ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΙΦΝΕ. Κωνσταντίνος Σουφλέρης. Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Α, Γαστρεντερολογική Κλινική, A.Ν.Θ. «ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ»

Transcript

1 ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΙΦΝΕ Κωνσταντίνος Σουφλέρης Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Α, Γαστρεντερολογική Κλινική, A.Ν.Θ. «ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ»

2 Για τις ανάγκες της παρουσίασης Βόρεια Αμερική Ελλάδα; Ευρώπη

3 Εισαγωγή Διαχείριση ΙΦΝΕ = Διαχέιριση ΙΦΝΕ κύησης; Ως και 50% των νέων περιστατικών ΙΦΝΕ πριν τα 30 έτη Mc Connel, IBD 2016 Μέση ηλικία απόκτησης παιδιών στην Ελλάδα: 30 έτη Κοτζαμάνης, Πανεπιστήμιο θεσσαλίας, demographylab.prd.uth

4 ΙΦΝΕ και Γονιμότητα Νόσος -ΙΦΝΕ σε ύφεση ίδια γονιμότητα με γενικό πληθυσμό -ενεργός νόσος Crohn: πυελική φλεγμονή-χειρουργεία Φάρμακα -στις γυναίκες δεν επηρεάζουν την γονιμότητα -άντρες: ολιγοσπερμία από σουλφασαλαζίνη (μεθοτρεξάτη) Χειρουργείο -γυναίκες: IPAA X2-3 (lap;), πυελική (κοιλιακή επέμβαση) -άντρες: IPAA; (στύση, εκσπερμάτιση) Οι ασθενείς με ΙΦΝΕ μένουν εθελοντικά άτεκνοι! Εξωσωματική γονιμοποίηση εξίσου επιτυχής σε ΙΦΝΕ

5 ΙΦΝΕ και Σεξουαλικότητα Ως και 50% αναφέρουν σεξουαλική δυσλειτουργία Γυναίκες περισσότερο από άντρες Ενεργότητα νόσου Κατάθλιψη Σωματική Εικόνα Φάρμακα Χειρουργεία Εξωεντερικές Εκδηλώσεις

6 ΙΦΝΕ και Μετάδοση της Νόσου Κίνδυνος ΙΦΝΕ για τέκνο ενός ΙΦΝΕ γονέα: Χ2-Χ13, 2-5% Κίνδυνος ΙΦΝΕ για τέκνο, όταν και οι 2 γονείς με ΙΦΝΕ: 30% Νόσος του Crohn > Ελκώδης Κολίτιδα Θήλυ φύλο σε νόσο του Crohn: μητέρα-κόρη Αδερφός-ή με ΙΦΝΕ: -Νόσος του Crohn : Χ13-Χ36, 2-3% -Ελκώδης Κολίτιδα: Χ7 -Χ13, 0,5-1%

7 Η επίδραση της κύησης στις ΙΦΝΕ ΙΦΝΕ σε ύφεση: ίδια πιθανότητα έξαρσης στην κύηση (30%) ΙΦΝΕ σε έξαρση: αυξημένη πιθανότητα έξαρσης στην κύηση Ελκώδης Κολίτιδα: Μάλλον χειρότερη η επίδραση της κύησης -έξαρση ενώ σε ύφεση -ΙΦΝΕ έξαρση στην κύηση -1 ο, 2 ο τρίμηνο, post partum Νόσος του Crohn: «προστατευτική» για την πορεία της νόσου; -λιγότερες υποτροπές το 1 ο έτος μετά την κύηση -λιγότερα χειρουργεία μελλοντικά -καλύτερη ποιότητα ζωής μετά την κύηση Θηλασμός: «ευεργετική» δράση;

8 ΙΦΝΕ και ανεπιθύμητη έκβαση της κύησης Γυναίκες με ΙΦΝΕ έχουν αυξημένη πιθανότητα για: -αυτόματη αποβολή -πρόωρο τοκετό (<W37) -χαμηλό βάρος γέννησης (<2,500 gr), SGA -εμβρυικό θάνατο -καισαρική τομή Δεν φαίνεται να αυξάνεται ο κίνδυνος για συγγενείς ανωμαλίες ΙΦΝΕ σε έξαρση πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο: Χ2-Χ6

9 Ασφάλεια (ΙΦΝΕ) Φαρμάκων στην Κύηση Ανασκόπηση ασφάλειας 468 φαρμάκων που εγκρίθηκαν από FDA για τυχόν αλλαγές στον κίνδυνο για την κύηση τα τελευταία 10 έτη Μόνο 5% (23/468) των φαρμάκων άλλαξε κατηγορία κινδύνου στο 73,3% των φαρμάκων που εγκρίθηκαν δεν υπήρχαν ανθρώπινα δεδομένα ασφάλειας στην κύηση Ο κίνδυνος τερατογένεσης παρέμεινε «ακαθόριστος» για το 97,7% των φαρμάκων που εγκρίθηκαν «we estimate the mean time necessary to assign a more precise teratogenic risk to treatments initially judged to have an undetermined risk to be 27 years» Adam, Am J Med Genetics 2011

10 Η μελέτη της Ασφάλειας (ΙΦΝΕ) Φαρμάκων στην Κύηση Πόσο Evidence Based μπορούμε να είμαστε; Όχι τυχαιοποιημένες μελέτες (ανήθικο) Systematic adverse event reporting Pregnancy exposure registries Case-control studies Large cohort studies Smaller cohort studies and clinic-based studies Linked database studies Confounding Factors!

