Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου Αν. Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Δ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Νοσοκομείο Παπαγεωργίου

Transcript

1 Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου Αν. Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Δ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Συντονίστρια Μεταπτυχιακού μαθήματος ΕΦΗΒΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3

4

5

6

7 Βιοχημικά κριτήρια : Υπεργλυκαιμία (γλυκόζη>200mg/dl) PH<7.30 ή διττανθρακικά <15mmol/L Κετοναιμία και κετονουρία Κλινικά σημεία: Αφυδάτωση Ναυτία και έμετοι Κοιλιακό άλγος Ταχυκαρδία Ταχύπνοια Αναπνοή Kussmaul με απόπνοια οξόνης Σύγχυση, προοδευτική έκπτωση επιπέδου συνείδησης

8

9 25-40% νεοδιαγνωσθέντων ΣΔ1 εκδηλώνονται με ΔΚΟ 0.2 1% των ΔΚΟ επιπλέκονται με κλινικά διαγνώσιμο εγκεφαλικό οίδημα Το κλινικά διαγνώσιμο εγκεφαλικό οίδημα οδηγεί σε θάνατο στο 40 90% των περιπτώσεων Η πλειοψηφία των θανάτων στη ΔΚΟ οφείλεται στο εγκεφαλικό οίδημα

10 Μακροχρόνια κακή ρύθμιση!!

11 Η κετοξέωση στα παιδιά αποτελεί την αρχική εκδήλωση ΣΔ1 στο 25-40% των περιπτώσεων Οι πρώιμες εκδηλώσεις είναι ήπιες: έμετοι, πολυουρία, αφυδάτωση Οι σοβαρότερες περιπτώσεις περιλαμβάνουν αναπνοή Kussmaul, απόπνοια οξόνης κοιλιακό άλγος ή ευερεθιστότητα που μιμούνται οξεία κοιλία (σκωληκοειδίτιδα ή παγκρεατίτιδα) θόλωση-σύγχυση και κώμα

12 Αφυδάτωση (τριχοειδική επαναπλήρωση >2sec, μειωμένη σπαργή, υπέρπνοια, στεγνοί βλεννογόνοι, εισολκή βολβών, ασθενής σφυγμός, κρύα άκρα) Γρήγορες και βαθιές αναπνοές (αναπνοή Kussmaul), απόπνοια οξόνης Ναυτία, έμετοι και κοιλιακό άλγος που μιμείται οξεία κοιλία Προοδευτική άμβλυνση έως απώλεια συνείδησης Πυρετό, μόνο επί παρουσίας λοίμωξης Υπόταση και ολιγουρία επί σοβαρής απώλειας όγκου υγρών

13 Ήπια Κετοξέωση ph<7.30 ή Διττανθρακικά <15 meq/l Μέτρια Κετοξέωση ph<7.20 ή Διττανθρακικά <10 meq/l Βαριά Κετοξέωση ph<7.10 ή Διττανθρακικά <5mEq/L

14 Απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης ή Stress, λοίμωξη ή ανεπαρκής λήψη ινσουλίνης Ρυθμιστικές ορμόνες Γλουκαγόνη Κορτιζόλη Κατεχολαμίνες Αυξητική Ορμόνη Διττανθρακικών

15 Α. Διόρθωση αφυδάτωσης Διόρθωση της οξέωσης Β. Καταστολή της κετογένεσης Γ. Σταδιακή διόρθωση υπερωσμωτικότητας Δ. Αποκατάσταση γλυκόζης στα φυσιολογικά επίπεδα (ευγλυκαιμία) Ε. Επιτήρηση για τυχόν επιπλοκές & Αναγνώριση-Θεραπεία νέων συμβαμάτων Επιπλοκές από την θεραπεία: Ανεπαρκής ενυδάτωση Υπογλυκαιμία Υποκαλιαιμία Υπερχλωραιμική οξέωση Εγκεφαλικό οίδημα

