IMAGING THE FUTURE OF CARDIOLOGY. A.H Geschlick et al. Heart 2007

Transcript

1 IMAGING THE FUTURE OF CARDIOLOGY A.H Geschlick et al. Heart 2007

2 Πώς να ερµηνεύσει και να αξιολογήσει το σπινθηρογράφηµα αιµάτωσης µυοκαρδίου ο κλινικός καρδιολόγος ρ. Ιωάννης Β. Βασιλειάδης,ΜD,FACC,FESC ιευθυντής Καρδιολογικού τµήµατος Ευρωκλινικης Αθηνών & Καρδιαγγειακής απεικόνισης Euromedica-Εγκεφαλος

3 ΜΕΡΟΣΙ Βασικές αρχές Οργανολογία Ραδιοφαρµακα Πρωτόκολλα εξέτασης Περιορισµοί

4 Matthias Egger, June Nuclear Cardiology Sustained innovation D-SPECT CZT Technology Hybrid SPECT-PET/CT Hybrid 3T MRI/PET PET Multi-headed Tomography g-spect Vest Nuclear Holter Mobile Camera Supine RNA Plannar γ-camera 13 N-NH 3 18 F-FDG Scintillation

5

6

7 Οργανολογία Πυρηνικής Καρδιολογία Τοµογραφικά συστήµατα ιακρίνονται, ανάλογα µε το είδος των ραδιοϊσοτόπων που χρησιµοποιούν, σε δύο τύπους: i) Τα συστήµατα Υπολογιστικής Τοµογραφίας Εκποµπής Μονού Φωτονίου ή SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) που χρησιµοποιούν εκποµπούς γ- ακτινοβολίας και ii) Τα συστήµατα Τοµογραφίας Εκποµπής Ποζιτρονίων ή PET (Positron Emission Tomography) που χρησιµοποιούν εκποµπούς β + - ακτινοβολίας.

8 SINGLE PHOTON EMISSION ΤOMOGRAPHY (SPECT) Υπολογιστική Τοµογραφία Εκποµπής Μονού Φωτονίου (SPECT) είναι η τεχνική απεικόνισης του ανθρωπίνου σώµατος σε διάφορα επίπεδα µε µέτρηση των φωτονίων γ που εκπέµπονται από την πηγή, διαδίδονται στην επιφάνεια του επιπέδου και εξερχόµενα από το σώµα του ασθενούς, καταλήγουν στον ανιχνευτή.

9 Το Τοµογραφικό Ικρίωµα(Gantry Gantry) Τοµογραφικό σύστηµα γ- camera µε δύο η τρεις ανιχνευτικές κεφαλές. Οι κεφαλές µπορούν να περιστραφούν γύρω από τον ασθενή, να πλησιάσουν ή να αποµακρυνθούν από το κρεβάτι. Επίσης το κρεβάτι µπορεί να κινείται προς διάφορες κατευθύνσεις, σε προκαθορισµένες όµως θέσεις.

10 κατευθυντήρας παράλληλων οπών A) ιατοµή της ανιχνευτικής κεφαλής συστήµατος γ-camera. B) Ανίχνευση των σηµάτων θέσης (X, Y) και ενέργειας (Ζ). Το τελευταίο κατευθύνεται στον αναλυτή ύψους παλµών.

11 Ραδιοφάρµακα: Ορισµός Σύµπλοκες χηµικές ενώσεις, που περιέχουν στο µόριό τους ένα ή περισσότερα άτοµα κάποιου συγκεκριµένου ραδιονουκλιδίου, συνδεδεµένο µε µη ραδιενεργό φορέα, για διαγνωστική ή θεραπευτική χρήση

