Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού

Transcript

1 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού Συν τονισ τεσ: Ι. Κωστόπουλος Α. Μπουρλή Ο. Τζάϊδα Εισ η γ η τ ε σ : Κ. Κουτσούμπη Φ. Πατακιούτα Μ. Σωτηροπούλου Ο. Τζάϊδα

2

3 ΣΥνοψη χρησιμων δεδομενων για την ιστολογικη Εκθεση ΒΙΟΨΙΑΣ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕ ΚΟΠΤΟΥΣΑ ΒΕΛΟΝΗ Ονοματεπώνυμο... Ημερομηνία γέννησης... Αριθμός ελέγχου... Αριθμός νοσοκομείου... Αριθμός μητρώου... Ημερομηνία επέμβασης... Εντόπιση... Υπεύθυνος ιατρός... Τμήμα... Κν... Σύνολο εκθέσεων... Σύνολο πλακιδίων... Δείκτης... Τύπος εντοπισμού... Προβολή... Πλευρά Δεξιά Αριστερά Τεταρτημόριο ΑΕΞ ΑΕΣ ΚΕΝ ΚΕΞ ΚΕΣ ΥΘ Αριθμός κυλίνδρων... Τύπος παρασκευάσματος Βιοψία με κόπτουσα βελόνη Αναρροφητική διαγνωστική βιοψία Αναρροφητική βιοψία εκτομής Συνήθης αναρροφητική βιοψία Παρουσία επασβεστώσεων ακτινολογικά Ναι Όχι Χωρίς πληροφορίες Συμπληρωματικές πληροφορίες Ημερομηνία απάντησης... Παθολογοανατόμος... Αριθμός ιστολογικής έκθεσης... Ιστολογικές κατηγορίες B1 Ανεπιτυχής/φυσιολογικός ιστός B2 Καλοήθης B3 Αλλοιώσεις ακαθόριστου κακοήθους δυναμικού B4 Ύποπτο για κακοήθεια B5 Κακοήθης Τύπος κακοήθειας in situ διηθητικό μη ταξινομούμενο Παρουσία επασβεστώσεων ιστολογικά Απουσία Καλοήθης Κακοήθης Και τα δύο ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Καλοήθεις αλλοιώσεις Σύνθετη σκληρυντική αλλοίωση/ακτινωτή ουλή Ινοαδένωμα Πολλαπλό θήλωμα Περιπορική μαστίτιδα/πορεκτασία Ινοκυστικές αλλοιώσεις Μονήρες θήλωμα Σκληρυντική αδένωση Μονήρης κύστη Κυλινδρικές αλλοιώσεις Άλλη (προσδιορίστε)... Επιθηλιακή υπερπλασία Όχι Ναι, με ατυπία Ναι, με ατυπία (πόρων) Ναι, με ατυπία (λοβίων) Κακοήθεις αλλοιώσεις In situ καρκίνωμα Απουσιάζει Πορογενές Λοβιακό Βαθμός κακοήθειας του ΕΠΚ Υψηλός Ενδιάμεσος Χαμηλός Μη ταξινομούμενος Διηθητικό στοιχείο Απουσιάζει Διάμετρος διηθητικού όγκου... χιλ. (μεγαλύτερη διάσταση) Τύπος Μη ειδικού τύπου (πόρων NOS) Ειδικός τύπος (ποσοστό ειδικού στοιχείου 90%): Όγκος μικτού τύπου (50 90% στοιχείο ειδικού τύπου) Άλλα κακοήθη νεοπλάσματα... Ειδικό στοιχείο των καρκινωμάτων Σωληνώδες/Ηθμοειδές Λοβιακό Βλεννώδες Μυελοειδές/Άτυπο μυελοειδές Πόρων/μη ειδικού τύπου Άλλα... Βαθμός κακοήθειας διηθητικού στοιχείου Συμπληρωματικές πληροφορίες Οιστρογονικοί υποδοχείς Θετικοί Αρνητικοί Δεν έγιναν Προγεστερονικοί υποδοχείς Θετικοί Αρνητικοί Δεν έγιναν HER 2 status Θετική Αρνητική Δεν έγιναν

4

5 Συνοπτική ερμηνεία των χρήσιμων δεδομένων για την ιστοπαθολογική έκθεση βιοψίας μαστού με κόπτουσα βελόνη Φ. Πατακιούτα, Διευθύντρια, ΑΝΘ «Θεαγένειο» Από τα μέσα του 1990 αρχίζει πλέον να εφαρμόζεται η βιοψία μαστού με κόπτουσα βελόνη με καθοριστικό ρόλο στην διερεύνηση των αλλοιώσεων του μαστού, οι οποίες αποκαλύπτονται κλινικά ή κατά τον προληπτικό έλεγχο. Η υψηλή διαγνωστική ακρίβεια επιτυγχάνεται με τον τριπλό συνδυασμό των ευρημάτων της κλινικής, της απεικονιστικής και της κυτταρολογικής εξέτασης δια λεπτής βελόνης FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology)/ή και τη βιοψία μαστού με κόπτουσα βελόνη-cb (Core Biopsy). Όταν τα ευρήματα των τριών αυτών των εξετάσεων συμπίπτουν, η ακρίβεια της διάγνωσης φτάνει το 99%. Η ειδικότητα και η ευαισθησία της βιοψίας μαστού είναι σαφώς υψηλότερη της FNAC. H CB μειώνει την πιθανότητα λήψης ανεπαρκούς υλικού, περιορίζει το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών και υπόπτων περιπτώσεων. Επίσης προσφέρει την δυνατότητα διάκρισης in situ ικού καρκινώματος. Το υλικό της πλειονότητας των βιοψιών μαστού μπορεί να ταξινομηθεί ως φυσιολογικό, καλόηθες ή κακόηθες. Ένα περιορισμένο όμως ποσοστό (<10%) δεν μπορεί να ταξινομηθεί στις παραπάνω κατηγορίες. Ιστορικά η βιοψία μαστού εξυπηρετούσε την τεκμηρίωση ή τον αποκλεισμό της καοήθειας. Σήμερα όμως ο παθολογοανατόμος καλείται πέραν μιάς κατανοητής ιστολογικής έκθεσης να συμπεριλάβει σ αυτή σημαντικούς για την κλινική αντιμετώπιση προγνωστικούς και προβλεπτικούς παράγοντες. Υπάρχουν φυσικά δυσκολίες λόγω του περιορισμένου βιοψικού υλικού και της ετερογένειας αρκετών αλλοιώσεων του μαστού. Η ιστολογική εξέταση βιοψίας μαστού πρέπει να περιλαμβάνει: Το ονοματεπώνυμο, την ηλικία της/του ασθενούς, το κέντρο προέλευσης, το όνομα και την ειδικότητα του γιατρού που διενήργησε τη βιοψία, το όνομα του του διαγνώστη παθολογοανατόμου, την εντόπιση της αλλοίωσης κ.λ.π (πίνακας Σημειώνεται επίσης ότι αναζητείται η παρουσία επασβεστώσεων ιστολογικά επί ύπαρξής τους ακτινολογικά (και στην ακτινογραφία των κυλίνδρων της βιοψίας). Στις περιπτώσεις αυτές εάν δεν αναγνωρισθούν σε τομές αιματοξυλίνης-εωσίνης, εξετάζονται σε πολωμένο φώς γα ανεύρεση κρυστάλλων ασβεστίου Το βιοψικό υλικό μονιμοποιείται άμεσα στο κατάλληλο μονιμοποιητικό και αποστέλλεται ταχέως στο εργαστήριο. Ο ιδανικός χρόνος μονιμοποίησης είναι 6 ώρες, αν και μπορεί να μονιμοποιηθεί ταχύτατα με τη χρήση φούρνου μικροκυμάτων. Μετά την επεξεργασία τομές από ένα επίπεδο, όταν πρόκειται για ογκόμορφη μάζα, βάφονται με αιματοξυλίνη-εωσίνη και στη συνέχεια μικροσκοπούνται. Επί παρουσίας επασβεστώσεων, ακτινολογικά, κόβονται τομές από τρία επίπεδα και σε προβληματικές περιπτώσεις από πολλαπλά επίπεδα με παράλληλη ανοσοϊστοχημεία. Σύμφωνα με τις οδηγίες (2001) του Προγράμματος Ελέγχου του Μαστού του Βρετα- 147

