ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟ ΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α.ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙ ΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ. ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΜΟΞΥΚΙΛΛΙΝΗΣ ΜΕ ΚΛΑΒΟΥΛΑΝΙΚΟ ΟΞΥ ΚΑΙ ΜΕΤΡΟΝΙ ΑΖΟΛΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΕΡΙΟ ΟΝΤΙΤΙ ΑΣ. ΕΡΙΦΥΛΗΣ ΧΑΤΖΗΣΑΒΒΑ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2006

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 11 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 13 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ - ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟ ΟΝΤΙΚΗΣ NΟΣΟΥ 15 Οι πρώτες παρατηρήσεις 17 Η θεωρία της µη ειδικής πλάκας 18 Η θεωρία της ειδικής πλάκας 20 Η θεωρία της οικολογικής πλάκας 20 Η σύγχρονη άποψη για την περιοδοντική λοίµωξη 22 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ:MHXANIKHΣ 35 Παράγοντες που επηρεάζουν τα αποτελέσµατα της θεραπείας 36 Aξιολόγηση αποτελεσµάτων της αποτρύγωσης και ριζικής απόξεσης 37 Αλλαγές στις κλινικές παραµέτρους 37 Eπούλωση µετά την αποτρύγωση και ριζική απόξεση 39 Μεταβολές στην υποουλική µικροβιακή πλάκα 40 Υπόλοιπα τρυγίας, ελάττωση ενδοτοξίνης ρίζας τελική µορφή ριζικής επιφάνειας Μία ή επαναλαµβανόµενες συνεδρίες...43 Σύγκριση µηχανικής θεραπείας µε εργαλεία χειρός και συσκευές ήχων / υπερήχων Περιορισµοί και ανεπιθύµητα αποτελέσµατα από τη µηχανική θεραπεία Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΥΠΕΡΟΥΛΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ( ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ) Ο ρόλος του ελέγχου της υπερουλικής πλάκας στη θεραπεία των περιοδοντικών νόσων...50 Κλινικά και µικροβιολογικά αποτελέσµατα του ελέγχου της υπερουλικής πλάκας χωρίς υποουλική απόξεση Αποτελέσµατα υποουλικής απόξεσης χωρίς συµπληρωµατικό έλεγχο της υπερουλικής πλάκας... 53

3 Αποτελέσµατα του ελέγχου της υπερουλικής πλάκας σε συνδυασµό µε υποουλική απόξεση Επίδραση του ελέγχου της υπερουλικής πλάκας στον υποουλικό µικροβιακό επαναποικισµό. Εξάλειψη στοµατικών περιοπαθογόνων από την οδοντική πλάκα Συχνότητα και διάρκεια του επαγγελµατικού καθαρισµού της υπερουλικής πλάκας Συµπεράσµατα...57 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΠΕΡΙΟ ΟΝΤΙΤΙ Α Ανθεκτικότητα βακτηρίων προς τα αντιβιοτικά...60 Τρόποι χορήγησης αντιβιοτικών...66 Αποτελέσµατα κλινικών ερευνών σε σχέση µε τη τοπική χορήγηση αντιβιοτικών στη χρόνια περιοδοντίτιδα...71 Αποτελέσµατα κλινικών ερευνών σε σχέση µε τη συστηµατική χορήγηση αντιβιοτικών στη χρόνια περιοδοντίτιδα Θεραπευτική αγωγή µε συστηµατική χορήγηση ενός αντιβιοτικού...75 Τετρακυκλίνες Μετρονιδαζόλη...75 Πενικιλλίνες Κλινδαµυκίνη Συνδυασµένη συστηµατική χορήγηση αντιβιοτικών ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ Κριτήρια επιλογής ασθενών...84 Πειραµατικό πρωτόκολλο...85 Κλινική διαδικασία Μικροβιολογική αξιολόγηση ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣH Κλινικοί παράµετροι...92 Ελεγχοι οµοιογένειας του δείγµατος Στατιστική ανάλυση του πειράµατος 1 η προσέγγιση... 92

4 Στατιστική ανάλυση του πειράµατος 2 η προσέγγιση Μικροβιολογικές παράµετροι Ποσοστά ανίχνευσης υποουλικών µικροβίων Συσχέτιση των κλινικών παραµέτρων µε τα 4 υποουλικά βακτήρια καθώς και των βακτηρίων µεταξύ τους ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 96 ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ελεγχοι οµοιογένειας για τις κλινικές παραµέτρους (επίπεδο πρόσφυσης, βάθος θυλάκου, δείκτες πλάκας και αιµορραγίας) Επίδραση των µεταβλητών αγωγή, χρόνος και αλληλεπίδραση χρόνου Χ αγωγή στις κλινικές παραµέτρους Επίπεδο πρόσφυσης Βάθος θυλάκου είκτης αιµορραγίας είκτης πλάκας Επίδραση των µεταβλητών αγωγή, χρόνος και αλληλεπίδραση χρόνου Χ αγωγή στις κλινικές παραµέτρους ανά κατηγορία θυλάκων 110 ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 116 Ποσοστά ανίχνευσης υποουλικών µικροβίων. Επίδραση χρόνου, αγωγής. Aλληλεπίδραση χρόνου Χ αγωγή 116 Συσχέτιση των τεσσάρων υπό εξέταση µικροβίων µεταξύ τους 124 Συσχέτιση των κλινικών παραµέτρων µε τα τέσσερα υπό εξέταση βακτήρ130 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 136 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 144 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 146 SUMMARY 149 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 151

5 ΟΜΑ Α ΜΑΡΤΥΡΩΝ Aρχική 1 η Επανεξέταση 2 η Επανεξέταση 3 η Επανεξέταση θεραπεία Μικροβιολογική εξέταση Μηχανική Μικροβιολογική Μικροβιολογική Μικροβιολογική Κλινικές µετρήσεις θεραπεία εξέταση εξέταση εξέταση Κλιν. µετρήσεις Κλιν. µετρήσεις Κλιν. µετρήσεις Οδηγίες στοµ.υγείας Οδηγίες στοµ.υγείας Οδηγίες στοµ.υγείας Αφαίρεση Αφαίρεση εναποθέσεων εναποθέσεων ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΟΜΑ Α 1 Aρχική 1 η Επανεξέταση 2 η Επανεξέταση 3 η Επανεξέταση θεραπεία Αντιµικροβιακά Μικροβιολογική εξέταση Μηχανική Μικροβιολογική Μικροβιολογική Μικροβιολογική Κλινικές µετρήσεις θεραπεία εξέταση εξέταση εξέταση Κλιν. µετρήσεις Κλιν. µετρήσεις Κλιν. µετρήσεις Οδηγίες στοµ.υγείας Οδηγίες στοµ.υγείας Οδηγίες στοµ.υγείας Αφαίρεση Αφαίρεση εναποθέσεων εναποθέσεων

6 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΟΜΑ Α 2 Aρχική 1 η Επανεξέταση 2 η Επανεξέταση 3 η Επανεξέταση θεραπεία Μικροβιολογική εξέταση Κλινικές µετρήσεις Μηχανική θεραπεία Επαγγελµατικός καθαρισµός Μικροβιολογική εξέταση Μικροβιολογική εξέταση Μικροβιολογική εξέταση υπερουλικής Κλιν. µετρήσεις Κλιν. µετρήσεις Κλιν. µετρήσεις πλάκας Οδηγίες στοµ.υγείας Οδηγίες στοµ.υγείας Οδηγίες στοµ.υγείας Αφαίρεση Αφαίρεση εναποθέσεων εναποθέσεων

