ΠΡΟΤΑΣΗ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ MHXANOKINHTOY ΟΧΗΜΑΤΟΣ PROPOSAL FOR MOTOR VEHICLE INSURANCE

Transcript

1 ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ Ιδιωτική Εταιρεία, Αριθμός Εγγραφής Εταιρείας: 51362, Εγγεγραμμένο Γραφείο: Λεωφ. Γρίβα Διγενή 66, 1095 Λευκωσία, Κύπρος Γραμμή Εξυπηρέτησης: , Ηλεκτρονική Διεύθυνση: Ιστοσελίδα:// Private Company, Company Registration Number: 51362, Registered Office: 66 Grivas Digenis Avenue, 1095 Nicosia, Cyprus Service Line: , web page:// ΠΡΟΤΑΣΗ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ MHXANOKINHTOY ΟΧΗΜΑΤΟΣ PROPOSAL FOR MOTOR VEHICLE INSURANCE 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΟΣ / DETAILS OF PROPOSER ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ / FULL NAME ΕΓΓΑΜΟΣ/ΑΓΑΜΟΣ / MARRIED/SINGLE ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ / NATIONALITY ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ / ADDRESS ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝ / ΕΓΓΡ. ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ / DATE OF BIRTH / REG. NO. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ / OCCUPATION ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ/ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ / ΕΓΓΡ. ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ / I.D. / PASSPORT / COMPANY REGISTRATION NO. ΤΗΛΕΦΩΝΟ / TELEPHONE ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ / FAX CIF (για πελάτες της Ελληνικής Τράπεζας / for Hellenic Bank customers) ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ / ADDRESS 2. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΚΑΛΥΨΗ / PROPOSED COVER (επιλέξτε μια επιλογή / select one option) i. Περιεκτική / Comprehensive - Αφαιρετέο ποσό / Deductible amount.. ii. Ευθύνης Έναντι Τρίτων, Πυρός & Κλοπής / Act cover, Fire & Theft iii. Ευθύνης Έναντι Τρίτων / Act cover only 3. ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ / ADDITIONAL BENEFITS i. Αύξηση κάλυψης Προσωπικών Ατυχημάτων Οδηγού /. Increased Personal Accident cover for the driver ii. Κάλυψη ευθύνης επιβατών / Passengers liability ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ iii. Χρήση ενώ σύρεται ρυμουλκούμενο όχημα / Cover whilst towing a trailer ΝΑΙ/ ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ iv. Προστασία επασφάλιστρου για απαιτήσεις / No claim protection ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ v. Αυξημένη κάλυψη για ανεμοθώρακα / Increased cover for windscreen vi. Κάλυψη για φυσικούς κινδύνους / Cover for natural risks ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ 4. ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / PERIOD OF INSURANCE Από / From Μέχρι / To 5. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΧΑΝΟΚΙΝΗΤΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ / DETAILS OF MOTOR VEHICLE Αρ. Εγγραφής/ Registration No. Μάρκα & Μοντέλο/ Make & Model Τύπος Οχήματος/ Type of Body Έτος Κατασκευής/ Year of Manufacture Σκληρή/Μαλακή Οροφή/ Hard/Soft Top Αρ. Επιβατών/ Seating Capacity Κυβισμός Μηχανής/Ιπποδύναμη/ Engine Capacity/Power (BHP) Ημερ. Αγοράς/ Date of Purchase Υπολογιζόμενη τρέχουσα αξία από τον προτείνοντα/ Proposer s Estimate of Value Αριστεροτίμονο/ Δεξιοτίμονο/ Right/Left hand drive Επισυνάψτε πιστοποιητικό καταλληλότητας / Please attach M.O.T. certificate Αδασμολόγητο /Duty Free ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ 6. ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ ΜΗΧΑΝΟΚΙΝΗΤΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ / OWNERSHIP OF MOTOR VEHICLE i. Είναι το μηχανοκίνητο όχημα εγγεγραμμένο στο όνομα σας; Αν όχι δηλώσατε τον ιδιοκτήτη / ΝΑΙ/YES ΟΧΙ/NO Are you the registered owner of the motor vehicle? If not state the owner ΟΝΟΜΑ/ΝΑΜΕ.. Αρ. Ταυτότητας/I.D. No. ii. Είναι το μηχανοκίνητο όχημα αντικείμενο χρηματοδότησης; Αν ΝΑΙ δηλώστε τον Χρηματοδότη / Is the motor vehicle subject to a Finance Agreement? If YES, state Financial Institution NAI/YES OXI/NO ΟΝΟΜΑ/ΝΑΜΕ.... Εάν ο Χρηματοδότης είναι η Ελληνική Τράπεζα, δηλώστε τον αριθμό λογαριασμού χρηματοδότησης / If the Financial Institution is Hellenic Bank, please state the finance account number. iii. Δηλώσατε τυχόν τροποποιήσεις στον αρχικό τύπο του μηχανοκίνητου οχήματος / State any alterations to the original type of the motor vehicle.

