Cr (mg/dl) (ml/min) (copies/ml) I Α Αφρ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Cr (mg/dl) (ml/min) (copies/ml) I Α Αφρ. 38 198 3.6 24 5.3 89 33117"

Λαύρα Αποστόλου
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 HIV Θετικοί Ασθενείς µε Νεφροπάθεια Κων/νος Παπανικολάου Παθολόγος, ΕξειδικευόµενοςΛοιµώξεων ΕΠαθολογική / ΜΕΛ

2 Χαρακτηριστικά Ασθενών Φύλο Φυλή Ηλικία Urea (mg/dl) Cr (mg/dl) Kάθαρση (ml/min) TPU/24h (gr/d) CD4 (/µl) Ιϊκό φορτίο ΗIV (copies/ml) I Α Αφρ II Α Αφρ > III Α Καυκ

ΗIV (copies/ml) I Α Αφρ. 38 198 3.6 24 5.3 89 33117 II Α Αφρ.

3 . Νεφρικής βλάβης στην HIV λοίµωξη Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Νεφροπάθεια σχετιζόµενη µε την αντι-ρετροϊική αγωγή Νεφρωσικό (ή νεφριτικό) σύνδροµο o ΗΙVAN (ΗΙV Associated Nephropathy) o Θροµβωτική µικροαγγειοπάθεια o Σπειραµατονεφρίτιδα µέσω ανοσοσυµπλεγµάτων

Νεφρωσικό (ή νεφριτικό) σύνδροµο o ΗΙVAN (ΗΙV Associated Nephropathy)

4 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια HIV λοίµωξη Προκαλείταιµετουςίδιουςµηχανισµούςόπωςστα HIV αρνητικά άτοµα Σε µια σειρά 754 HIV θετικών ασθενών, η ΟΝΑ είχε επίπτωση 5.9 περιπτώσεων / 100 έτηασθενών. Σχετίζεταιµεπροχωρηµένη HIV λοίµωξη (CD4 < 200 c/µl, HIV RNA > copies/ml), συλλοίµωξη HCV και ιστορικό αντιρετροϊκής θεραπείας. Franceschini et al, Kidney Int 2005

5 Αίτια ΟΝΑ σε HIV θετικούς ασθενείς Αίτια ΕπεισόδιαΟΝΑ, αριθµός (%), 111 συνολικά ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ 43 (38%) ιάρροια, ναυτία, έµετοι, αφυδάτωση 18 Καρδιακή ανεπάρκεια 2 Κίρρωση, ηπατονεφρικόσύνδροµο 9 Σήψη 10 ΝΕΦΡΙΚΗ 48 (46%) ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ Ισχαιµική 22 Νεφροτοξική (φάρµακα, σκιαγραφικά) 19 ιάµεση νεφρίτιδα 5 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ 2 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ 9 (7%) ΑΓΝΩΣΤΗ 11 (9%) Franceschini et al, Kidney Int 2005

ΝΕΦΡΙΚΗ 48 (46%) ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ Ισχαιµική 22 Νεφροτοξική (φάρµακα, σκιαγραφικά) 19 ιάµεση

6 ΟΝΑ?? ύναται να αποκλειστεί µε: Κλινικό ιστορικό Υπερηχογράφηµα Ασθενής U/S νεφρών Ι ΙΙ ΙΙΙ Ε 12.5 cm, ΑΡ 12.4 cm, Αυξηµένη ηχογένεια, οιδηµατώδης απεικόνιση παρεγχύµατος, ασαφής διαχωρισµός νεφρικών κόλπων φλοιού, προπέτεια πυραµίδων, εικόνα συµβατή µε οξεία νεφρική βλάβη. Ε 13 cm, ΑΡ 11.5 cm Αυξηµένηηχογένεια, απώλειαφλοιοµυελώδουςδιαφοροποίησης, ευρήµατα υπέρ διάχυτης παρεγχυµατικής νόσου. Νεφροί φυσιολογικού µεγέθους και ηχογένειας.

