KΑΣΔΤΘΤΝΣΗΡΙΔ ΟΓΗΓΙΔ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ Δ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΔ ΣΟΝ ΙΟ ΣΗ ΗΠΑΣΙΣΙΓΑ C

Transcript

1 KΑΣΔΤΘΤΝΣΗΡΙΔ ΟΓΗΓΙΔ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ Δ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΔ ΣΟΝ ΙΟ ΣΗ ΗΠΑΣΙΣΙΓΑ C Ππόηαζη Ομάδαρ Δπγαζίαρ ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ. (Γ. Παπαζενδσξίδεο, Γ. Γεξκαλίδεο, Γ.Ν. Νηαιέθνο) Noέμβπιορ 2012 Σποποποίηζη με βάζη ζσόλια μελών Δπιηποπήρ Ιογενούρ Ηπαηίηιδαρ ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ. Γεκέμβπιορ 2012 Σελικέρ ηποποποιήζειρ Φεβποςάπιορ 2013

2 2 ΔΠΔΞΗΓΗΔΙ ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ (ΑΛΦΑΒΗΣΙΚΑ) ALT: αιαληληθή ακηλνηξαλζθεξάζε anti-hcv: αληηζψκαηα έλαληη ηνπ ηνχ ηεο επαηίηηδαο C AST: αζπαξηηθή ακηλνηξαλζθεξάζε BOC: boceprevir EOT-VR: Ινινγηθή αληαπφθξηζε ηέινπο ζεξαπείαο (End-Of-Therapy Virological Response) EVR: πξψηκε ηνινγηθή αληαπφθξηζε (Early Virological Response) Hb: αηκνζθαξίλε HBV: ηφο επαηίηηδαο Β HCV: ηφο επαηίηηδαο C HDV: ηφο επαηίηηδαο D HIV: ηφο επίθηεηεο αλνζναλεπάξθεηαο ηνπ αλζξψπνπ IFNα: ηληεξθεξφλε-άιθα NR: κεδεληθή αληαπφθξηζε (Null Response). PCR: αιπζηδσηή αληίδξαζε ηεο πνιπκεξάζεο Peg-IFNα: πεγθπιησκέλε ηληεξθεξφλε-άιθα PR: κεξηθή αληαπφθξηζε (Partial Response) RVR: ηαρεία ηνινγηθή αληαπφθξηζε (Rapid Virological Response) SVR: καθξνρξφληα ηνινγηθή αληαπφθξηζε (Sustained Virological Response) RBV: ξηκπαβηξίλε TPV: telaprevir Α.Φ.Τ.: αλψηεξε θπζηνινγηθή ηηκή ΗΚΚ: επαηνθπηηαξηθφο θαξθίλνο

3 3 KΑΣΔΤΘΤΝΣΗΡΙΔ ΟΓΗΓΙΔ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ Δ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΔ ΣΟΝ ΙΟ ΣΗ ΗΠΑΣΙΣΙΓΑ C (ΗCV) Οη ζπζηάζεηο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο ζε αζζελείο κε HCV ινίκσμε εμαξηψληαη απφ ηε θάζε ηεο HCV ινίκσμεο ζηελ νπνία βξίζθεηαη ν θάζε αζζελήο. Οη θάζεηο ηεο HCV ινίκσμεο απφ πιεπξάο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο κπνξεί λα δηαθξηζνχλ ζε νμεία ΗCV ινίκσμε θαη ρξφληα HCV ινίκσμε. Οη ζπζηάζεηο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο ζε αζζελείο πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε κεηακφζρεπζε ήπαηνο γηα HCV ινίκσμε ή ζε αζζελείο κε HCV θαη HIV (ηφο αλνζναλεπάξθεηαο αλζξψπνπ) δελ ζπκπεξηιακβάλνληαη ζε απηέο ηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο. Γελ ππάξρεη εηδηθή ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε γηα ηνπο αζζελείο κε κε αληηξξνπνχκελε (ζηαδίνπ B ή C θαηά Child) HCV θίξξσζε, γηα ηνπο νπνίνπο ε κεηακφζρεπζε ήπαηνο απνηειεί ηε κφλε πηζαλή ζεξαπεπηηθή επηινγή. Αζζελείο κε δηπιέο HCV θαη HBV (ηφο επαηίηηδαο B) ή ηξηπιέο ΗCV θαη HBV θαη HDV (ηφο επαηίηηδαο D) ινηκψμεηο αληηκεησπίδνληαη θαηά πεξίπησζε αλάινγα κε ηνλ ηφ επαηίηηδαο πνπ θπξηαξρεί. Α. OΞΔΙΑ HCV ΛΟΙΜΩΞΗ Η ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε ζηελ νμεία HCV ινίκσμε ζηνρεχεη ζηε κείσζε ηεο πηζαλφηεηαο κεηάπησζεο ζε ρξφληα HCV ινίκσμε, εμέιημε πνπ ρσξίο ζεξαπεία παξαηεξείηαη ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ. Μία ζεκαληηθή ηδηαηηεξφηεηα ηεο νμείαο HCV ινίκσμεο είλαη φηη δελ δηαγηγλψζθεηαη ζπρλά, αθνχ είλαη αζπκπησκαηηθή ζε >70% ησλ πεξηπηψζεσλ. Έηζη, ππνςήθηνη γηα ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε είλαη κφλνλ νη αζζελείο κε νμεία θιηληθή επαηίηηδα C ή φζνη αλαπηχζζνπλ νμεία HCV ινίκσμε κεηά απφ πξφζθαηε παξεληεξηθή έθζεζε ζε αίκα ή κνιπζκέλα βηνινγηθά πιηθά θνξέσλ ηνπ HCV (π.ρ. ηξχπεκα κε βειφλε πνπ έρεη ρξεζηκνπνηεζεί ζε αηκνιεςία HCV ζεηηθνχ αζζελνχο). Γηάθνξεο κειέηεο κε πνηθίια ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα ζπλήζσο θιαζηθήο ηληεξθεξφλεο άιθα (ΙFNα) ή πεγθπιησκέλεο IFNα (Peg-IFNα) έρνπλ δείμεη πςειά πνζνζηά (80-90%) πεξηνξηζκνχ ηεο νμείαο HCV ινίκσμεο (ή καθξνρξφληαο ηνινγηθήο αληαπφθξηζεο). Σπλεπψο, νη αζζελείο κε νμεία HCV ινίκσμε ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ ζεξαπεία, αιιά ην ρξνληθφ ζεκείν έλαξμεο ηεο ζεξαπείαο θαη ην απνηειεζκαηηθφηεξν ζεξαπεπηηθφ ζρήκα [ρξήζε IFNα ή Peg-IFNα κε ή ρσξίο ξηκπαβηξίλε (RBV)] δελ έρεη απνζαθεληζζεί. Σπλήζσο, νη αζζελείο απηνί ιακβάλνπλ κνλνζεξαπεία κε Peg-IFNα-2a/-2b ζηηο δφζεηο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηε ρξφληα HCV ινίκσμε. Η ζεξαπεία ζπλήζσο πξέπεη λα μεθηλά εληφο ησλ πξψησλ 12 εβδνκάδσλ απφ ηελ έθζεζε ζηνλ HCV. Σχκθσλα κε θάπνηεο απφςεηο, ζε νμείεο ηθηεξηθέο επαηίηηδεο C, νη νπνίεο έρνπλ πςειφηεξε πηζαλφηεηα απηφκαηεο θάζαξζεο

4 4 ηνπ ηνχ ζε ζρέζε κε ηηο αληθηεξηθέο θαη ππνθιηληθέο πεξηπηψζεηο, ε ζεξαπεία κπνξεί λα μεθηλήζεη κεηά ηηο πξψηεο 12 εβδνκάδεο θαη εθφζνλ δηαηεξείηαη αθφκε ζεηηθφ ην HCV RNA νξνχ. Η δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο είλαη ζπλήζσο 12 εβδνκάδεο, αλ θαη ζε θάπνηεο κειέηεο πξνηείλεηαη ζεξαπεία 12 εβδνκάδσλ γηα αζζελείο κε HCV γνλφηππν 2 ή 3 θαη ζεξαπεία 24 εβδνκάδσλ γηα αζζελείο κε άιιν HCV γνλφηππν. Β. ΥΡΟΝΙΑ HCV ΛΟΙΜΩΞΗ Η δηάγλσζε ηεο ρξφληαο HCV ινίκσμεο ηίζεηαη κε ηελ παξνπζία ζεηηθψλ αληηζσκάησλ έλαληη ηνπ HCV (anti-hcv) θαη αληρλεχζηκνπ HCV RNA νξνχ ηνπιάρηζηνλ απφ 6κήλνπ. Πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη κία κφλνλ αξλεηηθή εμέηαζε γηα HCV RNA νξνχ δελ απνθιείεη ηελ HCV ινίκσμε ζε άηνκα κε θιηληθνεξγαζηεξηαθέο ελδείμεηο πηζαλήο HCV ινίκσμεο (π.ρ. έθζεζε ζε παξάγνληα θηλδχλνπ γηα HCV κε ή ρσξίο ππεξηξαλζακηλαζαηκία) θαη ρξεηάδεηαη επαλεμέηαζε πξνο απνθιεηζκφ παξνδηθά πνιχ ρακειψλ επηπέδσλ HCV ηαηκίαο. Σε φινπο ηνπο αζζελείο κε ρξφληα HCV ινίκσμε πξέπεη: α) λα ιακβάλεηαη πξνζεθηηθφ αηνκηθφ ηζηνξηθφ, νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ επαηηθήο λφζνπ θαη επαηνθπηηαξηθνχ θαξθίλνπ (ΗΚΚ) θαη λα γίλεηαη πξνζεθηηθή αληηθεηκεληθή εμέηαζε. β) λα γίλεηαη γεληθή αίκαηνο, βηνρεκηθφο έιεγρνο επαηηθήο ιεηηνπξγίαο, ρξφλνο πξνζξνκβίλεο θαη πξνζδηνξηζκφο ηνπ HCV γνλνηχπνπ θαη ησλ επηπέδσλ ηνπ HCV RNA νξνχ κε ρξήζε επαίζζεηεο κεζνδνινγίαο πξνζδηνξηζκνχ ηνπ HCV RNA [θαηά πξνηίκεζε κε real-time αιπζηδσηή αληίδξαζε ηεο πνιπκεξάζεο (PCR)]. γ) λα γίλεηαη έιεγρνο γηα παξνπζία ΗΒsAg, anti-hbc, anti-hbs, anti-hav θαη anti- HIV. Οη αζζελείο ζα πξέπεη λα εκβνιηάδνληαη έλαληη ηνπ HBV θαη/ή ηνπ HAV, εθφζνλ βξεζνχλ λα κελ έρνπλ αλνζία έλαληη απηψλ ησλ ηψλ, δειαδή πξαθηηθά εθφζνλ είλαη αξλεηηθνί γηα anti-ηβc/anti-hbs θαη/ή anti-hav. Αλεμαξηήησο ηεο αλάγθεο γηα ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε, νη αζζελείο κε ρξφληα HCV ινίκσμε πξέπεη λα απνθεχγνπλ ηελ θαηαλάισζε νηλνπλεχκαηνο θαη λα πξνζέρνπλ ην ζσκαηηθφ ηνπο βάξνο (απνθπγή παρπζαξθίαο). Δπηπξφζζεηα, φινη νη αζζελείο κε HCV θίξξσζε (αληηξξνπνχκελε θαη κε) πξέπεη λα ειέγρνληαη αλά 6κελν κε ππεξερνγξάθεκα άλσ θνηιίαο κε ζηφρν ηελ έγθαηξε δηάγλσζε πηζαλνχ ΗΚΚ.

