Συµπτωµατολογία της αρχικής πρόδροµης φάσης στη σχιζοφρένεια

Transcript

1 Συµπτωµατολογία της αρχικής πρόδροµης φάσης στη σχιζοφρένεια Φ. Γουρζής, Α. Κατριβάνου, Στ. Μπεράτη Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστηµίου Πατρών Ψυχιατρική 2002, 13: Τα αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα της σχιζοφρένειας µελετήθηκαν σε 100 ασθενείς, διαγνωσθέντες κατά DSM, και 100 µάρτυρες. Ο διάµεσος αριθµός των συµπτωµάτων στους ασθενείς και τους µάρτυρες ήταν 8 (διακύµανση 2-13) και 0 (διακύµανση 0-5), αντίστοιχα. Τα συµπτώµατα των ασθενών κατέδειξαν κοινωνική, επαγγελµατική και συναισθηµατική δυσλειτουργία, ενώ τα συµπτώµατα των µαρτύρων αφορούσαν ιδέες µαγικού περιεχοµένου και διαταραχές της διάθεσης. Υπήρχαν σηµαντικές διαφορές στη συχνότητα διαφόρων συµπτωµάτων που εµφανίσθηκαν στους υποτύπους. Τα αρνητικά πρόδροµα ήταν σηµαντικά περισσότερο συχνά στον αποδιοργανωµένο, ενώ τα θετικά στον παρανοειδή υπότυπο. Η παρατήρηση της πορείας των συµπτωµάτων από την πρόδροµη στην ψυχωτική κατάσταση αποκάλυψε ότι στο 58% αυτών αυξήθηκε η ένταση, στο 21 % παρέµεινε αναλλοίωτη, στο 5% µειώθηκε, το 3% εξελίχθηκε σε άλλες συναισθηµατικές δυσκολίες, το 9% µεταλλάχθηκε σε παραληρητικές ιδέες, το 1 % σε ψευδαισθήσεις και το 3% εξαφανίσθηκε. Η Κλίµακα Σφαιρικής Εκτίµησης της Λειτουργικότητας έδειξε ότι η λειτουργικότητα είναι διαφορετικά επηρεασµένη µεταξύ των υποτύπων ήδη από την πρόδροµη φάση. Τα ευρήµατα προσφέρουν καλύτερη κατανόηση της αρχικής πρόδροµης κατάστασης της σχιζοφρένειας, των σηµείων και συµπτωµάτων που την προσδιορίζουν, καθώς και της προγνωστικής σηµασίας τους. Λέξεις ευρετηρίου: πρώτο επεισόδιο, αρχική πρόδροµη φάση, θετική-αρνητική διάσταση, σχιζοφρένεια, υπότυποι, συµπτωµατολογία. (*) Στην εργασία αυτή απονεµήθηκε βραβείο στο 17ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχιατρικής, Χαλκιδική, Απριλίου Εισαγωγή Η πρόδροµη περίοδος της σχιζοφρένειας, που χρονικά έχει συσχετισθεί µε την έναρξη της ψύχωσης, χαρακτηρίζεται από την παρουσία µιας ετερογενούς οµάδας συµπεριφορών, που εµπλέκουν αρκετές περιοχές της λειτουργικότητας και που µπορεί να συνεχίζονται για εβδοµάδες ή και χρόνια χωρίς εµφανή ψυχωτικά συµπτώµατα. 1-3 Η µελέτη των αναδυόµενων συµπτωµάτων και η πορεία τους κατά τη διάρκεια της πρόδροµης φάσης είναι ενδιαφέρουσα, επειδή: (1) υπάρχει χρονική και πιθανώς νοσολογική σχέση µεταξύ της πρόδροµης φάσης και της πλήρους ψυχωτικής κατάστασης, 4 η οποία χρειάζεται περισσότερη έρευνα και διευκρίνιση προς πιθανή κλινική χρήση για πρώιµη παρέµβαση, (2) η γνώση της παρουσίας και της διάρκειας συγκεκριµένων προδρόµων συµπτωµάτων µπορεί να συµβάλει στην καλύτερη κατανόηση της αιτιολογίας, της ψυχοπαθολογίας και της πρόγνωσης της σχιζοφρένειας και (3) η µεταβλητότητα και πολλαπλές εκφάνσεις της κλινικής φαινοµενολογίας της πρόδροµης φάσης µπορεί να βοηθήσουν στην αποσαφήνιση θεµάτων που αφορούν την ετερογένεια της σχιζοφρένειας, µε την οποία µπορεί να σχετίζονται οι υπότυποι της νόσου και η επικράτηση των θετικών ή αρνητικών συνδρόµων.

2 Οι παρακάτω προβληµατικές περιοχές έχουν αναγνωρισθεί στην περιγραφή των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων της ψυχωτικής διαταραχής: (1) η έννοια των προδρόµων είναι αναδροµική, δεν µπορεί να ορισθεί πριν την εµφάνιση της νόσου και, όταν εµφανισθούν, δεν µπορούν να προβλέψουν την έναρξη της ψύχωσης µε βεβαιότητα, 5,6 (2) είναι άγνωστο ποια είναι η συχνότητα των συµπτωµάτων που ορίζονται ως πρόδροµα σε άτοµα της ίδιας ηλικίας χωρίς διαταραχή, 7 (3) αρκετά πρόδροµα συµπτώµατα δεν µπορούν να µετρηθούν µε αξιοπιστία και είναι επίσης µη ειδικά1 και (4) δεν είναι πάντοτε δυνατός ο διαχωρισµός µεταξύ των προδρόµων συ- µπτωµάτων και της πραγµατικής έναρξης της ψύχωσης. 8 Αρκετές µελέτες εστιάζουν στα πρόδροµα συµπτώµατα, τα οποία εµφανίζονται πριν την υποτροπή της ψύχωσης Όµως λίγες έρευνες έχουν διεξαχθεί για τη συµπτωµατολογία των αρχικών προδρόµων, δηλαδή των προδρόµων συµπτωµάτων του πρώτου σχιζοφρενικού επεισοδίου. Τα συµπτώµατα αυτής της φάσης της διαταραχής, για πολλούς και ποικίλους λόγους, όπως τη χρονιότητα, τη µακρόχρονη φαρµακοθεραπεία και την ιδρυµατοποίηση, που δεν συνδέονται µε αυτήν, µπορεί να διαφέρουν από τα πρόδροµα συµπτώµατα της υποτροπής. Οι Hafner και συν. 13,14 έχουν αναφερθεί στην πρώιµη συµπτωµατολογία της σχιζοφρένειας και παρατήρησαν ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος άρχιζε αποκλειστικά µε αρνητικά συµπτώµατα. Μεταγενέστερα, τα συµπτώµατα συσσωρεύονταν εκθετικά, µαζί µε θετικά συµπτώµατα που εµφανίζονταν αργότερα στη νόσο. Ένας περιορισµός της µελέτης είναι ότι η µετάβαση από την πρόδροµη στη γνήσια ψυχωτική φάση δεν είναι προφανής. Οι Huber και συν. 15 παρακολούθησαν για 6 χρόνια ασθενείς που είχαν νοσηλευθεί για σχιζοφρένεια µερικά χρόνια νωρίτερα και, συγκρίνοντας τα αρχικά πρόδροµα µε αυτά της υποτροπής, διαπίστωσαν ότι φαινοµενολογικώς τα αρχικά πρόδροµα είναι, σε µεγάλο βαθµό, ταυτόσηµα µε αληθή υπολειµµατικά. Η µελέτη συµβάλλει στην κατανόηση της κλινικής φαινοµενολογίας και της πορείας της σχιζοφρένειας, όµως το µακρό διάστηµα των 8-28 ετών µεταξύ της αρχικής νοσηλείας και της έναρξης της µελέτης εγείρει ερωτήµατα, αφορώντα την ακριβή περιγραφή των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων. Τα πλέον κοινώς περιγραφέντα συµπτώµατα που προηγούνται ενός πρώτου ψυχωτικού επεισοδίου είναι: µείωση της συγκέντρωσης και της προσοχής, µείωση της ενεργητικότητας και των κινήτρων, ανεργία, καταθλιπτική διάθεση, διαταραχές του ύ- πνου, άγχος, κοινωνική απόσυρση, καχυποψία, έκπτωση της λειτουργικότητας και ευερεθιστότητα. 6,7 Αυτά τα συµπτώµατα είναι µη ειδικά. Μια άλλη οµάδα προδρόµων χαρακτηριστικών είναι πλησιέστερα στην ψυχωτική κατάσταση και περιλαµβάνει κοιναισθητικά συµπτώµατα, 15 ψυχαναγκαστική εµµονή της σκέψης και παρεµβολή σκέψεων, 16 µαγικό ιδεασµό, 17 υπερακουσία 18 και αισθητηριακές παρεκκλίσεις που εκδηλώνονται αρχικά µε διαστρέβλωση της αντίληψης του σώµατος και άλλων αντικειµένων. 17,18 Ένας αριθµός µελετών έχει δώσει έµφαση στις υποκειµενικές εµπειρίες από τις αναφορές των ασθενών κατά την αρχική πρόδροµη περίοδο. Ο Conrad 19 περιέγραψε λεπτοµερώς την έναρξη της σχιζοφρένειας σε 117 ασθενείς. Κατά τη διάρκεια της αρχικής περιόδου διαπίστωσε επί µακρόν επιµένουσα έξαρση της υπερέντασης, η οποία εβιώνετο σαν αναπόφευκτο µοναδικό συµβάν του µέλλοντος που εισήρχετο στο παρόν. Επίσης, παρατήρησε σε άτοµα που βρίσκονταν σε προσχιζοφρενική κατάσταση το αίσθηµα ότι ήταν υπό την επήρεια κατάστασης άγνωστου ελέγχου, η οποία ίσως υποδήλωσε το µελλοντικό θέµα του παραληρήµατος. Οι Gross και Huber 16 ανέφεραν υποκειµενικές γνωστικές διαταραχές της σκέψης, µε περισσότερο συχνές τις διαταραχές της συγκέντρωσης. Επίσης, οι Cutting και Dunne 20 ανέφεραν πρώιµες ποιοτικές αλλαγές στην οπτική αντίληψη, οι οποίες επηρεάζουν ιδιαίτερα τον τρόπο µε τον οποίο έβλεπαν τα χρώµατα, τους ανθρώπους, τον χώρο και τις εκφράσεις των προσώπων, καθώς και µια αίσθηση απροσδιόριστης αποξένωσης.

3 Οι κατατάξεις κατά DSM-ΙΙΙ 21 και DSM-ΙΙΙ-R 22 προµήθευσαν έναν κατάλογο συµπτωµάτων, κυρίως παρατηρούµενες συµπεριφορικές αλλαγές, που εµφανίζονται στην πρόδροµη φάση της σχιζοφρένειας. ύο ή περισσότερα από τα συµπτώµατα του καταλόγου ήταν απαραίτητα για να στοιχειοθετηθεί η παρουσία της πρόδροµης περιόδου της σχιζοφρένειας. Ωστόσο, υπήρξε κριτική σχετικά µε την έλλειψη ειδικής σχέσης αυτών των συµπτωµάτων µε τη σχιζοφρένεια και την παράλειψη από τον κατάλογο αρκετών άλλων χαρακτηριστικών που παρατηρούνται πριν την επίσηµη έναρξη της σχιζοφρενικής διαταραχής. 6,23 Εξ αιτίας αυτών των ανησυχιών, ο κατάλογος των προδρόµων συµπτωµάτων αφαιρέθηκε από την κατάταξη DSM-IV, 24 παρά την αναγνωρισµένη αξία της στον προσδιορισµό της πρόδροµης φάσης της σχιζοφρένειας. Ασθενείς µε πρώτο επεισόδιο ψύχωσης εξετάσθηκαν σε µια µελέτη προδρόµων συµπτωµάτων που υπήρχαν στον κατάλογο προδρόµων του DSM-ΙΙΙ και βρέθηκε ότι τα επίπεδα αξιοπιστίας στη διάγνωση των συµπτωµάτων ήταν γενικώς αποδεκτά. 25 Σε µία άλλη µελέτη 313 ασθενών µε πρώτο επεισόδιο ψύχωσης βρέθηκε ότι η συχνότητα των προδρόµων συµπτωµάτων του DSM-ΙΙΙ-R ήταν σηµαντικά υψηλότερη στη σχιζοφρένεια παρά σε άλλες ψυχωτικές διαταραχές. Μεµονωµένα πρόδροµα συµπτώµατα, όµως, ήταν σχετικώς ανεπαρκή για να διακρίνουν τις διαγνώσεις και δεν µπορούσαν να θεωρηθούν ως παθογνωµονικά της σχιζοφρένειας. Σύµφωνα µε αυτή τη µελέτη, το συχνότερα αναφερόµενο σύµπτωµα για τη σχιζοφρένεια ήταν η κοινωνική αποµόνωση ή απόσυρση. 26 Σε µια καταµέτρηση στην κοινότητα µεταξύ 657 Αυστραλών µαθητών Λυκείου, βασισµένη σε χορήγηση ερωτηµατολογίου µέσω υπολογιστή, 50% των ερωτηθέντων ανέφεραν την παρουσία δύο ή περισσότερων προδρόµων συµπτωµάτων. 23 Ωστόσο, εξ αιτίας µεθοδολογικών προβληµάτων, τα ευρήµατα θα πρέπει να ερµηνευθούν µε προσοχή. Σε δύο πρόσφατες µελέτες ερευνήθηκαν τα αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα της σχιζοφρένειας. Οι McGorry και συν. 27 µελέτησαν 61 σχιζοφρενείς ασθενείς και βρήκαν ότι η πρόβλεψη για σχιζοφρένεια ήταν πολύ πιθανή, όταν από τον κατάλογο των προδρόµων συµπτωµάτων του DSM-ΙΙΙ-R τα άτοµα ενεφάνιζαν είτε εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας είτε παράξενη-αλλόκοτη συµπεριφορά/µαγικό ιδεασµό, σε συνάφεια µε συµπεριφορά κοινωνικής αποµόνωσης/απόσυρσης. Οι Moller και Husby 28 µελέτησαν 19 ασθενείς µε πρώτο επεισόδιο και παρατήρησαν ότι, κατά τη διάρκεια της αρχικής πρόδροµης φάσης, οι δύο συχνότερα βιωθείσες καταστάσεις ήταν διαταραχές της αντίληψης του εαυτού και υπερβολική ε- νασχόληση µε απόσυρση σε υπερεκτιµηµένες ιδέες. Η περισσότερο συχνή συµπεριφορική διάσταση ήταν η εγκατάλειψη των σπουδών ή της εργασίας, µεγάλη αλλαγή ενδιαφερόντων, εκσεσηµασµένη κοινωνική παθητικότητα/απόσυρση/αποµόνωση και εκσεσηµασµένη αλλαγή στην εµφάνιση ή στη συµπεριφορά. Εστιάζοντας στην έναρξη του πρώτου επεισοδίου της σχιζοφρένειας, η παρούσα µελέτη διερευνά (1) την πλειάδα των συµπτωµάτων που εµφανίζονται κατά τη διάρκεια της αρχικής πρόδροµης φάσης των υποτύπων της σχιζοφρένειας και τις ποσοτικές και ποιοτικές διάφορες στη συµπτωµατολογία µεταξύ των ασθενών και της οµάδος ελέγχου από τον γενικό πληθυσµό, (2) τη συχνότητα και διαγνωστική δύναµη κάθε συµπτώµατος, (3) την πορεία των συµπτωµάτων από την αρχική πρόδροµη φάση στην ψυχωτική κατάσταση και (4) τη σχέση µεταξύ της συµπτωµατολογίας των αρχικών προδρόµων και της ψυχωτικής κατάστασης. Υλικό και µέθοδος Το υλικό αυτής της µελέτης αποτελείτο από 100 ασθενείς (64 άνδρες) που νοσηλεύθηκαν πάσχοντες από σχιζοφρένεια στην Ψυχιατρική Κλινική του Ιατρικού Τµήµατος του Πανεπιστηµίου Πατρών, από τον εκέµβριο του 1992 µέχρι τον Μάιο

