ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘ. Ι. Γ. ΒΛΑΧΟΓΙΑΝΝΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΡΗΝΗΣ ΣΑΒΒΙΔΑΚΗ ΙΑΤΡΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΥ ΠΑΤΡΑ 2009

2 2

3 Διδακτορική Διατριβή Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: 1. Καθηγητής Ι.Γ.Βλαχογιάννης (επιβλέπων καθηγητής) 2. Καθηγητής Δ. Καραβίας 3. Αν. Καθηγητής Δ. Γούμενος Ορισμός θέματος διδακτορικής διατριβής: «ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ» Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή: 1. Καθηγητής Ι.Γ.Βλαχογιάννης 2. Καθηγητής Δ. Καραβίας 3. Καθηγητής Δ. Γούμενος 4. Καθηγήτρια Β. Κυριαζοπούλου 5. Αν. Καθηγητής Μ. Μαραγκός 6. Αν. Καθηγητής Κ. Φουρτούνας 7. Επ. Καθηγητής Ε. Λιάτσικος Παρουσίαση διδακτορικής διατριβής: 23/11/2009 3

4 4

5 Στον Διονύση, στην Αρετή, στον Νίκο, στη Μαρία, στην Αθανασία, στην Κατερίνα, στους ασθενείς της περιτοναϊκής. 5

6 6

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η πρώτη μου γνωριμία με την περιτοναϊκή κάθαρση έγινε το 1992, σαν νέα ειδικευόμενη ιατρός, στο Νεφρολογικό Κέντρο του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Πάτρας με διευθυντή τον καθηγητή κύριο Βλαχογιάννη. Δεκαεπτά χρόνια μετά, εξακολουθώ να είμαι υπέρμαχος της μεθόδου και να διατηρώ τον αρχικό μου ενθουσιασμό παρότι γνώρισα και τις επιπλοκές της. Κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων εφαρμογής μεθόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, η περιτοναϊκή κάθαρση είναι ισάξια ή και υπερτερεί της αιμοκάθαρσης για ένα μεγάλο αριθμό ασθενών (Coles GA et al 1998, Fenton SS et al 1997, Heaf JG et al 2002). Το πλεονέκτημα της περιτοναϊκής κάθαρσης εντούτοις φαίνεται να περιορίζεται στα πρώτα 3 με 4 χρόνια από την εφαρμογή της και οι ασθενείς εντάσσονται σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης λόγω ανεπάρκειας της μεθόδου (Termorshuizenn F et al 2003, Vale L et al 2003). Τα αίτια αποτυχίας της μεθόδου είναι πολυπαραγοντικά και περιλαμβάνουν πολλαπλά επεισόδια περιτονίτιδας, απώλεια της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας και απώλεια της λειτουργικότητας της περιτοναϊκής μεμβράνης (Van Biesen W et al 1998, 2000). Η κύρια διαταραχή της λειτουργικότητας του περιτοναίου είναι η απώλεια της υπερδιήθησης αν και η ελαττωμένη κάθαρση ουσιών δεν είναι σπάνια (CANUSA Study 1996, Davies SJ et al 1996, 1998). Οι αιτίες των διαταραχών αυτών δεν έχουν γίνει πλήρως κατανοητές. Υπάρχουν στοιχεία όμως που τις σχετίζουν με δομικές αλλαγές της περιτοναϊκής μεμβράνης που συμβαίνουν στους περισσότερους ασθενείς σαν αποτέλεσμα της εφαρμογής της μεθόδου (Williams JD et al 2002, Honda K et al 1999, 1996, Di Paolo N et al 1986). Με τα δεδομένα αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας, το ενδιαφέρον για την ευρύτερη κατανόηση της μεθόδου και τη βελτίωση της κλινικής εφαρμογής της, ο καθηγητής μου, κύριος Βλαχογιάννης, μου πρότεινε να ασχοληθώ με τις μορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές της περιτοναϊκής μεμβράνης. Θα ήθελα να τον ευχαριστήσω ιδιαίτερα, όχι μόνο γιατί στάθηκε δίπλα μου σαν δάσκαλος αλλά και γιατί με την παρότρυνση και την επιμονή του κατάφερα να ολοκληρώσω τη μελέτη αυτή. Θα ήθελα ακόμα να ευχαριστήσω για τη σημαντική συμβολή τους τον καθηγητή χειρουργικής κύριο Καραβία και τους συνεργάτες του, τους νοσηλευτές του τμήματος της περιτοναϊκής κάθαρσης και την αείμνηστη παθολογοανατόμο Φλωρεντία Σώτσιου. Τέλος, θέλω να ευχαριστήσω τον κ. Δ. Γούμενο, Καθηγητή Νεφρολογίας, για τις πολύτιμες υποδείξεις του και την ουσιαστική συνεισφορά του στην ολοκλήρωση της διατριβής. 7

8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Στοιχεία Διδακτορικής Διατριβής Πρόλογος Περιεχόμενα Κατάλογος Πινάκων Κατάλογος Εικόνων Συντομογραφίες ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 1.1. Ορισμός της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου 1.2. Τα στάδια της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου 1.3. Επιδημιολογία της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου 1.4. Αίτια της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου 1.5. Ουραιμικό Σύνδρομο 1.6. Μέθοδοι Υποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ 33 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ 3.1. Ανατομία του Περιτοναίου 3.2. Γενικές αρχές μεταφορικής ικανότητας του Περιτοναίου Εφαρμογή στην Περιτοναϊκή Κάθαρση 3.3. Κλινικές μετρήσεις της μεταφορικής ικανότητας του Περιτοναίου Δοκιμασία Εξισορρόπησης της Περιτοναϊκής Μεμβράνης (Peritoneal Equilibration Test, PET) 3.4. Εξοπλισμός για την Περιτοναϊκή Κάθαρση Περιτοναϊκός Καθετήρας Περιτοναϊκά Διαλύματα Περιτοναϊκά διαλύματα με ωσμωτικό μέσο τη δεξτρόζη Περιτοναϊκά διαλύματα αμινοξέων Περιτοναϊκά διαλύματα ικοδεξτρίνης 3.5. Τεχνικές και Συστήματα Περιτοναϊκής Κάθαρσης Συνεχής Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΣΦΠΚ)

9 Αυτοματοποιημένη Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΑΠΚ) 3.6. Επάρκεια της Περιτοναϊκής Κάθαρσης 3.7. Συνταγογράφηση της Περιτοναίκής Κάθαρσης 3.8. Επιπλοκές της Περιτοναϊκής Κάθαρσης 3.9. Δομικές αλλαγές της περιτοναϊκής μεμβράνης και απώλεια της ικανότητας υπερδιήθησης ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 79 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 5.1. Ασθενείς 5.2. Μέθοδοι Ιστολογικά χαρακτηριστικά Περιτοναϊκής Μεμβράνης Λειτουργικά χαρακτηριστικά Περιτοναϊκής Μεμβράνης 5.3. Στατιστική Ανάλυση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6.1. Ιστολογικά ευρήματα (μορφολογικές αλλαγές της Περιτοναϊκής Μεμβράνης) Μεσοθηλιακή επιφάνεια Υπομεσοθηλιακή ζώνη (στρώμα) Αγγειακό τοίχωμα Φλεγμονή / Κοκκίωμα 6.2. Σύγκριση των ιστολογικών ευρημάτων μεταξύ των ασθενών της Ομάδας Α και Β 6.3. Ιστολογικές εικόνες Περιτοναϊκής Μεμβράνης ουραιμικών ασθενών και ασθενών σε Περιτοναϊκή Κάθαρση 6.4. Μεταφορική ικανότητα της Περιτοναϊκής Μεμβράνης και Επάρκεια της Κάθαρσης Λειτουργικά χαρακτηριστικά της Περιτοναϊκής Κάθαρσης Σύγκριση των λειτουργικών χαρακτηριστικών των ασθενών της Ομάδας Β κατά τη διάρκεια εφαρμογής της Περιτοναϊκής Κάθαρσης

10 6.5. Συσχέτιση μεταξύ των μορφολογικών αλλαγών και των λειτουργικών χαρακτηριστικών της περιτοναϊκής μεμβράνης. 107 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7: ΣΥΖΗΤΗΣΗ 7.1. Συζήτηση 7.2. Συμπεράσματα Περίληψη Abstract BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Πίνακας 1: Πίνακας 2: Πίνακας 3: Τα στάδια της χρόνιας νεφρικής νόσου. Ομάδες αιτιών χρόνιας νεφρικής νόσου. Κλινικά ευρήματα της χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου ουραιμίας. Πίνακας 4: Επιδημιολογικά στοιχεία ένταξης ασθενών με τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο, σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ Πίνακας 5: Σύσταση των περιτοναϊκών διαλυμάτων με ωσμωτικό μέσο τη δεξτρόζη. Πίνακας 6: Επιπλοκές της περιτοναϊκής κάθαρσης ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Πίνακας 7: Κλινικά χαρακτηριστικά ουραιμικών ασθενών (ομάδα Α) και ασθενών σε CAPD (ομάδα Β). 83 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Πίνακας 8: Οι τιμές των D/P και D/Do σε σχέση με την ικανότητα μεταφοράς ουσιών όπως προκύπτουν από την εφαρμογή του ΡΕΤ. Πίνακας 9: Ιστολογικές αλλαγές της Περιτοναϊκής Μεμβράνης σε ουραιμικούς ασθενείς που ξεκινούν CAPD (Ομάδα A, n=19) και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε CAPD για 4 χρόνια (Ομάδα B, n=18). Πίνακας 10: Λειτουργικά χαρακτηριστικά της περιτοναϊκής μεμβράνης των ασθενών της ομάδας Α (n=19) και των ασθενών της ομάδας Β (n=18) κατά την έναρξη της CAPD. Πίνακας 11: Λειτουργικά χαρακτηριστικά της περιτοναϊκής μεμβράνης των ασθενών της ομάδας Β (n=18) κατά την έναρξη της CAPD και πριν τη διακοπή της μεθόδου (4 χρόνια κατά μέσο όρο)