2 7. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΔΗΓΩΝ / DETAILS OF DRIVERS ΟΝΟΜΑ / NAME Υπηκοότητα/ Nationality Επάγγελμα/ Occupation A.T. / I.D. No. Ημ.Γέννησης/ Date of birth ΑΔΕΙΑ ΟΔΗΓΟΥ / DRIVING LICENCE Αρ. και ημερ. απόκτησης άδειας/ Licence No. and date of issue Ημερ.λήξης/ Expiry date Βαθμοί ποινής/ Punitive points i. Σε περίπτωση μη κατονομαζόμενων οδηγών δηλώστε, διαγράφοντας ανάλογα / In case the drivers will not be named, indicate by deleting: 1. Οποιοσδήποτε οδηγός με κανονική άδεια ανεξάρτητα ηλικίας με την συγκατάθεση του ασφαλισμένου / Any driver holder of a full driving license irrespective of age with the insured s permission. 2. Οποιοσδήποτε έχει ηλικία πάνω από 23 ετών και κάτω από 70 που κατέχει άδεια οδηγού (όχι μαθητευόμενου) πάνω από 2 έτη, με την συγκατάθεση του ασφαλισμένου / Any driver over 23 and less than 70 years of age, with more than 2 years of driving experience (other than learner s) with the insured s permission. Σε οποιαδήποτε επιλογή, πρέπει να δηλωθούν όλοι οι οδηγοί μη μόνιμοι κάτοικοι Κύπρου ή αλλοδαποί / In all cases, please name any non-cypriots or non-cypriot resident drivers. ii. Από ότι καλύτερα γνωρίζετε, εσείς ή οποιοδήποτε πρόσωπο που θα οδηγεί το προς ασφάλιση όχημα πάσχει τώρα ή έπασχε κατά τα τελευταία χρόνια από επιληψία ή μειωμένη όραση ή ακοή ή από άλλη σωματική ή διανοητική ασθένεια ή αναπηρία; Αν ΝΑΙ, δώστε λεπτομέρειες / To the best of your knowledge and belief do you or any person who will be driving the motor vehicle, suffers now or suffered during the past years from epilepsy, reduced vision or hearing or from any other disease or incapacity of the body or mind? If YES, give details. iii. Έχει ποτέ οποιαδήποτε ασφαλιστική Εταιρεία ή Ασφαλιστής σχετικά με ασφάλιση οχήματος, αναφορικά με εσάς ή αναφορικά με οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο που θα οδηγεί το προς ασφάλιση μηχανοκίνητο όχημα / Has any Insurance Company or any insurer at any time and in connection with you or any other person driving the proposed for insurance motor vehicle 1. Απορρίψει οποιαδήποτε πρόταση για ασφάλιση / Rejected any proposal for Insurance ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ 2. Απαιτήσει αυξημένο ασφάλιστρο ή επιβάλει ειδικούς όρους / Imposed increased premium or any special terms ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ 3. Αρνηθεί να ανανεώσει ή έχει ακυρώσει οποιοδήποτε ασφαλιστήριο / Refused to renew or cancelled any motor insurance policy ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ iv. Έχετε εσείς ή οποιοδήποτε πρόσωπο που θα οδηγεί υποβάλει τα τελευταία 3 χρόνια απαιτήσεις σχετικά με τροχαία ατυχήματα; / ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ Have you or any other person authorized to drive the motor vehicle made any claims relating to Motor Accidents during the last 3 years? Ημερομηνία Ατυχήματος/ Date of Accident Ασφαλιστική Εταιρεία/ Insurance Company Ποσό που πληρώθηκε/ Amount Paid Σε σας / To you Σε τρίτους/to third parties 8. ΔΗΛΩΣΤΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΥ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ MHXANOKINHTOY ΟΧΗΜΑΤΟΣ / INDICATE THE USE OF THE MOTOR VEHICLE TO BE INSURED i. Ιδιωτικό Μηχανοκίνητο όχημα / Private Motor Vehicle 1. (A) Για σκοπούς κοινωνικούς, ιδιωτικούς και αναψυχής / Social, private and pleasure purposes ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ (B) Επιπλέον για επαγγελματικούς σκοπούς του ιδίου του ασφαλισμένου ή και του εργοδότη του / Use for the insured s business and for the business of the insured s employer ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ 2. Κάλυψη για επαγγελματικούς σκοπούς οποιουδήποτε των προσώπων που θα οδηγούν / For the business