4 του Η Ψυχιατρική Κλινική είναι η µόνη για εσωτερική νοσηλεία στην περιοχή και αντιµετωπίζει οξείες περιπτώσεις για τρίµηνη - κατά το πλείστον - νοσηλεία. Από τους 100 ασθενείς της µελέτης, 50 (37 άνδρες) είχαν παρανοειδή, 26 (13 άνδρες) αποδιοργανωµένο, 20 (11 άνδρες) είχαν αδιαφοροποίητο και 4 (3 άνδρες) κατατονικό υπότυπο. Η µέση ηλικία των ασθενών ήταν 25,6 (SD=5,2) µε εύρος από 15 έως 39 έτη. Ενενήντα ένας ασθενείς ήταν άγαµοι, 5 έγγαµοι, 3 διεζευγµένοι και ένας εν διαστάσει. Σε αστική περιοχή ζούσαν 63 ασθενείς, σε ηµιαστική 10 και σε αγροτική 27. Ένδεκα ασθενείς είχαν πανεπιστηµιακή εκπαίδευση, 68 µέση εκπαίδευση, 20 βασική και ένας ήταν αναλφάβητος. Όλοι οι ασθενείς που εξετάσθηκαν είτε εµφάνιζαν πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο είτε η έναρξη της νόσου είχε εµφανισθεί τα τελευταία δύο χρόνια. Ειδικότερα, 75 ασθενείς είχαν εµφανίσει πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο, 14 ασθενείς 2 επεισόδια, 8 είχαν 3 επεισόδια και 3 ασθενείς είχαν 4. επεισόδια Σε όλους τους ασθενείς ο αριθµός των νοσηλειών ήταν ο ίδιος µε αυτόν των επεισοδίων. Η µέση διάρκεια του επεισοδίου αναφοράς (ψυχωτική κατάσταση) ήταν 26/30 (SD=26/30) µήνες, µε διακύµανση από 1 έως 5 3/30 µήνες. Η αρχική διάγνωση της σχιζοφρένειας σύµφωνα µε τα κριτήρια κατά DSM-ΙΙΙ-R 22 και DSM-IV 24 έγινε από τους ψυχιάτρους της Κλινικής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας των ασθενών, µετά από εκτίµηση του ιστορικού, της κλινικής συµπτωµατολογίας και της εν γένει συµπεριφοράς. Επιπλέον, από όλους τους ασθενείς ελήφθησαν δύο ανεξάρτητες διαγνωστικές συνεντεύξεις βασισµένες στο SCID-Ρ (Structured Clinical Interview for DSM-ΙΙΙ-R Patient Edition) 29 από τους δύο εκ των τριών συγγραφέων. Οι συνεντεύξεις ελήφθησαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, όταν οι ασθενείς εµφάνιζαν σταθερότητα στη συµπτωµατολογία τους. Συµπληρωµατικές πληροφορίες ελήφθησαν από τα µέλη των οικογενειών, από τους ίδιους εξεταστές. 8 Κατά την εκτίµηση των ασθενών, τα αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα που διερευνήθηκαν ήταν αυτά που εµπεριέχονται στο DSM-ΙΙΙ-R, καθώς και επιπλέον λιγότερο ειδικά πρόδροµα συµπτώµατα, τα οποία έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία της πρόδροµης φάσης της σχιζοφρένειας. 6,7,18 Ακολούθως, τα δεδοµένα κάθε περίπτωσης εξετάζονταν από τον τρίτο των ψυχιάτρων της µελέτης, ο οποίος αγνοούσε τα συµπεράσµατα των δύο εξεταστών. Για κάθε περίπτωση γινόταν συνάντηση µεταξύ των τριών ερευνητών και υπήρχε συµφωνία, των δύο τουλάχιστον, εκ των τριών, για τη διάγνωση του σχιζοφρενικού υποτύπου, της φύση των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων, καθώς και τον χρόνο έναρξης και τη διάρκεια της πρόδροµης φάσης. Η έναρξη της πρόδροµης φάσης ορίσθηκε από την εµφάνιση του πρώτου αξιοσηµείωτου συµπτώµατος ή συµπτωµάτων που θεωρήθηκε ότι κατεδείκνυε την εµφάνιση της νόσου. Η έναρξη της ψυχωτικής φάσης ορίσθηκε από την εµφάνιση των συµπτωµάτων της ενεργού φάσης. 24 Η Κλίµακα Σφαιρικής Εκτίµησης της Λειτουργικότητας (GAF) 22 χρησιµοποιήθηκε για την περιγραφή της γενικής λειτουργικότητας κατά τον χρόνο της νοσηλείας, καθώς και αναδροµικά, για µια περίοδο ενός µηνός µε το υψηλότερο επίπεδο λειτουργικότητας, κατά τη διάρκεια της πρόδροµης φάσης. Η µέση τιµή από τους δύο εξεταστές χρησιµοποιήθηκε στη µελέτη. Η µέση συνολική διαφορά µεταξύ των δύο εξεταστών στην τιµή της GAF για την ψυχωτική κατάσταση ήταν 2,0 (SD=1,3), µε διακύµανση από 0 έως 6, και για την πρόδροµη φάση 2,1 (SD=1,0) µε διακύµανση από 0 έως 4. Πίνακας 1. Πρόδροµα συµπτώµατα των σχιζοφρενικών υποτύπων χαρακτηριζόµενα ως αρνητικά, θετικά-προψυχωτικά και θετικά αποδιοργανωτικά. Αρνητικά συµπτώµατα Θετικά-προψυχωτικά συµπτώµατα Θετικά-αποδιοργανωτικά συµπτώµατα Εκσεσηµασµένη αποµόνωση Εκσεσηµασµένη απόσυρση Εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας Παράδοξες πεποιθήσεις/µαγικός ιδεασµός Καχυποψία Πίστη σε µαντική ικανότητα Εκσεσηµασµένη ιδιόρρυθµη συµπεριφορά Απρόσφορο συναίσθηµα Παρεκβατικός λόγος Τηλεπάθεια

5 Εκσεσηµασµένη έκπτωση προσωπικής υγιεινής και περιποίησης Αµβλύ συναίσθηµα Επίπεδο συναίσθηµα Πτωχεία του λόγου Εκσεσηµασµένη έκπτωση πρωτοβουλίας, ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας Έκπτωση της συγκέντρωσης Έκτη αίσθηση Οι άλλοι µπορούν να νοιώσουν τα αισθήµατά µου Υπερεκτιµηµένες ιδέες Ιδέες αναφοράς Ασυνήθεις αισθητηριακές εµπειρίες / αισθητηριακές παρεκκλίσεις σωµατικής εικόνας Αόριστος λόγος Υπερλεπτοµερειακός λόγος Περιστασιακός λόγος Πτωχεία του περιεχοµένου του λόγου Όλοι οι ασθενείς που περιελήφθησαν στη µελέτη ήταν ελεύθεροι νευροληπτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της πρόδροµης φάσης. Επιπροσθέτως, 100 µάρτυρες ταιριασµένοι µε τους ασθενείς για την ηλικία [24,4 (SD=5,1), διακύµανση από 16 έως 54], φύλο (64 άνδρες), τόπο διαµονής (αστική 63, ηµιαστική 10, αγροτική 27) και επίπεδο εκπαίδευσης (πανεπιστηµιακή εκπαίδευση 12, µέση 70, βασική 18) εξετάσθηκαν από δύο από τους συγγραφείς, για την παρουσία οποιωνδήποτε προδρόµων συµπτωµάτων που είχαν ερευνηθεί στους ασθενείς. Τα δεδοµένα ελέγχθηκαν από τον τρίτο της οµάδος των ερευνητών, όπως περιγράφηκε και για τους ασθενείς. Πρόδροµα συµπτώµατα. Τα πρόδροµα συµπτώµατα που διερευνήθηκαν ήταν αυτά που αναφέρονται στο DSM-ΙΙΙ-R. Επίσης, σύµφωνα µε την προηγούµενη βιβλιογραφία, τα ακόλουθα επιπλέον συµπτώµατα και τύποι συµπεριφοράς επιλέχθηκαν, αναπαριστώνται λιγότερο ειδικά πρόδροµα συµπτώµατα: έκπτωση της συγκέντρωσης, καταθλιπτική διάθεση, διαταραχές του ύπνου, άγχος, ευερεθιστότητα/θυµός, καχυποψία, φιλονικίες, επιθετικότητα, υπερακουσία, ανησυχία, ιδέες αυτοκτονίας, εναλλαγές διάθεσης, επίµονη ενασχόληση, σωµατικά/κοιναισθητικά, µείωση της όρεξης και καταναγκαστική συµπεριφορά. Κατατάξαµε τα πρόδροµα συµπτώµατα του DSMΙΙΙ-R σε κατηγορίες συµπτωµάτων: αρνητικά, θετικάπροψυχωτικά και θετικά-αποδιοργανωτικά, παρόµοια µε την κατάταξη που έχει περιγραφεί για τη συµπτωµατολογία της σχιζοφρένειας. 13,23,24,30-38 Σε αυτά προστέθηκαν η καχυποψία και η έκπτωση της συγκέντρωσης και κατατάχθηκαν µε τα θετικά και αρνητικά συµπτώµατα, αντίστοιχα. Το τελευταίο σύ- µπτωµα κατατάχθηκε µε τα αρνητικά συµπτώµατα, επειδή συσχετίζεται περισσότερο µε τον αρνητικό παράγοντα. 37 Στον πίνακα 1 καταγράφονται οι κατηγορίες των προδρόµων συµπτωµάτων που µελετήθηκαν. Στατιστική ανάλυση. Τα συλλεγέντα στοιχεία αναλύθηκαν µε τη µέθοδο FASTAT for the Macintosh Version 2 (Systat, Inc, Evanston, Illinois). Για τα αριθµητικά δεδοµένα εφαρµόσθηκε δύο διευθύνσεων (two-taled) t-test. Οι διαφορές στις τιµές της GAF µεταξύ των δύο οµάδων (πρόδροµης και ψυχωτικής φάσης) συγκρίθηκαν κατά ζεύγη (paired t-test). Οι διαφορές στη συχνότητα µεταξύ οµάδων συµπτωµάτων συγκρίθηκαν µε συνηθισµένο (unpaired) t-test. Για τον καθορισµό της διαγνωστικής δύναµης των συµπτωµάτων, εκτιµήθηκαν η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική προβλεπτική αξία και η αρνητική προβλεπτική αξία. Μία µονόδροµη ανάλυση µεταβλητών (ANOVA) µε δοκιµασίες post hoc κατά Tukey εφαρµόσθηκε για να αναλυθούν οι διαφορές στον αριθµό των προδρόµων συµπτωµάτων µεταξύ των υποτύπων που εµφανίσθηκαν στους ασθενείς, όπως επίσης στις τιµές GAF µεταξύ των υποτύπων στην πρόδροµη ή στην ψυχωτική φάση. Η ANOVA µε επανειληµµένες µετρήσεις µε δύο οµαδοποιηµένους παράγοντες χρησιµοποιήθηκε για να συγκριθούν οι τιµές GAF των υποτύπων µεταξύ της πρόδροµης φάσης και της ψυχωτικής κατάστασης. Η µη παραµετρική ανάλυση Kruskal-Wallis, η ισοδύναµη µε τη µονόδρο- µη ANOVA, µε την ανάλυση συγκρίσεων Whitney U, εφαρµόσθηκε για να συγκριθούν

