Aντιμετώπιση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως, σύμφωνα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα: Σύγχρονες απόψεις

Transcript

1 ΑνασκοπήσΗ / Review Aντιμετώπιση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως, σύμφωνα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα: Σύγχρονες απόψεις Management of benign paroxysmal positional vertigo, according to the semicircular canal involved: Current views Μπαλατσούρας Δ ΩΡΛ Κλινική - Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 35 - Τεύχος 1-2, 2014 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Δημήτρης Μπαλατσούρας ΩΡΛ Κλινική Τζανείου Γενικού Νοσοκομείου Πειραιά dbalats@hotmail.com Balatsouras DG ENT Department - Tzanion General Hospital of Pireaus Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 35 - Issue 1-2, 2014 Correspondence to: Dmitrios Balatsouras ENT Clinic of Tzanion General Hospital of Piraeus dbalats@hotmail.com Π ε ρ ί λ η ψ η Eισαγωγή: Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως (ΚΠΙΘ) αποτελεί την συνηθέστερη αιθουσαία πάθηση. Δύναται να ορισθεί ως παροδικός ίλιγγος που προξενείται από ταχεία αλλαγή της θέσεως της κεφαλής, και συνοδεύεται από χαρακτηριστικό παροξυσμικό νυσταγμό θέσεως. Οι πλέον αποδεκτές θεωρίες παθογενέσεως της παθήσεως είναι η σωληνολιθίαση και, σε μερικές περιπτώσεις, η κυπελλολιθίαση του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα. Εντούτοις, σε ένα σημαντικό ποσοστό διαπιστώνεται προσβολή του οριζοντίου ή και του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα, και η διάγνωση και αντιμετώπιση όλων αυτών των παραλλαγών συμπληρώνει την κλινική εικόνα της παθήσεως. Κύρια ευρήματα: Η εφαρμογή διαφόρων ειδικών θεραπευτικών χειρισμών έχει σαν αποτέλεσμα την επιτυχή αντιμετώπιση της παθήσεως. Ο ΚΠΙΘ του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα αντιμετωπίζεται με τους χειρισμούς Epley ή Semont, ενώ για την αντιμετώπιση του ΚΠΙΘ του οριζοντίου και προσθίου ημικυκλίου σωλήνα, χρησιμοποιούνται άλλοι ειδικοί χειρισμοί. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται οι σύγχρονες απόψες για την παθογένεση, διάγνωση και αντιμετώπιση του ΚΠΙΘ, ανάλογα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα. Συμπεράσματα: Η ορθή διάγνωση βασισμένη στα χαρακτηριστικά του νυσταγμού, βάσει του προσβεβλημένου ημικυκλίου σωλήνα, μας καθοδηγεί στην επιλογή του καταλλήλου θεραπευτικού χειρισμού, με αποτέλεσμα την επιτυχή αντιμετώπιση της πάθησης. Λέξεις κλειδιά: Kαλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως, ημικύκλιος σωλήνας, χειρισμός επανατοποθετήσεως ωτοκονίας, κυπελλιολιθίαση, σωληνολιθίαση, χειρισμός Εpley, χειρισμός Semont. A b s t r a c t Introduction: Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is the most common vestibular disorder. It can be defined as transient vertigo induced by a rapid head position change, associated with a characteristic paroxysmal positional nystagmus. Canalolithiasis and, occasionally, cupulolithiasis of the posterior semicircular canal is considered the most convincing theory of its pathogenesis. However, involvement of the horizontal or the anterior canal has been found in a significant rate and the recognition and treatment of these variants completes the clinical picture of the disease. Main findings: Application of various specific therapeutic maneuvers has resulted in the effective treatment of this disorder. BPPV of the posterior semicircular canal may be treated by the Epley or Semont maneuvre, whereas for the treatment of BPPV of the horizontal and anterior semicircular canal other specific maneuvres may be used. In this paper the current knowledge of the pathogenesis, diagnosis and treatment of BPPV, according the the semicircular canal involved, is presented. 36

