Πρόληψη καρκίνου µαστού και καρκίνου τραχήλου µήτρας: ιερεύνηση αναγκών στο γυναικείο πληθυσµό ευθύνης του Περιφερειακού Ιατρείου Γαλάτιστας

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Πρόληψη καρκίνου µαστού και καρκίνου τραχήλου µήτρας: ιερεύνηση αναγκών στο γυναικείο πληθυσµό ευθύνης του Περιφερειακού Ιατρείου Γαλάτιστας ΡΑΓΑΣΑΚΗ ΜΑΡΙΑ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΜΠΕΝΟΣ ΑΛΕΞΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΠΕΝΟΣ ΑΛΕΞΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΠΑ ΑΚΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΛΕΞΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ

2

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ... 3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 5 SUMMARY... 6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 7 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 9 Α1. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΓΚΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ:... 9 ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΒΗΜΑ ΣΤΗ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ... 9 A2. ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Α3. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Α4. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ Β. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Β1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Β2. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ Β3. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑ Β4. ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ Β4.1. Ε ΟΜΕΝΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Β4.2. ΤΡΟΠΟΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Ε ΟΜΕΝΩΝ Β4.3. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ Β5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Β5.1. ΠΟΣΟΤΙΚΗ-ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Β5.2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Β6.ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

4

5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η πρόληψη του καρκίνου του µαστού και του καρκίνου τραχήλου µήτρας αποτελεί κυρίαρχη συνιστώσα της φροντίδας υγείας των γυναικών. Απαραίτητη προϋπόθεση για την πρόληψη των συγκεκριµένων καρκίνων στα πλαίσια της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), είναι η εκτίµηση αναγκών υγείας του γυναικείου πληθυσµού στην κοινότητα, µε επιστηµονικό τρόπο. Η δευτερογενής πρόληψή του καρκίνου του µαστού γίνεται κυρίως µε τη µαστογραφία, η οποία, εάν εφαρµοστεί στα πλαίσια οργανωµένων προγραµµάτων, µειώνει τη θνησιµότητα από το συγκεκριµένο καρκίνο κατά 25% σε γυναίκες ετών. Η δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου τραχήλου µήτρας γίνεται µε το τεστ Παπανικολάου, το οποίο µειώνει τη θνησιµότητα από το συγκεκριµένο καρκίνο έως και 65%, εάν εφαρµοστεί στα πλαίσια οργανωµένου προσυµπτωµατικού ελέγχου. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η εκτίµηση αναγκών υγείας για την πρόληψη του καρκίνου του µαστού και του καρκίνου τραχήλου µήτρας στο γυναικείο πληθυσµό που διαµένει στη Γαλάτιστα Χαλκιδικής. Επιµέρους στόχοι είναι η καταγραφή της συµµετοχής των γυναικών στον προσυµπτωµατικό έλεγχο, η διερεύνηση παραγόντων που επηρεάζουν τη συµµετοχή τους από την πλευρά των υπηρεσιών υγείας και ο σχεδιασµός προγράµµατος πρόληψης στην ΠΦΥ. Για τη διεξαγωγή της µελέτης διαµορφώθηκε τυχαίο δείγµα γυναικών ετών που διαµένουν µόνιµα στη Γαλάτιστα. Οι γυναίκες ετών του δείγµατος συµµετείχαν στον προσυµπτωµατικό έλεγχο µε µαστογραφία σε ποσοστό 32,7% την τελευταία διετία. Στον προσυµπτωµατικό έλεγχο µε τεστ Παπανικολάου οι γυναίκες του δείγµατος συµµετείχαν σε ποσοστό 69,3% την τελευταία τριετία. Μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν ελεγχθεί µε µαστογραφία τα 2 τελευταία χρόνια είχαν οι γυναίκες που πρόσφατα συµµετείχαν σε προσυµπτωµατικό έλεγχο µε τεστ Παπανικολάου, ενώ µεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν κάνει τεστ Παπανικολάου τα τρία τελευταία χρόνια είχαν οι µεγαλύτερες σε ηλικία γυναίκες, οι παντρεµένες, οι γυναίκες που είχαν ενηµερωθεί και όσες είχαν κάνει προληπτικά µαστογραφία. Ο σχεδιασµός ολοκληρωµένου προγράµµατος πρόληψης για τον καρκίνο τραχήλου µήτρας είναι εφικτός στα πλαίσια της ΠΦΥ, ενώ ένα αντίστοιχο πρόγραµµα πρόληψης για τον καρκίνο του µαστού ξεφεύγει αρκετά από τις δυνατότητες της ΠΦΥ στην Ελλάδα και, στις συγκεκριµένες συνθήκες, µπορεί µονάχα να περιοριστεί στην αγωγή υγείας και στη συµβουλευτική. 5

6 SUMMARY The prevention of breast and cervical cancer constitutes a main component of women s health care. A necessary precondition for this prevention, in the context of Primary Health Care, is the health needs assessment of the female population in the community, in a scientific way. Breast cancer s secondary prevention is mainly accomplished through mammography, which, when performed in the framework of organized planning, reduces the mortality of this particular type of cancer by 25% for women aged years old. Secondary prevention of cervical cancer is accomplished through Pap test, which reduces the mortality of this type of cancer by up to 65%, if it is performed in the framework of organized screening. The purpose of this study is to assess health needs for breast and cervical cancer prevention concerning the female population living in Galatista, Chalkidiki. Partial purposes are: to record women s participation in screening, look into the factors that affect this participation, on the part of health care services, and hammer out a prevention project in Primary Health Care. In carrying out this survey, a random sample was formed of women between 20 and 69 years old who live in Galatista. The women of 50 and 60 years old of the sample have participated in screening with mammography at a rate of 32% during the last two years. The women of the sample have participated in the screening with Pap test at a rate of 69.3% during the last three years. Those women who had recently taken part in screening with a Pap test had a bigger chance of having been tested with a mammography during the last two years, while older and married women as well as those who had been informed and had had a preventive mammography had a bigger chance of having been tested with a Pap test, during the last three years. The planning of a preventive project concerning cervical cancer is feasible in the framework of Primary Health Care but a comprehensive project on the prevention of breast cancer is quite beyond the Primary Health Care capabilities in Greece and, under the circumstances, it can only be limited in health education and consultation. 6

