ΑΛΚΤΟΝΖ ΠΑΝΑΓΟΠΟΤΛΟΤ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΛΚΤΟΝΖ ΠΑΝΑΓΟΠΟΤΛΟΤ"

Transcript

1 ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΣΟΜΔΑ ΠΑΘΟΛΟΓΗΑ ΝΔΦΡΟΛΟΓΗΚΟ ΚΔΝΣΡΟ Γ/ληεο: Καζ. Η. Γ. Βιαρνγηάλλεο ΥΑΡΑΚΣΗΡΘΣΘΚΑ ΣΟΤ ΣΡΟΠΟΤ ΖΩΗ ΣΩΝ ΑΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΡΟΝΘΑ ΝΕΦΡΘΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΘΑ ΠΟΤ ΤΠΟΒΑΛΛΟΝΣΑΘ Ε ΘΕΡΑΠΕΘΑ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΣΗ ΝΕΦΡΘΚΗ ΛΕΘΣΟΤΡΓΘΑ ΜΕ ΑΘΜΟΚΑΘΑΡΗ, ΠΕΡΘΣΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΗ, Ή ΕΥΟΤΝ ΤΠΟΒΛΗΘΕΘ Ε ΕΠΘΣΤΥΗ ΜΕΣΑΜΟΥΕΤΗ ΝΕΦΡΟΤ. ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΑΛΚΤΟΝΖ ΠΑΝΑΓΟΠΟΤΛΟΤ ΝΟΖΛΔΤΣΡΗΑ-ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΟ ΠΑΣΡΑ 2009

2 2 ΣΡΗΜΔΛΖ ΤΜΒΟΤΛΔΤΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ 1. ΒΛΑΥΟΓΗΑΝΝΖ ΗΧΑΝΝΖ, ΚΑΘΖΓΖΣΖ 2. ΜΠΔΡΑΣΖ ΣΑΤΡΟΤΛΑ, ΚΑΘΖΓΖΣΡΗΑ 3. ΦΟΤΡΣΟΤΝΑ ΚΧΝΣΑΝΣΗΝΟ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ 1. ΓΟΤΜΔΝΟ ΓΖΜΖΣΡΗΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ 2. ΠΔΡΗΜΔΝΖ ΠΔΣΡΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ 3. ΑΘΑΝΑΟΠΟΤΛΟ ΑΝΑΣΑΗΟ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΖΓΖΣΖ 4. ΜΑΡΑΓΚΟ ΜΑΡΚΟ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΖΓΖΣΖ

3 3 Σν αθηεξψλσ ζηνλ Αλδξέα Καη ζε φζνπο δελ ζηακαηνχλ λα θπλεγνχλ ην φλεηξν

4 ΠΡΟΛΟΓΟ Ζ εξγαζία απηή αζρνιείηαη κε ηε κειέηε ηνπ ηξφπνπ δσήο ησλ αζζελψλ κε λεθξηθή αλεπάξθεηα ηειηθνχ ζηαδίνπ νη νπνίνη ππνβάιινληαη ζε κέζνδν ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο κε αηκνθάζαξζε,πεξηηνλατθή θάζαξζε ή έρνπλ ππνβιεζεί ζε επηηπρή κεηακφζρεπζε λεθξνχ. Σν ζχλνιν ησλ αζζελψλ πνπ κειεηήζεθαλ είλαη λεθξνπαζείο, πνπ είηε ππνβάιινληαη ζε αηκνθάζαξζε ζηε Μνλάδα Σερλεηνχ Νεθξνχ, είηε παξαθνινπζνχληαη ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία Πεξηηνλατθήο Κάζαξζεο θαη κεηακφζρεπζεο λεθξνχ ηνπ Νεθξνινγηθνχ Κέληξνπ ηνπ Παλεπηζηεκηαθνχ Ννζνθνκείνπ Παηξψλ. Δλψ ε δηεζλήο βηβιηνγξαθία απφ ηηο ΖΠΑ θαη ηελ Δπξψπε πεξηγξάθεη ηηο αιιαγέο ηεο πνηφηεηαο δσήο αζζελψλ πνπ ππφθεηληαη ζε ππνθαηάζηαζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο κε αιιαγέο ζπκπεξηθνξάο, πξνζαξκνγήο θαη δπζθνιίεο επαλέληαμεο ζην θνηλσληθφ πεξηβάιινλ, δελ ππάξρεη κέρξη ζηηγκήο κία απνηχπσζε ηεο θαηάζηαζεο φζνλ αθνξά ηα πξναλαθεξζέληα, γηα ηνπο αζζελείο ζηνλ Διιαδηθφ ρψξν ν νπνίνο εκθαλίδεη ηδηαηηεξφηεηεο, ηφζν φζνλ αθνξά ηελ ηδηνζπγθξαζία θαη ςπρνζχλζεζε ηνπ πιεζπζκνχ, αιιά θαη φζνλ αθνξά ηε ζρέζε απηνχ κε ηελ λφζν. Σν ζέκα απηφ δηεξεπλά γηα πξψηε θνξά ζηελ Διιάδα ηελ επίδξαζε ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ θαη ηηο ζπλέπεηεο ησλ κεζφδσλ ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ζηνλ ηξφπν δσήο ησλ αζζελψλ κε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη ζπγθξίλεη ηα απνηειέζκαηα κε ηα ππάξρνληα απφ αλάινγεο εξγαζίεο πνπ έρνπλ επηηειεζηεί ζηνλ Δπξσπατθφ θαη ζηνλ Βφξεην-Ακεξηθαληθφ ρψξν. Μέξνο ησλ απνηειεζκάησλ ηεο κειέηεο απηήο αλαθνηλψζεθαλ γηα πξψηε θνξά ζην 3 ν Παλειιήλην πλέδξην Ννζειεπηψλ Νεθξνινγίαο ζηα Ησάλληλα ην 1998, θαζψο θαη ζην ηαηξηθφ πεξηνδηθφ Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation ην Θα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνλ Γηεπζπληή ηνπ Νεθξνινγηθνχ Κέληξνπ θαη θαζεγεηή θ. Ησάλλε Βιαρνγηάλλε γηα ηελ αλάζεζε απηήο ηεο δηαηξηβήο αιιά θαη γηα βνήζεηα ηνπ, ηελ θαζνδήγεζε θαη επίβιεςε ηνπ ζηελ εθπφλεζε ηεο δηαηξηβήο. 4

5 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ 5 ΜΔΡΟ ΠΡΧΣΟ ΔΗΑΓΧΓΖ 1. ΝΔΦΡΟΗ ΚΑΗ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΔ 1.1. Ο λεθξόο 1.2. Λεηηνπξγίεο ηνπ λεθξνύ 2. ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΝΟΟ 2.1. Οξηζκφο 2.2. Αηηίεο 2.3. ηάδηα 2.4. Κιηληθέο εθδειψζεηο 2.5. επηπινθέο 2.6. Θεξαπεία 3. ΜΔΘΟΓΟΗ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ 3.1. Αηκνθάζαξζε 3.2. Πεξηηνλατθή θάζαξζε 3.3. Μεηακόζρεπζε 4. ΓΗΑΥΡΟΝΗΚΖ ΔΞΔΛΗΞΖ ΣΧΝ ΜΔΘΟΓΧΝ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΣΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ 4.1. Ηζηνξία ηεο αηκνθάζαξζεο Ζ αηκνθάζαξζε ζηελ Διιάδα Πξννπηηθέο 4.2. Ηζηνξία ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο Πεξηηνλατθή θάζαξζε ζην ζπίηη Σερληθέο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο Πεξηηνλατθή θάζαξζε ζηελ Διιάδα Πξννπηηθέο 4.3. Ηζηνξία ηεο κεηακόζρεπζεο Διιεληθφ λνκηθφ πιαίζην

6 ΜΔΡΟ ΓΔΤΣΔΡΟ 6 1. ΥΑΡΑΚΣΖΡΗΣΗΚΑ ΑΘΔΝΧΝ Δ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ Ή ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΝΔΦΡΗΚΖ ΜΔΣΑΜΟΥΔΤΖ 1.1. Γεληθά ραξαθηεξηζηηθά αζζελώλ ζε ππνθαηάζηαζε 1.2. Αλάιπζε εηδηθώλ ραξαθηεξηζηηθώλ αλά νκάδα λεθξνπαζώλ αζζελώλ ζε ππνθαηάζηαζε ραξαθηεξηζηηθά αζζελψλ ππφ αηκνθάζαξζε Υαξαθηεξηζηηθά αζζελψλ ππφ πεξηηνλατθή θάζαξζε Υαξαθηεξηζηηθά αζζελψλ κεηά απφ επηηπρή λεθξηθή κεηακφζρεπζε 1.3. ύγθξηζε ηδηαίηεξσλ ςπρνινγηθώλ ραξαθηεξηζηηθώλ κεηαμύ ησλ ηξηώλ νκάδσλ Άγρνο θαη ζηξεο Καηάζιηςε Ρνπηίλα 2. ΦΤΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 2.1. Γξαζηεξηόηεηεο 2.2. Δπαγγεικαηηθή απαζρόιεζε 3. ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 3.1. Οηθνγελεηαθέο θαη δηαπξνζσπηθέο ζρέζεηο 3.2. Κνηλσληθή δξαζηεξηόηεηα 3.3. Αιιαγή θαηνηθίαο κεηαθηλήζεηο 4. ΔΞΟΤΑΛΗΚΖ ΓΡΑΣΖΡΗΟΣΖΣΑ ΚΟΠΟ ΣΖ ΜΔΛΔΣΖ ΑΘΔΝΔΗ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟΗ 1.ΑΘΔΝΔΗ 1.1 Αζζελείο ππό αηκνθάζαξζε 1.2 Αζζελείο ππό πεξηηνλατθή θάζαξζε ΦΠΚ 1.3 Αζζελείο κεηά από επηηπρή λεθξηθή κεηακόζρεπζε 2. ΔΡΧΣΖΜΑΣΟΛΟΓΗΑ 2.1. Δξσηεκαηνιόγην αζζελώλ ππό αηκνθάζαξζε θαη πεξηηνλατθή θάζαξζε 2.2. Δξσηεκαηνιόγην κεηακνζρεπκέλσλ αζζελώλ

7 7 3. ΚΛΗΜΑΚΔ 4. ΔΠΔΞΔΡΓΑΗΑ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΧΝ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ 1. ΓΖΜΟΓΡΑΦΗΚΑ ΥΑΡΑΚΣΖΡΗΣΗΚΑ 1.1 Ζιηθίεο 1.2 Οηθνγελεηαθή θαηάζηαζε 1.3 Σόπνο θαηνηθίαο 1.4 Γξακκαηηθέο γλώζεηο 1.5 Υξνληθό δηάζηεκα ζε ππνθαηάζηαζε 2. ΔΠΑΓΓΔΛΜΑΣΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ ΣΧΝ ΑΘΔΝΧΝ 2.1 Παξνύζα επαγγεικαηηθή θαηάζηαζε 2.2 Μεηαβνιή ηεο επαγγεικαηηθήο θαηάζηαζεο κεηά ηελ έλαξμε ηεο ππνθαηάζηαζεο 2.3 Δπαγγεικαηηθή θαηάζηαζε ησλ αζζελώλ ζε ζπλάξηεζε κε ηελ ειηθία. 2.4 Δπαγγεικαηηθή θαηάζηαζε ζε ζρέζε κε ην επίπεδν εθπαίδεπζεο 2.5 ύγθξηζε επαγγεικαηηθήο θαηάζηαζεο αζζελώλ δπηηθήο Διιάδνο κε αζζελείο άιισλ Δπξσπατθώλ θαη βόξεην-ακεξηθαληθώλ ρσξώλ. 3. ΓΡΑΣΖΡΗΟΣΖΣΔ - ΦΤΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 3.1 Φπζηθή θαηάζηαζε αζζελώλ ζπκθσλά κε ηελ θιίκαθα karnofsky 3.2 Φπζηθή θαηάζηαζε ζε ζρέζε κε ηελ κέζνδν ππνθαηάζηαζεο θαη ην θύιν ησλ αζζελώλ. 3.3 Φπζηθή θαηάζηαζε ησλ αζζελώλ ζε ζρέζε κε ηελ ειηθία. 3.4 ύγθξηζε θπζηθήο θαηάζηαζεο αζζελώλ δπηηθήο Διιάδαο κε αζζελείο άιισλ Δπξσπατθώλ θαη βόξεην-ακεξηθαληθώλ ρώξσλ. 4. ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 4.1 εμνπαιηθή δσή ησλ αζζελώλ. 4.2 ζύγθξηζε ζεμνπαιηθήο δσήο αζζελώλ δπηηθήο Διιάδαο κε αζζελείο άιισλ επξσπατθώλ θαη βόξεην-ακεξηθαληθώλ ρώξσλ. 4.3 πκκέηνρε ησλ αζζελώλ ζηηο θνηλσληθέο εθδειώζεηο. 4.4 Ηθαλνπνίεζε ησλ αζζελώλ από ηελ δσή ηνπο. 4.5 Ηθαλνπνίεζε ησλ αζζελώλ από ηηο θνηλσληθέο παξνρέο. 4.6 ρέζε αζζελώλ κε ην νηθνγελεηαθό θαη θηιηθό πεξηβάιινλ.

