ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΠ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ, ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ, 24ΩΡΗ ΠΕΡΙΠΑΤΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΠ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

Transcript

1 ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΡΤ. ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Α ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ:ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΠ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ, ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ, 24ΩΡΗ ΠΕΡΙΠΑΤΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΠ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Δρ. Α.Θ.Αναστασοπούλου, Καρδιολόγος, Επ. Α Σισµανόγλειο ΓΝΑ, Αθήνα

2 Στην παρούσα οµιλία δεν υπάρχει σύγκρουση συµφερόντων (αριθ. πρωτ / εγκύκλιος ΕΟΦ)

3 ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΜΕΤΡΗΘΕΙ Η ΑΠ Η πρώτη διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης γίνεται συνήθως σε τυχαία μέτρηση ή μετά από κάποια επιπλοκή της. Κάθε υγιής ενήλικας θα πρέπει να μετρά την πίεσή του τουλάχιστον μία φορά κάθε δύο με τρία χρόνια. Άλλες ομάδες ασθενών που πρέπει να υποβληθούν σε εξέταση της αρτηριακής πίεσης ανεξάρτητα αν έχουν ενοχλήματα ή όχι είναι: Άτομα τα οποία έχουν γονείς με ιστορικό εμφράγματος, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ή διαταραχών της αιμάτωσης στα κάτω άκρα. Άτομα των οποίων οι γονείς πάσχουν από υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, δυσλιπιδαιμία ή είναι παχύσαρκα. Άτομα με συχνές ρινορραγίες. Άτομα που κάνουν χρήση φαρμάκων όπως είναι τα αντισυλληπτικά, η κορτιζόνη ή τα αναλγητικά.

4 ΠΩΣ ΜΕΡΑΤΑΙ Η ΑΠ (1) Η αρτηριακή πίεση μετράται πολύ εύκολα με ένα όργανο που λέγεται σφυγμομανόμετρο (πιεσόμετρο) το οποίο εφαρμόσθηκε εδώ και περισσότερα από 100 χρόνια από τον Riva Roci. Υπάρχουν πολλών ειδών πιεσόμετρα. Τα υδραργυρικά σφυγμομανόμετρα τα πιο ακριβή στις μετρήσεις τους πιο δύσκολο να χρησιμοποιηθούν από τον μη ειδικό (απαιτούν εκπαίδευση) περιέχουν υδράργυρο (τοξική ουσία - πρέπει να αποφεύγεται η άμεση επαφή). ηλεκτρονικά πιεσόμετρα (ημιαυτόματα ή τα αυτόματα) εύκολα στη χρήση τους ικανοποιητική ακρίβεια κατά τις μετρήσεις ενδείκνυνται ιδιαίτερα σε άτομα που μένουν μόνα, ή σε προβλήματα ακοής ή οράσεως ενδείξεις λανθασμένες επί κακής συντήρησης ή αρρυθμίας

5 Οι συσκευές που μετρούν την πίεση από τον καρπό ή τα δάχτυλα δεν είναι τόσο ακριβείς όσο αυτές που μετρούν την πίεση από τον βραχίονα συνιστάται η αποφυγή της χρήσης τους. Όλα τα μη υδραργυρικά πιεσόμετρα, χρειάζονται περιοδική συντήρηση και σύγκριση των μετρήσεών τους με τα υδραργυρικά.