2 Μπαλατσούρας Δ Conclusions: Accurate diagnosis based on the nystagmus features of the involved semicircular canal, leads to the appropriate choice of therapeutic maneuvres, resulting thus to successful treatment of the disorder. Key words: Benign paroxysmal positional vertigo, semicircular canal, canalith repositioning procedure, cupulolithiasis, canalolithiasis, Epley maneuvre, Semont maneuvre. Εισαγωγή Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως (ΚΠΙΘ) αποτελεί την συνηθέστερη περιφερική αιθουσαία πάθηση. 1 Συνίσταται σε παροδικό, βραχείας διάρκειας ίλιγγο που προξενείται από ταχεία αλλαγή της θέσεως της κεφαλής, και συνοδεύεται από χαρακτηριστικό παροξυσμικό νυσταγμό θέσεως. 2-6 Αποτελεί τον συχνότερο τύπο ιλίγγου που συναντούμε στην καθημερινή πράξη. Τα συμπτώματα της νόσου είναι θορυβώδη και ανησυχητικά για τον άρρωστο, αλλά η διάγνωση είναι εύκολη στις τυπικές μορφές. Παρότι είναι πάθηση αυτοϊωμένη (συνήθως εντός 6 μηνών), ενίοτε διαρκεί επί πολλά έτη. Η θεραπεία του είναι σε σημαντικό ποσοστό επιτυχής, κατόπιν εφαρμογής του καταλλήλου θεραπευτικού χειρισμού επανατοποθετήσεως ωτοκονίας. Οι περισσότερες περιπτώσεις ΚΠΙΘ οφείλονται σε προσβολή του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα, 7 αλλά αρκετά συχνή είναι και η προσβολή του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα, 8-10 που μπορεί να φθάνει ή και να υπερβαίνει το 10% του συνόλου των περιπτώσεων. Η συχνότητα προσβολής του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα είναι κατά πολύ μικρότερη, μη υπερβαίνοντας το 2-3%, ενώ υπάρχουν και περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης προσβολής, ή και προσβολής περισσοτέρων του ενός ημικυκλίων σωλήνων στο ίδιο ους. Υπάρχουν δύο θεωρίες για την πρόκληση του ΚΠΙΘ, η κυπελλιολιθίαση και η σωληνολιθίαση. Σύμφωνα με την παλαιότερη θεωρία της κυπελλιολιθιάσεως, έχει διαπιστωθεί παρουσία βασεοφίλων εναποθέσεων στο κυπέλλιο του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα. Οι εναποθέσεις αυτές είναι ωτοκονία, η οποία έχει αποσπαστεί από την ακουστική κηλίδα του ελλειπτικού κυστιδίου, λόγω εκφυλίσεως, και έχει εναποτεθεί στο κυπέλλιο του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα, καθιστώντας το ευαίσθητο στη βαρύτητα (Εικ. 1). Είναι δυνατόν, επομένως, ορισμένες κινήσεις της κεφαλής να προκαλέσουν μετακίνηση του συστήματος ενδολέμφουκυπελλίου με συνέπεια τη δημιουργία ιλίγγου και νυσταγμού. Σύμφωνα με την νεώτερη θεωρία της σωληνολιθιάσεως (Εικ. 1), τα χαρακτηριστικά του ΚΠΙΘ του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα εξηγούνται καλύτερα από την παρουσία καταλοίπων ωτοκονίας, τα οποία πλέουν ελεύθερα εντός της ενδολέμφου του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα, χωρίς να είναι προσκολλημένα στο κυπέλλιο. Τα κατάλοιπα αυτά αποκολλώνται από την ωτοκονιακή στιβάδα κατόπιν εκφυλίσεως ή κακώσεως της κεφαλής, καθιζάνουν στον οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα, όπου σχηματίζουν βύσμα, το οποίο επιπλέει στον ληκυθόφυγο κλάδο του σωλήνα αυτού. Κατά τον χειρισμό Dix-Hallpike, η ενδόλεμφος έλκει το κυπέλλιο, λόγω καθόδου των τεμαχίων ωτοκονίας, τα οποία κινούνται υπό Εικ. 1. Θεωρίες διεγέρσεως του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα στον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως. Άνω. Κυπελλολιθίαση (ληκυθολιθίαση). Αριστερά: Προσκόλληση καταλοίπων ωτοκονίας στο κυπέλλιο, η οποία το καθιστά ευαίσθητο στη βαρύτητα. Δεξιά: Κάμψη του κυπελλίου μετά από περιστροφή του σωλήνα. Κάτω. Σωληνολιθίαση. Αριστερά: Η θέση των καταλοίπων ωτοκονίας πριν από την περιστροφή του σωλήνα. Δεξιά: Κίνηση των καταλοίπων και κάμψη του κυπελλίου μετά την περιστροφή του σωλήνα. την επίδραση της βαρύτητας. Ο ΚΠΙΘ απαντά συχνότερον στον οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα, λόγω της επίδρασης της βαρύτητας, η οποία συμβάλλει στην συγκέντρωση της αποσπασμένης ωτοκονίας στον χαμηλότερα ευρισκόμενο, ιδίως κατά την κατάκλιση, οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα, σπανιότερα στον οριζόντιο και ακόμη πιο σπάνια στον πρόσθιο. Ι. ΚΠΙΘ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΗΜΙΚΥΚΛΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Ο ασθενής περιγράφει αιφνίδιες, έντονες προσβολές ιλίγγου, που οφείλονται σε εκτέλεση ορισμένων κινησεων, όπως κατά την κατάκλιση, την υπερέκταση της κεφαλής ή κατά την πρωινή έγερση. Για την διάγνωση της παθήσεως χρησιμοποιείται ο χειρισμός Dix- Hallpike, 19 ο οποίος εκτελείται μετακινώντας ταχέως τον ασθενή από την καθεστηκυία θέση σε θέση οριζόντια, με την κεφαλή σε υπερέκταση και διαδοχικά εστραμμένη προς το ένα ή το έτερο ους. Τότε, ο εξεταζόμενος ασθενής αισθάνεται έντονο ίλιγγο και ναυτία, προκαλείται δε παροξυσμικός νυσταγμός θέσεως, η ταχεία φάση του οποίου έχει δύο στοιχεία, ένα στροφικό προς το κατώτερο, προσβεβλημένο ους (γεωτροπικός), και ένα κάθετο προς τα άνω (προς το μέτωπο). Η φορά της περιστροφής στο στροφικό στοιχείο του νυσταγμού είναι ωρολογιακή στον αριστερό χειρισμό Dix- Hallpike και αντιωρολογιακή στον δεξιό χειρισμό Dix-Hallpike, εφόσον βέβαια το αποτέλεσμα του χειρισμού είναι θετικό. Επίσης, 37

