«ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ» Μεταπτυχιακή εργασία Σταμάτιου Δ. Στουρνάρα

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "«ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ» Μεταπτυχιακή εργασία Σταμάτιου Δ. Στουρνάρα"

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ-ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ» Διεύθυνση Προγράμματος: Καθηγητής Νικόλαος Παπαντωνίου «ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ» Μεταπτυχιακή εργασία Σταμάτιου Δ. Στουρνάρα Γ Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικόν» Διευθυντής: Καθηγητής Νικόλαος Παπαντωνίου ΑΘΗΝΑ 2016

2

3 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ-ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Γ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ -ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Π. Γ. Ν «Αττικόν» Διευθυντής: Καθηγητής Νικόλαος Παπαντωνίου «ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ» Μεταπτυχιακή εργασία Σταμάτιου Δ. Στουρνάρα ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ» Διεύθυνση Προγράμματος: Καθηγητής Νικόλαος Παπαντωνίου ΑΘΗΝΑ 2016

4

5 Στους γονείς μου, Δημήτρη και Στέλλα, για την δυνατότητα που μου έδωσαν να ακολουθήσω το όνειρο μου... Στους καθηγητές μου, που μου έδειξαν το πώς... Στον αδερφό μου Μάριο, που με στηρίζει στις επιλογές μου Στους φίλους που στέκονται στο πλευρό μου και στον θείο μου και καθηγητή Γυναικολογίας Γεώργιο Κουρούνη, που με ενέπνευσε να ακολουθήσω τα βήματα του...

6

7

8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ... 7 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ Ιστορικά και στατιστικά στοιχεία Χειρουργικές τεχνικές στην καισαρική τομή Προεγχειρητικές εξετάσεις και προετοιμασία για καισαρική τομή Χηµειοπροφύλαξη- Θροµβοπροφύλαξη στην καισαρική τομή Αναισθησία στην καισαρική τομή ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΥΛΙΚΟ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΕΡΕΥΝΑ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΟ ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟ ΤΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ Ηλικία Μητέρας Ηλικία Πατέρα Εθνικότητα Εβδομάδες κύησης Βάρος νεογνού Χρήση ωκυτοκίνης Χρήση Επισκληριδίου Χρήση Εμβρυουλκών Σχέση ηλικίας μητέρας και μεθόδου τοκετού Μέθοδος Τοκετού * Ηλικία Μητέρας Crosstabulation Μέθοδος Τοκετού * Χρήση Ωκυτοκίνης Crosstabulation ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ (VBAC) ΟΡΙΣΜΟΙ Σχετικοί κίνδυνοι και οφέλη Πιθανές ενδείξεις Καισαρικής Τομής Πρόβλεψη περί κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας σε επικείμενο τοκετό Πρόληψη κάθετης μετάδοσης λοιμώξεων της μητέρας στο νεογνό κατά τον τοκετό Παράγοντες που σχετίζονται µε μείωση της πιθανότητας καισαρικής τομής [3]

9 3.7 Παράγοντες που δεν επιδρούν στην πιθανότητα εκτέλεσης καισαρικής τοµής Τοκετός σε νερό VBAC σε νερό (Water VBAC) Προτεινόμενη ηλικία κυήσεως για εκτέλεση προγραμματισμένης καισαρικής τοµής Προσδιορισμός του επείγοντος χαρακτήρα της καισαρικής τοµής Φροντίδα του νεογνού μετά από καισαρική τομή Κύηση και τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΟΣ VBAC ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Ποιες γυναίκες είναι οι πλέον κατάλληλες για να έχουν έναν προγραμματισμένο VBAC Ποιες είναι οι αντενδείξεις για VBAC Ποιοι είναι οι κίνδυνοι και τα οφέλη των προγραμματισμένων VBAC έναντι Elective Repeat Cesarean Section (ERCS) από εβδομάδες κύησης Κίνδυνοι και οφέλη VBAC έναντι ERCS από τις εβδομάδες κύησης [35] Εντοπισμός ρήξης ουλής της μήτρας ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ [4]

10 [5]

11 [6]

12 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΤΑΜΑΤΗΣ Δ. ΣΤΟΥΡΝΑΡΑΣ M.D. Προσωπικά Στοιχεία: Ονοματεπώνυμο: Σταμάτιος Στουρνάρας Επάγγελμα: Ιατρός Ημερομηνία γέννησης: 21 Σεπτεμβρίου stournaras.stamatis@gmail.com Επαγγελματική Εμπειρία: 06/ /2015 Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο Μαιευτήριο «Έλενα Βενιζέλου» ΣΤ Κλινική ΕΠΑ.Σ Νοσηλευτική Σχολή Μυτιλήνης ΕΠΑ.Σ Νοσηλευτική Σχολή Μυτιλήνης 11/ /2013 Γενικό Νοσοκομείο Μυτιλήνης «ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ», Γυναικολογική Κλινική 12/ /2010 Γενικό Νοσοκομείο Κορίνθου, Χειρουργική Κλινική 05/ /2009 Κ.Υ.Πλωμαρίου Π.Ι. ΠΑΠΠΑΔΟΥ 12/ /2010 Γενικό Νοσοκομείο Κορίνθου, Χειρουργική Κλινική 5/ /2009 Κ.Υ.Πλωμαρίου Π.Ι. ΠΑΠΠΑΔΟΥ 04/ / ΓΣΝΑ Δερματολογική Κλινική 05/ /2007 Ιατρός Μονάδος 98 ΤΥΕΘ & Ιατρός ΣΤΕΠ Μυτιλήνης -Υπεύθυνος για την ιατρική οργάνωση και τον εμβολιασμό του μόνιμου στρατιωτικού προσωπικού της νήσου Λέσβου 10/ /2008 Ιατρός Σχολής Αξιωματικών Νοσηλευτών -160 φοιτητές στη Σχολή και 30 άτομα το προσωπικό της Σχολής - Ιατρός Στρατοπέδου ΣΑΚΕΤΑ Α - Τακτική παρακολούθηση στη δερματολογική κλινική του 401 ΓΣΝ 01/ /2006 Παρουσία σε κάθε εφημερία της ΧΙ ΧΕΙΡ Κλινικής - Προσέφερα υπηρεσίες άμισθου ιατρού για την απόκτηση επιπλέον εμπειρίας [7]

13 Εκπαίδευση 10/ /2003 Ιατρική Σχόλη Νις, Σερβία - Αγγλόφωνο τμήμα με εκτεταμένη εργαστηριακή εκπαίδευση 9/1994 7/ /1991 7/1990 Ιδ. Ενιαίο Λύκειο Εκπαιδευτηρίων «Ο ΠΛΑΤΩΝ», Αθήνα Ιδ. Γυμνάσιο Εκπαιδευτηρίων «Ο ΠΛΑΤΩΝ», Αθήνα Συμμετοχή σε Συνέδρια (Ενδεικτικά): APPROVED Advanced Life Support in Obstetrics (16 Ιουνίου, 2013) Αccredited INSTRUCTOR VISUS 3D CERTIFICATE (1 η Μαρτίου, 2013) 10 0 ΕΥΡΩΠΑΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ & ΠΡΑΚΤΙΚΟ) (14-16 Ιουνίου 2016) 1 st Workshop of the Cochrane collaboration / menstrual Disorders and Subfertility Group Π.Γ.Ν «ΑΤΤΙΚΟΝ» (2 Δεκεμβρίου 2011) «Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή : το σήμερα αύριο» Π.Γ.Ν «ΑΤΤΙΚΟΝ» (3 & 4 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2011) Advanced Life Support in Obstetrics ALSO (27 Νοέμβριου 2011) Ιατρικές Εταιρείες: Μέλος της «Ελληνικής Εταιρίας Μαιευτικού Και Γυναικολογικού Επείγοντος» από το Μέλος της «Ελληνικής Εταιρείας Υπερήχων στη Μαιευτική και στη Γυναικολογία» από το 2014 Επιστημονικές Δημοσιεύσεις: Placental eicosanoids as endocrine and paracrine mediators during pregnancy Volume 13, Issue 1, 2014 Iliodromiti Zoe1, Grigoriadis Charalampos1, Stournaras Stamatis2, Daniilidis Angelos3, Dafopoulos Konstantinos4, Vrachnis Nikolaos Microscopic hematuria in the gynecologic and obstetric patient, Volume 13, Issue 1 JANUARY-MARCH 2014 Lazarou George1, Stournaras Stamatios2, Nousia Konstantina2, Zygouris Dimitrios3 HIV infection in pregnancy: Analysis of twenty cases Kasioni Spiridoula1, Pappas Stefanos2, Vlachadis Nikolaos3, Valsamidi Irene1, Stournaras Stamatis1, Nousia Konstantina1, Farmakides George Vaginal birth after cesarean section in Greece and the contribution of the midwives (Issue 3) Nousia Konstantina1, Michalopoulos George2, Grigoriadis Charalampos3, Stournaras Stamatis1, Brezeanou Christina3, Vrachnis. [8]

14 Ξένες Γλώσσες και Η/Υ: Αγγλικά, Ισπανικά, Σέρβικα ECDL CORE MS Office, Excel, Internet Κοινωνική Προσφορά 02/2004 ΣΗΜΕΡΑ Εθελοντής στο ΧΑΜΟΓΕΛΟ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ Μη κερδοσκοπικός σύλλογος, φροντίζει και στεγάζει ανήλικα παιδία Προσφέρω υπηρεσίες ως ιατρός Βοηθάω στην ημερήσια μελέτη & υποστήριξη των παιδιών 2008-ΣΗΜΕΡΑ Εθελοντής Ιατρός Ομάδας Ποδηλασίας Α.Ο. ΘΗΣΕΑΣ ΖΩΓΡΑΦΟΥ Παρακολούθηση και παροχή ιατρικών υπηρεσιών σε αθλητές που ασχολούνται με τον πρωταθλητισμό 2016 Εθελοντής Ιατρός στους Γιατρούς του Κόσμου 2016 Εθελοντής Ιατρός στους Πανελλήνιους Αγώνες «SPECIAL OLYMPICS, ΛΟΥΤΡΑΚΙ 2016» ΕΠΑ.Σ Νοσηλευτική Σχολή Μυτιλήνης [9]

15 [10]

16 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Με την ευκαιρία της εκπόνησης της εργασίας αυτής, θα ήθελα να ευχαριστήσω από καρδιάς τους αξιότιμους καθηγητές-ομιλητές για την υποστήριξη τους σε όλη τη διάρκεια του Μεταπτυχιακού Προγράμματος «Παθολογία της Κύησης». Ιδιαίτερα, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας, Διευθυντή Γ Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, και του Μεταπτυχιακού Προγράμματος «Παθολογία της Κύησης», Επιβλέπων του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών, κ. Νικόλαο Παπαντωνίου για την επίβλεψή της διπλωματικής εργασίας και για τη συνολική Διεύθυνση αυτού του Μεταπτυχιακού Προγράμματος στο οποίο είχα την τιμή να φοιτήσω. Επίσης, ευχαριστώ θερμά και τα λοιπά μέλη της εξεταστικής επιτροπής, τους Αξιότιμους κ. Κασσάνο Δημήτριο, Ομότιμο Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας, κ. Σαλαμαλέκη Εμμανουήλ, Ομότιμο Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας και κ. Νικόλαο Παπαντωνίου Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας και Διευθυντή της Γ Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής, για την προσεκτική ανάγνωση της εργασίας μου. Ευχαριστώ θερμά τον κ. Ιωάννη Γραμματικάκη για την συνολική του συνδρομή στην προσπάθεια αυτή τόσο κατά τη διάρκεια της διετούς φοίτησης όσο και κατά τη συγγραφή της παρούσας εργασίας, καθώς και την γραμματέα κ. Τσιπούρα Αγγελική, για την πολύτιμη βοήθειά της. [11]

17 [12]

18 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ [13]

19 [14]

20 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εγκυμοσύνη μιας γυναίκας αν όλα εξελιχθούν καλά καταλήγει στον τοκετό. Ο τοκετός μπορεί να εξελιχθεί φυσιολογικά κολπικά είτε με καισαρική τομή. Στην περίπτωση της καισαρικής τομής μέχρι πρότινος και οι επόμενες κυήσεις εξελίσσονταν με καισαρική τομή. Σήμερα όμως οι γυναίκες με προηγηθείσα ή προηγηθείσες τομές έχουν δυνατότητα επιλογής και φυσιολογικού κολπικού τοκετού. Βέβαια και οι δυο περιπτώσεις παρουσιάζουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα για τη γυναίκα. Αυτά αναλύονται σε πλήθος ερευνών που έχουν ήδη σχεδιαστεί και εκπονηθεί και η προσεκτική ανάγνωση αυτών είναι αναγκαία. Γενικά τα ποσοστά τοκετού µε καισαρική τομή έχουν αυξηθεί πλέον του 50% την τελευταία δεκαετία, µε τα ποσοστά σε Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (Η.Π.Α.), Ηνωμένο Βασίλειο και Αυστραλία να φτάνουν στο 26,2%,31,3% και 32,3% αντίστοιχα [1]. Έχει παρατηρηθεί ότι σε αναπτυσσόμενες χώρες, όπου η πρόσβαση και επίτευξη καισαρικής τομής δεν είναι εύκολη, τα ποσοστά μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας παραμένουν σε χαμηλό επίπεδο. Ωστόσο στις ανεπτυγμένες δυτικές χώρες τα αυξημένα ποσοστά των καισαρικών τομών δεν συνοδεύονται απαραίτητα και από τα καλύτερα περιγεννητικά αποτελέσματα [1]. Κυρίως οι γυναίκες με μια προηγηθείσα (καισαρική τομή) επαναλαμβάνουν τη διαδικασία και στον/στους επόμενους τοκετούς και έτσι σημειώνεται δραματική αύξηση των ποσοστών των καισαρικών τομών. Παρότι απαραίτητη και πολλές φορές σωτήρια για την μητέρα, η καισαρική τομή έχει σχετισθεί µε πάνω από το διπλάσιο ποσοστό μητρικής νοσηρότητας και θνητότητας συγκρινόμενη του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή [2]. Συστηματικές αξιολογήσεις και μεταναλύσεις περισσοτέρων από διακοσίων τριών μελετών, δείχνουν ότι η μητρική θνητότητα έχει αυξηθεί µε την επαναληπτική καισαρική τομή συγκρινόμενη µε την προσπάθεια για κολπικό τοκετό (1,34 προς 0,38 σε ). Αντίθετα η περιγεννητική θνητότητα είναι υψηλή σε πρόκληση τοκετού [15]

21 μετά από καισαρική τομή (13 σε 1.000) συγκρινόμενη µε την επαναληπτική καισαρική (5 σε ). Ωστόσο τα γενικότερα ποσοστά της περιγεννητικής θνητότητας εμφανίζονται χαμηλά [3]. Αυτό δυσκολεύει τις περισσότερες φορές την λήψη απόφασης από τους ιατρούς και τις γυναίκες στο να υπολογίσουν και να εκτιμήσουν τους κίνδυνους. Όμως όσο αυξάνεται η μητρική θνητότητα µε τις επαναληπτικές καισαρικές τομές σε σχέση µε την προσπάθεια για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, τόσο δείχνει να παρουσιάζεται ως μια λογική και ασφαλής επιλογή για τις περισσότερες γυναίκες. Στην Ευρώπη τα ποσοστά κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή έχουν μεγάλο εύρος, αν και τα τελευταία χρονιά παρουσιάζουν σημαντική μείωση, µε τα πιο χαμηλά να εμφανίζονται σε Ισπανία και Πορτογαλία (20-30%) ενώ στην αντίπερα όχθη βρίσκονται οι Σουηδία, Ολλανδία και Φιλανδία µε ποσοστά 45-55%. Είναι πιθανό η απουσία προσβασιμότητας σε μονάδες παροχής τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας, καθώς και νομικοί λόγοι που ενδεχομένως επηρεάζουν αρνητικά τα ποσοστά τοκετού μετά από καισαρική τομή. Ωστόσο τα ποσοστά επιτυχίας στις γυναίκες που το επιλέγουν είναι υψηλά και κυμαίνονται μεταξύ 70%-87% [4]. Σχετική μελέτη στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής έδειξε ότι ο φόβος της ευθύνης και η εύκολη πρόσβαση στην καισαρική τομή, οι πολλές ώρες που απαιτεί και οι αυξημένες νομικές προσφυγές, οδηγούν στην αποφυγή του φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή [4]. Έτσι συνεχίζονται οι συζητήσεις και οι διαφωνίες σε επιστημονικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο για τις επιπτώσεις των τοκετών µε καισαρική τομή όσον αφορά στη νοσηρότητα και θνητότητα μητέρας και παιδιού. Ενώ η καταγραφή όλο και αυξανόμενων ποσοστών καισαρικών τομών συνεχίζεται τόσο για τις επαναληπτικές όσο και για τις πρωτότοκες, στις βιομηχανικά ανεπτυγμένες χώρες μεταναλύσεις έδειξαν την ραγδαία αύξηση στη μητρική νοσηρότητα και θνητότητα µε την αύξηση του αριθμού των προηγηθεισών καισαρικών τομών. Η αντιστάθμιση στην τάση αυτή βρίσκεται στον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, στοχεύοντας στην αναστροφή των ποσοστών. Νωρίτερα τον περασμένο αιώνα, ο Gragin υποστήριζε ότι μια φορά καισαρική πάντα καισαρική [16]

22 τομή. Στις μέρες µας οι μαιευτήρες γυναικολόγοι το έχουν αλλάξει και το μια φορά καισαρική τομή, έγινε πάντα τοκετός σε νοσοκομείο µε πλήρη εξοπλισμό. Ως αποτέλεσμα της αυξανόμενης συχνότητας της καισαρικής τομής λόγω διάφορων ενδείξεων, ένας αυξανόμενος αριθμός γυναικών µε προηγηθείσα καισαρική τομή έχει ανάγκη για πιο προσεκτικό και αυστηρό προγεννητικό έλεγχο, καθώς πλέον αυτές οι γυναίκες αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου, λόγω πιθανής ρήξης ουλής της μήτρας -σοβαρή επιπλοκή απειλητική για την ζωή της μητέρας και του παιδιού-, η οποία αποτελεί και την κύρια διαφωνία διαχείρισης και ελέγχου της ακεραιότητας της μήτρας μεταξύ ειδικών [5]. Παρόλα αυτά, σύμφωνα µε το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων (ACOG), η ρήξη ουλής μήτρας έχει εκτιμηθεί κατά την διάρκεια τοκετού µε ελάχιστο κίνδυνο στο 0,2% και 1,5%. Πιο συγκεκριμένα, το γαλλικό κολλέγιο μαιευτήρων γυναικολόγων εξέδωσε οδηγίες και δήλωσε ότι προσπάθεια για κολπικό τοκετό θα πρέπει να προτείνεται σε γυναίκες µε προηγηθείσα καισαρική τομή, διότι η αναλογία του οφέλους σε σχέση µε την ανάληψη του κινδύνου της ενέργειας αυτής μακροπρόθεσμα - στις περισσότερες περιπτώσεις - κρίνεται ως θετική [6]. Η επαναληπτική καισαρική τομή έχει σχετισθεί με συμφύσεις, διηθητικό πλακούντα, τραυματισμό της ουροδόχου κύστης και υψηλά ποσοστά υστερεκτομών. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) στην Λατινική Αμερική επισήμανε το γνωστό, ότι μεγαλύτερη αύξηση του ποσοστού των καισαρικών τομών οφείλεται σε μητέρες με ένα παιδί και κάθετη κεφαλική προβολή και μια προηγηθείσα καισαρική τομή. Η επιτυχής προσπάθεια για κολπικό τοκετό έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της μητρικής θνητότητας, μεταγγίσεων, υστερεκτομών και εμπύρετων σε σύγκριση με την επαναληπτική καισαρική τομή. Ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή επιβεβαιώνει ότι δεν υπάρχει πυελική δυσαναλογία και αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας για τους επόμενους κολπικούς τοκετούς, με περαιτέρω αποτέλεσμα τη μείωση των επαναληπτικών καισαρικών τομών και τις συνέπειές αυτών [7]. Χρειάζεται να αποφευχθούν οι συνέπειες των επιπλοκών και να μειωθεί η δραματική αύξηση των τελευταίων χρόνων. Έχει παρατηρηθεί ότι ακόμα και οι [17]

23 εισαγωγές στην εντατική έχουν αυξηθεί λόγω των καισαρικών τομών. Ωστόσο και η εναλλακτική της καισαρικής, η προσπάθεια δηλαδή για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή έχει συνδεθεί µε τους δικούς της κίνδυνους μητρικής και νεογνικής θνητότητας. Για αυτόν τον λόγο το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων (ACOG) συστήνει να ενημερώνονται οι γυναίκες για τους κίνδυνους και τα οφέλη που αντιστοιχούν και στις δυο επιλογές, έτσι ώστε μαζί µε τον ιατρό να επιλέξουν την πιο ασφαλή επιλογή για τις ίδιες. Λόγω όμως της γενικότερης αύξησης των καισαρικών τομών, αύξηση παρουσιάζει και ο αριθμός των γυναικών µε δυο προηγηθείσες καισαρικές τομές ειδικά στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής. Όταν συγκριθούν τα ποσοστά των επιπλοκών για τις γυναίκες µε δύο προηγηθείσες καισαρικές τομές που έχουν κάνει προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή µε εκείνα των επαναληπτικών καισαρικών τομών, έχουν καταγραφεί μεταγγίσεις, υστερεκτομές και εμπύρετα τα οποία είναι παρεμφερή. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων (ACOG) θεωρεί και λαμβάνει τις γυναίκες µε δύο χαμηλές εγκάρσιες προηγηθείσες καισαρικές τομές ως υποψήφιες για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή [8]. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ 1.1 Ιστορικά και στατιστικά στοιχεία Ο τοκετός μετά από καισαρική τομή έχει περάσει ειδικά στην χώρα µας από τον μύθο, στην ιστορία, στο παρόν και στην καθημερινή ιατρική πράξη. Από αρχαιοτάτων χρόνων σύμφωνα µε την μυθολογία θεοί γεννιόντουσαν µε καισαρική τομή. Ακόμα και ο Ασκληπιός, θεμελιωτής της ιατρικής γεννήθηκε από τον Θεό Απόλλωνα. Στην εποχή του Καίσαρα που η ιστορία θέλει και τον ίδιο να έχει γεννηθεί µε καισαρική τομή - κάτι τέτοιο εκείνες τις ημέρες γινόταν µόνο περιθανάτια για να σωθεί τουλάχιστον το νεογνό. Μάλιστα, κάπου το 1500 ένας αγρότης έχοντας αναπτύξει την τεχνική στα οικόσιτα ζώα του, μετά από μέρες τοκετού ξεγέννησε την γυναίκα του µε καισαρική τομή ενώ τις επόμενες φορές φυσιολογικά. Το 1598 πρώτη φορά ο Jacque Guillimeau θέτει τον όρο καισαρική τομή. [18]

24 Μια φορά τοκετός µε καισαρική τομή, πάντοτε τοκετός µε καισαρική τομή είχε γράψει ο Edwin B. Cragin και είχε θέσει έτσι τον κανόνα αυτό στο άρθρο του με τίτλο Conservatism in obstetrics το 1916 [5], το οποίο για την εποχή του ήταν σωστό να ακολουθήσει ένας τοκετός µε καισαρική τομή, καθόσον µε την τεχνική µε την οποία εκτελούνταν η καισαρική τομή δεν άφηνε άλλες επιλογές. Συνεπώς όλοι οι συνάδελφοι της εποχής πριν προβούν σε άσκοπη καισαρική τομή θα πρέπει να λάβουν υπόψιν τους όλες τις πιθανές μελλοντικές δυσκολίες. Η κλασική καισαρική τομή, βασισμένη σε τομή κάθετη στο μέσον της μήτρας, άφηνε μια κάθετη ουλή στο σώμα της μήτρας, που μπορούσε εύκολα να υποστεί ρήξη. Για να αποφευχθεί κάτι τέτοιο τέθηκε ο παραπάνω κανόνας για τις επόμενες κυήσεις. Όταν άλλαξε η τεχνική και εισήχθη η χαμηλή εγκάρσια τομή, οι επιπλοκές για τις επόμενες κυήσεις μειώθηκαν. Παρατηρήθηκε δε ότι η ουλή σε αυτές τις καισαρικές τομές ήταν πολύ πιο ανθεκτική [36]. Και φτάνουμε στο 1997 οπού ο Bruce Flam διατυπώνει το μια φορά καισαρική, πάντα υπό συζήτηση που από ότι φαίνεται ισχύει μέχρι σήμερα. Αργότερα, το 2010, σύμφωνα µε το ACOG και τις οδηγίες που εξέδωσε, ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή χαρακτηρίστηκε ως ασφαλής μέθοδος για τις εγκύους με προηγηθείσα καισαρική τομή [5]. Πλέον η καισαρική τομή έχει γίνει ρουτίνα ανά τον κόσμο και όχι µόνο στην Ελλάδα. Κατά περιόδους έχουν αναφερθεί ποσοστά αρκετά υψηλά όπως το 2013 στο Ηνωμένο Βασίλειο όπου το ποσοστό καισαρικών τομών ανήλθε στο 25,5%, στην Ιρλανδία στο 28,8%, στην Αυστραλία στο 31,6% [Cochrane Data Base], στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής στο 32,8% και οι αναφορές θέλουν πάνω από 50% σε ιδιωτικές κλινικές σε χώρες όπως Αργεντινή, Βραζιλία, Παραγουάη [9]. Στην Ευρώπη πιο πρόσφατα ( ) ανεπίσημα ποσοστά φαίνονται να είναι ακόμα υψηλότερα µε πρώτη την Κύπρο που παρουσιάζει 52,2%, την Ιταλία να ακολουθεί µε 38% και την Γερμανία µε 25,3%. Οι μόνες χώρες µε ποσοστά κάτω του 20% ήταν η Ολλανδία, Σλοβενία, Φιλανδία, Σουηδία, Ισλανδία και Νορβηγία [4]. Τα ποσοστά των καισαρικών τομών στην Ευρώπη σίγουρα αντικατοπτρίζουν πρακτικές και απόψεις των ιατρών ανά περιοχή ή κλινική, καθώς όταν τα ποσοστά [19]

25 του τοκετού μετά από καισαρική τομή σε Φιλανδία, Σουηδία και Ολλανδία είναι μεταξύ 45%-55%, ενώ σε Ιρλανδία, Ιταλία και Γερμανία 29%-36%, θεωρείται δεδομένο ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο η πολιτική της κλινικής και οι τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες [4]. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει καταγεγραμμένη μεγάλη εμπειρία, παρά µόνο μεμονωμένες περιπτώσεις ιατρών, καθώς οι κλινικές δεν έχουν δώσει στοιχεία και πρωτόκολλα. Ωστόσο, η ανάγκη της εποχής για περιορισμό των εξόδων και η απαίτηση πολλών γυναικών φέρνει σιγά-σιγά αποτέλεσμα και μεταστροφή των αντιλήψεων. Ωστόσο, η Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία (Ε.Μ.Γ.Ε.), έχει εκδώσει από τον Μάρτιο του 2014 κατευθυντήρια οδηγία για την καισαρική τομή, την οποία ανανεώνει όποτε υπάρχει κάποιο νεότερο ιατρικό δεδομένο και την παραθέτουμε ως έχει: Είναι γενικώς αποδεκτό ότι η τελική λήψη απόφασης για τον τρόπο περάτωσης της κυήσεως εξατομικεύεται για κάθε γυναίκα ξεχωριστά, µε βάση τις ιδιαίτερες ιατρικές μαιευτικές ενδείξεις της εγκύου, το ατομικό της ιατρικό και χειρουργικό ιστορικό αλλά και τις ανάγκες και προτιμήσεις της ιδίας που πρέπει πάντοτε να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη από τον υπεύθυνο Μαιευτήρα Γυναικολόγο. Εξαιρετικά σημαντικός είναι ο ρόλος της εμπεριστατωμένης πληροφόρησης, βασιζόμενης πάνω σε τεκμηριωμένη γνώση, που πρέπει να λάβει κάθε έγκυος από τους επαγγελματίες υγείας πριν προβεί σε οποιαδήποτε απόφαση. Ο συμβουλευτικός ρόλος του Μαιευτήρα Γυναικολόγου είναι καταλυτικός, προκειμένου να ενημερώσει υπεύθυνα και αντικειμενικά την έγκυο γυναίκα τόσο για τις ιδιαίτερες, πιθανώς, συνθήκες της συγκεκριμένης κυήσεως, όσο και για τις γενικές τεκμηριωμένες κατευθυντήριες επιστημονικές οδηγίες σχετικά µε την επιλογή του τρόπου περάτωσης της κυήσεως. Η καταγραφή της παρεχόμενης πληροφόρησης, οι ιδιαίτερες ενδείξεις (µε προσδιορισμό της προεξάρχουσας) και η ενυπόγραφη συγκατάθεση της εγκύου για εκτέλεση καισαρικής τομής μετά από ενδελεχή ενημέρωση της είναι σημαντικό να περιλαμβάνονται σε ειδικό έντυπο του ιατρικού της φακέλου. Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να λαμβάνεται για την ενημέρωση γυναικών µε ανεπαρκή γνώση της ελληνικής γλώσσας ή µε δυσκολίες επικοινωνίας. Μετά από σύμφωνη γνώμη της εγκύου, ο σύζυγος και η οικογένειά της, γενικότερα, δύνανται να συμμετέχουν στη διαδικασία ενημέρωσης και λήψεως αποφάσεων. Κάθε έγκυος [20]

26 διατηρεί το δικαίωμα να αρνηθεί ενδεχόμενη πρόταση για περάτωση της κυήσεως δια καισαρικής τομής, ακόμη και εάν υφίστανται σαφείς ενδείξεις οφέλους για την υγεία της ιδίας ή του εμβρύου από την καισαρική τομή. Μετά από πλήρη ενημέρωση, κάθε τέτοια απόφαση της εγκύου, συνοδευόμενη από ενυπόγραφη δήλωσή της, πρέπει να αντιμετωπίζεται µε σεβασμό. Εξίσου σημαντική θεωρείται η παροχή τεκμηριωμένης πληροφόρησης στην έγκυο κατά τη διάρκεια της κυήσεως και όχι μόνον κατά το πέρας αυτής ή κατά τη διαδικασία του τοκετού, σχετικά µε την πιθανότητα καισαρικής τομής και τις παραμέτρους που τη συνοδεύουν: ενδείξεις (όπως εμβρυϊκή δυσχέρεια, ή αποτυχία προόδου κατά τη διάρκεια του τοκετού, ισχιακή προβολή κ.α.), μεθόδους, σχετικούς κινδύνους και οφέλη, δυνητικές επιπτώσεις σε μελλοντικές κυήσεις και τοκετούς. Η ενημέρωση της εγκύου και η συζήτηση µε το Μαιευτήρα Γυναικολόγο κατά τη διάρκεια της κυήσεως σχετικά µε τους δυνητικούς κινδύνους και τα οφέλη που μπορεί να προκύψουν από μια ενδεχόμενη καισαρική τομή είναι σημαντική προκειμένου να σχηματισθεί σαφής άποψη, τεκμηριωμένη τόσο σε επιστημονικά δεδομένα όσο, βέβαια και στην ιδιοσυγκρασία, τους προβληματισμούς και τη ψυχοσύνθεση κάθε γυναίκας ξεχωριστά. Συχνά, ο φόβος του τοκετού είναι εκείνος που οδηγεί πολλές πρωτότοκες στην εκδήλωση επιθυμίας για καισαρική τομή. Η διεξοδική συζήτηση µε το Μαιευτήρα - Γυναικολόγο δύναται να αμβλύνει τις υποβόσκουσες φοβίες και να οδηγήσει στην απλοποίηση της εικόνας που μπορεί να έχει σχηματίσει η έγκυος για τη διαδικασία του φυσιολογικού κολπικού τοκετού. Η ιδιαιτερότητα της κατάστασης πρέπει να υπογραµµισθεί στη γυναίκα και το περιβάλλον της και να αναλυθούν όλοι οι κίνδυνοι (όπως το ενδεχόµενο προωρότητος, μεταγγίσεων στη μητέρα, μαιευτικής υστερεκτοµίας, νοσηλείας σε Μονάδα Εντατικής) αλλά και τα μέτρα πρόληψης που δύνανται να ληφθούν. Η εκλεκτική καισαρική τομή από έμπειρη μαιευτική ομάδα σε οργανωμένα μαιευτικά κέντρα µε υψηλή ετοιμότητα των Τμημάτων Αιμοδοσίας Αιματολογίας, Αναισθησιολογίας, Νεογνολογίας Επεµβατικής Ακτινολογίας, Εντατικής Νοσηλείας, Γενικής Χειρουργικής και Ουρολογίας είναι επιβεβληµένη [56]. Επιπρόσθετα, οι ιδιαίτερες προτεραιότητες και ο στόχος κάθε εγκύου γυναίκας για περισσότερες ακόμη κυήσεις στο μέλλον πρέπει να εκτιμώνται διεξοδικά. Ο κίνδυνος, άλλωστε, ανώμαλης πρόσφυσης πλακούντος σε μελλοντικές [21]

27 κυήσεις µε σοβαρές πιθανές συνοδές επιπλοκές, αυξάνει ανάλογα µε τον αριθμό των καισαρικών τομών που ενδεχομένως έχουν προηγηθεί. Όταν ο Μαιευτήρας Γυναικολόγος συμβουλεύει την μητέρα µε ιστορικό προηγηθείσης καισαρικής τοµής σχετικά µε τον τρόπο περάτωσης της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη: τις επιθυμίες και προτεραιότητες της, τους σχετικούς κινδύνους και τα οφέλη από τις επαναλαμβανόμενες καισαρικές τομές, τους σχετικούς κινδύνους και τα οφέλη του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή, συµπεριλαµβανοµένου του κινδύνου ανάγκης για επείγουσα καισαρική τομή. Καλό είναι να έχει προηγηθεί ενημέρωση των εγκύων πως η διαρκής υποστήριξή τους κατά τη διάρκεια του τοκετού από επαγγελματίες µε εμπειρία σε θέματα Ψυχολογίας στη Μαιευτική ελαττώνει την πιθανότητα καισαρικής τομής. Οι προτιμήσεις των γυναικών έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζονται από την δική τους εμπειρία και την αξιολόγηση του κινδύνου, τις οικογενειακές υποχρεώσεις, την ασφάλεια για το νεογνό, την επιθυμία τους για την διαδικασία του τοκετού και της ανάρρωσης, το φόβο του τοκετού ή του πόνου και την επιθυμία για στείρωση. Η κατανόηση των προτιμήσεων των γυναικών για τη λήψη αποφάσεων είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση της ποιότητας και της καταλληλόλητας της μαιευτικής περίθαλψης. Ως καισαρική τομή ορίζεται η επέμβαση κατά την οποία ένα έμβρυο γεννιέται μετά από χειρουργική τομή στο κοιλιακό τοίχωμα και τη μήτρα. Στον ανωτέρω ορισμό δε συγκαταλέγεται η έξοδος του εμβρύου από την περιτοναϊκή κοιλότητα επί κοιλιακής έκτοπου κυήσεως ή ρήξεως της μήτρας. Είναι γεγονός ότι κατά τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται σημαντική αύξηση της συχνότητας των καισαρικών τομών τόσο στη χώρα µας όσο και σε πολλές άλλες περιοχές του δυτικού, κυρίως, κόσμου. Υπολογίζεται πως στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής διενεργούνται ετησίως καισαρικές τομές. Βέβαια, σύμφωνα µε τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.) το ποσοστό κυήσεων που περατώνονται δια καισαρικής τοµής στην Ευρώπη ανέρχεται στο 17.8%, όταν σχετικές μελέτες στον ελλαδικό χώρο καταδεικνύουν ποσοστά που [22]

28 αγγίζουν το 47.3%, γεγονός που καθιστά την καισαρική τομή ως μια εκ των συχνότερων μαιευτικών γυναικολογικών επεμβάσεων στην Ελλάδα [10]. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια μεγάλη συζήτηση και ανησυχία για τις προϋποθέσεις για κολπικό τοκετό μετά από μια καισαρική τομή τόσο στην Ελλάδα όσο και διεθνώς. Η αύξηση του ποσοστού των καισαρικών τομών έχει αυξήσει δραματικά τον «μαιευτικό» πληθυσμό με ιστορικό καισαρικής τομής, στις οποίες μπορεί να προσφερθεί η επιλογή είτε προγραμματισμένης (εκλεκτικής) καισαρικής τομής είτε κολπικού τοκετού. Γυναίκες με ιστορικό μιας χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να είναι υποψήφιες για κολπικό τοκετό σε μια επόμενη κύηση εφόσον δεν υπάρχει κάποια αντένδειξη. Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μιας εγκύου με ιστορικό χαμηλής εγκάρσιας καισαρικής τομής χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να γίνεται συζήτηση για τον πιθανό τρόπο τοκετού και να προσφέρονται ως επιλογές τόσο ο κολπικός τοκετός όσο και η εκλεκτική καισαρική τομή. Η τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από πλήρη και αναλυτική ενημέρωση της εγκύου πριν την πιθανή / αναμενόμενη ημερομηνία τοκετού. Η διεξοδική ενημέρωση του ζευγαριού, η συζήτηση και η από κοινού λήψη αποφάσεων, αποτελεί υποχρέωση του Μαιευτήρα Γυναικολόγου αλλά και παράλληλα οριοθετεί ένα δίαυλο επικοινωνίας και εν μέρει διασφάλισης του ιατρού. Είναι σαφές, ότι η επίτοκος θα πρέπει να είναι ενήμερη για τα ποσοστά αποτυχίας της ιατρικής αυτής παρέμβασης και για τις εναλλακτικές λύσεις που ενδεχομένως θα απαιτηθούν κατά την εξέλιξη της διαδικασίας, όπως καισαρική τομή. Πάντοτε, βέβαια, η ενημέρωση πρέπει να είναι εξατομικευμένη µε βάση τα ευρήματα από την κλινική εξέταση. Επιπρόσθετα, καταστάσεις ιδιαίτερες για κάθε γυναίκα δύνανται να μεταβάλλουν τις αποφάσεις, όπως και η επείγουσα ή µη ένδειξη µε βάση την οποία αποφασίζεται η περάτωση της κυήσεως. Όταν βέβαια οι προϋποθέσεις είναι ευνοϊκές, τίθεται συνήθως ισχυρή πρόγνωση περί θετικής έκβασης του τοκετού. Ωστόσο, κάτι τέτοιο δεν είναι πάντοτε εξασφαλισμένο, καθώς η επιτυχία είναι πολυπαραγοντική. Είναι ύψιστης σημασίας οι γυναίκες να έχουν τη δυνατότητα να μπορούν να κάνουν μια συνειδητή επιλογή σε θέματα μητρότητας και το πώς θα διαθέσουν το σώμα τους. Αποτελεί αναπόσπαστο δικαίωμα τους και ζωτικής σημασίας να τους το παρέχουμε. Η απόφαση τους να ασκήσουν αυτό τους το δικαίωμα, αντικατοπτρίζει [23]