7 Πειραµατικό πρωτόκολλο Παρακάτω περιγράφεται διαγραµµατικά το πειραµατικό πρωτόκολλο ιάγραµµα πειραµατικού πρωτοκόλλου είγµα-κριτήρια 33 ασθενείς µε διαγνωσµένη ακτινογραφικά και κλινικά χρόνια περιοδοντίτιδα µέτριας βαρύτητας. Καµµία αντιβιοτική θεραπεία τους προηγούµενους 3 µήνες και καµµία περιοδοντική θεραπεία τους προηγούµενους 6 µήνες. Τουλάχιστον 14 δόντια στο φραγµό Χωρίς γενικά νοσήµατα, εγκυµοσύνη Χωρίς αλλεργία στην πενικιλλίνη και στις ηµιδαζόλες Μάρτυρες Πειραµατική Oµάδα 1 Πειραµατική Oµάδα 2 Ατοµα 11 Ατοµα 11 Ατοµα 11 Αρχική εξέταση Αρχική εξέταση Αρχική εξέταση Eπιβεβαίωση των κριτηρίων Eπιβεβαίωση των κριτηρίων Eπιβεβαίωση των κριτηρίων Μέτρηση δείκτη πλάκας Μέτρηση δείκτη πλάκας Μέτρηση δείκτη πλάκας Υπερουλική αποτρύγωση Υπερουλική αποτρύγωση Υπερουλική αποτρύγωση Λήψη δειγµάτων υποουλικής πλάκας Λήψη δειγµάτων υποουλικής πλάκας Λήψη δειγµάτων υποουλικής πλάκας Μετρήσεις: α)βάθος θυλάκου β)επιπέδου πρόσφυσης γ) είκτη αιµορραγίας Ριζικές αποξέσεις σε 4 συνεδρίες Μετρήσεις: α)βάθος θυλάκου β)επιπέδου πρόσφυσης γ) είκτη αιµορραγίας Ριζικές αποξέσεις σε 4 συνεδρίες. Αµέσως µετά τη λήξη της συντηρητικής θεραπείας συστηµατική χορήγηση Tbs Augmentin 312,5 mgrx3 + Tbs Metrogyl 250 mgr X3 για 14 µέρες Μετρήσεις: α)βάθος θυλάκου β)επιπέδου πρόσφυσης γ) είκτη αιµορραγίας Ριζικές αποξέσεις σε 4 συνεδρίες. Μια εβδοµάδα µετά τη λήξη της συντηρητικής θεραπειας και για 8 συνεχείς εβδοµάδες επαγγελµατικός καθαρισµός υπερουλικής πλάκας 1 η Επανεξέταση 1 η Επανεξέταση 1 η Επανεξέταση (Τέλος συντηρητικής + 3µήνες) (Τέλος συντηρητικής + 3µήνες) (Τέλος συντηρητικής + 3µήνες) είγµατα µικροβιακής πλάκας είγµατα µικροβιακής πλάκας είγµατα µικροβιακής πλάκας Κλινικές µετρήσεις Κλινικές µετρήσεις Κλινικές µετρήσεις Οδηγίες στοµατικής υγιεινης Οδηγίες στοµατικής υγιεινης Οδηγίες στοµατικής υγιεινης 2 η Επανεξέταση 2 η Επανεξέταση 2 η Επανεξέταση (Τέλος συντηρητικής + 6µήνες) (Τέλος συντηρητικής + 6µήνες) (Τέλος συντηρητικής + 6µήνες) είγµατα µικροβιακής πλάκας είγµατα µικροβιακής πλάκας είγµατα µικροβιακής πλάκας Κλινικές µετρήσεις Κλινικές µετρήσεις Κλινικές µετρήσεις Οδηγίες στοµατικής υγιεινης Οδηγίες στοµατικής υγιεινης Οδηγίες στοµατικής υγιεινης Αφαίρεση υπερουλικών εναποθέσεων Αφαίρεση υπερουλικών εναποθέσεων Αφαίρεση υπερουλικών εναποθέσεων 3 η Επανεξέταση 3 η Επανεξέταση 3 η Επανεξέταση (Τέλος συντηρητικής + 12µήνες) (Τέλος συντηρητικής + 12µήνες) (Τέλος συντηρητικής + 12µήνες) είγµατα µικροβιακής πλάκας είγµατα µικροβιακής πλάκας είγµατα µικροβιακής πλάκας Κλινικές µετρήσεις Κλινικές µετρήσεις Κλινικές µετρήσεις Οδηγίες στοµατικής υγιεινης Οδηγίες στοµατικής υγιεινης Οδηγίες στοµατικής υγιεινης Αφαίρεση υπερουλικών εναποθέσεων Αφαίρεση υπερουλικών εναποθέσεων Αφαίρεση υπερουλικών εναποθέσεων

8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η συµβατική µηχανική θεραπεία (αποτρύγωση, ριζικές αποξέσεις και καθηµερινός έλεγχος της µικροβιακής πλάκας) φαίνεται να επαρκεί τις περισσότερες φορές για την αντιµετώπιση της χρόνιας περιοδοντίτιδας. Με τη µέθοδο αυτή επιτυγχάνεται αλλαγή της χλωρίδας του περιοδοντικού θυλάκου από αναερόβια σε αερόβια - συµβατή µε περιοδοντική υγεία. Συχνά όµως ο επαναποικισµός της ριζικής επιφάνειας από παθογόνα βακτήρια µετά τη θεραπεία, µε αποτέλεσµα την επανεµφάνιση της φλεγµονής των περιοδοντικών ιστών, οδήγησε στο σκεπτικό ότι η συµπληρωµατική αντιµικροβιακή θεραπεία θα µπορούσε να συνεισφέρει στην αντιµετώπιση της φλεγµονής και τη σταθεροποίηση ενός κλινικού και µικροβιακού αποτελέσµατος περισσότερο συµβατού µε υγεία. Ο σκοπός αυτής της διδακτορικής διατριβής είναι να εξετάσει ποιό από τρία θεραπευτικά σχήµατα - (µηχανική συντηρητική θεραπεία, µηχανική συντηρητική θεραπεία + συστηµατική χορήγηση αµοξυκιλλίνης µε κλαβουλανικό οξύ και µετρονιδαζόλης, µηχανική συντηρητική θεραπεία + επαγγελµατικός καθαρισµός της υπερουλικής πλάκας επαναλαµβανόµενος για 8 εβδοµάδες) - που εφαρµόστηκαν σε ασθενείς µε χρόνια περιοδοντίτιδα έχει το καλύτερο αποτέλεσµα στις κλινικές παραµέτρους και στην εξάλειψη των υπεύθυνων για την νόσο αυτή βακτηρίων για χρονική περίοδο 12 µηνών. Η εργασία αυτή διαιρείται σε δύο µέρη, το Γενικό και το Eιδικό. Στο Γενικό µέρος γίνεται αναφορά στην αιτολογία των νόσων του περιοδοντίου, στην αποτελεσµατικότητα της µηχανικής συντηρητικής περιοδοντικής θεραπείας, καθώς και στα αποτελέσµατα της συνεισφοράς της επαγγελµατικής αποµάκρυνσης της υπερουλικής πλάκας στη θεραπεία της χρόνιας περιοδοντίτιδας. Τέλος γίνεται µία ανασκόπηση στη συστηµατική χορήγηση αντιβιοτικών. Το Ειδικό µέρος περιλαµβάνει τη µέθοδο που χρησιµοποιήθηκε για την εκτέλεση της πειραµατικής εργασίας, την περιγραφή των πειραµατικών πράξεων και των αποτελεσµάτων, τη συζήτηση και τα συµπεράσµατα. Τέλος παρατίθεται η περίληψη της εργασίας στην Ελληνική και Αγγλική γλώσσα και η βιβλιογραφία που χρησιµοποιήθηκε. Στο σηµείο αυτό αισθάνοµαι την ανάγκη να ευχαριστήσω ολόψυχα και ολόθερµα τον καθηγητή µου κ. Α. Κωνσταντινίδη, διευθυντή του εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εµφυτευµάτων, για την ανάθεση της διδακτορικής αυτής διατριβής και την εµπιστοσύνη που µου έδειξε από την αρχή της συνεργασίας µας µέχρι την ολοκλήρωση αυτής της µελέτης. Το συνεχές ενδιαφέρον του, η κατανόηση, οι πολύτιµες συµβουλές, η αµέριστη καθοδήγηση του καθώς και η συνεχής ενθάρρυνση του ήταν µοναδικές, συγκινητικές και καθοριστικής σηµασίας για την διεκπεραίωση της µελέτης. Τον είχα πάντα οµόθυµο καθοδηγητή και εµψυχωτή, διαθέτοντας όσο φορτωµένο και άν ήταν το πρόγραµµα του, χρόνο για µένα. 11

9 Επίσης θα ήθελα να εκφράσω τις βαθύτερες ευχαριστίες µου στην επίκουρο καθηγήτρια του εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εµφυτευµάτων και φίλη κ.. Σακελλάρη για την πολύτιµη επιστηµονική της βοήθεια, την ηθική της συµπαράσταση, την καθοδήγηση της,τις γνώσεις που µου προσέφερε πάνω στη σύγχρονη έρευνα και τη σηµαντική συµβολή της στην ολοκλήρωση της εργασίας αυτής. Ιδιαίτερη µνεία πρέπει να γίνει στον αναπληρωτή καθηγητή του εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εµφυτευµάτων κ. Σ. Κάλφα για την τόσο πρόθυµη παραχώρηση βιβλιογραφικών πηγών και συµβουλών όσον αφορά το Γενικό µέρος της εργασίας αυτής καθώς και στα µέλη της τριµελούς επιτροπής κ. Α. Κύρκου-Μπατά και κ. Λ. Τσαλίκη, επίκουρους καθηγητές του εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εµφυτευµάτων, για τις υποδείξεις τους κατά τη συγγραφή της εργασίας. Ευχαριστώ τον κ. Γ.Μενεξέ, µαθηµατικό, για τη βοήθεια του στη στατιστική επεξεργασία των δεδοµένων. Αφιερώνω την εργασία µου στο σύζυγο µου Μάρκο Κατσάνο και τις κόρες µου Ιωάννα και Μάρα που συντρόφεψαν τη µελέτη µου και επέδειξαν αγάπη και υποστήριξη κατά τη διάρκεια όλων των χρόνων που χρειάστηκαν για την ολοκλήρωση της και µε βοήθησαν µε την υποµονή και την ανοχή τους να πραγµατοποιήσω ένα όνειρο µου! Νοέµβριος 2006 Εριφύλη Χατζησάββα 12