5 5 Β1. Δνδείξειρ θεπαπείαρ Θεξαπεία ζπληζηάηαη αλακθίβνια γηα φζνπο αζζελείο κε ρξφληα ΗCV ινίκσμε έρνπλ απμεκέλν θίλδπλν εμέιημεο ζε θίξξσζε, ζηάδην πνπ ζπλεπάγεηαη απμεκέλε λνζεξφηεηα θαη ζλεηφηεηα. Σε πξαθηηθφ επίπεδν, νη αζζελείο απηνί έρνπλ αληηξξνπνχκελε επαηηθή λφζν θαη ραξαθηεξίδνληαη απφ α) απμεκέλα επίπεδα αιαληληθήο ακηλνηξαλζθεξάζεο (ALT) θαη/ή αζπαξηηθήο ακηλνηξαλζθεξάζεο (AST) [ALT/ΑST>αλψηεξε θπζηνινγηθή ηηκή (Α.Φ.Τ.)] θαη β) ηνπιάρηζηνλ κεηξίνπ βαζκνχ λεθξνθιεγκνλψδε δξαζηεξηφηεηα (ζθνξ ελεξγφηεηαο 6 θαηά Ishak ή 2 θαηά Metavir) θαη/ή ηνπιάρηζηνλ κεηξίνπ βαζκνχ ίλσζε (ζθνξ ίλσζεο 3 θαηά Ishak ή 2 θαηά Metavir) ζε βηνςία ήπαηνο ή ζε ειαζηνγξαθία ήπαηνο (επαηηθή αθακςία >7.5 kpa). Η βειηίσζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ηεο ζεξαπείαο ηα ηειεπηαία ρξφληα, ε νπνία ζηνρεχεη πιένλ κε πςειή πηζαλφηεηα ζηελ εθξίδσζε ηνπ HCV (καθξνρξφληα ηνινγηθή αληαπφθξηζε, SVR), έρεη δηεπξχλεη ηηο ελδείμεηο ζεξαπείαο ζε αζζελείο κε ρξνλία HCV ινίκσμε αλεμαξηήησο ησλ επηπέδσλ ALT/AST θαη ηεο βαξχηεηαο ησλ ηζηνινγηθψλ αιινηψζεσλ. Πξάγκαηη, ε ζεξαπεία γηα ηελ εθξίδσζε ηνπ HCV αλεμαξηήησο ηζηνινγηθήο βαξχηεηαο κε ζηφρν ηε δεπηεξνγελή πξφιεςε ηεο δηαζπνξάο ηεο HCV ινίκσμεο γίλεηαη φιν θαη πην απνδεθηή δηεζλψο, κε βάζε θαη ηελ πνιχ κηθξή πηζαλφηεηα αλάπηπμεο πξνιεπηηθνχ εκβνιίνπ ζην εγγχο κέιινλ. Σήκεξα, ε απφθαζε γηα ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε ζε ρξνλία HCV ινίκσμε εμαξηάηαη απφ α) ην ζηάδην θαη ηνλ θίλδπλν εμέιημεο ηεο επαηηθήο λφζνπ, β) ηελ πηζαλφηεηα αληαπφθξηζεο ζηε ζεξαπεία, γ) ηελ πηζαλφηεηα παξελεξγεηψλ απφ ηε ζεξαπεία, δ) ηα ηπρφλ ζπλνδά λνζήκαηα θαη ε) ηελ πηζαλφηεηα λέσλ βειηησκέλσλ ζεξαπεηψλ ζην εγγχο κέιινλ. Οη αζζελείο κε ζνβαξή επαηηθή λφζν είλαη απηνί πνπ θπξίσο ρξεηάδνληαη ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε, αιιά νη αζζελείο κε ήπηα επαηηθή λφζν έρνπλ ηε κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα εθξίδσζεο ηνπ HCV. Δληνχηνηο, νη αζζελείο κε ήπηα επαηηθή λφζν ζα κπνξνχζαλ ζεσξεηηθά λα σθειεζνχλ απφ θαιχηεξεο κειινληηθέο ζεξαπείεο, γηα ηηο νπνίεο βέβαηα πνιινί παξάκεηξνη παξακέλνπλ άγλσζηεο, φπσο πφηε αθξηβψο ζα είλαη δηαζέζηκεο ζηε ρψξα καο, ηη θφζηνο ζα έρνπλ θαη ππφ πνηέο πξνυπνζέζεηο ζα ρνξεγνχληαη φηαλ εγθξηζνχλ. Παξάγνληεο ππέξ άκεζεο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο είλαη ζήκεξα ε επηζπκία γηα ζεξαπεία ηνπ θάζε ζσζηά ελεκεξσκέλνπ αζζελνχο, ε λεαξά ειηθία, ε παξνπζία γεληθψλ ζπκπησκάησλ θαη/ή εμσεπαηηθψλ εθδειψζεσλ ηεο HCV ινίκσμεο θαη ε απνπζία ζνβαξψλ ζπλνδψλ παζνινγηθψλ λνζεκάησλ. Σηηο πεξηπηψζεηο πνπ ε ζεξαπεία έρεη σο ζηφρν ηελ

6 6 εθξίδσζε ηνπ HCV, ε βηνςία ήπαηνο δελ ζεσξείηαη απαξαίηεηε πξηλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο, αθνχ δελ επεξεάδεη ηε απφθαζε γηα ζεξαπεία. Απόλςηερ ανηενδείξειρ θεπαπεςηικήρ παπέμβαζηρ ζρεκάησλ κε Peg-IFNα είλαη: εγθπκνζχλε ή αδπλακία ζπκκφξθσζεο ζε αληηζπιιεπηηθά κέηξα, κε ειεγρφκελε θαηάζιηςε, ςχρσζε ή επηιεςία, κε ειεγρφκελν απηνάλνζν λφζεκα, κε αληηξξνπνχκελε θίξξσζε (Child-Pugh ζθνξ 7), ζνβαξφ ζπλνδφ λφζεκα, φπσο θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ζνβαξή ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα, κε ειεγρφκελε ππέξηαζε, θαη κε ειεγρφκελνο ζαθραξψδεο δηαβήηεο. Σρεηηθέο ανηενδείξειρ ζρεκάησλ κε Peg-IFNα είλαη: ρακειά επίπεδα αηκνζθαξίλεο (Hb) (<13 g/dl γηα άλδξεο θαη <12 g/dl γηα γπλαίθεο), νπδεηεξφθηισλ (<1500/mm 3 ) ή αηκνπεηαιίσλ (<90,000/mm 3 ), πςειή θξεαηηλίλε νξνχ (>1.5 mg/dl), ζνβαξή ζηεθαληαία λφζνο θαη κε ζεξαπεπφκελε ζπξενεηδνπάζεηα. Β2. ηόσοι θεπαπεςηικήρ παπέμβαζηρ Οπιζμοί ανηαπόκπιζηρ Κχξηνο ζηφρνο ηεο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο είλαη ε επίηεπμε καθξνρξφληαο ηνινγηθήο αληαπφθξηζεο, ε νπνία επηθέξεη ζεκαληηθή ηζηνινγηθή βειηίσζε σο πξνο ηε λεθξνθιεγκνλψδε δξαζηεξηφηεηα θαη ηελ ίλσζε, αλαζηνιή ηεο εμέιημεο ηεο επαηηθήο λφζνπ, ειάηησζε (ζρεδφλ εμαθάληζε) ηνπ θηλδχλνπ αλάπηπμεο ΗΚΚ θαη πηζαλφηαηα βειηίσζε ηεο επηβίσζεο ησλ αζζελψλ κε ρξνλία ΗCV ινίκσμε. Οη νξηζκνί αληαπφθξηζεο ζηε ζεξαπεία αζζελψλ κε ρξνλία HCV ινίκσμε ζπλνςίδνληαη ζηνλ Πίλαθα 1. Μακποσπόνια ιολογική ανηαπόκπιζη (Sustained Virological Response, SVR) νξίδεηαη ε απνπζία αληρλεχζηκνπ HCV RNA ζηνλ νξφ κε ρξήζε επαίζζεηεο κεζνδνινγίαο πνηνηηθνχ ή πνζνηηθνχ πξνζδηνξηζκνχ ηνπ HCV RNA κε φξην αλίρλεπζεο 50 IU/ml ή θαιχηεξα 10 IU/ml ζηηο 24 εβδνκάδεο κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο. Σήκεξα, ε SVR θαίλεηαη φηη κπνξεί λα εθηηκεζεί αμηφπηζηα κε έιεγρν ηνπ HCV RNA νξνχ κε επαίζζεηε κέζνδν (φξην αλίρλεπζεο 10 IU/ml) ζηηο 12 εβδνκάδεο κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο. Η 5-10εηήο πηζαλφηεηα ππνηξνπήο ηεο HCV ινίκσμεο κεηά απφ SVR είλαη πνιχ κηθξή (<5%). Σηε ζεξαπεία αζζελψλ κε ρξφληα HCV ινίκσμε ζπρλά ρξεζηκνπνηνχληαη θαη νη παξαθάησ νξηζκνί: Σασεία ιολογική ανηαπόκπιζη (Rapid Virological Response, RVR): απνπζία αληρλεχζηκνπ HCV RNA κε ρξήζε επαίζζεηεο κεζνδνινγίαο πνηνηηθνχ ή πνζνηηθνχ πξνζδηνξηζκνχ κε φξην αλίρλεπζεο 50 IU/ml γηα ζπλδπαζκφ Peg-IFNa θαη ξηκπαβηξίλεο (RBV) ή 10 IU/ml γηα ηξηπιά ζρήκαηα κε αλαζηνιέα πξσηεάζεο ζηo ηέινο ησλ 4 εβδνκάδσλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο. Σηα ηξηπιά ζρήκαηα, ρξεζηκνπνηνχληαη επξέσο

7 7 νξηζκνί εθηεηακέλεο RVR, νη νπνίνη δηαθέξνπλ αλάινγα κε ηνλ αλαζηνιέα πξσηεάζεο θαη πεξηγξάθνληαη ζηε ζπλέρεηα. Ππώιμη ιολογική ανηαπόκπιζη (Early Virological Response, EVR): απνπζία αληρλεχζηκνπ HCV RNA ( 50 IU/ml) ή ειάηησζε θαηά ηνπιάρηζηνλ 2 δεθαδηθνχο ινγαξίζκνπο ( 2 log 10 IU/mL) ησλ επηπέδσλ HCV RNA ζε ζρέζε κε ηα πξν ζεξαπείαο επίπεδα ζην ηέινο ησλ 12 εβδνκάδσλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο. Χξεζηκνπνηείηαη κφλν γηα ζεξαπεία ζπλδπαζκνχ Peg-IFNa θαη RBV. Μηδενική ανηαπόκπιζη (Null Response, NR): κε ειάηησζε θαηά ηνπιάρηζηνλ 2 δεθαδηθνχο ινγαξίζκνπο ησλ επηπέδσλ HCV RNA (κείσζε <2 log 10 IU/mL) ζε ζρέζε κε ηα πξν ζεξαπείαο επίπεδα ζην ηέινο ησλ 12 εβδνκάδσλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο. Χξεζηκνπνηείηαη κφλν γηα ζεξαπεία ζπλδπαζκνχ Peg-IFNa θαη RBV. Μεπική ανηαπόκπιζη (Partial Response, PR): ειάηησζε θαηά ηνπιάρηζηνλ 2 δεθαδηθνχο ινγαξίζκνπο ( 2 log 10 IU/mL) ησλ επηπέδσλ HCV RNA ζε ζρέζε κε ηα πξν ζεξαπείαο επίπεδα ζην ηέινο ησλ 12 εβδνκάδσλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο, αιιά κε επίηεπμε κε αληρλεχζηκνπ HCV RNA κεηά ηνπιάρηζηνλ 24 εβδνκάδσλ ζεξαπείαο. Χξεζηκνπνηείηαη κφλν γηα ζεξαπεία ζπλδπαζκνχ Peg-IFNa θαη RBV. Ιολογική ανηαπόκπιζη ηέλοςρ θεπαπείαρ (End-Of-Therapy Virological Response, EOT-VR): απνπζία αληρλεχζηκνπ HCV RNA κε ρξήζε επαίζζεηεο κεζνδνινγίαο πνηνηηθνχ ή πνζνηηθνχ πξνζδηνξηζκνχ κε φξην αλίρλεπζεο 50 IU/ml γηα ζπλδπαζκφ Peg- IFNa θαη RBV ή 10 IU/ml γηα ηξηπιά ζρήκαηα κε αλαζηνιέα πξσηεάζεο ζηo ηέινο ηεο ζεξαπείαο. Ιολογική ςποηποπή (Virological relapse): αληρλεχζηκν HCV RNA κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο ζε αζζελείο κε ηνινγηθή αληαπφθξηζε ζην ηέινο ηεο ζεξαπείαο. Βιοσημική ανηαπόκπιζη ηέλοςρ θεπαπείαρ (κφλν γηα αζζελείο κε απμεκέλα επίπεδα ALT πξν ζεξαπείαο): θπζηνινγηθά επίπεδα ALT ζην ηέινο ηεο ζεξαπείαο. Μακποσπόνια βιοσημική ανηαπόκπιζη (κφλν γηα αζζελείο κε απμεκέλα επίπεδα ALT πξν ζεξαπείαο): θπζηνινγηθά επίπεδα ALT θαηά ηε δηάξθεηα ησλ πξψησλ 24 εβδνκάδσλ κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο Β3. Θεπαπεςηικά ζσήμαηα Eγθεθξηκέλα θάξκαθα (ζηελ Διιάδα) γηα ελήιηθεο αζζελείο κε ρξφληα HCV ινίκσμε είλαη ε θιαζηθή ηληεξθεξφλε-άιθα (ΙFNα, Intron A θαη Roferon -A), νη πεγθπιησκέλεο (Peg) IFNα (Peg-IFNα-2a, Pegasys θαη Peg-IFNα-2b, PegIntron ), ε ξηκπαβηξίλε (RBV,