29 την ενημέρωση που έχουν λάβει από τον θεράποντα ιατρό τους όσον αφορά την αντίληψη των κινδύνων της επαναληπτικής καισαρικής τομής καθώς και της επιλογής του φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική [44]. Είναι γνωστό ότι οι περισσότερες γυναίκες έχουν ήδη σχηματίσει μια γνώμη σχετικά με τον προτιμώμενο τύπο τοκετού μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή πριν από επόμενη εγκυμοσύνη τους. Το διαδίκτυο είναι μια σημαντική πηγή πληροφοριών στο πλαίσιο αυτό. Αν και υπάρχει μια σειρά από εργαλεία αναζήτησης εύρεσης πληροφοριών, προκειμένου να έχουν πρόσβαση σε αυτές όλοι όσοι συνδέονται στο διαδίκτυο και αναζητούν πληροφορίες υγείας, αποτελεί γεγονός ότι η ποιότητα αυτών των πληροφοριών είναι συχνά αμφίβολη [30]. Πολλές γυναίκες επιλέγουν την καισαρική τομή για να μειώσουν τους κινδύνους όσον αφορά το νεογνό υποτιμώντας της επιπτώσεις για τις ίδιες, όπως είναι η αιμορραγία, η υστερεκτομή, η μόλυνση του τραύματος, οι επιπτώσεις σε μελλοντικές κυήσεις όπως θέση εμφύτευσης του πλακούντα, η ενδεχόμενη εισαγωγή τους σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (Μ.Α.Φ.), η αύξηση του χρόνου νοσηλείας, ακόμη και η έκβαση πιθανού θανάτου [47]. Όσον αφορά τα νεογνά που έχουν γεννηθεί με καισαρική τομή παρουσιάζουν περισσότερες πιθανότητες νεογνικού θανάτου, περισσότερες ημέρες νοσηλείας, αναπνευστικά προβλήματα, χειρουργικούς τραυματισμούς και δυσκολία στο θηλασμό [44]. Ωστόσο, η διαμάχη συνεχίζεται για τα αρνητικά και τα θετικά αποτελέσματα του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή (Vaginal Birth After Cesarean- VBAC), ειδικά με την σπάνια επιπλοκή ρήξης ουλής της μήτρας. Οι συγκεχυμένες πληροφορίες προς τις γυναίκες προκαλείται σύγχυση, ενώ το σωστό είναι να κατανοήσει η μητέρα ότι και οι δυο επιλογές έχουν τους κινδύνους τους. Βέβαια τα αποτελέσματα ενός επιτυχημένου VBAC είναι καλύτερα για την μητέρα και το παιδί. Σε αντίθετη περίπτωση μη επιτυχημένου VBAC τα αποτελέσματα μπορεί να αποβούν μοιραία. Όμως με τα ποσοστά επιτυχίας να αγγίζουν το 80% [44], μητρική και νεογνική νοσηρότητα και θνητότητα να είναι σε χαμηλότερα ποσοστά σε σχέση με την καισαρική τομή, αξίζει να στηρίξουμε τις μητέρες σε ένα ασφαλές VBAC. Ο φόβος είναι ο πιο συχνός λόγος για τον οποίο οι μητέρες επιλέγουν επαναληπτική καισαρική τομή. Για το λόγο αυτό οι μαιευτήρες και [24]

30 οι μαίες καλούνται να προσφέρουν επιστημονικές πληροφορίες στις μητέρες στις επιλογές του τοκετού και να γνωρίζουν καλά ότι οι δικές τους προτιμήσεις και συμπεριφορές επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την τελική επιλογή της μητέρας. Επίσης ας μην ξεχνάμε ότι μια αναίτια καισαρική τομή θα παραβιάσει τους κανόνες δεοντολογίας και αποτελεί βαριά σωματική βλάβη. Σε σχετική έρευνα [44] αναφέρεται ότι μεγάλο ποσοστό ιατρών των Η.Π.Α., 46% και γυναίκες μαιευτήρες 31% από το Λονδίνο θα οδηγούσαν τις ίδιες ή τις συντρόφους τους σε καισαρική τομή για να αποφύγουν κάποιο τραύμα στο ορθό και στο περίνεο, ή για να αποφύγουν κάποια σεξουαλική δυσλειτουργία. Είναι σημαντικό οι επαγγελματίες υγείας να διαχωρίσουν το μύθο περί πρόκλησης σεξουαλικής δυσλειτουργίας έπειτα από φυσιολογικό τοκετό και να επικεντρωθούν στην ασφάλεια του τοκετού [44]. Αυτό για ακόμη φορά αποδεικνύει πώς ενημερώνουν τις μητέρες οι επαγγελματίες υγείας, όπως και το ότι οι μητέρες δεν γνωρίζουν τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν στο θηλασμό μετά από καισαρική, ούτε ότι θα χρειαστούν εξειδικευμένη βοήθεια. Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή πρέπει να λαμβάνουν πρόσθετη βοήθεια και ψυχολογική ενίσχυση προκειµένου να ξεκινήσουν το θηλασμό όσο το δυνατό πιο νωρίς, αμέσως μετά τη γέννηση του νεογνού τους. Αυτό, διότι οι γυναίκες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή είναι λιγότερο πιθανό να ξεκινήσουν το θηλασμό κατά τις πρώτες λίγες ώρες μετά τη γέννηση του νεογνού. Ωστόσο μετά από κατάλληλη ενθάρρυνση και όταν πια ο θηλασμός ξεκινήσει, έχουν τις ίδιες πιθανότητες να συνεχίσουν αποτελεσματικά όπως ακριβώς και οι λεχωϊδες μετά από φυσιολογικό κολπικό τοκετό. Η βιβλιογραφία καταδεικνύει ότι τα νεογνά που έχουν γεννηθεί με καισαρική τομή σχετίζονται με υψηλού κινδύνου νεογνική αναπνευστική θνητότητα [44]. Συνεπώς δεν παρέχεται στις μητέρες η πλήρης πληροφόρηση που θα τις οδηγήσει στην ασφαλέστερη και ορθότερη για εκείνες και το μωρό τους επιλογή. Ιδανικά, θα ήταν καλό, οι μητέρες πριν την λήψη της τελικής απόφασης για το αν θα προχωρήσουν σε καισαρική ή σε VBAC, να έχουν πρόσβαση σε μαθήματα που θα τους παρέχεται αμερόληπτη και επιστημονικά τεκμηριωμένη γνώση σχετικά με τα υπέρ και τα κατά της κάθε διαδικασίας τοκετού, ώστε ο φόβος που είναι συνδεδεμένος με την ρήξη ουλής μήτρας (Εικ.1) να αντιμετωπιστεί με τον καλύτερο δυνατό τρόπο μέσω της παρεχόμενης αυτής γνώσης [46]. [25]

31 Ανακρίβειες έχουν εντοπιστεί στη βιβλιογραφία οι οποίες είναι άλλος ένας επιπλέον παράγοντας που επηρεάζει τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Η δυνατότητα λήψης αποφάσεως σχετικά με τη διαδικασία του τοκετού απαιτεί ότι μια γυναίκα πιστεύει ότι το επιθυμητό αποτέλεσμα είναι αυτό που αυτή μπορεί να πετύχει. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει ότι ο Μαιευτήρας Γυναικολόγος δεν πρέπει να λαμβάνει υπόψη τη γενική κατάσταση τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου όταν αποφασίζει για την εκτέλεση επείγουσας καισαρικής τοµής, όταν είναι απαραίτητο. Παρότι υπάρχουν αρκετά μοντέλα πρόβλεψης επιτυχούς VBAC όλα είναι υπό διερεύνηση. Επίσης, τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά της εγκύου αλλά και το υπολογιζόμενο βάρος του εμβρύου (κλινικά ή υπερηχογραφία) δε δύνανται να προβλέψουν µε ακρίβεια την πιθανότητα κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας. Βέβαια αναφέρεται σε βιβλιογραφία ότι πλέον δοκιμή για προσπάθεια φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή (Trial of Labor After Caesarian - TOLAC) είναι δυνατή για τις γυναίκες με προηγηθείσα καισαρική τομή πριν από τις 37 εβδομάδες, με 2 προηγηθείσες καισαρικές τομές, με δυσπλασία της μήτρας, με χαμηλή κάθετη τομή ή με άγνωστη τομή, με ινομυωματεκτομή, μετά τον τοκετό πυρετό, σε διάστημα μικρότερο των 6 μηνών μεταξύ της τελευταίας καισαρική τομή παράδοση και η σύλληψη του μετά την εγκυμοσύνη, εάν οι μαιευτικές συνθήκες είναι ευνοϊκές (επαγγελματική συναίνεση). Εκλεκτική επαναληπτική καισαρική τομή (Elective Repeat Cesarean Delivery-ERCD) συνιστάται σε γυναίκες με ουλή στο σώμα της μήτρας και με ιστορικό 3 ή περισσότερων καισαρικών τομών (επαγγελματική συναίνεση) [57]. Αξιολόγηση με υπερηχογράφημα του κινδύνου ρήξης της μήτρας σε γυναίκες με ουλές της μήτρας δεν έχει δείξει να έχει κάποια κλινική χρησιμότητα και ως εκ τούτου δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για να αποφασίσει τον τρόπο τοκετού. Χρήση της πυελομετρίας με ακτινογραφία για την απόφαση διενέργειας TOLAC συνδέεται με την αύξηση της καισαρικής τομής, χωρίς καμία μείωση του ποσοστού της ρήξης της μήτρας. TOLAC θα πρέπει να ενθαρρύνεται για τις γυναίκες με προηγούμενο κολπικό τοκετό, είτε πριν είτε μετά την καισαρική τομή, με ευνοϊκό Bishop Score (BS) ή αυτόματη έναρξη τοκετού, καθώς και για πρόωρο τοκετό για τις γυναίκες με ένα έμβρυο με εκτιμώμενο βάρος άνω των 4500 gr, ειδικά χωρίς προηγούμενο κολπικό [26]

32 τοκετό και με παχυσαρκία (Δείκτης Μάζας Σώματος> 50), η ERCD πρέπει να προγραμματιστεί από την αρχή. Για όλες τις άλλες κλινικές καταστάσεις που καταγράφηκαν (μητρική ηλικία> 35 χρόνια, ο διαβήτης, η νοσηρή παχυσαρκία, παρατεταμένη εγκυμοσύνη, ισχιακή προβολή και διπλή εγκυμοσύνη), TOLAC είναι εφικτό, αλλά τα διαθέσιμα στοιχεία δεν μπορούν να βοηθήσουν σχετικά με την επιλογή του τρόπου τοκετού. Πρόκληση τοκετού σε γυναίκα με μια προηγούμενη καισαρική τομή μόνο με ιατρικές ενδείξεις, αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας και μπορεί να εκτιμηθεί σε ποσοστό 1%, αν χρησιμοποιείται η ωκυτοκίνη και σε ποσοστό 2% με κολπική προσταγλανδίνες (LE2). Μηχανικές μέθοδοι της ενίσχυσης δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Το Misoprostol φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας έντονα. Με βάση τις έως τώρα διαθέσιμες πληροφορίες, η χρήση του δεν συνιστάται. Η τακτική χρήση του εσωτερικού τοκοδυναμόμετρου δεν εμποδίζει τη ρήξη μήτρας. Ο αυξημένος κίνδυνος ρήξης της μήτρας που σχετίζεται με τη χρήση της ωκυτοκίνης είναι δοσοεξαρτώμενος. Στην ενεργή φάση, συνιστάται η συνολική διάρκεια της μη προόδου να μην υπερβαίνει τις 3 ώρες σε εκείνο το σημείο και η καισαρική τομή θα πρέπει να εκτελείται. Επισκληρίδιος αναλγησία πρέπει να ενθαρρυνθεί. Η απλή ύπαρξη μιας ουλής της μήτρας δεν αποτελεί ένδειξη για μια εξέταση ρουτίνας της μήτρας μετά VBAC [57,58]. Βέβαια πάντα πρέπει να στηρίζουμε την επιθυμία της γυναίκας, όμως λόγω του φόβου της αποτυχίας του VBAC πολλοί αποφεύγουν τον κολπικό τοκετό στο σπίτι (HomeVBAC) ή σε κέντρα τοκετού (birth centers), γιατί ο κίνδυνος της αιμορραγίας απαιτεί έμπειρο γυναικολόγο έτοιμο και με κατάλληλη εκπαίδευση ώστε να προλάβει την αιμορραγία. Αντίθετα υποστηρίζουν ότι μπορεί να γίνει σε μαιευτήριο χωρίς να έχει μαιευτήρα και αναισθησιολόγο σε 24ωρη βάρδια, όμως αυτό εκθέτει την γυναίκα σε μεγαλύτερο κίνδυνο, γιατί σε περίπτωση τυχόν επιπλοκών ή επείγοντος τίθεται το ερώτημα για το ποιος θα αναλάβει να εκτελέσει την χειρουργική επέμβαση [57]. 1.2 Χειρουργικές τεχνικές στην καισαρική τομή Η τομή εκλογής θα πρέπει να είναι η τομή Joel Cohen (ευθεία εγκάρσια τομή του δέρματος τρία εκατοστά άνωθεν της ηβικής σύμφυσης, µε τους υποκείμενους ιστούς να διανοίγονται αμβλέως και εάν είναι απαραίτητο µε ψαλίδι και όχι νυστέρι), καθώς η μέθοδος αυτή σχετίζεται µε μικρότερο χειρουργικό χρόνο [27]

33 και ελαττωμένη μετεγχειρητική επίπτωση πυρετικής κίνησης. Δεν προτείνεται η χρήση ξεχωριστών νυστεριών για την τομή στο δέρμα και τη διατομή των υποκείμενων ιστών κατά την καισαρική τομή, καθώς δε μειώνεται κατ αυτόν τον τρόπο η πιθανότητα επιμόλυνσης του τραύματος. Η αμβλεία, µε τα δάκτυλα του Μαιευτήρος, επέκταση της χαμηλής εγκαρσίας τοµής επί του κατωτέρου προσθίου τοιχώματος της μήτρας, προτιμάται από εκείνη µε τη χρήση χειρουργικού ψαλιδιού, καθώς μειώνει την απώλεια αίματος αλλά και την επίπτωση τόσο της αιμορραγίας μετά τον τοκετό, όσο και της συνοδού ανάγκης μεταγγίσεων [10]. Οι έγκυες που πρόκειται να υποβληθούν σε καισαρική τομή πρέπει να είναι ενήμερες ότι ο κίνδυνος τραυματισμού του εμβρύου ανέρχεται περί το 2%. Εμβρυουλκοί δύνανται να χρησιμοποιηθούν κατά την καισαρική τομή, μόνον εάν προκύψει δυσκολία κατά τον τοκετό της εμβρυϊκής κεφαλής. Η επίδραση της συστηματικής εφαρμογής εμβρυουλκών κατά την καισαρική τομή στη νεογνική νοσηρότητα παραμένει αδιευκρίνιστη [10]. Αργή ενδοφλέβια χορήγηση 5 μονάδων ωκυτοκίνης μετά την έξοδο του εμβρύου κατά την καισαρική τομή βοηθά στη συσταλτικότητα της μήτρας και στη μείωση της απώλειας αίματος. Η υστεροτοκία πρέπει να επιτελείται µε ελεγχόμενη έλξη του ομφαλίου λώρου και όχι µε δακτυλική αποκόλληση, καθώς μια τέτοια προσέγγιση ελαττώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης ενδοµητρίτιδος. Η αποκατάσταση της μήτρας κατά την καισαρική τομή πρέπει να λαμβάνει χώρα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Η έξοδος της μήτρας εκτός της κοιλίας από το Μαιευτήρα δε συνιστάται, καθώς σχετίζεται µε αυξημένη έκλυση άλγους, χωρίς να οδηγεί σε βελτίωση του διεγχειρητικού αποτελέσματος (αιμορραγία ή λοίμωξη). Η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της σύγκλεισης της τοµής της μήτρας σε ένα στρώμα παραμένει υπό αμφισβήτηση. Εκτός των περιπτώσεων που συγκαταλέγονται στο πλαίσιο ερευνητικών πρωτοκόλλων, προτείνεται η σύγκλειση της τοµής της μήτρας να πραγματοποιείται σε δυο στρώματα [10]. Δε θα πρέπει να επιτελείται σύγκλειση του περιτοναίου κατά την καισαρική τομή. Κάτι τέτοιο οδηγεί σε ελάττωση του χειρουργικού χρόνου και της ανάγκης για μετεγχειρητική αναλγησία, ενώ βελτιώνει το επίπεδο ικανοποίησης της μητέρας. Στις σπάνιες εκείνες περιπτώσεις όπου επιτελείται καισαρική τομή διαμέσου κάθετης [28]

34 τοµής των κοιλιακών τοιχωμάτων, η σύγκλειση τους θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ένα στρώμα µε ολικού πάχους βραδέως απορροφήσιµο ράμμα και συνεχή ραφή, τεχνική που οδηγεί σε ελαττωμένη επίπτωση μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης και εξεντέρωσης συγκριτικά µε τη σύγκλειση κατά στρώματα [10]. Η συστηματική σύγκλειση του υποδόριου στρώματος δεν προτείνεται παρά μόνον εάν η έγκυος φέρει άνω των δυο εκατοστών υποδόριο λιπώδη ιστό, καθώς δε φαίνεται πως η σύγκλειση του υποδόριου μειώνει την πιθανότητα επιμόλυνσης του τραύματος κατά την καισαρική τομή. Επίσης, δεν προτείνεται η τοποθέτηση παροχέτευσης στο υποδόριο στρώμα κατά την καισαρική τομή, καθώς δεν έχει καταδειχθεί συσχέτιση της εν λόγω τεχνικής µε ελάττωση της επίπτωσης επιμόλυνσης ή αιματώματος στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Οι Μαιευτήρες Γυναικολόγοι πρέπει να γνωρίζουν ότι η επίδραση των ραμμάτων από διαφορετικά υλικά, αλλά και των διαφορετικών μεθόδων συρραφής του δέρματος μετά την καισαρική τομή δεν έχει ακόμη καταστεί σαφής. Βέβαια, καισαρική τομή δεν εκτελείται μόνον κατόπιν σχετικού προγραμματισμού. Συχνά απαιτείται εκτέλεση επείγουσας καισαρικής τοµής σε έγκυες που έχουν µπει σε διαδικασία τοκετού λόγω σοβαρών καρδιοτοκογραφικών αλλοιώσεων ενδεικτικών εμβρυϊκής δυσχέρειας, αλλά και άλλων μαιευτικών επειγόντων καταστάσεων όπως πρόπτωση οµφαλίδος, ρήξη πρόδρομων αγγείων, ρήξη μήτρας, αποκόλληση πλακούντος κ.α. [51]. Σε όλες τις περιπτώσεις εκείνες όπου πραγματοποιείται καισαρική τομή λόγω υποψίας εμβρυϊκής δυσχέρειας, πρέπει να λαμβάνει χώρα μέτρηση ph σε δείγμα αίματος από την ομφαλική αρτηρία, προκειµένου να εξετάζεται το καλώς έχειν του νεογνού και να εκτιμάται η πορεία της περαιτέρω φροντίδας που πρέπει αυτό να λάβει [56]. Ιδιαίτερες επιθυμίες της μητέρας κατά τη διάρκεια της καισαρικής τοµής, (όπως επιλογή της μουσικής στο χώρο της χειρουργικής αιθούσης, χαμηλό χειρουργικό πλαίσιο ώστε να δει και η ίδια τη γέννηση του μωρού της, ή ησυχία προκειµένου το νεογνό να ακούσει τη φωνή της μητέρας του πρώτη από όλες) πρέπει να υλοποιούνται κατά το δυνατό. Επομένως, όταν πραγματοποιείται καισαρική τομή επί πιθανής ανώμαλης πρόσφυσης πλακούντα, πρέπει να έχει διασφαλισθεί η παρουσία έμπειρου [29]

35 Μαιευτήρος Γυναικολόγου (ο οποίος μπορεί να ζητήσει τη συνδρομή έμπειρων ιατρών και άλλων ειδικοτήτων), Αναισθησιολόγου και Νεογνολόγου. Επίσης, απαραίτητες προϋποθέσεις είναι η εξασφάλιση της συνδρομής εξειδικευμένου Αιματολόγου για πιθανή συμβουλευτική, η διαθεσιμότητα κλίνης στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας / Νοσηλείας (Μ.Ε.Θ. & Μ.Ε.Ν.Ν.), αλλά και η επιβεβαίωση της επάρκειας των διασταυρωμένων μονάδων αίματος και παραγόντων αίματος [56]. 1.3 Προεγχειρητικές εξετάσεις και προετοιμασία για καισαρική τομή Πριν από κάθε καισαρική τομή πρέπει να πραγματοποιείται γενική εξέταση αίματος της μητέρας προκειµένου να διαπιστωθεί σε ποιες περιπτώσεις υποβόσκει αναιμία. Παρόλο που απώλεια αίματος άνω των 1000 ml, επισυμβαίνει σπάνια σε καισαρική τομή (4-8% επί του συνόλου των καισαρικών τομών), αποτελεί μια δυνητικά σοβαρή επιπλοκή. Έγκυες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή λόγω αιμορραγίας κατά την κύηση, αποκόλλησης πλακούντος, ρήξεως μήτρας ή προδρομικού πλακούντος διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο απώλειας αίματος άνω των 1000 ml και για το λόγο αυτό η επέμβαση πρέπει ιδανικά να λαμβάνει χώρα σε οργανωμένα μαιευτικά κέντρα µε αυξημένη ετοιμότητα του Τμήματος Αιμοδοσίας Αιματολογίας. Τέλος, καλό είναι να παρέχεται στις έγκυες η ενημέρωση πως η λήψη τροφής χαμηλής περιεκτικότητας σε υπόλειμμα κατά τον τοκετό (τόστ, κράκερς, τυρί µε χαμηλά λιπαρά) οδηγεί σε αύξηση του όγκου του γαστρικού περιεχομένου, αλλά ο σχετιζόμενος κίνδυνος εισρόφησης, εάν απαιτηθεί χορήγηση αναισθησίας, αμφισβητείται. Η λήψη ισότονων υγρών διαλυμάτων κατά τον τοκετό προστατεύει την έγκυο από κέτωση, χωρίς συνοδό αύξηση του όγκου του γαστρικού περιεχομένου. Σε υγιείς έγκυες γυναίκες που φέρουν ανεπίπλεκτες κυήσεις, δε θα πρέπει να εκτελείται συστηματικά και πριν από κάθε καισαρική τομή υπερηχογραφικός έλεγχος για προσδιορισμό της θέσεως του πλακούντος (καθώς κάτι τέτοιο δε βελτιώνει τη σχετιζόμενη µε την καισαρική τομή νοσηρότητα, όπως εκσεσηµασµένη απώλεια αίματος, τραυματισμός του εμβρύου, του ομφαλίου λώρου ή άλλων παρακείμενων ανατομικών δομών). [30]

36 Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα είναι απαραίτητη προκειµένου να προληφθεί και πιθανή υπερδιάταση της ουροδόχου κύστεως, λόγω επίδρασης του επιπέδου αποκλεισμού από την αναισθησία στη φυσιολογική λειτουργία της κύστεως. 1.4 Χηµειοπροφύλαξη- Θροµβοπροφύλαξη στην καισαρική τομή Πρέπει να χορηγείται χηµειοπροφύλαξη κατά την καισαρική τομή, πριν μάλιστα από τη διατομή του δέρματος. Κατά αυτόν τον τρόπο μειώνεται ο κίνδυνος λοίμωξης της μητέρας, περισσότερο από ότι εάν η χηµειοπροφύλαξη δοθεί μετά τη διατομή του δέρματος, ενώ δεν έχει διαπιστωθεί καμία αρνητική επίπτωση για το έμβρυο. Πρέπει να επιλέγονται αντιβιοτικά αποτελεσματικά έναντι της ενδοµητρίτιδος, των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος και του τραύματος, επιπλοκές οι οποίες σημειώνονται σε ποσοστό περί το 8% επί του συνόλου των εγκύων που υποβάλλονται σε καισαρική τομή. Δεν πρέπει ωστόσο να χορηγείται συνδυασμός αµοξυκιλλίνης κλαβουλανικού οξέος κατά τη χηµειοπροφύλαξη προ της διατομής του δέρματος σε καισαρική τομή. Θροµβοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται στις έγκυες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή, καθώς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θροµβοεµβολικής νόσου. Η επιλογή των κατάλληλων μεθόδων για προφύλαξη έναντι της θροµβοεµβολικής νόσου (όπως ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης, ενυδάτωση, ταχεία κινητοποίηση, χορήγηση χαμηλού µοριακού βάρους ηπαρίνης υποδορίως) πρέπει να εξατομικεύεται µε βάση το ιστορικό και τους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου για θροµβοεµβολή κάθε γυναίκας ξεχωριστά [54]. [31]

37 Εικόνα 1. Ρήξη κλασσικής ούλης μήτρας. Φυσικά για να προχωρήσει κανείς σε τέτοια επέμβαση χρήζει βοήθειας από αναισθησιολόγο. [32]

38 1.5 Αναισθησία στην καισαρική τομή Η ενημέρωση των εγκύων που πρόκειται να υποβληθούν σε καισαρική τομή σχετικά µε τους διάφορους τύπους μετεγχειρητικής αναλγησίας είναι σημαντική, προκειµένου να αποφασίσουν µε βάση τις εξατομικευμένες ανάγκες τους. Η περιοχική αναισθησία πρέπει να προτείνεται σε έγκυες που υποβάλλονται σε προγραμματισμένη καισαρική τομή, περιλαμβανομένων εκείνων µε διάγνωση προδρομικού πλακούντος, καθώς είναι ασφαλέστερη και οδηγεί σε ελαττωμένη μητρική και νεογνική νοσηρότητα συγκριτικά µε τη γενική αναισθησία. Κάθε μαιευτική μονάδα, πρέπει να διαθέτει σετ τραχειοστοµίας για την περίπτωση αποτυχίας διασωλήνωσης και δυσχέρειας αερισμού της εγκύου. Προκειµένου να ελαττωθεί ο κίνδυνος πνευμονίας εξ εισροφήσεως, θα πρέπει να χορηγούνται στις έγκυες αντιόξινα και φαρμακευτικά σκευάσματα πριν την καισαρική τομή (όπως ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων), ώστε να μειωθεί ο όγκος του γαστρικού περιεχομένου και η οξύτητα των γαστρικών υγρών. Η διαδικασία της περιοχικής αναισθησίας σε γυναίκες που πρόκειται να υποβληθούν σε καισαρική τομή πρέπει να ξεκινά στο χώρο της Αιθούσης του Χειρουργείου, καθώς κάτι τέτοιο δε σχετίζεται µε αύξηση του άγχους της επιτόκου. Σε έγκυες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή υπό περιοχική αναισθησία, πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως εφεδρίνη ή φαινυλεφρίνη, αλλά και προφόρτιση µε υγρά (κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή διαλύματα), προκειµένου να μειωθεί ο κίνδυνος υπότασης κατά τη διάρκεια της καισαρικής τοµής. Συστήνεται η χορήγηση αντιεμετικών προκειµένου να μειωθεί η ναυτία και η τάση προς εμετό κατά τη διάρκεια της καισαρικής τοµής. Επί γενικής αναισθησίας σε µη προγραμματισμένη καισαρική τομή επιβάλλεται προοξυγόνωση, πίεση του κρικοειδούς χόνδρου και ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, ώστε να περιορισθεί ο κίνδυνος εισρόφησης. Η ενδοφλέβια χορήγηση εφεδρίνης ή φαινυλεφρίνης προτείνεται για την αντιμετώπιση της υπότασης κατά την καισαρική τομή. Το χειρουργικό τραπέζι θα πρέπει κατά την καισαρική τομή να φέρει ελαφρά κλίση 150 προς την αριστερά πλευρά για την αποφυγή συνδρόμου κάτω κοίλης φλέβας, καθώς κάτι τέτοιο μειώνει την πιθανότητα υπότασης της μητέρας [10]. [33]

39 Συνιστάται μετά από κάθε καισαρική τομή να ενημερώνονται οι γυναίκες σχετικά με τις ιδιαιτερότητες της μήτρας με ουλές που ξεκινούν κατά τη διάρκεια της περιόδου μετά τον τοκετό και ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της λοχείας. Οι πληροφορίες πρέπει να διευκρινίζουν ότι συνιστάται να περιμένει ένα χρόνο πριν από μια νέα κύηση. Τις πληροφορίες αυτές πρέπει πάλι να τις υπενθυμίσουμε και κατά τη διάρκεια, στην αρχή της εγκυμοσύνης, και τον 8ο μήνα, προκειμένου να επιτευχθεί μια κοινή απόφαση. Αν η γυναίκα εξακολουθεί να προτιμά μια επαναληπτική καισαρική μετά από επαρκή πληροφόρηση και χρόνο να το σκεφτεί τότε θα πρέπει η επιλογή της να γίνει σεβαστή. Παρακάτω θα εξετάσουμε την διεθνή βιβλιογραφία και θα παραθέσουμε την εμπειρία και τα αποτελέσματα που καταγράφηκαν. Επιπλέον θα εξεταστεί το πώς μπορεί ένας τοκετός μετά από καισαρική τομή να έχει επιτυχία [10,54]. [34]

40 [35]

41 [36]

42 ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΥΛΙΚΟ [37]

43 [38]

44 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της έρευνας είναι να παρουσιάσει τεκμηριωμένα επιστημονικά στοιχεία, για την ενημέρωση των ιατρών αλλά και των ίδιων των γυναικών µε προηγηθείσα καισαρική τομή, εάν πρόκειται να επιλέξουν μια επαναληπτική καισαρική τομή ή την προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό μετά από την καισαρική τομή. Επίσης η παρουσίαση στοιχείων για επιτυχή τοκετό μετά από καισαρική τομή και την προσπάθεια που έγινε σε ελληνικό δημόσιο μαιευτήριο (Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο - Μαιευτήριο Έλενα Βενιζέλου ) μαζί με τα ποσοστά γυναικών που γέννησαν φυσιολογικά μετά από μία, δύο ή και τρεις καισαρικές τομές στο διάστημα από 14/08/2014 μέχρι 17/02/2015, δηλαδή μέσα σε χρονικό διάστημα έξι μηνών. Με τον αριθμό των καισαρικών τοκετών να αυξάνεται παγκοσμίως και βέβαια τους τοκετούς μετά από προηγηθείσες καισαρικές τομές να έχουν μεγάλο μερίδιο σε αυτό το ποσοστό, η προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή φαίνεται να είναι μια λύση για τις περισσότερες γυναίκες, ενώ και το κόστος νοσηλείας είναι διαφορετικό, δεδομένης και της κοινωνικό-οικονομικής κρίσης. ΥΛΙΚΟ Έγινε αναζήτηση ηλεκτρονικής βιβλιογραφίας σε βάσεις δεδομένων όπως Cochrane Library, PubMed, Physio, Medline, στην πιο διαδεδομένη μηχανή αναζήτησης GOOGLE, στην αγγλική γλώσσα, από το 1990 μέχρι σήμερα σε όσες το δυνατόν περισσότερες χώρες παγκοσμίως (Ευρώπη, Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, Ασία, υποσαχάριες χώρες, περσικό κόλπο, Αφρική). Στην αναζήτηση χρησιμοποιήθηκαν οι όροι: VAGINAL BIRTH AFTER CESARIAN or VBAC or TRIAL OF LABOR or NORMAL BIRTH or NATURAL BIRTH or TOLAC or RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL or MANAGEMENT OF VAGINAL BIRTH AFTER CAESARIAN DELIVERY. Βρέθηκε αρκετά μεγάλο σε όγκο υλικό από γνωστά διεθνή νοσηλευτικά ιδρύματα. Από το υλικό που βρέθηκε έγινε διαλογή 30 βασικών ερευνών και επιλέχθηκαν οι έρευνες με τα πιο ενημερωμένα δεδομένα, το ποσοστό αναγνωσιμότητας τους και τα σχόλια των χρηστών του διαδικτύου. [39]

45 Στην επιλογή των ερευνών συμπεριλήφθηκαν εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες (national guidelines), τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (randomized controlled trials),συστηματικές ανασκοπήσεις (systematic reviews) και ενημερώσεις (updates). Εξ αυτών επίσης αναζητήθηκαν επιπλέον άρθρα που υπήρχαν στις αναφορές (references) των ερευνών που επιλέχθηκαν. Με αυτόν τον τρόπο συγκεντρώθηκε υλικό µε διαφορετικές προσεγγίσεις και απόψεις, µε ετερογένεια αλλά µε τον ίδιο προβληματισμό για το καλό των ίδιων των γυναικών και την μείωση των τοκετών µε καισαρική τομή. Οι γυναίκες που επιλέχθηκαν στο ελληνικό δημόσιο μαιευτήριο είχαν ιστορικό από μία μέχρι τρεις (το μέγιστο) προηγηθείσες καισαρικές τομές και σε περίπτωση που προϋπήρχε άλλο χειρουργείο στην μήτρα να µην έφθανε την ενδομητρική κοιλότητα, τομή καισαρικής όχι σε σχήμα J ή Τ και μονήρεις (όχι πολύδυμες) κυήσεις. [40]

46 [41]

47 [42]

48 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ [43]

49 [44]

50 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΕΡΕΥΝΑ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΟ ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟ ΤΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ Μια προσπάθεια που έγινε στο «Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο - Μαιευτήριο Έλενα Βενιζέλου», κατέγραψε τα αποτελέσματα στο χρονικό διάστημα από 14/08/2014 μέχρι 17/02/2015, τα οποία ανακοινώθηκαν στο 13ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μαιευτικής και Γυναικολογίας στο Βόλο, 18-31/05/2015. Με αυστηρό πρωτόκολλο με υπέρηχους και ασύρματη καρδιοτοκογραφία γέννησαν γυναίκες ηλικίας από 26 μέχρι 41 ετών. 2.1 Ηλικία Μητέρας Όπως προκύπτει από τα στοιχεία των μητέρων οι πλειοψηφία αυτών είναι ηλικίας μεταξύ 31-35ετών, ακολουθεί μικρότερο ηλικιακό γκρουπ το οποίο κυμαίνεται από 26 με 30 έτη, ενώ μόνο μια μητέρα είναι στα 41 έτη. [45]

51 2.2 Ηλικία Πατέρα Οι ηλικίες των συζυγών-συντρόφων παρουσιάζουν περίπου το ίδιο εύρος όπως εκείνων των μητέρων, με τους περισσότερους άνδρες να είναι ηλικίας μεταξύ ετών. Ακολουθεί η ηλικιακή ομάδα μεταξύ 31-35έτη και με ένα μόνο γονέα στις ηλικίες ομάδες μεταξύ έτη & 41 έτη και άνω. Πίνακας 2: Παρατηρούμε ότι η ηλικία του πατέρα κυμαίνεται μεταξύ των 26 και των 41 ετών. [46]

52 2.3 Εθνικότητα Η επιλογή προέλευσης του πληθυσμού ήταν τυχαία, η πλειοψηφία ήταν γυναίκες από την Ελλάδα και σε μικρότερο ποσοστό μητέρες από τις γείτονες χώρες. Συχνότητα Ποσοστό (%) Αθροιστικό ποσοστό (%) Valid ΕΛΛΗΝΙΚΗ 22 84,6 84,6 ΡΩΣΣΙΚΗ 1 3,8 88,5 ΑΛΒΑΝΙΚΗ 2 7,7 96,2 ΑΛΛΗ 1 3,8 100,0 Σύνολο ,0 Πίνακας 3. Τυχαία επιλογή προέλευσης του πληθυσμού [47]

53 2.4 Εβδομάδες κύησης Η ηλικία κύησης είναι ένας πολύ σημαντικός παράγοντας για το επιτυχές VBAC οι περισσότερες μητέρες γέννησαν μετά τις 40 εβδομάδες σε ποσοστό που φτάνει σχεδόν το 31% και ακολουθούν κυήσεις και εβδομάδων με ποσοστά 19,2% και 15,4% αντίστοιχα. Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν υπήρξε κανένα VBAC με πρόωρο τοκετό. Σε όλους τους τοκετούς υπήρχε αναμονή για αυτόματη έναρξη. Συχνότητα Ποσοστό (%) Ποσοστό (%)* Αθροιστικό ποσοστό (%) Valid ,4 19,0 19, ,2 23,8 42, ,4 19,0 61, ,8 38,1 100,0 Σύνολο 21 80,8 100,0 Missing System 5 19,2 Σύνολο ,0 Πίνακας 4. Το μεγαλύτερο ποσοστό των γυναικών έφτασε τις εβδομάδες κυήσεως [48]

54 2.5 Βάρος νεογνού Το βάρος στα νεογνά ποικίλει από 2600 γρ. μέχρι 4400 γρ. όπως είναι γνωστό πολλοί παράμετροι συμμετέχουν όπως η ηλικία κύησης ή και ο σωματότυπος των γονέων αλλά και οι συνήθειες διατροφής, άσκησης και προβλήματα υγείας. Συχνότητα Ποσοστό (%) Ποσοστό (%)* Αθροιστικό ποσοστό (%) Valid ,8 4,5 4, ,7 9,1 13, ,8 4,5 18, ,2 22,7 40, ,4 18,2 59, ,4 18,2 77, ,5 13,6 90, ,8 4,5 95, ,8 4,5 100,0 Σύνολο 22 84,6 100,0 Missing System 4 15,4 Σύνολο ,0 Πίνακας 5. Γεννήθηκε νεογνό με VBAC, βάρους 4400 [49]