10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χρόνια περιοδοντίτιδα είναι µία λοίµωξη που έχει ωςαποτέλεσµα τη φλεγµονή των στηρικτικών ιστών του δοντιού µε προοδευτική απώλεια του επιπέδου πρόσφυσης και του οστού. Χαρακτηρίζεται από σχηµατισµό θυλάκων µε ή χωρίς υφίζηση των ούλων. Θεωρείται η πιο συνηθισµένη µορφή περιοδοντίτιδας που µπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, µπορεί να προσβάλλει και νεογιλή και µόνιµη οδοντοφυία, αλλά συνήθως απαντάται σε ενήλικες. Παρουσιάζει βραδεία εξέλιξη η οποία όµως µπορεί να εναλλάσσεται µε διαστήµατα βραδείας και ταχείας εξέλιξης της νόσου. Η πορεία της νόσου επιβεβαιώνεται µε συνεχείς επανελέγχους και είναι αυτονόητο ότι αυτή εξελίσσεται, όταν δεν παρέχεται θεραπεία (ΑΑP 2000). ύο είναι τα χαρακτηριστικά της: η έκταση (extend) και η βαρύτητα (severity). Η έκταση της νόσου αφορά τον αριθµό των επιφανειών των δοντιών που έχουν προσβληθεί. Σύµφωνα λοιπόν µε την έκταση της η χρόνια περιοδοντίτιδα διακρίνεται σε γενικευµένη όταν > 30% των επιφανειών έχουν προσβληθεί και εντοπισµένη όταν <30% των επιφανειών έχουν προσβληθεί. Η βαρύτητα της νόσου αφορά το βαθµό της απώλειας πρόσφυσης.οταν η απώλεια είναι 1-2 mm η χρόνια περιοδοντίτιδα, χαρακτηρίζεται ως αρχόµενη, όταν είναι 3-4mm µέτριας βαρύτητας και όταν είναι 5mm χαρακτηρίζεται ως προχωρηµένη (AAP 1999). H έκταση και η βαρύτητα της νόσου έχουν άµεση σχέση µε τη µελλοντική εξέλιξη της και σε συνδυασµό µε την ηλικία του ασθενή αποτελούν αξιόπιστο στοιχείο για την πρόγνωση της (Flemming 1999). Τα βακτήρια εµπλέκονται ως πρωταρχική αιτία της νόσου. ιάφορα βακτηριακά είδη που βρίσκονται µε τη µορφή µικροβιακού βιοϋµενίου στις επιφάνειες του δοντιού, δηλαδή η υπερουλική και η υποουλική οδοντική πλάκα, έχουν άµεση σχέση µε την περιοδοντίτιδα. Σ αυτά συµπεριλαµβάνονται τα: P.gingivalis, A.actinomycetemcomitans, T.forsythia, µη ταξινοµηµένες σπειροχαίτες, P.intermedia, C.rectus, E.nodatum, T.denticola, S.intermedia, P.nigrescens, P.micros, F.nucleatum και E.corrodens. Φαίνεται ότι διάφορα συµπλέγµατα από δυνητικά περιοπαθογόνα βακτήρια µπορούν να εγκαταστήσουν και να εξελίξουν τη νόσο επ αόριστο σε ένα ευαίσθητο - ευάλωτο ξενιστή (Kornman και συν. 1991, Socransky και συν. 1998). Κύριος λοιπόν στόχος της περιοδοντικής θεραπείας είναι η εξάλειψη - µείωση και πρόληψη επαναποικισµού των βακτηρίων στις οδοντικές επιφάνειες υπερουλικά και υποουλικά καθώς και η εξάλειψη όλων των παραγόντων κατακράτησης µικροβιακής πλάκας και των παραγόντων κινδύνου που συµβάλλουν στην εµφάνιση της περιοδοντίτιδας ώστε να σταµατήσει η εξέλιξη της νόσου και να επιτευχθεί η διατήρηση της υγείας, της λειτουργίας και της αισθητικής του οδοντικού φραγµού. 13

11 Η µηχανική αποµάκρυνση των µαλακών και σκληρών εναποθέσεων (αποτρύγωση και ριζική απόξεση) σε συνδυασµό µε κατάλληλη στοµατική υγιεινή µπορεί να σταµατήσει ή να προλάβει περαιτέρω απώλεια περιοδοντικών ιστών. Το θεραπευτικό αυτό σχήµα πετυχαίνει συνήθως την ελάττωση ή ακόµα την εξάλειψη των αναεροβίων και όχι µόνον βακτηρίων. Η εξάλειψη των βακτηρίων συχνά δεν επιτυγχάνεται λόγω της ικανότητας εισόδου των στους ουλικούς ιστούς ή επειδή βρίσκονται σε περιοχές δυσπρόσιτες στη µηχανική θεραπεία. Το γεγονός αυτό µπορεί να θεωρηθεί η αιτία για την υποτροπή ή εξέλιξη της νόσου.μία λοιπόν επιλογή ή επιπρόσθετο συµπλήρωµα της θεραπείας είναι η χρήση αντιµµικροβιακών φαρµάκων είτε συστηµατικά είτε τοπικά. Αρχικά χρησιµοποιήθηκε η συστηµατική χορήγηση αντιβιοτικών µε κυρίαρχη τη τετρακυκλίνη, που είχε θετικά, αλλά παροδικά αποτελέσµατα στη µικροβιακή χλωρίδα. Ενα άλλο αντιβιοτικό µε ισχυρή δράση στις σπειροχαίτες και στα µελανινογόνα βακτηριοειδή είναι η µετρονιδαζόλη που αξιολογήθηκε σε πολλές κλινικές µελέτες ως προς την ικανότητα της να βελτιώνει την περιοδοντική κατάσταση ( Elter και συν. 1997, Lindhe και συν. 1983, Loesche και συν. 1992, Winkel και συν. 1997). Ενας πολύ δηµοφιλής συνδυασµός είναι αυτός της αµοξικυλλίνης µε κλαβουλανικό οξύ και της µετρονιδαζόλης λόγω της συνέργειας που παρουσιάζουν στο να ελαττώνουν ή να εξαφανίζουν τον A.actinomycetemcomitans και άλλους υποουλικούς οργανισµούς σε περιοδοντικές βλάβες.τα αποτελέσµατα των ερευνών που αφορούν την δράση των αντιµικροβιακών φαρµάκων στη θεραπεία της χρόνιας περιοδοντίτιδας είναι ανεπαρκή και αντιφατικά, ιδιαίτερα σε σχέση µε την επίδρασή τους στη σύνθεση της υποουλικής µικροβιακής πλάκας. Αυτό οφείλεται σε ένα µεγάλο µέρος στους περιορισµούς των µικροβιολογικών τεχνικών που χρησιµοποιούνται και στις διαφορές του σχεδιασµού, και της διάρκειας των σχετικών µελετών. Ενα αποτέλεσµα της ευρείας χρήσης των αντιβιοτικών είναι η εµφάνιση ανθεκτικών σ αυτά περιοπαθογόνων. Το φαινόµενο αυτό απασχολεί πολύ τους ερευνητές στην ιατρική και οδοντιατρική αφού θεωρείται µία από τις πρωταρχικές αιτίες αποτυχίας αντιµετώπισης των λοιµώξεων. Ο έλεγχος της υπερουλικής µικροβιακής πλάκας είναι χωρίς αµφιβολία ένας σηµαντικός παράγοντας στην πρόγνωση και στην εξέλιξη της νόσου. Είναι γνωστό ότι εµπλέκεται και στην εγκατάσταση και ωρίµανση της υποουλικής µικροβιακής χλωρίδας. Θεωρείται ότι η υπερουλική αφαίρεση της µικροβιακής πλάκας δεν είναι επαρκής για τον έλεγχο της περιοδοντικής νόσου ( Listgarten και συν. 1978, Kho και συν. 1985, Beltrami και συν. 1987, Loos και συν. 1988, Westfelt και συν. 1998), ενώ τα αποτελέσµατα εφαρµογής επαναλαµβανόµενου επαγγελµατικού καθαρισµού της υπερουλικής πλάκας µετά απο αποτρύγωση και ριζική απόξεση έδειξαν ελάττωση των περιοπαθογόνων βακτηρίων (Arguello και συν. 2002, Haffajee και συν. 2002) για περιορισµένο χρονικό διάστηµα (τρείς µόνο µήνες). 14

12 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ ΤΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟ ΟΝΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ. Ο όρος νόσοι του περιοδοντίου περιλαµβάνει µία οµάδα παθολογικών καταστάσεων που εκδηλώνονται στους περιοδοντικούς ιστούς και που συχνά είναι είναι φλεγµονώδους φύσης (Tonetti 1993 ). Η τεκµηρίωση της φύσης των φλεγµονωδών νόσων του περιοδοντίου προέρχεται από πολλές πηγές που περιλαµβάνουν: 1. Μελέτες που συσχετίζουν τις περισσότερες µορφές ουλίτιδας και περιοδοντίτιδας µε συσσώρευση οδοντικής πλάκας 2. Μελέτες θεραπευτικού αποτελέσµατος που δείχνουν ότι ελάττωση των µικροοργανισµών της πλάκας σχετίζεται µε κλινική βελτίωση και 3. In vivo και in vitro µελέτες που δείχνουν τη λοιµογόνο δράση διάφορων βακτηρίων της οδοντικής πλάκας (Zambon 1996). Η εµφάνιση των φλεγµονωδών νόσων του περιοδοντίου φαίνεται ότι εξαρτάται από ένα συνδυασµό παραγόντων όπως η λοιµογόνος δράση των µικροβίων, η αντίσταση του ξενιστή, και διάφοροι άλλοι τοπικοί και χηµικοί παράγοντες κινδύνου (Haffajee και Socransky 1994 ). Η κλινική έρευνα στην περιοδοντολογία και η εφαρµογή νέων εργαστηριακών µεθόδων τις τελευταίες τρείς δεκαετίες µας βοήθησε να κατανοήσουµε καλύτερα την αιτιολογία και την παθογένεση των νόσων του περιοδοντίου. Εν τούτοις η πολυπλοκότητα των βακτηρίων, η άγνοια σε πολλούς τοµείς της βιολογίας των περιοδοντικών νόσων και τεχνικά προβλήµατα δυσκολεύουν την απόλυτη και σε βάθος διευκρύνιση σηµαντικών αιτιοπαθογενετικών µηχανισµών. Η Αµερικανική Ακαδηµία της Περιοδοντολογίας πρότεινε το 1999 µία νέα ταξινόµηση των περιοδοντικών νόσων, που διακρίνει τις νόσους του περιοδοντίου σ αυτές που προκαλούνται απο τη µικροβιακή πλάκα και σ αυτές που προκαλούνται από άλλες αιτίες που δεν έχουν σχέση µε την πλάκα.η νέα αυτή ταξινόµηση περιλαµβάνει τέσσερις κύριες µορφές περιοδοντίτιδας : τη χρόνια, την επιθετική, την περιοδοντίτιδα ως εκδήλωση των συστηµατικών νόσων και την νεκρωτική περιοδοντική νόσο (Αrmitage 1999). Η χρόνια και η επιθετική περιοδοντίτιδα, είναι οι δύο πιο συνηθισµένες µορφές περιοδοντίτιδας και υποδιαιρούνται σε εντοπισµένες και γενικευµένες µορφές µε βάση την έκταση των δοντιών που εµπλέκονται. Οι περισσότερες κατηγορίες της πρώην πρώιµης περιοδοντίτιδας τώρα ονοµάζονται επιθετική περιοδοντίτιδα και οι κατηγορίες που αναφερόταν στην περιοδοντίτιδα των ενηλίκων τώρα ονοµάζονται χρόνια περιοδοντίτιδα (Πιν.1) 15