3 Aντιμετώπιση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως, σύμφωνα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα: Σύγχρονες απόψεις κατά την στροφή του βλέμματος προς το έδαφος ενισχύεται το περιστροφικό στοιχείο, ενώ κατά την στροφή προς το υπερκείμενο ους, ενισχύεται το γραμμικό στοιχείο. 2,3 O τύπος αυτός του νυσταγμού παρουσιάζει τα κατωτέρω στοιχεία, τα οποία είναι χαρακτηριστικά για την πάθηση και απαραίτητα για να τεθεί η διάγνωση: - Βραχύς λανθάνων χρόνος, συνήθως ολίγων δευτερολέπτων, μέχρι την εκδήλωση του νυσταγμού. - Παροξυσμικότητα, δηλαδή αρχίζει με μικρή ένταση, στην συνέχεια η έντασή του αυξάνει, και στη συνέχεια μειώνεται και εξαφανίζεται. - Κόπωση, η διάρκειά του δηλαδή είναι περιορισμένη. - Αναστροφή κατά την έγερση στην καθεστηκυία θέση - Προσαρμογή κατά τις επαναληπτικές δοκιμασίες, δηλαδή σε κάθε επανάληψη της δοκιμασίας, η έντασή του μειώνεται ή ο νυσταγμός εξαφανίζεται εντελώς. Θεραπεία: Αρχκά εκτελείται ο χειρισμός Epley για 2-3 φορές (ανά 3-4 ημέρες). Στην Εικ. 2 φαίνεται ο τρόπος εκτελέσεώς του και ο μηχανισμός της θεραπείας που επιτυγχάνεται, βάσει της μετακινήσεως της ωτοκονίας και της διόδου της διά του κοινού σκέλους των καθέτων ημικυκλίων σωλήνων εντός της αίθουσας, όπου αδρανοποιείται. Εάν είναι ανεπιτυχής μετά 3 επαναλήψεις, δεν είναι σκόπιμο να επαναληφθεί περαιτέρω. Κατά τον χειρισμό Epley, η διάρκεια κάθε στάσεως ανέρχεται σε 1-3 min, ενώ η δόνηση της μαστοειδούς δεν είναι αναγκαία. Πρέπει να παρακολουθούμε την διεύθυνση του νυσταγμού σε κάθε θέση: η φορά πρέπει να παραμένει ίδια. Εάν δεν συμβεί αλλαγή του νυσταγμού, δεν είναι αναγκαία η άμεση επανάληψη του χειρισμού. Εικ. 2. Χειρισμός Εpley και μηχανισμός θεραπείας (μετακίνηση των ωτολίθων εντός της αίθουσας). Σε περίπτωση αποτυχίας του χειρισμού Epley ενδείκνυται ο χειρισμός Semont, 23 ο οποίος παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες στην εφαρμογή του, ιδιαίτερα σε υπέρβαρα άτομα, ή σε άτομα με κινητικά προβλήματα. Στην Εικ. 3 φαίνεται ο τρόπος εκτελέσεως του χειρισμού αυτού και ο μηχανισμός της θεραπείας του. Εικ. 3. Χειρισμός Semont και μηχανισμός θεραπείας. Οι οδηγίες που δίδονται στον ασθενή είναι: Κατάκλιση το βράδυ με ανυψωμένο προσκέφαλο, είτε ύπτια είτε προς την υγιά πλευρά (48 ώρες) Αποφυγή κατάκλισης προς την πάσχουσα πλευρά (2-7 ημέρες) Αποφυγή κινήσεων κάμψης, υπερέκτασης Μη αναγκαία η λήψη φαρμάκων Πιθανή κάποια αστάθεια Επί επιμονής ή επιδείνωσης: επανεξέταση Τελευταία, σύμφωνα με διάφορες μελέτες, οι ανωτέρω οδηγίες δεν είναι αναγκαίες. 24 Παρ όλα αυτά, πολλοί συγγραφείς συνιστούν την σχολαστική εφαρμογή τους, έστω και εάν είναι χρήσιμες σε ολίγες μόνον περιπτώσεις και όχι στην πλειοψηφία των πασχόντων. IΙ. ΚΠΙΘ OΡΙΖΟΝΤΙΟΥ ΗΜΙΚΥΚΛΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Σε αρκετές περιπτώσεις, ο ΚΠΙΘ οφείλεται σε προσβολή του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα Οι ίδιοι αιτιολογικοί παράγοντες ενοχοποιούνται, όπως και στον ΚΠΙΘ του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα, με συνέπεια να θεωρείται όμοιος ο παθογενετικός μηχανισμός. Ο ασθενής δύναται να εγερθεί, να ξαπλώσει, να σκύψει ή να ευθειασθεί, με ελάχιστα συμπτώματα, αλλά η στροφή της κεφαλής και προς τις δύο πλευρές στην ύπτια θέση, προκαλεί ίλιγγο ο οποίος είναι εντονώτερος προς την παθολογική πλευρά. Η διάγνωση εδώ, τίθεται με την δοκιμασία πλαγίας κατακλίσεως. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και στην συνέχεια, στρέφουμε ταχέως την κεφαλή του προς την πλευρά που εξετάζουμε. Εάν το αποτέλεσμα είναι θετικό, τότε παρουσιάζεται παροξυσμικός νυσταγμός θέσεως, ο οποίος είναι κατά κανόνα οριζόντιος ή οριζοντιοκυκλικός. Η ταχεία φάση του νυσταγμού αυτού είναι προς τα κάτω (γεωτροπικός νυσταγμός), αλλά συχνά διαπιστώνεται μετά από μερικά δευτερόλεπτα αναστροφή του νυσταγμού, χωρίς αλλαγή της θέσεως της κεφαλής, με μικρότερη ένταση και συχνότητα. 28 Ο τύπος αυτός του ιλίγγου χαρακτηρίζεται από βραχύ λανθάνοντα χρόνο, αιφνίδια έναρξη και διάρκεια μεγαλύτερη των 30 sec. Ο ίλιγγος μπορεί να είναι εντονώτερος από τον ίλιγγο της προσβολής του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα, και συνοδεύεται συνήθως από συμπτώματα εκ του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Συνήθως δεν παρατηρείται κόπωση του νυσταγμού. Στη συνέχεια εκτελείται η δοκιμασία και προς την αντίθετη πλευρά, οπότε παράγεται πάλι 38