of the persons authorized to drive ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ ii. Όχημα μεταφοράς εμπορευμάτων / Transportation of Goods 1. Εμπορεύματα σχετιζόμενα με το επάγγελμα του ασφαλισμένου (Own Goods) / In connection with the ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ Insured s trade (Own Goods) 2. Εμπορεύματα επί πληρωμή (General Cartage) / For hire or reward (General Cartage) ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ iii. Μοτοσυκλέτα / Motor Cycles 1. Ιδιωτική χρήση / Social, private and pleasure purposes ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ 2. Ιδιωτική ή/και επαγγελματική χρήση / Social, private, pleasure and/or commercial purposes ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ iv. Όχημα που αποτελεί αντικείμενο εμπορίας / Motor trade vehicles Δηλώστε κατά πόσο πέραν της επαγγελματικής χρήσης το όχημα / State whether in addition to motor trade use, the vehicle 1. Θα χρησιμοποιείται για ιδιωτικούς σκοπούς από κατονομαζόμενο οδηγό / Will be used also for social, private and pleasure purposes by a named driver ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ 2. Θα οδηγείται για σκοπούς ελέγχου από ενδιαφερόμενο αγοραστή με τη συνοδεία του ασφαλισμένου ή υπαλλήλου του / Test Drive purposes by the prospective buyer accompanied by the insured or his employee ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ 3. Θα οδηγείται για σκοπούς ελέγχου από ενδιαφερόμενο αγοραστή χωρίς τη συνοδεία του ασφαλισμένου ή υπαλλήλου του / Test Drive purposes by the prospective buyer without being accompanied by the insured or his employee ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ v. Γεωργική χρήση / Agricultural, forestry purposes ΝΑΙ/ΥΕS ΟΧΙ/ΝΟ vi. Άλλη χρήση / Other use

3 9. Δηλώστε άλλα ασφαλιστήρια συμβόλαια με την Εταιρεία μας / Please state any other insurance policies with our Company 10. Έχετε τώρα ή είχατε ασφάλιση για οποιοδήποτε όχημα; Αν ΝΑΙ δηλώστε τα στοιχεία της Ασφάλειας / Are you or have you been insured in respect of any motor vehicle? If YES state details of the insurance Policy 11. Δηλώστε οποιοδήποτε άλλο ουσιώδες γεγονός που αφορά τον προς ασφάλιση κίνδυνο / State any other material fact relating to the proposed insurance 12. Δηλώστε αν το ασφαλισμένο όχημα θα χρησιμοποιηθεί σε περιοχή εκτός της γεωγραφικής περιοχής της Κυπριακής Δημοκρατίας Δώστε λεπτομέρειες / State whether the insured vehicle will be used outside the geographical area of the Republic of Cyprus Give details ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω/ουμε ότι από ότι καλύτερα γνωρίζω/ουμε και πιστεύω/ουμε, οτιδήποτε αναφέρεται στην πρόταση αυτή είναι απόλυτα αληθές και ότι δεν έχω/ουμε αποκρύψει, παραποιήσει ή παραστήσει με ανακρίβεια οποιοδήποτε ουσιώδες γεγονός. Συμφωνώ/ούμε επίσης ότι η πρόταση και η δήλωση αυτή θα είναι απόλυτα δεσμευτικές για μένα/εμας και θα αποτελούν τη βάση του ασφαλιστηρίου αυτού μεταξύ μου/μας και της Παγκυπριακής Ασφαλιστικής Λτδ και θα θεωρούνται σαν ενσωματωμένες στο συμβόλαιο που θα εκδοθεί. DECLARATION I/We hereby declare that to the best of my/our knowledge and belief, whatever is stated in this proposal is absolutely true and that I/we have not concealed, distorted or misrepresented any material fact. I/We also agree that this proposal and declaration shall be absolutely binding upon me/us and will form the basis of the contract between myself/ourselves and Pancyprian Insurance ltd and will be considered as forming part of the policy to be issued. Υπογραφή Προτείνοντα / Proposer s Signature Ημερομηνία / Date: ΠΡΟΣΟΧΗ Επισύρεται ιδιαίτερα η προσοχή του Ασφαλισμένου 1. Σε περίπτωση μεταβίβασης ή συμφωνίας για μεταβίβαση του οχήματος ή θανάτου του ασφαλισμένου, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο παύει να ισχύει. 