13 Πίνακας 1. Ταξινόµηση της περιοδοντίτιδας (Loesche και Grossman 2001) Νέα ταξινόµηση (Armitage 1999) Παλιά ταξινόµηση ( Caton 1989) 1. Xρόνια περιοδοντίτιδα 1. Περιοδοντίτιδα των ενηλίκων. Εντοπισµένη (Ενήλικες >35 ετών) Γενικευµένη 2. Επιθετική περιοδοντίτιδα 2. Πρώιµη περιοδοντίτιδα Εντοπισµένη Α) Προεφηβική α) Εντοπισµένη Γενικευµένη β) Γενικευµένη Β) Νεανική(απο εφηβεία έως 20) α) Εντοπισµένη (πιθανές δυσλειτουργίες των ουδετερόφιλων πολυµορφοπύρηνων) β) Γενικευµένη Γ) Ταχέως εξελισσόµενη ( ετών) 3. Περιοδοντίτιδα ως εκδήλωση 3. Περιοδοντίτιδα σχετιζόµενη µε συστηµατικών νοσηµάτων. συστηµατικά νοσήµατα Σχετιζόµενη µε αιµατολογικές διαταραχές Σχετιζόµενη µε γενετικές διαταραχές 4. Νεκρωτικές νόσοι του περιοδοντίου 4.Ελκονεκρωτική περιοδοντίτιδα Ελκονεκρωτική ουλίτιδα Ελκονεκρωτική περιοδοντίτιδα 16

14 Οι πρώτες παρατηρήσεις Η πρώτη συσχέτιση ανάµεσα στα βακτήρια και τη φλεγµονή στο περιοδόντιο φαίνεται πως έγινε από τον Ολλανδό έµπορο Anton van Leeuwenhoek που παρατηρεί πρώτος µικρόβια του στόµατος το 1683 ( Tal. 1980). Πέρασαν όµως περισσότερο από 200 χρόνια πριν µπορέσουµε να το επαληθεύσουµε. Τη Χρυσή εποχή της Μικροβιολογίας ( ), όπου προσδιορίστηκαν οι αιτιολογικοί παράγοντες πολλών σηµαντικών ιατρικών λοιµώξεων, ξεκινά και η έρευνα των περιοδοντικών νόσων. Η ιδέα της ειδικής δράσης των µικροβίων προτείνεται για πρώτη φορά από τον Louis Pasteur σαν συµπέρασµα των µελετών του στη µικροβιακή ζύµωση. Ο Robert Koch λίγο αργότερα ανέπτυξε τις τεχνικές χρώσης των µικροβιακών κυττάρων και µε ζελατινούχα µέσα καλλιέργειας καλλιέργησε και αποµόνωσε αποικίες µικροβίων. Πατέρας της µικροβιολογίας του στόµατος θεωρείται ο Willoughby Dayton Miller. Επισκέφτηκε το εργαστήριο του Koch στη Γερµανία όπου και σπούδασε τις µεθόδους για µικροβιολογική έρευνα. Ενας από τους προβληµατισµούς του ήταν η πιθανή ύπαρξη κάποιου ειδικού µικροβίου που προκαλεί την περιοδοντική νόσο. εν µπόρεσε τελικά να καλλιεργήσει µικροοργανισµούς µε τις διαθέσιµες τεχνικές της εποχής του. Από τα τέλη του 19ου αιώνα µέχρι περίπου το 1930 η περιοδοντίτιδα θεωρείται ότι προκαλείται από συγκεκριµένους µικροοργανισµούς: αµοιβάδες (Barett 1914), σπειροχαίτες (Kritchevsky 1918), ατρακτοβακτήρια (Plaut 1894) και στρεπτόκοκκους (Glynn 1923). Η εξακρίβωση του ύποπτου παθογόνου βακτηρίου γίνεται από τις διαθέσιµες για την εποχή µικροβιολογικές τεχνικές (wet mount, stained smear microscope, περιορισµένες τεχνικές καλλιέργειας.)( Plaut 1894, Barett 1914a, Le Clear 1915, Kolle 1917, Kritchevsky 1918, Fisher 1927, Hartzel 1925, Harrell 1931). Τα µικρόβια αυτά αντιµετωπίζονται µε ανόργανα σκευάσµατα αρσενικού Prinz 1915, Krichevsky 1924) τα οποία παρουσιάζουν σοβαρές παρενέργειες. Λόγω λοιπόν της αποτυχηµένης αντιµετώπισης αυτών των µικροοργανισµών η ιδέα της ειδικότητας εγκαταλείπεται. Ο αρχικός ενθουσιασµός για την εύρεση των αιτιολογικών παραγόντων των περιοδοντικών νόσων σιγά σιγά καταλαγιάζει και περί τα µέσα του 1930 κανένας ερευνητής δεν ασχολείται µε την αναζήτηση τους. Από τα µέσα του 1920 µέχρι τις αρχές του 1960 αλλάζει το πνεύµα σχετικά µε την αιτιολογία των περιοδοντικών νόσων.τις δύο πρώτες δεκαετίες, , θεωρείται ότι οι περιοδοντικές νόσοι οφείλονται σε κάποια ενδογενή ελαττώµατα του ασθενή, σε ατροφία λόγω αχρηστίας, σε τραύµα σύγκλεισης ή σε κάποιο συνδυασµό όλων αυτών των παραγόντων (Bunting 1922, Prinz 1924, 1926, Bruske 1928, Belding 1933). Τα βακτήρια θεωρούνται απλά δευτερεύοντες εισβολείς σ αυτή την διαδικασία (Gottlieb 1928). Αποτυχία 17

15 όµως έχουµε και πάλι στην θεραπεία των ασθενών που βασίζεται σ αυτή την αιτιολογία (Löe 1993). Θεωρία της µη ειδικής πλάκας Την δεκαετία του 1950 επανεµφανίστηκε η άποψη της παθογενετικής σηµασίας των βακτηρίων µε την αναγνώριση ότι ο έλεγχος της πλάκας είναι σηµαντικός για την επιτυχή θεραπεία των περιοδοντικών νόσων. Ετσι εµφανίζεται η θεωρία της µη ειδικής πλάκας. Σύµφωνα µ αυτή οποιαδήποτε συσσώρευση µικροοργανισµών στο όριο ή κάτω από το όριο των ούλων µπορεί να παράγει ερεθιστικές ουσίες που οδηγούν σε φλεγµονή. Η φλεγµονή µε τη σειρά της είναι υπεύθυνη για την καταστροφή των περιοδοντικών ιστών, ενώ τα συγκεκριµένα είδη µικροοργανισµών που συσσωρεύονται στα δόντια θεωρούνται άνευ σηµασίας. ηλαδή το ενδιαφέρον στοιχείο είναι η ποσότητα της πλάκας χωρίς ποιοτική διαφοροποίηση (πολύ πλάκα = έντονη περιοδοντική καταστροφή). Παράλληλα διατυπώθηκε µία δεύτερη θεωρία µικτών αναεροβίων λοιµώξεων µη ειδική βακτηριολογικά αλλά ειδική βιοχηµικά - στην αιτιολογία της περιοδοντίτιδας. Σύµφωνα µ αυτή κάθε συνδυασµός µικροοργανισµών ικανών να παράγουν ποικιλία καταστροφικών µεταβολιτών( λοιµογόνων παραγόντων), µπορούν να οδηγήσουν σε καταστροφή των περιοδοντικών ιστών. Με την εφαρµογή πιο εξελιγµένων τεχνικών αναερόβιας καλλιέργειας αναγνωρίστηκε ένας µεγάλος αριθµός αυστηρά αναεροβίων περιοδοντοπαθογόνων βακτηρίων. Το γεγονός ότι παρατηρούνται στο µικροσκόπιο πολλές σπειροχαίτες σε συνδυασµό µε την κυριαρχία Gram - αρνητικών αναεροβίων ραβδίων στην υποουλική χλωρίδα της χρόνιας περιοδοντίτιδας οδήγησαν στο συµπέρασµα ότι η περιοδοντίτιδα είναι µια µικτή Gram - αρνητική λοίµωξη που προκαλείται από µη ειδικούς µικροοργανισµούς. Σε πειραµατικές µικτές λοιµώξεις βρέθηκε ότι παίζουν σηµαντικό ρόλο µελανινογόνα Gram - αρνητικά αναερόβια ραβδία και ιδιαίτερα ο P. gingivalis (Mac Donald και συν.1956,1963, Socransky και συν.1965). Αιτία λοιπόν της περιοδοντίτιδας θεωρηθηκε η αύξηση της µάζας της πλάκας και πιθανόν η εξασθένηση της αντίστασης του ξενιστή. Μελέτες που πραγµατοποιήθηκαν σε πειραµατόζωα στις αρχές του 1960 έφεραν ξανά στο προσκήνιο την µικροβιακή αιτιολογία των περιοδοντικών νόσων ( Mac Donald και συν.1956, Jordan και Keyes 1964, Keyes και Jordan 1964, Gibbons και συν.1966, Gibbons και Socransky 1966, Keyes 1970, Jordan και Keyes 1972). Οι Keyes και Jordan (1964) έδειξαν ότι οι περιοδοντικοί νόσοι µπορούν να µεταδοθούν σε χάµστερς (hamsters), ανάµεσα σε ζώα µε νόσο και σε ζώα υγιή, όταν βρίσκονται µαζί στο ίδιο κλουβί. Επίσης έδειξαν ότι ο ενοφθαλµισµός του οργανισµού, που αργότερα είναι γνωστός σαν A. viscosus, είναι ικανός να προκαλέσει καταστροφική περιοδοντίτιδα σε αξενικά ζώα. Οι Gibbons και Socransky (1966) ενοφθαλµίσαν στο περιοδόντιο αξενικών 18