8 8 Copegus θαη Rebetol ) θαη πξφζθαηα νη αλαζηνιείο πξσηεάζεο (boceprevir, BOC, Victrelis θαη telaprevir, TPV, Incivo ). Η ρξήζε ηεο θιαζηθήο IFNα έρεη πξαθηηθά αληηθαηαζηαζεί απφ ηε ρξήζε ησλ Peg-IFNα, ιφγσ ηεο πςειφηεξεο απνηειεκαηηθφηεηαο θαη ηνπ απινχζηεξνπ ζρήκαηνο ρνξήγεζεο (1 έλεζε ηελ εβδνκάδα γηα ηηο Peg-IFNα θαη 3 ελέζεηο ηελ εβδνκάδα γηα ηελ θιαζηθή IFNα). Η RBV δελ ρξεζηκνπνηείηαη σο κνλνζεξαπεία αιιά πάληνηε ζε ζπλδπαζκφ κε Peg-IFNα. Η απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ζεξαπείαο ζηε ρξφληα ΗCV ινίκσμε κε γνλφηππν 1 έρεη βειηησζεί ζεκαληηθά ηνλ ηειεπηαίν ρξφλν κε ηε ρξεζηκνπνίεζε ησλ αλαζηνιέσλ πξσηεάζεο. Οη αλαζηνιείο πξσηεάζεο, BOC θαη TPV, έρνπλ έγθξηζε κφλν γηα αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 θαη γηα ρξήζε πάληνηε ζε ζπλδπαζκφ κε Peg-IFNα θαη RBV. Η Peg- IFNα-2a, ιφγσ ζηαζεξφηεξσλ επηπέδσλ πιάζκαηνο IFNα θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εβδνκάδνο, έρεη ρξεζηκνπνηεζεί πεξηζζφηεξν απφ ηελ Peg-IFNα-2b ζηηο κειέηεο ησλ αλαζηνιέσλ πξσηεάζεο θαη γεληθφηεξα ησλ λέσλ αλαπηπζζφκελσλ αληηηθψλ θαξκάθσλ ζηελ επαηίηηδα C. Η ζςμμόπθωζη ηων αζθενών ζηε ζεξαπεία είλαη ζεκαληηθφο παξάγνληαο γηα επίηεπμε SVR θαη ν ζεξάπσλ ηαηξφο ζα πξέπεη λα ζπδεηά ηε ζεκαζία ηεο ζπκκφξθσζεο ζηε ζεξαπεία εμ αξρήο, θαζψο θαη λα ζπκβάιιεη ελεξγά ζηε βειηίσζε ηεο ζπκκφξθσζεο ησλ αζζελψλ. Η ζπδήηεζε γηα ηηο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο ηεο ζεξαπείαο θαη ε αληηκεηψπηζή ηνπο, ε αμηνιφγεζε ςπρηαηξηθψλ παξακέηξσλ (θαηάζιηςε), θαζψο θαη ε αληηκεηψπηζε ηπρφλ ρξήζεο ηνμηθψλ νπζηψλ ή αιθνφι ζεσξνχληαη αλαπφζπαζηεο πιεπξέο ηεο επηηπρίαο ηεο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο. Οη πιο ζςσνέρ ανεπιθύμηηερ ενέπγειερ ηηρ IFNα ή Peg-IFNα είλαη ε γξηππψδεο ζπλδξνκή, ε θαηαβνιή, νη ζπλαηζζεκαηηθέο δηαηαξαρέο (επεξεζηζηφηεηα, θαηάζιηςε) θαη ε θαηαζηνιή ηνπ κπεινχ (νπδεηεξνπελία, ζξνκβνπελία, αλαηκία). Ιδηαίηεξε πξνζνρή απαηηείηαη θαηά ηε ζεξαπεία αζζελψλ κε ςπρηαηξηθέο παζήζεηο (εηδηθά ζνβαξή θαηάζιηςε), απηνάλνζα λνζήκαηα, πησρά ειεγρφκελν ζαθραξψδε δηαβήηε, φπνπ θαηά θαλφλα ε ρνξήγεζε IFNα ή Peg-IFNα αληελδείθλπηαη. Η κύπια παπενέπγεια ηηρ RBV είλαη ε αηκφιπζε. Η ρνξήγεζε RBV αληελδείθλπηαη ζε αζζελείο κε ρξφληα αηκνιπηηθά ζχλδξνκα, λεθξηθή αλεπάξθεηα, θχεζε ή ππεξεπαηζζεζία ζην θάξκαθν θαη απαηηεί ζηελή παξαθνινχζεζε ζε αζζελείο πξνρσξεκέλεο ειηθίαο θαη/ή κε θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα. Η RBV έρεη ηεξαηνγφλν δξάζε θαη γη απηφ φινη νη αζζελείο, αλεμαξηήησο θχινπ, ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ επαξθή αληηζπιιεπηηθά κέηξα θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο θαη επί 6 κήλεο κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο κε RBV. Κχεζε δελ επηηξέπεηαη θαη θαηά ηε δηάξθεηαο ζεξαπείαο κε IFNα/Peg-IFNα.

9 9 Η ρξήζε ησλ αλαζηνιέσλ πξσηεάζεο ζε ζπλδπαζκφ κε Peg-IFNα θαη RBV ζπλνδεχεηαη απφ ηηο παξελέξγεηεο ηεο Peg-IFNα θαη RBV θαη κάιηζηα απμάλεη ζεκαληηθά ηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο αλαηκίαο, ελψ ππάξρεη θίλδπλνο θαη λέσλ παξελεξγεηψλ αλαιφγσο ηνπ θαξκάθνπ. Δηδηθφηεξα, ην BOC κπνξεί λα ζρεηίδεηαη κε δπζγεπζία θαη ην TPV κε εμάλζεκα, θλεζκφ θαη πξσθηαιγία. Η πηζαλφηεηα παξελεξγεηψλ θαη εηδηθφηεξα ζνβαξψλ παξελεξγεηψλ είλαη πςειφηεξε ζε αζζελείο κε θίξξσζε θαη πξνρσξεκέλε επαηηθή λφζν, νη νπνίνη ζα πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη κε πξνζνρή θαη κφλν ζε εμεηδηθεπκέλα θέληξα. Δπηπξφζζεηα, νη αλαζηνιείο πξσηεάζεο έρνπλ δπλεηηθέο αιιειεπηδξάζεηο κε άιια θάξκαθα θαη γη απηφ επηβάιιεηαη ιεπηνκεξήο θαηαγξαθή φισλ ησλ άιισλ θαξκαθεπηηθψλ νπζηψλ πνπ ιακβάλεη ν αζζελήο θαη εθηίκεζε ηεο πηζαλφηεηαο αιιειεπηδξάζεσλ. Αληέλδεημε ηαπηφρξνλεο ιήςεο κε BOC ή TPV έρνπλ νη ζηαηίλεο [αηνξβαζηαηίλε (κπνξεί λα ζπγρνξεγεζεί ζε ρακειφηεξεο δφζεηο κε BOC ππφ παξαθνινχζεζε), ινβαζηαηίλε, ζηκβαζηαηίλε,, ε ζηζαπξίδε, ε ζηιδελαθίιε θαη ε ηαληαιαθίιε γηα πλεπκνληθή ππέξηαζε, ε ξηθακπηθίλε, ε κηδαδνιάκε, ηα παξάγσγα εξγνηακίλεο, ελψ ηδηαίηεξε πξνζνρή ιφγσ δπλεηηθήο ζπλέξγεηαο απαηηείηαη ζε ιήςε πνιιψλ θαξκάθσλ ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ηεο βαξθαξίλεο, αλαζηνιέσλ δηαχισλ αζβεζηίνπ, δηγνμίλεο, αληηαξξπζκηθψλ, θιαξηζξνκπθίλεο, αληηκεθπηηαζηθψλ, αληηθαηαζιηπηηθψλ, ζαικνηεξφιεο, ξηθακπνπηίλεο, ζπζηεκαηηθψλ θαη εηζπλεφκελσλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ, αληη-hiv θαξκάθσλ, αλνζνθαηαζηαιηηθψλ, κεζαδφλεο, θαη βαξληεβαθίιεο. Σε θάζε πεξίπησζε ζπγρνξήγεζεο άιινπ θαξκάθνπ, νη ηαηξνί είλαη θξφληκν λα ελεκεξψλνληαη απφ δηαξθψο αλαλενχκελεο ζρεηηθέο ηζηνζειίδεο, φπσο Β4. Θεπαπεςηικά ζσήμαηα για ππωηοθεπαπεςόμενοςρ αζθενείρ (Πίνακαρ 2) Β4.1. Σσήμαηα Peg-IFNα και RBV Τα ζρήκαηα Peg-IFNα θαη RBV επεξεάδνληαη απφ ην γνλφηππν, ηα αξρηθά επίπεδα ηαηκίαο, ηελ ηνινγηθή αληαπφθξηζε θαηά ηελ ζεξαπεία θαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ αζζελνχο (Σρήκαηα 1-3). Οη αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 έρνπλ κέηξηα πηζαλφηεηα SVR (πεξίπνπ 45%) θαη ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ ζεξαπεία κε Peg-IFNα θαη RBV ζηηο κέγηζηεο εγθεθξηκέλεο δφζεηο ζπλήζσο γηα 48 εβδνκάδεο (εθηφο απφ ηηο ππννκάδεο ησλ αζζελψλ πνπ πεξηγξάθνληαη ζηε ζπλέρεηα) (Σρήκα 1). Οη ζπληζηψκελεο δφζεηο θαξκάθσλ είλαη: α) Peg-IFNα-2a ζε εβδνκαδηαία δφζε 180 κg αλεμαξηήησο βάξνπο ζψκαηνο (Β.Σ.) θαη RBV ζε εκεξήζηα δφζε 1000 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ.<75 Kg ή 1200 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ. 75 Kg ή

10 10 β) Peg-IFNα-2b ζε εβδνκαδηαία δφζε 1.5 κg/κg B.Σ. θαη RBV ζε εκεξήζηα δφζε 800 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ. <65 Kg ή 1000 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ Kg ή 1200 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ Kg ή 1400 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ. >105 Kg. Η πηζαλφηεηα SVR είλαη πςειή (88-90%) ζε αζζελείο κε γνλφηππν 1 θαη ρακειά επίπεδα ηαηκίαο πξν ζεξαπείαο ( IU/mL), νη νπνίνη επηηπγράλνπλ RVR, ρσξίο λα ππάξρεη δηαθνξά αλάκεζα ζε ζεξαπεία δηάξθεηαο 48 ή 24 εβδνκάδσλ. Έηζη, έρεη εγθξηζεί ε βξάρπλζε ηεο δηάξθεηαο ησλ παξαπάλσ ζεξαπεπηηθψλ ζρεκάησλ ζε 24 εβδνκάδεο (ρσξίο ηξνπνπνηήζεηο ηεο δφζεο ησλ θαξκάθσλ) ζηηο παξαθάησ ππννκάδεο αζζελψλ: α) γηα ην ζπλδπαζκφ Peg-IFNα-2a θαη RBV: δηάξθεηα ζεξαπείαο 24 εβδνκάδσλ γηα αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 θαη πξν ζεξαπείαο επίπεδα HCV RNA νξνχ IU/mL νη νπνίνη επηηπγράλνπλ RVR ζηηο 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο β) γηα ην ζπλδπαζκφ Peg-IFNα-2b θαη RBV: δηάξθεηα ζεξαπείαο 24 εβδνκάδσλ γηα αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 θαη πξν ζεξαπείαο επίπεδα HCV RNA νξνχ IU/mL νη νπνίνη επηηπγράλνπλ RVR ζηηο 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο. Αληίζεηα κε ηνπο αζζελείο πνπ επηηπγράλνπλ RVR, νη αζζελείο πνπ δελ επηηπγράλνπλ RVR θαη εηδηθά φζνη αληαπνθξίλνληαη βξαδέσο (δειαδή φζνη επηηπγράλνπλ EVR ιφγσ πηψζεο ησλ επηπέδσλ HCV RΝΑ νξνχ 2 log 10 IU/mL αιιά έρνπλ ΗCV RNA αληρλεχζηκν ζηηο 12 εβδνκάδεο θαη κε αληρλεχζηκν ζηηο 24 εβδνκάδεο) έρνπλ κηθξή πηζαλφηεηα αληαπφθξηζεο κεηά απφ 48 εβδνκάδεο ζεξαπείαο. Οξηζκέλεο κειέηεο έρνπλ δείμεη φηη ε πηζαλφηεηα SVR βειηηψλεηαη ζε ηέηνηνπο βξαδέσο αληαπνθξηλφκελνπο αζζελείο κε ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα δηάξθεηαο 72 εβδνκάδσλ, ηα νπνία πξνηείλνληαη απφ δηεζλείο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο παξφηη δελ έρνπλ επηζήκσο εγθξηζεί κέρξη ζήκεξα. Οη αζζελείο κε HCV γνλφηππν 2 ή 3 έρνπλ θαιή πηζαλφηεηα SVR (75-80%) θαη ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ ζεξαπεία κε ζπλδπαζκφ Peg-IFNα θαη RBV ζπλήζσο γηα 24 εβδνκάδεο (εθηφο ίζσο απφ ηηο ππννκάδεο ησλ αζζελψλ πνπ πεξηγξάθνληαη ζηε ζπλέρεηα ζην Σρήκα 2). Οη επίζεκα ζπληζηψκελεο δφζεηο θαξκάθσλ είλαη: α) Peg-IFNα-2a ζε εβδνκαδηαία δφζε 180 κg αλεμαξηήησο Β.Σ. θαη RBV ζε εκεξήζηα δφζε 800 mg αλεμαξηήησο Β.Σ. ή β) Peg-IFNα-2b ζε εβδνκαδηαία δφζε 1.5 κg/κg B.Σ. θαη RBV ζε εκεξήζηα δφζε 800 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ. <65 Kg ή 1000 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ Kg ή 1200 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ Kg ή 1400 mg γηα αζζελείο κε Β.Σ. >105 Kg.

