Αιθουσαία αποκατάσταση: ένα πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι.

Transcript

1 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ / ORIGINAL ARTICLE Αιθουσαία αποκατάσταση: ένα πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι. Vestibular rehabilitation with exercises at home. Γκορίτσα E-Z ΩΡΛ Ιατρός, Τρίπολη Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 35 - Τεύχος 1-2, 2014 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Ελένη Ζωή Γκορίτσα, ΩΡΛ Ιατρός, Διδάκτωρ του Παν/μίου Αθηνών, Τρίπολη Ε-mail: zoilen@hotmail.com Gkoritsa E-Z ENT specialist, Tripolis Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 35 - Issue 1-2, 2014 Correspondence to: Heleni-Zoi Gkoritsa, ENT specialist, MD, PhD, Tripolis zoilen@hotmail.com Π ε ρ ί λ η ψ η Εισαγωγή: Η αιθουσαία αποκατάσταση είναι η θεραπεία του ιλίγγου, που βασίζεται σε εξειδικευμένες ασκήσεις με σκοπό την επίτευξη της κεντρικής αντιρρόπησης. Μετά από μια αιθουσαία βλάβη η κεντρική αντιρρόπηση επιτυγχάνεται με τη σωστή συνεργασία των μη προσβληθέντων αιθουσαίων οργάνων με την όραση και την ιδιοδεκτική αισθητικότητα. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εκτιμηθούν τα αποτελέσματα και η συμμόρφωση των ασθενών με ένα πρόγραμμα ασκήσεων στο σπίτι, στα πλαίσια της αιθουσαίας αποκατάστασης. Υλικό και μέθοδος: 50 ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 57 έτη, με αιθουσαία συμπτώματα, που επισκέφθηκαν ένα Ωτορινολαρυγγολογικό ιατρείο με εξειδίκευση στον ίλιγγο. Συμπεριελήφθησαν στη μελέτη ασθενείς με τις ακόλουθες διαγνώσεις: α) αιθουσαία βλάβη με υπαισθησία ημικυκλίου σωλήνα β) αιθουσαία βλάβη χωρίς απομείνασα υπαισθησία, αλλά με πλημμελή κεντρική αντιρρόπηση γ) ημικρανιακός ίλιγγος δ) φοβικός ίλιγγος όρθιας στάσης. Οι μεταβλητές που αξιολογήθηκαν ήταν: ηλικία, φύλο, παθολογική οντότητα, διάρκεια των συμπτωμάτων μέχρι την πρώτη επίσκεψη στο ιατρείο. Αποτελέσματα: Καμία από τις παραπάνω μεταβλητές δεν αποδείχτηκε να έχει προγνωστική αξία όσον αφορά το αποτέλεσμα, αλλά και την πιθανότητα συμμόρφωσης του ασθενούς με το πρόγραμμα. Μόνο η πολύ προχωρημένη ηλικία αναδείχτηκε ως αρνητικός προγνωστικός παράγοντας για τη συμμόρφωση (logistic regression, p<0.01). Συμπεράσματα: Η αιθουσαία αποκατάσταση στο σπίτι ενδείκνυται για τις περισσότερες σταθερές βλάβες του αιθουσαίου συστήματος. Μπορεί ωστόσο και να βοηθήσει σε περιπτώσεις ασθενών με αιθουσαίες παθολογικές οντότητες, που σχετίζονται με το άγχος, όπως ο ημικρανιακός ίλιγγος και ο φοβικός ίλιγγος όρθιας στάσης. Η ηλικία και το φύλο δεν επηρεάζουν το αποτέλεσμα της εν λόγω θεραπείας. Λέξεις κλειδιά: Αιθουσαία αποκατάσταση, κεντρική αντιρρόπηση, αιθουσαίες ασκήσεις A b s t r a c t Introduction: Vestibular Rehabilitation is the treatment of vertigo based on specific physical exercises targeting the induction of central compensation. Αfter a vestibular lesion central compensation is achieved by the correct collaboration of the remaining functional vestibular organs with the systems of vision and proprioception. Aim of this study was to assess the results as well as the compliance of the patients with a custom made program of physical exercises, selected to be executed at home as a vestibular rehabilitation treatment. Material and methods: 50 patients (mean age 57 years) with vestibular complaints who consulted an Otorhinolaryngology/Vertigo Private Practice. Only patients