12 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ Εικόνα 1: Το περιτόναιο και τα όργανα που αυτό περιβάλει. Διακρίνεται το τοιχωματικό πέταλο και το περισπλάχνιο. Εικόνα 2: Ιστολογική εικόνα φυσιολογικού περιτόναιου. Διακρίνονται τα μεσοθηλιακά κύτταρα, το υπόστρωμα από χαλαρό συνδετικό ιστό και τα τριχοειδή αγγεία. Εικόνα 3: Η μεταφορά ύδατος διακυτταρικά από τον ενδοαγγειακό χώρο στον ενδιάμεσο εξωαγγειακό Εικόνα 4: Μετά την είσοδο υπέρτονου γλυκοζούχου διαλύματος (γλυκόζη 3,86%) στην περιτοναϊκή κοιλότητα αρχίζουν να μετακινούνται υγρά Εικόνα 5: Λογαριθμικός χάρτης της μεταφορικής ικανότητας της περιτοναϊκής μεμβράνης Α) D/P κρεατινίνης B) D/P ουρίας C) D/DO γλυκόζης και D) D/P νατρίου. Εικόνα 6: Σχηματική απεικόνιση του κοιλιακού τοιχώματος μετά την τοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα (κάθετος τομή). Εικόνα 7: Εικόνα 8: Εικόνα 9: Παραλλαγές του καθετήρα Tenckhoff Το σύστημα διπλού σάκου Διαγραμματική παρουσίαση της συνεχούς φορητής περιτοναϊκής κάθαρσης με το αποσπώμενο Υ- σύστημα διπλού σάκο. Εικόνα 10: Εκτός από την κλασική διαλείπουσα περιτοναϊκή κάθαρση, άλλες μορφές της APD είναι: Εικόνα 11: Σύγχρονη συσκευή περιτοναϊκής κάθαρσης, ικανή αφού προγραμματιστεί ανάλογα να χρησιμοποιηθεί για όλες τις μορφές της APD. Εικόνα 12: Οι κύριες αιτίες μεταφοράς ασθενών από το πρόγραμμα περιτοναϊκής κάθαρσης σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης Εικόνα 13: Παράγοντες που προκαλούν δομικές αλλαγές της περιτοναϊκής μεμβράνης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση. Εικόνα 14: Η επίδραση τοξικών παραγόντων στα μεσοθηλιακά κύτταρα έχει σαν τελικό αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της περιτοναϊκής μεμβράνης. Εικόνα 15: Μετά την εφαρμογή της περιτοναϊκής κάθαρσης, τα μεσοθηλιακά

13 κύτταρα χάνονται ενώ η πυκνότητα και το πάχος του ενδιάμεσου συνδετικού ιστού αυξάνει. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Εικόνα 16: Πάχυνση της υπομεσοθηλιακής ζώνης συγκριτικά στους ασθενείς της ομάδας Α (πριν την εφαρμογή της CAPD) και Β (4 χρόνια κατά μέσο όρο σε CAPD). Εικόνα 17: Ιστολογική εικόνα υπομεσοθηλιακής ζώνης περιτοναίου σε σχέση με την κατάσταση του συνδετικού ιστού (χαλαρός / πυκνός με υαλοειδοποίηση) στους ουραιμικούς ασθενείς (ομάδα Α) και στους ασθενείς σε CAPD (ομάδα Β). Εικόνα 18: Ιστολογική εικόνα αγγείων περιτοναίου στους ουραιμικούς ασθενείς (ομάδα Α) και στους ασθενείς σε CAPD (ομάδα Β). Εικόνα 19: Πάχυνση της υπομεσοθηλιακής ζώνης συγκριτικά στους ουραιμικούς ασθενείς και στους ασθενείς που υποβάλλονταν σε Αιμοκάθαρση πριν την ένταξη σε CAPD της ομάδας Α. Εικόνα 20: Φυσιολογική περιτοναϊκή μεμβράνη, ακέραιο μεσοθήλιο, πάχος στρώματος 10μm από υγιή μάρτυρα. Εικόνα 21: Ουραιμικός ασθενής που ξεκινά περιτοναϊκή κάθαρση, φυσιολογική εικόνα περιτοναϊκής μεμβράνης (χρώση Gab). Εικόνα 22: Ουραιμικός ασθενής που ξεκινά περιτοναϊκή κάθαρση, υμενίτις πάχυνση στρώματος <100 μm. Εικόνα 23: Ουραιμικός ασθενής που ξεκινά περιτοναϊκή κάθαρση, χαλαρή πάχυνση στρώματος 200 μm, εστία νεοαγγείωσης. Εικόνα 24: Ουραιμικός ασθενής που ξεκινά περιτοναϊκή κάθαρση, πάχυνση και υαλοειδοποίηση κάτω από το μεσοθήλιο. Εικόνα 25: Ασθενής σε CAPD 2 χρόνια, περιαγγειακή φλεγμονή στο υποκείμενο λίπος. Εικόνα 26: Εικόνα 27: Ασθενής σε CAPD 2 χρόνια, απορροφητικό κοκκίωμα. Ασθενής σε CAPD 3 χρόνια, πάχυνση υαλοειδοποίηση του στρώματος 2000μm (χρώση GAB). Εικόνα 28: Ασθενής σε CAPD 3 χρόνια, απουσία του μεσοθηλίου, πάχυνση υαλοειδοποίηση του στρώματος 1600μm, εστιακή φλεγμονή. Εικόνα 29: Ασθενής σε CAPD 3 χρόνια, απουσία μεσοθηλιακών κυττάρων, πάχυνση υαλοειδοποίηση του στρώματος 2000μm (χρώση

14 Εικόνα 30: Εικόνα 31: Εικόνα 32: Εικόνα 33: Εικόνα 34: Εικόνα 35: GAB). Ασθενής σε CAPD 4 χρόνια, απουσία μεσοθηλιακών κυττάρων, πάχυνση υαλοειδοποίηση του στρώματος 2600μm, εστιακή φλεγμονή. Ασθενής σε CAPD 2 χρόνια, πάχυνση υαλοειδοποίηση του στρώματος 1600μm, εστιακή φλεγμονή. Ασθενής σε CAPD 1 χρόνο, δεσμίδες υπερτροφικού λείου μυϊκού ιστού, πάχυνση του στρώματος 600μm (χρώση Elastica Van Giesan). Κατάταξη των ασθενών της ομάδας Α και Β ανάλογα με τα μεταφορικά χαρακτηριστικά της περιτοναϊκής μεμβράνης. Σύγκριση των λειτουργικών χαρακτηριστικών της περιτοναϊκής μεμβράνης (D/P κρεατινίνης) και της επάρκειας της κάθαρσης (wkt/v) μεταξύ των ασθενών της ομάδας Α (κατά την εφαρμογή της CAPD) και των ασθενών της ομάδας Β (4 χρόνια κατά μέσο όρο σε CAPD). Σύγκριση των λειτουργικών χαρακτηριστικών της περιτοναϊκής μεμβράνης (D/P κρεατινίνης) και της επάρκειας της κάθαρσης (wkt/v) στους ασθενείς της ομάδας Β κατά την έναρξη της CAPD και πριν τη διακοπή της μεθόδου (4 χρόνια κατά μέσο όρο)

15 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ Συντομογραφία Επεξήγηση AGEs Τελικά προϊόντα γλυκοζυλίωσης- Advanced Glycation End-products APD / ΑΠΚ BSA CAPD / ΣΦΠΚ CCPD CTGF Automated Peritoneal Dialysis / Αυτοματοποιημένη Περιτοναϊκή Κάθαρση Βody surface area Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis / Συνεχής Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση Continuous Cycling Peritoneal Dialysis / Συνεχής κυκλική περιτοναϊκή κάθαρση Connective Tissue Growth Factor D/Do Dialysate/Dialysate time 0 D/P FGF-2 GDP GFR Dialysate/Plasma Fibroblast Growth Factor Glucose Degradation Products / Προϊόντα αποδόμησης της γλυκόζης Glomerular Filtration Rate ρυθμός σπειραματικής διήθησης IL-1/6/8 Interleukine 1 IL-6 Interleukine 6 IL-8 Interleukine 8 IPD NΙPD PAI-1 PDGF PET PIIIP TGF-β Intermediated Peritoneal Dialysis / Διαλείπουσα περιτοναϊκή κάθαρση Nocturnal Intermittent Peritoneal dialysis / Νυχτερινή διαλείπουσα περιτοναϊκή κάθαρση Plasminogen Activator Inhibitor Platelet Derived Growth Factor Δοκιμασία εξισορρόπησης περιτοναϊκής μεμβράνης Peritoneal Equilibration Test Procollagen III N-terminal peptide Transforming Growth Factor-β 15