11 11 Γηα αζζελείο κε HCV γνλφηππν 2 ή 3 θαη πξν ζεξαπείαο επίπεδα HCV RNA νξνχ IU/mL νη νπνίνη επηηπγράλνπλ RVR ζηηο 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο έρεη εγθξηζεί ε βξάρπλζε ηεο δηάξθεηαο ηνπ ζπλδπαζκνχ Peg-IFNα-2a θαη RBV απφ 24 ζε 16 εβδνκάδεο (ρσξίο ηξνπνπνηήζεηο ηεο δφζεο ησλ θαξκάθσλ). Αληίζεηα, νη αζζελείο κε γνλφηππν 2 ή θπξίσο 3 [ζπλήζσο κε πςειά αξρηθά επίπεδα HCV RNA νξνχ (> IU/mL)] πνπ αληαπνθξίλνληαη βξαδέσο (δειαδή φζνη επηηπγράλνπλ EVR ιφγσ πηψζεο ησλ επηπέδσλ HCV RΝΑ νξνχ 2 log 10 IU/mL αιιά έρνπλ ΗCV RNA αληρλεχζηκν ζηηο 12 εβδνκάδεο θαη κε αληρλεχζηκν ζηηο 24 εβδνκάδεο) θαίλεηαη λα έρνπλ πςειφηεξε SVR αλ ιάβνπλ ζεξαπεία γηα 48 αληί γηα 24 εβδνκάδεο. Έηζη, δηεζλείο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο πξνηείλνπλ 48 εβδνκάδσλ ζεξαπεία ζε αζζελείο κε γνλφηππν 2 ή 3 θαη κεξηθή αληαπφθξηζε ζηηο 12 εβδνκάδεο ζεξαπείαο, παξφηη δελ ππάξρεη πξνο ην παξφλ έγθξηζε γηα παξάηαζε ηεο δηάξθεηαο ζεξαπείαο ζε απηή ηελ νκάδα αζζελψλ. Οη αζζελείο κε HCV γνλφηππν 4, 5, 6 ή κε γνλνηππήζηκα ζηειέρε ηνπ HCV ιακβάλνπλ ηα ζρήκαηα πνπ πξνηείλνληαη ζηνπο αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 (Σρήκα 1), αθνχ ζηηο ζρεηηθά πεξηνξηζκέλεο κειέηεο ηέηνησλ αζζελψλ (θπξίσο κε γνλφηππν 4) έρεη παξαηεξεζεί ζρεηηθά ρακειφηεξε πηζαλφηεηα SVR ζε ζρέζε κε αζζελείο κε γνλφηππν 2 ή 3. Η πηζαλφηεηα SVR ζε αζζελείο κε γνλφηππν 4 θπκαίλεηαη επξέσο (40-79%), αιιά θαίλεηαη φηη είλαη πςειφηεξε απφ ηελ πηζαλφηεηα SVR αζζελψλ κε γνλφηππν 1 (πεξίπνπ 60-65%). Όπσο θαη ζηνπο αζζελείο κε γνλφηππν 1, ππάξρνπλ ζήκεξα δεδνκέλα πνπ ππνδεηθλχνπλ φηη ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα 24 εβδνκάδσλ κε ζπλδπαζκφ Peg-IFNα-2a/-2b θαη RBV πξνζθέξνπλ εμίζνπ πςειή πηζαλφηεηα SVR κε ηα αλάινγα ζρήκαηα 48 εβδνκάδσλ ζε φινπο ηνπο αζζελείο κε γνλφηππν 4 πνπ επηηπγράλνπλ RVR, αλεμάξηεηα ησλ αξρηθψλ επηπέδσλ ηαηκίαο. Δληνχηνηο, δελ ππάξρεη πξνο ην παξφλ γεληθή έγθξηζε γηα ζεξαπεία δηάξθεηαο 24 εβδνκάδσλ ζε φινπο αλεμαηξέησο ηνπο αζζελείο κε γνλφηππν 4 θαη RVR. Έγθξηζε γηα δηάξθεηα ζεξαπείαο 24 εβδνκάδσλ ζε αζζελείο κε γνλφηππν 4 έρεη κέρξη ζήκεξα ιάβεη ν ζπλδπαζκφο Peg-IFNα-2a θαη RBV θαη κφλνλ γηα αζζελείο κε γνλφηππν 4 θαη αξρηθά επίπεδα HCV RNA νξνχ < IU/mL νη νπνίνη επηηπγράλνπλ RVR ζηηο 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο. Δπίζεο, ζε δηεζλείο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο πξνηείλεηαη (φπσο θαη γηα ηνπο αζζελείο κε γνλφηππν 1) φηη νη αζζελείο κε γνλφηππν 4 θαη κεξηθή ηνινγηθή αληαπφθξηζε ζηηο 12 εβδνκάδεο είλαη πξνηηκφηεξν λα ιακβάλνπλ ζεξαπεία 72 εβδνκάδσλ εθφζνλ επηηπγράλνπλ κε αληρλεχζηκν HCV RNA ζηηο 24 εβδνκάδεο ζεξαπείαο, παξφηη ηέηνην ζρήκα δελ έρεη επηζήκσο εγθξηζεί κέρξη ζήκεξα.

12 12 Γηάθνξεο κειέηεο έρνπλ εμεηάζεη ζπγθξηηηθά ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ ζπλδπαζκσλ Peg-IFNα-2a ή Peg-IFNα-2b κε RBV ζηε ζεξαπεία ηεο ρξφληαο επαηίηηδαο C. Mία κεγάιε ηπραηνπνηεκέλε κειέηε απφ ηηο ΗΠΑ δελ έδεημε ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ επίηεπμε SVR ζε αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1, ελψ κειέηεο απφ άιιεο ρψξεο θαη πξφζθαηεο κεηα-αλαιχζεηο ζε αζζελείο κε δηάθνξνπο HCV γνλνηχπνπο ππνζηεξίδνπλ ππεξνρή ηνπ ζπλδπαζκνχ ηεο Peg-IFNα-2a. Β.4.2. Σσήμαηα ηπιπλήρ θεπαπείαρ με αναζηολείρ HCV ππυηεάζηρ Η ηξηπιή ζεξαπεία κε Peg-IFNα, RBV θαη BOC/TPV απμάλεη ηελ πηζαλφηεηα SVR ησλ πξσηνζεξαπεπνκέλσλ αζζελψλ κε ΧΗC θαη γνλφηππν 1 θαηά 25-30% ζε ζρέζε κε ην ζπλδπαζκφ Peg-IFNα θαη RBV. Τν πςειφ άκεζν θφζηνο ησλ λέσλ θαξκάθσλ, φκσο, επηβάιιεη ηε βέιηηζηε ρξεζηκνπνίεζή ηνπο ζηνπο αζζελείο πνπ ζα έρνπλ ην κέγηζην φθεινο. Γη απηφ, ε ηξηπιή ζεξαπεία ζα πξέπεη θπξίσο λα ρξεζηκνπνηείηαη ζε αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 πνπ έρνπλ ζρεηηθά ρακειή πηζαλφηεηα SVR κε ην ζπλδπαζκφ Peg-IFNα θαη RBV. Σπλεπψο, πξσηνζεξαπεπφκελνη αζζελείο ππνςήθηνη γηα ηξηπιή ζεξαπεία είλαη: α) φζνη έρνπλ ζνβαξή ίλσζε ή θίξξσζε θαη/ή πςειή ηαηκία (επίπεδα ΗCV RNA IU/mL) θαη β) φζνη έρνπλ ήπηα-κέηξηα ίλσζε θαη ρακειή ηαηκία (επίπεδα ΗCV RNA < IU/mL) αιιά δελ επηηπγράλνπλ RVR ζηηο 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο κε Peg-IFNα θαη RBV. Δλαιιαθηηθά, αλ ππάξρεη δπλαηφηεηα πξνζδηνξηζκνχ ηνπ γνλνηχπνπ ηεο IL28B, νη αζζελείο ζα κπνξνχζαλ λα αξρίδνπλ ηξηπιή ζεξαπεία ζε παξνπζία κε επλντθψλ γνλνηχπσλ ηεο IL28B (TT ή CT). Αληίζεηα, κε θηξξσηηθνί αζζελείο κε επλντθφ γνλφηππν ηεο IL28B (CC) κπνξνχλ λα μεθηλνχλ κε Peg-IFNα θαη RBV θαη λα ζπλερίδνπλ κφλν ηα δχν απηά θάξκαθα κέρξη ηηο 24 εβδνκάδεο ζεξαπείαο, εθφζνλ επηηπγράλνπλ RVR ζηηο 4 εβδνκάδεο. Η δνζνινγία ηνπ BOC είλαη 800 mg (4 δηζθία ησλ 200 mg) ιακβαλφκελν κε ηξνθή 3 θνξέο εκεξεζίσο (θάζε 7-9 ψξεο), ελψ ε δνζνινγία ηνπ TPV είλαη 750 mg (2 δηζθία ησλ 375 mg) ιακβαλφκελν κε ηξνθή 3 θνξέο εκεξεζίσο (θάζε 8 ψξεο). Πξφζθαηα δεδνκέλα ππνζηεξίδνπλ φηη ην TPV ζα κπνξνχζε λα δνζεί θαη ζε δφζε 1125 mg (3 δηζθία ησλ 375 mg) κε ηξνθή 2 θνξέο εκεξεζίσο (αλά 12 ψξεο). Γελ επηηξέπεηαη κείσζε ηεο δνζνινγίαο ηνπ BOC ή TPV θαη ζπλεπψο ηα θάξκαθα απηά είηε ιακβάλνληαη ζηελ πιήξε εκεξήζηα δνζνινγία ηνπο είηε δηαθφπηνληαη. Οη αιγφξηζκνη ρξήζεο ησλ 2 λέσλ θαξκάθσλ δηαθέξνπλ αλάινγα κε ην θάξκαθν θαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ αζζελνχο (Σρήκαηα 4-8).

13 13 Όινη νη αζζελείο πνπ ζα ιάβνπλ BOC ζα πξέπεη λα μεθηλνχλ κφλν κε Peg-IFNα θαη RBV (ζηηο ζπληζηψκελεο δφζεηο γηα αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1) γηα 4 εβδνκάδεο. Μεηά ηηο 4 εβδνκάδεο, πξνζηίζεηαη ην BOC. Η ηξηπιή ζεξαπεία δηαξθεί 24 εβδνκάδεο (ζπλνιηθή ζεξαπεία 28 εβδνκάδσλ) ζε κε θηξξσηηθνχο αζζελείο πνπ επηηπγράλνπλ κε αληρλεχζηκν HCV RNA κε επαίζζεηε πνζνηηθή PCR (HCV RNA <10 IU/mL) ζηηο 8 εβδνκάδεο απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο. Η ηξηπιή ζεξαπεία δηαξθεί 32 εβδνκάδεο (κέρξη ηηο 36 εβδνκάδεο απφ ηελ αξρηθή έλαξμε ηεο ζεξαπείαο) θαη αθνινπζείηαη απφ 12 εβδνκάδεο ζεξαπείαο κε Peg-IFNα θαη RBV ζε κε θηξξσηηθνχο αζζελείο πνπ έρνπλ αληρλεχζηκν HCV RNA ζηηο 8 εβδνκάδεο απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο (ζπλνιηθή ζεξαπεία 48 εβδνκάδσλ). Τέινο, ε ηξηπιή ζεξαπεία δηαξθεί 44 εβδνκάδεο ζε αζζελείο κε θίξξσζε (ζπλνιηθή ζεξαπεία 48 εβδνκάδσλ) (Σρήκαηα 4-6). Όινη νη αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ηξηπιή ζεξαπεία κε BOC ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη γηα HCV RNA κε επαίζζεηε πνζνηηθή PCR (HCV RNA <10 IU/mL) ζηηο 12 θαη 24 εβδνκάδεο απφ ηελ αξρηθή έλαξμε ηεο ζεξαπείαο θαη ε ζεξαπεία ζα πξέπεη λα δηαθφπηεηαη άκεζα σο αλαπνηειεζκαηηθή εθφζνλ ηα επίπεδα ηνπ HCV RNA είλαη >100 IU/mL ζηηο 12 εβδνκάδεο ή ην HCV RNA είλαη αληρλεχζηκν ζηηο 24 εβδνκάδεο απφ ηελ αξρηθή έλαξμε ηεο ζεξαπείαο (Σρήκαηα 4-6). Όινη νη αζζελείο πνπ ζα ιάβνπλ TPV μεθηλνχλ εμαξρήο ηξηπιή ζεξαπεία κε TPV θαη Peg-IFNα θαη RBV (ζηηο ζπληζηψκελεο δφζεηο γηα αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1) πνπ δηαξθεί 12 εβδνκάδεο (Σρήκαηα 7-8). Σε αληίζεζε κε ηα ζρήκαηα ηξηπιήο ζεξαπείαο κε BOC, αξρηθή ζεξαπεία 4 εβδνκάδσλ κε Peg-IFNα θαη RBV δελ απαηηείηαη γηα ηελ ηξηπιή ζεξαπεία κε TPV, αιιά δελ επεξεάδεη αξλεηηθά ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηνπ ζπλδπαζκνχ απηνχ, εθφζνλ ρξεζηκνπνηεζεί. Η ηξηπιή ζεξαπεία κε TPV αθνινπζείηαη απφ ζπλδπαζκφ Peg-IFNα θαη RBV γηα 12 εβδνκάδεο ζε κε θηξξσηηθνχο αζζελείο πνπ επηηπγράλνπλ κε αληρλεχζηκν HCV RNA κε επαίζζεηε PCR (HCV RNA <10 IU/mL) ζηηο 4 θαη 12 εβδνκάδεο ζεξαπείαο (ζπλνιηθή δηάξθεηα ζεξαπείαο 24 εβδνκάδσλ). Αληίζεηα, ε ηξηπιή ζεξαπεία αθνινπζείηαη απφ ζπλδπαζκφ Peg-IFNα θαη RBV γηα 36 εβδνκάδεο ζηνπο κε θηξξσηηθνχο αζζελείο κε αληρλεχζηκν HCV RNA ζηηο 4 θαη/ή 12 εβδνκάδεο ζεξαπείαο θαζψο θαη ζε φινπο ηνπο θηξξσηηθνχο αζζελείο (ζπλνιηθή δηάξθεηα ζεξαπείαο 48 εβδνκάδσλ). Η ζεξαπεία ζα πξέπεη λα δηαθφπηεηαη άκεζα σο αλαπνηειεζκαηηθή εθφζνλ ηα επίπεδα ηνπ HCV RNA είλαη >1000 IU/mL ζηηο 4 ή 12 εβδνκάδεο ή ην HCV RNA είλαη αληρλεχζηκν ζηηο 24 εβδνκάδεο ζεξαπείαο (Σρήκα 7-8). Σηα ζρήκαηα ησλ ηξηπιψλ ζεξαπεηψλ κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί Peg-ΙFNα-2a ή Peg- ΙFNα-2b. Peg-ΙFNα-2b έρεη ρξεζηκνπνηεζεί ζηηο κειέηεο έγθξηζεο ηνπ BOC, αιιά ε

14 14 απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ηξηπιήο ζεξαπείαο κε BOC θαη ρξήζε Peg-ΙFNα-2a έρεη επίζεο δεηρζεί. Peg-ΙFNα-2a έρεη ζρεδφλ απνθιεηζηηθά ρξεζηκνπνηεζεί ζηηο κειέηεο ηνπ TPV. Β4.3. Αζθενείρ με ανηένδειξη λήτηρ RBV Σε φινπο ηνπο αζζελείο κε αληέλδεημε ιήςεο RBV, ρνξεγείηαη κέρξη ζήκεξα κνλνζεξαπεία κε Peg-IFNα γηα 48 εβδνκάδεο αλεμαξηήησο ηνπ HCV γνλνηχπνπ. Ο δηπιφο ζπλδπαζκφο Peg-IFNα θαη BOC ή ΤPV ζε αζζελείο κε γνλφηππν 1 έρεη πνιχ ρακειφηεξε απνηειεζκαηηθφηεηα απφ ηελ ηξηπιή ζεξαπεία, δελ είλαη εγθεθξηκέλνο θαη δελ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη. Η ρνξήγεζε RBV αληελδείθλπηαη ζε αζζελείο κε ππεξεπαηζζεζία ζην θάξκαθν, θχεζε-γαινπρία θαη αζηαζή ή κε ειεγρφκελε ζνβαξή θαξδηαθή λφζν, θαζψο θαη ζε αζζελείο κε αηκνζθαηξηλνπάζεηεο, λεθξηθή αλεπάξθεηα (θάζαξζε θξεαηηλίλεο <50 ml/min ή αηκνθάζαξζε), Δηδηθά ζε αζζελείο κε αηκνζθαηξηλνπάζεηα, ρνξήγεζε RBV ίζσο κπνξεί λα επηρεηξεζεί ζε εηδηθά θέληξα κε ηελ πξνυπφζεζε ηεο πνιχ ζπρλήο εξγαζηεξηαθήο παξαθνινχζεζεο δεηθηψλ αηκφιπζεο θαη ηεο αηκνζθαηξίλεο (Hb) ησλ αζζελψλ θαζψο θαη ηεο ζπλερηδφκελεο πξνζήισζεο ζηελ ηαπηφρξνλε απνζηδήξσζε. Δπίζεο ζε αζζελείο κε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα, RBV ζε ρακειέο δφζεηο έρεη επηρεηξεζεί ζε εηδηθά θέληξα ηα νπνία έρνπλ ηε δπλαηφηεηα ειέγρνπ ζηάζκεο ηνπ θαξκάθνπ ζην αίκα. Η ζπληζηψκελε δφζε γηα κνλνζεξαπεία κε Peg-IFNα-2b είλαη 1 κg/kg Β.Σ. εβδνκαδηαίσο ή γηα κνλνζεξαπεία κε Peg-IFNα-2a 180 κg εβδνκαδηαίσο αλεμαξηήησο Β.Σ. Οη δφζεηο ησλ θαξκάθσλ ρξεηάδνληαη ηξνπνπνίεζε ζε αζζελείο κε ρξνλία λεθξηθή αλεπάξθεηα. Η δφζε ηεο Peg-IFNα-2a (ε νπνία δελ απνβάιιεηαη απφ ηνπο λεθξνχο, ζε αληίζεζε κε ηελ Peg-IFNα-2b) γίλεηαη 135 κg εβδνκαδηαίσο ζε αζζελείο κε θάζαξζε θξεαηηλίλεο <50 ml/min ή ζε αηκνθάζαξζε. Η δφζε ηεο Peg-IFNα-2b πξέπεη λα κεηψλεηαη θαηά 25% ζε αζζελείο κε θάζαξζε θξεαηηλίλεο ml/min θαη θαηά 50% ζε αζζελείο κε θάζαξζε θξεαηηλίλεο ml/min. Γελ ππάξρνπλ επαξθή δηαζέζηκα δεδνκέλα γηα ηε ρξήζε ηεο Peg-IFNα-2b ζε αζζελείο κε θάζαξζε θξεαηηλίλεο <15 ml/min ή ζε αηκνθάζαξζε. Β5. Θεπαπεςηικά ζσήμαηα για αζθενείρ σωπίρ SVR ζε πποηγούμενη θεπαπεία με Peg-IFNα και RBV (Πίνακαρ 3) Οη απνθάζεηο γηα επαλαζεξαπεία αζζελψλ πνπ δελ πέηπραλ SVR κεηά ζρήκα Peg- IFNα θαη RBV εμαηνκηθεχνληαη θαη βαζίδνληαη θπξίσο ζηηο εμήο παξακέηξνπο: 1) Πξνεγνχκελνο ηχπνο ζεξαπεπηηθήο αληαπφθξηζεο 2) Σνβαξφηεηα ηεο ππνθείκελεο ρξνλίαο HCV ινίκσμεο

15 15 3) Γνλφηππνο ηνπ HCV θαη άιινη πηζαλνί πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο αληαπφθξηζεο (π.ρ. γνλφηππνο IL28B) 4) Σπκκφξθσζε θαη αλνρή ηνπ πξνεγνχκελνπ ζεξαπεπηηθνχ ζρήκαηνο Η πηζαλφηεηα SVR κε επαλαζεξαπεία είλαη πςειφηεξε ζε αζζελείο κε ηνινγηθή ππνηξνπή, ελδηάκεζε ζε αζζελείο κε κεξηθή αληαπφθξηζε θαη ρακειή ζε αζζελείο κε κεδεληθή αληαπφθξηζε. Η ζνβαξφηεηα ησλ ηζηνινγηθψλ αιινηψζεσλ ηνπ ήπαηνο ζεσξείηαη ζεκαληηθφο παξάγσλ γηα ηελ απφθαζε επαλαζεξαπείαο. Δπαλαζεξαπεία ζα πξέπεη λα επηρεηξείηαη πην εχθνια ζε αζζελείο ρσξίο SVR θαη ζνβαξνχ βαζκνχ ίλσζε ή θίξξσζε, νη νπνίνη φκσο έρνπλ ρακειφηεξε πηζαλφηεηα SVR ζε ζρέζε κε ηνπο αζζελείο κε επηφηεξε ίλσζε. Η επαλαζεξαπεία κε Peg-IFNα θαη RBV έρεη ζρεηηθά ηθαλνπνηεηηθή πηζαλφηεηα SVR ζε αζζελείο κε γνλφηππν 2 ή 3 (αλαιφγσο θαη ηνπ ηχπνπ ηεο πξνεγνχκελεο κε αληαπφθξηζεο θαη ηνπ ζηαδίνπ ηεο λφζνπ), αιιά πησρή πηζαλφηεηα SVR ζε αζζελείο κε γνλφηππν 1. Αληίζεηα, γηα αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1, ν ηξηπιφο ζπλδπαζκφο Peg-IFNα, RBV θαη αλαζηνιέα πξσηεάζεο πξνζθέξεη αξθεηά πςειέο πηζαλφηεηεο SVR ζε αζζελείο κε πξνεγνχκελε ππνηξνπή (80-85% αλεμαξηήησο ηζηνινγηθνχ ζηαδίνπ), ηθαλνπνηεηηθέο πηζαλφηεηεο SVR ζε αζζελείο κε πξνεγνχκελε κεξηθή αληαπφθξηζε (35-75% αλαιφγσο ηζηνινγηθνχ ζηαδίνπ) ή κε θηξξσηηθνχο αζζελείο αζζελείο κε πξνεγνχκελε κεδεληθή αληαπφθξηζε (40-45%) θαη πησρέο πηζαλφηεηεο SVR ζε θηξξσηηθνχο αζζελείο κε πξνεγνχκελε κεδεληθή αληαπφθξηζε (15%). Mε βάζε ηα παξαπάλσ, επαλαζεξαπεία κε ζπλδπαζκφ Peg-IFNα θαη RBV έρεη ζήκεξα ζέζε κφλν γηα αζζελείο κε κε-1 HCV γνλφηππν, γηα ηνπο νπνίνπο πξνηείλεηαη ζρήκα Peg-IFNα θαη RBV αλάινγν κε εθείλν ησλ πξσηνζεξαπεπνκέλσλ αζζελψλ κε γνλφηππν 4, ρσξίο φκσο ηε δπλαηφηεηα νινθιήξσζεο ηεο ζεξαπείαο ζηηο 24 εβδνκάδεο (δειαδή ζρήκαηα 48 ή 72 εβδνκάδσλ) (Σρήκα 3). Οη επαλαζεξαπεπφκελνη αζζελείο κε γνλφηππν 1 ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ ηξηπιή ζεξαπεία κε Peg-IFNα, RBV θαη BOC ή TPV (Σρήκαηα 5-8). Τν ηξηπιφ ζρήκα ηνπ BOC γηα επαλαζεξαπεπφκελνπο κε θηξξσηηθνχο αζζελείο κε πξνεγνχκελε ππνηξνπή ή κεξηθή αληαπφθξηζε είλαη ην ίδην κε ην ηξηπιφ ζρήκα ηνπ BOC γηα πξσηνζεξαπεπφκελνπο κε θηξξσηηθνχο αζζελείο ρσξίο ηε δπλαηφηεηα πξψηκεο δηαθνπήο ηεο ζεξαπείαο ζηηο 28 εβδνκάδεο αλεμαξηήησο ηνινγηθήο αληαπφθξηζεο. Σπλεπψο, απηνί νη αζζελείο ζα ιάβνπλ Peg-IFNα θαη RBV γηα 4 εβδνκάδεο, ηξηπιή ζεξαπεία κε BOC γηα 32 εβδνκάδεο θαη Peg-IFNα θαη RBV γηα άιιεο 12 εβδνκάδεο (ζπλνιηθή ζεξαπεία 48 εβδνκάδσλ) (Σρήκα 5). Τν ηξηπιφ ζρήκα ηνπ BOC γηα επαλαζεξαπεπφκελνπο θηξξσηηθνχο

16 16 αζζελείο αλεμαξηήησο ηχπνπ πξνεγνχκελεο αληαπφθξηζεο ή γηα αζζελείο κε κεδεληθή αληαπφθξηζε αλεμαξηήησο ηζηνινγηθνχ ζηαδίνπ είλαη ην ίδην κε ην ηξηπιφ ζρήκα ηνπ BOC γηα πξσηνζεξαπεπφκελνπο θηξξσηηθνχο αζζελείο. Σπλεπψο, απηνί νη αζζελείο ζα ιάβνπλ Peg-IFNα θαη RBV γηα 4 εβδνκάδεο θαη ζηε ζπλέρεηα ηξηπιή ζεξαπεία γηα 44 εβδνκάδεο (ζπλνιηθή ζεξαπεία 48 εβδνκάδσλ) (Σρήκα 6). Τν ηξηπιφ ζρήκα ηνπ TPV γηα επαλαζεξαπεπφκελνπο κε θηξξσηηθνχο αζζελείο κε πξνεγνχκελε ππνηξνπή είλαη ην ίδην κε ην ηξηπιφ ζρήκα ηνπ TPV γηα πξσηνζεξαπεπφκελνπο κε θηξξσηηθνχο αζζελείο δηαηεξψληαο ηε δπλαηφηεηα πξψηκεο δηαθνπήο ηεο ζεξαπείαο ζηηο 24 εβδνκάδεο ζε αζζελείο κε κε αληρλεχζηκν HCV RNA ζηηο 4 θαη 12 εβδνκάδεο. Σπλεπψο, απηνί νη αζζελείο ζα ιάβνπλ Peg-IFNα, RBV θαη TPV γηα 12 εβδνκάδεο, θαη ζηε ζπλέρεηα Peg-IFNα θαη RBV γηα άιιεο 12 ή 36 εβδνκάδεο αλαιφγσο ηεο ηνινγηθήο ηνπο αληαπφθξηζεο ζηηο 4 θαη 12 εβδνκάδεο (ζπλνιηθή ζεξαπεία 24 ή 48 εβδνκάδσλ) (Σρήκα 7). Τν ηξηπιφ ζρήκα ηνπ TPV γηα επαλαζεξαπεπφκελνπο θηξξσηηθνχο αζζελείο αλεμαξηήησο ηχπνπ πξνεγνχκελεο αληαπφθξηζεο ή γηα αζζελείο κε κεξηθή ή κεδεληθή αληαπφθξηζε αλεμαξηήησο ηζηνινγηθνχ ζηαδίνπ είλαη ην ίδην κε ην ηξηπιφ ζρήκα ηνπ TPV γηα πξσηνζεξαπεπφκελνπο θηξξσηηθνχο αζζελείο. Σπλεπψο, απηνί νη αζζελείο ζα ιάβνπλ Peg-IFNα, RBV θαη TPV γηα 12 εβδνκάδεο, θαη ζηε ζπλέρεηα Peg-IFNα θαη RBV γηα άιιεο 36 εβδνκάδεο (ζπλνιηθή ζεξαπεία 48 εβδνκάδσλ) (Σρήκα 8). Η πησρή πηζαλφηεηα SVR αθφκε θαη κεηά ζεξαπεία κε ηξηπιφ ζρήκα ησλ θηξξσηηθψλ αζζελψλ κε πξνεγνχκελε κεδεληθή αληαπφθξηζε επηβάιιεη ηελ πξνζπάζεηα βειηίσζεο ησλ πηζαλνηήησλ αληαπφθξηζεο ζε ππννκάδεο απηψλ ησλ αζζελψλ. Γεδνκέλα απφ ηξηπιά ζρήκαηα BOC ή TPV αλαδεηθλχνπλ φηη ε πηζαλφηεηα SVR ζε απηή ηελ νκάδα αζζελψλ ζρεηίδεηαη ζεκαληηθά κε ηελ ηνινγηθή αληαπφθξηζή ηνπο ζε αξρηθή ζεξαπεία 4 εβδνκάδσλ κε Peg-IFNα θαη RBV. Σπλεπψο, ζε θηξξσηηθνχο αζζελείο κε πξνεγνχκελε κεδεληθή αληαπφθξηζε είλαη ζθφπηκε ε έλαξμε ζεξαπείαο κε Peg-IFNα θαη RBV γηα 4 εβδνκάδεο, φρη γηα λα απνθαζηζζεί αλ ζα ζπλερίζνπλ ζεξαπεία κε κφλν ηα δχν απηά θάξκαθα, αιιά γηα λα απνθαζηζζεί αλ έρνπλ πηζαλφηεηα αληαπφθξηζεο ζηα ηξηπιά ζρήκαηα. Δάλ νη αζζελείο δελ εκθαλίζνπλ κείσζε ηνπ HCV RNA ηνπιάρηζηνλ θαηά 1 log 10 IU/mL κεηά 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο κε Peg-IFNα θαη RBV, ε ζεξαπεία δηαθφπηεηαη, αθνχ ε πηζαλφηεηα SVR αθφκε θαη κε ηξηπιή ζεξαπεία είλαη πησρή θαη ε πηζαλφηεηα αλάπηπμεο ηηθήο αληνρήο ζηνλ αλαζηνιέα πξσηεάζεο κεγάιε. Δθφζνλ νη αζζελείο εκθαλίζνπλ κείσζε ηνπ HCV RNA 1 log 10 IU/mL κεηά 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο κε Peg-IFNα θαη RBV έρνπλ ηθαλνπνηεηηθή πηζαλφηεηα SVR, εθφζνλ ζηε ζπλέρεηα ιάβνπλ ηξηπιή ζεξαπεία κε BOC ή TPV (50-55%). Σε πεξίπησζε ρξήζεο BOC, αθνινπζείηαη ην ζρήκα ηνπ BOC πνπ ζπζηήλεηαη γηα ηνπο

17 17 θηξξσηηθνχο αζζελείο, δειαδή κεηά ηηο 4 αξρηθέο εβδνκάδεο ζεξαπείαο κε Peg-IFNα θαη RBV, ρνξεγείηαη ηξηπιή ζεξαπεία κε BOC γηα 44 εβδνκάδεο (ζπλνιηθή ζεξαπεία 48 εβδνκάδσλ). Σε πεξίπησζε ρξήζεο TPV, κεηά ηηο 4 αξρηθέο εβδνκάδεο ζεξαπείαο κε Peg- IFNα θαη RBV, ρνξεγείηαη ηξηπιή ζεξαπεία κε TPV γηα 12 εβδνκάδεο θαη ζηε ζπλέρεηα Peg-IFNα θαη RBV γηα άιιεο 32 εβδνκάδεο (ζπλνιηθή ζεξαπεία 48 εβδνκάδσλ) (Πίλαθαο 7). Σε ρξήζε ηξηπιψλ ζρεκάησλ κε BOC ή TPV απφ επαλαζεξαπεπφκελνπο αζζελείο ηζρχνπλ απζηεξά νη ίδηνη θαλφλεο δηαθνπήο ζεξαπείαο κε ηνπο αληίζηνηρνπο ησλ πξσηνζεξαπεπνκέλσλ αζζελψλ (Σρήκαηα 5-8). Β6. Παπακολούθηζη αζθενών ςπό θεπαπεία και μεηά ηη διακοπή ηηρ θεπαπείαρ Β6.1. Ππο θεπαπείαρ Πξηλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο, ζα πξέπεη λα γίλνληαη 1) Πξνζδηνξηζκφο ηνπ HCV γνλνηχπνπ θαη ησλ επηπέδσλ HCV RNA νξνχ ζε φινπο ηνπο αζζελείο. Ο HCV γνλφηππνο είλαη ν βαζηθφο παξάγσλ πνπ θαζνξίδεη ην ζεξαπεπηηθφ ζρήκα, ελψ ηα επίπεδα ηνπ HCV RNA έρνπλ ζεκαληηθή πξνγλσζηηθή αμία θαη κπνξεί λα επεξεάζεη ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο κε Peg-IFNα θαη RBV. 2) Έιεγρνο επηπέδσλ ΤSH, T 4, T 3. Η ζεξαπεία κε Peg-IFNα κπνξεί λα επεξεάζεη ηε ιεηηνπξγία ηνπ ζπξενεηδνχο. 3) Ηιεθηξνθαξδηνγξάθεκα (ΗΚΓ) θαη/ή βπζνζθφπεζε ζε αζζελείο ειηθίαο >50 εηψλ θαη/ή κε ηζηνξηθφ θαξδηνπάζεηαο (γηα ην ΗΚΓ) θαη/ή κε ζαθραξψδε δηαβήηε ή αξηεξηαθή ππέξηαζε (γηα ηε βπζνζθφπεζε). 4) Έιεγρνο γηα ηπρφλ εγθπκνζχλε ζε γπλαίθεο αλαπαξαγσγηθήο ειηθίαο. Δλεκέξσζε αξξέλσλ θαη ζειέσλ αζζελψλ γηα ηδηαίηεξε πξνζνρή πξνο απνθπγή ηεθλνπνίεζεο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο θαη γηα 6 κήλεο κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο. 5) Βηνςία ήπαηνο. Οη βηνςίεο ήπαηνο έρνπλ ειαηησζεί ζεκαληηθά ζηνπο αζζελείο κε HCV ινίκσμε, αθνχ ηα ηζηνινγηθά επξήκαηα δελ επεξεάδνπλ ηηο ζεξαπεπηηθέο απνθάζεηο ζηνπο αζζελείο ζηνπο νπνίνπο έρεη απνθαζηζζεί ε πξνζπάζεηα εθξίδσζεο ηνπ HCV. Οη κε επεκβαηηθέο κέζνδνη εθηίκεζεο ηνπ βαζκνχ ηεο επαηηθήο βιάβεο θαη θπξίσο ηεο ίλσζεο, φπσο ε ειαζηνγξαθία (Fibroscan), ρξεζηκνπνηνχληαη νινέλα θαη πεξηζζφηεξν θαη θαίλεηαη φηη έρνπλ ηθαλνπνηεηηθή δηαγλσζηηθή αθξίβεηα γηα ηε δηάγλσζε ή απνθιεηζκφ ηεο θίξξσζεο. 6) Ίζσο έιεγρνο ηνπ γνλνηχπνπ (δειαδή ησλ γελεηηθψλ πνιπκνξθηζκψλ ηνπ γνληδίνπ) ηεο ηληεξιεπθίλεο 28Β [IL28B, rs , rs (Lys 70 Arg)], εθφζνλ

18 18 ππάξρεη ε δπλαηφηεηα, ν νπνίνο έρεη δείμεη φηη ζρεηίδεηαη ηζρπξά κε ηελ πηζαλφηεηα SVR αζζελψλ κε HCV γνλφηππν 1, νη νπνίνη ιακβάλνπλ ζεξαπεία κε Peg-IFNα θαη RBV. Ο ξφινο ηνπ γνλνηχπνπ ηεο IL28B είλαη πεξηνξηζκέλνο ζε αζζελείο κε άιινπο HCV γνλνηχπνπο ή ζηνπο αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 πνπ ιακβάλνπλ ηξηπιή ζεξαπεία κε αλαζηνιέα πξσηεάζεο. Γη απηφ ε θχξηα ρξήζε ηνπ ζήκεξα, ζηηο ρψξεο φπνπ ρξεζηκνπνηείηαη, είλαη ε επηινγή πξσηνζεξαπεπφκελσλ αζζελψλ κε HCV γνλφηππν 1 πνπ έρνπλ πςειή πηζαλφηεηα SVR κε δηπιή ζεξαπεία Peg-IFNα θαη RBV (CC ζε rs ) θαη επνκέλσο κπνξεί λα απνθχγνπλ ηε ρξήζε, ηηο παξελέξγεηεο θαη ην θφζηνο ηνπ αλαζηνιέα πξσηεάζεο, ππφ ηελ πξνυπφζεζε φηη επηηπγράλνπλ RVR ζηηο 4 εβδνκάδεο. Αληίζεηα, αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 θαη γνλφηππν IL28B CT ή TT ζε rs έρνπλ κηθξή πηζαλφηεηα SVR ππφ Peg-IFNα θαη RBV θαη γη απηφ ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ ηξηπιφ ζρήκα κε αλαζηνιέα πξσηεάζεο. Ο πνιπκνξθηζκφο CC ζην γνλίδην IL-28B (ζεκείν rs ) θαίλεηαη λα ζπζρεηίδεηαη κε ηελ πηζαλφηεηα SVR κε ηξηπιή ζεξαπεία κε BOC, αιιά ε κείσζε ηνπ HCV RNA θαηά 1 log 10 ζηελ εβδνκάδα 4 ηεο δηπιήο ζεξαπείαο είλαη ν ηζρπξφηεξνο πξνγλσζηηθφο παξάγνληαο γηα επίηεπμε SVR, αλεμάξηεηα απφ ηνπο πνιπκνξθηζκνχο ηεο IL-28B, ζε φινπο ηνπο αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ζεξαπεία κε BOC. Ο γνλφηππνο IL-28B δελ θαίλεηαη λα επεεξάδεη ζεκαληηθά ηελ πηζαλφηεηα αληαπφθξηζεο ζε ηξηπιά ζρήκαηα κε TPV. Eπηπξφζζεηα, o γνλφηππνο IL28B δελ έρεη ηδηαίηεξε ζεκαζία ζε επαλαζεξαπεπφκελνπο αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 πνπ πξφθεηηαη λα ιάβνπλ ηξηπιή ζεξαπεία, αθνχ ζε απηνχο ε πηζαλφηεηα SVR ππφ Peg-IFNα θαη RBV είλαη απνδεδεηγκέλα κηθξή έσο κεδεληθή. Β.6.2. Καηά ηη διάπκεια ηηρ θεπαπείαρ Καηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο, φινη νη αζζελείο ζα πξέπεη λα ππνβάιινληαη ηνπιάρηζηνλ αλά κήλα ζε θιηληθή εμέηαζε θαη εξγαζηεξηαθφ έιεγρν κε γεληθή αίκαηνο θαη ALT/AST. Σε πεξίπησζε ζεξαπείαο κε ηξηπιφ ζρήκα κε αλαζηνιέα πξσηεάζεο ειηθησκέλσλ θαη/ή θηξξσηηθψλ αζζελψλ ή αζζελψλ πνπ παξνπζηάδνπλ ζεκαληηθή κεηαβνιή ηεο αηκνζθαηξίλεο (Ηb), ν έιεγρνο είλαη ρξήζηκν λα είλαη ζπρλφηεξνο (αλά 2 εβδνκάδεο) ηνπιάρηζηνλ ηηο πξψηεο εβδνκάδεο ηεο ζεξαπείαο. Σε πεξίπησζε ζεκαληηθήο πηψζεο ηεο ζπγθέληξσζεο ηεο Ηb, ηνπ αξηζκνχ ησλ ιεπθψλ αηκνζθαηξίσλ (νπδεηεξνθίισλ) θαη/ή ηνπ αξηζκνχ ησλ αηκνπεηαιίσλ, απαηηείηαη πηζαλφλ ηξνπνπνίεζε ηεο δφζεο θαη ίζσο δηαθνπή ηεο RBV θαη/ή Peg-IFNα, κε βάζε ηα ζηνηρεία πνπ πεξηγξάθνληαη ζηνλ Πίλαθα 4. Τξνπνπνίεζε ηεο δφζεο ηνπ BOC θαη TPV δελ επηηξέπεηαη. Μειέηεο έρνπλ δείμεη φηη ε ζεκαληηθή ή ζπκπησκαηηθή κείσζε ηεο Hb κπνξεί

19 19 λα αληηκεησπηζζεί κε ρξήζε εξπζξνπνηεηίλεο ( U ππνδνξίσο ηελ εβδνκάδα) κε ζηφρν ηε δηαηήξεζε Hb 10 g/dl θαη ε κείσζε ησλ νπδεηεξνθίισλ κε ρνξήγεζε απμεηηθνχ παξάγνληα απνηθηψλ ησλ θνθθηνθπηηάξσλ κε ζηφρν ηε δηαηήξεζε νπηεξνθίισλ /mm 3. Πξφζθαηα, έρεη εγθξηζεί ζηηο ΗΠΑ θαη αλακέλεηαη λα εγθξηζεί ζηελ Δπξψπε ε ρξήζε απμεηηθνχ παξάγνληα ησλ ζξνκβνθπηηάξσλ, αγσληζηή ππνδνρέσλ ηεο ζξνκβνπνηεηίλεο. Παξά ην γεγνλφο φηη ηα παξαπάλσ θάξκαθα κπνξεί λα επηηχρνπλ αχμεζε ησλ κεησκέλσλ ζπγθεληξψζεσλ ηεο Hb, ησλ νπδεηεξνθίισλ θαη/ή ησλ αηκνπεηαιίσλ θαη λα βνεζήζνπλ ζηε δηαηήξεζε ησλ θαηάιιεισλ δφζεσλ Peg-IFNα θαη/ή RBV, δελ ππάξρνπλ πξννπηηθέο κειέηεο πνπ λα έρνπλ ζρεδηαζηεί ψζηε λα απαληήζνπλ νξηζηηθά αλ ε ρξήζε ηνπο βειηηψλεη ηελ πηζαλφηεηα SVR. Μάιηζηα, πξφζθαηα δεδνκέλα κε ηξηπιά ζρήκαηα κε BOC ή TPV ππνζηεξίδνπλ φηη ε πηζαλφηεηα SVR είλαη παξφκνηα ζε αζζελείο κε πηψζε Hb πνπ αληηκεησπίδνληαη κε κείσζε ηεο δφζεο ηεο RBV ή κε ρξήζε εξπζξνπνηεηίλεο. Σηελ Διιάδα, σζηφζν, δελ ππάξρεη έγθξηζε ρξήζεο ηέηνησλ απμεηηθψλ παξαγφλησλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ παξελεξγεηψλ ηεο ζεξαπείαο ζηε ρξφληα επαηίηηδα C. Οη ηνινγηθέο εμεηάζεηο ζηηο νπνίεο ζα πξέπεη λα ππνβάιινληαη νη αζζελείο θαηά ηε δηάξθεηα θαη κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο εμαξηψληαη απφ ην είδνο ηεο ζεξαπείαο, ηνλ ηχπν ηνπ αζζελνχο, ηνλ HCV γνλφηππν θαη ηα αξρηθά επίπεδα HCV RNA (Σρήκαηα 1-8). Ινινγηθέο εμεηάζεηο γηα ζπλδπαζκφ Peg-IFNα θαη RBV α) Οη αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 θαη πςειά αξρηθά επίπεδα HCV RNA είλαη πξνηηκφηεξν λα ζεξαπεχνληαη κε ηξηπιά ζρήκαηα κε BOC ή TPV, νη ηνινγηθέο εμεηάζεηο ησλ νπνίσλ πεξηγξάθνληαη ζηε ζπλέρεηα. Δθφζνλ ηέηνηνη αζζελείο ιάβνπλ ζεξαπεία κε ζπλδπαζκφ Peg-IFNα θαη RBV, ζα πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζηελ ίδηα παξαθνινχζεζε κε ηνπο αζζελείο κε γνλφηππν 4 θαη θαη πςειά αξρηθά επίπεδα HCV RNA (Σρήκα 1). Οη αζζελείο κε γνλφηππν 4 (ή 5 ή 6) θαη πςειά αξρηθά επίπεδα HCV RNA (> IU/mL γηα φζνπο ιακβάλνπλ Peg-IFNα-2a θαη RBV ή > IU/mL γηα φζνπο ιακβάλνπλ Peg-IFNα-2b θαη RBV) ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη κε επαίζζεηε κέζνδν πνζνηηθνχ πξνζδηνξηζκνχ επηπέδσλ HCV RNA ζηηο 12 εβδνκάδεο ζεξαπείαο (EVR). Όζνη δελ επηηπγράλνπλ EVR, ζα πξέπεη λα δηαθφπηνπλ ηε ζεξαπεία αθνχ ε πηζαλφηεηα επίηεπμεο SVR είλαη πνιχ ρακειή ( 3%). Όζνη επηηπγράλνπλ EVR ζα πξέπεη λα ζπλερίδνπλ ηε ζεξαπεία γηα ζπλνιηθφ δηάζηεκα 48 εβδνκάδσλ. Δηδηθά νη αζζελείο πνπ επηηπγράλνπλ EVR ιφγσ πηψζεο ησλ επηπέδσλ ηαηκίαο 2 log 10 IU/mL αιιά εμαθνινπζνχλ λα έρνπλ αληρλεχζηκν HCV RNA, είλαη ζθφπηκν λα ειέγρνληαη κε επαίζζεηε κεζνδνινγία πνζνηηθνχ πξνζδηνξηζκνχ ηνπ HCV RNA θαη ζην

20 20 ηέινο ησλ 24 εβδνκάδσλ ζεξαπείαο. Σηελ ηειεπηαία πεξίπησζε, ε ζεξαπεία δηαθφπηεηαη εθφζνλ ππάξρεη αληρλεχζηκν HCV RNA ζηηο 24 εβδνκάδεο. Σε απηνχο ηνπο αζζελείο κε κε αληρλεχζηκν HCV RNA ζηηο 24 εβδνκάδεο, θαίλεηαη φηη είλαη ρξεζηκφηεξν ε ζεξαπεία λα παξαηείλεηαη κέρξη ηηο 72 εβδνκάδεο. β) Οη πξσηνζεξαπεπφκελνη αζζελείο κε HCV γνλφηππν 1 ή 4 (ή 5 ή 6) θαη ρακειά αξρηθά επίπεδα HCV RNA νξνχ ( IU/mL γηα φζνπο ιακβάλνπλ Peg-IFNα-2a θαη RBV ή IU/mL γηα φζνπο ιακβάλνπλ Peg-IFNα-2b θαη RBV) (Σρήκα 1) ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη κε επαίζζεηε κέζνδν πνζνηηθνχ πξνζδηνξηζκνχ HCV RNA ζηηο 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο (RVR). Οη αζζελείο πνπ επηηπγράλνπλ RVR ιακβάλνπλ ζεξαπεία κε Peg-IFNα θαη RBV γηα ζπλνιηθφ δηάζηεκα 24 εβδνκάδσλ ρσξίο λα απαηηείηαη έιεγρνο EVR ζηηο 12 εβδνκάδεο. Όζνη αζζελείο κε γνλφηππν 1 δελ επηηπγράλνπλ RVR, είλαη ρξήζηκν λα ζπλερίδνπλ κε ηξηπιφ ζρήκα κε BOC ή TPV. Οη αζζελείο κε γνλφηππν 1 πνπ δελ επηηπγράλνπλ RVR θαη δελ ζα ιάβνπλ ηξηπιφ ζρήκα θαζψο θαη φινη νη αζζελείο κε γνλφηππν 4 (ή 5 ή 6) πνπ δελ επηηπγράλνπλ RVR ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη πάιη ζηηο 12 εβδνκάδεο ζεξαπείαο κε επαίζζεηε κέζνδν πνζνηηθνχ πξνζδηνξηζκνχ επηπέδσλ HCV RNA (EVR) θαη ζηε ζπλέρεηα λα αληηκεησπίδνληαη φπσο νη αζζελείο κε παξφκνην γνλφηππν θαη πςειά αξρηθά επίπεδα ηαηκίαο. γ) Οη πξσηνζεξαπεπφκελνη αζζελείο κε HCV γνλφηππν 2 ή 3 ιακβάλνπλ Peg-IFNα θαη RBV γηα 24 εβδνκάδεο αλεμαξηήησο αξρηθψλ επηπέδσλ HCV RNA θαη ρσξίο λα ππάξρεη ζαθήο έλδεημε γηα επίηεπμε RVR ή ΔVR [ΔVR παξαηεξείηαη ζηελ πιεηνλφηεηα (>90%) ησλ αζζελψλ κε γνλφηππν 2 ή 3] (Σρήκα 2) Οη πξσηνζεξαπεπφκελνη αζζελείο κε γνλφηππν 2 ή 3 πνπ ιακβάλνπλ Peg-IFNα-2a θαη RBV θαη έρνπλ αξρηθά επίπεδα HCV RNA IU/mL ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη κε επαίζζεηε κέζνδν πνζνηηθνχ πξνζδηνξηζκνχ HCV RNA ζηηο 4 εβδνκάδεο ζεξαπείαο (RVR). Οη αζζελείο πνπ επηηπγράλνπλ RVR κπνξεί λα ιάβνπλ ζεξαπεία κε Peg-IFNα-2a θαη RBV γηα ζπλνιηθφ δηάζηεκα 16 εβδνκάδσλ. δ) Οη επαλαζεξαπεπφκελνη αζζελείο κε γνλφηππν 2-6 ζα πξέπεη λα ζεξαπεχνληαη θαη λα ειέγρνληαη φπσο νη πξσηνζεξαπεπφκελνη αζζελείο κε γνλφηππν 4 θαη πςειή αξρηθή ηαηκία, δειαδή λα ειέγρνληαη αξρηθά κε ΗCV RNA ζηηο 12 θαη ίζσο ζηε ζπλέρεηα ζηηο 24 εβδνκάδεο (Σρήκα 3). Ινινγηθέο εμεηάζεηο γηα ζπλδπαζκφ BOC θαη Peg-IFNα θαη RBV Δθφζνλ έρεη απνθαζηζζεί φηη ν αζζελήο ζα ιάβεη ηξηπιφ ζπλδπαζκφ κε BOC, ε ζεξαπεία ζα πξέπεη λα μεθηλήζεη κφλν κε Peg-IFNα θαη RBV γηα 4 εβδνκάδεο θαη λα ιάβεη