8 8 4.7 Ηθαλνπνίεζε αζζελώλ από ηελ ηαηξηθή θαη λνζειεπηηθή θξνληίδα. 4.8 ύγθξηζε θνηλσληθήο θαηάζηαζεο αζζελώλ Γπηηθήο Διιάδαο κε αζζελείο άιισλ επξσπατθώλ θαη βόξεην-ακεξηθαληθώλ ρώξσλ. 4.9 Μεηακνζρεπκέλνη αζζελείο πρλφηεηα λνζειείαο κεηά ηελ κεηακφζρεπζε Απηναμηνιφγεζε ηεο θαηάζηαζεο πγείαο πξηλ θαη κεηά ηελ κεηακφζρεπζε Πνηφηεηα δσήο πξηλ θαη κεηά ηελ κεηακφζρεπζε χγθξηζε πνηφηεηαο δσήο πξηλ ηελ ζεξαπεία ππνθαηάζηαζεο θαη κεηά ηελ επηηπρή κεηακφζρεπζε. 5. ΦΤΥΟΛΟΓΗΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ 5.1. Άγρνο 5.2. Καηάζιηςε 5.3. ύγθξηζε ςπρνινγηθήο θαηάζηαζεο σο πξνο ην άγρνο θαη ηελ θαηάζιηςε ησλ αζζελώλ Γπηηθήο Διιάδαο κε αζζελείο άιισλ Δπξσπατθώλ θαη Βνξεην- Ακεξηθαληθώλ ρσξώλ. 6. ΤΕΖΣΖΖ 7. ΠΔΡΗΛΖΦΖ 8. ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 9. ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΗΔ

9 ΜΔΡΟ ΠΡΧΣΟ 1. ΝΔΦΡΟΗ ΚΑΗ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΔ Ο ΝΔΦΡΟ Οη λεθξνί βξίζθνληαη νπηζζνπεξηηνλατθά, εθαηέξσζελ ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, ζην χςνο πνπ αληηζηνηρεί απφ ηνλ 12 ν ζσξαθηθφ κέρξη ηνλ 3 ν νζθπτθφ ζπφλδπιν. Έρνπλ κήθνο, γχξσ ζηα 12 cm θαη δπγίδνπλ ν θαζέλαο ηνπο πεξίπνπ 150 gr. Ο δεμηφο λεθξφο πηεδφκελνο απφ ην ήπαξ βξίζθεηαη ζε ρακειφηεξν επίπεδν απφ ηνλ αξηζηεξφ. Κάζε λεθξφο πεξηβάιιεηαη απφ ηλψδε θάςα, απφ ην πεξηλεθξηθφ ιίπνο θαη απφ ηελ πεξηλεθξηθή πεξηηνλία. Ζ πεξηλεθξηθή πεξηηνλία εκπεξηθιείεη θαη ηα επηλεθξίδηα. ε εγθάξζηα ηνκή ν λεθξφο απνηειείηαη απφ δχν ζηνηβάδεο, εμσηεξηθά απφ ηνλ θινηφ θαη εζσηεξηθά απφ ηνλ κπειφ. Ο θινηφο πεξηιακβάλεη φια ηα λεθξηθά ζσκάηηα ή ζπεηξάκαηα, πνιιά απφ ηα εζπεηξακέλα ζσιελάξηα α ηάμεο, φπσο επίζεο θαη κεξηθά ζσιελάξηα β ηάμεο. Ζ κπειψδεο κνίξα πεξηιακβάλεη ηα ζθέιε ηεο αγθχιεο ηνπ Henle, ηα επζέα αγγεία θαη ην ηειηθφ ηκήκα ησλ αζξνηζηηθψλ ζσιελαξίσλ. Ζ βάζε θάζε ππξακίδαο ζπλνξεχεη κε ηνλ θινηφ θαη ε θνξπθή ηεο έρεη θαηεχζπλζε πξνο ηελ πχειν θαη θαηαιήγεη ζηε λεθξηθή ζειή. Ζ ζπλέλσζε γεηηνληθψλ λεθξηθψλ ζειψλ δεκηνπξγεί έλα ειάζζνλα θάιπθα, ε δε ζπλέλσζε πνιιψλ εμ απηψλ δεκηνπξγεί ηνπο ηξεηο κείδνλεο θάιπθεο (Zhai X.Y ). Ζ κηθξφηεξε αλαηνκηθή θαη ιεηηνπξγηθή κνλάδα ηνπ λεθξνχ είλαη ν λεθξψλαο, απαξηηδφκελνο απφ ην λεθξηθφ ζσκάηην θαη ην νπξνθφξν ζσιελάξην. Σν λεθξηθφ ζσκάηηα απνηειείηαη απφ ην ζπείξακα ηξηρνεηδψλ αγγείσλ θαη ηελ θάςα ηνπ Bowman πνπ ην πεξηβάιιεη. Μέζσ απηψλ ησλ αλαηνκηθψλ δνκψλ επηηεινχληαη νη βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ λεθξνχ, δειαδή ε δηήζεζε ζην ζπείξακα θαη ε απέθθξηζε θαη ε παιηξξφθεζε νπζηψλ ζηα ζσιελάξηα. Κάζε αλζξψπηλνο λεθξφο απαξηίδεηαη απφ 1-1,3 εθαηνκκχξηα λεθξψλεο (Schnermann 1999). ην ζπείξακα δηεζείηαη ην αίκα θαη ζρεκαηίδεηαη ην πξφνπξν ην νπνίν επεμεξγάδεηαη ζηα ζσιελάξηα θαη ζρεκαηίδνληαη ηα νχξα. Σα νχξα απφ ηα ζσιελάξηα θαηαιήγνπλ ζηνπο λεθξηθνχ θάιπθεο θαη ηειηθά ζηελ πχειν ηνπ λεθξνχ. Δθεί ζπγθεληξψλνληαη θαη κέζσ ησλ νπξεηήξσλ παξνρεηεχνληαη ζηελ νπξνδφρν θχζηε. Οη πγηείο λεθξνί δηεζνχλ θαζεκεξηλά 180 ιίηξα πξφνπξνπ, επαλαξξoθoχλ ην 99% θαη απνβάιινπλ 1-2 ιίηξα νχξσλ καδί κε ηνμηθέο νπζίεο. Όηαλ πθίζηαηαη έθπησζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο νη ηνμηθέο νπζίεο απνβάιινληαη ζε κηθξφηεξν βαζκφ, ελψ νη ζπγθεληξψζεηο ζην αίκα ηεο νπξίαο, ηεο θξεαηηλίλεο θαη ησλ άιισλ νπξαηκηθψλ ηνμηλψλ απμάλνπλ θαη ηα νχξα θαζίζηαληαη ππφηνλα ζε ζρέζε κε ην πιάζκα (W.Kahle-Leonhardt-Platzer 1984 ).

10 ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΔ ΣΟΤ ΝΔΦΡΟΤ Ο θχξηνο ξφινο ησλ λεθξψλ είλαη ε δηαηήξεζε ηεο νκνηνζηαζίαο ηνπ νξγαληζκνχ, δειαδή ε δηαηήξεζε ζηαζεξνχ εζσηεξηθνχ πεξηβάιινληνο. Απηφ επηηπγράλεηαη δηαηεξψληαο ζηαζεξφ ηνλ φγθν θαη ηε ζχζηαζε ησλ δηαιπκάησλ ηνπ αλζξσπίλνπ ζψκαηνο θα εμηζνξξνπψληαο ηηο ηπρφλ δηαθπκάλζεηο πνπ πξνθχπηνπλ απφ ηε ιήςε ηξνθήο, ηνλ θπηηαξηθφ κεηαβνιηζκφ θαη άιινπο παξάγνληεο, φπσο είλαη ε ζσκαηηθή θφπσζε θαη ην πεξηβάιινλ (Βιαρνγηάλλεο 1991). Οη θχξηεο ιεηηνπξγίεο κπνξνχλ λα ππαρζνχλ ζε ηξεηο θαηεγνξίεο: 1. Ρπζκηζηηθή. Πεξηιακβάλεη ηελ δηήζεζε, ηελ απέθθξηζε θαη ηελ επαλαξξφθεζε κέζσ ησλ νπνίσλ δηαηεξεί ζηαζεξφ ηνλ φγθν θαη ηε ζχζηαζε ησλ δηαιπκάησλ ηνπ αλζξσπίλνπ ζψκαηνο (Segall 2007). 2. Απεθθξηηηθή.Απνβάιινληαη ηα ηνμηθά πξντφληα ηνπ κεηαβνιηζκνχ ή νη εμσγελείο νπζίεο θαη 3. Δλδνθξηληθή θαη Μεηαβνιηθή. Πεξηιακβάλεη ηελ παξαγσγή ελδχκσλ θαη νξκνλψλ, θαζψο θαη ηελ ελεξγνπνίεζε αλελεξγψλ κνξίσλ, κέζσ ησλ νπνίσλ νη λεθξνί εμαζθαιίδνπλ άιιεο δσηηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ νξγαληζκνχ, φπσο είλαη ε αηκνδπλακηθή ζηαζεξφηεηα (ξελίλε), ε αηκνπνίεζε (εξπζξνπνηεηίλε) θαη ν κεηαβνιηζκφο ησλ νζηψλ (ελεξγνπνίεζε ηεο αλελεξγνχο κνξθήο ηεο βηηακίλεο D ζε ελεξγή κνξθή (Λαγθνπξάλεο 2001). 2. ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΝΟΟ - ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ Με ηνλ φξν λεθξηθή αλεπάξθεηα ελλννχκε ηελ αληθαλφηεηα ησλ λεθξψλ λ' αληαπνθξηζνχλ ζηελ απνζηνιή ηνπο. Ζ λεθξηθή αλεπάξθεηα ζπκβαίλεη είηε αηθλίδηα (Ομεία Νεθξηθή Αλεπάξθεηα, ΟΝΑ), είηε βαζκηαία θαη πξννδεπηηθά κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ (Υξφληα Νεθξηθή Αλεπάξθεηα, ΥΝΑ). ήκεξα είλαη νη φξνη πνπ είλαη θνηλά απνδεθηνί ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία είλαη: ν φξνο "νμεία λεθξηθή βιάβε" (Acute Kidney Injury, AKI) θαη "ρξφληα λεθξηθή λφζνο" (Chronic Kidney Disease, CKD), αληίζηνηρα. 2.1 ΟΡΗΜΟ ε αληίζεζε κε ηελ αμηνζεκείσηε ηθαλφηεηα ηνπ λεθξνχ λα επαλαθηά ηελ ιεηηνπξγία ηνπ κεηά απφ ΟΝΑ, κηα ζπλερήο θαη παξαηεηακέλε λεθξηθή βιάβε νδεγεί ζε πξννδεπηηθή θαηαζηξνθή (ηεο κάδαο) ησλ λεθξψλσλ. Ζ πξννδεπηηθή απηή απψιεηα ησλ λεθξψλσλ πξνθαιεί δνκηθή θαη ιεηηνπξγηθή ππεξηξνθία ησλ θπζηνινγηθψλ λεθξψλσλ πνπ έρνπλ απνκείλεη, ψζηε λα κπνξνχλ νη λεθξνί λα αληεπεμέιζνπλ ζηηο αλάγθεο ηνπ νξγαληζκνχ γηα νκνηφζηαζε. Σειηθά φκσο, ε πξνζαξκνγή απηή επηθέξεη ηα αληίζεηα απνηειέζκαηα, δηφηη πξνδηαζέηεη ζε ζπεηξακαηηθή ζθιήξπλζε θαη νδεγεί ζε ΥΝN.

11 ΑΗΣΗΔ ΥΝΑ Έλαο κεγάινο αξηζκφο απφ θιεξνλνκηθέο, ζπγγελείο, ηδηνπαζείο θαη δεπηεξνπαζείο, φζνλ αθνξά ζηνπο λεθξνχο, λφζνπο είλαη δπλαηφλ λα πξνθαιέζεη ΥΝΑ Δίλαη εκθαλήο ε θχξηα ζέζε πνπ θαηέρνπλ ν ζαθραξψδεο δηαβήηεο θαη ε ππέξηαζε. Όρη ζπάληα, ην αίηην ηεο ΥΝΑ παξακέλεη άγλσζην. Παξά δε ηνλ ελδειερή έιεγρν δελ δηαπηζηψλεηαη ηη πξνθάιεζε ηε ΥΝΑ Απηφ είλαη ζπρλφηεξν ζε αζζελείο νη νπνίνη θαηά ηε δηάγλσζε ηεο λεθξηθήο βιάβεο έρνπλ ήδε πξνρσξεκέλε λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη δελ αλαθέξνπλ ηζηνξηθφ λεθξηθήο ή άιιεο ηθαλήο λα ζρεηηζζεί λφζν. Σα θπξηφηεξα αίηηα ΥΝΑ είλαη : Πίλαθαο 1. Αίηηα Υξόληαο Νεθξηθήο Αλεπάξθεηαο Ομεία ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, Αληί-GBM λεθξίηηδα, ρξφληα ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, εζηηαθή ΠΡΧΣΟΠΑΘΔΗ ΠΔΗΡΑΜΑΣΗΚΔ ΝΟΟΗ ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, κεζνηξηρνεηδηθή ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, ηαρέσο εμειηζζφκελε ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, ζχλδξνκν Goodpasture Κιπ. Υξφληα ππαζβεζηηαηκία, ρξφληα έιιεηςε θαιίνπ, ΠΡΧΣΟΠΑΘΔΗ ΧΛΖΝΑΡΗΑΚΔ ΝΟΟΗ δειεηεξίαζε κε βαξηά κέηαιια θιπ. Ηζραηκηθή λφζνο ησλ λεθξψλ,ζπγγελήο ή επίθηεηε ΑΓΓΔΗΑΚΔ ΝΟΟΗ ακθνηεξφπιεπξε ζηέλσζε ηεο λεθξηθήο αξηεξίαο, θαθνήζεο ππέξηαζε, λεθξνζθιήξπλζε θιπ ΛΟΗΜΧΞΔΗ Υξφληα ππεινλεθξίηηδα, θπκαηίσζε θιπ ΑΠΟΦΡΑΚΣΗΚΔ ΝΟΟΗ ΑΝΧ ΜΟΗΡΑ Λίζνη, λενπιάζκαηα, νπηζζνπεξηηνλαηθή ίλσζε θιπ πγγελείο αλσκαιίεο ηνπ απρέλα ηεο θχζηεο, ή ηεο ΚΑΣΧ ΜΟΗΡΑ νπξήζξαο, λενπιαζίεο πξνζηάηε θιπ πζηεκαηηθή ζθιεξνδεξκία, ζπζηεκαηηθφο ΝΟΟΗ ΣΟΤ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΤ εξπζεκαηψδεο ιχθνο, νδψδεο πνιπαξηεξίηηδα θιπ Ακπινείδσζε, πξσηνπαζήο ππεξπαξαζπξνεηδηζκφο, ΜΔΣΑΒΟΛΗΚΔ ΝΟΟΗ ζαξθνείδσζε θιπ. ΤΓΓΔΝΔΗ ΑΝΧΜΑΛΗΔ ΣΧΝ ΝΔΦΡΧΝ Τπνπιαζηηθνί λεθξνί, πνιπθπζηηθνί λεθξνί θιπ 2.3 ΣΑΓΗΑ ΥΝΑ-ΥΝΝ Αλάινγα κε ην βαζκφ ειάηησζεο ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζε ε νπνία είλαη κηα απφ ηηο παξακέηξνπο νξηζκνχ ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ αιιά θαη ν θχξηνο δείθηεο ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ λεθξψλ, ε εμαθξίβσζε ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο, επηβεβαηψλεη ή απνθιείεη ηελ χπαξμε λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο.σαπηφρξνλα φκσο απνηειεί θαη ην ζηίγκα ηεο λφζνπ γηα θάζε

