ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΝΕΥΡΟΪΝΩΜΑΤΩΣΗ ΤΥΠΟΥ 1. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΥΣ.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ - ΜΕΤΑΞΑ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ. Διατριβης 2255 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΝΕΥΡΟΪΝΩΜΑΤΩΣΗ ΤΥΠΟΥ 1. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΥΣ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ B. ΒΑΡΔΑΡΙΝΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΥΡΟΜΑΤΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΥΡΟΜΑΤΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ ΜΕΤΑΞΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΙΚΟΥΛΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΡΔΑΡΑΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

3 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

4 4

5 5 Στους γονείς μου Στη σύζυγό μου Ελένη και στην κόρη μου Αφροδίτη - Μαρία

6 6

7 7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή...9 Γενικό Μέρος 1. Νευροϊνωμάτωση τύπου Ιστορική αναδρομή Επίδημιολογία, κληρονομικότητα, γενετικό μοντέλο 1.2.α. Επιδημιολογία β. Κληρονομικότητα - Γενετικό μοντέλο Γονίδιο, παθογένεια Νευροϊνωματίνη 1.3.α. Το Γονίδιο της NF β. Παθογένεια της NF1 Νευροϊνωματίνη Διαγνωστικά κριτήρια, κύρια κλινικά χαρακτηριστικά, μωσαϊκισμός, διαφορική διάγνωση. 1.4.α Τα κριτήρια για τη διάγνωση της NF β. Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της NF γ. Οι κλινικές εκδηλώσεις του μωσαϊκισμού στην NF δ. Διαφορική διάγνωση της NF Κλινικές εργαστηριακές εκδηλώσεις και επιπλοκές κατά συστήματα 1.5.α.. Δέρμα Περιφερικό νευρικό σύστημα β. Κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) Οφθαλμοί 1.5.β.1. Εκδηλώσεις της NF1 από το ΚΝΣ β.2. Οφθαλμολογικές εκδηλώσεις και νευροοφθαλμολογικές επιπλοκές της NF γ. Καρδιαγγειακό σύστημα δ. Μυοσκελετικό σύστημα ε. Ενδοκρινολογικές διαταραχές στ. Αναπνευστικό σύστημα - Πεπτικό σύστημα Νοητικές διαταραχές Μαθησιακά προβλήματα 89

8 8 2. Ποιότητα ζωής 2.1 Τι είναι η ποιότητα ζωής Εργαλεία μέτρησης Η ποιότητα ζωής σε χρόνια νοσήματα της παιδικής ηλικίας..107 Σκοπός της μελέτης Ειδικό Μέρος 1. Ασθενείς και μέθοδοι Αποτελέσματα Συζήτηση Περίληψη - Συμπεράσματα Summary Conclusions..145 Βιβλιογραφία Παραρτήμα Α. Πίνακας αποτελεσμάτων CHQ για κάθε ασθενή με NF1 ξεχωριστά 187 B. Ερωτηματολόγιο Child Health Questionnaire Parent Form

9 9 EΙΣΑΓΩΓΗ Η Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 αποτελεί μία πολυσυστηματική γονιδιακή πάθηση που ερευνάται ενδελεχώς τα τελευταία χρόνια, ειδικά μετά την καθιέρωση των κλινικών κριτηρίων για την ακριβή διάγνωση της στα τέλη της δεκαετίας του 80 και την ταυτοποίηση και κλωνοποίηση του υπεύθυνου γονιδίου στις αρχές της δεκαετίας του 90. Η έρευνα προσανατολίζεται τόσο στην ανάδειξη και αντιμετώπιση των πολλών κλινικών εκδηλώσεων και επιπλοκών της νόσου όσο και στην μελέτη της παθοφυσιολογίας και των παθογενετικών μηχανισμών σε κυτταρικό επίπεδο. Επιπλέον, η πλήρης κατανόηση της λειτουργίας του υπέυθυνου γονιδίου και των πρωτεϊνικών παραγώγων του πιστέυεται πως θα έχει ευρύτερες εφαρμογές για την αποκρυπτογράφηση μηχανισμών που εμπλέκονται στην ογκογένεση και στις διαδικασίες της μάθησης. Εντούτοις, παρά τον μεγάλο όγκο των δημοσιέυσεων, ελάχιστες βιβλιογραφικές αναφορές υπάρχουν σχετικά με την επίπτωση της νόσου στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Μόλις τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκαν μελέτες που ασχολήθηκαν με το αντικέιμενο σε ενήλικες ασθενείς, ενώ παράλληλα με την παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκαν δύο άλλες μελέτες στο εξωτερικό που αφορούσαν στην επίπτωση της νόσου στην ποιότητα ζωής εφήβων και νηπίων αντίστοιχα. Στον Ελλαδικό χώρο δεν έχει πραγματοποιηθεί καμία άλλη προσπάθεια. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να μελετήσει την επίπτωση της νόσου στην ποιότητα ζωής των Ελλήνων παιδιατρικών ασθενών και να αναδείξει της παραμέτρους εκείνες που προκαλουν την μεγαλύτερη επιβάρυνση. Προς αυτή την κατέυθυνση παράλληλα με την πραγματοποίηση του πλήρους κλινικού και εργαστηριακού ελέγχου, που συμπεριλάμβανε το ερευνητικό πρωτόκολο, απευθυνθήκαμε στους γονείς ή τους κηδεμόνες των ασθενών για την συμπλήρωση του Child Health Questionnaire Parent Form 50. Πρόκειται για ερωτηματολόγιο γενικής χρήσης, το μοναδικό μεταφρασμένο και πιστοποιημένο για χρήση σε Έλληνες παιδιατρικούς ασθενείς. Η σύγκριση των αποτελεσμάτων έγινε με ομάδα υγιών Ελλήνων μαρτύρων ίδιου ηλικιακού προφίλ. Η παρούσα εργασία διακρίνεται σε δύο μεγάλες ενότητες: το γενικό μέρος και το ειδικό μέρος. Το γενικό μέρος περιλαμβάνει μία πλήρη ανασκόπηση της νόσου με τα επιδημιολογικά, γενετικά, παθοφυσιολογικά και κλινικά της χαρακτηριστικά

10 10 καθώς και μία ανάλυση του τι είναι ποιότητα ζωής και πως προσεγγίζεται και μετράται στην Ιατρική επιστήμη. Στο ειδικό μέρος παρατίθενται στοιχεία που αφορούν τους ασθενείς, αναλύεται το ερευνητικό πρωτόκολο και τα αποτελέσματα, και ολοκληρώνεται με τη συζήτηση και τα συμπεράσματα. Σε αυτό το σημείο θα ήθελα να ευχαριστήσω την Καθηγήτρια κ. Αικατερίνη Μαλακά-Ζαφειρίου για την αρχική επιλογή μου ως υποψηφίου διδάκτορα. Την Καθηγήτρια κ. Φλωρεντία Κανακούδη-Τσακαλίδου για την ανάθεση του συγκεκριμένου θέματος και για τις χρήσιμες συμβουλές της κατά την εκπόνηση της διατριβής. Τον Καθηγητή κ. Ιωάννη Τσίουρη για την άδεια του, ώστε να συμπεριληφθούν στην μελέτη και ασθενείς από την Γ Παιδιατρική κλινική του Α.Π.Θ. Τον επιβλέποντα της τριμελούς επιτροπής Καθηγητή κ. Ελευθέριο Κοντόπουλο για την αμέριστη συμπαράστασή και τις πολύτιμες υποδείξεις καθ όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής καθώς και για την βοήθεια στη συλλογή του υλικού. Τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Δημήτριο Ζαφειρίου για την πολύτιμη συνδρομή του σε όλα τα στάδια εκπόνησης της διατριβής και τη σημαντική του συνεισφορά στη συλλογή του υλικού, καθώς και τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Ιωάννη Μαυρομάτη για το ενδιαφέρον του και τις παρατηρήσεις του ως μέλους της τριμελούς επιτροπής. Επιπρόσθετα, θα ήθελα να ευχαριστήσω για την συνδρομή τους την κ. Ευθυμία Βαργιάμη, επιμελήτρια της Α Παιδιατρικής κλινικής του Α.Π.Θ., τον κ. Νικόλαο Κοζέη, επιμελητή της Οφθαλμολογικής κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου, την κ. Πολυξένη Πρατσίδου, επιστημονική συνεργάτιδα της Α Παιδιατρικής κλινικής του Α.Π.Θ. και τους εργαζόμενους στο κέντρο αναπτυξιακής παιδιατρικής «Απ. Φωκάς» Φιλήμονα Τζοβάρα και Αικατερίνη Κορωνάκη, παιδοψυχολόγους, Ευαγγελία Μουσαφειροπούλου και Ευστράτιο Ζαφειρίου, τεχνικούς του εργαστηρίου νευροφυσιολογίας, χωρίς την συμμετοχή των οποίων η ολοκλήρωση της παρούσας έρευνας θα ήταν αδύνατη. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους ασθενείς και τις οικογένειες τους για τη συμμετοχή τους.