11 Ασφάλεια (ΙΦΝΕ) Φαρμάκων στην Κύηση: FDA 2015 Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) -κατάργηση A,B,C,D,X κατηγοριοποίησης (1979) -περιγραφή κινδύνου (περίληψη, κλινικές ανησυχίες, data) -υποκατηγορία θηλασμού (ποσότητα φαρμάκου γάλα, επίδραση στο νεογνό) -επίδραση στην αναπαραγωγική ικανότητα ανδρών και γυναικών (αναγκαιότητα για έλεγχο κύησης, αντισύλληψη, υπογονιμότητα) -πρόσβαση σε αρχείο καταγραφής κυήσεων

12 The Second European Evidence Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease Ασφάλεια: Low risk Probably low risk Contraindicated Avoid Limited data Van der Woude, JCC 2015

13 Drug Safety and Risk of Adverse Outcomes for Pregnant Patients With Inflammatory Bowel Disease Φάρμακα και Κύηση Ασφάλεια: Low risk Moderate risk Limited (human) data Avoid Δοσολογία Must stop Maintain dose Switch Continue until Avoid Preferred Short courses Mahadevan, Gastro 2017

14 Drug Safety and Risk of Adverse Outcomes for Pregnant Patients With Inflammatory Bowel Disease Φάρμακα και Θηλασμός Ασφάλεια Συγκέντρωση στο γάλα Low levels... Low or undetectable Unknown Enters milk Poorly excreted Σύσταση Compatible Probably compatible Contraindicated Avoid Delay feeding Mahadevan, Gastro 2017

15

16 περίπτωση 1η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 30 ετών, ελκώδης κολίτιδα σε αμινοσαλικυλικά 30χρονη με Ελκώδη Κολίτιδα (E2, ορθοσιγμοειδές) σε ύφεση με αμινοσαλικυλικά προσέρχεται για επίσκεψη συνοδευόμενη από τον μέλλοντα σύζυγο της. Ποιο θέμα έχει μεγαλύτερη σημασία στην ΙΦΝΕ προγεννητική συμβουλευτική; 1. Η επίδραση της νόσου και των φαρμάκων στην γονιμότητα 2. Η σημασία της ΙΦΝΕ ύφεσης στην σύλληψη 3. Η διακοπή καπνίσματος και η λήψη φυλλικού 4. Φυσιολογικός τοκετός/καισαρική τομή 5. Θηλασμός και φάρμακα 6. Πιθανότητα ΙΦΝΕ νόσου για το τέκνο

17 Περίπτωση 1η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 30 ετών, ελκώδης κολίτιδα σε αμινοσαλικυλικά 30χρονη με Ελκώδη Κολίτιδα (E2, ορθοσιγμοειδές) σε ύφεση με αμινοσαλικυλικά προσέρχεται για τακτική επίσκεψη, συνοδευόμενη από τον μέλλοντα σύζυγο. Ποιο θέμα έχει μεγαλύτερη σημασία στην ΙΦΝΕ προγεννητική συμβουλευτική; 1. Η επίδραση της νόσου και των φαρμάκων στην γονιμότητα 2. Η σημασία της ΙΦΝΕ ύφεσης στην σύλληψη 3. Η διακοπή καπνίσματος και η λήψη φυλλικού 4. Φυσιολογικός τοκετός/καισαρική τομή 5. Θηλασμός και φάρμακα 6. Πιθανότητα ΙΦΝΕ νόσου για το τέκνο

18 Σε ΙΦΝΕ κύηση η συμβουλευτική φροντίδα πριν τη σύλληψη βελτιώνει την έκβαση Erasmus MC, , prospective study PreConceptional Counseling (n=155)/after pregnancy (n=162) PCC: 45 min, γραπτές οδηγίες -«πράσινο φανάρι» σε ύφεση νόσου -διακοπή καπνίσματος, λήψη φυλλικού -τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής PCC συσχετίστηκε με: -καλύτερη συμμόρφωση στην αγωγή -επαρκή λήψη φυλλικού, διακοπή καπνίσματος -μικρότερη πιθανότητα έξαρσης της νόσου -μικρότερη πιθανότητα για νεογνό μικρού βάρους De Lima, CGH 2016