16 1) Την επείγουσα εκτίμηση του ασθενούς Κλινική εκτίμηση και καθορισμός διάγνωσης, αποκλεισμός λοίμωξης, ζύγισμα του ασθενούς, εκτίμηση βαθμού αφυδάτωσης (>10% σε: υπόταση/ασθενείς σφύξεις/ ολιγουρία), εκτίμηση επιπέδου συνείδησης (Glasgow Coma Scale). 2) Εκτίμηση εργαστηριακών παραμέτρων Αιμοληψία για μέτρηση: γλυκόζης αίματος, Κ +, Na +, HCO 3, ουρίας, κρεατινίνης, ωσμωτικότητας, φλεβικό ph, pco 2, αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη, λευκοκυττάρων, Ca, P, Mg, κετονών αίματος. Γενική ούρων για κετονουρία Καλλιέργεια αίματος, ούρων και φαρυγγικού επιχρίσματος επί κλινικών ενδείξεων λοίμωξης ΗΚΓ για εκτίμηση διαταραχών Κ + Διασφάλιση αεραγωγού, κένωση στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα σε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης Τοποθέτηση περιφερικής ενδοφλέβιας γραμμής (IV) Διαθεσιμότητα ΗΚΓ και monitoring Χορήγηση Ο 2 σε βαριά κυκλοφορική ανεπάρκεια ή shock Χορήγηση αντιβιοτικών σε πυρετό Καθετηριασμός ουροδόχου κύστης σε διαταραχές επιπέδου συνείδησης και σε μικρούς ασθενείς 4) Καταγραφή σε ειδικό φύλλο παρακολούθησης Ανά 1 ώρα: των ζωτικών σημείων, της νευρολογικής κατάστασης, της χορηγούμενης ινσουλίνης, του ισοζυγίου υγρών, της τριχοειδικής γλυκόζης. Ανά 2 ώρες: μέτρηση ηλεκτρολυτών, γλυκόζης αίματος, ουρίας, Ca, P, Mg, αιματοκρίτη, αερίων αίματος. Κετόνες ούρων.

17 1) Την επείγουσα εκτίμηση του ασθενούς βαθμού αφυδάτωσης (>10% σε: υπόταση/ασθενείς σφύξεις/ ολιγουρία), εκτίμηση επιπέδου συνείδησης (Glasgow Coma Scale). Κλινική εκτίμηση και καθορισμός διάγνωσης, αποκλεισμός λοίμωξης, ζύγισμα του ασθενούς, εκτίμηση

18 2) Εκτίμηση εργαστηριακών παραμέτρων Αιμοληψία για μέτρηση: γλυκόζης αίματος, Κ +, Na +, HCO 3, ουρίας, κρεατινίνης, ωσμωτικότητας, φλεβικό ph, pco 2, αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη, λευκοκυττάρων, Ca, P, Mg, κετονών αίματος. Γενική ούρων για κετονουρία Καλλιέργεια αίματος, ούρων και φαρυγγικού επιχρίσματος επί κλινικών ενδείξεων λοίμωξης ΗΚΓ για εκτίμηση διαταραχών Κ +

19 3) Γενικά υποστηρικτικά μέτρα Διασφάλιση αεραγωγού, κένωση στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα σε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης Τοποθέτηση περιφερικής ενδοφλέβιας γραμμής (IV) Διαθεσιμότητα ΗΚΓ και monitoring Χορήγηση Ο 2 σε βαριά κυκλοφορική ανεπάρκεια ή shock Χορήγηση αντιβιοτικών σε πυρετό Καθετηριασμός ουροδόχου κύστης σε διαταραχές επιπέδου συνείδησης και σε μικρούς ασθενείς

20 4) Καταγραφή σε ειδικό φύλλο παρακολούθησης Ανά 1 ώρα: των ζωτικών σημείων, της νευρολογικής κατάστασης, της χορηγούμενης ινσουλίνης, του ισοζυγίου υγρών, της τριχοειδικής γλυκόζης. Ανά 2 ώρες: μέτρηση ηλεκτρολυτών, γλυκόζης αίματος, ουρίας, Ca, P, Mg, αιματοκρίτη, αερίων αίματος. Κετόνες ούρων.