55 2.6 Χρήση ωκυτοκίνης Η χρήση ωκυτοκίνης σε VBAC είναι πάντα ένα θέμα που οδηγεί σε διαφωνίες αναφορικά με το ποτέ θα γίνει η χρήση, τι επιπλοκές θα φέρει και αν πρέπει να γίνει η χρήση της. Στην προκείμενη περίπτωση έγινε στο τελικό στάδιο της εξώθησης και μετά τον τοκετό για μητροσύσπαση. Συχνότητα Ποσοστό (%) Αθροιστικό ποσοστό (%) Valid NAI 15 57,7 57,7 OXI 11 42,3 100,0 Σύνολο ,0 Πίνακας 6. Στο 57% έγινε χρήση ωκυτοκίνης στο τελευταίο στάδιο του τοκετού [50]

56 2.7 Χρήση Επισκληριδίου Η χρήση επισκληριδίου δεν αποτελεί αντένδειξή [45] σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα και οδηγίες, αλλά βέβαια σημαντικό ρολό έχει και η διαθεσιμότητα και στο μαιευτήριο δεν υπήρχε πάντα ή είχαμε έλλειψη υλικών. Συχνότητα Ποσοστό (%) Αθροιστικό ποσοστό (%) Valid NAI 6 23,1 23,1 OXI 20 76,9 100,0 Σύνολο ,0 Πίνακας 7. Χρήση επισκληριδίου έγινε μόνο στο 23% [51]

57 2.8 Χρήση Εμβρυουλκών Είναι μια τεχνική που απαιτεί εμπειρία [56] και εφαρμόζεται σε αρκετές επείγουσες καταστάσεις, κάτι τέτοιο δεν προέκυψε στους τοκετούς αυτούς. Συχνότητα Ποσοστό Αθροιστικό (%) ποσοστό (%) Valid OXI ,0 100,0 Πίνακας 8. Δεν έγινε χρήση εμβρυουλκών Συχνότητα Ποσοστό (%) Αθροιστικό ποσοστό (%) VBAC 19 73,1 73,1 VBA2C 4 15,4 88,5 VBA3C 1 3,8 92,3 CBAC 2 7,7 100,0 Σύνολο ,0 Πίνακας 9. Αθροιστικό ποσοστό: VBAC+VBAC2 = 88,5% και VBAC +VBAC2 +VBAC3 = 92.3%. [52]

58 2.9 Σχέση ηλικίας μητέρας και μεθόδου τοκετού Από τα στατιστικά προκύπτει ότι πολλές κυρίες είχαν επιτυχές VBAC σε ποσοστό 73 % όσο αναφέρεται και στη διεθνή βιβλιογραφία [45], αλλά υπήρχαν κυρίες με δυο προηγηθείσες καισαρικές τομές και αυτές με ποσοστό 15% γέννησαν κολπικά, έπειτα μια μητέρα μετά από 3 καισαρικές τομές γέννησε το 4 παιδί της κολπικά, ενώ το 7% είχε επαναληπτική καισαρική τομή. [53]

59 Γράφημα 1. Στην πρώτη κατηγορία VBAC έχουμε την υπογραμμισμένη σειρά, δηλαδή VBAC έκαναν το 80% των μητέρων ηλικίας μεταξύ ετών το 85,7% των μητέρων ηλικίας μεταξύ 31-35, το 33,3% των μητέρων ηλικίας μεταξύ και το 100% των μητέρων ηλικίας 41έτη -. Στην κατηγορία VBA2C έχουμε το 7,1% των μητέρων ηλικίας μεταξύ και το 66,7% των μητέρων ηλικίας μεταξύ Στην κατηγορία VBA3C, το 7,1% των μητέρων ηλικίας μεταξύ και στην κατηγορία CBAC το 20% της ηλικιακής ομάδας μεταξύ ετών. [54]

60 2.10 Μέθοδος Τοκετού * Ηλικία Μητέρας Crosstabulation Μέθοδος Τοκετού Σύνολο Ηλικία Μητέρας Σύνολο VBAC % within Μέθοδος 66,7 5,60 22,2% 5,6% Τοκετού % % 100,00% % within Ηλικία 85,7 100, 80,0% 33,3% Μητέρας % 0% 78,3% % of Σύνολο 17,4% 52,2% 4,3% 4,3% 78,3% VBA2C % within Μέθοδος 33,3 Τοκετού % 66,7% 100,0% % within Ηλικία Μητέρας 7,1% 66,7% 13,0% % of Σύνολο 4,3% 8,7% 13,0% VBA3C % within Μέθοδος 100,0 Τοκετού % 100,0% % within Ηλικία Μητέρας 7,1% 4,3% % of Σύνολο 4,3% 4,3% CBAC % within Μέθοδος 100,0 Τοκετού % 100,0% % within Ηλικία Μητέρας 20,0% 4,3% % of Σύνολο 4,3% 4,3% % within Μέθοδος Τοκετού 21,7% 60,9% 13,0% 4,3% 100,0% % within Ηλικία 100,0 100,0 100,0 100, Μητέρας % % % 0% 100,0% % of Σύνολο 21,7% 60,9% 13,0% 4,3% 100,00% Πώς διαβάζεται ο πίνακας και πως συνδέεται με το γράφημα. Τα κόκκινα ποσοστά αθροίζονται οριζόντια με τελικό άθροισμα το 100%, ενώ τα μπλε αθροίζονται κάθετα με τελικό άθροισμα100%. [55]

61 Κόκκινα: Δηλαδή, στο 100% των γυναικών που έκαναν VBAC, το 22,2% είναι ηλικίας ετών, το 66,7% είναι ετών, το 5,6% είναι ετών και το 5,6% είναι 41 έτη και πάνω. Στο 100% που έκαναν VBA2C βρίσκουμε ποσοστό 33,7% στις ηλικιακές ομάδες που κυμαίνονται μεταξύ των ετών και 66,7% από έτη, ενώ στο VBA3C και στο CBAC παρατηρούμε μόνο ένα 100% κόκκινο, διότι υπάρχει μία μόνο ηλικιακή ομάδα που έκανε την αντίστοιχη μέθοδο τοκετού. Μπλε: Στο 100% της ηλικιακής ομάδας 26-30, το 80% έκανε VBAC και το 20% CBAC, στο 100% της ηλικιακής ομάδας τα ποσοστά μεθόδων είναι 85,7%, 7,1% και 7,1% (VBAC,VBA2C,VBA3C). Στο 100% της ηλικιακής ομάδας το 33,3% προχώρησε σε VBAC και το 66,7% έκανε VBA2C. Τέλος, στην ηλικιακή ομάδα 41 και πλέον έτη το 100% γέννησε με VBAC. Πίνακας 10 Γράφημα 2: Γενικά, τον επόμενο πίνακα δύσκολα τον δείχνουμε σε συνέδριο ή τον αναφέρουμε σε εργασία διότι περιέχει πολλή πληροφορία που δύσκολα διαβάζεται από μη ειδικό. Πιο εύκολα, κοιτάμε το γράφημα. Στον οριζόντιο άξονα έχουμε τις τρεις μεθόδους (λείπει το CBAC, διότι σε αυτή τη γέννα δεν υπάρχει το βάρος του νεογνού). Οι περισσότερες στήλες βρίσκονται στο VBAC διότι με αυτή τη μέθοδο είχαμε τις περισσότερες γέννες, δηλαδή τα περισσότερα νεογνά. Έτσι στη μέθοδο VBAC, έχουμε την πρώτη μπλε ράβδο στο 100% για βάρος , που σημαίνει ότι όλα τα βρέφη βάρους γεννήθηκαν με τη μέθοδο VBAC. Ακολουθούν οι επόμενες ράβδοι που αντιστοιχούν σε άλλα βάρη νεογνών. Παρατηρούμε ότι όσες χρωματιστές ράβδοι αγγίζουν το 100% δεν εμφανίζονται σε άλλη μέθοδο τοκετού (λογικό). Για παράδειγμα, η κίτρινη ράβδος που αντιστοιχεί σε βάρος νεογνών είναι 75% με τη μέθοδο VBAC, ενώ το υπόλοιπο 25% αυτής της κατηγορίας είναι με τη μέθοδο VBA3C. Στη μέθοδο VBA2C βλέπουμε τη γκρι ράβδο με 100% για βάρη νεογνών Η κόκκινη ράβδος που αντιστοιχεί σε βάρη νεογνών μοιράζεται κατά 75% και 25% στις μεθόδους VBAC και VBA2C. [56]

62 Γράφημα 2 Πίνακας 10 [57]

63 Γράφημα 3 Στον οριζόντιο άξονα υπάρχουν οι τέσσερις μέθοδοι τοκετού και οι ράβδοι αντιστοιχούν σε ποσοστά χρήσης ωκυτοκίνης κατά τη διάρκεια του τοκετού. Έτσι από τις γυναίκες που έκαναν χρήση ωκυτοκίνης κατά τη διάρκεια του τοκετού, το 80% ήταν κατά τη διάρκεια VBAC, το 6,7% κατά τη VBA2C και το 13,3% κατά το CBAC. Από τις γυναίκες που δεν έκαναν χρήση ωκυτοκίνης το 63,6% ήταν στη VBAC, το 27,3% στη VBA2C και το υπόλοιπο 9,1% στη VBA3C. [58]

64 2.11 Μέθοδος Τοκετού * Χρήση Ωκυτοκίνης Crosstabulation Μέθοδος Τοκετού Σύνολο Χρήση Ωκυτοκίνης NAI OXI Σύνολο VBAC % within Μέθοδος Τοκετού 63,2% 36,8% 100,0% % within Χρήση Ωκυτοκίνης 80,0% 63,6% 73,1% % of Σύνολο 46,2% 26,9% 73,1% VBA2C % within Μέθοδος Τοκετού 25,0% 75,0% 100,0% % within Χρήση Ωκυτοκίνης 6,7% 27,3% 15,4% % of Σύνολο 3,8% 11,5% 15,4% VBA3C % within Μέθοδος Τοκετού 100,0% 100,0% % within Χρήση Ωκυτοκίνης 9,1% 3,8% % of Σύνολο 3,8% 3,8% CBAC % within Μέθοδος Τοκετού 100,0% 100,0% % within Χρήση Ωκυτοκίνης 13,3% 7,7% % of Σύνολο 7,7% 7,7% % within Μέθοδος Τοκετού 57,7% 42,3% 100,0% % within Χρήση Ωκυτοκίνης 100,0% 100,0% 100,0% % of Σύνολο 57,7% 42,3% 100,0 Πίνακας 11 [59]

65 Διαβάζοντας τα κόκκινα ποσοστά: Από τις γυναίκες που προχώρησαν σε VBAC το 63,2% έκανε χρήση ωκυτοκίνης και το 36,8% όχι Από τις γυναίκες που προχώρησαν σε VBA2C το 25% έκανε χρήση ωκυτοκίνης και το 75% όχι Από τις γυναίκες που προχώρησαν σε VBA3C το 100% δεν έκανε χρήση ωκυτοκίνης Από τις γυναίκες που προχώρησαν σε CBAC το 100% έκανε χρήση ωκυτοκίνης Παρά το ότι παρουσιάζονται διεθνώς τόσο καλά ποσοστά τι είναι αυτό που δεν καθιστά πάγια τακτική τον φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική; Στα νούμερα αποδεικνύεται ότι μπορεί να γίνει και γίνεται από πολλούς ιατρούς αλλά όχι από όλους. Σίγουρά παίζει ρόλο και η εκπαίδευση που έχει λάβει κάθε επαγγελματίας υγείας. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ (VBAC) Παρακάτω θα δούμε τι είναι ο τοκετός μετά από καισαρική τομή, τι επιπλοκές μπορεί να παρουσιάσει και την διαχείριση του τοκετού ώστε να έχει επιτυχία. 3.1 ΟΡΙΣΜΟΙ VBAC είναι ο κολπικός τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή. TOLAC είναι η δοκιμή ή προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή ανεξάρτητου αποτελέσματος. Ο όρος CBAC αναφέρεται στη μη επιτυχία του κολπικού τοκετού που οδηγείται σε τοκετό με καισαρική τομή. Ρήξη ουλής της μήτρας ορίζεται ως η διάσπαση ή το σχίσιμο, του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας και του περιτοναίου, ή ο πλήρης διαχωρισμός του τοιχώματος της μήτρας µε επέκταση στην ουροδόχο κύστη και στον στρογγυλό σύνδεσμο, το οποίο είναι κάτι τελείως διαφορετικό από τη διάσταση ουλής της μήτρας που είναι η διάσπαση του τοιχώματος της μήτρας µε ανέπαφο τον ορογόνο [11,47,48]. [60]

66 3.2 Σχετικοί κίνδυνοι και οφέλη Το Βασιλικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (RCOG) της Μεγάλης Βρετανίας καταλήγει με βάση δημοσιευμένες κλινικές και ερευνητικές μελέτες αναφερόμενες σε ανεπίπλεκτες κυήσεις, χωρίς ιστορικό προηγηθείσης καισαρικής τοµής, στο συμπέρασμα ότι η εκλεκτική (προγραμματισμένη) καισαρική τομή μπορεί να μειώσει, σε σχέση µε το φυσιολογικό κολπικό τοκετό, τον κίνδυνο: α) περινεϊκού και κοιλιακού άλγους κατά τον τοκετό και τις τρεις πρώτες ημέρες της λοχείας β) τραυματισμού (ρήξεων) του κόλπου, γ) πρώϊµης αιμορραγίας μετά τον τοκετό δ) μαιευτικής καταπληξίας Η προγραµµατισµένη καισαρική τομή, σε αντίθεση µε την πρόκληση κολπικού τοκετού, σχετίζεται µε αυξημένο κίνδυνο: α) διακομιδής των νεογνών σε μονάδες εντατικής νοσηλείας, β) μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλείας της μητέρας γ) μαιευτικής υστερεκτοµής λόγω αιμορραγίας μετά τον τοκετό δ) καρδιακής ανακοπής 3.3 Πιθανές ενδείξεις Καισαρικής Τομής Επί ισχιακής προβολής: Τελειόµηνες μονήρεις κυήσεις που ο εξωτερικός μετασχηματισμός απέτυχε ή δεν εφαρμόσθηκε, πρέπει να υποβάλλονται σε εκλεκτική καισαρική τομή καθώς έχει αποδειχθεί ότι με αυτόν τον τρόπο μειώνεται η περιγεννητική θνησιμότητα και η νεογνική νοσηρότητα [46,47,48]. Πολύδυµος κύηση: Σε δίδυμα ανεπίπλεκτα τελειόµηνα, όπου η προβολή του πρώτου διδύμου είναι κεφαλική, η περιγεννητική νοσηρότητα όσο και η θνησιμότητα του δευτέρου διδύμου είναι [61]

67 αυξημένες. Ωστόσο, η επίδραση της προγραμματισμένης καισαρικής τομής παραμένει αμφισβητήσιμη στη βελτίωση του προγεννητικού αποτελέσματος του δευτέρου διδύμου. Συνεπώς, δε θα πρέπει να προτείνεται η προγραμματισμένη καισαρική τομή ως μέθοδος ρουτίνας στις περιπτώσεις αυτές, εκτός κι εάν περιλαμβάνεται στο πλαίσιο εγκεκριμένου ερευνητικού πρωτοκόλλου [46,47,48]. Επίσης αμφισβητήσιμη θεωρείται σε περιπτώσεις διδύμων τελειόµηνων κυήσεων, όπου η προβολή του πρώτου διδύμου δεν είναι κεφαλική, η εκλεκτική καισαρική τομή στη βελτίωση του προγεννητικού αποτελέσματος. Σύμφωνα και µε τη σύγχρονη κλινική πρακτική, στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να προσφέρεται η δυνατότητα προγραμματισμένης καισαρικής τομής. Πρόωρος τοκετός: Σχετίζεται µε υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η επίδραση της προγραμματισμένης καισαρικής τομής αμφισβητείται στη βελτίωση του προγεννητικού αποτελέσματος στις περιπτώσεις αυτές. Επομένως, η καισαρική τομή δεν πρέπει να υιοθετείται ως μέθοδος ρουτίνας, εκτός κι εάν αποτελεί τμήμα εγκεκριμένου ερευνητικού προγράμματος. Νεογνά μικρά για την ηλικία κυήσεως τους (Small for Gestational Age-SGA). Ο κίνδυνος νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι υψηλότερος μεταξύ νεογνών μικρών για την ηλικία κυήσεώς τους. Αμφισβητήσιμη είναι η επίδραση της προγραμματισμένης καισαρικής τομής στη βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος, στις περιπτώσεις αυτές. Επομένως, και σε αυτήν την περίπτωση η καισαρική τομή δεν πρέπει να αποτελεί μέθοδο ρουτίνας, εκτός εγκεκριμένων ερευνητικών πρωτοκόλλων. Βέβαια, σε περιπτώσεις διαπιστωμένης σοβαρού βαθμού ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης και συνοδού εµβρυϊκής δυσπραγίας, η προγραµµατισµένη καισαρική τομή αποτελεί τη λύση εκλογής. Προδρομικός πλακούντας: Οι έγκυες µε προγεννητική διάγνωση προδρομικού πλακούντα ο οποίος καλύπτει - μερικώς ή πλήρως το [62]

68 έσω τραχηλικό στόμιο, ή προδρομικών αγγείων, πρέπει να υποβάλλονται σε καισαρική τομή. Ανώµαλη πρόσφυση πλακούντος: Σε κυήσεις μεταξύ της 32ης και 34ης εβδομάδος κυήσεως, αν επιβεβαιωθεί η διάγνωση χαμηλής πρόσφυσης πλακούντος, τότε θα πρέπει να γίνεται έγχρωµης υπερηχογραφία Doppler ως πρώτη διαγνωστική προσέγγιση επί πιθανή ανώµαλης πρόσφυσης πλακούντος. Εάν η Doppler υπερηχογραφία έγχρωµης ροής καταδείξει ευρήµατα συµβατά µε ανώµαλη πρόσφυση πλακούντος θα πρέπει η έγκυος να ενηµερωθεί για την υψηλή ακρίβεια της μαγνητικής τοµογραφίας σε συνδυασµό µε την υπερηχογραφία για τη διάγνωση της ανώµαλης πρόσφυσης του πλακούντος αλλά και της αποσαφήνισης του βαθµού της διείσδυσής του στο µυοµήτριο. Τα προσδοκώµενα αποτελέσµατα από την εξέταση της μαγνητικής τοµογραφίας πρέπει να έχουν καταστεί σαφή στην έγκυο. Επίσης, είναι βασικό να ενηµερωθεί η γυναίκα ότι σύµφωνα µε τις ισχύουσες µελέτες η διενέργεια µαγνητικής τοµογραφίας κατά το δεύτερο και τρίτο τρίµηνο είναι ασφαλής, ωστόσο υφίσταται έλλειµµα τεκµηριωµένων γνώσεων σχετικά µε τις µακροπρόθεσµες δυνητικές επιπτώσεις στο παιδί. 3.4 Πρόβλεψη περί κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας σε επικείμενο τοκετό Η πυελοµετρία δεν είναι υποβοηθητική στην πρόβλεψη περιπτώσεων αποτυχίας προόδου κατά τον τοκετό και δε θα πρέπει να εφαρμόζεται κατά τη λήψη αποφάσεων που αφορούν στον τρόπο περάτωσης της κυήσεως [11,46,47,48,52]. Επίσης, τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά της εγκύου αλλά και το υπολογιζόμενο βάρος του εμβρύου (κλινικά ή υπερηχογραφία) δε δύνανται να προβλέψουν µε ακρίβεια την πιθανότητα κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας και ως εκ τούτου δε θα πρέπει να υιοθετούνται για την εκτίμηση ενδεχόμενης αποτυχίας προόδου σε επικείμενο τοκετό. [63]

69 3.5 Πρόληψη κάθετης μετάδοσης λοιμώξεων της μητέρας στο νεογνό κατά τον τοκετό. α) ΗΙV (Human Immunodeficiency Virus): Είναι πολύ σημαντική η έγκαιρη παροχή κατάλληλης πληροφόρησης, ενωρίς κατά την εγκυμοσύνη, σε έγκυες µε HIV μόλυνση γύρω από τους κινδύνους και τα οφέλη για τις ίδιες και το κύηµα από τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές για τον HIV κατά την κύηση και τους τρόπους περάτωσης της κυήσεως, ώστε να σχηματίσουν εμπεριστατωμένη άποψη και να λάβουν τις ενδεδειγμένες αποφάσεις. Δε θα πρέπει να προτείνεται καισαρική τομή επί εδάφους HIV λοίμωξης προκειμένου να προληφθεί η κάθετη μετάδοση του ιού στο νεογνό, όταν πρόκειται είτε για έγκυες που λαμβάνουν υψηλά δραστική αντιρετροϊκή αγωγή (Highly Active Antiretroviral Therapy-HAART) και φέρουν ιικό φορτίο κάτω των 400 αντιγράφων/ml, είτε για έγκυες υπό οποιαδήποτε αντιρετροϊκή αγωγή που φέρουν ιικό φορτίο κάτω των 50 αντιγράφων/ml. Στις προαναφερθείσες περιπτώσεις ο κίνδυνος HIV μετάδοσης είναι παρόμοιος, ανεξαρτήτως του τρόπου τοκετού (προγραμματισμένη καισαρική τομή ή φυσιολογικός κολπικός τοκετός). Οι επαγγελματίες υγείας που χειρουργούν ή βοηθούν κατά τη διάρκεια της καισαρικής τοµής επί οροθετικής εγκύου πρέπει να φορούν διπλά προστατευτικά γάντια, προκειµένου να μειωθεί ο κίνδυνος HIV μόλυνσης του προσωπικού. Όπως είναι αυτονόητο, οι γενικές συστάσεις περί ασφαλούς χειρουργικής πρακτικής πρέπει να ακολουθούνται κατά γράμμα στις περιπτώσεις καισαρικών τομών επί οροθετικών εγκύων. Η καισαρική τομή πρέπει να εκτελείται διαμέσου εγκάρσιας τοµής του κοιλιακού τοιχώματος, η οποία σχετίζεται µε ελαττωμένα επίπεδα μετεγχειρητικού άλγους και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα συγκριτικά µε την κάθετη τομή [55]. Σε γυναίκες που λαμβάνουν άλλη πλην της Highly Αctive Αntiretroviral Τherapy (HAART) αντιρετροϊκή αγωγή και το ιικό φορτίο εκτιμάται μεταξύ αντιγράφων/ml, αμφότερα τα ενδεχόμενα (καισαρική τομή ή κάλπικός τοκετός) είναι ανοικτά, καθώς δεν υπάρχουν επαρκείς τεκμηριωμένες ενδείξεις ότι, στις περιπτώσεις αυτές, η καισαρική τομή προστατεύει το νεογνό από κάθετη μετάδοση του ιού. Προγραμματισμένη καισαρική τομή πρέπει σαφώς να προσφέρεται στις έγκυες εκείνες που δε λαμβάνουν αντιρετροϊκή αγωγή, όπως και σε εκείνες που ενώ [64]

70 ευρίσκονται υπό αντιρετροϊκή αγωγή φέρουν ιικό φορτίο υψηλότερο των 400 αντιγράφων/ml. β) HBV (Hepatitis B Virus): Η κάθετη μετάδοση της ηπατίτιδος Β δύναται να περιορισθεί εάν το νεογνό λάβει ανοσοσφαιρίνη και εμβολιασμό. Δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι η προγραμματισμένη καισαρική τομή οδηγεί σε ελάττωση της πιθανότητας κάθετης μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδος Β και ως εκ τούτου δε θα πρέπει να προτείνεται σε έγκυες µε HBV λοίμωξη. γ) HCV (Hepatitis C Virus):Έγκυες που φέρουν λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδος C δεν πρέπει να υποβάλλονται σε προγραµµατισµένη καισαρική τοµή µε βάση την ένδειξη αυτή, καθώς δε μειώνεται κατ αυτόν τον τρόπο ο κίνδυνος κάθετης μετάδοσής του ιού από τη µητέρα στο νεογνό. Αντιθέτως, προγραµµατισµένη καισαρική τοµή πρέπει να λαμβάνει χώρα στις περιπτώσεις εγκύων που παρουσιάζουν ταυτόχρονη λοίμωξη από HIV και HCV, καθώς έτσι ελαττώνεται ο κίνδυνος κάθετης μετάδοσης αμφοτέρων των ιών. δ) HSV (Herpes Simplex Virus): Προγραμματισμένη καισαρική τομή πρέπει να προτείνεται σε έγκυες οι οποίες εμφανίζουν κατά το τρίτο τρίμηνο της κυήσεως πρωτογενή μόλυνση από έρπητα των γεννητικών οργάνων, καθώς συμβάλλει στη μείωση του σχετικού κινδύνου προσβολής του νεογνού από τον ιό. Αντιθέτως, δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα σύμφωνα µε τα οποία η προγραμματισμένη καισαρική τομή μειώνει την πιθανότητα ερπητικής λοίμωξης του νεογνού, όταν πρόκειται όχι για πρωτογενή μόλυνση αλλά για υποτροπή ερπητικής λοίμωξης της μητέρας περί τον τοκετό. Επομένως, η εκλεκτική καισαρική τομή επί υποτροπής ερπητικής λοίμωξης, δε θα πρέπει να προτείνεται ως μέθοδος ρουτίνας για την περάτωση της κυήσεως. Επιθυμία της επιτόκου: Όταν η έγκυος εκφράζει διάθεση επιθυμίας για περάτωση της κυήσεως δια καισαρικής τομής ενώ δε συντρέχουν ιατρικοί μαιευτικοί λόγοι, θα πρέπει να ακολουθεί διεξοδική συζήτηση µε το Μαιευτήρα Γυναικολόγο προκειμένου να διερευνηθούν τα αίτια της πρόθεσης αυτής. Θα πρέπει να αναλυθούν οι σχετικοί κίνδυνοι και τα οφέλη της ενδεχόμενης αυτής επιλογής, συγκριτικά µε το φυσιολογικό κολπικό τοκετό, τόσο ως προς την παρούσα κύηση όσο και για πιθανές μελλοντικές. Συχνά ο φόβος και το άγχος του επικείμενου [65]

71 τοκετού ωθούν πολλές έγκυες στην εκδήλωση επιθυμίας για καισαρική τομή. Θεωρείται καθοριστική η συμβολή ενός επαγγελματία υγείας ειδικού σε θέματα Ψυχολογίας στη Μαιευτική, προκειμένου να τονώσει το ηθικό και τη διάθεση της εγκύου αλλά και να απλουστεύσει την εικόνα της διαδικασίας του φυσιολογικού κολπικού τοκετού που μπορεί να έχει σχηματίσει µια πρωτότοκος ή και µια έγκυος µε δυσάρεστη εμπειρία από προηγούμενο κολπικό τοκετό. Εάν μετά από επαρκή ενημέρωση και κατάλληλη ψυχολογική υποστήριξη κατά την κύηση, ο φυσιολογικός κολπικός τοκετός δεν αποτελεί για την έγκυο µια αποδεκτή επιλογή εμμένοντας στην πρόθεσή της για προγραμματισμένη καισαρική τομή, τότε η δυνατότητα αυτή θα πρέπει να της προσφερθεί µε τον απαιτούμενο σεβασμό. Εάν ο Μαιευτήρας Γυναικολόγος δεν επιθυμεί να εκτελέσει προγραμματισμένη καισαρική τομή απλώς λόγω επιθυμίας της επιτόκου, χωρίς συνοδό μαιευτική ένδειξη, οφείλει να παραπέμψει την έγκυο σε άλλο συνάδελφο ο οποίος θα φέρει εις πέρας την όλη διαδικασία. Δείκτης μάζας σώματος: Αυξημένος δείκτης μάζας σώματος (ακόμη και άνω των 50 kg/m 2 ) δε θα πρέπει να εκλαμβάνεται ως ένδειξη εκλεκτικής καισαρικής τομής. Λοιπές μαιευτικές ενδείξεις: Το εγκάρσιο σχήμα του εμβρύου, αλλά και το ιστορικό κλασσικής καισαρικής τομής ή εκπυρήνισης ινομυωμάτων μήτρας µε συνοδό διάνοιξη της ενδοµητρικής κοιλότητας αποτελούν ενδείξεις εκτέλεσης προγραμματισμένης καισαρικής τομής. 3.6 Παράγοντες που σχετίζονται µε μείωση της πιθανότητας καισαρικής τομής Έγκυες φέρουσες ανεπίπλεκτες κυήσεις θα πρέπει κατά τη 41η εβδομάδα της κυήσεως να ακολουθούν πρόκληση τοκετού εάν δεν έχει επέλθει αυτόματος έναρξη αυτού, προκειμένου να περιορισθεί ο κίνδυνος περιγεννητικής θνησιμότητας αλλά και η συχνότητα των καισαρικών τομών. Επίσης, η χρήση προγράμματος στην Αίθουσα Τοκετών, για την παρακολούθηση της προόδου του τοκετού σε έγκυες µε αυτόματη έκλυση τοκετού επί τελειόµηνων ανεπίπλεκτων κυήσεων, έχει σχετισθεί µε ελάττωση της πιθανότητας πραγματοποίησης καισαρικής τοµής. [66]

72 Αλλά και η αναζήτηση της συμβολής εμπειρότερων Μαιευτήρων Γυναικολόγων όταν εγείρονται ζητήματα αμφιβολίας για τον ενδεδειγμένο τρόπο τοκετού, έχει συσχετισθεί µε μείωση της επίπτωσης των καισαρικών τομών. Γεγονός είναι ότι η συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση του εμβρύου κατά τον τοκετό σχετίζεται µε αυξημένη επίπτωση καισαρικών τομών. Όταν τίθεται ένδειξη για διενέργεια καισαρικής τοµής λόγω διαταραχών του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού στο καρδιοτοκογράφηµα, που μπορεί ενδεχομένως να αντικατοπτρίζουν υποψία υποξίας του εμβρύου, η λήψη αίματος από το τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου θα δώσει σαφέστερη διάγνωση µέσω της ακριβούς εκτίμησης του ph του εμβρυϊκού αίματος. Αρκεί κάτι τέτοιο να είναι τεχνικώς εφικτό και να µη συντρέχουν αντενδείξεις. 3.7 Παράγοντες που δεν επιδρούν στην πιθανότητα εκτέλεσης καισαρικής τοµής Οι ακόλουθες παρεµβάσεις δε φαίνεται να επηρεάζουν τις πιθανότητες εκτέλεσης ή µη καισαρικής τοµής: ενεργός αντιμετώπιση του τοκετού πρώϊµη αµνιοτοµή (τεχνητή ρήξη υμένων) περπάτηµα κατά τον τοκετό µη καθιστική θέση κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού εµβύθιση σε νερό ή επισκληρίδιος αναλγησία κατά τον τοκετό Επίσης, η εφαρμογή εναλλακτικών τεχνικών κατά τη διάρκεια του τοκετού (βελονισμός, αρωµατοθεραπεία, ύπνωση, διατροφικά συμπληρώματα, ομοιοπαθητικά φάρμακα, κινέζικα φαρμακευτικά προϊόντα) δεν έχει επαρκώς διερευνηθεί όσον αφορά στην επίδρασή της στη μείωση των ποσοστών καισαρικής τοµής µέσω ευόδωσης της διαδικασίας του κολπικού τοκετού. Επομένως, απαιτείται περαιτέρω έρευνα πριν προταθούν τέτοιες εναλλακτικές μέθοδοι. Ωστόσο ένας αυξανόμενος αριθμός γυναικών, τολμάει να σπάσει τους περιορισμούς και επιχειρεί VBAC σε νερό. [67]

73 3.8 Τοκετός σε νερό Ο τοκετός σε νερό έχει γίνει γνωστός τα τελευταία είκοσι χρόνια. Είναι πολύ διαδεδομένος στο Royal College of Midwifes and the Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Αναφέρεται ότι ο τοκετός στο νερό μειώνει την ανάγκη για φαρμακευτική αναλγησία, χωρίς παράλληλα να αυξάνεται η διάρκεια του τοκετού. Δεν χρειάζεται ο τοκετός να γίνει επεμβατικός και οι γυναίκες αναφέρουν ότι η αίσθηση του νερού τονώνει την ψυχολογία τους. 3.9 VBAC σε νερό (Water VBAC) Παρά τις προσπάθειες για τη μείωση των καισαρικών τομών με VBAC και τοκετό σε νερό ο συνδυασμός του VBAC με το νερό βρίσκεται για πάρα πολλούς στη σφαίρα της φαντασίας. Ο λόγος που υπάρχουν έντονες αντιδράσεις οφείλεται στο γεγονός ότι δεν είναι δυνατή η συνεχής καρδιοτοκογραφία μέσα στο νερό. Αλλά για τη γυναίκα αυτό σημαίνει ότι θα έχει την αποκλειστική φροντίδα τουλάχιστον ενός ατόμου και σε πάρα πολλές γυναίκες δίνει την αίσθηση ότι μειώνεται η ιατρικοποίηση της εμπειρίας τους και ενισχύεται η φυσικότητα του τοκετού. Έτσι αποφεύγονται παλιότερες άσχημες εμπειρίες και το VBAC στο νερό δρα καθαρτικά [45] Προτεινόμενη ηλικία κυήσεως για εκτέλεση προγραμματισμένης καισαρικής τοµής Ο κίνδυνος νεογνικής νοσηρότητας εκ του αναπνευστικού συστήματος είναι αυξημένος μεταξύ νεογνών που γεννιούνται δια καισαρικής τοµής πριν την έναρξη φαινομένων τοκετού (παρατηρούμενη αύξηση συχνότητας αναπνευστικής δυσχέρειας κατά φορές). Ο κίνδυνος αυτός μειώνεται σημαντικά μετά τη 39η εβδομάδα κυήσεως. Επομένως, δε θα πρέπει να εκτελούνται συστηματικά προγραμματισμένες καισαρικές τοµής προ της συμπλήρωσης 39 εβδομάδων κυήσεως. Σε περιπτώσεις όπου τίθεται ισχυρά η ένδειξη για εκλεκτική καισαρική τομή πριν τη συμπλήρωση 39 εβδομάδων κυήσεως (όπως επί προεκλαµψίας, σοβαρού βαθμού ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης, ή επί προδρομικού πλακούντος µε επεισόδια σοβαρής κολπικής αιµόρροιας) η χορήγηση κορτικοστεροειδών προκειµένου να επιτευχθεί πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου, αποδεδειγμένα έχει πεδίο εφαρμογής, βελτιώνοντας το περιγεννητικό αποτέλεσμα [51]. [68]

74 3.11 Προσδιορισμός του επείγοντος χαρακτήρα της καισαρικής τοµής Το επείγον του χαρακτήρα της καισαρικής τοµής πρέπει να δηλώνεται µε βάση το ακόλουθο σχήμα κατηγοριοποίησης [53], προκειµένου να επιτυγχάνεται ξεκάθαρη επικοινωνία μεταξύ των επαγγελματιών υγείας, ώστε να µη χάνεται πολύτιμος χρόνος αλλά και να καθίσταται ευχερής η λογική ιεράρχηση των ενεργειών όταν αντιμετωπίζονται περισσότερα του ενός ιατρικά επείγοντα περιστατικά: Κατηγοριοποίηση της καισαρικής τομής Κατηγορία 1 Άμεσος κίνδυνος για τη ζωή μητέρας και εμβρύου >30 λεπτά Πίνακας12 Κατηγορία 2 Κατηγορία 3 Κατηγορία 4 Μητρική ή εμβρυική δυσχέρεια, όχι όμως άμεσα απειλητική για τη ζωή της μητέρας ή του εμβρύου. Όχι μητρική ή εμβρυική δυσχέρεια αλλά ανάγκη πρώιμου τοκετού. Συγχρονισμός του χρόνου της καισαρικής τομής με βάση την επιθυμία της γυναίκας ή του προσωπικού λεπτά Πηγή: Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία, Μάρτιος 2014 Επομένως, αποκτά ιδιαίτερη σημασία το χρονικό περιθώριο που είναι επιτρεπτό, σε κάθε περίπτωση ξεχωριστά, μεταξύ απόφασης και εκτέλεσης επείγουσας καισαρικής τοµής. Σε περιπτώσεις της κατηγορίας 1 και 2 πρέπει να εκτελείται επείγουσα καισαρική τομή όσο το δυνατό συντομότερα μετά τη λήψη της σχετικής απόφασης (ιδιαίτερα για περιπτώσεις κατηγορίας 1 το μεσοδιάστημα μεταξύ απόφασης και εξόδου του εμβρύου πρέπει να είναι κάτω των 30 λεπτών). [69]

75 Για περιπτώσεις της κατηγορίας 2, μεσοδιάστημα λεπτών μεταξύ λήψεως της απόφασης και εκτέλεσης της καισαρικής τοµής είναι επιτρεπτό. Πάντοτε ο Μαιευτήρας Γυναικολόγος πρέπει να λαμβάνει υπόψη τη γενική κατάσταση τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου όταν αποφασίζει την εκτέλεση επείγουσας καισαρικής τοµής, καθώς σχετίζεται µε αυξημένη συχνότητα πρόκλησης διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών Φροντίδα του νεογνού μετά από καισαρική τομή Η παρουσία κατάλληλα εκπαιδευμένου Παιδιάτρου Νεογνολόγου µε δεξιότητες στην ανάνηψη νεογνών είναι επιβεβλημένη όταν εκτελείται καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία, ή όταν υφίστανται ενδείξεις περί εμβρυϊκής δυσπραγίας. Τα νεογνά που γεννιούνται µε καισαρική τομή είναι πιο πιθανό να παρουσιάζουν χαμηλότερη θερμοκρασία και ως εκ τούτου η φροντίδα στο ζεστό περιβάλλον που εξασφαλίζει το θερμαινόμενο κουνάκι των νεογνών είναι αναγκαία. Η πρώϊµη επαφή δέρμα µε δέρμα μεταξύ μητέρας και νεογνού πρέπει να ενθαρρύνεται καθώς βελτιώνει τις δεξιότητες και τη συμπεριφορά της μητέρας απέναντι στο νεογνό, επάγει θετικά αποτελέσματα όσον αφορά στο μητρικό θηλασμό και τις αντιλήψεις της μητέρας, ενώ ελαττώνει το κλάμα του νεογνού [38]. Όπως και σε ένα εργώδη κολπικό τοκετό, έτσι και μετά από µια δύσκολη καισαρική τομή είναι δυνατό να παρατηρηθούν επιπλοκές στο νεογνό. Η συχνότητά τους βέβαια, είναι γενικώς μειωμένη συγκριτικά µε την αντίστοιχη του κολπικού τοκετού. Έτσι σε περιπτώσεις κατά τις οποίες εκτελείται καισαρική τομή λόγω µη προόδου κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού και ενώ η εμβρυϊκή κεφαλή είναι εμπεδωμένη βαθιά στην πύελο, είναι δυνατό λανθασμένη χειρουργική τεχνική να οδηγήσει σε κατάγματα κρανίου ή ενδοκρανιακή αιμορραγία. Επομένως, η απεµπέδωση της κεφαλής από τρίτο βοηθό διακολπικά σε τέτοιες περιπτώσεις ίσως δρα βοηθητικά, ενώ η δυναμική εκτίμηση της καταστάσεως στην Αίθουσα Τοκετών και η δυνητική επιλογή περάτωσης της κυήσεως µέσω υποβοηθούμενου κολπικού τοκετού (εµβρυουλκίας) πρέπει να εξετάζεται και από εμπειρότερους Μαιευτήρες πριν η επίτοκος οδηγηθεί στη χειρουργική αίθουσα. Επίσης, πάρεση βραχιονίου πλέγματος επί δυστοκίας των ώμων λόγω εµβρυϊκής μακροσωµίας δύναται να [70]

76 παρατηρηθεί και μετά από καισαρική τομή. Τέλος, κατά τον τοκετό της κεφαλής επί ισχιακής προβολής μπορεί να επισυμβούν κατά την καισαρική τομή (σπανιότερα σε σχέση µε τον κολπικό τοκετό) τραυματισμοί της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης του εμβρύου, του νωτιαίου μυελού ή της σπονδυλικής αρτηρίας [56]. Προς το τέλος της οδηγίας της η ΕΜΓΕ αναφέρει και για τον φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή τα εξής : 3.13 Κύηση και τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή: Όταν ο Μαιευτήρας Γυναικολόγος συμβουλεύει την επίτοκο µε ιστορικό προηγηθείσης καισαρικής τοµής σχετικά µε τον τρόπο περάτωσης της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη: τις επιθυμίες και προτεραιότητες της μητέρας, τους σχετικούς κινδύνους και τα οφέλη από τη διενέργεια επαναλαμβανόμενων καισαρικών τομών, τους σχετικούς κινδύνους και τα οφέλη προγραμματισμού για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, συμπεριλαμβανομένου του κινδύνου ανάγκης για µη προγραμματισμένη καισαρική τομή. Ο κίνδυνος ρήξεως της μήτρας, αν και υψηλότερος σε περίπτωση προγραμματισμού για κολπικό τοκετό (6.2 περιπτώσεις / 1000 κολπικούς τοκετούς επί προηγηθείσης καισαρικής τοµής), είναι σπάνιος. Η επίπτωση μαιευτικής υστερεκτοµής λόγω ρήξεως μήτρας επί εδάφους κολπικού τοκετού σε έγκυο µε ιστορικό προηγηθείσης καισαρικής τοµής ανέρχεται στο 0.5/1000 περιπτώσεις. Η σχετιζόμενη περιγεννητική θνησιμότητα εκτιμάται μεταξύ /1000 περιπτώσεις, ενώ η συχνότητα σχετιζόμενης υποξαιµικής ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας του νεογνού μετά από ρήξη ουλής της μήτρας. Τα ποσοστά αυτά πρέπει να είναι διαθέσιμα στη μητέρα αλλά και στους επαγγελματίες υγείας καθώς δε σημαίνει ότι λόγω της χαμηλής τους επίπτωσης είναι αποδεκτά από όλους [46]. Γυναίκες µε ατομικό αναμνηστικό τόσο προηγηθείσης καισαρικής τοµής όσο και προηγούμενου φυσιολογικού κολπικού τοκετού, έχουν αυξημένη πιθανότητα επιτυχούς κατάληξης της διαδικασίας του κολπικού τοκετού, συγκριτικά µε εκείνες που έχουν µόνον προηγηθείσα καισαρική τομή κι όχι φυσιολογικό τοκετό στο ιστορικό τους. Σε περιπτώσεις εγκύων µε ιστορικό προηγηθείσης καισαρικής τοµής, όπου σχεδιάζεται κολπικός τοκετός πρέπει να έχει εξασφαλισθεί η δυνατότητα: α. συνεχούς [71]

77 καρδιοτοκογραφικής παρακολούθησης του εμβρύου κατά τον τοκετό β. άμεσης πρόσβασης σε χειρουργική αίθουσα προς ενδεχόμενη εκτέλεση επείγουσας καισαρικής τοµής λόγω του αυξημένου κινδύνου ρήξεως μήτρας και γ. υψηλής ετοιμότητας του τμήματος Αιμοδοσίας προκειµένου να καλύψει πιθανώς αυξημένες ανάγκες μετάγγισης αίματος [56]. Περίπου τα ίδια συστήνει για την οδηγία Νο 45 τοκετός μετά από καισαρική και το Βρετανικό Κολέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων με μορφή ερωτοαπαντήσεων. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΟΣ VBAC ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ 4.1 Ποιες γυναίκες είναι οι πλέον κατάλληλες για να έχουν έναν προγραμματισμένο VBAC O προγραμματισμένος VBAC είναι κατάλληλος για την πλειοψηφία των γυναικών με ένα έμβρυο σε κεφαλική προβολή στις εβδομάδες ή και πιο μετά, που είχαν προηγηθείσα καισαρική τομή, με ή χωρίς ιστορικό προηγούμενου κολπικού τοκετού [10]. To RCOG συμπληρώνει με νέα οδηγία [35] για γυναίκες με δυο προηγηθείσες καισαρικές τομές. Μπορούν οι γυναίκες με δύο ή περισσότερες προηγούμενες καισαρικές τομές να προγραμματιστούν για VBAC [8]; Οι γυναίκες που είχαν δύο ή περισσότερες προηγηθείσες καισαρικές τομές μπορούν να προχωρήσουν σε VBAC μετά την παροχή συμβουλών από τον μαιευτήρα. Αυτό πρέπει να περιλαμβάνει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας, τη μητρική νοσηρότητα και την ατομική πιθανότητα επιτυχούς VBAC ( π.χ. ιστορικό κολπικού τοκετού). Θα πρέπει να διεξάγονται σε ένα κέντρο με κατάλληλο εξοπλισμό και άμεση πρόσβαση σε χειρουργείο. 4.2 Ποιες είναι οι αντενδείξεις για VBAC Ο προγραμματισμός ενός VBAC αντενδείκνυται σε γυναίκες με προηγούμενη ρήξη μήτρας ή κλασική καισαρική ουλή και σε γυναίκες που έχουν άλλες απόλυτες αντενδείξεις για κολπικό τοκετό που εφαρμόζονται ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία μιας ουλής (π.χ. προδρομικός πλακούντας ) [47]. [72]

78 Σε γυναίκες με άγνωστες ουλές της μήτρας πρέπει να δίδεται προσοχή και οι αποφάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται για κάθε περίπτωση χωριστά από έμπειρο μαιευτήρα με πρόσβαση στα στοιχεία των προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων [47]. 4.3 Ποιοι είναι οι κίνδυνοι και τα οφέλη των προγραμματισμένων VBAC έναντι Elective Repeat Cesarean Section (ERCS) από εβδομάδες κύησης Οι γυναίκες θα πρέπει: να γνωρίζουν ότι η επιτυχής VBAC έχει τις λιγότερες επιπλοκές και συνεπώς οι πιθανότητες επιτυχίας VBAC ή αποτυχίας αποτελούν σημαντικό παράγοντα κατά την επιλογή και εξέλιξη του τοκετού. να γνωρίζουν ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος δυσμενούς αποτελέσματος εμφανίζεται σε πρόκληση VBAC με αποτέλεσμα επείγουσα καισαρική τομή. να ενημερώνονται ότι προγραμματισμένος VBAC συνδέεται με ένα περίπου σε 200 (0,5%) κίνδυνο ρήξης της μήτρας [35]. να ενημερώνονται ότι ο απόλυτος κίνδυνος περιγεννητικής θνητότητας που συνδέεται με VBAC είναι εξαιρετικά χαμηλός και συγκρίσιμος με τον κίνδυνο για άτοκες γυναίκες σε τοκετό. να ενημερώνονται ότι η επαναληπτική καισαρική (Elective Repeat Cesarean Section - ERCS) συνδέεται με μικρή αύξηση του κινδύνου για προδρομικό πλακούντα ή / και διεισδυτικού σε μελλοντικές εγκυμοσύνες και για πυελικές συμφύσεις που μπορεί να περιπλέξουν οποιαδήποτε μελλοντική επέμβαση σε κοιλία ή πύελο. Ο κίνδυνος περιγεννητικής θνητότητας με ERCS είναι εξαιρετικά χαμηλή, αλλά υπάρχει μια μικρή αύξηση στην νεογνική αναπνευστική νοσηρότητα όταν η ERCS εκτελείται πριν από εβδομάδες κύησης. Ο κίνδυνος αναπνευστικής νοσηρότητας μπορεί να μειωθεί προ εγχειρητικά με χορήγηση κορτικοστεροειδών. Τα ποσοστά επιτυχίας του κολπικού τοκετού σύμφωνα με το βρετανικό κολλέγιο είναι 72-75% ενώ αν έχει προηγηθεί κολπικός τοκετός 85 90% ο οποίος σχετίζεται και με μειωμένο κίνδυνο ρήξης της μήτρας [35]. [73]

79 Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται για τον διπλάσιο έως τριπλάσιο αυξημένο κίνδυνο ρήξης της μήτρας και περίπου τον κατά 1,5 φορά αυξημένο κίνδυνο καισαρικής τομής στην ενίσχυση του τοκετού σε σύγκριση με την αυτόματη έναρξη VBAC. Βέβαια οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η ενίσχυση του τοκετού με τη χρήση μηχανικών μεθόδων (αµνιοτοµή ή καθετήρα FOLLEY) συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο ρήξης της ουλής σε σχέση με την ενίσχυση, χρησιμοποιώντας προσταγλανδίνες [15]. Όσον αφορά στις γυναίκες με παραπάνω από μια προηγηθείσες καισαρικές τομές αναφέρει τα εξής: Οι γυναίκες που είχαν δύο ή περισσότερες προηγηθείσες καισαρικές τομές μπορούν να υποβληθούν σε VBAC αφού πρώτα ενημερωθούν από έναν έμπειρο μαιευτήρα, για τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας, τη μητρική νοσηρότητα και την ατομική πιθανότητα επιτυχούς VBAC (π.χ. ιστορικό κολπικού τοκετού). Ο τοκετός θα πρέπει να διεξάγεται σε μονάδα παροχής υγείας με κατάλληλη τεχνογνωσία και με άμεση πρόσβαση σε χειρουργείο για επείγουσα καισαρική τομή. Μια πολυπαραγοντική ανάλυση του Εθνικού Ινστιτούτου Ανάπτυξης Παιδικής Υγείας (National Institute of Child Health Development - NICHD) [12], έδειξε ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στα ποσοστά ρήξης της μήτρας σε VBAC με δύο ή περισσότερες προηγούμενες καισαρικές γεννήσεις ( 9/975, 92/ ) σε σύγκριση με μία μόνο προηγούμενη καισαρική γέννηση ( 115/16 915, 68/ ). Αυτά τα ευρήματα συμφωνούν με άλλες μελέτες παρατήρησης, οι οποίες σε γενικές γραμμές, έχουν δείξει παρόμοια ποσοστά επιτυχίας VBAC με δύο προηγηθείσες καισαρικές τομές (ποσοστό επιτυχίας VBAC από %) και μόνο προηγούμενη καισαρική τομή. Είναι αξιοσημείωτο ότι περισσότερες από τις μισές γυναίκες με δύο προηγούμενες καισαρικές τομές είχαν επίσης ένα προηγούμενο κολπικό τοκετό και το 40 % είχε μια προηγούμενη VBAC. Ως εκ τούτου θα πρέπει να ενημερώνονται με προσοχή για τα δεδομένα αυτά οι γυναίκες χωρίς προηγούμενο κολπικό τοκετό. Μια συστηματική ανασκόπηση πρότεινε ότι οι γυναίκες με δύο προηγηθείσες καισαρικές τομές που σκέφτονται ενδεχόμενο VBAC θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με το ποσοστό επιτυχίας (71,1%), το ποσοστό ρήξης της μήτρας ( 1,36%) και το αντίστοιχο μητρικής νοσηρότητας στην επιλογή επαναληπτικής καισαρικής τομής. Τα ποσοστά των υστερεκτομών ( 56/ σε σύγκριση με /10 ) και τη [74]

80 μετάγγιση (1,99% σε σύγκριση με 1,21%) αυξήθηκαν σε γυναίκες που υποβάλλονται σε VBAC μετά από δύο προηγηθείσες καισαρικές τομές σε σύγκριση με μια προηγηθείσα καισαρική τομή. Ως εκ τούτου, υπό την προϋπόθεση ότι η γυναίκα έχει πλήρως ενημερωθεί από έναν έμπειρο μαιευτήρα για τους αυξημένους κινδύνους και τον εξατομικευμένο κινδύνο έχει καταλάβει, τις ενδείξεις και τη φύση της κατάστασης λόγω των προηγηθεισών καισαρικών τομών, τότε προγραμματίζεται για VBAC η οποία μπορεί να γίνει σε γυναίκες με δύο ή περισσότερες προηγηθείσες καισαρικές τομές [24]. Οι γυναίκες που επιθυμούν πολλαπλές (π.χ. τρείς ή περισσότερες) μελλοντικές εγκυμοσύνες πρέπει να ενημερώνονται ότι η επιλογή για ERCS μπορεί να τις εκθέσει σε μεγαλύτερους χειρουργικούς κινδύνους για τις μελλοντικές εγκυμοσύνες (ιδιαίτερα προδρομικός πλακούντας, διεισδυτικός πλακούντας και υστερεκτομή) που σχετίζεται με την επαναληπτική καισαρική τομή ERCS και ως εκ τούτου, μεγαλύτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην προσπάθεια του VBAC [26]. Πρέπει να γίνει μια εξατομικευμένη αξιολόγηση της ακαταλληλότητας για VBAC σε γυναίκες με παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας. Παράγοντες που ενδεχομένως να αυξήσουν τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας όπως το σύντομο χρονικό διάστημα μεταξύ τοκετών (λιγότερο από 12 μήνες από τον τελευταίο τοκετό) μετά την ημερομηνία της εγκυμοσύνης, η ηλικία της μητέρας - ηλικία των 40 ετών ή και περισσότερο, η παχυσαρκία, χαμηλό Bishop σκορ, μακροσωμία και μειωμένο υπερηχογραφικό πάχος μυομητρίου. Πρόσφατα δημοσιεύτηκε μια αναδρομική μελέτη στην οποία συμμετείχαν γυναίκες που αξιολογήθηκαν για την ασφάλεια των γυναικών που υποβάλλονται σε VBAC με ένα μικρό διάλειμμα μεταξύ παράδοσης. Η μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ένα μικρό διάστημα μεταξύ παράδοσης (λιγότερο από 12 μήνες), δεν είναι ένας παράγοντας κινδύνου για σοβαρές επιπλοκές, όπως η ρήξη της μήτρας και μητρικής θνησιμότητας, για πρόωρο τοκετό (περαιτέρω στοιχεία απαιτούνται για την ασφάλεια τέτοιου συμπεράσματος). Παράδειγμα στο Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο - Μαιευτήριο Έλενα Βενιζέλου είχαμε περίπτωση VBAC με μεγαλόσωμο νεογνό και με διαφορά περίπου 10 μήνες από την προηγηθείσα καισαρική [37]. [75]

81 Πολύ σημαντικό επίσης είναι μια πρόσφατη μετά-ανάλυση η οποία υπέδειξε ότι η μέτρηση του πάχους του κατώτερου τμήματος της μήτρας (Lower Uterine Segment -LUS) πριν τον τοκετό σε γυναίκες με προηγούμενη καισαρική τομή θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να προβλέψει την εμφάνιση της επιπλοκής της διάνοιξης ή ρήξης ουλής της μήτρας σε γυναίκες που υποβάλλονται σε VBAC [17]. Σύμφωνα με τη μελέτη, το πάχος του μυομητρίου (το ελάχιστο πάχος που επικαλύπτει την αμνιακή κοιλότητα στο επίπεδο της ουλής της μήτρας) cut-off των 2,1-4,0 mm παρείχε μια ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία για την εμφάνιση ρήξης της μήτρας κατά τη διάρκεια της VBAC, ενώ ένα μυομήτριο πάχους cut-off μεταξύ 0,6 και 2,0 mm έχει ισχυρή θετική προγνωστική αξία για την εμφάνιση επιπλοκής από τη μήτρα. Ωστόσο, η μελέτη δεν θα μπορέσει να καθορίσει μια ιδανική τιμή πάχους LUS για να μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη. Αυτή η μετάανάλυση παρέχει υποστήριξη για τη χρήση προγεννητικής μέτρησης LUS στην πρόβλεψη επιπλοκής της μήτρας σε γυναίκες που υποβάλλονται σε VBAC. Ωστόσο, η ανάγκη για κλινική εφαρμογή πρέπει να αξιολογηθεί σε προοπτικές μελέτες χρησιμοποιώντας μια τυποποιημένη μέθοδο μέτρησης [17]. Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο National Institute of Child Health Development (NICHD) [12] στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ) έδειξε ότι προγραμματισμένα VBAC, σε σύγκριση με, είχαν υψηλότερο κίνδυνο ρήξης της μήτρας ( 0,7 % έναντι 0% ). Η Αμερικανική Υπηρεσία για την Υγεία Έρευνας και Ποιότητας ( AHRQ ) όπως και μεταναλύσεις μελετών από το Ηνωμένο Βασίλειο, την Αυστραλία και την Ιρλανδία ανέφεραν VBAC κίνδυνο ρήξης της μήτρας κατά 0,5 %, 0,2 %, 0,33 % και 0,2 % αντίστοιχα. Ποσοστά ρήξης της μήτρας διαφέρουν ανάλογα με το αν VBAC εργασίας είναι αυτόματη ( 0,15-0,4 % ), που προκαλείται ( 0,54-1,4 % ) ή επαυξημένης ( 0,9-1,91 %). Μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο αναφέρει, δύο γυναίκες με ρήξη μήτρας έχασαν τη ζωή τους (ρήξης μήτρας θνησιμότητα 1,3 %, 95 % CI 0,2-4,5 % ). [76]

82 4.4 Κίνδυνοι και οφέλη VBAC έναντι ERCS από τις εβδομάδες κύησης [35] Πίνακας 13 Προγραμματισμένο VBAC ERCS στις 39 εβδ. Αποτελέσματα για τη μητέρα 72-75% πιθανότητα για ένα επιτυχημένο VBAC μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και ανάρρωσης. Δυνατότητα να προγραμματιστεί μια ημερομηνία τοκετού σε επιλεγμένους ασθενείς. Ωστόσο αυτή η ημερομηνία μπορεί να αλλάξει ανάλογα με τις περιστάσεις, την κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου κατά την προγεννητική περίοδο. Περίπου 0,5% κίνδυνο για ρήξη της ουλής της μήτρας. Εάν αυτό συμβεί, συνδέεται με μητρική νοσηρότητα και εμβρυική νοσηρότητα/ θνησιμότητα. Πρακτικά αποφεύγεται ο κίνδυνος για ρήξη μήτρας (εξαιρετικά χαμηλός <0,02%). Μεγαλύτερη διάρκεια ανάρρωσης. Μειώνεται ο κίνδυνος για προπτώσεις γεννητικών οργάνων και ακράτειας ούρων αναλογικά με πολλαπλούς κάλπικους τοκετούς -dose response effect?- τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα. Επιλογή στείρωσης εάν η γονιμότητα δεν είναι κάτι επιθυμητό. Αποδεικνύεται ότι η πιθανότητα να αλλάξει γνώμη η γυναίκα είναι μεγαλύτερη καθώς επίσης και αποτυχίας της μεθόδου που θα [77]

83 οδηγήσει σε κύηση σχετικά με μια interval επέμβαση. Εάν η στείρωση πρόκειται να συμβεί κατά την καισαρική, θα πρέπει να έχει προηγηθεί συμβουλευτική στη γυναίκα και να έχει παρθεί η συγκατάθεση της 2 εβδομάδες πριν την επέμβαση. Αυξάνει τις πιθανότητές για ένα μελλοντικό κολπικό τοκετό. Όσον αφορά τις μελλοντικές κυήσεις είναι πιθανότερο να απαιτηθεί καισαρική, κάτι που θα αύξανε τις πιθανότητες για προδρομικόδιεισδυτικό πλακούντα και δημιουργία συμφύσεων σε διαδοχικές καισαρικές/ χειρουργεία κοιλιάς. Ο κίνδυνος για τραυματισμό του σφιγκτήρα του πρωκτού σε γυναίκες που πραγματοποιούν VBAC είναι 5 % και το βάρος γέννησης είναι το σημαντικότερο σημείο πρόβλεψης. Οι πιθανότητες εµβρυουλκίας/ επεμβατικού τοκετού είναι υψηλότερες 39%. Η μητρική θνησιμότητα με ένα προγραμματισμένο VBAC είναι 4/ (95% Cl 1/ σε 16/ ) Η μητρική θνησιμότητα σε ERCS είναι 13/ (95% Cl 4/ σε 42/100000). Αποτελέσματα για το νεογνό Κίνδυνος για παροδική αναπνευστική νοσηρότητα ( 2-3%). Κίνδυνος για παροδική αναπνευστική νοσηρότητα 4-5% (και 6% εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί στις [78]

84 38 εβδ από ότι στις 39 εβδ). Ο κίνδυνος είναι μικρότερος όταν γίνουν προγεννητικά κορτικοστεροιδη, αλλά υπάρχουν προβληματισμοί σχετική με τα πιθανά μακροχρόνια αποτελέσματα. 10 στις (0,1%) μελλοντικός κίνδυνος για γέννηση θνησιγενούς εμβρύου άνω των 39 εβδομάδων ενώ περιμένουν αυτόματη έναρξη τοκετού (παρόμοια με αυτά των άτοκων γυναικών. 8 στα (0,08%)ο κίνδυνος για υποξική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια 4 στα (0,04%) ο κίνδυνος για θάνατο του εμβρύου κατά την περιγενητική περίοδο που τα αίτια σχετίζονται με τον τοκετό. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να συγκριθεί με αυτό των άτοκων γυναικών στον τοκετό. <1 στα (<0,01%) ο κίνδυνος για περιγεννητικό θάνατο ή HIE που να σχετίζεται με τον τοκετό. Η εκτίμηση του κινδύνου για την μητέρα ή για το έμβρυο σε VBAC βασίζεται σε γυναίκες με συνεχή ηλεκτρονική καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια του τοκετού. Τα ποσοστά των υστερεκτομών, θροµβοεµβολικής νόσου, μετάγγιση και ενδομητρίτιδα δεν διέφεραν αισθητά μεταξύ των VBAC και ERCS σύμφωνα με την AHRQ μετανάλυση και άλλης μετανάλυσης. Ωστόσο, η μελέτη του NICHD έδειξε ότι ανεπιτυχής σύγκριση με επιτυχές VBAC αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας ( [79]

85 2,3 % έναντι 0,1 % ), υστερεκτομή ( 0,5 % έναντι 0,1 % ), μετάγγισης ( 3,2 % έναντι 1,2% ) και ενδομητρίτιδας ( 7,7 % έναντι 1,2 % ). Η μετανάλυση έχει δείξει ότι η υστερεκτομή ήταν απαραίτητη στο 14-33% των περιπτώσεων ρήξης της μήτρας. Σε επανεξέταση των δημοσιεύσεων της μονάδας του δικτύου εμβρυομητρικής ιατρικής φαίνεται ότι οι γυναίκες που υποβάλλονται σε VBAC σε σύγκριση με ERCS έχουν αισθητά μεγαλύτερη συχνότητα μετάγγισης αίματος ( 2% έναντι 1% ), αλλά η πιθανότητα της υστερεκτομής δεν αυξάνεται [35]. Όσον αφορά στα περιγεννητικά αποτελέσματα προγραμματισμένο VBAC συνδέεται με επιπλέον 10 ανά κίνδυνο προγεννητικής θνησιμότητας πέρα από τις 39 εβδομάδες κύησης (προτεινόμενη χρονική περίοδο για ERCS) εν αναμονή αυθόρμητη έναρξης. Η παθοφυσιολογία του αυξημένου κινδύνου θνησιγένειας που σχετίζεται με VBAC είναι ανεξήγητη, αλλά αυτή η αύξηση του κινδύνου είναι εμφανής σε γυναίκες με προηγούμενη καισαρική τομή συγκρινόμενες με εκείνες χωρίς προηγούμενη καισαρική τομή, παρά τη διόρθωση για την ηλικία κύησης και άλλους παράγοντες. Η μελέτη του NICHD αναφέρει ότι προγραμματισμένα VBAC συνδέονται με προγεννητικό θάνατο σε τελειόμηνη κύηση σε ποσοστό 4 ανά (δηλαδή στο τοκετό θνησιγένεια ή νεογνικό θάνατο), με περίπου το ένα τρίτο (1,4 ανά συνολικά) των θανάτων να οφείλονται σε ρήξη ουλής της μήτρας. Σε αντίθεση, η ERCS συνδέεται με κίνδυνο κατά την καισαρική με περιγεννητικό θάνατο 1 ανά νεογνά [10]. Ο κίνδυνος περιγεννητικού θανάτου που προκύπτει από τη ρήξη της μήτρας κατά τη διάρκεια VBAC αναφέρθηκε ως 4,5 % σε μια μελέτη του ολλανδικού πληθυσμού και 2-16% στην AHRQ μετανάλυση. Ενώ, στην μελέτη του NICHD νεογνική υποξική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια παρουσιάζεται σε 8 ανά νεογνά σε προγραμματισμένα VBACs και από αυτά, το 60% των περιπτώσεων (7/12) οφείλονταν σε ρήξη ουλής της μήτρας [35]. Ενώ με την επαναληπτική καισαρική τομή έχουμε σύμφωνα με τις μελέτες τόσο από την NICHD και την AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) μετανάλυση αυξημένο κίνδυνο της μητρικής θνησιμότητας με ERCS σε σχέση με το προγραμματισμένο VBAC (13/ έναντι 4/100000), αν τα δεδομένα ήταν αντικρουόμενα σχετικά με το εάν οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές. Οι απόλυτοι κίνδυνοι είναι εξαιρετικά χαμηλοί για κάθε τρόπο τοκετού, με την [80]

86 επαναληπτική καισαρική τομή ERCS σε σύγκριση με τις προγραμματισμένες VBAC να παρουσιάζει αύξηση του κινδύνου της παροδικής ταχύπνοιας του νεογέννητου (4-5 % έναντι 2-3%) και του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (0,5% έναντι λιγότερο από 0,05%). Η προγεννητική χορήγηση κορτικοστεροειδών σε εκλεκτική καισαρική τομή (Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section -ASTECS) ανέφερε ότι η αναπνευστική νοσηρότητα ήταν 11,4%, 6,2% και 1,5% στις 37, 38 και στις 39 εβδομάδες κύησης αντίστοιχα. Ακόμα δεν υπάρχουν στοιχεία αναφοράς σχετικά με τη μακροπρόθεσμη πορεία της μητέρας ή του βρέφους των προγραμματισμένων VBAC έναντι των ERCS. Υπάρχουν όμως σημαντικά δεδομένα που να δείχνουν ότι επαναλαμβανόμενες ERCS σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο προδρομικού πλακούντα, διεισδυτικού πλακούντα και χειρουργικές επιπλοκές κατά τον τοκετό ή σε μεταγενέστερη εγκυμοσύνη, όπως η υστερεκτομή [35]. Στη μελέτη του NICHD [12] (παρατηρήθηκε ότι υπήρχε περίπου τριπλάσια αύξηση (0,38% έναντι 0,13 % ή 2,90, 95% CI 1,74-4,81 ) για μια ή περισσότερες σοβαρές επιπλοκές περιγεννητικής έκβασης (που περιλαμβάνουν περιγεννητική θνησιμότητα και εγκεφαλική υποξία) για τον προγραμματισμένο VBAC σε σχέση με ERCS. Μια άλλη προοπτική μελέτη στην Αυστραλία χρησιμοποιεί μια ευρύτερη σύνθεση των δυσμενών περιγεννητικών εκβάσεων (περιγεννητική θνησιμότητα, υποξαιµική εγκεφαλοπάθεια, εισαγωγή σε νεογνική μονάδα εντατικής θεραπείας, νεογνική οξέωση, τραύμα κατά τη γέννηση, νεογνική σήψη), επίσης βρίσκει περίπου τριπλάσιο τον κίνδυνο για τις γυναίκες που επιχειρούν VBAC. Το βασικό λοιπόν όπως διαπιστώνουμε από κάθε έρευνα και κλινική εμπειρία είναι να αποφύγουμε ή να προλάβουμε τη ρήξη ουλής της μήτρας, αυτό θα το επιτύχουμε όταν έχουμε συνεχή παρακολούθηση με καρδιοτοκογραφία στον τοκετό για να εξασφαλιστεί η άμεση αναγνώριση πιθανής επιπλοκής της μητέρας ή του εμβρύου, δυστοκία ή ρήξη ουλής της μήτρας. Ως εκ τούτου, σε όλες τις γυναίκες σε VBAC προσέχουμε για την παρουσία οποιουδήποτε από τα χαρακτηριστικά στη λίστα που ακολουθεί γιατί είναι ενδεικτικό ρήξης της μήτρας. Ανωμαλία στο καρδιοτοκογράφηµα (CTG ) είναι το πιο συχνό εύρημα σε ρήξη της μήτρας και συναντάται σε ποσοστό 66-76% αυτών των περιστατικών. Ωστόσο, πάνω από το ήμισυ των περιπτώσεων είναι παρούσα με ένα συνδυασμό ευρημάτων (πιο συχνά ανωμαλία στη CTG και κοιλιακό άλγος). Η διάγνωση γίνεται σε επείγουσα καισαρική τομή ή μετά τον τοκετό με λαπαροτομία. Οι περισσότερες ρήξεις της μήτρας (πάνω [81]

87 από 90%) συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του τοκετού (πιο συχνά παρουσιάζεται στα 4 έως 5 εκατοστά διαστολής του τραχήλου), με περίπου το 18% να συμβαίνουν κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού και 8% να αναγνωρίζεται μετά τον κολπικό τοκετό [46,47,48,56]. Ενδείξεις πιθανής ρήξης ανωμαλία στη CTG σοβαρό κοιλιακό άλγος, ειδικά εάν εξακολουθούν να υπάρχουν μεταξύ των συσπάσεων οξεία έναρξη ευαισθησίας ουλής ανώμαλη κολπική αιμορραγία αιματουρία παύση της μέχρι εκείνη τη στιγμή δραστηριότητας της μήτρας ταχυκαρδία μητέρας, υπόταση, λιποθυμία ή σοκ, απώλεια της προβάλλουσας μοίρας αλλαγή στο σχήμα της κοιλιάς και αδυναμία ακρόασης εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού Ο κίνδυνος ρήξης σε μια μη χειρουργημένη μήτρα είναι εξαιρετικά σπάνιος, σε 2 ανά γέννες ( 0,02 %), ο κίνδυνος αυτός είναι κατά κύριο λόγο στις πολύτοκες γυναίκες σε τοκετό. Ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας σε προγραμματισμένο VBAC είναι περίπου ανά ( 0,2-0,5%) και σε ERCS ο κίνδυνος είναι 2 ανά ( 0,02 %) [35]. Η έγκαιρη διάγνωση της διάνοιξης ουλής της μήτρας ή ρήξη που ακολουθείται από ταχεία λαπαροτομία είναι απαραίτητες για τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας. Μια μελέτη παρατήρησης έδειξε ένα πιθανό ανώτερο όριο για μη υποξικό νεογνό, ο τοκετός να γίνει εντός 18 λεπτών από την υποψία ρήξης της ουλής της μήτρας. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ουλή διάνοιξης μπορεί να είναι ασυμπτωματική σε έως και 48 % των γυναικών, ενώ η κλασική τριάδα πλήρους ρήξης μήτρας (πόνος, κολπική αιμορραγία, ανωμαλίες του [82]

88 εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού) μπορεί να εμφανιστεί σε λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων. Αλλά καλύτερα να δούμε πως περιγράφουν έρευνες τον χειρισμό καθώς και την κλινική εμπειρία. Λίγες μελέτες έχουν επικεντρωθεί στα σχετικά με τη διαχείριση των γυναικών μετά από προηγούμενη καισαρική τομή. Οι σύγχρονες αξιολογήσεις και συστάσεις σχετικά με την προσπάθεια για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή (VBAC ) ποικίλλουν. Η διαδικασία του τοκετού και η γέννηση του νεογνού σε μια απλή δοκιμή για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή (TOLAC) είναι παρόμοια με τη διαχείριση ενός ασθενούς χωρίς προηγούμενη καισαρική τομή. Η διαχείριση τοκετού μετά από καισαρική στο TOLAC διαφέρει κατά κύριο λόγο στην ανάγκη για την αυξημένη προσοχή με την πρόκληση τοκετού σε γυναίκες με ανώριμο τράχηλο, την αποφυγή της υπερδιέγερσης με αύξηση της ωκυτοκίνης και επιτήρησης για άμεση αναγνώριση σε περίπτωση ρήξης της ουλής της μήτρας. Κατευθυντήριες οδηγίες υποδεικνύουν ότι η TOLAC είναι σχετικά ασφαλής, υπό κανονικές συνθήκες, για τις γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε μία χαμηλή εγκάρσια καισαρική τομή. Παρόλα αυτά, ένα μεγάλο μέρος της διαμάχης γύρω από TOLAC και VBAC έχει να κάνει στον κίνδυνο ρήξης της μήτρας και των δυσμενών εκβάσεων για τη μητέρα και το βρέφος [48]. Το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) ενθαρρύνει τον τοκετό με VBAC, αλλά συνιστά 24ωρη κάλυψη από μαιευτήρα και αναισθησιολόγο προκειμένου να είναι σε ετοιμότητα για επείγουσα καισαρική σε περίπτωση ρήξης ουλής μήτρας. Αντίθετα, αναγνωρίστηκε ότι ορισμένοι ιατροί και οι ασθενείς τους μπορούν να επιλέξουν να προχωρήσουν σε TOLAC ακόμη και αν όλες οι συνθήκες δεν δύναται να είναι τέλειες. Ωστόσο, η ασφάλεια των TOLAC σε περιβάλλον όπου οι πόροι είναι περιορισμένοι παραμένει ένα θέμα συζήτησης [35]. Το συνολικό ποσοστό επιτυχίας ενός κολπικού τοκετού μετά καισαρική τομή είναι περίπου 75%, με εύρος 60-80%. Σύντομο διάστημα μεταξύ τοκετών, η συρραφή σε ένα στρώμα, πρόκληση και ενίσχυση του τοκετού έχουν προταθεί σε μελέτες ως παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν το ποσοστό ρήξης της μήτρας, αλλά περιορίζουν τη χρησιμότητά τους. Αλγόριθμοι που έχουν επινοηθεί για να βοηθήσουν στην παροχή συμβουλών και την πρόβλεψη κολπικού τοκετού, με προσεκτική εξέταση των ευνοϊκών έναντι των δυσμενών συνθηκών σε μια συγκεκριμένη γυναίκα [83]

89 μπορεί να φανούν εξίσου χρήσιμοι. Η κλινική κρίση έχει θέση. Για παράδειγμα, είναι πιθανό μια γυναίκα με αυτόματη έναρξη τοκετού και με κανονικού μεγέθους εμβρύου με κεφαλική προβολή, της οποίας η προηγουμένη καισαρική έγινε λόγω ισχιακής προβολής, να έχει μια πολύ καλύτερη πιθανότητα επιτυχούς VBAC από μια δευτερότοκο που είναι παχύσαρκη και χαμηλού αναστήματος, της οποίας η καισαρική ήταν λόγω αποτυχημένης εµβρυουλκίας, και πιθανότατα το έμβρυο να είναι μεγαλύτερο από το πρώτο. Πίνακας 14 Επιτυχές VBAC πιο πιθανό, όταν: 1) η προηγηθείσα καισαρική τομή ήταν χαμηλή εγκάρσια 2) κλινικά κατάλληλη λεκάνη και φυσιολογικό το μέγεθος του εμβρύου 3) καμία άλλη ουλή μήτρας, ανωμαλίες, ή προηγούμενη ρήξη 4) προηγούμενος κολπικός τοκετός 5) ενθουσιασμό ασθενούς και εν γνώσει συναίνεση 6) αυτόματη έναρξη τοκετού 7) διαστολή του τραχήλου της μήτρας 8) γιατρός διαθέσιμος σε θέση να παρακολουθεί τον τοκετό, το έμβρυο και με ετοιμότητα να εκτελέσει καισαρική τομή 9) αναισθησία, τράπεζα αίματος και το προσωπικό να είναι διαθέσιμο 10) εκπαίδευση προσομοίωσης για επείγουσα καισαρική τομή Προσοχή και αντενδείξεις 1) κάθετη ή σχήματος T - τομή σχήματος J, χειρουργική επέμβαση μέχρι ενδομητρική κοιλότητα 2) μικρή λεκάνη, μακροσωμία, ή και τα δύο 3) επαναλαμβανόμενες ενδείξεις με την αρχική καισαρική τομή [84]