19 περίπτωση 1η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 32 ετών με ελκώδη κολίτιδα σε αμινοσαλικυλικά 2 έτη μετά προσέρχεται ενώ βρίσκεται στην 10η εβδομάδα της κύησης ζητώντας καθοδήγηση για τα αμινοσαλικυλικά που λαμβάνει. Τι ισχύει για τα αμινοσαλικυλικά ; 1. Αν λαμβάνει σουλφασαλαζίνη να την διακόψει 2. Να λαμβάνει μόνο τοπική θεραπεία 3. Αν λαμβάνει ASACOL να το αντικαταστήσει 4. Να συνεχίσει με μεσαλαζίνη 3 gr/ημέρα

20 περίπτωση 1η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 32 ετών με ελκώδη κολίτιδα σε αμινοσαλικυλικά 2 έτη μετά προσέρχεται ενώ βρίσκεται στην 10η εβδομάδα της κύησης ζητώντας καθοδήγηση για τα αμινοσαλικυλικά που λαμβάνει. Τι ισχύει για τα αμινοσαλικυλικά ; 1. Αν λαμβάνει σουλφασαλαζίνη να την διακόψει 2. Να λαμβάνει μόνο τοπική θεραπεία 3. Αν λαμβάνει ASACOL να το αντικαταστήσει 4. Να συνεχίσει με μεσαλαζίνη 3 gr/ημέρα

21 Αμινοσαλικυλικά και κύηση Μετανάλυση, 7 μελέτες, 642 κυήσεις σε ASA Συγγενείς ανωμαλίες (καρδιολογικές;) Αντικρουόμενες μελέτες Σε δόση > 3gr/d μικρή αύξηση πρόωρου τοκετού Rahimi, Reprod Toxicol 2008 Kallen, Scand J Gastroenterol 2014 Ban, Gastro 2014 Marteau, APT 1998

22 Αμινοσαλικυλικά και κύηση Πρακτικά Μηνύματα Συνέχιση μεσαλαζίνης στην κύηση Διακοπή σουλφασαλαζίνηςσε άντρες: ποσότητα, κινητικότητα, ποιότητα σπέρματος, αναστρέψιμη Σουλφασαλαζίνη σε γυναίκες: φυλλικό 2gr/d Αποφυγή ASACOL (Dibutylphtalate) -κίνδυνος ανωμαλιών στο ουροποιητικό σε ζωικά μοντέλα -πρόωρη ήβη σε ανθρώπους Τοπική θεραπεία (υπόθετα, υποκλυσμοί) ασφαλής Ασφαλή στον θηλασμό

23 περίπτωση 1η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών με ελκώδη κολίτιδα σε αζαθιοπρίνη 3 έτη μετά και λόγω κορτικοεξαρτώμενης νόσου μέτριας βαρύτητας λαμβάνει πλέον αζαθιοπρίνη 2mg/kg. Στην ενδοσκόπηση επανεκτίμησης ενδοσκοπική εικόνα ήπιας φλεγμονής (Mayo Score 1). Επιθυμία να τεκνοποιήσει ξανά. Τι προτείνετε; 1. Να διακόψει την αζαθιοπρίνη 2. Να συνεχίσει την αζαθιοπρίνη 3. Να αναβάλλει την κύηση μέχρι να επιτύχει πλήρη βλεννογονική επούλωση 4. Να αλλάξει την αζαθιοπρίνη σε anti TNF και να προχωρήσει 5. Να σταματήσει την αζαθιοπρίνη στον θηλασμό

24 περίπτωση 1η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών με ελκώδη κολίτιδα σε αζαθιοπρίνη 3 έτη μετά και λόγω κορτικοεξαρτώμενης νόσου μέτριας βαρύτητας λαμβάνει πλέον αζαθιοπρίνη 2mg/kg. Στην ενδοσκόπηση επανεκτίμησης ενδοσκοπική εικόνα ήπιας φλεγμονής (Mayo Score 1). Επιθυμία να τεκνοποιήσει ξανά. Τι προτείνετε; 1. Να διακόψει την αζαθιοπρίνη 2. Να συνεχίσει την αζαθιοπρίνη 3. Να αναβάλλει την κύηση μέχρι να επιτύχει πλήρη βλεννογονική επούλωση 4. Να αλλάξει την αζαθιοπρίνη σε anti TNF και να προχωρήσει 5. Να σταματήσει την αζαθιοπρίνη στον θηλασμό

25 Αζαθιοπρίνη και κύηση Χωρίς επίδραση σε έκβαση της κύησης PIANO REGISTRY 336 ΑΖΑ κυήσεις: χωρίς αυξημένο κίνδυνο (συγγενείς ανωμαλίες ή ανεπιθύμητο σύμβαμα κύησης) Akbari, IBD 2013