6 ΠΩΣ ΜΕΡΑΤΑΙ Η ΑΠ (2) Μετρήσεις σε καθιστή θέση µε στηριγµένη πλάτη Το χέρι πρέπει να βρίσκεται σε σχεδόν οριζόντια θέση και ο βραχίονας να υποστηρίζεται στο ύψος της καρδιάς (ακουµπισµένο στο τραπέζι) Καλή εφαρµογή της περιχειρίδας κατ' ευθείαν στο γυµνό βραχίονα και όχι επάνω σε µανίκι Το κέντρο του αεροθαλάµου να βρίσκεται περίπου πάνω από το σηµείο που ψηλαφάται η βραχιόνια αρτηρία Φοράτε τα ακουστικά και τοποθετείτε την άκρη τους στο σηµείο που ψηλαφάτε την αρτηρία Φουσκώνετε το πιεσόµετρο µέχρι το Ξεφουσκώνετε αργά (περίπου 10 χιλιοστά κάθε 5 δευτερόλεπτα ή 2-3 mm Hg για κάθε καρδ. παλµό) Το σηµείο που ακούτε τον πρώτο σαφή ήχο είναι η συστολική πίεση και το σηµείο που ο ήχος εξαφανίζεται είναι η διαστολική πίεση Η πίεση πρέπει να καταγράφεται σε χιλιοστά (mm Hg) (π.χ. 160 και όχι 16)

7

8 Σωστή τεχνική. Ο εξεταστής υποστηρίζει σωστά το χέρι του ασθενούς, το οποίο έχει ανυψώσει µέχρι το επίπεδο της καρδιάς του και το στηθοσκόπιο είναι ελεύθερο εκτός της περιχειρίδας.

9 Παρατηρήσεις (1) Η πίεση θα πρέπει να λαµβάνεται µετά από τουλάχιστον 5-10 λεπτά ξεκούρασης και ηρεµίας. Επίσης την προηγούµενη µία ώρα ο εξεταζόµενος να µην έχει φάει, καπνίσει ή κουραστεί πολύ (1-2 ώρες µετά σωµατική άσκηση). Το περιβάλλον να είναι ήσυχο και ευχάριστο από πλευράς θερµοκρασίας. Ο εξεταζόµενος να µη φορά στενά ρούχα στο χέρι που θα µετρηθεί η ΑΠ Το άνω άκρο πρέπει να είναι χαλαρό και να στηρίζεται σε µια επιφάνεια (περιχειρίδα στο ύψος της καρδιάς). Εάν δεν στηρίζεται και απλά κρέµεται ή είναι χαµηλότερα από το ύψος της καρδιάς, τότε η πίεση µπορεί να βρεθεί αυξηµένη κατά 7-10 mmhg. Τα κάτω άκρα δεν πρέπει να είναι σταυρωµένα και δεν πρέπει να µιλά κατά την στιγµή της µέτρησης. Το µέγεθος του αεροθαλάµου της περιχειρίδος παίζει ρόλο στην ακρίβεια των µετρήσεων ( µικρότερο πλασµατικά υψηλότερη ΑΠ, µεγαλύτερο πλασµατικά χαµηλότερη ΑΠ). Κανονικά, ο αεροθάλαµος πρέπει να είναι τουλάχιστον το 40% της περιφέρειας του βραχίονα. Το κάτω άκρο της περιχειρίδος να είναι περίπου 3 εκατοστά πάνω από τον αγκώνα.

10 Παρατηρήσεις (2) Την πρώτη φορά θα πρέπει η μέτρηση της ΑΠ να γίνεται και στα δύο άκρα και να σημειώνεται η τυχόν διαφορά μεταξύ των δυο άκρων η οποία δεν πρέπει να είναι περισσότερη από 20 χιλιοστά. Για τις επόμενες μετρήσεις να χρησιμοποιείται το άκρο που θα δείξει την μεγαλύτερη πίεση. Στους ηλικιωμένους ή σε άτομα που βρίσκονται υπό θεραπεία θα πρέπει να γίνεται η μέτρηση της πίεσης και σε όρθια θέση για τυχόν διαπίστωση ορθοστατικής υπότασης. Στα παιδιά που εμφανίζουν αρτηριακή υπέρταση η πίεση πρέπει να γίνεται και στα πόδια για την διαπίστωση της πιο συχνής αιτίας υπερτάσεως δηλαδή της στενώσεως του ισθμού της αορτής. Η πίεση στα πόδια συνήθως είναι μεγαλύτερη απ' τα χέρια κατά χιλιοστά. Η μέτρηση της πίεσης θα πρέπει να επαναλαμβάνεται 2-3 φορές και να λαμβάνεται υπόψιν η 2η ή 3η φορά (μεσοδιάστημα τουλάχιστον 3 λεπτών).