90 4) νοσογόνο παχυσαρκία 5) σύντομο χρονικό μεταξύ τοκετών 6) ιατρικές ή μαιευτικές καταστάσεις που αποκλείουν κολπικό τοκετό 7) άρνηση της γυναίκας 8) πρόκληση τοκετού και ανώριμος τράχηλος της μήτρας 9) ενίσχυση του τοκετού 10) αδυναμία εκτέλεσης έκτακτης καισαρικής τομής [26,35,37,44,46,47,48] Οι γυναίκες διαφέρουν ως προς την επιθυμία τους για VBAC. Μια ενημέρωση μη επικριτική και με βάση το γεγονός ότι παρέχει πρακτικές πληροφορίες αλλά και που τιμά την αυτονομία της γυναίκας είναι η καλύτερη προσέγγιση. Κάθε περίπτωση είναι μοναδική, και είναι σημαντικό να είμαστε διακριτικοί και ειλικρινείς στοχεύοντας να συζητηθούν τα τρέχοντα ζητήματα κάθε γυναίκας. Σε αυτά συμπεριλαμβάνονται οι διαθέσιμοι πόροι και εγκαταστάσεις, η διαθεσιμότητα του προσωπικού, η προετοιμασία και τα πρωτόκολλα για επείγουσα καισαρική τομή, η πιθανότητα επιτυχούς VBAC, η κατανόηση αποτυχημένων TOLAC και η σπάνια πιθανότητα της ρήξης της μήτρας. Είναι συνετό να μην προσπαθούμε να πείσουμε μια γυναίκα που θέλει μια επαναληπτική καισαρική τομή να προσπαθήσει VBAC και το αντίστροφο. Μια γυναίκα που είχε μια μακρά και άσχημη καισαρική είναι συχνά απρόθυμη να το βιώσει πάλι. Βασικά, η γυναίκα πρέπει να γνωρίζει: (1) ποιες είναι οι επιλογές και (2) ποια είναι τα αποτελέσματα με κάθε επιλογή. Μετά από προσεκτική παροχή συμβουλών, η απόφαση για TOLAC είναι τελικά της γυναίκας και αυτή η συγκατάθεση πρέπει να τεκμηριώνεται γραπτώς. Ρεαλιστικά, υπάρχουν δύο διαφορετικά κλινικά σενάρια που επηρεάζουν τις αποφάσεις [13]. Το πρώτο περιλαμβάνει τα νοσοκομεία με 24 ωρη κάλυψη από μαιευτήρα και αναισθησιολόγο που περιγράφεται και στις κατευθυντήριες οδηγίες. Αυτό προσφέρει την καλύτερη δυνατότητα προστασίας της μητέρας ή του εμβρύου σε περίπτωση που [85]

91 συμβεί ρήξη. Οι περισσότερες γυναίκες χωρίς αντενδείξεις μπορούν να προσπαθήσουν για TOLAC. Η δεύτερη περιλαμβάνει τα νοσοκομεία που δεν έχουν 24ωρη κάλυψη και ποικίλουν σε αυτό που παρέχουν. Σε αυτήν την περίπτωση, η απόφαση για την TOLAC απαιτεί μια προσεκτική αξιολόγηση των οφελών σε σχέση με τους κινδύνους. Η συμβουλευτική θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις επιθυμίες της γυναίκας και την ανοχή του κινδύνου της για ρήξη ουλής της μήτρας, πιθανή έκβαση της απόφασης για απόπειρα VBAC στο νοσοκομείο αυτό και αν υπάρχει δυνατότητα για επαναληπτική καισαρική στο νοσοκομείο ή κατά προτίμηση την παραπομπή σε άλλο νοσοκομείο που μπορεί να παρέχει 24ωρη κάλυψη [7]. Το κλειδί για ένα επιτυχημένο VBAC περιλαμβάνει το σχεδιασμό και την προετοιμασία. Κάθε νοσοκομείο χρειάζεται ένα καλό πρωτόκολλο για τις γυναίκες που επιχειρούν TOLAC. Η γυναίκα θα πρέπει να εξετάζεται για την προβολή του εμβρύου και τη θέση αμέσως μόλις γίνει εισαγωγή, υπογεγραμμένη συγκατάθεση και σχεδιασμός τοκετού, όλα τα μέλη της ομάδας πρέπει να ναι ενήμερα. Το προσωπικό πρέπει να είναι εξοικειωμένο με τη διαδικασία TOLAC και σε επαγρύπνηση για πιθανά σημάδια και συμπτώματα των επιπλοκών και θα πρέπει να είναι παρόντες σε όλη τη διάρκεια του τοκετού [14]. Οι πιο ισχυροί παράγοντες στον τοκετό που συνδέονται με επιτυχή VBAC είναι η αυτόματη έναρξη και η προχωρημένη διαστολή του τραχήλου, η ενίσχυση του τοκετού αποτελεί προβληματισμό όταν η επίτοκος παρουσιάζει αυτόματη ρήξη μεμβρανών ή βρίσκεται στις ημέρες πιθανής ημερομηνίας τοκετού ή μετά την πιθανή ημερομηνία τοκετού (ΠΗΤ) με ανώριμο τράχηλο και όχι σε τοκετό, αυτοί συνδέονται με ανεπιτυχή VBAC. Όλες οι διαφορετικές μεταβλητές που βρέθηκαν ότι επηρεάζουν την επιτυχία του VBAC, μπορεί να βοηθήσουν τον ιατρό σε μια καλύτερη και πιο εξατομικευμένη παροχή συμβουλών σχετικά με τον τρόπο τοκετού για τις γυναίκες με προηγηθείσα καισαρική τομή [34]. Ωστόσο, η προβλεπτική ικανότητα της επιτυχούς VBAC για τις γυναίκες χωρίς προηγούμενο κολπικό τοκετό παραμένει φτωχή. Τα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των προσταγλανδινών και των ενδοτραχηλικών καθετήρων για τραχηλική ωρίμανση και την πρόκληση τοκετού σε γυναίκες που επιχειρούν VBAC είναι αντικρουόμενα. Μια [86]

92 πρόσφατη ανασκόπηση στη βάση δεδομένων του Cochrane κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν αρκετές πληροφορίες που διατίθενται από μελέτες στις οποίες βασίζονται οι κλινικές αποφάσεις σχετικά με τη βέλτιστη μέθοδο της πρόκλησης VBAC σε γυναίκες. Ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι είναι δεκτές επιλογές, αλλά ότι η χρήση της μισοπροστόλης είναι αντένδειξη. Μια συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι η ενίσχυση του τοκετού ήταν πιο πιθανό να οδηγήσει σε καισαρική τομή σε σχέση με την αυτόματη έναρξη. Άλλη μεγάλη προοπτική μελέτη βασισμένη στον πληθυσμό με δεδομένα από συνολικά 2075 πρωτότοκες γυναίκες, με μονήρη κύηση, που γέννησαν με καισαρική τομή και αργότερα με φυσιολογικό τοκετό μια δεύτερη μονήρης κύηση πάλι, αναφέρεται ένα ποσοστό ρήξης ουλής μήτρας 5,2 ανά 1000 για αυτόματη έναρξη και 24,5 ανά 1000 για τοκετό που προκαλείται με τη χρήση των προσταγλανδινών, με βάση τον πληθυσμό της μελέτης επιβεβαιώνεται ο αυξημένος κίνδυνος με ενίσχυση. Η ωκυτοκίνη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί τόσο για την ενίσχυση όσο και αύξηση ωδίνων και παραμένει μια επιλογή [15]. Ωστόσο, οι υψηλές δόσεις ωκυτοκίνης που χρησιμοποιούνται για να προχωρήσει ο τοκετός σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο ρήξης ουλής της μήτρας και οι δόσεις άνω των 20 mu / min αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας τουλάχιστον στο τετραπλάσιο [15]. Σε έρευνες του 2015 [14], 3mg προσταγλανδίνες Ε2 ( PGE2 ) κολπικά, θεωρήθηκαν ως ο πρώτος παράγοντας για την ωρίμανση του τραχήλου [8]. Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες περισσότερες από δύο συστολές ανά 10 λεπτά καταγράφηκαν χρησιμοποιώντας τοκοδυναμόμετρο (tocodynamometer) πριν από την ενίσχυση. Χορήγηση ωκυτοκίνης χρησιμοποιήθηκε σε περιπτώσεις με λιγότερο από 3 συσπάσεις σε 10 λεπτά. Το πρωτόκολλο ωκυτοκίνης περιλαμβάνει χορήγηση 5 μονάδες ωκυτοκίνης σε ένα λίτρο φυσιολογικού ορού. Η αρχική δόση είναι 2,5 MU / min. Σε διαστήματα 20 λεπτών, η δόση αυξάνεται σταδιακά σε 2,5 MU / min έως ότου καθιερωθεί το επιθυμητό μοτίβο συστολών. Μόλις η επιθυμητή συχνότητα των συστολών έχει επιτευχθεί και ο τοκετός έχει προχωρήσει, η δόση μπορεί να μειωθεί κατά παρόμοιο τρόπο. Εάν η ωκυτοκίνη χρησιμοποιήθηκε για την ενίσχυση του τοκετού και ακολουθούσε ρήξη αμνιακών μεμβρανών (είτε αυτόματα είτε τεχνητά) τοποθετείτο σε συνέχεια καθετήρας [87]

93 ενδομήτριας πίεσης και η χορήγηση ωκυτοκίνης σταματούσε μόλις κατέγραφε μονάδες Μοντεβιδέο. Αν χρησιμοποιήθηκαν δισκία PGE2 για τραχηλική ωρίμανση, θα χρειαζόταν τουλάχιστον διάστημα 6 ωρών πριν χορηγηθεί ωκυτοκίνη. Η χρήση της PGE2 τζελ ή η χρήση ενδοφλέβιων Syn - tocinon για τις γυναίκες με προηγηθείσα καισαρική τομή αναφέρεται ως αντένδειξη για τη χρήση στις κατευθυντήριες γραμμές των κατασκευαστών και των δύο προϊόντων. Το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) εξέδωσε προτροπή σε σχέση με την πρόκληση τοκετού μετά από καισαρική τομή και το κίνδυνο ρήξης ουλής της μήτρας, για να αποθαρρύνει τη χρήση των προσταγλανδινών με αυτή τη σύσταση (ACOG 2002). Παρά το γεγονός αυτό, οι προσταγλανδίνες έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για την πρόκληση τοκετού σε γυναίκες με ανώριμο τράχηλο που έχουν τομή στη μήτρα. Σε μια αυστραλιανή έρευνα, σχεδόν τα δύο τρίτα των μαιευτήρων έδειξαν απροθυμία στη χρήση κολπικής προσταγλανδίνης, ενώ το 80% ανέφερε την επιθυμία να χρησιμοποιήσει Syn - tocinon [9]. Σε έρευνα που έγινε στον Καναδά, το 25% των ερωτηθέντων μαιευτήρων εξέφρασε την επιθυμία να χρησιμοποιήσει προσταγλανδίνες για πρόκληση τοκετού σε γυναίκες με προηγούμενη καισαρική γέννηση. Στη Γαλλία οι εναλλακτικές που έχει μια μητέρα είναι η πρόκληση τοκετού και η ενίσχυση με ωκυτοκίνη, αµνιοτοµή ή χρήση καθετήρα Folley εξαρτώνται από το Βishop σκορ. Όταν το Βishop σκορ είναι 6, γίνεται χρήση ωκυτοκίνης σύμφωνα με το ακόλουθο πρωτόκολλο: έγχυση Syntocinon σε μία αρχική δόση 2 miu ανά λεπτό για 15 λεπτά που ακολουθείται από μία μικρή αύξηση κάθε 30 λεπτά, χωρίς να υπερβαίνει τα 20 miu ανά λεπτό αµνιοτοµή έγινε όταν οι συστολές γίνουν τακτικές και το έμβρυο έχει πάρει θέση. Όταν το Βishop σκορ ήταν <6, η χρήση καθετήρα Foley προτάθηκε εκτός εάν υπήρχαν οι ακόλουθες αντενδείξεις: χαμηλή πρόσφυση του πλακούντα, υδράμνιο και υποψία χοριοαμνιονίτιδος. Το πρωτόκολλο είχε ως εξής: εισαγωγή 18-gauge Folley μετά το εσωτερικό στόμιο του τραχήλου για απολύμανση, χρήση διαλύματος που περιέχει ιώδιο, γέμισμα του μπαλονιού καθετήρα με 30cc φυσιολογικού ορού, κλείσιμο του περιφερικού άκρου του καθετήρα και χωρίς τάση προσκόλληση στο μηρό της μητέρας, αφαίρεση του καθετήρα μετά από 24 ώρες και την εκ νέου αξιολόγηση του Bishop σκορ συνεχίζοντας την έγχυση της ωκυτοκίνης και αµνιοτοµή αν το Bishop σκορ ήταν 6, γίνεται επαναληπτική καισαρική, αν δεν υπάρχει εξέλιξη. Με αυτό το πρωτόκολλο [88]

94 έγχυσης ωκυτοκίνης και αµνιοτοµή σε γυναίκες με μία μόνο προηγηθείσα καισαρική σε ενεργό κολπικό τοκετό και ευνοϊκό Bishop σκορ, κατάφεραν να ολοκληρώσουν κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή περίπου 80% των περιπτώσεων. Εισαγωγή καθετήρα Folley για λιγότερο ευνοϊκό Βishop σκορ βοήθησε τον κολπικό τοκετό να επιτευχθεί στο 44% των περιπτώσεων. Συγκρίσιμες διεθνείς μελέτες καταγράφουν κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή με χρήση ωκυτοκίνης σε ποσοστά μεταξύ 73,9% και 77,9%, ενώ με ποσοστό 50,9% και 55,7% επιτυχία με εισαγωγή καθετήρα και δεν φαίνεται να συνεπάγεται καμία αύξηση του κίνδυνου για επιπλοκές από την πλευρά της μητέρας ή του εμβρύου. Η εισαγωγή καθετήρα Folley είναι μια λογική επιλογή, αν ο τράχηλος δεν είναι ώριμος [15]. Με το % των TOLACs να είναι ανεπιτυχή, είναι σωστό να θεωρηθούν οι γυναίκες σε VBAC ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές κατά την διάρκεια του τοκετού και επιβάλλεται στενή παρακολούθηση. Η πρόοδος του τοκετού σε γυναίκες χωρίς προηγούμενες κολπικές γέννες πρέπει να είναι παρόμοια με τον τοκετό σε άτοκες γυναίκες και το μοτίβο παρακολούθησης του τοκετού σαν σε γυναίκες που έχουν πολλαπλούς κολπικούς τοκετούς. Γενικώς πρέπει να ακολουθούνται τα αποδεκτά πρότυπα της προόδου του τοκετού στην ενεργό φάση, καθώς και η απόφαση αν θα συνεχίσει ή όχι θα πρέπει να αναθεωρηθεί με ανεπαρκή πρόοδο. Οι περισσότεροι συστήνουν τη συνεχή παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού για τον εντοπισμό των επιβραδύνσεων, προκειμένου να διαγνωσθούν τα πρώτα σημάδια της ρήξης ουλής της μήτρας. Ωστόσο, η τοποθέτηση καθετήρων πίεσης ενδομήτρια δεν έχει βρεθεί να είναι ανώτερη από εξωτερικής παρακολούθησης ή να βοηθά στην πρόληψη ή τον εντοπισμό ρήξης ουλής μήτρας [16]. 4.5 Εντοπισμός ρήξης ουλής της μήτρας Τα σπάνια αλλά δυνητικά καταστροφικά αποτελέσματα ρήξη ουλής της μήτρας δεν μπορούν να αγνοηθούν. Αποτελούν ένα σημαντικό λόγο για τον οποίο πολλά νοσοκομεία και γιατροί δεν παρέχουν VBAC προ του τοκετού. Οι μελέτες με απεικόνιση της προηγούμενης ουλής από καισαρική τομή είναι αναξιόπιστες στο να προβλέψουν ποια επίτοκος θα υποστεί ρήξη κατά τον τοκετό. Το ποσοστό ρήξης [89]

95 κυμαίνεται από 0,5 έως 1,0 %, και αυτό μπορεί να συμβεί ακόμη και σε γυναίκες που πληρούν τα κριτήρια για επιτυχές VBAC. Η ρήξη μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της μητρικής νοσηρότητας, συμπεριλαμβανομένων των μεταγγίσεων, υστερεκτομών. Υπάρχει βέβαια και ο κίνδυνος του νεογνικού θανάτου ή νευρολογικής βλάβης, που είναι και η μεγάλη ανησυχία για τους γιατρούς και τις μητέρες. Η πιθανότητα κακής έκβασης για το νεογνό εξαρτάται από ένα μεγάλο αριθμό παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων της έκτασης της ρήξης ουλής και της συμπίεσης του ομφάλιου λώρου (Εικόνα 1), είτε ο πλακούντας ή / και του εμβρύου θα βρεθούν μέσα στη κοιλιά της μητέρας και ο χρόνος που θα περάσει από τη διάγνωση έως την γέννηση. Περίπου 6 % των ρήξεων της μήτρας θα έχει ως αποτέλεσμα περιγεννητικό θάνατο. Εκτιμήσεις για τον κίνδυνο υποξικής εγκεφαλοπάθειας με μακροχρόνια σειρά αναπηρίας 0,5 έως 19 %. Νευρολογική βλάβη είναι σπάνια, αν το βρέφος έχει γεννηθεί εντός 18 λεπτών, και σε πολλές περιπτώσεις το αποτέλεσμα ήταν καλό όταν γεννήθηκε μέσα σε 30 λεπτά. Παρ 'όλα αυτά, οι μαιευτήρες θα πρέπει να προχωρήσουν σε επείγουσα καισαρική το συντομότερο δυνατό, σε κάθε ασθενή με υποψία ρήξης ουλής της μήτρας [16]. Εικόνα 2. Ρήξη της μήτρας της προηγούμενης χαμηλής εγκάρσιας τομής διαγνώστηκε σε μητέρα με κοιλιακό άλγος και βραδυκαρδία Το εμβρυϊκό χέρι εκτείνεται διαμέσου της ρήξης. (Reprinted from Eller AG, Fisher B. Images in clinical medicine: diagnosis of uterine rupture on CT. N Engl J Med 2009; 360:170. Massachusetts Medical Society). [90]

96 Η διάγνωση της ρήξης της μήτρας είναι κλινική και εξαρτάται από την παρατηρητικότητα του ιατρικού προσωπικού το οποίο πρέπει να διατηρεί υψηλό δείκτη υποψίας. Μη καθησυχαστικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός, σημαντικές μεταβλητές επιβραδύνσεις και βραδυκαρδία είναι τα χαρακτηριστικά ευρήματα. Η βραδυκαρδία είναι το πιο διαγνωστικό σημείο στη ρήξη ουλής της μήτρας. Άλλα λιγότερο συχνά ευρήματα περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, συνήθως στην περιοχή της προηγούμενης καισαρικής τομής, απώλεια προβάλουσας μοίρας, και κολπική αιμορραγία. Σε κρυφή ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία, οι γυναίκες μπορεί να εμφανίζουν πόνο στον ώμο, άγχος, ανησυχία, ζάλη και σοκ (shock) [40,46,47,48]. Αν μπορεί να προβλεφθεί εκτός από την άγρυπνη παρακολούθηση των συμπτωμάτων, ακτινολογική αξιολόγηση της ουλής δεν είναι συνήθης τακτική στη διαδικασία λήψης απόφασης για την επιλογή του τοκετού, επιπλέον, τα κριτήρια για την ακτινολογική αξιολόγηση, όπως πότε και πώς να μετρήσει κάποιος το πάχος της ουλής δεν είναι τυποποιημένα. Η συσχέτιση μεταξύ του πάχους ουλής και του τρόπου τοκετού μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι λεπτότερες ουλές έχουν περισσότερες πιθανότητες βραδυκαρδίας, μηκώνιου και συνήθως ο λόγος της προηγούμενης καισαρικής τομής ήταν κεφαλοπυελική δυσαναλογία. Έχουν γίνει μελέτες για τη σημασία της μέτρησης του πάχους των τοιχωμάτων της μήτρας με διακολπικό υπερηχογράφημα και η συσχέτιση με την εξέλιξη του τοκετού σε κυήσεις με προηγηθείσα καισαρική τομή [11]. Με σάρωση χαμηλά στο τοίχωμα της μήτρας (Lower Uterine Segment -LUS) σε διάφορα επίπεδα με την γυναίκα να έχει μία μερικώς γεμάτη κύστη, έτσι ώστε να οριοθετούν σαφώς την περιοχή της ουλής. Η LUS αξιολογήθηκε επίσης για τυχόν ενδείξεις ασυμπτωματική διάστασης της ουλής της μήτρας. Κανονικά θεωρήθηκε ότι το κατώτερο τμήμα της μήτρας αντιπαρατίθεται προς την ουροδόχο κύστη. Τα στρώματα από την εμβρυϊκή προς την μητρική πλευρά ήταν το εμβρυϊκό κρανίο και το τριχωτό της κεφαλής, σκουρόχρωμο αμνιακό υγρό, ηχογενή φθαρτός υμένας και μεμβράνες, ενδιάμεσα μυομήτριο, το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και το περιεχόμενο της κύστης [17]. Η μέτρηση ουλής λήφθηκε μεταξύ φθαρτό-μυομήτριο και της ουροδόχου κύστης-μυομήτριο. Η ουλή μπορεί να είναι αναγνωριστική μόνο σε ασθενείς με μεταβολή στην ηχογένεια του μυομητρίου. Σε περίπτωση μη οπτικοποίησης της [91]

97 ουλής, οι μετρήσεις γίνονται σε πολλαπλές θέσεις του κάτω τμήματος της μήτρας και το λεπτότερο τμήμα του θεωρείται ότι είναι η ουλή. Η περιοχή ελέγχεται σε δύο εγκάρσια και οβελιαία επίπεδα, η μέτρηση έγινε στις 24 στις 28 και μετά τις 36 εβδομάδες κύησης και σαφώς το πάχος της ουλής μειωνόταν όσο μεγάλωνε η κύηση στις περισσότερες γυναίκες, παρότι υπήρχαν περιπτώσεις που έμεινε ίδιο. Το πάχος ης ουλής πέραν των 36 εβδομάδων, σε περίπτωση ρήξης της ουλής και διάσταση ουλής ήταν 1,2, 1,6 και 1,9 mm, αντίστοιχα (λιγότερο από 2 mm σε όλες τις περιπτώσεις) και αυτή η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική, ακόμα περισσότερο στο τρίτο τρίμηνο. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αλλαγή στο πάχος της ουλής, όταν μετριέται στο τέλος του δεύτερου και τρίτου τριμήνου. Η αλλαγή στο πάχος ουλής όταν μετριέται σε δύο ηλικίες κύησης δεν σχετίζεται με τον τρόπο τοκετού. Αποτελέσματα έδειξαν ότι γυναίκες με πάχος ουλής πάνω από 2mm γέννησαν κολπικά [17]. Το δεύτερο στάδιο του τοκετού διεξάγεται με τον ίδιο τρόπο όπως και με την μη - VBAC μητέρα, ίδιες μαιευτικές ενδείξεις για τη χρήση εμβρυουλκού. Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι μια ασυμπτωματική ουλή της μήτρας θα πρέπει να εξετάζεται τακτικά μετά την έξοδο του πλακούντα ίσα ίσα που μπορεί να επιφέρει επιπλοκές, ή ότι θα πρέπει να διερευνηθεί η μήτρα [39]. Ωστόσο, στην περίπτωση αιμορραγίας μετά τον τοκετό, είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι η αιμορραγία δεν είναι από την προηγηθείσα χαμηλή εγκάρσια τομή. Οπότε τι μπορεί να συμβεί σε κολπικό τοκετό μετά από καισαρική ή σε μια επείγουσα καισαρική τομή, τι έχουμε να αντιμετωπίσουμε; Αναφέραμε συνοπτικά νωρίτερα τα θετικά και τα αρνητικά στοιχεία, έχουμε λοιπόν τα σημαντικότερα [2]: 1. Θάνατος ή σοβαρή μητρική νοσηρότητα 2. Θάνατος ή σοβαρή νεογνική νοσηρότητα Έπειτα για την μητέρα [2]: 1. κολπικό τοκετό 2. υποβοηθουμενο κολπικό τοκετό 3. καισαρική τομή [92]

98 4. καισαρική τομή με σύνδρομο δυσχέρειας του εμβρύου 5. ρήξη ουλής της μήτρας (ρήξη σε όλο το πάχος του τοιχώματος της μήτρας και απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση) 6. διάνοιξη ουλής μήτρας (ορίζεται ως κλινικά ασυμπτωματική που ανακαλύπτεται τυχαία σε χειρουργική επέμβαση) 7. αιμορραγία (απώλεια αίματος μεγαλύτερη από 500 ml σε κολπικό τοκετό ή μεγαλύτερου των 100 ml σε καισαρική γέννηση, ή απαιτούμενη μετάγγιση αίματος ή και τα δύο) 8. εκκένωση της μήτρας μετά τον τοκετό για μετά τον τοκετό αιμορραγία ή κατακράτηση πλακούντα 9. υστερεκτομή για τυχόν επιπλοκές που προκύπτουν από το τοκετό 10. αιμάτωμα αιδοίου ή του περινέου που απαιτεί διάνοιξη 11. εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή θρομβοφλεβίτιδα που απαιτούν αντιπηκτική αγωγή 12. πνευμονική εμβολή που απαιτεί αντιπηκτική αγωγή 13. πνευμονία που οφείλεται σε λοίμωξη, εισρόφηση ή άλλες αιτίες 14. σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων 15. λοίμωξη του τραύματος (απαιτείται παράταση της νοσηλείας ή επανεισαγωγή) 16. διάνοιξη τραύματος 17. επιλόχειο λοίμωξη 18. βλάβη στην κύστη, ή το έντερο ή στον ουρητήρα που απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση 19. ρήξη τραχήλου που επεκτείνεται προς το κατώτερο τμήμα της μήτρας ή ανώμαλη επιμήκυνση της τομής της μήτρας [93]

99 20. εμφάνιση συριγγίου του γεννητικού συστήματος και του ουροποιητικού ή του γαστρεντερικού 21. εντερική απόφραξη 22. παραλυτικός ειλεός 23. πνευμονικό οίδημα 24. εγκεφαλικό 25. ανακοπή 26. δύσπνοια 27. διαταραχές της πηκτικότητας 28. μητρικός θάνατος 29. οποιαδήποτε άλλη σοβαρή επιπλοκή της μητέρας που σχετίζονται με τη γέννηση 30. το επίπεδο του πόνου μετά τη γέννηση 31. επιλόχειος κατάθλιψη 32. θηλασμό Μακροπρόθεσμα για την μητέρα [2]: 1. επιστροφή στην «κανονικές» δραστηριότητες 2. υγεία και ευεξία 3. σεξουαλική υγεία [94]

100 4. συμπτώματα που σχετίζονται με βλάβες πυελικού εδάφους 5. την ανάγκη για χειρουργική αποκατάσταση πυέλου 6. σχέση με τον σύντροφό και το παιδί 7. μελλοντική γονιμότητα (εκούσια και ακούσια ) 8. ανάπτυξη προδρομικού πλακούντος ή πλακούντα συμφυτικός ή διεισδυτικός (accreta ή percreta) σε επόμενες εγκυμοσύνες 9. τρόπος τοκετού στην επόμενη εγκυμοσύνη. Ενώ για το νεογνό μπορούμε να έχουμε τα εξής [2]: 1. νεογνικό ή περιγεννητικό θάνατο 2. κεχρωσμένο αμνιακό 3. Apgar σκορ λιγότερο από επτά στα πέντε λεπτά 4. βάρος κατά τη γέννηση 5. εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών 6. τραύμα κατά τον τοκετό ( υποσκληρίδιο ή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, στο νωτιαίο μυελό, κάταγμα βάσης κρανίου, κάταγμα άλλων οστών, περιφερική νευρική βλάβη ) 7. επιληπτικές κρίσεις σε λιγότερο από 24 ώρες από την ώρα γέννησης 8. τραυματισμός επιδερμικός η και βαθύτερος κατά τη στιγμή της γέννησης 9. νεογνική εγκεφαλοπάθεια 10. χρήση αντιεπιληπτικής αγωγής 11. μεταβολή του επιπέδου συνείδησης 12. χρήση μηχανικού αερισμού [95]

101 13. οποιαδήποτε αναπνευστική ασθένεια 14. σοβαρό σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας 15. κάθε ανάγκη σε οξυγόνο 16. παροδική ταχύπνοια 17. χρήση σωλήνα σίτισης 18. νεκρωτική εντεροκολίτιδα 19. πρώιμες συστηματικές λοιμώξεις που αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά μέσα στις πρώτες 48 ώρες της ζωής του νεογνού. Ενώ μακροπρόθεσμα μπορεί να έχει : 1. θάνατο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο 2. αναπηρία στην νεογνική ηλικία 3. αναπηρία στην παιδική ηλικία Αυτές όλες τις πιθανές επιπλοκές πρέπει να έχουν όλοι οι ιατροί στο πίσω μέρος του μυαλού τους κατά την συμβουλευτική και τη λήψη αποφάσεων. Πέρα από τη ρήξη ουλής της μήτρας υπάρχουν και απώτερες επιπλοκές. Μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο κατέδειξε ότι η ρήξη της μήτρας σχετίζεται με το VBAC. H ρήξη της μήτρας είναι μια σπάνια και σοβαρή επιπλοκή του VBAC, αλλά κατά τη σύγκριση ERCS και VBAC είναι σημαντικό να εξεταστούν και άλλες επιπλοκές για τις μητέρες [2]. Περιγεννητική υστερεκτομή όταν μια γυναίκα γεννάει και γίνεται υστερεκτομή σε ίδιο χρόνο. Περιγεννητική αιμορραγία Περιπτώσεις σε εγκύους γυναίκες 20 εβδομάδων κύησης ή περισσότερο και έχουν χρειαστεί > 8 μονάδες ερυθρών αιμοσφαιρίων για μετάγγιση μέσα σε διάστημα 24 ωρών [2]. [96]

102 Αποτυχία διασωλήνωσης- ορίζεται ως αποτυχία να επιτευχθεί διασωλήνωση της τραχείας σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια μιας ταχείας και επείγουσας ανάγκης για μαιευτική αναισθησία δεν έγινε διασωλήνωση [2]. Σοβαρή σήψη - Κάθε έγκυος γυναίκα (έως 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό) που διαγιγνώσκεται με σοβαρή σήψη (ανεξάρτητα από την πηγή της μόλυνσης). Μια σοβαρή περίπτωση σήψη θα αναμένεται να περιλαμβάνει γυναίκες σε μία από τις ακόλουθες ομάδες [2]: 1. Ο θάνατος που σχετίζεται με λοίμωξη ή υποψία λοίμωξης 2. Σε οποιαδήποτε γυναίκα που απαιτείται εισαγωγή σε επιπέδου ΙΙ ή επιπέδου ΙΙΙ Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.), ή μαιευτική περίθαλψη σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (Μ.Α.Φ.) που οφείλεται σε σοβαρή σήψη ή υποψία σοβαρής σήψης. 3. Η κλινική διάγνωση σοβαρής σήψης-βασίζεται σε δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω: A. Θερμοκρασία> 38 C ή <36 C που μετριέται σε δύο περιπτώσεις τουλάχιστον με 4 ώρες διαφορά Β. Καρδιακή συχνότητα> 100 bpm που μετριέται σε δύο περιπτώσεις τουλάχιστον με 4 ώρες διαφορά Γ. Αναπνευστική συχνότητα> 20 / min που μετριέται σε δύο περιπτώσεις τουλάχιστον με 4 ώρες διαφορά Αριθμός λευκοκυττάρων > / l ή <4 109 / L. Ωστόσο για να υπάρχει επιτυχία, έρευνα από την Αυστραλία του 2014 [18], καταλήγει στο συμπέρασμα μετά από σύγκριση δυο διαφορετικών προσεγγίσεων στο τοκετό μετά από καισαρική τομή, σε 2500 γέννες και με μόνο μία προηγηθείσα καισαρική τομή, ότι χρειάζεται μια ειδική κλινική για τοκετό μετά από καισαρική τομή. Συνεπής διαχείριση του τοκετού μπορεί να βελτιώσει τα ποσοστά VBAC. Ένδειξη ανώμαλης προβολής στην προηγούμενη καισαρική αυξάνει την πιθανότητα ότι μια γυναίκα θα προτιμούσε VBAC.Αυτή η πληροφορία μπορεί να βοηθήσει στην [97]

103 παροχή συμβουλών. Αν και τα ποσοστά VBAC μπορούν να βελτιωθούν, φαίνεται ρεαλιστικό το > 60% να είναι εφικτό, και πρέπει να είμαστε προσεκτικοί στην προσπάθεια για αυξημένα ποσοστά VBAC με την χρήση της ωκυτοκίνης σε μια προσπάθεια να μειωθούν οι αριθμοί επαναληπτικής καισαρικής ERCS που θα μπορούσε να οδηγήσει σε αυξημένα ποσοστά ρήξης ουλής της μήτρας. Ενώ στην Πολωνία σε μοντέλο που έγινε σε 256 μητέρες, κατέληξε ότι ένας από τους παράγοντες στο κολπικό τοκετό ώστε να είναι επιτυχής μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή είναι η σωστή ταξινόμηση των ασθενών. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί κυρίως στις ενδείξεις, στις αντενδείξεις στους παράγοντες που ενδέχεται να έχουν σημαντική επίδραση στην επιτυχία της προσπάθειας και τη εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την διαδικασία του τοκετού, η οποία θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο με την έναρξη της εγκυμοσύνης. Παρόλα αυτά δεν είναι ξεκάθαρο τι επηρεάζει την απόφαση για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή. Τα ποσοστά για προγραμματισμένη καισαρική τομή και στον τοκετό με καισαρική τομή, έχουν αυξηθεί στα ιδιωτικά νοσοκομεία σε σχέση με τα δημόσια, γεγονός που υποδηλώνει ότι υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που καθορίζουν την απόφαση για καισαρική τομή σε αυτά τα νοσοκομεία, ανεξάρτητα από το αν γίνονται κολπικοί τοκετοί. Δεν είναι γνωστό εάν αυτοί οι παράγοντες σχετίζονται με τις γυναίκες ή στις προτιμήσεις του κλινικού γιατρού. Νοσοκομειακοί παράγοντες σχετίζονται με αύξηση των προγραμματισμένων καισαρικών τομών με τάση στο μεγαλύτερο ποσοστό των τοκετών χαμηλού κινδύνου στο νοσοκομείο και με μικρότερη τάση προς τον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική. Τα στοιχεία αυτά δείχνουν ότι υπάρχουν παράγοντες στις πολιτικές ορισμένων νοσοκομείων που επηρεάζουν την απόφαση μιας γυναίκας που είχε που είχε τουλάχιστον μία καισαρική τομή, να ξανακάνει μια προγραμματισμένη καισαρική τομή [1]. Πολλές οδηγίες συνιστούν ότι ένας κολπικός τοκετός μετά από μια καισαρική τομή, προσφέρεται μόνο σε νοσοκομείο που έχει διαθέσιμους πόρους για την άμεση καισαρική τομή και έτσι ένα υψηλό ποσοστό προγραμματισμένων καισαρικών τομών μπορεί να είναι σωστό, αν τα νοσοκομεία έχουν δυσκολία άμεσης πρόσβασης σε χειρουργείο ή έλλειψη προσωπικού για να εκτελεστεί ταχεία επείγουσα καισαρική τομή μετά από προσπάθεια για κολπικό τοκετό. Παραλλαγές που σχετίζονται με τα [98]

104 χαρακτηριστικά του νοσοκομείου το πλαίσιο λειτουργίας που έχει κάθε νοσοκομείο, τι επιθυμεί να πετύχει και πόσο θέλει να το καθιερώσει φιλικό προς τον φυσιολογικό τοκετό. Στην Αυστραλία δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τις πολύτοκες και το VBAC, επίσης σε νοσοκομεία που γίνεται χρήση ωκυτοκίνης πιο εύκολα πετυχαίνουν VBAC άσχετα αν έχει συνδεθεί με αύξηση του κίνδυνου ρήξης ουλής τη μήτρας. Επίσης οι προτιμήσεις των ασθενών και των κλινικών γιατρών μπορεί να εξηγήσουν τη διακύμανση στα ποσοστά των καισαρικών. Απόψεις και πρακτικές των γιατρών έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν σημαντικά τις προτιμήσεις των ασθενών στην επιλογή της επανάληψης καισαρικής τομής ή VBAC, μπορεί να είναι τροποποιήσιμο, μέσα από παρεμβάσεις, όπως η εκπαιδευτική στρατηγική που παραδίδεται από έναν έμπειρο ιατρό. Η υπόλοιπη μεταβλητότητα μπορεί επίσης, εν μέρει, να αντικατοπτρίζει την αβεβαιότητα μεταξύ των γιατρών σχετικά με το πώς να εξισορροπήσουν καλύτερα τα οφέλη και τους κινδύνους της επαναληπτικής καισαρικής τομής σε γυναίκες που είχαν μια προηγηθείσα καισαρική τομή [1]. Εκτός από το ότι επηρεάζονται έντονα από τους ιατρούς, οι προτιμήσεις των γυναικών έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζονται από την ατομική τους εμπειρία και την αξιολόγηση κινδύνου, τις οικογενειακές υποχρεώσεις, την ασφάλεια για το μωρό, την επιθυμία τους για την διαδικασία του τοκετού και της ανάρρωσης, ο φόβος του τοκετού ή του πόνου και η επιθυμία για στείρωση. Η κατανόηση των προτιμήσεων των γυναικών και της λήψης των αποφάσεων του γιατρού είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση της ποιότητας και της καταλληλόλητας της μαιευτικής περίθαλψης που παρέχεται σε γυναίκες. Μάλιστα από έρευνες, γυναίκες με τα ίδια χαρακτηριστικά δεν έχουν τις ίδιες πιθανότητες για επιτυχή κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, αλλά εξαρτάται από τα πρωτοκόλλα και τις κατευθυντήριες οδηγίες κάθε νοσοκομείου αλλά και από την εμπειρία των γιατρών σε αυτά καθώς επίσης και τις παροχές κάθε νοσοκομείου όπως η χρήση εμβρυουλκών που αυξάνει τα επιτυχή VBAC ή αν λόγος της προηγουμένης καισαρικής ήταν η ισχιακή προβολή, τότε αυξάνεται η πιθανότητα επιτυχίας [19]. Βέβαια σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε νοσοκομείο στο Πακιστάν [20], οπού εκεί είναι ανάγκη να μειωθούν τα ποσοστά καισαρικών λόγω κοινωνικοοικονομικών παραγόντων και κουλτούρας που επιθυμούν πολύτεκνες οικογένειες αλλά και λόγω [99]

