέλλου των ιικών σωματιδίων. Έτσι προάγεται η απελευθέρωση των νέων ιών από τα μολυνθέντα κύτταρα. Οι αναστολείς της νευραμινιδάσης είναι ανάλογα σιαλικού οξέος

43 Tο στέλεχος Α (Η3Ν2) είναι ευαίσθητο στους αναστολείς της νευραμινιδάσης, αλλά ανθεκτικό στην αμανταδίνη/ριμανταδίνη (>99%) Σε ενήλικες με υποκείμενα νοσήματα χωρίς όμως σημαντική ανοσοκαταστολή, τα αντιϊκά μειώνουν τη διάρκεια νόσου κατά 1 (μία) περίπου ημέρα. Δεν μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών (σε αυτόν τον πληθυσμό). Σε νοσηλευόμενους ενήλικες και έγκυες η έγκαιρη (εντός 48ώρου) έναρξη αντιϊκών σχετίστηκε με μειωμένη θνητότητα Η αγωγή με τη σωστή ένδειξη θα πρέπει να αρχίζει πριν από την εργ/κή επιβεβαίωση Eνδείξεις και οδηγίες χορήγησης αντιϊκών φαρμάκων

44 Μέτρα αντιμετώπισης όλων των τύπων εποχικής γρίπης

45 Μέτρα αντιμετώπισης όλων των τύπων εποχικής γρίπης

46 Άτομα με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα σε αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές από τη γρίπη, τα οποία ήρθαν σε επαφή ή συγκατοικούν με επιβεβαιωμένο κρούσμα γρίπης Επαγγελματίες υγείας που δεν έχουν ανοσοποιηθεί και ήρθαν σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα γρίπης Έλεγχος ενδονοσοκομειακών συρροών γρίπης, ειδικά σε τμήματα νοσηλείας ασθενών με αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές Χημειοπροφύλαξη: Πότε;

47

48

49

50