16 ποντικιών µικροοργανισµούς από ανθρώπινους περιοδοντικούς θυλάκους και παρατήρησαν µια αύξηση της βαρύτητας απώλειας οστού σ αυτά τα ζώα. Επιπλέον στελέχη στρεπτοκόκκων (S. mutans) (Gibbons και συν. 1966, Sharawy και Socransky 1967 ) όπως και Gram- θετικά ραβδία (ειδικά A.naeslundii) (Socransky και συν.1970 ) αποµονώθηκαν απο τη στοµατική κοιλότητα του ανθρώπου και έδειξαν ότι προκαλούν τερηδόνα και απώλεια φατνιακού οστού τόσο σε αξενικούς ειδικά επιµολυσµένους όσο και σε συµβατικούς αρουραίους. Την ίδια εποχή επιδηµιολογικές µελέτες ( Lovdal και συν.1958, Schei και συν.1959, Russel 1967) και µάλιστα συγχρονικές µελέτες (cross-sectional) (Löe και συν.1965, Theilade και συν.1966, Löe και συν.1967) έδειξαν στενή σχέση ανάµεσα στη στοµατική υγιεινή και στην παθολογία του περιοδοντίου και ξαναζωντάνεψαν το ενδιαφέρον για την σηµασία της οδοντικής πλάκας στην αιτιολογία των περιοδοντικών νόσων. Οι Lovdal και συν. (1958) εξετάζοντας 1202 άρρενες σ ένα Νορβηγικό πληθυσµό έδειξαν την αρνητική συσχέτιση µεταξύ (της αποτελεσµατικότητας) της στοµατικής υγιεινής και της συχνότητας και κατανοµής της υποουλικής τρυγίας, ουλίτιδας και θυλάκων µεγάλου βάθους. Μελέτη που παρουσιάστηκε απο τον Schei και συν. (1959) στον ίδιο πληθυσµό έδειξε ότι τα άτοµα µε αρκετή οδοντική πλάκα παρουσίασαν αυξηµένα ποσά απώλειας οστού σε σύγκριση µε άτοµα µε λιγότερη οδοντική πλάκα. Οι κλασσικές µελέτες της πειραµατικής ουλίτιδας του Löe και συν. (1965) και Theilade και συν.(1966) έδειξαν oτι η αποχή από την στοµατική υγιεινή και η εναπόθεση οδοντικής πλάκας στα δόντια καταλήγει στην δηµιουργία φλεγµονής των ούλων. Ετσι αποδεικνύεται για πρώτη φορά η αιτιολογική σχέση µεταξύ πλάκας και ουλίτιδας. Η ουλίτιδα είναι αντιστρεπτή φλεγµονή των ούλων και η αποµάκρυνση του αιτιολογικού παράγοντα (οδοντική πλάκα) οδηγεί στον έλεγχο της φλεγµονής. Μέχρι τις αρχές του 1970 οι θεραπευτικές τεχνικές βασίστηκαν στην θεωρία της µη ειδικής πλάκας και στρέφονται στην µη εξειδικευµένη συνολική ελάττωση της µάζας της οδοντικής πλάκας. Θεωρείται ότι η ποιοτική σύνθεση της πλάκας είναι ίδια από άτοµο σε άτοµο και σε όλα τα σηµεία του φραγµού. Αν οι ασθενείς δεν αντιδρούν ευνοϊκά, τότε ενοχοποιείται η στοµατική τους υγιεινή χωρίς να αµφισβητείται η αιτιολογία της νόσου ή οι θεραπευτικές τεχνικές. Εν τούτοις παρατηρήσεις απο νεότερες επιδηµιολογικές έρευνες έδειξαν ότι µόνο µερικά άτοµα ή επιφάνειες δοντιών εµφανίσαν απώλεια πρόσφυσης και ότι µερικοί πληθυσµοί στην Σρι Λάνκα (Löe και συν.1986) στη Ν. Αφρική (Reddy και συν.1986 ) και στην Κένυα (Baelum και συν.1988) είχαν µεγάλη µάζα τρυγίας και πλάκας µε ελάχιστη ή χωρίς καθόλου απώλεια πρόσφυσης. Αυτά τα δεδοµένα έρχονται σε αντίθεση µε τις αρχές της θεωρίας της µη ειδικής πλάκας και θέτουν το παρακάτω ερώτηµα: Γιατί µερικά άτοµα που συγκεντρώνουν µεγάλη µάζα οδοντικής πλάκας δεν εµφανίζουν ακόµη και µετά από πολλά χρόνια καταστροφή των στηρικτικών ιστών ; Από την άλλη µεριά γιατί µερικά άτοµα 19

17 µε µικρή µάζα οδοντικής πλάκας αναπτύσσουν ταχεία περιοδοντική καταστροφή; Ακόµη γιατί µερικά σηµεία του φραγµού στην στοµατική κοιλότητα του ιδίου ατόµου εµφανίζουν απώλεια πρόσφυσης ενώ άλλες όχι; (Socransky και Haffajee 1994). Θεωρία της ειδικής πλάκας Μερικές απαντήσεις σ αυτές τις ερωτήσεις δόθηκαν από άλλες µελέτες στην µικροβιολογία των περιδοντικών νόσων. O Liststgarten (1976) και οι Listgarten και Hellden (1978) µελέτησαν την δοµή των µικροοργανισµών σε εξαχθέντα φυσικά δόντια από ασθενείς υγιείς, µε ουλίτιδα ή µε περιοδοντίτιδα και παρατήρησαν πολλές διαφορές στη µορφολογία της οδοντικής πλάκας. Η πλάκα που σχετίζεται µε περιοδοντικά υγιή δόντια αποτελείται βασικά από Gram θετικούς κόκκους. Η χλωρίδα που σχετίζεται µε την ουλίτιδα χαρακτηρίζεται από κινητά ραβδία, νηµάτια και Gram αρνητικό βακτήρια. Σε δείγµατα δοντιών από άτοµα µε χρόνια περιοδοντίτιδα παρατηρήθηκε στους περιοδοντικούς θυλάκους ένα µεγάλο µικροβιακό σύµπλεγµα που παρουσιάζει ένα επικρατούντα Gram αρνητικό βακτηριακό πληθυσµό µε µεγάλο ποσοστό σε σπειροχαίτες. Αλλες µελέτες που βασίστηκαν σε καλλιέργειες και σε παρατηρήσεις µε µικροσκόπιο επιβεβαίωσαν τις µορφολογικές διαφορές στη σύνθεση των υποουλικών µικροοργανισµών σε άτοµα µε διαφορετική κλινική εικόνα ( Listgarten και Hellden 1978, Αrmitage και συν.1982). Η οδοντική πλάκα διαφέρει σηµαντικά από επιφάνεια σε επιφάνεια στον ίδιο ασθενή ή µεταξύ διαφορετικών ατόµων (Slots 1977, Tanner και συν. 1979). Επιπλέον η αναγνώριση ότι συγκεκριµένες µορφές περιοδοντικών νόσων όπως η ελκονεκρωτική ουλίτιδα (NUG) και η επιθετική περιοδοντίτιδα είναι διαφορετικές κλινικές οντότητες πιθανόν συσχετιζόµενες µε ειδικούς µικροοργανισµούς οδηγεί στην επαναφορά της ειδικότητας στη βακτηριακή αιτιολογία των περιοδοντικών νόσων την θεωρία της ειδικής πλάκας : κάθε νοσολογική οντότητα έχει τη δική της συγκεκριµένη χλωρίδα. Η χλωρίδα των ενεργών και µη ενεργών περιοδοντικών βλαβών οργανώνονται σε βακτηριακά συµπλέγµατα που αντιπροσωπεύονται από ένα κυρίαρχο είδος (Socransky, Haffajee και συν.1988). Θεωρία της οικολογικής πλάκας Οπως είδαµε προηγούµενα ενδείξεις για την εµπλοκή των βακτηρίων στην περιοδοντική νόσο έχουµε σε µελέτες και σε ζώα και σε ανθρώπους. Τα βακτήρια αυτά περιλαµβάνουν στρεπτόκοκκους και είδη Actinomyces spp αλλά είναι συνήθως Gram - αρνητικά, όπως για παράδειγµα, Actinobacillus, Prevotella, Porphyromonas, Capnocytophaga, Eikenella, Fusobacterium και Selemonas spp. Αυτές οι µελέτες όµως που έγιναν δεν µας δίνουν 20