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η υγεία της γυναίκας ως ζητούµενο, διαµορφώνει διεθνώς έντονο προβληµατισµό και προτάσσει αναγκαιότητες προς την κατεύθυνση ενός µοντέλου ολιστικής αντίληψης για την υγεία. Βασικό δικαίωµα για όλες τις γυναίκες, όπως και για κάθε άνθρωπο, είναι η Υγεία ως «κατάσταση πλήρους σωµατικής, πνευµατικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι απλά απουσία αρρώστιας ή αναπηρίας», έτσι όπως ορίστηκε στη ιεθνή Συνδιάσκεψη του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας (Π.Ο.Υ.) και της UNICEF που έγινε στην Alma-Ata της πρώην Σοβιετικής Ένωσης το Για να επιτευχθεί η υγεία στον πληθυσµό, σύµφωνα µε το πνεύµα της Συνδιάσκεψης της Αlma-Ata, χρειάζεται µια πολυδιάστατη προσέγγιση της υγείας του. Η επικρατούσα αντίληψη, µονοδιάστατα ιατροκεντρική και θεραπευτική, έχει ήδη εισέλθει σε κρίση και διαµορφώνονται έτσι οι όροι για ένα νέο Παράδειγµα της ιατρικής επιστήµης, το οποίο επικεντρώνει στον άνθρωπο σαν ολότητα και προάγει την υγεία του µέσα στο περιβάλλον που ζει, δίνοντας έµφαση στη σχέση γιατρού ασθενή. Το νέο Παράδειγµα της ιατρικής επιστήµης µπορεί να βρει εφαρµογή στην κοινότητα, καθώς αυτή αποτελεί το βιοψυχοκοινωνικό περιβάλλον του ανθρώπου και µέσα στα πλαίσια της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας 2. Οι υπηρεσίες που παρέχει στην κοινότητα η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας (Π.Φ.Υ.) βασίζονται σε µια ολιστική προσέγγιση της υγείας και της αρρώστιας, έχουν συνέχεια και συνέπεια, σχεδιάζονται µε βάση τις ανάγκες του τοπικού πληθυσµού, πραγµατώνονται και αξιολογούνται από την Οµάδα Υγείας µαζί µε την κοινότητα 3. H προσέγγιση της υγείας της γυναίκας µε ολιστικό τρόπο, έξω από το µονοδιάστατο θεραπευτικό µοντέλο και µε έµφαση στην πρόληψη της ασθένειας, µπορεί να ξεκινήσει και, σε πολλές περιπτώσεις, να ολοκληρωθεί στην ΠΦΥ. Η πρόληψη στο γυναικείο πληθυσµό έχει διεθνώς εστιαστεί στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου µήτρας και του καρκίνου του µαστού, µε κατ εξοχήν πεδίο παρέµβασης την κοινότητα. Οι σχεδιασµένες προληπτικές παρεµβάσεις ακολουθούν µετά από την εκτίµηση των αναγκών υγείας των γυναικών στα πλαίσια της Π.Φ.Υ Στην Ελλάδα, τέτοιου είδους εκτιµήσεις και παρεµβάσεις είναι σχεδόν ανύπαρκτες, τόσο λόγω της έλλειψης επιδηµιολογικών δεδοµένων στην ΠΦΥ, όσο και λόγω της έλλειψης σχεδιασµένης πολιτικής πρόληψης από τις υπηρεσίες υγείας. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η διερεύνηση των αναγκών υγείας που αφορούν στην πρόληψη του καρκίνου του µαστού και του καρκίνου τραχήλου µήτρας 7

8 στο γυναικείο πληθυσµό ευθύνης του Περιφερειακού Ιατρείου Γαλάτιστας. Επιµέρους στόχοι είναι: η καταγραφή της αναλογίας συµµετοχής των γυναικών στις ενδεικνυόµενες ανά ηλικία προληπτικές εξετάσεις η ανίχνευση των πιθανών µεταβλητών που επηρεάζουν την αποτελεσµατικότητα των υπηρεσιών υγείας στις προληπτικές παρεµβάσεις ο σχεδιασµός της λειτουργίας προγραµµάτων πρόληψης από τις Υπηρεσίες Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας Η µελέτη πεδίου έγινε στο Περιφερειακό Ιατρείο Γαλάτιστας, του νοµού Χαλκιδικής, κατά τη διάρκεια της καθηµερινής τακτικής λειτουργίας του ιατρείου. Αποτέλεσε τµήµα των προγραµµάτων πρόληψης που σχεδιάζονται και πραγµατοποιούνται στη συγκεκριµένη κοινότητα. Για την πραγµατοποίηση της µελέτης διαµορφώθηκε Οµάδα Υγείας, η οποία αποτελούνταν από επαγγελµατίες υγείας και από µέλη φορέων και συλλόγων της κοινότητας. 8

