Σκλήρυνση κατά Πλάκας (ΣΚΠ-MS)

Transcript

1 Σκλήρυνση κατά Πλάκας (ΣΚΠ-MS) Κώστας Βουµβουράκης Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας Β Πανεπιστηµιακή Νευρολογική Κλινική Η Σκλήρυνση κατά Πλάκας (ΣΚΠ) είναι φλεγµονώδης νόσος του κεντρικού νευρικού συστήµατος (ΚΝΣ). Oι σύγχρονες διαγνωστικές τεχνικές, όπως η µαγνητική τοµογραφία και οι διάφορες τεχνικές ανοσολογίας και γενετικής, έχουν καθοριστικά συµβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Στο γεγονός αυτό έχει αποδοθεί, χωρίς όµως να είναι βέβαιο, και η διαφαινόµενη αύξηση της συχνότητας εµφάνισης που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια, όπου σύµφωνα µε τις διεθνείς εκτιµήσεις πάσχουν συνολικά παγκοσµίως πάνω από 2,5 Χ10 6 άτοµα. Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν ακριβείς στατιστικές, σύµφωνα όµως µε παλαιότερη µελέτη στην κεντρική και βόρεια Ελλάδα έπασχαν περίπου 7000 άτοµα. Σήµερα ο συνολικός αριθµός των πασχόντων φαίνεται να έχει διπλασιαστεί, και στην Ελλάδα και σύµφωνα µε ανεπίσηµες εκτιµήσεις αγγίζει τις 10 µε άτοµα. Η µέση ηλικία εµφάνισης της νόσου είναι τα 20 µε 40 έτη χωρίς όµως να αποκλείεται πρωιµότερη ή οψιµότερη εµφάνιση. Μάλιστα, ένα γεγονός που προβληµατίζει σε σχέση µε την αιτιοπαθογένειά της, είναι η διαφαινόµενη αύξηση της παιδικής µορφής που τα τελευταία χρόνια φαίνεται να αυξάνεται σηµαντικά. Οι γυναίκες προσβάλλονται περισσότερο από τους άντρες σε µια αναλογία περίπου 3 προς 2 ενώ στην αρχική φάση των εκδηλώσεων, η νόσος κατά το µεγαλύτερο ποσοστό (85%), εµφανίζεται µε εξάρσεις και υφέσεις. Το τελευταίο γεγονός αποδίδεται στο ότι, αρχικά δεν έχει ακόµη καταστραφεί ο νευράξονας, οπότε τα συµπτώµατα υποχωρούν σηµαντικά ή ακόµη και ολοκληρωτικά. Όπως ήδη αναφέρθηκε, πρόκειται για άγνωστης αιτιολογίας φλεγµονώδη αποµυελινωτική νόσο του κεντρικού νευρικού συστήµατος, πιθανώς αυτοάνοση, που χαρακτηρίζεται από φλεγµονή και εκφύλιση αρχικά της µυελίνης και στη συνέχεια και του νευράξονα. Συγκεκριµένα, σε πρώτη φάση επηρεάζεται η µυελίνη, οπότε µε µερική αναγέννηση µπορεί να αναλάβει τη λειτουργία του το νευρικό κύτταρο, όταν όµως στη συνέχεια καταστραφεί ο νευράξονας, το νευρικό κύτταρο χάνει τη λειτουργική του ικανότητα και εµφανίζονται οι χαρακτηριστικές περικοιλιακές πλάκες και τα µονιµότερα συµπτώµατα. Αναγνωρίζονται τέσσερεις κυρίως µορφές της νόσου : 1) Η υποτροπιάζουσα στο 85%, όπου οι υποτροπές αρχικά µπορεί να είναι αραιές ενώ στην πορεία, συνήθως µετά από 7 µε 15 χρόνια, αρχίζουν και πυκνώνουν, 2) Η δευτεροπαθώς προϊούσα όπου, ενώ στην αρχή η νόσος εµφανίζεται µε υποτροπιάζουσα µορφή, στην πορεία οι υποτροπές αρχίζουν να πυκνώνουν και σε ένα ποσοστό περίπου 65 %, εξελίσσεται σε προίούσα. 3) Η πρωτοπαθώς προϊούσα(10%) που είναι και η πιο δραµατική µορφή της πάθησης, όπου δεν εµφανίζονται υποτροπές, το άτοµο ποτέ δεν αναλαµβάνει, και η βαρύτητα συνεχώς επιδεινώνεται, 4) Η προϊούσα µε υποτροπές όπου η νόσος ενώ εξελίσσεται

2 προοδευτικά, στην πορεία µπορεί να επικαθήσουν και κάποιες αραιές υποτροπές. Βέβαια τα τελευταία χρόνια µετά τη µεγάλη εξέλιξη της τεχνολογίας και κυρίως της µαγνητικής τοµογραφίας, αναγνωρίζεται σύµφωνα µε κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια ένα προκλινικό στάδιο της πάθησης που αναφέρεται σαν κλινικά εντοπισµένο σύνδροµο (ΚΕΣ). Η αναγνώριση στο στάδιο αυτό έχει προκαλέσει µεγάλο ενδιαφέρον, διότι όπως αποκαλύπτεται, αν υπό προϋποθέσεις χορηγηθεί πρώϊµα ανοσοτροποποιητική αγωγή, η πρόγνωση και η εξέλιξη της νόσου µπορεί να είναι καλύτερη. Αξίζει να σηµειωθεί ότι, στην υποτροπιάζουσα µορφή η εµφάνιση πολλών υποτροπών σε βάθος χρόνου έχει σαν αποτέλεσµα τη συσσώρευση ήπιας ή µεγάλης σωµατικής ανικανότητας (αναπηρίας). Επίσης, όπως διαπιστώνεται µε τη µαγνητική τοµογραφία, στην υποτροπιάζουσα µορφή όπου οι φλεγµονώδεις διεργασίες στον εγκέφαλο είναι έντονες, «το φαρτίο» των εστιών (δηλαδή ο αριθµός των βλαβών) στην πορεία του χρόνου αυξάνεται. Αυτό απεικονίζεται µε την εµφάνιση νέων εστιών που προσλαµβάνουν σκιαγραφική ουσία, οπότε θεωρείται ότι βρίσκονται σε ενεργό φλεγµονώδη φάση. Αντίθετα, όταν η νόσος µεταπέσει στην δευτεροπαθώς προϊούσα µορφή της, όπου ο εγκέφαλος έχει σηµαντικά «εκφυλιστεί», παρατηρούνται εκτεταµένες πλάκες χωρίς να γίνεται πρόσληψη σκιαγραφικής ουσίας, χωρίς δηλαδή απεικονιστικά να φαίνεται ενεργός νόσος. Εντούτοις όµως τα συµπτώµατα και οι βαρύτητα