Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος. Κανελλοπούλου Μαρία Ελληνική Μικροβιολογική Εταιρεία, 2010

Transcript

1 Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος Κανελλοπούλου Μαρία Ελληνική Μικροβιολογική Εταιρεία, 2010

2 Ορισμός Παρουσία Βακτηρίων στο Ουροποιητικό Σύστημα - Ασυμτωματική βακτηριουρία - Φλεγμονή

3 Επιδημιολογία Παγκοσμίως > ουρολοιμώξεις το χρόνο Η.Π.Α - > 7 εκ. ιατρικές επισκέψεις/χρόνο (> 2 εκ. κυστίτιδα) - 15% αντιβιοτικά για λοιμώξεις της κοινότητας > 1,6 δις. $ για την θεραπεία ουρολοιμώξεων της κοινότητας Νοσοκομειακές ουρολοιμώξεις συχνότερες 35-45% κύρια δεξαμενή ανθεκτικών μικροβίων 40% : χρήση ουροκαθετήρων 5% Επίπτωση % νοσοκομειακών λοιμώξεων (SENIC PROJECT) 11% 18% 24% 42%

4 Προδιαθεσικοί Παράγοντες Ουρολοιμώξεων

5 Παθογένεια Ουρολοιμώξεων I Αμυντικοί Μηχανισμοί Ξενιστή - Φυσιολογική χλωρίδα ουρήθρας (α-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, corynebacterium spp,.) - ph κόλπου - Ροή και ph των ούρων - Παγίδευση μικροοργανισμών από επιθηλιακά κύτταρα ουρήθρας- αποβολή - Παγίδευση μικροοργανισμών από τους ουρηθρικούς αδένες - Τοπική παραγωγή ανοσοσφαιρινών - Μουκοπολυσακαρίτες επιθηλίου κύστης - Πρωτεΐνη Tamm- Horsfall - Σύσπαση κύστης

6 Κίνηση (βλεφαρίδες) Προσκόλληση Παθογένεια ουρολοιμώξεων II Μικροοργανισμός ΙΝΙΔΙΑ τύπου Ι τύπου S/P (syalosyloligosacharide. uper UT) Dr family (Dr adhesins, AFA-I,AFA-II Dr a Blood group) IC Διείσδυση - ένζυμα ουρεάση, αιμολυσίνες, πρωτεάσες, DNAάσες - τοξίνες cytotoxic necrotizing factor siderophore aerobactin LPS Πολλαπλασιασμός

7 Ινίδια τύπου Ι

8 Ινίδια τύπου Ι Μήκος 3 μm FimA FimA Fim F-FimG-FimH ( C00-H / NH3) NH3-----uroplakins (mannososylated glycoproteins) PNAS 2000

9 Πυελ/φρίτιδα κυστίτιδα Kidney Int 2005,68:62

10 Προσκόλληση Α. Catch bond Το άκρο του ινιδίου αγκαλιάζει και κλείνει σα στρόφιγγα στον υποδοχέα (μαννόζη) Β.Cryptic bond To άκρο του ινιδίου προκαλεί περιστροφή γύρω από τον υποδοχέα-μαννόζη - προσκόλληση

11 Σχηματισμός- ωρίμανση IBC (Intracellular Bacterial Community) a. Προσκόλληση-είσοδος στο κύτταρο b. Σχηματισμός ενδοκυτταρικής αποικίας c.d. Πρώιμη- early IBC e.f. Ωρίμανση IBC g.h. Midle IBC

12 Fluxing & Filamentation a.b. Fluxing ρευστοποίηση- bacteria swimming c.d. Escaping bacteria e. f. Filamentous bacteria ( φάση πολ/μού) g.h. Θυγατρικά