21 Διάγραμμα παρακολούθησης της διαβητικής κετοξέωσης

22 ΥΓΡΑ Η αποκατάσταση των υγρών ξεκινά πριν την ινσουλίνη. Έκπτυξη του ενδαγγειακου όγκου Υπολογισμός του ρυθμού χορήγησης προκειμένου να αποκατασταθεί το έλλειμμα σε 48 ώρες ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Έναρξη με U/kg/h 1-2 ώρες μετά την έναρξη των iv υγρών ΚΑΛΙΟ Αν ο ασθενής είναι υπερκαλιαιμικός η υποκατάσταση θα πρέπει να ξεκινά μετά την ούρηση Διαφορετικά, έναρξη με 40 meq/l στην ανεπάρκεια ή 20 meq/l καλίου αν ο ασθενής λαμβάνει υγρά σε ρυθμό >10ml/kg/ώρα. ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΑ Χορηγούνται μόνο για την θεραπεία της απειλητικής για τη ζωή υπερκαλιαιμίας

23 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Πολυδιψία Πολυουρία Απώλεια βάρους Κοιλιακό άλγος Κόπωση Έμετοι Σύγχυση ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Αφυδάτωση Αναπνοή Kussmaul Απόπνοια οξόνης Λήθαργος/υπνηλία +- έμετοι ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Επικοινωνήστε με τον ανώτερό σας ιατρό ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Υπεργλυκαιμία (>300) Οξέωση (ph<7.3) Κετονουρία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας, ουρίας, ηλεκτρολυτών Shock (μειωμένες περιφερικές σφύξεις) Κώμα/Μειωμένο επίπεδο συνείδησης ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ 1.(A) Αεραγωγός +/- Ρινογαστρικός σωλήνας 2.(B) Αναπνοή (100% Ο2) 3.(C) Κυκλοφορία (0.9% NaCl ml/kg για 1-2ώρες και επανάληψη μέχρι να αποκατασταθεί η κυκλοφορία χωρίς να χορηγηθούν >30ml/kg (Max) Αφυδάτωση >5% Χωρίς shock Οξεωτικό παιδί (υπεραερισμός) Έμετοι IV ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1.Υπολογισμός των αναγκών σε υγρά 2.Διόρθωση ελλείμματος σε 48 ώρες 3.0.9% NaCl 4. Προσθήκη Κ 40mmol/l υγρών Ελάχιστη αφυδάτωση <5% Καλή γενική κατάσταση Καλό επίπεδο συνείδησης Ανεκτά υγρά από του στόματος ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1.Αρχίστε υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης 2.Συνεχίστε από του στόματος ενυδάτωση ΧΩΡΙΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗ

24 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Πολυδιψία Πολυουρία Απώλεια βάρους Κοιλιακό άλγος Κόπωση Έμετοι Σύγχυση ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Αφυδάτωση Αναπνοή Kussmaul Απόπνοια οξόνης Λήθαργος/υπνηλία +- έμετοι ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Επικοινωνήστε με τον ανώτερό σας ιατρό ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Υπεργλυκαιμία (>300) Οξέωση (ph<7.3) Κετονουρία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας, ουρίας, ηλεκτρολυτών Shock (μειωμένες περιφερικές σφύξεις) Κώμα/Μειωμένο επίπεδο συνείδησης ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ 1.(A) Αεραγωγός +/- Ρινογαστρικός σωλήνας 2.(B) Αναπνοή (100% Ο2) 3.(C) Κυκλοφορία (0.9% NaCl ml/kg για 1-2ώρες και επανάληψη μέχρι να αποκατασταθεί η κυκλοφορία χωρίς να χορηγηθούν >30ml/kg (Max) Αφυδάτωση >5% 1-2 ώρες Χωρίς μετά shock την έναρξη των υγρών, έναρξη Οξεωτικό παιδί και (υπεραερισμός) συνεχούς έγχυσης Έμετοι ισνουλίνης ( μονάδα/kg/ώρα) IV ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1.Υπολογισμός των αναγκών σε υγρά 2.Διόρθωση ελλείμματος σε 48 ώρες 3.0.9% NaCl 4. Προσθήκη Κ 40mmol/l υγρών Ελάχιστη αφυδάτωση <5% Καλή γενική κατάσταση Καλό επίπεδο συνείδησης Ανεκτά υγρά από του στόματος ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1.Αρχίστε υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης 2.Συνεχίστε από του στόματος ενυδάτωση ΧΩΡΙΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗ

25 1. ΟΓΚΟΣ ΥΓΡΩΝ Προσεκτική καταγραφή των προσλαμβανομένων υγρών. Ιδιαίτερα όταν ένα παιδί παραπέμπεται από άλλο νοσοκομείο και του έχουν ήδη χορηγηθεί υγρά. Αρχικά για την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου (ταχεία ενυδάτωση) : χορήγηση 10 ml/kg διαλύματος 0.9% NaCl σε 30 λεπτά (10-20 ml/kg με Max 30 ml/kg BΣ σε 1-2 ώρες)) σε βαριά αφυδάτωση! Στη συνέχεια υπολογίζονται τα υγρά που απαιτούνται να χορηγηθούν: Χορηγούμενα υγρά= Φυσιολογικές ανάγκες + Έλλειμμα - Υγρά ταχείας ενυδάτωσης Έλλειμμα (Litres) = % αφυδάτωση Χ ΒΣ (Kg) Αφυδάτωση = 5-10 % ( ml/kg)

26 Τα υγρά χορηγούνται σε 48 ώρες Η ωριαία ροή τους υπολογίζεται ως εξής: ml/ώρα = ΦA για 48 ώρες + Έλλειμμα Υγρά ταχείας ενυδάτωσης 48 Παράδειγμα Αγόρι 20 kg με αφυδάτωση 8%, πήρε 20ml/kg ταχεία ενυδάτωση = 400 ml σε 30 λεπτά. Το έλλειμμά του είναι 80Χ20 = 1600 ml Οι ΦΑ/ 24ωρο = 55 ml X 20 Kg = 1100 ml = 2200 ml /48 ώρες Απαραίτητα υγρά= = 3400/48 ώρες = 71ml/ώρα

27 Βάρος σώματος(kg) > ml/kg 24ωρο Νεογνά: ml/kg/24ωρο ή 1000 ml για τα πρώτα 10 kg ΒΣ ml για τα επόμενα 10 kg ΒΣ + 20 ml/kg για πάνω από 20 kg ΒΣ ή 1500 ml/m 2 ΕΣ

28

29

30 2. ΕΙΔΟΣ ΥΓΡΩΝ Αρχικά χορηγείται NaCl 0.9% (αναλογία: 500 ml NaCl 0.9% + 20 meq ΚCl) και αυτή η συγκέντρωση Na συνεχίζεται τουλάχιστον για 12 ώρες. Μόλις η τιμή της γλυκόζης ελαττωθεί < 250 mg/dl (14mmol) τότε προστίθεται και γλυκόζη στα υγρά. Μετά από 12 ώρες, εάν η τιμή του Νa είναι σταθερή ή αυξάνει, αλλάζουμε τα υγρά με αναλογία: 500 ml [0.45% NaCl + 5% γλυκόζη] + 20 meq KCl. Εάν η τιμή του Νa ελαττώνεται τότε συνεχίζουμε με φυσιολογικό ορό 0.9% (με ή χωρίς προσθήκη γλυκόζης ανάλογα με την τιμή της γλυκόζης).

31 Β. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Έναρξη χορήγησης ινσουλίνης 1-2 ώρες μετά την έναρξη χορήγησης υγρών. Δεν απαιτείται αρχική ενδοφλέβια εφάπαξ χορήγηση ινσουλίνης(bolus IV), γιατί αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού οιδήματος!!!! Δόση ινσουλίνης (Actrapid, Humulin R): μονάδες/kg/ώρα, ενδοφλέβια (IV) Διαλύουμε 50 μονάδες ινσουλίνης ταχείας δράσης (Actrapid, Humulin R) σε 50 ml φυσιολογικό ορό, προκύπτει ότι 1 ml διαλύματος =1 μονάδα ινσουλίνης Η ινσουλίνη χορηγείται από ξεχωριστή φλεβική παροχή και δεν αναμιγνύεται ποτέ με τα χορηγούμενα υγρά.