16 TIMP Tissue Inhibitors of Metalloproteinase TNFα TPD VEGF wclcr wdclcr wrclcr ΑΕΕ ΜΒ Tumor Necrosis Factor Tidal Peritoneal Dialysis / Παλιρροιακή περιτοναϊκή κάθαρση Vascular Endothelial Growth Factor Ολική εβδομαδιαία κάθαρση κρεατινίνης Εβδομαδιαία κάθαρση κρεατινίνης διαλύματος Εβδομαδιαία νεφρική κάθαρση κρεατινίνης Αγγειακό Eγκεφαλικό Επεισόδιο Μοριακό Bάρος 16

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18

19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 19

20 20

21 1.1. ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Ως χρόνια νεφρική νόσος χαρακτηρίζεται κάθε νοσολογική οντότητα που πληρεί έστω και ένα από τα παρακάτω κριτήρια: 1. Η νεφρική βλάβη πρέπει να προκαλεί δομικές και λειτουργικές διαταραχές, που να διαπιστώνονται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών. Η διηθητική ικανότητα μπορεί να είναι φυσιολογική, αυξημένη ή ελαττωμένη. 2. Παθολογικά ευρήματα σε εξετάσεις των ούρων και του αίματος ή παθολογικά ευρήματα από την εξέταση των ασθενών με απεικονιστικές μεθόδους ή ιστολογικά ευρήματα σε βιοψία νεφρού και 3. Ελάττωση της διηθητικής ικανότητας των νεφρών κάτω των 60 ml/min/ 1,73m 2 Είναι προφανές, ότι ασθενείς σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή οι λήπτες νεφρικού μοσχεύματος εντάσσονται αυτοδικαίως στην κατηγορία των ασθενών που πάσχουν από τη χρόνια νεφρική νόσο ΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Η σπειραματική διήθηση είναι μια από τις παραμέτρους ορισμού της χρόνιας νεφρικής νόσου αλλά και ο βασικός δείκτης της νεφρικής λειτουργίας. Στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, η εξακρίβωση της σπειραματικής διήθησης, επιβεβαιώνει ή αποκλείει την ύπαρξη νεφρικής δυσλειτουργίας κατά τη χρονική στιγμή του προσδιορισμού της. Στον πίνακα 1 καταγράφονται τα στάδια της χρόνιας νεφρικής νόσου, σύμφωνα με τις προτάσεις της Αμερικανικής Εθνικής επιτροπής (US National Kidney Foundation and the kidney Disease Outcomes Quality Initiative) βασισμένη στα επίπεδα της σπειραματικής διήθησης. 21

22 Πίνακας 1: Τα στάδια της χρόνιας νεφρικής νόσου. ΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Στάδιο 1 Αποδεδειγμένη νεφρική βλάβη σύμφωνα με τα κριτήρια της χρόνιας νεφρικής νόσου με φυσιολογική ή αυξημένη σπειραματική διήθηση ( 90 ml/min/ 1,73m 2 ) Στάδιο 2 Μειωμένη σπειραματική διήθηση (60-89ml/min/ 1,73m 2 ) με ένδειξη νεφρικής βλάβης Στάδιο 3 Η σπειραματική διήθηση κυμαίνεται μεταξύ ml/min/ 1,73m 2 ) Στάδιο 4 Η σπειραματική διήθηση ευρίσκεται σε χαμηλά επίπεδα μεταξύ ml/min/ 1,73m 2 ) Στάδιο 5 Τελική νεφρική ανεπάρκεια με σπειραματική διήθηση < 15 ml/min/ 1,73m 2 ) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της πλέον αξιόπιστης επιδημιολογικής έρευνας NHANES III που πραγματοποιήθηκε στις Η.Π.Α. σε δείγμα ατόμων μεταξύ , το 11% του γενικού πληθυσμού πάσχει από χρόνια νεφρική νόσο. Δυστυχώς δεν υπάρχει ολοκληρωμένη επιδημιολογική έρευνα στην Ευρώπη. Στη Νορβηγία, επιδημιολογική μελέτη που ολοκληρώθηκε σε εθνικό επίπεδο δείχνει ανάλογη συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας νεφρικής νόσου στο γενικό πληθυσμό (10,2%). Το ετήσιο ποσοστό αύξησης της χρόνιας νεφρικής νόσου στις ανεπτυγμένες χώρες κυμαίνεται μεταξύ 5-8%. Το 90% των ασθενών, που εντάσσεται σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, σε παγκόσμια κλίμακα είναι πολίτες των πλέον ανεπτυγμένων οικονομικά χωρών. Υπολογίζεται ότι σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας βρίσκονται συνολικά περίπου 1,7 εκατ. πολίτες. Εξ αυτών 1,3 εκατ. ευρίσκονται σε αιμοκάθαρση-περιτοναϊκή κάθαρση και μόλις το 1/5 έχει λάβει νεφρικό μόσχευμα. Από τα στατιστικά στοιχεία του EDTA-ERA προκύπτει ότι ετησίως νέοι ασθενείς εντάσσονται σε πρόγραμμα υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Στην πατρίδα μας υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο 165 νέοι ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού εντάσσονται σε πρόγραμμα υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Αν και τα επιδημιολογικά στοιχεία δείχνουν ότι η χρόνια νεφρική νόσος καλπάζει και αποκτά τα χαρακτηριστικά επιδημίας, αναμφισβήτητα η γήρανση του πληθυσμού 22

23 σε συνδυασμό με τη ραγδαία αύξηση του αριθμού των ασθενών με υπέρταση και διαβήτη τύπου ΙΙ, συμβάλλουν καθοριστικά στην αύξηση της συχνότητας εμφάνισης της χρόνιας νεφρικής νόσου ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Οι κυριότερες αιτίες που προκαλούν χρόνια νεφρική νόσο φαίνονται στον πίνακα 2. Στην κατάταξη αυτή, κατά ομάδες, υπάρχουν νοσήματα που μπορούν να περιληφθούν σε 2 ή περισσότερες κατηγορίες (πχ. η ιδιοπαθής οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση μπορεί να αναφερθεί στις αποφρακτικές ουροπάθειες αλλά και στις συστηματικές παθήσεις). Επίσης υπάρχει μία μεγάλη κατηγορία ασθενών που όταν γίνεται η διάγνωση της χρόνιας νεφρικής νόσου εμφανίζουν ιστολογική εικόνα «ερημωμένου νεφρού» (σημαντικού βαθμού ίνωση), που καθιστά αδύνατη την αναγνώριση του πρωτοπαθούς αιτίου της νεφρικής βλάβης. Πίνακας 2: Ομάδες αιτιών χρόνιας νεφρικής νόσου. ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Πρωτοπαθή νεφρικά νοσήματα Ιδιοπαθείς σπειραματονεφρίτιδες Διαμεσοσωληναριακές νεφροπάθειες Αποφρακτικές νεφροπάθειες Απόφραξη ανώτερου ουροποιητικού συστήματος Απόφραξη κατώτερου ουροποιητικού συστήματος Κληρονομικές ή συγγενείς νεφρικές παθήσεις Πολυκυστική νόσος των νεφρών Οικογενειακή νεφρίτιδα Σ Alport Συστηματικές παθήσεις ή τοξικά αίτια Αθηροσκλήρυνση Κακοήθης αρτηριακή υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης Νεφροπάθεια από αναλγητικά Κολλαγονώσεις Ουρική αρθρίτιδα 23

24 Σύμφωνα με τα στοιχεία της US RENAL DATA SYSTEM του 2006 οι κύριες αιτίες τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου ασθενών που εντάσσονται σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση είναι: Σακχαρώδης Διαβήτης 44% Υπέρταση 27% Σπειραματονεφρίτιδες 7% Πολυκυστική νόσος των νεφρών 2,5% Πυελονεφρίτιδα διάμεση νεφροπάθεια 1,5% Άγνωστη αιτιολογία 5% Άλλα αίτια 12,5% ΟΥΡΑΙΜΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Η νεφρική δυσλειτουργία, στα πλαίσια μιας χρόνιας νεφρικής νόσου προχωρημένου σταδίου, είναι δυνατόν να προκαλέσει διαταραχές του ισοζυγίου του ύδατος, των ηλεκτρολυτών, της οξεοβασικής ισορροπίας, του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου. Δεδομένης της αδυναμίας των νεφρών να επιτελέσουν τις ενδοκρινικές τους λειτουργίες, διαπιστώνονται και ορμονικές διαταραχές με σημαντικές συνέπειες στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, της ερυθροποίησης και του μεταβολισμού των οστών. Η αδυναμία των νεφρών να αποβάλλουν τοξικές ουσίες έχει σαν συνέπεια την κατακράτησή τους από τον οργανισμό και την αύξηση της συγκέντρωσής τους σ αυτόν, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της λειτουργίας όλων των κυτταρικών συστημάτων. Τότε η νεφρική νόσος έχει πλέον συστηματικές εκδηλώσεις. Το σύνολο των κλινικών εκδηλώσεων, που διαπιστώνεται μετά την απώλεια των εξωκρινικών και ενδοκρινικών νεφρικών λειτουργιών, χαρακτηρίζεται ως ουραιμικό σύνδρομο και είναι ανεξάρτητο από το πρωτοπαθές αίτιο της νεφρικής βλάβης. Ο πίνακας 3 εμπεριέχει τα κλινικά ευρήματα κατά σύστημα, που χαρακτηρίζουν το ουραιμικό σύνδρομο. Κάθε ασθενής, με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, μπορεί να εμφανίσει διαφορετικό συνδυασμό συμπτωμάτων αλλά και διαφορετική ένταση και διάρκεια των συμπτωμάτων. 24

25 Πίνακας3: Κλινικά ευρήματα της χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου - ουραιμίας. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Από το δέρμα Κνησμός, ξηροδερμία Από τα μάτια Ελάττωση της όρασης, επιπεφυκίτιδα ΣΗΜΕΙΑ Μελάγχρωση, δρυφάδες από τον κνησμό, ωχρότητα, δερματικές εναποθέσεις, εκχυμώσεις Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια, εναπόθεη ασβεστίου στον κερατοειδή και επιπεφυκότα (κόκκινα μάτια) Από το καρδιαγγειακό Δύσπνοια, ορθόπνοια, θωρακικός πόνος, οίδημα των άκρων Από το γαστρεντερικό Ανορεξία, έμετος, δίψα, διάρροια Από το νευρομυϊκό Λήθαργος, σπασμοί, κώμα, κράμπες, αδυναμία, κεφαλαλγία, διαταραχές προσανατολισμού και ύπνου, μυϊκές κράμπες, τρόμος, αστηριξία Από το σκελετό Οστικοί πόνοι, αρθραλγίες, ουρική αρθρίτιδα, κατάγματα Από τους ενδοκρινείς Ανικανότητα, διαταραχές της libido, στειρότητα, διαταραχές της εμμηνορρυσίας Από το αιμοποιητικό Αδυναμία, δύσπνοια, αιμορραγική διάθεση, επίσταξη Από το ουροποιογεννητικό Δίψα, νυκτουρία, ενούρηση Διαταραχές υγρών και ηλεκτρολυτών Γενικά συμπτώματα Υπέρταση και πνευμονικό οίδημα (ουραιμικός πνεύμονας), αρρυθμίες, περικαρδίτιδα, καρδιακή ανεπάρκεια, προϊούσα αθηροσκλήρωση, ισχαιμική νόσος Ουραιμική απόπνοια, παρωτίτιδα, εξέλκωση στόματος, γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, γαστρεντερική αιμορραγία Εγκεφαλοπάθεια, τρόμος, περιφερική νευροπάθεια, μυοπάθεια μυική ατροφία και αδυναμία, καταπληξία, αναισθησία και κώμα Έκτοπη εναπόθεση ασβεστίου (αρθρώσεις, αγγεία, μάτια), οστική νόσος Ατελής ανάπτυξη, καθυστερημένη ήβη, γυναικομαστία, διαταραχές μεταβολισμού υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών, υπερτριγλυκεριδαιμία, υπερκαλιαιμία, νεφρική οστεοδυστροφία, δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Αναιμία, εκχυμώσεις, πορφύρα, αιμορραγία, αναστολή της φαγοκυττάρωσης, δυσλειτουργία των λεμφοκυττάρων, αυξημένος κίνδυνος προσβολής από νεοπλασίες Πρωτεϊνουρία, παθολογικό ίζημα ούρων Επέκταση ή συρρίκνωση του εξωκυττάριου όγκου, υπερνατριαιμία ή υπονατριαιμία, μεταβολική οξέωση, υπερφωσφαταιμία και υποασβεσταιμία υπερμαγνησιαιμία 25

26 Σημαντικός στόχος στη θεραπευτική παρέμβαση της χρόνιας νεφρικής νόσου είναι η αποφυγή αυτών των κλινικών εκδηλώσεων. Η έναρξη της υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με την αιμοκάθαρση ή την περιτοναϊκή κάθαρση αποσκοπεί στην πρόληψη των συνεπειών της ουραιμίας ΜΕΘΟΔΟΙ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ο ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο μπορεί να συνεχίσει τη ζωή του και μετά την κατάρρευση των εφεδρειών των νεφρών του. Η υποκατάσταση της νεφρικής του λειτουργίας μπορεί να γίνει, όπως ήδη αναφέρθηκε, με τρεις μεθόδους: την αιμοκάθαρση, την περιτοναϊκή κάθαρση και τη μεταμόσχευση, οι οποίες αν και δεν μπορούν να θεραπεύσουν τη χρόνια νεφρική νόσο, μπορούν να αντιμετωπίσουν τις συνέπειές της. Κάθε μια από αυτές, εάν αξιοποιηθεί ορθά, είναι σε θέση να αποκαταστήσει μερικώς ή πλήρως την εσωτερική ομοιόσταση με την υποκατάσταση των εξωκρινικών κυρίως νεφρικών λειτουργιών. Η αιμοκάθαρση και η περιτοναϊκή κάθαρση υποκαθιστούν μερικώς εξωκρινικές νεφρικές λειτουργίες ενώ μόνο η μεταμόσχευση, υπό προϋποθέσεις, προσφέρει τη δυνατότητα πλήρους αποκατάστασης τόσο των εξωκρινικών όσο και των ενδοκρινικών λειτουργιών. Οι τρεις αυτές μέθοδοι, πρέπει να τονισθεί ότι, υπό προϋποθέσεις, αποτελούν συστατικά ενός ενιαίου συστήματος. Ένας ασθενής που εντάσσεται σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης, εφ όσον αυτό κριθεί απαραίτητο, μπορεί να μεταφερθεί σε πρόγραμμα περιτοναϊκής κάθαρσης ή και το αντίθετο. Η μεταμόσχευση μπορεί να εφαρμοσθεί τόσο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση όσο και σε αυτούς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση, ύστερα από την κατάλληλη προετοιμασία. Όταν και εάν το νεφρικό μόσχευμα χάσει τη λειτουργία του ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να επανενταχθεί σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης ή περιτοναϊκής κάθαρσης με την προοπτική μίας νέας μεταμόσχευσης, εφ όσον αυτό είναι εφικτό. ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ 26

27 Η σύγκριση των δύο μεθόδων, αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης, βάσει επιδημιολογικών μελετών δείχνει ότι: α) τα αίτια θανάτου των ασθενών είναι τα ίδια και στις δύο μεθόδους, με τα καρδιαγγειακά νοσήματα να αποτελούν το μεγαλύτερο κίνδυνο, β) ο αριθμός εισαγωγών στα νοσοκομεία και οι ημέρες νοσηλείας σε αυτά δεν διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των δύο μεθόδων υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας γ) η επιβίωση των ασθενών δεν εμφανίζει διαφορές. Τα στοιχεία της U.S. Renal Data System του 2004 δείχνουν ότι και για τις δύο μεθόδους η διετής και πενταετής επιβίωση ανέρχονται στο 70% και 50% αντίστοιχα. Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά στοιχεία του 2004, σε παγκόσμιο επίπεδο η πλειοψηφία των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου εντάσσεται σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης αν και υπάρχει μεγάλη γεωγραφική ανομοιογένεια (πιν. 4). Πίνακας 4: Επιδημιολογικά στοιχεία ένταξης ασθενών με τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο, σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση (2004). ΧΩΡΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ USA 87% 13% ΙΑΠΩΝΙΑ 94% 6% ΜΕΞΙΚΟ 10% 90% HONG KONG 20% 80% ΚΑΝΑΔΑ 60% 40% ΑΓΓΛΙΑ 60% 40% EYΡΩΠΗ 75-80% 20-25% Η γεωγραφική αυτή ανομοιογένεια σχετίζεται με τοπικούς παράγοντες όπως το κόστος, η δυνατότητα για αιμοκάθαρση, η απόσταση από κέντρα αιμοκάθαρσης, η γνώση και εμπειρία του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή μεθόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σχετίζονται τόσο με το «γιατρό» όσο και με τον ασθενή. Οι γνώσεις και η εμπειρία του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού καθώς και η «επάρκειά» τους και στις δύο μεθόδους, θα οδηγήσει στη σωστή ενημέρωση και εκπαίδευση των ασθενών. Η επιλογή της μεθόδου από τον ασθενή σχετίζεται με την παρουσία ενδείξεων ή αντενδείξεων για την εφαρμογή εκάστης μεθόδου, την 27

28 προσωπική του επιθυμία, την απόσταση διαμονής του από το κέντρο αιμοκάθαρσης, το κόστος και την ενημέρωση που του έχει δοθεί. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Αδυναμία δημιουργίας αγγειακής προσπέλασης Ιστορικό περιφερικής αγγειακής νόσου - Προβλήματα αγγειακής προσπέλασης Διαταραχές πηκτικότητας Σοβαρή καρδιακή δυσλειτουργία αιμοδυναμική αστάθεια ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΑΠΟΛΥΤΕΣ Οξεία κοιλία Εγκυμοσύνη τρίτου τριμήνου Σοβαρή ενεργό ψυχοπαθολογία ΙΣΧΥΡΕΣ Προηγηθείσες επεμβάσεις στην κοιλία οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν συμφύσεις και να οδηγήσουν σε δυσλειτουργία του περιτοναϊκού καθετήρα και ίνωση της περιτοναϊκής μεμβράνης που θα επηρεάσει τη λειτουργικότητας και θα οδηγήσει σε μειωμένη κάθαρση ουσιών. Επίσης επεμβάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο για περιτονίτιδες όπως κολοστομίες, ειλεοστομίες, ουρητηροστομίες και πρόσφατο αγγειακό ενδοκοιλιακό πρόθεμα για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Σοβαρή υποθρεψία Σοβαρή ΧΑΠ. Ο όγκος του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα προκαλεί περιορισμό της αναπνευστικής λειτουργίας και επιδεινώνει την υπάρχουσα αναπνευστική ανεπάρκεια Σοβαρή διαβητική γαστροπάρεση. Επιδείνωση των εμετών που θα οδηγήσουν σε υποθρεψία και της δυσκοιλιότητας αυξάνοντας τον κίνδυνο για περιτονίτιδες Επικοινωνία υπεζοκωτικής κοιλότητας με περιτοναϊκή κοιλότητα. Συνήθως διαπιστώνεται μετά την έναρξη της μεθόδου και αν δεν αντιμετωπισθεί απαιτείται η διακοπή της μεθόδου Ανικανότητα εκτέλεσης της μεθόδου (παράλυτοι ασθενείς μετά από ΑΕΕ, παραμορφωτική αρθρίτιδα, ακρωτηριασμός των άνω άκρων, διαταραχές της προσωπικότητας, ψύχωση) 28

29 Ανικανότητα για διατήρηση συνθηκών καθαριότητας κακή ατομική υγιεινή. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΑΠΟΛΥΤΕΣ Αδυναμία δημιουργίας αγγειακής προσπέλασης Σοβαρού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια ΙΣΧΥΡΕΣ Ηλικία 0-5 ετών. Τα παιδιά μένουν στο οικείο περιβάλλον του σπιτιού, δεν αντιμετωπίζουν την οδυνηρή παρακέντηση, έχουν καλύτερη διατροφή, αποφεύγουν τα προβλήματα στην Ακ λόγω του μικρού όγκου αίματος Προβλήματα στην Αιμοκάθαρση Ισχυρή επιθυμία του ασθενούς Ισχυρή ανάγκη για αυτονομία και ανεξαρτησία Μεγάλη απόσταση από κέντρο Αιμοκάθαρσης ΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ Ηλικία 6-16 ετών Καρδιαγγειακή νόσος Υπέρταση Αιμορραγικά προβλήματα ΗΙV, HBV, HCV Υποψήφιοι για μεταμόσχευση Ενεργή ζωή μεταβλητό πρόγραμμα Ανάγκη για συχνές μετακινήσεις ταξίδια Ευέλικτη διατροφή Η επιλογή της μεθόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας είναι πραγματικά μία δύσκολη διαδικασία, η οποία όμως πάντα θα πρέπει να στοχεύει να είναι επωφελής για τον ασθενή. 29

30 30

31 ΚΑΦΑΛΑΙΟ 2 IΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ 31

32 32

33 Πρώτος ο Christopher Warrick το 1740 στην Αγγλία εφάρμοσε μια καινοτόμο θεραπεία, την περιτοναϊκή κάθαρση. Χορήγησε στην περιτοναϊκή κοιλότητα ασθενούς που έπασχε από ασκίτη κόκκινο κρασί για τις πιθανές αντιβακτηριδιακές του ιδιότητες και νερό «Bristol». Αν και η ασθενής αντέδρασε ιδιαίτερα βίαια και διακόπηκε η θεραπεία μετά την τρίτη εφαρμογή αναφέρεται ότι μερικές εβδομάδες αργότερα θεραπεύτηκε από τον ασκίτη. Ο Friedrich Daniel von Recklinghausen το 1862 περιέγραψε για πρώτη φορά την ακριβή δομή της περιτοναϊκής μεμβράνης. Δέκα χρόνια αργότερα ο G. Wegner μελέτησε τη μεταφορική ικανότητα του περιτοναίου σε πιθήκους εγχέοντας ενδοπεριτοναϊκά, διαλύματα διαφορετικής συγκέντρωσης γλυκόζη. Διαπίστωσε ότι τα υπέρτονα διαλύματα γλυκόζης προκαλούν αύξηση του αρχικού όγκου του διαλύματος μεταφέροντας υγρά από τον οργανισμό στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Οι E. H. Starling και A. H. Tubby το 1894 περιέγραψαν τα χαρακτηριστικά των υγρών που απομακρύνονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα και το 1895 ο W. N. Orlow σημειώνει ότι υγρά απορροφούνται από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Το 1918 ο Desider Engel αρχικά στην Πράγα και μετέπειτα στην Κίνα έδειξε ότι πρωτεΐνες μπορούν να περάσουν μέσω της περιτοναϊκής μεμβράνης γεγονός που οδήγησε μεταγενέστερους ερευνητές να δείξουν ότι η περιτοναϊκή κάθαρση μπορεί να είναι επαρκής στην απομάκρυνση μεγάλου μοριακού βάρους ουσιών. Το 1919 ο M. Rosenberg σημείωσε ότι το περιτοναϊκό διάλυμα και το αίμα περιείχαν το ίδιο ποσό ουρίας δείχνοντας ότι η ουρία μπορεί να απομακρυνθεί από τον οργανισμό με περιτοναϊκή κάθαρση. Η πρώτη κλινική εφαρμογή έγινε από τον George Ganter το 1923 στο Πανεπιστήμιο του Wurzburg στη Γερμανία. Έκανε σημαντικές παρατηρήσεις θεραπεύοντας ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση οι οποίες ακόμα και σήμερα θεωρούνται πολύτιμες. Διαπίστωσε την ανάγκη για επαρκή προσπέλαση και για χρήση στείρων διαλυμάτων με σκοπό την αποφυγή λοιμώξεων, τη σχέση της αυξημένης συγκέντρωσης γλυκόζης με την απομάκρυνση υγρών και τη σχέση της κάθαρσης των ουσιών με το χρόνο παραμονής του περιτοναϊκού διαλύματος και τον όγκο του. Στις αρχές του 1920 οι Stephen Rosenak και P. Sewon στην Ευρώπη κατασκεύασαν ένα μεταλλικό καθετήρα για συνεχή περιτοναϊκή πλύση. Το 1936 στο Γενικό Νοσοκομείο του Wisconsin μια ομάδα με επικεφαλείς τους J. B. Wear, I. R. Sisk και A. J. Tinkle χρησιμοποίησαν την περιτοναϊκή κάθαρση σε ασθενή με αποφρακτική ουροπάθεια. Εφάρμοσαν συνεχή κάθαρση μέχρι την λύση 33

34 της απόφραξης δείχνοντας για πρώτη φορά ότι ένας ασθενής μπορεί να αντιμετωπισθεί με ασφάλεια με περιτοναϊκή κάθαρση. Στα μέσα της δεκαετίας του 1940 ο P. S. M. Kop στην Ολλανδία δημιουργεί ένα ολοκληρωμένο σύστημα που χρησιμοποιεί τη βαρύτητα για την έγχυση του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το σύστημα αποτελούνταν από μέρη που μπορούσαν εύκολα να αποστειρωθούν όπως πορσελάνινα δοχεία για το διάλυμα, σωλήνα από ελαστικό latex για τη μεταφορά του διαλύματος στον ασθενή και μεγάλο γυάλινο καθετήρα για την έγχυση του διαλύματος στη περιτοναϊκή κοιλότητα. Στο Νοσοκομείο Beth Israel of Boston, Massachusetts μετά το 2 ο παγκόσμιο πόλεμο οι Arnold Seligman, Jacob Fine και Howard Frank δημιουργούν ένα σύστημα παρόμοιο με αυτό του Kop, με βελτιωμένες ροές διαλύματος, τροποποιημένο διάλυμα, μεγάλα δοχεία που αποστειρώνονταν και δύο καθετήρες για να ελαχιστοποιήσουν την πιθανότητα απόφραξης κατά την έξοδο του διαλύματος από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Με το σύστημα αυτό θεράπευσαν επιτυχώς ασθενή με οξεία νεφρική ανεπάρκεια από υπερδοσολογία φαρμάκων, γεγονός που αποτελεί ορόσημο στην ανάπτυξη της περιτοναϊκής κάθαρσης. Το 1952 ο Arthur Grollman από το Southwestern Medical School in Dallas δημοσιεύει ένα βιβλίο σχετικά με την περιτοναϊκή κάθαρση. Στο βιβλίο αυτό περιγράφει τον πρώτο περιτοναϊκό καθετήρα από polyethylene. Ήταν εύκαμπτος και στην άκρη του υπήρχαν πολύ μικρές οπές διευκολύνοντας έτσι την είσοδο και έξοδο του διαλύματος από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Επίσης περιγράφει ένα δοχείο με καπάκι που συνδέεται σε ένα κομμάτι πλαστικού σωλήνα το οποίο εφαρμόζει στον περιτοναϊκό καθετήρα. Προτείνει την είσοδο του διαλύματος με βαρύτητα, την παραμονή του διαλύματος για 30 λεπτά, την αποχέτευση στο ίδιο δοχείο και την επανάληψη της διαδικασίας ανά ώρα μέχρι την εξομάλυνση των εργαστηριακών του ασθενούς. Έβαλε τις βάσεις για την εφαρμογή της διαλείπουσας εφαρμογής της μεθόδου που χρησιμοποιούμε και σήμερα. Ο Morton Maxwell, Wadsworth V. A. Hospital Los Angeles, στα τέλη της δεκαετίας του 1950, έψαχνε για ένα απλό σύστημα που θα μπορούσε εύκολα να χρησιμοποιηθεί και να εφαρμοστεί από το ιατρικό προσωπικό με τις λιγότερες δυνατές συνδέσεις και αποσυνδέσεις για αποφυγή των λοιμώξεων. Με τη βοήθεια τοπικών κατασκευαστών έφτιαξαν περιτοναϊκά διαλύματα και δοχεία για αυτά, τα οποία τα εφοδίασαν με σύστημα πλαστικών σωλήνων και καθετήρες από polyethylene. Η τεχνική τους ήταν απλή: έγχυση 2 λίτρων διαλύματος, χρόνος παραμονής 30 λεπτά, αποχέτευση στα ίδια δοχεία και επανάληψη μέχρι οι βιοχημικοί δείκτες του ασθενούς γίνουν φυσιολογικοί. Η μέθοδος δημοσιεύτηκε το 1959 και 34

35 ονομάστηκε Maxwell Technique. Η κάθαρση δεν ήταν πλέον μέθοδος για εξειδικευμένα νοσοκομεία αλλά μπορούσε να εφαρμοστεί σε κάθε νοσοκομείο που μπορούσε να έχει τον εξοπλισμό και υπήρχε γνώση της μεθόδου. Κατά τη διάρκεια του πολέμου στην Κορέα η ομάδα του Paul Doolan στο Naval Hospital του San Francisco, με τη βοήθεια του William Murphy δημιούργησαν ένα μοναδικό καθετήρα για χρόνια χρήση από polyethylene με αυλακωτά τεμάχια που προστάτευαν την απόφραξη των πόρων και μεγιστοποιούσαν την αποχέτευση. Η πρόταση του Paul Doolan οδήγησε τους ερευνητές να σκεφτούν τη δυνατότητα της περιτοναϊκής κάθαρσης για χρόνια χρήση. Κάτι που εφάρμοσε με την τεχνική αυτή ο Richard Ruben πρώτος το Το 1960 ο Fred Boen στο Πανεπιστήμιο της Washington ανάπτυξε μια αυτοματοποιημένη μονάδα που μπορούσε να λειτουργεί κατά τη διάρκεια της νύχτας. Χρησιμοποιούσε δοχεία 40 λίτρων που αποστειρώνονταν στο Πανεπιστήμιο και μεταφέρονταν στο σπίτι του ασθενούς όπου και εφαρμοζόταν η μέθοδος για τουλάχιστον 24 ώρες την εβδομάδα. Κύριο πρόβλημα στην εφαρμογή της μεθόδου ήταν ο καθετήρας που έπρεπε να αφαιρείται στο τέλος κάθε συνεδρίας και να επανατοποθετείται στην επόμενη. Παρόλα αυτά η μέθοδος αν και γίνεται ρουτίνα, η οικονομική επιβάρυνση περιορίζει την ευρεία εφαρμογή της. Το 1963 και 1969 ο Henry Tenckhoff στο Πανεπιστήμιο της Washington βελτιώνει το σύστημα του Boen χρησιμοποιώντας αρχικά αποστακτήρα και αργότερα την αντίστροφη ώσμωση για τον καθαρισμό του νερού, στο σπίτι του ασθενούς και απλοποιώντας το μηχάνημα της αυτοποιημένης περιτοναϊκής κάθαρσης. Το 1962 ο Russell Palmer με τη βοήθεια του Wayne Quinton, κατασκευάζουν τον πρώτο περιτοναϊκό καθετήρα από σιλικόνη τον οποίο βελτιώνει ο Henry Tenckhoff. Μικραίνει το μήκος του και προσθέτει δακτυλίδια από Dacron για να σφραγίσει την είσοδό του καθετήρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Προτείνει δύο σχέδια, τον ευθύ και τον κυρτό. Επίσης δημιουργεί ένα εργαλείο που βοηθάει την είσοδο του καθετήρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα το trocar. Ετσι ο Tenckhoff έχει ένα πλήρες σύστημα για εφαρμογή διαλείπουσας περιτοναϊκής κάθαρσης. Το 1961 ο Norman Lasker δημιουργεί ένα μηχάνημα περιτοναϊκής κάθαρσης που χρησιμοποιεί μπουκάλια διαλύματος 2 λίτρων και ευέλικτους πλαστικούς σάκους, έχει τη δυνατότητα να μετράει τον όγκο του διαλύματος πριν την είσοδό του στη περιτοναϊκή κοιλότητα και να το θερμαίνει,. Το ονομάζει peritoneal cycler και ανοίγει το δρόμο για την ευρεία εφαρμογή της αυτοματοποιημένης περιτοναϊκής κάθαρσης στο σπίτι. Ο Δημήτριος Ωραιόπουλος σαν υπεύθυνος της περιτοναϊκής κάθαρσης στο Toronto Western Hospital, χρησιμοποιεί αρχικά την τεχνική του Bean, αργότερα του 35

36 Tenckoff και έως το 1974 θεραπεύει 70 ασθενείς με διαλείπουσα περιτοναϊκή κάθαρση στο σπίτι με το cycler του Lasker, το μεγαλύτερο ως τότε πρόγραμμα περιτοναϊκής κάθαρσης. Το 1975 οι Robert Popovich και Jack Moncrief στο Texas, Austin Diagnostic Clinic, εφαρμόζουν για πρώτη φορά τη συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ). O Popovich με τους συνεργάτες του μελέτησαν την κινητική του μεγάλου χρόνου παραμονής διαλύματος στην περιτοναϊκής κοιλότητα και διαπίστωσαν ότι 5 αλλαγές την ημέρα με 2 λίτρα διαλύματος η κάθε μια πετύχαιναν λίαν ικανοποιητική κάθαρση. Μειονέκτημα της μεθόδου ήταν οι λοιμώξεις και η απώλεια πρωτεϊνών. Η απώλεια πρωτεϊνών μπορούσε να ξεπεραστεί με την κατάλληλη διατροφή. Αργότερα παρατήρησαν ότι η παραμονή του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα καθ όλη τη διάρκεια της νύχτας είχε εξίσου καλά αποτελέσματα. Έτσι ο πρώτος ασθενής (Peter Pilcher) αφού εκπαιδεύτηκε εφάρμοσε τη μέθοδο o ίδιος στο σπίτι του. Τα βήματά τους ακολούθησε ο Karl Nolph στο Πανεπιστήμιο του Missouri, ο οποίος μελέτησε τη μεταφορική ικανότητα του περιτοναίου και ξεκίνησε να θεραπεύει ασθενείς με τη ΣΦΠΚ το Τα αποτελέσματα που δημοσίευσε τον ίδιο καιρό ήταν πολλά υποσχόμενα αλλά η μεγάλη συχνότητα των επεισοδίων περιτονίτιδας εξακολουθούσε να είναι πρόβλημα. Την ίδια χρονιά ξεκινάει να χρησιμοποιεί τη μέθοδο και ο Ωραιόπουλος στο Toronto. Καταργεί τα γυάλινα δοχεία και χρησιμοποιεί πλαστικούς σάκους σε σύστημα Υ. Βελτιώνει τη συνδεσμολογία με τον περιτοναϊκό καθετήρα μειώνοντας ακόμα περισσότερο τις λοιμώξεις. Το 1979 η εταιρεία Baxter κυκλοφορεί το πρώτο ολοκληρωμένο σύστημα για την εφαρμογή της ΣΦΠΚ. Σάκους δύο λίτρων διαλύματος με τρεις πυκνότητες σε γλυκόζη και τη συνδεσμολογία. Η ΣΦΠΚ πλέον καθιερώνεται διότι είναι απλή στην εφαρμογή της, προσφέρει τη δυνατότητα ανεξαρτησίας από το Νοσοκομείο και οδηγεί στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. (Popovich RP et al: 1976, 1978, Oreopoulos DG 1978, Boen ST 1977, Gocal R et al 1980, Boeschoten EW et al 1982, Nolph KD et al 1981, Twardowski ZJ 2006) 36

37 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ 37

38 38

39 3.1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ Το περιτόναιο είναι ένας ορογόνος υμένας που καλύπτει την περιτοναϊκή κοιλότητα και τα ενδοκοιλιακά όργανα. Αποτελείται από το τοιχωματικό ή περίτονο πέταλο που καλύπτει το διάφραγμα και τα κοιλιακά τοιχώματα και το περισπλάχνιο πέταλο που καλύπτει τα ενδοκοιλιακά όργανα στομάχι, έντερο, ήπαρ, σπλήνα- και τις τρεις μεγάλες πτυχές μεσεντέριο, μεσόκολο, επίπλουν. Η διάκριση αυτή δεν είναι μόνο ανατομική αλλά και λειτουργική. Εικόνα 1: Το περιτόναιο και τα όργανα που αυτό περιβάλει. Διακρίνεται το τοιχωματικό πέταλο και το περισπλάχνιο. Η επιφάνεια του περιτοναίου είναι ίδια με την εξωτερική επιφάνεια του σώματος, κάτι λιγότερο από 2μ 2, από το οποίο το 90% είναι το περισπλάχνιο πέταλο και το 10% το τοιχωματικό. Η ύπαρξη όμως των μεσοθηλιακών κυττάρων με τους πολυάριθμους κροσσούς στην ελεύθερη επιφάνεια του αυξάνει την επιφάνεια στα 40μ 2. Μακροσκοπικά το περιτόναιο είναι διάφανο και στιλπνό με υγρή, κολλώδη και ολισθηρή αίσθηση στην αφή, λόγω της επαφή του με το περιτοναϊκό υγρό. Το περιτοναϊκό υγρό, περίπου 100cm 3, συντίθεται και εκκρίνεται από τα μεσοθηλιακά κύτταρα και αποτελείται κυρίως από φωσφολιποειδή του τύπου της phosphatidylcholine (P-C). Το μόριο της P-C έχει στον ένα πόλο την χολίνη η οποία 39