12 Συνηθέστερα ραδιοφάρµακα χρησιµοποιούµενα στις Ραδιοϊσοτοπικές εξετάσεις της καρδιάς Χαρακτηριστικά εξέτασης 1. Ακεραιότητα κυτ. Μεµβράνης (Αιµάτωση Μυοκαρδίου) 2. Ακεραιότητα µιτοχονδρίων 3. Μεταβολισµός γλυκόζης 4. Μεταβολισµός λιπαρών οξέων 5. Ινότροπη-συσπαστική συσπαστική-εφεδρεία (Ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία) 6. Συµπαθητική ενεύρωση 201 Tl SPECT 99m Tc MIBI/TETROF SPECT FDG PET BMIPP Εξέταση 99m Tc MUGA / g-spectg 123-I I MIBG

13 STRESS MODALITIES Adenosine- Regadenoson Dobutamine-Arbutamine Exercise Cold Pressor Test Wyss CA et al. JNM 2003 Siegrist PT et al. JNM 2006

14 Φυσιολογικο SPECT µε ποσοτικο προσδιορισµο και λειτουργικοτητα

15 Παθολογικό SPECTµε ισχαιµία πολυαγγειακης αιτιολογίας

16 Παθολογικό SPECT µε σταθερό έλλειµµα αιµάτωσης (ουλή)

17 Μελέτη λειτουργικότητας Ραδιοισοτοπική κοιλιογραφία Gated Myocardial Gated Blood Pool Perfusion Imaging Imaging (GSPECT) (MUGA)

18 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ Gated-SPECT

19 Περιορισµοί Σπινθηρογραφήµατος Μυοκαρδίου 1. Τεχνικά ανεπαρκείς µελέτες α. Μη επίτευξη προβλεπόµενης ΚΣ β. Μη καλή προετοιµασία για φαρµακευτική κόπωση γ. Μη επιλογή κατάλληλου πρωτόκολλου σε LBBB-PM δ. Μη σωστή προετοιµασία και δόση, εξαγγειωση ρ/φ ε. Μη σωστός περιοδικός έλεγχος (Calibration) γ-κάµερα 2. Τεχνήµατα από α. Μόνιµα ελλείµµατα στο πρόσθιο τοίχωµα από παρεµβολή µαστού β. Μόνιµα ελλείµµατα κατώτερου τοιχώµατος σε γ. Αναστρέψιµα ελλείµµατα στο µεσοκοιλιακο επί HCM 3. ιαλανθάνουσα τριαγγειακή νόσος σε ισορροπούµενη ισχαιµία (balanced ischemia) 4. Εκθεση στην ακτινοβολία Απειρία γνωµατευόντων

20 ΜΕΡΟΣ ΙΙ Κλινικες εφαρµογες στην Καρδιολογια

21 Κλινικες εφαρµογές στη στεφανιαια νόσο 1. ιάγνωση, διαστρωµάτωση επικινδυνότητας, πρόγνωση 2. Εκτίµηση θεραπευτικών παρεµβάσεων (Φαρµ Φαρµ-PCI- CABG) 3. Εκτίµηση µεταβολισµού της καρδιάς (Βιωσιµότητα) 4. Εκτίµηση οξεων στεφανιαιων συνδρόµων 5. Μελέτη συµπαθητικής εννεύρωσης (Καρδιακή ανεπάρκεια-μυοκαρδιοπάθειες Μυοκαρδιοπάθειες) 6. Εντόπιση αθηρωµατικής πλάκας µε ενδείξεις φλεγµονής PET 7. Συνδυασµένη απεικόνιση (Fusion imaging)

22 Η ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ ΣΤΗΝ ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

23 Dx: 79 studies pts Pg: 31 papers pts

24 Detection of CAD 100% 80% % 40% 20% 0% Sensitivity Ex ECG (150 studies) Thallium SPECT (6 studies) Tetrofosmin SPECT Specificity Stress echo (14 studies) MIBI SPECT(3 studies) Adapted from Beller GA J Nuc Card 2003