της νόσου εξελίσσονται, επειδή ποικίλοι αυτοάνοσοι µηχανισµοί καταστρέφουν το εγκεφαλικό παρέγχυµα σε ένα είδος «αυτόκαυστου», οπότε και ο συνολικός όγκος του εγκεφάλου µειώνεται λόγω της συνεχούς και ανεξέλεγκτης καταστροφής. Η νόσος εκδηλώνεται µε ένα ή περισσότερα συµπτώµατα όπως αισθητικές διαταραχές άνω/κάτω άκρων (33%), διαταραχές όρασης (προσοχή: όχι οφθαλµοκινητικότητας) (16%), συµπτώµατα από πολλές εστίες εγκεφαλικής βλάβης (14%), κινητικές διαταραχές βραδείας εξέλιξης (9%), διπλωπία (διαταραχή οφθαλµοκινητικότητας) (7%), κινητικές διαταραχές αιφνίδιας εµφάνισης ( 5%), άλλα σπάνια συµπτώµατα όπως διαταραχές ούρησης ή αντίληψης θερµότητας, πόνος, διαταραχές ακοής, ίλιγγος, σπασµοί, νοητική έκπτωση. Τα συµπτώµατα αυτά συχνά έχουν µεταναστευτικό χαρακτήρα. Σπανιότερα, τα συµπτώµατα έχουν χαρακτήρα εστιακής διάχυτης φλοιώδους προσβολής του εγκεφάλου που εκδηλώνεται µε δυσχέρεια στην επίλυση προβληµάτων καθηµερινότητας, διαταραχές λόγου, πρόσφατης µνήµης, χωροχρονικού προσανατολισµού και αλλαγή της προσωπικότητας του ατόµου. Όταν η νόσος εµφανίζεται µε αυτή τη συµπτωµατολογία έχει χειρότερη πρόγνωση και δεν ανταποκρίνεται σε θεραπευτικές παρεµβάσεις. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η πιό συχνή µορφή της νόσου είναι η υποτροπιάζουσα (85%). Σαν υποτροπή θεωρείται εµφάνιση συµπτωµάτων που διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες, µε µείωση της έντασης µετά ώρες ή ηµέρες και πλήρη αποκατάσταση (ύφεση), πολλές φορές ακόµη και χωρίς θεραπεία. Οι ασθενείς µε υποτροπιάζουσα µορφή κατά ένα µεγάλο ποσοστό (65%), µεταπίπτουν στη δευτεροπαθώς προϊούσα µορφή της νόσου. Η πρωτοπαθώς προϊούσα (10%), είναι η δραµατικότερη µορφή της πάθησης, όπου µετά την εµφάνιση, χωρίς εξάρσεις και υφέσεις, ύπάρχει σταδιακή εξέλιξη µε προοδευτική εγκατάσταση της αναπηρίας. Τέλος στην πρωτοπαθώς προϊούσα µε µορφή µε υποτροπές (5%), µετά την εµφάνιση υπάρχει προοδευτική εγκατάσταση αναπηρίας µε αραιές υποτροπές χωρίς όµως ποτέ να υπάρξει πλήρης ύφεση ή αποκατάσταση των συµπτωµάτων.

3 Εξ ορισµού, οι ασθενείς µε την υποτροπιάζουσα µορφή εµφανίζονται κλινικά σταθεροί µεταξύ των διαφόρων υποτροπών. Παλαιότερα, υπήρχε η άποψη ότι η ενεργός φάση αφορούσε τις κλινικές υποτροπές και υποχωρούσε µε την πάροδο του χρόνου. Σήµερα, είναι πλέον γνωστό ότι όλοι ουσιαστικά οι ασθενείς µε ΣΚΠ εµφανίζουν παρατεταµένη υποκλινική δραστηριότητα που προκαλεί βλάβες του ΚΝΣ, ακόµη και όταν δεν έχει σηµειωθεί εµφανής επιδείνωση ή µεταβολή στη νευρολογική εικόνα του ασθενούς. Βέβαια, όπως και παραπάνω αναφέρθηκε, τα τελευταία χρόνια η νόσος αναγνωρίζεται σε ένα πρωϊµο στάδιο εµφάνισης το ΚΕΣ που θεωρείται ως το πρώτο κλινικό αποµυελινωτικό επεισόδιο µε «πρωτοπαθείς» αποµυελινωτικές εστίες στην MRI εγκεφάλου και το ΝΜ σε άτοµα συνήθως ετών.τα συνηθέστερα συµπτώµατα εµφάνισης του ΚΕΣ είναι 1) οπτική νευρίτιδα ετερόπλευρη,επώδυνη,οπισθοβολβική, 2) στελεχιαία σύνδροµα µε διαταραχές οφθαλµοκινητικότητας,διαπυρηνική οφθαλµοπληγία, νυσταγµό, ηµιϋπαισθησία, ηµιπάρεση, νευραλγία τριδύµου, 3) µυελίτις µε κυρίως αισθητικά και λιγότερο κινητικά συµπτώµατα, δυσλειτουργία κύστεως και εντέρου, σηµείο Lhermitte (αίσθηµα διόδου «ηλεκτρικού ρεύµατος» κατά µήκος της σπονδυλικής στήλης µετά την απότοµη κάµψη κεφαλής), ζωστηροειδείς κοιλιακές ή θωρακικές παραισθησίες. Από τη µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου (MRI) στο ΚΕΣ ενδεικτικά στοιχεία ανάπτυξης ΣΚΠ θεωρούνται: 1) η παρουσία 3 ή περισσοτέρων Τ2 βλαβών, οπότε κατά 80% περίπου αναµένεται η εµφάνιση τυπικής ΣΚΠ µετά 7-10 χρόνια, 2) η παρουσία 2 η περισσοτέρων Τ1 βλαβών που ενισχύονται µε σκιαγραφική ουσία (Gd) και 3) η εµφάνιση νέων Τ2 βλαβών κατά την παρακολούθηση. Μελέτες παρακολούθησης µε συχνό έλεγχο µε MRI υποδηλώνουν ότι το 80% έως 90% των νέων εγκεφαλικών βλαβών δεν συνδέεται µε κλινική υποτροπή ή παθολογική σηµειολογία στην κλινική εξέταση. Εχει βρεθεί σε πληθυσµούς ασθενών µε ΣΚΠ, που δεν έχουν λάβει θεραπεία, ότι το φορτίο των εγκεφαλικών βλαβών αυξάνεται κατά 5% έως 10% κάθε χρόνο. Επίσης, έχει εντοπισθεί πρώϊµη και εκτεταµένη εγκεφαλική ατροφία, ακόµη και σε ασθενείς µε ήπια δίχως υποτροπές νόσο και σταθερή βαθµολογία στην Κλίµακα Αναπηρίας του Kurtzke (EDSS). Ενα από τα συχνότερα συµπτώµατα εκδήλωσης της νόσου είναι οι διαταραχές της όρασης, η προσβολή δηλαδή του οπτικού νεύρου, το οποίο µαζί µε το οσφρητικό