with the following clinical entities where included in the study: a) vestibular lesion with canal paresis b) vestibular lesion without canal paresis, but with a deficient central compensation c) migrainous vertigo d) phobic postural vertigo. The variables assessed were: age, gender, diagnosis and duration of complaints until the first consultation by a specialized doctor. Results: None of the above variables could reliably predict the results of the exercise program. None of the variables could reliably predict whether the patient would comply with the program or not. Only age older than 80 years was proven to be a predictor of non compliance of the patient (logistic regression, p<0.01). Conclusions: Vestibular rehabilitation at home is suitable for most stable vestibular lesions. It can also be of help in patients with anxiety related vestibular problems, such as migrainous vertigo and phobic postural vertigo. Age and gender do not influence the results of such a treatment. Key words: Vestibular rehabilitation, central compensation, vestibular exercises. 50

2 Γκορίτσα E-Z ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αιθουσαία αποκατάσταση είναι η αντιμετώπιση του ιλίγγου και των διαταραχών της ισορροπίας με ασκήσεις τύπου εξειδικευμένων συνδυαστικών κινήσεων. Η θεωρία της αιθουσαίας αποκατάστασης περιγράφθηκε πρώτη φορά από τους Cawthorne και Cooksey 1 κατά τη δεκαετία του 1940, όπου ο Cawthorne αντιμετώπιζε ασθενείς με μονόπλευρη λαβυρινθική υπαισθησία και με μετατραυματικά σύνδρομα. Η βάση της αιθουσαίας αποκατάστασης είναι η θεωρία της κεντρικής αντιρρόπησης, η δυνατότητα δηλαδή του κεντρικού νευρικού συστήματος να ξαναοργανώνει την ισορροπία μετά από μια βλάβη στο αιθουσαίο σύστημα, με τη χρησιμοποίηση των υπολειμματικών περιφερικών αιθουσαίων λειτουργιών, την όραση και την ιδιοδεκτική αισθητικότητα. Η τελευταία είναι η εν τω βάθει αισθητικότητα των υποδοχέων των μυών, τενόντων και αρθρικών θυλάκων του αυχένα και των άκρων ποδών, που αισθάνονται την θέση του κεφαλιού και του κέντρου βάρους σε σχέση με την επιφάνεια στήριξης αντίστοιχα. Οι άξονες της φιλοσοφίας της αιθουσαίας αποκατάστασης είναι οι εξής: Σε περίπτωση ή μερικής μονόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης απώλειας των περιφερικών αιθουσαίων οργάνων, όπου η παραγωγή νευρικών σημάτων είναι ανεπαρκής, επιστρατεύεται ο μηχανισμός της προσαρμογής υποκατάστασης. 2,3 Δηλαδή το αιθουσαίο σύστημα (περιφερικό και κεντρικό) μεταβάλλει μακροπρόθεσμα την απάντηση των νευρώνων του στα αισθητικά προσλαμβανόμενα ερεθίσματα (προσαρμογή) ή υποκαθιστά τη χαμένη αιθουσαία λειτουργία με στρατηγικές λειτουργικές που περιλαμβάνουν άλλα συστήματα, όπως η ομαλή παρακολούθηση στόχου, οι σακκαδικές κινήσεις των ματιών και η ιδιοδεκτική αισθητικότητα αυχένα και κάτω άκρων (υποκατάσταση). Σε περίπτωση όπου έχει επέλθει μια υπερευαισθησία και υπεραντιδραστικότητα των υποδοχέων του αιθουσαίου ή του οπτικού συστήματος, χρησιμοποιείται ο μηχανισμός της εξοικείωσης, 2,3 δηλαδή η έκθεση του αιθουσαίου συστήματος σε ένα επαναλαμβανόμενο ερέθισμα οδηγεί στη μείωση ή και εξαφάνιση μιας αιθουσαίας απάντησης. Σε περίπτωση που (όπως σε ηλικιωμένους) οι πληροφορίες του λαβυρίνθου δεν χρησιμοποιούνται (παράκαμψη του λαβυρίνθου) από το κεντρικό νευρικό σύστημα, επιστρατεύεται ο μηχανισμός της ευαισθητοποίησης. 