11 Σωστή τεχνική. Το χέρι του ασθενούς υποστηρίζεται πλήρως

12 Λάθος τεχνική. Λάθος υποστήριξη του άκρου του ασθενούς από τον εξεταστή. Επιπρόσθετα το χέρι του ασθενούς διατηρείται σε χαµηλό σηµείο.

13 Λάθος τεχνική. Ο κώδωνας του στηθοσκοπίου έχει τοποθετηθεί κάτω από την περιχειρίδα

14 ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΠ Μέτρηση ΑΠ στο ιατρείο Μέτρηση ΑΠ στο σπίτι 24ωρη καταγραφή ΑΠ

15 ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Για τη διάγνωση της υπέρτασης πρέπει να προσδιοριστεί η "συνήθης" αρτηριακή πίεση του ατόμου, πράγμα που απαιτεί την τήρηση ορισμένων κανόνων. Μέτρηση με στηθοσκοπική τεχνική και υδραργυρικό πιεσόμετρο, η καλή λειτουργία του οποίου, πρέπει να ελέγχεται ανά 6μηνο. Οι διαστάσεις του αεροθαλάμου της περιχειρίδας πρέπει να είναι ανάλογες με την περίμετρο του βραχίονα του εξεταζομένου (το μήκος του αεροθαλάμου να καλύπτει % της περιμέτρου του βραχίονα). Δύο περιχειρίδες, μία με αεροθάλαμο 23x13 cm (για περίμετρο βραχίονα cm) και μία δεύτερη με αεροθάλαμο 28x15 cm (για βραχίονα cm) είναι επαρκείς για τις περισσότερες περιπτώσεις. Σε βραχίονα <23 cm χρειάζεται μικρότερη περιχειρίδα και σε >35 cm μεγαλύτερη. Ακατάλληλη περιχειρίδα (μικρότερη ή μεγαλύτερη) οδηγεί σε αναξιόπιστη μέτρηση. Το όριο της αρτηριακής πίεσης πάνω από το οποίο ένας ασθενής θεωρείται υπερτασικός είναι το 140/90 mm Hg μετρούμενο σε 3 διαφορετικές επισκέψεις στο ιατρείο του ειδικού. Η έναρξη φαρμ. αγωγής καθορίζεται από τη συνεκτίμηση και άλλων παραμέτρων.

16 Ο εξεταζόμενος κάθεται ήρεμος για λίγα λεπτά με το βραχίονα υποστηριζόμενο και την περιχειρίδα τοποθετημένη στο ύψος της καρδιάς. Ακολουθεί μέτρηση της ΑΠ με βάση τους γενικούς κανόνες. Γίνονται 2-3 μετρήσεις με μεσοδιάστημα 1 λεπτού. Η αποσυμπίεση της περιχειρίδας γίνεται με ρυθμό 2 mmhg ανά δευτερόλεπτο. Ως συστολική πίεση καταγράφεται το σημείο εμφάνισης των ρυθμικών ήχων (ήχος I) και ως διαστολική το σημείο εξαφάνισής τους (ήχος V). Σε περιπτώσεις όπου ο ρυθμικός ήχος ακούγεται μέχρι το 0 mmhg, για τον προσδιορισμό της διαστολικής πίεσης χρησιμοποιείται το σημείο εξασθένισης των ήχων (ήχος IV, συχνό στην εγκυμοσύνη, τα παιδιά και τις μεγάλες ηλικίες). Σε άτομα υπό θεραπεία γίνεται μέτρηση και σε όρθια θέση (ιδίως στους διαβητικούς και τους ηλικιωμένους) για το ενδεχόμενο ορθοστατικής υπότασης. Στα παιδιά που εμφανίζουν αρτηριακή υπέρταση η πίεση πρέπει να γίνεται και στα πόδια για την διαπίστωση της πιο συχνής αιτίας υπερτάσεως δηλαδή της στενώσεως του ισθμού της αορτής. Στην αρχική εκτίμηση συνιστάται η μέτρηση να γίνεται ταυτόχρονα στους δύο βραχίονες προς αποκλεισμό μεγάλης και σταθερής διαφοράς στην πίεση (συστολική >20 mmhg και/ή διαστολική >10 mmhg), η οποία χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.