6 οι συχνότητες των προδρόµων συµπτωµάτων µεταξύ των υποτύπων (SPSS for Windows, ver. 10, Statistical Package for Social Sciences). Για να δοκιµασθεί η αξιοπιστία µεταξύ των τριών εκτιµητών, χρησιµοποιήθηκε η αστάθµητη κ για τρεις ταξινοµητές. 39 Εξ αιτίας του µικρού αριθµού των περιπτώσεων µε κατατονικό υπότυπο που µελετήθηκαν, µόνο η φύση, η συχνότητα και η πορεία των συµπτωµάτων αναφέρονται εδώ, µε την εξαίρεση των τιµών GAF, ουδεµία άλλη στατιστική ανάλυση έγινε. Αποτελέσµατα ιεκτιµητική συµφωνία. Η αστάθµητη κ για διεκτιµητική συµφωνία, µεταξύ των τριών εξεταστών για την αναγνώριση των σχιζοφρενικών υποτύπων, ήταν πολύ υψηλή (κ=0,99, z=13,227, p<0,0001). Μεταξύ των τριών εξεταστών υπήρξε απόλυτη συµφωνία σε 24 από 39 πρόδροµα συµπτώµατα, µία διαφωνία σε 11 (κ=0,98, z=8,219, p<0,0001), δύο διαφωνίες σε 3 συµπτώµατα (κ=0,97, z=6,624, p<0,0001) και τρεις σε ένα σύµπτωµα (κ=0,84, z=1,367, p=0,087). Λαµβανοµένης υπ' όψιν της διάρκειας της πρόδροµης φάσης, υπήρξε συµφωνία µεταξύ των τριών εξεταστών για τον µήνα έναρξης αυτής σε 92 ασθενείς, για 6 ασθενείς υπήρξε ασυµφωνία για ένα µήνα (ένας εξεταστής) και για 2 ασθενείς υπήρξε ασυµφωνία για 2 µήνες (ένας εξεταστής). Για την έναρξη της ψυχωτικής φάσης υπήρξε συµφωνία µεταξύ των τριών εξεταστών σε 97 περιπτώσεις για 3 ασθενείς υπήρξε ασυµφωνία για 1, 1 1/2 και 2 µήνες από έναν εξεταστή. Μεταξύ των τριών εξεταστών υπήρξε συµφωνία και στους 76 µάρτυρες, στους οποίους δεν ευρέθησαν πρόδροµα συµπτώµατα. Από τα 46 συµπτώµατα που ευρέθησαν σε 24 µάρτυρες υπήρξε ασυµφωνία από έναν των εξεταστών σε 6 συµπτώµατα. Συχνότητα των προδρόµων συµπτωµάτων σε ασθενείς και µάρτυρες. Στους 100 ασθενείς που µελετήθηκαν, ο διάµεσος αριθµός των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων ήταν 8, µε διακύµανση από 2 έως 13. Από τους 100 µάρτυρες, 24 είχαν ένα ή περισσότερα από τα πρόδροµα συµπτώµατα που αναγνωρίστηκαν στους ασθενείς: 1 µάρτυρας είχε 5 συµπτώµατα, 1 είχε 4 συµπτώµατα, 5 είχαν 3 συµπτώ- µατα, 14 είχαν 2 συµπτώµατα, και 3 είχαν 1 σύµπτωµα. Ο διάµεσος αριθµός των συµπτωµάτων στους µάρτυρες ήταν 0. Η διαφορά µεταξύ ασθενών και µαρτύρων ήταν στατιστικώς σηµαντική (U=67,5, p<0,0001). Τα περισσότερο συχνά συµπτώµατα που καταγράφηκαν στους µάρτυρες ήταν παράδοξες πεποιθήσεις /µαγικός ιδεασµός, πίστη σε µαντική ικανότητα και καταθλιπτική διάθεση σε 5 άτοµα, ακολουθούµενα από έκπτωση της συγκέντρωσης, τηλεπάθεια, έκτη αίσθηση και άγχος σε 4 µάρτυρες, καχυποψία σε 3 µάρτυρες, εκσεσηµασµένη αποµόνωση, εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας, ιδέες αναφοράς, ευερεθιστότητα /θυµός, διαταραχές του ύπνου, και µείωση της όρεξης σε 2 άτοµα και πτωχεία του λόγου, εκσεσηµασµένη έλλειψη πρωτοβουλίας/ενδιαφερόντων/ ενεργητικότητας, υπερεκτιµηµένες ιδέες, εκσεσηµασµένη ιδιόρρυθµη συµπεριφορά, υπερλεπτοµερειακός λόγος, περιστασιακός λόγος, ιδέες αυτοκτονίας, ανησυχία και φιλονικίες σε ένα άτοµο. Συµπτώµατα στους υποτύπους. Τα αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα των παρανοειδούς, αποδιοργανωµένου και αδιαφοροποίητου υποτύπων, µε συχνότητα µεγαλύτερη ή ίση από 10% σε καθέναν από τους υποτύπους, καταγράφονται στον πίνακα 2. Τα δύο περισσότερο συχνά συµπτώµατα στον παρανοειδή υπότυπο ήταν η εκσεσηµασµένη αποµόνωση και η καχυποψία, στον αποδιοργανωµένο υπότυπο η εκσεσηµασµένη έλλειψη πρωτοβουλίας, ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας, και στον αδιαφοροποίητο υπότυπο ήταν η εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας και το αµβλύ συναίσθηµα. Η συχνότητα αυτών των συµπτωµάτων κυµαίνετο από 64% έως 92%. Μεταξύ των 4 ασθενών µε κατατονικό υπότυπο, όλοι ενεφάνισαν κατά τη

7 διάρκεια της πρόδροµης φάσης εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας, 3 εκδήλωσαν εκσεσηµασµένη αποµόνωση, ευερεθιστότητα ή θυµό, αµβλύ συναίσθηµα και εκσεσηµασµένη έκπτωση προσωπικής υγιεινής και περιποίησης και 2 φιλονικίες, εκσεσηµασµένη απόσυρση, εκσεσηµασµένη έκπτωση πρωτοβουλίας, ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας και διαταραχές του ύπνου. Άλλα 13 συµπτώµατα κατεγράφησαν µόνο µία φορά στην οµάδα των 4 ασθενών µε κατατονικό υπότυπο. Οι στατιστικές διαφορές µεταξύ των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων των 3 συχνότερων υπότυπων της σχιζοφρενικής διαταραχής καταγράφονται στον πίνακα 2. Τα συµπτώµατα τα οποία διαφοροποιούσαν καλύτερα τον παρανοειδή από τον αποδιοργανωµένο και αδιαφοροποίητο υπότυπο ήταν η καχυποψία, που ήταν περισσότερο συχνή στον παρανοειδή υπότυπο, και η εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας, η εκσεσηµασµένη έκπτωση πρωτοβουλίας, ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας, το αµβλύ συναίσθηµα και η πτωχεία του περιεχοµένου του λόγου που ήταν περισσότερο συχνά στον αποδιοργανωµένο και στον αδιαφοροποίητο υπότυπο. Ο αποδιοργανωµένος και ο αδιαφοροποίητος υπότυπος επέδειξαν αξιοσηµείωτη οµοιότητα στη συµπτωµατολογία της πρόδροµης φάσης. Τα συµπτώµατα που έδειξαν τις µεγαλύτερες διαφορές µεταξύ των δύο αυτών υποτύπων ήταν η έκπτωση της συγκέντρωσης, η επιθετικότητα και η εκσεσηµασµένη έκπτωση προσωπικής υγιεινής και περιποίησης, που ήταν συχνότερα στον αποδιοργανωµένο υπότυπο, και ο παρεκβατικός λόγος, συχνότερο, στον αδιαφοροποίητο υπότυπο. ιαγνωστική δύναµη των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων. Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική προβλεπτική αξία και η αρνητική προβλεπτική αξία των 10 περισσότερο συχνών αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων, για καθένα εκ των τριών συχνότερων υποτύπων της σχιζοφρένειας, καταγράφονται στον πίνακα 3. Τα πρόδροµα συµπτώµατα µε ευαισθησία 0,90 ή περισσότερο ήταν η εκσεσηµασµένη αποµόνωση για τον παρανοειδή υπότυπο και η εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας και εκσεσηµασµένη έκπτωση πρωτοβουλίας ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας για τον αποδιοργανωµένο. Το αµβλύ συναίσθηµα και η εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας είχαν τη µεγαλύτερη ευαισθησία (0,80) για τον αδιαφοροποίητο υπότυπο. Τα συµπτώµατα µε ειδικότητα 0,90 ή µεγαλύτερη ήταν η καχυποψία και οι παράδοξες πεποιθήσεις/µαγικός ιδεασµός για τον παρανοειδή και η πτωχεία του περιεχοµένου τού λόγου και εκσεσηµασµένη έκπτωση προσωπικής υγιεινής και περιποίησης για τον αποδιοργανωµένο. Για τον αδιαφοροποίητο υπότυπο, τη µεγαλύτερη ειδικότητα έδειξαν οι διαταραχές του ύπνου (0,82) και η πτωχεία του περιεχοµένου τού λόγου (0,81). Τα αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα µε την υψηλότερη θετική προβλεπτική αξία ήταν η καχυποψία για τον παρανοειδή, η πτωχεία του περιεχοµένου τού λόγου για τον αποδιοργανωµένο και το αµβλύ συναίσθηµα για τον αδιαφοροποίητο. Επί µέρους αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα ενεφάνισαν υψηλή αρνητική προβλεπτική αξία, ιδιαίτερα για τον αποδιοργανωµένο και αδιαφοροποίητο υπότυπο.

8 Πίνακας 4. Ευαισθησία (Ευ), ειδικότητα (Ει), θετική προβλεπτική αξία (ΘΠΑ) και αρνητική προβλεπτική αξία (ΑΠΑ) των 10 περισσότερο συχνών προδρόµων για τον παρανοειδή, αποδιοργανωµένο και αδιαφοροποίητο υπότυπο της σχιζοφρένειας.

9

10 Αρνητικά και θετικά αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα. Η σχετική συχνότητα των αρνητικών και των θετικών προδρόµων συµπτωµάτων εµφάνιζε σηµαντική διαφορά µεταξύ των υποτύπων, ενώ τα λιγότερο ειδικά συµπτώµατα αποτελούσαν περίπου το 1/3 του συνολικού αριθµού των συµπτωµάτων σε κάθε υπότυπο. Στον παρανοειδή, τον αποδιοργανωµένο, τον αδιαφοροποίητο και τον κατατονικό υπότυπο ο µέσος α- ριθµός των αρνητικών συµπτωµάτων ανά ασθενή ή ταν 2,0 (SD=1,2), 5,4 (SD=1,2), 4,0 (SD=1,3) και 4,3 (SD=1,3), αντίστοιχα των θετικών συµπτωµάτων ήταν 2,1 (SD=1,0) [2,0 (SD=1,1) προψυχωτικά, 0,1 (SD=0,4) αποδιοργανωτικά], 1,2 (SD=0,9) [0,4 (SD=0,6) προψυχωτικά, 0,9 (SD=0,8) αποδιοργανωτικά], 2,0 (SD=1,1) [1,2 (SD=0,9) προψυχωτικά, 0,8 (SD=0,8) αποδιοργανωτικά] και 1,0 (SD=0.8) [0,8 (SD=0,9) προψυχωτικά, 0,3 (SD=0,5) αποδιοργανωτικά], αντίστοιχα. Στατιστικώς σηµαντική διαφορά µεταξύ της συχνότητας των αρνητικών και των θετικών συµπτωµάτων παρατηρήθηκε στον αποδιοργανωµένο (t=13,814, df=25, p<0,0001) και τον αδιαφοροποίητο υπότυπο (t=5,305, df=19, p<0,0001). Αν και δεν υπήρχε στατιστικώς σηµαντική διαφορά µεταξύ αρνητικών και θετικών συµπτωµάτων στον παρανοειδή υπότυπο, τα θετικά-προψυχωτικά ήταν περισσότερο συχνά µε στατιστικώς σηµαντική διαφορά από τα θετικά-αποδιοργανωτικά (t=11,980, df=49, p<0,0001). Αντίστροφα, στον αποδιοργανωµένο υπότυπο τα θετικά-αποδιοργανωτικά συµπτώµατα ήταν περισσότερο συχνά µε στατιστικώς σηµαντική διαφορά από τα θετικά-προψυχωτικά (t=2,328, df=25, p=0,02). Στον αδιαφοροποίητο υπότυπο τα θετικά-προψυχωτικά συµπτώµατα ήταν περισσότερο συχνά από τα θετικά-αποδιοργανωτικά, αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική.

11 Η µονόδροµη ανάλυση ANOVA έδειξε ότι υπήρξε στατιστικώς σηµαντική διαφορά στη συχνότητα των αρνητικών συµπτωµάτων ανάµεσα στους τρεις περισσότερο κοινούς υποτύπους (F=71,58, p<0,0001). Οι συγκρίσεις post hoc κατά Tukey έδειξαν ότι τα αρνητικά συµπτώµατα ήταν περισσότερο συχνά µε στατιστικώς σηµαντική διαφορά στον αποδιοργανωµένο και στον αδιαφοροποίητο, παρά στον παρανοειδή υ- πότυπο (p=0,001). Επίσης, τα αρνητικά συµπτώµατα στον αποδιοργανωµένο υπότυπο ήταν περισσότερο συχνά µε σηµαντική διαφορά από ό,τι στον αδιαφοροποίητο (ρ=0,0008). Η µονόδροµη ANOVA όλων των θετικών συµπτωµάτων έδειξε ότι υπήρχε σηµαντική διαφορά ανάµεσα στους τρεις περισσότερο κοινούς υποτύπους (F=6,353, p=0,006). Οι δοκιµασίες post hoc κατά Tukey έδειξαν ότι τα θετικά συµπτώµατα ήταν περισσότερο συχνά στον παρανοειδή και στον αδιαφοροποίητο, παρά στον αποδιοργανωµένο υπότυπο (p=0,002 και 0,04, αντίστοιχα). εν υπήρχε στατιστικώς σηµαντική διαφορά µεταξύ του παρανοειδούς και του αδιαφοροποίητου υποτύπου. Επίσης υπήρχε σηµαντική διαφορά ανάµεσα στους υποτύπους στη συχνότητα των θετικών-προψυχωτικών συµπτωµάτων (F=24,48, p<0,0001). Οι post hoc συγκρίσεις έδειξαν ότι η συχνότητα των θετικών προψυχωτικών συµπτωµάτων ήταν σηµαντικά υψηλότερη στον παρανοειδή από ό,τι στον αποδιοργανωµένο (p=0,0001) ή στον αδιαφοροποίητο (p=0,007) υπότυπο: επίσης ήταν σηµαντικά υψηλότερη στον αδιαφο ροποίητο από ό,τι στον αποδιοργανωµένο (p=0,01). Μία σηµαντική διαφορά ανάµεσα στους υποτύπους ήταν επίσης παρούσα στη συχνότητα των θετικών-αποδιοργανωτικών συµπτωµάτων (F=15,52, p<0,0001). Αυτά τα συµπτώµατα ήταν σηµαντικώς περισσότερο συχνά στον αποδιοργανωµένο και στον αδιαφοροποίητο από ό,τι στον παρανοειδή υπότυπο (p=0,001 και 0,01, αντίστοιχα). Η συχνότητα των λιγότερο ειδικών συµπτωµάτων στον παρανοειδή, απόδιοργανωµένο, αδιαφοροποίητο και κατατονικό υπότυπο ήταν 33%, 31 %, 33% και 40%, αντίστοιχα. ιάρκεια πρόδροµης φάσης και εµφάνισης των συµπτωµάτων. Η µέση διάρκεια της πρόδροµης φάσης στον παρανόϊκό υπότυπο ήταν 14,6 (SD=11,8), κυµαινόµενη από 1 έως 48 µήνες. Στον αποδιοργανωµένο ήταν 18,2 (SD=11,8), κυµαινόµενο από 0,5 έως 30 µήνες. Στον αδιαφοροποίητο ήταν 12,7 (SD=10,7), κυµαινόµενη από 0,5 έως 36 µήνες, και στον κατατονικό ήταν 13,8 (SD=7,5), κυµαινόµενη από 6 έως 24 µήνες. Η µονόδροµη ANOVA της διάρκειας της πρόδροµης φάσης για τους τρεις πιο συχνούς υποτύπους δεν έδειξε σηµαντική διαφορά ανάµεσα στους υποτύπους. Στον παρανόϊκό υπότυπο, αρχικά, µόνο ένα πρώτο πρόδροµο σύµπτωµα εµφανίστηκε σε 17 (34%) ασθενείς και ένας συνδυασµός δύο πρώτων συµπτωµάτων σε 16 (32%), τριών συµπτωµάτων σε 11 (22%) και περισσότερων από τρία συµπτώµατα σε 6 (12%). Στον αποδιοργανωµένο υπότυπο, σε κανέναν ασθενή η πρόδροµη φάση δεν ξεκίνησε µε ένα σύµπτωµα, ενώ ο συνδυασµός δύο, τριών ή περισσότερων από τρία συµπτώµατα εµφανίσθηκε σε 1 (4%), 4 (15%) και 21 (81%) ασθενείς, αντίστοιχα. Οι σχετικοί αριθµοί στον αδιαφοροποίητο υπότυπο ήταν 1 (5%), 0 (0%), 3 (15%) και 16 (80%) ασθενείς, αντίστοιχα. Το πιο συχνό αρχικό πρόδροµο σύµπτωµα που εµφανίσθηκε πρώτο, ως µοναδικό σύµπτωµα, στον παρανοϊκό υπότυπο ήταν η εκσεσηµασµένη αποµόνωση, ακολουθούµενο από ευερεθιστότητα/θυµό που καταγράφηκαν σε 9 και 3 ασθενείς, αντίστοιχα. Η εκσεσηµασµένη αποµόνωση ήταν επίσης το πιο συχνό αρχικό πρόδροµο σύµπτωµα, που εµφανίστηκε µόνο ή σε συνδυασµό µε άλλα συµπτώµατα, ανευρισκόµενο σε 35 από τους 47 ασθενείς µε παρανοϊκό υπότυπο, οι οποίοι ανέπτυξαν αυτό το σύµπτωµα σε κάποια χρονική στιγµή κατά τη διάρκεια της πρόδροµης φάσης. Ακολούθησαν ευερεθιστότητα/θυµός (13/24), πτωχεία του λόγου (9/12) και ιδέες αναφοράς (9/25). Στον αποδιοργανωµένο υπότυπο, τα πιο συχνά πρόδροµα συµπτώµατα που εµφανίσθηκαν πρώτα, αν και πάντοτε σε συνδυασµό µε άλλα συ- µπτώµατα, ήταν εκσεσηµασµένη έλλειψη πρωτοβουλίας, ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας (20/25), έκπτωση της συγκέντρωσης (18/20), εκσεσηµασµένη α-

12 πόσυρση (17/18) και εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας (17/25). Στον αδιαφοροποίητο υπότυπο, τα πιο συχνά πρώτα πρόδροµα συµπτώµατα ήταν εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας (13/16), αµβλύ συναίσθηµα (13/17) και εκσεσηµασµένη αποµόνωση (12/12). Στον κατάτονικό υπότυπο,το συχνότερο αρχικό πρόδροµο σύµπτωµα που εµφανίσθηκε πρώτο, πάντα σε συνδυασµό µε άλλα συµπτώµατα, ήταν η εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας (4/4). Ο µέσος αριθµός των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων που βρέθηκαν στον παρανόϊκό, τον αποδιοργανωµένο και τον αδιαφοροποίητο υπότυπο ήταν 6,0 (SD=2,6), 9,6 (SD=1,8) και 8,9 (SD=2,0), αντίστοιχα. Η µονόδροµη ANOVA έδειξε ότι οι τρεις υπότυποι διέφεραν στατιστικώς σηµαντικά στον συνολικό αριθµό συµπτωµάτων που εµφανίστηκαν κατά την πρόδροµη φάση (F=24,68, p<0,0001). Οι δοκιµασίες post hoc κατά Tukey έδειξαν ότι υπήρχε σηµαντικά µικρότερος αριθµός συµπτωµάτων στον παρανοϊκό, συγκριτικά µε τον αποδιοργανωµένο ή τον αδιαφοροποίητο υπότυπο (p<0,0001). Η διαφορά µεταξύ αποδιοργανωµένου και αδιαφοροποίητου υποτύπου δεν ήταν σηµαντική. Πορεία των προδρόµων συµπτωµάτων. Η πορεία των συµπτωµάτων που καταγράφηκαν από την πρόδροµη φάση έως την ανάπτυξη της ψυχωτικής κατάστασης της νόσου στον παρανοϊκό, αποδιοργανωµένο και αδιαφοροποίητο υπότυπο είναι καταχωρηµένη στους πίνακες Στους 50 ασθενείς µε παρανοϊκό υπότυπο, η ένταση αυξήθηκε σε 148 συµπτώµατα, ελαττώθηκε σε 17 και παρέµεινε αναλλοίωτη σε 59, ενώ 11 συµπτώµατα εξαφανίστηκαν. Επίσης 46 συµπτώµατα εξελίχθηκαν σε παραληρήµατα, όταν οι ασθενείς έγιναν ψυχωτικοί. Από τους 26 ασθενείς µε αποδιοργανωµένο υπότυπο, σε 144 συµπτώµατα βρέθηκε αύξηση, σε 5 ελάττωση, σε 59 ίδια ένταση, σε 5 εξαφάνιση και σε 23 µετάβαση σε άλλο σύµπτωµα. Από αυτά τα 23 συµπτώµατα, σε 6 ασθενείς το επίπεδο συναίσθηµα έγινε απρόσφορο συναίσθηµα, ενώ σε 17 ασθενείς το αµβλύ συναίσθηµα έγινε σε 12 περιπτώσεις απρόσφορο συναίσθηµα και σε 5 επίπεδο συναίσθηµα. Επιπροσθέτως, 5 συµπτώµατα εξελίχθηκαν σε παραλήρηµα και 4 σε ψευδαισθήσεις. Στους 20 ασθενείς µε αδιαφοροποίητο υπότυπο, βρέθηκε αύξηση σε 107 συµπτώµατα, ελάττωση σε 12, ουδεµία αλλαγή σε 30, εξαφάνιση σε 8 και εξέλιξη σε παραλήρηµα ή ψευδαισθήσεις σε 14 και 2, αντίστοιχα. Στους 4 ασθενείς µε κατατονικό υπότυπο, υπήρξε αύξηση σε 20 συµπτώµατα, ουδεµία αλλαγή σε 5, µετάβαση σε άλλη δυσκολία του συναισθήµατος σε 2 και εξέλιξη σε παραλήρηµα ή ψευδαισθήσεις σε 2 και 1, αντιστοίχως. Το σύµπτωµα που µεταλλάχθηκε ήταν το αµβλύ συναίσθηµα, σε έναν ασθενή αντικαταστάθηκε από απρόσφορο συναίσθηµα και στον άλλο από επίπεδο συναίσθηµα. Ειδικά στο συνολικό δείγµα των 100 ασθενών που µελετήθηκαν, ιδέες αναφοράς που παρατηρήθηκαν σε 34 ασθενείς κατά τη διάρκεια της πρόδροµης φάσης, µεταλλάχθηκαν σε παραληρητικές ιδέες αναφοράς σε 32 από αυτούς κατά την ψυχωτική φάση. Από τους 18 ασθενείς µε παράδοξες πεποιθήσεις/µαγικό ιδεασµό κατά την πρόδροµη φάση, 7 ανέπτυξαν παραληρητικές ιδέες µαγικής επίδρασης, 7 αλλόκοτες παραληρητικές ιδέες, ένας παραληρητικές ιδέες ελέγχου και ένας και τις δύο παραληρητικές ιδέες µαγικής επίδρασης και υποκλοπής της σκέψης κατά την ψυχωτική φάση. Από τους 35 ασθενείς µε ασυνήθεις αντιληπτικές εµπειρίες κατά την πρόδροµη φάση, 2 ανέπτυξαν ακουστικές ψευδαισθήσεις και 13 παραληρητικές ιδέες. Σε 6 ήταν αλλόκοτες, σε 6 αλλαγή της σωµατικής εικόνας και σε έναν ελέγχου. Από τους 15 ασθενείς µε αρχικά πρόδροµα σωµατικά/κιναισθητικά συµπτώµατα, 6 ανέπτυξαν κοιναισθητικές ψευδαισθήσεις, 3 παραληρητικές ιδέες αλλαγής της σωµατικής εικόνας και ένας παραληρητικές ιδέες ελέγχου. Από τους 9 ασθενείς µε υπερεκτιµηµένες ιδέες στην πρόδροµη φάση, 6 ανέπτυξαν παραληρητικές ιδέες, όλες µεγαλείου. Από τους 4 ασθενείς µε πίστη σε µαντική ικανότητα, ένας ανέπτυξε αλλόκοτες παραληρητικές ιδέες και ένας παραληρητικές ιδέες ελέγχου. Το αρχικό πρόδροµο σύµπτωµα "οι άλλοι µπορούν να νοιώσουν τα αισθήµατά µου" που παρα-

13 τηρήθηκε σε έναν ασθενή εξελίχθηκε σε παραληρητικές ιδέες ελέγχου στην ψυχωτική φάση. GAF Score. Στους ασθενείς µε τον παρανοϊκό, αποδιοργανωµένο, αδιαφοροποίητο και κατατονικό υπότυπο, η µέση τιµή της GAF κατά τον χρόνο της εκτίµησης, στην ψυχωτική φάση, ήταν 40,4 (SD=9,5), 29,4 (SD=7,6), 35,7 (SD=6,2), και 16,3 (SD=4,3), αντίστοιχα. Η µονόδροµη ANOVA µε δοκιµασίες post hoc κατά Tukey έδειξαν σηµαντική διαφορά στην τιµή της GAF ανάµεσα στους υποτύπους (F=17,735, ρ<0,0001). Η διαφορά ήταν σηµαντική µεταξύ παρανοϊκού και αποδιοργανωµένου (p<0,0001), παρανοϊκού και κατατονικού (ρ<0,0001), αδιαφοροποίητου και κατατονικού (ρ<0,0001) και αποδιοργανωµένου και κατά τονικού (p=0,021). Η διαφορά παρ' ολίγον να φθάσει σε σηµαντικό επίπεδο µεταξύ αποδιοργανωµένου και αδιαφοροποίητου υποτύπου (p=0,06). Πίνακας 4. Πορεία των συµπτωµάτων µε συχνότητα > 10% από την πρόδροµη στην ψυχωτική φάση σε 50 ασθενείς µε παρανοειδή υπότυπο Ένταση των συµπτωµάτων Σύµπτωµα Αύξηση Ίδιο Μείωση Εξαφάνιση Παραλήρηµα Εκσεσηµασµένη αποµόνωση Καχυποψία Ιδέες αναφοράς Ευερεθιστότητα /θυµός Φιλονικίες Επίµονη ενασχόληση Εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας Παράδοξες πεποιθήσεις/ Μαγικός ιδεαλισµός Ασυνήθεις αισθητηριακές εµπερίες/ αισθητηριακές, σωµατικής εικόνας παρεκκλίσεις Πτωχεία του λόγου Άγχος Επιθετικότητα Έκπτωση της συγκέντρωσης Εκσεσηµασµένη απόσυρση Υπερτιµηµένες ιδέες Εκσεσηµασµένη έκπτωση πρωτοβουλίας ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας Σωµατικά /κοιναισθητικά ιαταραχές του ύπνου Ανησυχία Καταθλιπτική διάθεση Πίνακας 5. Πορεία των συµπτωµάτων µε συχνότητα > 10% από την πρόδροµη στην ψυχωτική φάση σε 26 ασθενείς µε αποδιοργανωµένο υπότυπο Ένταση των συµπτωµάτων Σύµπτωµα Παραλήρηµα*/ Αύξηση Ίδιο Μείωση Εξαφάνιση Ψευδαισθήσεις Εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας Εκσεσηµασµένη έκπτωση πρωτοβουλίας ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας Έκπτωση της συγκέντρωσης Εκσεσηµασµένη απόσυρση Αµβλύ συναίσθηµα Πτωχεία του λόγου

14 Επίµονη ενασχόληση Πτωχεία του περιεχοµένου του λόγου Εκσεσηµασµένη έκπτωση προσωπικής υγιεινής και περιποίησης Επιθετικότητα Εκσεσηµασµένη αποµόνωση Ασυνήθεις αισθητηριακές εµπερίες/ αισθητηριακές, σωµατικής εικόνας παρεκκλίσεις */1 + Άγχος ιαταραχές του ύπνου Αµβλύ συναίσθηµα Ανησυχία Καταθλιπτική διάθεση Ευερεθιστότητα /θυµός Σωµατικά /κοιναισθητικά */3 + Εκσεσηµασµένη ιδιόρρυθµη συµπεριφορά Καταναγκαστική συµπεριφορά Ιδέες αναφοράς - Ιδέες αυτοκτονίας Εναλλαγές διάθεσης Σε 12 περιπτώσεις αντικαταστάθηκε από εµφανώς απρόσφορο συναίσθηµα και σε 5 από αµβλύ συναίσθηµα. 2 Αντικαταστάθηκε από απρόσφορο συναίσθηµα. Η µέση αναδροµική τιµή της GAF στους ίδιους ασθενείς, για τον µήνα µε το υψηλότερο επίπεδο λειτουργικότητας κατά την πρόδροµη φάση, ήταν 56,9 (SD=8,9), 46,3 (SD=8,4), 51,8 (SD=8,4) και 28,3 (SD=5,4), αντίστοιχα. Η διαφορά ανάµεσα στους υποτύπους είναι σηµαντική (F=19,402, p<0,0001). Οι δοκιµασίες post hoc έδειξαν σηµαντική διαφορά µεταξύ παρανόϊκού και αποδιοργανωµένου υποτύπου (p<0,0001), παρανοϊκού και κατατονικού (p<0,0001), αδιαφοροποίητου και κατατονικού (p<0,0001) και αποδιοργανωµένου και κατατονικού (p=0,001). Πίνακας 6. Πίνακας των συµπτωµάτων µε συχνότητα >10% από την πρόδροµη στην ψυχωτική φάση σε 20 ασθενείς µε αδιαφοροποίητο υπότυπο. Ένταση των συµπτωµάτων Σύµπτωµα Παραλήρηµα*/ Αύξηση Ίδιο Μείωση Εξαφάνιση Ψευδαισθήσεις Εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας Αµβλύ συναίσθηµα Εκσεσηµασµένη έκπτωση πρωτοβουλίας ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας Εκσεσηµασµένη αποµόνωση Ασυνήθεις αισθητηριακές εµπειρίες/ αισθητηριακές, σωµατικής εικόνας παρεκκλίσεις */0 + Άγχος Επίµονη ενασχόληση Ευερεθιστότητα /θυµός Εκσεσηµασµένη απόσυρση Πτωχεία του λόγου Ιδέες αναφοράς */0 + Έκπτωση της συγκέντρωσης ιαταραχές του ύπνου Αόριστος λόγος Πτωχεία του περιεχοµένου του λόγου Ανησυχία Παρεκβατικός λόγος Εναλλαγές διάθεσης Παράδοξες πεποιθήσεις / Μαγικός ιδεαλισµός */0 + Καταθλιπτική διάθεση Φιλονικίες Εκσεσηµασµένη ιδιόρρυθµη συµπεριφορά Σωµατικά/κοιναισθητικά */2 +

15 Η ANOVA µε επανειληµµένες µετρήσεις, µε δύο παράγοντες οµαδοποίησης, εφαρµοσµένη στις τιµές της GAF, που ελήφθη από τους τέσσερις σχιζοφρενικούς υποτύπους, έδειξε σηµαντική διαφορά µεταξύ της πρόδροµης φάσης και της ψυχωτικής φάσης της νόσου (F=15,784, p<0,0001). Κατά ζεύγη t-tests έδειξαν σηµαντική διαφορά µεταξύ των τιµών της GAF στην πρόδροµη και στην ψυχωτική φάση στον παρανόϊκό (t=19,297, df=49, p<0,0001), στον αποδιοργανωµένο (t=10,491, df=25, p<0,0001), στον α- διαφοροποίητο (t=16,455, df=19, p<0,0001) και στον κατατονικό υπότυπο (t=14,697, df=3, p=0,001). Ψυχωτικά και άλλα συµπτώµατα του παρόντος επεισοδίου. Κατά το παρόν επεισόδιο (ενεργός φάση) στους 100 ασθενείς, 97 βίωσαν τουλάχιστον µία παραληρητική ιδέα, οργανωµένη ή τµηµατική. Ο διάµεσος αριθµός παραληρητικών ιδεών ήταν 2, κυµαινόµενος από 1 έως 6. Επίσης, 62 από τους ασθενείς είχαν ψευδαισθήσεις, 51 είχαν µόνο ακουστικές, 4 µόνο οπτικές και 7 είχαν και ακουστικές και οπτικές. Σε 36 ασθενείς παρατηρήθηκε αποδιοργανωµένος λόγος, σε 50 σηµαντικά αποδιοργανωµένη ή κατατονική συµπεριφορά, και σε όλους αρνητικά συ- µπτώµατα. Ο µέσος αριθµός αρνητικών συµπτωµάτων ήταν 3,4 (SD=1,6), κυµαινόµενα από 1 έως 8. Συζήτηση Αυτή η µελέτη ερευνά την αρχική πρόδροµη φάση της σχιζοφρένειας, µε έµφαση στους υποτύπους, καθώς και στη θετική και την αρνητική διάσταση των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων. Έκδηλα οι σχιζοφρενικοί ασθενείς κατά την πρόδροµη φάση ήταν διαφορετικοί από τους µάρτυρες από τον γενικό πληθυσµό. Οι ασθενείς είχαν σηµαντικά µεγαλύτερο αριθµό προδρόµων συµπτωµάτων από τους µάρτυρες. Η συχνότητα των προδρόµων συµπτωµάτων ήταν στους ασθενείς 14 φορές µεγαλύτερη εκείνης των µαρτύρων. Επίσης, ασθενείς και µάρτυρες διέφεραν στη φύση των πιο συχνών συµπτωµάτων. Στους ασθενείς, τα συχνότερα συµπτώµατα ήταν εκσεσηµασµένη αποµόνωση, εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας, επίµονη ενασχόληση, εκσεσηµασµένη έλλειψη πρωτοβουλίας /ενδιαφερόντων /ενεργητικότητας, ευερεθιστότητα /θυµός και αµβλύ συναίσθηµα. Στους µάρτυρες, τα συµπτώµατα που καταγράφηκαν πιο συχνά ήταν παράδοξες πεποιθήσεις /µαγικός ιδεασµός, πίστη σε µαντική ικανότητα, καταθλιπτική διάθεση, έκπτωση συγκέντρωσης, τηλεπάθεια, έκτη αίσθηση και άγχος. Άρα, φαίνεται ότι οι σχιζοφρενικοί ασθενείς κατά την αρχική πρόδροµη φάση τείνουν να αναπτύσσουν πιο συχνά συµπτώµατα που καταδεικνύουν κοινωνική, απασχολησιακή και συναισθηµατική δυσλειτουργία, ενώ στους µάρτυρες κυριαρχούν συµπτώµατα µε µαγικό περιεχόµενο και διαταραχή της διάθεσης. Αυτές οι παρατηρήσεις φαίνεται να είναι κλινικής σηµασίας, επειδή µπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ποσοτικών ή ποιοτικών κριτηρίων, που θα µπορούσαν να ταυτοποιήσουν τους σχιζοφρενικούς ασθενείς πριν την ανάπτυξη της εµφανούς ψύχωσης. Μελλοντικές µελέτες, µε συνδυασµένη συµπεριφορική-φαινοµενολογική και υποκειµενική βιωµατική προσέγγιση, µπορεί να παρέχουν έναν ακόµα πιο επεξεργασµένο τρόπο για πρώιµη διάγνωση της σχιζοφρένειας. Στον παρανοϊκό υπότυπο, 20 πρόδροµα συµπτώµατα ανιχνεύθηκαν µε συχνότητα 10% ή µεγαλύτερη. Το πιο συχνό σύµπτωµα ήταν η εκσεσηµασµένη αποµόνωση που εµφανίσθηκε σε ποσοστό 92% των ασθενών. Ακολουθούσαν η καχυποψία και οι ιδέες αναφοράς σε 64% και 50% των ασθενών, αντιστοίχως. Από την άλλη πλευρά, η ειδικότητα (η αναλογία των σχιζοφρενικών ασθενών που δεν είχαν τον παρανοϊκό υπότυπο όταν το συγκεκριµένο σύµπτωµα ήταν παρόν) ήταν υψηλή για την καχυποψία (0,96) και τις παράδοξες πεποιθήσεις /µαγικό ιδεασµό (0,92). Ωστόσο, οι παράδοξες πεποιθήσεις /µαγικός ιδεασµός είχαν χαµηλή ευαισθησία (αναλογία των

16 σχιζοφρενικών ασθενών µε παρανοϊκό υπότυπο όταν το συγκεκριµένο σύµπτωµα ήταν παρόν) και άρα η διαγνωστική χρήση του είναι περιορισµένη. Η καχυποψία, όταν είναι παρούσα, έχει σηµαντική διαγνωστική ισχύ, επειδή αυτό το σύµπτωµα έχει υψηλή ειδικότητα, υψηλή θετική προγνωστική αξία (η πιθανότητα ένας ασθενής µε το σύµπτωµα να αναπτύξει τον υπότυπο) και υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (η πιθανότητα ένας ασθενής που δεν έχει το σύµπτωµα να µην αναπτύξει τον υπότυπο). Επίσης, η εκσεσηµασµένη αποµόνωση φαίνεται να είναι χρήσιµο πρόδροµο σύµπτωµα για πρώιµη διάγνωση, επειδή συνδυάζει υψηλή ευαισθησία µε βοηθητικές, για διαγνωστικούς σκοπούς, τιµές ειδικότητας, θετικής προγνωστικής και αρνητικής προγνωστικής αξίας. Ο αποδιοργανωµένος τύπος είχε 23 αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα µε συχνότητα µεγαλύτερη από 10%. Και η εκσεσηµασµένη έκπτωση της λειτουργικότητας και η εκσεσηµασµένη έλλειψη πρωτοβουλίας, ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας καταγράφηκαν µε συχνότητα 92% στους ασθενείς που ανέπτυξαν τον υπότυπο. Ακολουθούσαν η έκπτωση της συγκέντρωσης καιη εκσεσηµασµένη απόσυρση µε συχνότητα 73% και 69%, αντιστοίχως. Ωστόσο, η εκσεσηµασµένη έλλειψη πρωτοβουλίας, ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας φαίνεται να έχει καλύτερη προγνωστική αξία από την εκσεσηµασµένη έκπτωση της λειτουργικότητας, επειδή έχει µεγαλύτερη ειδικότητα, θετική προγνωστική αξία και αρνητική προγνωστική αξία. Παρ' όλα ταύτα, τα πρόδροµα συµπτώµατα µε τη µεγαλύτερη ειδικότητα για τον α- ποδιοργανωµένο υπότυπο ήταν η πτωχεία του περιεχοµένου του λόγου και η εκσεσηµασµένη έκπτωση στην προσωπική υγιεινή και περιποίηση. Στους ασθενείς που ανέπτυξαν αργότερα τον αδιαφοροποίητο υπότυπο, παρατηρήθηκαν 23 αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα, µε συχνότητα 10% ή µεγαλύτερη. Τα συχνότερα συµπτώµατα ήταν εκσεσηµασµένη έκπτωση της λειτουργικότητας και αµβλύ συναίσθηµα, εµφανιζόµενα και τα δύο µε συχνότητα 80%, ακολουθούµενα από εκσεσηµασµένη έλλειψη πρωτοβουλίας, ενδιαφερόντων ή ενεργητικότητας. Ωστόσο, το αµβλύ συναίσθηµα φαίνεται να έχει µεγαλύτερη προγνωστική αξία από την εκσεσηµασµένη έκπτωση λειτουργικότητας, επειδή έχει µεγαλύτερη ειδικότητα, θετική προγνωστική αξία και αρνητική προγνωστική αξία. Τα πρόδροµα συµπτώµατα µε µεγαλύτερη ειδικότητα για τον αδιαφοροποίητο υπότυπο ήταν η διαταραχές του ύπνου, η πτωχεία του περιεχοµένου του λόγου και οι παράδοξες πεποιθήσεις /µαγικός ιδεασµός, τα οποία, ωστόσο, είχαν χαµηλή ευαισθησία. Είναι αξιοσηµείωτο ότι κατά τη διάρκεια της αρχικής πρόδροµης φάσης, όπως και στην ψυχωτική κατάσταση, 23 τα αρνητικά συµπτώµατα ήταν συχνότερα στον αποδιοργανωµένο και τον αδιαφοροποίητο υπότυπο συγκριτικά µε τον παρανοϊκό υπότυπο. Αντιθέτως, η συχνότητα θετικών συµπτωµάτων ήταν µεγαλύτερη στον παρανοϊκό συγκριτικά µε τον αποδιοργανωµένο και τον αδιαφοροποίητο υπότυπο. Αυτό το εύρηµα δείχνει ότι η ανάπτυξη ενός υποτύπου είναι ήδη προγραµµατισµένη από την πρόδροµη φάση της ψύχωσης. Επιπροσθέτως, την άποψη αυτή υποστηρίζουν οι παρατηρήσεις ότι (α) η συχνότητα των ποικίλων αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων διαφέρει σηµαντικά στους τρεις πιο συχνούς υποτύπους και (β) ο συνολικός αριθµός των αρχικών προδρόµων συµπτωµάτων, καθώς και οι συνδυασµοί των πρώτων προδρόµων συµπτωµάτων, διαφέρουν σηµαντικά µεταξύ του παρανοϊκού υποτύπου από τη µια πλευρά και του αποδιοργανωµένου και αδιαφοροποίητου από την άλλη. Συγκεκριµένα αρχικά πρόδροµα συµπτώµατα συχνά εξελίσσονται σε σχετικές παραληρητικές ιδέες, όταν οι ασθενείς γίνονται ψυχωτικοί. Το γεγονός ότι σε αυτούς τους ασθενείς οι συγκεκριµένες παραληρητικές ιδέες αντικατέστησαν τα συγκεκριµένα πρόδροµα συµπτώµατα καταδεικνύεται από την παρατήρηση ότι σε όλες τις περιπτώσεις, στις οποίες αυτές οι παραληρητικές ιδέες αναπτύχθηκαν στην ψυχωτική φάση, τα αντίστοιχα πρόδροµα συµπτώµατα εξαφανίστηκαν. Παροµοίως και προηγούµενες µελέτες πρότειναν ότι σχεδόν όλα τα γνωστικά και κιναισθητικά

17 συµπτώµατα που εµφανίζονται νωρίς στη νόσο εξελίσσονται σε παραληρήµατα και ψευδαισθήσεις. 40,41 Είναι ενδιαφέρον ότι η τιµή της GAF στην πρόδροµη φάση ήταν ήδη µειωµένη στους υποτύπους µε παράλληλο τρόπο µε αυτόν της ψυχωτικής φάσης. Έτσι, η σειρά των υποτύπων, από τη χαµηλότερη έως την υψηλότερη τιµή της GAF, και στην πρόδροµη και στην ψυχωτική φάση, ήταν κατατονικός, αποδιοργανωµενος, αδιαφοροποίητος και παρανοϊκός. Στους τρεις πιο κοινούς υποτύπους η πτώση της τι- µής της GAF από την πρόδροµη έως την ψυχωτική φάση ήταν απροσδόκητα σταθερή, κυµαινόµενη µεταξύ 16,1 και 16,9. Αυτά τα ευρήµατα δείχνουν ότι η λειτουργικότητα των ασθενών επηρεάζεται διαφορετικά στους υποτύπους, ακόµη και όταν είναι στην πρόδροµη φάση. Ένας περιορισµός της παρούσης µελέτης ήταν οι εγγενείς δυσκολίες να συλλεχθούν αναδροµικά δεδοµένα από τους ασθενείς (διαστρέβλωση ή ηµιτελής αναφορά εξαιτίας γνωστικής κατάρρευσης) και τα µέλη της οικογένειας (έµφαση στα αρνητικά συµπτώµατα). Για να ελαχιστοποιηθεί η εισαγωγή πιθανών λαθών στα αποτελέσµατα, ελήφθη µια σειρά προφυλάξεων: (α) Η εκτίµηση βασίστηκε σε προσωπικές συνεντεύξεις και όχι σε πληροφορίες από τα ιατρικά ιστορικά ή ερωτηµατολόγια, (β) µελετήθηκαν µόνον ασθενείς µε πρόσφατη έναρξη νόσου, 75% εκ των οποίων ήταν στο πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο, (γ) έγινε συνέντευξη σε ασθενείς και µέλη της οικογένειας από δύο ανεξάρτητους εξεταστές και τα δεδοµένα ανασκοπήθηκαν από τον τρίτο συγγραφέα, ο οποίος δεν ήταν ενήµερος των συµπερασµάτων των εξεταστών και (δ) η στατιστική κ για τη συµφωνία της βαθµολόγησης εφαρµόσθηκε στα αποτελέσµατα και παρατηρήθηκε σηµαντική συµφωνία ανάµεσα στους εξεταστές. Αν και µπορεί να συµβεί µετάβαση από τον έναν υπότυπο στον άλλο, 42 φαίνεται ότι η διακριτή οντότητα των υποτύπων είναι ισχυρότερη από ό,τι πιστευόταν. Επιπροσθέτως, σε προηγούµενες αναφορές από την οµάδα µας που έδειχναν διαφορές στην ηλικία έναρξης ανάµεσα στους υποτύπους των σχιζοφρενικών διαταραχών 43 και διαφορές στο φύλο, στη συχνότητα των σχιζοφρενικών υπότυπων,44 τα ευρήµατα αυτής της µελέτης επεκτείνουν τις διαφορές στην κλινική φαινοµενολογία των υποτύπων στην πρόδροµη φάση της νόσου. Ο τύπος και η πλειάδα των προδρόµων συµπτωµάτων παρέχουν συµπεράσµατα για τον σχιζοφρενικό υπότυπο που θα αναπτυχθεί, στην περίπτωση που τα πρόδροµα συµπτώµατα µεταπέσουν σε ψυχωτική κατάσταση. Ιδιαίτερης κλινικής σηµασίας είναι η παρατήρηση ότι η τιµή της GAF στην ψυχωτική φάση σχετίζεται µε την τιµή της GAF στην πρόδροµη φάση, άσχετα από τον υπότυπο. Άρα, µια λογική πρόβλεψη της µετέπειτα λειτουργικότητας του ασθενούς µπορεί να γίνει από την πρόδροµη φάση. Επίσης, οι πληροφορίες που βρέθηκαν βελτιώνουν την κατανόηση της πρόδροµης φάσης της σχιζοφρένειας, της έναρξης της νόσου, των σηµείων και συµπτωµάτων που την χαρακτηρίζουν καλύτερα και της προγνωστικής σηµασίας τους. Τέτοιος συστηµατικός χαρακτηρισµός των πρωιµότερων εκδηλώσεων της σχιζοφρένειας µπορεί να βοηθήσει άλλες µελέτες να ανιχνεύσουν άτοµα σε κίνδυνο για τη νόσο και φέρουν την πιθανότητα ανάπτυξης µιας ξεκάθαρης ορθολογιστικής για θεραπευτική παρέµβαση σε κάθε στάδιο της νόσου.