3 Πολλές φορές οι ηλικιωμένοι «αγκιστρώνονται» στην αίσθηση της όρασης, δια μέσου της οποίας γίνεται αντιληπτό το περιβάλλον, και της αισθητικότητας των άκρων ποδών, δια μέσου της οποίας γίνεται αντιληπτό το έδαφος, αγνοώντας τις πληροφορίες του λαβυρίνθου (καταστέλλοντας δηλαδή το αιθουσοφθαλμικό αντανακλαστικό). Έτσι η ευαισθητοποίηση σ αυτή την περίπτωση επιτυγχάνεται μπερδεύοντας τις δύο αυτές αισθήσεις και αναγκάζοντας τον ασθενή να χρησιμοποιήσει το λαβύρινθό του προκειμένου να ισορροπήσει κατά τη διάρκεια των ασκήσεων. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στη μελέτη περιελήφθησαν 50 ασθενείς με συμπτώματα ιλίγγου, που επισκέφθηκαν ένα ωτορινολαρυγγολογικό ιατρείο μεταξύ του Δεκεμβρίου 2012 και Μαϊου 2013: 33 γυναίκες και 17 άνδρες ηλικίας από 22 ως 84 έτη (μέση τιμή 57 έτη, σταθερά απόκλιση 18.6). Μετά τη λήψη του ιστορικού η κλινική εξέταση φαίνεται στον Πίνακα 1. Στη μελέτη περιελήφθησαν οι ασθενείς με διάγνωση μονόπλευρης υπαισθησίας του λαβυρίνθου με πλημμελή κεντρική αντιρρόπηση, πλημμελή κεντρική αντιρρόπηση με φυσιολογικές θερμικές δοκιμασίες, ημικρανιακό ίλιγγο και με φοβικό ίλιγγο όρθιας στάσης (phobic postural vertigo). Πίνακας 1. Ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος στον οποίο υποβλήθηκαν οι ασθενείς της μελέτης. Κλινική εξέταση ΩΡΛ/Αδρή νευρολογική Ωτοσκόπηση Έλεγχος εγκεφαλικών συζυγιών Σημεία παρεγκεφαλιδικού συνδρόμου (δάκτυλο-ρίς, διαδοχοκινησία, ισχύς άνω άκρων) Δοκιμασία Halmagyi Δοκιμασία Romberg και Romberg σε μαξιλάρι, tandem Romberg (το ένα πόδι μπροστά από το άλλο) Δοκιμασία Unterberger Βάδιση και βάδιση tandem (το ένα πόδι μπροστά από το άλλο) Εργαστηριακός έλεγχος Ακοομετρία (τονική, ομιλητική) Βιντεονυσταγμογραφία, με μελέτη: Σακκαδικών οφθαλμικών κινήσεων Ομαλής παρακολούθησης στόχου Οπτοκινητικού νυσταγμού Παρατήρηση και καταγραφή του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού επί ημιτονοειδούς ταλάντωσης του εδράνου Θερμικός διακλυσμός του λαβυρίνθου (αέρας 46 ο και 28 ο, διάρκεια διακλυσμού 40 sec) Διαγνωστικοί χειρισμοί του ΚΠΙΘ (Dix-Hallpike, χειρισμός οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα) 51

3 Αιθουσαία αποκατάσταση: ένα πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι Πίνακας 2. Ασκήσεις για τον ίλιγγο. Καθιστός μάτια ανοιχτά 1. Καθιστός σε καρέκλα κουνάω το κεφάλι πάνω- κάτω με ανοιχτά μάτια 2. Καθιστός σε καρέκλα κουνάω το κεφάλι δεξιά- αριστερά με ανοιχτά μάτια 3. Καθιστός, κρατώ ένα στυλό με το ένα ή τα δύο χέρια και με το βραχίονα τεντωμένο το σηκώνω ψηλά παρακολουθώντας το σταθερά με τα μάτια. Έπειτα κατεβάζω το στυλό χαμηλά χωρίς να πάψω να το ακολουθώ με το βλέμμα. 4. Το ίδιο με κίνηση του χεριού (ή των χεριών) δεξιά - αριστερά. Καθιστός μάτια κλειστά 5. Κουνάω το κεφάλι πάνω - κάτω 5 φορές με κλειστά μάτια. 6. Κουνάω το κεφάλι δεξιά- αριστερά 5 φορές με κλειστά μάτια. Όρθιος μάτια ανοιχτά 7. Τοποθετώ μικρό αντικείμενο πάνω σε καρέκλα. Το σηκώνω ψηλά παρακολουθώντας το και το κατεβάζω πάλι, 2-3φορές 8. Με αφετηρία ένα τραπέζι, μπροστά στο οποίο στέκομαι όρθιος (κοιτώντας προς το τραπέζι) κάνω μία ολόκληρη στροφή δεξιά με ανοιχτά μάτια. Το ίδιο και προς τα αριστερά και συνεχίζω άλλη μία φορά δεξιά και μία αριστερά. 