Παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής σε άτομα με διαταραχές ύπνου: Υπάρχουν επαρκή δεδομένα για συστάσεις στην αϋπνία και την αποφρακτική άπνοια ύπνου;

Transcript

1 Παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής σε άτομα με διαταραχές ύπνου: Υπάρχουν επαρκή δεδομένα για συστάσεις στην αϋπνία και την αποφρακτική άπνοια ύπνου; Ι. Κεχριμπάρη, Μ. Γεωργούλης

2 Οι διαταραχές ύπνου

3 Το φάσμα των διαταραχών ύπνου 1 Αϋπνία 2 Διαταραχές της αναπνοής σχετιζόμενες με τον ύπνο 3 Κινητικές διαταραχές σχετιζόμενες με τον ύπνο 4 Κεντρικές διαταραχές υπερβολικής υπνηλίας 5 Διαταραχές κιρκάδιου ρυθμού ύπνου-εγρήγορσης 6 Παραϋπνίες 7 Υπερυπνίες 8 Άλλες διαταραχές ύπνου International Classification of Sleep Disorders. Darien, IL: ASSM, 2014.

4 Αριθμός Επιστημονικό ενδιαφέρον 7000 Pubmed Sleep Disorders (αριθμός δημοσιεύσεων ανά έτος) Έτος

5 Ύπνος και παχυσαρκία Χρόνια έλλειψη ή διαταραχή ύπνου αίσθημα πείνας ευκαιρίες για λήψη τροφής μεταβολές στη θερμορύθμιση αίσθημα κούρασης ενεργειακή πρόσληψη ενεργειακή δαπάνη Θετικό ισοζύγιο ενέργειας Υπέρβαρο - παχυσαρκία St-Onge. J Clin Sleep Med. 2013; 9 (1): 73-80, Bayon et al. Ann Med. 2014; 46 (5):

6 Ύπνος και χρόνια νοσήματα Χρόνια έλλειψη ή διαταραχή ύπνου ευαισθησία στην ινσουλίνη ανοχή στη γλυκόζη ανοσολογική απόκριση αρτηριακή πίεση δυσλειτουργία β-κυττάρων Παχυσαρκία διαταραχή ΣΝΣ Διαβήτης Θνησιμότητα Καρδιαγγειακά Nedeltcheva et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014; 21 (4):

7 Ύπνος, διάθεση και απόδοση ενέργεια ευερεθιστότητα κινητοποίηση κόπωση αποφασιστικότητα Χρόνια έλλειψη ή διαταραχή ύπνου συγκέντρωση χρόνος αντίδρασης λάθη μνήμη διάσπαση προσοχής Alhola et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007; 3 (5):

8 Αϋπνία

9 Η αϋπνία Υποκειμενική αντίληψη καθυστερημένης έναρξης του ύπνου, ανεπαρκούς διάρκειας και/ή κακής ποιότητας ύπνου, παρόλο που υπάρχουν επαρκείς ευκαιρίες και κατάλληλες συνθήκες για ύπνο, και σχετίζεται με σημαντική δυσφορία κατά τη διάρκεια της ημέρας. Μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια, καθώς και πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Schutte-Rodin et al. J Clin Sleep Med. 2008; 4 (5):

10 Διαγνωστικά κριτήρια Διάγνωση Λεπτομερής λήψη ιστορικού ύπνου, ιατρικού ιστορικού και ιστορικού λήψης φαρμάκων και ουσιών 1. Αυτοαναφερόμενη δυσκολία επέλευσης ύπνου, δυσκολία διατήρησης του ύπνου, μειωμένη διάρκεια ύπνου, κακή ποιότητα ύπνου ή ύπνος που δεν οδηγεί σε αποκατάσταση του οργανισμού 2. Τα παραπάνω λαμβάνουν χώρα παρόλο που υπάρχουν επαρκείς ευκαιρίες και κατάλληλες συνθήκες για ύπνο 3. Υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω συμπτώματα: Κούραση ή αδιαθεσία Μειωμένη προσοχή, συγκέντρωση ή μνήμη Κοινωνική ή επαγγελματική δυσλειτουργία Μεταπτώσεις διάθεσης ή εκνευρισμός Υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας Μειωμένη κινητοποίηση και ενεργητικότητα Επιρρέπεια για ατυχήματα/λάθη στη δουλειά ή στην οδήγηση Πίεση, πονοκέφαλοι, γαστρεντερικά συμπτώματα Ανησυχία για τον ύπνο >3 φορές την εβδομάδα για διάστημα μεγαλύτερο του 1 μήνα International Classification of Sleep Disorders. Darien, IL: ASSM, 2014.