νεύρο θεωρούνται ότι αποτελούν προέκταση του εγκεφαλικού παρέγχύµατος. Συγκεκριµένα, οι δύο αυτές εγκεφαλικές συζυγίες διαθέτουν µυελίνη που σχηµατίζεται από τα ολιγοδενδροκύτταρα σε αντίθεση µε τις υπόλοιπες εγκεφαλικές συζυγίες η µυελίνη των οποίων σχηµατίζεται από τα κύτταρα του Shwann, µε αποτέλεσµα να προσβάλλονται συχνότερα από τους παθογενετικούς µηχανισµούς της ΣΚΠ που έχουν σαν στόχο το ολιγοδενδροκύτταρο. Η σπανιότερη προσβολή του οσφρητικού σε σχέση µε το οπτικό νεύρο αποδίδεται κυρίως στην µικρότερη ποσότητα της µυελίνης που περιέχει το οσφρητικό νεύρο και λιγότερο στις δοµικές διαφορές της µυελίνης των δύο νεύρων. Λόγω αυτής της ιδιαιτερότητας θεωρείται σκόπιµη η βραχεία υπενθύµιση διαφόρων ανατοµικών και λειτουργικών ιδιοτήτων του οπτικού νεύρου. Ανατοµικές υποµνήσεις για την ερµηνεία συχνών διαταραχών του οπτικού νεύρου :

4 Το οπτικό νεύρο (ΟΝ) έχει µήκος 4,5-5εκ και ανατοµικά αποτελείται από 4 µέρη: α) Το ενδοβολβικό,, β) Το ενδοκογχικό,γ) Το ενδοτρηµατικό, και δ) Το ενδοκρανιακό (προχιασµατικό). Η διάµετρός του είναι 1,5 χιλιοστά ενδοβολβικά και 8 χιλιοστά προχιασµατικά. Κατά την ενδοκογχική και ενδοτρηµατική του πορεία περιβάλλεται και από τις τρείς µήνιγγες. Κατά την δίοδό του από το οπτικό τρήµα η σκληρά µήνιγγα που το συνοδεύει συµφύεται στέρεα µε το περιόστεο, και µε τον δακτύλιο του Zinn. Αποτελείται α) από τους άξονες των γαγγλιακών κυττάρων, που είναι επιφορτισµένοι µε την µεταφορά του νευρικού (οπτικού) ερεθίσµατος, β) από αστροκύτταρα, που έχουν την ευθύνη της τροφοδοσίας των αξόνων, και της διατήρησης σε καλή λειτουργική κατάσταση της αντλίας Να+ και της αξονοπλασµικής κυκλοφορίας, και γ) από ολιγοδενδροκύτταρα που είναι υπεύθυνα για την τροφοδοσία και καλή κατάσταση των ελύτρων των αξόνων. Τα δυο τελευταία είναι τα νευρογλοιακά κύτταρα. H κεντρική φλέβα και αρτηρία µπαίνουν στο οπτικό νεύρο 10 χιλιοστά πίσω από το βολβό. Άρα οίδηµα θα έχουµε µόνο όταν η βλάβη εντοπίζεται στη µοίρα του νεύρου που περιέχει τα αγγεία. Με τον όρο «Οπτική νευρίτιδα» αναφέρεται η φλεγµονή οπτικού νεύρου που συνοδεύεται από οίδηµα ενώ ως «οπιθοβολβική νευρίτιδα» αναφέρεται η φλεγµονή του οπτικού νεύρου που δεν συνοδεύεται από οίδηµα. Η Οπτική νευρίτιδα είναι συνήθως ετερόπλευρη και σπάνια αµφοτερόπλευρη φλεγµονή του οπτικού νεύρου καθ όλο το µήκος του νεύρου συµπεριλαµβανοµένης και της θηλής, που συνοδεύεται από άλγος αυτόµατο ή προκλητό µετά πίεση βολβού. Η µείωση της οπτικής οξύτητας είναι πρώϊµη µε σταδιακή επιδείνωση και συνοδεύεται συνήθως από µείωση του άµεσου και διατήρηση του έµµεσου φωτοκινητικού αντανακλαστικού (Relative Afferent pupillary Defect, RAPD). Οφθαλµοσκοπικά διακρίνουµε ελαφρό οίδηµα και σηµεία θηλίτιδας όπως υπεραιµία θηλής, ασαφή όρια, στενωµένες αρτηρίες και διευρυσµένες φλέβες. Η Οπισθοβολβική νευρίτιδα είναι η φλεγµονή του οπτικού νεύρου στο οπισθοβολβικό του τµήµα. Ο ασθενής παραπονείται για µείωση οπτικής οξύτητας και οπισθοβολβικό άλγος. Οφθαλµοσκοπικά η θηλή είναι φυσιολογική. Στον έλεγχο των οπτικών πεδίων, λόγω προσβολής του κεντρικού τµήµατος του νεύρου, όπου πορεύονται οι κηλιδικές ίνες που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στη φλεγµονή, διαπιστώνεται το χαρακτηριστικό κεντρικό σκότωµα. Παρατηρείται πάλι το RAPD. Ανατοµικές υποµνήσεις για την ερµηνεία συχνών διαταραχών οφθαλµοκινητικότητας της νόσου : Υπενθυµίζεται ότι η οφθαλµοκινητικότητα σαν λειτουργία είναι οργανωµένη σε δύο βασικά επίπεδα. Το πρώτο επίπεδο είναι το κεντρικό που σηµαίνει ανατοµοφυσιολογικές δοµές για τον έλεγχο οφθαλµοκινητικότητας από τον φλοιό µέχρι τον πυρήνα του οφθαλµοκινητικού νεύρου στο στέλεχος (οδοί που ελέγχουν τη συζυγή κίνηση των δύο οφθαλµών, τη βλεµµατική δηλαδή κίνηση). Η διαταραχή στο επίπεδο αυτό εκδηλώνεται κλινικά µε αδυναµία στροφής του βλέµµατος προς µία κατεύθυνση. Το δεύτερο επίπεδο είναι το περιφερικό που ελέγχει την οφθαλµοκινητικότητα από τους πυρήνες των οφθαλµοκινητικών νεύρων και κάτω, σε όλη δηλαδή την πορεία του κάθε νεύρου (η διαταραχή στο επίπεδο αυτό εκδηλώνεται κλινικά µε διπλωπία). Aπό την περιοχή 8 του µε του µετωπιαίου λοβού ξεκινούν οι ίνες που µαζί µε άλλες ίνες της κινητικής οδού σχηµατίζουν το φλοιοστελεχιαίο ή φλοιοπυρηνικό δεµάτιο, δοµή που µεταξύ των άλλων µεταφέρει και τις ίνες για τον κεντρικό έλεγχο της οφθαλµοκινητικότητας. Μετά τον ακτινωτό