9. ΣΤΕΚΟΜΑΙ ΟΡΘΙΟΣ και έχω βάλει δύο σημεία πίσω από τους ώμους μου. Γυρίζω και κοιτάω προς τα πίσω, μία δεξιά - μία αριστερά, 2-3 φορές. Όρθιος μάτια κλειστά 10. Με αφετηρία ένα τραπέζι, κάνω μία ολόκληρη στροφή δεξιά με κλειστά μάτια. Ελέγχω αν έχω σταματήσει μπροστά από το τραπέζι, δηλαδή από το σημείο έναρξης της στροφής. Μετά κάνω μία ολόκληρη στροφή αριστερά με κλειστά μάτια. Συνεχίζω άλλες δύο στροφές δεξιά-αριστερά και δεξιά αριστερά. Βάδιση 11. Περπατώ πέρα-δώθε στο δωμάτιο κοιτάζοντας ένα σημείο (π.χ. κάδρο) στον απέναντι τοίχο. Κάνω 5-6 βόλτες. Στη στροφή μετράω τα βήματά μου αργά. Ξυπόλυτος. 12. Περπατώ πέρα-δώθε στο δωμάτιο γυρνώντας το κεφάλι δεξιά αριστερά με το ρυθμό που με βολεύει. Κάνω 5-6 βόλτες. Στη στροφή μετράω τα βήματά μου αργά. Ξυπόλυτος. Οι ασθενείς με κεντρικής αιτιολογίας ίλιγγο ή όσοι παρουσίαζαν παθολογία μέσου ωτός, εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Επίσης δεν περιελήφθησαν ασθενείς με καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως. Η αιτία της μη συμμετοχής αυτών των ασθενών είναι ότι όταν ο κεντρικός ίλιγγος διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά, χρειάζεται κατ αρχήν αιτιολογική θεραπεία και όχι αιθουσαία αποκατάσταση. Το ίδιο και οι νόσοι του μέσου ωτός. Ο ΚΠΙΘ έχει ως θεραπεία ειδικούς χειρισμούς που δεν αποτελούν αντικείμενο της παρούσας μελέτης. Επίσης δε συμπεριελήφθησαν οι περιπτώσεις με νόσο Menière, λόγω του ότι σε αυτές ενδείκνυται κατεξοχήν φαρμακευτική θεραπεία. Αφού ετίθετο η διάγνωση, ένας κατάλογος από ασκήσεις βασισμένες στις ασκήσεις Cowthorne και Cooksey προτεινόταν στους ασθενείς, εφόσον τα ενοχλήματά τους είχαν διάρκεια μεγαλύτερη των 2 εβδομάδων. Σε πιο πρόσφατες περιπτώσεις προτεινόταν φαρμακευτική αγωγή. Ο ασθενής εκτελούσε μια φορά τις ασκήσεις στο ιατρείο, υπό την εποπτεία του θεράποντος, και ο κατάλογος του εδίδετο γραπτός. Οι ασκήσεις έπρεπε να γίνονται μία με δύο φορές καθημερινά. Κάθε μια κίνηση έπρεπε να επαναλαμβάνεται 3 έως 5 φορές και ο ασθενής να παρατηρεί εάν η άσκηση προξενούσε συμπτώματα ζάλης, και να επιμένει σ εκείνες που τον ενοχλούσαν, όχι όμως υπερβολικά (π.χ. εμετός, πτώση). Ο ρυθμός της κάθε κίνησης στην αρχή προτεινόταν αργός, όσο όμως περνούσαν οι μέρες θα αύξανε σε ταχύτητα. Επίσης μετά από μερικές μέρες θα δοκίμαζε ξανά τις πιο ενοχλητικές ασκήσεις. Στον Πίνακα 2 παρουσιάζονται οι ασκήσεις για τον ίλιγγο που χορηγούνταν στους ασθενείς. Σε διάστημα 3 εβδομάδων ο ασθενής έπρεπε να κάνει μια δεύτερη επίσκεψη στο ιατρείο για να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα. Η αξιολόγηση γινόταν με οπτική αναλογική κλίμακα, όπου ο ασθενής σημείωνε τις δυνατότητές του σε ισορροπία σχετικά με ένα υποθετικό ελάχιστο (παραμονή στο κρεβάτι εξαιτίας της ναυτίας και της 52

4 Γκορίτσα E-Z 17 Πλημμελής κεντρική αντιρρόπηση με φυσιολογικές θερμικές δοκιμασίες Ίαση / βελτίωση 14 Αποτυχία 2 Μη συμμόρφωση 1 50 ασθενείς 23 Πλημμελής κεντρική αντιρρόπηση με πάρεση ή υπαισθησία Ίαση / βελτίωση 17 Αποτυχία 3 Μη συμμόρφωση 3 5 Φοβικός ίλιγγος όρθιας στάσεως Ίαση / βελτίωση 4 Αποτυχία 0 Μη συμμόρφωση 1 5 Ημικρανιακός ίλιγγος Ίαση / βελτίωση 3 Αποτυχία 2 Μη συμμόρφωση 0 Εικ. 1. Στο σχήμα παρουσιάζεται ο απόλυτος αριθμός ασθενών κάθε κλινικής ομάδας και η κατανομή των αποτελεσμάτων του προγράμματος αιθουσαίας αποκατάστασης στο σπίτι για κάθε κλινική ομάδα σε απόλυτους αριθμούς. αστάθειας) και ένα μέγιστο ( καμία ενόχληση κατά την εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων). Αυτή η γενική αυτοαξιολόγηση γινόταν και στην πρώτη επίσκεψη. Βελτίωση ίση ή μεγαλύτερη του 50% σε σχέση με την αρχική εκτίμηση (πριν την θεραπευτική αντιμετώπιση) θεωρείτο επιτυχία. Εάν η βελτίωση ήταν ή πολύ μικρή ή καμία, η θεραπεία θεωρείτο ότι είχε αποτύχει.. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το πρόγραμμα SPSS v11.0 (SPSS Inc, Chicago IL). Η στατιστική σημαντικότητα σημειωνόταν με την τιμή p<=0.05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι θερμικές δοκιμασίες ανέδειξαν μονόπλευρη υπαισθησία του λαβυρίνθου σε 21 ασθενείς και πλήρη πάρεση σε 2 ασθενείς (οι οποίοι είχαν επίσης και παρόντα αυτόματο νυσταγμό με άρση της προσήλωσης). Δέκα επτά ασθενείς είχαν αστάθεια στη δοκιμασία Romberg, Unterberger, ή tandem Romberg αλλά δεν ευρέθηκε υπαισθησία στις θερμικές δοκιμασίες. Εάν εκτελεσθούν οι δοκιμασίες του ταλαντούμενου εδράνου με αλγεβρικό λογισμικό, σ αυτούς τους ασθενείς μπορεί να ανευρεθεί υπεροχή νυσταγμικής κατεύθυνσης. Τούτο αποτελεί ένδειξη κακής κεντρικής αντιρρόπησης, που εξηγεί την αστάθειά τους στις ειδικές δοκιμασίες στάσης. Από αυτούς τους 17 ασθενείς, οι 2 είχαν αυχεναλγίες και 2 ανέφεραν άγχος. Πέντε ασθενείς διαγνώσθηκαν με το σύνδρομο του φοβικού ιλίγγου ορθίας στάσεως. Τέλος, πέντε ασθενείς είχαν ημικρανιακό ίλιγγο. Τα ανωτέρω αποτελέσματα παρουσιάζονται συνοπτικά στην Εικ. 1. Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν ως ίαση/βελτίωση, αποτυχία και μη συμμόρφωση. Η μέση ηλικία και η κατανομή (ποσοστά) των αποτελεσμάτων σε ίαση/βελτίωση, αποτυχία και μη συμμόρφωση παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Επτά ασθενείς δεν παρουσίασαν βελτίωση. Τα χαρακτηριστικά αυτών των ασθενών δεν παρουσιάζουν ομοιογένεια (Πίνακας 4). Πέντε ασθενείς δεν ακολούθησαν το πρόγραμμα. Τα χαρακτηριστικά τους και οι αιτίες της μη συμμόρφωσής τους παρουσιάζονται στον Πίνακα 5. Μια ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης (logistic regression) έλαβε χώρα για να εκτιμηθεί η δυνατότητα καθεμίας από τις παρακάτω μεταβλητές να προβλέψει την αποτελεσματικότητα των ασκήσεων 53

5 Αιθουσαία αποκατάσταση: ένα πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι Πίνακας 3. Περιγραφική στατιστική της κατανομής των κλινικών ομάδων που προέκυψαν από τη διάγνωση, της μέσης ηλικίας (με σταθερή απόκλιση) και των αποτελεσμάτων κάθε κλινικής ομάδας. Στην τελευταία σειρά φαίνονται τα μεγέθη του ολικού πληθυσμού. Ασθενείς Κλινικές ομάδες Μέση ηλικία (έτη) Ίαση / βελτίωση Αποτυχία Μη συμμόρφωση (% του συνόλου) ± ΣΑ* Πλημμελής κεντρική αντιρρόπηση με φυσιολογικές θερμικές δοκιμασίες ± % 11.7% 5.8 % Πλημμελής κεντρική αντιρρόπηση με πάρεση ή υπαισθησία ± % 13.0% 13.0% Φοβικός ίλιγγος όρθιας στάσεως ± % 0% 20.0% Ημικρανιακός ίλιγγος ± % 40.0% 0% Ολικός πληθυσμός ± % 14% 10% *: ΣΑ: σταθερά απόκλιση. στο σπίτι: η ηλικία, το φύλο, η παθολογία και η διάρκεια των συμπτωμάτων του ασθενούς μέχρι την πρώτη επίσκεψη στο εξειδικευμένο ιατρείο στην αντιμετώπιση του ιλίγγου. Η ανάλυση έδειξε ένα μη σημαντικό μοντέλο. Καμία από τις μεταβλητές του μοντέλου δεν είχε σημαντική συνεισφορά στις προβλέψεις. Δηλαδή η πρόγνωση ενός ασθενούς να θεραπευθεί από τις ασκήσεις στο σπίτι δεν άλλαζε προσθέτοντας πληροφορίες από τις μεταβλητές (τα χαρακτηριστικά του ασθενούς). Αυτό μπορεί να δικαιολογήσει την έλλειψη ομοιογένειας στα χαρακτηριστικά των ασθενών όπου η θεραπεία απέτυχε. Ομοίως μια δεύτερη ανάλυση logistic regression έγινε προκειμένου να εκτιμηθεί εάν οι ίδιες παράμετροι μπορούσαν να προδικάσουν εάν ένας ασθενής θα είχε μεγαλύτερες πιθανότητες να μη συμμορφωθεί με το πρόγραμμα. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης ήταν άλλη μια φορά στατιστικά μη σημαντικά για όλες τις μελετώμενες παραμέτρους. Από τον Πίνακα 5 ωστσόσο, φαίνεται ότι η πολύ προχωρημένη ηλικία (άνω των 80 ετών) αποτελεί προγνωστικό παράγοντα μη συμμόρφωσης. Αν αλλάξουμε την κωδικοποίηση της ηλικίας και την κάνουμε κατηγορική μεταβλητή με κωδικό 0 = ηλικία <80 και 1=ηλικία >80, η στατιστική αξία του προγνωστικού παράγοντα «ηλικία» γίνεται στατιστικά σημαντική (p< 0.01). Πίνακας 4. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που δεν βελτιώθηκαν από την εκτέλεση προγράμματος ασκήσεων αιθουσαίας αποκατάστασης στο σπίτι. Οι 7/50 ασθενείς δε βελτιώθηκαν και προχώρησαν σε πρόγραμμα πιο εξατομικευμένο που γινόταν και στο ιατρείο υπό επιτήρηση και στο σπίτι. Οι τιμές (p) της στατιστικής αξιολόγησης φαίνονται στην πρώτη σειρά. Ηλικία (p=0.74) Φύλο (p=0.18) Διάγνωση (p=0.87) Διάρκεια συμπτωμάτων* (p=0.06) Ημικρανία Ημικρανία Άνδρας Πλημμελής αντιρρόπηση με φυσιολογικές θερμικές δοκιμασίες Υπαισθησία αριστερά Πλημμελής αντιρρόπηση με φυσιολογικές θερμικές δοκιμασίες 180 *: ημέρες 54

6 Γκορίτσα E-Z Πίνακας 5. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που δεν συμμορφώθηκαν με την εκτέλεση προγράμματος ασκήσεων αιθουσαίας αποκατάστασης στο σπίτι (5/50). Οι τιμές (p) της στατιστικής αξιολόγησης φαίνονται στην πρώτη σειρά. Στην τελευταία στήλη φαίνονται οι αιτίες που ανέφεραν οι ασθενείς για τη μη συμμόρφωσή τους. Ηλικία (p=0.15) Φύλο (p=0.27) Διάγνωση (p=0.39) Διάρκεια συμπτωμάτων* (p=0.32) Αιτία μη συμμόρφωσης Άνδρας Πλημμελής αντιρρόπηση με φυσιολογικές θερμικές δοκιμασίες/αυχεναλγία Φοβικός ίλιγγος όρθιας στάσης Μένει μόνη της, φοβάται την εκτέλεση Αισθανόταν αδύναμη Δεν πίστεψε στο πρόγραμμα Το εγκατέλειψε ως μη αποτελεσματικό Το εγκατέλειψε, πολύ δύσκολο *: ημέρες ΣΥΖΗΤΗΣΗ Από την εποχή που η αιθουσαία αποκατάσταση έπεκτάθηκε ευρέως, ορισμένες ομάδες ερευνητών εφήρμοσαν την αιθουσαία αποκατάσταση με ασκήσεις στο σπίτι. 4-6 Σε μια χώρα όπως η Ελλάδα, όπου η μέθοδος αυτή θεραπείας δεν έχει διαδοθεί ακόμη σε μεγάλο βαθμό, η παρούσα μελέτη παρουσιάζει ενδιαφέρον. Το ποσοστό 76% βελτίωσης/ίασης (Πίνακας 3) είναι ικανοποιητικό. Αυτοί που δεν είχαν επιθυμητό αποτέλεσμα (24% των ασθενών) διακρίνονται σ εκείνους που ακολούθησαν το πρόγραμμα, αλλά δεν πέτυχε (14%) και σ εκείνους που δεν το ακολούθησαν καθόλου (10%). Τα ποσοστά αυτά είναι αρκετά ικανοποιητικά. Εξετάζοντας τις παραμέτρους που μελετήθηκαν, παρατηρείται ότι η ηλικία δε μπορεί να προδικάσει την επιτυχία ή αποτυχία της θεραπείας και αυτό είναι σε συμφωνία με τις ήδη υπάρχουσες γνώσεις, που υποστηρίζουν ότι ακόμη και σε μεγάλη ηλικία ο ασθενής είναι κατάλληλος για θεραπεία με την αιθουσαία αποκατάσταση. 4,7 Αντιθέτως, η πολύ προχωρημένη ηλικία φαίνεται να συνδέεται με τη μη συμμόρφωση του ασθενούς και αυτό είναι λογικό: ένα τόσο ηλικιωμένο άτομο πρέπει να ενθαρρύνεται και να εποπτεύεται από κάποιο άλλο πρόσωπο για να εκτελεί τις ασκήσεις και αυτό είναι και η δική μας συμβουλή, αλλά προφανώς η συμμετοχή ενός δεύτερου προσώπου δεν είναι πάντα τόσο εφαρμόσιμη. Το φύλο δε φαίνεται να παίζει επίσης ρόλο στην πρόγνωση της αιθουσαίας αποκατάστασης στο σπίτι. Το γεγονός ότι και στον Πίνακα 4 και στον 5 φαίνονται υπερτερούν οι γυναίκες, προφανώς οφείλεται στην υπεροχή του γυναικείου φύλου στον πληθυσμό της μελέτης (2 γυναίκες προς 1 άνδρα). Η διάρκεια των συμπτωμάτων προ της εφαρμογής της θεραπείας δεν παίζει επίσης ρόλο, πράγμα που συμφωνεί με τη διεθνή βιβλιογραφία. 