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 12

13 13 1. ΝΕΥΡΟΪΝΩΜΑΤΩΣΗ ΤΥΠΟΥ Ιστορική αναδρομή Η Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1) είναι μία γενετική πολυσυστηματική διαταραχή με μεγάλη ποικιλία κλινικής συμπτωματολογίας και επιπλοκών της οποίας το κύριο χαρακτηριστικό είναι οι δερματικές εκδηλώσεις. Ανήκει στα νευροδερματικά σύνδρομα ή φακωματώσεις, μαζί με την οζώδη σκλήρυνση, τη νόσο Sturge-Weber, τη νόσο Von Hippel-Lindau, το σύνδρομο Louis-Barr και άλλες πιο σπάνιες παθήσεις (Πίνακας 1). Ο Ολλανδός οφθαλμίατρος van der Hoeve ήταν ο πρώτος ο οποίος στα 1920 χρησιμοποίησε αυτό τον όρο για να περιγράψει μία ομάδα ασθενειών αποτελούμενη από την οζώδη σκλήρυνση, τη νευροϊνωμάτωση 1 και τη νόσο von Hippel-Lindau στις οποίες παρατήρησε την παρουσία συνδυασμού ανομοιογενών οφθαλμικών και δερματικών βλαβών 1. ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Νευροδερματικά σύνδρομα (φακωματώσεις). Ονομασία Κληρονομικότητα Συχνότητα Οζώδης σκλήρυνση ΑΕ 1: Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 ΑΕ 1: Νευροϊνωμάτωση τύπου 2 ΑΕ 1: Νόσος Sturge-Weber Σποραδική Σπάνια Νόσος Von Hippel-Lindau AE 1:36000 Σύνδρομο Louis-Barr AY 1:40000 Σύνδρομο Klippel-Trenaunay Σποραδική Σπάνια Σύνδρομο Bloch-Sulzberger ΦΕ Σπάνια Υπομελάνωση Ito Σποραδική Σπάνια Σύνδρομο Proteus Σποραδική Σπάνια Σύνδρομο CHILD Σποραδική Σπάνια Σύνδρομο PHACE Σποραδική Σπάνια ΑΕ: αυτοσωματικός επικρατούντας χαρακτήρας, ΑΥ: αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας, ΦΕ: φυλοσύνδετος επικρατούντας χαρακτήρας Σποραδικές περιγραφές ασθενών με πολλαπλούς δερματικούς όγκους εμφανίζονται από τον 17 ο και το 18 ο αιώνα 2. Η πιο πλήρης πρώιμη περιγραφή της νόσου χρονολογείται από το 1793, όπου περιγράφεται ασθενής με «αναρίθμητους

14 14 όγκους του δέρματος, μερικές κηλίδες ασυνήθιστου χρώματος στα πόδια, χοντροκομμένο μεγάλο κεφάλι, με τον ένα ώμο να βρίσκεται ψηλότερα και χρόνιο κνησμό» 3. Έχει επίσης αναφερθεί η θεωρία ότι στο έργο του Βίκτορος Ουγκώ «Η Παναγία των Παρισίων» - «The Hunchback of Notre Dame», ο Κουασιμόδος είχε NF1 ή δημιουργήθηκε από τον συγγραφέα με πρότυπο κάποιον που όντως έπασχε από τη νόσο 4. Το 1849, ο Robert Smith από την Ιατρική Σχολή του Δουβλίνου ανέφερε κλινικά και παθολογοανατομικά στοιχεία δύο περιπτώσεων νευροϊνωμάτωσης 5. Το 1882 ο Friedrich von Recklinghausen, ένας φοιτητής του Virchow, έδωσε την πρώτη ακριβή περιγραφή των κλινικών και παθολογοανατομικών στοιχείων της διαταραχής. Με την ευκαιρία του εορτασμού των 25 ετών του Ινστιτούτου Παθολογοανατομίας του Virchow στο Βερολίνο, δημοσίευσε δύο περιγραφές περιπτώσεων σε μία μονογραφία με τίτλο: «Τα πολλαπλά νευρινώματα του δέρματος και η σχέση τους με τα πολλαπλά νευρώματα» (On Multiple Neurofibromas of the Skin and their Relationship to Multiple Neuromas). O von Recklinghausen, αναγνώρισε με ορθότητα την παθολογοανατομία των δερματικών και υποδορίων όγκων «οι όγκοι αυτοί αντιπροσωπεύουν μίγμα νευρικών στοιχείων και συνδετικού ιστού» - και καθιέρωσε τον όρο «νευρίνωμα». Έκτοτε, η νόσος έγινε γνωστή με το όνομα του «von Recklinghausen s disease» 6,7. Επιπλέον, ο von Recklinghausen (1882) περιέγραψε «αναρίθμητες καφέ χρώματος κηλίδες» στη μία από τις περιπτώσεις του, αλλά η σημασία τους αναγνωρίστηκε πρώτη φορά από τους Γάλλους ερευνητές Marie και Bernard (1896) και τον Chauffard (1896) εξ ου και η επικράτηση του όρου café-au-lait κηλίδες (καφεγαλακτόχροες κηλίδες) 8,9. Η συσχέτιση της νόσου με τη μασχαλιαία φακίδωση πραγματοποιήθηκε πολύ αργότερα από τον Crowe (1964) 10 και ενώ ο Lisch ανέδειξε την παρουσία των χρωματοφόρων οζιδίων στην ίριδα των ασθενών με NF1 από το , ο υψηλός τους επιπολασμός καθιερώθηκε σχετικά πρόσφατα 12,13. Στην αρχή του περασμένου αιώνα, ο Thomson (1900) ανέφερε τη γενετική φύση της νόσου, παρατηρώντας την οικογενή επιβάρυνση στις 30 από τις 77 περιπτώσεις που κατέγραψε 14. Η κληρονομικότητα κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα, προτάθηκε αργότερα από τους Preiser και Davenport (1918) 15. Από το τέλος του 19 ου αιώνα εμφανίστηκαν αναρίθμητες περιγραφές περιπτώσεων και λίγες ανασκοπήσεις στη διεθνή βιβλιογραφία. Οι αναφορές αυτές εστίαζαν στις σοβαρότερες εκδηλώσεις της νόσου και υπερεκτιμούσαν τη συχνότητα

15 15 και την βαρύτητα των επιπλοκών. Οι πρώτες μεγάλες και σχετικά ακριβείς μελέτες πραγματοποιήθηκαν μετά το ,17. Οι μελέτες αυτές περιέγραψαν με λεπτομέρεια το φάσμα και τη συχνότητα των επιπλοκών της νόσου. Εντούτοις, η αξία τους ήταν περιορισμένη, καθώς οι ερευνητές δεν διέκριναν τις διαφορετικές μορφές της νευροϊνωμάτωσης. Η διάκριση της NF1 (von Recklinghausen s neurofibromatosis ή περιφερική νευροϊνωμάτωση) από την νευροϊνωμάτωση τύπου 2 (NF2 αμφοτερόπλευρη ακουστική νευροϊνωμάτωση ή κεντρική νευροϊνωμάτωση) πραγματοποιήθηκε τα τελευταία 25 χρόνια 7. Η NF2 είναι μία ξεχωριστή και πολύ πιο σπάνια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από την παρουσία αμφοτερόπλευρων αιθουσαίων ακουστικών σβαννωμάτων και περιορισμένες έως καθόλου δερματικές εκδηλώσεις 18,19. Η μεγάλη άνοδος του κλινικού ενδιαφέροντος για τη νόσο που παρατηρήθηκε από το δεύτερο μισό του 20 ου αιώνα και μετά, μπορεί εν μέρει και να αποδοθεί και στην ευαισθητοποίηση του κοινού για τη νόσο μετά την προβολή της κινηματογραφικής ταινίας «Ο άνθρωπός Ελέφαντας» - «The Elephant Man» που βασίστηκε σε ασθενή του F. Treves (1923) 20, τον κ. Joseph Merrick, ο οποίος σήμερα πιστεύεται ότι δεν έπασχε από NF1 αλλά μάλλον από σύνδρομο Proteus μία φακωμάτωση που χαρακτηρίζεται από χρωματοφόρες δερματικές βλάβες, υποδόριους όζους, ενδοκράνιους όγκους και νοητική υστέρηση 21. Η δημοσιότητα του φιλμ έδωσε ώθηση στη δημιουργία ομάδων όπως το National Neurofibromatosis Foundation στις ΗΠΑ και τις Neurofibromatosis Associations στο Ηνωμένο Βασίλειο και την Αυστραλία που στηρίζουν την έρευνα σχετικά με τη νόσο και προάγουν την ενημέρωση του κοινού. Η λεπτομερής έρευνα των διάφορων κλινικών εκδηλώσεων και επιπλοκών της νόσου ξεκίνησε τις δύο τελευταίες δεκαετίες του περασμένου αιώνα και συνεχίζεται σήμερα 22,23. Το 1987 διευκρινίστηκαν τα διαγνωστικά κριτήρια για τις NF1 και NF2 στο National Institutes of Health Consensus Development Conference Neurofibromatosis 24 επιτρέποντας την ακριβή και ενιαία κλινική διάγνωση της νόσου. Η χαρτογράφηση του γονιδίου της NF1 του και η κλωνοποίηση του το ,27 δημιούργησαν ένα νέο κύμα ενδιαφέροντος για τους βασικούς παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου και δημιούργησαν ελπίδες σχετικά με την προγεννητική διάγνωση και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις.