11 Αντιμετώπιση αϋπνίας Γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία Φαρμακοθεραπεία Τεχνικές χαλάρωσης Υγιεινή του ύπνου Τρόπος ζωής Schutte-Rodin et al. J Clin Sleep Med. 2008; 4 (5):

12 Παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής σε άτομα με αϋπνία Υπάρχουν επαρκή δεδομένα για συστάσεις;

13 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της αϋπνίας; 3. Ποια είναι τα ερευνητικά κενά και οι μελλοντικές κατευθύνσεις;

14 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της αϋπνίας; 3. Ποια είναι τα ερευνητικά κενά και οι μελλοντικές κατευθύνσεις;

15 Είδη παρεμβάσεων Απώλεια βάρους Άσκηση ~1 μελέτη Μεμονωμένα τρόφιμα ή ροφήματα ~20 μελέτες Βότανα ~3 μελέτες ~10 μελέτες

16 Παρέμβαση απώλειας βάρους Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή διάρκειας 6 μηνών Ομάδα παρέμβασης (n=28) Υποθερμιδική δίαιτα και συμβουλευτική Ομάδα ελέγχου (n=21) Καμία αλλαγή Πιο γρήγορη επέλευση ύπνου Βελτίωση ποιότητας και διάρκειας ύπνου Λιγότερα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας Tan et al. Nutrients. 2016: 8, 756.

17 Παρεμβάσεις με μεμονωμένα τρόφιμα ή ροφήματα Συμπληρωματική χορήγηση τροφίμων ή ροφημάτων με συστατικά που βοηθούν στον ύπνο Υψηλό αντιοξειδωτικό περιεχόμενο Σεροτονίνη και μελατονίνη Καμία άλλη αλλαγή στον τρόπο ζωής Μικρή βελτίωση - βραχυπρόθεσμη? Losso et al. Am J Ther 2017; Hsiao-Han et al. Asia Pac J Clin Nutr 2011;20 (2): , Pigeon et al. J Med Food 13 (3) 2010,

18 Παρεμβάσεις με βότανα Συμπληρωματική χορήγηση βοτάνων (βαλεριάνα, χαμομήλι, λυκίσκος κ.ά.) Ομάδα παρέμβασης Βότανο Ομάδα ελέγχου Placebo Διάρκεια: 1-6 εβδομάδες Πιθανή επίδραση στο ΚΝΣ βελτίωση συμπτωμάτων? Μικρή βελτίωση Μη στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις 2 ομάδες ανεπιθύμητες ενέργειες? Leach et al Sleep Med Rev 24: 1e12

19 Milne S et al. Br J Sports Med 2017;51: , Soares Passos et al. Clinics. 2012;67(6): , Yang PY et al. J Physiother 2012;58: Παρεμβάσεις με άσκηση Οργανωμένα προγράμματα άσκησης συνήθως επιβλεπόμενα με διάρκεια παρέμβασης 1-6 μήνες κυρίως αεροβική άσκηση (π.χ. περπάτημα, τρέξιμο) ή/και ασκήσεις αντιστάσεων (π.χ. ασκήσεις με βάρη) συχνότητα: 1-5 ημέρες την εβδομάδα, διάρκεια: λεπτά τη φορά, ένταση: μέτρια Πιο γρήγορη επέλευση ύπνου, βελτίωση παραμέτρων ύπνου και ποιότητας ζωής

20 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της αϋπνίας; 3. Ποια είναι τα ερευνητικά κενά και οι μελλοντικές κατευθύνσεις;`

21 Αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων (1) Μεταανάλυση 5 κλινικών δοκιμών- βελτίωση ποιότητας ύπνου και βαρύτητας αϋπνίας μετά από παρέμβαση με οργανωμένα προγράμματα άσκησης 554 μεσήλικες γυναίκες με αϋπνία Βελτίωση ποιότητας ύπνου αλλά μη σημαντική επίδραση στη βαρύτητα της αϋπνίας Rubio-Arias et al. Maturitas. 2017;

22 Αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων (2) Μεταανάλυση 4 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών ~600 εθελοντές- αποτελεσματικότητα βαλεριάνας Καμία στατιστικά σημαντική διαφορά αναφορικά με τη διάρκεια και ποιότητα του ύπνου Leach et al Sleep Med Rev 24: 1e12

23 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της αϋπνίας; 3. Ποια είναι τα ερευνητικά κενά και οι μελλοντικές κατευθύνσεις;