8 Οι Bamiou et al, 9 πάντως, υποστηρίζουν ότι καλό είναι η αιθουσαία αποκατάσταση να γίνεται εντός των πρώτων 6 μηνών. Από την άλλη πλευρά, η έλλειψη ομάδας ελέγχου στην παρούσα εργασία μπορεί να οδηγήσει στην υπόθεση ότι η βελτίωση των ασθενών που άρχισαν νωρίς την αποκατάσταση (δηλαδή αμέσως μετά τις 2 εβδομάδες από το συμβάν), μπορεί να αποδοθεί στην φυσιολογική αυτόματη αντιρρόπηση. Οι Marioni et al 10 έδειξαν ωστόσο ότι τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα σε ασθενείς με αιθουσαία μονόπλευρη βλάβη, όταν η αιθουσαία αποκατάσταση άρχισε αμέσως μετά τις 2 εβδομάδες από το συμβάν, παρά σε κλινική ομάδα που δεν έλαβε καμία θεραπεία για 6 εβδομάδες. Η διάγνωση (παθολογία) δεν φάνηκε να παίζει ομοίως προγνωστικό ρόλο στα αποτελέσματα της αιθουσαίας αποκατάστασης. Οι 2 κύριες κλινικές ομάδες (κακή κεντρική αντιρρόπηση με ή χωρίς υπαισθησία στις θερμικές δοκιμασίες) είχαν συγκρίσιμα ποσοστά επιτυχίας (Πίνακας 2). Η βιβλιογραφία υποστηρίζει ότι η αιθουσαία αποκατάσταση ενδείκνυται σε κάθε αιθουσαία βλάβη, με την προϋπόθεση αυτή να είναι σταθερή. 3 Οντότητες με διαλείπουσα έκφανση όπως η νόσος του Menière δεν έχουν απόλυτη ένδειξη για αποκατάσταση με ασκήσεις. 11,12 Το ίδιο ισχύει και για τον ημικρανιακό ίλιγγο, όπου η θεραπεία είναι κατεξοχήν φαρμακευτική. Στον παρόντα πληθυσμό η επιτυχία στους ασθενείς με ημικρανιακό ίλιγγο ήταν 60%, ποσοστό μικρότερο από τις άλλες ομάδες, αλλά δεν έφτασε να φανεί κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά σε σχέση με αυτά. Πιθανολογείται ότι η θεραπευτική δράση της αποκατάστασης με ασκήσεις στην ομάδα των ημικρανιακών ασθενών, οφείλεται στη μείωση του επιπέδου άγχους των ασθενών αυτών, διά μέσου των ασκήσεων. Γνωρίζουμε δε, ότι το άγχος είναι εκλυτικός παράγων για τις ημικρανίες, 13,14 όπως επίσης είναι παράγων που παρεμποδίζει την κεντρική αιθουσαία αντιρρόπηση. 15 Το ίδιο μπορεί να πει κανείς και για τους ασθενείς με φοβικό ίλιγγο όρθιας στάσης. Οι ασκήσεις είναι πολύ χαλαρές, με λίγες επαναλήψεις, ενισχύοντας όχι τόσο το μυϊκό σύστημα, αλλά περισσότερο την πεποίθηση στην δυνατότητα του ασθενούς να ανταποκριθεί στην ισορροπία του. Οι ασθενείς αυτοί έχουν συνήθως τεταμένους μυς και χρειάζονται μάλλον χαλάρωση παρά ενίσχυση των μυών. Η άποψη ότι η αιθουσαία αποκατάσταση μπορεί να λειτουργήσει ως θεραπεία συμπεριφοράς, υποστηρίζεται στη διεθνή βιβλιογραφία. Οι Shepard & Telian 16 υποστηρίζουν ότι 55

7 Αιθουσαία αποκατάσταση: ένα πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι η έκθεση ενός φοβικού ασθενούς στις ασκήσεις είναι στην πραγματικότητα μια θεραπεία έκθεσης του ασθενούς στην κατάσταση που προκαλεί τη φοβία. Σε περιπτώσεις σοβαρού άγχους βέβαια,χρειάζεται συνδυασμός με ψυχοθεραπευτική υποστήριξη. 17 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑTA Η αιθουσαία αποκατάσταση με ασκήσεις στο σπίτι ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις ασθενών με μονόπλευρη σταθερή περιφερική αιθουσαία βλάβη και στις περιπτώσεις κακής κεντρικής αντιρρόπησης, έστω κι αν οι θερμικές δοκιμασίες δε δείχνουν πάρεση του λαβυρίνθου. Έχει όμως και ευεργετικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις ημικρανιακού ιλίγγου και φοβικού ιλίγγου όρθιας στάσης. Το πρόγραμμα των προτεινόμενων ασκήσεων βασίζεται σε θεμελιώδεις αρχές της αιθουσαίας αποκατάστασης και επίσης ενισχύει ψυχολογικά τον ασθενή, ο οποίος κατά κανόνα χαρακτηρίζεται από άγχος και έλλειψη εμπιστοσύνης στην δυνατότητά του να ισορροπήσει σε ειδικές συνθήκες (π.