40 είναι θετικά φορτισμένη και στον άλλο πόλο τα λιπαρά οξέα που είναι αρνητικά φορτισμένα. Καθηλώνεται με το θετικά φορτισμένο πόλο στην πρωτοπλασματική μεμβράνη των μεσοθηλίων που είναι αρνητικά φορτισμένη ενώ ο αρνητικά φορτισμένος πόλος, τα λιπαρά οξέα, στρέφεται προς την περιτοναϊκή κοιλότητα σχηματίζοντας ένα υδροαπωθητικό μέτωπο που αποτρέπει σε μεγάλο βαθμό τη διαφυγή του περιτοναϊκού υγρού προς τα διαφραγματικά λεμφαγγεία. Συμβάλλει επίσης στη μονόδρομη μετακίνηση των στοιχείων του αίματος προς την περιτοναϊκή κοιλότητα και αποτρέπει την επαναρρόφηση του υπερδιηθήματος ενώ προφυλάσσει την περιτοναϊκή μεμβράνη με την ολισθηρότητα που της εξασφαλίζει, από τη συνεχή τριβή που προκαλούν οι περισταλτικές κινήσεις του πεπτικού σωλήνα, οι αναπνευστικές κινήσεις του διαφράγματος και οι μυϊκές συσπάσεις του κοιλιακού τοιχώματος. Η σύνθεση και έκκριση του περιτοναϊκού διαλύματος εξαρτάται από ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες. Η αλλαγή του ph, της οσμωτικής και υδροστατικής πίεσης, της θερμοκρασίας αλλά και η εκάστοτε σύνθεση του περιτοναϊκού διαλύματος και η χρήση φαρμάκων κατά την εφαρμογή της περιτοναϊκής κάθαρσης δημιουργούν ένα δυσμενές περιβάλλον για την σύνθεση του περιτοναϊκού υγρού. Η ελεύθερη επιφάνεια του περιτοναίου καλύπτεται από μία στιβάδα κυβοειδών κυττάρων, τα μεσοθηλιακά κύτταρα, τα οποία είναι οι κύριοι ρυθμιστές της λειτουργίας της περιτοναϊκής μεμβράνης, τόσο κάτω από φυσικές όσο και από τεχνητές συνθήκες, με την πολύπλοκη εξωτερική μορφολογία και εσωτερική δομή τους. Χαρακτηρίζονται από πολυάριθμους επιφανειακούς κροσσούς ή λάχνες, μήκους 2-3 μ, με φυσικοχημικές ιδιότητες και πολλαπλές πλάγιες προσεκβολές με τις οποίες συνδέονται και αλληλεπικαλύπτονται αφήνοντας μικροσκοπικές σχισμές (35-50 Å ) μέσω των οποίων γίνεται η διακίνηση ουσιών προς και από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Η εσωτερική τους δομή χαρακτηρίζεται από ένα σύστημα πρωτοπλασματικών κενοτοπίων, τα πυνοκυτωτικά κυστίδια, τα οποία αποτελούν τους ενδοκυττάριους διαύλους διακίνησης μικρομοριασκών ουσιών και από τα πρωτοπλασματικά στιβαδωτά σωματίδια τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή των φωσφολιπιδίων του περιτοναϊκού υγρού. Καθημερινά το 1% των μεσοθηλιακών κυττάρων αποπίπτουν φυσιολογικά ως γηρασμένα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η αναγέννηση και αντικατάσταση τους γίνεται από πολυδύναμα μεσεγχυματικά κύτταρα του υποστρώματος που έρχονται στην επιφάνεια και μεταπλάσσονται σε μεσοθηλιακά κύτταρα υπό την επίδραση αυξητικών παραγόντων όπως οι PDGF και TGF-β. Το μεσοθήλιο στηρίζονται στο υπόστρωμα ή διάμεσο ιστό, το οποίο αποτελείται από κολλαγόνες και ελαστικές ίνες που διαπλέκονται σε χαλαρό 40

41 τρισδιάστατο δίκτυο, δομή γέλης, αφήνοντας κενά που συμπληρώνουν μόρια πρωτεογλυκάνης που αποτελούν τη θεμέλιο ουσία. Το δίκτυο κινητικά συμπεριφέρεται σαν να είναι διάτρητο από πόρους ακτίνας περίπου Å. Στο υπόστρωμα κατασκηνώνουν συνδετικογενή κύτταρα και ιστιοκύτταρα τα οποία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της λειτουργικότητας του περιτοναίου. Το υπόστρωμα εκτός από μέσο στήριξης παίζει σημαντικό ρόλο στη διακίνηση νερού, ηλεκτρολυτών, οξυγόνου, διοξειδίου του άνθρακα και θρεπτικών ουσιών εξαιτίας αφενός της δυναμικής κατάστασης της δομής των βλεννοπολυσακχαριτών (γλυκοζαμινογλυκανών) και αφετέρου της παρουσίας υαλουρονικού οξέος το οποίο έχει μεγάλη ικανότητα σύνδεσης με το νερό. Το δραστικό εμβαδόν για διάχυση του διάμεσου ιστού ποικίλλει αντιστρόφως ανάλογα προς το βαθμό ενυδάτωσης του, κατάσταση η οποία καθορίζεται από την συμπεριφορά των γλυκοζαμινογλυκανών, εξαρτάται δε και από την απόσταση μεταξύ τριχοειδούς και ενδοθηλιακού κυττάρου (πολλές φορές υπερβαίνει τα 100μ). Η βασική μεμβράνη του μεσοθηλίου σχηματίζεται στη θέση επαφής του μεσοθηλίου με το υπόστρωμα και αποτελεί μαζί με τη βασική μεμβράνη των τριχοειδών αγγείων του υποστρώματος φυσικό φραγμό στη διακίνηση ουσιών δια του περιτοναίου. Το σύστημα κυκλοφορίας του περιτοναίου, ένα πυκνό δίκτυο αιμοφόρων και λεμφικών τριχοειδών που διανέμεται μέσα στο υπόστρωμα, διακρίνεται στο αιμοφόρο δίκτυο μέσω του οποίου αποβάλλονται ουσίες του αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα και το λεμφικό δίκτυο μέσω του οποίου απορροφώνται ουσίες από την περιτοναϊκή κοιλότητα στην συστηματική κυκλοφορία. Το τοίχωμα των τριχοειδών αποτελείται από μία στιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων, τα οποία χαρακτηρίζονται από χαλαρούς μεσοκυττάριους δεσμούς επιτρέποντας τη διακίνηση ουσιών, ενώ μερικά από αυτά φέρουν ειδικούς πόρους του πρωτοπλάσματος (fenestrae) που αποτελούν επιπλέον οδούς επικοινωνίας της κυκλοφορίας με το υπόστρωμα. Το αιμοφόρο δίκτυο διακρίνεται σε δύο σκέλη, το περισπλάχνιο και το τοιχωματικό. Το περισπλάχνιο αρτηριακό δίκτυο αποτελεί το 70% του αιμοφόρου συστήματος, προέρχεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία ενώ το φλεβικό σκέλος δια της πυλαίας φλέβας μεταφέρει το αίμα στο ήπαρ. Το τοιχωματικό αρτηριακό δίκτυο αποτελεί το 30% του αιμοφόρου συστήματος αλλά το πιο λειτουργικό στην αποβολή ουσιών στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Προέρχεται από τις μεσοπλεύριες, επιγαστρικές και οσφυϊκές αρτηρίες ενώ το φλεβικό σκέλος μέσω της κάτω κοίλης φλέβας οδηγεί το αίμα στη συστηματική κυκλοφορία παρακάμπτοντας το ήπαρ. 41

