ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΓΕΩΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΝΑΜΙΚΟ

Transcript

1 ΙΕ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΓΕΩΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΕΩΡΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΑΡΑ ΕΙΓΜΑ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΑΝΤΩΝΗΣ ΚΑΡΟΚΗΣ ΣΠΟΥ ΑΣΤΗΣ ΜΑΡΤΙΝΟΣ ΛΥΚΟΣ ΑΘΗΝΑ, ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2004

2 Περίληψη Ο τοµέας της Οικονοµικής Γεωγραφίας θεωρείται ένα πολύ χρήσιµο εργαλείο ανάλυσης των οικονοµικών φαινοµένων στο χώρο. Αναδεικνύει ενδιαφέρουσες πτυχές των οικονοµικών δραστηριοτήτων οι οποίες δεν είναι εµφανείς µε µία πρώτη µατιά και σίγουρα όχι µε βάση την ανάλυση που προκύπτει από τις κλασσικές ιδεολογικές µατιές. Ο χώρος της υγείας, ως παραγωγική δραστηριότητα, και ιδιαίτερα η κατανοµή των παραγωγών υγείας (γιατρών) στο χώρο οφείλει να εξεταστεί και µέσα από αυτό το πρίσµα. Μερικές από τις βασικότερες θεωρίες χωροθέτησης της παραγωγικής διαδικασίας χρησιµοποιούνται για αυτό το σκοπό υπόδειγµα θέσης / παραγωγής, θεωρία χωροθετικής αλληλεξάρτησης / περιοχής αγοράς, υπόδειγµα γενικής χωρικής ισορροπίας και η συµπεριφορική προσέγγιση (µπιχεβιοραλισµός). Όλες αυτές οι προσεγγίσεις δίνουν ενδιαφέροντα στοιχεία µε την τελευταία να προσεγγίζει καλύτερα τις επιλογές του γιατρού όσον αφορά στο χώρο δράσης του. Το Ελληνικό παράδειγµα µελετάται µέσα από δύο πρίσµατα: τις φυσικής γεωγραφίας (γεωφυσικοί παράγοντες που παίζουν ιδιαίτερο οικονοµικό ρόλο στην παραγωγή του αγαθού «υγεία») και της ανθρώπινης γεωγραφίας (δηµογραφικά και άλλα χαρακτηριστικά µε την ίδια σηµασία). Ιδιαίτερη βαρύτητα δίνεται στη δεύτερη κατηγορία των παραγόντων που έχουν να κάνουν µε τις επιλογές χωροθέτησης των γιατρών. 2

3 Abstract The field of Economic Geography is concerned to be a very useful tool in analysing economic phenomena, having in mind the spatial character of economic activities. It can reveal some profound parametres that influence production function that are not easily visible, and, for sure, the classic economic and ideological streams are unable to uncover. The field of health, as a production function itself, and especially the distribution of health producers (physicians) can be an excellent example of such an analysis. This analysis adopts some basic theories about spatial location of production function: the location of production model, the market areas model, the general spatial equilibrium and the school of behavioralism in economic location theory. All previous approaches give significant results, especially the latter that seems to be closer to a physicians mind, regarding its spatial decisions. The Greek example can be seen through two different prisms: physical geography (factors of physical geography that affect health as an economic product) and human geography (demographic factors with the same, if not more important, results). The second prism is the most important, according to this analysis, because it has to do with physician s decisions per se. 3

4 Περιεχόµενα Εισαγωγή ΜΕΡΟΣ Α ΙΕΥΚΡΙΝΗΣΕΙΣ ΟΡΟΛΟΓΙΑΣ 1. Οικονοµική Γεωγραφία 2. Υγειονοµικό υναµικό ΜΕΡΟΣ Β ΘΕΩΡΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΓΕΩΓΡΑΦΙΑΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΝΑΜΙΚΟ Εισαγωγή 1. Υπόδειγµα Θέσης Παραγωγής 2. Χωροθετική Αλληλεξάρτηση / Περιοχή Αγοράς 3. Γενική Χωρική Ισορροπία 4. Μπιχεβιοραλιστική Προσέγγιση Συµπεράσµατα ΜΕΡΟΣ Γ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΠΑΡΑ ΕΙΓΜΑΤΟΣ 1. Ελληνική γεωγραφία και υγειονοµική παροχή η φυσική παράµετρος 2. Ελληνική γεωγραφία και υγειονοµική παροχή η ανθρώπινη παράµετρος Συµπεράσµατα Παράρτηµα Βιβλιογραφικές Αναφορές 4