χ. κλειστά μάτια ή δυναμική κίνηση). Είναι ένας τρόπος να μάθει ο ασθενής να ποσοτικοποιεί τις καθημερινές κινήσεις του μέσα σε ένα οικείο περιβάλλον, τον προσωπικό χώρο του σπιτιού του. Η ποσοτικοποίηση αυτή περνάει πρώτα από το συνειδητό, όπως «τώρα θα κάνω μισή στροφή» και γίνεται κατόπιν πιο αυθόρμητη και ασυνείδητη, μειώνοντας το άγχος της ζάλης ή και της πτώσης. Β Ι Β Λ Ι Ο Γ ΡΑ Φ Ι Α 1. Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. J Chartered Soc Physiotherapy 1944;30: Herdman SJ, Whitney SL. Treatment of vestibular hypofunction. In: Herdman SJ, ed. Vestibular rehabilitation. 2nd ed. San Francisco, Davis, 2000: Sauvage JP. Réhabilitation des déficits vestibulaires aigus stables. In: Sauvage JP, ed. Vertiges: manuel de diagnostic et de réhabilitation. 1ère éd. Paris, Elsevier Masson, 2010: Kao CL, Chen LK, Chern CM, Hsu LC, Chen CC, Hwang SJ. Rehabilitation outcome in home-based versus supervised exercise programs for chronically dizzy patients. Arch Gerontol Geriatr 2010;51: Kammerlind AS, Ledin TE, Odkvist LM, Skargren EI. Effects of home training and additional physical therapy on recovery after acute unilateral vestibular loss--a randomized study. Clin Rehabil 2005;19: Szturm T, Ireland DJ, Lessing-Turner M. Comparison of different exercise programs in the rehabilitation of patients with chronic peripheral vestibular dysfunction. J Vestib Res 1994;4: Whitney SL, Wrisley DM, Marchetti GF, Furman JM. The effect of age on vestibular rehabilitation outcomes. Laryngoscope 2002;112: Herdman SJ, Hall CD, Delaune W. Variables associated with outcome in patients with unilateral vestibular hypofunction. Neurorehabil Neural Repair 2012;26: Bamiou DE, Davies RA, McKee M, Luxon LM. Symptoms, disability and handicap in unilateral peripheral vestibular disorders. Effects of early presentation and initiation of balance exercises. Scand Audiol 2000;29: Marioni G, Fermo S, Zanon D, Broi N, Staffieri A. Early rehabilitation for unilateral peripheral vestibular disorders: a prospective, randomized investigation using computerized posturography. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270: Clendaniel RA, Tucci DL. Vestibular rehabilitation strategies in Meniere s disease. Otolaryngol Clin North Am 1997;30: Gottshall KR, Hoffer ME, Moore RJ, Balough BJ. The role of vestibular rehabilitation in the treatment of Meniere s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133: Cassidy EM, Tomkins E, Hardiman O, O Keane V. Factors associated with burden of primary headache in a specialty clinic. Headache 2003;43: Radat F. Stress et migraine. Rev Neurol (Paris) 2013;169: Saman Y, Bamiou DE, Gleeson M, Dutia MB. Interactions between stress and vestibular Compensation A review. Front Neurol 2012;3: Shepard NT, Telian SA. Vestibular rehabilitation programs. In: Shepard NT, Telian SA, eds. Practical management of the balance disorder patient. 1st ed. San Diego- London, Singular Publishing Group, 1996: Holmberg J, Karlberg M, Harlacher U, Rivano-Fischer M, Magnusson M. Treatment of phobic postural vertigo. A controlled study of cognitive-behavioral therapy and self-controlled desensitization. J Neurol 2006;253: