Η ςυχνότθτα του πρωτοπακοφσ υπερπαρακυρεοειδιςμοφ εμφανίηει προοδευτικι αφξθςθ με τθν πάροδο των δεκαετιϊν.

Transcript

1

2 Η ςυχνότθτα του πρωτοπακοφσ υπερπαρακυρεοειδιςμοφ εμφανίηει προοδευτικι αφξθςθ με τθν πάροδο των δεκαετιϊν. Σο ποςοςτό των αςκενϊν με αςυμπτωματικό πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμόζχει αυξθκεί από 18% ςε άνω του 50%

3 Παρατθροφμε τθν προοδευτικι άνοδο τθσ ςυχνότθτασ τθσ νόςου τόςο ςτο ςφνολο όςο και ςτον αςυμπτωματικό πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό από το 1965 μζχρι τισ μζρεσ μασ Primary hyperparathyroidism. Incidence, morbidity, and potential economic impact in a community. Heath H 3rd, Hodgson SF, Kennedy MA. N Engl J Med Jan 24;302(4): Abstract We examined the incidence and clinical and economic consequences of primary hyperparathyroidism in residents of Rochester, Minn, from 1965 through 1976; 90 cases were found. From January 1, 1965, to June 31, 1974, the average annual incidence was 7.8 +/- 1.2 (mean +/- S.D.) cases per 100,000 population. However, after the introduction of routine measurement of serum calcium, the average annual incidence rose to /- 9.6 cases per 100,000. Even after availability of routine measurement of serum calcium, the annual incidence of primary hyperparathyroidism among persons 39 years of age or younger remained below 10 cases per 100,000. However, the annual incidence increased sharply in persons 40 or more years of age, reaching 188 cases per 100,000 among women 60 years of age and over and 92 cases per 100,000 among men 60 and over. For the last 1.5 years of the study, the average annual age-adjusted incidence of primary hyperparathyroidism was /- 5.8 per 100,000. The frequency of urolithiasis fell from 51 to 4 per cent (P less than 0.001), and the proportion of cases without symptoms or complications of primary hyperparathyroidism rose from 18 to 51 per cent (P less than 0.005). The median charge in 1977 for diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism was $1700.

4 Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Tayside, Scotland, UK. Yu N, Donnan PT, Murphy MJ, Leese GP. Epidemiology and Biostatistics Unit, Division of Clinical and Population Sciences and Education, University of Dundee, Kirsty Semple Way, Dundee, Scotland, UK. Clin Endocrinol (Oxf) Oct;71(4): OBJECTIVE: To evaluate prevalence and incidence of diagnosed primary hyperparathyroidism (PHPT) in adults between 1997 and 2006 in Tayside, Scotland, UK. DESIGN: Population-based incidence and prevalence study. PATIENTS: All Tayside residents aged 20 years and over with an increased serum calcium level (> 2.55 mmol/l) between 1997 and 2006 were included as potential participants. Using a unique patient identifier, data-linkage enabled a data set of PHPT patients to be created from an algorithm of biochemistry records, nuclear scan records, histology records, hospital clinic letters and community based prescription records. Persons having tertiary hyperparathyroidism (14.0%) were also identified and were excluded. OUTCOME MEASURES: Age and sex adjusted incidence density and period prevalence were calculated for each year. RESULTS: We identified 2709 patients (70.8% female) diagnosed with PHPT by the end of The mean age of women (68 years SD = 14) was older than that of men (64 years SD = 15) at baseline. The prevalence of diagnosed PHPT in Tayside increased from 1.82 per 1000 population in 1997 to 6.72 per 1000 population in 2006 (P < 0.001). Prevalence of PHPT is higher in females, and the female preponderance increases with age; the annual prevalence ratio between women and men is stable at around 2.5 each year. There was a 3-4-year cyclical incidence rate varying from 4.13 to per person-years. CONCLUSION: We observed a general increase in the prevalence of diagnosed PHPT in Tayside, Scotland. The incidence of diagnosis is greater in females than in males and increases with age. The annual incidence followed an apparent cyclic curve during the study period.

5 Incidence and prevalence of primary hyperparathyroidism in a racially mixed population. Yeh MW, Ituarte PH, Zhou HC, Nishimoto S, Liu IL, Harari A, Haigh PI, Adams AL. Section of Endocrine Surgery, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California J. Clin Endocrinol Metab Mar;98(3): doi: /jc Epub 2013 Feb 15. Initial case finding identified 15,234 patients with chronic hypercalcemia, 13,327 (87%) of which had PHPT as defined by elevated or inappropriately normal parathyroid hormone levels. The incidence of PHPT fluctuated from 34 to 120 per 100,000 person-years (mean 66) among women, and from 13 to 36 (mean 25) among men. With advancing age, incidence increased and sex differences became pronounced (incidence per 100,000 for both sexes younger than 50 y; 80 and 36 per 100,000 for women and men aged y, respectively; and 196 and 95 for women and men aged y, respectively). The incidence of PHPT was highest among blacks (92 women; 46 men, P <.0001), followed by whites (81 women; 29 men), with rates for Asians (52 women, 28 men), Hispanics (49 women, 17 men), and other races (25 women, 6 men) being lower than that for whites (P <.0001). The prevalence of PHPT tripled during the study period, increasing from 76 to 233 per 100,000 women and from 30 to 85 per men. Racial differences in prevalence mirrored those found in incidence. Ιδιαίτερθ ςυχνότθτα παρατθρείται ςτο γυναικείο φφλο, ςτισ προχωρθμζνεσ θλικίεσ και ςτθ μαφρθ φυλι. Αφξθςθ των περιςτατικϊν με πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό ςθμειϊνεται από 76 ςε 233 ανά γυναίκεσ και από 39 ςε 85 ανά άνδρεσ.

6 The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in Chinese patients: data from 2000 to 2010 in a single clinical center. Zhao L, Liu JM, He XY, Zhao HY, Sun LH, Tao B, Zhang MJ, Chen X, Wang WQ, Ning G. J Clin Endocrinol Metab Feb;98(2):721-8 Abstract CONTEXT: In Western countries, most patients with primary hyperparathyroidism (PHPT) are asymptomatic. The incidence of parathyroid cancer is as low as 1% but is trending upward. The clinical outlook for Chinese patients with PHPT is unclear. OBJECTIVE: Our objective was to describe the changing clinical patterns of benign and malignant PHPT in Chinese patients from 2000 to DESIGN AND SETTING: This was a cross-sectional study. Subjects: A total of 249 patients with PHPT were studied. MAIN OUTCOME MEASURES: The clinical manifestations and biochemical abnormalities of PHPT were analyzed. RESULTS: Of our patients with PHPT, 61.4% were symptomatic, but asymptomatic PHPT has increased from <21% in to 42.4% to 52.5% in Of asymptomatic patients, 48.9% came to our center because of elevation of serum calcium levels, and another 46.9% came because of parathyroid nodule(s) incidentally discovered by thyroid ultrasonography, with a steady increase from 18.3% before 2007 to 35.7% in and 61.5% in Serum calcium and PTH concentrations greater than 2.77 mmol/l (area under the curve, 0.995; P <.001) and pg/dl (area under the curve, 0.842; P <.001), respectively, are responsible for symptom development. The occurrence of parathyroid carcinoma was as high as 5.96%, but a trend downward from 10.53% to 4.44% was observed. CONCLUSIONS: The overall clinical and biochemical features of PHPT in Chinese patients are still classic, but the disease is now evolving into a more asymptomatic type. The incidental parathyroid lesion captured by routine neck ultrasonography was the leading cause for such a dramatic change. The high incidence of parathyroid carcinoma is now decreasing. Η ςυχνότθτα του αςυμπτωματικοφ πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμοφ ζχει αυξθκεί από <21% το 2000 ςε 42% το 2006 και ςε 52,5% το

7 Η βιολογικι ςυμπεριφορά τθσ νόςου μπορεί να προκαλζςει προοδευτικι και ςιωπθλι επιδείνωςθ ςτουσ αςκενείσ παρά τθ μεκοδικι παρακολοφκθςθ.