13 Massive Exfoliation a- c. αποφολίδωση & αναγέννηση κυττάρων d. Ζεύγη, clusters μικροβίων

14 Αλληλεπίδραση μικροοργανισμού- μεγαλοοργανισμού a.b. IBC + PMNs c.h. Ηλεκτρονικό Μικροσκόπιο d. consuming IBC από PMNs e. Καταστροφή διαφυγή Επιβίωση μικροβίων

15 Quiescent Reservoir Διάρκεια : μήνες χωρίς συμπτώματα Μικροοργανισμός : κρύβεται τρέφεται φιλοξενείται Υποτροπή

16 Καταρράκτης Παθογένειας ουρολοιμώξεων

17 Παθογένεια ουρολοιμώξεων

18 Κίνηση

19 Ταξινόμηση Ουρολοιμώξεων Ανατομική ανώτερου ουροποιητικού πυελονεφρίτιδα (οξεία, χρόνια, υποκλινική) κατώτερου ουροποιητικού κυστίτιδα ουρηθρίτιδα προστατίτιδα επιδυδιμίτιδα

20 Ταξινόμηση ουρολοιμώξεων Κλινική Ι Μη επιπλεγμένη Οξεία Κυστίτις σε μη έγκυο γυναίκα χωρίς ανατομικές ή νευρολογικές δυσλειτουργίες Επιπλεγμένη Λοίμωξη σε οποιαδήποτε θέση εκτός κύστης παιδιά άνδρες (προστατίτιδα) έγκυες ανατομικές-λειτουργικές ανωμαλίες

21 Ταξινόμηση Ουρολοιμώξεων Κλινική ΙΙ Υποτροπιάζουσα (true relapse) απομόνωση ίδιου μικροοργανισμού - Καλλιέργεια - Βιοτυπία - Αντιβιόγραμμα - Μοριακές τεχνικές Επαναλοίμωξη Απομόνωση διαφορετικών μικροοργανισμών

22 Υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη Φύλο : Άνδρες και Γυναίκες Ηλικία : Όλες Συμβαίνει : 1-2 εβδομάδες μετά τη θεραπεία Οφείλεται : Συνήθως σε ανθεκτικά βακτήρια Προδιαθεσικοί παράγοντες ανατομικές - λειτουργικές ανωμαλίες εστιακές λοιμώξεις νεφρικού παρεγχύματος εστιακές λοιμώξεις προστάτη ανεπαρκώς θεραπευθείσες

23 Υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη Θεραπευτική προσέγγιση Άνδρες θεραπεία βάσει αντιβιογράμματος έλεγχος ουροποιητικού Γυναίκες <2 επεισόδια /έτος: θεραπεία βάσει τελευταίας κ/ας- & αντιβιογράμματος (εφ άπαξ fosfomycin ή TSX ή CIP επί 3ημερο ή NF X7ημερο) > 2 επεισόδια /έτος :θεραπεία βάσει αντιβιογράμματος (2-6 εβδομάδες & έλεγχος ουροποιητικού)

24 Επαναλοίμωξη Αφορά κυρίως νεαρές γυναίκες Αριθμός επεισοδίων 1 5 ετησίως Εντόπιση Συνήθως κύστη, σπάνια ανώτερο ουροποιητικό Συσχέτιση με ατομικές συνήθειες και συμπεριφορές Σεξουαλική δραστηριότητα / ιδιαιτερότητες Αντισυλληπτικά διαφράγματα /σπερματοκτόνες ουσίες Μεγάλα χρονικά διαστήματα μεταξύ των ουρήσεων Γενετικούς παράγοντες (μη εκκριτικοί)

25 Επαναλοίμωξη Θεραπευτική προσέγγιση Α) Σχέση με σεξουαλική συμπεριφορά - χημειοπροφύλαξη με cotrimoxazole ή cephalexin ή nitrofurantoin εφάπαξ μετά τη σεξουαλική επαφή - αλλαγή τρόπου αντισύλληψης Β) Αρνητική σχέση με σεξουαλική συμπεριφορά - χημειοπροφύλαξη επί 6μηνο καθημερινά ή τρεις φορές την εβδομάδα

26 Ουρολοίμωξη εγκύων Α. Ασυμπτωματική (7%) Β. Οξεία πυελονεφρίτιδα (30%) Συνέπειες Μητέρα : βακτηριαιμία επιπλοκές από το ουροποιητικό Νεογνό : θνησιγενές, πρόωρο

27 Ουρολοίμωξη εγκύων Οδηγίες - Screening δοκιμασίες ή καλλιέργεια ούρων πρώτη επίσκεψη στον γυναικολόγο (1 0 τρίμηνο) 28 η εβδομάδα κύησης - Θεραπεία βάσει αντιβιογράμματος (3-7 ημέρες). - Επανάληψη της καλλιέργειας μετά από μια εβδομάδα & κάθε μήνα μέχρι τον τοκετό Ασφαλή αντιβιοτικά : amoxicillin, cephalexin, cotrimoxazole ή trimethoprim

28 Υποτροπιάζουσα κυστίτιδα σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση Ορισμός: 3 UTI + καλλιέργεια (+)ετησίως ή 2 UTIs στο 6μηνο Θεραπευτική προσέγγιση Ως μη επιπλεγμένη κυστίτις Τοπική ή από του στόματος οιστρογόνα για μείωση αποικισμού λοίμωξης Nitrofurantoin ( υπεροχή) Έλεγχος ουροποιητικού (κυστεοκήλη, ακράτεια, υπόλειμμα ούρων 250 ml)

29 Ασυμπτωματική Βακτηριουρία Ορισμός - Απουσία κλινικών συμπτωμάτων - Απουσία πυοσφαιρίων στα ούρα - Δύο θετικά με μικροοργανισμούς δείγματα ούρων ( 10 5 CFU/ml )

30 Συμπτώματα λοίμωξης Κύστη Ειδικά : τάση προς ούρηση, δυσουρία, συχνουρία Μη Ειδικά : πυρετός, αδιαθεσία Νεφρός Ειδικά : πόνος οσφύος Μη Ειδικά : ρίγη, πυρετός

31 Συλλογή Δείγματος Ούρων Ι

32 Συλλογή Δείγματος Ούρων ΙΙ

33 Μέθοδοι Επεξεργασίας Δείγματος Μικροσκόπηση (νωπό ή ξηρό παρασκεύασμα) -πυοσφαίρια -Βακτήρια -Μύκητες -Κυλίνδρους Χημικές Εξετάσεις - Λευκοκυτταρική Εστεράση - Αναγωγή νιτρικών σε νιτρώδη (παρουσία νιτρ. ρεδουκτάσης)

34 Λευκοκυτταρική Εστεράση Ψευδώς (+) Πρόσμειξη με κολπικές εκκρίσεις Παρουσία ηωσινοφίλων & T. vaginalis Κλαβουλανικό οξύ Ιμιπενέμη Ψευδώς (-) Ε.Β. Γλυκόζη Πρωτεΐνη Ασκορβικό, οξαλικό Fura, Genta, Cephalothin, Cefalexin, Tetracycline

35 Αναγωγή νιτρικών σε νιτρώδη Προσοχή - Η εξέταση έχει αξία μόνο όταν εξετασθούν πρωινά ούρα καθώς τα βακτήρια χρειάζονται 4h για την αντίδραση. - Αρνητική δοκιμασία νιτρικών δεν αποκλείει μια ουρολοίμωξη. Ψευδώς-αρνητικό: - ανεπαρκή δίαιτα σε νιτρικά (δίαιτα φτωχή:δεν υπάρχει υπόστρωμα) - η παρουσία βιτ. C μπορεί να εμποδίσει την αντίδραση - ένα παλαιό (ληγμένο) stick εκτεθειμένο στον αέρα - πολύ αυξημένο ουροχολινογόνο ή χαμηλό ph (<6.0) - η συχνουρία δεν διευκολύνει χρονικά την αντίδραση - σε λοιμώξεις από βακτήρια που στερούνται νιτρικής ρεδουκτάσης

36 Ευαισθησία Νιτρικά 81 % Αξιολόγηση χημικών εξετάσεων Λευκοκυτταρική Εστεράση 77 %. Λευκοκυτταρική Εστεράση & Νιτρικά 94 %.