5 στέφανο, έρχεται στο κάτω όριο του µεσεγκεφάλου και το άνω όριο της γέφυρας, όπου χιάζεται για να καταλήξει µετά στον παρααπαγωγό πυρήνα της γέφυρας (PPRF)που είναι πυρήνας του δικτυωτού σχηµατισµού. Από τον παραπαγωγό πυρήνα, οι ίνες έρχονται στον πυρήνα του απαγωγού, που βρίσκεται ακριβώς δίπλα, και µέσω του απαγωγού νεύρου έρχονται στον οµόπλευρο έξω ορθό. Όµως ο πυρήνας του παραπαγωγού, παίρνει ίνες και από τον αντίπλευρο αιθουσαίο πυρήνα από το κάτω τµήµα της γέφυρας. Επιπλέον, από τον παρααπαγωγό πυρήνα ξεκινούν ίνες που αφού περάσουν απέναντι παρακείµενες στη µέση γραµµή της γεφύρας σχηµατίζουν την έσω επιµήκη δεσµίδα, µια λεπτή αλλά πολύ σπουδαία δοµή της οφθαλµοκινητικότητας, η οποία ανεβαίνει στον µεσεγκέφαλο και καταλήγει στον πυρήνα του κοινού κινητικού, στο τµήµα που νευρώνει τον έσω ορθό. Έτσι, επί βλάβης στην έσω επιµήκη δεσµίδα, συχνή στη ΣΚΠ, το κύκλωµα λειτουργεί κατά το ήµισυ µε αποτέλεσµα να απάγεται ο αντίπλευρος από τη βλάβη οφθαλµός αλλά να νυστάζει επειδή δέχεται τα ερεθίσµατα από τον αιθουσαίο πυρήνα µέσω του παρααπαγωγού. Ο οµόπλευρος όµως προς την προσβεβληµένη έσω επιµήκη δεσµίδα οφθαλµός δεν θα κάνει έσω στροφή γιατί δεν έρχονται τα ερεθίσµατα από τον παρααπαγωγό λόγω της βλάβης της έσω επιµήκους δεσµίδας. Συνολικά, επί υποθετικής βλάβης της αριστερής έσω επιµήκους δεσµίδας, ο δεξιός οφθαλµός θα απάγεται αλλά θα νυστάζει ενώ ο αριστερός θα µένει στη µέση γραµµή µε πιθανότητα να έχουµε διπλωπία, ιδιαίτερα κατά την εγκατάσταση της βλάβης. Σηµειώνεται ότι αυτή η βλάβη είναι η µοναδική για να έχουµε διπλωπία σε κεντρικού τύπου διαταραχή οφθαλµοκινητικότητας. Οποιαδήποτε άλλη µορφή διπλωπίας οφείλεται σε βλάβη οφθαλµοκινητικού νεύρου από τον πυρήνα και κάτω, ή σε βλάβη νευροµυϊκής σύναψης ή µυός. Τονίζεται, ότι επί βλάβης της έσω επιµήκους δεσµίδας το αντανακλαστικό της σύγκλισης παραµένει φυσιολογικό. Σε σχέση µε την πρόγνωση και εξέλιξη της νοσου ως καλοί προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται οι αραιές υποτροπές, το µεγάλο µεσοδιάστηµα µεταξύ πρώτης και δεύτερης υποτροπής, η πλήρης ύφεση µετά την πρώτη υποτροπή, η µικρή ηλικία κατά την εµφάνιση,το θήλυ φύλο, συµπτώµατα όπως η οπτική νευρίτιδα και οι αισθητικές διαταραχές και η εµφάνιση µικρής ανικανότητας εντός 2-5 ετών. Αντίθετα, οι συχνές υποτροπές, το µικρό µεσοδιάστηµα µεταξύ πρώτης και δεύτερης υποτροπής, η µερική ύφεση µετά την πρώτη υποτροπή, η µεγάλη ηλικία κατά την εµφάνιση,το άρρεν φύλο, συµπτώµατα όπως παρεγκεφαλιδικές ή άλλες κινητικές διαταραχές και τέλος η εµφάνιση µεγάλης ανικανότητας εντός 2-5 ετών, θεωρούνται συµπτώµατα επιβαρυµένης πρόγνωσης της νόσου. Αν θέλαµε να παραστήσουµε την πρόγνωση της νόσου θα λέγαµε ότι κινείται προγνωστικά µέσα σε ένα δίπολο. Στο θετικό άκρο του διπόλου που είναι η καλή πορεία και η καλή πρόγνωση, τοποθετείται γυναίκα µε οπτική νευρίτιδα ή αισθητικές διαταραχές, και στο αρνητικό άκρο του διπόλου βρίσκεται άνδρας µε κινητικά φαινόµενα. Αν ανάλογα τοποθετήσουµε και τα υπόλοιπα ποικίλα συµπτώµατα έχουµε άµεση εικόνα της πορείας της ιδιόµορφης αυτής πάθησης. Η διάγνωση της νόσου είναι κλινική, δεν υπάρχει δηλαδή παθογνωµονική εργαστηριακή εξέταση, και στηρίζεται καθοριστικά στην κλινική φυσιογνωµία της νόσου. Είναι βέβαια απαραίτητος ο εργαστηριακός έλεγχος. Για τη διάγνωση είναι απαραίτητη η διασπορά στο χώρο και τον χρόνο όπως αυτό διαπιστώνεται κλινικά ή εργαστηριακά. Σήµερα, για την εργαστηριακή διάγνωση της νόσου είναι αναγκαίος ο έλεγχος 1) µε µαγνητική τοµογραφία (MRI) κυρίως του εγκεφάλου και της αυχενικής µοίρας του νωτιαίου µυελού (ΑΜΝΜ), επειδή οι περιοχές αυτές προσβάλλονται συχνότερα από τη νόσο, 2) ο έλεγχος του εγκαφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) προς αναζήτηση

6 ποικίλων, κυρίως ανοσολογικών, παραµέτρων, 3) σε ειδικές περιπτώσεις για τον εντοπισµό των βλαβών χρησιµοποιούνται ειδικές νευροφυσιολογίκές εξετάσεις, τα προκλητά δυναµικά. Aπό τις βασικές ακολουθίες στην MRI οι σηµαντικότερες για τη διάγνωση είναι: 1) η Τ1-ακολουθία όπου οι εστίες φαίνονται υπόπυκνες (µαύρες τρύπες) και αποδίδονται σε χρόνιες βλάβες της νόσου µε καταστροφή των νευραξόνων, 2) η Τ2-ακολουθία, όπου οι εστίες φαίνονται υπέρπυκνες και αποδίδονται σε νέες εστίες όχι όµως σε οξεία φάση ενώ εκτιµάται επίσης το «ολικό φορτίο νόσου», 3) η Τ1-ακολουθία, όπου µετά ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικήςουσίας γαδολινίου (Gd) αποκαλύπτονται νέες ή ενεργοποιηµένες εστίες που αποδίδονται σε ρήξη αιµατεγκεφαλικού φραγµού (ΑΕΦ) σε οξεία φάση της νόσου. Πότε τα ΜRI ευρήµατα είναι συµβατά µε διάγνωση ΣΚΠ; Πρέπει να πληρούνται 3 από τα παρακάτω κριτήρια 1) Μία εστία µε Gd-ενίσχυση ή 9 υπέρπυκνες χωρίς Gd-ενίσχυση, 2) Μία ή περισσότερες υποσκηνίδιες, 3) Μία ή περισσότερες παραφλοιώδεις, 4) Τρεις ή περισσότερες περικοιλιακές (Μία εστία εγκεφάλου= Μία εστία ΝΜ) (MRI κριτήρια McDonald, 2005). Μετά την αναγνώριση του κλινικά εντοπισµένου συνδρόµου αποµυελίνωσης τα παραπάνω κριτήρια έχουν το 2010 αναθεωρηθεί και σε συνδυασµό µε τα ευρήµατα από το ΕΝΥ ενισχύεται η πρωϊµότερη διάγνωση της νόσου. Η αναφορά στα κριτήρια αυτά αποκλίνει ίσως από τους στόχους αυτών των σηµειώσεων. Από το ΕΝΥ γίνεται αναζήτηση των ολιγοκλωνικών αντισωµάτων (90%), τοπικής σύνθεσης ΙgG (70-80%), όταν ο δείκτης IgG είναι > από 0,66 ρήξης ΑΕΦ (12%), όταν ο δείκτης Alb είναι > από10 Τα λευκά αιµοσφαίρια µπορούν να ανευρεθούν, σε ποσοστό περίπου 50%, παρισσότερα από 4/µΙ αλλά οπωσδήποτε λιγότερα από 50/µΙ. Όταν υπάρχουν περισσότερα από 50/µI θα πρέπει να αναζητηθεί άλλο συστηµατικό φλεγµονώδες νόσηµα µε εντόπιση στο ΚΝΣ. Από την MRI τα κυριότερα ευρήµατα που στο 90% των ασθενών υποστηρίζουν τη νόσο είναι: οι εστίες ωοειδούς σχήµατος, οι περικοιλιακές εστίες µε κάθετη προς τις κοιλίες κατεύθυνση, και οι εστίες µε εντόπιση παρά τον εγκεφαλικό φλοιό, το µεσολόβιο και τον οπίσθιο βόθρο. Επίσης, σύµφωνα µε νεότερα δεδοµένα είναι δυνατή η εµφάνιση εγκεφαλικής ατροφίας από τα πρώϊµα στάδια πορεία της νόσου. Τα προκλητά δυναµικά (Π ) είναι νευροφυσιολογικές εξετάσεις που χρησιµοποιούνται για τον έλεγχο της ακεραιότητας νευρικών οδών στο ΚΝΣ. Παλαιότερα, πριν την εµφάνιση της µαγνητικής τοµογραφίας, η χρήση τους ήταν συχνή για τον εντοπισµό υποκλινικών βλαβών στο ΚΝΣ. Σήµερα, η χρήση τους έχει περιοριστεί, κυρίως σε οξείες µονοφασικές µυελοπάθειες µε φυσιλογική MRI απεικόνιση, προκειµένου να τεκµηριωθεί η διασπορά της νόσου στο χώρο και τον χρόνο. Στις εξετάσεις αυτές περιλαµβάνονται: 1) Τα οπτικά προκλητά δυναµικά µε καταγραφή από το

7 φλοιό του εγκεφάλου οπτικών ερεθισµάτων, που επηρεάζονται από βλάβες, συχνά και υποκλινικές, της οπτικής οδού, 2) τα ακουστικά προκλητά δυναµικά για τον έλεγχο βλαβών του στελέχους και 3) τα σωµατοαισθητικά προκλητά δυναµικά για την εντόπιση βλαβών στο νωτιαίο µυελό. Eπειδή πολλά νοσήµατα µπορούν να προκαλέσουν διάσπαρτες βλάβες στο ΚΝΣ, είναι επιβεβληµένη η διαφορική διάγνωση για την περαιτέρω αντιµετώπιση της νόσου. Για το λόγο αυτό έχουν θεσπιστεί τα κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια που ανφέρθηκαν ήδη. Στη διαφορική διάγνωση περιλαµβάνονται τα νοσήµατα: Λοιµώξεις:νόσοςLyme, νευροσύφιλη, HIV, HTLV-1 Μεταβολικά νοσήµατα: διαταραχές µεταβολισµού Β12, λευκοδυστροφίες Αυτοάνοσα νοσήµατα:σύνδροµοsjogren, ερυθηµατώδης λύκος, νόσος Αδαµαντιάδη-Behcet, σαρκοείδωση, σύνδροµο καρδιολιπίνης, χρόνια φλεγµονώδης πολυριζονευροπάθεια µε προσβολή ΚΝΣ Αγγειακά νοσήµατα: σηραγγώδη αιµαγγειώµατα, αυτοσωµατική επικρατητική εγκεφαλική αρτηριοπάθεια µε υποφλοιώδη έµφρακτα και λευκοδυστροφία (σύνδροµοcadasil). Γενετικά σύνδροµα: κληρονοµικήαταξία, νόσος Leber και άλλα µιτοχονδρικά νοσήµατα. Βλάβες οπισθίου βόθρου και ΝΜ: σύνδροµοarnold-chiari, αυχενικήσπονδύλωση, µη κληρονοµική αταξία, µυελοπάθεια. Νεοπλασµατικά νοσήµατα:λέµφωµα ΚΝΣ, όγκοι ΝΜ, παρανεοπλασµατικά σύνδροµα. Άλλα ιδιοπαθή φλεγµονώδη νοσήµατα ΚΝΣ: Κεραυνοβόλος νόσος Marburg,νόσος Balo,οξεία διάσπαρτος εγκεφαλοµυελίτις (µεταλοιµώδης), οπτική νευροµυελίτις (νόσοςdevic) Ενώ η παθογένεση της νόσου ουσιαστικά παραµένει άγνωστη, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις εµπλοκής αυτοανόσων µηχανισµών στη πρόκληση και εξέλιξη της. Φαίνεται δηλαδή ότι, διάφοροι γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες (πχ ιοί, µικρόβια, υπεραντιγόνα κ.