32 Β. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Η χορήγηση ινσουλίνης με δόση 0.1μον/Kg/ώρα συνεχίζεται μέχρι τη «λύση» της ΔΚΟ (ph>7.30, HCO 3 >15mmol/L) Μετά την αρχική αποκατάσταση του όγκου υγρών και την έναρξη χορήγησης ινσουλίνης παρατηρείται πτώση στην τιμή της γλυκόζης 40-90mg/ώρα. Σε ασθενείς με αυξημένη ευαισθησία στην ινσουλίνη (πτώση σακχάρου >120mg/ώρα) η δόση της μειώνεται σε 0.05μον/kg/ώρα. Όταν η τιμή της γλυκόζης κυμαίνεται μεταξύ mg/dL ή όταν έχουμε ταχεία πτώση της τιμής της (>90mg/ώρα) προσθέτουμε διάλυμα 5% γλυκόζης στο Αν γλυκόζη ελαττωθεί κάτω από 70 mg/dl (υπογλυκαιμία) τότε χορηγείται γλυκόζη 10% σε δόση εφάπαξ 2ml/Kg και αυξάνεται η συγκέντρωση της γλυκόζης στα χορηγούμενα υγρά (αλλαγή διαλύματος). ΔΕΝ ΔΙΑΚΟΠΤΟΥΜΕ τη χορήγηση ινσουλίνης (γιατί η ινσουλίνη σταματά Στην περίπτωση την κετογένεση). αυτή η δόση της ινσουλίνης μειώνεται προσωρινά (0.05 μον/kg/ώρα) για μία ώρα. Είναι δυνατόν να χρειασθεί να προσθέσουμε διάλυμα γλυκόζης 10% ή 12.5% για την πρόληψη υπογλυκαιμίας, όσο συνεχίζουμε την ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης για τη διόρθωση της κετοξέωσης. Όταν στο αίμα το ph> 7.30 και η γλυκόζη ελαττώνεται (< 250 mg/dl) παρόλο που χορηγείται διάλυμα με γλυκόζης τότε ελαττώνουμε τη δόση της ινσουλίνης σε (0.05 μον/kg/ώρα) αλλά

33 ΠΡΟΣΟΧΗ Όταν επιμένει η οξέωση δηλαδή τα HCO3 παραμένουν <10 mmol/l μετά από 8-10 ώρες θεραπευτικής αντιμετώπισης, αυτό δείχνει ανεπαρκή δράση ινσουλίνης. Το διάλυμα της ινσουλίνης και ο ρυθμός χορήγησης επανεκτιμώνται και ετοιμάζεται νέο διάλυμα ινσουλίνης. Υπερχλωραιμική οξέωση Σπάνια επιμένει η οξέωση όταν αυξηθεί πολύ το γαλακτικό οξύ από ένα υποτασικό επεισόδιο ή άπνοια ή από αύξηση του υδρογόνου λόγω νεφρικής υποδιήθησης. Ύπαρξη λοίμωξης Λήψη άλλων φαρμάκων πχ σαλυκιλικών

34 Γ. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Κάλιο (Κ +) Αρχικά στη ΔΚΟ υπάρχει ψευδώς φυσιολογικό ή και αυξημένο Κ +. Μετά τη χορήγηση ινσουλίνης και τη διόρθωση της οξέωσης παρατηρείται απότομη πτώση της τιμής του [Κ + ] και κίνδυνος για καρδιακές αρρυθμίες. Σε υποκαλιαιμία η έναρξη χορήγησης Κ + αρχίζει ακόμα και πριν την έναρξη ενδοφλέβιας χορήγησης ινσουλίνης, κατά την αρχική φάση αποκατάστασης του όγκου των υγρών. Στην αρχική αυτή φάση όπου τα υγρά χορηγούνται ταχέως (ταχεία ενυδάτωση), η χορήγηση του Κ + είναι 20mEq/L και στη συνέχεια 40 meq/l χορηγούμενων υγρών.

35 Γ. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Κάλιο (Κ +) Σε φυσιολογική τιμή Κ + ξεκινούμε τη χορήγησή του ταυτόχρονα με την ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης σε δόση 40 meq/l. Σε υπερκαλιαιμία η έναρξη χορήγησης Κ + αρχίζει μετά την έναρξη της διούρησης σε δόση 40 meq/l. Ο μέγιστος ρυθμός ενδοφλέβιας χορήγησης Κ + είναι 0.5 meq/l/kg/ώρα. Αν η υποκαλιαιμία επιμένει παρά τη χορήγηση Κ +, τότε μειώνουμε το ρυθμό χορήγησης ινσουλίνης. Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν οι ανάγκες σε Κ + να είναι μεγαλύτερες των 40 meq/l (40-60 meq/l) Οι ηλεκτρολύτες ελέγχονται ανά 2ωρο αρχικά και ανά 4ωρο αργότερα μέχρι την αποκατάσταση των επιπέδων τους.