6 148 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού νικού Εθνικού Συστήματος Υγείας ( UK National Health Service Screening Programme- NHSBSP) και της Ομάδας Εργασίας Ελέγχου της Παθολογίας του μαστού της Ευρωπαϊκής Επιτροπής (European Commision Working Groupon Breast Screening Pathology- EWGBSP) τα ιστολογικά ευρήματα ταξινομούνται σε πέντε(5) κατηγορίες ήτοι Β1-5. B1: Ανεπαρκής βιοψία, φυσιολογικό μαζικός αδένας φυσιολογικός ιστό (λιπώδης, συνδετικός ιστός), μικρο επασβεστώσεις <100 μm οι οποίες δεν αναγνωρίζονται ακτινολογικά. Β2: Καλοήθης: Ινοαδένωμα, ινοκυστικές αλλοιώσεις, σκληρυντική αδένωση, πορεκτασία, αλλά Β3: αλλοιώσεις ακαθόριστου (uncertain) κακοήθους δυναμικού (9%). Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται αλλοιώσεις με καλοήθη χαρακτηριστικά στο υλικό της βιοψίας οι οποίες χαρακτηρίζονται από γνωστή ετερογένεια ή αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κακοήθειας όπως: 1) Οι άτυπες ενδοπορικές επιθηλιακές υπερπλασίες. Η ασφαλής διάγνωσή τους στηρίζεται σε υλικό χειρουργικής εκτομής και στον συνδυασμό μορφολογικών και ποσοτικών κριτηρίων(μέγεθος-έκταση της αλλοίωσης). Στο ήμισυ των βιοψιών με άτυπη υπερπλασία ανευρίσκεται καρκίνωμα στο υλικό της χειρουργικής εκτομής 2) Η λοβιακή νεοπλασία Η λοβιακή νεοπλασία (LN/LIN 1,2,3 ανάλογα με τη μορφολογία και έκταση της λοβιακής κατάληψης,who 2003) ή άτυπη υπερπλασία/in situ λοβιακό καρκίνωμα, δεν αντιμετωπίζεται όπως το in situ πορογενές καρκίνωμα ως κακόηθες Β5. Αποτελεί δείκτη αυξημένου κινδύνου και όχι απαραίτητα προκαρκινωματώδη κατάσταση. 3) Ο φυλλοειδής όγκος και γενικά οι ινοεπιθηλιακές αλλοιώσεις με κυτταροβριθές στρώμα και πιθανή μιτωτική δραστηριότητα μ, ώστε να μην υποδιαγνωσθεί ο φυλλοειδής όγκος 4) Θηλώδεις βλάβες, οι οποίες χαρακτηρίζονται από αυξημένη ετερογένεια και μπορεί το υλικό να μην προέρχεται από τις περιοχές με in situ καρκίνωμα. 5) Ακτινωτή ουλή/σύνθετη σκληρυντική αλλοίωση καθώς το 10% των πριπτώσεων σχετίεται με in situ ή διηθητικό καρκίνωμα. Β4: Ύποπτο για κακοήθεια. Περιπτώσεις βιοψιών που περιέχουν καρκίνωμα που δεν μπορεί να τεκμηριωθεί είτε λόγω περιορισμένου υλικού είτε λόγω τεχνικών προβλημάτων (σύνθλιψη κ.λ.π). Η αντιμετώπιση είναι είτε διαγνωστική αφαίρεση της αλλοίωσης, είτε επανάληψη της βιοψίας μαστού. Οι περιπτώσεις των Β3 και Β4 κατηγοριών δεν πρέπει να κατευθύνουν σε οριστικές θεραπευτικές χειρουργικές παρεμβάσεις. Β5: Κακοήθης. Σαφής κακοήθεια με περαιτέρω ταξινόμηση σε in situ και διηθητικό καρκίνωμα (εκτός της λοβιακής νεοπλασίας / in situ λοβιακού καρκινώματος Β3), αλλά και άλλα κακοήθη νεοπλάσματα όπως το λέμφωμα, το σάρκωμα κ.λ.π. Στα in situ καρκινώματα πρέπει να αναφέρεται η πυρηνική ατυπία, η αρχιτεκτονική, και η παρουσία νεκρώσεων και επασβεστώσεων. Στα διηθητικά καρκινώματα ο ιστολογικός βαθμός κακοήθειας είναι ο μόνος από τους κύριους προγνωστικούς (κατάσταση λεμφαδένων, μέγεθος όγκου, ιστολογικός βαθμός κακοήθειας) που μπορεί να εκτιμηθεί στο υλικό της βιοψίας με ποσοστό συμφωνίας από 62-83%, με το αντίστοιχο της θεραπευτικής εκτομής. Η διακύμανση αυτή αποδίδεται στην ετερογένεια του όγκου και στην υποεκτίμηση των μιτώσεων. Επίσης η ιστολογική έκθεση πρέπει να περιλαμβάνει προβλεπτικούς παράγοντες όπως τους οιστρογονικούς (ER) και τους προγεστερονικούς (PR) υποδοχείς και την