37 Αξιολόγηση Μικροσκοπικής Ούρων/ UTI Πυοσφαίρια Βακτήρια Μη φυγοκεντρημένα 10/mm3 any/10 oil Φυγοκεντρημένα >5/hpf(x400) any/hpf 5WBC/hpf = 25WBC/mm3

38 Τεχνική καλλιέργειας ούρων

39 Επώαση :48-72 ώρες

40 Παθογένεια χρόνιας C.urealyticum ουρολοίμωξης (Proteus,Klebsiella,Pseudomonas, Staphylococcus) ουρεάση 1) H 2 N-C=O 2NH 3 + CO 2 NH 2 2) NH 3 +H 2 O NH OH - 3) Καταστροφή γλυκοζαμίνης 4) Συγκέντρωση ινικής, μουκοπρωτεινών (matrix) 5) Εναπόθεση αλάτων Ca, Mg. 6) Σχηματισμός λιθιασικών πλακών επέκταση - κοραλλιογενείς λίθοι (strouvite)

41 Χρόνια λοίμωξη ουροποιητικού από C. urealyticum

42 Μύκητες αίτια λοίμωξης ουροποιητικού Trichosporon spp. Candida spp. Aspergillus spp. Penicillium Zygomycetes Cryptococcus neoformans Blastomyces Histoplasma Coccidiodes

43 Διεισδυτικές μυκητιάσεις και εντοπίσεις στο ουροποιητικό νεφρός προστάτης κύστη ουρήθρα Βλαστομύκωση /- + Ιστοπλάσμωση Κοκκιδιο ειδομύκωση Ασπεργίλλωση Κρυπτοκόκκωση Καντιντίαση

44 εξετάσεις αίματος WBC TKE CRP Προκαλσιτονίνη Άλλες εξετάσεις καλλιέργεια αίματος οξεία πυελονεφρίτιδα οξεία προστατίτιδα

45 Αξιολόγηση αποτελέσματος ουροκαλλιέργειας

46 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ (1) Αριθμός Τρόπος λήψης Κλινικά στοιχεία Ταυ/ση Αντιβ/μα 10 5 CFU / ml (ένα παθογόνο) (1) Μέσον ρεύμα Καθετηριασμός Πυελονεφρίτις Οξεία κυστίτις Ασυμπτωμ. Βακτηριουρία CFU / ml (ένα ή δύο παθογόνα) (1) Μέσον ρεύμα Καθετηριασμός Πυελονεφρίτις Οξεία κυστίτις Ασυμπτωμ. Βακτηριουρία CFU / ml (ένα παθογόνο) (1) Μέσον ρεύμα Καθετηριασμός Συμπτωματικοί άνδρες Οξύ ουρηθρικό σύνδρομο Λήψη αντιβιοτικών CFU / ml (ένα ή περισσότερα παθογόνα) (1) Υπερηβική Χειρ. χειρισμοί Στομία Κυστεοσκόπηση + +

47 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ (2) Αριθμός Τρόπος λήψης Κλινικά στοιχεία Ταυ/ση ση Αντιβ/μα Ανάπτυξη τριών μικροβίων σε οποιοδήποτε αριθμό Μέσον ρεύμα Καθετηριασμός Αδρή περιγραφή των μικροβίων > 10 3 CFU / ml (Candida spp.) (2), (3) ( Μέσον ρεύμα Καθετηριασμός Σακχαρώδης διαβήτης Ανοσοκαταστολή Λήψη αντιβιοτικών + - / + (σε επίπεδο είδους) (1) Diagnostic Microbiology, Bailey and Scott, Mosby, Missouri (2) Clin Infect Dis 2001, 32 : (3) Clin Microbiol Newsletter 2001, 23 (22) :

48 - Αμπικιλλίνη - Αμοξυκιλλίνη/Κλαβουλανικό - Κεφαλοσπορίνη α γενεάς - Κεφαλοσπορίνη β γενεάς - Κεφαλοσπορίνη γ γενεάς - Αμινογλυκοσίδες - Καρβαπενέμες - Κινολόνες - Κοτριμοξαζόλη Αντιβιόγραμμα (CLSI 2010)

49

50 Ονοματολογία Phylum : Spirochaetes Class : Spirochaetes Order : Spirochaetales Family : Leptospiraceae 20 είδη - παθογόνα (9) - ευκαιρ.παθογόνα (5) - σαπροφυτικά (6) >200 ορότυποι

51 Λεπτοσπείρωση 1. Νόσος Weil (Adolf Weil) day fever 2. Weil s Syndrome 12. Nanukayaci fever 3. Icterohemorrhagic fever 13. Hemorrhagic jaundice 4. Canicola fever 14. Grippotyphosa 5. Rice field fever 15. Stuttgart disease 6. Cane-cutter fever 16. Rat Catcher s Yellow 7. Canefield fever 17. Fort Bragg fever 8. Swamp fever 18. Pretibial fever 9. Mud fever 19. Swineherd s disease 10.Pomona 20. Bratislava Επιδημιολογία Επίπτωση 0,1-1 / / έτος : υποτροπικά & ήπια κλίματα / / έτος : σε τροπικά κλίματα

52 Οικολογία Στάσιμα αβαθή νερά ( C) Λίμνες Βούρκοι Λασπόλακκοι Υγρασία, Ph (6,8-7,2)

53

54 Πύλη Εισόδου Δέρμα Πεπτική οδός Βλεννογόνοι σφαγείς,αγρότες, εργαζόμενοι σε υπονόμους & εγκαταλελειμμένα κτίρια, κτηνίατροι, sportsmen κ.λ.π

55

56 Λεπτόσπειρα και νεφρός

57

58 Κλινική Εικόνα Διάγνωση Λεπτοσπείρωσης

59 Μικροσκόπηση Ευαισθησία χαμηλή 10 4 Λεπτόσπειρες/ml υγρού--- ορατό 1 κύτταρο (Χ100 ή Χ400) Φθοριόχρωμα Silver staining Warthin-Starry Immunohistochemical

60 Θρεπτικά υλικά Εμπλουτισμένα Υγρά Ημίρευστα Στερεά - Ellinghousen McCullough Johnson Harris medium EMJH - PLM-5 (bedside inoculation) - Συνήθεις αιμοκ/ες : επιβίωση ~5ημ. PCR

61 Ορολογικές 1.MAT : microscopic agglutination test (gold standard) ΙgG+IgM (τίτλος : 50% συγκολλήσεων) MAT: Darkfield microscopy,live /killed Ag (πηγή : CDC) 2.Elisa (inhouse, commercial)

62 Ορολογικές ΙΙ 3. Ανοσοχρωματογραφία (Dipstick IgM commercial ) Sensitivity 97,7%, Specificity 71%Συμφωνία ΜΑΤ/Dipstic 71% Regional Medical Research Centre (ICMR,), WHO Collaborating, India 4.Latex agglutination Μοριακές

63 A. Σωστή διαχείριση απορριμμάτων Προφύλαξη Β. Εμβολιασμός ζώων L.biflexa L.interogans ( icterohaemorhagic, canicola, grippotyphosa, pomona) Γ. Doxycycline Χημειοπροφύλαξη σε ενδημικές περιοχές

64 Περαιτέρω πληροφορίες LIC website (Leptospirosis Information Center) WHO ILS ( Intrnational Leptospirosis Society) Eυχαριστώ για την υπομονή σας