ά ) ενεργοποιούν στην περιφέρεια αυτοαντιδρώντα Τ-λεµφοκύτταρα που επαγώµενα από διάφορες επιφανειακές πρωτεϊνες ( ιντεγκρίνες, σελεκτίνες και άλλα µόρια προσκόλλησης ) διασπούν τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό και εισέρχονται στο ΚΝΣ. Εκεί, ενεργοποιηµένοι υποπληθυσµοί Τ βοηθητικών λεµφοκυττάρων παράγουν διάφορες κυτταροκίνες που ρυθµίζουν περαιτέρω την ανοσολογική αντίδραση. Αναγνωρίζονται δύο τέτοιοι υποπληθυσµοί λεµφοκυττάρων, τα Th1 που παράγουν προφλεγµονώδεις (IL-2,INF-γ TNF-α) και τα Th2 που παράγουν αντιφλεγµονώδεις κυτταροκίνες (IL-4, ΙL-5, IL-6,IL- 10, IL-13) [2]. Eπιπλέον, η ανάλυση των αποµυελινωτικών πλακών, που ως γνωστόν είναι το χαρακτηριστικό παθολογοανατοµικό υπόστρωµα της νόσου, δείχνει ότι υπάρχουν φλεγµονώδεις εστίες από κυρίως Τ και λιγότερα Β λεµφοκύτταρα, πλασµατοκύτταρα και µεγάλος αριθµός µακροφάγων και µικρογλοιακών κυττάρων. Μολονότι θεωρείται πάθηση που προσβάλλει τη µυελίνη του ΚΝΣ, σύµφωνα µε σύγχρονες απόψεις που προκύπτουν από άµεσα ιστολογικά και έµµεσα νευροαπεικονιστικά στοιχεία, γίνεται σαφές ότι η νόσος προσβάλει επίσης τους νευράξονες και τους νευρώνες, εµφανίζει δηλαδή σηµαντική ετερογένεια. Είναι εντυπωσιακό ότι, όπως προκύπτει από διάφορες µελέτες, σε ασθενείς µε ΣΚΠ ελλατώνεται η πυκνότητα και ο όγκος των νευραξόνων όχι µόνο εντός της πλάκας αλλά και σε ιστό του ΚΝΣ φυσιολογικής εµφάνισης. Η εξέταση του n-ακέτυλο ασπαρτικού οξέος (NAA), ενός νευραξονικού/νευρωνικού δείκτη που µετράται µε φασµατοσκοπία µαγνητικού συντονισµού, αποκαλύπτει ότι το συνολικό NAA του εγκεφάλου ελαττώνεται ακόµη και στα αρχικά στάδια της νόσου. Η απώλεια ή η σµίκρυνση των νευραξόνων αποτελεί σηµαντικό παράγοντα που συµβάλλει στην απώλεια του όγκου του εγκεφάλου και του νωτιαίου µυελού (ατροφία). Είναι σηµαντικό να ανφερθεί ότι σε ασθενείς µε

8 ΣΚΠ, η ατροφία του ΚΝΣ παρατηρείται πολύ νωρίς, πολλές φορές µάλιστα ακόµη και κατά την εµφάνιση του πρώτου κλινικού επεισοδίου (κλινικά εντοπισµένο σύνδροµο) Τέλος, πρόσφατες µελέτες αναφέρονται στην ύπαρξη ανοσοπαθολογικής ετερογένειας. Πολυεθνική οµάδα νευρολόγων και νευροπαθολόγων µελέτησε την οξεία ιστοπαθολογία της πλάκας σε δείγµατα εγκεφαλικού ιστού ασθενών µε ΣΚΠ προερχόµενα από βιοψία ή νεκροψία.[12] Τα αποτελέσµατα αυτής της µελέτης αποκαλύπτουν τέσσερις (4) διαφορετικές ανοσοπαθολογικές εικόνες (Πίνακας 1). Ενα άλλο πολύ σηµαντικό εύρηµα της παραπάνω µελέτης είναι ότι η αποµυελινωτική πλάκα ενώ εµφανίζει ετερογένεια µεταξύ ατόµων που πάσχουν από ΣΚΠ (δια (δια-ατοµική ετερογένεια), παρουσιάζει αντίθετα οµοιογένεια στο ίδιο άτοµο (ενδο-ατοµική (ενδο ατοµική οµοιογένεια). Θεραπεία Η θεραπεία της νόσου είναι σε µεγάλο βαθµό <<εµπειρική>> και εξατοµικεύεται ανάλογα µε τη φάση και τη µορφή της νόσου ακόµη δε ανάλογα και µε την κοινωνική και περιβαλλοντική κατάσταση του ασθενούς ς προκειµένου να υπάρχει <<καλή συµµόρφωση>> και συνεργασία µε τον θεράποντα. H συµµόρφωση του ασθενούς και η εφαρµογή της θεραπείας που προτείνεται από τον θεράποντα είναι απαραίτητη προϋπόθεση της σωστής θεραπευτικής προσέγγισης και αποτελεσµατικής αντιµετώπισης της νόσου. Οι βασικοί θεραπευτικοί στόχοι είναι 1) η υποτροπών, 2) η επιβράδυνση αντιµετώπιση ετώπιση ποικίλων κλινικών των σταδιακής µείωση της συχνότητας υπολειµµατικής συµπτωµάτων της και της βαρύτητας ανικανότητος 3) η ανικανότητος, νόσου, προκειµένου να ποιότητα ζωής του ασθενούς και να σταθεροποιηθεί σε ένα ικανοποιητικό επίπεδο. των συµπτωµατική βελτιωθεί η

9 1. Θεραπεία οξείας φάσης (υποτροπής, ώσης). Χορήγηση κορτικοειδών σε διάφορα σχήµατα. Το επικρατέστερο σχήµα είναι η ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων µεθυλπρεδνιζολόνης (0.5 1 gr ηµερησίως) από 3-5 ηµέρες και στη συνέχεια από του στόµατος χορήγηση πρεδνιζολόνης (30-60 mg), σε µειούµενη δοσολογία για ηµέρες. Με αυτό το θεραπευτικό σχήµα θεωρείται ότι επιτυγχάνεται ταχύτερη αποκατάσταση της υποτροπής και περιορίζονται οι ανεπιθύµητες ενέργειες της λήψης της κορτιζόνης 2. Θεραπεία πρόληψης των υποτροπών και επιδράδυνσης της εξέλιξης της νόσου. 2.1 Θεραπείες πρώτης γραµµής Ανοσοτροποποιητική αγωγή: Ι) Ιντερφερόνη-β: πρωτείνες που εκτός της αντιϊκής διαθέτουν και ανοσορυθµιστική δράση. 1) Η ινερφερόνη-β-1α : το Rebif χορηγείται υποδορίως κάθε δεύτερη ηµέρα σε δοσολογία 6-12 εκατοµµύρια Ι.U, ενώ το Avonex χορηγείται ενδοµυϊκώς ανά εβδοµάδα σε δοσολογία 6 εκατοµµύρια Ι.U, 2) Η ιντερφερόνη-β-1β : το Betaferon και το Εxtavia χορηγούνται υποδορίως κάθε δεύτερη ηµέρα σε δοσολογία 8 εκατοµµύρια Ι.U. Συνήθεις παρενέργειες είναι το αποκαλούµενο γριππώδες σύνδροµο, αύξηση ηπατικών ενζύµων, λευκοπενία, κατάθλιψη και αύξηση της σπαστικότητας. ΙΙ) Το πολυµερές Cop-1 (Copaxone): πεπτίδιο 4 αµινοοξέων µε σύνθεση ανάλογη της µυελίνης, όπου λόγω της σύνθασης του φαίνεται ότι αναστέλλει τη λειτουργία των ενεργοποιηµένων Τ- λεµφοκυττάρων των ειδικών για τη βασική πρωτείνη της µυελίνης. Η χορήγηση του είναι καθηµερινή σε υποδόρια ένεση και δόση 30mg. Οι συνηθέστερες ήπιες παρενέργειες είναι ερυθρότητα στο σηµείο έγχυσης, άγχος και εφίδρωση. 