105 περιορισμένων πόρων σε κάποια νοσοκομεία είναι επιτακτικό να έχουν επιτυχή VBAC. Οπότε εντόπισαν ότι το βάρος του νεογνού αλλά και οι προηγούμενοι κολπικοί τοκετοί είχαν υψηλή προγνωστική αξία για την επιτυχή TOLAC. Άλλος παράγοντας που εντοπίστηκε ήταν το Bishop σκορ κατά την εισαγωγή στο μαιευτήριο και ο ρυθμός εξέλιξης της διαστολής του τράχηλου κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού. Επίσης αν και δεν ήταν αντικείμενο της μελέτης, σημειώθηκε ότι οι περισσότερες γυναίκες που δεν είχαν επιτυχή τοκετό μετά από καισαρική τομή ήταν νεαρής ηλικίας, σε άλλες έρευνες παρατήρησαν ότι η αυξημένη ηλικία μητέρας είχε αυξημένες πιθανότητες για επείγουσα καισαρική τομή. Σε μετανάλυση στις υποσαχάριες χώρες της Αφρικής, η πρώτη καισαρική τομή εκτελείται συχνά ως διαδικασία έκτακτης ανάγκης σε γυναίκες των οποίων ο τοκετός παρουσιάζει επιπλοκές όπως σοβαρή δυστοκία, μόλυνση ή άλλες συνθήκες που θα μπορούσαν να έχουν επιπτώσεις στην μητέρα όπως επούλωση των πληγών ή και στο νεογνό. Για αυτές τις γυναίκες, η ικανότητα της ουλής της μήτρας να αντέχει τις τάσεις που προκαλούνται σε επόμενη κύηση εμπεριέχει κάποιο ρίσκο [21]. Οι ανωμαλίες του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού είναι από τα πρώτα κλινικά συμπτώματα της διάνοιξης της μήτρας ή ρήξης. Η μη διαθεσιμότητα της ηλεκτρονικής παρακολούθησης κάνει δύσκολη την έγκαιρη διάγνωση. Αυτοί οι παράγοντες θέτουν ερωτήματα για την ασφάλεια κατά τον τοκετό και στην φροντίδα των γυναικών στα μαιευτήρια της υπο-σαχάριας Αφρικής. Παρόλα αυτά συνολικά σε 4500 γυναίκες με προηγηθείσα καισαρική τομή, μεταξύ των γυναικών με προηγηθείσα καισαρική τομή, το 48% πέτυχε κολπικό τοκετό. Το ποσοστό των γυναικών που τους προσφέρθηκε η δυνατότητα για δοκιμή κολπικού τοκετού κυμάνθηκε από 37% έως 97% [21]. Η πιθανότητα κολπικού τοκετού για τις γυναίκες που υποβάλλονται σε δοκιμή κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή (TOLAC) κυμαινόταν από 49% έως 84%, με μέσο όρο 69%. Aυτή η διακύμανση οφείλεται στα κριτήρια κάθε έρευνας. Τα κριτήρια με τα οποία επελέγησαν οι γυναίκες για δοκιμή κολπικού τοκετού ήταν παρόμοια μεταξύ των μελετών: μια προηγηθείσα καισαρική τομή, με χαμηλή εγκάρσια ουλή και ένα μόνο έμβρυο με κεφαλική προβολή [21]. [100]

106 Μερικοί συγγραφείς συμπεριέλαβαν γυναίκες με ένα άγνωστο είδος ουλής και με περισσότερες από μία προηγηθείσες καισαρικές τομές. Σε αυτές ο κολπικός τοκετός ήταν λιγότερο συχνά επιτυχής (13/40 33%) ρήξη ουλής της μήτρας έλαβε χώρα σε δύο (5%) από αυτές τις γυναίκες. Σε μια έκθεση περιγράφεται το αποτέλεσμα των 36 γυναικών με ένα κλασικό σημάδι, εκ των οποίων 12 (33%) παρουσίασαν ρήξη ουλής της μήτρας. Περιστασιακά αναφέρονται τοκετοί με ισχιακή προβολή και δίδυμα. Σε αυτές τις γυναίκες έγινε πυελοµετρία με ακτινογραφία πυέλου και σε 5 μελέτες έγινε χρήση ωκυτοκίνης. Δεν σχετίστηκε σε καμία με ρήξη ουλής της μήτρας. Οι γυναίκες χωρίς κανένα κολπικό τοκετό είχαν χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με γυναίκες που είχαν έστω ένα κολπικό τοκετό. Μεταξύ των 14 μελετών η μητρική θνησιμότητα ήταν 9 / Παρατηρήθηκε ότι το ποσοστό των γυναικών που βιώνουν ένα κολπικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή είναι υψηλό σε όλες τις έρευνες. Η πιθανότητα μιας επιτυχούς δοκιμής κολπικού τοκετού είναι παρόμοια με αυτή που αναφέρθηκε σε ανεπτυγμένες χώρες (εύρος 62% έως 84%). Το ποσοστό των γυναικών που πετυχαίνουν κολπικό τοκετό είναι αρκετά παραπλήσιο σε όλες τις μελέτες και ανεξάρτητα από το ποσοστό των γυναικών κάθε έρευνας που υποβάλλονται σε δοκιμή για κολπικό τοκετό σε κάθε συγκεκριμένο κέντρο. Το εύρημα αυτό υποδηλώνει ότι τα κριτήρια για την επιλογή των γυναικών για κολπικό τοκετό έχουν περιορισμένη αξία στην πρόβλεψη της επιτυχίας. Μια εναλλακτική εξήγηση για αυτή την τάση είναι ότι τα πρότυπα πρακτικής κάθε νοσοκομείου συνδέονται τόσο με την απόφαση να επιτρέψει στις γυναίκες μια δοκιμή για κολπικό τοκετό όσο και με την απόφαση για καισαρική τομή κατά τη διάρκεια μιας δοκιμής κολπικού τοκετού, λειτουργώντας έτσι ως ένας πιθανός παράγοντας σύγχυσης, αφού δεν υπάρχει πρωτόκολλο και η κάθε κλινική ή ο γιατρός αποφασίζει εμπειρικά. Αλλά και πάλι χωρίς τα μέσα ή τα πρωτόκολλα, φτάνουν τα ποσοστά ανεπτυγμένων χωρών [21]. Σε αντίστοιχη έρευνα που έγινε στην αγροτική περιοχή της Ανατολίας, συγκεκριμένα στη Νοτιοανατολική Ανατολία, υπάρχει αντίσταση στην καισαρική τομή λόγω κουλτούρας, με τις περισσότερες γυναίκες να επιμένουν στον κολπικό τοκετό για να είναι σε θέση να φέρουν περισσότερα παιδιά στο κόσμο, με αποτέλεσμα μεγάλες [101]

107 οικογένειες. Οι γυναίκες με ιστορικό καισαρικής τομής ως επί το πλείστων στα αρχικά στάδια του τοκετού παραμένουν στο σπίτι και παρουσιάζονται στο νοσοκομείο σε προχωρημένο στάδιο τοκετού για να εξασφαλιστεί ο κολπικός τοκετός, προσπαθούν για κολπικό τοκετό στο σπίτι, ή θα μεταφερθούν σε νοσοκομεία όταν υπάρξουν επιπλοκές [23]. Οπότε ισχυρός παράγοντας για τοκετό μετά από καισαρική είναι η επιθυμία της γυναίκας, καισαρική γινόταν κατά την διαδικασία του τοκετού οπού ζητηθεί από την ίδια την μητέρα ή όταν εντοπιστούν άλλα αίτια, όπως η ρήξη της μήτρας, η οξεία εμβρυϊκή δυσπραγία, ή αναστολή του τοκετού. Στοιχεία που καταγράφηκαν για σύγκριση ήταν μετά τον τοκετό επιπλοκές του νεογνού, Apgar σκορ, επιπλοκές μητέρας, και οι λόγοι της μετάγγισης. Χρησιμοποιήθηκαν για στατιστική ανάλυση: ηλικία, τόκος, εβδομάδα κύησης, διαστολή του τραχήλου της μήτρας, εξάλειψη, βάρους νεογνού, Apgar σκορ και η διάρκεια νοσηλείας. Από 127 ασθενείς, 57 υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή και 70 γέννησαν κολπικά [23]. Η διαστολή του τραχήλου της μήτρας και εξάλειψη ήταν σημαντικοί παράγοντες για την επιτυχία του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή VBAC, ηλικία μητέρας, τόκος, ηλικία κύησης, προηγούμενος κολπικός τοκετός συσχετίστηκαν επίσης ως παράγοντες για την επιτυχία του VBAC, αλλά στις επιπλοκές παρατηρήθηκε ότι η διάρκεια νοσηλείας ήταν σαφώς μικρότερη σε σχέση με όσες υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή. Το ποσοστό επιτυχίας ήταν μεγαλύτερο όταν η μητέρα έφτανε στο νοσοκομείο στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, μετάγγιση χρειάστηκε στο 12,9% των κολπικών τοκετών ενώ στις καισαρικές το 8,8%, ποσοστά που δεν παρουσιάζουν μεγάλη στατιστική διαφορά. Αλλά γενικότερα στο σύνολο των επιπλοκών, όσον αφορά τραυματισμούς ρήξης κόλπου τράχηλου σημειώθηκε ποσοστό 27,1 % σε κολπικούς τοκετούς και μόλις 3,2 σε καισαρικές τομές, ένδειξη στατιστικά σημαντικής διαφοράς. Περαιτέρω παρατηρήθηκαν 4 περιπτώσεις με διάσταση ουλής και μια ατονία μήτρας ενώ στις καισαρικές 2 διαστάσεις ουλής, όσον αφορά τα νεογνά σε όλες τις περιπτώσεις δεν υπήρχε κάποια διαφορά και ήταν καλά τα ποσοστά. Δεν υπήρξε κανένας μητρικός θάνατος, ενώ καταγράφηκε ένας ενδομήτριος θάνατος [22]. Δεν υπάρχουν στοιχεία για τις γυναίκες που γεννούν με κολπικό τοκετό στο σπίτι από αυτή την περιοχή. Στην Γερμανία έγινε μια τέτοια προσπάθεια και [102]

108 περιέγραψαν τα αποτελέσματα για το νεογνό και την μητέρα. Όμως αρχικά τι οδήγησε πολλές μητέρες στην Γερμανία να θέλουν να γεννήσουν εξωνοσοκομειακά, παρότι και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αλλά και οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες από χώρες συμπεριλαμβανομένης και της Γερμανίας, προτείνουν τον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική στις γυναίκες; (Αξίζει να σημειωθεί πως το ποσοστό των επαναληπτικών καισαρικών έχει φτάσει στο 67,5%). Σε 80 κέντρα τοκετού στην Γερμανία το ποσοστό ήταν 73,5%, ενώ συγκριτικά με των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής είναι 93%-98%.Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μόνο για την δεύτερη γέννα επιτρέπεται εξωνοσοκομειακά, διακομιδή σε νοσοκομεία χρειάστηκε κατά τον τοκετό το 41,2 % των μητέρων ενώ μετά τον τοκετό 4,1%, διακομιδές νεογνών ήταν μεταξύ 1,4% με 1,9%, σε καμία δεν εντοπίστηκε ρήξη ουλής μήτρας εκτός από μια έρευνα η οποία σύστηνε VBAC σε οποιονδήποτε εξωνοσοκομειακό χώρο [23]. Δεν υπάρχουν επίσημα κριτήρια για να αποκλειστούν γυναίκες από την επιλογή τοκετού σε οποιοδήποτε εξωνοσοκομειακό μέρος, βέβαια οι ασφαλιστικές εταιρείες έθεσαν, εκτός τις μητέρες με ιστορικό ρήξης ουλής μήτρας και γυναίκες με πάνω από δυο καισαρικές τομές χωρίς κάποιο επιτυχημένο κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, συστηματικής νόσου, ΗΙV λοίμωξης, χρήσης ουσιών, Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ), ασυμβατότητα με ομάδα αίματος, ρήξη υμένων πριν τις 37 εβδομάδες κύησης, αιμορραγίας τρίτου τρίμηνου, προδρομικό πλακούντα, ανεπάρκεια του πλακούντα, τοξιναιμία της κύησης (σύνδρομο HELLP-*Hemolysis * Elevated Liver enzymes *Low Platelet count), μη κεφαλική προβολή, χοριοαμνιονίτιδα και τέλος κολπική αιμορραγία αφού προσήλθε στο κέντρο τοκετού [23]. Ωστόσο υπάρχει η επιλογή να τα αγνοήσουν και να αναλάβουν τα έξοδα και τις ευθύνες προσωπικό και μητέρα. Οι μητέρες στην Γερμανία έχουν δυο βασικές επιλογές τοκετό σε νοσοκομείο ή εξωνοσοκομειακά. Μπορεί να γίνει ο τοκετός στο σπίτι, σε κέντρο τοκετού, στο ιατρείο όπου μετά από λίγες ώρες μητέρα και παιδί μπορούν να φύγουν για το σπίτι, ενώ στα κέντρα μητρότητας μπορούν να παραμείνουν για δύο με τρεις ημέρες [23]. Το ποσοστό γυναικών που επιλέγουν εξωνοσοκομειακά τοκετό είναι σταθερά γύρω στο 1,7%.Το 2011 το 5,5% αποφάσισε να έχει εξωνοσοκομειακά τοκετό, στις [103]

109 ΗΠΑ παράτησαν ότι οι γυναίκες που δεν είχαν πρόσβαση σε νοσοκομεία που προσφέρουν την δυνατότητα για τοκετό μετά από καισαρική προτιμούσαν να γεννήσουν σπίτι τους [21]. Στη Γερμανία σε αντίθεση με την χώρα μας γίνεται έλεγχος ποιότητας, ως μέρος της διαχείρισης της ποιότητας της εγκυμοσύνης και της γέννησης και των αποτελεσμάτων τους, όλοι όσοι συμμετέχουν στο νοσοκομείο σε τοκετούς συμπληρώνουν ένα ενημερωτικό σε ηλεκτρονική μορφή μετά από κάθε τοκετό. Αυτή η ενημερωτική φόρμα περιλαμβάνει προγεννητικούς παράγοντες κινδύνου, πληροφορίες τοκετού και της γέννας, την παρουσία επιπλοκών μητέρας και του βρέφους. Εξωνοσοκομειακές γεννήσεις απαιτούν πρόσθετες πληροφορίες, όπως η μεταφορά σε νοσοκομείο και ο κύριος λόγος για τη διακομιδή ενώ το ιατρικό προσωπικό πρέπει να επιλέξει μόνο μία κύρια αιτία για τη διακομιδή της μητέρας. Η εταιρεία για την ποιότητα της εξωνοσοκομειακής μαιευτικής στη Γερμανία πραγματοποιεί ελέγχους εγκυρότητας των στοιχείων για οποιαδήποτε ανακρίβεια στα δεδομένα ή ελλιπή στοιχεία. Αν βρεθούν ελλείψεις θα μεταβεί ιατρικό προσωπικό να ελέγξει το συμβάν και να συμπληρώσει ή να διορθώσει ή και να επιβεβαιώσει τα δεδομένα για τον έλεγχο ποιότητας. Παρότι δεν είναι υποχρεωτικό το 82% του ιατρικού προσωπικού το συμπληρώνει και υπόκειται τον έλεγχο. Ανάλυση των γεννήσεων, ( ) σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον, είχε περιοριστεί σε γεννήσεις με τα ακόλουθα κριτήρια ένταξης: οι γυναίκες που προγραμματίζονται για δεύτερη γέννα τους σε εκτός νοσοκομείου περιβάλλον, με μονήρεις εγκυμοσύνες και κεφαλική προβολή στις 37/0 έως 41/6 εβδομάδες της κύησης. Μεταβλητές της μελέτης ήταν η ηλικία της μητέρας, το νεογνικό βάρος και το μήκος. Τα βασικά αποτελέσματα των μετρήσεων ήταν η έκβαση του VBAC τα ποσοστά, η μεταφορά του νοσοκομείου (που χαρακτηρίζεται ως επείγουσα και μη) κατά τον τοκετό ή μετά, ο λόγος της διακομιδής, APGAR σκορ και η διακομιδή νεογνού [21]. Από τις μητέρες που επέλεξαν τοκετό μετά από καισαρική εκτός νοσοκομείου ήταν το 56,2% των γυναικών σε VBAC. Από αυτές το 35,2 επέλεξαν το σπίτι τους και μόνο 8,6% χώρους κατάλληλα προετοιμασμένους ιατρικά. [104]

110 Από όσες γυναίκες διακομίστηκαν, το 42,2% με προηγηθείσα καισαρική τομή γέννησε κολπικά, στους τοκετούς στο σπίτι τα ποσοστά γυναικών που διακομίστηκαν σε νοσοκομείο κατά την διάρκεια του τοκετού ήταν αυξημένα για τις γυναίκες σε VBAC 38,6% σε σύγκριση με τις γυναίκες που είχαν ήδη κολπικό τοκετό 4,6%, αλλά η επείγουσα διακομιδή ήταν αυξημένη σε γυναίκες με προηγούμενο κολπικό τοκετό, οι γυναίκες με προηγηθείσα καισαρική τομή είχαν αυξημένα ποσοστά μη επειγόντων διακομιδών. Οι διακομιδές μετά τον τοκετό ήταν αυξημένες κατά 60% για γυναίκες μετά από καισαρική τομή σε σχέση με τις γυναίκες με προηγούμενο κολπικό τοκετό, επίσης και οι διακομιδές νεογνών ήταν αυξημένες σε VBAC αλλά ελάχιστα παιδιά με APGAR σκορ χαμηλότερο του 7 στα 5. O κοινός λόγος διακομιδής σε όλες τις γυναίκες και πιο συχνός ήταν το παρατεταμένο πρώτο στάδιο τοκετού. Οι γυναίκες με προηγηθείσα καισαρική τομή ήταν πιο πιθανό να μεταφερθούν για παρατεταμένο πρώτο στάδιο ή υποψία κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας. Οι γυναίκες με προηγούμενο κολπικό τοκετό ήταν πιο πιθανό να μεταφερθούν για ένα μη φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό του εμβρύου, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, μηκωνίου ή ανώμαλης προβολής. Τα ποσοστά για διακομιδή των μητέρων λόγω παρατεταμένου δεύτερου σταδίου του τοκετού, ή αποτυχία της καθόδου δεν είχαν στατιστική διαφορά. Οι λόγοι διακομιδής μετά τον τοκετό διακρίνονται σε ιατρικούς λόγους και επιλογής της μητέρας. Ο κύριος ιατρικός λόγος για τη διακομιδή μετά τον τοκετό και για τις δύο ομάδες ήταν η κατακράτηση πλακούντα (31,3% των γυναικών με προηγούμενη καισαρική τομή, 44,9% με προηγούμενο κολπικό τοκετό). Τα ποσοστά διακομιδής λόγω της αιμορραγίας μετά τον τοκετό δεν είχαν σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Ωστόσο, δεδομένου ότι θα μπορούσε να επιλεγεί μόνο μία κύρια αιτία η κατακράτηση πλακούντα, δεν είναι σαφές εάν ένα ποσοστό των γυναικών παρουσίασαν επίσης μια μεγάλη απώλεια αίματος. Όταν οι δύο κατηγορίες (αιμορραγία και κατακράτηση πλακούντα) συνενώθηκαν, τα ποσοστά μεταφοράς ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων: 47.5 % των γυναικών με προηγούμενη καισαρική τομή και 58,4 % των γυναικών με προηγούμενο κολπικό τοκετό. Επιπλέον μπορεί να επιλεγεί ανάμεσα σε επιπλοκή τραύματος περινέου και η ανάγκη για συρραφή περινέου ως λόγος για τη μεταφορά, αλλά αυτά μπορεί να αντιπροσωπεύουν παρόμοιες καταστάσεις. Οπότε όταν τις συνδυάσουμε αυτές τις [105]

111 δύο κατηγορίες, δεν βλέπουμε διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων. Με το ποσοστό των μη επειγόντων διακομιδών να είναι υψηλότερο για τις γυναίκες με προηγηθείσα καισαρική τομή, αυτό μπορεί να εξηγηθεί ως εξής αφού είναι σαν πρωτότοκες θα έχουν αργή εξέλιξη ή το προσωπικό που την υποστηρίζει είναι πολύ προσεκτικό και προτιμά μια διακομιδή από την υποψία κίνδυνου. Η απόδειξη για το δεύτερο είναι ότι και στις πρωτότοκες με το που παρουσιαζόταν οποιαδήποτε διαταραχή του καρδιακού ρυθμού αμέσως το προσωπικό φρόντιζε για την διακομιδή, δεν ήθελε να περιμένει να προκύψει επιπλοκή. Και οι μετά τον τοκετό διακομιδές ήταν αυξημένες για τις μητέρες με προηγηθείσα καισαρική τομή χωρίς όμως τα ποσοστά επιπλοκών όπως κατακράτηση πλακούντα ή αιμορραγίας μετά τον τοκετό να είναι αυξημένα. Τα νεογνά μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή είναι πιο συχνό να διακομιστούν με χαμηλό Apgar σκορ, ενώ νεογνά από μητέρες με ήδη ένα κολπικό τοκετό, παρουσίαζαν λιγότερο στρες. Έτσι οι μητέρες ξέρουν ότι έχουν αυξημένες πιθανότητες διακομιδής στο νοσοκομείο ενώ από την άλλη έχουν μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας σε VBAC εκτός νοσοκομείου 77,8% ενώ στο νοσοκομείο 32% [23]. Σε παλιότερη λίγο μελέτη στη Γερμανία με πάνω από 1,2 εκατομμύρια γυναίκες που γέννησαν στη γεωγραφική περιοχή του Hesse, το ποσοστό του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή στα 23 χρονιά της καταγραφής παρουσίασε πτώση. Σε αντίστοιχη έρευνα στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής σε 25 πολιτείες το ίδιο ποσοστό το 1990 ήταν 2,1% ενώ το 2008 έπεσε στο 1%, από την άλλη το ποσοστό τοκετού μετά από καισαρική στο σπίτι από το 2,6% 190 ανέβηκε στο 3,8% το Και το ίδιο ποσοστό στο Hesse το 2011 ήταν στο 9% από δευτερότοκες μετά από καισαρική τομή που έκαναν τουλάχιστον την έναρξη για δοκιμή τοκετού σε μη νοσοκομειακό περιβάλλον [6]. Βέβαια η αντιμετώπιση για τις γυναίκες με δυο προηγηθείσες καισαρικές τομές παραμένει ίδια, οι μητρικές επιπλοκές για τις γυναίκες με 2 καισαρικές τομές που υποβάλλονται σε TOLAC σε σύγκριση με τις μητέρες με μια καισαρική τομή οι πιθανότητες για επανάληψη καισαρικής τομής, μετάγγιση, υστερεκτομή, εμπύρετου, όπως και τα ποσοστά νοσηρότητας είναι περίπου τα ίδια. Συνεπώς, το ACOG σκορ [106]

112 θεωρεί γυναίκες με 2 προηγηθείσες χαμηλές εγκάρσιες καισαρικές τομές να είναι ικανές υποψήφιες για TOLAC [8]. Παρ' όλα αυτά, στις γυναίκες υποψήφιες για TOLAC με 2 προηγηθείσες καισαρικές τομές η αυτόματη έναρξη τοκετού δεν συμβαίνει πάντοτε. Σε αυτή τη περίπτωση, ο γιατρός βρίσκεται αντιμέτωπος με την απόφαση για την πρόκληση του τοκετού ή να εκτελέσει μια τρίτη επαναληπτική καισαρική τομή [40]. Να σημειωθεί ότι στις γυναίκες που γινόταν πρόκληση τοκετού με δύο προηγηθείσες καισαρικές τομές, ήταν πιο πιθανό να καταλήξουν σε επαναληπτική καισαρική τομή σε σύγκριση με τις γυναίκες με μια προηγηθείσα, αλλά τα αποτελέσματα ήταν ίδια για όλες τις μητέρες ανεξάρτητα ποιος θα ήταν στο τέλος ο τρόπος του τοκετού, δηλαδή 65% επιτυχία για κολπικό τοκετό. Το ACOG θεωρεί την πρόκληση ως λογική επιλογή, οι γυναίκες πρέπει να ναι ενήμερες ότι αυξάνεται η πιθανότητα επαναληπτικής καισαρικής. Βέβαια σε γυναίκες με δυο προηγηθείσες καισαρικές τομές αλλά στο ενεργητικό τους έναν κολπικό τοκετό τα αποτελέσματα είναι σαφώς πολύ διαφορετικά και πολύ καλύτερα [8]. Ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή γενικά υποστηρίζεται από το γεγονός ότι το ποσοστό των γυναικών με χαμηλού κινδύνου εγκυμοσύνες που είναι σε θέση να έχουν ένα επιτυχημένο κολπικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική είναι περίπου 74%. Πιο πρόσφατα, έχει υπάρξει ενδιαφέρον για την υποστήριξη των γυναικών στη λήψη απόφασης σχετικά με τη διαδικασία των τοκετών μετά από μια καισαρική τομή. Θα εξετάσουμε τι οδηγεί και στην λήψη αυτής της απόφασης και οι απόψεις των γυναικών σχετικά με το πώς βίωσαν VBAC έχουν λάβει περισσότερη προσοχή. Το γεγονός ότι οι γυναίκες που βιώνουν VBAC είναι συχνά περισσότερο ικανοποιημένες σε σύγκριση με γυναίκες με επαναληπτική καισαρική τομή είναι ένας πρόσθετος λόγος για να υποστηρίξει τον VBAC. Αυτό και το γεγονός ότι η μητρική θνησιμότητα αυξάνεται με την αύξηση του αριθμού των καισαρικών τομών έχει οδηγήσει σε μια γενική στάση που ο ελαφρώς αυξημένος κίνδυνος πιθανών επιπλοκών του VBAC να είναι διαχειρίσιμος. Όλα αυτά δείχνουν ότι μια απόφαση υπέρ του VBAC εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Υπάρχει περιθώριο να υποθέσουμε ότι οι παραλλαγές όσον αφορά την [107]

113 έκβαση του τοκετού μετά από καισαρική τομή για την μητέρα, μπορεί επίσης να επηρεαστεί από τα ζητήματα ευθύνης και την ικανότητα των εγκαταστάσεων για να εκτελέσει μια ταχεία επείγουσα καισαρική τομή. Σε μελέτη από την Καλιφόρνια διαπιστώθηκε ότι τα VBAC ποσοστά σε 255 νοσοκομεία κυμαίνονται από 0 έως το 44,6%. Σε έξι μαιευτικές μονάδες στη Γερμάνια καταγράφηκε [24] ότι το ποσοστό των γυναικών με καισαρική τομή στο ιστορικό τους κυμάνθηκε μεταξύ 11,7% και 15,9%. Το ποσοστό των γυναικών αυτών οι οποίες έκαναν έναρξη κολπικού τοκετού ήταν μεταξύ 45% και 54% σε έξι μονάδες και 36% στη μονάδα 4. Η αναλογία της Urgent Cesarean Section (URCS) ως ποσοστό που ξεκίνησε VBAC κυμάνθηκε μεταξύ 27,2% και 40,4%. Αντίθετα, το ποσοστό του συνόλου των περιπτώσεων που ξεκίνησε VBAC με αποτέλεσμα να ολοκληρωθεί VBAC κυμάνθηκε μεταξύ 59,6% και 72,8%, το ποσοστό VBAC μεταξύ όλων των γυναικών με τουλάχιστον μία προηγούμενη καισαρική τομή κυμάνθηκε από 26,2% έως 32,7%. Αφού εξετάσαμε τα δεδομένα διεθνώς υπάρχει ακόμα μια ομάδα γυναικών που πρέπει να αναφέρουμε, τις έφηβες μητέρες που ως επί το πλείστον πολλές φορές λόγω του νεαρού της ηλικίας γεννούν με καισαρική, πολλοί υποστηρίζουν και τονίζουν ότι ενδεχομένως ο κίνδυνος του πρόωρου τοκετού στις εφηβικές εγκυμοσύνες να σχετίζεται με την βιολογική ανωριμότητα των κοριτσιών. Επίσης ίσως ο αυξημένος κίνδυνος κακού αποτελέσματος κύησης στην δεύτερη εφηβική εγκυμοσύνη να σχετίζεται με πολλούς παράγοντες, όπως το χαμηλό κοινωνικό υπόβαθρο και η λιγότερη περιγεννητική φροντίδα. Οι έφηβες έγκυες είναι πιθανότερο να γεννήσουν πρόωρα και να αποκτήσουν μικρό νεογνό, συγκριτικά με τις κοπέλες που αποκτούν παιδί μετά τα 20 έτη. Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής το ποσοστό εγκυμοσύνης των εφήβων, αν και επί του παρόντος είναι το χαμηλότερο καταγεγραμμένο ποσοστό του 29,4 γεννήσεις ανά γυναίκες ηλικίας μεταξύ το 2012, παραμένει σημαντικά υψηλότερο από ό,τι σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Οι έφηβες διαφέρουν από ενήλικες γυναίκες στο γεγονός ότι έχουν μέλλον στην αναπαραγωγική περίοδο και τη δυνατότητα να υποβάλλονται σε πολλές επαναληπτικές καισαρικές τομές. [108]

114 Προηγούμενες μελέτες έχουν συνδέσει τη νεαρή ηλικία της μητέρας με ορισμένα δυσμενή μαιευτικά αποτελέσματα, όπως πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης, εισαγωγή σε ΜΕΝΝ, ανωμαλίες, θνησιγένεια, ενδομήτριο θάνατο ή μετά τον τοκετό. Σε έφηβες ηλικίας μικρότερης των 19 ετών και σε ενήλικες μητέρες ηλικίας 20-35, το ποσοστό των προηγηθεισών καισαρικών ήταν 21,08% και 29,88% αντίστοιχα. Σε σύνολο 428 εφήβων ηλικίας 19 και ενηλίκων ηλικίας έτη της δεύτερης εγκυμοσύνης τους με ιστορικό μιας προηγηθείσας καισαρικής τομής παρατηρούμε τα ακόλουθα: Συνολικά, το ποσοστό επαναληπτικής καισαρικής (περιλαμβάνει προγραμματισμένη και επαναληπτική καισαρική σε VBAC που απέτυχε) ήταν 80,61% στην ομάδα των εφήβων σε σύγκριση με 85,32% στην ομάδα των ενηλίκων. Τα ποσοστά προσπάθειας VBAC ήταν 40.42% στην ομάδα των εφήβων ομάδα και 30,09% στην ομάδα των ενηλίκων (p <0,0001). Τα VBAC ποσοστά επιτυχίας ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες (47,98% σε εφήβους και 48,78% σε ενήλικες). Δεν εντοπίζονται στατιστικά σημαντικές διαφορές στα ποσοστά του προκυήσεως διαβήτη ή διαβήτη εγκυμοσύνης, Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), το κάπνισμα, η χρήση αλκοόλ, Intrauterine Growth Restriction (IUGR), ηλικία κύησης, το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου, ρήξη της μήτρας, ή ποσοστό της πρόκλησης του τοκετού μεταξύ των δύο ηλικιακών ομάδων. Το βάρος κατά τη γέννηση ήταν ελαφρώς χαμηλότερο στις έφηβες. Σύγκριση μεταξύ εκείνων με επιτυχή-ανεπιτυχή VBAC έδειξε ότι είχαν υψηλότερα ποσοστά καπνίσματος, προ-κύησης διαβήτη και διαβήτη κύησης, υπέρταση και πρόκληση τοκετού στις μητέρες με μια αποτυχημένη προσπάθεια VBAC. To VBAC ήταν πιο συχνά επιτυχείς σε νοσοκομείο και σε γυναίκες με χαμηλότερο ΔΜΣ της μητέρας, σε προχωρημένη ηλικία κύησης και χαμηλότερα βάρη γέννησης. Ερευνητές έχουν εντοπίσει ότι τα ποσοστά ο επιτυχούς κολπικού τοκετού ήταν αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία της μητέρας και ότι οι νεότερες γυναίκες είχαν ποσοστό επιτυχίας 71,9% σε σύγκριση με 65,1% για τις γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. Μελετήθηκαν γυναίκες στην Αυστραλία με μία προηγούμενη [109]

115 καισαρική τομή που θεωρήθηκαν υποψήφιες για VBAC. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες <30 ετών είχαν υψηλότερα ποσοστά προσπάθειας τοκετού σε σχέση με εκείνη την ηλικία και εκείνων 40 ετών (53,4% vs 46,7% vs 31,3%) και η επιτυχία VBAC (67,4% vs 63,5% vs 60,3 %). Σε άλλη ερευνά η νεαρότερη ηλικία σχετίστηκε με επιτυχή VBAC, ενώ τα ευρήματά μας ήταν ότι στις έφηβες και στις ενήλικες ήταν εξίσου επιτυχημένοι και ότι η ηλικία της μητέρας δεν ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της έκβασης. Κάνοντας το VBAC πιο προσιτό είναι σημαντικό για τη συνολική μείωση της επαναληπτικής καισαρικής και συναφών επιπλοκών τους. Το αν θα προχωρήσει μια μητέρα σε VBAC σχετίζεται με δύο περιορισμούς, το νοσοκομείο με βάση τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες καθώς και την αντίληψη του παρόχου υγείας για τον κίνδυνο, τις πιθανότητες για την επιτυχία και την ευθύνη. Έφηβες και ενήλικες γυναίκες είναι εξίσου πιθανό να έχουν μια επιτυχή VBAC. Η ηλικία από μόνη της δεν είναι προγνωστική του αποτελέσματος, αλλά και άλλοι παράγοντες, όπως η ηλικία κύησης, πρόκληση τοκετού, Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) της μητέρας και διαβήτης κύησης παίζουν σημαντικό ρόλο. Οι έφηβες επιλέγουν την προσπάθεια για κολπικό τοκετό σε υψηλότερα ποσοστά από ότι των αντίστοιχων ενηλίκων, η οποία μπορεί τελικά να μειώσει τον αριθμό των επαναλαμβανομένων καισαρικών τομών στο μέλλον. Έφηβες γυναίκες με ιστορικό προηγηθείσας καισαρικής τομής θα πρέπει να ενημερώνονται σωστά σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη του VBAC και της επαναληπτικής καισαρικής τομής ώστε να αποφασίσουν ποιον θεωρούν τον πιο κατάλληλο τρόπο τοκετού για το δεύτερο παιδί τους [18]. Αλλά πως βιώνει αυτή την τάση ο επαγγελματίας υγείας; Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής κατέδειξε ότι ο φόβος της ευθύνης, η ευκολία της καισαρικής τομής, η αποφυγή της παραμονής του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού καθ όλη τη διάρκεια του τοκετού της γυναίκας και η περιθωριοποίηση των μαιών, είναι παράγοντες που οδήγησαν στην αποφυγή VBAC. Όμως από πολλούς επαγγελματίες θεωρείται πρώτη επιλογή σε γυναίκες χωρίς να υπάρχει ένδειξη επαναληπτικής καισαρικής τομής. [110]

116 Οι μαιευτήρες πρέπει να αναφέρονται στους ιατρικούς λόγους που αφορούν τη γυναίκα ή το μωρό ως λόγοι για να γίνει μια επαναληπτική καισαρική τομή ή όχι. Όπως επίσης διάφορους λόγους ή καταστάσεις στις οποίες θα γίνει VBAC ή δεν θα γίνει. Οι λόγοι ποικίλλουν από αυξημένο κίνδυνο ρήξης της μήτρας (π.χ. μετά από δύο ή περισσότερες καισαρικές τομές), με τα σημάδια της επικείμενης ρήξης της μήτρας κατά τη διάρκεια ενός προηγούμενου τοκετού, σε καταστάσεις στις οποίες η ένδειξη για την προηγούμενη καισαρική τομή είναι παρούσα και πάλι. Εν ολίγοις, όταν μαιευτήρες υπολογίζουν την πιθανότητα ενός επιτυχούς VBAC ως πολύ χαμηλή, προγραμματίζουν επαναληπτική καισαρική τομή. Η εκτίμηση αυτή βασίζεται σε ένα συνδυασμό του κινδύνου ιατρικών επιπλοκών και των χαρακτηριστικών της μητέρας. Οι κλινικοί γιατροί στην Ολλανδία πιστεύουν ότι η αύξηση του αριθμού των δικαστικών υποθέσεων στην υγειονομική περίθαλψη και η προσοχή που δίνεται σε αυτά τα μέσα ενημέρωσης ίσως να μειώσει τις επαναληπτικές καισαρικές τομές. Οι νομικές συνέπειες για τον κλινικό ιατρό είναι τεράστιες, οι κλινικοί γιατροί είπαν ότι στο μέλλον, ο φόβος μιας νομικής υπόθεσης μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των επίτοκων VBAC στην Ολλανδία. Οι ιατροί δεν θέλουν να διακινδυνεύσουν να κατηγορηθούν για αμέλεια, αν και είναι πεπεισμένοι ότι ο VBAC είναι η καλύτερη επιλογή ιατρικώς. Οι κλινικοί γιατροί μηνύονται πιο εύκολα για να μην κάνουν παρεμβάσεις από ότι για να κάνουν περιττές επεμβάσεις. Οι συμμετέχοντες από τις άλλες δύο χώρες δεν αναφέρουν τυχόν νομικές ανησυχίες [4,25]. Οι κλινικοί γιατροί ανέφεραν ότι η πεποίθηση τους σχετικά με τον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή επηρεάζεται από την ιδέα που έχουν και δίνουν κατευθύνσεις με τον ίδιο τρόπο στις γυναίκες. Θα πρέπει να συνεργάζονται και να μοιράζονται την ίδια άποψη για τον VBAC για να είναι επιτυχής όσον αφορά την ενθάρρυνση της γυναίκας να γεννήσει κολπικά. Είναι σημαντικό να παρακολουθεί όλες τις γυναίκες να γεννήσουν με VBAC στην κλινική και να μοιραστούν τα αποτελέσματα με άλλους. [111]