26 Αζαθιοπρίνη και κύηση Χωρίς επίπτωση στην βρεφική ανάπτυξη Kanis, IBD 2017

27 Αζαθιοπρίνη σε κύηση Συνέχιση αζαθιοπρίνης στην κύηση Δεν προτείνεται έναρξη αζαθιοπρίνης στην κύηση -αργή έναρξη δράσης -ανεπιθύμητες ενέργειες: παγκρεατίτιδα, μυελοκαταστολή Επηρεασμένος μητρικός μεταβολισμός: επίπεδα; Λευκοπενία, αναιμία στο νεογνό; -αιματολογικός έλεγχος το πρώτο έτος Ασφαλής σε θηλασμό (4 ώρες μετά τη λήψη) Διακοπή σε anti TNF συνδυασμό και πλήρη ύφεση -PIANO: αυξημένος κίνδυνος νεογνικών λοιμώξεων

28

29 περίπτωση 2η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών με νόσο του Crohn σε Infliximab και AZA 35χρονη με νόσο Crohn τελικού ειλεού (διάγνωση σε ηλικία 28 ετών) μετά από πολλαπλές υποτροπές και χορηγήσεις στεροειδών έχει επιτύχει κλινική ύφεση εδώ και 1 έτος με συνδυασμένη θεραπεία με IFX και ΑΖΑ. Σε πρόσφατη MRE χωρίς ενεργό φλεγμονή, με ελαφρά στενωμένο τον αυλό του τελικού ειλεού σε μήκος 20 εκ., χωρίς προστενωτική διάταση. Επιθυμεί να τεκνοποιήσει. τι προτείνετε ενόψει πιθανής κύησης; 1. Να συνεχίσει τη θεραπεία με ΑΖΑ και IFX 2. Να συνεχίσει μόνο με IFX μέχρι την εβδομάδα Να αντικαταστήσει AZA με MTX 4. Να χειρουργηθεί και να τεκνοποιήσει μετά

30 περίπτωση 2η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών με νόσο του Crohn σε Infliximab και AZA Ασθενής με νόσο Crohn τελικού ειλεού (διάγνωση σε ηλικία 28 ετών) μετά από πολλαπλές υποτροπές και χορηγήσεις στεροειδών έχει επιτύχει κλινική ύφεση εδώ και 1 έτος με συνδυασμένη θεραπεία με IFX και ΑΖΑ. Σε πρόσφατη MRE χωρίς ενεργό φλεγμονή, με ελαφρά στενωμένο τον αυλό του τελικού ειλεού σε μήκος 20 εκ., χωρίς προστενωτική διάταση. Επιθυμεί να τεκνοποιήσει. τι προτείνετε ενόψει πιθανής κύησης; 1. Να συνεχίσει τη θεραπεία με ΑΖΑ και IFX 2. Να συνεχίσει μόνο με IFX μέχρι την εβδομάδα Να αντικαταστήσει AZA με MTX 4. Να χειρουργηθεί και να τεκνοποιήσει μετά

31 Διαπλακουντιακή Μεταφορά στην κύηση IgG1, Μέσω FcRn από την 13 η εβδομάδα 80% της μεταφοράς στο 3 ο τρίμηνο Αυξημένα επίπεδα στον ομφάλιο λώρο Ανιχνεύσιμα στο παιδί ως και 12 μήνες μετά Επιπτώσεις;

32 Οι Anti TNF δεν αυξάνουν συγγενείς ανωμαλίες (683 anti TNF exposed vs 21,549 controls) Broms, CGH 2016

33 Anti TNF και κύηση: Μεταανάλυση, 5 μελέτες, 1216 κυήσεις Narula, IBD 2014

34 PIANO: anti TNF+AZA και νεογνικές λοιμώξεις Mahadevan, DDW 2012

35 Tailored Anti TNF χορήγηση στην κύηση: Ασφαλής διακοπή W22, όταν υπάρχει ύφεση Lima, Gut 2015

36

37 περίπτωση 3η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 34 ετών με ελκώδη κολίτιδα σε adalimumab Ασθενής με Ελκώδη Πανκολίτιδα, με κορτικοεξαρτώμενη μέτρια-σοβαρή νόσο έχει επιτύχει τελικά κλινική ύφεση με μονοθεραπεία με adalimumab. Επιθυμεί να τεκνοποιήσει. τι να κάνει με την φαρμακευτική της αγωγή; 1. Να διακόψει το adalimumab 2. Να διακόψει το adalimumab μόνο αν στην ενδοσκόπηση έχει πλήρη επούλωση 3. Να συνεχίσει το adalimumab μέχρι την εβδομάδα Να συνεχίσει το adalimumab μέχρι την εβδομάδα 33-36