25 ASNC Position Statement 1997 Normal Stress Myocardial Perfusion Imaging predicts very low (<1%) Likelihood of Cardiac Death or MI in the next 12 Months.. J Nucl. Cardiol 1997; 4: In in-hospital and early post-discharge period Kontos MC. JACC In intermediate and long term follow-up period. Vassiliadis I. JNC 2003

26 Που οφείλεται η χαµηλή ειδικότητα του SPECT Η µη σωστή επιλογή εξεταζοµένων Η ανακολουθία αιµάτωσης ανατοµίας ιαλανθάνουσα τριαγγειακή νόσος σε ισορροπούµενη ισχαιµία (balanced ischemia) Ελλιπής κόπωση, λήψη φαρµάκων Η απειρία των γνωµατευόντων Χρήση του όρου Normalcy ratio αντί του specificity

27 SPECT Appropriateness The 5 most frequent inappropriate indications accounted for the vast majority (92%) of the inappropriate studies A multicenter assessment of the use of single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging with appropriateness criteria. Hendel RC J Am Coll Cardiol 2010.

28 Schinkel AFL. J Nucl Med 2007

29 It is not quantitative coronary angiography (QCA), but visual estimation on the angiogram that is mostly used in catheterization laboratories and in trials on coronary revascularization strategies (COURAGE, BARI 2D, SYNTAX) 71% of PCIs are being performed in the absence of any sort of functional evaluation. This scenario, often referred to as the oculostenotic c reflex, This scenario, is even more worrisome now that safety concerns associated with late stent thrombosis have been identified and PCI indications have expanded to include patient and lesion subsets in whom coronary bypass surgery or contemporary pharmacologic therapy was shown to portend survival benefit Wijns, De Bruyne, and Vanhoenacker J Nucl Cardiol 2007;14: Topol EJ, Ellis SG, Cosgrove DM, et al. Circulation 1993;87: Boden WE, O Rourke RA, Teo KK, et al. N Engl J Med 2007;356: Frye RL, August P, Brooks MM, et al.. N Engl J Med 2009;360: Serruys PW, Morice MC, Kappetein APet al. N Engl J Med 2009;360:

30 Coronary angiography is a widely accepted invasive technique but Waranty period 4 yrs In addition to assessing luminal obstruction, it will be important to evaluate the hemodynamic significance of these stenoses for proper patient management. De Bruyne B, Edt:. J Am Coll Cardiol 2011

31 CT Angiogram Myocardial Perfusion SPECT

32 SPECT Prognosis

33

34 Η ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ ΣΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΏΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ

35

36 Gated SPECT and clinical outcomes of pts of the COURAGE Trial

37 Nuclear Perfusion via SPECT or PET (.10% myocardium ischemic) - ECHO (>3/16 segments with stress induced severe hypokinesis or akinesis) - CMR (perfusion:.12% myocardium ischemic and /or wall motion abnormalities 3/16 stress ss-induced severe hypokinesis)

38 1. Πρόβλεψη της λειτουργικής η µη αποκατάστασης µετα την απαναιµάτωση προσβεβληµένων απο το STEMI τµηµάτων Το ποσοστό των κρούσεων (>50%) από την καθήλωση του TC-99m προδικάζει την λειτουργικη αποκατάσταση µετά την επαναιµάτωση

39

40

41 Η ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ ΣΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑΣ

42 MYOCARDIAL VIABILITY More than 50% of Q wave infarct regions on ECG, or of segments with persistent defects on TL-201 scintigraphy or asynergy in ventriculography, have residual metabolic activity indicative of viable myocardium. Marschall RC et al. Circulation 67:766, 1983 Tamaki N et al. Eur. J. Nuc. Med. 11:246,1985 Tillisch J et al. N. Engl. J. Med. 314:884, 1986 Brunken R et al. Circulation 73:951, 1986

43 Τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων (PET)