36 Ιδιαιτερότητες στη χορήγηση Κ + Το Κ + χορηγείται ½ ως KCl και ½ ως KPO4 (για να αυξηθεί τον ο φωσφόρος και να μειωθεί η υπερχλωραιμία) η ½ KPO4 και ½ Κ acetate γιατί μετατρέπεται σε διττανθρακικά και συμβάλλει στην αποκατάσταση της οξέωσης Λόγω της οξέωσης Κ και φωσφόρος βγαίνουν από τον ενδοκυττάριο χώρο στον εξωκυττάριο και αυτό διορθώνεται με τη χορήγηση ινσουλίνης και με την ενυδάτωση

37

38 Δ. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Ακόμα και στις πιο βαρειές περιπτώσεις η ΔΚΟ βελτιώνεται βαθμιαία με την ενυδάτωση και με τη χορήγηση ινσουλίνης. Κατά κανόνα δε χορηγούνται διττανθρακικά Όταν η οξέωση επιμένει (ph < 6.9 και HCO 3 < 5mEq/L) παρά την ενυδάτωση και τη χορήγηση ινσουλίνης. Σε ασθενείς με απειλητική για τη ζωή υπερκαλιαιμία λόγω της σοβαρής επιμένουσας οξέωσης. Δόση διττανθρακικών 1-2 meq/kg ΒΣ, χορήγηση σε 60 λεπτά. Τα διττανθρακικά χορηγούνται ενδοφλέβια στάγδην σε διάλυμα 0,9% NaCl με soluset. 1 amp NaHCO 3 4,2% = 10ml = 5 meq Na + 5 meq HCO 3. Κάθε amp NaHCO 3 4,2% διαλύεται σε 20 ml NaCl 0,9%.

39 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Γλυκόζη ανά ώρα Προσλαμβανόμενα και αποβαλλόμενα υγρά ανά μία ώρα Νευρολογική κατάσταση ανά μία ώρα τουλάχιστον Ηλεκτρολύτες 2ώρες μετά την έναρξη IV χορήγησης υγρών ΗΚΓ σε monitor για διαφοροποίηση Τ-κυμάτων Οξέωση χωρίς βελτίωση Επιδείνωση ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ 1.Υπολογισμός IV υγρών 2.Δόση και σύστημα χορήγησης ινσουλίνης 3.Ανάγκη για περαιτέρω ανάνηψη 4.Σκέψου τη σηψαιμία!! Γλυκόζη <300mg/dl Ή Ρυθμός μείωσης γλυκόζης >90mg/kg/ώρα IV ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1.Αλλαγή ορού σε 0.45% NaCl + 5% γλυκόζη 2.Ρύθμιση της έγχυσης του Να προκειμένου να επιτευχθεί αύξηση των επιπέδων του στον ορό. Βελτίωση Κλινικά καλά. Ανέχεται την χορήγηση υγρών από του στόματος ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΣΕ ΥΠΟΔΟΡΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Έναρξη υποδόριας ινσουλίνης και μετά διακοπή ενδοφλέβιας ινσουλίνης μετά από επαρκές ενδιάμεσο διάστημα Νευρολογική εκτίμηση Σημεία Προειδοποιητικά: Κεφαλαλγία Βραδυκαρδία Ευερεθιστότητα, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, Απέκλεισε την υπογλυκαιμία Είναι εγκεφαλικό οίδημα; Συμπτώματα & Σημεία Εγκεφαλικού οιδήματος: ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1.Χορήγησε Κεφαλαλγία μαννιτόλη 0.5-1gr/kg ή υπέρτονο Βραδυκαρδία διάλυμα 2.Μείωσε Υπέρταση IV υγρά κατά 1/3 3.Κάλεσε ανώτερης βαθμίδας ιατρό Μεταβολή της 4.Μεταφορά σε μονάδα 5.Σκέψου νευρολογική την απεικόνιση ςκατάστασης κρανίου μόνοειδικά αφούνευρολογικά σταθεροποιηθεί το ασθενής σημεία Μειωμένος κορεσμός O2.

