ΑΛΚΤΟΝΖ ΠΑΝΑΓΟΠΟΤΛΟΤ

Transcript

1 ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΣΟΜΔΑ ΠΑΘΟΛΟΓΗΑ ΝΔΦΡΟΛΟΓΗΚΟ ΚΔΝΣΡΟ Γ/ληεο: Καζ. Η. Γ. Βιαρνγηάλλεο ΥΑΡΑΚΣΗΡΘΣΘΚΑ ΣΟΤ ΣΡΟΠΟΤ ΖΩΗ ΣΩΝ ΑΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΡΟΝΘΑ ΝΕΦΡΘΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΘΑ ΠΟΤ ΤΠΟΒΑΛΛΟΝΣΑΘ Ε ΘΕΡΑΠΕΘΑ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΣΗ ΝΕΦΡΘΚΗ ΛΕΘΣΟΤΡΓΘΑ ΜΕ ΑΘΜΟΚΑΘΑΡΗ, ΠΕΡΘΣΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΗ, Ή ΕΥΟΤΝ ΤΠΟΒΛΗΘΕΘ Ε ΕΠΘΣΤΥΗ ΜΕΣΑΜΟΥΕΤΗ ΝΕΦΡΟΤ. ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΑΛΚΤΟΝΖ ΠΑΝΑΓΟΠΟΤΛΟΤ ΝΟΖΛΔΤΣΡΗΑ-ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΟ ΠΑΣΡΑ 2009

2 2 ΣΡΗΜΔΛΖ ΤΜΒΟΤΛΔΤΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ 1. ΒΛΑΥΟΓΗΑΝΝΖ ΗΧΑΝΝΖ, ΚΑΘΖΓΖΣΖ 2. ΜΠΔΡΑΣΖ ΣΑΤΡΟΤΛΑ, ΚΑΘΖΓΖΣΡΗΑ 3. ΦΟΤΡΣΟΤΝΑ ΚΧΝΣΑΝΣΗΝΟ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ 1. ΓΟΤΜΔΝΟ ΓΖΜΖΣΡΗΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ 2. ΠΔΡΗΜΔΝΖ ΠΔΣΡΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ 3. ΑΘΑΝΑΟΠΟΤΛΟ ΑΝΑΣΑΗΟ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΖΓΖΣΖ 4. ΜΑΡΑΓΚΟ ΜΑΡΚΟ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΖΓΖΣΖ

3 3 Σν αθηεξψλσ ζηνλ Αλδξέα Καη ζε φζνπο δελ ζηακαηνχλ λα θπλεγνχλ ην φλεηξν

4 ΠΡΟΛΟΓΟ Ζ εξγαζία απηή αζρνιείηαη κε ηε κειέηε ηνπ ηξφπνπ δσήο ησλ αζζελψλ κε λεθξηθή αλεπάξθεηα ηειηθνχ ζηαδίνπ νη νπνίνη ππνβάιινληαη ζε κέζνδν ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο κε αηκνθάζαξζε,πεξηηνλατθή θάζαξζε ή έρνπλ ππνβιεζεί ζε επηηπρή κεηακφζρεπζε λεθξνχ. Σν ζχλνιν ησλ αζζελψλ πνπ κειεηήζεθαλ είλαη λεθξνπαζείο, πνπ είηε ππνβάιινληαη ζε αηκνθάζαξζε ζηε Μνλάδα Σερλεηνχ Νεθξνχ, είηε παξαθνινπζνχληαη ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία Πεξηηνλατθήο Κάζαξζεο θαη κεηακφζρεπζεο λεθξνχ ηνπ Νεθξνινγηθνχ Κέληξνπ ηνπ Παλεπηζηεκηαθνχ Ννζνθνκείνπ Παηξψλ. Δλψ ε δηεζλήο βηβιηνγξαθία απφ ηηο ΖΠΑ θαη ηελ Δπξψπε πεξηγξάθεη ηηο αιιαγέο ηεο πνηφηεηαο δσήο αζζελψλ πνπ ππφθεηληαη ζε ππνθαηάζηαζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο κε αιιαγέο ζπκπεξηθνξάο, πξνζαξκνγήο θαη δπζθνιίεο επαλέληαμεο ζην θνηλσληθφ πεξηβάιινλ, δελ ππάξρεη κέρξη ζηηγκήο κία απνηχπσζε ηεο θαηάζηαζεο φζνλ αθνξά ηα πξναλαθεξζέληα, γηα ηνπο αζζελείο ζηνλ Διιαδηθφ ρψξν ν νπνίνο εκθαλίδεη ηδηαηηεξφηεηεο, ηφζν φζνλ αθνξά ηελ ηδηνζπγθξαζία θαη ςπρνζχλζεζε ηνπ πιεζπζκνχ, αιιά θαη φζνλ αθνξά ηε ζρέζε απηνχ κε ηελ λφζν. Σν ζέκα απηφ δηεξεπλά γηα πξψηε θνξά ζηελ Διιάδα ηελ επίδξαζε ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ θαη ηηο ζπλέπεηεο ησλ κεζφδσλ ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ζηνλ ηξφπν δσήο ησλ αζζελψλ κε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη ζπγθξίλεη ηα απνηειέζκαηα κε ηα ππάξρνληα απφ αλάινγεο εξγαζίεο πνπ έρνπλ επηηειεζηεί ζηνλ Δπξσπατθφ θαη ζηνλ Βφξεην-Ακεξηθαληθφ ρψξν. Μέξνο ησλ απνηειεζκάησλ ηεο κειέηεο απηήο αλαθνηλψζεθαλ γηα πξψηε θνξά ζην 3 ν Παλειιήλην πλέδξην Ννζειεπηψλ Νεθξνινγίαο ζηα Ησάλληλα ην 1998, θαζψο θαη ζην ηαηξηθφ πεξηνδηθφ Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation ην Θα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνλ Γηεπζπληή ηνπ Νεθξνινγηθνχ Κέληξνπ θαη θαζεγεηή θ. Ησάλλε Βιαρνγηάλλε γηα ηελ αλάζεζε απηήο ηεο δηαηξηβήο αιιά θαη γηα βνήζεηα ηνπ, ηελ θαζνδήγεζε θαη επίβιεςε ηνπ ζηελ εθπφλεζε ηεο δηαηξηβήο. 4

5 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ 5 ΜΔΡΟ ΠΡΧΣΟ ΔΗΑΓΧΓΖ 1. ΝΔΦΡΟΗ ΚΑΗ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΔ 1.1. Ο λεθξόο 1.2. Λεηηνπξγίεο ηνπ λεθξνύ 2. ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΝΟΟ 2.1. Οξηζκφο 2.2. Αηηίεο 2.3. ηάδηα 2.4. Κιηληθέο εθδειψζεηο 2.5. επηπινθέο 2.6. Θεξαπεία 3. ΜΔΘΟΓΟΗ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ 3.1. Αηκνθάζαξζε 3.2. Πεξηηνλατθή θάζαξζε 3.3. Μεηακόζρεπζε 4. ΓΗΑΥΡΟΝΗΚΖ ΔΞΔΛΗΞΖ ΣΧΝ ΜΔΘΟΓΧΝ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΣΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ 4.1. Ηζηνξία ηεο αηκνθάζαξζεο Ζ αηκνθάζαξζε ζηελ Διιάδα Πξννπηηθέο 4.2. Ηζηνξία ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο Πεξηηνλατθή θάζαξζε ζην ζπίηη Σερληθέο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο Πεξηηνλατθή θάζαξζε ζηελ Διιάδα Πξννπηηθέο 4.3. Ηζηνξία ηεο κεηακόζρεπζεο Διιεληθφ λνκηθφ πιαίζην

6 ΜΔΡΟ ΓΔΤΣΔΡΟ 6 1. ΥΑΡΑΚΣΖΡΗΣΗΚΑ ΑΘΔΝΧΝ Δ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ Ή ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΝΔΦΡΗΚΖ ΜΔΣΑΜΟΥΔΤΖ 1.1. Γεληθά ραξαθηεξηζηηθά αζζελώλ ζε ππνθαηάζηαζε 1.2. Αλάιπζε εηδηθώλ ραξαθηεξηζηηθώλ αλά νκάδα λεθξνπαζώλ αζζελώλ ζε ππνθαηάζηαζε ραξαθηεξηζηηθά αζζελψλ ππφ αηκνθάζαξζε Υαξαθηεξηζηηθά αζζελψλ ππφ πεξηηνλατθή θάζαξζε Υαξαθηεξηζηηθά αζζελψλ κεηά απφ επηηπρή λεθξηθή κεηακφζρεπζε 1.3. ύγθξηζε ηδηαίηεξσλ ςπρνινγηθώλ ραξαθηεξηζηηθώλ κεηαμύ ησλ ηξηώλ νκάδσλ Άγρνο θαη ζηξεο Καηάζιηςε Ρνπηίλα 2. ΦΤΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 2.1. Γξαζηεξηόηεηεο 2.2. Δπαγγεικαηηθή απαζρόιεζε 3. ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 3.1. Οηθνγελεηαθέο θαη δηαπξνζσπηθέο ζρέζεηο 3.2. Κνηλσληθή δξαζηεξηόηεηα 3.3. Αιιαγή θαηνηθίαο κεηαθηλήζεηο 4. ΔΞΟΤΑΛΗΚΖ ΓΡΑΣΖΡΗΟΣΖΣΑ ΚΟΠΟ ΣΖ ΜΔΛΔΣΖ ΑΘΔΝΔΗ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟΗ 1.ΑΘΔΝΔΗ 1.1 Αζζελείο ππό αηκνθάζαξζε 1.2 Αζζελείο ππό πεξηηνλατθή θάζαξζε ΦΠΚ 1.3 Αζζελείο κεηά από επηηπρή λεθξηθή κεηακόζρεπζε 2. ΔΡΧΣΖΜΑΣΟΛΟΓΗΑ 2.1. Δξσηεκαηνιόγην αζζελώλ ππό αηκνθάζαξζε θαη πεξηηνλατθή θάζαξζε 2.2. Δξσηεκαηνιόγην κεηακνζρεπκέλσλ αζζελώλ

7 7 3. ΚΛΗΜΑΚΔ 4. ΔΠΔΞΔΡΓΑΗΑ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΧΝ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ 1. ΓΖΜΟΓΡΑΦΗΚΑ ΥΑΡΑΚΣΖΡΗΣΗΚΑ 1.1 Ζιηθίεο 1.2 Οηθνγελεηαθή θαηάζηαζε 1.3 Σόπνο θαηνηθίαο 1.4 Γξακκαηηθέο γλώζεηο 1.5 Υξνληθό δηάζηεκα ζε ππνθαηάζηαζε 2. ΔΠΑΓΓΔΛΜΑΣΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ ΣΧΝ ΑΘΔΝΧΝ 2.1 Παξνύζα επαγγεικαηηθή θαηάζηαζε 2.2 Μεηαβνιή ηεο επαγγεικαηηθήο θαηάζηαζεο κεηά ηελ έλαξμε ηεο ππνθαηάζηαζεο 2.3 Δπαγγεικαηηθή θαηάζηαζε ησλ αζζελώλ ζε ζπλάξηεζε κε ηελ ειηθία. 2.4 Δπαγγεικαηηθή θαηάζηαζε ζε ζρέζε κε ην επίπεδν εθπαίδεπζεο 2.5 ύγθξηζε επαγγεικαηηθήο θαηάζηαζεο αζζελώλ δπηηθήο Διιάδνο κε αζζελείο άιισλ Δπξσπατθώλ θαη βόξεην-ακεξηθαληθώλ ρσξώλ. 3. ΓΡΑΣΖΡΗΟΣΖΣΔ - ΦΤΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 3.1 Φπζηθή θαηάζηαζε αζζελώλ ζπκθσλά κε ηελ θιίκαθα karnofsky 3.2 Φπζηθή θαηάζηαζε ζε ζρέζε κε ηελ κέζνδν ππνθαηάζηαζεο θαη ην θύιν ησλ αζζελώλ. 3.3 Φπζηθή θαηάζηαζε ησλ αζζελώλ ζε ζρέζε κε ηελ ειηθία. 3.4 ύγθξηζε θπζηθήο θαηάζηαζεο αζζελώλ δπηηθήο Διιάδαο κε αζζελείο άιισλ Δπξσπατθώλ θαη βόξεην-ακεξηθαληθώλ ρώξσλ. 4. ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 4.1 εμνπαιηθή δσή ησλ αζζελώλ. 4.2 ζύγθξηζε ζεμνπαιηθήο δσήο αζζελώλ δπηηθήο Διιάδαο κε αζζελείο άιισλ επξσπατθώλ θαη βόξεην-ακεξηθαληθώλ ρώξσλ. 4.3 πκκέηνρε ησλ αζζελώλ ζηηο θνηλσληθέο εθδειώζεηο. 4.4 Ηθαλνπνίεζε ησλ αζζελώλ από ηελ δσή ηνπο. 4.5 Ηθαλνπνίεζε ησλ αζζελώλ από ηηο θνηλσληθέο παξνρέο. 4.6 ρέζε αζζελώλ κε ην νηθνγελεηαθό θαη θηιηθό πεξηβάιινλ.