7 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού 149 έκφραση του Ηer-2/neu ογκογονιδίου. Η εκτίμηση των παραγόντων αυτών είναι ιδιαίτερα σημαντική στις περιπτώσεις ανεγχείρητου όγκου. Η συμφωνία του ανοσοϊστοχημικού προσδιορισμού των ER μεταξύ της βιοψίας και του παρασκευάσματος της χειρουργικής εκτομής φτάνει έως το 96,9 %, για τους PR έως το 69%, λόγω της μεγαλύτερης ετερογένειας των PR υποδοχέων και για το Ηer-2/neu έως 86,6 %. Τελικά, ανεξάρτητα από το εάν χρησιμοποιήσουμε την ταξινόμηση των πέντε (5) κατηγοριών για τη σύνταξη της παθολογοανατομικής εξέτασης της βιοψίας μαστού, θα πρέπει να χαρακτηριστεί ως: καλόηθες νεόπλασμα/αλλοίωση ή κακόηθες νεόπλασμα του μαστού in situ καρκίνωμα ή διηθητικό ή και τα δύο με «προσωρινή» ιστολογική διαβάθμιση παρουσία διήθησης αγγείων και ανοσοϊστοχημικό προσδιορισμό ER, PR, και Her-2/neu Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στις άτυπες ενδοπορικές υπερπλαστικές αλλοιώσεις, στη λοβιακή νεοπλασία / in situ λοβιακό καρκίνωμα, στα θηλώδη και ινοεπιθηλιακά νεοπλάσματα. Βιβλιογραφία 1. Ellis I O, Humphreys S, Michell M, et al :Best Practice No179: Guidelines for breast needle core biopsy handling and reporting in breast screening assessment. J Clin Pathol 57: , NHS Cancer Screening Programmes and The Royal College of Pathologists: Pathology Reporting of Breast Disease. NHSBSP Publication 58:16, 83, 2005 needle core biopsies of breast carcinomas 3. Harris G C, Pinnder S E, Lee AHS, et al: Expert opinion: Reporting needle core biopsies of breast carcinomas. What shouldbe included in reports of needle core biopsies of breast carcinomas. Histopathology 43: 84-90, Carder P J and Liston JC: Will the spectrum of lesions prompting a B3 breast core biopsy increase the benign biopsy rate? J Clin Pathology 56: , 2003; 5. Menon,S, Porter G.J R, Evans A.J I., Ellis O, et al: The significance of lobular neoplasia on needle core biopsy of the breast. Virchows Arch 452(5): , 2008.

8

9 Συνοπτική ερμηνεία των χρήσιμων δεδομένων για την βιοψία φρουρού λεμφαδένα σε πρώιμη φάση καρκίνου του μαστού Φ. Πατακιούτα, Διευθύντρια, ΑΝΘ «Θεαγένειο» Η κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για ασθενείς με πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού. Προγνωστικοί παράγοντες των λεμφαδενικών μεταστάσεων αποτελούν το μέγεθος και ο βαθμός κακοήθειας του όγκου, η λεμφαγγειακή διήθηση και η ηλικία της ασθενούς..ωστόσο, κανένας συνδυασμός των παραγόντων αυτών δεν έχει καταφέρει να αντικαταστήσει τη χειρουργική εκτομή και την ιστοπαθολογική εξέταση των λεμφαδένων. Η ιστολογική εξέταση του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης (ΛΚΜ)) θεωρείται ότι είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την εκτίμηση της επέκτασης της νόσου στους λεμφαδένες. Η εκτίμηση αυτή δεν είναι σημαντική μόνο για τη σταδιοποίηση και την πρόγνωση, αλλά και για τον καθορισμό της θεραπείας εκλογής. Συστηματικές μελέτες έδειξαν ότι ο καρκίνος του μαστού εξαπλώνεται σε έναν ή λίγους λεμφαδένες ή τον φρουρό λεμφαδένα (ΦΛ), πριν εξαπλωθεί και σε άλλους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Ως φρουρός λεμφαδένας ορίζεται ο πρώτος λεμφαδένας ή ομάδα λεμφαδένων κατά την παροχέτευση της λέμφου του μαστού, που ταυτοποιείται με τη χαρτογράφηση του λεμφικού δικτύου (χρήση «ζωντανής» μπλε χρωστικής, ενός ραδιοσημασμένου κολλοειδούς ή συνδυασμού και των δύο). Ορισμένοι επίσης θεωρούν ως ΦΛ ύποπτους λεμφαδένες που βρίσκονται κατά τη στιγμή της βιοψίας του ΦΛ. Μια ομάδα ειδικών της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) ανέπτυξε μια κατευθυντήρια γραμμή για τους κλινικούς ιατρούς και τους ασθενείς για την κατάλληλη χρήση της ταυτοποίησης του ΦΛ και την διαδικασία δειγματοληψίας, η οποία εφεξής θα αναφέρεται ως βιοψία φρουρού λεμφαδένα (ΒΦΛ). Η διαδικασία αυτή θα μπορούσε να εφαρμοστεί από μία έμπειρη διεπιστημονική ομάδα (χειρουργός, παθολογοανατόμος, τεχνικός πυρηνικής ιατρικής) σε επιλεγμένους ασθενείς με πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού χωρίς κλινικά εμφανείς λεμφαδενικές μεταστάσεις, μειώνοντας έτσι την ανάγκη για ΛΚΜ και την αποφυγή της επακόλουθης νοσηρότητας. Για τους ασθενείς ωστόσο που έχουν μια θετική ΒΦΛ ή τους ασθενείς στους οποίους ΦΛ δεν αναγνωρίζεται διεγχειρητικά ο ΛΚΜ θα πρέπει να θεωρείται η συνήθης πρακτική, μέχρι τα αποτελέσματα των υπό εξέλιξη κλινικών δοκιμών να έχουν αξιολογηθεί. Μέχρι τότε οι κλινικοί πρέπει να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν την κρίση τους για την εφαρμογή και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της BΦΛ βασιζόμενοι εξατομικευμένα στο συγκεκριμένο ασθενή. Η διαδικασία του φρουρού λεμφαδένα (ΦΛ) όλο και περισσότερο αυξάνεται στη διαχείριση και σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού, η αποτελεσματικότητα της 151

10 152 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού οποίας στηρίζεται στην ταυτοποίηση και αφαίρεση όλων των αληθών ΦΛ από τους χειρουργούς και στην προσεκτική και συστηματική εξέτασή τους από τους παθολογοανατόμους. Ιστολογικές Εκθέσεις σύμφωνα με τις οδηγίες των American Joint Commission on Cancer (AJCC) /International Union Against Cancer Διεθνής (UICC) διευκολύνουν την ομοιόμορφη επικοινωνία με τους κλινικούς και ως ώριμες εθνικές βάσεις δεδομένων, την ανάλυση των αποτελεσμάτων. Xειρισμός του μακροσκοπικού παρασκευάσματος Οι παθολογοανατόμοι παραλαμβάνουν είτε μεμονωμένους λεμφαδένες χωρίς λίπος ή μασχαλιαίο λίπος, το οποίο περιέχει ένα ή περισσότερους λεμφαδένες. Λιπώδη οζίδια παρασκευάζονται προσεκτικά για την εντόπιση όλων των λεμφαδένων. Στη συνέχεια ελέγχονται για το μπλε χρώμα, μετρώνται και κόβονται κατά τη μεγαλύτερη διάμετρό τους σε τομές όχι παχύτερες των 2 χιλιοστών. Κάθε ΦΛ τοποθετείται σε ξεχωριστή κασέτα ή εντοπίζεται με χρωματιστό μελάνι για να γίνει δυνατή η ακριβής εκτίμηση του συνολικού αριθμού των λεμφαδένων καθώς και του αριθμού των διηθημένων. Όλες οι τομές εξετάζονται μικροσκοπικά. Λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής και την περιορισμένη διείσδυση των τεχνητίου, ο κίνδυνος για την υγεία εκείνων που χειρίζονται τους ΦΛ είναι αμελητέος. Διεγχειρητική αξιολόγηση του φρουρού λεμφαδένα Η διεγχειρητική αξιολόγηση χρησιμοποιείται στην ανάπτυξη της σύγχρονης τεχνικής του φρουρού λεμφαδένα Αυτή επιτρέπει τον άμεσο ΛΚΜ, όταν βρεθεί μετάσταση στο ΦΛ. Η κατανόηση των πλεονεκτημάτων ή των περιορισμών της διεγχειρητικής εξέτασης του ΦΛ.είναι κρίσιμη. Περίπου το 75% των ασθενών που εξετάζονται με βιοψία ΦΛ έχουν λεμφαδένες ελεύθερους μεταστάσεων και στις μόνιμες τομές παραφίνης. Στο 25% των ασθενών με μετάσταση στις μόνιμες τομές, η νόσος δεν αποκαλύφθηκε διεγχειρητικά λόγω περιορισμένου δείγματος ή παρουσίας μικρομετάστασης. Για κάθε 100 ασθενείς που αξιολογούνται διεγχειρητικά, 16 έως 17 θα έχουν διηθημένους λεμφαδένες και 8 έως 9 θα έχουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Κάθε Κέντρο πρέπει να εφαρμόσει κάποια πολιτική για τη διεγχειρητική αξιολόγηση ή την αναβολή και αναμονή των μονίμων τομών. Και οι δύο προσεγγίσεις είναι θεμιτές, με την προϋπόθεση ότι οι ασθενείς είναι ενημερωμένοι για την πιθανότητα και τον κίνδυνο μιας δεύτερης χειρουργικής επέμβασης για πλήρη εκτομή της μασχάλης.η. διεγχειρητική εκτίμηση γίνεται με μακροσκοπική εξέταση του ΦΛ (επιφάνεια διατομής), λήψη κυτταρολογικών αποτυπωμάτων/επιχρισμάτων με απόξεση ή τομών κρυοστάτου. Όταν μακροσκοπικά ο ΦΛ είναι διηθημένος, είναι περισσότερο πιθανό να είναι διηθημένοι και οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Ως εκ τούτου, έχει πραγματική αξία η ακριβής ταυτοποίηση του ΦΛ κατά την αρχική φάση της χειρουργικής διαδικασίας. Άμεση κυτταρολογική εκτίμηση ή τομές κρυοστάτου επιβεβαιώνουν την ύποπτη μακροσκοπική εικόνα. Θετικά κυτταρολογικά αποτυπώματα/επιχρίσματα έχουν άμεση πρακτική αξία, ενώ αντίθετα τα αρνητικά δεν αποδεικνύουν οριστικά ότι ο ΦΛ είναι ελεύθερος μεταστάσεων. Ύποπτα ευρήματα δεν είναι διαγνωστικά, αλλά επιβάλλουν αναμονή των μονίμων τομών παραφίνης. Η διεγχειρητική ταχεία βιοψία με τομές κρυστάτου έχει τον κίνδυνο σημαντικής καταστροφής του διαγνωστικού ιστού. Ωστόσο, με έμπειρους κλινικούς ιατρούς, οι τομές κρυοστάτου αποτελούν την πιο επιθυμητή τεχνική για ορισμένες ομάδες χειρουργών

11 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού 153 /παθολογοανατόμων, η οποία εξασφαλίζει ελαφρώς υψηλότερη ευαισθησία για την ανίχνευση των μεταστάσεων σε σχέση με την άμεση κυτταρολογίας μόνη της. Η ποιότητα των κατεψυγμένου ιστού σπάνια είναι τόσο καλή όσο των αντίστοιχου μονιμοποιημένου με αποτέλεσμα ελλιπείς τομές που περιλαμβάνουν το σημαντικό υποκαψικό λεμφόκολπο. Δειγματοληψία του φρουρού λεμφαδένα Οι περισσότεροι ΦΛ με μακρο- ή μικρομεταστάσεις εύκολα εντοπίζονται με την μικροσκοπική εξέταση ιστολογικών τομών χρωσμένων με αιματοξυλίνη-εωσίνη. Τομές από τον κύβο του ιστού ανά βήματα (πρώτη τομή από την επιφάνεια του κύβου και επιπλέον 1-2 τομές με ενδιάμεσο διάστημα μm ή κατ άλλους 100 μm ) αυξάνουν την αποκάλυψη των μικρομεταστάσεων επιτρέποντας την εκτίμηση μεγαλύτερου μέρους του περιφερικού λεμφόκολπου (συχνότερη εντόπιση μικρομεταστάσεων). Αντίθετα συμβαίνει στις επιφανειακές διαδοχικές τομές καθόσον αφορούν μόνο το επιφανειακό τμήμα του ιστού. Εάν μακροσκοπικά οι τομές του ΦΛ έχουν ληφθεί σύμφωνα με τις οδηγίες ουσιαστικά όλες οι μακρομεταστάσεις (> 2,0 mm) και οι περισσότερες μικρο μεταστάσεις (> 0,2 mm έως 2,0 mm) ανιχνεύονται σε ιστολογικές τομές (ανά βήματα). Σε μερικούς ασθενείς απομονωμένα νεοπλασματικά κύτταρα ή ομάδες ( <0,2 mm) μπορούν επίσης να ανιχνευθούν με τη χρήση της ανωτέρω τεχνικής μικροτόμησης, ιδιαίτερα με εφαρμογή ανοσοϊστοχημικής ανάλυσης. Ανοσοϊστοχημική ανάλυση Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση μπορεί να διευκολύνει τον έλεγχο των τομών του ΦΛ, αλλά η σημασία και η πρακτική αξία των μικρών αθροίσεων καρκινικών κυττάρων του μαστού, που ανιχνεύονται με αυτή τη μέθοδο είναι συζητήσιμη. Η χρήση αντισωμάτων για κυτταροκερατίνη φαίνεται να βοηθά στο λοβιακό καρκίνωμα, όπου τα κύτταρα του όγκου μπορεί να είναι διάχυτα και να μοιάζουν με λεμφοειδή κύτταρα. Τα αντισώματα για κυτταροκερατίνη συχνά αποκαλύπτουν μικρές ομάδες νεοπλασματικών κυττάρων, τα οποία δεν είναι άμεσα ορατά σε τομές H & E-.4. Η βιολογική σημασία του μικρών αυτών νεοπλασματικών ομάδων είναι άγνωστη, και μόνο μετά από προσεκτική ανάλυση των αποτελεσμάτων των κλινικών μελετών που τρέχουν, υπάρχει ελπίδα να καθορισθεί. Μια άλλη κατευθυντήρια ομάδα προτείνει να μη γίνεται η ανοσοϊστοχημική ανάλυση στην καθημερινή ρουτίνα. Η απόφαση για χρήση της ανάλυσης και η αξιοποίησή της σχετικά με τα αποτελέσματα προς το παρόν παραμένει ένα θέμα συζήτησης μεταξύ των ειδικών χειρουργών, ογκολόγων και παθολογοανατόμων. Αν η ανοσοϊστοχημική ανάλυση πρόκειται να εφαρμοστεί, οι ασθενείς πρέπει να είναι ενημερωμένοι για την αβέβαιη σημασία κάποιων θετικών αποτελεσμάτων. Ανεξάρτητα από την απόφαση για τη χρησιμοποίηση της ανάλυσης αυτής, τα παθολογοανατομικά ευρήματα θα πρέπει να καταγράφονται σύμφωνα με τις οδηγίες των AJCC/UICC. Παθολογοανατομική έκθεση του φρουρού λεμφαδένα Οι παθολογοανατόμοι πρέπει να παρέχουν στις ιστολογικές τους εκθέσεις επαρκείς πληροφορίες για να διευκολύνουν την ορθή σταδιοποίηση του καρκίνου χρησιμοποιώντας τα κριτήρια του συστήματος AJCC/UICC. Οι πληροφορίες αυτές περιλαμβάνουν

12 154 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού αποδείξεις του νεοπλασματικού φορτίου στους λεμφαδένες. Αν σε κάποιο λεμφαδένα η μετάσταση είναι >2 mm, ο συνολικός αριθμός τέτοιων διηθημένων λεμφαδένων καθορίζει την κατηγορία Ν (ΤΝΜ σύστημα σταδιοποίησης). Ειδικοί κανόνες εφαρμόζονται στους έσω μαστικούς στους υπερκλείδιους και υποκλείδιους λεμφαδένες. Οι μικρομεταστάσεις τώρα έχουν ένα ανώτατο και ένα κατώτατο όριο μεγέθους (> 0,2 mm έως 2,0 mm). Απομονωμένα κύτταρα ή συρρέουσες ομάδες νεοπλασματικών κυττάρων <0,2 mm από τη μέθοδο ανίχνευσής τους στον ΦΛ. Οι μικρομεταστάσεις ταξινομούνται ως pn1mi. Τα μεμονωμένα νεοπλασματικά κύτταρα ή οι ομάδες ταξινομούνται ως pn0 (i +). Μια πρόσφατη τροποποίηση της κατευθυντήριας σταδιοποίησης επέκτεινε τη χρήση των (i +) ανεξαρτήτως της μεθόδου ανίχνευσης. Προσοχή πρέπει να δοθεί στην ακρίβεια αναφοράς του σωστού αριθμού των θετικών λεμφαδένων, γεγονός που επιβάλλει την συνεργασία του παθολογοανατόμου που επεξεργάστηκε το μακροσκοπικό (τρόπος λήψης τομών) και του παθολογοανατόμου που θα εκτιμήσει μικροσκοπικά τους λεμφαδένες. Μοριακής Βιολογία Οι τεχνικές της μοριακής βιολογίας πρέπει προς το παρόν να αξιολογούνται εντός ελεγχόμενων μελετών, αλλά δεν είναι έτοιμες να εφαρμοστούν στην καθημερινή ρουτίνα. Παθολογοανατομικές περιληπτικές συστάσεις Όλοι οι αληθείς ΦΛ, όπως και οι υπόλοιποι λεμφαδένες απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. 1. Όλοι οι λεμφαδένες θα πρέπει να μετρώνται σε αριθμό και μέγεθος, με αναφορά στη χρωστικότητα και στη σχετική απορρόφηση ραδιενέργειας που αναφέρθηκε από το χειρουργό. 2. Διεγχειρητική αξιολόγηση του ΦΛ με έλεγχο της επιφάνειας διατομής, λήψη κυτταρολογικών αποτυπωμάτων/επιχρισμάτων με απόξεση ή τομών κρυοστάτη. Η εκτίμηση φαίνεται να είναι περισσότερο ακριβής στις τομές παραφίνης. 3. Οι λεμφαδένες θα πρέπει να κόβονται κατά τη μεγαλύτερη διάμετρό τους σε τομές πάχους όχι >2 mm. Τουλάχιστον μία πλήρης τομή επεξεργάζεται από κάθε λεμφαδένα, η οποία και βάφεται με αιματοξυλίνη-εωσίνη. Επιπρόσθετες μικρομεταστάσεις είναι πιθανότερο να ανιχνευθούν με τομές ανά βήματα (200μm-500 μm ή 100μm ), παρά με τις επιφανειακές διαδοχικές τομές. 4. Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση με αντισώματα για κυτταροκερατίνη διευκολύνει τον εντοπισμό των μικρών νεοπλασματικών αθροίσεων, χωρίς όμως να υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις για την εφαρμογή της σε επίπεδο ρουτίνας. 5. Η έκθεση θα πρέπει να περιγράφει την κατηγορία και το πρότυπο ανάπτυξης της μετάστασης (μεμονωμένα κύτταρα ή ομάδες, μικρομεταστάσες, μακρομεταστάσεις) σύμφωνα με τα κριτήρια. των AJCC/UICC. Το μέγιστο μέγεθος της μεγαλύτερης άθροισης κυττάρων του όγκου θα πρέπει να καταγράφεται. 6. Μοριακές προσεγγίσεις παραμένουν στο πεδίο της έρευνας. Ιστοί οι οποίοι απαιτούνται για την ιστολογική εξέταση δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για ερευνητικούς σκοπούς, μέχρι η διάγνωση να είναι ασφαλής.

13 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού 155 Συμπεράσματα Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (ΒΦΛ) είναι μια κατάλληλη εναλλακτική λύση για την αρχική σταδιοποίηση ρουτίνας του ΛΚΜ σε ασθενείς με πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού με αρνητικούς κλινικά μασχαλιαίους λεμφαδένες. Ο συμπληρωματικός ΛΚΜ παραμένει η τυπική αγωγή για ασθενείς με μεταστάσεις στους μασχαλιαίους ΦΛ. Ασθενείς με αρνητικά αποτελέσματα ΒΦΛ, όταν γίνεται υπό την καθοδήγηση ενός έμπειρου χειρουργού, δεν χρειάζονται περαιτέρω ΛΚΜ. Τα μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα που εντοπίζονται στην παθολογοανατομική εξέταση του ΦΛ με τη χρήση εξειδικευμένων τεχνικών είναι άγνωστης κλινικής σημασίας. Αν και τέτοιες εξειδικευμένες τεχνικές χρησιμοποιούνται συχνά, προς το παρόν δεν είναι υποχρεωτικό μέρος της αξιολόγησης του ΦΛ σε καρκίνο του μαστού. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η ΒΦΛ συνδέεται με λιγότερο ποσοστό νοσηρότητας απ ότι ο ΛΚΜ, αλλά η σημασία των συγκριτικών αποτελεσμάτων των δύο αυτών προσεγγίσεων σχετικά με την υποτροπή του όγκου ή την επιβίωση των ασθενών παραμένει άγνωστη. Βιβλιογραφία 1. Lyman HG, Giuliano EA, Somerfield RM, et al: American Societry of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 23: , NHS Cancer Screening Programmes and The Royal College of Pathologists: Pathology Reporting of Breast Disease. NHSBSP Publication 58:16, 83, Burak WE, Hollenbeck ST, Zervos EE, et al: Sentinel lymph node biopsy results in less postoperative morbidity compared with axillary lymph node dissection for breast cancer. Am J Surg 183:23-27, Golsham M, Martin WJ, Dowlatshahi K: Sentinel lymph node biopsy lowers the rate of lymphedema when compared with standard axillary lymph node dissection. Am Surg 69: , Schijven MP, Vingerhoets aj, Rutten HJ, et al: Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. Eur J Surg Oncol 29: , Gree FL, Page DL,FlemingID, et al: AJCC Cancer StagingManual (ed 6). New York, NY, Spring er, 2002

14

15 ΣΥΝΟΨΗ ΧΡΗΣΙΜΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΜΕ ΠΟΡΟΓΕΝΕΣ ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛIAKO ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΜΑΣΤΟΥ (DCIS) Επώνυμο... Όνομα... Ημερομηνία γέννησης... Νοσοκομείο... Αρ. ασθενούς... Αρ. Μητρ. Κοιν. Ασφ/σης... Ημερομηνία παραλαβής... Ημερομηνία διάγνωσης... Αρ. Πρωτοκόλλου... MΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Εντόπιση ΔΕ... ΑΡ... Διαστάσεις παρασκευάσματος... cm x... cm x... cm Βάρος... gr Δέρμα... cm x... cm Εμφανής μακροσκοπικά αλλοίωση Ναι Οχι Τύπος επέμβασης Μερική εκτομή Μαστεκτομή απλή/ τροποποιημένη/ριζική Άλλη επέμβαση Σχόλια για την αφαίρεση Θέση όγκου: κεντρική/ υποθηλαία/ συγκεκριμμένο 4μόριο (προσδιορίστε) Αφαίρεση με οδηγό σήμανση Ναι Όχι Ακεραιότητα παρασκευάσματος Ναι Όχι Μονήρες Ναι Όχι Χωριστά αποσταλέντα όρια Ναι Όχι Ακτινολογικά ευρήματα Αστεροειδής σκίαση Αποτιτανώσεις Άλλα (διαταραχή αρχιτεκτονικής) Μαστογραφία παρασκευάσματος Ναι Όχι ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Υψηλού βαθμού κακοήθειας DCIS Ενδιάμεσου βαθμού κακοήθειας DCIS Χαμηλού βαθμού κακοήθειας DCIS DCIS μικροσκοπική εξέταση... mm κατά τη μεγαλύτερη διάμετρο Πυρηνικός βαθμός ατυπίας (grade) Χαμηλός Ενδιάμεσος Υψηλός DCIS αρχιτεκτονική Συμπαγής Ηθμοειδική Μικροθηλώδης Θηλώδης Άλλη (καθορίστε π.χ. επίπεδη, αποκρινική)... Νέκρωση Ναι Όχι Εστιακή Κεντρική (comedo) Αναδειχθέν LCIS Ναι Όχι Μικροδιήθηση (<1 mm) Ναι Όχι Νόσος Paget s Ναι Όχι Ακαθόριστη Προσβολή ορίων από DCIS Ναι Όχι Ακαθόριστη Πλησιέστερο όριο/α προς το DCIS καθορισμός mm απόσταση Αφαίρεση λεμφαδένων Ναι Όχι Αφαίρεση λεμφαδένα φρουρού Ναι Όχι Αριθμός αφαιρεθέντων λεμφαδένων... Αριθμός λεμφαδένων με μετάσταση... Άλλες λεπτομέρειες επί ενός θετικού LN π.χ. μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα (<0.2mm) Ναι Οχι μικρομετάσταση (<2mm έως 0.2mm) Ναι Οχι μακρομετάσταση (> 2 mm) Ναι Οχι περιλεμφαδενική μετάσταση Ναι Οχι Επιπρόσθετα σχόλια (προαιρετικά) π.χ. Ευρήματα μαστογραφίας παρασκευάσματος/σύγκριση με αυτά της προεγχειρητικής Tρόπος δειγματοληψίας /καθορισμού έκτασης DCIS/ προσβολής ορίων Αναφορά στη περίπτωση που το DCIS είναι τυχαίο εύρημα σε βιοψία για άλλη καλοήθη αλλοίωση Περαιτέρω μελέτες: ανοσοϊστοχημική ανάλυση υποδοχέων, άλλες μοριακές μελέτες Ιστοπαθολογική Σταδιοποίηση TNM pt N M Υπογραφή Παθολογοανατόμου... Ημερομηνία.../.../... Κωδικοποίηση SNOMED...

16

17 Συνοπτική ερμηνεία των χρήσιμων δεδομένων για την ιστοπαθολογική έκθεση του πορογενούς eνδοεπιθηλιακού καρκινώματος μαστού (DCIS) Ολ. Τζάϊδα, Επιμ. Α, ΕΑNΠ «Μεταξά» Χερισμός παρασκευάσματος και λήψη τομών Δειγματοληψία παρασκευασμάτων με DCIS Η ανιχνευθείσα κλινικά ή απεικονιστικά αλλοίωση για την οποία έγινε η χειρουργική επέμβαση πρέπει να εξετασθεί μικροσκοπικά. Aψηλάφητη αλλοίωση: Η μαστογραφία του παρασκευάσματος ή/και επιπλέον ακτινολογικές μελέτες είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση αφαίρεσής της. Εφ όσον είναι πρακτικά δυνατό όλο το παρασκεύασμα πρέπει να υποβληθεί σε ιστολογική εξέταση. Εάν αυτό, λόγω μεγέθους, δεν είναι δυνατόν, τουλάχιστον ολόκληρη η περιοχή της υπό μελέτη αλλοίωσης, θα πρέπει να εξετασθεί μικροσκοπικά. Εφ όσον στη μικροσκόπηση ανιχνευθεί DCIS, LCIS ή άτυπη υπερπλασία όλος ο ινοελαστικός ιστός του παρασκευάσματος θα πρέπει να εξετασθεί. Mακροσκοπικές αλλοιώσεις: Θα πρέπει να ληφθούν στο σύνολό τους. Μελέτη ορίων: Θα πρέπει να εκτιμηθούν για τυχόν προσβολή από το DCIS. Στην περίπτωση που το παρασκεύασμα είναι τετμημένο/κερματισμένο αυτό δεν είναι εφικτό. Τα όρια είναι δυνατόν να αναδειχθούν μικροσκοπικά με διάφορους τρόπους: εφαρμογή διαφόρου χρώματος χρωστικών, εγκλεισμό τους σε διαφορετικές κασέτες, ή με σήμανση από το χειρουργό ως ξεχωριστά παρασκευάσματα. Εάν οι τομές λαμβάνονται με κάθετο τρόπο, μπορεί να αναφερθεί η απόσταση του DCIS από το εγγύτερο όριο. Ένα θετικό όριο απαιτεί παρουσία χρωστικής επί του DCIS. Εάν το DCIS άπτεται του ορίου, ή έκταση της προσβολής του ορίου σχετίζεται με τη πιθανότητα υπολειπόμενης νόσου. Η προσβολή του ορίου χαρακτηρίζεται: - εστιακή (π.χ. DCIS στο όριο εκτεινόμενο σε περιοχή<0.1 cm σε μία τομή) - ελάχιστη/μικρή (μεταξύ εστιακής και εκτεταμένης) - εκτεταμένη (πχ. DCIS στο όριο εκτεινόμενο σε περιοχή >1.5 cm ή σε 5 ή περισσότερα μικρής μεγέθυνσης οπτικά πεδία ή/και σε 8 ή περισσότερες τομές) Όσον αφορά παρασκευάσματα στα οποία έχει τεθεί σε πρότερο χρόνο διάγνωση DCIS από πχ. προηγηθείσα FNB, αυτά πρέπει να εξετασθούν στην ολότητα τους ακολουθώντας μία κατά σειρά λήψη τομών για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο διήθησης, να εξετασθούν τα όρια και να υπολογισθεί η έκταση της αλλοίωσης. Η αναφορά του μεγέθους του παρασκευάσματος είναι σημαντική καθ όσον έχει βρεθεί συσχέτιση αυτού με μελλοντική υποτροπή. 159

18 160 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού Ιστός για περαιτέρω ερευνητικές/μοριακές μελέτες λαμβάνεται μόνο εάν η εν λόγω αφαίρεση δεν επηρεάζει την ιστολογική εξέταση (διασφάλιση διερεύνησης διήθησης) Μέτρηση έκτασης DCIS Αν και το μέγεθος δεν είναι απαραίτητο στοιχείο για την pt ταξινόμηση ή την σταδιοποίηση, εντούτοις η έκταση του DCIS είναι σημαντική παράμετρος για την αντιμετώπιση των ασθενών. Συνδυάζεται με την πιθανότητα υπολειπόμενης νόσου σε νέα επέμβαση, με διηθημένα ή παρακείμενα του καρκινώματος όρια, τοπική υποτροπή και λανθάνουσα διήθηση. Δεν αφορά όμως σημαντικό παράγοντα πρόβλεψης ενδεχόμενης υποτροπής εφόσον τα όρια είναι σε ικανή απόσταση από τον όγκο (ευρέως ελεύθερα). Η μαστογραφική εκτίμηση της έκτασης του DCIS επί τη βάσει της κατανομής των μικροαποτιτανώσεων συνήθως υποεκτιμά την έκτασή του και σπανίως την υπερεκτιμά. Η ακριβής μέτρηση της έκτασης του DCIS είναι γενικά δύσκολη και ενίοτε αδύνατη για ποικίλους λόγους. Ο σημαντικότερος είναι ο τρόπος προσβολής από το DCIS του συστήματος των πόρων σε μία σύνθετη, τρισδιάστατα διακλαδιζόμενη διάταξη η οποία είναι εμφανής μόνο μικροσκοπικά. Εάν υπάρχουν μακροσκοπικά ευρήματα, αυτά συνήθως δεν αντιστοιχούν στην πραγματική περιοχή προσβολής. Σημαντική δυσκολία στην εκτίμηση της έκτασης του DCIS υπάρχει όταν η αφαίρεση του γίνεται σε πολλαπλά τμήματα ή σε διαδοχικές/πολλαπλές επεμβάσεις. Υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι εκτίμησης της έκτασης του DCIS: DCIS σε ένα block: Η προσβεβλημένη περιοχή μπορεί να μετρηθεί από μία τομή. Εάν στην τομή υπάρχουν ανεξάρτητες εστίες καταγράφεται η μεγαλύτερη μεταξύ τους απόσταση. Δειγματοληψία με κατά σειρά τομές: Όλο το παρασκεύασμα εγκλείεται σε κύβους σε τρόπο ώστε η θέση κάθε τομής να είναι δυνατόν να εντοπισθεί. Η έκταση του DCIS υπολογίζεται χρησιμοποιώντας ένα διάγραμμα του παρασκευάσματος, το πάχος των τομών και την εντόπιση των τομών που φέρουν το DCIS. Ο τρόπος αυτός υπολογισμού συνιστάται σε όλες τις εκτομές που είναι ύποπτες για παρουσία DCIS ή όταν έχει προηγηθεί διάγνωση DCIS (πχ. από FNB). Ασυνεχής δειγματοληψία: Ο αριθμός των τομών που φέρουν το DCIS αντανακλά την έκταση του εφόσον το μέγεθος του δεν ξεπερνά τα 4cm. Πολλαπλασιάζοντας τον αριθμό των τομών που φέρουν το DCIS με το κατά προσέγγιση πάχος της μίας ιστικής τομής (0.5 cm) έχουμε μία εκτίμηση του μεγέθους του. Αυτή η μέθοδος υπολογισμού υποεκτιμά την έκταση του DCIS εάν δεν έχουν ληφθεί όλες οι περιοχές με το DCIS. Ως εκ τούτου όλες οι ύποπτες για DCIS θέσεις πρέπει να λαμβάνονται και να εξετάζονται μικροσκοπικά. Η εν λόγω μέθοδος υπολογισμού μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλους τους τύπους παρασκευάσματος Υπολογισμός βάσει ορίων: Εάν το DCIS προσβάλλει δύο αντιδιαμετρικά όρια ή απόσταση μεταξύ των ορίων αντιστοιχεί προφανώς στην έκταση του DCIS. Υπολογισμός βάσει των μακροσοπικών αλλοιώσεων: Σε ορισμένες περιπτώσεις υψηλού DCIS ενδεχομένως υπάρχει μακροσοπική αλλοίωση μετρήσιμη. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να γίνει επιβεβαίωση με μικροσοπική εκτίμηση. Εάν το DCIS είναι τυχαίο εύρημα σε τμήμα μαστού για καλοήθη αλλοίωση θα πρέπει να αναφερθεί ως τέτοιο π.χ. ανίχνευση DCIS σε επέμβαση για ψηλαφητό ινοαδένωμα.

19 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού 161 Δειγματοληψία λεμφαδένων Ασθενείς με DCIS είναι δυνατόν να υποβληθούν σε συναφαίρεση LNστις παρακάτω περιπτώσεις: α) επί εκτεταμένου DCIS (αυξανομένου του μεγέθους της αλλοίωσης αυξάνει το ενδεχόμενο να ανιχνευθεί διήθηση) β) επί ύποπτων για διήθηση ευρημάτων σε προηγηθείσα FNB γ) επί κλινικών ή απεικονιστικών ευρημάτων ύποπτων για διήθηση δ) επί σχεδιασμού μελλοντικής απλής μαστεκτομής. Μακροσκοπικά ελεύθεροι LNS πρέπει να λαμβάνονται πλήρως, ενώ από μακροσκοπικά διηθημένους αρκεί μία αντιπροσωπευτική τομή. Μικροί LNS (μδ 0.2cm- 0.3cm) πρέπει να λαμβάνονται ακέραιοι ενώ οι μεγαλύτεροι πρέπει να τέμνονται σε λεπτές τομές. Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις λεμφαδενικής μετάστασης σε ασθενείς με DCIS αφορούν σε μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα, η παρουσία των οποίων στερείται προγνωστικής αξίας. Βασικά στοιχεία πληροφόρησης Μακροσκοπική εξέταση Εντόπιση-Είδος επέμβασης -Παρασκεύασμα ΔΕ/ΑΡ μαστός/μη αναφερόμενος μερική εκτομή μαστού: επέμβαση μικρότερη από ολική μαστεκτομή με παρασκευά-σματα του τύπου βιοψίας, ογκεκτομής, τεταρτεκτομής και μερικής μαστεκτομής με ή χωρίς λεμφαδενες (LNS) μαστεκτομή περιλαμβανομένης θηλής και δέρματος: ολική, τροποποιημένη ριζική, ριζική με ή χωρίς LNS (προσδιορίστε τη)... άλλο τμήμα καθοριζόμενο (προσδιορίστε τo)... Σχόλια για την αφαίρεση σήμανση: α) χωρίς σήμανση με συρμάτινο οδηγό (συνήθως στις ψηλαφητές μάζες), β) με σήμανση με συρμάτινο οδηγό (συνήθως στις αψηλάφητες αλλοιώσεις) ακεραιότητα παρασκευάσματος: α) μονήρες ακέραιο παρασκεύασμα (δυνατότητα εξέτασης κατάστασης ορίων), β) πολλαπλά καθοριζόμενα παρασκευάσματα (π.χ. κύρια εκτομή, όρια), γ) κερματισμένο παρασκεύασμα (αδυναμία ασφαλούς εξέτασης ορίων) Μέγεθος παρασκευάσματος μέγιστη διάμετρος (μ.δ.):...cm αδυναμία καθορισμού Αφαίρεση λεμφαδένων (LNS) χωρίς αφαίρεση αφαίρεση LN/LNS φρουρού μασχαλιαίος καθαρισμός (μερικός ή πλήρης) παρουσία ενδομαστικών LNS Έκταση DCIS μέγεθος/έκταση DCIS (μδ. εκτιμούμενη συνδυάζοντας μακροσκοπικά και μικροσκο-πικά ευρήματα):... cm

20 162 Ομάδα Παθολογικής Ανατομικής Μαστού Μικροσκοπική εξέταση Ιστολογικός τύπος: α) Πορογενές ενδοεπιθηλιακό (in situ) καρκίνωμα, β) Tαξινομούμενο ως Tis (DCIS) ή Tis (Paget) Νέκρωση Συναντάται κυρίως, όχι όμως αποκλειστικά, στο υψηλού βαθμού κακοήθειας DCIS και οφείλει να διαφοροδιαγνωσθεί από εκκριτικό υλικό, κυτταροπλασματικές αποφυάδες και ιστιοκύτταρα. Διακρίνεται σε: α) μη αναδεικνυόμενη, β) παρούσα εστιακά: μικρές εστίες ή νέκρωση μεμονωμένων κυττάρων), γ) παρούσα κεντρικά: φαγεσωρικού comedo τύπου νέκρωση (αντιστοιχεί σε γραμμικό ή και σε διακλαδιζόμενο τρόπο μαστογραγραφικής απεικόνισης των αποτιτανώσεων). Πυρηνικός βαθμός ατυπίας α) Grade Ι (χαμηλού βαθμού), β) Grade ΙΙ (μέτριου βαθμού), γ) Grade ΙΙΙ (υψηλού βαθμού) Το πυρηνικό grade στο DCIS υπολογίζεται συνεκτιμώντας 6 παραμέτρους Παράμετρος Grade Ι (χαμηλό) Grade ΙΙ (ενδιάμεσο) Grade ΙΙΙ (υψηλό) πολυμορφισμός Μονότονη εικόνα μέτριος έντονος μέγεθος χρωματίνη πυρήνιο 1.5x έως 2x το μέγεθος φυσιολογικού ερυθρού διάσπαρτη, λεπτοκοκκιώδης ελάχιστα εμφανές σε λίγα κύτταρα ενδιάμεσο ενδιάμεση εικόνα μέτρια προέχον μιτώσεις σπάνιες μερικές συχνές >2x το μέγεθος φυσιο-λογικού ερυθρού φυσσαλιδώδης με ανώμαλη κατανομή έντονα προέχον προσανατολισμός παρών πέριξ αυλού μέτριος συνήθως απών Όρια αδυναμία καθορισμού κατάστασης ορίων όρια ελεύθερα (απόσταση από το πλησιέστερο ελεύθερο όριο:... mm) όρια διηθημένα από το DCIS έκταση προσβολής (εστιακή, περιορισμένη/μέτρια, εκτεταμένη) Αναφορά σε λεμφαδένες (LNS) μόνο εφ όσον συνοδεύουν το παρασκεύασμα αριθμός εξετασθέντων φρουρών LNS και συνολικός αριθμός εξετασθέντων LNS αριθμός LNS με μακρομετάσταση (>0.2 cm) αριθμός LNS με μικρομετάσταση (>0.2 mm έως 0.2 cm) αριθμός LNS με μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα: ΜΚΚ (<0.2 mm) μέγεθος μεγαλύτερης μεταστατικής εστίας (επί παρουσίας μετάστασης) Διαγνωστική σταδιοποίηση (p tnm) Πρωτοπαθής όγκος: pτ ptis (DCIS) ptis (Paget)