40 Επιπλοκές Εγκεφαλικό οίδημα Θάνατος Υποκαλιαιμία Υποφωσφοραιμία Εγκεφαλικές βλάβες-νευρολογική συνδρομή Θρόμβωση περιφερικών φλεβών Ραβδομυόλυση Οξεία παγκρεατίτιδα Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Σηψαιμία Πνευμονία από εισρόφηση

41 Δεν είναι προβλέψιμη κατάσταση, συμβαίνει πιο συχνά σε μικρά παιδιά (< 5 ετών) και βρέφη με νεοδιαγνωσθέντα διαβήτη. Σοβαρή οξέωση, υποκαπνία, η αυξημένη ουρία, κετοξέωση βαριά και βαριά αφυδάτωση παράγοντες κινδύνου σημεία ενδεικτικά αφυδάτωσης Θνητότητα περίπου 25% Τα αίτια δεν είναι γνωστά Τα πρωτόκολλα ΔΚΟ στοχεύουν στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης εγκεφαλικού οιδήματος με την αργή διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών.

42 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ Μείωση των χορηγούμενων υγρών κατά το 1/3 και παράταση του χρόνου διόρθωσης της ΔΚΟ από 48 σε 72 ώρες. Άμεση ενδοφλέβια χορήγηση μαννιτόλης 0.5-1g/Kg (= ml/kg, διάλυμα μαννιτόλης 20 %) σε 20 λεπτά και επανάληψη σε μη ανταπόκριση σε 30 min και σε 2 ώρες. Εναλλακτικά της μαννιτόλης ή σε μη απόκριση στη μαννιτόλη, χορήγηση υπέρτονου ορού (NaCl 2.7-3%), δόση: 5ml/Kg σε 5-10 λεπτά. Ανύψωση της κεφαλής του ασθενούς στην κλίνη Διασωλήνωση επί εμφάνισης αναπνευστικής ανεπάρκειας, όχι υπεραερισμός Μετά την έναρξη αγωγής και τη σταθεροποίηση του ασθενούς πρέπει να γίνει αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CT) για τον καθορισμό άλλων αιτιών νευρολογικής επιδείνωσης (θρόμβωση, αιμορραγία ή έμφρακτο). Πλήρη χρονική (ημερομηνία και ώρα) και ποσοτική καταγραφή των ζωτικών σημείων (αρτηριακή πίεση, σφύξεις, αναπνοές). Μεταφορά σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης σε περίπτωση μη βελτίωσης ή επιδείνωσης.

43

44

45 Όλοι οι ασθενείς με ΔΚΟ έχουν απόλυτη ανάγκη από ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης και για αυτό οι μονάδες στις οποίες αντιμετωπίζονται πρέπει να διαθέτουν: νοσηλευτικό προσωπικό εκπαιδευμένο στην παρακολούθηση και διαχείριση σαφείς γραπτές κατευθυντήριες γραμμές (πρωτόκολλα) πρόσβαση σε εργαστήριο για τη συχνή διενέργεια βιοχημικών εξετάσεων ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΝΑ ΕΚΔΗΛΩΣΟΥΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ Σοβαρή ΔΚΟ (ph <7.10, HCO3 <5mmol/L) Μειωμένο επίπεδο συνείδησης Ηλικία < 5 έτη

46 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η ΔΚΟ προκύπτει από την απόλυτη έλλειψη της ινσουλίνης σε συνδυασμό με την αύξηση των αντιρροπιστικών ορμονών (κορτιζόλη, κατεχολαμίνες, γλυκαγόνη, αυξητική ορμόνη κλπ) προκαλώντας υπεργλυκαιμία από τη μη χρήση της γλυκόζης (ήπαρ, λιπώδης ιστός, μύες) και την προαγωγή της κετογένεσης Η ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ είναι το προέχον εύρημα! Και από εδώ ξεκινά η αντιμετώπιση της ΔΚΟ

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η ΔΚΟ είναι οξεία και επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς αλλά ακολουθώντας έγκαιρα τα ειδικά επικαιροποιημένα πρωτόκολλα και διαθέτοντας έμπειρο προσωπικό ιατρικό και νοσηλευτικό μπορεί να αντιμετωπισθεί με επιτυχία!

48