12 12 ζηηγκή ηεο εμέιημεο ηεο. Με βάζε ηελ πνξεία ηεο εμέιημεο ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο, ζα θξηζεί ε πνξεία ηεο λφζνπ θαη ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο εθαξκνδφκελεο ζεξαπεπηηθήο αγσγήο ε ΥΝΑ κπνξεί λα δηαηξεζεί ζεσξεηηθά ζηα αθφινπζα ζηάδηα ζχκθσλα κε ηηο πξνηάζεηο ηεο Ακεξηθαληθήο Δζληθήο επηηξνπήο (US National Kidney Foundation (NKF) and the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K-DOQI)) βαζηζκέλε ζηα επίπεδα ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο: ηάδην 1: Απνδεδεηγκέλε λεθξηθή βιάβε ζχκθσλα κε ηα θξηηήξηα ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ κε θπζηνινγηθή ή απμεκέλε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR (>90 ml/min/1,73 m 2 ) ηάδην 2: Μεησκέλε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR (60-89 ml/min/1,73 m 2 ) κε έλδεημε λεθξηθήο βιάβεο. ηάδην 3: Ζ ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR θπκαίλεηαη κεηαμχ ml/min/1,73 m 2. ηάδην 4: Ζ ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR επξίζθεηαη ζε ρακειά επίπεδα κεηαμχ ml/min/1,73 m 2. m 2. ηάδην 5: Σειηθή λεθξηθή αλεπάξθεηα κε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε GFR<15 ml/min/1,73 Ο ππνινγηζκφο ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο κε βάζε ηε ζπγθέληξσζε ηεο θξεαηηλίλεο ηνπ πιάζκαηνο είλαη αλαθξηβήο δηφηη, ε ζπγθέληξσζε ηεο θξεαηηλίλεο ζην πιάζκα είλαη αλαμηφπηζηνο δείθηεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο.δθηφο απηνχ ε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε, βάζε ηεο νπνίαο γίλεηαη ε ζηαδηνπνίεζε, κπνξεί λα είλαη απμεκέλε, φπσο ζπκβαίλεη ζηε θάζε ππεξδηήζεζεο ζηε δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα ή λα είλαη θπζηνινγηθή θαη λα ππάξρνπλ ιεηηνπξγηθέο δηαηαξαρέο ή δνκηθέο αιινηψζεηο. ε ειηθησκέλα άηνκα, ε κείσζε ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο είλαη ζχλεζεο εχξεκα θαη νθείιεηαη ζηελ θπζηνινγηθή θζνξά ησλ λεθξψλσλ. Ζ πιεηνςεθία ησλ αηφκσλ ειηθίαο άλσ ηνλ 65 ρξφλσλ έρνπλ GFR κεηαμχ ml/min/1,73 m 2. Οπφηε κπνξεί ζε έλαλ ειηθησκέλν αζζελή λα ηεζεί ε δηάγλσζε ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ, κε κνλαδηθφ θξηηήξην ηελ κεησκέλε GFR; Πνιινί λεθξνιφγνη δηαθσλνχλ, γηα ηελ νξζφηεηα θαη ηελ αμηνπηζηία ηεο θαηάηαμεο ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ ζε ζηάδηα, ζχκθσλα κε ηνλ GFR. Πνιινί πξνηείλνπλ λα απαιεηθζνχλ ηα ζηάδηα 1 θαη 2 θαη ε δηάγλσζε λα ηίζεηαη κε βάζε θαη ηα άιια θξηηήξηα ηεο ρξφληαο λεθξηθήο λφζνπ. Παξά ηελ έληνλε θξηηηθή φκσο, πξέπεη λα γίλεη απνδεθηφ φηη ε ζηαδηνπνίεζε είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ παξαθνινχζεζε ηεο πνξείαο κηαο λεθξηθήο λφζνπ θαη ρξήζηκε γηα ηε ιήςε απνθάζεσλ ζρεηηθά κε ην είδνο θαη ηε δφζε ησλ θαξκάθσλ ή θξίζηκσλ απνθάζεσλ πνπ αθνξνχλ ηε δηελέξγεηα ζνβαξψλ ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ.

13 ΚΛΗΝΗΚΔ ΔΚΓΖΛΧΔΗ Ζ ΥΝΑ/ΥΝΝ είλαη ζπλήζσο χπνπιε θαη πξψηα εθδειψλεηαη ζπλήζσο κε γεληθεπκέλε θαθνπρία, ελψ αξγφηεξα κπνξεί λα εκθαληζζεί αλνξεμία, λαπηία, ηάζε γηα εκεηφ θαη απψιεηα βάξνπο. Δπίζεο είλαη δπλαηφλ λα παξαηεξεζνχλ έθπησζε ηεο λνεηηθήο ιεηηνπξγίαο, ππλειία, αδπλακία ζπλεξγαζίαο ζην ζρνιείν ή ζηελ εξγαζία, ελψ ζηα ηειηθά ζηάδηα ηνπ νπξαηκηθνχ ζπλδξφκνπ νη αζζελείο νδεγνχληαη ζπρλά ζε θψκα. Ο ηξφκνο, νη κπνθισληθέο ζπζπάζεηο. νη ζπαζκνί θαη ηειηθά ην θψκα απνηεινχλ ηηο λεπξνινγηθέο εθδειψζεηο ηεο πξνρσξεκέλεο λφζνπ. Ο έληνλα γεληθεπκέλνο θλεζκφο απνηειεί ζπλήζσο θπξίαξρν ζχκπησκα αθφκε θα ζηε κεηξίνπ βαζκνχ ΥΝΑ ΔΠΗΠΛΟΚΔ ηελ ΥΝΑ, εκθαλίδνληαη νη παξαθάησ επηπινθέο : o Καξδηαγγεηαθέο o Αηκαηνινγηθέο o Νεπξνινγηθέο o Αλνζνινγηθέο o Γαζηξεληεξηθέο o Μπνζθειεηηθέο o Δλδνθξηληθέο o Γηαηαξαρέο χδαηνο θαη ειεθηξνιπηψλ o Μεηαβνιηθή νμέσζε 2.6. ΘΔΡΑΠΔΗΑ Ζ εθηίκεζε ηνπ βαζκνχ ηεο ΥΝΑ ζα θαζνξίζεη θαη ην είδνο ηεο ζεξαπείαο. ηα ηξία πξψηα ζηάδηα αληηκεησπίδεηαη κε δίαηηα, ηαηξηθή παξαθνινχζεζε θαη απνθπγή ησλ παξαγφλησλ επηδείλσζεο (αξηεξηαθή ππέξηαζε, ζαθραξψδεο δηαβήηεο θιπ.). Αλ ε λεθξηθή αλεπάξθεηα είλαη βαξηά ζα πξνεηνηκαζηεί ν αζζελήο γηα κειινληηθή ζεξαπεία ππνθαηάζηαζεο, είηε ρξφληα αηκνθάζαξζε (ηερλεηφο λεθξφο ) ή πεξηηνλατθή θάζαξζε (Βιαρνγηάλλεο 1999). Ο λεθξφο ήηαλ ην πξψην φξγαλν ηνπ νπνίνπ ε ιεηηνπξγία θαηέζηε δπλαηφλ λα ππνθαηαζηαζεί κε ηερλεηφ ηξφπν θαη εμαθνινπζεί, κέρξη ζήκεξα λα είλαη ην κνλαδηθφ απφ φια ηα άιια δσηηθά φξγαλα ηνπ ζψκαηνο, γηα ην νπνίν ππάξρεη δπλαηφηεηα καδηθήο εθαξκνγήο ζεξαπείαο θαη επ` αφξηζηνλ επηβίσζεο ησλ παζρφλησλ απφ ΥΝΑ ηειηθνχ ζηαδίνπ.

14 14 Μεηακφζρεπζε λεθξνχ απνηειεί ηελ θαιχηεξε κέζνδν αληηκεηψπηζεο ηεο ΥΝΑ ηφζν αλαθνξηθά κε ηελ επηβίσζε φζν θαη κε ηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ. Σα θχξηα πξνβιήκαηα φκσο είλαη ε παγθφζκηα έιιεηςε λεθξηθψλ κνζρεπκάησλ θαη ε ρξφληα απφξξηςε ηνπο (Doyle 2004, Υαληψηεο 1992 ). 3. ΜΔΘΟΓΟΗ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ Ζ ππνθαηάζηαζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο γίλεηαη κε δύν ηξόπνπο: Με Αηκνθάζαξζε (ΑΚ) Με Πεξηηνλατθή Κάζαξζε (ΠΚ) 3.1. ΑIΜΟΚΑζΑΡΖ Ζ αηκνθάζαξζε εμαζθαιίδεη ηελ επηβίσζε ησλ νπξαηκηθψλ αζζελψλ κε ηξεηο ζπλήζσο ζπλεδξίεο ηελ εβδνκάδα. Βαζίδεηαη ζηελ δίνδν κεγάισλ πνζνηήησλ αίκαηνο (κε ηελ βνήζεηα εμσηεξηθήο αληιίαο) δηα κέζνπ ιεπηφηαησλ ζσιελαξίσλ (απφ εηδηθφ εκη-δηαπεξαηφ πιηθφ) πνπ εκβαπηίδνληαη ζε ζπλερψο θπθινθνξνχλ δηάιπκα αηκνθάζαξζεο (Tocars 1998). ε πξνζσξηλή βάζε (π.ρ ζε ΟΝΑ) ρξεζηκνπνηνχληαη, πιαζηηθνί θαζεηήξεο δηπινχ απινχ, πνπ ηνπνζεηνχληαη ζηηο ζθαγίηηδεο, ηηο ππνθιείδηνπο ή ηηο κεξηαίεο θιέβεο. Καλείο πιελ ηνπ πξνζσπηθνχ ηνπ Nεθξνινγηθνχ Κέληξνπ δελ ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηεί ηνλ θαζεηήξα αηκνθάζαξζεο. ηε ρξφληα αηκνθάζαξζε, ε αγγεηαθή πξνζπέιαζε εμαζθαιίδεηαη είηε κε ηελ αξηεξηνθιεβηθή αλαζηφκσζε (fίstula), νπφηε γίλεηαη αξηεξηνπνίεζε ηεο θιέβαο, είηε κε ηελ ηνπνζέηεζε ζπλζεηηθνχ κνζρεχκαηνο κεηαμχ κηαο αξηεξίαο θαη κίαο θιέβαο. Ζ αλάγθε γηα αηκνθάζαξζε πξέπεη λα πξνβιέπεηαη ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ κε βάζε ηνλ ξπζκφ αλφδνπ ηεο θξεαηηλίλεο θαη λα δεκηνπξγείηαη κφληκε αγγεηαθή πξνζπέιαζε κε Α-V αλαζηφκσζε, 2-6 κήλεο πξηλ απφ ηελ έλαξμε ηεο αηκνθάζαξζεο, θαηά πξνηίκεζε ζην κε επηθξαηνχλ άλσ άθξν (π.ρ. επί δεμηφρεηξσλ, αξηζηεξά fistula). Ζ fistula ζα είλαη έηνηκε γηα λα ρξεζηκνπνηεζεί ζε δχν πεξίπνπ κήλεο θαη έρεη 65-75% πηζαλφηεηα λα ιεηηνπξγεί ηθαλνπνηεηηθά κεηά απφ 3 ρξφληα (Paulson 2002). Οη επηπινθέο ηεο κφληκεο αγγεηαθήο πξνζπέιαζεο κε Α-V αλαζηφκσζε, είλαη θαθή παξνρή, ζξφκβσζε, ηζραηκία ηεο άθξαο ρεηξφο (σρξφ θαη ςπρξφ ρέξη), κφιπλζε θαη ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα. Tν ζπλζεηηθφ κφζρεπκα κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί εληφο 2-4 εβδνκάδσλ, αιιά εκθαλίδεη απμεκέλν θίλδπλν ινηκψμεσλ (5-20%) θαη ζηελψζεηο, θχξηα ζηελ πεξηνρή ηεο αλαζηφκσζεο κε ηελ θιέβα (Βιαρνγηάλλεο 1991).

15 15 Φπζηθέο Αξρέο Αηκνθάζαξζεο Ζ κεηαθνξά νπζηψλ απφ ην αίκα ηνπ αζζελνχο ζην δηάιπκα ηεο αηκνθάζαξζεο ή αληίζηξνθα γίλεηαη κε 3 βαζηθνχο κεραληζκνχο: 1) Γηάρπζε (κεηαθίλεζε δηαιπηψλ νπζηψλ ρσξίο κεηαθίλεζε δηαιχηε, δει. πγξνχ) 2) Γηήζεζε (ηαπηφρξνλε κεηαθίλεζε δηαιπηψλ νπζηψλ θαη δηαιχηε) 3) Ώζκσζε (κεηαθίλεζε δηαιχηε ρσξίο κεηαθίλεζε νπζηψλ) Αλάινγα κε ηε ρξεζηκνπνηνχκελε κέζνδν (π.ρ. θιαζηθή αηκνθάζαξζε, αηκνδηήζεζε θιπ) επηθξαηεί θάζε θνξά άιινο κεραληζκφο (Misra 2005). Σερληθέο Αηκνθάζαξζεο 1) Αηκνθάζαξζε κε δηηηαλζξαθηθά ήκεξα ππάξρεη ε ηάζε λα ρξεζηκνπνηνχληαη πεξηζζφηεξν ηα δηηηαλζξαθηθά παξά ηα νμεηθά αληφληα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαλ ζην παξειζφλ. Με ην κεραληζκφ ηεο δηάρπζεο (θιαζηθή αηκνθάζαξζε) φιεο νη νπζίεο αλεμάξηεηα απφ ην κνξηαθφ ηνπο βάξνο, ηε θχζε ηεο κεκβξάλεο θαη ην είδνο ηνπ θίιηξνπ, αηκνθαζαίξνληαη ρσξίο ηελ ηαπηφρξνλε δηαθίλεζε χδαηνο. Οη κηθξνχ κνξηαθνχ βάξνπο νπζίεο (ηνμίλεο) φπσο ε νπξία θαη ε θξεαηίλε, δηαρένληαη κε κεγαιχηεξε ηαρχηεηα απφ ηηο κεγαινκνξηαθέο νπζίεο. Ζ θάζαξζε κε δηάρπζε (φπσο ζηε θιαζηθή αηκνθάζαξζε) κηαο κηθξνκνξηαθήο νπζίαο φπσο είλαη ε νπξία, είλαη κεγαιχηεξε απφ ηελ θάζαξζε κε δηήζεζε. Καηά ηελ αηκνθάζαξζε γίλεηαη κεηαθνξά (δηάρπζε ή δηήζεζε) νπξαηκηθψλ ηνμηλψλ κηθξνχ κνξηαθνχ βάξνπο, φπσο είλαη ε νπξία, ε θξεαηίλε, θαη νπζηψλ κέζνπ θαη κεγάινπ κνξηαθνχ βάξνπο (Held 1996, Eknoyan 2002). 2) Αηκνδηήζεζε Μηα απφ ηηο ηειεπηαίεο κεζφδνπο αηκνθάζαξζεο, θαηά ηελ νπνία απνκαθξχλεηαη κεγάιε πνζφηεηα πγξνχ θαη δηαιπκέλσλ νπζηψλ απφ ην αίκα κε δηήζεζε, κε παξάιιειε αληηθαηάζηαζε ηνπ απφ δηάιπκα παξφκνηαο ζχζηαζεο κε ην εμσθπηηάξην πγξφ. Απηή ε παξαγσγή κεγάισλ πνζνηήησλ δηεζήκαηνο επηηπγράλεηαη κε ηε ρξήζε λεψηεξσλ κεκβξαλψλ (Hakim 1993) κε κεγάιε δηαπεξαηφηεηα (High-Flux κεκβξάλεο). Ζ αξρή ηεο κεζφδνπ βαζίδεηαη ζε θάπνηνπ βαζκνχ απνκίκεζε ηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο ηνπ θπζηνινγηθνχ λεθξηθνχ ζπεηξάκαηνο ηνπ αλζξψπνπ.

16 16 Οη κηθξνκνξηαθέο νπζίεο δελ απνκαθξχλνληαη ηθαλνπνηεηηθά κε ηελ αηκνδηήζεζε. Αληίζεηα νη κέζνπ θαη κεγάινπ κνξηαθνχ βάξνπο νπζίεο απνκαθξχλνληαη πην απνηειεζκαηηθά (Boure 2004, Locatteli 2004). 3) Αηκνδηαδηήζεζε Δίλαη κέζνδνο θάζαξζεο πνπ ζπλδπάδεη ηελ θιαζηθή αηκνθάζαξζε θαη ηελ αηκνδηήζεζε. Υξεζηκνπνηνχληαη κεκβξάλεο κεγάιεο δηαπεξαηφηεηαο θαη απνκαθξχλνληαη απφ ην αίκα νπζίεο κηθξνχ θαη κέζνπ Μ.Β κε δχν κεραληζκνχο ζπγρξφλσο : o o δηάρπζε δηήζεζε Ζ πνζφηεηα δηεζήκαηνο είλαη κηθξφηεξε απφ ηελ πνζφηεηα θαηά ηελ αηκνδηήζεζε θαη αλαπιεξψλεηαη κε αλάινγε πνζφηεηα πγξνχ αληηθαηάζηαζεο, κείνλ ην πνζφ ηεο πξνγξακκαηηζκέλεο αθαίξεζεο πγξψλ απφ ηνλ άλζξσπν (Pastan 1998, Γεσξγαθνπνχινπ 2000 ) ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ Ζ πεξηηνλατθή θάζαξζε γίλεηαη κε ηελ εηζαγσγή 1-2 ιίηξσλ ππθλψλ ζαθραξνχρσλαιαηνχρσλ δηαιπκάησλ ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα (δειαδή κέζα ζηελ θνηιηά), πνπ αληηθαζίζηαληαη θάζε 4-6 ψξεο κε θξέζθν δηάιπκα. Δπεηδή αθξηβψο κε ηνλ ηξφπν απηφ δεκηνπξγνχκε δηαθνξά ππθλφηεηαο/ζπγθέληξσζεο εθαηέξσζελ ηεο πεξηηνλατθήο κεκβξάλεο (κεκβξάλεο πνπ επηθαιχπηεη ηελ θνηιηαθή θνηιφηεηα) αλαγθάδνπκε ην λεξφ, ην αιάηη, ην θάιην, ηελ νπξία θαη ηηο άιιεο ηνμηθέο νπζίεο λα πεξλνχλ απφ ην αίκα πξνο ηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα θαη λα απνβάιινληαη απφ ηνλ νξγαληζκφ θαηά ηελ ζηηγκή ηεο αληηθαηαζηάζεσο ησλ παιηψλ απφ ηα θξέζθα δηαιχκαηα. Γηα ηελ επίηεπμε ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο ρξεηάδεηαη ρεηξνπξγηθή εκθχηεπζε εηδηθνχ πιαζηηθνχ θαζεηήξα (ζσιελίζθνπ) ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα, πνπ ζηεξεψλεηαη θαη ξάβεηαη κέζα ζε κία ζήξαγγα (tunnel) ζηα ηνηρψκαηα ηεο θνηιηάο. Όηαλ επνπισζεί ην ηξαχκα, ην ηνίρσκα έρεη θιείζεη πιένλ αεξνζηεγψο θαη ε κφλε επηθνηλσλία ηεο πεξηηνλατθήο θνηιφηεηαο κε ηνλ έμσ θφζκν γίλεηαη κέζσ ηνπ θαζεηήξα. Ό κεγαιχηεξνο θίλδπλνο θαηά ηελ εθαξκνγή ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο είλαη ε είζνδνο κηθξνβίσλ ζηελ θνηιηά, κε επαθφινπζν ηελ θιεγκνλή ηεο πεξηηνλατθήο κεκβξάλεο (πεξηηνλίηηδα). Γη' απηφ ακέζσο κεηά ηελ εκθχηεπζε ηνπ θαζεηήξα, αθνινπζεί κία πεξίνδνο εληαηηθήο εθπαίδεπζεο ηνπ αζζελνχο ή θάπνηνπ πξνζψπνπ απφ ην ζηελφ ηνπ πεξηβάιινλ, πάλσ ζηελ δηαδηθαζία αιιαγήο ησλ δηαιπκάησλ θαη ζηελ πεξηπνίεζε ηνπ ζηνκίνπ εμφδνπ ηνπ θαζεηήξα ζχκθσλα κε ηνπο θαλφλεο απφιπηεο αζεςίαο.

17 ΜΔΣΑΜΟΥΔΤΖ Μεηακφζρεπζε λεθξνχ νλνκάδεηαη ε ρεηξνπξγηθή εκθχηεπζε ελφο λεθξνχ απφ έλα δφηε ζε έλα ιήπηε, πνπ έρεη ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα ηειηθνχ ζηαδίνπ. Θεσξεηηθά, ν θάζε λεθξνπαζήο είλαη ππνςήθηνο γηα κεηακφζρεπζε λεθξνχ, αιιά δελ πξέπεη λα παξαβιέπνληαη παξάγνληεο, φπσο ε ειηθία ηνπ (αζζελείο άλσ ησλ 65 εηψλ παξνπζηάδνπλ πεξηζζφηεξεο επηπινθέο) ηα γεληθφηεξα πξνβιήκαηα ηεο πγείαο ηνπ (ζηεθαληαία λφζνο, θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ζαθραξψδεο δηαβήηεο, αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα, θαξθίλνο), νη πξνζσπηθέο θαη επαγγεικαηηθέο ηνπ αλάγθεο θαη ν ηξφπνο δσήο ηνπ (θάπληζκα, παρπζαξθία, αιθννιηζκφο θ.ι.π.). Τπάξρνπλ δχν θαηεγνξίεο δνηψλ λεθξηθψλ κνζρεπκάησλ: α) νη δψληεο νη νπνίνη είλαη ζπλήζσο ζπγγελείο ηνπ αζζελνχο θαη β) νη πησκαηηθνί δφηεο, νη νπνίνη είλαη ζπλήζσο είλαη άηνκα κε εγθεθαιηθφ ζάλαην ιφγσ θξαλην-εγθεθαιηθψλ θαθψζεσλ απφ ηξνραία αηπρήκαηα, ή ιφγσ βαξέσλ εγθεθαιηθψλ επεηζνδίσλ (Abeccasis 2000). Ζ επηηπρία ηεο κεηακφζρεπζεο εμαξηάηαη απφ ην πφζν ηαηξηάδνπλ αλνζνινγηθά νη ηζηνί ηνπ δφηνπ κε ηνπο ηζηνχο ηνπ ιήπηε (απηφ ην ηαίξηαζκα θαιείηαη ηαηξηθά ηζηνζπκβαηφηεηα). Αλ ν δφηεο είλαη αδειθφο ή αδειθή ηνπ αζζελνχο κε πιήξε ηζηνζπκβαηφηεηα, ηφηε ν δέθηεο έρεη πάλσ απφ 90% πηζαλφηεηα λα έρεη κφζρεπκα, πνπ λα ιεηηνπξγεί ηθαλνπνηεηηθά γηα ηνπιάρηζηνλ έλα ρξφλν. Ζ πηζαλφηεηα απηή κεηψλεηαη γχξσ ζην 85%, αλ ν δφηεο είλαη γνλέαο ή αδειθφο/ή κε ηζηνζπκβαηφηεηα θαηά ην ήκηζπ, θαη γχξσ ζηα 80% εάλ πξφθεηηαη γηα πησκαηηθφ δφηε (Ojo 2001, Meier-Kriesche 2002, Metzger 2003). Οη λεθξνί ηνπ ιήπηε δελ είλαη απαξαίηεην λα αθαηξεζνχλ, παξά κφλν εάλ πάζρνπλ απφ ζνβαξή ινίκσμε (ππεινλεθξίηηδα, απφζηεκα), ή πξνθαινχλ ζνβαξή θαη αλζεθηηθή ζε θάξκαθα ππέξηαζε. Ζ απψιεηα ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (εμσθξηλήο ιεηηνπξγία) δελ ζεκαίλεη απαξαίηεηα θαη πιήξε θαηαζηξνθή ηνπ λεθξηθνχ παξεγρχκαηνο, αθνχ ζπλερίδεη θαη παξάγεη νξκφλεο (ελδνθξηλήο ιεηηνπξγία ). Δάλ ε λεθξηθή κεηακφζρεπζε απνηχρεη, ν λεθξνπαζήο επηζηξέθεη ζηελ αηκνθάζαξζε ή ηελ πεξηηνλατθή θάζαξζε. Ο κεηακνζρεπκέλνο λεθξφο δελ ρξεηάδεηαη λα αθαηξεζεί παξά κφλν εάλ δεκηνπξγεί πξνβιήκαηα, φπσο ππξεηφ ή πφλν. Μία απνηπρεκέλε κεηακφζρεπζε λεθξνχ δελ απνηειεί αληέλδεημε γηα 2 ε ή θαη 3 ε κεηακφζρεπζε (Sayegh 2004). Σν ζχζηεκα άκπλαο ηνπ νξγαληζκνχ ελάληηα, ζε θαζεηί μέλν πξνο απηφ (π.ρ. βαθηεξίδηα, ηνί θιπ) θαιείηαη αλνζνινγηθφ ζχζηεκα. Ο κεηακνζρεπκέλνο λεθξφο είλαη απφ ιίγν έσο θαη πνιχ (αλάινγα κε ηνλ βαζκφ ηζηνζπκβαηφηεηαο) μέλνο ηζηφο, γη 'απηφ θαη πξνθαιεί θάπνηα αλνζνινγηθή αληίδξαζε ζηνλ ιήπηε. Δάλ ηα πξάγκαηα αθήλνληαλ ζηελ ηχρε ηνπο ν μέλνο λεθξφο

18 18 ζα θαηαζηξέθφληαλ απφ ην αλνζνινγηθφ ζχζηεκα ηνπ ιήπηε θαη ζα απνξξίπηνληαλ (Morris 1981). Ο κφλνο ηξφπνο λα πξνιάβνπκε ηελ απφξξηςε ηνπ κνζρεχκαηνο είλαη λα θαηαζηείινπκε ηελ αλνζνινγηθή απάληεζε ηνπ νξγαληζκνχ κε ηα "αλνζνθαηαζηαιηηθά" θάξκαθα. Σα αλνζνθαηαζηαιηηθά πξέπεη λα ιακβάλνληαη εθφξνπ δσήο ηνπ κνζρεχκαηνο αλ θαη νη δφζεηο ηνπο κε ηνλ θαηξφ κεηψλνληαη ζηαδηαθά (McAllister 2003). Ζ εγρείξεζε γηα ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ κνζρεχκαηνο γίλεηαη ππφ γεληθή αλαηζζεζία. Ο κεηακνζρεπκέλνο λεθξφο ηνπνζεηείηαη ζην θάησ κέξνο ηεο θνηιηάο, ε αξηεξία θαη ε θιέβα ηνπ ζπλδένληαη κε ην αγγεηαθφ ζχζηεκα ηνπ ιήπηε, θαη ν νπξεηήξαο εκθπηεχεηαη θαη 'επζείαλ ζηελ νπξνδφρν θχζηε. Οη πεξηζζφηεξνη κεηακνζρεπκέλνη αζζελείο παξακέλνπλ ζην λνζνθνκείν γηα 2-4 εβδνκάδεο θαη κπνξνχλ λα επηζηξέςνπλ ζηελ δνπιεηά ηνπο κεηά πάξνδν 6-8 εβδνκάδσλ. Ο κεηακνζρεπκέλνο λεθξφο δελ ιεηηνπξγεί ακέζσο ζην 1/3 ησλ αζζελψλ αιιά θαζπζηεξεί γηα 1-2 εβδνκάδεο, φρη ιφγσ απφξξηςεο, αιιά ιφγσ ηζραηκίαο θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Σα επεηζφδηα απφξξηςεο είλαη ζπρλφηεξα ζηελ άκεζε κεηεγxεηξεηηθή πεξίνδν θαη είλαη ζπλήζσο αλαζηξέςηκα. 4. ΓΗΑΥΡΟΝΗΚΖ ΔΞΔΛΗΞΖ ΣΧΝ ΜΔΘΟΓΧΝ ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΣΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ 4.1. ΗΣΟΡΗΑ ΣΖ ΑΗΜΟΚΑΘΑΡΖ Ζ πξψηε ζχιιεςε ηεο έλλνηαο ηεο εμσλεθξηθήο θάζαξζεο αλάγεηαη ζηνπο αξραίνπο Ρσκαίνπο πνπ αλαθάιπςαλ φηη νη αηκνί ηνπ δεζηνχ κπάληνπ κπνξνχζαλ λα απνκαθξχλνπλ νπξία απφ ην ζψκα. Ζ αηκνθάζαξζε, ζαλ κέζνδνο δηαηήξεζεο ζηε δσή ησλ αζζελψλ κε ηειηθφ ζηάδην ρξφληαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο είλαη ην απνηέιεζκα πνιιψλ θαη επίπνλσλ εξεπλεηηθψλ πξνζπαζεηψλ. Οη πξνζπάζεηεο απηέο άξρηζαλ ην 1854, κε πξψην ηνλ θνηζέδν θαζεγεηή ρεκείαο Thomas Graham. Σν 1913 ν θαζεγεηήο θαξκαθνινγίαο Abel θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ Rowntree θαη Turner, ζην εξγαζηήξην θαξκαθνινγίαο ηεο Ηαηξηθήο ζρνιήο ηνπ John Hopkins πεξηέγξαςαλ κέζνδν κε ηελ νπνία ήηαλ δπλαηή ε αθίλδπλε αθαίξεζε αίκαηνο δψσλ, ε ππνβνιή ηνπ ζε θάζαξζε θαη ε επαλαρνξήγεζή ηνπ θαη δηαηχπσζαλ ηελ άπνςε φηη ε κέζνδνο απηή ζα κπνξνχζε λα ρξεζηκνπνηεζεί γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Ζ ζπζθεπή ησλ Abel θαη ζπλεξγαηψλ νλνκάζηεθε "ΣΔΥΝΖΣΟ ΝΔΦΡΟ" (Παπαδάθεο 1990 )

19 19 Οη κειέηεο απηέο απνηέιεζαλ ην εξέζηζκα γηα πνιινχο εξεπλεηέο λα αζρνιεζνχλ κε ηνλ ηνκέα απηφ ηφζν ζηελ Δπξψπε φζν θαη ζηελ Ακεξηθή. Σν 1920 άξρηζε κηα έληνλε πξνζπάζεηα γηα ηελ παξαζθεπή εκη-δηαπεξαηψλ κεκβξαλψλ δσηθήο πξνέιεπζεο (ζπιαρληθφ πεξηηφλαην ή ιεπηφ έληεξν δψσλ) γηα θάζαξζε. Σα δεηλά ηνπ πξψηνπ παγθνζκίνπ πνιέκνπ είλαη πηζαλφ λα απνηέιεζαλ ηελ αηηία ηεο πξψηεο εθαξκoγήο αηκνθάζαξζεο ζηνλ άλζξσπν. Ο λεαξφο Γεξκαλφο ηαηξφο George Haas ηνλ Φεβξνπάξην ηνπ 1922 ππέβαιε γηα πξψηε θνξά ζε αηκνθάζαξζε γηα 35 ιεπηά λεαξή αζζελή πνπ έπαζρε απφ ηειηθφ ζηάδην ρξφληαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο (ΥΝΑ) θαη ην 1928 ρξεζηκνπνίεζε γηα πξψηε θνξά ζαλ αληηπεθηηθφ ηελ επαξίλε (Smith, 1997). Σα απνηειέζκαηα δελ είλαη αξθεηά ηθαλνπνηεηηθά, φκσο αξρίδνπλ θαη δηαθαίλνληαη νη πξψηεο ειπίδεο γηα ην κέιινλ. Σν 1939 ν Οιιαλδφο γηαηξφο Wίllelm Johan Kolff θαηφξζσζε λα θαηαζθεπάζεη ηελ θιαζζηθή πεξηζηξεθφκελε ζπζθεπή ηερλεηνχ λεθξνχ. Σν αίκα ηνπ αζζελνχο πεξλνχζε κέζα απφ ηνλ ζσιήλα θαη ν θχιηλδξνο πεξηζηξεθφηαλ κέζα ζε κηα δεμακελή πνπ πεξηείρε 100 ιίηξα πγξνχ αηκνθάζαξζεο πνπ άιιαδε θάζε δπν ψξεο. Σνλ Φεβξνπάξην ηνπ 1943 έγηλε ε πξψηε αηκνθάζαξζε ζε άλζξσπν απφ ηνλ Kolff, ρσξίο θιηληθφ απνηέιεζκα. Ο βαξηά νπξαηκηθφο αζζελήο παξέκεηλε ζε θψκα θαη απεβίσζε. Μέζα ζηελ ίδηα ρξνληά 15 αζζελείο ζπλνιηθά έθαλαλ αηκνθάζαξζε, κεξηθνί απ' απηνχο βειηηψζεθαλ ζεκαληηθά, αιιά ηειηθά πέζαλαλ. Σα ηερληθά πξνβιήκαηα θαη ηα ζπκβάληα θαηά ηελ αηκνθάζαξζε ήηαλ πνιιά: Γηαξξνέο κεκβξάλεο, αηκνξξαγίεο, αηκφιπζε, αλεπαξθείο ελψζεηο γξακκψλ, έιιεηςε αγγεηαθψλ πξνζπειάζεσλ, κε απνηέιεζκα ν ηερλεηφο λεθξφο ηνπ Kolff λα παξακείλεη ζε αρξεζηία κέρξη ην ηέινο ηνπ πνιέκνπ. Σν επηέκβξην ηνπ 1945 ππνβάιιεηαη ζε αηκνθάζαξζε ε πξψηε γπλαίθα αζζελήο κε ΟΝΑ ε νπνία βειηηψζεθε θαη έδεζε γηα 6 ρξφληα. Σν 1948 έρνπκε επαλάζηαζε ζηνλ ηνκέα: * Ο Kolff πεγαίλεη ζηηο ΖΠΑ γηα λα εθπαηδεχζεη ηηο πξψηεο λεθξνινγηθέο νκάδεο ζην Mount Sinai Hospital, θαη λα θάλεη εθεί ηελ πξψηε αηκνθάζαξζε. * Ο νπεδφο Nils Alwall θαηαζθεπάδεη ην πξψην κεράλεκα ππεξδηήζεζεο. * Γεκηνπξγείηαη ε πξψηε λεθξνινγηθή νκάδα αηκνθάζαξζεο απφ ηνπο Merril θαη Murphy ζην Brigham Hospital ζηε Βνζηψλε ησλ ΖΠΑ. Σν 1959 νη Mac NeilI θαη Doyle θαηαζθεχαζαλ ηνλ πξψην δηπιηζηήξα παξάιιειεο ξνήο. Σν 1960 ηα λνζήκαηα ησλ λεθξψλ αλαγλσξίδνληαη ζαλ κεγάιν θνηλσληθφ πξφβιεκα πγείαο. ηηο ΖΠΑ ζάλαηνη αλά έηνο απφ λνζήκαηα λεθξψλ απνηεινχζαλ ηελ 4 ε αηηία ζαλάηνπ.

20 20 Σν Ννέκβξε ηνπ 1964 μεθηλάεη ε αηκνθάζαξζε ζην ζπίηη ζηηο ΖΠΑ απφ ην University of Washington Hospital θαη ζηελ Αγγιία απφ ην Royal Free Hospital ηνπ Λνλδίλνπ. Σν 1960 επηλννχληαη απφ ηνλ γηαηξφ Scribner, ηνλ κεραληθφ Quinton θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπο ζην Παλεπηζηεκηαθφ Ννζνθνκείν ηεο Οπάζηγθηνλ νη εμσ-αξηεξηνθιεβηθέο αλαζηνκψζεηο, ηα γλσζηά ζε φινπο SHUNTS. ηηο 9/3/60 ην εθαξκφδνπλ ζηνλ πξψην ρξφλην αζζελή, ν νπνίνο θαη επηβηψλεη ππφ Υξφληα Πεξηνδηθή Αηκνθάζαξζε (ΥΠΑ) γηα 11 ρξφληα. Σν 1966 έλαο άιινο κεγάινο ζηαζκφο είλαη ε δεκηνπξγία εζσηεξηθήο αξηεξην-θιεβηθήο αλαζηφκσζεο (fistula) ζηελ Ν.Τφξθε απφ ηνπο Brescia θαη Cimino, πνπ έιπζε πνιιά πξνβιήκαηα θαη βξήθε επξεία εθαξκνγή έσο θαη ζήκεξα. Σν 1977 δεκηνπξγνχληαη ηα πξψηα ζπλζεηηθά κνζρεχκαηα. Σν 1979 ρξεζηκνπνηνχληαη νη πξψηνη θαζεηήξεο αηκνθάζαξζεο ( κνλνχ θαη δηπινχ απινχ) Ζ ΑΗΜΟΚΑΘΑΡΖ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ ηε ρψξα καο ε εθαξκνγή ηεο αηκνθάζαξζεο άξρηζε πξψηκα θαη αλαπηχρζεθε ηαρχηαηα. Αξρηθά εθαξκφζζεθε ζηελ αληηκεηψπηζε πεξηπηψζεσλ νμείαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Οη πξψηνη πνπ ηελ εθάξκνζαλ γηα ην ζθνπφ απηφ ήηαλ νη Σνχληαο θαη Κπξηαθνχ (1958) ζην Κξαηηθφ Ννζνθνκείν Νίθαηαο θαη αθνινχζεζαλ ν Γηαηδίδεο (1959) ζην Ηππνθξάηεην Ννζνθνκείν Αζελψλ θαη νη Καβαδαξάθεο θαη ζπλεξγάηεο (1962) ζην Ννζνθνκείν ΑΥΔΠΑ Θεζζαινλίθεο. Σν 1963 πξψηνο ν Γ. Βαιηήο άξρηζε ηελ εθαξκνγή ηεο ρξφληαο αηκνθάζαξζεο ζε αζζελείο κε ΥΝΑ θαη ην 1967 ίδξπζε ην πξψην θέληξν ΥΠΑ ηεο ρψξαο καο ζην Ννζνθνκείν ΑΥΔΠΑ Θεζζαινλίθεο. Καηά ηελ πεξίνδν ηδξχζεθαλ άιια επηά (7) θέληξα ΥΠΑ ζε λνζνθνκεία (Κξαηηθφ Αζελψλ, Λατθφ, ΔΔ, Αξεηαίεην, Κξαηηθφ Πεηξαηά) θαη ηδησηηθέο θιηληθέο (Γεληθή Κιηληθή Αζελψλ, Κπαλνχο ηαπξφο). ε ηξία απφ ηα παξαπάλσ θέληξα (ΑΥΔΠΑ, Αξεηαίεην, Λατθφ) αλαπηχρζεθαλ παξάιιεια θαη πξνγξάκκαηα θαη' νίθνλ αηκνθάζαξζεο θαη κεηακνζρεχζεσλ λεθξνχ. Απφ ην 1972 κέρξη ζήκεξα ζεκεηψζεθε ξαγδαία αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ θέληξσλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ θαζεκεξηλά απμαλφκελνπ αξηζκνχ λέσλ αζζελψλ πνπ έρνπλ αλάγθε ζεξαπείαο κε ΥΠΑ (Λάζθαξε 1994). Με ηελ πάξνδν ησλ ρξφλσλ κέζα απφ ηηο δπζθνιίεο θαη ηηο εκπεηξίεο ησλ πξσηνπφξσλ ζην ρψξν πξαγκαηνπνηήζεθε κεγάιε πξφνδνο ζηνλ ηνκέα ηεο ρξφληαο πεξηνδηθήο αηκνθάζαξζεο.

21 ΠΡΟΟΠΣΗΚΔ Βηνηερλεηφο (ή βηνινγηθφο ηερλεηφο) λεθξφο (Bio-Αtrificial Kidney) Οη έξεπλεο γηα ηνλ βηνηερλεηφ λεθξφ, φπσο ηνλ νξακαηίδεηαη ε νκάδα εξεπλεηψλ ηνπ Ηαηξηθνχ Κέληξνπ ηνπ Παλεπηζηεκίνπ ηνπ Michigan (κε επηθεθαιήο ηνλ David Humes), έρνπλ πξνρσξήζεη ζεκαληηθά πξνο ηελ ηειεηνπνίεζή ηνπ. Ο βηνηερλεηφο λεθξφο απνηειεί κεγάιν βήκα πξνο ηελ πξαγκαηνπνίεζε ελφο κεηακνζρεχζηκνπ ηερλεηνχ επηλνήκαηνο ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ζα βειηηζηνπνηήζεη ηελ ηξέρνπζα ζεξαπεία ησλ λεθξνπαζψλ πξνζζέηνληαο επαλαξξνθεηηθέο, κεηαβνιηθέο θαη ελδνθξηληθέο ιεηηνπξγίεο ζε ζπλερή βάζε θαη ζα ηνπο απειεπζεξψζεη απφ ηε κεραληθή θαη λνζνθνκεηαθή εμάξηεζε. Τπνινγίδεηαη φηη ε ηαρχηεηα ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο απηνχ ηνπ ηερλεηνχ θαη ηαπηφρξνλα νξγαληθνχ λεθξνχ ζα είλαη ηδηαίηεξα ηθαλνπνηεηηθή θαη θαηά πεξίπνπ 30% ηεο θπζηνινγηθήο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (Λαγθνπξάλεο, 2001) ΗΣΟΡΗΑ ΣΖ ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ Ζ εθαξκνγή ηεο πλερνχο Φνξεηήο Πεξηηνλατθήο Κάζαξζεο (ΦΠΚ) σο κνξθή ζεξαπείαο γηα ηε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα απνηειεί ην απνηέιεζκα πνιιψλ θαηλνηφκσλ πξνζπαζεηψλ θαηά ηελ δηάξθεηα ησλ πξνεγνχκελσλ δχν αηψλσλ. Πξψηνη νη Αηγχπηηνη ηαξηρεπηέο πηζαλψο αλαγλψξηζαλ ην πεξηηφλαην θαη ηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα (ππάξρνπλ ζρεηηθά αλαθνξέο απφ ην 3000 π.ρ.) Σν 1740, ν Christopher Warrick ππέβαιε έθζεζε ζηε Royal Society ζην Λνλδίλν, φηη κηα γπλαίθα 50 εηψλ ζεξαπεχζεθε απφ αζθίηε κε ηελ εηζάγσθή θξαζηνχ clare θαη λεξνχ Bistrol ζηελ θνηιία κέζσ ελφο ζσιήλα (Warrick, 1744). Ο Stephen Hale Teddington ζηελ Αγγιία, ηξνπνπνίεζε ηελ δηαδηθαζία κε ηε ρξεζηκνπνίεζε δχν trocars (Hale, 1744). ηε ζπλέρεηα, κειέηεο ηνπ πεξηηνλαίνπ θαζφξηζαλ ην πνζνζηφ απνξξφθεζεο ησλ δηάθνξσλ νπζηψλ, ηελ ηθαλφηεηα κεηαθίλεζεο πγξψλ θαη επηβεβαίσζαλ φηη νπζίεο φπσο νη πξσηεΐλεο ζα κπνξνχζαλ λα πεξάζνπλ κέζσ ηνπ πεξηηνλαίνπ (Rosenberg, 1916). Ο Ganter κειέηεζε κηα κέζνδν θάζαξζεο ζηελ νπνία δελ ρξεηάζηεθε λα ρξεζηκνπνηήζεη αληηπεθηηθφ. Ζ πξψηε ζεξαπεία πξαγκαηνπνηήζεθε ζε κηα γπλαίθα πνπ παξνπζίαζε νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα κεηά απφ ηνλ ηνθεηφ. Με ηελ ηνπνζέηεζε 3 ηξηψλ ιίηξσλ δηαιχκαηνο ζηελ θνηιηά, κεηαμχ ελφο θαη ηξηψλ ιίηξσλ δηαιχκαηνο κεζνιαβνχζε ρξφλνο θαη ε δηάξθεηα παξακνλήο ηνπ πγξνχ ζηελ θνηιηά ήηαλ απφ 30 ιεπηά έσο 3 ψξεο. Οη βηνρεκηθέο ηηκέο ηνπ αίκαηνο επαλήιζαλ κέζα ζηα απνδεθηά φξηα ε αζζελήο επέζηξεςε ζπίηη, αιιά δπζηπρψο πέζαλε δεδνκέλνπ φηη δελ

22 22 είρε γίλεη θαηαλνεηφ φηη ήηαλ απαξαίηεην λα ζπλερηζηεί ε ζεξαπεία ψζηε λα θξαηεζεί δσληαλή (Smith, 1997). Ο Ganter αλαγλψξηζε ηελ ζεκαζία ηεο εχθνιεο αληηιεθζεί επίζεο ηνλ θίλδπλν ηεο κφιπλζεο θαη επηπινθή πνπ αληηκεηψπηδε. πξφζβαζεο ηνπ πεξηηνλαίνπ. Δίρε απηή πξάγκαηη ήηαλ θαη ε ζπρλφηεξε Τπάξρνπλ αλαθνξέο 101 αζζελψλ πνπ αληηκεησπίζηεθαλ κε ΠΚ ζηε δεθαεηία ηνπ Απφ απηνχο νη 63 είραλ αλαζηξέςηκεο αηηίεο, 32 κε αλαζηξέςηκεο θαη ζε 2 ε δηάγλσζε ήηαλ άγλσζηε. Τπήξμε απνθαηάζηαζε ζηνπο 32 απφ ηνπο 63 αζζελείο κε αλαζηξέςηκε λεθξηθή αλεπάξθεηα. Οη ζάλαηνη νθείινληαλ ζε νπξαηκία, πλεπκνληθφ νίδεκα θαη πεξηηνλίηηδα. Ο Stephen Rosenak, εξγάζηεθε ζηελ Δπξψπε, θαη αμηνπνίεζε έλα κεηαιιηθφ θαζεηήξα γηα ηελ πεξηηνλατθή πξφζβαζε, αιιά απνζαξξχλζεθε απφ ηα απνηειέζκαηα ζπρλφηεηαο πεξηηνλίηηδαο. ιφγσ ηεο πςειήο ηελ Οιιαλδία, P.S.M. Kop, πνπ ήηαλ ζπλεηαίξνο ηνπ Kolff θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1940, δεκηνχξγεζε έλα ζχζηεκα ΠΚ κε πιηθά ησλ νπνίσλ ηα ζπζηαηηθά ζα κπνξνχζαλ εχθνια λα απνζηεηξσζνχλ, φπσο δνρεία πνξζειάλεο γηα ην πγξφ, ιάζηηρν ιάηεμ γηα ηνπο ζσιήλεο, θαη έλα θαζεηήξαο γπαιηνχ γηα λα εηζάγεη ην πγξφ ζηελ θνηιία ηνπ αζζελή. Ο Kop αληηκεηψπηζε 21 αζζελείο θαη είρε επηηπρία ζηνπο 10 απφ απηνχο. Ο Morton Maxwell ζην Los Angeles, ην ηειεπηαίν κέξνο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1950, εθάξκνζε κηα ηερληθή κε επηηπρία ζε πνιινχο αζζελείο θαη ηα ηδηαίηεξα επηηπρή απνηειέζκαηα δεκνζηεχηεθαλ ην Απηφ έγηλε γλσζηφ σο «ηερληθή Maxwell» (Smith, 1997). Δπίζεο αλαγλψξηζε φηη απηή ε απιή κέζνδνο θάζαξζε δελ ήηαλ απαξαίηεην λα έρεη αθξηβφ εμνπιηζκφ θαη ηδηαίηεξα εηδηθεπκέλν πξνζσπηθφ. Όια απηά φκσο απαηηνχζαλ θαηαλφεζε ηεο δηαδηθαζίαο θαη ηηο δηαζέζηκεο πξνκήζεηεο. ηα πξψηα ρξφληα εθαξκνγήο ηεο ΠΚ, ε είζνδνο ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα επηρεηξήζεθε κε ηα ηφηε ππάξρνληα ρεηξνπξγηθά εξγαιεία. Οη Rosenak θαη Oppenheimer ην 1948, ήηαλ νη πξψηνη, πνπ ζρεδίαζαλ θαη παξνπζίαζαλ εηδηθφ κεηαιιηθφ ζσιήλα γηα ηελ ηνπνζέηεζε ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα, ψζηε λα είλαη δπλαηή ε εθαξκνγή ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο. Ο επφκελνο κεγάινο ζηαζκφο ζηελ εμέιημε ηεο κεζφδνπ ήηαλ ε εηζαγσγή άθακπησλ θαζεηήξσλ απφ πνιπβηλχιην ρισξίδην (polyvinyl chloride,pvc) θαη λάηινλ (nylon). Ζ εκθχηεπζε θαη ε εγθαηάζηαζε ελφο πεξηηνλατθνχ θνκβίνπ απφ ηεθιφλ (teflon peritoneal teflon button) ζην θνηιηαθφ ηνίρσκα ήηαλ ε επφκελε θαηλνηνκία. ' απηή ηελ πεξίπησζε, φκσο, ηα ζπρλά επεηζφδηα πεξηηνλίηηδαο ήηαλ ην κεγάιν πξφβιεκα.

23 23 Λφγσ αθξηβψο απηήο ηεο ζπρλφηεηαο ησλ θιεγκνλψλ, νη Boen θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ, εθήξκνζαλ ηελ ηερληθή κε πεξηνδηθή παξαθέληεζε. Πεξίπνπ ηελ ίδηα επνρή, επηλνήζεθαλ θαη νη ππνδεξκηθνί κεραληζκνί νη νπνίνη ρξεζηκνπνηήζεθαλ κε επηηπρία (Boen, 1962). Οη Palmer θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ παξνπζίαζαλ θαζεηήξεο θαηαζθεπαζκέλνπο απφ πνιπαηζπιέλην, πνιππξνππιέλην θαη λάηινλ. Αλαδήηεζαλ θαζεηήξεο απφ νπζίεο, πνπ ήηαλ πεξηζζφηεξν βηνζπκβαηέο θαη ιηγφηεξν εξεζηζηηθέο γηα ην πεξηηφλαην (Palmer, 1963). Ο Gutch ην 1964, παξαηήξεζε κηα αμηνζεκείσηε ζπκβαηφηεηα ηεο ζηιηθφλεο κε ηελ πεξηηνλατθή κεκβξάλε, ηφζν ζηα νμέα, φζν θαη ζηα ρξφληα πεξηζηαηηθά. Ο Palmer θαηαζθεχαζε ηνλ πξψην κφληκν πεξηηνλατθφ θαζεηήξα απφ ζηιηθφλε ην Οη Tenckhoff θαη Schechter ην 1968, ηξνπνπνίεζαλ ηνλ θαζεηήξα ηνπ Palmer ζε νξηζκέλα ζεκεία, κε ζηφρν ηελ εθαξκνγή ηνπ ζε ρξφληα ρξήζε. Σν 1976 ν Oreopoulos θαη Zellerman θαηαζθεχαζαλ έλα θαζεηήξα πνπ ηνπ έδσζαλ ην φλνκα TWH απφ ην λνζνθνκείν πνπ εξγάδνληαλ. ήκεξα ππάξρνπλ κνλάδεο Πεξηηνλατθήο θάζαξζεο πνπ εθαξκφδνπλ απνθιεηζηηθά θαη κφλν απηφλ ηνλ ηχπν θαζεηήξα (Απνζηνιίδεο, 1995) ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ ΣΟ ΠΗΣΗ Σν 1960, Scribner θαη Boen νξγάλσζαλ έλα πξφγξακκα ΠΚ πνπ ζα επέηξεπε ζηνπο αζζελείο λα αληηκεησπηζηνχλ ζην ζπίηη θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο λχρηαο (Boen, 1959). Απηή ε επεμεξγαζία πξαγκαηνπνηήζεθε απφ ηνλ Tenckhoff ην 1965 ζε έλα αζζελή γηα πεξίπνπ ηξία έηε. Ο Lasker ην 1961, αλαγλψξηζε ηελ δπλαηφηεηα ηεο κεζφδνπ θαη επηθεληξψζεθε ζε κηα απιή ηδέα εηζαγσγήο δχν (2) ιίηξσλ δηαιχκαηνο κέζσ ελφο ζπζηήκαηνο βαξχηεηαο. Αξγφηεξα θαηά ην ίδην έηνο, πξνζεγγίζηεθε απφ ηνλ Ira Gottscho, (έλαλ επηρεηξεκαηία πνπ είρε κηα θφξε 10 εηψλ πνπ παξνπζίαδε πξνβιήκαηα κε ηνπο λεθξνχο ηεο) θαη καδί ζρεδίαζαλ ηελ πξψηε κεραλή γηα πεξηηνλατθή θάζαξζε (cycler). Σν 1969, ν Oreopoulos καδί κε ην Fenton, απνθάζηζαλ λα ρξεζηκνπνηήζνπλ ηνλ θαζεηήξα Tenchkoff γηα ηε καθξφρξνλε ζεξαπεία ηεο ΥΝΑ. Αλαζεψξεζε ηε κεραλή cycler ηνπ Lasker, ψζηε λα είλαη πην επέιηθηε θαη κέρξη ην 1974 δηαρεηξηδφηαλ πάλσ απφ 70 αζζελείο κε απηή ε ζεξαπεία ζην ζπίηη. Αληίζηνηρα πξνγξάκκαηα ιεηηνπξγνχζαλ ζην Παλεπηζηήκην ηνπ Georgetown θαη επίζεο ζηε δηαγλσζηηθή θιηληθή ηνπ Austin ζηηο ΖΠΑ. Tα θχξηα πξνβιήκαηα ηεο κεζφδνπ ήηαλ ε απψιεηα πξσηετλψλ θαη νη κνιχλζεηο (Popovich, 1978). Αλαγλσξίζηεθε φηη νη κνιχλζεηο ζπλδεφηαλ άκεζα κε ηελ ρξήζε ησλ νγθσδψλ θηαιψλ γηα ην δηάιπκα. Ο Oreopoulos βξήθε ηνπο

24 24 πηπζζφκελνπο ζάθνπο απφ (PVC) γηα ην δηάιπκα. Oη ζάθνη απηνί ήηαλ δηαζέζηκνη αξρηθά ζηνλ Καλαδά θαη κεηέπεηηα δηαδφζεθαλ ζηηο ΖΠΑ θαη ηελ Δπξψπε (Oreopoulos, 1978) ΣΔΥΝΗΚΔ ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ Μεηά απφ ηελ έγθξηζε απφ ηνλ νξγαληζκφ ηξνθίκσλ θαη θαξκάθσλ αξθεηά θέληξα είραλ ηε δπλαηφηεηα λα εθαξκφζνπλ πξφγξακκα ζεξαπείαο κε ΦΠΚ. Σν 1980 αλαθνηλψζεθε ε ζπλερήο θπθιηθή πεξηηνλατθή θάζαξζε (CCPD) σο ε πξψηε ζπζηεκαηηθά Απηνκαηνπνηεκέλε ηερληθή Πεξηηνλατθήο Κάζαξζεο πνπ κε ηελ βνήζεηα κεραλήκαηνο εμαζθάιηδε λπρηεξηλέο ελαιιαγέο ηθαλψλ γηα θάζαξζε νπζηψλ θαη φγθσλ πεξηηνλατθνχ δηαιχκαηνο (Posen, Luiscello, 1995). Μέρξη ζήκεξα έρνπλ αλαπηπρζεί θαη άιιεο ηερληθέο ηεο κεζφδνπ φπσο παξνπζηάδνληαη ζηνλ πίλαθα 2. IPD (ΓΠΚ) TPD (ΠΠΚ) CCPD (ΚΠΚ) NIPD (ΝΗΠΚ) Πίλαθαο 2. Γηάθνξεο Σερληθέο ηεο ΦΠΚ Γηαιείπνπζα πεξηηνλατθή Απηνκαηνπνηεκέλεο ζπλεδξίεο θάζαξζε 3-4 θνξέο ηελ εβδνκάδα Παιηξξντθή πεξηηνλατθή Απηνκαηνπνηεκέλεο ζπλεδξίεο θάζαξζε κε παιηξξντθφ φγθν πλερήο θπθιηθή πεξηηνλατθή Απηνκαηνπνηεκέλεο ζπλεδξίεο θάζαξζε κε «πγξέο» εκέξεο Νπρηεξηλή δηαιείπνπζα Απηνκαηνπνηεκέλεο πεξηηνλατθή θάζαξζε δηαιείπνπζεο ζπλεδξίεο λπρηεξηλέο κε «ζηεγλέο» εκέξεο ΠΔΡΗΣΟΝΑΨΚΖ ΚΑΘΑΡΖ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ ηελ Διιάδα ε ρξφληα πεξηηνλατθή θάζαξζε σο κέζνδνο αληηκεηψπηζεο ηνπ ηειηθνχ ζηαδίνπ ηεο ΥΝΑ μεθίλεζε ηελ δεθαεηία ηνπ Σν 1992 ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ πνπ ππνβάιινληαλ ζε ΠΚ ήηαλ 484. Σν 1997 ν αξηζκφο αλεξρφηαλ ζηνπο 680 πνζνζηφ 11,3% (φκπνινο, 1998 ).

25 25 Τπνζηεξίδεηαη φηη ε Απηνκαηνπνηεκέλε Πεξηηνλατθή Κάζαξζε, σο βειηησηηθή εμειηθηηθή κνξθή, απνηειεί ην κέιινλ ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο, επεηδή ζέβεηαη θαη ηελ απηνλνκία θαη ηελ πνηφηεηα δσήο ηνπ λεθξνπαζνχο, απμάλεη ηελ απφδνζε θάζαξζεο, πξνζηαηεχεη ηελ πεξηηνλατθή κεκβξάλε θαη πεξηνξίδεη ηελ επίπησζε ηεο θιεγκνλήο. Αζθαιψο φκσο θαη απαηηείηαη επηπιένλ θιηληθή εκπεηξία γηα ηε εμαγσγή νξηζηηθψλ ζπκπεξαζκάησλ ΠΡΟΟΠΣΗΚΔ Γελεηηθή ηξνπνπνίεζε ηνπ πεξηηνλαίνπ. Ζ πην πνιιά ππνζρφκελε κέζνδνο είλαη ε γελεηηθή ηξνπνπνίεζε (αλαθαηαζθεπή) ηεο πεξηηνλατθήο κεκβξάλεο, κε γνληδηαθή ζεξαπεία, ε νπνία απνζθνπεί ζηε δεκηνπξγία κηαο κεκβξάλεο αλζεθηηθφηεξεο θαη βησζηκφηεξεο θαη γεληθά ζηε βειηίσζε ηνπ πεξηβάιινληνο ηεο πεξηηνλατθήο θνηιφηεηαο. Ζ γνληδηαθή ζεξαπεία αξρηθψο πξνηάζεθε σο ζεξαπεία δηαθφξσλ θιεξνλνκηθψλ παζήζεσλ, πνπ νθείινληαη ζηελ χπαξμε ελφο ειαηησκαηηθνχ γνληδίνπ θαη αξγφηεξα πεξηέιαβε λενπιαζκαηηθέο, θιεγκνλψδεηο, αλνζνινγηθέο θαη άιιεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο. Ζ ζεξαπεία απηή ζπλίζηαηαη ζηε κεηαθνξά ελφο ηξνπνπνηεκέλνπ γελεηηθνχ πιηθνχ απφ ηνχο ή απφ δηάθνξα θχηηαξα (ηλνβιάζηεο, επαηνθχηηαξα, καθξνθάγα θ.η.ι.) ζε θχηηαξα ή ηζηνχο «ζηφρνπο» ηνπ νξγαληζκνχ θαη ε κεηαθνξά απηή ζπλεπάγεηαη έλα ζπγθεθξηκέλν, εθ ησλ πξνηέξσλ πξνγξακκαηηζκέλν επηζπκεηφ (ζεξαπεπηηθφ) απνηέιεζκα (Λαγθνπξάλεο, 2001) ΗΣΟΡΗΑ ΣΖ ΝΔΦΡΗΚΖ ΜΔΣΑΜΟΥΔΤΖ Ζ κεηακφζρεπζε είλαη κηα καθξά, δξακαηηθή θαη επηηπρεκέλε ηζηνξία ζην ηαηξηθφ πεδίν. Λέγεηαη φηη «ζηελ ηαηξηθή ηεο πςειήο ηερλνινγίαο ε κεηακφζρεπζε νξγάλσλ θαη ηζηψλ θαηαιακβάλεη ηελ πξψηε ζέζε». Ζ δπλαηφηεηα λα ζψδεη δσέο θαη λα βειηηψλεη ηελ πνηφηεηα δσήο είλαη δεδνκέλε. Καζψο βειηηψλνληαη νη ρεηξνπξγηθέο ηερληθέο, θαηαλννχληαη θαη εξκελεχνληαη νη αλνζνινγηθνί κεραληζκνί θαη αλαθαιχπηνληαη αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα, ηα απνηειέζκαηα ησλ κεηακνζρεχζεσλ βειηηψλνληαη θαη ππεξέρνπλ απφ ηηο ππφινηπεο ελαιιαθηηθέο ζεξαπείεο. Πνιιέο θνξέο δε, απνηεινχλ ηε κφλε ζεξαπεία. Έηζη ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ πνπ αλαδεηά επθαηξίεο γηα κεηακφζρεπζε ζπλερψο απμάλεηαη. Ζ πξφνδνο ζηνλ ηνκέα ηεο κεηακφζρεπζεο ήηαλ ζρεδφλ αλχπαξθηε ηελ πεξίνδν ηεο αξραηφηεηαο θαη ηεο θιαζζηθήο επνρήο. Παξφια απηά δηαθξίλνληαη ηα πξψηα βήκαηα ηα νπνία έγηλαλ εθείλε ηελ επνρή θαη θαηέζηεζαλ ηελ κεηακφζρεπζε σο εθηθηή ζεξαπεπηηθή επηινγή ζηηο εκέξεο καο.