8 Η βιολογικι ςυμπεριφορά τθσ νόςου μπορεί να προκαλζςει προοδευτικι και ςιωπθλι επιδείνωςθ τθσ υπζρταςθσ και τθσ καρδιακισ λειτουργίασ, μείωςθ τθσ οςτικισ μάηασ, φκορά τθσ νεφρικισ λειτουργίασ, εμφάνιςθ ελκωτικισ νόςου του πεπτικοφ και νεφρο ψυχιατρικά προβλιματα ςτουσ αςκενείσ παρά τθ μεκοδικι παρακολοφκθςθ.

9 Consensus Development Conference on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism, held at the National Institutes of Health (NIH) in October 1990 Second international workshop on the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism, held at the NIH in April 2002 Third International Workshop on Primary Hyperparathyroidism, held on May 13, 2008

10 Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop J.P. Bilezikian, A.A. Khan, J.T. Potts and on behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab February; 94(2): Do we now have optimal reference intervals for PTH? Are these intervals based on individuals who are vitamin D replete? 2. Do third-generation PTH assays perform better clinically than the second-generation PTH assay for diagnosis of PHPT? 3. Have genetic tests for the calcium-sensing receptor gene and multiple endocrine neoplasia-related genes become suitable for routine evaluation of all genetic forms of PHPT? 4. Is normocalcemic hyperparathyroidism, which is defined as normal serum calcium with raised PTH in the absence of any common cause of secondary normocalcemic hyperparathyroidism, part of the diagnostic spectrum? 5. Should we measure 25-hydroxyvitamin D in all patients with suspected PHPT? How should the different reference ranges for different assays be interpreted? What represents the threshold for overtreatment? 6. Should renal stones be routinely sought in asymptomatic PHPT? 7. For assessment of renal function, what is the precision and accuracy of the estimated glomerular filtration rate (GFR)? Can it replace the measured creatinine clearance? Do we have accurate reference intervals to determine what is at least 30% below GFR expected for age? 8. Are there cardiovascular manifestations of asymptomatic PHPT? Can they be routinely detected? 9. Can neurocognitive dysfunction be detected in asymptomatic PHPT? What is the evidence for a causal relationship? 10. What is the natural history of asymptomatic PHPT?

11 11. Should hypercalciuria (>10 mmol/d or 400 mg/d) in the absence of kidney stones be considered an indication for surgery? 12. What degree of reduction in bone mineral density (BMD) makes surgical recommendation advisable? Is this still a T-score of 2.5? Does one distinguish between younger and older individuals? Aside from BMD, what other elements of skeletal assessment weigh into the skeletal evaluation of PHPT? How important is the one third distal forearm site with regard to a target of PTH action in PHPT? Does BMD predict fracture in PHPT? Is fracture risk increased in PHPT? And if so, at what sites? 13. For management of asymptomatic PHPT, what represents a clinically important change in serum calcium, serum creatinine, and BMD, considering long-term variability in these parameters? 14. What are the indications for surgery in patients with PHPT? 15. Who should perform parathyroid surgery? 16. What is the role of preoperative imaging? 17. What is the appropriate operation, and what are the expected cure and complication rates? 18. What operative adjuncts are available to assist the surgeon? 19. How effective are bisphosphonates in preventing the skeletal complications of PHPT and in lowering PTH and serum calcium? 20. How effective is hormone replacement therapy in preventing the skeletal complications of PHPT and in lowering PTH and serum calcium? 21. How effective is raloxifene in preventing the skeletal complications of PHPT and in lowering PTH and serum calcium? 22. How effective is the calcimimetic, cinacalcet, in preventing the skeletal complications of PHPT and in lowering PTH and serum calcium?

12 Μερικζσ από τισ ερωτιςεισ με ιδιαίτερο ενδιαφζρον ςτα GUIDELINES!!! 8. Τπάρχουν καρδιαγγειακζσ εκδθλϊςεισ αςυμπτωματικοφ πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμοφ; Μποροφν να ανιχνευκοφν εφκολα; 11. Θα πρζπει θ υπεραςβεςτιουρία (> 10 mmol/d ι 400 mg/d) ςε περίπτωςθ απουςίασ νεφρολικίαςθσ να κεωρθκεί ωσ ζνδειξθ για χειρουργικι επζμβαςθ; 12. ε ποιο βακμό θ μείωςθ τθσ οςτικισ πυκνότθτασ (BMD) κάνει ςκόπιμθ τθ ςφςταςθ για χειρουργείο; - Παραμζνει ακόμα το T-score -2,5; - Γίνεται διάκριςθ μεταξφ των νζων και θλικιωμζνων ατόμων; - Εκτόσ από τθν BMD, τι άλλα ςκελετικά ςτοιχεία υπολογίηονται ςτθν αξιολόγθςθ του πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμοφ; - Πόςο ςθμαντικό είναι το περιφερικό τριτθμόριο του πιχθ όςον αφορά το ςτόχο τθσ δράςθσ τθσ παρακορμόνθσ ςτον ΑΥΠΘ; - Μιπωσ θ BMD μπορεί να προβλζψει κάταγμα ςτον πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό; - Τπάρχει αυξθμζνοσ κίνδυνοσ κατάγματοσ ςτον πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό; Και αν ναι, ςε ποια ςθμεία; 14. Ποιεσ είναι οι ενδείξεισ για τθ χειρουργικι επζμβαςθ ςε αςκενείσ με πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό; 15. Ποιοσ κα πρζπει να εκτελζςει τθ χειρουργικι επζμβαςθ παρακυρεοειδεκτομισ; 16. Ποιοσ είναι ο ρόλοσ των προεγχειρθτικϊν απεικονίςεων; 17. Ποια είναι θ κατάλλθλθ επζμβαςθ, ποια είναι τα αναμενόμενα αποτελζςματα και τα ποςοςτά επιπλοκϊν;

13 Guidelines for Surgery in Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. Patients Who Meet One or More Guidelines Should Be Referred for Surgery. Surgery is also indicated in patients for whom medical surveillance is neither desired nor possible. Some physicians still regard 24-h urinary calcium excretion >400 mg as an indication for surgery. Lumbar spine, total hip, femoral neck, or 33% radius (1/3 site). This recommendation is made recognizing that other skeletal features may contribute to fracture risk in PHPT and that the validity of this cut-point for any site vis-à-vis fracture risk prediction has not been established in PHPT. Consistent with the position established by the International Society for Clinical Densitometry, the use of Z-scores instead of T-scores is recommended in evaluating BMD in premenopausal women and men younger than 50 yr.

14 Guidelines for Surgery in Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. Patients Who Meet One or More Guidelines Should Be Referred for Surgery. Οδθγίεσ ενδείξεισ για χειρουργικι κεραπεία ςτον αςυμπτωματικό πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό Αςβζςτιο οροφ >1mg/dl πάνω του ανϊτερου φυςιολογικοφ ορίου. Νεφρικι λειτουργία GFR < 60 ml/min. Οςτικι πυκνότθτα T score < -2.5 ςε οποιοδιποτε ςθμείο ι/και κάταγμα. Ηλικία αςκενείσ < 50 ετϊν. Η χειρουργικι επζμβαςθ επίςθσ ενδείκνυται ςε αςκενείσ για τουσ οποίουσ θ ιατρικι παρακολοφκθςθ δεν είναι οφτε επικυμθτι οφτε δυνατι. Οριςμζνοι γιατροί κεωροφν ακόμθ τθν 24 ϊρθ απζκκριςθ αςβεςτίου ςτα οφρα> 400 mg ωσ ζνδειξθ για χειρουργικι επζμβαςθ.

15 Πζρα από τισ γνωςτζσ ενδείξεισ για χειρουργικι κεραπεία, υπάρχουν και άλλεσ περιπτϊςεισ όπου αυτι ενδείκνυται ςφμφωνα με διάφορεσ δθμοςιευμζνεσ μελζτεσ ε αςκενείσ με καρδιολογικζσ πακιςεισ ε αςκενείσ με νευρολογικά ι/και ψυχιατρικά ςυμπτϊματα ε αςκενείσ με ιπια αλλά υπαρκτά και ενοχλθτικά ςυμπτϊματα

16 Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. (J Clin Endocrinol Metab 94: , 2009) Conclusions: 1) Data on the extent and nature of cardiovascular involvement in those with mild disease are too limited to provide a complete picture. Σα δεδομζνα για τθν ζκταςθ και τθ φφςθ τθσ εμπλοκισ τθσ καρδιαγγειακισ λειτουργίασ ςε εκείνουσ με ιπια μορφι τθσ νόςου είναι πολφ περιοριςμζνα για να αποτελζςουν μια πλιρθ εικόνα. Τπζρταςθ τεφανιαία νόςοσ Βαλβιδικι και μυοκαρδιακι επαςβζςτωςθ Τπερτροφία αριςτερισ κοιλίασ Ανωμαλίεσ αγωγιμότθτασ - ρυκμοφ Αγγειακι πλάκα - ακθρογζνεςθ...however, demonstration of significant reversible cardiovascular abnormalities in asymptomatic PHPT could change the recommendation for parathyroidectomy.... Ωςτόςο, η απόδειξη τησ ςημαντικά αναςτρζψιμησ καρδιαγγειακήσ διαταραχήσ ςε αςυμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδιςμό θα μποροφςε να ενιςχφςει τη ςφςταςη για παραθυρεοειδεκτομή.

17 Cardiac Structure and Functions in Patients with Asymptomatic Primary HPT Aktas Yilmaz B, Akyel A, Kan E, Ercin U, Tavil Y, Bilgihan A, Cakir N, Arslan M, Balos Toruner F. Department of Endocrinology and Metabolism, Gazi University School of Medicine, Ankara, Turkey. J Endocrinol Invest May 10. Abstract Aim: The aim of this study is to compare cardiac structure and functions in patients with asymptomatic PHPT and controls by using tissue Doppler echocardiography. Subjects and Methods: Thirty-eight patients with asymptomatic PHPT and 31 sex- and age matched with similar cardiac risk factors controls were evaluated. Results: There was no significant difference in ejection fraction (EF) between the patients and the controls [64±5.95 vs. 62±3.25 %; (p=0.094)]. Left ventricular mass index (LVMI) was significantly higher in the patients than the controls [ ( ) vs ( ) g/m2; p=0.014]. There was significant correlation between LVMI and serum calcium (Ca) (r=0.240, p<0.005). Myocardial performance index (MPI) was significantly higher in the patients compared to controls [0.49 ( ) vs ( ); p<0.001]. There was positive correlation between the MPI and serum Ca levels (r=0.505, p<0.001), PTH levels (r=0.464, p<0.001) and LVMI (r=0.270, p<0.005). When the normotensive patients and controls were evaluated, the difference between the groups remained statistically significance considering LVMI and MPI [109 ( ) g/m2 vs ( ) g/m2 p=0.03; and 0.49 ( ) vs 0.39 ( ) p<0.01 respectively]. There were significant correlations between MPI and Ca (r=0.566, p<0.001), PTH (r=0.472, p<0.001). Conclusions: Our study results showed that cardiac morphology and diastolic functions are altered in the patients with asymptomatic PHPT. High serum PTH and Ca levels may have an impact on these cardiovascular changes. Whether these subtle cardiovascular changes would affect cardiac systolic functions and mortality in patients with asymptomatic PHPT should be investigated in further prospective studies.

18 Coronary microvascular dysfunction induced by primary hyperparathyroidism is restored after parathyroidectomy. Osto E, Fallo F, Pelizzo MR, Maddalozzo A, Sorgato N, Corbetti F, Montisci R, Famoso G, Bellu R, Lüscher TF, Iliceto S, Tona F. Circulation Aug 28;126(9): Abstract BACKGROUND: Symptomatic primary hyperparathyroidism (PHPT) is associated with increased cardiovascular mortality. However, data on the association between asymptomatic PHPT and cardiovascular risk are lacking. We assessed coronary flow reserve (CFR) as a marker of coronary microvascular function in asymptomatic PHPT of recent onset. METHODS AND RESULTS: We studied 100 PHPT patients (80 women; age, 58±12 years) without cardiovascular disease and 50 control subjects matched for age and sex. CFR in the left anterior descending coronary artery was detected by transthoracic Doppler echocardiography, at rest, and during adenosine infusion. CFR was the ratio of hyperemic to resting diastolic flow velocity. CFR was lower in PHPT patients than in control subjects (3.0±0.8 versus 3.8±0.7; P<0.0001) and was abnormal ( 2.5) in 27 patients (27%) compared with control subjects (4%; P=0.0008). CFR was inversely related to parathyroid hormone (PTH) levels (r=-0.3, P<0.004). In patients with CFR 2.5, PTH was higher (26.4 pmol/l *quartiles 1 and 3, 16 and 37 pmol/l+ versus 18 [13-25] pmol/l; P<0.007), whereas calcium levels were similar (2.9±0.1 versus 2.8±0.3 mmol/l; P=0.2). In multivariable linear regression analysis, PTH, age, and heart rate were the only factors associated with CFR (P=0.04, P=0.01, and P=0.006, respectively). In multiple logistic regression analysis, only PTH increased the probability of CFR 2.5 (P=0.03). In all PHPT patients with CFR 2.5, parathyroidectomy normalized CFR (3.3±0.7 versus 2.1±0.5; P<0.0001). CONCLUSIONS: PHPT patients have coronary microvascular dysfunction that is completely restored after parathyroidectomy. PTH independently correlates with the coronary microvascular impairment, suggesting a crucial role of the hormone in explaining the increased cardiovascular risk in PHPT.

19 ςτισ προθγοφμενεσ εργαςίεσ διαπιςτϊνεται πωσ ςτουσ αςκενείσ με πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό Ο δείκτθσ μάηασ τθσ αριςτερισ κοιλίασ (LVMI) ιταν ςθμαντικά υψθλότεροσ Ο δείκτθσ απόδοςθσ του μυοκαρδίου (MPI) ιταν ςθμαντικά υψθλότεροσ Η εμφάνιςθ αρτθριακισ υπζρταςθσ ιταν ςυχνότερθ Μεταβάλλεται θ καρδιακι μορφολογία και διαςτολικι λειτουργία Ελαττϊνεται θ ςτεφανιαία εφεδρεία Αναςτρζφεται πλιρωσ θ ςτεφανιαία μικροαγγειακι δυςλειτουργία μετά παρακυρεοειδεκτομισ.