21 21 ηξηπιή ζεξαπεία κε BOC ζηε ζπλέρεηα. Τν HCV RNA κε επαίζζεηε πνζνηηθή PCR (HCV RNA <10 IU/mL) ζηηο 8 εβδνκάδεο ζπλνιηθήο ζεξαπείαο κφλν ζηνπο πξσηνζεξαπεπφκελνπο κε θηξξσηηθνχο αζζελείο θαη ζηηο 12 εβδνκάδεο ζε φινπο ηνπο αζζελείο. Ο έιεγρνο ηνπ HCV RNA ζηηο 8 εβδνκάδεο ίζσο είλαη ρξήζηκνο θαη ζε αζζελείο κε πξνεγνχκελε κεδεληθή αληαπφθξηζε ρσξίο κείσζε ηνπ HCV RNA 1 log 10 IU/mL κεηά ηηο 4 εβδνκάδεο Peg-IFNα θαη RBV κε ζηφρν ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο ζε πεξίπησζε κείσζεο ηνπ HCV RNA <3 log 10 IU/mL ζηηο 8 εβδνκάδεο ζπλνιηθήο ζεξαπείαο. Η ζεξαπεία πξέπεη πάληνηε λα δηαθφπηεηαη ζε αζζελείο κε HCV RNA >100 IU/mL ζηηο 12 εβδνκάδεο. Αζζελείο κε HCV RNA 100 IU/mL ζηηο 12 εβδνκάδεο επαλειέγρνληαη γηα HCV RNA νξνχ ζηηο 24 εβδνκάδεο ζπλνιηθήο ζεξαπείαο. Η ζεξαπεία πξέπεη λα δηαθφπηεηαη ζε αζζελείο κε αληρλεχζηκν HCV RNA ζηηο 24 εβδνκάδεο. Οη αζζελείο κε κε αληρλεχζηκν HCV RNA ζηηο 24 εβδνκάδεο ζπλερίδνπλ ηε ζεξαπεία ηνπο αλάινγα κε ηνλ ηχπν ηνπ αζζελνχο (θαη ηελ πξψηκε ηνινγηθή αληαπφθξηζε γηα πξσηνζεξαπεπφκελνπο κε θηξξσηηθνχο αζζελείο) κε βάζε ηα εγθεθξηκέλα ζρήκαηα πνπ πεξηγξάθεθαλ πξνεγνπκέλσο (Σρήκαηα 4-6). Ινινγηθέο εμεηάζεηο γηα ζπλδπαζκφ TPV θαη Peg-IFNα θαη RBV Δθφζνλ έρεη απνθαζηζζεί φηη αζζελήο ζα ιάβεη ηξηπιφ ζπλδπαζκφ κε TPV, ε ζεξαπεία ζα πξέπεη λα είλαη εμαξρήο ηξηπιή. Όινη νη αζζελείο ειέγρνληαη γηα HCV RNA κε επαίζζεηε PCR (HCV RNA <10 IU/mL) ζηηο 4 εβδνκάδεο θαη ε ζεξαπεία ζα πξέπεη λα δηαθφπηεηαη άκεζα εθφζνλ ηα επίπεδα ηνπ HCV RNA είλαη >1000 IU/mL. Αζζελείο κε HCV RNA 1000 IU/mL ζηηο 4 εβδνκάδεο ζπλερίδνπλ ηξηπιή ζεξαπεία κε TPV κέρξη ηηο 12 εβδνκάδεο, νπφηε επαλειέγρνληαη γηα HCV RNA. Αζζελείο κε πξνεγνχκελε κεδεληθή αληαπφθξηζε ίζσο είλαη ρξήζηκν λα ειέγρνληαη γηα HCV RNA θαη ζηηο 8 εβδνκάδεο κε ζηφρν ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο ζε αλίρλεπζε HCV RNA >1000 IU/mL. Η ζεξαπεία ζα πξέπεη λα δηαθφπηεηαη πάληνηε εθφζνλ ηα επίπεδα ηνπ HCV RNA ζηηο 12 εβδνκάδεο είλαη >1000 IU/mL. Αζζελείο κε HCV RNA 1000 IU/mL ζηηο 12 εβδνκάδεο ζπλερίδνπλ ζεξαπεία κφλν κε Peg-IFNα θαη RBV γηα 12 ή 36 εβδνκάδεο αλάινγα κε ηνλ ηχπν ηνπ αζζελνχο (θαη ηελ πξψηκε ηνινγηθή αληαπφθξηζε γηα πξσηνζεξαπεπφκελνπο ή ππνηξνπηάζαληεο κε θηξξσηηθνχο αζζελείο) κε βάζε ηα εγθεθξηκέλα ζρήκαηα πνπ πεξηγξάθεθαλ πξνεγνπκέλσο (Σρήκαηα 7-8). Όινη νη αζζελείο πνπ ζπλερίδνπλ ζεξαπεία ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη γηα HCV RNA νξνχ ζηηο 24 εβδνκάδεο θαη ε ζεξαπεία ζα πξέπεη λα δηαθφπηεηαη ζε φζνπο έρνπλ αληρλεχζηκν HCV RNΑ.

22 22 Γηα αζζελείο πνπ ίζσο ιάβνπλ αξρηθή ζεξαπεία 4 εβδνκάδσλ κε Peg-IFNα θαη RBV θαη ζηε ζπλέρεηα ηξηπιή ζεξαπεία κε TPV, ηα αξρηθά ρξνληθά ζεκεία ειέγρνπ ηνπ HCV RNA αθνξνχλ εβδνκάδεο ηξηπιήο ζεξαπείαο (έιεγρνο HCV RNA ζηηο 4 θαη 12 εβδνκάδεο ηξηπιήο ζεξαπείαο ή 8 θαη 16 εβδνκάδεο ζπλνιηθήο ζεξαπείαο), αιιά ν έιεγρνο ηνπ HCV RNA ζηηο 24 εβδνκάδεο γίλεηαη ζηηο 24 εβδνκάδεο ζπλνιηθήο ζεξαπείαο.. Β.6.3. Μεηά ηο ηέλορ ηηρ θεπαπείαρ Σην ηέινο ηεο ζεξαπείαο, φινη νη αζζελείο αλεμαξηήησο δηάξθεηαο ζεξαπείαο ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη γηα πηζαλή παξνπζία HCV RNA (ΔΟΤ-VR) κε επαίζζεηε πνζνηηθή κέζνδν. Σηε ζπλέρεηα, φινη νη αζζελείο κε κε αληρλεχζηκν HCV RNA ζην ηέινο ηεο ζεξαπείαο, ζα πξέπεη λα ειέγρνληαη κε ALT/AST ζηηο 12 θαη 24 εβδνκάδεο κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο θαη γηα παξνπζία HCV RNA κε επαίζζεηε πνζνηηθή κέζνδν ζηηο 12 ή 24 εβδνκάδεο κεηά ην ηέινο ηεο ζεξαπείαο πξνθεηκέλνπ λα θαζνξηζζεί ε επίηεπμε ή κε SVR. Οη αζζελείο πνπ επηηπγράλνπλ SVR ίζσο είλαη ζθφπηκν λα επαλειέγρνληαη κε HCV RNA έλα έηνο κεηά ηνλ έιεγρν γηα SVR.

23 Πίνακαρ 1. Οξηζκνί αληαπφθξηζεο ζηε ζεξαπεία ρξφληαο HCV ινίκσμεο Ιολογική ανηαπόκπιζη Σασεία (RVR, Rapid VR): κε αληρλεχζηκν HCV RNA νξνχ κε επαίζζεηε PCR ( 50 IU/ml γηα ζπλδπαζκφ Peg- (VR: virological response) IFNa θαη RBV ή 10 IU/ml γηα ηξηπιά ζρήκαηα κε αλαζηνιέα πξσηεάζεο) ζην ηέινο ησλ 4 εβδνκάδσλ ζεξαπείαο Ππώιμη (EVR, Early VR: HCV RNA νξνχ κε αληρλεχζηκν κε πνζνηηθή κεζνδνινγία ή ειαηησκέλν θαηά 2 log 10 IU/mL ζε ζρέζε κε ηα πξν ζεξαπείαο επίπεδα ζην ηέινο ησλ 12 εβδνκάδσλ ζεξαπείαο. Χξεζηκνπνηείηαη κφλν γηα ζεξαπεία ζπλδπαζκνχ Peg-IFNa θαη RBV. Μηδενική ανηαπόκπιζη (Null Response, NR): κε ειάηησζε 2 log 10 IU/mL ησλ επηπέδσλ HCV RNA ζε ζρέζε κε ηα πξν ζεξαπείαο επίπεδα ζην ηέινο ησλ 12 εβδνκάδσλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο. Χξεζηκνπνηείηαη κφλν γηα ζεξαπεία ζπλδπαζκνχ Peg-IFNa θαη RBV. Μεπική ανηαπόκπιζη (Partial Response, PR): ειάηησζε 2 log 10 IU/mL ησλ επηπέδσλ HCV RNA ζε ζρέζε κε ηα πξν ζεξαπείαο επίπεδα ζην ηέινο ησλ 12 εβδνκάδσλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο, αιιά κε επίηεπμε κε αληρλεχζηκνπ HCV RNA κεηά ηνπιάρηζηνλ 24 εβδνκάδσλ ζεξαπείαο. Χξεζηκνπνηείηαη κφλν γηα ζεξαπεία ζπλδπαζκνχ Peg-IFNa θαη RBV. Σέλοςρ θεπαπείαρ (EOT-VR, Δnd-Οf-Σherapy VR): κε αληρλεχζηκν HCV RNA νξνχ κε επαίζζεηε PCR PCR ( 50 IU/ml γηα ζπλδπαζκφ Peg-IFNa θαη RBV ή 10 IU/ml γηα ηξηπιά ζρήκαηα κε αλαζηνιέα πξσηεάζεο) ζην ηέινο ηεο ζεξαπείαο. Μακποσπόνια (SVR, Sustained VR): κε αληρλεχζηκν HCV RNA νξνχ κε επαίζζεηε PCR ( 50 IU/ml ή θαιχηεξα 10 IU/mL) ζηηο 12 ή 24 εβδνκάδεο κεηά ην ηέινο ηεο ζεξαπείαο. Bιοσημική ανηαπόκπιζη (κφλνλ γηα αζζελείο κε αξρηθά απμεκέλε ALT) Iζηολογική ανηαπόκπιζη Σέλοςρ θεπαπείαρ (EOT-BR, End-Of-Therapy Biochemical Response): θπζηνινγηθή ALT ζην ηέινο ηεο ζεξαπείαο. Μακποσπόνια (SBR, Sustained Biochemical Response): θπζηνινγηθή ALT θαηά ηνπο πξψηνπο 6 κήλεο κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο. Διάηησζε λεθξνθιεγκνλψδνπο δξαζηεξηφηεηαο θαηά 2 βαζκνχο (θιίκαθαο Knodell ή Ishak) ρσξίο επηδείλσζε