38 περίπτωση 3η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 34 ετών με ελκώδη κολίτιδα σε adalimumab Ασθενής με Ελκώδη Πανκολίτιδα, με κορτικοεξαρτώμενη μέτρια-σοβαρή νόσο έχει επιτύχει τελικά κλινική ύφεση με μονοθεραπεία με adalimumab. Επιθυμεί να τεκνοποιήσει. τι να κάνει με την φαρμακευτική της αγωγή; 1. Να διακόψει το adalimumab 2. Να διακόψει το adalimumab μόνο αν στην ενδοσκόπηση έχει πλήρη επούλωση 3. Να συνεχίσει το adalimumab μέχρι την εβδομάδα Να συνεχίσει το adalimumab μέχρι την εβδομάδα 33-36

39 Proportion without relapse Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 Κίνδυνος υποτροπής μετά την απόσυρση anti TNF Kaplan Meier time-to-relapse curves according to multivariate models including deleterious factors* Months since infliximab withdrawal No. of deleterious factors * Deleterious factors were: no previous surgery, steroid use within 12-6 months before infliximab withdrawal, male gender, haemoglobin 14.5 g/dl, leukocyte count > /l, hscrp 5 mg/l, faecal calprotectin 300 µg/g, CDEIS >0, infliximab trough 2 mg/l < >6 hscrp< 5mg/l Calprotectin <300mg/g Louis. Gastro 2012

40 Διαφορετική φαρμακοκινητική μεταξύ infliximab και adalimumab στην κύηση adalimumab infliximab Seow,APT 2017

41 Η χρονική επιλογή της τελευταίας δόσης εξαρτάται από τον συγκεκριμένο anti TNF παράγοντα Kanis, ECCO 2017

42 περίπτωση 3η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, κορτικοεξαρτώμενη κολίτιδα, GW10 Η ασθενής διακόπτει μόνη της τη θεραπεία με adalimumab, συλλαμβάνει και προσέρχεται την 10η εβδομάδα της κύησης με 6-8 βλεννοαιματηρές κενώσεις. Καλλιέργειες κοπράνων και έλεγχος για c Diff με φυσιολογικά ευρήματα. τι προτείνετε; 1. Εργαστηριακό έλεγχο (Hb, CRP, T.K.E., Alb) 2. Καλπροτεκτίνη κοπράνων 3. US αρχικά, MRI κοιλίας στη συνέχεια 4. Ενδοσκοπικό έλεγχο 5. Εμπειρικά αντιβίωση (CIPRO, METRO) 6. Εμπειρικά στεροειδή

43 περίπτωση 4η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, κορτικοεξαρτώμενη κολίτιδα, GW10 Η ασθενής διακόπτει μόνη της τη θεραπεία με adalimumab, συλλαμβάνει και προσέρχεται την 10η εβδομάδα της κύησης με 6-8 βλεννοαιματηρές κενώσεις. Καλλιέργειες κοπράνων και έλεγχος για C Diff με φυσιολογικά ευρήματα. τι προτείνετε; 1. Εργαστηριακό έλεγχο (Hb, CRP, T.K.E., Alb) 2. Καλπροτεκτίνη κοπράνων 3. US αρχικά, MRI κοιλίας στη συνέχεια 4. Ενδοσκοπικό έλεγχο 5. Εμπειρικά αντιβίωση (CIPRO, METRO) 6. Εμπειρικά στεροειδή

44 Εργαστηριακός έλεγχος στην κύηση Από Schulze, APT 2014 Καλπροτεκτίνη κοπράνων: πιθανά πιο αξιόπιστη στην κύηση Julsgaard, IBD 2017

45 ΙΦΝΕ και κύηση: Διαγνωστικές Προσεγγίσεις Schulze, APT 2014

46 ΙΦΝΕ κύηση και ενδοσκόπηση Lima JCC 2015 Ενδοσκόπηση ECCO 2015 Ενδείξεις, φάρμακα, ασφάλεια, μαιευτικό monitoring

47 ΙΦΝΕ κύηση και αντιβιοτικά Amoxicillin-clavulanic acid: ασφαλές Ciprofloxacin: Βραχέα σχήματα σε περιπρωκτική σήψη Χωρίς αυξημένο κίνδυνο για ανεπιθύμητα συμβάματα στο 1 ο τρίμηνο Μυοσκελετικές βλάβεις (τένοντας) σε ζώα Metronidazole: Βραχέα σχήματα σε περιπρωκτική σήψη Συγγενείς ανωμαλίες; Χωρίς αυξημένο κίνδυνο σε συστηματική ανασκόπηση Rifaximin: αποφυγή -τερατογένεση σε ζώα Probiotics;