44 Matthias Egger, J une Η ΡΕΤ camera

45 PET- Viability PARR-2 (PET and Recovery Following revascularization Phase 2) study, the first large randomized trial using an FDG- PET guided approach to management of patients with coronary disease and severe left ventricular dysfunction.event rate 36%with standard care vs 30%with PET guided Beanlands JACC 2007

46 Βιωσιµότητα Μυοκαρδίου Σε 16 ασθενείς και επί 432 τµηµάτων: TL-201 Συγκριτική µελέτη TL-201 προς ΡΕΤ Σταθερά ελλείµµατα σε 166(38%) Επανακατανοµή (% του φυσιολ.) Μικρή 60-80% Μέτρια 50-59% 59% Απουσία 50% ΡΕΤ Αυξηµένη πρόσληψη FDG σε 121(73%) 91% 84% 51% Επαναχορήγηση TL-201 Eπαναπρόσληψη σε ποσοστό 51% Συµφωνία 88% κατά τµήµα Βιώσιµο 45% Ουλή 43% Bonow et al. Circulation 1991:83

47

48 Unsettled issues regarding viability and prognosis Does revascularization improve survival in pts with viable myocardium compared to medical therapy? The annual mortality was significantly lower in those treated with revascularization (3.2%) than those treated medically (16%) irrespective of the diagnostic technique used Does viability assessment improve selection of pts with LV dysfx for revascularization? Pts with viable myocardium undergoing revascularization the annual mortality rate was 3.2% compared to 7.7% in those without viability. Hence non-invasive evaluation is crucial Is improved oucomes after revascularization related to the improvement of LV fx? Lack of data addressing link between post-op op improved LV fx and improvement in survival. STICH trial started 2002 will give the answer in 2008!!!. Bonow R. Ed.JACC 2002;39 Allman KC. JACC 2002;39

49

50 ΟΞΕΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ. Η ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ

51 Class I- Level Evid B

52 Rest Tetrofosmin SPECT in ED for n = 357 Detection of Acute MI Percent Sens Spec Pos PV Neg PV Accuracy Heller et al. JACC 1998

53

54 I-123 B-methyl-iodopentadecanoic acid (BMIPP) Ένας από τους πλέον υποσχόµενους δείκτες απεικόνισης του µεταβολισµού των λιπαρών οξέων Εφαρµογή στο οξύ προκάρδιο άλγος Ισχαιµική «µνήµη» (π.χ. παθολογικό BMIPP scan µετά από ισχαιµικό επεισόδιο λόγω παροδικού σπασµού των στεφανιαίων αγγείων καιµε φυσιολογικά ευρήµατα στην κλασσική µελέτη µε ρ/φ µυοκαρδιακής αιµάτωσης) εν έχει εισαχθεί ακόµη στην κλινική πράξη

55 Πολλα λές σηµαντικές στενώσεις(ολική α όφραξη του εγγύς τµήµ. του LAD, 90% στένωση του εγγύς-µέσου τµήµατος του LCx και 90% στένωση της RCA) HatanoT et al. Diagnostic Significance of Positive I-123 I BMIPP Despite Negative Stress Tl-201 Myocardial Imaging in Patients With Suspected Coronary Artery Disease. Circ J 2006; 70:

56 Μελέτη Συµπαθητικής Εννεύρωσης

57 ΜΕΛΕΤΗ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΕΝΝΕΥΡΩΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Η πρόσληψη επισηµασµένων νευροδιαβιβαστών (νορεπινεφρινη-µεταραµινόλη) αντανακλά φυσιολογική δραστηριότητα και τόνο του ΣΝΣ. Οι ραδιοισοτοπικές τεχνικές είναι οι µόνες από τις απεικονιστικές τεχνικές µε αυτή τη δυνατότητα. Απεικονίζονται µε SPECT 123 I-metaiodobenzyl gua- nidine (MIBG). Με ΡΕΤ χρησιµοποιούνται 18F- metaraminol και 11C-HED. Κλινική εφαρµογή στην πρόγνωση ασθενών µε καρδιακή ανεπάρκεια, µε κοιλ. Αρρυθµίες/ηλεκτρικο θάνατο, αναδιαµόρφωση αρ. κοιλίας και σε µεταµοσχεύσεις.