20 Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. (J Clin Endocrinol Metab 94: , 2009) Conclusions: 2) Patients with mild PHPT have neuropsychological complaints. Although some symptoms may improve with surgery, available data remain inconsistent on their precise nature and reversibility. Οι αςκενείσ με ιπιο πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό ζχουν νευροψυχολογικζσ διαταραχζσ. Παρά το γεγονόσ ότι οριςμζνα ςυμπτϊματα μποροφν να βελτιωκοφν με τθ χειρουργικι επζμβαςθ, τα διακζςιμα ςτοιχεία παραμζνουν αβάςιμα ωσ προσ τθν ακριβι φφςθ και τθν αναςτρεψιμότθτα των ςυμπτωμάτων.

21 Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. (J Clin Endocrinol Metab 94: , 2009) Conclusions: 2) Patients with mild PHPT have neuropsychological complaints. Although some symptoms may improve with surgery, available data remain inconsistent on their precise nature and reversibility. Οι αςκενείσ με ιπιο πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό ζχουν νευροψυχολογικζσ διαταραχζσ. Παρά το γεγονόσ ότι οριςμζνα ςυμπτϊματα μποροφν να βελτιωκοφν με τθ χειρουργικι επζμβαςθ, τα διακζςιμα ςτοιχεία παραμζνουν αβάςιμα ωσ προσ τθν ακριβι φφςθ και τθν αναςτρεψιμότθτα των ςυμπτωμάτων. μθ ειδικά ςυμπτϊματα, όπωσ: Αδυναμία - εφκολθ κόπωςθ Κατάκλιψθ - πνευματικι κόπωςθ γνωςτικι δυςλειτουργία απϊλεια πρωτοβουλίασ δυςκολία ςυγκζντρωςθσ απϊλεια μνιμθσ ελάττωςθ τθσ λίμπιντο ςεξουαλικι αδιαφορία άγχοσ ευερεκιςτότθτα διαταραχζσ φπνου...however, there are some data supporting a modest beneficial effect of parathyroidectomy on quality of life and psychological functioning. Further efforts to define neuropsychological and cognitive deficits that are specific to PHPT are needed.... Ωςτόςο, υπάρχουν κάποια ςτοιχεία που υποςτθρίηουν μια μζτρια ευεργετικι επίδραςθ τθσ παρακυρεοειδεκτομισ ςτθν ποιότθτα ηωισ και τθν ψυχολογικι λειτουργία. Απαιτοφνται περαιτζρω προςπάκειεσ για τον κακοριςμό των νευροψυχολογικϊν και γνωςτικϊν εκπτϊςεων που παρατθροφνται ςυγκεκριμζνα ςτον πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό

22 Ψυχομετρικι εκτίμθςθ των αςκενϊν με ιπιο πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό Μετά τθν παρακυρεοειδεκτομι βελτίωςθ...the majority of patients with PHPT had considerably more psychiatric symptoms compared with healthy controls and showed improvement of these symptoms after parathyroidectomy Psychiatric morbidity in primary hyperparathyroidism. Joborn C, Hetta J, Johansson H, Rastad J, Agren H, Akerstrom G, Ljunghall S - World J Surg : Clinical manifestations of primary hyperparathyroidism before and after parathyroidectomy. A case-control study. Chan AK, Duh QY, Katz MH, Siperstein AE, Clark OH - Ann Surg : ;

23 Parathyroidectomy, elevated depression scores, and suicidal ideation in patients with primary hyperparathyroidism: results of a prospective multicenter study. Weber T, Eberle J, Messelhäuser U, Schiffmann L, Nies C, Schabram J, Zielke A, Holzer K, Rottler E, Henne-Bruns D, Keller M, von Wietersheim J. Department of Surgery, University Hospital, Ulm, Germany JAMA Surg Feb;148(2): Abstract OBJECTIVE: To assess anxiety and depression symptoms, suicidal ideation, and health-related quality of life (HRQOL) in a large series of consecutive patients with primary hyperparathyroidism (phpt) before and after parathyroidectomy. DESIGN: This prospective multicenter study investigated preoperative and postoperative depression, anxiety, suicidal ideation, and HRQOL in patients with phpt and compared these variables with a control group with nontoxic thyroid nodules. CONCLUSIONS: Depression, anxiety, and decreased HRQOL appear to be related to phpt. Successful parathyroidectomy seems to reduce psychopathologic symptoms and improve HRQOL in this setting. Κατάκλιψθ, άγχοσ, και μειωμζνθ ςχετικι υγεία και ποιότθτα ηωισ φαίνεται να ςχετίηονται με τον πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό. Η πετυχθμζνθ παρακυρεοειδεκτομι φαίνεται να μειϊνει τα ψυχοπακολογικά ςυμπτϊματα και να βελτιϊνει τθν ποιότθτα ηωισ

24 Surgery for 'asymptomatic' mild primary hyperparathyroidism improves some clinical symptoms postoperatively. Blanchard C, Mathonnet M, Sebag F, Caillard C, Hamy A, Volteau C, Heymann MF, Wyart V, Drui D, Roy M, Cariou B, Archambeaud F, Rodien P, Henry JF, Zarnegar R, Hardouin JB, Mirallié E. Eur J Endocrinol Aug 16. Abstract OBJECTIVE AND BACKGROUND: Most primary hyperparathyroidism (phpt) patients do not conform to the guidelines for parathyroidectomy established by an international panel of specialists and have a mild phpt. This group is typically defined as 'asymptomatic'. The primary aim of this study was to determine symptom improvement in this "asymptomatic" group after parathyroidectomy. Secondly, we aimed to create a preoperative clinical score predicting postoperative symptom resolution. DESIGN: A prospective non-randomized study included patients with mild phpt. METHODS: A questionnaire (22 items) was given to 'asymptomatic' patients preoperatively and at 3, 6 and 12 postoperative months. A logistic regression was performed to create a preoperative clinical score. RESULTS: One hundred and sixteen patients were included. Postoperatively, HPT resolved in 98% of patients. Twelve of 22 non-specific symptoms were improved at one year. Subgroups analysis showed a greater improvement in patients < 70 years and those with a serum calcium level 2.6 mmol l-1 preoperatively. A clinical score, based on age and 5 symptoms, was established to predict the clinical improvement after surgery in mild phpt patients with a positive predictive value of 81%. CONCLUSION: Patients with asymptomatic phpt have clinical improvement of their symptoms postoperatively even one year postoperatively. Younger patients and those with higher preoperative calcium level show the most improvement. Αςκενείσ με αςυμπτωματικό πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμόζχουν κλινικι βελτίωςθ των ςυμπτωμάτων τουσ μετά τθν επζμβαςθ, ακόμθ και ζνα ζτοσ μετεγχειρθτικά. Οι νεότεροι αςκενείσ και τα άτομα με υψθλότερο προεγχειρθτικό επίπεδο αςβεςτίου παρουςιάηουν τθ μεγαλφτερθ βελτίωςθ.

25 Η φαρμακευτικι κεραπεία με οιςτρογόνα, διφοςφονικά και cinacalcet δεν υπερτερεί τθσ χειρουργικισ κεραπείασ, όπωσ διαπιςτϊνεται ςτισ μελζτεσ Medical Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop. Aliya Khan, Andrew Grey, and Dolores Shoback. J Clin Endocrinol Metab, February 2009, 94(2): The magnitude of the effects of estrogen on BMD in PHPT is comparable to that which occurs after surgical correction of PHPT. In each of two nonrandomized comparisons of the effects of HRT and surgery on BMD in PHPT, the interventions produced similar increases in axial bone mass...