προπέτεια πυραµίδων, εικόνα συµβατή µε οξεία νεφρική βλάβη. Ε 13 cm, ΑΡ 11.

7 Nεφρική βλάβη από φάρµακα ΟξείαΣωληναριακήΝέκρωση : πενταµιδίνη, foscarnet, cidofovir, αµφοτερικίνηβ Aναστρέψιµη νεφρική ανεπάρκεια από το Ritonavir (PI) Σύνδροµο Fanconi: Tenofovir (NRTI) Νεφρολιθίαση: Indinavir (PI) ΟΝΑ και ενδοσωληναριακή απόφραξη λόγω καθίζησης κρυστάλλων µετά από χρήση acyclovir I.V

(PI) Σύνδροµο Fanconi: Tenofovir (NRTI) Νεφρολιθίαση: Indinavir (PI) ΟΝΑ και

8 Σχετιζόµενη µε τον HIV Νεφροπάθεια Πρωτεϊνουρία και αυξηµένη κρεατινίνη έχουν βρεθεί σε συχνότητααπό 7 30 % οροθετικώνασθενών. Βιοψία νεφρού συνιστάται ανάλογα µε - την έκταση της πρωτεϊνουρίας -τηπτώσητου GFR < 60 ml/min Ο HIV προκαλείάµεσαήέµµεσα o τηκλασική HIVAN o τη θροµβωτική µικροαγγειοπάθεια o σπειραµατονεφρίτιδες από ανοσοσυµπλέγµατα

Βιοψία νεφρού συνιστάται ανάλογα µε - την έκταση της πρωτεϊνουρίας -τηπτώσητου GFR <

9 Eπιδηµιολογία Νεφρικών Νόσων σχετιζόµενων µε ΗΙV λοίµωξη (Ι) 89 HIV (+) ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βιοψία νεφρού στις Η.Π.Α, είχαν HIVAN (collapsing FSGS) 47 είχανάλλεςβλάβες (Non HIVAN): o 13 ΣπειραµατονεφρίτιδαµεΑνοσοσυµπλέγµατα o 8 ΜεµβρανώδηΝεφροπάθεια o 6 ιαβητικήσπειραµατοπάθεια o 5 ΜεµβρανοϋπερπλαστικήΣπειραµατονεφρίτιδα o 5 ΥπερτασικήΝεφροσκλήρυνση o 3 ιάµεσηνεφρίτιδα o 2 Αµυλοείδωση, 1 IgAΝεφροπάθεια, 1 ΕλάχιστεςΑλλοιώσεις Szczech et al, Kidney Int 2004

42 είχαν HIVAN (collapsing FSGS) 47 είχανάλλεςβλάβες (Non HIVAN): o 13 ΣπειραµατονεφρίτιδαµεΑνοσοσυµπλέγµατα o 8

10 HIVAN HIV FSGS (Ι) Έχειπεριγραφείσεόλαταστάδιατης HIV λοίµωξης, ακόµα και στην οροµετατροπή. Κλινικά: προχωρηµένη νεφρική ανεπάρκεια, πρωτεϊνουρία συχνά > 3 g/d, απουσίαπεριφερικούοιδήµατος, διογκωµένοι νεφροί αυξηµένης ηχογένειας. Ιστολογικά: - προσβάλλονται όλα τα διαµερίσµατα του νεφρού. - χαρακτηρίζεται από συµπτωτική (ρικνωτική) εστιακή τµηµατική σπειραµατοσκλήρυνση, ατροφία του επιθηλίου των σωληναρίων και λεµφοκυτταρική διάµεση διήθηση. - σηµαντική διαµεσοσωληναριακή διήθηση από Τ λεµφοκύτταρα και µακροφάγα.

ηχογένειας. Ιστολογικά: - προσβάλλονται όλα τα διαµερίσµατα του νεφρού.

11 ΗΙV FSGS ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ

12 HIVAN HIV FSGS (ΙΙ) Παθογένεση: η λοίµωξη των νεφρικών κυττάρων από τον HIV. Στο νεφρικό επιθήλιο µπορεί να ολοκληρωθεί η αναπαραγωγή του ιού, αποτελώντας διακριτό reservoir του HIV. Eκείανευρίσκεταιακόµακαιόταντο HIV RNA είναι µη ανιχνεύσιµο στο αίµα. HIV Entry Into Renal Tubular Epithelial Cells Through Cell Cell Adhesion

13 HIVAN HIV FSGS (ΙΙI) Eπιπολασµός 3.5 %. Kυρίως σε Αφρικανούς. Πιθανότατη η γενετική προδιάθεση. Παράγοντες κινδύνου τα CD4 < 200 /µl και το υψηλό ιϊκό φορτίο. Πτωχή πρόγνωση χωρίς θεραπεία (ταχεία εξέλιξη σε ESRDεντός 1 4 µηνών). Αποτελεσµατικότερη θεραπεία φαίνεται πως είναι η αντιρετροϊκή αγωγή (ART). Αναστολείς ΜΕΑ, κορτικοστεροειδή.

Παράγοντες κινδύνου τα CD4 < 200 /µl και το υψηλό ιϊκό φορτίο.

14 Θροµβωτική Μικροαγγειοπάθεια Χαρακτηρίζεταιαπόαιµολυτικήαναιµία, θροµβοπενία, νεφρική ανεπάρκεια και κλινικές εκδηλώσεις όπως πυρετός και νευρολογικές διαταραχές. Το HUS TTP τυπικάεµφανίζεταιγύρωστα 35 έτηζωής, συνήθέστερα στους άνδρες και έχει χειρότερη πρόγνωση σε σχέση µε την ιδιοπαθή µορφή. Αντιµετωπίζεται µε χορήγηση πλάσµατος και πλασµαφαίρεση.

Το HUS TTP τυπικάεµφανίζεταιγύρωστα 35 έτηζωής, συνήθέστερα στους άνδρες και έχει

15 Σπειραµατονεφρίτιδα από Ανοσοσυµπλέγµατα (Ι) Κλινική εικόνα πολύ διαφορετική από τη HIVAN: π.χ αιµατουρίακαιπρωτεϊνουρία 1 3 g/d (νεφριτικόίζηµα ούρων). Συχνάσυνυπάρχειµελοίµωξηαπότουςιούςτης ηπατίτιδας B και C. Ανοσοσφαιρίνες (IgA, IgM, IgG) δεσµεύονταισεηιv αντιγόναπουβρίσκονταιστηκυκλοφορία ( p24, gp41, gp120) και σχηµατίζουν κυκλοφορούντα ανοσοσυµπλέγµατα, τα οποία εναποτίθενται στους νεφρούς. ΣτηνΕυρώπηείναισυχνότερηαπότην FSGS (επιπολασµός %).

Συχνάσυνυπάρχειµελοίµωξηαπότουςιούςτης ηπατίτιδας B και C.

16 Σπειραµατονεφρίτιδα από Ανοσοσυµπλέγµατα (ΙΙ) Ταιστολογικάευρήµαταέχουνκαταταχθείσε 4 οµάδες: o ΣΝ µεσολαβούµενη από ανοσοσυµπλέγµατα o IgAνεφρίτιδα o Μεικτή σκληρυντική / φλεγµονώδης νόσος o ΣύνδροµοπαρόµοιοµετοΣΕΛ Η διάµεση διήθηση γίνεται από Β λεµφοκύτταρα. Εναποθέσεις IgM, IgA, IgGκαισυµπληρώµατος. Συχνά συνυπάρχει µε αλλοιώσεις HIVAN.