18 πληροφορίες για το άν η νόσος είναι αποτέλεσµα της δράσης α. ενός ή περιορισµένου αριθµού βακτηριακών ειδών (θεωρία της ειδικής πλάκας) ή β. κάποιου συνδυασµού ενός µεγαλύτερου εύρους βακτηρίων της οδοντικής πλάκας. Για να ελεγχθούν αυτές οι θεωρίες ένας µεγάλος αριθµός συγχρονικών (cross-sectional) µελετών εφαρµόστηκε σε ασθενείς µε συγκεκριµένες µορφές της περιοδοντικής νόσου. Το µειονέκτηµα αυτού του τύπου της µελέτης είναι ότι η πραγµατική σχέση ανάµεσα στην αιτία και στο αιτιατό δεν µπορεί να καθορισθεί. Μικροοργανισµοί που φαίνονται να κυριαρχούν στις νοσούσες επιφάνειες µπορεί να είναι παρόντες σαν αποτέλεσµα της νόσου αντί να την έχουν αρχικά προκαλέσει. Με εξαίρεση την ουλίτιδα, µακροχρόνιες µελέτες δεν είναι συνήθως δυνατές λόγω της µακροσκελούς φυσικής ιστορίας των περισσοτέρων τύπων της περιοδοντικής νόσου και των δυσκολιών πρόγνωσης ατόµων και επιφανειών που πιθανότατα θα προσβληθούν. ιατυπώθηκε λοιπόν η θεωρία της οικολογικής πλάκας (Marsh και Bradshaw 1999) για να εξηγήσει την αιτιολογία της περιοδοντικής νόσου. H θεωρία αυτή συνδυάζει στοιχεία των δύο προηγούµενων θεωριών.τα βασικά χαρακτηριστικά αυτής της θεωρίας είναι ότι η ποικιλία των περιοπαθογόνων βακτηρίων συνδέεται απ ευθείας µε τις αλλαγές στο τοπικό περιβάλλον και ότι οι νόσοι δεν χρειάζεται να έχουν συγκεκριµένη αιτιολογία. ηλαδή οποιοδήποτε µικροβιακό είδος µε σχετικά χαρακτηριστικά µπορεί να συµβάλλει στην εξέλιξη της νόσου. Σύµφωνα µ αυτή την υπόθεση αλλαγές στις συνθήκες του τοπικού περιβάλλοντος της υποουλικής περιοχής ( π.χ.στη θερµοκρασία, στο οξειδοαναγωγικό δυναµικό, στο ph, θρεπτικά συστατικά ) ευνοεί την ανάπτυξη πρωτεολυτικών και υποχρεωτικά αναεροβίων µικροβιακών ειδών, συχνά Gram αρνητικών, σε βάρος των µικροβιακών ειδών που συναντώνται στην υγεία. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα την αλλαγή στην συνολική ισορροπία της υποουλικής µικροβιακής χλωρίδας προδιαθέτοντας έτσι την εξέλιξη της νόσου στην περιοχή. Η έναρξη της νόσου και η εξέλιξή της είναι αποτέλεσµα διεργασιών µεγάλου αριθµού παραγόντων. Αρχικά προκαλείται φλεγµονή στο περιοδόντιο από τη συσσώρευση πλάκας µη ειδικής σύνθεσης,αφού τα προϊόντα µεταβολισµού των περισσοτέρων µικροβίων αποτελούν ικανό ερέθισµα για πρόκληση φλεγµονής όταν συγκεντρωθούν στούς ιστούς σε ποσότητες που υπερβαίνουν το όριο αντίστασης του ξενιστή ( ουδός του ξενιστή). Στην πραγµατικότητα το όριο αυτό έχει περισσότερο σχέση µε την εµφάνιση κλινικών συµπτωµάτων αφού και σχετικά µικρές συσσωρεύσεις µικροβίων µπορούν να προκαλέσουν φλεγµονώδεις αντιδράσεις. Η έναρξη της φλεγµονής επιφέρει αλλαγές των περιβαλοντολλογικών συνθηκών τοπικά στο περιοδόντιο όπως αυξηµένη ροή ουλικού υγρού λόγω φλεγµονής, δηµιουργία αναεροβίων συνθηκών ( βαθείς θύλακοι που µε την αύξηση του βάθους τους έχουµε πτώση του οξειδοαναγωγικού δυναµικού, αύξηση των δυνητικά και υποχρεωτικά αναερόβιων µικροοργανισµών) κ.λ.π. Αυτές οι µεταβολές ευνούν την αποίκιση του οικοσυστήµατος µε άλλα µικρόβια (αναερόβια, πρωτεολυτικά, Gram - 21

19 αρνητικά) που βρίσκονται στον περιοδοντικό θύλακο σε προχωρηµένα στάδια της νόσου. Μερικά από τα µικρόβια αυτά περιέχουν ισχυρούς λοιµογόνους παράγοντες, που επιδρούν στη βαρύτητα της νόσου. Ετσι εξηγείται η ποικιλοµορφία στη σύνθεση της υποουλικής µικροβιακής πλάκας και η η διαφορά στην βαρύτητα και στην εξέλιξη της περιοδοντικής βλάβης, τόσο ανάµεσα σε διάφορα άτοµα όσο και σε διάφορες περιοχές στο ίδιο στόµα. Ταυτόχρονα επιβραδύνεται ή αναλογικά µικραίνει η ανάπτυξη των µικροβιακών ειδών που συναντώνται στο υγιές περιοδόντιο. Η αλλαγή αυτή οδηγεί στην διατάραξη της ισορροπίας του υποουλικού οικοσυστήµατος προδιαθέτοντας την εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου στην περιοχή. Η σύγχρονη άποψη για την περιοδοντική λοίµωξη To ζήτηµα της ειδικότητας ή µη της αιτιολογίας της περιοδοντικής νόσου δεν είναι µόνο ένα ακαδηµαϊκό ερώτηµα. Η απάντηση έχει σηµασία στην καθηµερινή περιοδοντική πράξη η οποία σαφώς επηρεάστηκε διαχρονικά από τα πιστεύω των ερευνητών σχετικά µε το θέµα αυτό. Η µελέτη των µικροβιακών ειδών της υποουλικής χλωρίδας (διάκριση περιοπαθογόνων και συµβατών προς τον ξενιστή ειδών) παρουσιάζει σηµαντικές δυσκολίες. Οι δυσκολίες αυτές περιλαµβάνουν, σύµφωνα µε τους Socransky και συν.(1987), τεχνικές δυσκολίες και ανεπαρκή κατανόηση της παθοβιολογίας της περιοδοντικής νόσου. Οσο αφορά τις τεχνικές δυσκολίες, είναι σηµαντικό να εξασφαλισθεί η βιωσιµότητα των υποχρεωτικά αναεροβίων ειδών κατά τη διάρκεια λήψης, και καλλιέργειας του δείγµατος, η οποία πρέπει να γίνεται στο κατάλληλο θρεπτικό υπόστρωµα. υσκολίες παρατηρούνται και στον χαρακτηρισµό και ταυτοποίηση των στελεχών που αποµονώθηκαν. Ακόµη παρατηρούνται προβλήµατα κατανόησης της µικροβιακής χλωρίδας (πολυπλοκότητα της µικροβιακής χλωρίδας, µικτές λοιµώξεις, ευκαιριακά είδη), προβλήµατα που έχουν σχέση µε τη φύση της περιοδοντικής νόσου(ενεργότητας φάση της νόσου, πιθανότητα πολλαπλών µορφών περιοδοντικών νόσων σ ένα άτοµο) καθώς και η ανάλυση των δεδοµένων. Παρόλα αυτά εφαρµόζοντας τις καλύτερες δυνατές τεχνικές καλλιέργειας, υπολογίζεται ότι µπορεί να καλλιεργηθεί το 70-80% των µικροβιακών ειδών που υπάρχουν στην υποουλική πλάκα. Η ανάπτυξη των τεχνικών της µοριακής βιολογίας (ανιχνευτές DNA,τεχνικές PCR) οδήγησαν στην ανακάλυψη µικροοργανισµών που δεν είχαν ποτέ περιγραφεί. Με τις τεχνικές αυτές µπορεί και ανιχνεύεται το γενετικό υλικό µικροβίων σε δείγµατα πλάκας χωρίς να γίνει πρώτα η καλλιέργεια του δείγµατος. Ετσι βρέθηκε ότι ένα ποσοστό 20% των µικροοργανισµών δεν µπορεί να καλλιεργηθεί και αυτό ανήκει στο γένος των Treponema. Η εισαγωγή βελτιωµένων µεθόδων καλλιέργειας όπως συνεχείς αναερόβιες τεχνικές, νέα µέσα καλλιέργειας, καλύτερη δειγµατοληψία και διασπορά της οδοντικής πλάκας διευκολύνουν 22

20 τον χαρακτηρισµό και ταυτοποίηση νέων παθογόνων βακτηρίων και αργότερα στην εξέλιξη διαφορετικών θεραπειών. Για να γίνει αντιληπτός ο ρόλος των µικροργανισµών της οδοντικής πλάκας στην διατήρηση της περιοδοντικής υγείας ή στην έναρξη της νόσου είναι απαραίτητο να καθορισθεί η µικροβιακή σύνθεση της πλάκας στις διάφορες κλινικές καταστάσεις. Ο ρόλος της υπερουλικής πλάκας στη στοµατική µικροβιακή οικολογία και στην έναρξη των περιοδοντικών νόσων είναι λιγότερο ξεκάθαρη. Η σηµασία όµως αποµάκρυνσης της στην θεραπεία της ουλίτιδας είναι αναµφισβήτητη (Page 1986). Στη βιβλιογραφία συναντάται µία πλειονότητα µελετών που είναι επικεντρωµένες κατά κύριο λόγο στη σύνθεση της υπερουλικής και υποουλικής πλάκας και υποστηρίζουν το ρόλο ενός αριθµού µικροοργανισµών στην έναρξη των περιοδοντικών λοιµώξεων ( Moore και Moore 1994, Haffajee και Socransky 1994, Zambon 1996 ). Λίγες είναι οι µελέτες που έχουν εξετάσει σε µεγάλο εύρος τη σύνθεση δειγµάτων υποουλικής πλάκας σε περιοδοντική υγεία και ακόµη πιο λίγες ( Haffajee και συν.1998, Ximenez-Fyvie και συν.2000) είναι εκείνες που συγκρίνουν τη σύνθεση της πλάκας στην περιοδοντίτιδα και στην περιοδοντική υγεία. Ο Slots (1977) βρήκε σε περιοδοντικά υγιή άτοµα µικρόβια Gram θετικά και δυνητικά αναερόβια, µε κυριαρχία των Gram θετικών οργανισµών κατά 85%. Σπειροχαίτες και κινούµενα ραβδία ήταν σε πολύ χαµηλά ποσοστά (<5%) ή δεν εντοπίστηκαν καθόλου. Πιο πρόσφατα οι Tanner και συν.(1998) βρήκαν ένα ποσοστό 65,3% Gram-θετικών βακτηρίων σε περιοδοντικά υγιή άτοµα όπου κυριαρχούσαν τα µικρόβια Actinomyces και Streptococcus. Τα µικρόβια A. actinomycemcomitans και P. gingivalis ήταν απόντα. Ακόµη βρήκε ότι τα µικρόβια C. rectus, T.forsythia και Selemonas είχαν σχέση µε ουλίτιδα και περιοδοντίτιδα. Οι µελέτες των Moore και Moore (1994), µέχρι σήµερα παρέχουν τα πλέον ολοκληρωµένα δεδοµένα σχετικά µε τη σύνθεση της πλάκας στην υγεία και σε διάφορες καταστάσεις της περιοδοντικής νόσου. Χρησιµοποιώντας τεχνικές καλλιέργειας για να εξεταστούν περισσότερα από στελέχη που αποµονώθηκαν από 600 περιοδοντικές περιοχές υγιών ατόµων και ατόµων µε διαφορετικές περιοδοντικές νόσους. Τα πιό κοινά µικροβιακά είδη που εντοπίστηκαν και στην υγεία και στη νόσο ήταν όλοι οι γoνότυποι του Α. naeslundii και το F. nucleatum. Στελέχη που θεωρούνται συµβατά µε την υγεία περιλαµβάνουν µέλη του γένους Αctinomyces, Streptococcus και Veillonella. Gram - αρνητικά είδη όπως και στελέχη των Eubacterium, Peptostreptococcus και Lactobacillus συχνά εντοπίζονται σε µεγαλύτερες αναλογίες σε νοσούσες επιφάνειες. Μία εκτεταµένη έρευνα της υποουλικής χλωρίδας σε υγιείς, καλά περιοδοντικά διατηρούµενους ηλικιωµένους και σε νοσούντες από περιοδοντίτιδα ασθενείς παρουσιάστηκε, χρησιµοποιώντας τη τεχνική των ανιχνευτών DNA απο τους Haffajee και 23

21 συν. (1998). Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι τα επίπεδα των P. gingivalis,t.forsythia, T. denticola και S. noxia ήταν σαφώς ανεβασµένα στα άτοµα µε την περιοδοντίτιδα, ενώ η κυριαρχία και τα επίπεδα των άλλων 36 υποουλικών βακτηρίων αξιολογούµενα δεν διέφεραν σηµαντικά ανάµεσα στις δύο οµάδες των ατόµων. Αυτές οι µελέτες όπως και άλλες ( Dahlen και συν. 1992, Dahlen και συν.1995, Tanner και συν.1996, Ali και συν. 1997) έδειξαν ότι παρόµοια είδη βακτηρίων βρέθηκαν σε δείγµατα υποουλικής πλάκας που ελήφθησαν από περιοδοντικά υγιείς και ασθενείς παρόλο που οι αναλογίες και τα επίπεδα συγκεκριµένων βακτηριακών ειδών διέφεραν σηµαντικά. Αλλος ένας αριθµός µελετών έδειξε ότι δυνητικά περιοπαθογόνα µπορούν να βρεθούν στην οδοντική πλάκα των υγιών ατόµων (Ashimoto και συν.1996, Christopher και συν.1996, Riviere και συν.1996, Tuite- McDonnell και συν ) Περιοπαθογόνα βακτήρια παρόµοια µε εκείνα της υποουλικής πλάκας βρέθηκαν και στην υπερουλική πλάκα και σε υγιή άτοµα ( Cao και συν.1990, Riviere και συν.1992, Zee και συν.1996 ). Ο A.actinomycemcomitans βρέθηκε σε υπέρ και υποουλική πλάκα από δείγµατα περιοδοντικά υγιών και ασθενών ατόµων ( Αsikainen και συν.1991, Zimmer και συν.1991) ενώ η Τ. forsythia εντοπίστηκε στην υπερουλική πλάκα περιοδοντικά υγιών επιφανειών (Lai και συν.1987, 1992, Gmür και συν.1989). Οι Gmür και Guggenheim (1994) αξιολόγησαν την επικράτηση τεσσάρων περιοπαθογόνων βακτηρίων στην υπερουλική πλάκα περιοδοντικά υγιών ατόµων. Τα µικρόβια A.actinomycemcomitans, T.forsythia και C.rectus εντοπίστηκαν σε ποσοστό µεγαλύτερο του 30% των δειγµατοληπτικών επιφανειών, ενώ το Ρ.nigrescens βρέθηκε σε όλα τα δείγµατα. Oι Ximenez-Fyvie και συν. (2000α), (2000β) σε δύο µελέτες εξέτασαν τη σύνθεση της υπέρ και υποουλικής πλάκας σε δείγµατα 22 περιοδοντικά υγιών και 21 νοσούντων από χρόνια περιοδοντίτιδα ατόµων. Τα δείγµατα ελήφθησαν από την εγγύς επιφάνεια κάθε δοντιού σε κάθε άτοµο και έτσι συγκεντρώθηκε ένα σύνολο υπερουλικών και υποουλικών δειγµάτων. Τα δείγµατα αξιολογήθηκαν ως προς το περιεχόµενο τους σε 40 µικροβιακά είδη. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι τα στελέχη του Actinomyces ήταν σε µεγαλύτερους αριθµούς στα δείγµατα των ατόµων και των δύο οµάδων. Μεγάλες όµως διαφορές παρατηρήθηκαν στις µετρήσεις των ειδών των άλλων µικροβιακών συµπλεγµάτων. Συγκεκριµένα, τα ποσοστά και οι αριθµοί των ειδών P.gingivalis, T.forsythia,T. denticola και µέλη των γενών Fusobacterium, Prevotella, Campylobacter ήταν σηµαντικά υψηλότερες στα δείγµατα των ατόµων µε τη χρόνια περιοδοντίτιδα. H διαφορά στη σύνθεση της µικροβιακής πλάκας µεταξύ υγείας και περιοδοντίτιδας ήταν πιο ξεκάθαρη στις υποουλικές επιφάνειες από ότι στην υπερουλική πλάκα δειγµάτων των ίδιων ατόµων. Οι µέσοι όροι της πλειοψηφίας των µικροβιακών ειδών στα υπουλικά δείγµατα ήταν πολύ υψηλότεροι στα νοσούντα άτοµα από ότι στα υγιή. Ακόµη µία φορά τα µικροβιακά είδη P.gingivalis, T. forsythiα,t. denticola Fusobacterium, Prevotella, Campylobacter ήταν σηµαντικά ανεβασµένα στα νοσούντα 24

22 άτοµα, όµως και άλλα είδη όπως τα V. parvula, S.oralis, E.nodatum και L. buccalis ήταν σηµαντικά πιο πολλά στα άτοµα µε περιοδοντίτιδα. Ακόµη καθώς µεταβαίνουµε από την υγεία στην περιοδοντίτιδα και από υπερουλικές σε υποουλικές περιοχές αυξάνονται τα ποσοστά των µικροβιακών ειδών P. gingivalis, T.forsythia,T. denticola και Fusobacterium, Prevotella, Campylobacter. Από τα παραπάνω δεδοµένα βγαίνει το συµπέρασµα ότι ύποπτα περιοπαθογόνα συναντώνται σε υπερ και υποουλικές επιφάνειες και σε υγιή άτοµα, σε χαµηλούς όµως αριθµούς και ποσοστά. Τα υπάρχοντα δεδοµένα όµως δεν παρέχουν µία καθαρή εικόνα των άλλων µικροβίων της στοµατικής χλωρίδας ή των σχέσεων µεταξύ των µικροβιακών ειδών στις υπερ και υποουλικές επιφάνειες των υγιών και µε περιοδοντίτιδα ατόµων. Η γνώση της έκτασης και του µοντέλου αποικισµού των συµβατών µε τον ξενιστή µικροβίων και των παθογενετικών ειδών θα βοηθούσε να οριστούν οι οικολογικές αλλαγές που συµβαίνουν µεταβαίνοντας από την υγεία στην περιοδοντική νόσο. Είναι φανερό ότι όλα τα άτοµα µε εγκατεστηµένη περιοδοντίτιδα δεν έχουν τα ίδια υποουλικά µικρόβια. ιαφορετικά βακτηριακά είδη µπορούν να κυριαρχήσουν στην υποουλική χλωρίδα λόγω τοπικών ή συστηµατικών παραγόντων (διατροφή, ποσότητα υπερουλικής πλάκας, ανοσολογική κατάσταση του ατόµου, σύνθεση στοµατικής χλωρίδας, stress, ροή σάλιου, ποιότητα σάλιου, κάπνισµα ). Επίσης υπάρχουν και ποιοτικές διαφορές π.χ. µερικά περιοδοντικά βακτήρια όπως τα F.nucleatum και οι σπειροχαίτες µπορεί να κυριαρχούν 100% στη χρόνια περιοδοντίτιδα ενώ τα A.actinomycemcomitans και P.gingivalis συναντώνται σε ποσοστά 20-30% και 45-70% αντίστοιχα σ αυτή την οµάδα ασθενών. Η πολυπλοκότητα του προβλήµατος µας οδηγεί στην αναζήτηση στρατηγικών διάκρισης των περιοπαθογόνων βακτηρίων. Η κλασσική προσέγγιση του προβλήµατος είναι η χρήση κριτηρίων γνωστών ως αξιώµατα του Koch. Για τα νοσήµατα όµως του περιοδοντίου ήταν επιτακτική ανάγκη να θεσπιστούν εναλλακτικά προς τα αξιώµατα του Koch κριτήρια,επειδή τα περιοδοντικά νοσήµατα παρουσιάζουν σηµαντικές διαφορές απο τα νοσήµατα που υπαγόρευσε τα αξιώµατα του Koch. Με βάση αυτή την ανάγκη και τις σύγχρονες γνώσεις για τη σχέση των βακτηρίων και των νόσων του περιοδοντίου ο Socransky (1979) πρότεινε τα εξής κριτήρια : 1. Το κριτήριο της συσχέτισης (ποσοτικής) : Το ύποπτο βακτήριο πρέπει να αποµονώνεται πιο συχνά και σε µεγάλους αριθµούς από περιοδοντικούς θυλάκους παρά απο υγιείς ουλοδοντικές σχισµές. 2. Το κριτήριο της εξάλειψης : Με την εξάλειψη ή ποσοτική ελάττωση του βακτηρίου πρέπει να θεραπεύεται η περιοδοντική νόσος 3. Το κριτήριο της παθογενετικότητας : Το ύποπτο βακτήριο πρέπει να έχει παθογενετική ικανότητα στα αξενικά πειραµατόζωα. ηλαδή να προκαλεί περιοδοντική βλάβη µετά τον ενοφθαλµισµό του στη στοµατική κοιλότητα του πειραµατόζωου. 25

23 4. Το κριτήριο της απάντησης του ξενιστή: Το ύποπτο βακτήριο πρέπει να µεταβάλλει την ανοσολογική απάντηση του ξενιστή είτε τοπικά είτε γενικά. Αυξηµένη ή ελαττωµένη ανοσολογική απάντηση - κυτταρική ή χυµική - στο βακτήριο ( ενώ η αντίδραση του ξενιστή στους άλλους βλαπτικούς παράγοντες είναι σταθερή ) είναι ενδεικτική ειδικού παθογενετικού ρόλου του βακτηρίου στην πρόοδο της περιοδοντικής νόσου. 5. Το κριτήριο της τοξικότητας: Το ύποπτο βακτήριο πρέπει να εµπεριέχει λοιµογόνους παράγοντες που συµβάλλουν στην παθογένεια της νόσου. Η ύπαρξη λοιµογόνων παραγόντων βοηθά στην κατανόηση του ρόλου που διαδραµατίζει το βακτήριο στην πρόκληση και στην εξέλιξη της νόσου. Κατά την πορεία µίας λοίµωξης οι λοιµογόνοι παράγοντες των περιοπαθογόνων δρούν µόνοι τους ή σε συνδυασµό. Σηµαντικοί λοιµογόνοι παράγοντες θεωρούνται οι συγκολλητίνες, πολυσακχαρίτες, αιµολυσίνες, πρωτεινάσες και τµήµατα της εξωτερικής µεµβράνης των βακτηρίων. Λόγω αδυναµίας καλλιέργειας και µελέτης όλων των µικροβιακών ειδών οι διαθέσιµες πληροφορίες οδηγούν στο συµπέρασµα ότι υπάρχουν αρκετά δεδοµένα για να θεωρηθούν τα βακτήρια A.actinomycemcomitans, B. forsythus και P.gingivalis αιτιολογικοί παράγοντες της περιοδοντίτιδας. Μέτρια όµως είναι η απόδειξη της συµµετοχής των C. rectus, E. nodatum, F.nucleatum, P.intermedia, P.micros και ειδών του γένους Treponema.Το 1976 ο Slots µελετά τα επικρατούντα παθογόνα βακτήρια της περιοδοντίτιδας στην εντοπισµένη επιθετική περιοδοντίτιδα µε καλλιεργητικές τεχνικές και δείχνει ότι η µικροβιακή σύνθεση της υποουλικής πλάκας απο νοσούσες περιοχές διαφέρει σηµαντικά απο δείγµατα που πάρθηκαν απο υγιείς περιοχές. Βρίσκει ότι τα βακτήρια απο τις περιοχές µάρτυρες αποτελούνται αρχικά από στρεπτόκοκκους, Gram-αρνητικά και Gram θετικά ραβδία. Ενα Gram-αρνητικό, σακχαρολυτικό ραβδίο, αργότερα ταξινοµείται σαν A.actinomycetemcomitens (Tanner και συν.1979). Σε πολλές µελέτες( Mandell και Socransky 1981, Newman και Socransky 1977, Slots και συν.1980, Zambon και συν.1983, Chung και συν. 1989,Mandell και Socransky 1988 ) το βακτήριο αυτό ανιχνεύθηκε σε υψηλό αριθµό και συχνότητα σε βλάβες επιθετικής περιοδοντίτιδας όταν συγκρίνονται µε δείγµατα πλάκας περιοχών µε χρόνια περιοδοντίτιδα, µε ουλίτιδα ή υγειών περιοχών. Η πλειοψηφία των ασθενών µε επιθετική περιοδοντίτιδα συχνά εµφανίζουν σηµαντικά αυξηµένη αντισωµική απάντηση στον A.actinomycetemcomitans (Ebersole και συν. 1980, Listgarten και συν.1981, Ebersole και συν.1982, 1982,1983, Vincent και συν.1985, Mandell και συν.1987, Sandholm και συν.1987,tsai και συν.1990) και γίνεται τοπική σύνθεση αντισωµάτων για το συγκεκριµένο βακτήριο στις νοσούσες περιοχές (Ebersole και συν. 1985, Kinane και συν ). Ακόµη αποδεικνύεται ότι αυτός ο οργανισµός καλλιεργούµενος in vitro εισβάλλει τα κύτταρα του ουλικού επιθηλίου στον άνθρωπο (Meyer και συν.1991, Blix και συν.1992, Sreenivasan και συν.1993 ) και ότι η επιτυχής θεραπεία των ασθενών µε επιθετική περιοδοντίτιδα 26

24 σχετίζεται µε εξάλειψη ή ελάττωση αυτού του είδους, ενώ η αποτυχία σχετίζεται µε επιµονή υψηλών επιπέδων αυτού του οργανισµού (Haffajee και συν. 1984, Christersson και συν. 1985, Kornmann 1985, Mandell και συν.1986, Slots και συν.1990). To ίδιο επιβεβαιώνουν και οι Slots και Ting (1999). Σύµφωνα µ αυτούς ο έλεγχος του Α.actinomycetemcomitans στη βλάβη οδηγεί στην ύφεση της νόσου δείχνοντας αναµφίβολα ότι το βακτήριο προκαλεί τη λοίµωξη. Συµπερασµατικά, τα δεδοµένα δείχνουν ότι ο Α.actinomycetemcomitans είναι παθογόνο της επιθετικής περιοδοδοντίτιδας (Slots και συν. 1980, Wolf και συν. 1985, Wilson και Henderson 1995). Το γεγονός ότι το µικρόβιο αυτό σπάνια επικρατεί στη συνολική µικροβιακή χλωρίδα δείχνει ότι πρέπει να έχει ισχυρή λοιµογόνο δύναµη και µάλιστα να µπορεί σε µικρή συγκέντρωση να ξεπερνά το όριο αντίστασης του ξενιστή και να προκαλεί νόσο. Μελέτες σε παιδιά (Hölttä και συν.1994) και εφήβους (Eisemann και συν.1983) µε περιοδοντίτιδα δείχνουν τη σχέση του Α. actinomycetemcomitans µ αυτή και µάλιστα µε περιοδοντικές βλάβες που παρουσιάζουν κάθετη καταστροφή του φατνιακού οστού (van der Weijden και συν.1994). Ο A. actinomycetemcomitans επίσης αποµονώθηκε από βλάβες χρόνιας περιοδοντίτιδας αλλά λιγότερο συχνά και σε µικρότερους αριθµούς από αυτούς των βλαβών σε άτοµα µε επιθετική περιοδοντίτιδα (Rodenburg και συν. 1990). Ο A. actinomycetemcomitans µπορεί να εµφανίζει παθογενετική δράση στην χρόνια περιοδοντίτιδα σύµφωνα µε τα ίδια κριτήρια που τον κάνουν σηµαντικό στην επιθετική περιοδοντίτιδα ( Zambon 1994). Oι Mombelli και συν. (1994 ) δείχνουν ότι η εξάλειψη του βακτηρίου απο τους περιοδοντικούς θυλάκους ατόµων µε χρόνια περιοδοντίτιδα σχετίζεται µε ελάττωση του βάθους θυλάκου και της απώλειας πρόσφυσης. Αντιθετα επιµονή του Α. actinomycetemcomitans στους περιοδοντικούς θυλάκους σχετίζεται µε περαιτέρω απώλεια πρόσφυσης. Η αναλογία του Α.actinomycetemcomitans στην υποουλική µικροβιακή πλάκα αυξανεται σηµαντικά µε την αύξηση του βάθους του περιοδοντικού θυλάκου ( Socransky και συν.1991, Wolff και συν.1993, Ebersole και συν.1994, Kamma και συν. 1995) σε άτοµα µε χρόνια περιοδοντίτιδα. Τρεις ορότυποι του Α.actinomycetemcomitans ορίστηκαν από τους Zambon και συν.(1983), ο α, ο b και ο c, ενώ αργότερα οι ορότυποι του Α. actinomycetemcomitans επεκτάθηκαν σε πέντε: a, b, c, d, e, f (Asikainen και συν.1991, Saarela και συν.1992 Gmür και συν.1993). Ο πιο συχνά συναντώµενος ορότυπος του Α. actinomycetemcomitans στην επιθετική περιοδοντίτιδα είναι ο b ( Zambon και συν.1983 ) και κυριαρχεί στους Φινλανδούς και Αµερικανούς ασθενείς( Asikainen και συν.1997), ενώ στη χρόνια περιοδοντίτιδα ο α (Zambon και συν.1983 ). Στα περιοδοντικά υγιή άτοµα συναντάται ο ορότυπος c (Asikainen και συν.1991). Τα περισσότερα άτοµα προσβάλλονται µόνο από 27