4 Μπαλατσούρας Δ Eικ. 4. Μηχανισμός σωληνολιθιάσεως και θεραπεία του ΚΠΙΘ του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα σε περίπτωση προσβολής του αριστερού ωτός (ο πάσχων αριστερός οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας απεικονίζεται με μαύρο χρώμα). Α. Ο ασθενής στην ύπτια θέση, με τα κατάλοιπα ωτοκονίας στο οπίσθιο τμήμα του αριστερού οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα. Β. Όταν η κεφαλή στρέφεται προς την πάσχουσα πλευρά τα σωματίδια μετακινούνται προς την λήκυθο, προκαλώντας ληκυθομόλο ροή και δημιουργώντας έντονο οριζόντιο γεωτροπικό νυσταγμό. Γ. Όταν η κεφαλή στρέφεται προς την υγιή πλευρά, τα κατάλοιπα φέρονται προς την αντίθετη διεύθυνση προκαλώντας ληκυθόφυγο ροή, με αποτέλεσμα την δημιουργία νυσταγμού, πάλι γεωτροπικού, αλλά λιγότερο εντόνου. Αναγκαστική παρατεταμένη παραμονή στη θέση αυτή είναι το κύριο σημείο του χειρισμού Vannucchi, δια του οποίου η αποκολλημένη ωτοκονία εισέρχεται στο ελλειπτικό κυστίδιο. Εικ. 5. Μηχανισμός κυπελλιολιθιάσεως του ΚΠΙΘ του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα σε περίπτωση προσβολής του αριστερού ωτός (ο πάσχων αριστερός οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας απεικονίζεται με μαύρο χρώμα). Α. Ο ασθενής στην ύπτια θέση, με τα κατάλοιπα ωτοκονίας στο κυπέλλιο του αριστερού οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα. Β. Όταν η κεφαλή στρέφεται προς την πάσχουσα πλευρά, λόγω της βαρύτητας του κυπελλίου επέρχεται ληκυθόφυγος ροή της ενδολέμφου και δημιουργείται έντονος οριζόντιος απογεωτροπικός νυσταγμός, λόγω αναστολής. Γ. Όταν η κεφαλή στρέφεται προς την υγιή πλευρά, επέρχεται ληκυθομόλος ροή της ενδολέμφου, με αποτέλεσμα την διέγερση του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα, και επομένως την δημιουργία απογεωτροπικού νυσταγμού. Ο νυσταγμός κατά την στροφή προς την υγιά πλευρά είναι ισχυρότερος, από ότι προς την πάσχουσα. 39 οριζόντιος γεωτροπικός νυσταγμός, αλλά μικρότερης εντάσεως. Η θεωρία της σωληνολιθιάσεως μπορεί επίσης να εξηγήσει τον ΚΠΙΘ του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα, στα 2/3 περίπου των περιπτώσεων (Εικ. 4). 3,5,18 Εκφυλιστικά στοιχεία ωτοκονίας εισέρχονται στον προσβεβλημένο οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα, όταν ο ασθενής είναι ύπτιος. Με την ταχεία περιστροφή της κεφαλής προς την παθολογική πλευρά, η βαρύτητα και η γωνιακή επιτάχυνση της κεφαλής προκαλούν την κάθοδο της μάζας προς την λήκυθο. Η μετακίνηση αυτή του βύσματος συνεχίζεται μέχρι το κατώτερο σημείο, προξενώντας ληκυθομόλο κάμψη του κυπελλίου, με αποτέλεσμα την εμφάνιση παροξυσμικού γεοτρωπικού νυσταγμού. Όταν διατηρήσουμε την στροφή της κεφαλής προς την παθολογική πλευρά, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί έντονος απογεωτροπικός νυσταγμός. Αυτό οφείλεται είτε σε προσαρμογή εκ του κεντρικού νευρικού συστήματος, είτε σε αναστροφή της διευθύνσεως της κινήσεως του βύσματος, λόγω αυτομάτου εισροής ενδολέμφου μεταξύ βύσματος και μεμβρανωδών τοιχωμάτων του ημικυκλίου σωλήνα, που διευκολύνεται από τις ελαστικές δυνάμεις του κυπελλίου. Είναι δυνατόν να παρατηρήσουμε τον ίδιο τύπο νυσταγμού κατά την επιστροφή της κεφαλής στην αρχική της θέση. Κατά την στροφή της κεφαλής προς την υγιή πλευρά, η μάζα εκτοπίζεται περαιτέρω προς το ληκυθόφυγο άκρο του ημικυκλίου σωλήνα, με ληκυθόφυγο εκτόπιση του κυπελλίου και γεωτροπικό νυσταγμό. Στο υπόλοιπο 1/3 των περιπτώσεων ο ΚΠΙΘ οφείλεται σε κυπελλιολιθίαση (Εικ. 5): Τα χαρακτηριστικά του νυσταγμού στις περιπτώσεις αυτές είναι: Νυσταγμός απογεωτροπικός, ο οποίος είναι ισχυρότερος στην αντίθετη πλευρά από την πάσχουσα Μεγάλη διάρκεια νυσταγμού Δεν παρατηρείται κόπωση Ευρήματα συμβατά και με κεντρικό νυσταγμό θέσεως (πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση) Παρόμοιος παθογενετικός μηχανισμός ισχύει και σε περίπτωση σωληνολιθίασης στο βραχύ σκέλος του οριζοντίου ημ. σωλήνα.