24 Διαιτητικές συνήθειες και συμπτώματα αϋπνίας Ελάχιστες διαθέσιμες επιδημιολογικές μελέτες Σε επίπεδο ομάδων τροφίμων ή μεμονωμένων τροφίμων/ροφημάτων Κυρίως συσχετίσεις με κατανάλωση ροφημάτων που περιέχουν καφεΐνη Αντικρουόμενα αποτελέσματα Σε επίπεδο διατροφικών προτύπων Ισορροπημένο ή υγιεινό διατροφικό πρότυπο συμπτώματα αϋπνίας Ανάγκη για σχεδιασμό τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών που να διερευνούν την επίδραση της δίαιτας στην αντιμετώπιση της αϋπνίας Yu et al. Nutrients 2017 Mar; 4;9(3), Ferri et al. Curr Med Chem Jul 20., Watson et al. Nutrients Aug 4;8(8).

25 Άσκηση έναντι ΓΣΘ Μια διαθέσιμη μελέτη Βελτίωση αϋπνίας και άλλων παραμέτρων ύπνου Συγκρίσιμα οφέλη σε άλλα νοσήματα φαρμακοθεραπεία Έχουν αναδειχθεί παρόμοια οφέλη μετά από παρεμβάσεις με άσκηση διάρκειας ύπνου Βελτίωση ποιότητας ύπνου Βελτίωση συμπτωμάτων Απαιτείται περισσότερη διερεύνηση Psychother Psychosom 2017;86: , Clinics. 2012, Cognit Ther Res. 2012; 36(5):

26 Stepanski et al. Sleep Med Rev Jun;7(3): Υγιεινή του ύπνου 1. Περιορισμός του χρόνου παραμονής στο κρεβάτι 2. Απομάκρυνση ρολογιών από το δωμάτιο 3. Εξασφάλιση ιδανικών συνθηκών στο υπνοδωμάτιο 4. Αποφυγή άσκησης αργά το απόγευμα ή το βράδυ 5. Αποφυγή καφεΐνης, αλκοόλ και νικοτίνης 6. Σταθεροποίηση ώρας ύπνου 7. Κατανάλωση ελαφρού γεύματος πριν τον ύπνο 8. Μετρίαση χρήσης υπνωτικών 9. Τρόπος ζωής Δεν υπάρχουν δεδομένα για την αποτελεσματικότητά τους στην αντιμετώπιση της αϋπνίας

27 Παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής σε άτομα με αϋπνία Υπάρχουν επαρκή δεδομένα για συστάσεις;

28 Οι παρεμβάσεις με αύξηση της σωματικής δραστηριότητας φαίνεται να οδηγούν σε βελτίωση των συμπτωμάτων της αϋπνίας. Απαιτείται περισσότερη διερεύνηση με σχεδιασμό παρεμβάσεων με αλλαγές στον τρόπο ζωής για ασφαλή συμπεράσματα

29 ΓΣΘ Παραμένει η θεραπεία πρώτης γραμμής Απώλεια βάρους, μεμονωμένα τρόφιμα, συμπληρώματα Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα Διαχείριση αϋπνίας Άσκηση επιπρόσθετα οφέλη

30 Αποφρακτική άπνοια ύπνου

31 Αποφρακτική άπνοια ύπνου (OSA) Επαναλαμβανόμενες διακοπές της αναπνοής στον ύπνο λόγω απόφραξης των ΑΕ Συστηματική νόσος που σχετίζεται στενά με την παχυσαρκία και τις καρδιομεταβολικές διαταραχές Θεωρείται εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου στο αναπνευστικό σύστημα παχύσαρκων ατόμων Bradley et al. Lancet. 2009; 373: 82-93, Jordan et al. Lancet. 2014; 383: , Vgontzas et al. J Physiol. 2016; 594 (17):

32 Αντιμετώπιση OSA Χορήγηση θετικής πίεσης στους ΑΕ C PAP bi PAP auto PAP 1. Η παχυσαρκία και το ΜΣ εμπλέκονται στην παθογένεια της OSA 2. Η PAP χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά μη συμμόρφωσης 3. η PAP δεν οδηγεί σε μόνιμη επίλυση των διαταραχών της αναπνοής, απλώς τις καταστέλλει κατά τη χρήση της συσκευής 4. η αποτελεσματικότητα της PAP στη βελτίωση καρδιομεταβολικών δεικτών δεν έχει έως τώρα επιβεβαιωθεί 5. η PAP συσχετίζεται με μια μικρού μεγέθους αλλά στατιστικά σημαντική αύξηση του ΣΒ Veasey et al. Sleep. 2006; 29 (8): , Cowan et al. Sleep Disord. 2012:

33 Παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής σε άτομα με OSA Υπάρχουν επαρκή δεδομένα για συστάσεις;

34 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της OSA; 3. Δίαιτα, άσκηση ή και τα δύο; 4. Αρκούν ως αποκλειστική θεραπεία για την OSA;

35 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της OSA; 3. Δίαιτα, άσκηση ή και τα δύο; 4. Αρκούν ως αποκλειστική θεραπεία για την OSA;

36 Είδη παρεμβάσεων Απώλεια βάρους Άσκηση ~35 μελέτες ~10 μελέτες Cowan et al. Sleep Disord. 2012: , Joosten et al. Chest. 2017; 152 (1): Dobrosielski et al. Eur Respir Rev. 2017; 26 (144).

37 Παρεμβάσεις απώλειας βάρους Υποθερμιδική δίαιτα συνήθως δίαιτα πολύ χαμηλών θερμίδων & υποκατάστατα γευμάτων χορήγηση θετικής πίεσης στους αεραγωγούς (PAP) απλές συστάσεις για σωματικής δραστηριότητας συμβουλευτική τρόπου ζωής αλλαγής συμπεριφοράς (ατομικές ή ομαδικές συνεδρίες) Cowan et al. Sleep Disord. 2012: , Joosten et al. Chest. 2017; 152 (1): Dobrosielski et al. Eur Respir Rev. 2017; 26 (144).

38 Παρεμβάσεις με άσκηση Οργανωμένα προγράμματα άσκησης συνήθως επιβλεπόμενα με διάρκεια παρέμβασης 2-6 μήνες κυρίως αεροβική άσκηση (π.χ. περπάτημα, τρέξιμο, στατική ποδηλασία) ή/και ασκήσεις αντιστάσεων συχνότητα: 2-7 ημέρες την εβδομάδα, διάρκεια: λεπτά τη φορά, ένταση: μέτρια Cowan et al. Sleep Disord. 2012: , Joosten et al. Chest. 2017; 152 (1): Dobrosielski et al. Eur Respir Rev. 2017; 26 (144).

39 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της OSA; 3. Δίαιτα, άσκηση ή και τα δύο; 4. Αρκούν ως αποκλειστική θεραπεία για την OSA;

40 Αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων (1) Μεταανάλυση 9 κλινικών δοκιμών μέση μείωση σε AHI μετά από παρέμβαση αλλαγής του τρόπου ζωής 374 ενήλικες ασθενείς με OSA μέση σε AHI κατά 12 επεισόδια ανά ώρα ύπνου Araghi et al. Sleep. 2013; 36 (10):

41 Αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων (2) Μεταανάλυση 7 RCTS διαφορά στη μεταβολή AHI ανάμεσα σε ομάδες εντατικής παρέμβασης αλλαγής του τρόπου ζωής και ομάδες ελέγχου 519 ενήλικες ασθενείς με OSA Εντατική παρέμβαση: μεγαλύτερη σε AHI κατά 6 επεισόδια ανά ώρα ύπνου Araghi et al. Sleep. 2013; 36 (10):

42 Αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων (4) Μεταανάλυση 3 RCTS & 3 κλινικών δοκιμών μέση μείωση σε υπνηλία μετά από παρέμβαση αλλαγής του τρόπου ζωής μέση σε κλίμακα υπνηλίας κατά 2 μονάδες (0-24) Araghi et al. Sleep. 2013; 36 (10):

43 Αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων (5) Μεταανάλυση 6 RCTs διαφορά στη μεταβολή βάρους, ΠΜ, ΔΜΣ, AHI & υπνηλίας ανάμεσα σε ομάδες εντατικής παρέμβασης αλλαγής του τρόπου ζωής και ομάδες ελέγχου 483 ενήλικες ασθενείς με OSA Εντατική παρέμβαση: μεγαλύτερη σε βάρος, ΠΜ, ΔΜΣ, AHI (κατά 5 επεισόδια ανά ώρα ύπνου) & αίσθημα ημερήσιας υπνηλίας Thomasouli et al. Sleep Breath. 2013; 17 (3):

44 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της OSA; 3. Δίαιτα, άσκηση ή και τα δύο; 4. Αρκούν ως αποκλειστική θεραπεία για την OSA;

45 Απώλεια βάρους μέσω δίαιτας Μεταανάλυση 4 RCTs διαφορά στη μεταβολή AHI ανάμεσα σε ομάδες εντατικής παρέμβασης απώλειας βάρους μέσω δίαιτας και ομάδες ελέγχου 410 ενήλικες ασθενείς με OSA Μελέτες που πέτυχαν σημαντική απώλεια βάρους (μέση βάρους: 15 kg) Απώλεια βάρους μέσω δίαιτας: μεγαλύτερη σε AHI κατά 15 επεισόδια ανά ώρα ύπνου Mitchell et al. Sleep Med. 2014; 15 (10):