48 περίπτωση 4η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, κορτικοεξαρτώμενη κολίτιδα, GW10-12 Στον ενδοσκοπικό έλεγχο από το ορθό μέχρι την σπληνική καμπή, έντονο οίδημα, ευθρυπτότητα, αυτόματες αιμορραγίες και έλκη. Ιστολογία συμβατή με ενεργό ελκώδη κολίτιδα χωρίς CMV ή άλλη παθολογία. τι προτείνετε; 1. Στεροειδή αρχικά και στη συνέχεια adalimumab μέχρι την εβδομάδα Επανέναρξη-έφοδος με adalimumab 2. Στεροειδή, στη συνέχεια adalimumab μέχρι την εβδομάδα Στεροειδή αρχικά και αζαθιοπρίνη στη συνέχεια 5. Στεροειδή αρχικά και συνέχιση με χαμηλές δόσεις στεροειδών μέχρι το τέλος της κύησης

49 περίπτωση 4η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, κορτικοεξαρτώμενη κολίτιδα, GW10-12 Στον ενδοσκοπικό έλεγχο από το ορθό μέχρι την σπληνική καμπή, έντονο οίδημα, ευθρυπτότητα, αυτόματες αιμορραγίες και έλκη. Ιστολογία συμβατή με ενεργό ελκώδη κολίτιδα χωρίς CMV ή άλλη παθολογία. τι προτείνετε; 1. Στεροειδή αρχικά και στη συνέχεια adalimumab μέχρι την εβδομάδα Επανέναρξη-έφοδος με adalimumab 2. Στεροειδή, στη συνέχεια adalimumab μέχρι την εβδομάδα Στεροειδή αρχικά και αζαθιοπρίνη στη συνέχεια 5. Στεροειδή αρχικά και συνέχιση με χαμηλές δόσεις στεροειδών μέχρι το τέλος της κύησης

50 Έξαρση ΙΦΝΕ στην κύηση στεροειδή και anti TNF IBD Toronto Consensus: Nguyen, Gastro 2016

51 ΙΦΝΕ κύηση και στεροειδή Πρεδνιζολόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη αδρανοποίηση 11β HSD Υδροκορτιζόνη/δεξαμεθαζόνη περνούν τον πλακούντα Παρατεταμένα >15 mg πρεδνιζόνης: Πρόωρος τοκετός, ενδομητρική λοίμωξη Συσχέτιση με διαβήτη κυήσεως Συσχέτιση με υπέρταση Κίνδυνος φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας του νεογνού Όχι τελικά αύξηση σε συγγενείς ανωμαλίες

52 ΙΦΝΕ κύηση και στεροειδή Πρακτικά μηνύματα Αποτελεσματικά στην επαγωγή της ύφεσης Μη αποτελεσματικά και επιζήμια στην συντήρηση 1 η επιλογή στην ταχύτερη κλινική ύφεση vs anti TNF Prezolon, Medrol Παρακολούθηση για παρενέργειες Ασφαλή σε κύηση και θηλασμό

53 περίπτωση 4η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, κορτικοανθεκτική ελκώδης κολίτιδα, GW12-14 η ασθενής λαμβάνει πρεδνιζολόνη 50 mg και ΗΧΜΒ, αλλά 2 εβδομάδες μετά εξακολουθεί να είναι συμπτωματική, με 4-6 βλεννοαιματηρές κενώσεις. τι προτείνετε; 1. Infliximab 5 mg/kg εβδομάδα 0,2,6 2. Infliximab 10 mg/kg εβδομάδα 0,2,6 3. Ενδοφλέβια στεροειδή 4. Κυκλοσπορίνη 5. Υφολική κολεκτομή, στομία, κύηση, pouch κατά σειρά

54 περίπτωση 4η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, κορτικοανθεκτική ελκώδης κολίτιδα, W12-14 η ασθενής λαμβάνει πρεδνιζολόνη 50 mg και ΗΧΜΒ, αλλά 2 εβδομάδες μετά εξακολουθεί να είναι συμπτωματική, με 4-6 βλεννοαιματηρές κενώσεις. τι προτείνετε; 1. Infliximab 5 mg/kg εβδομάδα 0,2,6 2. Infliximab 10 mg/kg εβδομάδα 0,2,6 3. Ενδοφλέβια στεροειδή 4. Κυκλοσπορίνη 5. Υφολική κολεκτομή, στομία, κύηση, pouch κατά σειρά

55 Έξαρση ΙΦΝΕ στην κύηση στεροειδή και anti TNF IBD Toronto Consensus: Nguyen, Gastro 2016

56 ΙΦΝΕ κύηση: ίδιες οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης Indications for surgery in pregnant women with IBD are the same as for non-pregnant patients ECCO Statement 5E In pregnant women with IBD, we recommend that urgent surgery to manage comlications of IBD not be delayed solely due to pregnancy Toronto Consensus Statement 20