26 Η φαρμακευτικι κεραπεία με οιςτρογόνα, διφοςφονικά και cinacalcet δεν υπερτερεί τθσ χειρουργικισ κεραπείασ, όπωσ διαπιςτϊνεται ςτισ μελζτεσ Medical Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop. Aliya Khan, Andrew Grey, and Dolores Shoback. J Clin Endocrinol Metab, February 2009, 94(2): The magnitude of the effects of estrogen on BMD in PHPT is comparable to that which occurs after surgical correction of PHPT. In each of two nonrandomized comparisons of the effects of HRT and surgery on BMD in PHPT, the interventions produced similar increases in axial bone mass......evidence from randomized, placebo-controlled trials of bisphosphonates and HRT demonstrate that these agents effectively decrease bone turnover and increase BMD in PHPT to a degree comparable both to their effects in eucalcemic populations and to the response to surgical intervention in PHPT... «None of the antiresorptive therapies significantly alters serum calcium or PTH during long-term therapy».

27 Η φαρμακευτικι κεραπεία με οιςτρογόνα, διφοςφονικά και cinacalcet δεν υπερτερεί τθσ χειρουργικισ κεραπείασ, όπωσ διαπιςτϊνεται ςτισ μελζτεσ Medical Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop. Aliya Khan, Andrew Grey, and Dolores Shoback. J Clin Endocrinol Metab, February 2009, 94(2): The magnitude of the effects of estrogen on BMD in PHPT is comparable to that which occurs after surgical correction of PHPT. In each of two nonrandomized comparisons of the effects of HRT and surgery on BMD in PHPT, the interventions produced similar increases in axial bone mass......evidence from randomized, placebo-controlled trials of bisphosphonates and HRT demonstrate that these agents effectively decrease bone turnover and increase BMD in PHPT to a degree comparable both to their effects in eucalcemic populations and to the response to surgical intervention in PHPT... «None of the antiresorptive therapies significantly alters serum calcium or PTH during long-term therapy»....there remains uncertainty as to which patients with PHPT might benefit from cinacalcet administration, given the convincing demonstration that surgical remediation of PHPT produces marked improvements in BMD in patients with biochemically mild disease...

28 Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. (J Clin Endocrinol Metab 94: , 2009) Conclusions: 1) Data on the extent and nature of cardiovascular involvement in those with mild disease are too limited to provide a complete picture. 2) Patients with mild PHPT have neuropsychological complaints. Although some symptoms may improve with surgery, available data remain inconsistent on their precise nature and reversibility. 3) Surgery leads to long-term gains in spine, hip, and radius bone mineral density (BMD). Because some patients have early disease progression and others lose BMD after 8 10 yr, regular monitoring (serum calcium and three-site BMD) is essential in those followed without surgery. Patients may present with normocalcemic PHPT (normal serum calcium with elevated PTH concentrations; no secondary cause for hyperparathyroidism). Data on the incidence and natural history of this phenotype are limited. Η Χειρουργικι επζμβαςθ οδθγεί ςε μακροπρόκεςμα οφζλθ τθσ οςτικισ πυκνότθτασ (BMD) ςτθ ςπονδυλικι ςτιλθ, το ιςχίο, και τθν κερκίδα.

29 Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. (J Clin Endocrinol Metab 94: , 2009) Conclusions: 1) Data on the extent and nature of cardiovascular involvement in those with mild disease are too limited to provide a complete picture. 2) Patients with mild PHPT have neuropsychological complaints. Although some symptoms may improve with surgery, available data remain inconsistent on their precise nature and reversibility. 3) Surgery leads to long-term gains in spine, hip, and radius bone mineral density (BMD). Because some patients have early disease progression and others lose BMD after 8 10 yr, regular monitoring (serum calcium and three-site BMD) is essential in those followed without surgery. Patients may present with normocalcemic PHPT (normal serum calcium with elevated PTH concentrations; no secondary cause for hyperparathyroid- ism). Data on the incidence and natural history of this phenotype are limited. 4) In the absence of kidney stones, data do not support the use of marked hypercalciuria (>10 mmol/d or 400 mg/d) as an indication for surgery for patients. φμφωνα με τα δεδομζνα υποςτθρίηεται πωσ εν απουςία νεφρολικίαςθσ θ υπεραςβεςτιουρία (> 10 mmol/d ι 400 mg/d) δεν αποτελεί ζνδειξθ για τθ χειρουργικι επζμβαςθ.

30 PTH 50 Ca 7 Ca++ 7 P OH2D OHD Τπερθχογράφθμα Sestamibi DEXA (*) Επίςκεψθ ιατροφ * δυο κζςεισ

31 PTH 50 Ca 7 Ca++ 7 P OH2D OHD Τπερθχογράφθμα Sestamibi DEXA (*) Επίςκεψθ ιατροφ * δυο κζςεισ Parathyroid surgery is regarded not only as the definitive treatment of PHPT, but also as a cost-effective strategy. Pharmacological therapy is not a costeffective option unless the annual cost of medication is < $221 (in 2005 dollars). Parathyroidectomy is cost-effective for patients with life expectancy of 5 years or more. Surgery is less costly than medical treatment when the time interval for medical treatment exceeds 5.5 years.

32 Η δαπάνθ τθσ οριςτικισ κεραπείασ ενόσ αςκενοφσ με πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμό ιςοδυναμεί με Ζνα χρόνο φαρμακευτικισ κεραπείασ ςυντιρθςθσ - με cinacalcet ςτθν χαμθλότερθ δοςολογία (1tab/θμζρα x 360 θμζρεσ) 5 χρόνια παρακολοφκθςθσ χωρίσ φαρμακευτικι κεραπεία Επίςκεψθ Ορμονολογικζσ εξετάςεισ Απεικονιςτικζσ εξετάςεισ Η Παρακυρεοειδεκτομι δεν κεωρείται μόνο οριςτικι αντιμετϊπιςθ του πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμοφ, αλλά και μια οικονομικά αποδοτικι ςτρατθγικι. Η φαρμακευτικι κεραπεία δεν είναι μια οικονομικά αποδοτικι επιλογι, εκτόσ εάν το ετιςιο κόςτοσ των φαρμάκων είναι < 221 $. Η Παρακυρεοειδεκτομι είναι οικονομικά αποτελεςματικι για τουσ αςκενείσ με προςδόκιμο ηωισ άνω των 5 ετϊν. Η χειρουργικι επζμβαςθ είναι λιγότερο δαπανθρι από τθν παρακολοφκθςθ, όταν το χρονικό διάςτθμα αυτισ υπερβαίνει τα 5,5 χρόνια.

33

34 Άλλοι λόγοι για να προτιμιςουμε τθ χειρουργικι κεραπεία πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμόςε πρόωρθ φάςθ Ανακάλυψθ διπλοφ αδενϊματοσ ι υπερπλαςιϊν υνφπαρξθ κυρεοειδικοφ καρκινϊματοσ

35 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth

36 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνοσ παρακυρεοειδισ (3 φορζσ του φυςιολογικοφ)

37 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνοσ παρακυρεοειδισ (3 φορζσ του φυςιολογικοφ) ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία Πρόκειται για παρακυρεοειδι αδζνα, μεγζκουσ 15x7x4χιλ. με μείωςθ του λιπϊδουσ υποςτρϊματοσ ςε ςχζςθ με τθν θλικία τθσ αςκενοφσ (52 ε ) και με παρουςία διάςπαρτα μικρϊν πυκνϊν οηοειδϊν ακροίςεων και εςτιϊν υπερπλαςίασ των παρακυρεοειδικϊν κυττάρων, ενϊ ςφςτοιχα ζχουν οξφφιλουσ χαρακτιρεσ, είτε του τφπου των κυρίων είτε του τφπου των οξυφίλων.

