Ηκεξήζηα δηαθύκαλζε γιπθόδεο ζηνλ ζαθραξώδε δηαβήηε θαη αγγεηαθόο θίλδπλνο. Dr Δέζπνηλα Καξαγηάλλε παζνιόγνο-δηαβεηνιόγνο

Transcript

1 Ηκεξήζηα δηαθύκαλζε γιπθόδεο ζηνλ ζαθραξώδε δηαβήηε θαη αγγεηαθόο θίλδπλνο Dr Δέζπνηλα Καξαγηάλλε παζνιόγνο-δηαβεηνιόγνο

2 Cardiometabolic risk (CMR)* * working definition Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005

3 Δνκή παξνπζίαζεο Πσο γελλήζεθε ν πξνβιεκαηηζκόο γηα ηελ δηαθύκαλζε ηεο γιπθόδεο. Πσο κεηξάηαη ε δηαθύκαλζε Πηζαλνί κεραληζκνί γηα ηελ βιαπηηθή επίδξαζε ηεο δηαθύκαλζεο Μειέηεο in vitro ζε δώα θαη αλζξώπνπο Μειέηεο ζε αλζξώπνπο Σπκπεξάζκαηα

4 Πσο γελλήζεθε ν πξνβιεκαηηζκόο γηα ηνλ ξόιν ησλ «πάλσ-θάησ;»

5 HbA1c DCCT Research Group, 1993 HbA1c: gold standard ηνπ γιπθαηκηθνύ ειέγρνπ DCCT Research Group, 1995: κηθξόηεξε ειάηησζε κηθξναγγεηαθώλ επηπινθώλ(ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηαο) ζηελ νκάδα ππό ζπκβαηηθή θαη όρη εληαηηθνπνηεκέλε ζεξαπεία, παξά ηηο παξόκνηεο ηηκέο HbA1c θαη ζηηο δύν νκάδεο

6 Εξέλιξη διαβηηικήρ αμθιβληζηποειδοπάθειαρ [Σςμβάμαηα ανά 100 ανθπωποέηη] Εμέιημε ηεο Δηαβεηηθήο Ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηαο ζε Σρέζε κε ηελ HbA 1c, Μνξθή θαη Δηάξθεηα Θεξαπείαο* Με ηελ ίδηα HbA 1c ν Σςμβαηική θεπαπεία (730 αζθενείρ) Μέζη HbA 1c = 11 % 10 % 9 % Ενηαηική θεπαπεία (711 αζθενείρ) Διάπκεια παπακολούθηζηρ καηά ηη μελέηη (έηη) 8 % 7 % Μέζη HbA 1c = 9 % % 7 % 6 % ξπζκόο εμέιημεο ηεο ακθηβιεζηξνεηδνπάζ εηαο ζηελ νκάδα εληαηηθήο ζεξαπείαο είλαη ρακειόηεξνο από απηόλ ησλ αζζελώλ πνπ έιαβαλ ζπκβαηηθή ζεξαπεία. Απηό κάιινλ νθείιεηαη ζηε κείσζε ησλ δηαθπκάλζεσλ ησλ ηηκώλ ηνπ ζαθράξνπ αίκαηνο θαηά εληαηηθή ζεξαπεία. (DCCT evaluation of ~ HbA 1c )

7 Πηζαλή εμήγεζε ηνπ θαηλνκέλνπ: κεγαιύηεξε ζπρλόηεηα ππεξγιπθαηκηθώλ αηρκώλ ζηνπο αζζελείο ππό ζπκβαηηθή ζεξαπεία, πνπ ππξνδνηεί νμεηδσηηθό stress θαη θαηαιήγεη ζηελ ππεξπαξαγσγή ειεύζεξσλ ξηδώλ νμπγόλνπ.

8 Έγθαηξνο εληαηηθόο γιπθαηκηθόο έιεγρνο ειαηηώλεη ηνλ θίλδπλν επηπινθώλ Καηνρπξσκέλε γλώζε

9 Ελάηηωζη ηοσ κινδύνοσ (%) Η μείωζη ηης HbA 1c ελαηηώνει ηον κίνδσνο επιπλοκών* p= p= p= p= p= p=0.63 Νεθροπάθεια Καηαρράκηης Μικροαγγειακές επιπλοκές Λεσκωμαηινοσρία ζηα 12 τρόνια ΟΕΜ Θαναηηθόρο έμθραγμα ηοσ μσοκαρδίοσ *ποζοζηιαία ελάηηωζη ηοσ κινδύνοσ / 0.9% μείωζη ηης HbA 1c UKPDS. Lancet 1998; 352:837