57 περίπτωση 3η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, με ενεργό νόσο σε IFX, GW Η ασθενής ανταποκρίνεται κλινικά και είναι πλέον στο 3 ο τρίμηνο σε κλινική ύφεση. Τι προτείνετε για την τελευταία δόση IFX πριν τον τοκετό; 1. Αποφυγή χορήγησης της δόσης infliximab 2. Kανονική χορήγηση της δόσης IFX την εβδομάδα Αποφυγή χορήγησης δόσης και πρόωρος τοκετός 4. Μέτρηση επιπέδων infliximab και χορήγηση αναλόγως

58 περίπτωση 3η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, με ενεργό νόσο σε IFX, GW Η ασθενής ανταποκρίνεται κλινικά και είναι πλέον στο 3 ο τρίμηνο σε κλινική ύφεση. Τι προτείνετε για την τελευταία δόση IFX πριν τον τοκετό; 1. Αποφυγή χορήγησης της δόσης infliximab 2. Kανονική χορήγηση της δόσης IFX την εβδομάδα Αποφυγή χορήγησης δόσης και πρόωρος τοκετός 4. Μέτρηση επιπέδων infliximab και χορήγηση αναλόγως

59 περίπτωση 3η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, σε IFX, τοκετός GW38 Η ασθενής λαμβάνει την τελευταία δόση IFX την εβδομάδα 30 και προχωρά σε τοκετό στις 38 εβδομάδες. Τι προτείνετε για τον τοκετό και μετά από αυτόν; 1. Καισαρική Τομή 2. Συνέχιση IFX και Θηλασμός κανονικά μετά 3. Αποφυγή χορήγησης στο τέκνο του εμβολίου για Rotavirus για τουλάχιστον 6 μήνες 4. Όλα τα παραπάνω 5. Τα 2 και 3

60 περίπτωση 3η Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών, τοκετός GW38 Η ασθενής λαμβάνει την τελευταία δόση IFX την εβδομάδα 30 και προχωρά σε τοκετό στις 38 εβδομάδες. Τι προτείνετε για τον τοκετό και μετά από αυτόν; 1. Καισαρική Τομή 2. Συνέχιση IFX και Θηλασμός κανονικά μετά 3. Αποφυγή χορήγησης στο τέκνο του εμβολίου για Rotavirus για τουλάχιστον 6 μήνες 4. Όλα τα παραπάνω 5. Τα 2 και 3

61 Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων 2017

62 ΙΦΝΕ κύηση και καισαρική τομή Πιο συχνή σε ΙΦΝΕ κυήσεις Μαιευτική κυρίως η ένδειξη: ++++ Η σημασία του σφιγκτήρα (ακράτεια) Σε ενεργό περιπρωκτική νόσο: +++ απόστημα, συρίγγιο (ορθοκολπικό!), ραγάδα, στένωση μετά από πρωκτοκολεκτομή και νεολήκυθο IPAA: ++ Σε επικείμενη IPAA;+- Σε ενεργό φλεγμονή (ορθού); +- Οι στομίες δεν αποτελούν ένδειξη για καισαρική τομή

63

64 περίπτωση Χη Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών με ΙΦΝΕ κολίτιδα σε βιολογική θεραπεία ΙΦΝΕ κολίτιδα 2017: πολλαπλές θεραπευτικές επιλογές Τα πράγματα θα ήταν ευκολότερα αν 1. Είχε υποβληθεί σε ολική κολεκτομή και pouch 2. Λάμβανε Vedolizumab 3. Λάμβανε Ustekinumab για Crohn κολίτιδα 4. Δεν είχε διακόψει την αγωγή της 5. Είχε αποφύγει την κύηση

65 περίπτωση Χη Κ. Σουφλέρης: κύηση και ΙΦΝΕ, Οκτώβριος 2017 γυναίκα 35 ετών με ΙΦΝΕ κολίτιδα σε βιολογική θεραπεία ΙΦΝΕ κολίτιδα 2017: πολλαπλές θεραπευτικές επιλογές Τα πράγματα θα ήταν ευκολότερα αν 1. Είχε υποβληθεί σε ολική κολεκτομή και pouch 2. Λάμβανε Vedolizumab 3. Λάμβανε Ustekinumab για Crohn κολίτιδα 4. Δεν είχε διακόψει την αγωγή της 5. Είχε αποφύγει την κύηση

66 Vedolizumab και κύηση (No data, No guideline recommendations) MADcam-1 έκφραση στον πλακούντα 1 ο τρίμηνο, IgG1 Επίπεδα ορού νεογέννητου = ½ ορού μητέρας Χρόνος Ημίσειας Ζωής 25 ημέρες(ταχύτερη σε χαμηλότερα;) Κλινικές Μελέτες: 15 (27) κυήσεις, 4 αποβολές Post Marketing: 15(81) κυήσεις, 11 αποβολές Γονιμότητα; Συγγενείς ανωμαλίες; Λοιμώξεις νεογνού; Θηλασμός; (πιθανά συμβατό;) Αν είναι «απαραίτητο» -Ευρώπη: GW22 -Αμερική: GW32