117 Ένα πλεονέκτημα είναι ότι η φροντίδα είναι παρόμοια με και σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες παροχής συμβουλών που σηματοδοτούν ότι ο κολπικός τοκετός είναι ο πρωταρχικός και ασφαλέστερος τρόπος για να γεννήσει. Επιπλέον, η καλή συνεργασία είναι σημαντική μεταξύ του προσωπικού κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό εξηγείται από τους Ολλανδούς κλινικούς γιατρούς λέγοντας ότι οι μαίες πρωτοβάθμιας φροντίδας και οι μαιευτήρες από τα νοσοκομεία θα πρέπει να έχουν την ίδια άποψη για το πώς να φροντίσουν τις γυναίκες. Η προγεννητική φροντίδα για τις γυναίκες με προηγούμενη καισαρική τομή ως επί το πλείστον παρέχεται από μαίες πρωτοβάθμιας φροντίδας οι οποίες έχουν μεγαλύτερη επίγνωση των αναγκών και των επιθυμιών της γυναίκας. Ωστόσο, οι μαίες δεν έχουν κανένα ρόλο στον VBAC, δεδομένου ότι η γέννηση μετά από καισαρική τομή είναι υπό την ευθύνη του Μαιευτήρα- Γυναικολόγου. Απαραίτητο για το επιτυχές αποτέλεσμα είναι η καλή επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στην πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια φροντίδα, έτσι ώστε όταν μια γυναίκα φτάνει στο νοσοκομείο, οι επαγγελματίες να γνωρίζουν τις ανάγκες και τις επιθυμίες της. Σουηδοί κλινικοί ιατροί αναφέρονται στην αναγκαιότητα της αντιμετώπισης των δικών τους στάσεων και πεποιθήσεων για VBAC και τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνονται οι κλινικοί γιατροί τις πληροφορίες. Αν μαίες και μαιευτήρες δεν πιστεύουν στο VBAC, αυτό θα είναι εμφανές στις γυναίκες. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να αναρωτηθούν: είναι κάθε συγκεκριμένη ένδειξη λόγος ύπαρξης αρνητικής θέσης απέναντι στο VBAC;. Οι γυναίκες δεν πρέπει να παραπλανηθούν, διότι ορισμένοι κλινικοί γιατροί έχουν ελλιπή γνώση σχετικά με τα στοιχεία που συντελούν σε ένα επιτυχές VBAC. Οι κλινικοί γιατροί εξέφρασαν την άποψη ότι η αποτελεσματική συνεργασία προϋποθέτει την καλή επικοινωνία μεταξύ των μαιών και μαιευτήρων. Οι Σουηδοί κλινικοί γιατροί ανέφεραν ότι θα πρέπει να υιοθετηθεί ένας ευχάριστος τόνος και να μιλήσει ο ένας στον άλλο σε ένα φιλικό και ισότιμο τρόπο. Είπαν ότι είναι ένα πλεονέκτημα για τα μέλη μιας ομάδας να γνωριστούν μεταξύ τους καλά. Πρέπει επίσης όλο το προσωπικό να στηρίξει και να βοηθήσει ο ένας τον άλλον, ειδικά μετά από ένα δύσκολο τοκετό. [112]

118 Επιπλέον, γιατροί δήλωσαν ότι η επικοινωνία πρέπει να είναι σαφής, σύμφωνα με τους κλινικούς γιατρούς. Οι κλινικοί γιατροί στην Ολλανδία εξέφρασαν την ανάγκη για βελτίωση της επικοινωνίας. Οι μαιευτήρες θέλουν να είναι σίγουροι ότι οι νοσηλευτές και οι κλινικές μαίες θα τους ενημερώσουν σχετικά με την πρόοδο του τοκετού, όταν δεν είναι στην αίθουσα τοκετών. Θέλουν να είναι σίγουροι ότι καλούνται σε σωστό χρόνο. Μαίες και μαιευτήρες στη Σουηδία συμφώνησαν ότι πρέπει να σπάσουν τα εμπόδια και να συνεργαστούν. Το οργανόγραμμα θα πρέπει να είναι επίπεδο χωρίς ιεραρχία. Όλο το προσωπικό θα πρέπει να συνεργάζεται και να βοηθά ο ένας τον άλλο. Όταν υπάρχουν στην ομάδα νέοι μαιευτήρες, θα πρέπει να προσαρμοστούν στη ατμόσφαιρα συνεργασίας. Φιλανδοί κλινικοί γιατροί αναφέρουν την «ομάδα φροντίδας», η οποία περιλαμβάνει τη μαία και το μαιευτήρα μαζί με τη γυναίκα, ως ιδιαίτερα σημαντική για τη στήριξη των γυναικών. Οι Σουηδοί κλινικοί γιατροί ανέφεραν ότι ένας συνηθισμένος λόγος για τις γυναίκες που απαιτούν μια προγραμματισμένη καισαρική τομή είναι το ιστορικό προηγούμενης έκτακτης ανάγκης καισαρικής τομής μετά από παρατεταμένο τοκετό και με ανεπαρκή ανακούφιση από τον πόνο. Για τις γυναίκες, οι συμφωνίες και ο σχεδιασμός του τοκετού συνεπάγονται μιας λεπτομερής στρατηγικής για τον τοκετό τους, στην οποία περιγράφουν πληροφορίες, τα αιτήματά τους για την ανακούφιση από τον πόνο, την έκταση της υποστήριξης που απαιτείται και τις ενδείξεις για τη διενέργεια καισαρικής τομής όταν η πρόοδος είναι αργή. Είναι σημαντικό το προσωπικό να ακολουθεί τη στρατηγική κατά τη φροντίδα της γυναίκας στη διάρκεια του τοκετού. Ο κλινικός ιατρός πρέπει παρέχει ορθή ενημέρωση στις γυναίκες, διότι αυτό τους διευκολύνει στο να αποφασίσουν για το πότε ο τοκετός πρέπει να αλλάξει πορεία και να εκτελεστεί μια καισαρική τομή [13,20,26]. Οι κλινικοί γιατροί ήταν της γνώμης ότι οι γυναίκες θα πρέπει να συμμετέχουν στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη διαδικασία της γέννησης, αλλά η τελική απόφαση θα πρέπει να γίνει από έναν επαγγελματία με ιατρικές γνώσεις. Επίσης συνάδελφοι ανέφεραν ότι μια ιατρική απόφαση που πρέπει να ληφθεί από μαιευτήρες σχετικά με την εκτέλεση μιας καισαρικής τομής δεν μπορεί να ανατεθεί [113]

119 στον οποιοδήποτε. Είναι μια μεγάλη απόφαση που απαιτεί σωστή γνώση, και συνήθως, οι γυναίκες δεν έχουν αρκετή γνώση για να κάνουν μια τέτοια αξιολόγηση. Επιπλέον, αν οι γυναίκες είχαν τη δυνατότητα να αποφασίζουν για καισαρική τομή, το ποσοστό των καισαρικών θα αυξανόταν. Σουηδοί κλινικοί γιατροί θεωρούν αυτή η κατάσταση θα μπορούσε να οδηγήσει σε περιττές δαπάνες για την κοινωνία. Υπέθεσαν ότι εάν οι γυναίκες αποφασίζουν, αυτό θα μπορούσε να αυξήσει το άγχος τους, ακόμη περισσότερο, επειδή η ερώτηση σχετικά με καισαρική τομή δημιουργεί ανησυχίες στις γυναίκες. Επίσης, οι γυναίκες έχουν το δικαίωμα να λαμβάνουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα και στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό δεν είναι μια καισαρική τομή αν δεν είναι αναγκαίο. Οι κλινικοί ιατροί περιγράφουν διαφορετικά «εθνικά» μοντέλα για τη συμμετοχή των γυναικών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Σουηδοί κλινικοί γιατροί πρότειναν τις «κλινικές φόβου» ως σουηδικό μοντέλο της συμμετοχής των γυναικών. Στη Φινλανδία, οι κλινικοί γιατροί τόνισαν την ομαδική εργασία μεταξύ της γυναίκας, της μαίας και του μαιευτήρα για τον ίδιο στόχο. Αυτή η ομαδική εργασία βασίζεται σε συλλογική συζήτηση και λήψη αποφάσεων μεταξύ των μελών της ομάδας. Οι Ολλανδοί κλινικοί γιατροί έκριναν επίσης ότι η συμμετοχή των γυναικών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων είναι σημαντική. Είχαν μια πολύ θετική στάση απέναντι σε μια κοινή διαδικασία λήψης αποφάσεων, επειδή οι γυναίκες που ήρθαν με την απόφασή τους για VBAC ως αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας ήταν κίνητρο για να πετύχει. Επαγγελματίες πιστεύουν επίσης ότι η συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων ενθαρρύνει τις γυναίκες να δείξουν μεγαλύτερη εμπιστοσύνη στην σωστή επιλογή που γίνεται [4,25]. Κλινικοί γιατροί πρότειναν η θεραπεία των γυναικών με προηγηθείσα καισαρική τομή να είναι με τον ίδιο τρόπο όπως και στις άλλες γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία κατά τον τοκετό, αλλά με κάποιες επιπλέον προφυλάξεις. Τόνισαν ότι οι μαίες και οι γιατροί πρέπει να χειριστούν αυτές τις γυναίκες με προσοχή και την ίδια στιγμή να τις αντιμετωπίσουμε ως 'κανονικές' γυναίκες στον τοκετό (χωρίς προηγηθείσα καισαρική τομή) και να λάβουν τη συνήθη φροντίδα εφ όσον ο τοκετός εξελίσσεται ομαλά. Οι μαίες και οι γιατροί θα πρέπει να μην έχουν [114]

120 καμία αμφιβολία για την ικανότητα της γυναίκας να γεννήσει όταν είναι σε κολπικό τοκετό. Τυχόν αμφιβολίες μπορεί να κάνουν τις μαίες αρνητικές ως προς την υποστήριξή τους στις γυναίκες κατά τη διάρκεια της γέννησης και με τον τρόπο αυτό να επηρεάσουν την έκβαση του τοκετού. Επίσης είναι σημαντική η καθοδήγηση και η υποστήριξη κατά τη διάρκεια του τοκετού, ειδικά κατά τη διάρκεια της ενεργής φάσης. Η βήμα προς βήμα καθοδήγηση, κατά τη διάρκεια της ενεργού φάσης του τοκετού έχει ιδιαίτερη σημασία. Η καθοδήγηση κατά τη διάρκεια του τοκετού θα πρέπει να επικεντρώνεται στην παροχή κινήτρων στις γυναίκες και δίνοντας τους την εμπιστοσύνη. Συχνά, αυτές οι γυναίκες φοβούνται ότι η διαδικασία του τοκετού θα είναι πολύ μεγάλη, επειδή έτσι το είχε βιώσει αυτό την προηγούμενη φορά. Έτσι, οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να μεριμνήσουν ώστε οι γυναίκες να τους εμπιστευτούν και να πιστέψουν ότι ο γυναικολόγος τους θα παρέμβει εγκαίρως και θα δείξει προσοχή με επιπλέον προφυλάξεις, πράγμα που σημαίνει ότι θα βρίσκεται σε εγρήγορση για πιθανά σημάδια των επιπλοκών, αλλά παράλληλα να μην αφήσει στη γυναίκα να έχει ως κύρια σκέψη τις επιπλοκές. Επαγγελματίες υγείας αναφέρουν ότι κατά το τοκετό θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για συμπτώματα επικείμενης ρήξης της μήτρας, όπως ξαφνικός πόνος στην κοιλιά. Η στενή παρακολούθηση της προόδου είναι σημαντική, γιατί σε περίπτωση της φτωχής προόδου, θα πρέπει να είναι σε θέση να παρέμβει γρήγορα. Υπάρχουν προτάσεις για τη φροντίδα των γυναικών κατά τη διάρκεια του VBAC [3,26,27]. Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να είναι παρόντες δίνοντας συνεχή υποστήριξη, ενώ παρακολουθούν στενά τον τοκετό, δημιουργώντας ένα ασφαλές περιβάλλον για τις γυναίκες, να δείχνουν ότι έχουν τον έλεγχο, παρέχοντας ανακούφιση από τον πόνο και να είναι καθησυχαστικοί εξασφαλίζοντας την καλή φροντίδα κατά τον τοκετό. Είναι προτιμότερη η αναμονή για αυτόματη έναρξη τοκετού, επιτρέποντας έτσι στον τοκετό να προχωρήσει στο δικό του χρόνο. Συνιστάται στους επαγγελματίες υγείας να υιοθετήσουν θετική στάση, για να παρακινήσουν και να ενθαρρύνουν τη γυναίκα, να είναι προσεκτικοί, να ακούν τη διαίσθησή τους καθώς και να είναι ήρεμοι και χαλαροί. [115]

121 Αν η γυναίκα είχε μια προηγηθείσα επείγουσα καισαρική τομή, η ίδια φάση του τοκετού όπου έγινε η καισαρική τομή είναι κρίσιμη. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να είναι προσεκτικοί και να δώσουν στη γυναίκα επιπλέον και εστιασμένη υποστήριξη κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να παρακολουθούν τις συστολές της γυναίκας στο καρδιοτοκογράφο αλλά και παράλληλα να ελέγχουν τις συστολές της με τα χέρια τους. Εφ' όσον η εξέλιξη είναι καλή, δεν πρέπει να κάνουν τίποτα άλλο από το συνηθισμένο. Πρέπει να ενημερώνουν τη γυναίκα συνεχώς για την εξέλιξη του τοκετού της, να εξηγήσουν τι συμβαίνει και να αιτιολογούν την πρόοδο και τις ενέργειες που γίνονται καθόλη τη διάρκεια. Άπταιστη συνεργασία μεταξύ των επαγγελματιών και την ομάδα τους βοηθά να κάνουν τη δουλειά τους πιο αποτελεσματικά [3]. Η ενίσχυση της εμπιστοσύνης των γυναικών στον VBAC, περιλαμβάνει τις ακόλουθες δραστηριότητες: την οικοδόμηση της εμπιστοσύνης των γυναικών στην κολπική γέννα, αναγνώριση ότι η γέννα είναι μια φυσική ενδυναμωτική εμπειρία για τις γυναίκες, ανακούφιση του φόβου και διατηρώντας διάλογο με τη γυναίκα αφήνοντας ανοιχτή τη συζήτηση σχετικά με την εξέλιξη του τοκετού. Ένας τρόπος για να ενισχυθεί η εμπιστοσύνη των γυναικών σχετικά με την ικανότητά τους να γεννήσουν κολπικά, είναι η σταδιακή επιβεβαίωση από τον ιατρό τους. Οι κλινικοί γιατροί είπαν ότι χρειάζεται για να βοηθήσουν τις γυναίκες να εμπιστευτούν το VBAC. Ζωτικής σημασίας είναι οι γυναίκες να καταλάβουν ότι η δεύτερη γέννα είναι διαφορετική από την πρώτη, γεγονός που δεν τις εμποδίζει να μην γεννήσουν κολπικά στην επόμενη εγκυμοσύνη. Σύμφωνα με τους κλινικούς γιατρούς, είναι σημαντικό να δώσουμε στις γυναίκες πληροφορίες σχετικά με το VBAC το συντομότερο δυνατόν μετά την καισαρική τομή, πριν εγκλωβιστούν σε ένα τρόπο σκέψης. Εφόσον είναι εφικτό, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να δώσουν τις πληροφορίες σχετικά με τον τοκετό αμέσως μετά, όταν η γυναίκα βρίσκεται στο θάλαμο ανάνηψης [14,26]. Οι πληροφορίες πρέπει να είναι ενθαρρυντικές ώστε να προετοιμάσουν το έδαφος για κολπικό τοκετό στην επόμενη εγκυμοσύνη. Οι πληροφορίες που θα δοθούν θα πρέπει να καταγράφονται στα αρχεία των γυναικών. Ένας Ολλανδός μαιευτήρας αναφέρεται ότι έστειλε μια ιατρική έκθεση της γέννησης από την [116]

122 καισαρική τομή σπίτι με τη μητέρα και στην παρούσα έκθεση συνιστάται ο τρόπος τοκετού για την επόμενη εγκυμοσύνη. Με αυτόν τον τρόπο, γίνεται σαφές στη γυναίκα, καθώς και σε άλλους επαγγελματίες υγείας, κατά πόσο ο VBAC είναι πιθανός σε επόμενη κύηση. Οι πληροφορίες που δίνονται στις γυναίκες, πρέπει να είναι επιστημονικά τεκμηριωμένες και πρέπει να δίνονται από ένα πρόσωπο που γνωρίζει και βρίσκεται σε συχνή επαφή. Ζωτικής σημασίας είναι να διασφαλίσουμε ότι η γυναίκα κατανοεί πλήρως και αναγνωρίζει τα πλεονεκτήματα του VBAC [37]. Όλες οι συζητήσεις με τις γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να στοχεύουν στο να κερδίσουν την εμπιστοσύνη της. Οι γυναίκες πρέπει να είναι καλά ενημερωμένες και να έχουν καλή πληροφόρηση σχετικά με τους κινδύνους της καισαρικής τομής και του κολπικού τοκετού. Οι κλινικοί γιατροί ανέφεραν ότι η επαρκής προετοιμασία είναι ζωτικής σημασίας για την εξασφάλιση της εμπιστοσύνης των γυναικών που είναι πρόθυμες να έχουν ένα VBAC. Οι προγεννητικές συναντήσεις είναι απαραίτητες σε αυτή την προσπάθεια. Περιγράφεται ότι μια πολύ θετική εμπειρία της προηγούμενης καισαρικής μπορεί να αποτελέσει εμπόδιο για VBAC. Συνεπώς, καθίσταται δύσκολο να πειστούν οι γυναίκες αυτές να επιλέξουν ενδεχόμενο VBAC στην τρέχουσα εγκυμοσύνη τους. Οι γυναίκες θέλουν την ίδια εμπειρία που βίωσαν την προηγούμενη φορά και μερικές φορές απαιτούν ακριβώς αυτό από τον γυναικολόγο. Εάν μια γυναίκα έχει ήδη αποφασίσει να προχωρήσει σε καισαρική τομή, μπορεί να είναι δύσκολο να μεταφέρει κάνεις σε εκείνη τις θετικές πτυχές του VBAC. Όσον αφορά τα «ψυχολογικά» οφέλη, η γέννα αποτελεί φυσικά μια ενδυναμωτική εμπειρία για τις γυναίκες και αποδεικνύεται με το γεγονός ότι η πλειοψηφία των γυναικών επιθυμούν να ζήσουν τον κολπικό τοκετό τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους. Η αρνητική πλευρά αυτής της επιθυμίας είναι ότι οι γυναίκες που ξεκινούν τον τοκετό και τελικά χρειάζεται μια επαναληπτική καισαρική τομή μετά από όλες τις προσπάθειες θα μπορούσαν να βιώσουν τα συναισθήματα της αποτυχίας, γιατί ήθελαν τον κολπικό τοκετό. Η κολπική γέννα λειτουργεί ως ενισχυτικός παράγοντας στην αυτοπεποίθηση των γυναικών. Οι γυναίκες είναι υπερήφανες που γέννησαν οι ίδιες το μωρό τους. Ο αντίκτυπος αυτής της εμπειρίας είναι πολύ [117]

123 μεγαλύτερος για τις γυναίκες από ότι μπορεί να φανταστεί κανείς εκ των προτέρων [3]. Η ταχύτερη φυσικά ανάρρωση μετά από ένα κολπικό τοκετό, έχει θετικά αποτελέσματα για την έναρξη του θηλασμού, τον δεσμό μεταξύ της μητέρας και του παιδιού και την ικανότητα των γυναικών να επανέλθουν στην καθημερινή τους ζωή πολύ νωρίτερα από ότι μετά από επαναληπτική καισαρική τομή. Ένα εμπόδιο που περιγράφεται για VBAC είναι ο φόβος των γυναικών του τοκετού εξαιτίας της αρνητικής ή ακόμη και τραυματικής εμπειρίας κατά την προηγούμενη καισαρική τομή. Αναφέρεται ότι στις συζητήσεις των φόβων που συνδέονται με ένα προηγούμενο τοκετό, οι κλινικοί ιατροί δεν θα πρέπει να ασκήσουν πίεση στην γυναίκα, αλλά θα πρέπει να είναι υποστηρικτικοί. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να καταλάβουν όλα αυτά που ταλαιπωρούν τη γυναίκα. Πρέπει να δοθεί η ευκαιρία να ακουστεί, να εκφράσει τους φόβους της. Θεωρείται φυσιολογικό οι γυναίκες να είναι ανήσυχες ή ίσως κάπως φοβισμένες στο να γεννήσουν κολπικά. Μπορούν ακόμη και να έχουν λιγότερη αυτοπεποίθηση από ότι οι γυναίκες πριν από μερικά χρόνια. Χρειάζεται να δοθεί η πρέπουσα σημασία στην ανάγκη που προκύπτει στο να συζητηθεί με τις γυναίκες ο φόβος που έχουν σχετικά με το VBAC και να ερωτηθούν για τυχόν βαθύτερους λόγους που σχετίζονται με αυτό τους το φόβο. Απλά μιλώντας με μια γυναίκα μπορεί συχνά να αποκαλυφθούν σημαντικές πληροφορίες. Όταν είναι σαφές ποια είναι η ακριβής ανησυχία, οι επαγγελματίες μπορούν να προετοιμάσουν καλύτερα την γυναίκα εκ των προτέρων, δίνοντας εξατομικευμένες συμβουλές ή πληροφορίες. Μαίες και μαιευτήρες πρέπει να δείξουν ενδιαφέρον και φροντίδα για τις προηγούμενες εμπειρίες των γυναικών. Μια γυναίκα πρέπει να καταλάβει τι συνέβη κατά τη διάρκεια του τοκετού. Είναι επίσης σημαντικό να βοηθήσει να απελευθερώσει μόνιμες συναισθηματικές εμπλοκές σχετικά με την εμπειρία του τοκετού, να μεριμνήσει για τις γυναίκες να έχουν μεμονωμένες επισκέψεις για την εμπειρία, μαζί με το σύντροφό τους. Πρέπει να μιλήσει για την διαδικασία τοκετού αμέσως μετά τον τοκετό, προκειμένου να διευκολύνει το δρόμο για VBAC σε μελλοντικές εγκυμοσύνες. [118]

124 Οι γυναίκες πρέπει να κατανοήσουν τι συνέβη κατά τη διάρκεια του τοκετού, ποιος είναι ο λόγος για τον οποίο οι ίδιες επιπλοκές δεν μπορούν να συμβούν σε μια επόμενη εγκυμοσύνη και να συνειδητοποιήσουν ότι δεν υπάρχει κανένας λόγος να μην έχουν ένα κολπικό τοκετό. Σημαντικό είναι επίσης, ότι οι γυναίκες που αρνούνται VBAC δεν πρέπει να αναγκαστούν σε αυτόν παρά τη θέλησή τους. Έχει παρατηρηθεί ότι οι γυναίκες που δεν έχουν κίνητρα για να έχουν ένα VBAC δεν πετυχαίνουν και τελικά θα καταλήξουν με καισαρική τομή, ενδεχομένως έκτακτης ανάγκης επαναληπτική καισαρική τομή [25]. Όμως πώς καταλήγει μια γυναίκα να επιμένει σε VBAC, πώς το αποφασίζει πώς ενημερώνεται και από ποιον; Ευρήματα από μια μετανάλυση σε μελέτες από το Ηνωμένο Βασίλειο, τις ΗΠΑ και την Αυστραλία, δείχνουν ότι οι γυναίκες που αισθάνθηκαν ανασφάλεια και άγχος σε σχέση με την επιλογή τους για VBAC, είχαν στο περιβάλλον τους επαγγελματίες υγείας, που ήταν μη-υποστηρικτικοί προς την κατεύθυνση του VBAC. Τα ευρήματα δείχνουν ότι οι γυναίκες τείνουν να είναι μόνες τους στις προσδοκίες για μια φυσιολογική γέννα και δεν υποστηρίζονται στις αποφάσεις τους γύρω από τον τοκετό. Αυτό θα μπορούσε, εν μέρει, να εξηγήσει τα γενικά χαμηλά ποσοστά VBAC σε πολλές χώρες. Μια ποιοτική μελέτη από την Αυστραλία [28], διερεύνησε τις εμπειρίες των γυναικών οι οποίες δήλωσαν την ανάγκη τους να έχουν υποστηρικτικές μαίες και γιατρούς. Επίσης, κατά τη διάρκεια του τοκετού ως ένας σημαντικός παράγοντας για το αν ο VBAC πραγματικά θα επιτευχθεί και αυτό εξαρτάται από την αποδοχή του προσωπικού την δεδομένη ημέρα. Άλλοι παράγοντες που συντελούν για την επίτευξη ενός VBAC είναι η προσφορά ειδικών μαθημάτων προετοιμασίας τοκετού για τις γυναίκες με ιστορικό καισαρικής τομής, ευκαιρίες να γνωρίσουν άλλες γυναίκες που έχουν εμπειρία σε VBAC, έτσι ώστε να βοηθήσουν τις υποψήφιες μητέρες στη διαδικασία λήψης αποφάσεων, ενθαρρύνοντας αυτές να σχεδιάσουν και να οραματιστούν τον τοκετό τους και να βεβαιωθούν ότι όλοι γύρω τους στηρίζουν στην απόφαση τους να προχωρήσουν σε VBAC. [119]

125 Επιπλέον, άλλες γυναίκες με εστιασμένες παρεμβάσεις που φαίνεται να είναι αποτελεσματικές στη μείωση των ποσοστών καισαρικών τομών (ακόμα κι αν οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ήταν μικρές σε μέγεθος) είναι τα μαθήματα χαλάρωσης και προετοιμασίας τα οποία απευθύνονται προς τις γυναίκες που έχουν φόβο σχετικά με τον τοκετό, ειδικότερα όταν πρόκειται για κυήσεις πρώτου παιδιού. Σε ορισμένες από τις σκανδιναβικές χώρες, όπου τα ποσοστά VBAC γενικά είναι υψηλά (π.χ. τη Φινλανδία και τη Σουηδία), λειτουργούν ειδικές «κλινικές φόβου», τα τελευταία 20 χρόνια, οι οποίες είναι διαθέσιμες στις έγκυες με έντονο φόβο του τοκετού. Σε αυτές τις κλινικές οι γυναίκες μπορούν να συζητήσουν τους φόβους που σχετίζονται με την διαδικασία του τοκετού και να έχουν πρόσωπο με πρόσωπο συναντήσεις με ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό. Για τις γυναίκες που ζητούν μια επαναληπτική καισαρική τομή, λόγω του φόβου που σχετίζεται με την προηγούμενη αρνητική εμπειρία του τοκετού η οποία κατέληξε σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης σε επείγουσα καισαρική τομή, εξατομικευμένες συναντήσεις μπορούν να βοηθήσουν και να οδηγήσουν σε αλλαγή της γνώμης για την επαναληπτική καισαρική τομή. Τα στοιχεία δείχνουν μια σαφή μείωση των αιτήσεων για καισαρική τομή σε διάφορα είδη των προγραμμάτων στήριξης για τις γυναίκες με το φόβο του τοκετού, ωστόσο, οι πραγματικές συνέπειες για τον φόβο των γυναικών είναι ακόμη ασαφής. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι υπάρχουν επιτυχημένες παρεμβάσεις με επίκεντρο τις μητέρες οι οποίες εκτείνονται πέρα από την απλή στήριξη των γυναικών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων τους και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Θα πρέπει να παρέχονται προγράμματα βοήθειας και ενημέρωσης για την λήψη αποφάσεων στις γυναίκες, παρόλο που δεν επηρεάζουν τα ποσοστά του VBAC, μειώνουν το άγχος των γυναικών στη λήψη αποφάσεων και να αυξάνουν τις γνώσεις τους σχετικά με τους πιθανούς τρόπους τοκετού [3]. Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής το 2008, λιγότερες από μια στις 10 γυναίκες είχε κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή (VBAC). Σε μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση σχετικά με την ασφάλεια των VBAC, οι συγγραφείς ανέφεραν ότι το 74% των γυναικών που είχαν TOLAC γέννησαν κολπικά [13]. [120]

126 Η ομάδα εμπειρογνωμόνων του National Institutes of Health Conference 2010 (Συναίνεση Ανάπτυξης για VBAC) δήλωσε ότι ένας από τους κύριους στόχους τους ήταν να στηρίξει τις έγκυες γυναίκες με προηγηθείσα εγκάρσια τομή της μήτρας για να παίρνουν συνειδητές αποφάσεις. Χρειάζεται να βρεθούν εργαλεία-μέθοδοι για την ανάπτυξη και επικύρωση στη λήψη αποφάσεων τα οποία θα ενημερώνουν για τους κινδύνους με κατανοητούς όρους. Αυτό αποτελεί προτεραιότητα για την έρευνα. Συγγραφείς της τελευταίας ανασκόπηση Cochrane για VBAC ανέφεραν ότι πολύ λίγες μελέτες αξιολογούν τις παρεμβάσεις που βοηθηθούν στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την προσπάθεια για κολπικό τοκετό. Στα βοηθήματα για την λήψη της απόφασης περιλαμβάνονται ενημερωτικά φυλλάδια, DVD και διαδραστικά εργαλεία σε υπολογιστές. Τα παραπάνω έχουν χρησιμοποιηθεί για την ενημέρωση των ασθενών και την υποστήριξη, ενημέρωση σε ιατρικά θέματα και ευαίσθητες αποφάσεις όταν υπάρχουν περισσότερες από μία λογικές επιλογές για τη θεραπεία [13]. Έχουν σχεδιαστεί για να συμπληρώσουν και όχι να αντικαταστήσουν την παροχή συμβουλών από έναν επαγγελματία υγείας. Σε μια ανασκόπηση στη βάση δεδομένων Cochrane σε 115 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές όπου οι ασθενείς εκτίθενται σε βοηθήματα για την λήψη απόφασης, αναφέρεται ότι αισθάνονται πιο ενημερωμένοι και είχαν λιγότερες αμφιβολίες γύρω από τις αξίες ή τις προτεραιότητες που σχετίζονται με την απόφαση τους σε σχέση με άλλους ασθενείς με την συνήθη νοσηλεία και φροντίδα. Δεν υπάρχουν τυποποιημένες συστάσεις σχετικά με το πώς και πότε θα ενημερωθούν οι γυναίκες που βρίσκονται αντιμέτωπες με την επιλογή της δοκιμής για κολπικό τοκετό ή προγραμματισμένες επαναληπτικές καισαρικές. Η δοκιμή για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής μετά το 1996 ήταν λιγότερο από το 50%, αυτό γιατί δεν υπήρχε η κατάλληλη ενημέρωση. Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να καταλάβουμε τι είναι σημαντικό για τις γυναίκες, να τις ενημερώνουμε με βάση επιστημονικά δεδομένα και όχι με βάση κάποιας γνώμης, οπότε πρέπει να εξετάζουμε όλες τις παραμέτρους, ώστε να επιτευχθεί αυτός ο σκοπός. [121]

127 Ποιος είναι ο σκοπός ; ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος τοκετού για την γυναίκα, τι πρέπει και η ίδια να αναλογιστεί πριν πάρει την απόφαση [13]. Η προστασία του παιδιού Η προστασία της ίδιας της μητέρας Αποφυγή επιπλοκών σε επόμενες εγκυμοσύνες Να είναι μια ωραία εμπειρία Και τέλος το κόστος Εικόνα 3. Από αυτά τα κριτήρια σε ερευνά το 75% δήλωσε την προτεραιότητα του παιδιού, ενώ το 25% της μητέρας [3]. Έχει μεγάλη σημασία πώς ρωτάμε την γυναίκα για τις προτεραιότητες της, την διατύπωση των φράσεων μας. Να μην την ρωτάμε ώστε να προκαλούνται αμφιβολίες. Ο τρόπος που παρουσιάζονται πληροφορίες σε σχέση με τους κινδύνους και τα οφέλη που σχετίζονται με TOLAC και ERCD έχει επίδραση στην επιλογή του τρόπου τοκετού καθώς και την ικανοποίηση μιας γυναίκας, μελέτες οι οποίες διερεύνησαν παράγοντες που επηρεάζουν τις αποφάσεις των γυναικών σχετικά με την διαδικασία τοκετού ανέφεραν πληροφορίες σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη ως τον κύριο καθοριστικό παράγοντα που επηρεάζει την επιλογή τους, αλλά οι περισσότερες μελέτες ανέφεραν ότι οι γυναίκες θεωρούν ότι η ποσότητα των πληροφοριών που έλαβε δεν ήταν ικανοποιητική. [122]

Γράφει: Δρ. Νικηφόρος Κλήμης, Χειρουργός Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Γράφει: Δρ. Νικηφόρος Κλήμης, Χειρουργός Μαιευτήρας Γυναικολόγος Γράφει: Δρ. Νικηφόρος Κλήμης, Χειρουργός Μαιευτήρας Γυναικολόγος Η πρόκληση τοκετού αποτελεί μία προσπάθεια ενάρξεώς του σε περιπτώσεις που η συνέχιση της κύησης δεν είναι επιθυμητή για λόγους απειλούμενης

Διαβάστε περισσότερα

Κατευθυντήρια Οδηγία Νο 12 Μάρτιος 2014

Κατευθυντήρια Οδηγία Νο 12 Μάρτιος 2014 Κατευθυντήρια Οδηγία Νο 12 Μάρτιος 2014 Καισαρική Τοµή Εισαγωγή Ως καισαρική τοµή ορίζεται η επέµβαση κατά την οποία ένα έµβρυο γεννιέται µετά από χειρουργική τοµή στο κοιλιακό τοίχωµα και τη µήτρα. Στον

Διαβάστε περισσότερα

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Πόσο συχνή είναι; Ο αριθμός των μητέρων που γεννούν με καισαρική έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια. Περίπου ένα στα τέσσερα μωρά που γεννήθηκαν

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Αθήνα, 20/05/2015 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ 13 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μαιευτικής Γυναικολογίας στο Βόλο, 28-31 Μαΐου 2015 Στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης

Διαβάστε περισσότερα

Επιπτώσεις της καισαρικής τοµής στη µητέρα

Επιπτώσεις της καισαρικής τοµής στη µητέρα Επιπτώσεις της καισαρικής τοµής στη µητέρα Μιχαήλ Σύνδος Μαιευτήρας Γυναικολόγος Διευθυντής ΕΣΥ Α Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Νοσοκοµείο Αλεξάνδρα Εισαγωγή Καισαρική τοµή είναι

Διαβάστε περισσότερα

Η ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ

Η ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ Η ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ Μ. Μπουρουτζόγλου Καθηγήτρια Εφαρμογών Τμήμα Μαιευτικής Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας & Πρόνοιας ΑΛΕΞΑΝΔΡΕΙΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Η Μαιευτική στη σύγχρονη

Διαβάστε περισσότερα

Δελτίο Τύπου. ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΥΓΕΙΑ για τις έγκυες γυναίκες και τα νεογνά στην Ευρώπη το έτος 2015

Δελτίο Τύπου. ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΥΓΕΙΑ για τις έγκυες γυναίκες και τα νεογνά στην Ευρώπη το έτος 2015 Δελτίο Τύπου ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΥΓΕΙΑ για τις έγκυες γυναίκες και τα νεογνά στην Ευρώπη το έτος 2015 Τρίτη Ευρωπαϊκή Έκθεση για την Περιγεννητική Υγεία που δημοσιεύθηκε από το έργο Euro

Διαβάστε περισσότερα

5. ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΙΑ ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ

5. ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΙΑ ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΙΑ Η περινεοτομία είναι μια από τις πιο συνήθεις παρεμβάσεις στη μαιευτική. Ιστορικά ο σκοπός αυτής της διαδικασίας είναι η διευκόλυνση του 2ου σταδίου του τοκετού, με απώτερο στόχο τη βελτίωση

Διαβάστε περισσότερα

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής!