10 Ωζηόζν Η ειάηηωζε ηωλ καθξναγγεηαθώλ επηπινθώλ κε ηελ ειάηηωζε ηεο ΗbA1c δελ ήηαλ αλακελόκελε ζε ηξεηο πξόζθαηεο κειέηεο: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: (ADVANCE) Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)

11 Το ηρίγωνο ηης διατείριζης ηοσ διαβήηη HbA 1c Average long-term glucose level Fasting glucose Postmeal glucose HbA 1c = glycated haemoglobin

12

13 Στεηικός κίνδσνος για θάναηο Η κεηαγεπκαηηθή ππεξγιπθαηκία (PPG) είλαη παξάγνληαο θηλδύλνπ ζλεηόηεηαο (DECODE) < Γλσκόζη νηζηείας (mg/dl) < Προζαρμοζμένο καηά ηλικία και θύλο DECODE Study Group. Lancet 1999;354:

14 Mortality risk* according to 2-hour glucose is not modified by fasting glucose Mortality 2-hour glucose 11.1 mmol/l (200 mg/dl) 2-hour glucose 11.1 mmol/l (200 mg/dl) adjusted for fasting plasma glucose Cardiovascular disease 1.55 ( ) 1.40 ( )** Coronary heart disease 1.64 ( ) 1.56 ( )** Stroke 1.74 ( ) 1.29 ( ) All-cause 1.92 ( ) 1.73 ( )** *Relative to 2-h glucose <7.8 mmol/l **Significant improvement in prediction compared to fasting plasma glucose criteria (σ 2 [P]<0.005, <0.05, <0.001 for CVD, CHD and all-cause mortality respectively) Adjusted for age, sex, centre, total cholesterol, body mass index, systolic blood pressure, smoking DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Arch Intern Med 2001;161:397. Copyright 2001, American Medical Association. All rights reserved

15 Συμμετοχή (%) Συμβολή της Γλυκαιμίας Νηστείας και Μεταγευματικής στην A1c στον Τύπου 2 Διαβήτη Νηστεία Μεταγευματική <7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 >10,2 Τεταρτημόρια Α1c (%) Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:

16 Both FPG and PPG Contribute to Elevated HbA 1c Levels Plasma glucose, mg/dl HbA 1c 16.7 Fasting hyperglycemia Plasma glucose, mmol/l Postprandial hyperglycemia Normal glucose Hyperglycemia Diabetic complications Adapted from Del Prato S. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:S9 S17. Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13: Copyright 1990 American Diabetes Association. From Diabetes Care, Vol. 13, 1990: Modified with permission from The American Diabetes Association. 21

17 Μεηαγεπκαηηθή ππεξγιπθαηκία+ δηαθύκαλζε γιπθόδεο: Αο κελ μερλάκε ηα πάλσ-θάησ Δηαβεηηθνί κε παξόκνηα ηηκή HbA1c δπλαηόλ λα παξνπζηάδνπλ ηειείσο δηαθνξεηηθό 24σξν γιπθαηκηθό πξνθίι.

18 Γλσκόζη Πλάζμαηος Γλσκόζη Πλάζμαηος HbA 1c ή διακύμανση γλυκόζης πλάσματος; HbA 1c 7.5% HbA 1c 7.5% Χρόμος Del Prato S. 1999

19 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο ζε δηαβεηηθνύο αζζελείο Αζζελείο κε ΣΔ η 1 (Bode et al., 2005) : 9.6% (2.3 ώξεο) ζε ππνγιπθαηκία 30% (7.2 ώξεο) ζε ππεξγιπθαηκία Αζζελείο κε ΣΔ η 2 (Bode et al., 2005) : 4.2% (1.0 ώξα) ζε ππνγιπθαηκία 28.7% (6.9 ώξεο) ζε ππεξγιπθαηκία

20 Glucose concentration (mg/dl) Daily glycaemic variation with worsening glycaemic control in Type 2 diabetes Breakfast Fasting (nocturnal period) Postprandial (daytime period) HbA 1c % % Morning period % % <6.5% Diabetes duration (years) Monnier L. Diabetes Care 2007;30:263. Copyright 2007 American Diabetes Association. Reprinted with permission from The American Diabetes Association