58 Υ ολογισµόςτωνh/m (heart to mediastinum ratio) καιwr (washout rate) µε ε ί εδες εικόνες MIBG

59 123 I-MIBG in congestive heart failure normal congestive heart failure Somsen, van der Wall, van Vlies et al, Int J Cardiac Imaging 1997;

60 123 I-MIBG in congestive heart failure: effect of enalapril before 6 weeks treatment Somsen et al, Heart 1996;76:218-22

61

62 Μελλοντικοι στόχοι της Κλινικής Πυρηνικής Καρδιολογίας Επιλεκτική απεικόνιση στόχων (Targeted Molecular Cardiac Imaging) Αθηρωµατικης- ευάλωτης πλάκας Λείων µυϊκών κυττάρων-μακροφάγων Απόπτωσης Βιοπαρεµβατική θεραπεία(gene product Imaging) Ενσωµάτωση µε άλλες τεχνικές (CT etc.)

63 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ Καθένα από τα τρία βασικά συστατικά της πλάκας, δηλ. λιποπρωτεΐνες, φλεγµονώδη κύτταρα και πολλαπλασιαζόµενα λεία µυϊκά κύτταρα, µπορούν να στοχευθούν µε ραδιοσεσηµασµένους ιχνηθέτες. 1. Στοχεύοντας τους υποδοχείς του αυξητικού παράγοντος επί των πολ/µένων ΛΜΚ που δηµιουργούν την κάψα a. Endothelin-1 99m TC ZK Narula et al. Editorial JNC 1999 b. Endogenous diadenosine polyphosph. 99m TC Diad. Tetra 2. Στοχεύοντας τα Μακροφάγα (υποδοχείς scavenger ιήθηση στην πλάκα) lodin 131 labeled MCP-1 3. Στοχεύοντας τη συγκέντρωση λιπιδίων στον πυρήνα και ουσιαστικά στην ευάλωτη πλάκα 125 l-ldl

64 Nuclear imaging of plaque biology 18FDG PET CT VCAM-1 targeted tracer 18F-4V before statins SPECT imaging of apoptosis VCAM-1 targeted tracer 18F-4V after statins MMP-targeted microspect-ct Nahrendorf M et al Circulation2008

65 Fusion PET/CT Plaque Imaging

66 Rudd J, Fuster V, Fayad Z J Nucl Med 2008

67 ΒΙΟΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

68 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

69 JACC Vol. 42, No. 8, 2003 Grines et al October 15, 2003: Angiogenesis With Ad5FGF-4 Improves Perfusion (Adenoviral gene for fibroblast growth factor)

70 Catheter-Based Myocardial Gene Transfer in Patients With Chronic Myocardial Ischemia Vale PR, Isner JL.Circulation. 2001;103:

71 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

72 We believe that an integrated, multimodality imaging approach is optimal for the solution of clinical problems Κλινικές εφαρµογές σε εξέλιξη Μελέτη αιµάτωσης του µυοκαρδίου στην κόπωση και ηρεµία µε δυνατότητα ποσοτικής µέτρησης της στεφανιάιας ροής και εφεδρείας µε αντιστoιχηση ιχηση προς την ανατοµία του στεφανιαίου δικτύου PET/CT- SPECT/CT Μελέτη βιωσιµότητας µε αντιστοίχηση προς το υπευθυνο αγγείο PET/CTA PET/MRI Εντόπιση και αναγνώριση σύστασης αθηρωµατικής πλάκας PET/MRI MRI, PET/CT

73 A Multi Disciplinary Approach

74 Alcyone CZT/VCT Hybrid (Discovery NM/CT 570c)

75 FUSION SPECT/CT-PET/CT ENVINCI PET/CT in intermediate IHD risk with characteristics generic/biomarkrs Neglia D and WG5 ESC 2012 Hybrid SPECT/CT AND PET CT imaging has tremendous potential. Investigators report their initial experience with lowdose, prospectively gated coronary CTA, which reduced radiation exposure by 70% without compromising image quality or integration with spect or PET

76 MR-PET FUSION MOLLECULAR IMAGING IF ATHEROSCLEROSIS MRI Fusion MRI/PET, MRI/CT Plaque MESA : (Multi- Ethnic Study of Atherosclerosis). They imaged the proximal coronary artery in cross-section section and compared the total coronary wall thickness with the outer contour area and the luminal area, before and after adjustment for body mass index and LV mass. The predominant change in vessel size was due to a larger increase in outer wall area than in the luminal area, which the authors interpreted as positive remodeling Miao C. JACC 2009 A) PET-CT B) MR-PET: Απεικόνιση καρωτίδων ασθνόυς µε αθηροσκληρυντικη νόσο µε χρήση FDG. Η διαγραφή του τοιχώµατος των αγγείων και η ενδογενής αντίθεση των µαλακών ιστών είναι βελτιωµένες µε τηχρήσητου MR σανσυνδυασµένηαπεικόνισηµετο PETόπωςκαταδεικνύεταιµετοενθετο. Μελευκα βέλη οι καρωτίδες Fayad ZA PET-CT PET-MRI MRI: Carotid artery imaging of a pt with atherosclerotic disease using FDG. The delineation of the vessel wall and the endogenous contrast of the soft tissyews is improved with MRI compared to CTA Fayad ZA 18. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;

77 Radiation Safety Effective dose equivalent (He) Chest x-ray x rem (0.02 msv) Nucl Med Science Safety Coro angiogram rem ( msv) 1996 PCI rem (18-22mSv) MPI (Tl-201) rem (10-17mSv) 17mSv) Eur J Nucl Med 2005:32 (Tc-99m) rem (5-7 7 msv) GBPI 1.0 rem (10 msv) EPS 1.2 rem (12 msv) MSCT (16 slices)1.4 rem (14mSv) JACC 2006:47 Natural exposure (yr) 0.36 rem (3.6 msv) Maximum Allowable Radiation Limits/yr Cummulative exposure(yr) 5 rem η 50mSv η 10mSv x age Cummulative exposure(yr) JACC1998:31 Life time attributable risk (LAR) for solid cancer A dose equivalent of 50mSv/yr should be associated with an incremental increase in risk of 0.2%/yr to the 20% of risk in general population

78 Αλήθειες,µύθοι και λαϊκές δοξασίες για τους κίνδυνους από την ακτινοβολία

79 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το ΣΑΜ προσφέρει συµπληρωµατικές διαγνωστικές και προγνωστικές πληροφορίες σε ασθενείς µε ενδιάµεση η υψηλή πιθανότητα ΣΝ, ή σε ηπια συµπτωµατικούς ασθενείς µε γνωστή ΣΝ Η έκταση, η βαρύτητα, ο αριθµός των αναστρεψίµων ελλειµµάτων, η ισχαιµική διάταση της αρ. κοιλίας και η διάχυση Θαλλίου στους πνεύµονες είναι παράµετροι µε ισχυρότερη προγνωστική αξία αντιστοίχων της Κ(Duke score) για την διαστρωµάτωση σε χαµηλού και υψηλού κινδύνου οµάδων ασθενων.

80 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ(συν 2) Το αρνητικό ΣΑΜ έχει ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία σχετιζόµενη µε εµφάνιση καρδ. συµβαµάτων <0.7% το χρόνο, που ισοδυναµεί µε αρνητική στεφανιογραφία Το αποτέλεσµα του ΣΑΜ είναι αξιόπιστο µέσο για τη λήψη αποφάσεων που σχετίζονται µε επιλογή συντηρητικής η επεµβατικής θεραπείας, ελέγχου φαρµακευτικής υποστροφής της νόσου και µετεγχειρητικής λειτουργικής αποκατάστασης σε ισχαιµική µυοκαρδιοπάθεια

81 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ(συν 3) To gated SPECT, ενισχύει την διαγνωστική ακρίβεια, εντοπίζει την υψηλού κινδύνου στεφανιαία ανατοµία και προσφερει προγνωστικές πληροφοριες βασιζόµενες και στην λειτουργικότητα (Κλάσµα εξώθησης) Το ΣΑΜ έχει χαµηλότερο κόστος όταν προηγηθει και εκ του αποτελέσµατος ακολουθήσει η στεφανιογραφία από την απ ευθειας διενεργεια της σε ασθενείς µε προκαρδιο άλγος (EMPIRE )

82

83 Ερώτηση1. Μετα από εµφραγµα µυοκαρδίου και δυσλειτουργία αρ. κοιλίας η εκτίµηση µε SPECT και πρωτόκολλο stress-rest-redistribution µε Tl- 201 χρησιµοποιώντας ποσοτική ανάλυση του βιώσιµου µυοκαρδίου η της υπολειπόµενης ισχαιµίας). Ποια οριακή τιµή προσβεβληµενου µυοκαρδίου αρ. κοιλίας προβλέπει καλύτερα την λειτουργικής αποκατάστασης µετα από επαναιµάτωση? α. >/= 20% β. < 30 % γ % δ. >/= 50 %

84 Large ischemia involving more than 20% of the LV volume

85

86

87 Ερώτηση2. Η στεφανιαία ροή όπως ελέγχεται µε το σπινθηρογράφηµα αιµάτωσης µυοκαρδίου ή η ανατοµία του αγγείου όπως ελέγχεται µε συµβατική η αναίµακτη στεφανιογραφία καθορίζει τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου ; Τι από τα παρακάτω απαντά καλύτερα στο ερώτηµα; 1. Η απουσία ισχαιµίας στο SPECT αποκλείει την ύπαρξη ανατοµικών στενώσεων 2. Ο κατάδειξη των στενωτικών αλλοιώσεων µε της στεφανιογραφία και η ad hoc αγγειοπλαστική που στηρίζεται στο αντανακλαστικό της οπτικής εκτίµησης χωρίς διενέργεια λειτουργικής δοκιµασίας βελτίωσε τη θνητότητα σε σχέση µε τη φαρµακευτική αγωγή 3. Η αποδοχή του ορίου των 85% στένωσης της διαµέτρου του αυλού του στεφανιαίου αγγείου εξακολουθεί να παραµένει το σηµείο αναφοράς της βαρύτητας ως οδηγό σηµείο για τις επακόλουθες παρεµβάσεις 4. Η µέτρηση της FFR, επεµβατικά (ANGIO) ή αναίµακτα (PET), εκτιµά τη φυσιολογία επί στενωτικών αλλοιώσεων µελετώντας την απόλυτη µεγίστη στεφανιαία ροή σε cc/min/g και την στεφανιαία εφεδρεία Σχετικά: ΜελέτεςCOURAGE, BARI 2D, SYNTAX, DEFER, FAME)