17 Graphical representation of cuff deflation, intensity of sounds on auscultation. Ward M, Langton J A Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2007;7: The Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia [2007]. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

18 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΤΗΣ ΑΠ BP Ταξινόµηση SBP mm Hg DBP mm Hg Φ.Τ <120 <80 Προϋπερτασικός Στάδιο 1 υπέρταση Στάδιο 2 υπέρταση

19 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Συχνά απαιτούνται επανειλημμένες μετρήσεις της ΑΠ σε διαδοχικές επισκέψεις. Σε περιπτώσεις αυξημένης ΑΠ στην πρώτη επίσκεψη, απαιτούνται επιπλέον μετρήσεις σε 1-2 ακόμα επισκέψεις με μεσοδιαστήματα τουλάχιστον μίας εβδομάδας. Κατά κανόνα, η διάγνωση της υπέρτασης και η απόφαση για έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας δεν πρέπει να βασίζονται σε μετρήσεις που γίνονται σε μία μοναδική επίσκεψη. Όσο πιο κοντά στο όριο των 140/90 mmhg βρίσκεται η αρτηριακή πίεση, τόσο πιο πολλές και αραιότερες επισκέψεις χρειάζονται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Μπορεί να χρειαστεί και η χρήση άλλων μεθόδων διερεύνησης αξιολόγησης ΑΠ εκτός ιατρείου προς επιβεβαίωση της διάγνωσης.

20 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Βασικό διαγνωστικό μέσο. Ταυτοποίηση των ασθενών με υπέρταση. Εκτίμηση των αποτελεσμάτων της θεραπευτικής παρέμβασης. Αξιολόγηση της μελλοντικής καρδιαγγειακής θνητότητας και θνησιμότητας - αναζήτηση βλαβών σε όργανα- στόχους.

21 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Για λόγους προστασίας του περιβάλλοντος τα υδραργυρικά πιεσόμετρα προοδευτικά αποσύρονται. Το περιβάλλον του ιατρείου συχνά προκαλεί το φαινόμενο της υπέρτασης λευκής μπλούζας που μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία. Δε δίνει πληροφορίες για τη διακύμανση της ΑΠ εκτός ιατρείου. Μπορεί να αποκρύπτεται αρρύθμιστη υπέρταση (συγκαλυμμένη υπέρταση). Οι μετρήσεις στο ιατρείο επηρεάζονται από το εικονικό φάρμακο και την προκατάληψη και το σφάλμα του παρατηρητή και ως εκ τούτου έχουν μειωμένη επαναληψιμότητα και αξιοπιστία. Οι πιο ακριβείς μετρήσεις που λαμβάνονται είναι εκείνες της συστολικής και μέσης πίεσης. Οι μετρήσεις της διαστολικής είναι περισσότερο επιρρεπείς σε μεταβλητότητα του χειριστή. Ωστόσο, η διαστολική πίεση μπορεί να σχετίζεται με τη συστολική πίεση και τη ΜΑΡ χρησιμοποιώντας τον ακόλουθο τύπο:

22

23 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΠ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Η κλινική και προγνωστική αξία των μετρήσεων στο σπίτι αναδεικνύεται συνεχώς και ενδείκνυται επειδή παρέχει πληροφορίες για τη διακύμανση της πίεσης κατά τη διάρκεια δράσης της αγωγής, βελτιώνει τη συμμόρφωση του ασθενούς στα θεραπευτικά σχήματα και δεν επηρεάζεται από τις περιβαλλοντικές συνθήκες όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια της περιπατητικής καταγραφής αρτηριακής πίεσης. Προσδιορίζεται από τη μέση τιμή των μετρήσεων 6 ημερών. Η ΑΠ μετράται για 7 ημέρες, δυο φορές/ημέρα, (πρωί- απόγευμα), δυο μετρήσεις κάθε φορά (μεσοδιάστημα τουλάχιστον 3 λεπτών και υπολογισμός μέσου όρου), ακολουθώντας τις οδηγίες για σωστή μέτρηση. Οι μετρήσεις της 1ης ημέρας δεν λαμβάνονται υπόψη. Ο μέσος όρος των 6 υπολοίπων ημερών είναι η ΑΠ- σπίτι. Οι τιμές ΑΠ- σπίτι <135/85 mm Hg (ΣΑΠ/ ΔΑΠ) θεωρούνται φυσιολογικές.

24 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Καλύτερα αποδεκτή μέθοδος από τον ασθενή, Μικρό κόστος, Επαναληψιμότητα των μετρήσεων για μακρά χρονικά διαστήματα, Δυνατότητα ταυτοποίησης των υπερτασικών με συγκαλυμμένη υπέρταση, Εκτίμηση της επάρκειας /πληροφορίες για τη διακύμανση της πίεσης κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής, Βελτιώνει τη συμμόρφωση του ασθενούς στα θεραπευτικά σχήματα, Δεν επηρεάζεται από τις περιβαλλοντικές συνθήκες

25 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Πρόκληση άγχους σε ορισμένους ασθενείς, Πιθανή αυτόβουλη τροποποίηση της αγωγής, Εκτέλεση των μετρήσεων από μη επαγγελματίες υγείας, Αξιοπιστία των συσκευών, Επιρρέπεια σε σφάλματα μέτρησης, Ανάγκη για σωστή εκπαίδευση από επαγγελματίες υγείας, Μη εφικτή από όλες τις ομάδες πληθυσμού

26 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ο υπερτασικός που μόλις αρχίζει να λαμβάνει αντιυπερτασικά φάρμακα, θα πρέπει τις πρώτες 3-4 εβδομάδες, να μετρά την πίεσή του τακτικά, δύο φορές την ημέρα (πρωί και βράδυ πριν την λήψη των φαρμάκων). Μετά το διάστημα αυτό, που η πίεσή του αναμένεται να έχει ρυθμισθεί, θα πρέπει να την παρακολουθεί μία ή δύο φορές την εβδομάδα, εκτός και αν παρουσιάσει κάποιο άλλο σύμπτωμα ή έχει διαφορετικές οδηγίες από τον γιατρό του.

27 24 ΩΡΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΠ Γίνεται με τη συσκευή συνεχούς καταγραφής της ΑΠ. Πρόκειται για μια μικρή φορητή συσκευή σε μέγεθος μικρού μαγνητοφώνου και μετράει αυτόματα την αρτηριακή πίεση συνήθως κάθε μισή ώρα, με περιχειρίδα που συνδέεται στο βραχίονα. Η πιο αξιόπιστη παράμετρος είναι η μέση τιμή του 24ώρου. Οριακές τιμές θεωρούνται αβέβαιες και στις περιπτώσεις αυτές προτείνεται η χρησιμοποίηση άλλων μεθόδων για τη λήψη αποφάσεων (αξιολόγηση βλάβης οργάνων- στόχων, εκτίμηση συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και μετρήσεις της πίεσης στο σπίτι). Το φορτίο πίεσης (ποσοστό μετρήσεων με τιμές >140/90 mmhg για την ημέρα και >120/80 mmhg για τη νύκτα), αν και υπολογίζεται από τα περισσότερα προγράμματα των 24ωρων πιεσομέτρων, συνήθως δεν χρησιμοποιείται. Τιμές φορτίου <15% θεωρούνται μάλλον φυσιολογικές, >30% μάλλον παθολογικές και ενδιάμεσες τιμές οριακές.

28 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 24 ωρης ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΑΠ Η κύρια ένδειξη της 24ωρης καταγραφής είναι η διάγνωση της υπέρτασης λευκής μπλούζας (white coat hypertension/phenomenon) και της συγκαλυμμένης υπέρτασης (masked hypertension). Άλλες ενδείξεις είναι: Άρρωστοι με οριακή υπέρταση και μικρό καρδιαγγειακό κίνδυνο Ανθεκτική υπέρταση Ασυνήθιστη μεταβλητότητα της πίεσης και συμπτώματα υπότασης σε άτομα υπό αντιϋπερτασική θεραπεία Διερεύνηση των διακυμάνσεων της ΑΠ κατά τη διάρκεια της νύκτας

29 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΛΕΥΚΗΣ ΜΠΛΟΥΖΑΣ 10-30%, κυρίως σε: Ηλικιωμένους, Γυναίκες, Grade 1 (ήπια) υπέρταση, Μη καπνιστές, Υπέρταση προσφ. έναρξης, ανεπαρκή αριθμό μετρήσεων στο ιατρείο Υπέρταση λευκής μπλούζας (white- coat hypertension): Η αυξημένη πίεση στο ιατρείο σε τουλάχιστον 3 επισκέψεις, ενώ εκτός ιατρείου (με 24ωρη καταγραφή της πίεσης ή με μετρήσεις στο σπίτι) η πίεση είναι φυσιολογική. Aντίδραση της λευκής μπλούζας (white- coat phenomenon): Το φαινόμενο που παρατηρείται σε πολλούς υπερτασικούς κατά το οποίο η ΑΠ- ιατρείου είναι συνήθως μεγαλύτερη από την ΑΠ εκτός ιατρείου με 24ωρη- ΑΠ ή ΑΠ- στο σπίτι, τα επίπεδα των οποίων παρόλα αυτά είναι αυξημένα πάνω από τα φυσιολογικά. Το φαινόμενο είναι συχνό, ακόμα και σε υπερτασικά άτομα που υποβάλλονται σε θεραπεία και μπορεί να οδηγήσει σε υπερθεραπεία. ΣΥΓΚΑΛΥΜΜΕΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Νέος τύπος Αρτηριακής Υπέρτασης Αποτελεί την ακριβώς αντίστροφη εκδήλωση της «υπέρτασης της λευκής μπλούζας». 10% του γενικού πληθυσμού. 8-20% μεταξύ των μη θεραπευόμενων για υπέρταση ασθενών >60% μεταξύ των θεραπευόμενων υπερτασικών. Πολύ συχνά διαφεύγει της ιατρικής διάγνωσης - κατάλληλης θεραπείας. Επικίνδυνη νοσολογική οντότητα, γιατί αφήνει τον ασθενή πλήρως εκτεθειμένο, συχνά χωρίς καμία θεραπεία, στις βλάβες και τις επιπλοκές της υπέρτασης από τα όργανα- στόχους. Αφορά ασθενείς των οποίων η Αρτηριακή Πίεση όταν μετράται στο Νοσοκομείο ή το τακτικό Iατρείο ανευρίσκεται φυσιολογική ( 140/90 mmhg), ενώ όταν μετράται κατά τη διάρκεια 24- ωρης καταγραφής Holter πιέσεως, ανευρίσκεται αυξημένη ( 135/85 mmhg), κυρίως κατά τη διάρκεια της ημέρας. Ανάγκη έγκαιρης ταυτοποίησης και χορήγησης κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής

30 Αντικείμενο διχογνωμίας. Γενικά θεωρείται καλοήθης, όμως εάν συνυπάρχει με βλάβες σε όργανα- στόχους πρέπει να χορηγείται θεραπευτική αγωγή. Σε κάθε περίπτωση, η τροποποίηση του τρόπου ζωής και των παραγόντων κινδύνου, κρίνεται αναγκαία. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ: 3 μετρήσεις (μεσοδιάστημα15 ημερών) ΑΠ>=140/90 mm Hg ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ 24ωρης ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΑΠ: ΜΑΠ- ημέρας< 135/85 mm Hg και 24- ωρηαπ<130/80 mm Hg Σε αντίθεση με την «υπέρταση της λευκής μπλούζας», παρατηρείται συχνότερα σε νεότερης ηλικίας ασθενείς, οι οποίοι, ζουν και/ή εργάζονται υπό συνθήκες αυξημένης σωματικής ή ψυχικής έντασης. Κυρίως άρρενες Θετικό ατομικό αναμνηστικό/ύπαρξη παραγόντων κινδύνου (χρήση καπνού, αλκοόλ, παχυσαρκίας, μεταβολικών διαταραχών, θετικού οικογενειακού ιστορικού υπέρτασης ή συνδυασμού των ανωτέρω). Σε υπερτασικούς ασθενείς που ευρίσκονται υπό θεραπεία Σε παιδιά (πιθανόν πρώιμη εκδήλωση μόνιμης αρτηριακής υπέρτασης).

31 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Αντικειμενική μέθοδος Δίνει τη δυνατότητα διαχωρισμού των ασθενών με φυσιολογική (dippers) και παθολογική (non- dippers) κιρκάδια μεταβλητότητα της ΑΠ. Συνδέεται με την ακριβή ταυτοποίηση των βλαβών της υπέρτασης στα όργανα- στόχους και το βαθμό συσχέτισής της με τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου. Βοηθά στην ανίχνευση των ασθενών με υπέρταση λευκής μπλούζας (white- coat hypertension) ή αντίδραση λευκής μπλούζας (white- coat phenomenon) που παρατηρείται σε πολλούς υπερτασικούς. Βοηθά στην ταυτοποίηση των ασθενών με συγκαλυμμένη υπέρταση (masked hypertension). Ελέγχει τα αποτελέσματα της θεραπευτικής αγωγής. Επαναλήψιμη μέθοδος.

32 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Αναγκαιότητα ύπαρξης αναγκαίου αξιόπιστου εξοπλισμού και εκπαιδευμένου προσωπικού Κόστος Διακύμανση των ευρημάτων αναλόγως δραστηριοτήτων του εξεταζόμενου κατά την ημέρα τοποθέτησης της συσκευής Ενόχληση που προκαλεί στους εξεταζόμενους.

33 ΟΜΟΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΑΠ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ/24 ΩΡΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΠ ΣΠΙΤΙ/24 ΩΡΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΠ ΟΜΟΙΟΤΗΤΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ Παρέχουν πολλαπλές μετρήσεις της ΑΠ στο συνηθισμένο περιβάλλον του κάθε ασθενή Οι μετρήσεις στο σπίτι γίνονται σε διάστημα πολλών ημερών αλλά μόνο σε καθιστή θέση. Δεν επηρεάζονται από τα φαινόμενα της υπέρτασης λευκής μπλούζας, της συγκαλυμμένης υπέρτασης, της φαρμ. αγωγής και του σφάλματος του παρατηρητή Η 24ωρη καταγραφή γίνεται μόνο για 24 ώρες, αλλά σε διάφορες συνθήκες δραστηριότητας, στη δουλειά, το σπίτι, και κατά τον ύπνο. Καλύτερη επαναληψιμότητα από τις μετρήσεις στο ιατρείο. Καλύτερη συσχέτιση με βλάβες οργάνων- στόχων και τον κίνδυνο για καρδιαγγειακές επιπλοκές.

34

35 Paired forest plots of sensitivity and specificity for home v ambulatory and clinic v ambulatory. BMJ 2011 J Hodgkinson et al

36

37 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΠ ΙΑΤΡΕΙΟ ΣΠΙΤΙ 24ωρη ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΠ Προβλέπει αποτέλεσµα Ναι Ναι Ναι Αρχική διάγνωση Ναι Ναι Ναι Ανώτατο όριο του φυσιολογικού (mm Hg) Αξιολόγηση της θεραπείας 140/90 135/85 135/85 (ηµέρα) Ναι Ναι Περιορισµένη Εκτίµηση ηµερήσιου ρυθµού Όχι Όχι Ναι Κόστος Χαµηλό Χαµηλό Μέτριο

38 Tέσσερα βασικά βήµατα. Σωστή ταυτοποίηση των ασθενών με υπέρταση Αναζήτηση βλαβών σε όργανα- στόχους Αξιολόγηση της μελλοντικής καρδιαγγειακής θνητότητας και θνησιμότητας Εκτίµηση των αποτελεσµάτων της θεραπευτικής παρέµβασης

39 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ Masked Hypertension: Evidence of the Need to Treat, Gbenga Ogedegbe et al.,cur. Hyp.Rep,2010

40 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Υπάρχει σήμερα δυνατότητα ενδελεχούς διερεύνησης των διακυμάνσεων της ΑΠ. Η ταυτοποίηση των ασθενών που χρήζουν έναρξης θεραπείας, πρέπει να γίνεται έγκαιρα και άμεσα, προς αποφυγή καρδιαγγειακών επιπλοκών και βλαβών στα όργανα- στόχους.

41 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 2. Mancia G. Reversed white- coat hypertension: defini on, mechanisms and prognos c implica ons. J Hypertens.2002; 20: Pickering TG, Davidson K, Gerin W, et al. Masked hypertension. Hypertension. 2002; 40(6): Selenta C, Hogan BE, Linden W. How oÿen do office blood pressure measurements fail to iden fy true hypertension? an explora on of white- coat normotension. Arch Fam Med.2000; 9: Stergiou, Salgami,et al. Masked Hypertension Assessed by Ambulatory Blood Pressure Versus Home Blood Pressure Monitoring: Is It the Same Phenomenon? Am J Hypertens (2005) 18, ; doi: /j.amjhyper Mancia G, Bombelli M, Saravalle G, Grassi G. Diagnosis and management of pa ents with white- coat and masked hypertension. Nat.Rev.Cardiol.2011 Aug 9; 8(12): doi: /nrcardio Fagard RH, Staessen JA, Thijs L. Rela onships between changes in leÿ ventricular mass and in clinic and ambulatory blood pressure in response to an hypertensive therapy. J Hypertens. 1997;15(12, pt 2): Tomiyama M, Horio T, Yoshii M, et al. Masked hypertension and target organ damage in treated hypertensive pa ents. Am J Hypertens. 2006;19(9):

42 9. Sega R, Trocino G, Lanzaro A, et al. Altera ons of cardiac structure in pa ents with isolated office, ambulatory, or home hypertension: data from the general popula on (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circula on. 2001;104(12): Τakayoshi Ohkubo, Masahiro Kikuya, Hirohito Metoki, et al. Detec on of caro d atherosclerosis in individuals with masked hypertension and white- coat hypertension by self- measured blood pressure at home: the Ohasama Study. J Hypertens. 2007;25(2): W. Verberk, A. A. Kroon, and P. W. de Leeuw Masked Hypert ension and White- Coat Hypertension Prognosis.J. Am. Coll. Cardiol., May 16, 2006; 47(10): Tsioufis C, Kordalis A et al :Pathophysiology of Resistant Hypertension: The Role of Sympathe c Nervous System Int. J.Hyp,2011;vol 2011(2011), Ar cle ID , 7 p 13. Franz H. Messerli, Delia Co ga: Masked Hypertension and White- Coat Hypertension Therapeu c Naviga on Between Scylla and Charybdis J Am Coll Cardiol, 2005; 46:

43