21 Δνκή παξνπζίαζεο Πσο γελλήζεθε ν πξνβιεκαηηζκόο γηα ηελ δηαθύκαλζε ηεο γιπθόδεο. Πωο κεηξάηαη ε δηαθύκαλζε Πηζαλνί κεραληζκνί γηα ηελ βιαπηηθή επίδξαζε ηεο δηαθύκαλζεο Μειέηεο in vitro ζε δώα θαη αλζξώπνπο Μειέηεο ζε αλζξώπνπο Σπκπεξάζκαηα

22 Πσο κεηξάκε ηελ δηαθύκαλζε γιπθόδεο Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG) Continous Glucose Monitoring (CGM)

23 Αυτοέλεγχος Μέηπηζη / ημέπα 1> <1 0 ΣΔ 1 40% 39% 21% ΣΔ 2 με ινζοςλίνη 26% 27% 47% ΣΔ 2 σωπίρ ινζοςλίνη 5% 19% 76% Diabetes Care 1996

24 Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG) Τν IDF πξόζθαηα δεκνζίεπζε guidelines γηα ηελ ρξήζε ηνπ SMBG ζε κε ηλζνπιηλνζεξαπεπόκελνπο αζζελείο, ζπζηήλνληαο όηη ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη κόλν όηαλ νη αζζελείο ή νη γηαηξνί ηνπο έρνπλ ηελ ηθαλόηεηα, ηελ πξνζπκία θαη ηελ γλώζε, λα πξνζαξκόζνπλ ηελ ζεξαπεπηηθή ηνπο ζηξαηεγηθή ζηα επξήκαηα ησλ πνιιαπιώλ κεηξήζεσλ.

25 Continous Glucose Monitoring (CGM) Φξεζηκνπνηείηαη θπξίσο ζηνπο δηαβεηηθνύο ηύπνπ 1 θαη νη πξώηεο κεηα-αλαιύζεηο επηβεβαηώλνπλ ηα νθέιε ηνπ ζηελ κεηαβνιηθή ξύζκηζε. Οη πξώηεο επίζεο αλαθνξέο από ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο ζε πιεζπζκό ηύπνπ 2 δηαβεηηθώλ, επηβεβαηώλνπλ ηελ απνηειεζκαηηθόηεηά ηνπ θαη ζε απηόλ ηνλ πιεζπζκό.

26 Continous Glucose Monitoring (CGM) Υπάξρνπλ δηάθνξνη κέζνδνη κέηξεζεο ηεο δηαθύκαλζεο γιπθόδεο, αιιά όρη έλα θνηλά απνδεθηό «gold standard

27

28 SD-MAGE Τν software ηεο ζπλερνύο θαηαγξαθήο γιπθόδεο αλαιύεη ηα ζηνηρεία θαη ππνινγίδεη ην standard deviation (SD) ησλ ηηκώλ ηεο γιπθόδεο. (ηελ ηεηξαγσληθή ξίδα ηεο δηαθνξάο). Μέζνδνο πνπ ζεσξείηαη απιή θαη εύρξεζηε. Η ζπλερήο θαηαγξαθή γιπθόδεο ηνπ δηάκεζνπ πγξνύ κπνξεί επίζεο λα ρξεζηκνπνηεζεί γηα λα ππνινγίζεη ηελ κέζε ηηκή ησλ ππεξγιπθαηκηθώλ αηρκώλ(mage: mean amplitude of glycemic excursions), πνπ αληηπξνζσπεύεη ηελ δηαθύκαλζε γιπθόδεο κέζα ζηελ εκέξα. Μέζνδνο πνπ ζεσξείηαη πην αθξηβήο.

29 Δηαθύκαλζε, HbA1c θαη κέζε Αζζελήο 1: HbA1c = 6.5%; ζε CSII κε insulin aspart Mean = 123 mg% ηηκή γιπθόδεο Αζζελήο 2: HbA1c = 6.5%; glargine θαη πξνγεπκαηηθέο lispro Mean = 123 mg% SD = 51 SD =63 I. Hirsch

30 Δνκή παξνπζίαζεο Πσο γελλήζεθε ν πξνβιεκαηηζκόο γηα ηελ δηαθύκαλζε ηεο γιπθόδεο. Πσο κεηξάηαη ε δηαθύκαλζε Πηζαλνί κεραληζκνί γηα ηελ βιαπηηθή επίδξαζε ηεο δηαθύκαλζεο Μειέηεο in vitro ζε δώα θαη αλζξώπνπο Μειέηεο ζε αλζξώπνπο Σπκπεξάζκαηα

31 Οξεία υπεργλυκαιμία και διαβητικές επιπλοκές Σηρες αγγειακού ηοιτώμαηος Γλσκόζη FFA, Λιπίδια Αθηρωμάηωζη

32 Υπεξγιπθαηκία-δηαβεηηθέο επηπινθέο Η ηξέρνπζα άπνςε γηα ηελ ζρέζε κεηαμύ ππεξγιπθαηκίαο θαη δηαβεηηθώλ επηπινθώλ ελνρνπνηεί ηα ππεξνμείδηα (ROS), πνπ εκπιέθνληαη ζηελ ηζηηθή βιάβε κε ηνπο εμήο ηξόπνπο: Με ηελ νδό ησλ πνιπνιώλ Με ηελ νδό ηεο εμνζακίλεο Με ηελ ελεξγνπνίεζε ηεο πξσηεηληθήο θηλάζεο C Με ηνλ ζρεκαηηζκό ηειηθώλ πξνηόλησλ γιπθνδπιίσζεο

33 Σν κηηνρόλδξην απνηειεί ην θπζηθό ζθεληθό όπνπ εθηπιίζζεηαη ην νμεηδωηηθό stress

34 Πηζαλόο κεραληζκόο πξόθιεζεο επηπινθώλ mitochondria Euglycemia ATP Hyperglycemia ROS (superoxide) Polyol pathway Hexosamine pathway Protein kinase C pathway AGE pathway

35 ΑGEs RAGEs Οδόο πνιπνιώλ PKC ΜΑΡΚ s Οδόο εμνδακίλεο Brownlee M. Nature 2001; 414: , Ceriello A, Diabetes Care 2003; 26: , Diabet Med 2007;24:

36 Gluco se Ο θνηλόο δξόκνο ηωλ δηαβεηηθώλ επηπινθώλ 36 Peripheral & Autonomic Neuropathy AGE Formation Hexosamine Pathway Cellular Dysfunction Oxidative Stress ROS ROS Cell Damage Vascular Damage Nephropathy Retinopathy Different complications (eye, kidney, nerve, blood vessels) arise from limited number of triggers perturbing a limited number of metabolic pathway(s) (Brownlee, 2001)

37 Λεηηνπξγηθέο θαη δνκηθέο αιιαγέο κηθξώλ θαη κεγάιωλ αγγείωλ Macrovessels Microvessels metabolic memory Thomas W Jax, Cardiovascular Diabetology 2010, 9:51

38 Oxidative stress Thrombosis Endothelium Adhesion molecules E n d o t h e l i a l D y s f u n c t i o n Atherosclerosis Breakfast Lunch Dinner

39 Δνκή παξνπζίαζεο Πσο γελλήζεθε ν πξνβιεκαηηζκόο γηα ηελ δηαθύκαλζε ηεο γιπθόδεο. Πσο κεηξάηαη ε δηαθύκαλζε Πηζαλνί κεραληζκνί γηα ηελ βιαπηηθή επίδξαζε ηεο δηαθύκαλζεο Μειέηεο in vitro ζε δώα θαη αλζξώπνπο Μειέηεο ζε αλζξώπνπο Σπκπεξάζκαηα

40 Ομεηδσηηθό stress-κηθξν θαη καθξναγγεηαθέο επηπινθέο Μέρξη ζήκεξα, δελ έρεη δεκνζηεπηεί κειέηε παξέκβαζεο κε αλζξώπνπο πνπ λα θαηνρπξώλεη αηηηνινγηθή ζρέζε νμεηδσηηθνύ stress θαη κηθξν καθξναγγεηαθώλ επηπινθώλ, νύηε απνδείρηεθε όηη ε από ηνπ ζηόκαηνο ιήςε αληηνμεηδσηηθώλ ειαηηώλεη ηνλ θίλδπλν επηπινθώλ Jay D, Hitomi H, Griendling KK 2006 Oxidative stress and diabetic cardiovascular complications. Free Radic Biol Med 40: Lonn E, Yusuf S, Hoogwerf B, Pogue J, Yi Q, Zinman B,Bosch J, DagenaisG,MannJF, Gerstein HC 2002 Effects of vitamin E on cardiovascular and microvascular outcomes in high-risk patients with diabetes: results of the HOPE Study and MICRO-HOPE Substudy. Diabetes Care 25:

41 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη νμεηδσηηθό stress In vitro κειέηεο ζε δώα θαη αλζξώπνπο αλαθέξνπλ ηα βιαπηηθά απνηειέζκαηα ηεο δηαιείπνπζαο έθζεζεο ζε πςειά επίπεδα γιπθόδεο, ηα νπνία εκθαλίδνληαη ην ίδην βιαπηηθά κε ηελ ζπλερή έθζεζε ζε πςειά επίπεδα γιπθόδεο, αιιά ηα επξήκαηα απηά δελ κπνξνύλ λα αλαπαξαρζνύλ ζε κειέηεο κε αλζξώπνπο ζηελ πξαγκαηηθή δωή..

42 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη νμεηδσηηθό stress Οη Quagliaro et al.- Piconi et al.απέδεημαλ όηη ε δηαιείπνπζα έθζεζε ζε πςειά επίπεδα γιπθόδεο δηεγείξεη ηελ απμεκέλε παξαγσγή ππεξνμεηδίσλ, πνπ νδεγεί ζε απμεκέλε θπηηαξηθή απόπησζε ζε αλζξώπηλα ελδνζειηαθά νκθαιηθά θύηηαξα, ζε ζύγθξηζε κε ηελ απόπησζή ηνπο ζε πεξηβάιινλ ζηαζεξά απμεκέλεο γιπθόδεο. Quagliaro, L., Piconi, L., Assalone, R., Martinelli, L., Motz, E.,&Ceriello, A.(2003). Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells: The role of proteinkinase C and NAD(P)H-Oxidase activation. Diabetes, 52,

43 Μειέηεο ζε δώα Οη Takeuchi et al.εμέηαζαλ ηελ επίδξαζε ησλ πεξηνδηθώλ αιιαγώλ ηεο εμσθπηηάξηαο ζπγθέληξσζεο γιπθόδεο ζηνλ πνιιαπιαζηαζκό θπηηάξσλ θαη ηνλ ξπζκό ζρεκαηηζκνύ κεζαγγείνπ ζηνπο λεθξνύο πνληηθώλ, πνπ απνηειεί δείθηε εμέιημεο ηεο λεθξνπάζεηαο. Δηαπίζησζαλ ζεκαληηθά κεγαιύηεξε παξαγσγή θνιιαγόλνπ, πξσηεηλώλ III θαη IV θαη DNA ζηελ νκάδα κε ηηο κεγαιύηεξεο αιιαγέο ζηελ ζπγθέληξσζε ηεο γιπθόδεο Takeuchi A, Throckmorton DC, Brogden AP,Yoshizawa N, Rasmussen H, Kashgarian M 1995 Periodic high extracellular glucose enhances production of collagens III and IV by mesangial cells. Am J Physiol 268: F13-19

44 Δνκή παξνπζίαζεο Πσο γελλήζεθε ν πξνβιεκαηηζκόο γηα ηελ δηαθύκαλζε ηεο γιπθόδεο. Πσο κεηξάηαη ε δηαθύκαλζε Πηζαλνί κεραληζκνί γηα ηελ βιαπηηθή επίδξαζε ηεο δηαθύκαλζεο Μειέηεο in vitro ζε δώα θαη αλζξώπνπο Μειέηεο ζε αλζξώπνπο Σπκπεξάζκαηα

45 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη νμεηδωηηθό stress Οη Ceriello et al. ρξεζηκνπνηώληαο ηελ κέζνδν ηνπ ππεξγιπθαηκηθνύ clamp study, εξεύλεζαλ ηελ ζρέζε κεηαμύ δηαθύκαλζεο γιπθόδεο, νμεηδωηηθνύ stress [κεηξήζεθε σο ζπγθέληξσζε ζην πιάζκα ηεο 3-ληηξνηπξνζίλεο θαη σο 24- h ξπζκόο απέθθξηζεο ησλ (8-iso-PGF2)] θαη ελδνζειηαθήο ιεηηνπξγίαο, θαηαιήγνληαο ζην ζπκπέξαζκα ηεο ζεκαληηθήο επηδείλωζεο ηεο ελδνζειηαθήο ιεηηνπξγίαο κε ηηο δηαθπκάλζεηο γιπθόδεο. Ceriello A, Esposito K, Piconi L, Ihnat MA, Thorpe JE,Testa R, Boemi M, Giugliano D 2008 Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes 57:

46 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη νμεηδωηηθό stress Μηα κειέηε παξέκβαζεο κειέηεζε ην απνηέιεζκα ηεο ειάηησζεο ηεο δηαθύκαλζεο γιπθόδεο ζην νμεηδσηηθό stress. Σπγθξίζεθε ην απνηέιεζκα ηεο πξνζζήθεο βαζηθήο ηλζνπιίλεο θαη κηαο πξνγεπκαηηθήο ζηελ δηαθύκαλζε θαη ζην νμεηδσηηθό stress ζε η2 δηαβεηηθνύο κε ηελ ρξήζε CGMS (n40). Παξ όιν πνπ ε δηαθύκαλζε ήηαλ ρακειόηεξε (9%; P non significant) ζηελ νκάδα ηεο πξνγεπκαηηθήο ηλζνπιίλεο, δελ βξέζεθε δηαθνξά ζην νμεηδσηηθό stress Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL 2007 Variability in the relationship between mean plasma glucose and HbA1c: implications for the assessment of glycemic control. Clin Chem 53:

47 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη νμεηδωηηθό stress Δύν κειέηεο κε κε παξεκβαηηθό ζρεδηαζκό εξεύλεζαλ ηελ ζρέζε κεηαμύ δηαθύκαλζεο γιπθόδεο κε ηελ ρξήζε CGM θαη νμεηδσηηθνύ stress. Φξεζηκνπνηήζεθε ν δείθηεο MAGE γηα ηελ δηαθύκαλζε θαη ν ξπζκόο 24σξεο απέθθξηζεο ηνπ 8-iso-PGF2 γηα ην νμεηδσηηθό stress. Η κειέηε ηνπ Monnier κε 21 δηαβεηηθνύο η2 έδεημε ζηελή ζρέζε κεηαμύ δηαθύκαλζεο γιπθόδεο θαη νμεηδσηηθνύ stress, ελώ ν Wentholt πνπ ρξεζηκνπνίεζε 25 η1 δηαβεηηθνύο αζζελείο δελ θαηόξζσζε λα απνδείμεη ηελ ίδηα ηζρπξή ζπζρέηηζε.

48 Urinary 8-SO-PGF2 alpha Excretion Rates (pg/mg creatinine) Correlation Between Urinary 8-iso- PGF2 alpha and MAGE in T2DM R=0.86, p< JAMA 295: , MAGE (mg glucose/dl) I. Hirsch

49 Different relations between glucose variability and oxidative stress in type 2 and type 1 diabetes. Correlation between glucose variability, expressed as MAGE, and oxidative stress, expressed as urinary excretion rate of 8-iso- PGF2, in type 2 (A) and type 1 (B)diabetes patients. A, r 0.86; B, r 0.26[Panel A is reproduced with permission from L. Monnier, et al.: JAMA 295: , 2006 (40) American Medical Association. Panel B with kind permission from I.M. Wentholt, et al.: Diabetologia 51: ,

50 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη επηπινθέο Μηα πξννπηηθή κειέηε ησλ Bragd et al. ζε 100 η1 δηαβεηηθνύο ζπλέιεμε ζηνηρεία 24σξεο θαηαγξαθήο γιπθόδεο γηα 4 εβδνκάδεο Σηνηρεία γηα ηνλ επηπνιαζκό θαη ηελ επίπησζε κηθξν θαη καθξναγγεηαθώλ επηπινθώλ θαηαγξάθεθαλ ζε παξαθνινύζεζε 11 εηώλ. Δελ δηαπηζηώζεθε ζπζρέηηζε κεηαμύ ηεο δηαθύκαλζεο ηεο γιπθόδεο θαη κηθξναγγεηαθώλ επηπινθώλ, αιιά δηαπηζηώζεθε ηζρπξή ζπζρέηηζε κε πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα Bragd J, Adamson U, Backlund LB, Lins PE, Moberg E, Oskarsson P 2008 Can glycaemic variability, as calculated from blood glucose self-monitoring, predict the developmentof complications in type 1 diabetes over a decade? Diabetes Metab 34:

51 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη επηπινθέο Πξόζθαηα δεκνζηεύηεθε κηα ηπραηνπνηεκέλε ειεγρόκελε κειέηε πνπ ζπγθξίλεη ηελ επίδξαζε πξνγεπκαηηθήο θαη βαζηθήο ηλζνπιίλεο ζηελ εκθάληζε θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ ζε δηαβεηηθνύο η2 κεηά νμύ έκθξαγκα κπνθαξδίνπ(heart2d Trial, Ref. 54). Οη ζπγγξαθείο ζπκπεξαίλνπλ όηη ζεκαληηθή δηαθνξά ζηηο κεηαγεπκαηηθέο ηηκέο γιπθόδεο κε ζπγθξίζηκεο ηηκέο HbA1c, δελ ζρεηίδεηαη κε δηαθνξά ζηα θαξδηαγγεηαθά ζπκβάκαηα. Raz I, Wilson PW, Strojek K, Kowalska I, Bozikov V, Gitt AK, Jermendy G, Campaigne BN, Kerr L, Milicevic Z, Jacober SJ 2009: Effects of prandial versus fasting glycemia on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: the HEART2D trial. Diabetes Care 32:

52 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο σο πξνγλσζηηθόο παξάγνληαο ππνγιπθαηκίαο Οη Kilpatrick et al. ρξεζηκνπνίεζαλ ηα δεδνκέλα ηεο DCCT γηα λα δηαπηζηώζνπλ εάλ ε κέζε ηηκή γιπθόδεο θαη/ή ε δηαθύκαλζε γιπθόδεο έρνπλ πξνγλσζηηθή αμία (εθηόο ηεο HbA1c) γηα θίλδπλν ππνγιπθαηκίαο ζε η1 δηαβεηηθνύο Σηελ κειέηε απηή, ε δηαθύκαλζε γιπθόδεο (πνπ κεηξήζεθε σο SD θαη MAGE), βξέζεθε λα είλαη πξνγλσζηηθόο δείθηεο γηα ππνγιπθαηκία ζηνλ ίδην βαζκό κε ηελ κέζε γιπθόδε πιάζκαηνο Kilpatrick ES, Rigby AS, Goode K, Atkin SL 2007 Relating mean blood glucose and glucose variability to the risk of multiple episodes of hypoglycaemia in type 1 diabetes. Diabetologia 50:

53 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη ζλεζηκόηεηα ζε λνζειεπόκελνπο θαη αζζελείο ησλ ΜΕΘ Τξεηο δηαθνξεηηθέο νκάδεο εξεπλεηώλ κειέηεζαλ ηελ δηαθύκαλζε γιπθόδεο σο πξνγλσζηηθό παξάγνληα ζλεηόηεηαο ζε κε δηαβεηηθνύο αζζελείο ησλ ΜΕΘ. Καη νη ηξεηο νκάδεο θαηέιεμαλ ζην ίδην ζπκπέξαζκα όηη ε δηαθύκαλζε γιπθόδεο,( πνπ κεηξήζεθε σο SD), ήηαλ ζεκαληηθόο παξάγνληαο ζλεηόηεηαο ζε βαξηά λνζνύληεο αζζελείο. Dossett LA, Cao H, Mowery NT, Dortch MJ, Morris Jr JM, May AK 2008 Blood glucose variability is associated with mortality in the surgical intensive care unit. Am Surg 74: Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart G 2006Variability of blood glucose concentration and short term mortality in critically ill patients. Anesthesiology105: Krinsley JS 2008 Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critical ill patients. Crit Care Med36:

54 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαη ζλεζηκόηεηα ζε αζζελείο ησλ ΜΕΘ Hospital mortality related to mean glucose and glycemic variability. Q1, Lowest quartile of glycemic variability; Q4, highest quartile of glycemic variability. [from J.S. Krinsley: Crit Care Med 36: , 2008

55 Δνκή παξνπζίαζεο Πσο γελλήζεθε ν πξνβιεκαηηζκόο γηα ηελ δηαθύκαλζε ηεο γιπθόδεο. Πσο κεηξάηαη ε δηαθύκαλζε Πηζαλνί κεραληζκνί γηα ηελ βιαπηηθή επίδξαζε ηεο δηαθύκαλζεο Μειέηεο in vitro ζε δώα θαη αλζξώπνπο Μειέηεο ζε αλζξώπνπο πκπεξάζκαηα

56 Μπνξνύκε λα θαηαιήμνπκε ζε ζπκπεξάζκαηα; Σύκθσλα κε ηελ βηβιηνγξαθία κπνξνύκε λα ζπκπεξάλνπκε όηη ε δηαθύκαλζε γιπθόδεο θαίλεηαη λα ζπλδέεηαη κε νμεηδσηηθό stress ζε κειέηεο in vitro, ζε δώα αιιά θαη ζε δηαβεηηθνύο η2 ζε πεηξακαηηθά κνληέια. Η δηαθύκαλζε γιπθόδεο είλαη πνιύ πηζαλόλ λα ζπλδέεηαη κε επηπινθέο, ΑΛΛΑ

57 Σπκπεξάζκαηα Η ζρέζε κεηαμύ βξαρπρξόληαο δηαθύκαλζεο γιπθόδεο θαη κηθξναγγεηαθώλ επηπινθώλ δελ έρεη απνδεηρζεί ζε αζζελείο κε ΣΔ η1 θαη δελ έρεη αθόκε εξεπλεζεί ζε αζζελείο κε ΣΔ η2. Δελ ππάξρνπλ κειέηεο πνπ εξεπλνύλ ηελ επίδξαζε ηεο δηαθύκαλζεο γιπθόδεο ζηηο θαξδηαγγεηαθέο επηπινθέο θαη ζηελ ζλεηόηεηα ηόζν ζε ηύπνπ 1 όζν θαη ζε ηύπνπ 2 δηαβεηηθνύο, αιιά ε κειέηε HEART2D δελ απέδεημε ειάηησζε θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ ζε κεηεκθξαγκαηίεο η2 δηαβεηηθνύο κε ηελ ειάηησζε ηεο δηαθύκαλζεο.

58 Σπκπεξάζκαηα Αληίζεηα, ε δηαθύκαλζε γιπθόδεο ζπλδέεηαη αλακθίβνια κε ηελ ζλεηόηεηα ζε ζνβαξά λνζνύληεο ρσξίο δηαβήηε θαη απνηειεί πξνγλσζηηθό παξάγνληα ππνγιπθαηκίαο ζε δηαβεηηθνύο η1.

59 Ο θπξηόηεξνο ιόγνο λα ζηνρεύζνπκε ζηελ δηαθύκαλζε είλαη όηη ε δηαθύκαλζε θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο εκέξαο απνηειεί αλεμάξηεην παξάγνληα γηα ηελ δηακόξθσζε ηεο HbA1c ζε δηαβεηηθνύο ηύπνπ 1 κε εληαηηθό ζρήκα ηλζνπιηλνζεξαπείαο (ε κεγαιύηεξε δηαθύκαλζε ζπλδέεηαη κε πςειόηεξα επίπεδα HbA1c) Pickup JC, Kidd J, Burmiston S, Yemane N 2006 Determinants of glycaemic control in type 1 diabetes during intensified therapy with multiple daily insulin injections or continuous subcutaneous insulin infusion: importance of bloodglucose variability. Diabetes Metab Res Rev 22:

60 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο: ηνπίν ζηελ νκίριε;

61 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο: ζα πξέπεη λα είλαη έλαο από ηνπο ζηόρνπο γιπθαηκηθνύ ειέγρνπ? Μέρξη ζηηγκήο δελ ππάξρνπλ αξθεηά ζηνηρεία γηα λα «ζηνρεύζνπκε» ζηελ δηαθύκαλζε σο έλαλ ρσξηζηό θαη ζπγθεθξηκέλν ζηόρν εθηόο ηεο κέζεο ηηκήο γιπθόδεο θαη ηεο ηηκήο ηεο HbA1c.

62 Δηαθύκαλζε γιπθόδεο: ζα πξέπεη λα είλαη έλαο από ηνπο ζηόρνπο γιπθαηκηθνύ ειέγρνπ; Ο κνλαδηθόο ηξόπνο γηα λα θαηνρπξώζνπκε ηελ ρξεζηκόηεηα ηεο ζηόρεπζεο ζηελ ειάηησζε ηεο δηαθύκαλζεο γιπθόδεο, ζα ήηαλ ε δηελέξγεηα πεξαηηέξσ κειεηώλ, πνπ ζα εζηηάδνπλ ζηελ ζρέζε ηεο ειάηησζεο ηεο δηαθύκαλζεο κε «ζθιεξά» θαηαιεθηηθά ζεκεία.

63 Σαο επραξηζηώ γηα ηελ πξνζνρή ζαο

64 Εξώηεζε 1 Η κεηαγεπκαηηθή ππεξγιπθαηκία: 1. Είλαη παξάγσλ ζλεηόηεηαο 2. Σπκβάιιεη ζηελ δηακόξθσζε ηεο HbA1c 3. Τίπνηε από ηα δύν 4. Καη ηα δύν

65 Εξώηεζε 2 Οη ζηόρνη ηνπ γιπθαηκηθνύ ειέγρνπ πξέπεη λα είλαη: 1. ε ειάηησζε ηεο δηαθύκαλζεο 2. ε γιπθόδε λεζηείαο 3. ε κεηαγεπκαηηθή γιπθόδε 4. ε HbA1c 5. όια ηα αλσηέξσ