5 Εισαγωγή Η οικονοµική γεωγραφία ως γνωστικό αντικείµενο είναι κάτι αρκετά παλιό και αποτελεί σύµπραξη των επιστηµών της γεωγραφίας και της οικονοµίας. Τα τελευταία χρόνια παρουσιάζει µία ιδιαίτερη ανάπτυξη στη βιβλιογραφία, εµφανίζοντας εντονότατο ρυθµό ανάπτυξης κυρίως από τις αρχές της δεκαετίας του 90 πιθανότατα και σαν αποτέλεσµα της άµβλυνσης των ιδεολογικών αντιπαλοτήτων που προέκυψε από την κατάρρευση του υπαρκτού σοσιαλισµού. Χωρίς να αποτελεί τον τρίτο δρόµο, αλλά µάλλον µία τρίτη σκέψη, το ρεύµα της νέας οικονοµικής γεωγραφίας, το οποίο αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια και παρέσυρε µαζί του το ενδιαφέρον για τον όλο κλάδο, επιχειρεί να προσπεράσει το κλασσικό ιδεολογικό δίπολο που επί δεκαετίες µονοπωλούσε το οικονοµολογικό ενδιαφέρον (φιλελεύθερη / νεοφιλελεύθερη σκέψη έναντι σοσιαλιστικής / κοµµουνιστικής) όσον αφορά στη µελέτη των οικονοµικών φαινοµένων. Θεωρείται µάλιστα και µία από τις πιο επιτυχηµένες εκφάνσεις της διανόησης προς αυτήν την κατεύθυνση, δηλαδή την υπέρβαση των ιδεολογικών πεπατηµένων. Σε κάθε περίπτωση, αποτελεί ρεύµα υπό διαµόρφωση ενώ παράλληλα υπάρχει µία σειρά παγιωµένων θεωριών που συνάδουν µε τα δύο γνωστά ιδεολογικά ρεύµατα. Η συσχέτιση του χώρου της υγείας µε την οικονοµική επιστήµη είναι συνηθέστατη στη βιβλιογραφία εδώ και δεκαετίες της οικονοµικής γεωγραφίας όµως µε την υγεία είναι κάτι πολύ σπάνιο. Το γεγονός δεν προκαλεί έκπληξη αφού είναι γενικά σύνηθες να παραγκωνίζεται ο ρόλος του παράγοντα χώρος προς όφελος άλλων παραγόντων, κυρίως αυτών που σχετίζονται µε τη συµπεριφορά των οικονοµικών δρώντων. Επίσης, η οικονοµική γεωγραφία σχετίζεται µε το κυρίως σώµα της οικονοµικής επιστήµης (κυρίως µακροοικονοµία) και όχι µε ζητήµατα διαχείρισης (management) τα οποία τείνουν να «επιβληθούν» στο χώρο της υγειονοµικής παροχής υπηρεσιών. Η στροφή της παρούσας µελέτης προς την οικονοµική γεωγραφία σηµαίνει, κατά κάποιο τρόπο, στροφή προς το γενικό, κάτι που κανονικά θα έπρεπε να είχε προηγηθεί της συσχέτισης µε το ειδικό, χωρίς σε καµία περίπτωση να υποτιµάται η 5

6 σηµασία του υγειονοµικού management και των παρακλαδιών του (διαχείριση ποιότητας κ.λπ.). Η επιλογή του χώρου του υγειονοµικού δυναµικού σαν δεύτερο µέρος της συσχέτισης είναι λίγο έως πολύ αυτονόητη, όχι απαραίτητα σε όρους οικονοµικών της υγείας όσο σε όρους οικονοµικής γεωγραφίας. Ο πληθυσµός σαν παραγωγικός πόρος (πηγή εργασίας), υπόκειται σε διαφόρων ειδών κατανοµές: δηµογραφική, κοινωνική, οικονοµική, γεωγραφική κ.λπ. Η τελευταία κατανοµή, πέρα από την έως ταυτολογίας σχέσης της µε την επιστήµη της γεωγραφίας, υποδηλώνει και την έννοια του χώρου σαν παράγοντα επιρροής της µορφής, της ποιότητας και της αξίας του τελικού παραγόµενου αγαθού. Αυτό, προφανώς, είναι κάτι που δεν ισχύει µόνο για την περίπτωση της σφαίρας των οικονοµικών της υγείας αλλά χωρίς αµφιβολία ισχύει και εκεί. Εδώ αξίζει να σηµειωθεί ότι η αναφορά του παραγόµενου αγαθού «υγειονοµική παροχή» ως κάτι το απολύτως οικονοµικό δε σηµαίνει σε καµία περίπτωση υποβάθµιση της σηµασίας της ανθρώπινης υγείας ή ακόµη και της ανθρώπινης ζωής. Απλά αποσκοπεί σε µία θεώρηση σε σωστή βάση, πέρα από την συναισθηµατικά φορτισµένη κατάσταση των υγειονοµικών προβληµάτων και του θανάτου µε κριτήρια βιολογικά. Αυτή η νοοτροπία αποτέλεσε συχνά «όπλο» στα χέρια των γιατρών µε σκοπό τη κερδοσκοπία και µε αποτέλεσµα την διαστρέβλωση των όρων της αγοράς (όπου αυτοί υφίστανται) βλέπε υπερκοστολόγηση υπηρεσιών κ.λπ. Σε κάθε περίπτωση, η ανάλυση που ακολουθεί δεν έχει ως σκοπό την επίλυση κάποιων συγκεκριµένων οικονοµικών προβληµάτων που σχετίζονται µε το χώρο της υγείας. Πολύ προσγειωµένα, αποτελεί µία προσπάθεια ανάδειξης κάποιων πλευρών (κυρίως οικονοµικών) του φαινοµένου «υγειονοµική παροχή» οι οποίες πολύ πιθανά περνούν απαρατήρητες χωρίς την επισήµανση τους και είναι γεγονός αναµφίβολο το ότι η γεωγραφική υπόσταση των υγειονοµικών δραστηριοτήτων είναι µία παράµετρος µάλλον παρεξηγηµένη ή, καλύτερα, παραγκωνισµένη από τους µελετητές. 6

7 Στο πρώτο τµήµα αναφέρονται κάποιες απαραίτητες διευκρινήσεις ορολογίας. Στο δεύτερο αναπτύσσεται το κυρίως τµήµα της µελέτης, πρόκειται δηλαδή µία εκτενή αναφορά στο θεωρητικό υπόβαθρο της οικονοµικής γεωγραφίας, κάποιες από τις κλασσικές αλλά και τις νεότερες θεωρίες, ιδιαίτερα δε των πτυχών εκείνων που µπορούν να συσχετιστούν µε το υγειονοµικό δυναµικό. Το τρίτο µέρος αποτελεί µία σύντοµη αναφορά στο ελληνικό παράδειγµα µερικά χρήσιµα στοιχεία µε βάση τη γεωγραφική ανάλυση. Τέλος, παρατίθενται κάποιες συµπερασµατικές παρατηρήσεις ως κατακλείδα. 7

8 ΜΕΡΟΣ Α ΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ ΟΡΟΛΟΓΙΑΣ Οι όροι που σχετίζονται µε την οικονοµική γεωγραφία είναι πολυάριθµοι και πολύ συχνά παρεξηγηµένοι. Η παρουσίαση της ορολογίας στο µέρος αυτό δεν επεκτείνεται σε λεπτοµέρειες παρά µόνο στην οικονοµική γεωγραφία ως σύνολο (τµήµα 1). Το δεύτερο στοιχείο που αξίζει παρουσίασης δεν είναι άλλο παρά ο δεύτερος όρος που αναφέρεται στον τίτλο της µελέτης, δηλαδή το υγειονοµικό δυναµικό. εν είναι εύκολο να περιγραφεί ένας τέτοιος όρος, παρ όλα αυτά αξίζει µία προσπάθεια παρουσίασης κάποιων ενδιαφερόντων χαρακτηριστικών αυτού του σώµατος, πάντα σε συσχέτιση µε τη γενική ιδέα της µελέτης (τµήµα 2). 8

9 1. Οικονοµική Γεωγραφία Γενικά περί γεωγραφίας Πολύ γενικά, η επιστήµη της γεωγραφίας διερευνά και ερµηνεύει τα αίτια και τις επιπτώσεις των χωρικών φαινοµένων (Λαµπριανίδης 2000). Τι πρακτικά σηµαίνει αυτό: α) ο κλάδος της φυσικής γεωγραφίας µελετά την επιφάνεια της γης από άποψης γαιοµορφολογίας κ.λπ. γ) ο κλάδος της ανθρώπινης γεωγραφίας µελετά την κατανοµή των ανθρώπινων πόρων στο χώρο, τα αίτια αυτής της κατανοµής κ.λπ. Ο διαχωρισµός της γεωγραφίας σε φυσική και ανθρώπινη είναι το πρώτο βήµα στην εµβάθυνση από πλευράς µεθοδολογίας. Άλλοι διαχωρισµοί (κυρίως σε επόµενο επίπεδο) είναι επίσης γνωστοί όπως η κοινωνική γεωγραφία, η οικονοµική γεωγραφία κ.λπ. Οι αποφάσεις που αφορούν στη χωροθέτηση, όταν αυτές λαµβάνονται από ρασιοναλιστικό άτοµο, έχουν σαν κριτήριο την ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων της απόστασης µε βάση την αρχή της ελάττωσης της ανθρώπινης προσπάθειας. Αυτό γιατί η απόσταση αποτελεί τροχοπέδη σε ζητήµατα µεταφορών / µετακινήσεων, επικοινωνιών κ.λπ. Με την ίδια λογική που ένα άτοµο επιλέγει να κατοικεί κοντά στον τόπο εργασίας του, επιλέγει να ψωνίζει από το πλησιέστερο κατάστηµα (όταν αντιµετωπίζει ίδιες τιµές και ποιότητα), να απευθύνεται στον πλησιέστερο γιατρό (µε τις ίδιες υποθέσεις) κ.λπ. Η εξεύρεση του κατάλληλου τόπου 1 εγκατάστασης ενός οικονοµικού παραγωγού καθορίζει σε µεγάλο βαθµό την επιτυχία και τη βιωσιµότητα του οικονοµικού εγχειρήµατος. Αυτό γιατί παρατηρούνται τεράστιες διαφορές από τόπο σε τόπο όσον αφορά τόσο στη φυσική γεωγραφία (µορφολογία, πόροι κ.λπ.) όσο και στην κοινωνική γεωγραφία (εργατικό δυναµικό, ειδικότητες κ.λπ). Ενώ η σηµασία 1 Αξίζει να σηµειωθεί ότι ως τόπος θεωρείται ένα συγκεκριµένο σηµείο του γεωγραφικού χώρου και ως περιοχή µία τοµή του. 9

10 του πρώτου παράγοντα είναι µάλλον προφανής, αξίζει µία πιο εκτεταµένη αναφορά στο ζήτηµα του πληθυσµού ως παραµέτρου επιρροής της χωροθέτησης µίας δραστηριότητας. Πληθυσµός και οικονοµική γεωγραφία Η οικονοµική γεωγραφία ασχολείται µε τον παράγοντα «πληθυσµός» πρωτογενώς γιατί ο άνθρωπος αποτελεί τόσο το υποκείµενο όσο και το αντικείµενο της παραγωγικής δραστηριότητας. Υποκείµενο γιατί αποτελεί παραγωγικό συντελεστή στον οποίο βασίζεται η παραγωγή, αντικείµενο γιατί αποτελεί την ίδια στιγµή τον στόχο και σκοπό της, τον αποδέκτη του οτιδήποτε παράγεται, τον αυτοσκοπό της αναπτυξιακής διαδικασίας κ.λπ. Εποµένως η γνώση των πληθυσµιακών χαρακτηριστικών σε επίπεδο επιµέρους περιοχών αποτελεί αναγκαία συνθήκη για την ανάλυση χωροθέτησης. Ως βασικότερα πληθυσµιακά χαρακτηριστικά, τα οποία παίζουν σοβαρό ρόλο και µε όρους οικονοµικής γεωγραφίας, θεωρούνται τα ακόλουθα: α) Το πληθυσµιακό µέγεθος. Από την εποχή του Thomas Malthus και του επιδραστικού έργο του Principles of Population (1798), το µέγεθος του πληθυσµού γίνεται αντιληπτό ως η παράµετρος γύρω από τη οποία περιστρέφεται η πολιτική σε όλες τις εκφάνσεις της (κοινωνική, οικονοµική κ.λπ). Η αύξηση του πληθυσµού δροµολογεί νέες ανάγκες σε επίπεδο ποσοτικό, απαιτεί αναδιανοµή µε νέους όρους κ.λπ. β) Το µέγεθος της προσφερόµενης εργασίας. Ποτέ και πουθενά δεν είναι το σύνολο του πληθυσµού ίσο µε την προσφερόµενη εργασία παιδιά και ηλικιωµένοι, γυναίκες, άτοµα µε φυσική ή πνευµατική ανικανότητα κ.λπ. εξαιρούνται από την παραγωγική διαδικασία. Ο βαθµός ή η αναλογία αυτής της εξαίρεσης εξαρτάται τόσο από δηµογραφικές όσο και από πολιτισµικές παραµέτρους (όπως η πληθυσµιακή κατανοµή στο πρώτο παράδειγµα, η αποδοχή ή µη της γυναικείας εργασίας στο δεύτερο κ.λπ). 10

11 γ) Η ποιότητα της προσφερόµενης εργασίας. Το επίπεδο εκπαίδευσης (και άρα το επίπεδο ειδίκευσης), το µέσο επίπεδο υγείας κ.α. αποτελούν ειδοποιούς παράγοντες διαφοροποίησης της παραγωγικής ποιότητας µεταξύ πληθυσµιακών τµηµάτων. Αυτοί οι παράγοντες επιδρούν στην ποιότητα του παραγόµενου προϊόντος στο βαθµό που ο ανθρώπινος παράγοντας παίζει σηµαντικό ή µη ρόλο στην παραγωγή 2. Εν τέλει ο πληθυσµός είναι πολύ σηµαντικός και µε γεωγραφικά κριτήρια γιατί η άνιση κατανοµή του στο χώρο σηµαίνει διαφορετικές παραγωγικές δυνατότητες. Οι διαφορετικές παραγωγικές δυνατότητες µε τη σειρά τους σηµαίνουν διαρκεί µετακινήσεις ή ακόµη και χωρική εξάρτηση µίας περιοχής από µία άλλη, όλα αυτά συνεπάγονται αυξηµένη δαπάνη και ανακατανοµή εισοδήµατος µέσω της αγοράς κ.λπ. Κατά συνέπεια, δεν είναι µόνο ουµανιστικοί οι λόγοι οι οποίοι θέτουν τον πληθυσµό στο επίκεντρο παρ ότι στην περίπτωση της υγείας είναι ξεκάθαρα και τέτοιοι. 2 Είναι αυτονόητο ότι ο χώρος της υγείας θεωρείται από τους ιδιαίτερα ευαίσθητους όσον αφορά στο ρόλο του ανθρώπινου παράγοντα, εν αντιθέση µε κάποια παραδείγµατα, π.χ., βιοµηχανικής παραγωγής τα οποία βασίζονται πρωτευόντως σε µηχανολογικό εξοπλισµό. 11

12 2. Υγειονοµικό υναµικό Γενικά Η παροχή υγειονοµικής υπηρεσίας από το ιατρικό σώµα είναι εντόπια 3 άρα το γεωγραφικό εύρος κάλυψης του πληθυσµού από τον κάθε γιατρό µεµονωµένα είναι περιορισµένο από φυσικούς παράγοντες. Το κυριότερο πρόβληµα εστιάζεται στην χωρική ανισοκατανοµή του ιατρικού προσωπικού. Πρακτικά, τα γεωγραφικά τµήµατα µε υψηλή πληθυσµιακή πυκνότητα παρουσιάζουν συσσώρευση ιατρικού προσωπικού δυσανάλογα µεγαλύτερη από ότι επιβάλει το ούτως ή άλλως υψηλό πληθυσµιακό τους βάρος. Κάτι τέτοιο συνεπάγεται µεγαλύτερους χρόνους µετακινήσεων για τους κατοίκους αραιοκατοικηµένων περιοχών, αυξηµένο (συνολικό) κόστος κ.λπ. Οι παράγοντες που επιδρούν σε αυτό το φαινόµενο µπορούν να αναζητηθούν σε διάφορα επίπεδα. Συγκεκριµένα: - τα οφέλη από την συγκέντρωση των υπηρεσιών κάτι αντίστοιχο µε τις οικονοµίες κλίµακας που ισχύουν για κάθε οικονοµική δραστηριότητα. - η σύνδεση του ιατρικού επαγγέλµατος µε ερευνητικά κέντρα, πανεπιστήµια και λοιπούς φορείς οι οποίοι εδρεύουν κατά κανόνα στις αστικές συγκεντρώσεις - το γεγονός ότι για ειδικότητες που σχετίζονται µε σπάνιες παθήσεις απαιτείται σηµαντικά µεγάλος αναλογούν πληθυσµός ούτως ώστε να καθίσταται βιώσιµη η τοποθέτηση του γιατρού στο συγκεκριµένο τόπο Επίσης η συγκέντρωση των γιατρών σε συγκεκριµένο γεωγραφικό τόπο σχετίζεται µε παράγοντες που αφορούν στο κοινό στο οποίο απευθύνονται, όπως - το υγειονοµικό προφίλ του πληθυσµού, το οποίο ενδέχεται να προσελκύει συγκεκριµένες ειδικότητες περισσότερο από άλλες, 3 Τα σύγχρονα µέσα τηλεϊατρικής αποσκοπούν στην υπέρβαση αυτού του περιορισµού, όµως πρόκειται για µία πρακτική εξαιρετικά περιορισµένου εύρους και σίγουρα εκτός της παρούσας ανάλυσης. 12