5 Aντιμετώπιση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως, σύμφωνα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα: Σύγχρονες απόψεις Εικ. 6. Χειρισμός barbecue: Ο ασθενής περιστρέφεται προς την υγιά πλευρά, ανά 90 ο σε κάθε στάση, μέχρις ότου συμπληρώσει πλήρη περιστροφή (270 ο 360 ο ). Θεραπεία: Η θεραπεία σε περίπτωση σωληνολιθίασης περιλαμβάνει είτε χειρισμό Vannucchi, 29 παραμονή δηλαδή στην πλάγια θέση, με το πάσχον ους υπεράνω, επί 12 ώρες (Εικ. 4), είτε χειρισμό barbecue (Εικ. 6). 27,30 Σε περιπτώσεις κυπελλιολιθιάσεως, είτε εφαρμόζεται η ίδια θεραπεία, ώστε να μετατραπεί σε σωληνολιθίαση και σε δεύτερο στάδιο να θεραπευτεί κατά τον ίδιο τρόπο, είτε εφαρμόζεται κάποιος ειδικός χειρισμός για την κυπελλιολιθίαση, όπως ο χειρισμός Gufoni (Εικ. 7). 29,31 Εικ. 7. Χειρισμός Gufoni για κυπελλιολιθίαση (ή σωληνολιθίαση του βραχέος σκέλους) του αριστερού οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα. Διαπίστωση πλευράς βλάβης ΚΠΙΘ οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα Eίναι σημαντική η διαπίστωση της πλευράς της βλάβης, διότι εάν αντιμετωπισθεί ο ΚΠΙΘ του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα τύπου σωληνολιθίασης λανθασμένα, είναι δυνατόν να μετατραπεί στον δυσκολώτερα θεραπεύσιμο ΚΠΙΘ τύπου κυπελλιολιθίασης. Η διαπίστωσης της πλευράς της βλάβης είναι δυνατόν να γίνει με τους εξής τρόπους: 32,33 Ένταση του νυσταγμού - Γεωτροπικός τύπος: η βλάβη ευρίσκεται στην πλευρά με τον εντονώτερο νυσταγμό - Απογεωτροπικός τύπος: η βλάβη ευρίσκεται στην πλευρά με τον ασθενέστερο νυσταγμό Παρουσία οριζοντίου ψευδονυσταγμού Παρουσιάζεται συχνά είτε αυτόματα, είτε με ήπιους χειρισμούς, οφείλεται δε στην κλίση κατά 30ο του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα, σε σχέση με το οριζόντιο επίπεδο. Η διεύθυνσή του εξαρτάται από τον τύπο του νυσταγμού: 34 Γεωτροπικός τύπος: Η ταχεία φάση του οριζοντίου ψευδονυσταγμού είναι προς την υγιά πλευρά Αγεωτροπικός τύπος: Η ταχεία φάση του οριζοντίου ψευδονυσταγμού είναι προς την πάσχουσα πλευρά Η επιβεβαίωση της παρουσίας του οριζοντίου ψευδονυσταγμού γίνεται με την κάμψη και έκταση της κεφαλής (Εικ. 8): Κάμψη κεφαλής 30 ο : Ο ψευδονυσταγμός εξαφανίζεται. Κάμψη κεφαλής 60 ο : Ο ψευδονυσταγμός αναστρέφεται. Εικ. 8. Οριζόντιος ψευδονυσταγμός. Α. Η ταχεία φάση του οριζοντίου ψευδονυσταγμού στον γεωτροπικό τύπο είναι προς την υγιά πλευρά, ενώ στον αγεωτροπικό τύπο είναι προς την πάσχουσα πλευρά. Β. Κατά την κάμψη προς τα πρόσω, ο νυσταγμός αρχικά εξαφανίζεται και στην συνέχεια αναστρέφεται. Γ. Κατά την έκταση προς τα οπίσω, ο νυσταγμός εντείνεται. 40

6 Μπαλατσούρας Δ Εικ. 9. Δοκιμασία κατακλίσεως: Εμφανίζεται νυσταγμός, είτε προς την υγιά πλευρά (γεωτροπικός τύπος οριζοντίου ΚΠΙΘ), είτε προς την πάχουσα πλευρά (αγεωτροπικός τύπος οριζοντίου ΚΠΙΘ). Εικ. 10. Χειρισμός Yacovino et al, 41 για θεραπεία του ΚΠΙΘ του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα. Ο ασθενής φέρεται σε ύπτια θέση, με υπερέκταση της κεφαλής στην μέση γραμμή, ανεξάρτητα από την πλευρά της βλάβης. Έκταση κεφαλής: Ο ψευδονυσταγμός ενισχύεται. Δοκιμασία κατακλίσεως Συνίσταται στην απότομη έκταση από την καθιστή στην ύπτια θέση (Εικ. 9), οπότε εμφανίζεται νυσταγμός: 34 Γεωτροπικός τύπος οριζοντίου ΚΠΙΘ: Νυσταγμός προς υγιά πλευρά. Αγεωτροπικός τύπος οριζοντίου ΚΠΙΘ: Νυσταγμός προς πάσχουσα πλευρά. Ο δεύτερος και τρίτος τρόπος διαπίστωσης της πλευράς της βλάβης σε ΚΠΙΘ του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι σε μερικές περιπτώσεις όπου διαπιστώνεται σχεδόν συμμετρική νυσταγμική αντίδραση. IIΙ. ΚΠΙΘ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΗΜΙΚΥΚΛΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Σε μερικές περιπτώσεις, υπάρχει προσβολή του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα σύμφωνα με τα κλινικά ευρήματα. 13,35-36 Στον τύπο αυτό ΚΠΙΘ η διεύθυνση της ταχείας φάσεως του νυσταγμού είναι προς τα κάτω και γεωτροπική, όταν στον ασθενή εφαρμόζεται ο χειρισμός Dix-Ηallpike. Τόσο σε ομόπλευρο, όσο και σε ετερόπλευρο χειρισμό, παράγεται νυσταγμός. Σε ομόπλευρο χειρισμό, όταν δηλαδή ο χειρισμός Dix-Hallpike εφαρμόζεται στην πάχουσα πλευρά, το στροφικό στοιχείο έχει ίδια διεύθυνση, όπως και στον ΚΠΙΘ του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα. Σε ετερόπλευρο χειρισμό, όταν δηλαδή ο χειρισμός Dix-Hallpike εφαρμόζεται στην υγιά πλευρά, το στροφικό στοιχείο έχει αντίθετη διεύθυνση. Πολλές φορές το στροφικό στοιχείο ελλείπει και εμφανίζεται μόνον το κάθετο στοιχείο του νυσταγμού. Γιαυτό, η διαφορική διάγνωση μεταξύ ΚΠΙΘ προσθίου και οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα πρέπει να βασισθεί κυρίως, στη διεύθυνση του καθέτου στοιχείου του νυσταγμού. Εάν ο νυσταγμός έχει κάθετο στοιχείο με ταχεία φάση προς τα κάτω, τούτο αποτελεί ένδειξη προσβολής του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα και, αντίθετα, εάν ο νυσταγμός έχει κάθετο στοιχείο με ταχεία φάση προς τα άνω, τούτο αποτελεί ένδειξη προσβολής του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα. Τυπικά, για την διάγνωση του ΚΠΙΘ του αρ. προσθίου ημικυκλίου σωλήνα πρέπει να εκτελεσθεί ο χειρισμός Dix-Hallpike δεξιά, και αντίθετα, για την διάγνωση του ΚΠΙΘ του δε. προσθίου ημικυκλίου σωλήνα πρέπει να εκτελεσθεί ο χειρισμός Dix-Hallpike αριστερά. Ο χειρισμός αυτός δηλαδή, εκτελείται αντίθετα από ότι στον ΚΠΙΘ του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό, όμως, του νυσταγμού του ΚΠΙΘ του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα, είναι ότι παράγεται τόσον κατά την ομόπλευρη, όσον και κατά την ετερόπλευρη δοκιμασία Dix-Hallpike, για λόγους ανατομικούς. Αντίθετα, στον ΚΠΙΘ του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα ο νυσταγμός παράγεται μόνον κατά την εκτέλεση του χειρισμού ομόπλευρα, ενώ ετερόπλευρα ο χειρισμός είναι αρνητικός. Ο λόγος για τον οποίο ο νυσταγμός κατά τον ΚΠΙΘ του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα έχει εντονώτερο κάθετο στοιχείο, ενώ το στροφικό στοιχείο είναι λιγότερο έντονο, είναι ο διαφορετικός προσανατολισμός του σε σχέση με το οβελιαίο επίπεδο: Ο πρόσθιος ημικύκλιος σωλήνας έχει κλίση 41 ο από το οβελιαίο επίπεδο. Ο οπίσθιος ημικύκλιος σωλήνας έχει κλίση 56 ο από το οβελιαίο επίπεδο. Θεραπεία: Εκτελείται χειρισμός Epley ή Semont, αλλά για τον πρόσθιο ημικύκλιο σωλήνα της αντίθετης πλευράς (reverse). Συχνά ο προσδιορισμός της πλευράς της βλάβης δεν είναι δυνατός. Τότε, εκτελείται ο χειρισμός στην μια πλευρά, και εάν τα συμπτώματα επιμένουν, επαναλαμβάνεται μετά δύο ημέρες στην αντίθετη πλευρά. 37 Αντίθετα, μερικοί συγγραφείς προτείνουν χειρισμό Epley για τον πρόσθιο ημικύκλιο σωλήνα της ίδιας πλευράς, ενώ άλλοι ερευνητές έχουν προτείνει άλλους ειδικούς χειρισμούς, όπως οι Kim et al, 38 Rahko, 39 Crevits, 40 Korres et al 37 και οι Yacovino et al (Εικ. 10)

7 Aντιμετώπιση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως, σύμφωνα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα: Σύγχρονες απόψεις Πίνακας 1. Διάγνωση του προσβεβλημένου ημικυκλίου σωλήνα και της πλευράς της βλάβης, σύμφωνα με τον κατάλληλο διαγνωστικό χειρισμό ΚΠΙΘ καθέτων ημικυκλίων σωλήνων Προσβεβλημένος ημικύκλιος σωλήνας Διαγνωστικός χειρισμός Παροξυσμικός νυσταγμός θέσεως Κάθετο στοιχείο Στροφικό στοιχείο Οπ. ΚΠΙΘ δεξιά Dix-Hallpike δεξιά (+) Προς τα άνω Αντιωρολογιακό Dix-Hallpike αριστερά (-) Απουσία νυσταγμού Οπ. ΚΠΙΘ αριστερά Dix-Hallpike δεξιά (-) Απουσία νυσταγμού Dix-Hallpike αριστερά (+) Προς τα άνω Ωρολογιακό Πρ. ΚΠΙΘ δεξιά Dix-Hallpike δεξιά (+) Προς τα κάτω Αντιωρολογιακό Dix-Hallpike αριστερά (+) Προς τα κάτω Αντιωρολογιακό Πρ. ΚΠΙΘ αριστερά Dix-Hallpike δεξιά (+) Προς τα κάτω Ωρολογιακό Dix-Hallpike αριστερά (+) Προς τα κάτω Ωρολογιακό ΚΠΙΘ οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα Διεύθυνση Ένταση Παθογενετικός νυσταγμού νυσταγμού μηχανισμός Ορ. ΚΠΙΘ δεξιά Πλάγια κατάκλιση Γεωτροπικός Εντονώτερος Σωληνολιθίαση δεξιά (+) Πλάγια κατάκλιση Γεωτροπικός Ασθενέστερος αριστερά (+) Ορ. ΚΠΙΘ δεξιά Πλάγια κατάκλιση Απογεωτροπικός Ασθενέστερος Κυπελλιολιθίαση ή δεξιά (+) σωληνολιθίαση Πλάγια κατάκλιση Απογεωτροπικός Εντονώτερος σκέλους του ορ. αριστερά (+) ημικυκλίου σωλήνα Ορ.ΚΠΙΘ Πλάγια κατάκλιση Γεωτροπικός Ασθενέστερος Σωληνολιθίαση αριστερά δεξιά (+) Πλάγια κατάκλιση Γεωτροπικός Εντονώτερος αριστερά (+) Ορ. ΚΠΙΘ Πλάγια κατάκλιση Απογεωτροπικός Εντονώτερος Κυπελλιολιθίαση ή αριστερά δεξιά (+) σωληνολιθίαση Πλάγια κατάκλιση Απογεωτροπικός Ασθενέστερος του βραχέος αριστερά (+) σκέλους του ορ. ημικυκλίου σωλήνα Οπ.: οπίσθιος, Πρ.: πρόσθιος, Ορ.: οριζόντιος, ΚΠΙΘ: καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως. 42