38 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνοσ παρακυρεοειδισ (3 φορζσ του φυςιολογικοφ) ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ

39 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνοσ παρακυρεοειδισ (3 φορζσ του φυςιολογικοφ) ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: φυςιολογικόσ παρακυρεοειδικόσ ιςτόσ

40 Σι κάνουμε με τουσ αςκενείσ με φυςιολογικό αςβζςτιο οροφ?...there are insufficient data to comment on the natural history of normocalcemic PHPT. In some but not all patients, there is progression from the normocalcemic hyperparathyroid to the hypercalcemic hyperparathyroid state. Data also suggest that there is clinical heterogeneity in patients identified with this diagnosis, and further research into the various clinical phenotypes and their natural histories is warranted.... Δεν υπάρχουν επαρκι δεδομζνα για να ςχολιαςτεί θ φυςικι εξζλιξθ του πρωτοπακι υπερπαρακυρεοειδιςμοφ με φυςιολογικζσ τιμζσ αςβεςτίου. ε οριςμζνουσ, αλλά όχι ςε όλουσ τουσ αςκενείσ, υπάρχει εξζλιξθ από τισ φυςιολογικζσ αρχικζσ τιμζσ ςτθν υπεραςβεςτιαιμία. Επίςθσ ςφμφωνα με τα δεδομζνα υπάρχει κλινικι ετερογζνεια ςτουσ αςκενείσ με αυτι τθ διάγνωςθ, και θ περαιτζρω ζρευνα είναι δικαιολογθμζνθ.

41 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρόσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνο παρακυρεοειδι (3 φορζσ του φυςιολογικοφ) ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία Αςκενισ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth ελαφρόσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: φυςιολογικόσ παρακυρεοειδικόσ ιςτόσ Αςκενείσ με προεγχειρθτικι Pth ελαφρϊσ ανϊτερθ του φυςιολογικοφ και φυςιολογικό Ca οροφ

42 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρόσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνο παρακυρεοειδι (3 φορζσ του φυςιολογικοφ) ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία Αςκενισ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth ελαφρόσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: φυςιολογικόσ παρακυρεοειδικόσ ιςτόσ Αςκενείσ με προεγχειρθτικι Pth ελαφρϊσ ανϊτερθ του φυςιολογικοφ και φυςιολογικό Ca οροφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ

43 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρόσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και ΜΑΚΡΟ: φυςιολογικι παρακυρεοειδισ Pth αδζνασ, διαςτάςεων 0,5x0,4x0,4 εκ., ςυνολικοφ Διογκωμζνο βάρουσ παρακυρεοειδι 0,35 γρ., με ςχετικϊσ (3 φορζσ ομαλι του φυςιολογικοφ) εξωτερικι επιφάνεια, ομοιογενι μαλκακι κατά τθν διατομι ςφςταςθ ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία και καςτανόφαιθ χροιά. Αςκενισ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth ελαφρόσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ ΜΙΚΡΟ: Αλλοιϊςεισ υπερπλαςίασ των κυρίων κυττάρων του παρακυρεοειδοφσ Μακροςκοπικά αδζνοσ φυςιολογικοί (chief cell hyperplasia). παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: φυςιολογικόσ παρακυρεοειδικόσ ιςτόσ Αςκενείσ με προεγχειρθτικι Pth ελαφρϊσ ανϊτερθ του φυςιολογικοφ και φυςιολογικό Ca οροφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: υπερπλαςία

44 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνοσ παρακυρεοειδισ (3 φορζσ του φυςιολογικοφ) ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: φυςιολογικόσ παρακυρεοειδικόσ ιςτόσ Αςκενείσ με προεγχειρθτικι Pth ελαφρϊσ ανϊτερθ του φυςιολογικοφ και φυςιολογικό Ca οροφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: υπερπλαςία Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth φυςιολογικά

45 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνοσ παρακυρεοειδισ (3 φορζσ του φυςιολογικοφ) ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: φυςιολογικόσ παρακυρεοειδικόσ ιςτόσ Αςκενείσ με προεγχειρθτικι Pth ελαφρϊσ ανϊτερθ του φυςιολογικοφ και φυςιολογικό Ca οροφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: υπερπλαςία Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth φυςιολογικά Διογκωμζνοι παρακυρεοειδείσ

46 Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ και φυςιολογικι Pth Διογκωμζνοσ παρακυρεοειδισ (3 φορζσ του φυςιολογικοφ) ιςτολογικι παραςκευάςματοσ: υπερπλαςία Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth ελαφρϊσ ανϊτερο του φυςιολογικοφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: φυςιολογικόσ παρακυρεοειδικόσ ιςτόσ Αςκενείσ με προεγχειρθτικι Pth ελαφρϊσ ανϊτερθ του φυςιολογικοφ και φυςιολογικό Ca οροφ Μακροςκοπικά φυςιολογικοί παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: υπερπλαςία Αςκενείσ με προεγχειρθτικό Ca οροφ και Pth φυςιολογικά Διογκωμζνοι παρακυρεοειδείσ ιςτολογικι βιοψίασ: φυςιολογικόσ παρακυρεοειδικόσ ιςτόσ

47 Η κυρία Σ. Ε., 53 ετϊν, ειςιλκε ςτθ Κλινικι ςτισ 04/11/12 με διάγνωςθ: Πρωτοπακισ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ, με μζγιςτεσ τιμζσ PTH 98,8pg/dl και Ca 10,6mg/dl. Τπερθχογραφικά φποπτοσ όηοσ δεξιοφ λοβοφ κυρεοειδοφσ. Η αςκενισ χειρουργικθκε τθν επόμενθ θμζρα υπό γενικι αναιςκθςία, ζγινε διερεφνθςθ τραχιλου, παρακυρεοειδεκτομι του άνω αριςτεροφ παρακυρεοειδοφσ αδζνοσ και ολικι κυρεοειδεκτομι (Σ.Β.: κθλϊδεσ καρκίνωμα ςε όηο δεξιοφ λοβοφ κυρεοειδοφσ). Η μετεγχειρθτικι λαρυγγοςκόπθςθ ζδειξε καλι κινθτικότθτα των φωνθτικϊν χορδϊν και τα αποτελζςματα τθσ διεγχειριτικισ ταχείασ μζτρθςθσ τθσ PTH ζδειξαν ωσ εξισ: (πριν τθν αφαίρεςθ του μορφϊματοσ): 290pg/ml (10 μετά τθν αφαίρεςθ) 13,15pg/ml Η αςκενισ εξιλκε τθσ Κλινικισ ςτισ 06/11/12 ςε άριςτθ κατάςταςθ χωρίσ βράγχοσ φωνισ και με τιμζσ PTH 15,29pg/ml και Ca 8,4mg/dl. Σο πόριςμα τθσ ιςτολογικισ εξζταςθσ του παραςκευάςματοσ ζδειξε: Αδζνωμα αριςτεροφ άνω παρακυρεοειδοφσ. Θηλώδες μικροκαρκίνωμα του θυρεοειδοφς διαμζτρου 0,6εκ. εντοπιηόμενο ςτον άνω πόλο του δεξιοφ λοβοφ περιχαρακωμζνο από αντιδραςτικι κάψα πυκνοφ ινϊδουσ ςυνδετικοφ ιςτοφ, χωρίσ εξωκυρεοειδικι επζκταςθ (pt1a). Λεμφοκυτταρικι κυρεοειδίτιδα ιπιεσ αλλοιϊςεισ οηϊδουσ βρογχοκιλθσ.

48 Η δεςποινίδα Ν. Ε., 15 ετϊν, ειςιλκε ςτθ Κλινικι ςτισ 27/06/11 με διάγνωςθ: Αυτόνομο τοξικό αδζνωμα αριςτεροφ λοβοφ κυρεοειδοφσ. Κατά τον προεγχειρθτικό ζλεγχο παρατθρικθκαν αυξθμζνα επίπεδα αςβεςτίου (10,9mg/ml) και παρακορμόνθσ (92,3pg/ml) - Πρωτοπακισ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ. Η αςκενισ χειρουργικθκε τθν επόμενθ θμζρα υπό γενικι αναιςκθςία, ζγινε διερεφνθςθ τραχιλου, αριςτερι λοβεκτομι-ιςκμεκτομι κυρεοειδοφσ και παρακυρεοειδεκτομι του άνω και κάτω αριςτεροφ παρακυρεοειδοφσ αδζνοσ. Η μετεγχειρθτικι λαρυγγοςκόπθςθ ζδειξε καλι κινθτικότθτα των φωνθτικϊν χορδϊν και τα αποτελζςματα τθσ διεγχειριτικισ ταχείασ μζτρθςθσ τθσ PTH ζδειξαν ωσ εξισ: (πριν τθν αφαίρεςθ του μορφϊματοσ): 198,3pg/ml (10 μετά τθν αφαίρεςθ του α μορφϊματοσ) 60,3 pg/ml (20 μετά τθν αφαίρεςθ του β μορφϊματοσ) 53,5 pg/ml Η αςκενισ εξιλκε τθσ Κλινικισ ςτισ 29/06/11 ςε άριςτθ κατάςταςθ χωρίσ βράγχοσ φωνισ και με τιμζσ PTH 38,7pg/ml και Ca 9,5mg/ml. Σο πόριςμα τθσ ιςτολογικισ εξζταςθσ του παραςκευάςματοσ ζδειξε: Καλοικθσ εξεργαςία του αριςτεροφ λοβοφ του κυρεοειδοφσ αδζνοσ, με ιςτολογικοφσ χαρακτιρεσ αδενωματϊδουσ όηου με διάχυτα ςτοιχεία λειτουργικισ δραςτθριότθτοσ και ςυχνζσ εςτίεσ οξφφιλθσ μεταπλαςίασ. Αλλοιϊςεισ υπερπλαςίασ των κυρίων κυττάρων του άνω και κάτω παρακυρεοειδοφσ αδζνοσ (chief cell hyperplasia). τοιχεία κακοικουσ νεοπλαςματικισ ι άλλθσ ειδικισ εξεργαςίασ, ςε καμία εκ των ανωτζρω περιπτϊςεων δεν διαπιςτϊνονται.

49 Διαγνωςτικζσ εξετάςεισ Pth Ca Εξετάςεισ εντοπιςμοφ Τπερθχογράφθμα? Sestamibi? Παρακολοφκθςθ

50 Διαγνωςτικζσ εξετάςεισ Pth Ca Εξετάςεισ εντοπιςμοφ Τπερθχογράφθμα Sestamibi Παρακυρεοειδεκτομι

51 Από τισ πιο ςφνκετεσ και λιγότερο τυποποιθμζνεσ επεμβάςεισ εφόςον πολλζσ παράμετροι διαφοροποιοφνται ςε κάκε περιςτατικό, όπωσ θ διαφοροποίθςθ ςτο ςθμείο, ςτο μζγεκοσ, ςτο ςχιμα, θ πικανότθτα διπλοφ πακολογικοφ αδζνοσ, οι ζκτοπεσ τοποκεςίεσ, οι υπεράρικμοι αδζνεσ, θ ςυνφπαρξθ πολυοηϊδουσ βρογχοκιλθσ, θ ςυνφπαρξθ πολλαπλϊν διογκωμζνων αντιδραςτικϊν λεμφαδζνων ι άλλου είδουσ όγκου ςτον τράχθλο (λεμφαγγείωμα, παραγαγγλίωμα) και άλλα.

52 Από τισ πιο ςφνκετεσ και λιγότερο τυποποιθμζνεσ επεμβάςεισ εφόςον πολλζσ παράμετροι διαφοροποιοφνται ςε κάκε περιςτατικό, όπωσ θ διαφοροποίθςθ ςτο ςθμείο, ςτο μζγεκοσ, ςτο ςχιμα, θ πικανότθτα διπλοφ πακολογικοφ αδζνοσ, οι ζκτοπεσ τοποκεςίεσ, οι υπεράρικμοι αδζνεσ, θ ςυνφπαρξθ πολυοηϊδουσ βρογχοκιλθσ, θ ςυνφπαρξθ πολλαπλϊν διογκωμζνων αντιδραςτικϊν λεμφαδζνων ι άλλου είδουσ όγκου ςτον τράχθλο (λεμφαγγείωμα, παραγαγγλίωμα) και άλλα. Μόνο εξειδικευμζνοι και ζμπειροι χειρουργοί ενδοκρινϊν αδζνων

53 Από τισ πιο ςφνκετεσ και λιγότερο τυποποιθμζνεσ επεμβάςεισ εφόςον πολλζσ παράμετροι διαφοροποιοφνται ςε κάκε περιςτατικό, όπωσ θ διαφοροποίθςθ ςτο ςθμείο, ςτο μζγεκοσ, ςτο ςχιμα, θ πικανότθτα διπλοφ πακολογικοφ αδζνοσ, οι ζκτοπεσ τοποκεςίεσ, οι υπεράρικμοι αδζνεσ, θ ςυνφπαρξθ πολυοηϊδουσ βρογχοκιλθσ, θ ςυνφπαρξθ πολλαπλϊν διογκωμζνων αντιδραςτικϊν λεμφαδζνων ι άλλου είδουσ όγκου ςτον τράχθλο (λεμφαγγείωμα, παραγαγγλίωμα) και άλλα. Μόνο εξειδικευμζνοι και ζμπειροι χειρουργοί ενδοκρινϊν αδζνων Χειρουργικι τεχνικι Εςτιαςμζνθ ι ενδοςκοπικι (ςε εντοπιςμζνθ βλάβθ) Διερεφνθςθ τραχιλου

54 Κ.Φ. Αρ. 73 ετϊν Ειςαγωγι ςτο Γ.Ν.Π. για καρδιολογικά προβλιματα - Ca Παραπζμπεται ςε ενδοκρινολόγο - Διάγνωςθ Α ΤΠΘ αδιακεςία, κόπωςθ, υπνθλία, ανορεξία, απϊλεια βάρουσ, δυςκοιλιότθτα, κατάκλιψθ ΟΧΙ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΗ / ΟΣΕΟΠΟΡΩΗ pth 196,6pg/ml - Ca 14,27mg/dl U.S: κυςτικό μόρφωμα ςτον κάτω πόλο του δεξιοφ λοβοφ Sestamibi: αρνθτικό

55 Κ.Φ. Αρ. 73 ετϊν Ειςαγωγι ςτο Γ.Ν.Π. για καρδιολογικά προβλιματα - Ca Παραπζμπεται ςε ενδοκρινολόγο - Διάγνωςθ Α ΤΠΘ αδιακεςία, κόπωςθ, υπνθλία, ανορεξία, απϊλεια βάρουσ, δυςκοιλιότθτα, κατάκλιψθ ΟΧΙ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΗ / ΟΣΕΟΠΟΡΩΗ pth 196,6pg/ml - Ca 14,27mg/dl U.S: κυςτικό μόρφωμα ςτον κάτω πόλο του δεξιοφ λοβοφ Sestamibi: αρνθτικό Αςυμπτωματικόσ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ?

56 Κ.Φ. Αρ. 73 ετϊν Ειςαγωγι ςτο Γ.Ν.Π. για καρδιολογικά προβλιματα - Ca Παραπζμπεται ςε ενδοκρινολόγο - Διάγνωςθ Α ΤΠΘ αδιακεςία, κόπωςθ, υπνθλία, ανορεξία, απϊλεια βάρουσ, δυςκοιλιότθτα, κατάκλιψθ ΟΧΙ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΗ / ΟΣΕΟΠΟΡΩΗ pth 196,6pg/ml - Ca 14,27mg/dl U.S: κυςτικό μόρφωμα ςτον κάτω πόλο του δεξιοφ λοβοφ Sestamibi: αρνθτικό Αςυμπτωματικόσ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ? 10 μζρεσ μετά Ειςαγωγι ςτθν κλινικι ςε λικαργο ταχφπνοια - χαμθλό κορεςμό οξζωςθ - ανακοπι

57 Κ.Φ. Αρ. 73 ετϊν Ειςαγωγι ςτο Γ.Ν.Π. για καρδιολογικά προβλιματα - Ca Παραπζμπεται ςε ενδοκρινολόγο - Διάγνωςθ Α ΤΠΘ αδιακεςία, κόπωςθ, υπνθλία, ανορεξία, απϊλεια βάρουσ, δυςκοιλιότθτα, κατάκλιψθ ΟΧΙ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΗ / ΟΣΕΟΠΟΡΩΗ pth 196,6pg/ml - Ca 14,27mg/dl U.S: κυςτικό μόρφωμα ςτον κάτω πόλο του δεξιοφ λοβοφ Sestamibi: αρνθτικό Αςυμπτωματικόσ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ? 10 μζρεσ μετά Ειςαγωγι ςτθν κλινικι ςε λικαργο ταχφπνοια - χαμθλό κορεςμό οξζωςθ - ανακοπι Ειςαγωγι ςτθ ΜΕΘ - MRI: μικρι εγκεφαλικι ιςχαιμία / HKG: φλεβοκομβικόσ ρυκμόσ / δι οιςοφάγιο US: κ/φ

58 Κ.Φ. Αρ. 73 ετϊν Ειςαγωγι ςτο Γ.Ν.Π. για καρδιολογικά προβλιματα - Ca Παραπζμπεται ςε ενδοκρινολόγο - Διάγνωςθ Α ΤΠΘ αδιακεςία, κόπωςθ, υπνθλία, ανορεξία, απϊλεια βάρουσ, δυςκοιλιότθτα, κατάκλιψθ ΟΧΙ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΗ / ΟΣΕΟΠΟΡΩΗ pth 196,6pg/ml - Ca 14,27mg/dl U.S: κυςτικό μόρφωμα ςτον κάτω πόλο του δεξιοφ λοβοφ Sestamibi: αρνθτικό Αςυμπτωματικόσ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ? 10 μζρεσ μετά Ειςαγωγι ςτθν κλινικι ςε λικαργο ταχφπνοια - χαμθλό κορεςμό οξζωςθ - ανακοπι Ειςαγωγι ςτθ ΜΕΘ - MRI: μικρι εγκεφαλικι ιςχαιμία / HKG: φλεβοκομβικόσ ρυκμόσ / δι οιςοφάγιο US: κ/φ 3 ιμερεσ μετά διερεφνθςθ τραχιλου: Nodular Chief Cell Hyperplasia με κυςτικι εκφφλιςθ διαμζτρου 57χιλ. και βάρουσ 6,4γρ. (pth > 5.000pg/ml)

59 Κ.Φ. Αρ. 73 ετϊν Ειςαγωγι ςτο Γ.Ν.Π. για καρδιολογικά προβλιματα - Ca Παραπζμπεται ςε ενδοκρινολόγο - Διάγνωςθ Α ΤΠΘ αδιακεςία, κόπωςθ, υπνθλία, ανορεξία, απϊλεια βάρουσ, δυςκοιλιότθτα, κατάκλιψθ ΟΧΙ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΗ / ΟΣΕΟΠΟΡΩΗ pth 196,6pg/ml - Ca 14,27mg/dl U.S: κυςτικό μόρφωμα ςτον κάτω πόλο του δεξιοφ λοβοφ Sestamibi: αρνθτικό Αςυμπτωματικόσ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ? 10 μζρεσ μετά Ειςαγωγι ςτθν κλινικι ςε λικαργο ταχφπνοια - χαμθλό κορεςμό οξζωςθ - ανακοπι Ειςαγωγι ςτθ ΜΕΘ - MRI: μικρι εγκεφαλικι ιςχαιμία / HKG: φλεβοκομβικόσ ρυκμόσ / δι οιςοφάγιο US: κ/φ 3 ιμερεσ μετά διερεφνθςθ τραχιλου: Nodular Chief Cell Hyperplasia με κυςτικι εκφφλιςθ διαμζτρου 57χιλ. και βάρουσ 6,4γρ. (pth > 5.000pg/ml) 24 ϊρεσ αργότερα εξιτιριο ςε άριςτθ κατάςταςθ( pth 49,59pg/ml και Ca 8,94mg/dl)

60 Χειρουργικι κεραπεία χριηουν οι αςκενείσ με: Εντοπιςμζνθ βλάβθ υνυπάρχουςα κυρεοειδικι οηϊδθ ι φποπτθ βλάβθ Αςκενείσ < 50 ετϊν Αςκενείσ που δφςκολα παρακολουκοφνται Αςκενείσ που επικυμοφν τθν οριςτικι κεραπεία οι αςκενείσ με ζνα νεφρό (ετερόπλευρθ αγενεςία, υποπλαςία ι προθγθκείςα νεφρεκτομι) οι αςκενείσ με υπζρταςθ και κάκε είδουσ καρδιοπάκεια

61 Σελικά, πόςο αςυμπτωματικόσ είναι ο διαγνωςμζνοσ (ορμονολογικά και βιοχθμικά) πρωτοπακισ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ ακόμα και χωρίσ επιπλοκζσ;

62 Σελικά, πόςο αςυμπτωματικόσ είναι ο διαγνωςμζνοσ (ορμονολογικά και βιοχθμικά) πρωτοπακισ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ ακόμα και χωρίσ επιπλοκζσ; Μιπωσ τελικά κα ταίριαηε καλφτερα ο όροσ ιπιοσ παρά αςυμπτωματικόσ πρωτοπακισ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ;

63 Δίλθμμα! απόφαςθ! Μιπωσ δεν κα ζπρεπε να μπει ο αςκενισ ς 'αυτι τθ διαδικαςία

64 Δίλθμμα! απόφαςθ! Μιπωσ δεν κα ζπρεπε να μπει ο αςκενισ ς 'αυτι τθ διαδικαςία