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής! Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής Το θαύµα... της ζωής! Οι Υπέρηχοι Εγκυμοσύνης... Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής Στο Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής της ΡΕΑ Μαιευτικής Γυναικολογικής

Διαβάστε περισσότερα

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Πώς γίνεται η υστεροσκόπηση Η υστεροσκόπηση είναι μια εξέταση με την οποία διερευνάται το εσωτερικό της μήτρας. Γίνεται με τη βοήθεια του

Διαβάστε περισσότερα

Παναγιώτης Θωμόπουλος Μαιευτήρας Γυναικολόγος. Μαιευτήριο «Γαία» Σεμινάριο Μαιών-Μαιευτών

Παναγιώτης Θωμόπουλος Μαιευτήρας Γυναικολόγος. Μαιευτήριο «Γαία» Σεμινάριο Μαιών-Μαιευτών Παναγιώτης Θωμόπουλος Μαιευτήρας Γυναικολόγος Μαιευτήριο «Γαία» Σεμινάριο Μαιών-Μαιευτών Δεδομένα «CESDI (Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy)» Ελλιπής φροντίδα σε 75% των θανάτων

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Χάρης Χηνιάδης, Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος, τ. Επιμελητής Μονάδας Εξωσωματικής Γονιμοποίησης Παν/κού Νοσοκομείου St Bart's, London

Γράφει: Χάρης Χηνιάδης, Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος, τ. Επιμελητής Μονάδας Εξωσωματικής Γονιμοποίησης Παν/κού Νοσοκομείου St Bart's, London Γράφει: Χάρης Χηνιάδης, Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος, τ. Επιμελητής Μονάδας Εξωσωματικής Γονιμοποίησης Παν/κού Νοσοκομείου St Bart's, London Στη διαδικασία της τεχνητής γονιμοποίησης (IVF) μεταφέρονται

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ. Η Αίθουσα Τοκετών - Επείγοντα Προβλήματα και η Επίλυσή τους. σημεία δυσαναλογίας (προκεφαλή, εφίππευση)

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ. Η Αίθουσα Τοκετών - Επείγοντα Προβλήματα και η Επίλυσή τους. σημεία δυσαναλογίας (προκεφαλή, εφίππευση) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ 1 Η αντιμετώπιση που αναφέρεται παρακάτω αφορά κυήσεις χαμηλού κινδύνου Εάν ο τοκετός δεν έχει μπει στην ενεργό φάση ( διαστολή < 3 cm ): έχει σημασία η καλή θρέψη, ενυδάτωση, ξεκούραση,

Διαβάστε περισσότερα

3. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

3. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Τα ποσοστά του επεμβατικού κολπικού τοκετού έχουν παραμείνει σταθερά μεταξύ 10 15%. Ο κίνδυνος τραυματισμού του εμβρύου και της επιτόκου με την εφαρμογή των διαφόρων εμβρυουλκών, ειδικά με περιστροφικούς

Διαβάστε περισσότερα

39. ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ - ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ

39. ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ - ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΠΕΡΙΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ 1. Διεξαγωγή λεπτομερούς ιστορικού πριν από κάθε χορήγηση αναισθησίας: Αναισθησιολογικό ιστορικό καθώς και ατομικό αναμνηστικό της μητέρας Πλήρες ιστορικό της τρέχουσας κύησης

Διαβάστε περισσότερα

Μαιευτική Πτελεμαιδας 662

Μαιευτική Πτελεμαιδας 662 http://sep4u.gr Μαιευτική Πτελεμαιδας 662 Επαγγελματική Προοπτική Πτυχιούχοι του τμήματος Μαιευτικής της Σχολής Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας 1.Οι πτυχιούχοι του τμήματος Μαιευτικής της Σχολής Επαγγελμάτων

Διαβάστε περισσότερα

Στοιχεία Βιοηθικής της Ανθρώπινης Αναπαραγωγής. Γεώργιος Λ. Αντωνάκης Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

Στοιχεία Βιοηθικής της Ανθρώπινης Αναπαραγωγής. Γεώργιος Λ. Αντωνάκης Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Στοιχεία Βιοηθικής της Ανθρώπινης Αναπαραγωγής Γεώργιος Λ. Αντωνάκης Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ, ΕΚΤΡΩΣΕΙΣ, ΤΟΚΕΤΟΣ Ποιοι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Dr. Μιχάλης Λαζανάκης M.R.C.O.G, C.C.S.T, Γυναικολόγος - Χειρουργός - Μαιευτήρας

Γράφει: Dr. Μιχάλης Λαζανάκης M.R.C.O.G, C.C.S.T, Γυναικολόγος - Χειρουργός - Μαιευτήρας Γράφει: Dr. Μιχάλης Λαζανάκης M.R.C.O.G, C.C.S.T, Γυναικολόγος - Χειρουργός - Μαιευτήρας Τί είναι η λαπαροσκόπηση; Λαπαροσκόπηση είναι μια χειρουργική μέθοδος η οποία μέσω μιάς μικρής «τρύπας» στην κοιλιά

Διαβάστε περισσότερα

Επεμβατικός κολπικός τοκετός

Επεμβατικός κολπικός τοκετός 3 Επεμβατικός κολπικός τοκετός Τα ποσοστά του επεμβατικού κολπικού τοκετού έχουν παραμείνει σταθερά μεταξύ 10 15%. Ο κίνδυνος τραυματισμού του εμβρύου και της επιτόκου με την εφαρμογή των διαφόρων εμβρυουλκών,

Διαβάστε περισσότερα

ΣYΓΧΡΟΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓIΑ ΤΗΣ ΑIΘΟΥΣΑΣ ΤΟΚΕΤΩΝ

ΣYΓΧΡΟΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓIΑ ΤΗΣ ΑIΘΟΥΣΑΣ ΤΟΚΕΤΩΝ ΣYΓΧΡΟΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓIΑ ΤΗΣ ΑIΘΟΥΣΑΣ ΤΟΚΕΤΩΝ Χριστοδουλοπούλου Βάσω ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εισαγωγή στη μαιευτική πράξη νέων μεθόδων εκτίμησης της εξέλιξης και της συμπεριφοράς του εμβρύου συνετέλεσε ώστε η Μαιευτική

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΕΝΑ ΜΑΓΙΚΟ ΤΑΞΙΔΙ Ένα μακρύ «υπεραντλαντικό αεροπορικό

Διαβάστε περισσότερα

1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ 1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΣΚΟΠΟΣ: Διαφύλαξη της υγείας της μητέρας Έγκαιρη διάγνωση της ενδομητρίου υποξίας ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΚΤΓ) Κατά την διάρκεια της κυήσεως οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται

Διαβάστε περισσότερα

Αιμορραγίες κατά την εγκσμοσύνη. Σωηήξεο Ν. Μήηξνπ

Αιμορραγίες κατά την εγκσμοσύνη. Σωηήξεο Ν. Μήηξνπ Αιμορραγίες κατά την εγκσμοσύνη Σωηήξεο Ν. Μήηξνπ 12/11/2012 127.000 θάνατοι κατά την κύηση και τον τοκετό λόγω αιμορραγίας παγκοσμίως Η αιμορραγία αποτελεί μία από τις κυριότερε ς αιτίες άμεσου θανάτου

Διαβάστε περισσότερα

Πρακτική Άσκηση Μαιευτικής ΙΙΙ. Μεταπτυχιακό (2 ος κύκλος) Θα ανακοινωθεί

Πρακτική Άσκηση Μαιευτικής ΙΙΙ. Μεταπτυχιακό (2 ος κύκλος) Θα ανακοινωθεί Τίτλος Μαθήματος: Πρακτική Άσκηση Μαιευτικής ΙΙΙ Κωδικός Μαθήματος: MMN 639 Κατηγορία Μαθήματος: (Υποχρεωτικό/Επιλεγόμενο) Επίπεδο Μαθήματος: (πρώτου, δεύτερου ή τρίτου κύκλου) Έτος Σπουδών: 2 Τετράμηνο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ

ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ Παθοφυσιολογία, Διάγνωση και Αντιμετώπιση Alexander Kofinas, MD Director Kofinas Perinatal Associate Professor Clinical Obstetrics and Gynecology Cornell University, College of Medicine

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΗΓΙΕΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ

ΟΔΗΓΙΕΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Πρόκειται για μία χειρουργική επέμβαση μικρής βαρύτητας, όταν είναι απλά διαγνωστική, η οποία επιτρέπει την άμεση εξέταση και τον πλήρη έλεγχο των εσωτερικών γεννητικών οργάνων της

Διαβάστε περισσότερα

Αριθμητικά Δεδομένα Στα Μαιευτήρια των Δημόσιων Νοσηλευτηρίων για το έτος 2007

Αριθμητικά Δεδομένα Στα Μαιευτήρια των Δημόσιων Νοσηλευτηρίων για το έτος 2007 Αριθμητικά Δεδομένα Στα Μαιευτήρια των Δημόσιων Νοσηλευτηρίων για το έτος 2007 Η φύση έχει προικίσει τη γυναίκα με ένα θείο δώρο: να μπορεί να φέρνει στον κόσμο τα παιδιά της. Είναι έτσι φτιαγμένη για

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα»

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Παρακάτω θα αναφερθούμε χωριστά στις επιπτώσεις και την αντιμετώπιση (α) του

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων

Διαβάστε περισσότερα

9. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ (ΡΡΗ)

9. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ (ΡΡΗ) ΟΡΙΣΜΟΙ Πρωτοπαθής: εντός 24 ωρών από τον τοκετό. Απώλεια αίματος > 500 ml. Η πιο συχνή μορφή σοβαρής μαιευτικής αιμορραγίας. Δευτεροπαθής: η απώλεια αίματος που εκδηλώνεται μετά από 24 ώρες έως και 12

Διαβάστε περισσότερα

25. RHESUS (Rh) ANOΣΟΠΟΙΗΣΗ

25. RHESUS (Rh) ANOΣΟΠΟΙΗΣΗ Η Rh ανοσοποίηση οφείλεται σε εμβρυο-μητρική μετάγγιση (ΕΜΜ), όπου ποσότητα Rh θετικού εμβρυϊκού αίματος εισέρχεται στη μητρική κυκλοφορία Rh αρνητικής εγκύου και δημιουργούνται αντισώματα κατά του παράγοντα

Διαβάστε περισσότερα

Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην πράξη - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 27 Δεκέμβριος :17

Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην πράξη - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 27 Δεκέμβριος :17 Απαντά ο κ. Θεμιστοκλής Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Ίσως λίγοι από εμάς να είμαστε ενημερωμένοι για τη σπουδαία εργασία που εκτελεί στο σώμα μας, ένα από τα όργανα του, η χοληδόχος κύστη. Εκεί μέσα

Διαβάστε περισσότερα

7ΣΑΒΒΑΤΟ 10 ΙΟΥΝΙΟΥ 2017

7ΣΑΒΒΑΤΟ 10 ΙΟΥΝΙΟΥ 2017 ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΟΥΡΟΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ σε συνεργασία µε την: ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΕΣ Μ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ 7ΣΑΒΒΑΤΟ 10 ΙΟΥΝΙΟΥ 2017 & Ιατρική

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Κάθε χρόνο περίπου 200.000 νέοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής. Είναι γνωστό επίσης, ότι η ρήξη του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής οδηγεί σε ποσοστό τουλάχιστον

Διαβάστε περισσότερα

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ 29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η θρομβοεμβολική νόσος επιπλέκει 1/500-2000 κυήσεις. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στη λοχεία. Τα αέρια αίματος δεν θεωρούνται ευαίσθητη ή ειδική εξέταση για

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014

ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014 ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014 Βασιλική Δηµ. Μιχαλίτση Μαιευτήρ-Γυναικολόγος, MD, PhD, MSc, RCR/RCOG in Maternal Medicine, Heart Disease and Pregnancy Specialist, Υπότροφος ΕΚΠΑ,

Διαβάστε περισσότερα

Νικόλαος Δ. Βραχνής. και Εμβρυομητρικής. Αρεταίειο Νοσοκομείο

Νικόλαος Δ. Βραχνής. και Εμβρυομητρικής. Αρεταίειο Νοσοκομείο Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενος επεμβατικός έλεγχος στη Μαιευτική Νικόλαος Δ. Βραχνής Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας και Εμβρυομητρικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΟΣ Θ.

ΣΤΕΦΟΣ Θ. Επηρεάζει την αύξηση του βάρους κατά τη διάρκεια της κύησης Επηρεάζει τη μακροχρόνια διατήρηση των προσληφθέντων κιλών κατά τη διάρκεια της κύησης (5-9μήνες) Επηρεάζει την εμφάνιση παχυσαρκίας σε γυναίκες

Διαβάστε περισσότερα

Δειγματοληψία Χοριακών Λαχνών (CVS) ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ. Μονάδα Πρόληψης Μεσογειακής Αναιμίας και άλλων Αιμοσφαιρινοπαθειών

Δειγματοληψία Χοριακών Λαχνών (CVS) ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ. Μονάδα Πρόληψης Μεσογειακής Αναιμίας και άλλων Αιμοσφαιρινοπαθειών Δειγματοληψία Χοριακών Λαχνών (CVS) ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ Μονάδα Πρόληψης Μεσογειακής Αναιμίας και άλλων Αιμοσφαιρινοπαθειών ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΤΗΛ: 2310892819

Διαβάστε περισσότερα

ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ. Μονάδα Πρόληψης Μεσογειακής Αναιμίας και άλλων Αιμοσφαιρινοπαθειών

ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ. Μονάδα Πρόληψης Μεσογειακής Αναιμίας και άλλων Αιμοσφαιρινοπαθειών ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ Μονάδα Πρόληψης Μεσογειακής Αναιμίας και άλλων Αιμοσφαιρινοπαθειών ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΤΗΛ: 2310892819 e-mail: hmesogiaki@ippokratio.gr

Διαβάστε περισσότερα

Κατευθυντήριες οδηγίες διαχείρισης μη αναμενόμενου δύσκολου αεραγωγού: DAS & OAA 10/2015. Μαιευτικός αεραγωγός

Κατευθυντήριες οδηγίες διαχείρισης μη αναμενόμενου δύσκολου αεραγωγού: DAS & OAA 10/2015. Μαιευτικός αεραγωγός Κατευθυντήριες οδηγίες διαχείρισης μη αναμενόμενου δύσκολου αεραγωγού: DAS & OAA 10/2015 Μαιευτικός αεραγωγός Σταματάκης Εμμανουήλ Αναισθησιολόγος ΓΝΑ Αλεξάνδρα ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΤΥΧΗΜΕΝΗΣ ΕΤΔ ΣΤΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΛΟΓΟΣ. Νίκος Παπαντωνίου Γεώργιος Δασκαλάκης Σταύρος Σηφάκης Πρόεδρος ΕΕΥΜΓ Πρόεδρος ΕΕΠΙ Συντονιστής εκδήλωσης

ΠΡΟΛΟΓΟΣ. Νίκος Παπαντωνίου Γεώργιος Δασκαλάκης Σταύρος Σηφάκης Πρόεδρος ΕΕΥΜΓ Πρόεδρος ΕΕΠΙ Συντονιστής εκδήλωσης ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο πρόωρος τοκετός και οι συνέπειες της προωρότητας στη νεογνική ηλικία και στη μετέπειτα ζωή παραμένουν μείζονα προβλήματα της σύγχρονης Ιατρικής. Η προωρότητα ευθύνεται για το 75% της περιγεννητικής

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα IV. Επιστημονικά πορίσματα

Παράρτημα IV. Επιστημονικά πορίσματα Παράρτημα IV Επιστημονικά πορίσματα 1 Επιστημονικά πορίσματα Από τη στιγμή χορήγησης της άδειας κυκλοφορίας του Esmya έχουν αναφερθεί τέσσερις περιπτώσεις σοβαρής ηπατικής βλάβης που οδήγησαν σε μεταμόσχευση

Διαβάστε περισσότερα

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Λαπαροσκόπηση Πρόκειται για μία χειρουργική επέμβαση μικρής βαρύτητας, όταν είναι απλά διαγνωστική, η οποία επιτρέπει την άμεση εξέταση και

Διαβάστε περισσότερα

Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Μαιευτικής

Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Μαιευτικής ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Μαιευτικής Σκοπός Προγράμματος: Σκοπός του προγράμματος είναι η ανάπτυξη προηγμένων μαιευτικών κλινικών δεξιοτήτων για αυτόνομη,

Διαβάστε περισσότερα

Προαγωγή Υγείας Πρόληψη Νόσου Ιατρική κοινότητας

Προαγωγή Υγείας Πρόληψη Νόσου Ιατρική κοινότητας Προαγωγή Υγείας Πρόληψη Νόσου Ιατρική κοινότητας Οικογενειακός Προγραμματισμός Απόστολος Βανταράκης Αναπλ. Καθηγητής Υγιεινής Παν/μιο Πατρών Οικογενειακός Προγραμματισμός Αποτελεί βασικό στοιχείο της Προληπτικής

Διαβάστε περισσότερα

MA0551 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΣΤΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ

MA0551 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΣΤΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ MA0551 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΣΤΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ Συντετμημένος Τίτλος: Τίτλος Μαθήματος Πλήρης Τίτλος: Περιεγχειριτική Νοσηλευτική στη Μαιευτική Γυναικολογία Κωδικός Μαθήματος: MA0551 ΜΑ0552

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ

ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ Σελίδα 1 ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ Για τον ασθενή: Επώνυμο: Όνομα: Ημερομηνία γέννησης: Νοσοκομείο: Άνδρας / Γυναίκα: Υπεύθυνος επαγγελματίας υγείας / Τίτλος εργασίας......

Διαβάστε περισσότερα

Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός

Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Όταν μιλάμε για σκωληκοειδίτιδα αναφερόμαστε στη φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού που οφείλεται σε απόφραξη του

Διαβάστε περισσότερα

Αιμορραγία μετά τον τοκετό

Αιμορραγία μετά τον τοκετό Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Εμβρυομητρικής Ιατρικής, Βόλος 15-17 Ιουνίου 2018 Αιμορραγία μετά τον τοκετό Πόσο συχνό είναι το πρόβλημα; Πώς το αναγνωρίζουμε; Αιμορραγία και τοκετός Δρ Ελευθερία-Ελμίνα

Διαβάστε περισσότερα

Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών Σχέση μεταξύ εμβολίων και αυτισμού Θέση ύπνου των βρεφών και συχνότητα εμφάνισης του

Διαβάστε περισσότερα

Υπεύθυνος επιστημονικής εκπαίδευσης. Επ. καθηγητής Ν. Πανουλής B MAIEYTIKH KAI ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Υπεύθυνος επιστημονικής εκπαίδευσης. Επ. καθηγητής Ν. Πανουλής B MAIEYTIKH KAI ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Υπεύθυνος επιστημονικής εκπαίδευσης Επ. καθηγητής Ν. Πανουλής B MAIEYTIKH KAI ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΔΕΥΤΕΡΑ 1 / 25 12.00-13.00 Συγγενείς ανωμαλίες

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤ. ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ 24 Ν. ΨΥΧΙΚΟ Τ.Κ 15451 ΣΠΟΥΔΕΣ

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤ. ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ 24 Ν. ΨΥΧΙΚΟ Τ.Κ 15451 ΣΠΟΥΔΕΣ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΘΕΤΟ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΣΑΡΕΛΛΑ ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ 13-09-68 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤ. ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ 24 Ν. ΨΥΧΙΚΟ Τ.Κ 15451 ΤΗΛ. 210-6754855 6977610907 ΣΠΟΥΔΕΣ 1992 Πτυχίο ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ 1996 Πιστοποιητικό

Διαβάστε περισσότερα

Μητρική θνησιμότητα στην εγκυμοσύνη και τον τοκετό

Μητρική θνησιμότητα στην εγκυμοσύνη και τον τοκετό Μητρική θνησιμότητα στην εγκυμοσύνη και τον τοκετό Α. Παπανικολάου Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας Β Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου θεσσαλονίκης Ορισμoί Θάνατος

Διαβάστε περισσότερα

All4baby center. Επιθυμία μου είναι να έχω μια καλή συνεργασία με όλο το υπεύθυνο προσωπικό και μια καλή εμπειρία τοκετού.

All4baby center. Επιθυμία μου είναι να έχω μια καλή συνεργασία με όλο το υπεύθυνο προσωπικό και μια καλή εμπειρία τοκετού. Όνομα Πιθανή ημερομηνία τοκετού Όνομα συντρόφου ή συνοδού Όνομα μαιευτήρα γυναικολόγου Όνομα μαίας Σημείωση Το πλάνο τοκετού αποτελεί μία περίληψη των επιθυμιών μου κατά την διάρκεια παραμονής μου στο

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Δασκαλάκης. Αν. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας ΕΚΠΑ Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Περιγεννητικής Ιατρικής

Γεώργιος Δασκαλάκης. Αν. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας ΕΚΠΑ Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Περιγεννητικής Ιατρικής Γεώργιος Δασκαλάκης Αν. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας ΕΚΠΑ Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Περιγεννητικής Ιατρικής ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Η Ελληνική Εταιρεία Περιγεννητικής Ιατρικής

Διαβάστε περισσότερα

KOΡΙΤΣΙΑ ΠΟΥ ΓΕΝΝΙΩΝΤΑΙ ΧΩΡΙΣ ΚΟΛΠΟ AΠΛΑΣΙΑ Η ΑΓΕΝΕΣΙΑ ΚΟΛΠΟΥ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΟΛΠΟΥ ΚΑΤΑ ΚΡΕΑΤΣΑ

KOΡΙΤΣΙΑ ΠΟΥ ΓΕΝΝΙΩΝΤΑΙ ΧΩΡΙΣ ΚΟΛΠΟ AΠΛΑΣΙΑ Η ΑΓΕΝΕΣΙΑ ΚΟΛΠΟΥ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΟΛΠΟΥ ΚΑΤΑ ΚΡΕΑΤΣΑ 1 KOΡΙΤΣΙΑ ΠΟΥ ΓΕΝΝΙΩΝΤΑΙ ΧΩΡΙΣ ΚΟΛΠΟ AΠΛΑΣΙΑ Η ΑΓΕΝΕΣΙΑ ΚΟΛΠΟΥ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΟΛΠΟΥ ΚΑΤΑ ΚΡΕΑΤΣΑ Η μήτρα, ο κόλπος και οι ωοθήκες είναι απαραίτητα όργανα για την αναπαραγωγή της γυναίκας. Ένα στα 4.000 κορίτσια

Διαβάστε περισσότερα

511-12 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2014

511-12 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2014 ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΟΥΡΟΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ σε συνεργασία: ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ www.perinealtrauma2014.mdcongress.gr ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΜΑΙΕΥΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 7ο ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Δρ. Μαρία Τζητηρίδου- Χατζοπούλου Παιδίατρος Νεογνολόγος-Αναπτυξιολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Π.Ο.Υ

Διαβάστε περισσότερα

Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς

Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς Πια είναι η καλύτερη μέθοδος θεραπείας; Κιρσοί είναι το αποτέλεσμα

Διαβάστε περισσότερα

«ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ» ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΘΗΛΥΚΗ ΓΑΤΑ. Μαρία Μαλιδάκη, Χαράλαμπος Ν. Βερβερίδης Κτηνιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

«ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ» ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΘΗΛΥΚΗ ΓΑΤΑ. Μαρία Μαλιδάκη, Χαράλαμπος Ν. Βερβερίδης Κτηνιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης «ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ» ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΘΗΛΥΚΗ ΓΑΤΑ Μαρία Μαλιδάκη, Χαράλαμπος Ν. Βερβερίδης Κτηνιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης «ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ» ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΘΗΛΥΚΗ ΓΑΤΑ Ο ωοθηκικός κύκλος και

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Θάνος Παπαθανασίου, Μευτήρας - Γυναικολόγος

Γράφει: Θάνος Παπαθανασίου, Μευτήρας - Γυναικολόγος Γράφει: Θάνος Παπαθανασίου, Μευτήρας - Γυναικολόγος Ένα πέπλο μυστηρίου καλύπτει τη γυναικολογική πάθηση που λέγεται "ενδομητρίωση". Έχει δύσκολο όνομα, άγνωστη προέλευση, ποικιλία στη εμφάνιση και τη

Διαβάστε περισσότερα

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Υστεροσαλπιγγογραφία Η υστεροσαλπιγγογραφία είναι στην ουσία μια ακτινογραφία της μήτρας και των σαλπίγγων. Πραγματοποιείται προκειμένου να

Διαβάστε περισσότερα

ΜΠΑΜΠΑΤΣΙΑΣ ΛΑΜΠΡΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ-ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ

ΜΠΑΜΠΑΤΣΙΑΣ ΛΑΜΠΡΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ-ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΚΑΘ` ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ (πληροφορίες για το κοινό σύμφωνα με το Βρετανικό κολλέγιο μαιευτήρωνγυναικολόγων) για περισσότερες πληροφορίες η γυναίκα πρέπει να συμβουλεύεται το γυναικολόγο της. ΓΕΝΙΚΑ Αποβολή είναι

Διαβάστε περισσότερα

Νεογνολογικό Τμήμα. Μέλη ΔΕΠ. Καθηγήτρια Α. Μαλαμίτση - Πούχνερ. Επ. Καθηγήτρια Ν. Ιακωβίδου. Επ. Καθηγήτρια Θ. Μπούτσικου. Λέκτωρ Ζ.

Νεογνολογικό Τμήμα. Μέλη ΔΕΠ. Καθηγήτρια Α. Μαλαμίτση - Πούχνερ. Επ. Καθηγήτρια Ν. Ιακωβίδου. Επ. Καθηγήτρια Θ. Μπούτσικου. Λέκτωρ Ζ. Νεογνολογικό Τμήμα Μέλη ΔΕΠ Καθηγήτρια Α. Μαλαμίτση - Πούχνερ Επ. Καθηγήτρια Ν. Ιακωβίδου Επ. Καθηγήτρια Θ. Μπούτσικου Λέκτωρ Ζ. Ηλιοδρομίτη Προϊσταμένη Μαία Σ. Παλιάτσιου upadate swfobject.embedswf('/plugins/content/avreloaded/mediaplayer.swf','avreloaded0','400','

Διαβάστε περισσότερα

Η υπο- αντιμετώπιση του πόνου.

Η υπο- αντιμετώπιση του πόνου. Η υπο- αντιμετώπιση του πόνου. Ο όρος ολιγοαναλγησία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1989 από τους Wilson και Pendleton σε μία εργασία σχετική με την πλημμελή αντιμετώπιση του πόνου των προσερχόμενων

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ 2011-2012 Χώρος Διεξαγωγής: Ξενοδοχείο Metropolitan (Λ. Συγγρού 385, Π. Φάληρο) - Δίπλα από τη ΡΕΑ Είσοδος Ελεύθερη ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ Με μεγάλη χαρά και προσδοκία η ΡΕΑ Μαιευτική

Διαβάστε περισσότερα

Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη δυστοκία ώμου αναφέρονται στον Πίνακα 1:

Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη δυστοκία ώμου αναφέρονται στον Πίνακα 1: 4. ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΟΥ Ορισμός: Δυστοκία ώμου ορίζεται η δυσκολία γέννησης των ώμων μετά τη γέννηση της κεφαλής, που απαιτεί πρόσθετους χειρισμούς για την απελευθέρωσή τους με συνήθη ήπια έλξη της κεφαλής. Συμβαίνει

Διαβάστε περισσότερα

ειγµατοληψία Χοριακών Λαχνών (CVS)

ειγµατοληψία Χοριακών Λαχνών (CVS) 12 ειγµατοληψία Χοριακών Λαχνών (CVS) Μεταφρασµένο από την Κατερίνα Πουγούνια και την Μαρία Τζέτη. Ιανουάριος 2009 Τροποποιήθηκε από φυλλάδια που εκδόθηκαν από τα νοσοκοµεία Guy s και St Thomas στο Λονδίνο,

Διαβάστε περισσότερα

Μελέτη, σχεδιασμός και υλοποίηση δράσεων περιγεννητικής ψυχικής υγείας

Μελέτη, σχεδιασμός και υλοποίηση δράσεων περιγεννητικής ψυχικής υγείας Μελέτη, σχεδιασμός και υλοποίηση δράσεων περιγεννητικής ψυχικής υγείας Βασίλης Δάγλας Διευθυντής ΑμΚΕ ΦΑΙΝΑΡΕΤΗ 5 η Ημερίδα «Βήματα Ασθενών» Ινστιτούτο Παστέρ Ποια είναι η Φαιναρέτη Η Αστική μη Κερδοσκοπική

Διαβάστε περισσότερα

Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες. Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών

Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες. Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Αιµοδυναµικές αλλαγές κατά την εγκυµοσύνη Όγκος αίµατος 30-50% Μέγιστο 20-24 εβδ Όγκος παλµού Καρδιακή Συχνότητα

Διαβάστε περισσότερα

Διαχωρισμός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας απο Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας - Ο ρόλος των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας (Μ.Η.Ν.

Διαχωρισμός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας απο Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας - Ο ρόλος των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας (Μ.Η.Ν. Πράξης Καρδιολόγων Διαχωρισμός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας απο Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας - Ο ρόλος των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας (Μ.Η.Ν.) στην καρδιολογία Γεώργιος Κορωνιώτης - Καρδιολόγος Υποστράτηγος

Διαβάστε περισσότερα

Κλινική Άσκηση V. Υποχρεωτικό. Πτυχίο (1ος Κύκλος) Θα ανακοινωθεί. Με την ολοκλήρωση του μαθήματος ο διδασκόμενος αναμένεται να είναι σε θέση να:

Κλινική Άσκηση V. Υποχρεωτικό. Πτυχίο (1ος Κύκλος) Θα ανακοινωθεί. Με την ολοκλήρωση του μαθήματος ο διδασκόμενος αναμένεται να είναι σε θέση να: Τίτλος Μαθήματος: Κλινική Άσκηση V Κωδικός Μαθήματος: NPT 320 Κατηγορία Μαθήματος: (Υποχρεωτικό/Επιλεγόμενο) Επίπεδο Μαθήματος: (πρώτου, δεύτερου ή τρίτου κύκλου) Έτος Σπουδών: 3 Τετράμηνο προσφοράς Μαθήματος:

Διαβάστε περισσότερα

MA0321 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

MA0321 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ MA0321 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Συντετμημένος Τίτλος: Τίτλος Μαθήματος Πλήρης Τίτλος: Γυναικολογική Νοσηλευτική Φροντίδα Κωδικός Μαθήματος: MA0321 ΜΑ0322 Επίπεδο Μαθήματος: Προπτυχιακό Τύπος

Διαβάστε περισσότερα

συμβάλουν στην μείωση των μετεγχειρητικών λοιμώξεων οι οποίες σήμερα ακόμη αποτελούν απειλή για την ανθρώπινη ζωή.

συμβάλουν στην μείωση των μετεγχειρητικών λοιμώξεων οι οποίες σήμερα ακόμη αποτελούν απειλή για την ανθρώπινη ζωή. 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Από την αρχαιότητα μέχρι σήμερα οι λοιμώξεις του χειρουργικού τραύματος απειλούν σοβαρά την ανθρώπινη ζωή. Ο Anderson et all (2008) αναφέρει ότι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες που

Διαβάστε περισσότερα

Γυναίκες - Αναπηρία Υγεία

Γυναίκες - Αναπηρία Υγεία Γυναίκες - Αναπηρία Υγεία Ελένη Νταλάκα Εθνική Συνομοσπονδία Ατόμων με Αναπηρία (Ε.Σ.Α.μεΑ.) ΥΓΕΙΑ Επαγγελματίες Θύματα βίας Γυναίκες (ηλικιωμένες, ανήλικες, Ρομά, πρόσφυγες, μετανάστριες, εξαρτημένες,

Διαβάστε περισσότερα

Απριλίου 2018 ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤOΥ ΛΗΤΩ ΑΙΘΟΥΣΑ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ. Ώρα προσέλευσης 8:30 ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

Απριλίου 2018 ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤOΥ ΛΗΤΩ ΑΙΘΟΥΣΑ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ. Ώρα προσέλευσης 8:30 ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤOΥ ΑΙΘΟΥΣΑ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ «ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΔΑΣ ΜΕΓΑΠΑΝΟΣ» ΛΗΤΩ 20-21 Απριλίου 2018 Ώρα προσέλευσης 8:30 ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ελπιδοφόρος Δουράτσος Πρόεδρος Οργανωτικής

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2019

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2019 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2019 ΔΕΥΤΕΡΑ 2/9/2019 ΕΠΙΤΗΡΗΤΕΣ ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ 08-10 ΣΤ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΤΗΝ ΜΕΝΝ Κ7.204-213 Κ7. 303 (ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ ΜΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ) (250) 10-12 Δ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΣΤΗΝ

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Παράρτημα III Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Σημείωση: Οι σχετικές παράγραφοι της Περίληψης των Χαρακτηριστικών του

Διαβάστε περισσότερα

Ημερίδα 23 Μαρτίου 2012 ΘΕΜΑ: Μητρικός Θηλασμός

Ημερίδα 23 Μαρτίου 2012 ΘΕΜΑ: Μητρικός Θηλασμός Ημερίδα 23 Μαρτίου 2012 ΘΕΜΑ: Μητρικός Θηλασμός Συνεδριακό Κέντρο «Ν. Λούρος» ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ Από συναισθηματική άποψη, το ιδανικό μέρος για να έρχεται στον κόσμο ένα μωρό ώστε η μητέρα του να νιώθει ήρεμα,

Διαβάστε περισσότερα

OΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ

OΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ OΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Αναισθησιολογικό Τµήµα Η χορήγηση αναισθησίας είναι απαραίτητη προϋπόθεση σχεδόν για όλες τις χειρουργικές επεµβάσεις. Ο ρόλος του αναισθησιολόγου είναι εξαιρετικά

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΜΠΑΡΚΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΑΝ Α Π Λ Η Ρ Ω Τ Ρ Ι Α Π Ρ Ο Ϊ Σ ΤΑΜ Ε Ν Η ΟΥ Ρ ΟΛΟ Γ Ι ΚΟΥ- Ο Γ ΚΟΛΟ Γ Ι ΚΟΥ Τ Μ Η Μ ΑΤΟ Σ ΑΝ Θ «Θ Ε ΑΓ Ε Ν Ε Ι Ο» ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Βασική

Διαβάστε περισσότερα

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ Η νοσηλευτική διεργασία : Αποτελεί συστηματική μέθοδο που κατευθύνει τον νοσηλευτή και τον ασθενή στον αμοιβαίο: Προσδιορισμό των αναγκών για νοσηλευτική φροντίδα σχεδιασμό και εφαρμογή

Διαβάστε περισσότερα

Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα.

Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα. Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα. Μαρία Φωτουλάκη Επίκουρη καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ ΒΑΣ. ΣΙΔΕΡΗΣ, ΜΕΣΟΓΕΙΩΝ 6, ΑΜΠΕΛΟΚΗΠΟΙ 115 27, ΑΘΗΝΑ, ΤΗΛ: 210 7777.654, FAX

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ ΒΑΣ. ΣΙΔΕΡΗΣ, ΜΕΣΟΓΕΙΩΝ 6, ΑΜΠΕΛΟΚΗΠΟΙ 115 27, ΑΘΗΝΑ, ΤΗΛ: 210 7777.654, FAX ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ Μικροβιολογικό & Ερευνητικό Εργαστήριο Καθ έξιν Αποβολές Οι καθ 'έξιν αποβολές είναι μια ασθένεια σαφώς διακριτή από τη στειρότητα, και που ορίζεται ως δύο ή περισσότερες αποτυχημένες

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΙΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΙΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΙΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γίνει εξ αρχής σαφής διάκριση ανάμεσα στην αναγκαιότητα της μη κατάχρησης

Διαβάστε περισσότερα

Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για την αρθροπλαστική του ισχίου και του γόνατος

Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για την αρθροπλαστική του ισχίου και του γόνατος Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για την αρθροπλαστική του ισχίου και του γόνατος 1. Τι είναι οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για την αντικατάσταση ισχίου και γόνατος; Ο όρος ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι (ΕΕΜ)

Διαβάστε περισσότερα

Μεταμόσχευση Νεφρού. Το όργανο και η λειτουργία του :

Μεταμόσχευση Νεφρού. Το όργανο και η λειτουργία του : Μεταμόσχευση Νεφρού Το όργανο και η λειτουργία του : Το ουροποιητικό σύστημα του ανθρώπου αποτελείται από τους νεφρούς, τους ουρητήρες, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Σκοπός του συστήματος αυτού είναι

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΧΡΟΝΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Ηθικοδεοντολογικά και νομικά προβλήματα στην παρεμβατική γονιμοποίηση -Θέσεις και αντιθέσεις -Πότε αρχίζει η ζωή?? - Εχει ατομικά δικαιώματα το έμβρυο?? Περιπτώσεις που δημιουργούν

Διαβάστε περισσότερα

Η σημασία της σωματικής εικόνας και της σεξουαλικής υγείας προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε μεγάλες ηλικίες Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις

Η σημασία της σωματικής εικόνας και της σεξουαλικής υγείας προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε μεγάλες ηλικίες Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Η σημασία της σωματικής εικόνας και της σεξουαλικής υγείας προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε μεγάλες ηλικίες Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Ε.ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ, Ν. ΠΕΙΤΣΙΔΗΣ,ΑΧ. ΚΑΨΗΜΑΛΗΣ, Γ. ΔΟΥΝΙΑΣ,Χ. ΛΑΧΑΝΑ,Δ.

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγία: Διαβάστε προσεκτικά τα σενάρια που ακολουθούν και προσπαθήστε να βρείτε τη λύση. Χρησιμοποιήστε πληροφορίες από το υλικό μελέτης.

Οδηγία: Διαβάστε προσεκτικά τα σενάρια που ακολουθούν και προσπαθήστε να βρείτε τη λύση. Χρησιμοποιήστε πληροφορίες από το υλικό μελέτης. Worksheet σενάρια Οδηγία: Διαβάστε προσεκτικά τα σενάρια που ακολουθούν και προσπαθήστε να βρείτε τη λύση. Χρησιμοποιήστε πληροφορίες από το υλικό μελέτης. ΘΕΜΑ: ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Γυναίκα

Διαβάστε περισσότερα

www.cirse.org www.uterinefibroids.eu

www.cirse.org www.uterinefibroids.eu Εμβολισμός Ινομυωμάτων Μήτρας Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική www.cirse.org www.uterinefibroids.eu Cardiovascular and Interventional Radiological Society of

Διαβάστε περισσότερα

Τι πρέπει να γνωρίζετε για τη στείρωση των ζώων

Τι πρέπει να γνωρίζετε για τη στείρωση των ζώων Τι πρέπει να γνωρίζετε για τη στείρωση των ζώων Υπάρχει πρόβλημα υπερπληθυσμού αδέσποτων ζώων? Κάθε χρόνο, εκατομμύρια αδέσποτα σκυλιά και γατιά, συμπεριλαμβανομένων κουταβιών και μικρών ψιψίνων, τραυματίζονται,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Αθήνα 29/10/2018 Αριθ. Πρωτ. /Δ1β.οικ ΠΡΟΣ: ΟΠΩΣ Ο ΠΙΝΑΚΑΣ ΑΠΟΔΕΚΤΩΝ ΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑ

ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Αθήνα 29/10/2018 Αριθ. Πρωτ. /Δ1β.οικ ΠΡΟΣ: ΟΠΩΣ Ο ΠΙΝΑΚΑΣ ΑΠΟΔΕΚΤΩΝ ΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΜΗ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Ταχ. Δ/νση: Αριστοτέλους 17 Αθήνα 10187 Τηλέφωνο: 2132161326

Διαβάστε περισσότερα

Πρόσκληση για Δράση. για τη Νεογνική Υγεία στην Ευρώπη. Powered by

Πρόσκληση για Δράση. για τη Νεογνική Υγεία στην Ευρώπη. Powered by Πρόσκληση για Δράση για τη Νεογνική Υγεία στην Ευρώπη Powered by Η Σύμβαση των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα του Παιδιού έχει επικυρωθεί από 196 χώρες και διακηρύσσει ότι το παιδί, λόγω της φυσικής

Διαβάστε περισσότερα

ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 04/12/ /01/2018

ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 04/12/ /01/2018 ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Πιστοποιημένο Ευρωπαϊκό Κέντρο Εκπαίδευσης στη Μαιευτική και Γυναικολογία από το Ευρωπαϊκό Κολέγιο Μαιευτικής και Γυναικολογίας

Διαβάστε περισσότερα

Δυστοκία του ώμου. Η επίπτωση της δυστοκίας ώμου είναι περίπου 1% (εύρος 0,1-2%) των τοκετών σε κεφαλική προβολή.

Δυστοκία του ώμου. Η επίπτωση της δυστοκίας ώμου είναι περίπου 1% (εύρος 0,1-2%) των τοκετών σε κεφαλική προβολή. 4 Δυστοκία του ώμου Ορισμός: Δυστοκία ώμου ορίζεται η δυσκολία γέννησης των ώμων μετά τη γέννηση της κεφαλής, που απαιτεί πρόσθετους χειρισμούς για την απελευθέρωσή τους με συνήθη ήπια έλξη της κεφαλής.

Διαβάστε περισσότερα

Αλήθειες για το αίμα

Αλήθειες για το αίμα Το αίμα μεταφέρει οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά στους ιστούς και στα όργανα και απομακρύνει τις άχρηστες ουσίες. Αποτελείται από αρκετά κύρια συστατικά, περιλαμβάνοντας τα ερυθρά και τα λευκά αιμοσφαίρια,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΟΥΡΟΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΟΥΡΟΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ 8ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΟΥΡΟΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ σε συνεργασία µε: ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΡΕΑ & ΣΑΒΒΑΤΟ 12 ΜΑΪΟΥ 2018 Κλινική ΡΕΑ, Αθήνα Προκαταρκτικό

Διαβάστε περισσότερα

AΣΘΜΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ & ΚΥΗΣΗΣ

AΣΘΜΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ & ΚΥΗΣΗΣ AΣΘΜΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Το άσθμα είναι ένα από τις πιο συχνές νόσους που περιπλέκει την εγκυμοσύνη. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως περίπου 8-10% των εγκύων έχουν άσθμα και μπορεί να επηρεάσει την εγκυμοσύνη

Διαβάστε περισσότερα