Η ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ & ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΑΠΟΔΟΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ Η ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΥΤΟΣΜΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 Η ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΤΟΥ ΑΥΤΟΣΜΙΔΗ ΔΗΜΗΤΡΗ Μεταπτυχιακή Διατριβή που υποβάλλεται στο καθηγητικό σώμα για τη μερική ολοκλήρωση των απαιτήσεων για την απόκτηση του μεταπτυχιακού τίτλου του Τμήματος Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης 2008 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Εγκεκριμένο από το Καθηγητικό σώμα: 1 ος Επιβλέπων:.. ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΔΕΛΗΓΙΑΝΝΗΣ (Καθηγητής ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ) 2 ος Επιβλέπων:.. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΠΑΝΟΣ (Καθηγητής Ιατρικής ΑΠΘ) 3 ος Επιβλέπων:. ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΪΔΗ (Επίκουρη Καθηγήτρια ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ) 2

3 2008 ΑΥΤΟΣΜΙΔΗΣ ΔΗΜΗΡΤΙΟΣ ALL RIGHTS RESERVED 3

4 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ (Κάτω από την επίβλεψη του καθηγητού Αστέριου Δεληγιάννη) Η εφαρμογή προγραμμάτων καρδιακής αποκατάστασης είναι σημαντική για την αποτελεσματικότητα των χειρουργικών επεμβάσεων στην θεραπευτική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Ωστόσο παραμένουν ορισμένα ερωτηματικά αναφορικά με το συνταγολόγιο των προγραμμάτων στις διάφορες φάσεις της αποκατάστασης και ιδιαίτερα στην ενδονοσοκομειακή (Φάση Ι). Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογηθεί η επίδραση ενός τροποποιημένου Φυσικοθεραπευτικού προγράμματος παρέμβασης στη λειτουργική ικανότητα, στην αναπνευστική λειτουργία και στην σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής ασθενών που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Μέθοδος: Τριάντα ασθενείς που υποβλήθηκαν για πρώτη φορά σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη, χωρίστηκαν σε δύο μετεγχειρητικές ομάδες, την πειραματική (ομάδα Α) που ακολούθησε ένα τροποποιημένο Φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα και την ελέγχου (ομάδα Β) που ακολούθησε το σύνηθες Φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα. Ελέγχθηκε η υπομέγιστη λειτουργική ικανότητα (6MWT), η αναπνευστική λειτουργία (VC, FVC και FEV 1.0 ) και τέλος η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής (επισκόπηση υγείας SF-36v2). Οι μετρήσεις έγιναν προεγχειρητικά και κατά την έξοδο από το νοσοκομείο. Αποτελέσματα: Η πειραματική ομάδα είχε σημαντική διαφορά στην 6λεπτη δοκιμασία βάδισης (321,33μέτρα) σε σχέση με την ελέγχου (301,33μέτρα) καθώς και στους πνευμονικούς όγκους VC (62,47% vs 48,20%), FVC (60,20% vs 53,20% ) και FEV 1.0 (63,80% vs 54,60%) αντίστοιχα κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, ενώ δεν παρατηρήθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στην επισκόπηση υγείας SF-36v2. Συμπεράσματα: Από την παρούσα έρευνα προκύπτει ότι ένα τροποποιημένο πρόγραμμα κινησιοθεραπείας και αναπνευστικής άσκησης, που λειτουργεί κάτω από την άμεση επίβλεψη του φυσικοθεραπευτή, μπορεί να βελτιώσει την υπομέγιστη λειτουργική ικανότητα και την αναπνευστική λειτουργία ενώ δεν φαίνεται να επηρεάζει τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία 4

5 παράκαμψη κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους. Επίσης το συγκεκριμένο πρόγραμμα κινητοποίησης και αναπνευστικής άσκησης παρέχει επιπλέον όφελος για αυτές τις παραμέτρους, έναντι του συνηθισμένου προγράμματος φυσιοθεραπευτικής παρέμβασης. Λέξεις Ευρετηρίου: Καρδιακή Αποκατάσταση, Αορτοστεφανιαία παράκαμψη, Αναπνευστική άσκηση, Λειτουργική ικανότητα, Ποιότητα ζωής. 5

6 SUMMARY THE PHYSIOTHERAPISTS INTERVENTION TO PATIENTS WHO HAD UNDERGONE A CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY DURING THEIR HOSPITALIZATION. (Supervisor: Professor Asterios Deligiannis) The application of cardiac rehabilitation programs is important for the efficacy of surgical interventions required for the therapeutic management of coronary disease. However, further investigation is required to determine the prescription in the various phases of rehabilitation programs and particularly during the inpatient phase (Phase I). Objective: This study aimed to evaluate the effect of a modified physiotherapy program intervening in the functional capacity, in the respiratory function and in the health related quality of life for patients undergoing a coronary artery bypass graft surgery (CABG) during their hospitalization. Method: Thirty patients receiving their first-time CABG were assigned into one of two post-operative physiotherapy regimens: the experimental group (Group A), that followed a physiotherapy-supervised, moderate intensity program and the control group (Group B) that followed the standard intervention. The following primary outcomes were measured pre-operatively, and at the discharge: the sub-maximal functional capacity (6MWA), the respiratory function (VC, FVC and FEV1.0) and the health-related quality of life (using the health survey SF-36v2). Results: The experimental group had a significantly higher 6MWA distance (321.33m) compared to the standard intervention group (301.33m) as well as in lungs volumes VC (62.47% vs 48.20%), FVC (60.20% vs 53.20%) and FEV1.0 (63.80% vs 54.60%), respectively at the discharge from hospital, while was no significant difference was observed between groups in terms of the health-related quality of life (SF-36v2). Conclusions: This study indicated that a modified program of kinesiotherapy and respiratory exercise, under the physiotherapist s supervision, can improve the sub-maximal functional capacity and the respiratory functions, while it does not appear to influence the health-related quality of life in the inpatient phase following CABG. Moreover, the particular program of kinesiotherapy and respiratory exercise provides additional benefits for these parameters, compared to the standard program of physiotherapy intervention. Key words: Functional capacity; Coronary Artery Bypass Surgery; Respiratory exercise; Quality of life; Cardiac rehabilitation 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ...4 SUMMARY...6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...7 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ...8 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ...9 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ. 11 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΩΝ...14 Ι. ΕΙΣΑΓΩΓΗ...15 Υποθέσεις...21 II. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ...22 Λειτουργική ικανότητα μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση...26 Η επίδραση της ηλικίας στην λειτουργική ικανότητα. 29 Η επίδραση του φύλου στην έκβαση της λειτουργικής ικανότητας. 30 Η επίδραση των συνοδών προβλημάτων στην έκβαση της λειτουργικής ικανότητας. 31 Η επίδραση της καρδιακής αποκατάστασης (ΚΑ) την έκβαση της λειτουργικής ικανότητας III. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Συμμετέχοντες...36 Δοκιμασίες πεδίου. 37 Φυσιοθεραπευτική παρέμβαση. 42 Διαδικασία Μετρήσεων...44 Στατιστική. 46 IV. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ..47 Λειτουργική ικανότητα.47 Αναπνευστική λειτουργία..48 Ποιότητα ζωής...51 V. ΣΥΖΗΤΗΣΗ VI. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ - ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ...58 VII. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...60 VIΙΙ.ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ

8 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1 : Ανθρωπομετρικά Χαρακτηριστικά Παράρτημα Α Πίνακας 2 : Αρχικές Τελικές Μετρήσεις Λειτουργικής και Αναπνευστικής Ικανότητας Παράρτημα Α Πίνακας 3 : Αρχικές και Τελικές Τιμές από το ερωτηματολόγιο της Επισκόπησης Υγείας SF-36 Παράρτημα Α Πίνακας 3.1.: Ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά 37 Πίνακας 3.2.: Οι λειτουργικές ικανότητες που οριοθετούν τις λειτουργικές κατηγορίες και η Φυσικοθεραπευτική παρέμβαση σε κάθε μία από αυτές...43 Πίνακας 3.3. : Παράμετροι άσκησης.44 Πίνακας 3.4. : Πρόγραμμα Φυσικοθεραπευτικής Παρέμβασης που ακολούθησαν οι δύο ομάδες..45 Πίνακας 4.1. Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις εξάλεπτης δοκιμασίας βάδισης (6MWT) για τις δυο ομάδες 47 Πίνακας 4.2. Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για τη ζωτική χωρητικότητα για τις δυο ομάδες.49 Πίνακας 4.3. Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για τη βίαιη ζωτική χωρητικότητα (FVC) για τις δυο ομάδες 50 Πίνακας 4.4. Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για το βίαια εκπνεόμενο όγκο αέρα στο 1 (FEV 1.0 ) για τις δυο ομάδες 51 Πίνακας 4.5. Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για την επισκόπηση υγείας (SF-36) για τις δυο ομάδες 52 8

9 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφημα 4.1. Αλληλεπίδραση μεταξύ της «μέτρησης» και της «ομάδα» ως προς την κινητική δοκιμασία της εξάλεπτης βάδισης (6MWT).48 Γράφημα 4.2. Αλληλεπίδραση μεταξύ της «μέτρησης» και της «ομάδα» ως προς την ζωτική χωρητικότητα.49 Γράφημα 4.3. Αλληλεπίδραση μεταξύ της «μέτρησης» και της «ομάδα» ως προς την βίαιη ζωτική χωρητικότητα (FVC)...50 Γράφημα 4.4. Αλληλεπίδραση μεταξύ της «μέτρησης» και της «ομάδα» ως προς το βίαια εκπνεόμενο όγκο αέρα στο 1 (FEV 1.0 )

10 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ Ερωτηματολόγιο της Επισκόπησης Υγείας (SF-36) Παράρτημα Β 10

11 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ Αγγειοπλαστική: Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών αποκαλούμενη και μερικές φορές μπαλονάκι ή PTCA ή PCI, είναι μια θεραπευτική πράξη που εκτελείται από καρδιολόγους προκειμένου να ανοιχτεί η αποφραγμένη στεφανιαία αρτηρία και να αποκατασταθεί η ροή αίματος στο μυοκάρδιο. Η αγγειοπλαστική χρησιμοποιείται ως εναλλακτική διεργασία στη χειρουργική επέμβαση παράκαμψης των στεφανιαίων αρτηριών (by-pass). Είναι λιγότερο αιματηρή τoυ bypass, λιγότερο ακριβή, πιο σύντομη ενώ ο ασθενής επιστρέφει συνήθως στο σπίτι του την επόμενη ημέρα. Το κύριο μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι σε 20%-30% των ασθενών τους επόμενους 6 μήνες μπορεί η αρτηρία να ξανακλείσει, μια κατάσταση αποκαλούμενη επαναστένωση. Τα νέα stents που κυκλοφορούν με απελευθέρωση διαφόρων ουσιών μειώνουν δραματικά το ποσοστό τη επαναστένωσης. Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών εκτελείται σε μη επείγουσα βάση για τη θεραπεία των χρονίων στεφανιαίων στενώσεων και σε επείγουσα βάση για τη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Αορτοστεφανιαία παράκαμψη: Η εγχειρητική τεχνική παράκαμψης των στεφανιαίων στενώσεων ονομάζεται αορτοστεφανιαία παρακάμψη. Η παράκαμψη (υπερπήδηση), με φλεβικά ή αρτηριακά μοσχεύματα, γίνεται συνήθως από την αορτή προς την στεφανιαία αρτηρία μετά την στένωση (το ένα άκρο της φλέβας ή της αρτηρίας συρράπτεται στην αορτή και το άλλο στην στεφανιαία αρτηρία μετά την στένωση. Έτσι με αρκετό αίμα τροφοδοτείται η στεφανιαία κυκλοφορία από την αορτή). Η παράκαμψη (υπερπήδηση), με αρτηρίες γίνεται από τη θέση της εκφύσεως των προς την στεφανιαία αρτηρία πάλι μετά την στένωση (το ένα άκρο της αρτηρίας παραμένει ως έχει και συρράπτεται στην στεφανιαία αρτηρία μετά την στένωση.) Για να εκτελεστεί μια καρδιακή επέμβαση χρειάζεται η καρδιά να είναι ακίνητη. Αυτό επιτυγχάνεται με μηχανική υποκατάσταση της καρδιάς και των πνευμόνων, διά της χρησιμοποιήσεως της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η μηχανή αυτή προσφέρει πίεση και οξυγόνο στο αίμα, αφού, όπως αναφέραμε πιο πάνω, η καρδιά και οι πνεύμονες έχουν σταματήσει να λειτουργούν κατά τη διάρκεια της καρδιακής επέμβασης. Η εφαρμογή της εξωσωματικής κυκλοφορίας απαιτεί την αποκάλυψη της καρδιάς με το κόψιμο του στέρνου στη μέση γραμμή, 11

12 τοποθέτηση καθετήρων στην αορτή και κοίλες φλέβες και διασύνδεση των καθετήρων με τους σωλήνες της μηχανής της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Στις περισσότερες επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς διακόπτεται προσωρινά η ροή των στεφανιαίων αρτηριών διά της εφαρμογής λαβίδας επί της αορτής, αποκλείοντας έτσι την κυκλοφορία στις στεφανιαίες αρτηρίες. Κατά τη διάρκεια αυτή, το μυοκάρδιο χρειάζεται προστασία, η οποία επιτυγχάνεται με τοπική υποθερμία και καρδιοπληγία. Υποθερμία και καρδιοπληγία γίνεται με ταχεία χορήγηση ψυχρού διαλύματος καλίου με αίμα στη στεφανιαία κυκλοφορία. Μετά την επέμβαση ο ασθενής αποσυνδέεται σταδιακά από την εξωσωματική κυκλοφορία και τελικά η καρδιά και οι πνεύμονές του λειτουργούν αυτοτελώς και πάλι. Δείκτης Σωματικής Μάζας (ΔΣΜ): O Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ή Body Mass Index (BMI) γνωστός και ως δείκτης Quetelet από τον πρώτο βιοστατιστικολόγο L.A.J. Quetelet που τον έθεσε σε εφαρμογή το 1835, είναι ένας βιολογικός δείκτης της παχυσαρκίας. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος ή Body Mass Index υπολογίζεται από το πηλίκο του σωματικού βάρους προς το τετράγωνο του ύψους του ατόμου και είναι ο πλέον διαδεδομένος δείκτης για τον προσδιορισμό του βαθμού της παχυσαρκίας. Έχει διαπιστωθεί ότι η νοσηρότητα και η θνητότητα που συνοδεύουν την παχυσαρκία μπορεί να προβλεφθούν με βάση την τιμή του BMI. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος καθορίζει τις κατηγορίες του σωματικού βάρους, όπως φαίνεται και στον πίνακα που ακολουθεί. Ελλειποβαρής: <18.5, Φυσιολογικός: , Υπέρβαρος: , Παχύσαρκος τύπου Ι: , Παχύσαρκος τύπου ΙΙ: , Εξαιρετικά παχύσαρκος: >40 Καρδιακή αποκατάσταση: Καρδιακή Αποκατάσταση σημαίνει τη συμμετοχή σε συστηματικά μακρόχρονα προγράμματα που περιλαμβάνουν ιατρική αξιολόγηση, άσκηση, τροποποίηση παραγόντων κινδύνου, εκπαίδευση, ενημέρωση με σκοπό τον περιορισμό της φυσιολογικής και ψυχολογικής αρνητικής επίδρασης της νόσου, τη μείωση του κινδύνου αιφνιδίου θανάτου, τη βελτίωση των συμπτωμάτων, τη σταθεροποίηση ή υποστροφή της αθηροσκλήρωσης, καθώς και τη βελτίωση της ψυχοκοινωνικής και επαγγελματικής κατάστασης του ασθενούς. ΜΕΤ: Ορίζεται το μεταβολικό ισοδύναμο το οποίο ισοδυναμεί συμβατικά με 3.5 ml πρόσληψης οξυγόνου/λεπτό /χιλιόγραμμο σωματικού βάρους και θεωρητικά προσεγγίζει τον μεταβολισμό σε κατάσταση ηρεμίας ενός ενήλικα. 12

13 Σπιρομετρία: Ο Δανός χειρουργός John Hutchinson ( ) δεινός σολίστας στο βιολί, στα μέσα του 1800 (εποχή που στην Ευρώπη «κάλπαζε» η φυματίωση) επινόησε μία συσκευή (ένα βαθμονομημένο κώδωνα ανεστραμμένο σε νερό) για να μετρήσει τον εκπνεόμενο αέρα από τους πνεύμονες, όταν το άτομο έχει εισπνεύσει τη μέγιστη δυνατή ποσότητα αέρα. Η μεθοδολογία του βασίστηκε στην υπάρχουσα γνώση, κυρίως στους Α. L. Lavoisier (θεωρείτε ο πατέρας της μοντέρνας θεωρίας για την αναπνευστική λειτουργία, περί το 1750) και D. Bernoulli (μέτρηση αερίων, επίσης περί το 1750). Ονόμασε τη συσκευή του σπιρόμετρο ( spiro λατινικά η αναπνοή). Εισήγαγε τον όρο vital capacity για να προσδιορίσει τη ποσότητα του εκπνεόμενου αέρα που κατέγραφε με τη συσκευή του. Vital capacity σημαίνει σήμερα ζωτική χωρητικότητα και σε ελεύθερη απόδοση ο αναγκαίος όγκος αέρα για φυσιολογική επιβίωση. Δημοσίευσε το 1846 σε μία εργασία του τις πρώτες του μετρήσεις σε 2130 άτομα, ποικίλων επαγγελμάτων και σωματομετρικών χαρακτηριστικών. Συμπεριέλαβε μάλιστα και 60 προσφάτως αποθανόντες (πήγαινε στο Νεκροτομείο έβαζε ένα σωλήνα στη τραχεία του νεκρού ατόμου και με ένα φυσερό φούσκωνε τους πνεύμονες και στη συνέχεια μετρούσε τον «εμπνεόμενο» από τον νεκρό αέρα). Έκανε τη σημαντική παρατήρηση ότι το μέγεθος της ζωτικής χωρητικότητας είναι ευθέως ανάλογα με το ύψος του ατόμου, αντιστρόφως ανάλογο με την ηλικία και δεν σχετίζεται με το βάρος. Τα ίδια ισχύουν μέχρι σήμερα. Ταξινόμηση της Καρδιολογικής Εταιρείας της Νέας Υόρκης (New York Heart Association, classification): Κλινική εκτίμηση της καρδιακής ανεπάρκειας, που υποδιαιρείται σε τέσσερες κατηγορίες, σύμφωνα με τις οδηγίες της Νέας Υόρκης (ΝΥΗΑ): Κατηγορία Ι: Ασθενείς χωρίς περιορισμό της δραστηριότητας και χωρίς συμπτώματα κατά τη διάρκεια των συνηθισμένων ασχολιών. Κατηγορία II: Ασθενείς με ελαφρό περιορισμό της δραστηριότητας που αισθάνονται άνετα σε ηρεμία (ή οξύ πνευμονικό οίδημα). Κατηγορία III: Ασθενείς με έντονο περιορισμό της δραστηριότητας που αισθάνονται άνετα μόνο σε ηρεμία (ή οξύ πνευμονικό οίδημα). Κατηγορία IV: Ασθενείς που θα έπρεπε να είναι σε πλήρη ηρεμία, περιορισμένοι στο κρεβάτι ή το κάθισμα, επειδή κάθε σωματική δραστηριότητα φέρνει δυσφορία (δύσπνοια ηρεμίας). 13

14 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΩΝ 6MWT: Six-Minute Walking Test Εξάλεπτη δοκιμασία κόπωσης BMI: Body Mass Index - Δείκτης Σωματικής Μάζας Bpm: Beats per minute Σφίξεις το λεπτό CABG: Coronary Artery Bypass Graft surgery- Εγχείρηση Αορτοστεφανιαίας παράκαμψης CAD: Coronary Artery Disease - Στεφανιαία νόσο CASS: Coronary Artery Surgery Study ECSS: European Coronary Surgery Study FEV 1.0 : Forced Expiratory Volume in 1 second Ο βίαια εμπνεόμενος όγκος αέρα το 1ο δευτερόλεπτο FVC: Forced Vital Capacity - Βίαιη ζωτική χωρητικότητα HR: Hart reit Καρδιακή συχνότητα MI: Myocardial Infarction Έμφραγμα του μυοκαρδίου MT: Μέσες Τιμές NYHA: New York Heart Association Classification - Ταξινόμηση της Καρδιολογικής Εταιρείας της Νέας Υόρκης PCI: Percutaneous Coronary Intervention - Αγγειοπλαστική RPE: Rating of perceived exertion Κλίμακα υποκειμενικής κόπωσης SF-36v2: Short Form-36 Health Survey Επισκόπηση Υγείας TA: Τυπική Απόκλιση VC: Vital Capacity - Ζωτική χωρητικότητα WHO: World Health Organization Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας ΔΣΜ : Δείκτης Σωματικής Μάζας ΚΑ : Καρδιακή Αποκατάσταση ΜΕΘ: Μονάδες Εντατικής Θεραπείας ΜΕΤ : Metabolic equivalent- μεταβολικό ισοδύναμο ΠΚ: Παραγόντων Κινδύνου ΣΝ: Στεφανιαία νόσο 14

15 Η ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ Οι καρδιαγγειακές παθήσεις παραμένουν η σημαντικότερη αιτία θανάτου σε ολόκληρη την Ευρώπη, και μια από τις σημαντικότερες αιτίες για την νοσηρότητα και την έκπτωση της ποιότητας ζωής. Κάθε έτος, περισσότεροι από 4 εκατομμύρια Ευρωπαίοι πεθαίνουν από τις ασθένειες της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων. Οι νέες μέθοδοι για την πρόληψη και τη θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων έχουν καθυστερήσει την αρχή των κλινικών εκδηλώσεων, έχουν βελτιώσει την άμεση έκβαση των ασθενειών, και έχουν αυξήσει την προσδοκώμενη διάρκεια ζωής. (Scholte et al 2006) Αυτό έχει οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού των ασθενών που επιζούν ενός καρδιαγγειακού συμβάντος, και που απαιτούν την συντηρητική ή χειρουργική θεραπευτική παρέμβαση. Ο κύριος όγκος των καρδιαγγειακών παθήσεων έχει μετατοπιστεί από την μέση ηλικία στους ηλικιωμένους, και παραμένει μεγάλος. Η επικράτηση πολλών καρδιαγγειακών παθήσεων αυξάνεται εκθετικά με τη γήρανση, ειδικά οι στεφανιαίες καρδιακές παθήσεις, η καρδιακή ανεπάρκεια, η κολπική μαρμαρυγή, η υπέρταση και η αορτική στένωση. (Scholte et al 2006) Ο πληθυσμός στην Ευρώπη γερνά γρήγορα. Αυτή τη στιγμή (πιο πρόσφατα διαθέσιμα στοιχεία 2004 euro stat) (Νiederlaender 2006), το 13.7% του ευρωπαϊκού πληθυσμού είναι ηλικίας 65 ετών ή μεγαλύτερο ποσοστό διπλάσιο του παγκόσμιου επιπέδου. Υπάρχει μια προφανής διαφορά ανάμεσα στη δύση και την ανατολή με περισσότερους ηλικιωμένους ανθρώπους στις δυτικές χώρες. Αυτό απεικονίζει το μακροχρόνιο προσδόκιμο ζωής στις δυτικές χώρες, το οποίο είναι εν μέρει αποτέλεσμα της χαμηλότερης θνησιμότητας σε σχέση με την ηλικία από τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Τα μεγαλύτερα ποσοστά ηλικιωμένων βρίσκονται στην Ιταλία (18.9%), τη Γερμανία (18.3%), την Ελλάδα (18.0%), και τη Σουηδία (17.2%). Η αύξηση στη γήρανση θα αυξήσει περαιτέρω το ποσοστό των καρδιαγγειακών παθήσεων στην Ευρώπη. Παρά τις θετικές εξελίξεις στην πρόληψη και τη θεραπεία, οι ασθένειες των ηλικιωμένων, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών παθήσεων, και των σχετικών δαπανών υγειονομικής περίθαλψης θα συνεχίσουν να αυξάνονται. 15

16 Αυτή τη στιγμή η καρδιαγγειακή αναλογία θνησιμότητας είναι 5.1 ανά κατοίκους για τους άνδρες, και 3.4 για τις γυναίκες (Νiederlaender 2006). Για τα 25 κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης αυτοί οι αριθμοί είναι 3.2 και 2.1. Κατά μέσον όρο, οι καρδιαγγειακές παθήσεις είναι υπεύθηνες για σχεδόν τη μισή από τη συνολική θνησιμότητα, και ειδικά για την Ελλάδα το ποσοστό ξεπερνά το 50% με σε σύνολο θανάτων σύμφωνα με τα στοιχεία της WHO του 2004.( Εντούτοις, η αναλογία των καρδιαγγειακών παθήσεων σε σχέση με των συνολικών ποσοστών θνησιμότητας, ποικίλλουν από περίπου 35% στις δυτικές χώρες έως περίπου 60% στις ανατολικό-ευρωπαϊκές χώρες. Τα ποσοστά θνησιμότητας των καρδιακών παθήσεων επηρεάζονται από τις διαφορές στους παράγοντες κινδύνου ανάμεσα στις χώρες. Ο εθισμός στο κάπνισμα ποικίλλει στις ευρωπαϊκές χώρες, με τους σχετικά χαμηλούς αριθμούς στη Δημοκρατία της Μολδαβίας (15%), και τη Σουηδία (16%), και τους σχετικά υψηλούς αριθμούς στην Αλβανία (39%) και την Ελλάδα (37%). Σε όλες τις χώρες, οι άνδρες καπνίζουν συχνότερα από τις γυναίκες. Ο εθισμός στο κάπνισμα στους άνδρες είναι γενικά υψηλότερος στις κεντρικές, και ανατολικό-ευρωπαϊκές χώρες, ενώ για τις γυναίκες ο εθισμός στο κάπνισμα είναι γενικά υψηλότερος στις βόρειες, και δυτικές χώρες. Ο εθισμός στο κάπνισμα μειώνεται στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, με μια πτώση από 30.2% το 2000 σε 29.4% το 2004 για την ευρωπαϊκή περιοχή. (Scholte et al 2006) Η Διεθνής ομάδα εργασίας για την παχυσαρκία (International Obesity Task Force) υπολόγισε ότι το υπερβολικό βάρος που υπολογίζεται από το Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI 25) έχει επιπτώσεις στο μισό ενήλικα πληθυσμό της Ευρώπης. Υπολογίζεται ότι σχεδόν 400 εκατομμύρια ενήλικες στην Ευρώπη είναι υπέρβαροι και περίπου 130 εκατομμύρια είναι παχύσαρκοι. Στις περισσότερες χώρες, η παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος (BMI) 30) είναι πιο συχνή στις γυναίκες από τους άνδρες. Η επικράτηση της παιδικής παχυσαρκίας αυξάνεται ραγδαία. Αυτήν την περίοδο, περίπου 20% των παιδιών στην Ευρώπη είναι υπέρβαρα, και από αυτά το ένα τρίτο είναι παχύσαρκα. Η Διεθνής Ομοσπονδία Διαβήτη (International Diabetes Federation) υπολόγισε ότι περίπου 194 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως, ή 5.1% του ενήλικου πληθυσμού (20-79 έτη), έχουν διαβήτη και ότι αυτός ο αριθμός θα αυξηθεί σε 333 εκατομμύρια (6.3%), μέχρι το Η ευρωπαϊκή περιοχή έχει αυτήν την περίοδο έναν σχετικά υψηλό αριθμό 48 εκατομμυρίων ανθρώπων που πάσχουν από διαβήτη. Με βάση τη γήρανση του 16

17 ευρωπαϊκού πληθυσμού, το ποσοστό επικράτησης του % στην ευρωπαϊκή περιοχή, αναμένεται για να αυξηθεί σε 9.1% το Το πρόγραμμα WHO ΜΌΝΙΚΑ πραγματοποιήθηκε από τα μέσα της δεκαετίας του '80 έως τα μέσα της δεκαετίας του '90. Σε 38 πληθυσμούς σε 21 χώρες στους άνδρες και τις γυναίκες ηλικίας 35-64, παρατηρήθηκε ότι α) η συστολική και διαστολική πίεση αίματος ποικίλλει μεταξύ των πληθυσμών, επίσης και ότι β) η συστολική και διαστολική πίεση αίματος έπεσε με την πάροδο του χρόνου (- 2.2 mmhg στους άνδρες, -3.3 mmhg στις γυναίκες -1.4 mmhg στους άνδρες, -2.2 mmhg στις γυναίκες, για τη συστολική και διαστολική πίεση αίματος αντίστοιχα). Στην χώρα μας η στεφανιαία νόσος έχει αναλογικά της ίδιες διαστάσεις, αλλά η απουσία πρωτογενούς πρόληψης καθιστά το πρόβλημα ακόμα σοβαρότερο. Η βελτίωση των κοινωνικο-οικονομικών συνθηκών τις τελευταίες 10ετίες, χωρίς να συνοδεύεται από ανάλογη προσαρμογή της νοοτροπίας στις σύγχρονες υγιεινές απαιτήσεις, ευθύνεται για την αύξηση της στεφανιαίας νόσου που παρατηρήθηκε στον τόπο μας. Ενώ στην θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου έγινε σημαντική προσπάθεια, ώστε να προσεγγίσουμε τις αναπτυγμένες χώρες, η τροποποίηση των αναστρέψιμων παραγόντων κινδύνου είναι ανύπαρκτη σε εθνικό επίπεδο. Η ραγδαία αύξηση της στεφανιαίας νόσου είχε όμως και ως αποτέλεσμα την ταυτόχρονη αύξηση των εγχειρήσεων επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου των οποίων ο ρυθμός κατά την τρέχουσα δεκαετία εξακολουθεί να παραμένει αυξητικός. Στατιστικά δεδομένα από την European Association for Cardio-Thoracic Surgery αναφέρουν ότι το 2003 πραγματοποιήθηκαν εγχειρήσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Στη χώρα μας ο αριθμός των εγχειρήσεων στα στεφανιαία αγγεία ανέρχεται στις το χρόνο. Η χειρουργική επαναιμάτωση για τις αθηροσκληρωτικές καρδιακές παθήσεις είναι μια από τις μεγάλες επιτυχίες στην ιατρική. Η ανακούφιση της στηθάγχης μετά από την επαναιμάτωση, η βελτίωση της αντοχής στην άσκηση, και η επιβίωση με βελτιωμένη την ποιότητα ζωής υπάρχουν από τα αρχικά στάδια ανάπτυξης της επέμβασης. (Eagle and Guyton et al 2004) Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) ενδείκνυται για την ανακούφιση των συμπτωμάτων (πρώτιστα της στηθάγχης) αδιάφορων στην φαρμακευτική θεραπεία ή στην διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) (αγγειοπλαστική), ιδιαίτερα όταν είναι πιθανό 17

18 ότι αυτή η διαδικασία θα καθυστερήσει τα δυσμενή γεγονότα (θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, επανάληψη στηθάγχης) περισσότερο από άλλες μορφές θεραπείας. Για την ανακούφιση της στηθάγχης, η χειρουργική επέμβαση έχει πετύχει συχνά εκεί όπου η συντηρητική ή η παρεμβατική θεραπεία έχει αποτύχει ή δεν ενδείκνυται. (Hawkes et al 2006) Οι βελτιώσεις στην επιβίωση και την ποιότητα της ζωής είναι οι αρχικές ενδείξεις για τις εγχειρίσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ( Eagle et al 1999). Οι παράγοντες που συνδέονται με την επιβίωση μετά από τη χειρουργική επέμβαση έχουν καθοριστεί καλά. Διάφοροι δείκτες κινδύνου έχουν αναπτυχθεί για την πρόβλεψη της μετεγχειρητικής θνησιμότητας (Parsonnet et al 1989, Nashef et al 1999) και μερικοί μόνο για την πρόβλεψη της νοσηρότητας (Kurki et al 1996, Kurki et al 2002). Εντούτοις, υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία διαθέσιμα για να βοηθήσουν τους γιατρούς να προσδιορίσουν σε ποιούς ασθενείς θα βελτιωθεί ή θα μειωθεί γενικά η ποιότητα ζωής τους μετά από τη χειρουργική επέμβαση. Αν και η επέμβαση ανακουφίζει τη στηθάγχη, αυτή η μείωση δεν μεταφράζεται άμεσα στην βελτίωση της ποιότητας της ζωής μετά από τη χειρουργική επέμβαση, δεδομένου ότι πολλαπλάσιοι φυσικοί και ψυχολογικοί παράγοντες συμμετέχουν στον καθορισμό της ποιότητας της ζωής. (Jarvinen et al 2003) Στις τελευταίες δύο δεκαετίες, ο μέσος όρος της ηλικίας των ασθενών που επιλέγονται για χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης CABG έχει αυξηθεί (Acinapura et al 1990, Estafanous et al 1998). Οι ηλικιωμένοι είναι η νέα πρόκληση στις χειρουργικές διαδικασίες. Η λειτουργική τους ικανότητα είναι μειωμένη έναντι των νεότερων ασθενών(glower et al.,1992) και είναι πιθανότερο να έχουν δυσμενή προεγχειρητική κατάσταση. (Kumar et al., 1995). Σε αυτήν την ομάδα ασθενών η προσδοκόμενη διάρκεια ζωής περιορίζεται επίσης από τους φυσικούς παράγοντες, έτσι ώστε το κέρδος στα προστιθέμενα έτη ζωής από την χειρουργική επέμβαση να είναι - φυσικά - περιορισμένο. Αν και διάφορες δημοσιεύσεις έχουν τεκμηριώσει τα αποτελέσματα στους ηλικιωμένους, υπάρχει μια έλλειψη στοιχείων όσον αφορά την ποιότητα της ζωής σε αυτήν την ομάδα. (Jarvinen et al 2003) Οι τρεις μεγάλες έρευνες, η Coronary Artery Surgery Study (CASS), η Veterans Administration Coronary Artery Bypass Cooperative Study Group, και η European Coronary Surgery Study (ECSS), και τρείς μικρότερες τυχαιοποιημένες έρευνες, καταδεικνύουν το μέγιστο όφελος επιβίωσης μετά από επαναιμάτωση να βρίσκεται μεταξύ εκείνων των ασθενών με το μεγαλύτερο κίνδυνο όπως καθορίζονται από τη σοβαρότητα 18

19 της στηθάγχης ή/και της ισχαιμίας, τον αριθμό πασχόντων αγγείων, και την παρουσία αριστερής κοιλιακής δυσλειτουργίας. Η πρόσφατη πρόοδος στην συντηρητική θεραπεία, και στην αγγειοπλαστική έχει θέσει αμφισβητήσεις και ερωτήσεις σχετικά με την προτιμώμενη θεραπευτική προσέγγιση. (Góngora & Sundt 2008) Η έκβαση των καρδιοχειρουργημένων ασθενών μετά από την ενδονοσοκομειακή τους παραμονή είναι ουσιαστική στον καθορισμό της αποτελεσματικότητας των χειρουργικών επεμβάσεων ως θεραπεία για τις ασθένειες των στεφανιαίων αρτηριών (CAD). Η αξιολόγηση της έκβασης των ασθενών μετά από την χειρουργική επέμβαση είναι μια σύνθετη διαδικασία που συνεχίζει να εξελίσσεται δεδομένου ότι οι γιατροί και οι ερευνητές καθαρίζουν τις μεθόδους αξιολόγησης της έκβασης. Ιστορικά, οι ερευνητές έχουν εξετάσει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα ως κύρια στοιχεία έκβασης του καρδιοχειρουργικού ασθενή (Barnes et al 1977). Οι νεότερες έρευνες περιλαμβάνουν την επιστροφή στην εργασία (Rimm et al 1976, Clancy et al 1984) το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας (Ross et al 1978), την ψυχολογική ευημερία (Heller et al 1974, Brown et al 1975, Brown et al 1977, Wilson-Barnett 1981) και την ποιότητα ζωής. (Penckoffer et al 1984). Οι πιο πρόσφατες μελέτες έχουν στραφεί προς την διερεύνηση του αντίκτυπου της χειρουργικής επέμβασης της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης στη λειτουργική ικανότητα και στην εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων. (Allen et al 1990, Gulanick et al 1991). Η εκτίμηση της επίδρασης της χειρουργικής επέμβασης στις δημογραφικές υποομάδες (π.χ., φύλο, ηλικία) μελετάται επίσης πρόσφατα. (Redeker 1993, Gortner et al 1994, Redeker et al 1994, King et al 1996, Cronin et al 1997, Ott et al 1997, Vaska 1993). Οι σύγχρονες μελέτες αρχίζουν να εξετάζουν τον αντίκτυπο των αλλαγών στην νοσηλεία (π.χ., μειωμένη ενδονοσοκομειακή παραμονή), στην ευημερία των ασθενών, στη χρήση των πόρων, και στην ικανοποίηση των ασθενών (Beggs et al 1996, Riegel et al 1996). Η έρευνα πραγματοποιείται επίσης για να καθορίσει την αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων, καλύπτοντας τις εξελισσόμενες ανάγκες των καρδιοχειρουργημένων ασθενών δεδομένου των αλλαγών στην υγειονομική περίθαλψη και των διαδικασιών της νοσηλείας (Moore 1994, Halm 1997). Η σύγχρονη τάση προς την επιταχυνόμενη αποκατάσταση και τη μείωση της ενδονοσοκομειακής παραμονής των καρδιοχειρουργικών ασθενών είναι μόνο ένα παράδειγμα για το πώς εξελίσσεται η νοσηλεία με τη πάροδο του χρόνου. (Engelman et al 1994, Anderson et al 1997). Οι υγειονομικοί παράγοντες πρέπει να είναι σε θέση να εξετάσουν τον αντίκτυπο των αλλαγών στην έκβαση των ασθενών. Γενικά υποτίθεται ότι, 19

20 με τις αλλαγές στην νοσηλεία, οι ασθενείς θα έχουν βελτιωμένη ή τουλάχιστον ίδια έκβαση με πριν από τις αλλαγές. (Barnason et al 2000) Λαμβάνοντας υπόψη τις προσδοκίες για σύγχρονα επιθετικά προγράμματα αποκατάστασης στους καρδιοχειρουργημένους ασθενείς και τις αλλαγές στην κλινική πρακτική, νέες μελέτες απαιτούνται για να καθορίσουν την λειτουργικότητα των ασθενών με την πάροδο του χρόνου και για να ερευνήσουν τους παράγοντες που επηρεάζουν την αποκατάσταση. Παραδοσιακά, οι φυσιοθεραπευτές χρησιμοποιούν διάφορες μεθόδους παρέμβασης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης για να μειώσουν τις επιπτώσεις και να περιορίσουν τις επιπλοκές. (Tucker et al 1996) Πρόσφατη συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση παρείχε στοιχεία ότι παρόμοιες παρεμβάσεις ήταν ατελέσφορες στην παρεμπόδιση των πνευμονικών επιπλοκών σε αυτόν τον πληθυσμό, παρόλο που αναγνωρίστηκε ότι οι μελέτες ήταν συχνά ανεπαρκείς (πχ μικρός αριθμός ασθενών), και ότι η περαιτέρω έρευνα ήταν ενδεδειγμένη. (Pasquina et al 2003) Επιπλέον, οι επιπτώσεις των πνευμονικών επιπλοκών μετά από την καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι και μικρές και μειούμενες, μια τάση που έχει αποδοθεί εν μέρει στα τρέχοντα θεραπευτικά πρωτόκολλα που δίνουν έμφαση στην πρόωρη μετεγχειρητική κινητικότητα. (Brasher et al., 2003) Συνεπώς, η φυσιοθεραπεία κατά τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής παραμονής του ασθενή (Φάση Ι της Καρδιακής Αποκατάστασης), μπορεί να κατευθυνθεί πιο ωφέλιμα στην επανάκτηση της προεγχειρητικής φυσικής λειτουργικής ικανότητας, μέσω της κινητοποίησης, της βάδισης και των θωρακικών ασκήσεων ενός πιο επιθετικού φυσιοθεραπευτικού προγράμματος. Ακόμα κι αν τέτοιες προσεγγίσεις δεν ασκούν καμία επίδραση στα ποσοστά των πνευμονικών επιπλοκών, η πρόωρη αποκατάσταση των λειτουργικών ικανοτήτων, π.χ. η δυνατότητα βάδισης, μπορεί να μειώσει τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής παραμονής και να επιτρέψει την συντομότερη συμμετοχή σε προγράμματα Καρδιακής Αποκατάστασης Φάσης ΙΙ καθώς και την συντομότερη επιστροφή στην εργασία (Hirschhorn et al 2008) Παρόλο που η επέμβαση της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι η πλέον ερευνητικά μελετημένη χειρουργική επέμβαση στην ιστορία της Ιατρικής (Hawkes et al 2003), ελάχιστες μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν αξιολογήσει τα αποτελέσματα της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης στην λειτουργική ικανότητα, την αναπνευστική λειτουργία καθώς και στην ψυχολογική κατάσταση (αυτοεκτίμηση), ασθενών που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους, και 20

21 αυτές χωρίς να περιλαμβάνουν ομάδα ελέγχου. Οι απαιτήσεις του σύγχρονου τρόπου ζωής, καθώς και η οικονομική πίεση για χαμηλότερα νοσήλια, καθιστούν επιβεβλημένη την ταχεία επανένταξη των ασθενών στους ρυθμούς της καθημερινής δραστηριότητας. Η ανάγκη για διεξαγωγή περαιτέρω κλινικής έρευνας κρίνεται επιβεβλημένη. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να ελεγχθεί η επίδραση ενός τροποποιημένου Φυσικοθεραπευτικού προγράμματος παρέμβασης στη λειτουργική ικανότητα, στην αναπνευστική λειτουργία και στην σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, ασθενών που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Συνεπώς, διατυπώσαμε τις ακόλουθες ερευνητικές ερωτήσεις: Α. Ένα τροποποιημένο πρόγραμμα κινητοποίησης και αναπνευστικής άσκησης, που λειτουργεί κάτω από την άμεση επίβλεψη του φυσικοθεραπευτή, βελτιώνει την υπομέγιστη λειτουργική ικανότητα, την αναπνευστική λειτουργία ή τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής; Β. Το συγκεκριμένο πρόγραμμα κινητοποίησης και αναπνευστικής άσκησης παρέχει το παραπάνω όφελος για αυτές τις παραμέτρους, έναντι του συνηθισμένου προγράμματος φυσιοθεραπευτικής παρέμβασης μόνο; Μηδενικές Υποθέσεις 1. Ένα τροποποιημένο πρόγραμμα Φυσικοθεραπευτής παρέμβασης που εφαρμόστηκε σε ασθενής που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους δεν επέφερε βελτιώσεις στην υπομέγιστη λειτουργική ικανότητα, την αναπνευστική λειτουργία ή τη σχετική με την υγεία ποιότητα ζωής. 2. Δεν παρουσιάστηκε παραπάνω όφελος στους ασθενής που συμμετείχαν στο τροποποιημένο πρόγραμμα Φυσικοθεραπευτής παρέμβασης σε σχέση με τους ασθενής που ακολούθησαν το σύνηθες πρόγραμμα Φυσικοθεραπευτής παρέμβασης. 21

22 ΙΙ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Η αποκατάσταση από μια ασθένεια ή μια χειρουργική επέμβαση είναι μια δυναμική διαδικασία που καλύπτει τόσο τις βιολογικές όσο και τις ψυχοκοινωνικές παραμέτρους. Για πολλούς ασθενείς, η μετά - νοσοκομειακή αποκατάσταση συνδέεται συχνά με τα φυσικά, ψυχολογικά και κοινωνικά αποτελέσματα (King et al., 1994) που θα μπορούσαν να οδηγήσουν στην αποτυχία της θεραπείας και στην επανεισαγωγή στο νοσοκομείο και τη νοσηρότητα (Jaarsma et al., 1996). Αυτό έχει οδηγήσει στην πρόταση ότι ο στόχος της θεραπείας πρέπει γενικά να είναι η αποκατάσταση και όχι η σταθερότητα (Davidson, 2003). Ενώ ο ακριβής καθορισμός της αποκατάστασης δεν είναι σαφής, ο όρος χρησιμοποιείται γενικά για να μιλήσει για τις προσαρμοστικές αλλαγές των ανθρώπων και πως τις αξιολογούν και της μελλοντικής δυνατότητάς τους για μια ολιστική προώθηση της υγείας. Σύμφωνα με τον Corrigan (2003), η αποκατάσταση αναφέρεται στη λογική κατανόηση του ασθενή της κατάστασης της υγείας του/της. Σε αυτήν την μελέτη, η εστίαση ήταν στην αξιολόγηση από τους ασθενείς της αποκατάστασής των από οποιαδήποτε φυσικά, κοινωνικά, και ψυχολογικά προβλήματα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Ο ρόλος της άσκησης στους ασθενείς με καρδιολογικά προβλήματα έχει αλλάξει εντυπωσιακά αυτόν τον αιώνα. Από τον απόλυτο κλινοστατισμό μετά από το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τον περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας, η συστηματική άσκηση έχει γίνει μια καθιερωμένη μορφή θεραπείας στους ασθενείς μετά από ένα πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μία καρδιοχειρουργική επέμβαση και άλλες καρδιολογικές καταστάσεις, ειδικά ως τμήμα ενός διεπιστημονικού προγράμματος καρδιακής αποκατάστασης. Ο Δεληγιάννης (2000) αναφέρει ότι η ειδική συστηματική γύμναση των στεφανιαίων ασθενών οδηγεί σε βελτίωση της λειτουργικής τους κατάστασης και της φυσικής τους επάρκειας, κυρίως εξαιτίας των σημαντικών περιφερικών και καρδιακών προσαρμογών που η γύμναση επιφέρει. Επίσης, η συστηματική άσκηση πυροδοτεί την αναδιαμόρφωση των στεφανιαίων αγγείων και αυξάνει τη μυοκαρδιακή αιμάτωση (Κουϊδή 2008). Ήδη στην αρχαία ιστορία, η άσκηση ενθαρρύνθηκε για την πρόληψη και τη θεραπεία των διάφορων καταστάσεων. Οι πρώτες ακριβείς περιγραφές της άσκησης ως μορφή 22

23 θεραπείας μπορούν να επισημανθούν στον Ιπποκράτη. Οι συστάσεις του σχετικά με την άσκηση ήταν μάλλον σύγχρονες. Όρισε παραδείγματος χάριν την διαλειμματική άσκηση και συμβούλεψε μια εξατομικευμένη προσέγγιση. Ο χαρακτήρας όλων αυτών, συμβουλεύει ο Ιπποκράτης το (αρχικό) προληπτικό φάρμακο. Ο Γαληνός (2ος αιώνας) χρησιμοποίησε την θεραπευτική άσκηση για την αποκατάσταση των ασθενών που είχαν γίνει αδύνατοι λόγω βαριάς ασθένειας.(πορφυριάδου 2008) Τα ευεργετικά αποτελέσματα της άσκησης υπογραμμίστηκαν εκ νέου το 18ο αιώνα. Ο Heberden ήταν ο πρώτος ο οποίος περιέγραψε τα αποτελέσματα της συστηματικής άσκησης στους καρδιολογικούς ασθενείς. Ανέφερε το 1768 ότι τα συμπτώματα της στηθάγχης θεραπεύτηκαν σχεδόν μετά από 6 μήνες, πριονίζοντας ξύλα για μισή ώρα ημερησίως. Στο 19ο αιώνα, κάποια μορφή συστηματικής άσκησης των ασθενών με καρδιακές παθήσεις χρησιμοποιήθηκε στα κέντρα λουτροθεραπείας, παραδείγματος χάριν στο Bad Nauheim (Pierach 1993). Εντούτοις, μετά από την περιγραφή του εμφράγματος του μυοκαρδίου από τον Herrick το 1912 η κλινοστασία για μια περίοδο 2 μηνών ή περισσότερο επιβλήθηκε στους ασθενείς μετά από το έμφραγμα για δεκαετίες. Αυτή η προσέγγιση άρχισε να αλλάζει προς το τέλος της δεκαετίας του '40, όταν προωθήθηκε η θεραπεία της πολυθρόνας προκειμένου να μειωθεί το προφορτίο (Levine et al 1952). Αν και η λογική για την θεραπεία της πολυθρόνας ήταν η μείωση της καρδιακής λειτουργίας, ήταν η έναρξη της ανάπτυξης της πρόωρης βάδισης μετά από το έμφραγμα του μυοκαρδίου και της συστηματικής άσκησης σε καρδιολογικούς ασθενής (Newman et al 1952). Βαθμιαία σε περισσότερες χώρες η συστηματική άσκηση εφαρμόστηκε σε έναν αυξανόμενο αριθμό ασθενών. Ειδικά μετά από τη δεκαετία του '70 η ανάπτυξη ήταν γρήγορη. Μια μεγάλη ποικιλία προγραμμάτων άσκησης έχει εφαρμοστεί από τότε. Οι διαφορές στα προγράμματα μπορούν να εξηγηθούν ως ένα μέρος από τους τοπικούς παράγοντες (π.χ. υποδομή, ταξίδι-αποστάσεις, σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, προσωπικές πεποιθήσεις και διορατικότητα). Τα φυσικά προβλήματα μετά από τη χειρουργική επέμβαση της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης συμπεριλαμβανομένου του πόνου από τις τομές στο στήθος και το πόδι, της απώλειας όρεξης, της κούρασης, και των διαταραχών ύπνου παρουσιάστηκαν συχνά στους ασθενείς μετά από τη χειρουργική επέμβαση (Gallagher et al 2004). Η φυσική αποκατάσταση από αυτά τα προβλήματα απαιτεί εβδομάδες ή ακόμα και μήνες για τους ασθενείς έτσι ώστε να επανέλθουν σε όλες τις καθημερινές τους δραστηριότητες. Οι Tack and Gillis (1990) διαπίστωσαν ότι μειωμένη δραστηριότητα για τις πρώτες 8 εβδομάδες 23

24 μετά από χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης παρουσίασε ο ένας στους τέσσερις ασθενείς που συμμετείχαν στην μελέτη (n = 75). Η καρδιακή ασθένεια δημιουργεί επίσης ψυχοκοινωνικά προβλήματα στους ασθενείς (Burker et al 1995) και η αποκατάσταση παραμένει μια πρόκληση για πολλούς καρδιοχειρουργημένους ασθενείς. Έχει διαπιστωθεί ότι τα ψυχοκοινωνικά προβλήματα ήταν ισχυροί προάγγελοι της αποκατάστασης από τα βιολογικά προβλήματα μετά από το έμφραγμα του μυοκαρδίου (Linden et al 1996). Μια μελέτη που έγινε από τους Elizur και Hirsh (1999) διαπίστωσε ότι η συζυγική ευελιξία και μια ευρύτερη κοινωνική υποστήριξη προωθούν την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση μετά από τη χειρουργική επέμβαση. Η υποστήριξη είναι σαφώς ένας κρίσιμος παράγοντας στην αποκατάσταση. Ο Theobald και οι συνεργάτες του (2005) διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς αναγνώρισαν ότι δεν θα ήταν σε θέση να αποθεραπευτούν χωρίς την υποστήριξη της οικογένειάς τους που τους βοήθησε με τα οικιακά, που ψώνιζαν και που οδηγούσαν για τις μετακινήσεις τους. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς θα αποκατασταθούν με τη σχετική ηρεμία, τουλάχιστον 25% των ασθενών έχουν σημαντικά μακροπρόθεσμα προβλήματα στην ψυχοκοινωνική τους αποκατάσταση (Moser και Dracup 1995). Αυτοί οι ασθενείς αποτυγχάνουν συχνά να επιστρέψουν στους ρυθμούς της ζωής τους (στην προηγούμενη εργασία, τον ελεύθερο χρόνο, και τις σεξουαλικές δραστηριότητες), ακόμα κι αν είναι φυσικά κατάλληλοι. Επιπλέον, οι ασθενείς με τη φτωχή ψυχοκοινωνική αποκατάσταση πάσχουν συχνά από την κοινωνική απομόνωση, χαμηλή συμμόρφωση με τις ιατρικές και θεραπευτικές αγωγές, και μη ρεαλιστικά αρνητική αντίληψη της υγείας τους (King et al 1993). Τα ψυχολογικά προβλήματα μετά από μια καρδιοχειρουργική επέμβαση δεν είναι σπάνια συμπεριλαμβανομένης της κατάθλιψης, της ανησυχίας, της οξυθυμίας, του πανικού και του θυμού λόγω των συναισθημάτων της αδυναμίας, της έλλειψης ελέγχου, και του μειωμένου αυτοσεβασμού (Shih et al 1997). Η κατάθλιψη επίσης συνήθως αναφέρεται συνεπεία της χειρουργικής επέμβασης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και συνδέεται με έναν υψηλό κίνδυνο της θνησιμότητας και της νοσηρότητας καθώς επίσης και της ανικανότητας, της αυξανόμενης ιατρικής φροντίδας και μειωμένης καθημερινής λειτουργίας (McKhann et al 1997, Burg et al 2003). Έχει αναφερθεί ότι μέχρι 25% των ασθενών με αορτοστεφανιαία παράκαμψη υπέστη κατάθλιψη σε κάποια στιγμή μετά από τη χειρουργική επέμβαση. Σε μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τον Gaberson (1995), το επίπεδο κατάθλιψης, ο θυμός, η οξυθυμία και η κυκλοθυμική διάθεση κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης συνδέθηκαν θετικά με το μήκος της 24

25 αποκατάστασης. Επιπλέον, ο αριθμός προβλημάτων όπως αϋπνία, ναυτία, ανορεξία, και πόνος στη θωρακική τομή, που παραμένει για 6 εβδομάδες αφότου πήραν εξιτήριο οι ασθενείς, βρέθηκε να συσχετίζεται σημαντικά με την κατάθλιψη σε 12 εβδομάδες (Gallagher et al 2004). Τα προγράμματα αποκατάστασης φαίνεται να έχουν θετική επίδραση στην ψυχολογία των ασθενών και να συνδέεται η αύξηση της μέγιστης ικανότητας πρόσληψης οξυγόνου με την μείωση του άγχους και της κατάθλιψης (Koukouvou et al 2004). Σε μελέτη που οι 52 καρδιοπαθείς που συμμετείχαν ακολούθησαν 6μηνο πρόγραμμα άσκησης παρατηρήθηκε μείωση της κατάθλιψης κατά 24% και βελτίωση κατά 18% στη λειτουργική ικανότητα, επίσης αυξήθηκε κατά 15% ο δείκτης LHFQ, ο LSI κατά 17% καθώς και σημαντική αύξηση όλων των παραμέτρων του QLI (Κουκουβού και συν 2008) Η εξασθένιση της πνευμονικής λειτουργίας είναι μια από τις σημαντικότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά από την καρδιοχειρουργική επέμβαση (Vargas et al 1992). Ιστορικά, η φυσιοθεραπεία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως σε μία προσπάθεια να βελτιωθεί η μετεγχειρητική πνευμονική λειτουργία. Ενώ τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης στο αναπνευστικό σύστημα είναι καλά τεκμηριωμένα και αποτελούνται ουσιαστικά από τη μείωση των πνευμονικών όγκων και της αρτηριακής υποξαιμίας (Berrizbeita et al 1989, Estenne et al 1985, Singh et al 1992, Taggart et al 1993, van Belle et al 1992), διάφοροι συγγραφείς έχουν εξετάσει την κλινική σημασία των αναφερόμενων μετεγχειρητικών πνευμονικών αλλαγών μετά από την καρδιοχειρουργική επέμβαση και εάν η στερεότυπη φυσιοθεραπευτική παρέμβαση πρέπει να εφαρμόζεται (Jenkins et al 1989, Jenkins et al 1990, Bourn και Jenkins 1992, Jenkinset al 1994, Stiller et al 1994a, Stiller et al 1994b, Stiller et al 1995, Johnson et al 1996, De Charmoy και Eales 1997). Πρόσφατα, έχουν υποστηριχτεί αλλαγές στην μετεγχειρητική φροντίδα των καρδιο -χειρουργημένων ασθενών. Οι Dunstan και Riddle (1997) ανέφεραν ότι οι ασθενείς θα μπορούσαν να ρυθμιστούν χρησιμοποιώντας τις «γρήγορες οδηγίες αποκατάστασης» χωρίς συμβιβασμό στην έκβαση των ασθενών ή των επιπέδων ικανοποίησης. Ο Reyes με τους συνεργάτες του(1997) ανέφερε ότι η πρόωρη αφαίρεση του σωλήνα της διασωληνώσεως (7-11 ώρες μετεγχειρητικός) μετά από την καρδιοχειρουργική επέμβαση οδήγησε σε μια μείωση του χρόνου παραμονής στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και καμία αύξηση στις κλινικά σημαντικές μετεγχειρητικές επιπλοκές. Ο Stafford και οι συνεργάτες του (1997) αναφέρουν ότι η εισαγωγή ενός «καθεστώτος σύντομων διαδρομών» (χρησιμοποιώντας πχ τη μικρότερη απαιτούμενη αναισθησία, και τη λιγότερη 25

26 μείωση της θερμοκρασίας του σώματος) για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στεφανιαίων αρτηριών δεν αύξησε την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών. Η μέτρηση της έκβασης των ασθενών είναι κρίσιμη στην αξιολόγηση της ποιότητας της νοσηλείας μετά από την καρδιοχειρουργική επέμβαση. Ιστορικά, η έκβαση των ασθενών έχει μετρηθεί από μια αρνητική προοπτική: το θάνατο, τη νοσηρότητα, την ανικανότητα, την ταλαιπωρία, και τη δυσαρέσκεια (Lohr 1988). Κατευθυντήριες δυνάμεις στη σημερινή ανταγωνιστική αγορά υγειονομικής περίθαλψης έχουν μετατοπίσει την εστίαση στην αναγνώριση της ανάγκης για νέους τρόπους αξιολόγησης της έκβασης και να περιλάβουν τις σχέσεις διαδικασία-έκβαση έτσι για να αξιολογείτε η έκβαση του ασθενή. Οι ερευνητές (Harris et al 1995) έχουν επισημάνει τη σπουδαιότητα των εργαλείων να είναι ευαίσθητα και ειδικά (δηλ., δυνατότητα να ανιχνευθούν οι ελάχιστες αλλά κλινικά σημαντικές διαφορές) ώστε να μετρήσουν επαρκώς τα στοχοθετημένα αποτελέσματα. Η τρέχουσα βιβλιογραφία παρέχει μια βάση για την έκβαση και τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού που έχει υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη, τόσο καλά όσο και τις μοναδικές πτυχές που διαφοροποιούν τα προγράμματα της αποθεραπείας και της αποκατάστασης στην διάρκεια του χρόνου. Λειτουργική ικανότητα μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. Οι προηγούμενες έρευνες για την έκβαση της λειτουργικότητας των καρδιοχειρουργικών ασθενών είχε εστιάσει συχνά στην πρόωρη Φάση ΙΙ της αποκατάστασης. Οι Tack και Gilliss (Tack et al 1990) μελέτησαν τους καρδιoχειρουργικούς ασθενείς (n = 75) κατά τη διάρκεια των πρώτων 8 εβδομάδων μετά από την έξοδο τους από το νοσοκομείο. Τα ευρήματα αποκάλυψαν παρόμοια έκβαση για τους ασθενής με: πόνο, αναποτελεσματικό βήχα, μειωμένη δραστηριότητα, διαταραχές ύπνου, και ανεπαρκής διατροφή. Μέχρι 8 εβδομάδες μετά από τη χειρουργική επέμβαση 25% των ασθενών συνέχισε να έχει την μειωμένη δραστηριότητα. Αυτά τα συμπεράσματα ήταν σύμφωνα με εκείνα άλλων μελετών (Zyzanski et al 1981, Lovvorn 1982, Nicklin 1986) που παρουσιάζουν περιορισμένη δραστηριότητα από τους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς για τους πρώτους 2 έως 3 μήνες μετά από τη χειρουργική επέμβαση αλλά την επιστροφή στις περισσότερες καθημερινές δραστηριότητες μέχρι και 6 μήνες μετά. Σε μια σχετική μελέτη(ruiz et al 1992), η επιστροφή στις γενικές δραστηριότητες από τους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς (n=156) σε 8 εβδομάδες 26

27 προβλέφθηκε από τα επίπεδα έντασης και ανησυχίας σε 4 εβδομάδες μετά από τη χειρουργική επέμβαση. Οι Wilson και Barnett (1981) εξέτασαν σε πιο χρόνο θα ήταν σε θέση να επαναλάβουν οι ασθενείς που είχαν υποστεί χειρουργική επέμβαση στην καρδιά διάφορες δραστηριότητες. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν σε δραστηριότητες όπως το ανέβασμα μιας σκάλας, τη βάδιση, τη κηπουρική, και την οδήγηση σε 4 μήνες μετά από τη χειρουργική επέμβαση, με το 50% επίσης να δηλώνουν τη δυνατότητα να συμμετέχουν στις βαριές δραστηριότητες. Οι Yates και Belknap (1995) χρησιμοποίησαν stepwise multiple regression και κατέδειξαν ότι τα επίπεδα κατάθλιψης και αντικειμενικής φυσικής λειτουργίας (δηλ., επίπεδα φυσικής υγείας, καρδιακής λειτουργίας, και θεραπείας της ασθένειας) συνέβαλαν σημαντικά (f 2.39 = 10.65, p <.001) στην πρόβλεψη της υποκειμενικής φυσικής λειτουργίας (δηλ., δυνατότητα να εργαστεί στους συνηθισμένους ρυθμούς, την ικανοποίηση με τις δραστηριότητες, τον περιορισμό από την κατάσταση, και την εμπιστοσύνη σε άλλους), που αποτελούν 35% της διαφοράς μεταξύ 46 ασθενών που είχαν μια καρδιοχειρουργική επέμβαση (δηλ. αορτοστεφανιαία παράκαμψη, αγγειοπλαστική, κ.λπ.). Μεταξύ των καρδιοχειρουργημένων ασθενών (n = 96) που προτίμησαν την φροντίδα και την αποκατάσταση στο σπίτι (Redeker et al 1996), η πλειοψηφία βρέθηκε να έχει περιορισμένη λειτουργική ικανότητα και δραστηριότητα που απαιτούσε τη βοήθεια με τις καθημερινές δραστηριότητες και την διαχείριση των συμπτωμάτων της αδυναμίας, της βαρεμάρας, της κούρασης, και της δύσπνοιας. Τα συμπεράσματα από αυτές τις μελέτες βοηθούν στην κατανόηση της αποκατάστασης των ασθενών μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο. Ένας περιορισμένος αριθμός μελετών έχει παρακολουθήσει τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών πέρα από την πρόωρη περίοδο εξόδου από το νοσοκομείο. Μια μελέτη (Laarsma at al 1997) εξέτασε τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών με αορτοστεφανιαία παράκαμψη, (n = 56) στο 1 ο έτος μετά από τη χειρουργική επέμβαση και διαπίστωσε ότι οι ασθενείς επέστρεψαν στην πρότερη ζωή τους και ανέφεραν βελτιωμένη λειτουργική ικανότητα, με 76% αναφέροντας ότι η αποκατάσταση τους είναι τόσο καλή ή και καλύτερη από το αναμενόμενο. Μια μελέτη με άνδρες ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (n = 125), ηλικίας 65 ετών ή νεώτερη, αναφέρει βελτίωση στη λειτουργική ικανότητα καθώς και στις κοινωνικές και δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου κατά τη σύγκριση της προεγχειριτικής με την μετεγχειρητική λειτουργία σε 6 μήνες (Allen et al 1990). Εντούτοις, 6 μήνες μετά από τη χειρουργική επέμβαση, το 13% από αυτούς τους 27

28 ασθενείς αναφέρει εξασθένιση της λειτουργικής ικανότητας, και το 45% αναφέρει δυσκολία με ή χωρίς συμμετοχή σε βαριές δραστηριότητες. Μερικές μελέτες έχουν εξετάσει την έκβαση των ασθενών που είχαν αορτοστεφανιαία παράκαμψη έναντι της έκβασης ασθενών που υποβλήθηκαν σε άλλους τύπους καρδιακών χειρουργικών επεμβάσεων μετά από την νοσηλεία τους. Μια μελέτη (Papadantonaki et al 1994) αξιολόγησε τους ασθενείς με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (n = 44) και ασθενείς που είχαν στεφανιαία αγγειοπλαστική (n = 32), από την εισαγωγή μέχρι και 3 εβδομάδες μετά από την έξοδο από το νοσοκομείο. Αν και οι δύο ομάδες παρουσίασαν σημαντική βελτίωση στη φυσική και ψυχοκοινωνική λειτουργία, οι ασθενείς με αορτοστεφανιαία παράκαμψη είχαν το λιγότερο σθένος και περισσότερη κούραση έναντι των ασθενών με αγγειοπλαστική. O ψυχοκοινωνικός ρόλος των ασθενών με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (n = 25) και ασθενών που είχαν υποβληθεί σε στεφανιαία αγγειοπλαστική (n = 22) εξετάστηκε στο 1 ο και 3 ο μήνα μετά από τη χειρουργική επέμβαση (White et al 1995), και εμφανίστηκε βελτιωμένη λειτουργία και στις δύο ομάδες εντούτοις, το άγχος υπήρξε σε πιο υψηλά επίπεδα μεταξύ των ασθενών με αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Μια σύγκριση μελέτη της λειτουργικής ικανότητας και της επιστροφής στην εργασία στο 1 ο μήνα,στους 6 μήνες, και 12 μήνες μετά από τη χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (n =106) και αγγειοπλαστικής (n = 64) πραγματοποιήθηκε από τον Allen και τους συνεργάτες του (Allen et al 1990). Αρχικά οι ασθενείς που είχαν αγγειοπλαστική είχαν τη σημαντικά μεγαλύτερη συμμετοχή στις καθημερινές σωματικές και κοινωνικές δραστηριότητες στο 1 ο και 6 ο μήνα μετά από τη χειρουργική επέμβαση έναντι των ασθενών με αορτοστεφανιαία παράκαμψη μέχρι το 1 ο έτος μετά από την επέμβαση αυτές οι διαφορές που εξομαλύνονται. Ο Lukkarinen (1998) συνέκρινε ασθενείς με στεφανιαία νόσο που αντιμετωπίστηκαν με ένα από τα εξής: φαρμακευτικά, αγγειοπλαστική, ή χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Στο 1 ο έτος μετά από τη θεραπεία, οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική και αορτοστεφανιαία παράκαμψη είχαν βελτιώσει σημαντικά την ενεργητικότητα, την κινητικότητα, και αντιμετώπιζαν λιγότερο πόνο. Αν και η ομάδα με την φαρμακευτική αγωγή είχε βελτιώσει την κοινωνικότητα, είχαν όμως μείωση στην ενεργητικότητα και την κινητικότητα. 28