46 Παρεμβάσεις μόνο με άσκηση Μεταανάλυση 3 RCTs διαφορά στη μεταβολή ΑΗΙ ανάμεσα σε ομάδες εντατικής παρέμβασης άσκησης και ομάδες ελέγχου 108 ενήλικες ασθενείς με OSA Απουσία απώλειας σωματικού βάρους Άσκηση: μεγαλύτερη σε AHI κατά 7 επεισόδια ανά ώρα ύπνου Iftikhar et al. Lung. 2014; 192 (1):

47 Μεσογειακή δίαιτα και OSA Παχύσαρκοι ασθενείς με OSA (AHI 15) που λάμβαναν CPAP Υποθερμιδική Μεσογειακή δίαιτα + περπάτημα vs 6 μήνες Υποθερμιδική «συνετή» δίαιτα + περπάτημα μεγαλύτερη σε ΔΜΣ, ΠΜ, λίπος σώματος & ΑΗΙ ύπνου REM καμία διαφορά σε ΑΗΙ, κορεσμό οξυγόνου αίματος, αρχιτεκτονική διάρκεια ύπνου & δείκτες οξ. στρες Papandreou et al. Eur Respir J. 2012; 39: , Papandreou et al. Sleep Breath. 2012; 16 (3):

48 Ερωτήματα 1. Τι είδους παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί; 2. Είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση της OSA; 3. Δίαιτα, άσκηση ή και τα δύο; 4. Αρκούν ως αποκλειστική θεραπεία για την OSA;

49 Μακροχρόνια αποτελεσματικότητα 48 μήνες f.u. 60 μήνες f.u. 264 διαβητικοί υπέρβαροι ασθενείς με AHI 5 με ή χωρίς CPAP 81 ενήλικες παχύσαρκοι ασθενείς με AHI 5-15 χωρίς CPAP P<0,001 Kuna et al. Sleep. 2013; 36 (5): A. Tuomilehto et al. JAMA Intern Med. 2013; 173 (10):

50 Προσθήκη θεραπείας CPAP Μεταανάλυση 3 RCTs διαφορά στη μεταβολή βάρους, ΔΜΣ, υπνηλίας & ποιότητας ζωής ανάμεσα σε ομάδες δίαιτας + CPAP και ομάδες μόνο δίαιτας 261 ενήλικες ασθενείς με OSA CPAP + δίαιτα: βελτίωση σε σωματικό βάρος, ΔΜΣ, αίσθημα ημερήσιας υπνηλίας και ποιότητα ζωής Thomasouli et al. Sleep Breath. 2013; 17 (3):

51 Σύγκριση με θεραπεία CPAP 181 παχύσαρκοι ασθενείς με OSA (AHI 15) και CRP>1 mg/l CPAP απώλεια βάρους 6 μήνες CPAP + απώλεια βάρους αρτηριακής πίεσης CRP, TG & ινσουλινοευαισθησία Chirinos et al. N Engl J Med. 2014; 370 (24):

52 Ίαση OSA μέσω τρόπου ζωής Μια απώλεια βάρους της τάξης του 10-15% οδηγεί σε μείωση του AHI κατά 20-50% κλινικά σημαντική μείωση αλλά όχι θεραπεία Πολύ λίγες μελέτες ( 5) πέτυχαν μείωση του AHI >10 επεισόδια ανά ώρα ύπνου Μείωση του AHI σε <5 επεισόδια ανά ώρα ύπνου (θεραπεία) επιτυγχάνει 10-20% των ασθενών Araghi et al. Sleep. 2013; 36 (10): , Thomasouli et al. Sleep Breath. 2013; 17 (3): , Mitchell et al. Sleep Med. 2014; 15 (10):

53 Παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής σε άτομα με OSA Υπάρχουν επαρκή δεδομένα για συστάσεις;

54 Οι παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής οδηγούν σε σημαντική βελτίωση της βαρύτητας & των συμπτωμάτων της OSA, και συνεπώς θα πρέπει να αποτελούν μέρος της διαχείρισης της νόσου.

55 CPAP οι παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής δεν επιτυγχάνουν ίαση της νόσου... Απώλεια βάρους σε υπέρβαρους ασθενείς Διαχείριση OSA Άσκηση επιπρόσθετα οφέλη

56 Ευχαριστούμε για την προσοχή σας