67 Ustekinumab και κύηση (No data, No guideline recommendations) IgG1 65 περιστατικά, κυρίως Ψωρίαση, 3 σε νόσο του Crohn Κλινικό πρόγραμμα Μελετών: 26 κυήσεις, 5 αποβολές Θηλασμός; (χαμηλά επίπεδα) EULAR 2016: Current evidence does not indicate an increased rate of congenital malformations; because of limited evidence, alternative medications should be considered for treatment throughout pregnancy Αν είναι «απαραίτητο» μέχρι και 8-10 εβδομάδες πριν τον τοκετό

68 πριν την σύλληψη: Ενημέρωση, Συγκρότηση ομάδας, Συνεργασία, Επικοινωνία Εκτίμηση νόσου και γενικής υγείας (εργαστηριακός έλεγχος, ενδοσκόπηση) Βελτιστοποίηση-έλεγχος νόσου (προσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής)

69 πριν την σύλληψη: Ενημέρωση, Συγκρότηση ομάδας, Συνεργασία, Επικοινωνία Εκτίμηση νόσου και γενικής υγείας (εργαστηριακός έλεγχος, ενδοσκόπηση) Βελτιστοποίηση-έλεγχος νόσου (προσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής) Στο πρώτο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής

70 πριν την σύλληψη: Ενημέρωση, Συγκρότηση ομάδας, Συνεργασία, Επικοινωνία Εκτίμηση νόσου και γενικής υγείας (εργαστηριακός έλεγχος, ενδοσκόπηση) Βελτιστοποίηση-έλεγχος νόσου (προσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής) στο πρώτο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής, monitoring, προσαρμογή δόσεων

71 πριν την σύλληψη: Ενημέρωση, Συγκρότηση ομάδας, Συνεργασία, Επικοινωνία Εκτίμηση νόσου και γενικής υγείας (εργαστηριακός έλεγχος, ενδοσκόπηση) Βελτιστοποίηση-έλεγχος νόσου (προσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής) στο πρώτο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής, monitoring στο τρίτο τρίμηνο της κύησης: Προσαρμογή τελευταίας δόσης βιολογικού παράγοντα

72 πριν την σύλληψη: Ενημέρωση, Συγκρότηση ομάδας, Συνεργασία, Επικοινωνία Εκτίμηση νόσου και γενικής υγείας (εργαστηριακός έλεγχος, ενδοσκόπηση) Βελτιστοποίηση-έλεγχος νόσου (προσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής) στο πρώτο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής, monitoring στο τρίτο τρίμηνο της κύησης: Προσαρμογή τελευταίας δόσης βιολογικού παράγοντα στον τοκετό: Καισαρική τομή σε ενεργό περιπρωκτική νόσο, μαιευτική ένδειξη

73 πριν την σύλληψη: Ενημέρωση, Συγκρότηση ομάδας, Συνεργασία, Επικοινωνία Εκτίμηση νόσου και γενικής υγείας (εργαστηριακός έλεγχος, ενδοσκόπηση) Βελτιστοποίηση-έλεγχος νόσου (προσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής) στο πρώτο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής, monitoring στο τρίτο τρίμηνο της κύησης: Προσαρμογή τελευταίας δόσης βιολογικού παράγοντα στον τοκετό: Καισαρική τομή σε ενεργό περιπρωκτική νόσο, μαιευτική ένδειξη στην λοχεία: Συνέχιση αγωγής, ασφαλή φάρμακα για θηλασμό, εμβόλια παιδιού

74 πριν την σύλληψη: Ενημέρωση, Συγκρότηση ομάδας, Συνεργασία, Επικοινωνία Εκτίμηση νόσου και γενικής υγείας (εργαστηριακός έλεγχος, ενδοσκόπηση) Βελτιστοποίηση-έλεγχος νόσου (προσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής) στο πρώτο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης: Συνέχιση αγωγής, monitoring στο τρίτο τρίμηνο της κύησης: Προσαρμογή τελευταίας δόσης βιολογικού παράγοντα στον τοκετό: Καισαρική τομή σε ενεργό περιπρωκτική νόσο, μαιευτική ένδειξη στην λοχεία: Συνέχιση αγωγής, ασφαλή φάρμακα για θηλασμό, εμβόλια παιδιού Σε έξαρση/υποτροπή στην κύηση: Τεκμηρίωση υποτροπής και βαρύτητας αυτής, στεροειδή, anti-tnf

75