2. Απαγορεύεται η μεταφορά παράνομων επιβατών και σε περίπτωση μεταφοράς τέτοιων επιβατών, ο ασφαλισμένος θα είναι προσωπικά υπεύθυνος για τυχόν τραυματισμό τους. 3. Όταν το όχημα χρησιμοποιείται από μη εξουσιοδοτημένο οδηγό ή οδηγό υπό την επήρεια οινοπνεύματος ή φαρμάκων ή ναρκωτικών, ο ασφαλισμένος θα είναι προσωπικά υπεύθυνος για οποιαδήποτε απαίτηση που θα εγερθεί από τέτοια χρήση. 4. Σε περίπτωση αλλαγών ή τροποποιήσεων στον αρχικό τύπο του οχήματος ή αλλαγή ή μετατροπή μηχανής ή αμαξώματος, το ασφαλιστήριο καθίσταται άκυρο. ATTENTION The insured s attention is particularly drawn to the following 1. In case of transfer or agreement to transfer the ownership of the vehicle, or in case of the death of the insured, the insurance cover is terminated. 2. The carrying of unlawful passengers is prohibited and if such passengers are being carried, the insured will be personally responsible for any claim that might arise as a result of such use. 3. If the vehicle is used by an unauthorized driver or by a driver under the influence of alcohol or drugs, he shall be personally responsible for any claim that might arise as a result of such use. 4. In the case of alternations to the original type of the vehicle or in the case of alterations to the engine or chassis, the insurance policy becomes null and void. ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ / ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ / FOR COMPLETION BY THE BRANCH / AGENT ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ/ BRANCH CODE CIF ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ/ STAFF CIF ΟΝΟΜΑ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ / NAME & SIGNATURE Ημερομηνία/ Date ΚΩΔΙΚΟΣ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ/ AGENT CODE ΟΝΟΜΑ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ / NAME & SIGNATURE Ημερομηνία/ Date ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ / FOR COMPLETION BY PANCYPRIAN INSURANCE ΚΑΤΑΧΩΡΗΘΗΚΕ ΑΠΟ / POSTED BY: ΕΛΕΧΘΗΚΕ ΑΠΟ / CHECKED BY: ΟΝΟΜΑ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ / NAME & SIGNATURE Ημερομηνία/Date ΟΝΟΜΑ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ / NAME & SINGATURE Ημερομηνία/Date

4 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΑΠΟ ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΛΤΔ A. Η/Ο/Οι υπογεγραμμένη/ος/οι διά του παρόντος δηλώνω/ουμε ότι όλες οι πληροφορίες/δεδομένα στο έντυπο αυτό είναι αληθείς και ορθές και συμφωνώ/ούμε με τη και συγκατατίθεμαι/μεθα στη διατήρηση σε ηλεκτρονικό/ά ή/και άλλο/α αρχείο/α και στη νόμιμη επεξεργασία από τον «Υπεύθυνο Επεξεργασίας», όπως αναγνωρίζεται πιο κάτω, όλων των πληροφοριών/δεδομένων που με/μας αφορούν περιλαμβανομένων, όπου και εφόσον χρειαστεί για τους σκοπούς που αναφέρονται στο παρόν έντυπο, ευαίσθητων δεδομένων υγείας, τα οποία η Παγκυπριακή Ασφαλιστική Λτδ (στο εξής «η ΠΑ») αποκόμισε μέσω αυτού του εντύπου ή αλλιώς (στο εξής μαζί καλούμενα «τα προσωπικά δεδομένα μου/μας»). Σχετικά ή/και επιπρόσθετα, συμφωνώ/ούμε με την και συγκατατίθεμαι/μεθα στη νόμιμη επεξεργασία από την ΠΑ των προσωπικών δεδομένων μου/μας όπως προνοείται στον εκάστοτε εν ισχύ περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμο, περιλαμβανομένου για τους σκοπούς που αναφέρονται στο έντυπο αυτό. Β. Με το έντυπο αυτό η ΠΑ με/μας ενημερώνει και αναγνωρίζω/ουμε ή/και εξουσιοδοτώ/ούμε την ΠΑ για τα ακόλουθα: Το/α ηλεκτρονικό/ά ή/και άλλο/α αρχείο/α που θα περιέχει τα προσωπικά δεδομένα μου/μας θα είναι υπό τον έλεγχο του Υπεύθυνου Επεξεργασίας που είναι, σε σχέση με αυτά τα προσωπικά δεδομένα, η ΠΑ και εκπροσωπείται από τον εκάστοτε Διευθυντή Κανονιστικής Συμμόρφωσης της Ελληνικής Τράπεζας Δημόσιας Εταιρείας Λτδ (στο εξής «η Ελληνική Τράπεζα»). Προσωπικά δεδομένα μου/μας δύνανται να τύχουν επεξεργασίας με σκοπό την εκτέλεση των καθηκόντων και υποχρεώσεων που επιβάλλουν στην ΠΑ οι πρόνοιες των εκάστοτε εν ισχύ Νόμων και Κανονισμών (περιλαμβανομένου του εκάστοτε εν ισχύ περί της Ασκήσεως Ασφαλιστικών Εργασιών και Άλλων Συναφών Θεμάτων Νόμο και δυνάμει αυτού Κανονισμών) για την εκτέλεση των εργασιών της ΠΑ, την άσκηση των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων μου/μας που προκύπτουν από τις συμβάσεις ή/και συμβατικές σχέσεις μου/μας με την ΠΑ, τη διατήρηση και ανάπτυξη των σχέσεων μου/μας με την ΠΑ, περιλαμβανομένης της διαφήμισης προϊόντων και υπηρεσιών που προσφέρει η ΠΑΝ εφόσον δώσω/ουμε τη συγκατάθεσή μου/μας πιο κάτω*, την αξιολόγηση και διεκπεραίωση αιτήσεων, εντολών και οδηγιών μου/μας, περιλαμβανομένων χωρίς περιορισμό της αξιολόγησης ασφαλιστικών κινδύνων, για χειρισμό απαιτήσεων, για στατιστικούς σκοπούς και για έρευνες αγοράς από την ΠΑ. Σχετικά, η/ο/οι υπογεγραμμένη/ος/οι εξουσιοδοτώ/ούμε την ΠΑ να προωθεί τα προσωπικά δεδομένα μου/μας: (α) στους αντασφαλιστές της, (β) σε πρόσωπα που εμπλέκονται στη διόρθωση, αναβάθμιση ή αναπροσαρμογή των λογισμικών ή/και μηχανογραφικών συστημάτων της, (γ) σε εξωτερικούς ελεγκτές ή/και αναλογιστές/ συμβούλους της για τους σκοπούς που αναφέρονται στο παρόν έντυπο. Νοείται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η ΠΑ θα εξασφαλίζει γραπτή δέσμευσή τους ότι θα διαφυλάσσουν την εμπιστευτικότητα οποιωνδήποτε προσωπικών δεδομένων τυχόν παραλάβουν από την ΠΑ. Περαιτέρω η/ο/οι υπογεγραμμένη/ος/οι εξουσιοδοτώ/ούμε την ΠΑ να ζητεί και να λαμβάνει από ή/και ανταλλάσει με την Ελληνική Τράπεζα προσωπικά δεδομένα μου/μας, νοουμένου ότι αυτά: (α) λαμβάνονται ή δίδονται από την ΠΑ για τους σκοπούς που αναφέρονται στο παρόν έντυπο και (β) λήφθηκαν και κατέχονται νόμιμα από την Ελληνική Τράπεζα με τη γνώση και τη συγκατάθεσή μου/μας. Δικαίωμα πρόσβασης και διόρθωσης προσωπικών δεδομένων μου/μας: Έχω/ουμε το δικαίωμα, κατόπιν γραπτής ειδοποίησης στον Υπεύθυνο Επεξεργασίας και καταβολής σχετικού τιμήματος, να ζητώ/ούμε από τον Υπεύθυνο Επεξεργασίας πληροφορίες σχετικά με την επεξεργασία των προσωπικών μου/μας δεδομένων και να ζητώ/ούμε τη διόρθωση ανακριβών ή/και ελλιπών δεδομένων που με/μας αφορούν ή/και η επεξεργασία των οποίων δεν έγινε νόμιμα. Γ. Συγκατάθεση για την αποστολή πληροφοριών με ηλεκτρονικά μέσα: Με το παρόν δηλώνω/ουμε ότι συγκατατίθεμαι(μεθα)/δεν συγκατατίθεμαι(μεθα)** στην αποστολή από την ΠΑ σε εμένα/εμάς πληροφοριών, περιλαμβανομένων καταστάσεων λογαριασμού, ηλεκτρονικά στο κινητό μου/μας τηλέφωνο (SMS) ή/και στην ηλεκτρονική μου διεύθυνση ( ), αναλόγως της περίπτωσης, βάσει και τηρουμένων των διαδικασιών της ΠΑ ή/και οποιωνδήποτε εντύπων/ εγγράφων υπογράψω/ουμε σχετικά. * Με το παρόν δηλώνω/ουμε ότι εν πλήρη επίγνωση συμφωνώ/ούμε και συγκατατίθεμαι/μεθα στη λήψη από εμένα/εμάς κατατοπιστικού, ενημερωτικού ή διαφημιστικού υλικού από την ΠΑ. / / / / Όνομα και Αρ. Ταυτότητας*** Αιτητή/ Αντισυμβαλλόμενου Προτεινόμενου/ Ασφαλισμένου Υπογραφή*** Ημερομηνία*** Με το παρόν δηλώνω/ουμε ότι έχω/ουμε αναγνώσει, ενημερωθεί για και αντιληφθεί τα ανωτέρω και εν πλήρη επίγνωση συμφωνώ/ούμε και συγκατατίθεμαι/μεθα στη διατήρηση σε ηλεκτρονικό/ά ή/και άλλο/α αρχείο/α και στη νόμιμη επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου/μας, ως αναφέρεται στο παρόν ή/και σε άλλο σχετικό έντυπο της ΠΑ ή/και βάσει του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμου. / / / / Όνομα και Αρ. Ταυτότητας*** Αιτητή/ Αντισυμβαλλόμενου Προτεινόμενου/ Ασφαλισμένου Υπογραφή*** Ημερομηνία*** ** Διαγράψετε ανάλογα *** Συμπληρώνονται και υπογράφονται μόνο από έναν, αν είναι το ίδιο άτομο.

5 INFORMATION AND DECLARATION FOR USE OF PERSONAL DATA BY PANCYPRIAN INSURANCE LTD A. I/We the undersigned hereby declare that all information/data in this document is true and correct and I/we agree and consent to the maintenance in electronic or other archive/s and lawful processing by the «Data Controller», as identified below, of all information/data relating to me/us, including if and where necessary for the purposes referred to in this document, sensitive data on health, which Pancyprian Insurance Ltd (hereinafter «PAN») obtained through this document or otherwise (hereinafter together referred to as «my/our personal data»). Accordingly and/or in addition, I/we agree and consent to the lawful processing by PAN of my/our personal data as provided in the Processing of Personal Data (Protection of Individual) Law in force at any given time, including for the purposes referred to in this document. B. With this document PAN informs me/us of and I/we acknowledge and/or authorize PAN for the following: The electronic or other archive/s containing my/our personal data will be under the control of the Data Controller. The Data Controller, in relation to these personal data, is PAN and it is represented by the Manager of Compliance of Hellenic Bank Public Company Ltd (hereinafter referred to as «Hellenic Bank») at any given time. My/Our personal data may be processed for purposes of executing the duties, responsibilities and liabilities on PAN by the provisions of Laws and Regulations in force at any given time (including the Law for Exercising Insurance Work and Other Relevant Issues in force at any given time and the Regulations by virtue of said Law), in the course of PAN s business, exercising my/our rights and liabilities ensuing from my/our contracts and/or contractual relationships with PAN, maintaining and developing my/our relations with HAL, including advertising products and services offered by PAN provided my/our consent is given below*, evaluating and carrying through applications, instructions and orders by me/us, including without limitation evaluating insurance risks, handling claims, for statistical purposes and market research by PAN. Accordingly I/we the undersigned authorize PAN to forward my/our personal data to: (a) its re-insurers, (b) persons involved in the correction, upgrading or amendment of PAN s computer systems, (c) external auditors/actuaries/advisors for the purposes referred to in this document. Provided that in such cases PAN shall obtain their written undertaking that they will maintain the confidentiality of any information/data they may obtain from PAN. Furthermore, I/we the undersigned authorize PAN to ask and receive from and/or exchange with Hellenic Bank my/our personal data, provided these: (a) are received or provided by PAN for the purposes referred to in this document and (b) have been received and are held lawfully by Hellenic Bank in my/our knowledge and with my/our consent. Right to access and correct personal information/data relating to me/us: I/We have the right, following a written notice to the Data Controller and payment of a relevant fee, to request the Data Controller for information concerning the processing of my/our personal data and to request the correction of inaccurate and/or incomplete/missing data relating to me/us and/or whose processing was not lawful. C. Consent for sending information electronically: I/We hereby declare that I/we consent/do not consent** to PAN sending to me/us information, including account statements, electronically to my/our mobile phone (SMS) and/or at my/our electronic mail ( ) address. * I/We hereby declare that with full understanding I/we agree and consent in receiving informational, promotional or advertising material from PAN. / / / / Name and ID No of *** Proposed / Counterparty Insured / Applicant Signature*** I/We hereby declare that I/we have read, been informed of and understand the above and with full understanding I/we agree and consent in the maintenance of electronic or other archive/s and to the lawful processing of my/our personal data, as referred to in this and/or any other relevant document of PAN and/or as provided in the Processing of Personal Data (Protection of Individual) Law. Date*** / / / / Name and ID No of *** Proposed / Counterparty Insured / Applicant Signature*** Date*** ** Delete as appropriate *** Complete and sign by only one person, if they are the same