φλεγµονώδης νόσος o ΣύνδροµοπαρόµοιοµετοΣΕΛ Η διάµεση διήθηση γίνεται από Β

17 Σπειραµατονεφρίτιδα από Ανοσοσυµπλέγµατα (ΙΙ) Mπορείναεµφανιστείως: o Μεταλοιµώδης ΣΝ: µετά από λοιµώξεις από CMV, hanta, γρίππη, parvob19, ελονοσία, σύφιλη, σταφυλόκοκκο, σλαµονέλα κ.α. o IgA νεφρίτιδα: πυροδοτείται από τον HIV ή λοιµώξεις αναπνευστικού, ηπατίτιδα Α. Εκδηλώνεται µε µεσαγγειακή υπερπλασίακαιείναισυχνότερηστουςευρωπαίους. Εναπόθεση IgA βρίσκεται στο 7.7 % των νεκροτοµών. o Μεµβρανώδης νεφρίτιδα: σε κακοήθειες, ηπατίτιδα Β, C. o Mεµβρανοϋπερπλαστική ΣΝ: ηπατίτιδα C.

Εκδηλώνεται µε µεσαγγειακή υπερπλασίακαιείναισυχνότερηστουςευρωπαίους. Εναπόθεση IgA βρίσκεται στο 7.7 % των νεκροτοµών.

18 Σπειραµατονεφρίτιδα από Ανοσοσυµπλέγµατα (ΙΙΙ) Πλέονσιωπηλήπορείασεσύγκρισηµετην collapsing FSGS, λιγότερο πιθανή η εξέλιξη σε ESRD. Ωφέλεια από τη χορήγηση Α-ΜΕΑ, κορτικοστεροειδών και αντιρετροϊικών.

19 Eπιδηµιολογία Νεφρικών Νόσων σχετιζόµενων µε ΗΙV λοίµωξη (ΙΙ) Αριθµός Ασθενών ΗΙVAN Non -HIVAN P value Φύλο Γ/Α 7/35 9/38 Ηλικία Φυλή: Λευκοί HBs Ag positive Anti-HCV positive Υπέρταση Κρεατινίνη (µέση) Κάθαρση κρεατινίνης CD4 λεµφοκύτταρα Renal Replacement Therapy Ηµέρες από τη βιοψία

04 Anti-HCV positive 17 25 0.08 Υπέρταση 31 24 0.03 Κρεατινίνη (µέση) 4.7 2.6 0.

20 Πιθανές διαγνώσεις I HIVAN : Αφρικανικήκαταγωγή, ταχείαεξέλιξησε ESRD, CD4 <100, Υπερηχογενείς νεφροί. II III HIVAN : Αφρικανικήκαταγωγή, CD4 <100, Υπερηχογενείςνεφροί. Non HIVAN : Βραδείαεξέλιξη. Non HIVAN : Καυκάσιος, Βραδείαεξέλιξη.

II III HIVAN : Αφρικανικήκαταγωγή, CD4 <100,

21 Θεραπείες HIV - FSGS HIV ΣΝαπόΑνοσοσυµπλέγµατα ART Ενδείκνυται Ενδείξεις υπέρ χρήσης A-ΜΕΑ Ενδείκνυται Ενδείξεις υπέρ χρήσης Κορτικοστεροειδή Αµφιλεγόµενα Αµφιλεγόµενα και ακόµα Ανταγωνιστές ΑΤ-II αν πρωτεϊνουρία > 1 g/d Πρόσληψηπρωτεΐνης g/kg/dκαιυγρών lt/d Προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή για DVT αν αλβουµίνη < 2.5 g/dl Yπολιπιδαιµική αγωγή αφού εξαντληθούν τα διαιτητικά µέσα

22 23o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕ ΡΙΟ AIDS 25-27Νοεµβρίου 2011 Αθήνα Divani Caravel

Σχετικά έγγραφα

ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ. Διαγνωστική προσέγγιση

ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ. Διαγνωστική προσέγγιση ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό Κληρονομικό Ιστορικό Αντικειμενική εξέταση Προσεκτική γενική εξέταση των ούρων (Λευκ.ούρων) Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας (GFR) Απεικονιστικός έλεγχος