8 8 4.7 Ηθαλνπνίεζε αζζελώλ από ηελ ηαηξηθή θαη λνζειεπηηθή θξνληίδα. 4.8 ύγθξηζε θνηλσληθήο θαηάζηαζεο αζζελώλ Γπηηθήο Διιάδαο κε αζζελείο άιισλ επξσπατθώλ θαη βόξεην-ακεξηθαληθώλ ρώξσλ. 4.9 Μεηακνζρεπκέλνη αζζελείο πρλφηεηα λνζειείαο κεηά ηελ κεηακφζρεπζε Απηναμηνιφγεζε ηεο θαηάζηαζεο πγείαο πξηλ θαη κεηά ηελ κεηακφζρεπζε Πνηφηεηα δσήο πξηλ θαη κεηά ηελ κεηακφζρεπζε χγθξηζε πνηφηεηαο δσήο πξηλ ηελ ζεξαπεία ππνθαηάζηαζεο θαη κεηά ηελ επηηπρή κεηακφζρεπζε. 5. ΦΤΥΟΛΟΓΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 5.1. Άγρνο 5.2. Καηάζιηςε 5.3. ύγθξηζε ςπρνινγηθήο θαηάζηαζεο σο πξνο ην άγρνο θαη ηελ θαηάζιηςε ησλ αζζελώλ Γπηηθήο Διιάδαο κε αζζελείο άιισλ Δπξσπατθώλ θαη Βνξεην- Ακεξηθαληθώλ ρσξώλ. 6. ΤΕΖΣΖΖ 7. ΠΔΡΗΛΖΦΖ 8. ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 9. ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΗΔ

9 ΜΔΡΟ ΠΡΧΣΟ 1. ΝΔΦΡΟΗ ΚΑΗ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΔ Ο ΝΔΦΡΟ Οη λεθξνί βξίζθνληαη νπηζζνπεξηηνλατθά, εθαηέξσζελ ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, ζην χςνο πνπ αληηζηνηρεί απφ ηνλ 12 ν ζσξαθηθφ κέρξη ηνλ 3 ν νζθπτθφ ζπφλδπιν. Έρνπλ κήθνο, γχξσ ζηα 12 cm θαη δπγίδνπλ ν θαζέλαο ηνπο πεξίπνπ 150 gr. Ο δεμηφο λεθξφο πηεδφκελνο απφ ην ήπαξ βξίζθεηαη ζε ρακειφηεξν επίπεδν απφ ηνλ αξηζηεξφ. Κάζε λεθξφο πεξηβάιιεηαη απφ ηλψδε θάςα, απφ ην πεξηλεθξηθφ ιίπνο θαη απφ ηελ πεξηλεθξηθή πεξηηνλία. Ζ πεξηλεθξηθή πεξηηνλία εκπεξηθιείεη θαη ηα επηλεθξίδηα. ε εγθάξζηα ηνκή ν λεθξφο απνηειείηαη απφ δχν ζηνηβάδεο, εμσηεξηθά απφ ηνλ θινηφ θαη εζσηεξηθά απφ ηνλ κπειφ. Ο θινηφο πεξηιακβάλεη φια ηα λεθξηθά ζσκάηηα ή ζπεηξάκαηα, πνιιά απφ ηα εζπεηξακέλα ζσιελάξηα α ηάμεο, φπσο επίζεο θαη κεξηθά ζσιελάξηα β ηάμεο. Ζ κπειψδεο κνίξα πεξηιακβάλεη ηα ζθέιε ηεο αγθχιεο ηνπ Henle, ηα επζέα αγγεία θαη ην ηειηθφ ηκήκα ησλ αζξνηζηηθψλ ζσιελαξίσλ. Ζ βάζε θάζε ππξακίδαο ζπλνξεχεη κε ηνλ θινηφ θαη ε θνξπθή ηεο έρεη θαηεχζπλζε πξνο ηελ πχειν θαη θαηαιήγεη ζηε λεθξηθή ζειή. Ζ ζπλέλσζε γεηηνληθψλ λεθξηθψλ ζειψλ δεκηνπξγεί έλα ειάζζνλα θάιπθα, ε δε ζπλέλσζε πνιιψλ εμ απηψλ δεκηνπξγεί ηνπο ηξεηο κείδνλεο θάιπθεο (Zhai X.Y ). Ζ κηθξφηεξε αλαηνκηθή θαη ιεηηνπξγηθή κνλάδα ηνπ λεθξνχ είλαη ν λεθξψλαο, απαξηηδφκελνο απφ ην λεθξηθφ ζσκάηην θαη ην νπξνθφξν ζσιελάξην. Σν λεθξηθφ ζσκάηηα απνηειείηαη απφ ην ζπείξακα ηξηρνεηδψλ αγγείσλ θαη ηελ θάςα ηνπ Bowman πνπ ην πεξηβάιιεη. Μέζσ απηψλ ησλ αλαηνκηθψλ δνκψλ επηηεινχληαη νη βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ λεθξνχ, δειαδή ε δηήζεζε ζην ζπείξακα θαη ε απέθθξηζε θαη ε παιηξξφθεζε νπζηψλ ζηα ζσιελάξηα. Κάζε αλζξψπηλνο λεθξφο απαξηίδεηαη απφ 1-1,3 εθαηνκκχξηα λεθξψλεο (Schnermann 1999). ην ζπείξακα δηεζείηαη ην αίκα θαη ζρεκαηίδεηαη ην πξφνπξν ην νπνίν επεμεξγάδεηαη ζηα ζσιελάξηα θαη ζρεκαηίδνληαη ηα νχξα. Σα νχξα απφ ηα ζσιελάξηα θαηαιήγνπλ ζηνπο λεθξηθνχ θάιπθεο θαη ηειηθά ζηελ πχειν ηνπ λεθξνχ. Δθεί ζπγθεληξψλνληαη θαη κέζσ ησλ νπξεηήξσλ παξνρεηεχνληαη ζηελ νπξνδφρν θχζηε. Οη πγηείο λεθξνί δηεζνχλ θαζεκεξηλά 180 ιίηξα πξφνπξνπ, επαλαξξoθoχλ ην 99% θαη απνβάιινπλ 1-2 ιίηξα νχξσλ καδί κε ηνμηθέο νπζίεο. Όηαλ πθίζηαηαη έθπησζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο νη ηνμηθέο νπζίεο απνβάιινληαη ζε κηθξφηεξν βαζκφ, ελψ νη ζπγθεληξψζεηο ζην αίκα ηεο νπξίαο, ηεο θξεαηηλίλεο θαη ησλ άιισλ νπξαηκηθψλ ηνμηλψλ απμάλνπλ θαη ηα νχξα θαζίζηαληαη ππφηνλα ζε ζρέζε κε ην πιάζκα (W.Kahle-Leonhardt-Platzer 1984 ).

10 ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΔ ΣΟΤ ΝΔΦΡΟΤ Ο θχξηνο ξφινο ησλ λεθξψλ είλαη ε δηαηήξεζε ηεο νκνηνζηαζίαο ηνπ νξγαληζκνχ, δειαδή ε δηαηήξεζε ζηαζεξνχ εζσηεξηθνχ πεξηβάιινληνο. Απηφ επηηπγράλεηαη δηαηεξψληαο ζηαζεξφ ηνλ φγθν θαη ηε ζχζηαζε ησλ δηαιπκάησλ ηνπ αλζξσπίλνπ ζψκαηνο θα εμηζνξξνπψληαο ηηο ηπρφλ δηαθπκάλζεηο πνπ πξνθχπηνπλ απφ ηε ιήςε ηξνθήο, ηνλ θπηηαξηθφ κεηαβνιηζκφ θαη άιινπο παξάγνληεο, φπσο είλαη ε ζσκαηηθή θφπσζε θαη ην πεξηβάιινλ (Βιαρνγηάλλεο 1991). Οη θχξηεο ιεηηνπξγίεο κπνξνχλ λα ππαρζνχλ ζε ηξεηο θαηεγνξίεο: 1. Ρπζκηζηηθή. Πεξηιακβάλεη ηελ δηήζεζε, ηελ απέθθξηζε θαη ηελ επαλαξξφθεζε κέζσ ησλ νπνίσλ δηαηεξεί ζηαζεξφ ηνλ φγθν θαη ηε ζχζηαζε ησλ δηαιπκάησλ ηνπ αλζξσπίλνπ ζψκαηνο (Segall 2007). 2. Απεθθξηηηθή.Απνβάιινληαη ηα ηνμηθά πξντφληα ηνπ κεηαβνιηζκνχ ή νη εμσγελείο νπζίεο θαη 3. Δλδνθξηληθή θαη Μεηαβνιηθή. Πεξηιακβάλεη ηελ παξαγσγή ελδχκσλ θαη νξκνλψλ, θαζψο θαη ηελ ελεξγνπνίεζε αλελεξγψλ κνξίσλ, κέζσ ησλ νπνίσλ νη λεθξνί εμαζθαιίδνπλ άιιεο δσηηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ νξγαληζκνχ, φπσο είλαη ε αηκνδπλακηθή ζηαζεξφηεηα (ξελίλε), ε αηκνπνίεζε (εξπζξνπνηεηίλε) θαη ν κεηαβνιηζκφο ησλ νζηψλ (ελεξγνπνίεζε ηεο αλελεξγνχο κνξθήο ηεο βηηακίλεο D ζε ελεξγή κνξθή (Λαγθνπξάλεο 2001). 2. ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΝΟΟ - ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ Με ηνλ φξν λεθξηθή αλεπάξθεηα ελλννχκε ηελ αληθαλφηεηα ησλ λεθξψλ λ' αληαπνθξηζνχλ ζηελ απνζηνιή ηνπο. Ζ λεθξηθή αλεπάξθεηα ζπκβαίλεη είηε αηθλίδηα (Ομεία Νεθξηθή Αλεπάξθεηα, ΟΝΑ), είηε βαζκηαία θαη πξννδεπηηθά κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ (Υξφληα Νεθξηθή Αλεπάξθεηα, ΥΝΑ). ήκεξα είλαη νη φξνη πνπ είλαη θνηλά απνδεθηνί ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία είλαη: ν φξνο "νμεία λεθξηθή βιάβε" (Acute Kidney Injury, AKI) θαη "ρξφληα λεθξηθή λφζνο" (Chronic Kidney Disease, CKD), αληίζηνηρα. 2.1 ΟΡΗΜΟ ε αληίζεζε κε ηελ αμηνζεκείσηε ηθαλφηεηα ηνπ λεθξνχ λα επαλαθηά ηελ ιεηηνπξγία ηνπ κεηά απφ ΟΝΑ, κηα ζπλερήο θαη παξαηεηακέλε λεθξηθή βιάβε νδεγεί ζε πξννδεπηηθή θαηαζηξνθή (ηεο κάδαο) ησλ λεθξψλσλ. Ζ πξννδεπηηθή απηή απψιεηα ησλ λεθξψλσλ πξνθαιεί δνκηθή θαη ιεηηνπξγηθή ππεξηξνθία ησλ θπζηνινγηθψλ λεθξψλσλ πνπ έρνπλ απνκείλεη, ψζηε λα κπνξνχλ νη λεθξνί λα αληεπεμέιζνπλ ζηηο αλάγθεο ηνπ νξγαληζκνχ γηα νκνηφζηαζε. Σειηθά φκσο, ε πξνζαξκνγή απηή επηθέξεη ηα αληίζεηα απνηειέζκαηα, δηφηη πξνδηαζέηεη ζε ζπεηξακαηηθή ζθιήξπλζε θαη νδεγεί ζε ΥΝN.

11 ΑΗΣΗΔ ΥΝΑ Έλαο κεγάινο αξηζκφο απφ θιεξνλνκηθέο, ζπγγελείο, ηδηνπαζείο θαη δεπηεξνπαζείο, φζνλ αθνξά ζηνπο λεθξνχο, λφζνπο είλαη δπλαηφλ λα πξνθαιέζεη ΥΝΑ Δίλαη εκθαλήο ε θχξηα ζέζε πνπ θαηέρνπλ ν ζαθραξψδεο δηαβήηεο θαη ε ππέξηαζε. Όρη ζπάληα, ην αίηην ηεο ΥΝΑ παξακέλεη άγλσζην. Παξά δε ηνλ ελδειερή έιεγρν δελ δηαπηζηψλεηαη ηη πξνθάιεζε ηε ΥΝΑ Απηφ είλαη ζπρλφηεξν ζε αζζελείο νη νπνίνη θαηά ηε δηάγλσζε ηεο λεθξηθήο βιάβεο έρνπλ ήδε πξνρσξεκέλε λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη δελ αλαθέξνπλ ηζηνξηθφ λεθξηθήο ή άιιεο ηθαλήο λα ζρεηηζζεί λφζν. Σα θπξηφηεξα αίηηα ΥΝΑ είλαη : Πίλαθαο 1. Αίηηα Υξόληαο Νεθξηθήο Αλεπάξθεηαο Ομεία ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, Αληί-GBM λεθξίηηδα, ρξφληα ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, εζηηαθή ΠΡΧΣΟΠΑΘΔΗ ΠΔΗΡΑΜΑΣΗΚΔ ΝΟΟΗ ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, κεζνηξηρνεηδηθή ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, ηαρέσο εμειηζζφκελε ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, ζχλδξνκν Goodpasture Κιπ. Υξφληα ππαζβεζηηαηκία, ρξφληα έιιεηςε θαιίνπ, ΠΡΧΣΟΠΑΘΔΗ ΧΛΖΝΑΡΗΑΚΔ ΝΟΟΗ δειεηεξίαζε κε βαξηά κέηαιια θιπ. Ηζραηκηθή λφζνο ησλ λεθξψλ,ζπγγελήο ή επίθηεηε ΑΓΓΔΗΑΚΔ ΝΟΟΗ ακθνηεξφπιεπξε ζηέλσζε ηεο λεθξηθήο αξηεξίαο, θαθνήζεο ππέξηαζε, λεθξνζθιήξπλζε θιπ ΛΟΗΜΧΞΔΗ Υξφληα ππεινλεθξίηηδα, θπκαηίσζε θιπ ΑΠΟΦΡΑΚΣΗΚΔ ΝΟΟΗ ΑΝΧ ΜΟΗΡΑ Λίζνη, λενπιάζκαηα, νπηζζνπεξηηνλαηθή ίλσζε θιπ πγγελείο αλσκαιίεο ηνπ απρέλα ηεο θχζηεο, ή ηεο ΚΑΣΧ ΜΟΗΡΑ νπξήζξαο, λενπιαζίεο πξνζηάηε θιπ πζηεκαηηθή ζθιεξνδεξκία, ζπζηεκαηηθφο ΝΟΟΗ ΣΟΤ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΤ εξπζεκαηψδεο ιχθνο, νδψδεο πνιπαξηεξίηηδα θιπ Ακπινείδσζε, πξσηνπαζήο ππεξπαξαζπξνεηδηζκφο, ΜΔΣΑΒΟΛΗΚΔ ΝΟΟΗ ζαξθνείδσζε θιπ. ΤΓΓΔΝΔΗ ΑΝΧΜΑΛΗΔ ΣΧΝ ΝΔΦΡΧΝ Τπνπιαζηηθνί λεθξνί, πνιπθπζηηθνί λεθξνί θιπ 2.3 ΣΑΓΗΑ ΥΝΑ-ΥΝΝ Αλάινγα κε ην βαζκφ ειάηησζεο ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζε ε νπνία είλαη κηα απφ ηηο παξακέηξνπο νξηζκνχ ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ αιιά θαη ν θχξηνο δείθηεο ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ λεθξψλ, ε εμαθξίβσζε ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο, επηβεβαηψλεη ή απνθιείεη ηελ χπαξμε λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο.σαπηφρξνλα φκσο απνηειεί θαη ην ζηίγκα ηεο λφζνπ γηα θάζε

12 12 ζηηγκή ηεο εμέιημεο ηεο. Με βάζε ηελ πνξεία ηεο εμέιημεο ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο, ζα θξηζεί ε πνξεία ηεο λφζνπ θαη ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο εθαξκνδφκελεο ζεξαπεπηηθήο αγσγήο ε ΥΝΑ κπνξεί λα δηαηξεζεί ζεσξεηηθά ζηα αθφινπζα ζηάδηα ζχκθσλα κε ηηο πξνηάζεηο ηεο Ακεξηθαληθήο Δζληθήο επηηξνπήο (US National Kidney Foundation (NKF) and the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K-DOQI)) βαζηζκέλε ζηα επίπεδα ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο: ηάδην 1: Απνδεδεηγκέλε λεθξηθή βιάβε ζχκθσλα κε ηα θξηηήξηα ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ κε θπζηνινγηθή ή απμεκέλε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR (>90 ml/min/1,73 m 2 ) ηάδην 2: Μεησκέλε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR (60-89 ml/min/1,73 m 2 ) κε έλδεημε λεθξηθήο βιάβεο. ηάδην 3: Ζ ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR θπκαίλεηαη κεηαμχ ml/min/1,73 m 2. ηάδην 4: Ζ ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR επξίζθεηαη ζε ρακειά επίπεδα κεηαμχ ml/min/1,73 m 2. m 2. ηάδην 5: Σειηθή λεθξηθή αλεπάξθεηα κε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR<15 ml/min/1,73 Ο ππνινγηζκφο ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο κε βάζε ηε ζπγθέληξσζε ηεο θξεαηηλίλεο ηνπ πιάζκαηνο είλαη αλαθξηβήο δηφηη, ε ζπγθέληξσζε ηεο θξεαηηλίλεο ζην πιάζκα είλαη αλαμηφπηζηνο δείθηεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο.δθηφο απηνχ ε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε, βάζε ηεο νπνίαο γίλεηαη ε ζηαδηνπνίεζε, κπνξεί λα είλαη απμεκέλε, φπσο ζπκβαίλεη ζηε θάζε ππεξδηήζεζεο ζηε δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα ή λα είλαη θπζηνινγηθή θαη λα ππάξρνπλ ιεηηνπξγηθέο δηαηαξαρέο ή δνκηθέο αιινηψζεηο. ε ειηθησκέλα άηνκα, ε κείσζε ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο είλαη ζχλεζεο εχξεκα θαη νθείιεηαη ζηελ θπζηνινγηθή θζνξά ησλ λεθξψλσλ. Ζ πιεηνςεθία ησλ αηφκσλ ειηθίαο άλσ ηνλ 65 ρξφλσλ έρνπλ GFR κεηαμχ ml/min/1,73 m 2. Οπφηε κπνξεί ζε έλαλ ειηθησκέλν αζζελή λα ηεζεί ε δηάγλσζε ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ, κε κνλαδηθφ θξηηήξην ηελ κεησκέλε GFR; Πνιινί λεθξνιφγνη δηαθσλνχλ, γηα ηελ νξζφηεηα θαη ηελ αμηνπηζηία ηεο θαηάηαμεο ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ ζε ζηάδηα, ζχκθσλα κε ηνλ GFR. Πνιινί πξνηείλνπλ λα απαιεηθζνχλ ηα ζηάδηα 1 θαη 2 θαη ε δηάγλσζε λα ηίζεηαη κε βάζε θαη ηα άιια θξηηήξηα ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ. Παξά ηελ έληνλε θξηηηθή φκσο, πξέπεη λα γίλεη απνδεθηφ φηη ε ζηαδηνπνίεζε είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ παξαθνινχζεζε ηεο πνξείαο κηαο λεθξηθήο λφζνπ θαη ρξήζηκε γηα ηε ιήςε απνθάζεσλ ζρεηηθά κε ην είδνο θαη ηε δφζε ησλ θαξκάθσλ ή θξίζηκσλ απνθάζεσλ πνπ αθνξνχλ ηε δηελέξγεηα ζνβαξψλ ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ.

13 ΚΛΗΝΗΚΔ ΔΚΓΖΛΧΔΗ Ζ ΥΝΑ/ΥΝΝ είλαη ζπλήζσο χπνπιε θαη πξψηα εθδειψλεηαη ζπλήζσο κε γεληθεπκέλε θαθνπρία, ελψ αξγφηεξα κπνξεί λα εκθαληζζεί αλνξεμία, λαπηία, ηάζε γηα εκεηφ θαη απψιεηα βάξνπο. Δπίζεο είλαη δπλαηφλ λα παξαηεξεζνχλ έθπησζε ηεο λνεηηθήο ιεηηνπξγίαο, ππλειία, αδπλακία ζπλεξγαζίαο ζην ζρνιείν ή ζηελ εξγαζία, ελψ ζηα ηειηθά ζηάδηα ηνπ νπξαηκηθνχ ζπλδξφκνπ νη αζζελείο νδεγνχληαη ζπρλά ζε θψκα. Ο ηξφκνο, νη κπνθισληθέο ζπζπάζεηο. νη ζπαζκνί θαη ηειηθά ην θψκα απνηεινχλ ηηο λεπξνινγηθέο εθδειψζεηο ηεο πξνρσξεκέλεο λφζνπ. Ο έληνλα γεληθεπκέλνο θλεζκφο απνηειεί ζπλήζσο θπξίαξρν ζχκπησκα αθφκε θα ζηε κεηξίνπ βαζκνχ ΥΝΑ ΔΠΗΠΛΟΚΔ ηελ ΥΝΑ, εκθαλίδνληαη νη παξαθάησ επηπινθέο : o Καξδηαγγεηαθέο o Αηκαηνινγηθέο o Νεπξνινγηθέο o Αλνζνινγηθέο o Γαζηξεληεξηθέο o Μπνζθειεηηθέο o Δλδνθξηληθέο o Γηαηαξαρέο χδαηνο θαη ειεθηξνιπηψλ o Μεηαβνιηθή νμέσζε 2.6. ΘΔΡΑΠΔΗΑ Ζ εθηίκεζε ηνπ βαζκνχ ηεο ΥΝΑ ζα θαζνξίζεη θαη ην είδνο ηεο ζεξαπείαο. ηα ηξία πξψηα ζηάδηα αληηκεησπίδεηαη κε δίαηηα, ηαηξηθή παξαθνινχζεζε θαη απνθπγή ησλ παξαγφλησλ επηδείλσζεο (αξηεξηαθή ππέξηαζε, ζαθραξψδεο δηαβήηεο θιπ.). Αλ ε λεθξηθή αλεπάξθεηα είλαη βαξηά ζα πξνεηνηκαζηεί ν αζζελήο γηα κειινληηθή ζεξαπεία ππνθαηάζηαζεο, είηε ρξφληα αηκνθάζαξζε (ηερλεηφο λεθξφο ) ή πεξηηνλατθή θάζαξζε (Βιαρνγηάλλεο 1999). Ο λεθξφο ήηαλ ην πξψην φξγαλν ηνπ νπνίνπ ε ιεηηνπξγία θαηέζηε δπλαηφλ λα ππνθαηαζηαζεί κε ηερλεηφ ηξφπν θαη εμαθνινπζεί, κέρξη ζήκεξα λα είλαη ην κνλαδηθφ απφ φια ηα άιια δσηηθά φξγαλα ηνπ ζψκαηνο, γηα ην νπνίν ππάξρεη δπλαηφηεηα καδηθήο εθαξκνγήο ζεξαπείαο θαη επ` αφξηζηνλ επηβίσζεο ησλ παζρφλησλ απφ ΥΝΑ ηειηθνχ ζηαδίνπ.

14 14 Μεηακφζρεπζε λεθξνχ απνηειεί ηελ θαιχηεξε κέζνδν αληηκεηψπηζεο ηεο ΥΝΑ ηφζν αλαθνξηθά κε ηελ επηβίσζε φζν θαη κε ηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ. Σα θχξηα πξνβιήκαηα φκσο είλαη ε παγθφζκηα έιιεηςε λεθξηθψλ κνζρεπκάησλ θαη ε ρξφληα απφξξηςε ηνπο (Doyle 2004, Υαληψηεο 1992 ). 3. ΜΔΘΟΓΟΗ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ Ζ ππνθαηάζηαζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο γίλεηαη κε δύν ηξόπνπο: Με Αηκνθάζαξζε (ΑΚ) Με Πεξηηνλατθή Κάζαξζε (ΠΚ) 3.1. ΑIΜΟΚΑζΑΡΖ Ζ αηκνθάζαξζε εμαζθαιίδεη ηελ επηβίσζε ησλ νπξαηκηθψλ αζζελψλ κε ηξεηο ζπλήζσο ζπλεδξίεο ηελ εβδνκάδα. Βαζίδεηαη ζηελ δίνδν κεγάισλ πνζνηήησλ αίκαηνο (κε ηελ βνήζεηα εμσηεξηθήο αληιίαο) δηα κέζνπ ιεπηφηαησλ ζσιελαξίσλ (απφ εηδηθφ εκη-δηαπεξαηφ πιηθφ) πνπ εκβαπηίδνληαη ζε ζπλερψο θπθινθνξνχλ δηάιπκα αηκνθάζαξζεο (Tocars 1998). ε πξνζσξηλή βάζε (π.ρ ζε ΟΝΑ) ρξεζηκνπνηνχληαη, πιαζηηθνί θαζεηήξεο δηπινχ απινχ, πνπ ηνπνζεηνχληαη ζηηο ζθαγίηηδεο, ηηο ππνθιείδηνπο ή ηηο κεξηαίεο θιέβεο. Καλείο πιελ ηνπ πξνζσπηθνχ ηνπ Nεθξνινγηθνχ Κέληξνπ δελ ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηεί ηνλ θαζεηήξα αηκνθάζαξζεο. ηε ρξφληα αηκνθάζαξζε, ε αγγεηαθή πξνζπέιαζε εμαζθαιίδεηαη είηε κε ηελ αξηεξηνθιεβηθή αλαζηφκσζε (fίstula), νπφηε γίλεηαη αξηεξηνπνίεζε ηεο θιέβαο, είηε κε ηελ ηνπνζέηεζε ζπλζεηηθνχ κνζρεχκαηνο κεηαμχ κηαο αξηεξίαο θαη κίαο θιέβαο. Ζ αλάγθε γηα αηκνθάζαξζε πξέπεη λα πξνβιέπεηαη ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ κε βάζε ηνλ ξπζκφ αλφδνπ ηεο θξεαηηλίλεο θαη λα δεκηνπξγείηαη κφληκε αγγεηαθή πξνζπέιαζε κε Α-V αλαζηφκσζε, 2-6 κήλεο πξηλ απφ ηελ έλαξμε ηεο αηκνθάζαξζεο, θαηά πξνηίκεζε ζην κε επηθξαηνχλ άλσ άθξν (π.ρ. επί δεμηφρεηξσλ, αξηζηεξά fistula). Ζ fistula ζα είλαη έηνηκε γηα λα ρξεζηκνπνηεζεί ζε δχν πεξίπνπ κήλεο θαη έρεη 65-75% πηζαλφηεηα λα ιεηηνπξγεί ηθαλνπνηεηηθά κεηά απφ 3 ρξφληα (Paulson 2002). Οη επηπινθέο ηεο κφληκεο αγγεηαθήο πξνζπέιαζεο κε Α-V αλαζηφκσζε, είλαη θαθή παξνρή, ζξφκβσζε, ηζραηκία ηεο άθξαο ρεηξφο (σρξφ θαη ςπρξφ ρέξη), κφιπλζε θαη ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα. Tν ζπλζεηηθφ κφζρεπκα κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί εληφο 2-4 εβδνκάδσλ, αιιά εκθαλίδεη απμεκέλν θίλδπλν ινηκψμεσλ (5-20%) θαη ζηελψζεηο, θχξηα ζηελ πεξηνρή ηεο αλαζηφκσζεο κε ηελ θιέβα (Βιαρνγηάλλεο 1991).

15 15 Φπζηθέο Αξρέο Αηκνθάζαξζεο Ζ κεηαθνξά νπζηψλ απφ ην αίκα ηνπ αζζελνχο ζην δηάιπκα ηεο αηκνθάζαξζεο ή αληίζηξνθα γίλεηαη κε 3 βαζηθνχο κεραληζκνχο: 1) Γηάρπζε (κεηαθίλεζε δηαιπηψλ νπζηψλ ρσξίο κεηαθίλεζε δηαιχηε, δει. πγξνχ) 2) Γηήζεζε (ηαπηφρξνλε κεηαθίλεζε δηαιπηψλ νπζηψλ θαη δηαιχηε) 3) Ώζκσζε (κεηαθίλεζε δηαιχηε ρσξίο κεηαθίλεζε νπζηψλ) Αλάινγα κε ηε ρξεζηκνπνηνχκελε κέζνδν (π.ρ. θιαζηθή αηκνθάζαξζε, αηκνδηήζεζε θιπ) επηθξαηεί θάζε θνξά άιινο κεραληζκφο (Misra 2005). Σερληθέο Αηκνθάζαξζεο 1) Αηκνθάζαξζε κε δηηηαλζξαθηθά ήκεξα ππάξρεη ε ηάζε λα ρξεζηκνπνηνχληαη πεξηζζφηεξν ηα δηηηαλζξαθηθά παξά ηα νμεηθά αληφληα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαλ ζην παξειζφλ. Με ην κεραληζκφ ηεο δηάρπζεο (θιαζηθή αηκνθάζαξζε) φιεο νη νπζίεο αλεμάξηεηα απφ ην κνξηαθφ ηνπο βάξνο, ηε θχζε ηεο κεκβξάλεο θαη ην είδνο ηνπ θίιηξνπ, αηκνθαζαίξνληαη ρσξίο ηελ ηαπηφρξνλε δηαθίλεζε χδαηνο. Οη κηθξνχ κνξηαθνχ βάξνπο νπζίεο (ηνμίλεο) φπσο ε νπξία θαη ε θξεαηίλε, δηαρένληαη κε κεγαιχηεξε ηαρχηεηα απφ ηηο κεγαινκνξηαθέο νπζίεο. Ζ θάζαξζε κε δηάρπζε (φπσο ζηε θιαζηθή αηκνθάζαξζε) κηαο κηθξνκνξηαθήο νπζίαο φπσο είλαη ε νπξία, είλαη κεγαιχηεξε απφ ηελ θάζαξζε κε δηήζεζε. Καηά ηελ αηκνθάζαξζε γίλεηαη κεηαθνξά (δηάρπζε ή δηήζεζε) νπξαηκηθψλ ηνμηλψλ κηθξνχ κνξηαθνχ βάξνπο, φπσο είλαη ε νπξία, ε θξεαηίλε, θαη νπζηψλ κέζνπ θαη κεγάινπ κνξηαθνχ βάξνπο (Held 1996, Eknoyan 2002). 2) Αηκνδηήζεζε Μηα απφ ηηο ηειεπηαίεο κεζφδνπο αηκνθάζαξζεο, θαηά ηελ νπνία απνκαθξχλεηαη κεγάιε πνζφηεηα πγξνχ θαη δηαιπκέλσλ νπζηψλ απφ ην αίκα κε δηήζεζε, κε παξάιιειε αληηθαηάζηαζε ηνπ απφ δηάιπκα παξφκνηαο ζχζηαζεο κε ην εμσθπηηάξην πγξφ. Απηή ε παξαγσγή κεγάισλ πνζνηήησλ δηεζήκαηνο επηηπγράλεηαη κε ηε ρξήζε λεψηεξσλ κεκβξαλψλ (Hakim 1993) κε κεγάιε δηαπεξαηφηεηα (High-Flux κεκβξάλεο). Ζ αξρή ηεο κεζφδνπ βαζίδεηαη ζε θάπνηνπ βαζκνχ απνκίκεζε ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο ηνπ θπζηνινγηθνχ λεθξηθνχ ζπεηξάκαηνο ηνπ αλζξψπνπ.

16 16 Οη κηθξνκνξηαθέο νπζίεο δελ απνκαθξχλνληαη ηθαλνπνηεηηθά κε ηελ αηκνδηήζεζε. Αληίζεηα νη κέζνπ θαη κεγάινπ κνξηαθνχ βάξνπο νπζίεο απνκαθξχλνληαη πην απνηειεζκαηηθά (Boure 2004, Locatteli 2004). 3) Αηκνδηαδηήζεζε Δίλαη κέζνδνο θάζαξζεο πνπ ζπλδπάδεη ηελ θιαζηθή αηκνθάζαξζε θαη ηελ αηκνδηήζεζε. Υξεζηκνπνηνχληαη κεκβξάλεο κεγάιεο δηαπεξαηφηεηαο θαη απνκαθξχλνληαη απφ ην αίκα νπζίεο κηθξνχ θαη κέζνπ Μ.Β κε δχν κεραληζκνχο ζπγρξφλσο : o o δηάρπζε δηήζεζε Ζ πνζφηεηα δηεζήκαηνο είλαη κηθξφηεξε απφ ηελ πνζφηεηα θαηά ηελ αηκνδηήζεζε θαη αλαπιεξψλεηαη κε αλάινγε πνζφηεηα πγξνχ αληηθαηάζηαζεο, κείνλ ην πνζφ ηεο πξνγξακκαηηζκέλεο αθαίξεζεο πγξψλ απφ ηνλ άλζξσπν (Pastan 1998, Γεσξγαθνπνχινπ 2000 ) ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ Ζ πεξηηνλατθή θάζαξζε γίλεηαη κε ηελ εηζαγσγή 1-2 ιίηξσλ ππθλψλ ζαθραξνχρσλαιαηνχρσλ δηαιπκάησλ ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα (δειαδή κέζα ζηελ θνηιηά), πνπ αληηθαζίζηαληαη θάζε 4-6 ψξεο κε θξέζθν δηάιπκα. Δπεηδή αθξηβψο κε ηνλ ηξφπν απηφ δεκηνπξγνχκε δηαθνξά ππθλφηεηαο/ζπγθέληξσζεο εθαηέξσζελ ηεο πεξηηνλατθήο κεκβξάλεο (κεκβξάλεο πνπ επηθαιχπηεη ηελ θνηιηαθή θνηιφηεηα) αλαγθάδνπκε ην λεξφ, ην αιάηη, ην θάιην, ηελ νπξία θαη ηηο άιιεο ηνμηθέο νπζίεο λα πεξλνχλ απφ ην αίκα πξνο ηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα θαη λα απνβάιινληαη απφ ηνλ νξγαληζκφ θαηά ηελ ζηηγκή ηεο αληηθαηαζηάζεσο ησλ παιηψλ απφ ηα θξέζθα δηαιχκαηα. Γηα ηελ επίηεπμε ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο ρξεηάδεηαη ρεηξνπξγηθή εκθχηεπζε εηδηθνχ πιαζηηθνχ θαζεηήξα (ζσιελίζθνπ) ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα, πνπ ζηεξεψλεηαη θαη ξάβεηαη κέζα ζε κία ζήξαγγα (tunnel) ζηα ηνηρψκαηα ηεο θνηιηάο. Όηαλ επνπισζεί ην ηξαχκα, ην ηνίρσκα έρεη θιείζεη πιένλ αεξνζηεγψο θαη ε κφλε επηθνηλσλία ηεο πεξηηνλατθήο θνηιφηεηαο κε ηνλ έμσ θφζκν γίλεηαη κέζσ ηνπ θαζεηήξα. Ό κεγαιχηεξνο θίλδπλνο θαηά ηελ εθαξκνγή ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο είλαη ε είζνδνο κηθξνβίσλ ζηελ θνηιηά, κε επαθφινπζν ηελ θιεγκνλή ηεο πεξηηνλατθήο κεκβξάλεο (πεξηηνλίηηδα). Γη' απηφ ακέζσο κεηά ηελ εκθχηεπζε ηνπ θαζεηήξα, αθνινπζεί κία πεξίνδνο εληαηηθήο εθπαίδεπζεο ηνπ αζζελνχο ή θάπνηνπ πξνζψπνπ απφ ην ζηελφ ηνπ πεξηβάιινλ, πάλσ ζηελ δηαδηθαζία αιιαγήο ησλ δηαιπκάησλ θαη ζηελ πεξηπνίεζε ηνπ ζηνκίνπ εμφδνπ ηνπ θαζεηήξα ζχκθσλα κε ηνπο θαλφλεο απφιπηεο αζεςίαο.

17 ΜΔΣΑΜΟΥΔΤΖ Μεηακφζρεπζε λεθξνχ νλνκάδεηαη ε ρεηξνπξγηθή εκθχηεπζε ελφο λεθξνχ απφ έλα δφηε ζε έλα ιήπηε, πνπ έρεη ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα ηειηθνχ ζηαδίνπ. Θεσξεηηθά, ν θάζε λεθξνπαζήο είλαη ππνςήθηνο γηα κεηακφζρεπζε λεθξνχ, αιιά δελ πξέπεη λα παξαβιέπνληαη παξάγνληεο, φπσο ε ειηθία ηνπ (αζζελείο άλσ ησλ 65 εηψλ παξνπζηάδνπλ πεξηζζφηεξεο επηπινθέο) ηα γεληθφηεξα πξνβιήκαηα ηεο πγείαο ηνπ (ζηεθαληαία λφζνο, θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ζαθραξψδεο δηαβήηεο, αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα, θαξθίλνο), νη πξνζσπηθέο θαη επαγγεικαηηθέο ηνπ αλάγθεο θαη ν ηξφπνο δσήο ηνπ (θάπληζκα, παρπζαξθία, αιθννιηζκφο θ.ι.π.). Τπάξρνπλ δχν θαηεγνξίεο δνηψλ λεθξηθψλ κνζρεπκάησλ: α) νη δψληεο νη νπνίνη είλαη ζπλήζσο ζπγγελείο ηνπ αζζελνχο θαη β) νη πησκαηηθνί δφηεο, νη νπνίνη είλαη ζπλήζσο είλαη άηνκα κε εγθεθαιηθφ ζάλαην ιφγσ θξαλην-εγθεθαιηθψλ θαθψζεσλ απφ ηξνραία αηπρήκαηα, ή ιφγσ βαξέσλ εγθεθαιηθψλ επεηζνδίσλ (Abeccasis 2000). Ζ επηηπρία ηεο κεηακφζρεπζεο εμαξηάηαη απφ ην πφζν ηαηξηάδνπλ αλνζνινγηθά νη ηζηνί ηνπ δφηνπ κε ηνπο ηζηνχο ηνπ ιήπηε (απηφ ην ηαίξηαζκα θαιείηαη ηαηξηθά ηζηνζπκβαηφηεηα). Αλ ν δφηεο είλαη αδειθφο ή αδειθή ηνπ αζζελνχο κε πιήξε ηζηνζπκβαηφηεηα, ηφηε ν δέθηεο έρεη πάλσ απφ 90% πηζαλφηεηα λα έρεη κφζρεπκα, πνπ λα ιεηηνπξγεί ηθαλνπνηεηηθά γηα ηνπιάρηζηνλ έλα ρξφλν. Ζ πηζαλφηεηα απηή κεηψλεηαη γχξσ ζην 85%, αλ ν δφηεο είλαη γνλέαο ή αδειθφο/ή κε ηζηνζπκβαηφηεηα θαηά ην ήκηζπ, θαη γχξσ ζηα 80% εάλ πξφθεηηαη γηα πησκαηηθφ δφηε (Ojo 2001, Meier-Kriesche 2002, Metzger 2003). Οη λεθξνί ηνπ ιήπηε δελ είλαη απαξαίηεην λα αθαηξεζνχλ, παξά κφλν εάλ πάζρνπλ απφ ζνβαξή ινίκσμε (ππεινλεθξίηηδα, απφζηεκα), ή πξνθαινχλ ζνβαξή θαη αλζεθηηθή ζε θάξκαθα ππέξηαζε. Ζ απψιεηα ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (εμσθξηλήο ιεηηνπξγία) δελ ζεκαίλεη απαξαίηεηα θαη πιήξε θαηαζηξνθή ηνπ λεθξηθνχ παξεγρχκαηνο, αθνχ ζπλερίδεη θαη παξάγεη νξκφλεο (ελδνθξηλήο ιεηηνπξγία ). Δάλ ε λεθξηθή κεηακφζρεπζε απνηχρεη, ν λεθξνπαζήο επηζηξέθεη ζηελ αηκνθάζαξζε ή ηελ πεξηηνλατθή θάζαξζε. Ο κεηακνζρεπκέλνο λεθξφο δελ ρξεηάδεηαη λα αθαηξεζεί παξά κφλν εάλ δεκηνπξγεί πξνβιήκαηα, φπσο ππξεηφ ή πφλν. Μία απνηπρεκέλε κεηακφζρεπζε λεθξνχ δελ απνηειεί αληέλδεημε γηα 2 ε ή θαη 3 ε κεηακφζρεπζε (Sayegh 2004). Σν ζχζηεκα άκπλαο ηνπ νξγαληζκνχ ελάληηα, ζε θαζεηί μέλν πξνο απηφ (π.ρ. βαθηεξίδηα, ηνί θιπ) θαιείηαη αλνζνινγηθφ ζχζηεκα. Ο κεηακνζρεπκέλνο λεθξφο είλαη απφ ιίγν έσο θαη πνιχ (αλάινγα κε ηνλ βαζκφ ηζηνζπκβαηφηεηαο) μέλνο ηζηφο, γη 'απηφ θαη πξνθαιεί θάπνηα αλνζνινγηθή αληίδξαζε ζηνλ ιήπηε. Δάλ ηα πξάγκαηα αθήλνληαλ ζηελ ηχρε ηνπο ν μέλνο λεθξφο

18 18 ζα θαηαζηξέθφληαλ απφ ην αλνζνινγηθφ ζχζηεκα ηνπ ιήπηε θαη ζα απνξξίπηνληαλ (Morris 1981). Ο κφλνο ηξφπνο λα πξνιάβνπκε ηελ απφξξηςε ηνπ κνζρεχκαηνο είλαη λα θαηαζηείινπκε ηελ αλνζνινγηθή απάληεζε ηνπ νξγαληζκνχ κε ηα "αλνζνθαηαζηαιηηθά" θάξκαθα. Σα αλνζνθαηαζηαιηηθά πξέπεη λα ιακβάλνληαη εθφξνπ δσήο ηνπ κνζρεχκαηνο αλ θαη νη δφζεηο ηνπο κε ηνλ θαηξφ κεηψλνληαη ζηαδηαθά (McAllister 2003). Ζ εγρείξεζε γηα ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ κνζρεχκαηνο γίλεηαη ππφ γεληθή αλαηζζεζία. Ο κεηακνζρεπκέλνο λεθξφο ηνπνζεηείηαη ζην θάησ κέξνο ηεο θνηιηάο, ε αξηεξία θαη ε θιέβα ηνπ ζπλδένληαη κε ην αγγεηαθφ ζχζηεκα ηνπ ιήπηε, θαη ν νπξεηήξαο εκθπηεχεηαη θαη 'επζείαλ ζηελ νπξνδφρν θχζηε. Οη πεξηζζφηεξνη κεηακνζρεπκέλνη αζζελείο παξακέλνπλ ζην λνζνθνκείν γηα 2-4 εβδνκάδεο θαη κπνξνχλ λα επηζηξέςνπλ ζηελ δνπιεηά ηνπο κεηά πάξνδν 6-8 εβδνκάδσλ. Ο κεηακνζρεπκέλνο λεθξφο δελ ιεηηνπξγεί ακέζσο ζην 1/3 ησλ αζζελψλ αιιά θαζπζηεξεί γηα 1-2 εβδνκάδεο, φρη ιφγσ απφξξηςεο, αιιά ιφγσ ηζραηκίαο θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Σα επεηζφδηα απφξξηςεο είλαη ζπρλφηεξα ζηελ άκεζε κεηεγxεηξεηηθή πεξίνδν θαη είλαη ζπλήζσο αλαζηξέςηκα. 4. ΓΗΑΥΡΟΝΗΚΖ ΔΞΔΛΗΞΖ ΣΧΝ ΜΔΘΟΓΧΝ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΣΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ 4.1. ΗΣΟΡΗΑ ΣΖ ΑΗΜΟΚΑΘΑΡΖ Ζ πξψηε ζχιιεςε ηεο έλλνηαο ηεο εμσλεθξηθήο θάζαξζεο αλάγεηαη ζηνπο αξραίνπο Ρσκαίνπο πνπ αλαθάιπςαλ φηη νη αηκνί ηνπ δεζηνχ κπάληνπ κπνξνχζαλ λα απνκαθξχλνπλ νπξία απφ ην ζψκα. Ζ αηκνθάζαξζε, ζαλ κέζνδνο δηαηήξεζεο ζηε δσή ησλ αζζελψλ κε ηειηθφ ζηάδην ρξφληαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο είλαη ην απνηέιεζκα πνιιψλ θαη επίπνλσλ εξεπλεηηθψλ πξνζπαζεηψλ. Οη πξνζπάζεηεο απηέο άξρηζαλ ην 1854, κε πξψην ηνλ θνηζέδν θαζεγεηή ρεκείαο Thomas Graham. Σν 1913 ν θαζεγεηήο θαξκαθνινγίαο Abel θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ Rowntree θαη Turner, ζην εξγαζηήξην θαξκαθνινγίαο ηεο Ηαηξηθήο ζρνιήο ηνπ John Hopkins πεξηέγξαςαλ κέζνδν κε ηελ νπνία ήηαλ δπλαηή ε αθίλδπλε αθαίξεζε αίκαηνο δψσλ, ε ππνβνιή ηνπ ζε θάζαξζε θαη ε επαλαρνξήγεζή ηνπ θαη δηαηχπσζαλ ηελ άπνςε φηη ε κέζνδνο απηή ζα κπνξνχζε λα ρξεζηκνπνηεζεί γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Ζ ζπζθεπή ησλ Abel θαη ζπλεξγαηψλ νλνκάζηεθε "ΣΔΥΝΖΣΟ ΝΔΦΡΟ" (Παπαδάθεο 1990 )

19 19 Οη κειέηεο απηέο απνηέιεζαλ ην εξέζηζκα γηα πνιινχο εξεπλεηέο λα αζρνιεζνχλ κε ηνλ ηνκέα απηφ ηφζν ζηελ Δπξψπε φζν θαη ζηελ Ακεξηθή. Σν 1920 άξρηζε κηα έληνλε πξνζπάζεηα γηα ηελ παξαζθεπή εκη-δηαπεξαηψλ κεκβξαλψλ δσηθήο πξνέιεπζεο (ζπιαρληθφ πεξηηφλαην ή ιεπηφ έληεξν δψσλ) γηα θάζαξζε. Σα δεηλά ηνπ πξψηνπ παγθνζκίνπ πνιέκνπ είλαη πηζαλφ λα απνηέιεζαλ ηελ αηηία ηεο πξψηεο εθαξκoγήο αηκνθάζαξζεο ζηνλ άλζξσπν. Ο λεαξφο Γεξκαλφο ηαηξφο George Haas ηνλ Φεβξνπάξην ηνπ 1922 ππέβαιε γηα πξψηε θνξά ζε αηκνθάζαξζε γηα 35 ιεπηά λεαξή αζζελή πνπ έπαζρε απφ ηειηθφ ζηάδην ρξφληαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο (ΥΝΑ) θαη ην 1928 ρξεζηκνπνίεζε γηα πξψηε θνξά ζαλ αληηπεθηηθφ ηελ επαξίλε (Smith, 1997). Σα απνηειέζκαηα δελ είλαη αξθεηά ηθαλνπνηεηηθά, φκσο αξρίδνπλ θαη δηαθαίλνληαη νη πξψηεο ειπίδεο γηα ην κέιινλ. Σν 1939 ν Οιιαλδφο γηαηξφο Wίllelm Johan Kolff θαηφξζσζε λα θαηαζθεπάζεη ηελ θιαζζηθή πεξηζηξεθφκελε ζπζθεπή ηερλεηνχ λεθξνχ. Σν αίκα ηνπ αζζελνχο πεξλνχζε κέζα απφ ηνλ ζσιήλα θαη ν θχιηλδξνο πεξηζηξεθφηαλ κέζα ζε κηα δεμακελή πνπ πεξηείρε 100 ιίηξα πγξνχ αηκνθάζαξζεο πνπ άιιαδε θάζε δπν ψξεο. Σνλ Φεβξνπάξην ηνπ 1943 έγηλε ε πξψηε αηκνθάζαξζε ζε άλζξσπν απφ ηνλ Kolff, ρσξίο θιηληθφ απνηέιεζκα. Ο βαξηά νπξαηκηθφο αζζελήο παξέκεηλε ζε θψκα θαη απεβίσζε. Μέζα ζηελ ίδηα ρξνληά 15 αζζελείο ζπλνιηθά έθαλαλ αηκνθάζαξζε, κεξηθνί απ' απηνχο βειηηψζεθαλ ζεκαληηθά, αιιά ηειηθά πέζαλαλ. Σα ηερληθά πξνβιήκαηα θαη ηα ζπκβάληα θαηά ηελ αηκνθάζαξζε ήηαλ πνιιά: Γηαξξνέο κεκβξάλεο, αηκνξξαγίεο, αηκφιπζε, αλεπαξθείο ελψζεηο γξακκψλ, έιιεηςε αγγεηαθψλ πξνζπειάζεσλ, κε απνηέιεζκα ν ηερλεηφο λεθξφο ηνπ Kolff λα παξακείλεη ζε αρξεζηία κέρξη ην ηέινο ηνπ πνιέκνπ. Σν επηέκβξην ηνπ 1945 ππνβάιιεηαη ζε αηκνθάζαξζε ε πξψηε γπλαίθα αζζελήο κε ΟΝΑ ε νπνία βειηηψζεθε θαη έδεζε γηα 6 ρξφληα. Σν 1948 έρνπκε επαλάζηαζε ζηνλ ηνκέα: * Ο Kolff πεγαίλεη ζηηο ΖΠΑ γηα λα εθπαηδεχζεη ηηο πξψηεο λεθξνινγηθέο νκάδεο ζην Mount Sinai Hospital, θαη λα θάλεη εθεί ηελ πξψηε αηκνθάζαξζε. * Ο νπεδφο Nils Alwall θαηαζθεπάδεη ην πξψην κεράλεκα ππεξδηήζεζεο. * Γεκηνπξγείηαη ε πξψηε λεθξνινγηθή νκάδα αηκνθάζαξζεο απφ ηνπο Merril θαη Murphy ζην Brigham Hospital ζηε Βνζηψλε ησλ ΖΠΑ. Σν 1959 νη Mac NeilI θαη Doyle θαηαζθεχαζαλ ηνλ πξψην δηπιηζηήξα παξάιιειεο ξνήο. Σν 1960 ηα λνζήκαηα ησλ λεθξψλ αλαγλσξίδνληαη ζαλ κεγάιν θνηλσληθφ πξφβιεκα πγείαο. ηηο ΖΠΑ ζάλαηνη αλά έηνο απφ λνζήκαηα λεθξψλ απνηεινχζαλ ηελ 4 ε αηηία ζαλάηνπ.

20 20 Σν Ννέκβξε ηνπ 1964 μεθηλάεη ε αηκνθάζαξζε ζην ζπίηη ζηηο ΖΠΑ απφ ην University of Washington Hospital θαη ζηελ Αγγιία απφ ην Royal Free Hospital ηνπ Λνλδίλνπ. Σν 1960 επηλννχληαη απφ ηνλ γηαηξφ Scribner, ηνλ κεραληθφ Quinton θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπο ζην Παλεπηζηεκηαθφ Ννζνθνκείν ηεο Οπάζηγθηνλ νη εμσ-αξηεξηνθιεβηθέο αλαζηνκψζεηο, ηα γλσζηά ζε φινπο SHUNTS. ηηο 9/3/60 ην εθαξκφδνπλ ζηνλ πξψην ρξφλην αζζελή, ν νπνίνο θαη επηβηψλεη ππφ Υξφληα Πεξηνδηθή Αηκνθάζαξζε (ΥΠΑ) γηα 11 ρξφληα. Σν 1966 έλαο άιινο κεγάινο ζηαζκφο είλαη ε δεκηνπξγία εζσηεξηθήο αξηεξην-θιεβηθήο αλαζηφκσζεο (fistula) ζηελ Ν.Τφξθε απφ ηνπο Brescia θαη Cimino, πνπ έιπζε πνιιά πξνβιήκαηα θαη βξήθε επξεία εθαξκνγή έσο θαη ζήκεξα. Σν 1977 δεκηνπξγνχληαη ηα πξψηα ζπλζεηηθά κνζρεχκαηα. Σν 1979 ρξεζηκνπνηνχληαη νη πξψηνη θαζεηήξεο αηκνθάζαξζεο ( κνλνχ θαη δηπινχ απινχ) Ζ ΑΗΜΟΚΑΘΑΡΖ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ ηε ρψξα καο ε εθαξκνγή ηεο αηκνθάζαξζεο άξρηζε πξψηκα θαη αλαπηχρζεθε ηαρχηαηα. Αξρηθά εθαξκφζζεθε ζηελ αληηκεηψπηζε πεξηπηψζεσλ νμείαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Οη πξψηνη πνπ ηελ εθάξκνζαλ γηα ην ζθνπφ απηφ ήηαλ νη Σνχληαο θαη Κπξηαθνχ (1958) ζην Κξαηηθφ Ννζνθνκείν Νίθαηαο θαη αθνινχζεζαλ ν Γηαηδίδεο (1959) ζην Ηππνθξάηεην Ννζνθνκείν Αζελψλ θαη νη Καβαδαξάθεο θαη ζπλεξγάηεο (1962) ζην Ννζνθνκείν ΑΥΔΠΑ Θεζζαινλίθεο. Σν 1963 πξψηνο ν Γ. Βαιηήο άξρηζε ηελ εθαξκνγή ηεο ρξφληαο αηκνθάζαξζεο ζε αζζελείο κε ΥΝΑ θαη ην 1967 ίδξπζε ην πξψην θέληξν ΥΠΑ ηεο ρψξαο καο ζην Ννζνθνκείν ΑΥΔΠΑ Θεζζαινλίθεο. Καηά ηελ πεξίνδν ηδξχζεθαλ άιια επηά (7) θέληξα ΥΠΑ ζε λνζνθνκεία (Κξαηηθφ Αζελψλ, Λατθφ, ΔΔ, Αξεηαίεην, Κξαηηθφ Πεηξαηά) θαη ηδησηηθέο θιηληθέο (Γεληθή Κιηληθή Αζελψλ, Κπαλνχο ηαπξφο). ε ηξία απφ ηα παξαπάλσ θέληξα (ΑΥΔΠΑ, Αξεηαίεην, Λατθφ) αλαπηχρζεθαλ παξάιιεια θαη πξνγξάκκαηα θαη' νίθνλ αηκνθάζαξζεο θαη κεηακνζρεχζεσλ λεθξνχ. Απφ ην 1972 κέρξη ζήκεξα ζεκεηψζεθε ξαγδαία αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ θέληξσλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ θαζεκεξηλά απμαλφκελνπ αξηζκνχ λέσλ αζζελψλ πνπ έρνπλ αλάγθε ζεξαπείαο κε ΥΠΑ (Λάζθαξε 1994). Με ηελ πάξνδν ησλ ρξφλσλ κέζα απφ ηηο δπζθνιίεο θαη ηηο εκπεηξίεο ησλ πξσηνπφξσλ ζην ρψξν πξαγκαηνπνηήζεθε κεγάιε πξφνδνο ζηνλ ηνκέα ηεο ρξφληαο πεξηνδηθήο αηκνθάζαξζεο.

21 ΠΡΟΟΠΣΗΚΔ Βηνηερλεηφο (ή βηνινγηθφο ηερλεηφο) λεθξφο (Bio-Αtrificial Kidney) Οη έξεπλεο γηα ηνλ βηνηερλεηφ λεθξφ, φπσο ηνλ νξακαηίδεηαη ε νκάδα εξεπλεηψλ ηνπ Ηαηξηθνχ Κέληξνπ ηνπ Παλεπηζηεκίνπ ηνπ Michigan (κε επηθεθαιήο ηνλ David Humes), έρνπλ πξνρσξήζεη ζεκαληηθά πξνο ηελ ηειεηνπνίεζή ηνπ. Ο βηνηερλεηφο λεθξφο απνηειεί κεγάιν βήκα πξνο ηελ πξαγκαηνπνίεζε ελφο κεηακνζρεχζηκνπ ηερλεηνχ επηλνήκαηνο ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ζα βειηηζηνπνηήζεη ηελ ηξέρνπζα ζεξαπεία ησλ λεθξνπαζψλ πξνζζέηνληαο επαλαξξνθεηηθέο, κεηαβνιηθέο θαη ελδνθξηληθέο ιεηηνπξγίεο ζε ζπλερή βάζε θαη ζα ηνπο απειεπζεξψζεη απφ ηε κεραληθή θαη λνζνθνκεηαθή εμάξηεζε. Τπνινγίδεηαη φηη ε ηαρχηεηα ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο απηνχ ηνπ ηερλεηνχ θαη ηαπηφρξνλα νξγαληθνχ λεθξνχ ζα είλαη ηδηαίηεξα ηθαλνπνηεηηθή θαη θαηά πεξίπνπ 30% ηεο θπζηνινγηθήο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (Λαγθνπξάλεο, 2001) ΗΣΟΡΗΑ ΣΖ ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ Ζ εθαξκνγή ηεο πλερνχο Φνξεηήο Πεξηηνλατθήο Κάζαξζεο (ΦΠΚ) σο κνξθή ζεξαπείαο γηα ηε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα απνηειεί ην απνηέιεζκα πνιιψλ θαηλνηφκσλ πξνζπαζεηψλ θαηά ηελ δηάξθεηα ησλ πξνεγνχκελσλ δχν αηψλσλ. Πξψηνη νη Αηγχπηηνη ηαξηρεπηέο πηζαλψο αλαγλψξηζαλ ην πεξηηφλαην θαη ηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα (ππάξρνπλ ζρεηηθά αλαθνξέο απφ ην 3000 π.ρ.) Σν 1740, ν Christopher Warrick ππέβαιε έθζεζε ζηε Royal Society ζην Λνλδίλν, φηη κηα γπλαίθα 50 εηψλ ζεξαπεχζεθε απφ αζθίηε κε ηελ εηζάγσθή θξαζηνχ clare θαη λεξνχ Bistrol ζηελ θνηιία κέζσ ελφο ζσιήλα (Warrick, 1744). Ο Stephen Hale Teddington ζηελ Αγγιία, ηξνπνπνίεζε ηελ δηαδηθαζία κε ηε ρξεζηκνπνίεζε δχν trocars (Hale, 1744). ηε ζπλέρεηα, κειέηεο ηνπ πεξηηνλαίνπ θαζφξηζαλ ην πνζνζηφ απνξξφθεζεο ησλ δηάθνξσλ νπζηψλ, ηελ ηθαλφηεηα κεηαθίλεζεο πγξψλ θαη επηβεβαίσζαλ φηη νπζίεο φπσο νη πξσηεΐλεο ζα κπνξνχζαλ λα πεξάζνπλ κέζσ ηνπ πεξηηνλαίνπ (Rosenberg, 1916). Ο Ganter κειέηεζε κηα κέζνδν θάζαξζεο ζηελ νπνία δελ ρξεηάζηεθε λα ρξεζηκνπνηήζεη αληηπεθηηθφ. Ζ πξψηε ζεξαπεία πξαγκαηνπνηήζεθε ζε κηα γπλαίθα πνπ παξνπζίαζε νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα κεηά απφ ηνλ ηνθεηφ. Με ηελ ηνπνζέηεζε 3 ηξηψλ ιίηξσλ δηαιχκαηνο ζηελ θνηιηά, κεηαμχ ελφο θαη ηξηψλ ιίηξσλ δηαιχκαηνο κεζνιαβνχζε ρξφλνο θαη ε δηάξθεηα παξακνλήο ηνπ πγξνχ ζηελ θνηιηά ήηαλ απφ 30 ιεπηά έσο 3 ψξεο. Οη βηνρεκηθέο ηηκέο ηνπ αίκαηνο επαλήιζαλ κέζα ζηα απνδεθηά φξηα ε αζζελήο επέζηξεςε ζπίηη, αιιά δπζηπρψο πέζαλε δεδνκέλνπ φηη δελ

22 22 είρε γίλεη θαηαλνεηφ φηη ήηαλ απαξαίηεην λα ζπλερηζηεί ε ζεξαπεία ψζηε λα θξαηεζεί δσληαλή (Smith, 1997). Ο Ganter αλαγλψξηζε ηελ ζεκαζία ηεο εχθνιεο αληηιεθζεί επίζεο ηνλ θίλδπλν ηεο κφιπλζεο θαη επηπινθή πνπ αληηκεηψπηδε. πξφζβαζεο ηνπ πεξηηνλαίνπ. Δίρε απηή πξάγκαηη ήηαλ θαη ε ζπρλφηεξε Τπάξρνπλ αλαθνξέο 101 αζζελψλ πνπ αληηκεησπίζηεθαλ κε ΠΚ ζηε δεθαεηία ηνπ Απφ απηνχο νη 63 είραλ αλαζηξέςηκεο αηηίεο, 32 κε αλαζηξέςηκεο θαη ζε 2 ε δηάγλσζε ήηαλ άγλσζηε. Τπήξμε απνθαηάζηαζε ζηνπο 32 απφ ηνπο 63 αζζελείο κε αλαζηξέςηκε λεθξηθή αλεπάξθεηα. Οη ζάλαηνη νθείινληαλ ζε νπξαηκία, πλεπκνληθφ νίδεκα θαη πεξηηνλίηηδα. Ο Stephen Rosenak, εξγάζηεθε ζηελ Δπξψπε, θαη αμηνπνίεζε έλα κεηαιιηθφ θαζεηήξα γηα ηελ πεξηηνλατθή πξφζβαζε, αιιά απνζαξξχλζεθε απφ ηα απνηειέζκαηα ζπρλφηεηαο πεξηηνλίηηδαο. ιφγσ ηεο πςειήο ηελ Οιιαλδία, P.S.M. Kop, πνπ ήηαλ ζπλεηαίξνο ηνπ Kolff θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1940, δεκηνχξγεζε έλα ζχζηεκα ΠΚ κε πιηθά ησλ νπνίσλ ηα ζπζηαηηθά ζα κπνξνχζαλ εχθνια λα απνζηεηξσζνχλ, φπσο δνρεία πνξζειάλεο γηα ην πγξφ, ιάζηηρν ιάηεμ γηα ηνπο ζσιήλεο, θαη έλα θαζεηήξαο γπαιηνχ γηα λα εηζάγεη ην πγξφ ζηελ θνηιία ηνπ αζζελή. Ο Kop αληηκεηψπηζε 21 αζζελείο θαη είρε επηηπρία ζηνπο 10 απφ απηνχο. Ο Morton Maxwell ζην Los Angeles, ην ηειεπηαίν κέξνο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1950, εθάξκνζε κηα ηερληθή κε επηηπρία ζε πνιινχο αζζελείο θαη ηα ηδηαίηεξα επηηπρή απνηειέζκαηα δεκνζηεχηεθαλ ην Απηφ έγηλε γλσζηφ σο «ηερληθή Maxwell» (Smith, 1997). Δπίζεο αλαγλψξηζε φηη απηή ε απιή κέζνδνο θάζαξζε δελ ήηαλ απαξαίηεην λα έρεη αθξηβφ εμνπιηζκφ θαη ηδηαίηεξα εηδηθεπκέλν πξνζσπηθφ. Όια απηά φκσο απαηηνχζαλ θαηαλφεζε ηεο δηαδηθαζίαο θαη ηηο δηαζέζηκεο πξνκήζεηεο. ηα πξψηα ρξφληα εθαξκνγήο ηεο ΠΚ, ε είζνδνο ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα επηρεηξήζεθε κε ηα ηφηε ππάξρνληα ρεηξνπξγηθά εξγαιεία. Οη Rosenak θαη Oppenheimer ην 1948, ήηαλ νη πξψηνη, πνπ ζρεδίαζαλ θαη παξνπζίαζαλ εηδηθφ κεηαιιηθφ ζσιήλα γηα ηελ ηνπνζέηεζε ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα, ψζηε λα είλαη δπλαηή ε εθαξκνγή ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο. Ο επφκελνο κεγάινο ζηαζκφο ζηελ εμέιημε ηεο κεζφδνπ ήηαλ ε εηζαγσγή άθακπησλ θαζεηήξσλ απφ πνιπβηλχιην ρισξίδην (polyvinyl chloride,pvc) θαη λάηινλ (nylon). Ζ εκθχηεπζε θαη ε εγθαηάζηαζε ελφο πεξηηνλατθνχ θνκβίνπ απφ ηεθιφλ (teflon peritoneal teflon button) ζην θνηιηαθφ ηνίρσκα ήηαλ ε επφκελε θαηλνηνκία. ' απηή ηελ πεξίπησζε, φκσο, ηα ζπρλά επεηζφδηα πεξηηνλίηηδαο ήηαλ ην κεγάιν πξφβιεκα.

23 23 Λφγσ αθξηβψο απηήο ηεο ζπρλφηεηαο ησλ θιεγκνλψλ, νη Boen θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ, εθήξκνζαλ ηελ ηερληθή κε πεξηνδηθή παξαθέληεζε. Πεξίπνπ ηελ ίδηα επνρή, επηλνήζεθαλ θαη νη ππνδεξκηθνί κεραληζκνί νη νπνίνη ρξεζηκνπνηήζεθαλ κε επηηπρία (Boen, 1962). Οη Palmer θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ παξνπζίαζαλ θαζεηήξεο θαηαζθεπαζκέλνπο απφ πνιπαηζπιέλην, πνιππξνππιέλην θαη λάηινλ. Αλαδήηεζαλ θαζεηήξεο απφ νπζίεο, πνπ ήηαλ πεξηζζφηεξν βηνζπκβαηέο θαη ιηγφηεξν εξεζηζηηθέο γηα ην πεξηηφλαην (Palmer, 1963). Ο Gutch ην 1964, παξαηήξεζε κηα αμηνζεκείσηε ζπκβαηφηεηα ηεο ζηιηθφλεο κε ηελ πεξηηνλατθή κεκβξάλε, ηφζν ζηα νμέα, φζν θαη ζηα ρξφληα πεξηζηαηηθά. Ο Palmer θαηαζθεχαζε ηνλ πξψην κφληκν πεξηηνλατθφ θαζεηήξα απφ ζηιηθφλε ην Οη Tenckhoff θαη Schechter ην 1968, ηξνπνπνίεζαλ ηνλ θαζεηήξα ηνπ Palmer ζε νξηζκέλα ζεκεία, κε ζηφρν ηελ εθαξκνγή ηνπ ζε ρξφληα ρξήζε. Σν 1976 ν Oreopoulos θαη Zellerman θαηαζθεχαζαλ έλα θαζεηήξα πνπ ηνπ έδσζαλ ην φλνκα TWH απφ ην λνζνθνκείν πνπ εξγάδνληαλ. ήκεξα ππάξρνπλ κνλάδεο Πεξηηνλατθήο θάζαξζεο πνπ εθαξκφδνπλ απνθιεηζηηθά θαη κφλν απηφλ ηνλ ηχπν θαζεηήξα (Απνζηνιίδεο, 1995) ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ ΣΟ ΠΗΣΗ Σν 1960, Scribner θαη Boen νξγάλσζαλ έλα πξφγξακκα ΠΚ πνπ ζα επέηξεπε ζηνπο αζζελείο λα αληηκεησπηζηνχλ ζην ζπίηη θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο λχρηαο (Boen, 1959). Απηή ε επεμεξγαζία πξαγκαηνπνηήζεθε απφ ηνλ Tenckhoff ην 1965 ζε έλα αζζελή γηα πεξίπνπ ηξία έηε. Ο Lasker ην 1961, αλαγλψξηζε ηελ δπλαηφηεηα ηεο κεζφδνπ θαη επηθεληξψζεθε ζε κηα απιή ηδέα εηζαγσγήο δχν (2) ιίηξσλ δηαιχκαηνο κέζσ ελφο ζπζηήκαηνο βαξχηεηαο. Αξγφηεξα θαηά ην ίδην έηνο, πξνζεγγίζηεθε απφ ηνλ Ira Gottscho, (έλαλ επηρεηξεκαηία πνπ είρε κηα θφξε 10 εηψλ πνπ παξνπζίαδε πξνβιήκαηα κε ηνπο λεθξνχο ηεο) θαη καδί ζρεδίαζαλ ηελ πξψηε κεραλή γηα πεξηηνλατθή θάζαξζε (cycler). Σν 1969, ν Oreopoulos καδί κε ην Fenton, απνθάζηζαλ λα ρξεζηκνπνηήζνπλ ηνλ θαζεηήξα Tenchkoff γηα ηε καθξφρξνλε ζεξαπεία ηεο ΥΝΑ. Αλαζεψξεζε ηε κεραλή cycler ηνπ Lasker, ψζηε λα είλαη πην επέιηθηε θαη κέρξη ην 1974 δηαρεηξηδφηαλ πάλσ απφ 70 αζζελείο κε απηή ε ζεξαπεία ζην ζπίηη. Αληίζηνηρα πξνγξάκκαηα ιεηηνπξγνχζαλ ζην Παλεπηζηήκην ηνπ Georgetown θαη επίζεο ζηε δηαγλσζηηθή θιηληθή ηνπ Austin ζηηο ΖΠΑ. Tα θχξηα πξνβιήκαηα ηεο κεζφδνπ ήηαλ ε απψιεηα πξσηετλψλ θαη νη κνιχλζεηο (Popovich, 1978). Αλαγλσξίζηεθε φηη νη κνιχλζεηο ζπλδεφηαλ άκεζα κε ηελ ρξήζε ησλ νγθσδψλ θηαιψλ γηα ην δηάιπκα. Ο Oreopoulos βξήθε ηνπο

24 24 πηπζζφκελνπο ζάθνπο απφ (PVC) γηα ην δηάιπκα. Oη ζάθνη απηνί ήηαλ δηαζέζηκνη αξρηθά ζηνλ Καλαδά θαη κεηέπεηηα δηαδφζεθαλ ζηηο ΖΠΑ θαη ηελ Δπξψπε (Oreopoulos, 1978) ΣΔΥΝΗΚΔ ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ Μεηά απφ ηελ έγθξηζε απφ ηνλ νξγαληζκφ ηξνθίκσλ θαη θαξκάθσλ αξθεηά θέληξα είραλ ηε δπλαηφηεηα λα εθαξκφζνπλ πξφγξακκα ζεξαπείαο κε ΦΠΚ. Σν 1980 αλαθνηλψζεθε ε ζπλερήο θπθιηθή πεξηηνλατθή θάζαξζε (CCPD) σο ε πξψηε ζπζηεκαηηθά Απηνκαηνπνηεκέλε ηερληθή Πεξηηνλατθήο Κάζαξζεο πνπ κε ηελ βνήζεηα κεραλήκαηνο εμαζθάιηδε λπρηεξηλέο ελαιιαγέο ηθαλψλ γηα θάζαξζε νπζηψλ θαη φγθσλ πεξηηνλατθνχ δηαιχκαηνο (Posen, Luiscello, 1995). Μέρξη ζήκεξα έρνπλ αλαπηπρζεί θαη άιιεο ηερληθέο ηεο κεζφδνπ φπσο παξνπζηάδνληαη ζηνλ πίλαθα 2. IPD (ΓΠΚ) TPD (ΠΠΚ) CCPD (ΚΠΚ) NIPD (ΝΗΠΚ) Πίλαθαο 2. Γηάθνξεο Σερληθέο ηεο ΦΠΚ Γηαιείπνπζα πεξηηνλατθή Απηνκαηνπνηεκέλεο ζπλεδξίεο θάζαξζε 3-4 θνξέο ηελ εβδνκάδα Παιηξξντθή πεξηηνλατθή Απηνκαηνπνηεκέλεο ζπλεδξίεο θάζαξζε κε παιηξξντθφ φγθν πλερήο θπθιηθή πεξηηνλατθή Απηνκαηνπνηεκέλεο ζπλεδξίεο θάζαξζε κε «πγξέο» εκέξεο Νπρηεξηλή δηαιείπνπζα Απηνκαηνπνηεκέλεο πεξηηνλατθή θάζαξζε δηαιείπνπζεο ζπλεδξίεο λπρηεξηλέο κε «ζηεγλέο» εκέξεο ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ ηελ Διιάδα ε ρξφληα πεξηηνλατθή θάζαξζε σο κέζνδνο αληηκεηψπηζεο ηνπ ηειηθνχ ζηαδίνπ ηεο ΥΝΑ μεθίλεζε ηελ δεθαεηία ηνπ Σν 1992 ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ πνπ ππνβάιινληαλ ζε ΠΚ ήηαλ 484. Σν 1997 ν αξηζκφο αλεξρφηαλ ζηνπο 680 πνζνζηφ 11,3% (φκπνινο, 1998 ).

25 25 Τπνζηεξίδεηαη φηη ε Απηνκαηνπνηεκέλε Πεξηηνλατθή Κάζαξζε, σο βειηησηηθή εμειηθηηθή κνξθή, απνηειεί ην κέιινλ ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο, επεηδή ζέβεηαη θαη ηελ απηνλνκία θαη ηελ πνηφηεηα δσήο ηνπ λεθξνπαζνχο, απμάλεη ηελ απφδνζε θάζαξζεο, πξνζηαηεχεη ηελ πεξηηνλατθή κεκβξάλε θαη πεξηνξίδεη ηελ επίπησζε ηεο θιεγκνλήο. Αζθαιψο φκσο θαη απαηηείηαη επηπιένλ θιηληθή εκπεηξία γηα ηε εμαγσγή νξηζηηθψλ ζπκπεξαζκάησλ ΠΡΟΟΠΣΗΚΔ Γελεηηθή ηξνπνπνίεζε ηνπ πεξηηνλαίνπ. Ζ πην πνιιά ππνζρφκελε κέζνδνο είλαη ε γελεηηθή ηξνπνπνίεζε (αλαθαηαζθεπή) ηεο πεξηηνλατθήο κεκβξάλεο, κε γνληδηαθή ζεξαπεία, ε νπνία απνζθνπεί ζηε δεκηνπξγία κηαο κεκβξάλεο αλζεθηηθφηεξεο θαη βησζηκφηεξεο θαη γεληθά ζηε βειηίσζε ηνπ πεξηβάιινληνο ηεο πεξηηνλατθήο θνηιφηεηαο. Ζ γνληδηαθή ζεξαπεία αξρηθψο πξνηάζεθε σο ζεξαπεία δηαθφξσλ θιεξνλνκηθψλ παζήζεσλ, πνπ νθείινληαη ζηελ χπαξμε ελφο ειαηησκαηηθνχ γνληδίνπ θαη αξγφηεξα πεξηέιαβε λενπιαζκαηηθέο, θιεγκνλψδεηο, αλνζνινγηθέο θαη άιιεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο. Ζ ζεξαπεία απηή ζπλίζηαηαη ζηε κεηαθνξά ελφο ηξνπνπνηεκέλνπ γελεηηθνχ πιηθνχ απφ ηνχο ή απφ δηάθνξα θχηηαξα (ηλνβιάζηεο, επαηνθχηηαξα, καθξνθάγα θ.η.ι.) ζε θχηηαξα ή ηζηνχο «ζηφρνπο» ηνπ νξγαληζκνχ θαη ε κεηαθνξά απηή ζπλεπάγεηαη έλα ζπγθεθξηκέλν, εθ ησλ πξνηέξσλ πξνγξακκαηηζκέλν επηζπκεηφ (ζεξαπεπηηθφ) απνηέιεζκα (Λαγθνπξάλεο, 2001) ΗΣΟΡΗΑ ΣΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΜΔΣΑΜΟΥΔΤΖ Ζ κεηακφζρεπζε είλαη κηα καθξά, δξακαηηθή θαη επηηπρεκέλε ηζηνξία ζην ηαηξηθφ πεδίν. Λέγεηαη φηη «ζηελ ηαηξηθή ηεο πςειήο ηερλνινγίαο ε κεηακφζρεπζε νξγάλσλ θαη ηζηψλ θαηαιακβάλεη ηελ πξψηε ζέζε». Ζ δπλαηφηεηα λα ζψδεη δσέο θαη λα βειηηψλεη ηελ πνηφηεηα δσήο είλαη δεδνκέλε. Καζψο βειηηψλνληαη νη ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο, θαηαλννχληαη θαη εξκελεχνληαη νη αλνζνινγηθνί κεραληζκνί θαη αλαθαιχπηνληαη αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα, ηα απνηειέζκαηα ησλ κεηακνζρεχζεσλ βειηηψλνληαη θαη ππεξέρνπλ απφ ηηο ππφινηπεο ελαιιαθηηθέο ζεξαπείεο. Πνιιέο θνξέο δε, απνηεινχλ ηε κφλε ζεξαπεία. Έηζη ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ πνπ αλαδεηά επθαηξίεο γηα κεηακφζρεπζε ζπλερψο απμάλεηαη. Ζ πξφνδνο ζηνλ ηνκέα ηεο κεηακφζρεπζεο ήηαλ ζρεδφλ αλχπαξθηε ηελ πεξίνδν ηεο αξραηφηεηαο θαη ηεο θιαζζηθήο επνρήο. Παξφια απηά δηαθξίλνληαη ηα πξψηα βήκαηα ηα νπνία έγηλαλ εθείλε ηελ επνρή θαη θαηέζηεζαλ ηελ κεηακφζρεπζε σο εθηθηή ζεξαπεπηηθή επηινγή ζηηο εκέξεο καο.

26 26 χκθσλα κε ηελ Αγία Γξαθή ν Αδάκ έδσζε κέξνο απφ ην ζψκα ηνπ γηα λα δεκηνπξγεζεί ε Δχα.Αλαζθαθέο έρνπλ απνδείμεη φηη νη αξραίνη Αηγχπηηνη είραλ εθαξκφζεη ηερληθέο κεηακφζρεπζεο νδφλησλ. Σν ίδην ηζρχεη θαη γηα ηελ Αξραία Διιάδα, ηελ Αίγππην, ηε Ρψκε, ηε Νφηηα Ακεξηθή. Τπάξρνπλ κνπζνπικαληθέο πεξηγξαθέο απφ αξραίνπο ρεηξνπξγνχο (700 π.υ) νη νπνίνη είραλ θάλεη κεηακφζρεπζε δέξκαηνο. Ζ πξψηε γλσζηή λεθξηθή κεηακφζρεπζε ζε άλζξσπν έγηλε ρσξίο θαηαζηνιή ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο κεηαμχ ηνπ 1906 θαη 1923 ρξεζηκνπνηψληαο σο δφηεο ρνίξνπο θαη πξφβαηα, (Elkington 1964). Απηέο νη πξψηεο πξνζπάζεηεο έγηλαλ ζηε Γαιιία θαη ζηε Γεξκαλία. Καλέλα απφ ηα κνζρεχκαηα ησλ λεθξψλ δελ ιεηηνχξγεζε γηα καθξχ δηάζηεκα θαη φινη νη ιήπηεο πέζαλαλ κέζα ζε πεξίνδν κεξηθψλ σξψλ έσο ελλέα εκέξεο αξγφηεξα. εκαληηθή ήηαλ ε ζπκβνιή αξηεξίαο απφ έλα ζθχιν ζε έλαλ άιιν. ηνπ Alεxis Carrel ( ), κε ηελ κεηακφζρεπζε κηαο Σν1906 ν Carrel θαηη ν Guthrie, πξαγκαηνπνίεζαλ επηηπρή κεηακφζρεπζε λεθξψλ ζε γάηεο θαη αξγφηεξα ππέβαιαλ έλα ζθχιν ζε δηπιή λεθξεθηνκή θαη ζηε ζπλέρεηα ζε επαλεκθχηεπζε ελφο απφ ηνχο λεθξνχο (Carrel, 1908). ηνλ Carrel απνλεκήζεθε ην βξαβείν Νφκπει ην 1912 γηα απηή ηελ εξγαζία ζηα αγγεία θαη γηα ηε ζρεηηθή ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Οη μελν-κεηακνζρεχζεηο λεθξψλ απφ δψν ζε άλζξσπν δελ είραλ δνθηκαζηεί έσο ην 1963, φηαλ δνθηκάζηεθαλ ζηα πεηξάκαηα πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ νη λεθξνί ελφο ρηκπαηδή ην 1964, δπζηπρψο νη αζζελείο πέζαλαλ. Απηφ είρε σο απνηέιεζκα λα ζηακαηήζνπλ φιεο νη δνθηκέο κε δψα σο πηζαλνχο δφηεο. Ζ πξψηε κεηακφζρεπζε λεθξψλ απφ άλζξσπν ζε άλζξσπν αλαθέξεηαη ην 1936 απφ ηνλ Ρψζν Voronoy, φηαλ εκθχηεπζε έλα λεθξφ απφ έλαλ πησκαηηθφ δφηε κε νκάδα αίκαηνο Β ζεηηθφ ζε ιήπηε νκάδνο αίκαηνο 0 ζεηηθφ, έλαο θαθφο ζπλδπαζκφο πνπ ζήκεξα δελ ζα επηρεηξνχζακε. Ο δφηεο είρε πεζάλεη 6 ψξεο πξηλ ηελ δηαδηθαζία θαη ν ιήπηεο πέζαλε 6 ψξεο αξγφηεξα ρσξίο θακία παξαγσγή νχξσλ. Σα επφκελα 20 έηε πξαγκαηνπνηήζεθαλ δηάθνξεο κεηακνζρεπηηθέο πξνζπάζεηεο, φιεο ρσξίο θαηαζηνιή ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο (Groth, 1972). «ΟΗ ΠΡΧΣΔ ΔΠΗΣΤΥΗΔ» Σα πξψηα παξαδείγκαηα ηεο επηηπρνχο επηβίσζεο κηα λεθξηθήο κεηακφζρεπζεο κπνξνχλ πηζαλψο λα απνδνζνχλ ζην Lawer ή ζηνλ Hume. Ο Hume ηνπνζέηεζε ην κεηακνζρεπκέλν λεθξφ ζην κεξφ ηνπ αζζελή κε ιεηηνπξγία γηα 5 κήλεο.

27 27 Καηφπηλ ζην Brigham Hospital ζηε Βνζηφλε ( ΖΠΑ) ην Γεθέκβξην ηνπ 1954, έγηλε ε πξψηε επηηπρήο κεηακφζρεπζε κνλνγελψλ δίδπκσλ. Έγηλε απφ ην ρεηξνχξγν Joseph Δ. Murray ζε ζπλεξγαζία κε ην λεθξνιφγν John Ρ. Merrill (Hume, 1955). Μεηαμχ ηνπ 1951 θαη 1976 αλαθέξνληαη 29 κεηακνζρεχζεηο πνπ έγηλαλ κεηαμχ κνλνγελψλ δίδπκσλ, θαη ην πνζνζηφ επηβίσζεο γηα 20 έηε ήηαλ 50% (Merril et a1., 1960). Ο Peter Medawar ην 1944 εθηίκεζε φηη ε απφξξηςε είλαη έλα αλνζνινγηθφ θαηλφκελν. Λίγνη αζζελείο κεηακνζρεχζεθαλ ζην Παξίζη απφ ην 1960 έσο ην Όινη πέζαλαλ κέζα ζε 18 κήλεο. Αθηηλνβνιία ρξεζηκνπνηήζεθε γηα λα παξαηείλεη ηελ επηβίσζε ησλ λεθξηθψλ κεηακνζρεχζεσλ ζηε Βνζηψλε ην Απηφ βειηίσζε ηελ επηβίσζε κεξηθψλ κεηακνζρεχζεσλ εληνχηνηο, ηα ζπλνιηθά ζπκπεξάζκαηα ήηαλ θησρά.τπήξμε ζαθψο κηα αλάγθε γηα απνηειεζκαηηθφηεξε αλνζνθαηαζηνιή απφ ηελ αθηηλνβνιία. Σν 1962 ζην παλεπηζηήκην ηνπ ηθάγνπ αλαθαιχθζεθε φηη ε αδαζηνπξίλε θαη ε πξεδληδφλε ζε κεξηθέο πεξηπηψζεηο κεηψλνπλ ηελ πηζαλφηεηα απφξξηςεο (Starzl et al, 1963). Ζ κεηακφζρεπζε ζα κπνξνχζε επηηέινπο λα επεθηαζεί. Σν 1970 ν Sandoz αλαθέξεη ηελ θπθινζπνξίλε σο αλνζνθαηαζηαιηηθφ θάξκαθν (Borel et al, 1976). Καλέλα απφ ηα αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα πνπ είλαη δηαζέζηκα ζήκεξα δελ κπνξεί λα απνηξέςεη πιήξσο ηελ θαηαζηξνθή ηνπ νξγάλνπ θαη ηελ έληνλε απφξξηςε απφ ηα αληηζψκαηα. Σέινο κεγάιε ζεκαζία ζηελ πνξεία ησλ κεηακνζρεχζεσλ θάλεθε φηη έρεη ε ηζηνζπκβαηφηεηα. Όηαλ ζηηο αξρέο ηνπ 20νπ αηψλα άξρηζε λα απαζρνιεί ηνπο επηζηήκνλεο ην θαηλφκελν ηεο απφξξηςεο άξρηζαλ θαη νη πξνζπάζεηεο αλαδήηεζεο ησλ αηηηψλ ζε θπηηαξηθφ θαη νξνινγηθφ επίπεδν. Σα αληηγφλα ηζηνζπκβαηφηεηαο HLA είλαη γελεηηθά θαζνξηζκέλα αληηγφλα ηεο επηθάλεηαο δηαθφξσλ θπηηάξσλ ηα νπνία πξνθαινχλ αλνζνινγηθή απφθξηζε φηαλ εηζάγνληαη ζε άηνκα ηνπ ίδηνπ είδνπο. Έηζη φηαλ θάπνηνο αζζελήο κεηακνζρεχεηαη κε έλα φξγαλν δέρεηαη ηελ εηζβνιή ησλ αληηγφλσλ ηζηνζπκβαηφηεηαο HLA, ηα νπνία θέξεη ην κφζρεπκα. ηε ζπλέρεηα ν νξγαληζκφο ηνπ αλαγλσξίδεη ην αιινκφζρεπκα σο μέλν θαη μεθηλά αλνζνινγηθή απφθξηζε πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη θαη ζηελ απφξξηςή ηνπ κεηακνζρεπκέλνπ νξγάλνπ (Abecasis 2000, Monaco 2004, Starzl 2004). ήκεξα ε ηππνπνίεζε ησλ αληηγφλσλ ηζηνζπκβαηφηεηαο HLA ησλ αζζελψλ πνπ πξφθεηηαη λα κεηακνζρεπηνχλ, ζεσξείηαη ν αθξνγσληαίνο ιίζνο πνπ ζα ζεκαηνδνηήζεη ζε ζεκαληηθφ βαζκφ ηελ επηηπρία ηεο κεηακφζρεπζεο. θνπφο είλαη ν δφηεο θαη ν ππνςήθηνο ιήπηεο λα έρνπλ φζν ην δπλαηφλ πεξηζζφηεξα θνηλά αληηγφλα ηζηνζπκβαηφηεηαο έηζη ψζηε λα αλαπηπρζεί φζν ην δπλαηφλ κηθξφηεξεο έληαζεο αλνζνινγηθή απφθξηζε (Morris 2003, Najarian 2006).

28 28 Σα αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα απνηέιεζαλ ίζσο ην πην ηζρπξφ εξγαιείν απέλαληη ηεο απφξξηςεο ησλ κνζρεπκάησλ. Σν 1960 μεθίλεζε ε ρξήζε ηνπ αλνζνθαηαζηαιηηθνχ θαξκάθνπ αδαζεηνπξίλε. Ζ θπθινζπνξίλε φκσο, σο αλνζνθαηαζηαιηηθφ θάξκαθν απνηέιεζε ζεκαληηθφηεξν ζηαζκφ γηα ηελ πνξεία ησλ κεηακνζρεχζεσλ. Ζ πξφζθαηε ηζηνξία ησλ κεηακνζρεχζεσλ ζχκθσλα κε ηνπο Starzl θαη Calne ρσξίδεηαη ζε δχν πεξηφδνπο: απφ ην 1963 κέρξη ην 1979 πνπ μεθηλά ε ρξήζε ηεο θπθινζπνξίλεο θαη απφ ην 1979 έσο ζήκεξα Σν 1990 νη κεηακνζρεχζεηο έιαβαλ ηδηαίηεξε αλαγλψξηζε κε ηελ απνλνκή ηνπ βξαβείνπ Nobel ζηνπο J. Marey θαη E. Donald Thomas γηα ηε ζπλεηζθνξά ηνπο ζηε κεηακφζρεπζε κπεινχ ησλ νζηψλ. Ζ λεθξηθή κεηακφζρεπζε είρε δξακαηηθή επηηπρία θαηά ηε δηάξθεηα ησλ πξνεγνχκελσλ εηψλ. Σα πνζνζηά επηβίσζεο αλέξρνληαη ζην 90 θαη 100% γηα 1 έηνο κεηά απφ ηε κεηακφζρεπζε, είηε ην κφζρεπκα πξνέξρεηαη απφ ζπγγελή, είηε απφ πησκαηηθφ δφηε (Matas 2003, Sayegh 2004). Αλ θαη βξαρππξφζεζκα ε επηβίσζε ηνπ κνζρεχκαηνο είλαη θαιή ( 75-85% πξνζδφθηκν επηβίσζεο ηνπ κνζρεχκαηνο γηα 1 ρξφλν) ε πεληαεηήο επηβίσζε ηνπ κνζρεχκαηνο απφ πησκαηηθφ δφηε είλαη πεξίπνπ 60% θαη αθήλεη ηδηαίηεξα πεξηζψξηα γηα πεξαηηέξσ βειηίσζε (Adams 2002, Delmonico 2004, Delmonico 2005) ΔΛΛΖΝΗΚΟ ΝΟΜΗΚΟ ΠΛΑΗΗΟ ηελ Διιάδα νη κεηακνζρεχζεηο λεθξνχ είραλ μεθηλήζεη απφ ην 1968, απφ ηνλ θαζεγεηή θ.σνχληα, απφ πησκαηηθφ δφηε ζηελ Θεζζαινλίθε θαη ην 1971 έγηλε ε πξψηε κεηακφζρεπζε ζηελ Αζήλα απφ ηνλ θαζεγεηή Γξ. θαιθέα (Τθαληφπνπινο, 1995). Ο πξψηνο λφκνο «πεξί αθαηξέζεσλ θαη κεηακνζρεχζεσλ βηνινγηθψλ νπζηψλ αλζξψπηλεο πξνειεχζεσο» ςεθίζηεθε ην 1978 (λφκνο 821 /14,10,1978 αξ. ΦΔΚ 173). Ο λφκνο απηφο δελ βνήζεζε φζν αλακελφηαλ ηηο κεηακνζρεχζεηο, γηα απηφ θαη αληηθαηαζηάζεθε απφ ην λφκν 1383/1983 κε ηνλ ηίηιν «Αθαηξέζεηο θαη κεηακνζρεχζεηο αλζξσπίλσλ ηζηψλ θαη νξγάλσλ». Σέινο ζηηο 27/8/99 ςεθίζηεθε ν λφκνο 2737 «Μεηακνζρεχζεηο αλζξσπίλσλ ηζηψλ θαη νξγάλσλ θαη άιιεο δηαηάμεηο». Σν 1984 κε απφθαζε ηνπ Τπνπξγνχ Τγείαο θαη Πξφλνηαο Ηδξχζεθε ε Τπεξεζία πληνληζκνχ θαη Διέγρνπ Μεηακνζρεχζεσλ. Σν 1991 θαζνξίδνληαη γηα πξψηε θνξά νη φξνη θαη νη πξνυπνζέζεηο ιεηηνπξγίαο ησλ κνλάδσλ κεηακνζρεχζεσλ θαη ηδξχεηαη κε απφθαζε ηνπ Τπνπξγνχ Τγείαο θαη Πξφλνηαο ην Δζληθφ πκβνχιην Μεηακνζρεχζεσλ κε ζπκβνπιεπηηθφ ραξαθηήξα.