6 ΕΝΤΟΛΗ ΑΜΕΣΗΣ ΧΡΕΩΣΗΣ (SEPA) / SEPA DIRECT DEBIT MANDATE Με την παρούσα, εξουσιοδοτείτε την (Α) ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΛΤ να αποστέλλει οδηγίες στην τράπεζα σας για χρέωση του λογαριασµού σας και (Β) την τράπεζα σας να χρεώνει το λογαριασµό σας σύµφωνα µε τις σχετικές οδηγίες που λαµβάνει από την Παγκυπριακή Ασφαλιστική. Ως µέρος των δικαιωµάτων σας δικαιούστε να απαιτήσετε επιστροφή ποσού από την τράπεζα σας σύµφωνα µε τους όρους και τις προϋποθέσεις της µεταξύ σας συµφωνίας. Επιστροφή ποσού πρέπει να αξιωθεί εντός 8 εβδοµάδων από την ηµεροµηνία χρέωσης του λογαριασµού σας. Παρακαλείσθε να συµπληρώσετε τα πεδία που φέρουν αστερίσκο*. By signing this mandate form, you authorize (A) PANCYPRIAN INSURANCE LTD to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from Pancyprian Insurance. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked*. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ NAME ΙΕΥΘΥΝΣΗ ADDRESS ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ACCOUNT NUMBER * ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΦΕΙΛΕΤΗ(ΩΝ) / NAME OF DEBTOR(S) * Ο ΟΣ ΚΑΙ ΑΡΙΘΜΟΣ / STREET NAME AND NUMBER * IBAN ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ / ACCOUNT NUMBER IBAN * ΤΑΧΥ ΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩ ΙΚΑΣ / POSTAL CODE * ΠΟΛΗ / CITY * ΧΩΡΑ / COUNTRY * SWIFT BIC ΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ CREDITOR S NAME ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΛΤ / PANCYPRIAN INSURANCE LTD ΓΡΙΒΑ ΙΓΕΝΗ 66, 1095 ΛΕΥΚΩΣΙΑ, ΚΥΠΡΟΣ 66 GRIVA DIGHENI, 1095 NICOSIA, CYPRUS Α.Φ.Τ. / T.I.C C ΚΩ ΙΚΟΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ CREDITOR IDENTIFIER CY67ZZZ00R0 ΤΥΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ TYPE OF PAYMENT *ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΠΛΗΡΩΜΗ / RECURRENT PAYMENT *ΕΦΑΠΑΞ ΠΛΗΡΩΜΗ / ONE OFF PAYMENT ΠΟΛΗ (ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΤΗΚΕ) CITY OR TOWN (IN WHICH YOU ARE SIGNING) * ΥΠΟΓΡΑΦΗ SIGNATURE * ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ DATE * / / Σηµείωση: Τα δικαιώµατα σας αναφορικά µε την ως άνω ανάθεση προσδιορίζονται σε έντυπο, το οποίο µπορείτε να προµηθευτείτε από την τράπεζα σας. Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. Με την εντολή µου αυτή σας εξουσιοδοτώ όπως µε δόση(εις) χρεώνετε τον πιο πάνω τραπεζικό λογαριασµό και πιστώνετε την Παγκυπριακή Ασφαλιστική Λτδ µε το εκάστοτε οφειλόµενο ασφάλιστρο που αφορά τα συµβόλαια που φαίνονται στον πιο κάτω πίνακα. I hereby authorize you to debit my above bank account with instalment(s), and credit Pancyprian Insurance Ltd, with the outstanding insurance premium of the policies appearing on the table below. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ POLICY NUMBER ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΝΤΟΛΗΣ MANDATE REFERENCE NUMBER Σηµειώσεις: 1. Η Παγκυπριακή θα σας ενηµερώνει για το οφειλόµενο ποσό προς είσπραξη και την ηµεροµηνία πληρωµής του µέσω της ετήσιας κατάστασης λογαριασµού. Σε περίπτωση που µια είσπραξη δεν διεκπεραιωθεί κατά την ηµεροµηνία πληρωµής, η Παγκυπριακή διατηρεί το δικαίωµα να ζητήσει είσπραξη από την τράπεζα οποιαδήποτε µεταγενέστερη ηµεροµηνία και όσες φορές κρίνει αναγκαίο µέχρι την είσπραξη των οφειλών. 2. Σε περίπτωση που η τράπεζα για οποιοδήποτε λόγο απορρίψει µια συναλλαγή Άµεσης Χρέωσης ή προβεί σε επιστροφή ποσού που εισπράχθηκε από την Παγκυπριακή, συνεχίζετε να είστε υπόχρεος για την εξόφληση των οφειλών. Σε περίπτωση που οι εν λόγω οφειλές δεν εξοφληθούν, η Παγκυπριακή θα εφαρµόζει τις διαδικασίες εξόφλησης λογαριασµών και δύναται να τερµατίσει την Εντολή Άµεσης Χρέωσης καθώς και να µην αποδεχθεί νέα Εντολή. 3. Μπορείτε να ακυρώσετε µια Εντολή µε σχετικό αίτηµα σας προς την Παγκυπριακή, εκτός και αν η Εντολή αυτή απαιτείται από τους όρους παροχής µιας υπηρεσίας. Σε περίπτωση αλλαγής στα στοιχεία της Εντολής, θα πρέπει να ενηµερώσετε αµέσως την Παγκυπριακή. Notes: 1. Pancyprian will notify you of the amount and the due date for payment through the yearly statement of account. In case a Direct Debit is not collected by the due date, Pancyprian will continue requesting the payment of the amount due from the bank until its full recovery. 2. In case the bank rejects a Direct Debit transaction for any reason or refunds/returns an amount already collected by Pancyprian, you are still liable for settlement of the debt. If the debit is not paid, Pancyprian will take measures for non-payment of bills, may terminate the Mandate and not accept a new Mandate. 3. You may terminate a Mandate by notifying Pancyprian, except where a Direct Debit forms a requirement under the terms of use for a particular service. In case of change in any of the Mandate information, you should notify Pancyprian immediately. ΝΑ ΕΠΙΣΤΡΑΦΕΙ ΣΤΗΝ: ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΛΤ, Τ.Θ , 1507 ΛΕΥΚΩΣΙΑ, ΚΥΠΡΟΣ / PLEASE RETURN TO: PANCYPRIAN INSURANCE LTD, P.O. BOX 21352, 1507 NICOSIA, CYPRUS ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ / FOR OFFICIAL USE ΟΝΟΜΑ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ EMPLOYEE NAME ΥΠΟΓΡΑΦΗ SIGNATURE ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ DATE / / ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ STAMP DUTY PAID AY(PS)28-04/2014

7 ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ Ιδιωτική Εταιρεία, Αριθμός Εγγραφής Εταιρείας: 51362, Εγγεγραμμένο Γραφείο: Λεωφ. Γρίβα Διγενή 66, 1095 Λευκωσία, Κύπρος Α.Φ.Τ.: C, Αριθμός Μητρώου Φ.Π.Α. No A Γραμμή Εξυπηρέτησης: , Ηλ. Διεύθυνση: Ιστοσελίδα:// ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ Προς.... (Όνομα, αρ. Φαξ & αρ. τηλεφώνου προηγούμενης ασφαλιστικής εταιρείας*) Όνομα Προτεινόμενου: Αριθμός Ταυτότητας:. Αριθμός Εγγραφής Οχήματος:..Αριθμός Ασφαλιστηρίου:. Αξιότιμοι Κύριοι Έχω υποβάλει πρόταση για ασφάλιση του πιο πάνω οχήματος στην Παγκυπριακή Ασφαλιστική και με την παρούσα σας εξουσιοδοτώ ρητά να παραχωρήσετε το συντομότερο δυνατόν τα ακόλουθα στοιχεία στην εν λόγω εταιρεία για σκοπούς αξιολόγησης της πρότασης μου. Με εκτίμηση. Υπογραφή Προτεινόμενου..../.../ Ημερομηνία Προς: Παγκυπριακή Ασφαλιστική Για χρήση από ασφαλιστική εταιρεία στο ή στο ΦΑΞ για Λευκωσία , Λεμεσό , Λάρνακα , Αμμόχωστο , Πάφο Ονοματεπώνυμο Ασφαλισμένου Αριθμός Συμβολαίου** Περίοδος Ασφάλισης Ποσοστό έκπτωσης για Μη καταβολή Απαίτησης Ημερομηνία Ατυχήματος Από:.././ Ποσό που πληρώθηκε Ποσό που εκκρεμεί Αρ. Εγγραφής Οχήματος Μέχρι:.././ Κάλυψη Ιδία ζημιά Ζημιές τρίτων Ιδία ζημιά Ζημιές τρίτων Ονοματεπώνυμο Οδηγού Απορρίψεις / Ειδικοί Όροι / Ακυρώσεις.. Ονοματεπώνυμο Εξουσιοδοτημένου Λειτουργού Ασφαλιστικής Εταιρείας.. Υπογραφή.. /.../.. Ημερομηνία * Σε περίπτωση που ο Προτεινόμενος ήταν κατά την τελευταία τριετία ασφαλισμένος σε περισσότερες από μία ασφαλιστικές εταιρείες, θα πρέπει να συμπληρωθεί αντίστοιχος αριθμός εξουσιοδοτήσεων. ** Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος διατηρούσε/διατηρεί άλλο/α συμβόλαια για άλλο/α οχήματα, παρακαλούμε όπως ενημερώσετε ανάλογα. AY(PS)46-1/2013

8 ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ Ιδιωτική Εταιρεία, Αριθμός Εγγραφής Εταιρείας: 51362, Εγγεγραμμένο Γραφείο: Λεωφ. Γρίβα Διγενή 66, 1095 Λευκωσία, Κύπρος Γραμμή Εξυπηρέτησης: , Ηλ. Διεύθυνση: Ιστοσελίδα:// CLAIMS HISTORY AUTHORISATION To.... (Name, Fax no., Telephone no. of previous Insurance company*) Name of proposer: I.D. Number:. Vehicle Registration number:.. Policy number:. Dear Sirs, I have submitted a proposal for insurance of my above vehicle to Pancyprian Insurance Ltd and I hereby authorize you to provide to the said company, as soon as possible, the following information to enable them to consider my proposal. Yours faithfully,. Signature of Proposer.././ Date To: Pancyprian Insurance Ltd For use by Insurance Company To: pancyprian@hellenicbank.com or Fax for Nicosia , Limassol , Larnaka , Famagusta , Paphos Name of Insured Policy Number** Vehicle Registration No. Period of Insurance From:.././ To :.././ No Claim Discount Cover Date of Accident Amount Paid Amount Outstanding Own Damage Third Party Damages Own Damage Third Party Damages Name of Driver Rejection/Special Terms/Cancellations.. Name of Authorised Officer of Insurance Company:.. Signature.. /.../.. Date * In case the Proposed was insured during the last 3 years with more than one insurance company, please complete the relevant Claims History Authorisation forms. ** In case the Insured had/has other insurance policies for other vehicles, please inform accordingly AY(PS)46-1/2013