13 - το κοινωνικό οικονοµικό προφίλ του πληθυσµού, όπως το ύψος του εισοδήµατος, - το δηµογραφικό προφίλ, π.χ. η ύπαρξη ή µη µεγάλου αριθµού παιδιών ή ηλικιωµένων, κ.α. Γιατροί Πόσοι και πού Η ιατρική ειδικότητα αποτέλεσε ένα θαυµάσιο πεδίο καθορισµού του εργατικού αποθέµατος σε πολλά εθνικά παραδείγµατα, κύρια µέσω ελέγχου του αριθµού εισακτέων στις ιατρικές σχολές 4 (Maynard & Walker 1995). Το ίδιο ισχύει και για τη χωρική κατανοµή αυτού του δυναµικού µε διαφορετικά όµως µέσα και σκοπεύοντας σε διαφορετικά αποτελέσµατα. Χοντρικά, πρόκειται για τις δύο όψεις του ίδιο νοµίσµατος, µε τον καθορισµό του αριθµού των γιατρών αποτελεί την ποσοτική όψη και τη χωρική κατανοµή τους την ποιοτική. Όµως γιατί ενδιαφέρει τόσο ο έλεγχος του µεγέθους του ιατρικού σώµατος, περισσότερο από άλλες επιστηµονικών ειδικοτήτων, και γιατί θεωρείται ως πιθανά αναγκαίος ο έλεγχος του αριθµού των γιατρών ακόµη και από φιλελεύθερους κύκλους; Από τις σχετικές µελέτες προκύπτει ότι η δυνατότητα του γιατρού να δηµιουργεί προκλητή ζήτηση των υπηρεσιών του δηµιουργεί σοβαρό κλονισµό στην ισορροπία προσφοράς και ζήτησης, ουσιαστικά καταργώντας τη λειτουργία της αγοράς. Το εάν αυτό πραγµατικά συµβαίνει δεν είναι απολύτως σαφές η σχετική βιβλιογραφία παρουσιάζει ασυµφωνίες, κύρια λόγω µεθοδολογικής ασυµβατότητας των ερευνών που διενεργήθηκαν (Carlsen & Grytten 1998). Σε κάθε περίπτωση, η αναλογία «πληθυσµός ανά γιατρό» επιδρά σε σηµαντικούς παράγοντες όπως το ύψος της ιατρικής αµοιβής, την ποσότητα των 4 Η δυνατότητα κρατικού ελέγχου επί του αριθµού των αποφοίτων είναι ισχυρότερη όσο σηµαντικότερη είναι η κρατική περέµβαση στο χώρο της πανεπιστηµιακής εκπαίδευσης. Εν προκειµένω, η δοµή του εκπαιδευτικού συστήµατος αποδεικνύεται εξ ίσου σηµαντική, αν όχι σηµαντικότερη, µε τη δοµή του συστήµατος υγείας αυτού καθ αυτού. Το γεγονός ότι στην πράξη ο κρατικός έλεγχος είτε εφαρµόζεται στο σύνολο των συστηµάτων είτε όχι απλουστεύει την ανάλυση. 13

14 ιατρικών πράξεων και το ιατρικό εισόδηµα. Η αρνητική σχέση µεταξύ της κατά κεφαλή χρήσης ιατρικών υπηρεσιών και της αναλογίας πληθυσµού ανά γιατρό εξηγείται από κάποιους λόγους περισσότερο ή λιγότερο προφανείς (ibid). Καταρχάς, η αυξηµένη διαθεσιµότητα ιατρικών υπηρεσιών που προκαλείται από ενδεχόµενη αύξηση του αριθµού των γιατρών οδηγεί σε αύξηση των επιλογών από πλευράς καταναλωτή υπηρεσιών υγείας, χαµηλότερους χρόνους αναµονής και µικρότερες µετακινήσεις. Επίσης, σε ιδεατό επίπεδο, η πυκνότητα των γιατρών σε κάθε γεωγραφική περιοχή µπορεί να καθορίζεται από αγοραίους παράγοντες όπως πιθανό εντόπιο έλλειµµα ή πλεόνασµα, µέσω µετακίνησης του ιατρικού δυναµικού. Τέλος, η σχέση της τιµής των ιατρικών υπηρεσιών και της αυξηµένης παραγωγής τους αναµένεται αρνητική. Αύξηση των γιατρών οδηγεί σε υπερβάλλουσα προσφορά υπηρεσιών, λογικά σε µείωση τιµής της ιατρικής υπηρεσίας που µε τη σειρά της οδηγεί σε αύξηση της ζήτησης και τη συνολική χρησιµοποίηση των σχετικών υπηρεσιών. Το ιατρικό επάγγελµα θεωρείται, και όχι άδικα, ως έντασης γνώσης και το αντίστοιχο κόστος απόκτησης αυτής της γνώσης είναι πολύ αυξηµένο. Η µακροχρόνια διάρκεια των ιατρικών σπουδών και το υψηλό κόστος των προπτυχιακών και µεταπτυχιακών µαθηµάτων δηµιουργούν την αίσθηση µιας µακροχρόνιας επένδυσης, τόσο σε επίπεδο ατοµικό όσο και κοινωνικό, η οποία οφείλει να αποδώσει άµεσα και σηµαντικά κέρδη (Folland et.al. 1997). Αυτό το φαινόµενο έχει αποκτήσει ευρεία κοινωνική αποδοχή δικαιολογώντας τις αναµενόµενες υψηλές αµοιβές των γιατρών. Κάτι τέτοιο όµως απέχει πολύ από την απαίτηση µονοµερούς καθορισµού του ύψους του εισοδήµατος, απαίτηση η οποία από την πλευρά των γιατρών εµφανίζεται επιτακτικότερη από ότι σε άλλες επαγγελµατικές οµάδες. Ίσως γι αυτό και η σηµαντικότερη παράµετρος προς διερεύνηση από µια ενδεχόµενη αύξηση του ιατρικού δυναµικού αποδεικνύεται η νέα ισορροπία στο ύψος των ιατρικών εισοδηµάτων. Σε γενικές γραµµές, ο προγραµµατισµός των αναγκών σε υγειονοµικό (και όχι αυστηρά ιατρικό) δυναµικό προέρχεται από πρότερη αποτίµηση των αναγκών. Η 14