88 CT Angiogram Myocardial Perfusion SPECT

89

90 It is not quantitative coronary angiography (QCA), but visual estimation on the angiogram that is mostly used in catheterization laboratories and in trials on coronary revascularization strategies (COURAGE, BARI 2D, SYNTAX) 71% of PCIs are being performed in the absence of any sort of functional evaluation. This scenario, often referred to as the oculostenotic c reflex, This scenario, is even more worrisome now that safety concerns associated with late stent thrombosis have been identified and PCI indications have expanded to include patient and lesion subsets in whom coronary bypass surgery or contemporary pharmacologic therapy was shown to portend survival benefit Wijns, De Bruyne, and Vanhoenacker J Nucl Cardiol 2007;14: Topol EJ, Ellis SG, Cosgrove DM, et al. Circulation 1993;87: Boden WE, O Rourke RA, Teo KK, et al. N Engl J Med 2007;356: Frye RL, August P, Brooks MM, et al.. N Engl J Med 2009;360: Serruys PW, Morice MC, Kappetein APet al. N Engl J Med 2009;360:

91

92 2.7 DEFER Study 1.9

93 ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ: το FFR αποτελει το αδιαφιλονίκητο φυσιολογικο χρυσο προτυπο εκτίµησης της βαρύτητας στενωτικων αλλοιωσεων που χρησιµοποιειται ως οδηγός για επεµβάσεις επαναιµάτωσης Η αποδοχη του ορίου των 85% στενωσης της διαµέτρου του αυλου του στεφανιαιου αγγειου και της ελάττωσης της στεφανιαιας εφεδρείας ως κριτικής στένωσης και του 50% ως αρχής του περιορισµου της, παραµένει το σηµειο αναφορας της βαρύτητας ως οδηγό σηµειο για τις επακολουθες παρεµβάσεις ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ : ο ελεγχος της αιµάτωσης µε την τοµογραφία εκποµπης ποζιτρονίων (PET) αποτελει το αδιαφιλονίκητο χρυσό πρότυπο στην εκτιµηση της φυσιολογίας επι στενωτικών αλλοιωσεων µελετωντας την απολυτη µεγιστη στεφανιαια ροή σε cc/min/g και τηυν στεφανιαα εφεδεία Προσφατη εξέλιξη αποτελει ο συνδυασµός ανατοµικων-λειτουργικών και ποσοτικων αναλύσεωνόπως παρέχεται από την υβριδική απεικόνιση µε PET/CT

94

95 MULTI DISCIPLINARY APPROACH OF PERFUSION AND ANATOMY BY SPECT/CT I. Vassiliadis et al. EHJ 2009

96 Ερώτηση 3 Ποια η καλυτερη µεθοδος προστασίας για το ιατρικο προσωπικό των εργαστηρίων από την εκθεση στην ακτινοβολία για ιατρικες διαγνωστικές εξετάσεις α. Ηµηυπερβασητουορίουεκθεσης >50mSvτοχρόνο β. Ηχρησητουκανόνα ALARA γ. Η Χρηση συσκευων µε χαµηλη εκθεση στην ακτινοβολία δ. Η ληψη σχολαστικων µετρων ακτινοπροστασίας ε. Όλα τα παραπάνω στ. Κανενα από τα παραπανω. Η χρηση διαγνωστικών µεθοδων που δεν χρησιµοποιουν ιοντιζουσα ακτινοβολία

97 Oyeint Alison Καθηγητής Μοριακής Φυσικής Παν/µιου Οξφόρδης, UK ΗΜΟΣΙΕΥΘΗΚΕ: Τρίτη 12 Ιανουαρίου «Τα τελευταία 50 χρόνια ανακαλύψαµε ότι η ικανότητα επιδιόρθωσης ζηµιών και αντικατάστασης κυττάρων δείχνει πως η ακτινοβολία προκαλεί βλάβες µόνο υπό ακραίες συνθήκες», λέει. «Την ακτινοβολία που δέχεται ένας ασθενής ο οποίος υποβάλλεται σε θεραπεία για τον καρκίνο µέσα σε µία ηµέρα θα την δεχόταν κάποιος εάν εξετίθετο ένα εκατοµµύριο ώρες µέσα σε διάδροµο του πυρηνικού εργοστασίου στο Σέλαφιλντ. Και οι ακτινοθεραπείες γίνονται επί εβδοµάδες».

98

99