26 26 χκθσλα κε ηελ Αγία Γξαθή ν Αδάκ έδσζε κέξνο απφ ην ζψκα ηνπ γηα λα δεκηνπξγεζεί ε Δχα.Αλαζθαθέο έρνπλ απνδείμεη φηη νη αξραίνη Αηγχπηηνη είραλ εθαξκφζεη ηερληθέο κεηακφζρεπζεο νδφλησλ. Σν ίδην ηζρχεη θαη γηα ηελ Αξραία Διιάδα, ηελ Αίγππην, ηε Ρψκε, ηε Νφηηα Ακεξηθή. Τπάξρνπλ κνπζνπικαληθέο πεξηγξαθέο απφ αξραίνπο ρεηξνπξγνχο (700 π.υ) νη νπνίνη είραλ θάλεη κεηακφζρεπζε δέξκαηνο. Ζ πξψηε γλσζηή λεθξηθή κεηακφζρεπζε ζε άλζξσπν έγηλε ρσξίο θαηαζηνιή ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο κεηαμχ ηνπ 1906 θαη 1923 ρξεζηκνπνηψληαο σο δφηεο ρνίξνπο θαη πξφβαηα, (Elkington 1964). Απηέο νη πξψηεο πξνζπάζεηεο έγηλαλ ζηε Γαιιία θαη ζηε Γεξκαλία. Καλέλα απφ ηα κνζρεχκαηα ησλ λεθξψλ δελ ιεηηνχξγεζε γηα καθξχ δηάζηεκα θαη φινη νη ιήπηεο πέζαλαλ κέζα ζε πεξίνδν κεξηθψλ σξψλ έσο ελλέα εκέξεο αξγφηεξα. εκαληηθή ήηαλ ε ζπκβνιή αξηεξίαο απφ έλα ζθχιν ζε έλαλ άιιν. ηνπ Alεxis Carrel ( ), κε ηελ κεηακφζρεπζε κηαο Σν1906 ν Carrel θαηη ν Guthrie, πξαγκαηνπνίεζαλ επηηπρή κεηακφζρεπζε λεθξψλ ζε γάηεο θαη αξγφηεξα ππέβαιαλ έλα ζθχιν ζε δηπιή λεθξεθηνκή θαη ζηε ζπλέρεηα ζε επαλεκθχηεπζε ελφο απφ ηνχο λεθξνχο (Carrel, 1908). ηνλ Carrel απνλεκήζεθε ην βξαβείν Νφκπει ην 1912 γηα απηή ηελ εξγαζία ζηα αγγεία θαη γηα ηε ζρεηηθή ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Οη μελν-κεηακνζρεχζεηο λεθξψλ απφ δψν ζε άλζξσπν δελ είραλ δνθηκαζηεί έσο ην 1963, φηαλ δνθηκάζηεθαλ ζηα πεηξάκαηα πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ νη λεθξνί ελφο ρηκπαηδή ην 1964, δπζηπρψο νη αζζελείο πέζαλαλ. Απηφ είρε σο απνηέιεζκα λα ζηακαηήζνπλ φιεο νη δνθηκέο κε δψα σο πηζαλνχο δφηεο. Ζ πξψηε κεηακφζρεπζε λεθξψλ απφ άλζξσπν ζε άλζξσπν αλαθέξεηαη ην 1936 απφ ηνλ Ρψζν Voronoy, φηαλ εκθχηεπζε έλα λεθξφ απφ έλαλ πησκαηηθφ δφηε κε νκάδα αίκαηνο Β ζεηηθφ ζε ιήπηε νκάδνο αίκαηνο 0 ζεηηθφ, έλαο θαθφο ζπλδπαζκφο πνπ ζήκεξα δελ ζα επηρεηξνχζακε. Ο δφηεο είρε πεζάλεη 6 ψξεο πξηλ ηελ δηαδηθαζία θαη ν ιήπηεο πέζαλε 6 ψξεο αξγφηεξα ρσξίο θακία παξαγσγή νχξσλ. Σα επφκελα 20 έηε πξαγκαηνπνηήζεθαλ δηάθνξεο κεηακνζρεπηηθέο πξνζπάζεηεο, φιεο ρσξίο θαηαζηνιή ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο (Groth, 1972). «ΟΗ ΠΡΧΣΔ ΔΠΗΣΤΥΗΔ» Σα πξψηα παξαδείγκαηα ηεο επηηπρνχο επηβίσζεο κηα λεθξηθήο κεηακφζρεπζεο κπνξνχλ πηζαλψο λα απνδνζνχλ ζην Lawer ή ζηνλ Hume. Ο Hume ηνπνζέηεζε ην κεηακνζρεπκέλν λεθξφ ζην κεξφ ηνπ αζζελή κε ιεηηνπξγία γηα 5 κήλεο.

27 27 Καηφπηλ ζην Brigham Hospital ζηε Βνζηφλε ( ΖΠΑ) ην Γεθέκβξην ηνπ 1954, έγηλε ε πξψηε επηηπρήο κεηακφζρεπζε κνλνγελψλ δίδπκσλ. Έγηλε απφ ην ρεηξνχξγν Joseph Δ. Murray ζε ζπλεξγαζία κε ην λεθξνιφγν John Ρ. Merrill (Hume, 1955). Μεηαμχ ηνπ 1951 θαη 1976 αλαθέξνληαη 29 κεηακνζρεχζεηο πνπ έγηλαλ κεηαμχ κνλνγελψλ δίδπκσλ, θαη ην πνζνζηφ επηβίσζεο γηα 20 έηε ήηαλ 50% (Merril et a1., 1960). Ο Peter Medawar ην 1944 εθηίκεζε φηη ε απφξξηςε είλαη έλα αλνζνινγηθφ θαηλφκελν. Λίγνη αζζελείο κεηακνζρεχζεθαλ ζην Παξίζη απφ ην 1960 έσο ην Όινη πέζαλαλ κέζα ζε 18 κήλεο. Αθηηλνβνιία ρξεζηκνπνηήζεθε γηα λα παξαηείλεη ηελ επηβίσζε ησλ λεθξηθψλ κεηακνζρεχζεσλ ζηε Βνζηψλε ην Απηφ βειηίσζε ηελ επηβίσζε κεξηθψλ κεηακνζρεχζεσλ εληνχηνηο, ηα ζπλνιηθά ζπκπεξάζκαηα ήηαλ θησρά.τπήξμε ζαθψο κηα αλάγθε γηα απνηειεζκαηηθφηεξε αλνζνθαηαζηνιή απφ ηελ αθηηλνβνιία. Σν 1962 ζην παλεπηζηήκην ηνπ ηθάγνπ αλαθαιχθζεθε φηη ε αδαζηνπξίλε θαη ε πξεδληδφλε ζε κεξηθέο πεξηπηψζεηο κεηψλνπλ ηελ πηζαλφηεηα απφξξηςεο (Starzl et al, 1963). Ζ κεηακφζρεπζε ζα κπνξνχζε επηηέινπο λα επεθηαζεί. Σν 1970 ν Sandoz αλαθέξεη ηελ θπθινζπνξίλε σο αλνζνθαηαζηαιηηθφ θάξκαθν (Borel et al, 1976). Καλέλα απφ ηα αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα πνπ είλαη δηαζέζηκα ζήκεξα δελ κπνξεί λα απνηξέςεη πιήξσο ηελ θαηαζηξνθή ηνπ νξγάλνπ θαη ηελ έληνλε απφξξηςε απφ ηα αληηζψκαηα. Σέινο κεγάιε ζεκαζία ζηελ πνξεία ησλ κεηακνζρεχζεσλ θάλεθε φηη έρεη ε ηζηνζπκβαηφηεηα. Όηαλ ζηηο αξρέο ηνπ 20νπ αηψλα άξρηζε λα απαζρνιεί ηνπο επηζηήκνλεο ην θαηλφκελν ηεο απφξξηςεο άξρηζαλ θαη νη πξνζπάζεηεο αλαδήηεζεο ησλ αηηηψλ ζε θπηηαξηθφ θαη νξνινγηθφ επίπεδν. Σα αληηγφλα ηζηνζπκβαηφηεηαο HLA είλαη γελεηηθά θαζνξηζκέλα αληηγφλα ηεο επηθάλεηαο δηαθφξσλ θπηηάξσλ ηα νπνία πξνθαινχλ αλνζνινγηθή απφθξηζε φηαλ εηζάγνληαη ζε άηνκα ηνπ ίδηνπ είδνπο. Έηζη φηαλ θάπνηνο αζζελήο κεηακνζρεχεηαη κε έλα φξγαλν δέρεηαη ηελ εηζβνιή ησλ αληηγφλσλ ηζηνζπκβαηφηεηαο HLA, ηα νπνία θέξεη ην κφζρεπκα. ηε ζπλέρεηα ν νξγαληζκφο ηνπ αλαγλσξίδεη ην αιινκφζρεπκα σο μέλν θαη μεθηλά αλνζνινγηθή απφθξηζε πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη θαη ζηελ απφξξηςή ηνπ κεηακνζρεπκέλνπ νξγάλνπ (Abecasis 2000, Monaco 2004, Starzl 2004). ήκεξα ε ηππνπνίεζε ησλ αληηγφλσλ ηζηνζπκβαηφηεηαο HLA ησλ αζζελψλ πνπ πξφθεηηαη λα κεηακνζρεπηνχλ, ζεσξείηαη ν αθξνγσληαίνο ιίζνο πνπ ζα ζεκαηνδνηήζεη ζε ζεκαληηθφ βαζκφ ηελ επηηπρία ηεο κεηακφζρεπζεο. θνπφο είλαη ν δφηεο θαη ν ππνςήθηνο ιήπηεο λα έρνπλ φζν ην δπλαηφλ πεξηζζφηεξα θνηλά αληηγφλα ηζηνζπκβαηφηεηαο έηζη ψζηε λα αλαπηπρζεί φζν ην δπλαηφλ κηθξφηεξεο έληαζεο αλνζνινγηθή απφθξηζε (Morris 2003, Najarian 2006).

28 28 Σα αλνζνθαηαζηαιηηθά θάξκαθα απνηέιεζαλ ίζσο ην πην ηζρπξφ εξγαιείν απέλαληη ηεο απφξξηςεο ησλ κνζρεπκάησλ. Σν 1960 μεθίλεζε ε ρξήζε ηνπ αλνζνθαηαζηαιηηθνχ θαξκάθνπ αδαζεηνπξίλε. Ζ θπθινζπνξίλε φκσο, σο αλνζνθαηαζηαιηηθφ θάξκαθν απνηέιεζε ζεκαληηθφηεξν ζηαζκφ γηα ηελ πνξεία ησλ κεηακνζρεχζεσλ. Ζ πξφζθαηε ηζηνξία ησλ κεηακνζρεχζεσλ ζχκθσλα κε ηνπο Starzl θαη Calne ρσξίδεηαη ζε δχν πεξηφδνπο: απφ ην 1963 κέρξη ην 1979 πνπ μεθηλά ε ρξήζε ηεο θπθινζπνξίλεο θαη απφ ην 1979 έσο ζήκεξα Σν 1990 νη κεηακνζρεχζεηο έιαβαλ ηδηαίηεξε αλαγλψξηζε κε ηελ απνλνκή ηνπ βξαβείνπ Nobel ζηνπο J. Marey θαη E. Donald Thomas γηα ηε ζπλεηζθνξά ηνπο ζηε κεηακφζρεπζε κπεινχ ησλ νζηψλ. Ζ λεθξηθή κεηακφζρεπζε είρε δξακαηηθή επηηπρία θαηά ηε δηάξθεηα ησλ πξνεγνχκελσλ εηψλ. Σα πνζνζηά επηβίσζεο αλέξρνληαη ζην 90 θαη 100% γηα 1 έηνο κεηά απφ ηε κεηακφζρεπζε, είηε ην κφζρεπκα πξνέξρεηαη απφ ζπγγελή, είηε απφ πησκαηηθφ δφηε (Matas 2003, Sayegh 2004). Αλ θαη βξαρππξφζεζκα ε επηβίσζε ηνπ κνζρεχκαηνο είλαη θαιή ( 75-85% πξνζδφθηκν επηβίσζεο ηνπ κνζρεχκαηνο γηα 1 ρξφλν) ε πεληαεηήο επηβίσζε ηνπ κνζρεχκαηνο απφ πησκαηηθφ δφηε είλαη πεξίπνπ 60% θαη αθήλεη ηδηαίηεξα πεξηζψξηα γηα πεξαηηέξσ βειηίσζε (Adams 2002, Delmonico 2004, Delmonico 2005) ΔΛΛΖΝΗΚΟ ΝΟΜΗΚΟ ΠΛΑΗΗΟ ηελ Διιάδα νη κεηακνζρεχζεηο λεθξνχ είραλ μεθηλήζεη απφ ην 1968, απφ ηνλ θαζεγεηή θ.σνχληα, απφ πησκαηηθφ δφηε ζηελ Θεζζαινλίθε θαη ην 1971 έγηλε ε πξψηε κεηακφζρεπζε ζηελ Αζήλα απφ ηνλ θαζεγεηή Γξ. θαιθέα (Τθαληφπνπινο, 1995). Ο πξψηνο λφκνο «πεξί αθαηξέζεσλ θαη κεηακνζρεχζεσλ βηνινγηθψλ νπζηψλ αλζξψπηλεο πξνειεχζεσο» ςεθίζηεθε ην 1978 (λφκνο 821 /14,10,1978 αξ. ΦΔΚ 173). Ο λφκνο απηφο δελ βνήζεζε φζν αλακελφηαλ ηηο κεηακνζρεχζεηο, γηα απηφ θαη αληηθαηαζηάζεθε απφ ην λφκν 1383/1983 κε ηνλ ηίηιν «Αθαηξέζεηο θαη κεηακνζρεχζεηο αλζξσπίλσλ ηζηψλ θαη νξγάλσλ». Σέινο ζηηο 27/8/99 ςεθίζηεθε ν λφκνο 2737 «Μεηακνζρεχζεηο αλζξσπίλσλ ηζηψλ θαη νξγάλσλ θαη άιιεο δηαηάμεηο». Σν 1984 κε απφθαζε ηνπ Τπνπξγνχ Τγείαο θαη Πξφλνηαο Ηδξχζεθε ε Τπεξεζία πληνληζκνχ θαη Διέγρνπ Μεηακνζρεχζεσλ. Σν 1991 θαζνξίδνληαη γηα πξψηε θνξά νη φξνη θαη νη πξνυπνζέζεηο ιεηηνπξγίαο ησλ κνλάδσλ κεηακνζρεχζεσλ θαη ηδξχεηαη κε απφθαζε ηνπ Τπνπξγνχ Τγείαο θαη Πξφλνηαο ην Δζληθφ πκβνχιην Μεηακνζρεχζεσλ κε ζπκβνπιεπηηθφ ραξαθηήξα.

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΚΤΡΗΑ ΑΗΣΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΟΤ ΤΠΔΡΣΑΖ Υξφληα λεθξηθή βιάβε Γηαηαξαρέο λεθξηθήο αηκάησζεο Νεθποπαπεγσςμαηική νόζορ Νεθπαγγειακή ςπέπηαζη Ιζθμική

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΑ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΣΑ / Υεβρουάριος Ιούνιος 2015

ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΑ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΣΑ / Υεβρουάριος Ιούνιος 2015 ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΑ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΣΑ / Υεβρουάριος Ιούνιος 2015 ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ: ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΗ 30/4/2015: ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΠΕΛΑΗ ΓΙΑ ΣΗΝ ΔΙΑΔΙΚΑΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΗ ( Κυπραίου Ειρήνη, αλαμούρα Φαρούλα, Νούλας

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες.

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες. ΦΩΣΟΤΝΘΔΗ Δλαιιαθηηθή δηεξγαζία παξαγσγήο ελέξγεηαο Υξεζηκνπνηείηαη από ηνπο νλνκαδόκελνπο θσηνζπλζεηηθνύο νξγαληζκνύο Οπζηαζηηθά ε αληίζηξνθε δηεξγαζία ηεο αλαπλνήο πλίζηαηαη ζηελ δέζκεπζε ειηαθήο ελέξγεηαο

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

Αλδξηθνπνχινπ Δπζηαζία

Αλδξηθνπνχινπ Δπζηαζία ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΔΗΡΑΗΧ ΣΜΖΜΑ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΔΠΗΣΖΜΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ «ΓΗΟΗΚΖΖ ηεο ΤΓΔΗΑ» ΠΡΟΔΓΓΗΖ ΑΘΔΝΧΝ ΠΟΤ ΤΠΟΒΑΛΛΟΝΣΑΗ Δ ΥΡΟΝΗΑ ΠΔΡΗΟΓΗΚΖ ΑΗΜΟΚΑΘΑΡΖ ΚΑΗ ΓΗΔΡΔΤΝΖΖ ΣΖ ΠΟΗΟΣΖΣΑ ΕΧΖ ΣΟΤ Αλδξηθνπνχινπ

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

Δπώλπκν Όλνκα Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε

Δπώλπκν  Όλνκα  Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο  Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε A.K. 0279 Δπώλπκν Υαξίδεκνο Όλνκα Γηώξγνο Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Υαξίηνο Σόπνο γελλήζεωο Κεθηζηά Ζκεξνκελία γελλήζεωο 1924 Ζκεξνκελία ζαλάηνπ 11 Απξηιίνπ 1996 Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Ήηαλ ν πξωηόηνθνο

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KRNUGH Γηα λα θάλνπκε απινπνίεζε κηαο ινγηθήο ζπλάξηεζεο κε πίλαθα (ή ράξηε) Karnaugh αθνινπζνύκε ηα παξαθάησ βήκαηα:. Η ινγηθή ζπλάξηεζε ζα πξέπεη λα είλαη ζε πιήξε

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέκα: Δθηίκεζε ηνπ θόζηνπο ζεξαπείαο ηωλ αζζελώλ πνπ ππνβάιινληαη ζε αηκνθάζαξζε:

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_3207/391 1. Τελ άιιε κέξα νη Τξηάθνληα, πνιύ ηαπεηλσκέλνη θαη ληώζνληαο εγθαηαιειεηκκέλνη, ζπγθεληξώζεθαλ ζην ρώξν ησλ ζπλεδξηάζεσλ παξάιιεια, νη «ηξεηο ρηιηάδεο», ζε όια ηα ζεκεία όπνπ είραλ ηνπνζεηεζεί,

Διαβάστε περισσότερα

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ»

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη Ανθρώπινου Δυναμικοφ «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» Εταιρεία Ένταςησ Γνώςησ Αριςτοτελείου Πανεπιςτημίου Θεςςαλονίκησ Δια Βίου Μάθηςη Νόκνο:

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ Γηάρπηε αισπεθία: νξηζκφο Απμεκέλε απψιεηα ηξηρψλ κε ζπλνδφ αξαίσζε ηνπ ηξηρσηνχ, πνπ αθνξά κεγάιν

Διαβάστε περισσότερα

ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ. Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ

ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ. Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ Αργσρώ Ιωάννοσ Λεμεσός 2012 ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Σί είλαη ν πξνζηάηεο; ΠΑΘΗΔΙ ΣΟΤ ΠΡΟΣΑΣΗ Ο πξνζηάηεο είλαη έλα ζπκπαγέο φξγαλν θαη ζπγθεθξηκέλα έλαο αδέλαο, ν νπνίνο έρεη ην κέγεζνο θαη ην ζρήκα θάζηαλνπ

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ.

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ. Λ. Γαηζέιεο Θ. Εάρνπ Α. Ινπθόπνπινο Δ. Θνπινύιαο Θ.Ξ. Καθαξίηζεο Κ. Κπνύικπνπ Γ. Ληάηνο Γ.Λ. Ληαιέθνο Γ. Ξαπαδάκνπ Α. Ξνιύδνο Δ.Η. Οεγνπνύινπ Α. Παξακνύξηζε Κ. Πγάληδνο Α. Πηέθνο 18.30 ΣΑΗΟΔΡΗΠΚΝΠ-ΞΟΝΠΦΩΛΖΠΔΗΠ

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ 1 ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ ΝΟΗΠΚΝΠ 2 Τν πεηξέιαην, πνπ κεξηθέο θνξέο ζηελ θαζεκεξηλή γιώζζα απνθαιείηαη θαη μαύπορ σπςσόρ ή τσάι τος Ρέξαρ, είλαη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Οδηγίες για ηη διδαζκαλία ηων θιλολογικών μαθημάηων ζηο Ενιαίο Λύκειο (απόζπαζμα) Αθήνα 2001 ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ Α. Τν πεξηερόκελν ηεο πεξίιεςεο (0-12

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43

ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43 ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43 Κα ακαθένεηε 5 εονςπασθέξ πώνεξ θαη κα βνείηε ημ είδμξ ημο μνοθημύ ημοξ πιμύημο. Πμημη πανάγμκηεξ επηηνέπμοκ ηεκ θαηαζθεοή μεγάιςκ ηεπκηθώκ ένγςκ; Ε ελόνολε (ελαγςγή

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Δςζπεθλέξια Ομύ ζύλδξνκν καδηθήο ζπκπαζεηηθήο εθθόξηηζεο, απνηέιεζκα βιαβεξνύ εξεζίζκαηνο ζε αζζελείο κε ΚΝΜ άλσζελ ηνπ Θ6 Δςζπεθλέξια ςμπηώμαηα:

Διαβάστε περισσότερα

Η Ύςσζε ηνπ Τηκίνπ Σηαπξνύ. 14 Σεπηεκβξίνπ

Η Ύςσζε ηνπ Τηκίνπ Σηαπξνύ. 14 Σεπηεκβξίνπ Η Ύςσζε ηνπ Τηκίνπ Σηαπξνύ 14 Σεπηεκβξίνπ Ση γηνξηάδνπκε ηελ εκέξα ηεο ύςσζεο ηνπ Σηκίνπ ηαπξνύ (1/6) Τν έηνο 326 ε Αγία Ειέλε πήγε ζηελ Ιεξνπζαιήκ γηα λα πξνζθπλήζεη ηνπο Αγίνπο Τόπνπο θαη λα επραξηζηήζεη

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ.

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΓΑΘΡΙΑ Π. 1,2, ΓΑΘΡΙΑΠ Θ. 1, ΚΖΡΠΗΝ- ΓΑΘΡΙΑ Γ. 1,3,4, ΘΑΡΠΗΑΟΓΑΛΖΠ Ι. 1,5, Α ΛΑΠΡΑΠΗΝ Α. 1,4,6, ΛΗΘΝΙΑΝΠ ΠΘΔΛΡΔΟΖΠ 6. 1. Δ Ρ Α Η Ο Δ Η Α Φ Ο

Διαβάστε περισσότερα

ΛΕΥΚΩΣΙΑ ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΣΗΝ ΠΡΑΞΗ

ΛΕΥΚΩΣΙΑ ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΣΗΝ ΠΡΑΞΗ ΛΕΥΚΩΣΙΑ ΝΔΑ ΔΡΓΑ 173.9 εκ ΧΘΖΖ ΣΖΝ ΑΝΑΠΣΤΞΖ ΔΠΙΠΛΔΟΝ ΘΔΔΙ ΔΡΓΑΙΑ ΓΖΜΙΟΤΡΓΙΑ ΒΔΛΣΙΧΖ ΣΖ ΠΟΙΟΣΖΣΑ ΕΧΖ ΣΧΝ ΠΟΛΙΣΧΝ Αλάπιαζε εκπνξηθνύ ηξηγώλνπ Μαθαξίνπ Δπαγόξνπ θαη ηαζηθξάηνπο μέπορ ηος ζσεδίος κινηηικόηηηαρ

Διαβάστε περισσότερα

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Εθνικό Συνέδριο «Γεωθερμική Ηλεκτροπαραγωγή» Ξενοδοχείο Divani Caravel Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2013 Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Α.Μπένου, Ι. Χωροπανίτης Τμήμα Γεωθερμικής Ενέργειας

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι ηα Δθπαηδεπηήξηα Πάλνπ ππνζηεξίδνπκε ηελ άπνςε όηη ην «αεηθόξν ζρνιείν» είλαη έλα όξακα εθηθηό. Η εθπαίδεπζε γηα ηελ αεηθνξία δελ είλαη κάζεκα, αιιά

Διαβάστε περισσότερα

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία ΧΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ Α.Ε Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία Πνηνί είκαζηε Η ΜΙΝΔΡΑΛ ΥΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΣΑ Α.Δ. μεθίλεζε ηελ πνξεία ηεο ην 1976. Από ηελ αξρή ζπλεξγαζηήθακε κε πξωηνπόξνπο εηαηξείεο ζηνλ

Διαβάστε περισσότερα

Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ

Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ ΤΕΙ Δσηικής Μακεδονίας Τμήμα Βιομητανικού Στεδιαζμού Εργαζηήριο C 3 www.c3.teiwm.gr C 3 LAB www.c3.teiwm.gr 1 Εηζαγσγή Πεπιεσόμενα ύκβνια

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ιήμεο 11.00 Κάπνηνο άξρηζε λα δηαβάδεη έλα βηβιίν ηελ 1 ε Δεθεκβξίνπ. Κάζε κέξα δηάβαδε ηνλ ίδην αξηζκό ζειίδσλ

Διαβάστε περισσότερα

Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π

Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π Α ο υ ι ς ε κ ς ξ μ ι κ ή ρ ύ μ θ ε ρ η 6 Τ ξ μ έ α π ΘΘΘ, X ώ ο ξ π κ α ι Δ π ι κ ξ ι μ χ μ ί α Η έ μ α : Διδάρκξμςεπ: Τξ εύοξπ ςξσ ξοίξσ Ιεοαμεικόπ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: ΚΟΠΖ ΠΗΣΑ ΠΑΔΠΠΔ - ΔΔΓΑ

ΘΕΜΑ: ΚΟΠΖ ΠΗΣΑ ΠΑΔΠΠΔ - ΔΔΓΑ ΘΕΜΑ: ΚΟΠΖ ΠΗΣΑ ΠΑΔΠΠΔ - ΔΔΓΑ Μεγάιε επηηπρία ζεκείωζε ε θνηλή εθδήιωζε γηα ηελ θνπή πίηαο γηα ην 2009, ηνπ Παλειιήληνπ πλδέζκνπ Δπηρεηξήζεωλ Πξνζηαζίαο Πεξηβάιινληνο (ΠΑΔΠΠΔ) θαη ηεο Διιεληθήο Δηαηξίαο

Διαβάστε περισσότερα

Διάλεξη 2 Εηζαγωγή ζηελ Επεμεξγαζία Υγξώλ Απνβιήηωλ Σηάδηα Επεμεξγαζίαο

Διάλεξη 2 Εηζαγωγή ζηελ Επεμεξγαζία Υγξώλ Απνβιήηωλ Σηάδηα Επεμεξγαζίαο Διάλεξη 2 Εηζαγωγή ζηελ Επεμεξγαζία Υγξώλ Απνβιήηωλ Σηάδηα Επεμεξγαζίαο Σηάδηα επεμεξγαζίαο πγξψλ απνβιήησλ Πξσηνβάζκηα ή Μεραληθή Δπεμεξγαζία Γεπηεξνβάζκηα ή Βηνινγηθή Δπεμεξγαζία Τξηηνβάζκηα ή Χεκηθή

Διαβάστε περισσότερα

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ 2 ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ (Sleeve Gastrectomy) Εςάγγελορ Νάνορ Η Λαπαξνζθνπηθή Δπηκήθεο Γαζηξεθηνκή είλαη κηα λέα ρεηξνπξγηθή κέζνδνο αδπλαηίζκαηνο πνπ κπνξεί λα

Διαβάστε περισσότερα

ΔΡΓΑΙΑ ΣΡΙΣΟΤ ΣΡΙΜΗΝΟΤ ΣΗΝ ΟΓΤΔΙΑ

ΔΡΓΑΙΑ ΣΡΙΣΟΤ ΣΡΙΜΗΝΟΤ ΣΗΝ ΟΓΤΔΙΑ ΔΡΓΑΙΑ ΣΡΙΣΟΤ ΣΡΙΜΗΝΟΤ ΣΗΝ ΟΓΤΔΙΑ Α.Να γξάςεηε ηα ηππηθά ζηάδηα ηεο αλαγλώξηζεο ζηελ Οδύζζεηα. Το θέμα της αναγνώρισης είναι συχνό, ιδιαίτερα στις τελευταίες ραψωδίες του έπους, δηλαδή από τότε που ο Οδυσσέας

Διαβάστε περισσότερα

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Σερληθή Έθζεζε 2. Σερληθέο Πξνδηαγξαθέο 3. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 4. Έληππν πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα ζάθ σλ α π ν ξ- Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη.

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη. Γ. Αηδονίδηρ¹, Θ. Ζαγκλαβάπα ¹, Τ. Χπιζηοθοπίδος ¹, Γ. Κονηόποςλορ ¹, Π. Τόζζιορ² 1 Κλινική Euromedica- «Κςανούρ Σηαςπόρ», Θεζζαλονίκη 2 Παν. Καπδιοσειποςπγική Κλινική Α.Π.Θ., Παν. Νοζοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α.,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1.1 Εγκαηάζηαζη ηυν οδηγών ηηρ έξςπνηρ κάπηαρ ζηο λογιζμικό Mozilla Thunderbird

Διαβάστε περισσότερα

ΚΩΔΙΚΟ ΔΙΑΣ. EURO 01-2080 3/4 23,00 01-2182 1" 23,00 01-2018 3/4 22,50 01-2018/1 1" 22,50 01-2019 1/2 22,50

ΚΩΔΙΚΟ ΔΙΑΣ. EURO 01-2080 3/4 23,00 01-2182 1 23,00 01-2018 3/4 22,50 01-2018/1 1 22,50 01-2019 1/2 22,50 ΚΩΔΙΚΟ ΔΙΑΣ. EURO 01-2080 3/4 23,00 01-2182 1" 23,00 ΚΩΔΙΚΟ ΔΙΑΣ. EURO 01-2018 3/4 22,50 01-2018/1 1" 22,50 01-2019 1/2 22,50 20 MIC 10 ΜΙC 80 MIC 10 MIC 0,4 MIC 5 MIC 10 MIC 01-2020 01-2021 01-2034 01-2035

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c.

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c. ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) y y z z t t Σν νπνίν νδεγεί ζην όηη = - π.(άηνπν), αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mikelson-Morley είλαη =. Δπίζεο y = y, z = z, t = t Σν νπνίν ( t

Διαβάστε περισσότερα

ΑΔΑ: Β4ΣΞΛ-4ΔΡ. D:\backup2\ETAP-MME\EgikliosETAPn4093.doc Γηαηεξεηέν κέρξη 31-12-2022

ΑΔΑ: Β4ΣΞΛ-4ΔΡ. D:\backup2\ETAP-MME\EgikliosETAPn4093.doc Γηαηεξεηέν κέρξη 31-12-2022 D:\backup2\ETAP-MME\EgikliosETAPn4093.doc Γηαηεξεηέν κέρξη 31-12-2022 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΣΙΑ Αζήλα, 21-11- 2012 ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΙΑ Αξηζ.Πξ.Φ 10070/νηθ. 27043 /1799 ΚΟΙΝ. ΑΦΑΛΙΗ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΚΟΙΝ.ΑΦΑΛΙΕΩΝ

Διαβάστε περισσότερα