15 σχετική µεθοδολογία του Π.Ο.Υ. περιλαµβάνει τέσσερις µεθόδους (Υφαντόπουλος 2003): α) αναλογία υγειονοµικού δυναµικού ως προς τον πληθυσµό β) εκτίµηση των αναγκών από ειδικούς γ) προσφορά του ιατρικού δυναµικού βάσει στόχων λειτουργίας δ) εκτίµηση της ενεργού ζήτησης για χρήση υπηρεσιών υγείας. Ανεξάρτητα από την υιοθέτηση της µίας ή της άλλης µεθόδου (µε την πρώτη να είναι η πλέον διαδεδοµένη 5 ) το ζητούµενο είναι πάντα η λειτουργικότητα µεταξύ υγειονοµικών ζητούµενων και υγειονοµικών προσφερόµενων. Κατά βάση η αύξηση του αριθµού των γιατρών δεν ενδείκνυται να µελετηθεί in extractis, αφού έτσι µεθοδολογικά καλύπτεται µόνο το τµήµα της προσφοράς, αλλά ακόµη και µια αποσπασµατική µελέτη του ενδεχοµένου αυτού µπορεί να βοηθήσει στην πρόγνωση των µελλοντικών δεδοµένων µε την προϋπόθεση της ουσιαστικής τήρησης των ceteris paribus παραµέτρων και της ασφαλούς µεθοδολογίας. 5 Η µέθοδος της αναλογίας υγειονοµικού δυναµικού ως προς τον πληθυσµό υποθέτει ως οµοιογενείς τις υγειονοµικές ανάγκες του πληθυσµού καθώς επίσης οµοιογενείς και τις προσφερόµενες υπηρεσίες από τους παροχείς των υγειονοµικών υπηρεσιών. 15

16 ΜΕΡΟΣ Β ΘΕΩΡΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΓΕΩΓΡΑΦΙΑΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΝΑΜΙΚΟ Η Οικονοµική Γεωγραφία περιλαµβάνει πληθώρα θεωριών, περισσότερο ή λιγότερο επιδραστικών στην εξέλιξη της οικονοµικής σκέψης. Στο συγκεκριµένο τµήµα της µελέτης έχουν επιλεγεί µόνο µερικές από αυτές µε βάση την έκτασή της και τη χρησιµότητά τους στο παράδειγµα συσχέτισης µε το υγειονοµικό δυναµικό (µε ευθύνη του συγγραφέα). Συγκεκριµένα, πρόκειται για το συνδυασµό των προσεγγίσεων χωροθετικής αλληλεξάρτησης και περιοχής αγοράς (τµήµα 1), γενικής χωρικής ισορροπίας (τµήµα 2) και µπιχεβιοραλισµού (τµήµα 3). 16

17 Εισαγωγή Το επίπεδο παραγωγικής δραστηριότητας σε µία γεωγραφική περιοχή εξαρτάται από την ποσότητα εισροών που παραγωγικών συντελεστών που ασχολούνται στην περιοχή αυτή. Αντίστοιχα, ο πλούτος της περιοχής εξαρτάται από το σύνολο των πληρωµών που εισπράττουν οι συντελεστές αυτοί (McCann 2002). Το ιατρικό δυναµικό µίας περιοχής αποτελεί τµήµα των παραγωγικών συντελεστών (εργασία) και η ιατρική αµοιβή τµήµα του πλούτου (αµοιβή από εργασία). Βασικό ερώτηµα προς απάντηση που προκύπτει: τι καθορίζει τον αριθµό των γιατρών οι οποίοι βρίσκονται εγκατεστηµένοι σε µία συγκεκριµένη χωρική περιφέρεια; Αυτό το ερώτηµα δεν είναι ανεξάρτητο και αυτόνοµο αλλά αποτελεί τµήµα του γενικότερου ερωτήµατος: ποιοι µηχανισµοί καθορίζουν την κατανοµή των οικονοµικών και λοιπών δραστηριοτήτων στο χώρο; Πρέπει να θεωρείται ως δεδοµένο το γεγονός ότι η αριστοποίηση της χωροθέτησης µίας οικονοµικής δραστηριότητας δεν είναι κάτι το απολύτως αντικειµενικό αυτό που µε οικονοµικά κριτήρια θεωρείται άριστο, µε κοινωνικά ή οικολογικά κριτήρια µπορεί να θεωρείται µη βέλτιστο ή ακόµη και απαράδεκτο. Αυτό το γεγονός, σε συνδυασµό µε την τεράστια ποικιλότητα του χώρου τόσο µε φυσικά (µορφολογία, φυσικοί πόροι κ.λπ.) όσο και µε κοινωνικά κριτήρια (εργατικό δυναµικό, ειδικότητες κ.λπ.) δηµιουργούν ένα µωσαϊκό οικονοµικών επιλογών που δύσκολα. Οι θεωρίες που έχουν αναπτυχθεί κατά καιρούς σχετικά µε τη χωροθέτηση των οικονοµικών δραστηριοτήτων επιτρέπουν τόσο την κατανόηση της κοινωνικής και οικονοµικής πραγµατικότητας όσο και τις σχέσεις και αλληλεξαρτήσεις που καθορίζουν την εγκατάσταση των δραστηριοτήτων στο χώρο. Κατά συνέπεια, επιτρέπουν την άσκηση πολιτικής µε αντικείµενο τη διαφοροποίηση της χωρικής κατανοµής των δραστηριοτήτων µέσω επηρεασµού του αριθµού του ανθρώπινου δυναµικού, της ροής επενδύσεων / κεφαλαίου, πάντα µε γνώµονα κάποιες εκ των προτέρων επιλογές (οικονοµικές, κοινωνικές κ.λπ.) και µέσα (κίνητρα, αντικίνητρα κ.λπ) (Λαµπριανίδης 2000). Γενικά, η ύπαρξη παραγόντων και µηχανισµών που

18 οδηγούν ορισµένους οικονοµικούς δρώντες σε µία συγκεκριµένη περιοχή είναι γνωστή, παρ ότι δεν είναι απόλυτα γνωστή η διαδικασία των σχετικών επιλογών 6. Η υγειονοµική παροχή, όπως έχει ήδη αναφερθεί, δεν υπόκειται ή δεν πρέπει να υπόκειται σε αυτόν τον κανόνα αφού η αναγκαιότητά της είναι δεδοµένη στο σύνολο του χώρου και η µεταφορά της σχετικής υπηρεσίας από δύσκολη έως αδύνατη. Τα βασικά θεωρητικά εργαλεία όµως παραµένουν ίδια για κάθε οικονοµική δραστηριότητα απλά οφείλουν να αποκτούν ευελιξία σε σχέση µε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε δραστηριότητας. Τα σχετικά υποδείγµατα βασίζονται κυρίως σε κλασσικές νεοκλασσικές οικονοµικές αρχές µε την µπιχεβιοραλιστική ανάλυση να ξεφεύγει λίγο από αυτήν την πεπατηµένη. Επίσης προσπάθειες ερµηνείας έχουν γίνει κι µε βάση το ρεύµα τη νέας οικονοµικής γεωγραφίας. Ακολουθεί µία βασική παρουσίαση µερικών εξ αυτών (κατ επιλογή). 6 Είναι πολύ ευκολότερα κατανοητή η κατάσταση κατά την οποία κάποια προϊόντα παράγονται σε µία γεωγραφική περιοχή και όχι σε άλλη γεγονός που σχετίζεται µε την ύπαρξη πόρων κ.λπ. 18