2.2 Θεραπείες δεύτερης γραµµής Ι) Ναταλιζουµάµπη: Μονοκλωνικό αντίσωµα έναντι της α4β ιντεγκρίνης, πρωτείνης που διευκολύνει την προσκόλληση του ενεργοποιηµένου Τ-λεµφοκυττάρου στο ενδοθήλιο του αιµατοεγκεφαλικού φραγµού. 2) Φιγκολιµόδη. Είναι ουσία που δρα µε περιορισµό των ενεργοποιηµένων Τ-λεµφοκυττάρων στους λεµφαδένες, περιορίζοντας την έξοδό τους στην περιφέρεια, και εποµένως αναστέλλοντας την προσέγγισή τους στον εγκέφαλο. 2) Μιτοξανδρόνη (Novantrone). Eίναι αντινεοπλασµατικό φάρµακο µε ανοσορρυθµιστική, ανοσοκατασταλτική και αντιϊκή δράση. Η χρήση του στοχεύει κυρίως στη σταθεροποίηση της νόσου στην προϊούσα µορφή της. 2.3 Θεραπείες τρίτης γραµµής Ι) Αζαθειοπρίνη (ΑΖΑ). Είναι ανοσοκατασταλτικό φάρµακο που χορηγείται σε δοσολογία 2-3 mgr ανά χιλιόγραµµο βάρους σε τρείς δόσεις ηµερησίως. Η δράση της αρχίζει να διαφαίνεται µετά τον 2 ο µε 3 ο µήνα χορήγησης µε επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Οι συνηθέστερες παρενέργειες είναι από το αίµα, η ηπατική δυσλειτουργία και τα δερµατικά εξανθήµατα.

10 ΙΙ) Μεθοτρεξάτη : Ανοσοκατασταλτικό φάρµακο που χορηγείται σε δόση 2.5 mgr σε δύο δόσεις ηµερησίως, επί δύο συνεχείς ηµέρες της εβδοµάδος. ΙΙΙ) Κυκλοφωσφαµίδη. Άλλο ανοσοκατασταλτικό φάρµακο που επιβραδύνει την προοδευτική εξέλιξη της νόσου. Λόγω των πολλών και ποικίλων παρενεργειών µεταξύ των οποίων βαριά λευκοπενία, κυστίτιδα,ολιγοσπερµία), η χρήση της ενδείκνυται σε βαριές περιπτώσεις µε σταθερή επιδείνωση παρά τη χορήγηση άλλων θεραπειών. Οπτική νευροµυελιτις ή νόσος Devic (ON-NMO disease) Είναι αυτοάνοση αποµυελινωτική νόσος µε εκλεκτική προσβολή του οπτικού νεύρου και του νωτιαίου µυελού. Παλαιότερα εθεωρείτο µορφή της ΣΚΠ, µετά σύγχρονες όµως κλινικές και εργαστηριακές παρατηρήσεις φαίνεται να αποτελεί ξεχωριστή νοσολογική οντότητα. Στα πλαίσια αυτά, συχνά αναφέρεται, σε ποσοστό περίπου 15%, συνύπαρξη µε άλλα αυτοάνοσα νοσήµατα όπως σύνδροµο Sjogren, συστηµατικός ερυθηµατώδης λύκος, ρευµατοειδής αρθρίτις, µεικτή νόσος του κολλαγόνου και µυασθένεια. Συχνή επίσης είναι η ανεύρεση στον ορό πασχόντων, αυξηµένων τίτλων ΑΝΑ, SSa, SSb αυτοαντισωµάτων. Σε ένα ποσοστό 80% εµφανίζεται µε µυελίτιδα ή οπτική νευρίτιδα ή συνδυασµό και των δύο και υποτροπιάζουσα πορεία. Ενώ όµως η βαρύτητα των εκδηλώσεων είναι ήπια, σε κάθε υποτροπή προστίθενται υπολειµµατικές εκδηλώσεις µε αποτέλεσµα την προοδευτική επιδείνωση της νόσου και τελικά τύφλωση ή τετραπληγία. Εάν στην πορεία προσβληθεί ή περιοχή του προµήκους και η ανώτερη αυχενική περιοχή, µπορεί να επέλθει ακόµη και ο θάνατος λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας. Αντίθετα, σε µικρότερο ποσοστό (20%) η νόσος εµφανίζεται µονοφασική, συνήθως οι παραπάνω εκδηλώσεις έχουν µεγαλύτερη βαρύτητα, υποχωρούν πολύ αργά, στην πλήρη ύφεσή τους όµως αφήνουν λίγα σχετικά σωµατικά ελλείµµατα. Στην παθογένεια της νόσου συµµετέχουν χυµικοί µηχανισµοί ανοσίας. Στον ορό πασχόντων ανιχνεύονται IgG-αντισώµατα έναντι ακουαπορίνης-4, πρωτεϊνης που εντοπίζεται στα ποδοκύτταρα των αστροκυττάρων και ελέγχει τις διόδους ύδατος σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου ( αντι- Aqp-4 ή αντι-νμο αντισώµατα). Τα αντισώµατα αυτά συνδέονται µε παθογενετικούς µηχανισµούς της νόσου, όπως αποδεικνύει η σύνδεση του συµπληρώµατος και η εναπόθεσή του σε κατεστραµµένες περιοχές του παρεγχύµατος. Εν τούτοις φαίνεται ότι στην παθογένεια της νόσου συνυπάρχουν και άλλοι παθογενετικοί µηχανισµοί, όπως η ενεργοποίηση Τ-κυττάρων και η διάσπαση του αιµατοεγκεφαλικού φραγµού (ΑΕΦ) µε τελικό αποτέλεσµα την είσοδο αντι-νμο αντισωµάτων εντός του εγκεφαλικού παρεγχύµατος. Oι βλάβες που προκαλεί η νόσος είναι διαφορετικές από τις βλάβες που προκαλεί η ΣΚΠ. Στον ΝΜ 1) εντοπίζονται κεντρικά σε αντίθεση µε την περιφερικότερη εντόπιση των βλαβών της ΣΚΠ, 2) προσβάλλονται συχνότερα φαιοί σχηµατισµοί, 3) καταλαµβάνουν 2 ή περισσότερα µυελοτόµια. Τα απεικονιστικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά που διαχωρίζουν την νόσο από τη ΣΚΠ είναι: 1) ύο ή περισσότερες εστίες στο ΝΜ, 2) η διαφορετική εντόπιση των εστιών στον εγκέφαλο (περί τον ροµβοειδή βόθρο στην εσχάτη πτέρυγα-area postrema), 3) η ανίχνευση αντι-νμο αντισωµάτων.

11 Αξίζει τέλος να αναφερθεί ότι πολλοί ασθενείς εµφανίζουν επανειληµµένες υποτροπές µε µυελικά συµπτώµατα ή προσβολή του οπτικού νεύρου µε αρνητικά αντι-νμο αντισώµατα. Σύµφωνα µε τις υπάρχουσες ενδείξεις οι ασθενείς θεωρούνται πάσχοντες από «ΝΜΟ νόσο ευρύτερου φάσµατος». Θεραπεία 1. Θεραπεία οξείας φάσης (υποτροπής, ώσης). Χορήγηση κορτικοειδών σε διάφορα σχήµατα. Το επικρατέστερο σχήµα είναι η ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων µεθυλπρεδνιζολόνης (0.5 1 gr ηµερησίως) από 7-10 ηµέρες. 2. Σε επίµονες καταστάσεις όπου η θεραπεία µε κορτιζόνη δεν αποδίδει υπάρχουν κλινικές παρατηρήσεις µε θετικά αποτελέσµατα ελέγχου της νόσου µετά πλασµαφαίρεση ή χορήγηση γ- σφαιρίνης. Θεραπεία πρόληψης των υποτροπών και επιδράδυνσης της εξέλιξης της νόσου. 3. Rituximamb µονοκλωνικό αντίσωµα που στρέφεται έναντι των Β-λεµφοκυττάρων Βέβαια πρέπει να αναφερθεί ότι δεν υπάρχουν προς το παρόν ελεγχόµενες κλινικές µελέτες για την ακριβή και κυρίως τη διάρκεια της αποτελεσµατικότητας αυτών των θεραπειών. Oξεία διάσπαρτος εγκεφαλοµυελίτις (Ο Ε-ADEM) Είναι µονοφασική αποµυελινωτική νόσος του ΚΝΣ µετά ανοσοποίηση ή ιογενή λοίµωξη (ιός ιλαράς ή οποιοσδήποτε άλλος ιός) συνήθως µετά 6-8 εβδοµάδες. Περιγράφεται συχνότερα στα παιδιά, χωρίς όµως να αποκλείεται και η προσβολή ενηλίκων. Εκδηλώνεται αιφνίδια και εξελίσσεται γρήγορα. Τα συχνότερα πρόδροµα συµπτώµατα είναι κεφαλαλγία, σπασµοί ή παραλήρηµα, ενώ οι εστιακές εκδηλώσεις που ακολουθούν περιλαµβάνουν κινητικές, αισθητικές, παρεγκεφαλιδικές και στελεχιαίες διαταραχές. Η νόσος αποδίδεται σε αυτοάνοση αντίδραση έναντι πρωτεϊνών του ΚΝΣ που πυροδοτείται από λοίµωξη ή ανοσοποίηση. Εµφανίζει πολλές οµοιότητες µε την αλλεργική πειραµατική εγκεφαλοµυελίτιδα που προκαλείται µετά ένεση σε πειραµατόζωα πρωτεϊνών µυελίνης του ΚΝΣ. Προσβάλλεται η λευκή αλλά και η φαιά ουσία του εγκεφάλου και του ΝΜ, όπου οι αποµυελινωτικές εστίες περιέχουν Τ-κύτταρα και µακροφάγα. Στη µαγνητική τοµογραφία MRI) εγκεφάλου, απεικονίζονται εστιακές ή συρρέουσες συµµετρικές εστίες αποµυελινωσης. Η παρακολούθηση ασθενών µε MRI δείχνει ότι η νόσος εξελίσσεται για αρκετές εβδοµάδες µετά την εγκατάστασή της. Συγκεκριµένα, σε επαναλαµβανόµενες MRI εγκεφάλου απεικονίζονται εστίες που διαφέρουν από τις εστίες της ΣΚΠ. Είναι συχνά µεγαλύτερες από 1-2 cm και εντοπίζονται κάτω ή εντός του φλοιού, στο θάλαµο, τα βασικά γάγγλια και την παρεγκεφαλίδα. Είναι ποικίλης χρονιότητας, όπως φαίνεται από την πρόσληψη σκιαγραφικού (πρόσφατες εστίες) και τις «µαύρες τρύπες» (παλαιές εστίες) στην Τ1 ακολουθία, ενώ στην Τ2 ακολουθία απεικονίζεται η ταχεία αύξηση των εστιών.

12 Από το ΕΝΥ συχνά διαπιστώνονται διαφορές συγκριτικά µε τα ευρήµατα της ΣΚΠ. Συγκεκριµένα είναι συχνότερα αυξηµένος ο δείκτης λευκωµατίνης και τα λευκά αιµοσφαίρια (>20 κύτταρα/ml), ενώ τα ολιγοκλωνικά αντισώµατα είναι θετικά σπανιότερα (ποσοστό 10-20%). H πρόγνωση της νόσου είναι αρκετά καλή, ιδιαίτερα όταν αναγνωριστεί και αντιµετωπιστεί έγκαιρα. Σηµειώνεται ότι ενώ η αποµυελίνωση είναι µεγαλύτερη από τη ΣΚΠ, σε ένα µεγάλο ποσοστό ασθενών (30%), η νόσος υποχωρεί πλήρως. Θεραπεία Θεραπεία εκλογής είναι τα κορτικοειδή. Υψηλές δόσεις µεθυλ-πρεδνιζολόνης (0.5 1 gr ηµερησίως) για 5 ηµέρες και στη συνέχεια η χορήγηση από του στόµατος και η σταδιακή µείωση (tappering), φαίνεται ότι µειώνουν την εµφάνιση των υποτροπών και τη µετάπτωση σε ΣΚΠ. Λευκοδυστροφίες Τα νοσήµατα αυτά οφείλονται σε δυσµυελίνωση, πρόκειται για κληρονοµικές δηλαδή παθήσεις στις οποιες ουδέποτε αναπτύσσεται φυσιολογική µυελίνη. Οι παθολογοανατοµικές βλαβες είναι µεν διάχυτες,δεν εµφανιζουν φλεγµονώδη στοιχεία, εµφανίζονται κυρίως στην παιδική ηλικία και η πρόγνωσή τους είναι πτωχή. I) Η αδρενολευκοδυστροφία µεταδίδεται µε φυλοσυνδετη κληρονοµικότητα και χαρακτηρίζεται από συνδυασµό φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας και προσβολής ΚΝΣ ή ΠΝΣ. Η διάγνωση τίθεται κλινικά και εργαστηριακα µε διαπίστωση φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας και ανεύρεσης αυξηµένης ποσότητας λιπαρών οξέων πολύ µακρών αλύσεων.