16 16

17 Επίδημιολογία, κληρονομικότητα, γενετικό μοντέλο 1.2.α. Επιδημιολογία Η NF1, είναι μία από τις συχνότερες διαταραχές που κληρονομούνται σύμφωνα με τους νόμους του Mendel αλλά η φυσική της ιστορία και το μοντέλο της γενετικής της επιδημιολογίας δεν απόλυτα διευκρινισμένα. Ο επιπολασμός της νόσου έχει υπολογιστεί από διάφορες μελέτες να κυμαίνεται από 1/2190 έως 1/7800. Οι μελέτες στις οποίες στηρίζεται αυτός ο ισχυρισμός συνοψίζονται στον πίνακα 2. ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Ερευνητική ομάδα/ χρονολογία Είδος πληθυσμού που μελετήθηκε Πιθανός Επιπολασμός Borberg Νοσοκομειακοί ασθενείς στη Δανία, /3704 Crowe και Ασθενείς του Πανεπιστημιακού νοσοκομείου του συν., Michigan ή τρόφιμοί ιδρύματος για επιληπτικούς και διανοητικά καθυστερημένους στο Michigan Sergeyev, Νεοσύλλεκτοι του Ρωσικού στρατού ηλικίας 16χρ 1/ Samuelson Axelson, ; Samuelson & & Samuelson, Huson και συν., 1988; ,34 Ασθενείς ηλικίας τουλάχιστον 20χρ με ιατρικό φάκελο στις υγειονομικές υπηρεσίες της πόλης Gothenburg στη Σουηδία την 1 η Ιανουαρίου 1978 Ασθενείς στην νότια και δυτική Ουαλία από το έτος 1954 και μετά ή το διάστημα (αναγνώριση από αρχεία νοσοκομείων, ιδιώτες γιατρούς και ευαισθητοποίηση της κοινής γνώμης) Fuller και συν., Ασθενείς στη Ν. Ζηλανδία (αναγνώριση από αρχεία νοσοκομείων και ιδιώτες γιατρούς) Clementi και Ασθενείς που παραπέμφθηκαν για συμβουλευτική συν., γενετική σε περιοχή της Ιταλίας Poyhonen και Ασθενείς που αναγνωρίστηκαν από αρχεία συν., νοσοκομείων στη βόρεια Φιλανδία 1/2500 ή 1/3300 1/4600 1/4150 ή 1/4950 (1/2558 κατά τη γέννηση) 1/2190 1/6711 1/3716 Ο χαμηλότερός επιπολασμός αναφέρεται σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε δείγμα υγιών νεοσύλλεκτων όπου ενδεχομένως να μην περιλαμβάνονται άτομα με τις σοβαρότερες μορφές της νόσου 28. Επιπλέον σε άλλες αναδρομικές μελέτες που στηρίχθηκαν σε ιατρικούς φακέλους και αρχεία πιθανώς να διέφυγαν της

18 18 καταμέτρησης ασθενείς με ήπιες εκδηλώσεις που δεν ζήτησαν ιατρική βοήθεια ενώ και η μη εφαρμογή των κριτηρίων του National Institutes of Health (NIH) για την διάγνωση της νόσου ίσως οδήγησε στο να συμπεριληφθούν και άτομα που δεν έπασχαν από ΝF1 στην πραγματικότητα. 29, 30. Από τις μελέτες του πίνακα 2 μόνο αυτή που πραγματοποίησαν οι Poyhonen και συνάδελφοι, έγινε με βάση τα διαγνωστικά κριτήρια του NIH για την NF1 24 και προέκυψε μία συχνότητα της τάξης του 1/3700, αλλά το γεγονός ότι στηρίχθηκε σε αρχεία νοσοκομείων και όχι σε δείγμα του γενικού πληθυσμού περιορίζει την αξιοπιστία της 31. Άλλος ένα σημαντικός παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπόψη στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων των παραπάνω μελετών είναι η ηλικιακή κατανομή των πληθυσμών που μελετήθηκαν. Οι Clementi και συνάδελφοι παρατήρησαν μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου στις ηλικίες κάτω των εννέα ετών, μία ηλικιακή ομάδα που δεν συμπεριλήφθηκε σε προγενέστερες μελέτες. 28,30,32,33 Μεγαλύτερη συχνότητα φορέων μεταλλαγμένων γονιδίων κατά τη γέννηση βρήκαν και οι Huson και συνάδελφοι, υπολογίζοντάς τη σε 1/ ,34 Ο θάνατος των ασθενών με NF1 σε μικρότερες ηλικίες καθώς και η πιθανή υποεκτίμηση της συχνότητας της νόσου στις μεγαλύτερες ηλικίες λόγω της διαφυγής από την καταγραφή των ήπιων μορφών της, ίσως αποτελεί μία εξήγηση για το εύρος της διαφοράς στον επιπολασμό της νόσου μεταξύ παιδιών και ενηλίκων. 30,33-35 Με βάση τις παραπάνω μελέτες και τα σύγχρονα στοιχεία, οι περισσότεροι ερευνητές υπολογίζουν τη συχνότητα της νόσου να κυμαίνεται μεταξύ 1/3000 και 1/3500 στο γενικό πληθυσμό 36,37. Παρά το γεγονός ότι επιπολασμός της νόσου έχει μετρηθεί μόνο σε πληθυσμούς καυκάσιων λευκών και Ιαπώνων δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ή έστω να οδηγούν στην υπόθεση ότι οι εθνολογικές διαφορές σχετίζονται με διαφορές στην συχνότητα της νόσου. Τα δύο φύλα επίσης προσβάλλονται εξίσου. Ασθενείς και οικογένειες ασθενών έχουν περιγραφεί σε όλο τον κόσμο και οι σοβαρότερες των επιπλοκών της νόσου απαντώνται με την ίδια περίπου συχνότητα στις διάφορες εθνικές ομάδες. 22,31,38-42 Μία εξαίρεση ίσως να αποτελούν τα οπτικά γλοιώματα που φαίνεται να απαντώνται συχνότερα σε λευκούς σε σχέση με μαύρους ασθενείς 37,43.

19 β. Κληρονομικότητα Γενετικό μοντέλο Το γενετικό μοντέλο της Νευροϊνωμάτωσης τύπου 1 (NF1) περιλαμβάνει ορισμένες από τις βασικές αρχές της γενετικής που παρουσιάζονται συνοπτικά στον πίνακα 3 και αναλύονται στη συνέχεια. ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Βασικές αρχές της γενετικής που περιλαμβάνονται στο γενετικό μοντέλο της NF1 1) Κληρονομικότητα κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα σύμφωνα με τους νόμους του Mendel 2) Πλήρη διεισδυτικότητα της νόσου στους φέροντες μεταλλαγμένα γονίδια 3) Μεγάλη φαινοτυπική ποικιλομορφία 4) Πλειοτροπισμός 5) Μωσαϊκισμός 6) Ετερογένεια παραλλαγές της νόσου Η NF1 είναι μία γενετική διαταραχή που κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα (ΑΕ) σύμφωνα με τους νόμους του Mendel. Εντούτοις, περίπου στις μισές περιπτώσεις των ασθενών δεν υπάρχει κληρονομικό ιστορικό της νόσου, που σημαίνει ότι πρόκειται για σποραδικές περιπτώσεις της νόσου που προέκυψαν μετά από μετάλλαξη του γονιδίου της NF1 είτε σε ένα από τους γονεϊκούς γαμέτες είτε στο ζυγωτό. Υπολογίζεται ότι η πιθανότητα ένας γαμέτης να έχει υποστεί μία νοσογόνο μετάλλαξη στο γονίδιο της NF1 είναι 1: Η κλινική εκδήλωση της νόσου δεν φαίνεται να παρουσιάζει μεγάλες διαφορές μεταξύ των οικογενών και των σποραδικών περιπτώσεων. Οι πλειονότητα των νέων μεταλλάξεων παρατηρείται στο πατρικό χρωμόσωμα, αν και στο μητρικό χρωμόσωμα εμφανίζονται σπανιότερες μεν, σοβαρότερες δε, μικροδιαγραφές που περιλαμβάνουν ολόκληρο το γονίδιο και πέριξ αυτού τμήματα του γονιδιώματος. Οι ασθενείς αυτοί εκδηλώνουν βαρύτερες μορφές της νόσου με αυξημένη παραγωγή όγκων σε μικρότερη ηλικία, βαρύτερες νοητικές διαταραχές και χαρακτηριστικά προσώπου που δεν μοιάζουν με αυτά των συγγενών τους. Η NF1 ως γενετική κατάσταση εμφανίζει πλήρη διεισδυτικότητα και όλοι οι φέροντες το μεταλλαγμένο γονίδιο θα εμφανίσουν τη νόσο. Εντούτοις, διάφορες κλινικές της εκδηλώσεις, είτε δεν εμφανίζονται σε όλους τους ασθενείς είτε

20 20 παρουσιάζουν μια σταδιακή εμφάνιση ή επιδείνωση προϊούσης της ηλικίας και το γεγονός αυτό δεν πρέπει να εκλαμβάνεται ως περιορισμένη διεισδυτικότητα της νόσου. Συνήθως τα βρέφη παρουσιάζουν ως μόνο κλινικό σημείο την παρουσία πολλαπλών καφεγαλοκτόχροων κηλίδων, ενώ η φακίδωση σε πτυχές του σώματος (μασχάλη, μηροβουβωνική περιοχή) εμφανίζεται στα επόμενα πέντε με δέκα χρόνια αποτελώντας το δεύτερο σημείο που θέτει και τη διάγνωση σε ποσοστό περίπου 75% των περιπτώσεων 45. Τα οζίδια του Lisch εμφανίζονται σε όλους του ασθενείς μέχρι τα είκοσί τους χρόνια ενώ τα δερματικά νευρινώματα συνήθως πρωτοεμφανίζονται στην εφηβική ηλικία. Στο τέλος της παιδικής ή στην αρχή της εφηβικής ηλικίας είναι δυνατό να τεθεί η διάγνωση της νόσου με την εφαρμογή των κριτηρίων του NIH σε όλους τους ασθενείς. Η πλήρης κλινική εκδήλωση της νόσου είναι φανερή σε όλους τους ασθενείς από τα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής. Στα παιδιά με NF1 ή υποψία NF1 είναι απαραίτητη και η εξέταση των βιολογικών γονέων του ασθενούς όπου αυτό είναι δυνατό. Προσφέρει τη δυνατότητα της ταχύτερης διάγνωσης σε περίπτωση που πάσχει ο ένας γονέας αφού απαιτείται μόνο ένα από τα κριτήρια διάγνωσης της νόσου στο παιδί, ενώ και στο επίπεδο της συμβουλευτικής γενετικής η απουσία της νόσου στους γονείς περιορίζει την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου σε νέα εγκυμοσύνη από το τυπικό 50% των νοσημάτων που κληρονομούνται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα σε ποσοστό μικρότερο του 1%. Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά της NF1 είναι η μεγάλη ποικιλομορφία των κλινικών και φαινοτυπικών χαρακτηριστικών στους διάφορους ασθενείς. Τα εμφανή δερματικά διαγνωστικά σημεία μπορεί να υπάρχουν ή να απουσιάζουν ενώ διαφορετικές επιπλοκές της νόσου μπορούν να εμφανίζονται σε μέλη της ίδιας οικογένειας. Οι διαφορές είναι βέβαια μεγαλύτερες μεταξύ ασθενών που δεν είναι συγγενείς, ενώ σε ασθενείς που είναι συγγενείς πρώτου βαθμού οι ομοιότητες της κλινικής συμπτωματολογίας είναι συνήθως περισσότερες από τις διαφορές. Η πρόγνωση της νόσου είναι απρόβλεπτη ακόμα και για φορείς της ίδιας μετάλλαξης. Γονείς με ήπιες εκδηλώσεις είναι δυνατόν να αποκτήσουν παιδιά με σοβαρότερα προβλήματα και αντιστρόφως, ενώ και η απόπειρα να διαχωριστούν οι ασθενείς με βάση τη βαρύτητά της κατάστασης τους σε μία δεδομένη χρονική στιγμή συνήθως δεν προδικάζει τη μελλοντική εμφάνιση κάποιας σοβαρής επιπλοκής της νόσου 44. Στην προσπάθεια να ερμηνευτεί η μεγάλη κλινική ποικιλομορφία της νόσου έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί. Ευρέως αποδεκτή είναι η άποψη ότι οι διαφορετικές επιδράσεις που προκύπτουν από ενδεχόμενες μετατροπές των γονιδίων

21 21 (epistasis) συμβάλλουν πρωταρχικά στην εμφάνιση της ποικιλομορφίας, ειδικά αυτής που παρατηρείται μεταξύ ατόμων που δεν είναι συγγενικά μεταξύ τους. Άτομα της ίδιας οικογένειας αναμένεται να εμφανίζουν μεγαλύτερο αριθμό κοινών παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν μετατροπή στην φαινοτυπική έκφραση του γονιδίου της νόσου. Επίσης, επιγενετικοί παράγοντες μπορούν να επιφέρουν βιοχημικές αλλαγές σε διάφορους τύπους κυττάρων, επηρεάζοντας την λειτουργία τους. Ένας από τους εύκολα αντιληπτούς παράγοντες είναι η μεθυλίωση, δηλαδή η προσθήκη μίας μεθυλομάδας σε βάσεις του φυσιολογικού αλληλόμορφου γονιδίου προκαλώντας μεγαλύτερη έκπτωση της φυσιολογικής του λειτουργίας στα σωματικά κύτταρα. Η επίδραση περιβαλλοντικών και μολυσματικών παραγόντων έχει επίσης προταθεί αλλά δεν υπάρχουν ακόμη αποδείξεις που να επιβεβαιώνουν αυτή την υπόθεση. Η μεγάλη ετερογένεια που προκαλείται στα αλληλόμορφα γονίδια από το μεγάλο αριθμό μεταλλάξεων θα μπορούσε να αποτελέσει ένα παράγοντα με σημαντική επίδραση στην ποικιλομορφία, αλλά το γεγονός πως συνήθως πρόκειται για μεταλλάξεις που απλώς απενεργοποιούν το γονίδιο, αλλά και το ότι δεν έχει βρεθεί σημαντική συσχέτιση μεταξύ συγκεκριμένων γονότυπων και φαινότυπων, με την εξαίρεση της περίπτωσης της ολικής διαγραφής του γονιδίου, μειώνει αυτή την πιθανότητα 44. Αντιθέτως, σε ένα ποσοστό 4-10% των ασθενών που εμφανίζουν μεγάλες διαγραφές του γονιδιώματος φαίνεται πως η πρόκληση ανευπλοειδίας σε γονίδια που είναι γειτονικά του γονιδίου της NF1 μπορεί να επηρεάσει τον φαινότυπο Τέλος, μία πιθανή ερμηνεία για την απρόβλεπτη, απροσδιόριστη και μη συστηματοποιημένη φυσική εξέλιξη της νόσου προσφέρει η παραδοχή της επίδρασης διάφορων τυχαίων παραγόντων που θα μπορούσαν να είναι και διαφορετικοί για κάθε ασθενή 44. Ένα από τα κύρια γενετικά χαρακτηριστικά της NF1 είναι ο πλειοτροπισμός, δηλαδή η παραγωγή από ένα και μόνο γονίδιο πολλαπλών φαινοτυπικών αποτελεσμάτων. Ενώ, αρχικά η NF1 είχε χαρακτηριστεί ως μία γενετική διαταραχή που αφορά τους ιστούς εξωδερματικής εμβρυϊκής προέλευσης, αποδείχθηκε στη συνέχεια πως ιστοί προερχόμενοι από το εμβρυϊκό μεσόδερμα και ενδόδερμα προσβάλλονται με αυξημένη συχνότητα, ενώ προκαλεί και διάχυτες λειτουργικές βλάβες όπως νοητική υστέρηση, κοντό ανάστημα και πρώιμη ήβη. Παρουσιάζει επομένως τα χαρακτηριστικά μίας πλειοτροπικής διαταραχής με γενικευμένη επίπτωση στον οργανισμό.

22 22 Οι πολλαπλές δερματικές εκδηλώσεις και ο υψηλός ρυθμός εμφάνισης νέων μεταλλάξεων που παρατηρούνται στην NF1, καθιστούν τη νόσο ιδανική για τη μελέτη του φαινομένου του μωσαϊκισμού. Στις βιολογικές επιστήμες ο όρος μωσαϊκισμός αντικατοπτρίζει την παράθεση γενετικά διαφορετικών ιστών στον ίδιο οργανισμό ως αποτέλεσμα σωματικών μεταλλάξεων. Στην NF1 αν και η εικόνα των ασθενών μοιάζει με μωσαϊκό λόγω της τυχαίας κατανομής των κηλίδων και των νευρινωμάτων, εντούτοις οι βλάβες καλύπτουν όλες τις περιοχές του σώματος. Αντιθέτως στον αληθή μωσαϊκισμό οι διαγνωστικές βλάβες εντοπίζονται σε συγκεκριμένες κάθε φορά περιοχές του σώματος, με τρόπο που να υπονοεί την έλλειψη νοσογόνων μεταλλάξεων σε σημαντικό αριθμό κυττάρων του ασθενούς. Συχνά οι βλάβες αφορούν την εμφάνιση κηλίδων και νευρινωμάτων και χρησιμοποιείται ο όρος εντοπισμένη ή περιοχική NF1 (segmental NF1) για να αποδώσει την παραπάνω κλινική εικόνα 50. Στις μονογονιδιακές νόσους, όπως η NF1, ο μωσαϊκισμός είναι συνήθως αποτέλεσμα λαθών κατά την αντιγραφή του DNA σε σωματικά κύτταρα κατά τη φάση της μίτωσης και της δημιουργίας κλώνων των μεταλλαγμένων κυττάρων στη περίπτωση που προκύπτει βιώσιμο κύτταρο 51. Η συχνότητα εμφάνισης του φαινομένου της εντοπισμένης NF1 στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται σε ποσοστά από 0,002% έως 0,0014-0,0018% Τα κλινικά χαρακτηριστικά του φαινομένου περιγράφονται σε επόμενο κεφάλαιο. Υπάρχουν υπότυποι και παραλλαγές της NF1 με ξεχωριστούς φαινότυπους που δεν έχουν πλήρως μελετηθεί σε μοριακό επίπεδο. Το σύνδρομο Noonan, το σύνδρομο Watson, οι οικογενείς καφεγαλακτόχροες κηλίδες και η οικογενής νευροϊνωμάτωση της σπονδυλικής στήλης είναι οι συνηθέστερες από τις σπάνιες καταστάσεις που εμφανίζουν κλινική επικάλυψη με την τυπική NF1. Το σύνδρομο Noonan είναι μια αυτοσωματική διαταραχή που κληρονομείται με τον επικρατούντα χαρακτήρα και χαρακτηρίζεται από κοντό ανάστημα, στένωση της πνευμονικής αρτηρίας, κρυψορχία, πτερύγιο του τραχήλου, παραμόρφωση του θώρακα, τριγωνικό προσωπείο και ανωμαλίες στα πτερύγια των αυτιών. Συχνά σε αυτούς τους ασθενείς εμφανίζονται καφεγαλακτόχροες κηλίδες και σπανιότερα άλλες εκδηλώσεις της NF1 55. Με αντίστοιχο τρόπο εκδηλώσεις της NF1 παρατηρούνται και στο σύνδρομο Watson, το οποίο χαρακτηρίζεται από στένωση της πνευμονικής, καφεγαλακτόχροες κηλίδες, κοντό ανάστημα και νοητική υστέρηση 56. Με βάση τα παραπάνω μπορούμε να εντάξουμε τις τρεις παθήσεις σε ένα ενιαίο φάσμα όπως φαίνεται στο γράφημα 1 55,57. Το υπεύθυνο γονίδιο για το σύνδρομο Noonan

23 23 βρίσκεται στο χρωμόσωμα 12q και παράγει την τυροσινική φωσφατάση SHP Οι πιθανοί μηχανισμοί που έχουν προταθεί για την επικάλυψη των δύο παθήσεων περιλαμβάνουν την εμφάνιση του φαινότυπου Noonan απλά ως αποτέλεσμα κάποιων μεταλλάξεων στο NF1 γονίδιο που προκαλούν παρόμοια κλινική εικόνα και την πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ των πρωτεϊνικών παραγώγων των δύο γονιδίων [της νευροϊνωματίνης και της τυροσινικής φωσφατάσης SHP-2] 44. Τέλος έχουν αναφερθεί οικογενείς περιπτώσεις της νόσου όπου οι ασθενείς εμφάνιζαν τις τυπικές καφεγαλακτόχροες κηλίδες της NF1 χωρίς άλλα χαρακτηριστικά της νόσου. Η διάγνωση τίθεται με βάση τα κριτήρια του NIH, αλλά δεν ανευρίσκονται συγκεκριμένες μεταλλάξεις που να οδηγούν σε αυτό το φαινότυπο. Επίσης έχουν βρεθεί και οικογένειες τα μέλη των οποίων παρουσιάζουν συνδυασμό κηλίδων και νευρινωμάτων κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης χωρίς άλλες δερματικές εκδηλώσεις της NF1 ή οζίδια του Lisch ΓΡΑΦΗΜΑ 1. NF1 -καφεγαλακτόχροες κηλίδες -κόντό ανάστημα με μακροκεφαλία -ΑΕ κληρονομικότητα -στένωση πνευμονικής -νοητική υστέρηση Watson -παραμόρφωση θώρακα -δερματικά νευρινώματα Noonan

24 24

25 Γονίδιο, παθοφυσιολογία νευροϊνωματίνη 1.3.α. Το Γονίδιο της NF1 Η προσπάθεια για την αναγνώριση και την απομόνωση του υπευθύνου γονιδίου για την νευροϊνωμάτωση ξεκίνησε με μία διεθνή συνεργασία κατά την οποία συγκεντρώθηκαν στοιχεία από διάφορες προσβεβλημένες οικογένειες. Με αυτό τον τρόπο κατέστη δυνατός ο περιορισμός του αριθμού των υποψηφίων χρωμοσωμάτων στα οποία θα μπορούσε να βρίσκεται το υπεύθυνο γονίδιο, ενώ με τη χρήση ειδικών τεχνικών (restriction fragment length polymorphism markers) το υπεύθυνο γονίδιο εντοπίστηκε στην περικεντρομεριακή περιοχή του χρωμοσώματος 17 και χαρτογραφήθηκε η πέριξ του γονιδίου περιοχή 25,63. Ο ακριβής εντοπισμός του γονιδίου της NF1 και η κλωνοποίησή του κατέστη δυνατή το 1990 και τα επόμενα χρόνια αναγνωρίστηκε η δομή του και άρχισαν να διαπιστώνονται οι πρώτες μεταλλάξεις που οδηγούν στην εκδήλωση της νόσου 27,28,64,65. Το μέγεθος του γονιδίου της NF1 είναι περίπου 9000 ζεύγη βάσεων που βρίσκονται διασπαρμένα ανάμεσα σε περισσότερα από ζεύγη βάσεων γονοτυπικού DNA. Αποτελείται από 60 εξόνια και εντοπίζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 17 στη θέση 11.2 (17q11.2) 44. Εντούτοις, η αναζήτηση νοσογόνων μεταλλάξεων είναι δύσκολη και εργώδης εξ αιτίας του μεγάλου μεγέθους του γονιδίου αλλά και λόγω των παρακάτω παραγόντων: 1) μεταλλάξεις έχουν βρεθεί σχεδόν σε κάθε εξόνιο και οι περισσότερες είναι καινοφανείς, 2) η παρουσία κεκαλυμμένων μεταλλάξεων στο φυσιολογικό αλληλόμορφο γονίδιο, 3) η παρουσία ομόλογων θέσεων σε άλλα χρωμοσώματα που συνεργάζονται/επικαλύπτονται (coamplify) με τα περισσότερα εξόνια που βρίσκονται στο 5 άκρο του γονιδίου, 4) τα χαμηλά επίπεδα ριβονουκλεικού οξέος (RNA) από το μεταλλαγμένο αλληλόμορφο που μπορεί να ακυρώσει τις προσπάθειες ανίχνευσης μεταλλάξεων που στηρίζονται στην ανίχνευση του RNA, 5) πολλές μεταλλάξεις εμφανίζονται να είναι αλλαγές σε σημεία του DNA δεν συμμετέχουν στη σύνθεση πρωτεϊνών αλλά επηρεάζουν την αρμολόγηση των βάσεων, 6) γνωστές τεχνητές βλάβες στο RNA που προκύπτουν όταν υπάρξει καθυστέρηση στην ανάλυσή του και 7) 5 με 10% των μεταλλάξεων αφορούν μικροδιαγραφές βάσεων που εκτείνονται σε όλο το μήκος του γονιδίου και

26 26 διαφεύγουν της ανίχνευσης με τη βασική τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR) ή τις μεθόδους που βασίζονται στην ανάλυση του RNA 66. Ως εκ τούτου, τα στοιχεία για τις μεταλλάξεις έχουν αρχίσει να συλλέγονται με αργό ρυθμό, σταδιακά από το 1992 και είναι διασπαρμένα σε μεγάλο αριθμό δημοσιεύσεων 67. Μία προσπάθεια που έγινε για να κατηγοριοποιηθούν οι γνωστές μεταλλάξεις του γονιδίου, πραγματοποιήθηκε με την υποστήριξη του National Neurofibromatosis Foundation που οδήγησε στην δημιουργία της International Mutation Database, με την εθελοντική συμμετοχή ερευνητών, και τα αποτελέσματα της οποίας μέχρι το 1999 είναι σχετικά ακριβή και παρουσιάζονται στον πίνακα Έκτοτε, δημοσιεύτηκαν μελέτες με μεγάλες σειρές ασθενών και λεπτομερή ανάλυση των μηχανισμών που οδηγούν σε μεταλλάξεις Όλες οι βιβλιογραφικές αναφορές στηρίζουν την υπόθεση ότι όλες οι νοσογόνες μεταλλάξεις στο γονίδιο της NF1 οδηγούν σε ανενεργές πρωτεΐνες ή σε ημιτελείς ασταθείς αλληλουχίες αμινοξέων. Επιπλέον φαίνεται πως ορισμένα εξόνια ( π.χ. 4α, 4β, 7, 9, 10α, 10β, 11, 16, 29, 31, 37, 42, 45) μεταλλάσσονται συχνότερα σε σχέση με άλλα 66. Με βάση τις βιβλιογραφικές αναφορές, οι μηχανισμοί μετάλλαξης διακρίνονται σε διάφορες κατηγορίες και περιγράφονται παρακάτω. Ένας μηχανισμός είναι τα λάθη στην αντιγραφή του DNA, όπου η μετάλλαξη μπορεί να είναι η προσθήκη ή η απώλεια μίας μικρής αλληλουχίας βάσεων, λόγω λαθών κατά την αντιγραφή αλληλουχιών οι οποίες περιέχουν συμπληρωματικά μεταξύ τους γειτονικά τμήματα γονιδιώματος, με αποτέλεσμα να ενώνονται μεταξύ τους κατά το διαχωρισμό των ελίκων του DNA και να παραλείπονται κατά τη διαδικασία σύνθεσης των συμπληρωματικών τους ελίκων. Ο τύπος αυτός της μετάλλαξης συμβαίνει σε ποσοστό από 20-30% και συνήθως οδηγεί σε διαγραφή παρά προσθήκη βάσεων. Στα παραγόμενα πολυπεπτίδια συνήθως λείπουν κάποια αμινοξέα ή πρόκειται για ημιτελή ασταθή πολυπεπτίδια. Δεν είναι διευκρινισμένο κατά πόσο διατηρούν κάποια από τη φυσιολογική δράση της νευρωϊνωματίνης, του φυσιολογικού πρωτεϊνικού προϊόντος του γονιδίου. Άλλος τύπος μετάλλαξης είναι οι σημειακές αντικαταστάσεις βάσεων, δηλαδή η αντικατάσταση μονήρους βάσεως που δεν παραμένει σιωπηλή. Σε ποσοστό 30-38% οδηγούν στη δημιουργία κωδονίων τερματισμού (nonsence mutations), ενώ σε ποσοστό 5-10% προκαλούν την αντικατάσταση ενός αμινοξέος στο τελικό προϊόν. Επιπλέον, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 20-35%, συμβαίνουν μεταλλάξεις που

27 27 επηρεάζουν τη αρμολόγηση του RNA και οδηγούν συχνά να παραλείπεται ένα γειτονικό στη θέση της μετάλλαξης εξόνιο 66. ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Είδος μετάλλαξης Αρ. περιπτώσεων Χρωμοσωμική ανωμαλία 4 Διαγραφή ολόκληρου του γονιδίου 18 Διαγραφή πολλαπλών εξονίων 38 Μικρή διαγραφή τμήματος του γονιδίου 55 Μεγάλη εισαγωγή βάσεων 3 Μικρή εισαγωγή βάσεων 27 Μετάλλαξη δημιουργίας κωδονίου τερματισμού 43 Μετάλλαξη αντικατάστασης αμινοξέος 29 Μετάλλαξη σε ανενεργό τμήμα του 25 γονιδιώματος που επηρεάζει την αρμολόγηση Μετάλλαξη δημιουργίας μη μεταφράσιμης 4 περιοχής στο 3 άκρο Σύνολο 246 Οι μεγάλες προσθήκες ή διαγραφές τμημάτων του γονιδιώματος που βρίσκεται μεταξύ των εξονίων είναι ένας ακόμη τύπος μετάλλαξης που απαντάται όμως σε ποσοστό μικρότερο του 5%. Στην βιβλιογραφία αναφέρονται μεγάλες διαγραφές της τάξης των και βάσεων, που όμως είναι δύσκολο να ανιχνευθούν με τις κλασικές μεθόδους και ίσως τελικά το ποσοστό τους να είναι υψηλότερο 72,73. Μία σπάνια κατηγορία μεταλλάξεων περιλαμβάνει τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες (αναστροφές ή αντιμεταθέσεις τμημάτων του χρωμοσώματος) οι οποίες διακόπτουν το γονίδιο της NF1, με λίγες δημοσιευμένες περιπτώσεις 67. Τέλος, υπολογίζεται πως το 2-10% όλων των μεταλλάξεων αντιπροσωπεύει μεγάλες διαγραφές που εκτός από το γονίδιο της NF1 συμπεριλαμβάνουν και γειτονικές του γονιδίου αλληλουχίες 74,75. Οι ασθενείς αυτοί φαίνεται να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο για πρωιμότερη και μεγαλύτερη ανάπτυξη όγκων, καθώς και για νοητικές διαταραχές και αισθητική παραμόρφωση. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός πως

28 28 οι μεταλλάξεις αυτού του τύπου είναι σχεδόν πάντα μητρικής προέλευσης, ενώ οι πατρικής προέλευσης μεταλλάξεις, που αποτελούν και τη πλειοψηφία των νέων μεταλλάξεων περίπου το 80%, συνίσταται συνήθως σε μικρές μεταλλάξεις στο γονιδίωμα μεταξύ των εξονίων. Η πιθανότητα αυξημένου κινδύνου για NF1 μεταλλάξεις κατά τη διάρκεια της σπερματογένεσης με τη πρόοδο της ηλικίας του πατέρα δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί και εάν υπάρχει κάποιος κίνδυνος, αυτός θεωρείται μάλλον ήπιας-μέτριας βαρύτητας 37, Υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες μεθόδων μοριακής διάγνωσης της NF1, η ανάλυση σύνδεσης (linkage analysis) και η απευθείας ανίχνευση της μετάλλαξης. Με την ανάλυση σύνδεσης γίνεται προσπάθεια με τη χρήση συγκεκριμένων αλληλόμορφων γονίδιων ως δεικτών (markers) να εντοπιστεί το χρωμόσωμα 17 που φέρει τη μετάλλαξη. Είναι σχετικά ακριβής και χρήσιμη σε οικογενείς περιπτώσεις της νόσου αλλά δεν μπορεί να θεωρηθεί 100% ασφαλής για την προγεννητική διάγνωση της νόσου 79,80. Η απευθείας ανίχνευση της μετάλλαξης είναι μία μέθοδος που χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία ανίχνευσης ακρωτηριασμένης πρωτεΐνης (protein truncation test), είναι κατάλληλη για εντοπισμό μηδενικών μεταλλάξεων (nonsense mutations) και μεταλλάξεων μετατόπισης πλαισίου (frameshift mutations), αλλά αναφέρεται να έχει ευαισθησία της τάξης του 39-73%, ενώ η αδυναμία εντοπισμού μικρού μεγέθους αλλαγών στο μέγεθος της πρωτεΐνης λόγω τεχνικών δυσκολιών και ο μη ακριβής καθορισμός του ποσοστού των ψευδώς θετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων, αποτελούν σημαντικά μειονεκτήματα Μεταλλάξεις μεγέθους της τάξης των 1500 βάσεων ανιχνεύονται καλύτερα με μεθόδους ανοσοφθορισμού in situ, αλλά είναι μία μέθοδος που δεν εφαρμόζεται ευρέως 85. Τέλος, αποτελέσματα ανίχνευσης μεταλλάξεων της τάξης του 66 73% επιτυγχάνονται με τη μέθοδο DHPLC (denaturing high-performance liquid chromatography) 84,86. Από τα παραπάνω γίνεται φανερό πως παρά την ύπαρξη διαθέσιμων μεθόδων ο εντοπισμός των υπεύθυνων μεταλλάξεων δεν είναι πάντα εξασφαλισμένος, κάτι που έχει βαρύνουσα σημασία στις προσπάθειες προγεννητικής διάγνωσης.

29 β. Παθογένεια της NF1 - Νευροϊνωματίνη Από την κλωνοποίηση του γονίδιου της NF1 το 1990, πολλά έχουν γίνει γνωστά για τη δομή και τη λειτουργία του γονιδίου και του προϊόντος αυτού, την πρωτεΐνη νευρωϊνωματίνη. Μέχρί σήμερα, έχουν προταθεί δύο κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί στην NF1. Ο πρώτος είναι ότι το γονίδιο της NF1 δρα ως ογκοκατασταλτικό γονίδιο, ενώ ο δεύτερος υποστηρίζει την περιορισμένη δράση της νευροϊνωματίνης στους ιστούς ως αποτέλεσμα της μειωμένης παραγωγής της, λογω της μετάλλαξης στο ένα ή και στα δύο αλληλόμορφα γονίδια 87. Τα ογκοκατασταλτικά γονίδια ορίζονται ως γονίδια των οποίων η φυσιολογική δράση είναι να ρυθμίζουν με αρνητικό τρόπο τη αυξητική διαδικασία στα κύτταρα και η απουσία τους σε όγκους σχετίζεται με αυξημένο ρυθμό πολλαπλασιασμού των κυττάρων του όγκου 88. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται στοιχεία που συνηγορούν στην ογκοκατασταλτική δράση του ΝF1 γονιδίου. Αναφέρεται η απώλεια της ετεροζυγωτίας και η μετάλλαξη και των δύο αλληλόμορφων στα νευρινώματα καθώς και το γεγονός της ανάπτυξης πλεγματοειδών νευρινωμάτων σε φυσιολογικά ποντίκια στα οποία έγινε ένεση κυττάρων με απώλεια και των δύο αλληλόμορφων NF1 γονιδίων (NF1-/-) στο στάδιο της βλαστοκύστης κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ανάπτυξης 93. Φαίνεται ότι τα κύτταρα του Schwann είναι τα κύτταραστόχος που επηρεάζονται από την απώλεια της δράσης της νευροϊνωματίνης 94,95. Επειδή όμως, μεγάλο τμήμα ενός καλοήθους νευρινώματος αποτελείται από ινοβλάστες και κύτταρα του περινευρίου είναι πιθανός ο χημειοτακτισμός των στοιχείων αυτών από κυττοκίνες και αυξητικούς παράγοντες που εκκρίνονται από τα κύτταρα του Schwann και τα σιτευτικά κύτταρα που επίσης απαντώνται στα νευρινώματα. Η κακοήθης εξαλλαγή προϋποθέτει επιπλέον γενετικές αλλαγές 87, 96,97. Παρόμοιος μηχανισμός ανάπτυξης όγκων φαίνεται να έχει εφαρμογή και σε όλους όγκους που συναντώνται στην ΝF1 όπως είναι τα γλοιώματα κατά μήκος της οπτικής οδού και άλλα γλοιώματα, ενώ γενικότερα η αποδοχή του μοντέλου της δεύτερης μετάλλαξης στα σωματικά κύτταρα (two-hit hypothesis) ταιριάζει με την εμφάνιση και άλλων εντοπισμένων βλαβών που χαρακτηρίζουν τη νόσο (patchy manifestations), όπως τα οζίδια του Lisch και οι οστικές ανωμαλίες. Εντούτοις, πρέπει να επισημανθεί ότι αντίθετα με τα παραπάνω, έχει διαπιστωθεί η παρουσία του φυσιολογικού αλληλόμορφου γονιδίου (wild-type allele NF1) στα

30 30 μελανοκύτταρα που εντοπίζονται στις χαρακτηριστικές καφεγαλακτόχροες κηλίδες (NF1 +/- ) 98. Ο εναλλακτικός παθογενετικός μηχανισμός που έχει προταθεί, δηλαδή η αρνητική επίδραση από τα χαμηλά επίπεδα παραγόμενης νευροϊνωματίνης, είναι μια ελκυστική εκδοχή για την ερμηνεία των διάχυτων εκδηλώσεων της νόσου, όπως είναι οι νοητικές διαταραχές ή το κοντό ανάστημα, καθώς και για εντοπισμένες βλάβες, όπως οι καφεγαλακτόχροές κηλίδες, που δεν μπορούν να ερμηνευτούν με τη θεωρία της διπλής μετάλλαξης 87. Η νευροϊνωματίνη παράγεται από την αποκωδικοποίηση ενός mrna (messenger RNA) το οποίο αποτελείται από έως βάσεις και περιέχει και μία αμετάφραστη περιοχή 3500 βάσεων στο 3 άκρο. Απαρτίζεται από 2818 αμινοξέα, έχει μοριακό βάρος περίπου 250 kda και η κύρια αποδεδειγμένη λειτουργία της είναι να δρα ως αρνητικός ρυθμιστής των πρωτεϊνών της ομάδας της τριφωσφορικής γουανοσίνης τύπου Ras (Guanosine-triphosphatase activating protein GAP) 44, 99. Το Ras (p21 Ras ) είναι ένα κρίσιμο μόριο μέσα στο κύτταρο που προάγει τον πολλαπλασιασμό των αστροκυττάρων και τη διαφοροποίηση και την επιβίωση των νευρώνων 100. Απαντάται σε δύο χημικούς τύπους, είτε συνδεδεμένο με μόριο τριφωσφορικής γουανοσίνης (GTP) «ενεργό», είτε συνδεδεμένο με μόριο διφωσφορικής γουανοσίνης (GDP) «ανενεργό». Οι πρωτεΐνες τύπου GAP, όπως είναι και η νευροϊνωματίνη, προάγουν τη μετατροπή της μορφής του ενεργού Ras στην ανενεργή μορφή του επιταχύνοντας την υδρόλυση του GTP σε GDP. Στην συνέχεια άλλα μόρια-παράγοντες (Guanosine nucleotide replacing factors GNRF), αναλαμβάνουν να κλείσουν τον κύκλο του Ras αντικαθιστώντας το GDP με GTP. Η έλλειψη της νευροϊνωματίνης οδηγεί σε ενεργοποίηση του Ras που με τη σειρά του προάγει την αύξηση και τον πολλαπλασιασμό των αστροκυττάρων και ενδεχομένως την κακοήθη εξαλλαγή τους και προκαλεί την αυξημένη επιβίωση και διαφοροποίηση των νευρώνων ανεξάρτητα από την ύπαρξη άλλων παραγόντων αύξησης 99, 101. Ενώ το mrna του NF1 γονιδίου απαντάται σε πολλούς ιστούς στο ανθρώπινο σώμα, η παρουσία της νευροϊνωματίνης είναι πιο περιορισμένη. Οι μεγαλύτερες συγκεντρώσεις παρατηρούνται στον εγκέφαλο, στον σπλήνα, στους νεφρούς, στους όρχεις και στο θύμο αδένα 102, 103. Ανοσοιστοχημικές αναλύσεις ιστών από ενήλικες και τρωκτικά, έδειξαν ότι τα υψηλότερα επίπεδα νευροϊνωματίνης στο νευρικό σύστημα παρατηρήθηκαν στις δενδριτικές απολήξεις των νευρώνων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), στους νευράξονες των περιφερικών νεύρων,

31 31 στα κύτταρα του Schwann, στα ολιγονδεδροκύτταρα και στα γαγγλιακά κύτταρα των ριζών του νωτιαίου μυελού 103, 104. Αντιθέτως, υπάρχει λιγότερη νευροϊνωματίνη στους πνεύμονες, το έντερο, την καρδιά και τους μύες. Επιπλέον, η νευροϊνωματίνη παράγεται από τα φυσιολογικά μελανοκύτταρα και τα κερατινοκύτταρα στο ανθρώπινο δέρμα 105. Μετά από πειράματα που πραγματοποιήθηκαν σε τρωκτικά, αποδείχθηκε ότι η νευροϊνωματίνη εμφανίζει αυξημένη δραστηριότητα ως ρυθμιστής της κυτταρικής αύξησης και διαφοροποίησης από τα αρχικά στάδια της εμβρυϊκής ζωής, ακόμα και σε ιστούς όπως οι μύες, η καρδιά και η πνεύμονες όπου παρατηρείται πιο περιορισμένη δραστηριότητά της στα ενήλικα άτομα. Βέβαια, υψηλά επίπεδα έκφρασης της νευροϊνωματίνης παρατηρούνται και στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο. Φαίνεται επομένως, ότι κατά την εμβρυϊκή ζωή η δράση της παίζει σημαντικό ρόλο στη ομαλή διαμόρφωση των νευρώνων του ΚΝΣ καθώς και στην ρύθμιση της ομαλής διαφοροποίησης ποικιλίας εμβρυϊκών ιστών 106, 107. Άλλες δράσεις εκτός Ras της νευροϊνωματίνης Η περιοχή που σχετίζεται με την GAP δράση της νευροϊνωματίνης αντιστοιχεί στο 10% του συνολικού μεγέθους του μορίου της, ώστε εξ αρχής υπήρχε η σκέψη για την ύπαρξη περισσοτέρων λειτουργιών της. Αρκετές μελέτες απέδειξαν ότι η δράση της νευροϊνωματίνης εκδηλώνεται κυρίως στο κυτταρόπλασμα 102,103, όπου σχετίζεται και με τη λειτουργία του μικροσωληναριακού κυτταρικού σκελετού σε διάφορα είδη κυττάρων 108. Γενικότερα, πρωτεΐνες με αυτή τη δράση βοηθούν στην σταθεροποίηση των μικροσωλιναρίων και προάγουν ενεργά την κινητικότητά τους και την μέσω αυτών ενδοκυτταροπλασματική μεταφορά ουσιών. Συγκεκριμένα, στα αστροκύτταρα η νευροϊνωματίνη σχετίζεται με την ακτίνη και τα μικροσωληναριακά στοιχεία του κυτταρικού σκελετού 109,110, ενώ η δράση της αυξάνεται in vitro όταν δημιουργούνται τεχνητά συνθήκες αστρογλοίωσης (π.χ. μέσω εφαρμογής φλεγμονωδών παραγόντων) ή όταν αναστέλλεται φυσιολογικά ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων λόγω επαφής με άλλα γειτονικά κύτταρα (contact inhibition) 110,111. Αντίστοιχη δράση εμφανίζει η νευροϊνωματίνη και στα εγκεφαλικά νευρικά κύτταρα. Αλληλεπιδρά με το δίκτυο των μικροσωληναρίων 108 καθώς και με την ακτίνη και τα κυτταροσκελετικά στοιχεία των αναπτυσσόμενων και διαφοροποιούμενων νευραξόνων in vitro 109, στοιχεία ενδεικτικά έμμεσης συμμετοχής της

32 32 νευροϊνωματίνης στη ρύθμιση πολλαπλών οδών διαβίβασης σημάτων στον εγκέφαλο 112. Επιπρόσθετα, εργαστηριακές έρευνες απέδειξαν ότι η νευροϊνωματίνη λειτουργεί και ως ενεργοποιητής της αδενυλικής κυκλάσης (adenylyl cyclase AC) που προάγει την μετατροπή των μορίων της τριφωσφοτικής αδενοσίνης (ATP) σε κυκλική μονοφοσφορική αδενοσίνη (camp) 113,114. Το παραγόμενο camp οδηγεί στην ενεργοποίηση κυτταροπλασματικών κινασών οι οποίες προάγουν την αποστολή σημάτων στον πυρήνα του κυττάρων για την έκφραση γονιδίων που σχετίζονται με τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, την κυτταρική αύξηση, τον κυτταρικό θάνατο και τις διαδικασίες μνήμης και μάθησης 115. Ισομερή (isoforms) της νευροϊνωματίνης Έκτός από το τυπικό μόριο της νευροϊνωματίνης («νευροϊνωματίνη τύπου Ι»), έχουν ανιχνευθεί πέντε ακόμη ισομερή της, τόσο σε ανθρώπους όσο και σε ποντίκια. Τα ισομερή αυτά είναι αποτέλεσμα της έκφρασης τεσσάρων εξονίων του γονιδίου (9α, 10α-2, 23α, 48α), που κωδικοποιούν αλληλουχίες αμινοξέων που δεν περιέχονται στην τυπικό μόριο της νευροϊνωματίνης. Εμφανίζουν ξεχωριστή δράση σε συγκεκριμένους ιστούς και ανιχνεύονται με τη χρήση ειδικών αντισωμάτων Η νευροϊνωματίνη τύπου ΙΙ, είναι αποτέλεσμα της έκφρασης του εξονίου 23α, δρα στα κύτταρα του Schwann και διατηρεί μία περιορισμένη ικανότητα να λειτουργεί ως GAP 119,120. Σε πειράματα που έγιναν σε ποντίκια που δεν είχαν το εξόνιο 23α (NF1 23a -/- ) παρατηρήθηκε ότι τα πειραματόζωα ήταν βιώσιμα και δεν εμφάνιζαν προδιάθεση για ανάπτυξη όγκων. Εντούτοις, παρουσίαζαν μειωμένη ικανότητα μάθησης, με αποτέλεσμα να θεωρηθεί ότι το συγκεκριμένο ισομερές είναι βασικό στις διαδικασίες μάθησης και μνήμης 121. Οι νευροϊνωματίνες 3 και 4 είναι αποτέλεσμα της έκφρασης του εξονίου 48α και των εξονίων 48α και 23α αντίστοιχα 117,122. Εντοπίζονται στα μυϊκά κύτταρα και παρά τα χαμηλά ποσοστά μυϊκών ανωμαλιών στην NF1, φαίνεται πως είναι απαραίτητα για την ομαλή μυϊκή ανάπτυξη 123. Η νευροϊνωματίνη 9α, είναι αποτέλεσμα της έκφρασης του ομώνυμου εξονίου και ενδεχομένως να εμπλέκεται και αυτή στους μηχανισμούς μάθησης και απομνημόνευσης 118, 124. Τέλος, περιγράφηκε και ένα ισομερές αποτέλεσμα της έκφρασης του εξονίου 10α-2, τμήμα του οποίου εμφανίζεται να έχει μία διαμεμβρανική (transmembrane) δράση. Ανιχνεύεται στην πλειοψηφία των ιστών του ανθρωπίνου

33 33 σώματος και είναι πιθανό να συμβάλλει στη διατήρηση της καλής λειτουργικότητας των συστημάτων των ενδοκυττάριων μεμβρανών, όπως είναι το ενδοπλασματικό δίκτυο 104,116.

34 34

35 Διαγνωστικά κριτήρια, κύρια κλινικά χαρακτηριστικά, διαφορική διάγνωση, μωσαϊκισμός 1.4.α Τα κριτήρια για τη διάγνωση της NF1 Αν και η πρώτη εκτενής περιγραφή της NF1 έγινε το κοινά αποδεκτά κριτήρια για τη διάγνωση της νόσου καθιερώθηκαν μόλις το Τα διαγνωστικά κριτήρια της NF1 παρουσιάζονται στον πίνακα 5 και χρησιμοποιούνται ακόμη για την κλινική διάγνωση της νόσου, παρά το γεγονός της ταυτοποίησης του υπεύθυνου γονιδίου στις αρχές της δεκαετίας του ,27,64. Τα διαγνωστικά κριτήρια του National Institutes of Health (NIH) επαναξιολογήθηκαν το 1997 και προτάθηκε η περαιτέρω χρήση τους χωρίς μεταβολές 125. ΠΙΝΑΚΑΣ 5. Διαγνωστικά κριτήρια για τη Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 του National Institutes of Health Η Νευροϊνωμάτωση είναι παρούσα σε ένα ασθενή που έχει δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω σημεία: - Έξι ή περισσότερες καφεγαλακτόχροες κηλίδες μέγιστης διαμέτρου άνω των 5 mm σε προεφηβικούς ασθενείς και άνω των 15 mm μετά την εφηβεία - Δύο ή περισσότερα νευρινώματα οποιουδήποτε τύπου ή ένα ή περισσότερα πλεγματοειδή νευρινώματα - Φακίδωση στην μασχαλιαία ή στη βουβωνική χώρα (σημείο του Crowe) - Έναν όγκο της οπτική οδού - Δύο ή περισσότερα οζίδια του Lisch (αμαρτώματα της ίριδας) - Μία διακριτή οστική αλλοίωση, όπως απλασία πτέρυγας του σφηνοειδούς οστού ή λέπτυνση του φλοιού μακρών οστών (με ή χωρίς ψευδάρθρωση) - Ένα συγγενή πρώτου βαθμού (γονέα, αδελφό ή παιδί) με Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 σύμφωνα με τα παραπάνω κριτήρια Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι τα διαγνωστικά κριτήρια του NIH εμφανίζουν υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία για τη διάγνωση της νόσου στους ενήλικες 125. Η ειδικότητα αυτών των κριτηρίων είναι πολύ αυξημένη και στα παιδιά, παρά το γεγονός ότι πολλά παιδιά που στη συνέχεια αποδείχθηκε ότι πάσχουν από NF1 δεν

36 36 πληρούσαν τα διαγνωστικά κριτήρια στα πρώτα χρόνια της ζωής τους 126,127. Η διάγνωση της NF1 δεν μπορεί να γίνει με βεβαιότητα περίπου στους μισούς ασθενείς με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό στον πρώτο χρόνο της ζωής 126. Η εμφάνιση των περισσοτέρων σημείων της νόσου είναι ηλικιοεξαρτώμενη 40,126. Σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις όπως τα οζίδια του Lisch και τα δερματικά αλλά και υποδόρια νευρινώματα δεν φθάνουν την μέγιστη συχνότητα εμφάνισής τους μέχρι την ενηλικίωση, ενώ και άλλα διαγνωστικά σημεία αυξάνουν σε συχνότητα με την πάροδο της ηλικίας αυξάνοντας την αξιοπιστία των ΝΙΗ κριτηρίων κάθε χρόνο που το παιδί μεγαλώνει. Στα περισσότερα παιδιά που έχουν κληρονομήσει την NF1 από έναν πάσχοντα γονέα η διάγνωση μπορεί να τεθεί στο πρώτο έτος της ζωής με βάση το θετικό οικογενειακό ιστορικό ως πρώτο κριτήριο και ως δεύτερο κριτήριο συνήθως την παρουσία καφεγαλακτόχροων κηλίδων. Διαγνωστικά σημεία που ανευρίσκονται λιγότερο συχνά είναι η παρουσία ενός πλεγματοειδούς νευρινώματος ή πρόσθιας κύρτωσης της κνήμης, σημεία που έχουν και υψηλή ειδικότητα καθώς σπάνια παρατηρούνται σε παιδιά που δεν έχουν NF1. Περίπου το 90% των παιδιών με NF1 έχουν δύο η περισσότερα από τα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου μέχρι την ηλικία των έξι ετών και η διάγνωση μπορεί να τεθεί σχεδόν σε όλα τα προσβεβλημένα άτομα μέχρι την ολοκλήρωση της εφηβείας 128. Ορισμένοι συγγραφείς πρότειναν την χρήση των αμαρτωμάτων που παρατηρούνται στην Τ2 ακολουθία στην μαγνητική τομογραφία (MRI) Unidentified Bright Objects (UBOs), ως ένα πρόσθετο διαγνωστικό κριτήριο , αλλά μελέτη που έγινε με την προσθήκη των UBOs ως επιπλέον διαγνωστικού κριτηρίου απέδειξε ότι δεν βελτιώνει σημαντικά την ευαισθησία των κριτηρίων του ΝΙΗ, ενώ εμφανίζει και σχετικά χαμηλή ειδικότητα για τη νόσο 125, β. Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της NF1 Οι κύριες βλάβες που παρατηρούνται στην NF1 μπορούν να διακριθούν σε εντοπισμένες και διάχυτές (πίνακας 6). Οι εντοπισμένες διαταραχές συναντώνται σε διάφορα σημεία του δέρματος ή μέσα στο σώμα και δεν εμφανίζουν αξονική συμμετρία, δηλαδή η εμφάνιση ενός μεγάλου νευρινώματος ή μίας δυσπλασίας της κνήμης στο ένα άκρο δεν σημαίνει ότι θα παρατηρηθούν αντίστοιχες βλάβες και στο

37 37 άλλο άκρο, ενώ οι διάχυτες έχουν γενικότερη επίδραση στον οργανισμό και δεν μπορούν να αποδοθούν σε συγκεκριμένη βλάβη 87. ΠΙΝΑΚΑΣ 6. Κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της NF1 Εντοπισμένες βλάβες ΝF1 Διάχυτες βλάβες NF1 - Καφεγαλακτόχροες κηλίδες - Κοντό ανάστημα - Φακίδωση - Μεγαλοκεφαλία - Νευρινώματα - Μαθησιακές διαταραχές - Οζίδια του Lisch - Οπτικά γλοιώματα - Σκελετικές ανωμαλίες - Κακοήθεις όγκοι Οι καφεγαλακτόχροες κηλίδες είναι συνήθως το πρώτο σημείο της νόσου που γίνεται αντιληπτό και μάλιστα από τους πρώτους μήνες της ζωής ενός ασθενούς. Ο αριθμός ποικίλει και συχνά αυξάνει με την πάροδο του χρόνου. Μεγάλη ποικιλία εξάλλου παρουσιάζει το μέγεθος, το σχήμα και η απόχρωσή τους στους διάφορους ασθενείς. Καφεγαλακτόχροες κηλίδες μπορούν να βρεθούν οπουδήποτε στο σώμα εκτός από τα πέλματα, τις παλάμες, το τριχωτό της κεφαλής και τα φρύδια 128, ενώ δεν υπάρχει συσχέτιση του αριθμού τους με τη βαρύτητα της νόσου και της εντόπισής τους με την μελλοντική εμφάνιση άλλων βλαβών της νόσου 87. Η φακίδωση που παρατηρείται στους ασθενείς με NF1 αποτελείται από βλάβες ιδίου χρώματος με τις κηλίδες που όμως είναι μικρότερες και τυπικά εμφανίζονται σε ομάδες. Συνήθως εμφανίζονται στην ηλικία των 3-5 ετών στην βουβωνική περιοχή και συχνά αποτελούν το δεύτερο απαραίτητο διαγνωστικό σημείο στα παιδιά με ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό 45. Τα νευρινώματα αποτελούν καλοήθεις όγκους που μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε νεύρο. Τα δερματικά νευρινώματα αναπτύσσονται στις νευρικές απολήξεις και μπορούν να προβάλουν πάνω από το επίπεδο του δέρματος και ακόμη να καταστούν και μισχωτά. Είναι μαλακά στην αφή και ανώδυνα σε αντίθεση με τα υποδόρια νευρινώματα που συνήθως είναι πιο σκληρές μάζες ελαστικής υφής με περιορισμένη κινητικότητα και ίσως μεγαλύτερη ευαισθησία στην πίεση. Εμφανίζονται προς το τέλος της παιδικής ηλικίας και κυρίως κατά την εφηβεία και