19 1. Υπόδειγµα θέσης παραγωγής Ο Alfred Weber (1909) ξεκίνησε την ανάλυση των επιλογών χωροθέτησης µίας βιοµηχανικής επιχείρησης µε βάση κλασσικές υποθέσεις (γεωγραφική οµοιογένεια κ.λπ.), θεωρώντας ότι η εν λόγω επιχείρηση θα προσπαθούσε να βελτιστοποιήσει τη θέση της µε βάση ορισµένα πράγµατα όπως η θέση των πρώτων υλών, η θέση της αγοράς των παραγωγικών εκροών της και η θέση (δεξαµενή) του εργατικού δυναµικού. Ο Weber δηµιούργησε ένα τρίγωνο µέσα στο οποίο ο παραγωγός χωροθετείται µε βάση τη βελτιστοποίηση των αποστάσεων από (έστω) τρεις σηµαντικές παραµέτρους για τη λειτουργία του. Σηµαντικό ρόλο στην επιλογή αυτή παίζουν το βάρος των πρώτων υλών που αντλούνται από κάθε σηµείο, η σηµασία της απόστασης από την αγορά (διάγραµµα 1.1) κ.λπ. Έτσι, η βέλτιστη θέση δε βρίσκεται ακριβώς στη µέση του τριγώνου αλλά πλησιέστερα σε «δύσκολους» παραγωγικούς πόρους παρά σε «εύκολους» ιάγραµµα 1.1 Π1 Θ βέλτιστη Π3 Π2 19

20 Είναι προφανές ότι η παραγωγή ιατρικής υπηρεσίας δεν υπόκειται στους κανόνες βάρους των πρώτων υλών κ.λπ. Εποµένως, παρακάµπτοντας τη διαδικασία χωροθέτησης εντός του τριγώνου και θεωρώντας τη θέση του «παραγωγού υγείας» ένα απλό σηµείο χωρίς την ανάγκη διευκρίνησης του πως αυτή έχει επιλεγεί, συνεχίζουµε την ανάλυση του Weber µε βάση την οποία µελετάται η επίδραση των µεταβολών των τιµών των εκροών στη θέση του παραγωγού (McCann 2002). Η πρώτη ανάλυση µελετά το ρόλο της δαπάνης µετακινήσεων στο χώρο και το πώς αυτή µπορεί να επηρεάσει τη χωροθέτηση. Έστω η θέση του παραγωγού Γ (διάγραµµα 1.2) και οι καµπύλες ισοδαπάνης 7 που αντιµετωπίζει: Σχήµα Οι καµπύλες ισοδαπάνης είναι οµόκεντρες περιφέρειες ίσης δαπάνης που εκτείνονται γύρω από ένα σηµείο παραγωγής και δείχνουν το χωρικό εύρος στο οποίο το συνολικό κόστος διάθεσης (κόστος παραγωγής + κόστος µεταφοράς) ενός προϊόντος είναι ίδιο. 20

21 Εδώ αντί για το κόστος µεταφοράς του προϊόντος (το οποίο δεν είναι υλικό) µπορεί να συνυπολογιστεί το κόστος µετακίνησης (π.χ. καυσίµων, εισιτηρίων κ.λπ. αλλά και το χρόνο ως κόστος ευκαιρίας) του γιατρού προς τον ασθενή ή των ασθενών προς το γιατρό (το συνηθέστερο). Στο απολύτως απλοϊκό αυτό υπόδειγµα (µε τον ένα γιατρό, την εύκολη µετακίνησή του κ.λπ.), ο γιατρός µπορεί να αποφασίσει να µετακινηθεί στη θέση Α εφ όσον το κόστος παραγωγής του (περιλαµβάνει ενοίκια, κόστη ευκαιρίας χρόνου κ.λπ.) είναι δύο µονάδες χαµηλότερο από ότι στην άριστη αρχική θέση γιατί η νέα θέση βρίσκεται στην καµπύλη ίσης δαπάνης +2. Αυτή η λογική µετακινήσεων µε βάση τις ισοδαπάνες έχει εφαρµογή και στη χωροθέτηση εντός του αστικού δικτύου, όπου οι πυκνότητες δόµησης και οι χρόνοι µεταφορών και µετακινήσεων ποικίλουν. Νέες συνθήκες οι οποίες δηµιουργούνται στο γεωγραφικό χώρο (π.χ. δηµόσια έργα) µπορούν να προκαλέσουν µετακινήσεις ως αποτέλεσµα ορθολογικών επιλογών. Όµως η πιο ενδιαφέρουσα περίπτωση µελέτης της χωροθέτησης είναι η σχετική, δηλαδή όταν µελετάται η σχετική θέση δύο ή περισσότερων γιατρών παραγωγών στο χώρο (βλέπε επόµενη παράγραφο). 21