42 Το περισπλάχνιο λεμφικό δίκτυο είναι πλούσιο ιδιαίτερα στην περιοχή του επιπλόου χωρίς όμως σημαντική συμμετοχή στην απορρόφηση ουσιών από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Το διαφραγματικό λεμφικό δίκτυο χαρακτηρίζεται από την παρουσία ιδιαίτερα στο δεξιό διάφραγμα των στομάτων. Πρόκειται για μικρά σχισμοειδή ανοίγματα «λεμφικές σχισμές» ή lacunae, στην κάτω επιφάνεια του διαφράγματος, διαμέτρου 4-22μm και αποτελούν θέσεις άμεσης επικοινωνίας της περιτοναϊκής κοιλότητας με το λεμφικό δίκτυο. Στα σημεία αυτά διακόπτεται η βασική μεμβράνη του μεσοθηλίου και το υπόστρωμα ενώ το μεσοθήλιο μεταπίπτει άμεσα στο ενδοθήλιο της λεμφικής κοιλότητας. Αποτελούν πύλες εισόδου μεγαλομοριακών ενώσεων, σωματιδίων και κυττάρων στο λεμφικό δίκτυο. Κατά την εκπνοή, η χάλαση του διαφράγματος σχετίζεται με παρουσία μεγάλου αριθμού στομάτων ενώ αντίθετα κατά την εισπνοή, η σύσπαση του διαφράγματος προκαλεί ελάττωση του αριθμού των στομάτων. Το λεμφικό υγρό καταλήγει στο δεξιό θωρακικό πόρο και ακολούθως στη μεγάλη φλεβική κυκλοφορία καλύπτοντας το 80% της απορροφητικής λειτουργία του περιτοναίου. Εικόνα 2: Ιστολογική εικόνα φυσιολογικού περιτόναιου. Διακρίνονται τα μεσοθηλιακά κύτταρα, το υπόστρωμα από χαλαρό συνδετικό ιστό και τα τριχοειδή αγγεία. 42

43 Το περιτόναιο χαρακτηρίζεται ως διηθητικό όργανο αφού χάρη στη δομή του διεκπεραιώνει κάτω από φυσιολογικές συνθήκες τη διακίνηση νερού, ηλεκτρολυτών, οξυγόνου και άλλων ουσιών ανάμεσα στο αιματικό διαμέρισμα και την περιτοναϊκή κοιλότητα ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΕΤΑΦΟΡΙΚΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Η κατά μέσο όρο έκταση της επιφάνειας του περιτοναίου είναι στους ενήλικες 1,2 1,3 m 2. Κατά την εφαρμογή της περιτοναϊκής κάθαρσης κυρίως το τοιχωματικό περιτόναιο συμμετέχει στην περιτοναϊκή κάθαρση καθώς μόλις το 1/3 του σπλαχνικού περιτοναίου βρίσκεται σε επαφή με το περιτοναϊκό διάλυμα. Υπάρχουν τρεις «φραγμοί» μεταξύ του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα και του αιματικού διαμερίσματος: το αγγειακό τοίχωμα, το σημαντικότερο το υπόστρωμα, αποτελεί θέση αντίστασης για μεγαλομοριακές ουσίες το μεσοθήλιο Μελέτες σε πειραματόζωα από τον Nolph (1986) έδειξαν 6 υποθετικές θέσεις αντίστασης στη διαδρομή μίας ουσίας από τον αυλό του τριχοειδούς αγγείου του περιτοναίου μέχρι το διάλυμα της περιτοναϊκής κάθαρσης: 1. αντίσταση του λεπτού στρώματος υγρού που λιμνάζει στην επιφάνεια του τριχοειδούς 2. αντίσταση του ενδοθηλίου, τα μεσοκυττάρια χάσματα είναι οι κύριες οδοί μεταφοράς διά του ενδοθηλίου 3. αντίσταση της βασικής μεμβράνης του ενδοθηλίου 4. αντίσταση του υποστρώματος, η αφθονία των αρνητικών φορτίων επηρεάζει τη μετακίνηση των ομώνυμων φορτισμένων μορίων 5. αντίσταση του μεσοθηλίου 6. αντίσταση του λεπτού στρώματος λιμνάζοντος υγρού στην επιφάνεια του μεσοθηλίου προς την περιτοναϊκή κοιλότητα Σύμφωνα με το μοντέλο των «τριών πόρων» του αγγειακού τοιχώματος (Rippe B et al 2004), η μεταφορά των ουσιών γίνεται μέσω ενός συστήματος πόρων, τριών μεγεθών οι οποίοι είναι εκλεκτικοί στο μέγεθος των ουσιών: μικροί πόροι (40-50 Å) ρυθμίζουν τη μεταφορά μικρού μοριακού βάρους ουσιών. Η μεταφορά των ουσιών αυτών περιορίζεται από τον αριθμό των 43

44 μικρών πόρων. Εντοπίζονται μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων και της στοιβάδας του μεσοθηλίου. Χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη γλυκοκάλυκα. μεγάλοι πόροι (>150 Å) αποτελούν λιγότερο από 0,1% του ολικού αριθμού των πόρων. Εντοπίζονται μεταξύ των κυττάρων των δύο στοιβάδων (ενδοθήλιο, μεσοθήλιο) και μέσω αυτών εξέρχονται μεγαλομοριακές ουσίες (πρωτεΐνες). πολύ μικροί πόροι (3-5 Å) - acquaporin-1 (υδατοπορίνες): κανάλια νερού όμοια με αυτά που υπάρχουν στα ερυθρά αιμοσφαίρια και στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια. Είναι διαπερατά μόνο στο νερό, βρίσκονται στα ενδοθηλιακά κύτταρα των περιτοναϊκών τριχοειδών. Είναι υπεύθυνα για τη διακυτταρική μεταφορά του νερού που προκαλείται από την οσμωτική διαφορά που δημιουργεί το υπέρτονο διάλυμα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Κατά μέσο όρο συμβάλλουν στο 40% περίπου του ολικού αγγειακού υπερδιηθήματος. Το υπόλοιπο συμβαίνει μέσω των μεσοκυττάριων οδών. Εικόνα 3: Η μεταφορά ύδατος διακυτταρικά από τον ενδοαγγειακό χώρο στον ενδιάμεσο εξωαγγειακό μπορεί να πραγματοποιηθεί με τρείς τρόπους: 1) να μεταφερθεί με τη διαμεσολάβηση των υδατοπορινών, 2) να διαπεράσει τους μεσοκυττάριους μικρούς πόρους και 3) να διαπεράσει τους μεγάλους μεσοκυττάριους πόρους. Οι μικροί πόροι μεταξύ των κυττάρων δημιουργούνται όταν η πυκνότητα του 44

45 γλυκοκάλυκα είναι υψηλή ενώ αντίθετα οι μεγάλοι μεσοκυττάριοι δημιουργούνται όταν η συγκέντρωση του γλυκοκάλυκα είναι χαμηλή. Η κινητήριος δύναμη για τη μεταφορά νερού διακυτταρικά είναι η υδροστατική πίεση, μέσω των μικρών πόρων η υδροστατική πίεση και μέσω των μεγάλων πόρων η ωσμωτική κλίση (Devuyst O et al 2006, Ni J et al 2006, Nishino T et al 2008). Η μεταφορά των ουσιών από την αιματική κυκλοφορία στην περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται με ΔΙΑΧΥΣΗ, ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ και ΟΣΜΩΣΗ. ΔΙΑΧΥΣΗ Με διάχυση γίνεται κυρίως η μεταφορά και η διακίνηση των μικρομοριακών ουσιών. Οφείλεται στη διαφορά συγκέντρωσης της ουσίας στους δύο χώρους και γίνεται προς την κατεύθυνση της ηλεκτροχημικής διαφοράς. Ο συντελεστής διάχυσης της ουσίας αυξάνεται όσο μικρότερη είναι η τετραγωνική ρίζα του μορίου και όσο μικρότερη είναι η ακτίνα του. Το καθαρό ποσοστό διάχυσης είναι ανάλογο προς τη διαφορά της συγκέντρωσης της ουσίας στους δύο χώρους. Έτσι ο συντελεστής διάχυσης της γλυκόζης είναι 10 φορές μεγαλύτερος από αυτόν της λευκωματίνης λόγω της διαφοράς στο μοριακό βάρος (ΜΒ) και στην ακτίνα του μορίου των δύο ουσιών. Κατά την εφαρμογή της περιτοναϊκής κάθαρσης σε χρόνο παραμονής του διαλύματος 4 ωρών στην περιτοναϊκή κοιλότητα η συγκέντρωση της ουρίας στο διάλυμα προσεγγίζει το 90% της συγκέντρωσης της στο αίμα, της κρεατινίνης το 50-60% ενώ της λευκωματίνης μόνο το 2-3%. Παράγοντες που καθορίζουν την αποτελεσματικότητα του μηχανισμού της διάχυσης στην διαπεριτοναϊκή μεταφορά ουσιών είναι: Η θέση του σώματος, που καθορίζει την δραστική επιφάνεια του περιτοναίου (σε ύπτια θέση υπάρχει καλύτερη κατανομή του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα αυξάνοντας τη δραστική επιφάνεια). Η σπλαχνική ροή και ο αριθμός των αιματούμενων τριχοειδών (επηρεάζονται άμεσα από την οσμωτικότητα και το pη του διαλύματος). Οι ενδογενείς ρυθμιστικοί μηχανισμοί (άμεσα υπεύθυνοι είναι τοπικά παραγόμενες προσταγλανδίνες και αγγειοδραστικά πεπτίδια). Οι εξωγενείς ρυθμιστικοί μηχανισμοί (κυκλοφορούσες αγγειοδραστικές ουσίες όπως κατεχολαμίνες και αγγειοτασίνη). Τα ηλεκτρικά φορτία και οι συναφείς ηλεκτροστατικές δυνάμεις (ύπαρξη υψηλής πυκνότητας αρνητικών ηλεκτρικών φορτίων στα ενδοθηλιακά και μεσοθηλιακά κύτταρα και στα μόρια του διάμεσου ιστού η οποία επηρεάζει τη μεταφορά των αρνητικά φορτισμένων μακρομορίων). 45