9 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΓΚΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ Α1. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΓΚΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ: ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΒΗΜΑ ΣΤΗ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ Η φροντίδα υγείας των γυναικών, σύµφωνα µε το πνεύµα της Alma Ata και το νέο Παράδειγµα της ιατρικής επιστήµης, οφείλει να παρέχεται πρωταρχικά και κυρίαρχα µέσα στα πλαίσια της κοινότητας. Οι υπηρεσίες Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας που παρέχονται στο γυναικείο πληθυσµό ευθύνης της, στοχεύουν στην προαγωγή υγείας, στην πρόληψη της αρρώστιας, στη θεραπευτική παρέµβαση και αποκατάσταση. Ο σχεδιασµός και η παρέµβαση για την υγεία των γυναικών απευθύνεται σε όλες τις γυναίκες και όχι µονάχα σε οµάδες υψηλού κινδύνου και προσαρµόζεται στις ανάγκες του γυναικείου πληθυσµού που έχουν από πριν ανιχνευθεί µέσα από την επιστηµονικά τεκµηριωµένη προσέγγιση της εκτίµησης των αναγκών υγείας 4, 5. Η εκτίµηση αναγκών υγείας παρέχει µια µέθοδο για τη συστηµατική προσέγγιση των προβληµάτων υγείας της κοινότητας µε βάση την ολιστική θεώρηση της ΠΦΥ, δηµιουργεί προϋποθέσεις για τον αποτελεσµατικό σχεδιασµό παρεµβάσεων στην κοινότητα και για την άρση των ανισοτήτων στην υγεία και στην προσβασιµότητα στις υπηρεσίες. Στόχος της εκτίµησης αναγκών υγείας είναι η βελτίωση της υγείας του πληθυσµού 6. Παράλληλα, αναδεικνύονται οι ανάγκες και οι δυνατότητες των επαγγελµατιών υγείας για εκπαίδευση πάνω στο σχεδιασµό και στην πραγµάτωση µιας οργανωµένης στρατηγικής που θα εκτιµά, θα συναντά και θα καλύπτει στο βέλτιστο τις ανάγκες αυτές 7. Η µορφή της παρέµβασης διαφοροποιείται ανάλογα µε την εθνική σύνθεση, το µορφωτικό επίπεδο, τις κοινωνικοοικονοµικές συνθήκες του γυναικείου πληθυσµού, αλλά και τα γενικότερα χαρακτηριστικά της κοινότητας 5. Το πλαίσιο µέσα στο οποίο θα κινηθεί οποιαδήποτε παρέµβαση στο γυναικείο πληθυσµό αναφοράς λογικό είναι να ανιχνεύει πρωταρχικά και κύρια τις ανάγκες για τα µείζονα προβλήµατα υγείας των γυναικών που σχετίζονται µε το φύλο, όπως ο καρκίνος του µαστού και ο καρκίνος τραχήλου µήτρας. Σε διεθνές επίπεδο, οι παρεµβάσεις µε κύριο άξονα την πρόληψη των δύο παραπάνω καρκίνων έχουν 9

10 κυρίαρχη θέση στην προσπάθεια για βελτίωση της φροντίδας υγείας των γυναικών συνολικά 4, 8. A2. ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Η πρόληψη της ασθένειας στο γυναικείο πληθυσµό στοχεύει στην πρώιµη και έγκαιρη ανίχνευση της νόσου, πριν αρχίσουν να εµφανίζονται κλινικά συµπτώµατα. Οι παρεµβάσεις πρόληψης στηρίζονται στα προγράµµατα προσυµπτωµατικού ελέγχου µε τη µέθοδο της διαλογής (screening). Ο προσυµπτωµατικός έλεγχος απευθύνεται σε συγκεκριµένες οµάδες πληθυσµού και για να εφαρµοστεί πρέπει να πληρεί τα εξής κριτήρια: Η νόσος που ανιχνεύει πρέπει να αποτελεί συχνό και σηµαντικό πρόβληµα για τον πληθυσµό Να είναι κατανοητή η φυσική ιστορία της νόσου Ύπαρξη προσυµπτωµατικού σταδίου της νόσου Ύπαρξη αποδεκτής και αποτελεσµατικής θεραπείας της νόσου Ύπαρξη έγκυρης, αποτελεσµατικής και αποδεκτής δοκιµασίας διάγνωσης για τη νόσο Το σύστηµα υγείας πρέπει να διαθέτει την απαραίτητη για τη διάγνωση και τη θεραπεία υποδοµή Προκαθορισµένο σηµείο τοµής για θεραπευτική αντιµετώπιση Αποδεκτό κόστος Συνεχής και όχι εφάπαξ παρακολούθηση του πληθυσµού 9 Υπάρχουν καλές θετικές ενδείξεις (good positive evidence) ότι τα παραπάνω κριτήρια πληρούνται σε πολύ µεγάλο βαθµό για τον προσυµπτωµατικό έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου µήτρας. Ο προσυµπτωµατικός έλεγχος για τον καρκίνο του µαστού είναι ο επόµενος σε σχέση µε το βαθµό που πληρούνται τα παραπάνω κριτήρια 10. Η επιλογή των συγκεκριµένων καρκίνων για τους οποίους θα οργανωθεί η πρόληψη, καθορίζεται, επίσης, από τους παράγοντες κινδύνου, τη νοσηρότητα του γυναικείου πληθυσµού, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του και την ανίχνευση των αναγκών φροντίδας υγείας 11,5. Το τελικό µέτρο της επιτυχίας ενός προγράµµατος screening για τον καρκίνο του µαστού και τον καρκίνο τραχήλου µήτρας είναι η 10

11 σηµαντική µείωση της θνησιµότητας που προκαλείται από τις συγκεκριµένες νόσους στον πληθυσµό υπό screening 10. Α3. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Επιδηµιολογία Ο καρκίνος του µαστού αποτελεί τον πιο συχνό καρκίνο για το γυναικείο φύλο. Το έτος 2002 καταγράφηκαν νέα περιστατικά καρκίνου µαστού παγκοσµίως, ενώ το ίδιο έτος πέθαναν γυναίκες από τον καρκίνο αυτό, καθιστώντας τον την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο για τις γυναίκες παγκοσµίως 12. Η σταθµισµένη για την ηλικία θνησιµότητα παγκοσµίως από καρκίνο του µαστού φαίνεται στο χάρτη 1. Χάρτης 1 Σταθµισµένη για την ηλικία θνησιµότητα από καρκίνο του µαστού παγκοσµίως Ο καρκίνος του µαστού παρουσιάζει υψηλότερους δείκτες επίπτωσης στη βόρεια και δυτική Ευρώπη, στη βόρεια Αµερική, στην Αυστραλία, στη Νέα Ζηλανδία και από τις χώρες της Νότιας Αµερικής, στην Ουρουγουάη και στην Αργεντινή(12). Η επίπτωση του καρκίνου του µαστού εµφανίζει αυξητικές τάσεις παγκοσµίως, όπως φαίνεται από τα δεδοµένα που υπάρχουν από το 1960 και µετά. Στις χώρες που εφαρµόζουν προσυµπτωµατικό έλεγχο, η επίπτωση εµφανίζεται αρχικά περισσότερο αυξηµένη, λόγω της µεγαλύτερης δυνατότητας διάγνωσης καρκίνου στις ηλικιακές οµάδες που υποβάλλονται σε προσυµπτωµατικό έλεγχο και στη συνέχεια εµφανίζει 11

12 κάµψη της ανοδικής τάσης, χωρίς να πέφτει στα επίπεδα πριν τον προσυµπτωµατικό έλεγχο. (Γράφηµα 1) Η θνησιµότητα από καρκίνο του µαστού παρουσίαζε ανοδική τάση από το 1950 έως τη δεκαετία του Στη συνέχεια, ειδικά στα τέλη της δεκαετίας του 80 και από το 1990 και µετά, η θνησιµότητα άρχισε να µειώνεται σε χώρες που άρχισαν να εφαρµόζουν εκτεταµένο προσυµπτωµατικό έλεγχο, µε την ευρεία εφαρµογή της µαστογραφίας 13, 14. Το 84% των θανάτων από καρκίνο του µαστού παρατηρείται σε γυναίκες άνω των 50 ετών 15. Γράφηµα 1. Τάσεις της επίπτωσης καρκίνου του µαστού µέσα στο χρόνο, από επιλεγµένα κράτη στην Ευρώπη, στην Αµερική και στην Ασία. Parkin et al Ο καρκίνος του µαστού είναι µακράν η πιο συχνή µορφή διαγνωσµένου καρκίνου στις γυναίκες στην Ευρώπη σήµερα. Το έτος 2006, γυναίκες στην Ευρώπη διαγνώστηκαν µε καρκίνο του µαστού, ποσοστό 28,9% επί του συνόλου των καρκίνων. Η σταθµισµένη για την ηλικία επίπτωση του καρκίνου του µαστού για όλη την Ευρώπη, το έτος 2006, είναι 94,3/ και για την Ευρώπη των 25, είναι 81,8/ Ο καρκίνος του µαστού είναι, επίσης, η κυριότερη αιτία θανάτου για τις γυναίκες στην Ευρώπη σήµερα. Το 2006 υπήρξαν θάνατοι γυναικών από το συγκεκριµένο καρκίνο, ποσοστό 17,6% επί του συνόλου των θανάτων από καρκίνο. Η σταθµισµένη για την ηλικία θνησιµότητα από καρκίνο µαστού για όλη την Ευρώπη, το έτος 2006, είναι 26/ και για την Ευρώπη των 25 είναι 25/ Στην Ευρώπη, η επίπτωση του καρκίνου του µαστού παρουσιάζει αυξητικές τάσεις από το 1960 και µετά, κυρίως σε γυναίκες ετών. Το φαινόµενο της 12

13 αύξησης της επίπτωσης του καρκίνου του µαστού αποδίδεται στην ευρεία εφαρµογή της µαστογραφίας, ως προσυµπτωµατικού ελέγχου και στην καθιέρωση της χρήσης ορµονικής θεραπείας υποκατάστασης από µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες 16. Στην πλειονότητα των Ευρωπαϊκών χωρών, η θνησιµότητα από καρκίνο του µαστού παρουσίαζε αυξητικές τάσεις µέχρι τα τέλη της δεκαετίας του αρχές Στη συνέχεια, η θνησιµότητα άρχισε να µειώνεται στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες, ως αποτέλεσµα της ευρείας εφαρµογής του προσυµπτωµατικού ελέγχου και της αποτελεσµατικότερης θεραπείας του καρκίνου του µαστού (Γράφηµα 2). Γράφηµα 2. Σταθµισµένος για την ηλικία συντελεστής θνησιµότητας από καρκίνο του µαστού στην Ευρωπαϊκή Ένωση (27 χώρες), το διάστηµα Στην Ελλάδα, για το έτος 2006, η σταθµισµένη για την ηλικία επίπτωση του καρκίνου του µαστού είναι 81,8/ και η σταθµισµένη για την ηλικία θνησιµότητα 21,7/ Ο συντελεστής θνησιµότητας, όπως φαίνεται στο γράφηµα 3, παρουσιάζει ανοδική τάση το διάστηµα και στη συνέχεια τείνει να σταθεροποιηθεί, χωρίς διακριτή πτωτική τάση, µέχρι το

14 Γράφηµα 3. Σταθµισµένος για την ηλικία συντελεστής θνησιµότητας από καρκίνο του µαστού στην Ελλάδα, το διάστηµα Αιτιολογία, παράγοντες κινδύνου και καρκίνος του µαστού Η αιτιολογική συσχέτιση του καρκίνου του µαστού µε διάφορους παράγοντες είναι κάτι που δεν έχει πλήρως κατανοηθεί από την επιστηµονική κοινότητα. Γι αυτό το λόγο, επί του παρόντος, µπορούµε να µιλάµε µονάχα για παράγοντες κινδύνου, που συµβάλλουν στην ανάπτυξή του. Πιο συγκεκριµένα, παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του µαστού θεωρούνται η µεγάλη ηλικία, το γυναικείο φύλο, η ύπαρξη συγγενούς πρώτου βαθµού µε καρκίνο µαστού, τα γονίδια BRCA1 και BRCA2, η αυξηµένη διάρκεια αναπαραγωγικής ζωής, η µεγάλη ηλικία πρώτου τοκετού, τα αντισυλληπτικά από το στόµα, η ορµονική θεραπεία υποκατάστασης, η ιονίζουσα ακτινοβολία, η ελαττωµένη φυσική δραστηριότητα, η παχυσαρκία, η αυξηµένη πυκνότητα και η άτυπη υπερπλασία των µαστών 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 Σε ένα ποσοστό 70%-75% των περιπτώσεων καρκίνου µαστού δεν ανευρίσκονται παράγοντες κινδύνου 24. Οι καλοήθεις παθήσεις του µαστού περιλαµβάνουν όλες τις παθολογικές καταστάσεις του µαστού πλην του καρκίνου και αποτελούν το 88%-90% της παθολογίας του µαστού. Καλοήθεις παθήσεις θεωρούνται οι φλεγµονές, οι συγγενείς ανωµαλίες του µαστού, οι καλοήθεις όγκοι, η κυστική νόσος κ.ά. 25. Υπάρχουν καλοήθεις παθήσεις που ενέχουν κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του µαστού στο 14

15 µέλλον, όπως η άτυπη πορογενής υπερπλασία, η άτυπη λοβιδιακή υπερπλασία και η επιθηλιακή υπερπλασία µε σοβαρή κυτταρική ατυπία 26. Οι κακοήθεις όγκοι του µαστού χωρίζονται σε µη διηθητικά καρκινώµατα (15%-30%) και διηθητικά καρκινώµατα (70%-85%). Μη διηθητικά είναι το πορογενές µη διηθητικό καρκίνωµα (80%) και το λοβιακό µη διηθητικό (20%). ιηθητικά είναι το πορογενές διηθητικό καρκίνωµα (79%), το λοβιακό διηθητικό (10%), το σωληνώδες διηθητικό (6%), το βλεννώδες (2%), ο µυελοειδής καρκίνος (2%) και ο θηλώδης καρκίνος (1%) 27. Πρόληψη καρκίνου µαστού O έλεγχος του καρκίνου του µαστού αποτελεί µια σύνθετη και δύσκολη διαδικασία που περιλαµβάνει καλά σχεδιασµένες και υποστηριζόµενες από την πολιτεία, παρεµβάσεις στον πληθυσµό. Στοιχεία των παρεµβάσεων αυτών είναι η πρωτογενής πρόληψη, ο οργανωµένος σε εθνικό επίπεδο προσυµπτωµατικός έλεγχος, η διάγνωση και θεραπεία και η παρηγορητική φροντίδα α) Πρωτογενής πρόληψη 24, 28, 29 Η πρωτογενής πρόληψη για τον καρκίνο του µαστού αφορά κυρίως στην εφαρµογή εκπαιδευτικών προγραµµάτων σε εθνικό επίπεδο, τα οποία θα απευθύνονται σε άτοµα ή οµάδες και θα εστιάζουν στη σηµασία της πρόληψης, στην κατανόηση της ασθένειας και στα οφέλη της πρώϊµης διάγνωσης 24. Πιο συγκεκριµένα, η αγωγή υγείας, ως εκπαιδευτική διαδικασία µέσα από διαπροσωπική επαφή κυρίως, ενηµερώνει τον πληθυσµό για το συγκεκριµένο καρκίνο και αποσκοπεί στην αλλαγή συµπεριφοράς, στην αύξηση συµµετοχής των γυναικών στον προσυµπτωµατικό έλεγχο και στην έγκαιρη αναζήτηση φροντίδας 30. Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται µε τον καρκίνο του µαστού και µπορούν να αποτελέσουν αντικείµενο παρέµβασης, είναι η διατροφή, το σωµατικό βάρος, η φυσική δραστηριότητα και η ιονίζουσα ακτινοβολία 29, 30. Η συµβουλευτική, ως µια πιο προσωπική και εµπιστευτική διαδικασία, προσαρµοσµένη στις ιδιαίτερες ανάγκες κάθε γυναίκας, προσφέρει την αναγκαία γνώση για τον καρκίνο του µαστού και βοηθάει ατοµικά τις γυναίκες στη λήψη αποφάσεων

16 β) ευτερογενής πρόληψη (προσυµπτωµατικός έλεγχος) 1)Είδη προσυµπτωµατικού ελέγχου για τον καρκίνο µαστού Η πρόληψη του καρκίνου του µαστού εστιάζεται κυρίως στην πρώϊµη διάγνωσή του µέσω οργανωµένων προγραµµάτων προσυµπτωµατικού ελέγχου. Μέθοδοι προσυµπτωµατικού ελέγχου για τον καρκίνο του µαστού είναι η αυτοεξέταση του µαστού, η κλινική εξέταση του µαστού και η µαστογραφία 24. α) Αυτοεξέταση µαστού Η αυτοεξέταση µαστού περιλαµβάνει την επισκόπηση και την ψηλάφηση του µαστού από την ίδια τη γυναίκα, µε τέτοιο τρόπο, ώστε να µπορεί να διαπιστώσει αλλαγές και να απευθυνθεί έγκαιρα στις υπηρεσίες υγείας για περαιτέρω διερεύνηση. Από τον WHO συστήνεται ο συνδυασµός της µε την κλινική εξέταση του µαστού και τη µαστογραφία, καθώς η µεµονωµένη χρήση της ως µέθοδος προσυµπτωµατικού ελέγχου αµφισβητείται 24. Για τις γυναίκες από 40 και πάνω προτείνεται µηνιαία αυτοεξέταση 32. Σύµφωνα µε δύο µεγάλες τυχαιοποιηµένες πληθυσµιακές µελέτες, που διεξήχθησαν σε Ρωσία και Κίνα, η αυτοεξέταση του µαστού, ως µεµονωµένη µέθοδος προσυµπτωµατικού ελέγχου, δεν µειώνει τη θνησιµότητα από καρκίνου του µαστού. Αντιθέτως, αυξάνει τις επισκέψεις στις υπηρεσίες υγείας και τη χρήση παρεµβατικών διαγνωστικών µεθόδων για βλάβες που τελικά αποδεικνύονται καλοήθεις 33, 34, 35. ιατυπώνονται απόψεις που υποστηρίζουν ότι η µέθοδος της αυτοεξέτασης πρέπει να αντικατασταθεί µε εκπαίδευση για την έγκαιρη αναγνώριση των σηµείων καρκίνου του µαστού από τις γυναίκες και την αναζήτηση άµεσης ιατρικής φροντίδας 36. Από την άλλη πλευρά, υποστηρίζεται ότι η αυτοεξέταση µαστού συµβάλλει στην διατήρηση της επαφής και του ελέγχου των ίδιων των γυναικών πάνω στο σώµα τους, και ότι οι γυναίκες πρέπει να µάθουν, όχι το τι να εξετάζουν αλλά το πώς να εξετάζουν το µαστό τους, δεξιότητα που αν διδαχτεί σωστά από 37, 38 επαγγελµατίες υγείας, µπορεί να φέρει αποτελέσµατα του β) Κλινική εξέταση µαστού Η κλινική εξέταση του µαστού µπορεί να γίνει από επαγγελµατίες υγείας, όπως γιατρούς, µαίες, νοσηλευτές και περιλαµβάνει την επισκόπηση και την ψηλάφηση. Προτείνεται οι γυναίκες ετών να εξετάζονται κάθε 3 χρόνια και οι γυναίκες άνω 16

17 των 40 ετών κάθε χρόνο 24,32. Περιλαµβάνει την επισκόπηση και την ψηλάφηση, ενώ συστήνεται 5λεπτη διάρκεια της εξέτασης για κάθε µαστό από καλά εκπαιδευµένο και 39, 40 έµπειρο εξεταστή Σε έρευνα του 2000 στις ΗΠΑ, συµπεριλήφθηκαν περιπτώσεις κλινικής εξέτασης µαστού, για το διάστηµα ιαπιστώθηκε ευαισθησία 59%, ειδικότητα 93% και θετική προγνωστική αξία 4% της κλινικής εξέτασης του µαστού 41. Σε γυναίκες πάνω από 50, η κλινική εξέταση των µαστών µπορεί να διαγνώσει 3%-5% των καρκίνων που διαφεύγουν της µαστογραφίας και σε γυναίκες µπορεί να διαγνώσει 10% ή περισσότερο των καρκίνων που επίσης δε µπορεί να ανιχνεύσει η µαστογραφία 24. Οµάδα εργασίας της International Agency for Research on Cancer καταλήγει στο συµπέρασµα ότι δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για την αποτελεσµατικότητα της κλινικής εξέτασης του µαστού στη µείωση της θνησιµότητας από καρκίνο του µαστού, είτε εφαρµόζεται µόνη της ως προσυµπτωµατικός έλεγχος, είτε σε συνδυασµό µε τη µαστογραφία 32. γ) Μαστογραφία Η µαστογραφία αποτελεί την πλέον ευρέως χρησιµοποιούµενη και την πλέον αποτελεσµατική µέθοδο προσυµπτωµατικού ελέγχου για τον καρκίνο του µαστού. Στηρίζεται στην αρχή της διαφορετικής απορρόφησης ακτίνων Χ από το λιπώδη ιστό, τον ιναδενώδη ιστό, τους όγκους και τις επαβεστώσεις του µαστού. Η µέση απορροφούµενη δόση από το µαστικό αδένα για κάθε µαστογραφική λήψη µε σύγχρονο εξοπλισµό πρέπει να είναι 1-1,5 mgy 42. Η ευαισθησία της µαστογραφίας ως εξέταση προσυµπτωµατικού ελέγχου υπολογίζεται 52-82% µε τη µέθοδο της επίπτωσης( ευαισθησία = 1 µείον την επίπτωση των ενδιάµεσων καρκίνων µαστού). Η ειδικότητά της εκτιµάται µεταξύ 90% και 95% και η θετική προγνωστική αξία µεταξύ 2% και 22% 32. Σε µία µελέτη υπολογίστηκε η ευαισθησία της µαστογραφίας ανάλογα µε την ηλικία και βρέθηκε 62%, 88% και 85% για γυναίκες 40-49, και αντίστοιχα 43. Η πυκνότητα των µαστών επηρεάζει την ευαισθησία της µαστογραφίας. Όσο πιο πυκνοί είναι οι µαστοί, τόσο λιγότερο ευαίσθητη γίνεται η εξέταση. Η πυκνότητα µειώνεται µε την ηλικία και τη χορήγηση ταµοξιφένης 32. Η ευαισθησία της 44, 45 µαστογραφίας αυξάνει µε τη διπλή ανάγνωση κατά 10%-15% Η ειδική οµάδα εργασίας της IARC, αξιολογώντας τα δεδοµένα µελετών πάνω στην αποτελεσµατικότητα του προσυµπτωµατικού ελέγχου µε τη χρήση µαστογραφίας, κατέληξαν στα εξής συµπεράσµατα: α) υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για µείωση της 17

18 θνησιµότητας από καρκίνο του µαστού κατά 25%, µε τη χρήση µαστογραφίας ως προσυµπτωµατικού ελέγχου, σε γυναίκες ετών. β) υπάρχουν περιορισµένες ενδείξεις για την αποτελεσµατικότητα της µαστογραφίας σε γυναίκες ετών. Εάν συµπεριληφθούν όλες οι αξιόπιστες µελέτες, διαπιστώνεται µια µείωση της θνησιµότητας κατά 11% για τη συγκεκριµένη ηλικιακή οµάδα. γ) δεν εξάγεται συµπέρασµα, από τις µέχρι τώρα εκτιµήσεις, για την αποτελεσµατικότητα της µαστογραφίας σε γυναίκες µικρότερες των 40 και µεγαλύτερες των 69 ετών 32. Σε συµφωνία µε τα συµπεράσµατα της IARC και µε τις συστάσεις του Συµβουλίου της ΕΕ το 2003, οι Ευρωπαϊκές οδηγίες για τον προσυµπτωµατικό έλεγχο του καρκίνου του µαστού σε πληθυσµιακό επίπεδο, προτείνουν τη διενέργεια µαστογραφίας ανά δύο χρόνια σε γυναίκες ετών 46. Η αποτελεσµατικότητα του προσυµπτωµατικού ελέγχου µε µαστογραφία είναι, αποδεδειγµένα, µικρότερη σε γυναίκες ετών. Αυτό µπορεί να αποδοθεί στη µεγαλύτερη πυκνότητα των µαστών, η οποία µπορεί να οδηγήσει σε µείωση της ευαισθησίας της µαστογραφίας και συνεπώς σε µικρότερη ανιχνευτική δυνατότητα του προσυµπτωµατικού ελέγχου και σε αυξηµένο ποσοστό ενδιάµεσων καρκίνων 47. Σύµφωνα µε δεδοµένα από Σουηδικές µελέτες, το µεσοδιάστηµα ελέγχου µε µαστογραφία είναι καθοριστικό για τις γυναίκες ετών, καθώς το διάστηµα 3 χρόνων µειώνει τη θνησιµότητα κατά 4%, ενώ ο ετήσιος έλεγχος τη µειώνει κατά 36%. Επίσης, στις γυναίκες ετών, ο έλεγχος ανά 3 χρόνια, 2 χρόνια και 1 χρόνο, µειώνει τη θνησιµότητα κατά 34%, 39% και 44% αντίστοιχα 48. Τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να χρησιµοποιείται η ψηφιακή µαστογραφία, προσφέροντας χαµηλότερη ποσότητα ακτινοβολίας στο µαστό και επιπλέον εκτίµηση-ανάγνωση του µαστογραφικού αποτελέσµατος από κοµπιούτερ 24. 2)Προσυµπτωµατικός έλεγχος για τον καρκίνο του µαστού στην Ευρώπη Ο καρκίνος του µαστού και η πρώιµη διάγνωσή του αποτελούν βασικές προτεραιότητες στα πλαίσια συντονισµένων δράσεων, προγραµµάτων, ψηφισµάτων και οδηγιών- συστάσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Το πρώτο πρόγραµµα δράσης της Ευρωπαϊκής Κοινότητας, «Η Ευρώπη κατά του καρκίνου», ξεκινάει το 1987 και στη συνέχεια, το 1990, δηµιουργείται το «ίκτυο Ανίχνευσης Καρκίνου του Μαστού»(EBC ), µε στόχο να επεκταθεί σε όλη την Ευρώπη ο έλεγχος µε µαστογραφία και να διαµορφωθούν κοινές συστάσεις 49. Το 2006, ένα νέο Ψήφισµα του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου σχετικά µε τον Καρκίνο του Μαστού στη ιευρυµένη Ευρώπη, θέτει ως προτεραιότητα την ανάπτυξη στρατηγικών πρόληψης, διάγνωσης και 18

19 θεραπείας του καρκίνου του µαστού, σε όλες τις χώρες της διευρυµένης Ευρωπαϊκής Ένωσης 50. Έχει αποδειχτεί, ωστόσο, ότι η εφαρµογή των προγραµµάτων πληθυσµιακού ελέγχου καθορίζεται τελικά από την κοινωνικοοικονοµική κατάσταση του πληθυσµού, τις προτεραιότητες της πολιτικής δηµόσιας υγείας και από τις δυνατότητες χρηµατοδότησης 29. Στην Ευρώπη, ο προσυµπτωµατικός έλεγχος για τον καρκίνο του µαστού είναι είτε οργανωµένος σε εθνικά, περιφερειακά, πιλοτικά προγράµµατα, είτε περιστασιακός. Τα πρώτα οργανωµένα προγράµµατα ξεκίνησαν το διάστηµα στις Σκανδιναβικές χώρες και στην Αγγλία 51. Εθνικά προγράµµατα υπάρχουν στις χώρες Φινλανδία, Γαλλία, Ισλανδία, Λουξεµβούργο, Ολλανδία, Σουηδία, Αγγλία, ενώ περιφερειακά προγράµµατα λειτουργούν στις χώρες Αυστρία, Βέλγιο, ανία, Ιρλανδία, Ιταλία, Νορβηγία, Πορτογαλία και Ισπανία 32. Στα πλαίσια του προγράµµατος «Ευρώπη κατά του Καρκίνου», ξεκίνησαν από το 1986 να λειτουργούν πιλοτικά προγράµµατα στις χώρες Γαλλία, Ελλάδα, Ιρλανδία, Πορτογαλία, Ισπανία, ανία, Γερµανία, Ιταλία και Λουξεµβούργο 52, 32. Τα περισσότερα πιλοτικά εξελίχτηκαν στη συνέχεια σε περιφερειακά προγράµµατα και µονάχα η Γαλλία και το Λουξεµβούργο άρχισαν να εφαρµόζουν οργανωµένο προσυµπτωµατικό έλεγχο σε εθνικό επίπεδο 32. Στην πλειοψηφία τους, τα οργανωµένα προγράµµατα έχουν πληθυσµό στόχο γυναίκες ετών και ο έλεγχος πραγµατοποιείται µε µαστογραφία ανά 2 χρόνια. Στις χώρες που ο προσυµπτωµατικός έλεγχος ξεκινάει από την ηλικία των 40 (Σουηδία, Γερµανία, Ουγγαρία), το µεσοδιάστηµα είναι 1-1,5 χρόνος για τις γυναίκες ετών 32, 53. Στην Αγγλία, λόγω περιορισµού της χρηµατοδότησης, το διάστηµα είναι 3 χρόνια 32. Η αρχική µαστογραφία είναι, στις περισσότερες χώρες, δύο λήψεων και οι επόµενες µίας ή δύο λήψεων, ενώ σε αρκετά προγράµµατα εφαρµόζεται η διπλή ανάγνωση των µαστογραφιών, προκειµένου να αυξηθεί η ευαισθησία και ειδικότητα της εξέτασης. Τα αποτελέσµατα ανακοινώνονται πάντα στις ίδιες τις γυναίκες, τα δεδοµένα του προσυµπτωµατικού ελέγχου καταγράφονται, όπως επίσης και εκείνα των επιπλέον διαγνωστικών διαδικασιών και των ανιχνευµένων καρκίνων 32. Τα ποσοστά κάλυψης του γυναικείου πληθυσµού-στόχου είναι της τάξης 50-89% και τα ποσοστά επαναπρόσκλησης για παρακολούθηση είναι 1-8% 32, 53. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει οργανωµένος προσυµπτωµατικός έλεγχος για τον καρκίνο του µαστού. Στη νότια Ελλάδα και συγκεκριµένα στους νοµούς Ηλείας και Μεσσηνίας, εγκρίθηκε το 1988 ένα πιλοτικό πρόγραµµα, στα πλαίσια του προγράµµατος «Ευρώπη κατά του καρκίνου», µε στόχο τη διερεύνηση της 19

20 δυνατότητας εφαρµογής ενός οργανωµένου προγράµµατος προσυµπτωµατικής διάγνωσης του καρκίνου του µαστού. Ο πληθυσµός-στόχος ήταν γυναίκες ετών. Χρησιµοποιήθηκε µηχανοργάνωση, δηµιουργήθηκαν επιτροπές υποστήριξης από τοπικούς συλλόγους, οργανώσεις και φορείς. Υπήρχε κινητή µονάδα µαστογραφίας, όπου εξετάζονταν 45 γυναίκες την ηµέρα µε µαστογραφία δύο λήψεων. Το µεσοδιάστηµα ελέγχου ήταν δύο χρόνια, υπήρχε διπλή ανάγνωση των αποτελεσµάτων, τα οποία αποστέλλονταν το αργότερο σε ένα µήνα στις ίδιες τις γυναίκες και όσες είχαν παθολογικά ευρήµατα παραπέµπονταν για περαιτέρω έλεγχο σε κλινικές. Η εκτιµούµενη συµµετοχή των γυναικών µέσα στην πρώτη τετραετία ήταν της τάξεως 52,48% 54. Η αποτελεσµατικότητα των προγραµµάτων πρόληψης για τον καρκίνο του µαστού έχει εκτιµηθεί µε βάση την ελάττωση της θνησιµότητας που προκαλείται από τη νόσο. Οι εκτιµήσεις αυτές έχουν προκύψει από τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες µελέτες (RCTs) και από µελέτες που αξιολογούν τις υπηρεσίες των οργανωµένων προγραµµάτων πρόληψης σε διάφορες χώρες 32, 53. Τυχαιοποιηµένες µελέτες (RCTs) έχουν δείξει µείωση της θνησιµότητας από καρκίνο του µαστού κατά 20%-35% για γυναίκες ετών 53. Σε συστηµατική ανασκόπηση της Cochrane Library, µονάχα δύο τυχαιοποιηµένες µελέτες (Malmo και Καναδά) θεωρήθηκαν µεθοδολογικά αξιόπιστες και µε βάση αυτές, από τον προσυµπτωµατικό έλεγχο προέκυψε µείωση σχετικού κινδύνου 15% για θνησιµότητα από καρκίνο του µαστού. Υποστηρίζεται µάλιστα ότι δεν είναι ξεκάθαρο αν ο προσυµπτωµατικός έλεγχος κάνει περισσότερο καλό παρά κακό, καθώς οδηγεί σε υπερδιαγνώσεις και περιττές θεραπείες 55. Η αποτελεσµατικότητα των εφαρµοσµένων προγραµµάτων προσυµπτωµατικού ελέγχου στα πλαίσια οργανωµένης πολιτικής δηµόσιας υγείας αξιολογήθηκε σε χώρες όπως η Αγγλία, οι Σκανδιναβικές χώρες και η Ολλανδία. Με βάση τις µελέτες αξιολόγησης των προγραµµάτων αυτών, υπήρξε µείωση της θνησιµότητας από καρκίνο µαστού 6%-32%, ανάλογα µε τη χώρα, τη διάρκεια εφαρµογής του προγράµµατος και τα µεθοδολογικά εργαλεία της µελέτης 56, 57, 58, 59. 3) Αρνητικές επιπτώσεις προσυµπτωµατικού ελέγχου Η συντριπτική πλειοψηφία των γυναικών που συµµετέχουν στον προσυµπτωµατικό έλεγχο δεν πάσχει από καρκίνο, δεν ωφελείται άµεσα από αυτό, ενώ υπάρχει πιθανότητα να υποστεί τις αρνητικές του συνέπειες. Μία από αυτές τις συνέπειες, τα ψευδώς θετικά αποτελέσµατα της µαστογραφίας, µπορεί να οδηγήσει σε 20