22 2. Χωροθετική αλληλεξάρτηση Περιοχή αγοράς Η επιλογή από τους γιατρούς για ενδεχόµενη χωροθέτηση των υπηρεσιών τους σε µη θελκτική περιοχή έχει να κάνει και µε το προσδοκώµενο ύψος των συνολικών απολαβών, αλλά όχι µόνο από αυτό. Η αρχή της ανάλυσης πρέπει να βασιστεί στην κατανοµή των ειδικοτήτων στο χώρο. Προσεγγίζοντας το ζήτηµα µε όρους γεωγραφικής κατανοµής των παραγωγικών συντελεστών (θεωρώντας τον γιατρό ως παραγωγικό συντελεστή του προϊόντος ιατρική παροχή), κάποιες κλασικές θεωρίες οικονοµικής γεωγραφίας (της περιοχής αγοράς του Lösch (1954) και της χωροθετικής αλληλεξάρτησης του Hotelling (1929)) αποδεικνύονται χρήσιµες. Οι βασικές υποθέσεις του αφορούν σε (Λαµπριανίδης, 1992 και 2000): χωρική ισοκατανοµή των καταναλωτών, πανοµοιότυπο προϊόν, ίδιο κόστος παραγωγής, δυνατότητα εξυπηρέτησης σε όλο το χώρο από κάθε παραγωγό, πλήρως ανελαστική ζήτηση και ίση σε όλη την αγορά, συνολική τιµή πώλησης ίση µε το κόστος παραγωγής συν το κόστος µεταφοράς. Γενικά, η προσέγγιση της χωροθετικής αλληλεξάρτησης θέλησε να αποδείξει την τάξη συγκέντρωσης των επιχειρήσεων, µε περιορισµένη επιτυχία. Η µεθοδολογία της συγκεκριµένης προσέγγισης είναι αυτή που εδώ υιοθετείται. Σε µια µεταφορά του µοντέλου στο χώρο της υγείας µπορούµε να αποδεχθούµε εύκολα κάποιες από τις παραπάνω υποθέσεις (π.χ. την ισοκατανοµή των καταναλωτών στο χώρο) και δυσκολότερα κάποιες άλλες (δυνατότητα εξυπηρέτησης σε όλο το χώρο από τον κάθε παραγωγό). Με την επιπλέον υπόθεση της περιορισµένης χωρικής κλίµακας το µοντέλο γίνεται συµβατό και οριοθετεί την προβληµατική για το ρόλο των νέων παραγωγών υγείας γιατρών στο χώρο. Έστω ότι βρισκόµαστε στη σφαίρα της ιδιωτικής παροχής υγειονοµικών υπηρεσιών. Ο γιατρός Α έχει ορίσει ως αµοιβή για την υπηρεσία του το ποσό π. Το κόστος µετακίνησης και το κόστος ευκαιρίας (χρόνος) του ασθενούς προς το ιατρείο του (ή του γιατρού προς τον ασθενή) είναι τόσο µεγαλύτερο, όσο µεγαλώνει η απόστασή του από το ιατρείο. Αυτή η κατάσταση απεικονίζεται σε πολύ βασική µορφή ως ακολούθως (διάγραµµα 2.1): 22

23 ιάγραµµα 2.1 απάνη π γιατρός Α ασθενής Χ Χώρος Το συνολικό κόστος της ιατρικής υπηρεσίας εξαρτάται από δύο παράγοντες 8 : το µέγεθος της βασικής αµοιβής (το οποίο εκφράζεται από το ύψος «π») και το συνολικό κόστος µετακίνησης των ασθενών (ή του γιατρού σε περίπτωση κατ οίκον επίσκεψης) από και προς το ιατρείο ή νοσοκοµείο (πρακτικό κόστος, κόστος από την απώλεια χρόνου κ.λπ. το οποίο εκφράζεται από την κλίση της καµπύλης π π ). Είναι προφανές και αυτονόητο ότι οι ασθενείς που βρίσκονται µακρύτερα από την έδρα του γιατρού θα κλιθούν να επιβαρυνθούν περισσότερο για την ίδια υπηρεσία (π.χ. δαπάνη ύψους «δ» για τον ασθενή Χ στο διάγραµµα). Το µέχρι σε ποιο σηµείο ο συγκεκριµένος γιατρός θα παραµείνει ανταγωνιστικός εξαρτάται από όλους τους παραπάνω παράγοντες, συν έναν ακόµη, απολύτως καθοριστικό: την ύπαρξη ενός άλλου γιατρού σε γειτονικό τόπο καθώς και 8 Κατά βάση µπορεί να προταθεί πληθώρα παραγόντων ανάλογα µε το επίπεδο προσέγγισης και τα σηµεία εστιασµού. Στην περίπτωση της µελέτης µε βάση την οικονοµική γεωγραφία είναι λογικό ότι ο δεύτερος σηµαντικότερος παράγοντας αύξησης του κόστους έχει να κάνει µε την απόσταση και τα αποτελέσµατά της. 23

24 τις αντίστοιχες συνθήκες που αφορούν στην παροχή της δικής του υπηρεσίας. Η κατανοµή της γραµµικής αγοράς κατά Hotelling απεικονίζεται ως εξής (διάγραµµα 2.2): ιάγραµµα 2.2 απάνη Α όριο Χ Β Χώρος Το εύρος της αγοράς των δύο γιατρών ορίζεται ως το σηµείο τοµής των δύο καµπυλών η επιλογή του γιατρού Α από τον ασθενή Χ ο οποίος βρίσκεται κοντά στο γιατρό Β είναι µη ορθολογική αφού θα κληθεί να καταβάλει συνολική δαπάνη υψηλότερη, πάντοτε υπό την υπόθεση του απολύτως οµοιογενούς υγειονοµικού προϊόντος 9. Εδώ αποκτά ενδιαφέρον µία πιθανή προσθήκη νέων επαγγελµατιών στο χώρο, η οποία µπορεί να περιορίσει δραστικά τη συνολική δαπάνη. Οι νέοι επαγγελµατίες µπορούν να προέρχονται από αύξηση των αποφοίτων των ιατρικών σχολών, την 9 Εννοείται ότι αντίστοιχα όρια υπάρχουν προς κάθε πλευρά του γεωγραφικού χώρου, όπου υπάρχει γειτνίαση µε άλλον παραγωγό υγειονοµικής υπηρεσίας. Η απεικόνιση είναι εσκεµµένα απλουστευτική για λόγους µεθοδολογικούς. 24