8 Μπαλατσούρας Δ Πίνακας 2. Διάφοροι δημοσιευμένοι χειρισμοί αντιμετώπισης του ΚΠΙΘ, ανάλογα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα Οπίσθιος Oριζόντιος γεωτροπικός Oριζόντιος απογεωτροπικός Πρόσθιος Epley Τροποποιημένος Epley Semont Ganz Li Furman (heels-over-head) Rashad Barbecue (Baloh) Barbecue (Lempert) Barbecue (Tirelli) Vannucchi Gufoni Vannucchi-Aprella Li Barbecue Vannucchi Head Pitch τεστ Gufoni και τροποποίηση (Testa) Appiani Vannucchi-Asprella Head-shaking σε οριζόντιο επίπεδο Τροποποιημένος Semont Epley (ανάστροφος) Semont (ανάστροφος) Kim Rahko Yacovino et al Korres et al Li Vannucchi Kim Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται τα στοιχεία του νυσταγμού, ανάλογα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα Tέλος, θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά τα τελευταία έτη έχουν παρουσιασθεί διάφοροι εναλλακτικοί θεραπευτικοι χειρισμοί (Πίνακας 2), συνίσταται δε η επιλογή ολίγων μόνον εξ αυτών και η εφαρμογή τους, κατόπιν εξοικείωσης με τις λεπτομέρειες της τεχνικής τους. ΑΤΥΠΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΠΙΘ Eνίοτε συναντώνται άτυπες περιπτώσεις ΚΠΙΘ, οι οποίες μπορεί να οφείλονται σε ποικίλους παράγοντες, όπως: Ανατομικές παραλλαγές προσφύσεως οφθαλμικών μυών και διευθύνσεως ημικυκλίων σωλήνων Διαφορετική σύσταση και μέγεθος βύσματος ωτοκονίας, υπερβολική παραγωγή ωτοκονίας Συνδυασμός βλαβών (σωληνολιθίαση, ληκυθολιθίαση, νευρικές βλάβες) 44 Προσβολή περισσοτέρων ημικυκλίων σωλήνων Παρουσία και άλλης περιφερικής ή κεντρικής αιθουσαίας παθήσεως Μεταβολή του ενός τύπου ΚΠΙΘ σε άλλο (π.χ. οπισθίου σε οριζόντιο) Μεταβολή σωληνολιθίασης σε κυπελλιολιθίαση ΑΝΘΕΚΤΙΚΕΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΠΙΘ Συχνά οφείλονται σε διαφόρους λόγους ανατομικούς και ιστολογικούς, όπως έχει αποδειχθεί παθολογοανατομικά: Λέπτυνση της βλεννοπολυσακχαριτικής στιβάδας της ωτολιθοφόρου μεμβράνης Ενδολαβυρινθική ίνωση ή οστεοποίηση Βλάβη της ακουστικής κηλίδας του ελλειπτικού κυστιδίου Αύξηση των Ca ++ της ενδολέμφου Ύδρωπας του λαβυρίνθου Ωτοκονία προσκολλημένη στον υμενώδη λαβύρινθο Αιθουσαία ατελεκτασία ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Γενικότερα, όσον αφορά την πρόγνωση της θεραπείας σε όλους τους τύπους ΚΠΙΘ, είναι καλή και επιφέρει την ίαση στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την πρόγνωση αρνητικά, όπως: 45 Ανεπάρκεια χειρισμού (αδυναμία ορθής εκτελέσεως σε ασθενείς με παχυσαρκία, οσφυαλγία, αυχεναλγία, ή σε ηλικιωμένα άτομα) Μετατραυματικές περιπτώσεις ασθενών Ταυτόχρονη παρουσία και άλλων ωτολογικών παθήσεων Παρουσία ηλεκτρονυσταγμογραφικών ευρημάτων 46 Κυπελλιολιθίαση Προσβολή δύο ημικυκλίων σωλήνων Αμφοτερόπλευρη προσβολή Σε περίπτωση επιμονής των συμπτωμάτων, εκτελούνται οι ασκήσεις Brandt-Daroff, 47 σπανίως δε χρειάζεται να καταφύγουμε σε χειρουργική επέμβαση, 48 είτε διατομής του μονήρους νεύρου του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα, είτε αποφράξεως του αυλού του σωλήνα. Β Ι Β Λ Ι Ο Γ ΡΑ Φ Ι Α 1. Nedzelski JM, Barber HO, McIlmoyl L. Diagnoses in a dizziness unit. J Otolaryngol 1986;15: Korres SG, Balatsouras DG, Papouliakos S, Ferekidis E. Benign paroxysmal positional vertigo and its management. Med Sci Monit 2007;13:CR Korres SG, Balatsouras DG. Diagnostic, pathophysiologic, and therapeutic aspects of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131: Lanska DJ, Remler B. Benign paroxysmal positioning vertigo: classic descriptions, origins of the provocative positioning technique, and conceptual developments. Neurology 1997;48: Katsarkas A. Paroxysmal positional vertigo: An overview and the deposits repositioning maneuver. Am J Otol 1995;16: Moon SY, Kim JS, Kim BK, et al. Clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo in Korea: a multicenter study. J Korean Med Sci 2006;21: Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A, Economou C, Kandiloros D, Ferekidis E. Occurrence of semicircular canal involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2002;23:

9 Aντιμετώπιση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως, σύμφωνα με τον προσβεβλημένο ημικύκλιο σωλήνα: Σύγχρονες απόψεις 8. Baloh RW. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43: McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985;14: Cipparrone L, Corridi G, Paganini P. Cupulolitiasi. In: Dufour A, ed. Nistagmografia e patologia vestibolare periferica. V Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica. Milano, CSS Boots-Formenti, 1990: Bertholon P, Tringali S, Faye MB, Antoine JC, Martin C. Prospective study of positional nystagmus in 100 consecutive patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115: Beynon GJ. A review of management of benign paroxysmal positional vertigo by exercise therapy and by repositioning manoeuvres. Br J Audiol 1997;31: Korres S, Riga M, Balatsouras D, Sandris V. Benign paroxysmal positional vertigo of the anterior semicircular canal: atypical clinical findings and possible underlying mechanisms. Int J Audiol 2008;47: Shuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol 1969;90: Brandt T, Steddin S. Current view of the mechanism of benign paroxysmal positioning vertigo: cupulolithiasis or canalolithiasis. J Vestib Res 1993;3: Hall SF, Ruby RRF, McClure JA. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1979;8: Brandt T. Positional and positioning vertigo and nystagmus. J Neurol Sci 1990;95: Fife TD. Benign paroxysmal positional vertigo. Semin Neurol. 2009;29: Dix R, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952;6: Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139(5 Suppl 4):S Epley JM. The canalith repositioning manoeuvre: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107: Boniver R. Benign paroxysmal positional vertigo: an overview. Int Tinnitus J 2008;14: Semont A, Freyss E, Vitte P. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988;42: Fyrmpas G, Rachovitsas D, Haidich AB, Constantinidis J, Triaridis S, Vital V, Tsalighopoulos M. Are postural restrictions after an Epley maneuver unnecessary? First results of a controlled study and review of the literature. Auris Nasus Larynx 2009;36: Chung KW, Park KN, Ko MH, Jeon HK, Choi JY, Cho YS, Hong SH, Chung WH. Incidence of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo as a function of the duration of symptoms. Otol Neurotol 2009;30: Herdman SJ. Advances in the treatment of vestibular disorders. Phys Ther 1997;77: Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994;44: Lee SH, Kim MK, Cho KH, Kim JS. Reversal of initial positioning nystagmus in benign paroxysmal positional vertigo involving the horizontal canal. Ann N Y Acad Sci 2009;1164: Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. J Vest Res 1997;7: Escher A, Ruffieux C, Maire R. Efficacy of the barbecue manoeuvre in benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264: Boleas-Aguirre MS, Pérez N, Batuecas-Caletrío A. Bedside therapeutic experiences with horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (cupulolithiasis). Acta Otolaryngol 2009;129: Nuti D, Mandala M, Salerni L. Lateral canal paroxysmal positional vertigo revisited. Ann NY Acad Sci 2009;1164: Choung YH, Shin YR, Kahng H, Park K, Choi SJ. Bow and lean test to determine the affected ear of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2006;116: Asprella Libonate G. Pseudo-spontaneous nystagmus: a new sign to diagnose the affected side in lateral semicircular benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008;28: Jackson LE, Morgan B, Fletcher JC Jr, Krueger WW. Anterior canal benign paroxysmal positional vertigo: an underappreciated entity. Otol Neurotol 2007;28: Lopez-Escamez JA, Molina MI, Gamiz MJ. Anterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo and positional downbeating nystagmus. Am J Otolaryngol 2006;27: Korres S, Riga M, Sandris V, Danielides V, Sismanis Α. Canalithiasis of the anterior semicircular canal (ASC): treatment options based on the possible underlying pathogenetic mechanisms. Int J Audiol 2010;49: Kim YK, Shin JE, Chung JW. The effect of canalith repositioning for anterior semicircular canal canalithiasis. ORL 2005;67: Rahko T. The test and treatment methods of benign paroxysmal positional vertigo and an addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal (BPPV-SC). Clin Otolaryngol 2002;27: Crevits L. Treatment of anterior canal benign paroxysmal positional vertigo by a prolonged forced position procedure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F. New therapeutic manoeuvre for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol 2009;256: Balatsouras DG. Benign paroxysmal positional vertigo with multiple canal involvement. Am J Otolaryngol 2012;33: Balatsouras DG, Koukoutsis G, Ganelis P, Korres GS, Kaberos A. Diagnosis of singleor multiple-canal benign paroxysmal positional vertigo according to the type of nystagmus. Int J Otolaryngol 2011;2011: Imai T, Takeda N, Ito M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo due to a simultaneous involvement of both horizontal and posterior semicircular canals. Audiol Neurootol 2006;11: Korres S, Balatsouras D, Ferekidis E. Prognosis of patients with benign paroxysmal positional vertigo treated with repositioning manoeuvres. J Laryngol Otol 2006;120: Korres SG, Balatsouras DG, Ferekidis E. Electronystagmographic findings in benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: Brand Th, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106: Parnes LS. Update on posterior canal occlusion for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Clin North Am 1996;29: