Αποτίμηση του μικροβιακού φορτίου στο άψυχο περιβάλλον σε Μ.Ε.Θ. και ο ρόλος των εργαζομένων στην οριζόντια μετάδοσή του

Transcript

1 Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ Θ Ρ Α Κ Η Σ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΥΓΙΕΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ OΡΓΑΝΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Δ.Π.Θ. ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΤΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Α Τ.Ε.Ι. ΑΘΗΝΑΣ H E L L E N I C R E P U B L I C DEMOCRITUS U N I V E R S I T Y O F T H R A C E MEDICAL SCHOOL PROGRAM OF POSTGRADUATE STUDIES HEALTH AND SAFETY IN WORKPLACE ORGANIZED BY MEDICAL SCHOOL OF D.U.TH. IN COOPERATION WITH DEPTS. ΟF PUBLIC HEALTH AND NURSING A OF ATHENS T.E.I. Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών ΥΓΙΕΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Οργανώνεται από το Τμήμα Ιατρικής του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, με τη σύμπραξη των Τμημάτων Δημόσιας Υγιεινής και Νοσηλευτικής Α του Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Αθήνας Κτίριο Βιβλιοθήκης Ιατρικής Σχολής Αίθουσα Γ.Α. Σταθόπουλου Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης Πανεπιστημιούπολη, (Δραγάνα), Αλεξανδρούπολη τηλ , Κτίρια Προκλινικών Εργαστηρίων Εργαστήριο Υγιεινής και Προστασίας Περιβάλλοντος Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης Πανεπιστημιούπολη, (Δραγάνα), Αλεξανδρούπολη τηλ , Συντονιστική Επιτροπή: Α. Ζησιμόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Δ.Π.Θ. Φ. Μπαμπάτσικου Επ. Καθηγήτρια Τ.Ε.Ι. Αθήνας Γ. Τρυψιάνης Αν. Καθηγητής Δ.Π.Θ. K. Κουσκούκης Καθηγητής Δ.Π.Θ. Χ. Κουτής Καθηγητής Τ.Ε.Ι. Αθήνας Α. Χατζάκη Επίκουρη Καθηγήτρια Δ.Π.Θ. Θ.Κ. Κωνσταντινίδης Αν. Καθηγητής Δ.Π.Θ. (Επιστημονικός Yπεύθυνος) Program of Postgraduate Studies HEALTH AND SAFETY IN WORKPLACE Organized by Medical School of Democritus University of Thrace, in cooperation with Departments of Public Health and Nursing A Athens Technological Educational Institute Library of Medical School G.A. Stathopoulos Hall Democritus University of Thrace Campus (Dragana) GR Alexandroupolis, Greece tel , Laboratory of Hygiene and Environmental Protection Medical School Democritus University of Thrace Campus (Dragana) GR Alexandroupolis, Greece tel , Coordinating Committee: A. Zisimopoulos M.D. Ass. Prof. of Medical School F. Babatsikou M.D. Ass. Prof. of Nursing School G. Trypsianis M.Sc. Prof. of Medical School K. Kouskoukis M.D. Prof. of Medical School Ch. Koutis M.D. Prof. of Public Health School E. Chatzaki Ph.D. Ass. Prof. of Medical School T.C. Constantinidis M.D. Ass. Prof. of Medical School (Scientific Coordinator) Αποτίμηση του μικροβιακού φορτίου στο άψυχο περιβάλλον σε Μ.Ε.Θ. και ο ρόλος των εργαζομένων στην οριζόντια μετάδοσή του Θεοχάρης Κωνσταντινίδης Αθανάσιος Τσελεμπόνης Ιωάννα Αλεξανδροπούλου Χρήστος Νικολαΐδης Θεόδωρος Παρασίδης Κωνσταντίνα. Τονονίδου Μαρία Πανοπούλου Θ.Κ. Κωνσταντινίδης Αλεξανδρούπολη, 2012

2 Πίνακ Μικροβιακό φορτίο του άψυχου περιβάλλοντος στη Μ.Ε.Θ. και ο ρόλος των εργαζομένων στην οριζόντια μετάδοσή του Θεοχάρης Κωνσταντινίδης Αθανάσιος Τσελεμπόνης Ιωάννα Αλεξανδροπούλου Χρήστος Νικολαΐδης Θεόδωρος Παρασίδης Κωνσταντίνα Τονονίδου Μαρία Πανοπούλου Θ.Κ. Κωνσταντινίδης Αλεξανδρούπολη, 2012 Α 1 2

3 ς περιεχομένω ν ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ 2 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ 9 Εισαγωγή 9 Ενδημικές νοσοκομειακές λοιμώξεις 10 Επιδημικές νοσοκομειακές λοιμώξεις (epidemics outbreaks) 10 Πηγές νοσοκομειακών λοιμώξεων 12 Ρόλος του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στις νοσοκομειακές λοιμώξεις 12 Χλωρίδα του δέρματος 13 Παροδική χλωρίδα. 13 Μόνιμη χλωρίδα 13 Παράγοντες που συμβάλουν στην ανάπτυξη των ΝΛ 14 Συχνότητα και ταξινόμηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων 15 Οι Νοσοκομειακές λοιμώξεις ουροποιητικού 17 Οι λοιμώξεις χειρουργικής θέσης 21 Ταξινόμηση 21 Κοινωνικό οικονομικές συνέπειες των ΛΧΘ 22 Πνευμονία 24 Παράγοντες κινδύνου 26 Βακτηριαιμία από τη χρήση ενδαγγειακού καθετήρα 28 Μορφές Λ.Ε.Κ. 28 Νοσοκομειακές λοιμώξεις στις ΜΕΘ 30 Κόστος νοσοκομειακών λοιμώξεων 33 Ο έλεγχος των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων 34 Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ΚΕ.Ε.Λ.Π.ΝΟ 34 ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΛ 35 Πρόληψη λοιμώξεων αναπνευστικού 36 Πρόληψη λοιμώξεων από ενδαγγειακούς καθετήρες 37 Πρόληψη λοιμώξεων από ουροκαθετήρες 39 Πρόληψη μετεγχειρητικών λοιμώξεων 39 Μέτρα πρόληψης της Σηψαιμίας 39 Μέτρα πρόληψης λοιμώξεων στις Μ.Ε.Θ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 41 Ιστορία 41 Ταξινόμηση 42 Ο μηχανισμός δράσης των αντιμικροβιακών φαρμάκων 44 Αναστολείς σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώματος 44 Αναστολείς πρωτεϊνικής σύνθεσης 44 Αναστολείς σύνθεσης πυρηνικών οξέων 44 Οι κινολόνες 44 Αναστολείς της λειτουργίας της κυτταρικής μεμβράνης 45 Μηχανισμοί ανάπτυξης ανθεκτικότητας 46 Πολυανθεκτικά Στελέχη (Multi drug resistance MDR) 47 Εκτεταμένη ανθεκτικότητα (Extensive drug resistance, XDR) 48 Πάνανθεκτικότητα (Panresistant, PDR) 48 PSEUDOMONAS AERUGINOSA 51 Ταξινόμηση 52 Τυποποίηση της P. Aeruginosa 54 Φαινοτυπικές μέθοδοι 54 Μοριακή τυποποίηση 54 Ταυτοποίηση στελεχών με τυχαία ενίσχυση του πολυμορφικού DNA 54 Παράγοντες που επηρεάζουν την μέθοδο RAPD. 55 Λοιμογόνοι παράγοντες της Ps. aeruginosa 56 Μηχανισμοί και Φαινότυποι αντοχής 57 Η ενδογενής αντοχή 57 Η επίκτητη αντοχή 57 Λοιμώξεις από P. aeruginosa 58 Ουρολοιμώξεις 58 Δερματικές λοιμώξεις 59 Λοιμώξεις εγκαυμάτων 60 Εξωτερική ωτίτιδα: 60 Λοιμώξεις αναπνευστικού 60 Λοιμώξεις του οφθαλμού 61 Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ 61 Σηπτική αρθρίτιδα 61 Λοίμωξη γαστρεντερικού 62 Ινοκυστική νόσος 62 ACINETOBACTER BAUMANNII 63 Επιδημιολογία 64 Λοιμογόνοι παράγοντες 65 Κλινικές εκδηλώσεις 66 Λοιμώξεις αναπνευστικού 66 4

4 Βακτηριαιμίες 66 Δευτεροπαθή Μηνιγγίτιδα 67 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 68 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 70 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 72 Συνθήκες της μελέτης 72 Υλικά 72 Αντιδραστήρια 72 Θρεπτικά υλικά 73 Διαλύματα 73 Συσκευές 74 Δείγματα 74 Μέθοδοι 75 Καλλιέργεια 75 Ταυτοποίηση και έλεγχος ευαισθησίας 76 Μοριακή ανάλυση 77 Απομόνωση του DNA (extraction) 78 Αντιδραστήρια 78 Πρωτόκολλο εξαγωγής του γενετικού υλικού 78 RAPD 79 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 83 Προέλευση και είδος των δειγμάτων 84 Δείγματα από άψυχο περιβάλλον 85 Δείγματα από τα χέρια προσωπικού 92 Κλινικά δείγματα 94 Βιοχημική ταυτοποίηση των απομονωθέντων στελεχών. 94 Έλεγχος ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα 95 Αντοχή στις καρβαπενέμες (ιμιπενέμη και μεροπενέμη), των απομονωθέντων στελεχών 99 Η μέθοδος του Ε test 99 Μοριακή ανάλυση 100 Μοριακή ανάλυση των στελεχών της P. Aeruginosa 101 Μοριακή ανάλυση των στελεχών του A. baumannii 102 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 103 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 109 SUMMARY 112 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

5 Πρόλογος Ο στόχος της παρούσας εργασίας είναι να δοθούν τα βασικά δεδομένα για τις λοιμώξεις και ιδιαίτερα για τις λοιμώξεις στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. Προσπαθήσαμε να δείξουμε πόσο σημαντικό είναι το συγκεκριμένο θέμα και τι επιπτώσεις έχει. Η αλματώδη πρόοδος της μοριακής βιολογίας των τελευταίων δεκαετιών επέτρεψε την εκτενή μελέτη στη μικροβιολογία. H αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης και οι παραλλαγές της όπως, η ταυτοποίηση στελεχών με τυχαία ενίσχυση του πολυμορφικού DNA (Random Amplified Polymorphic DNA) αποτελούν πολύτιμα εργαλεία για την επιδημιολογική διερεύνηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων (ΝΛ), συμπεριλαμβανόμενων και αυτών που οφείλονται στα πολυανθεκτικά στελέχη σε γονιδιακό επίπεδο. Στη μελέτη αυτή, μελετήθηκαν όλα τα στελεχών θετικών και αρνητικών κατά gram μικροοργανισμών, τα οποία απομονώθηκαν σε δείγματα άψυχου περιβάλλοντος, αέρα και από τα χέρια ιατρονοσηλευτικού προσωπικού της Μονάδας εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Επιπροσθέτως, η ταυτοποίηση στελεχών με τυχαία ενίσχυση του πολυμορφικού DNA εφαρμόσθηκαν σε ένα σύνολο στελεχών Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter baumannii που απομονώθηκαν σε δείγματα από άψυχο περιβάλλον και αέρα και από τα χέρια ιατρονοσηλευτικού προσωπικού σε διάστημα 4 ων μηνών από Απρίλιο του 2011 έως και το Ιούλιο Όλα τα περιβαλλοντικά στελέχη των πολυανθεκτικών μικροοργανισμών συγκρίθηκαν φαινοτυπικά και μοριακά με τα αντίστοιχα στελέχη που απομονώθηκαν από διάφορα κλινικά δείγματα τα οποία στάλθηκαν στο μικροβιολογικό εργαστήριο κατά τη διάρκεια εκπόνησης της εργασίας αυτής. Η εργασία αυτή εκπονήθηκε στο Εργαστήριο Υγιεινής και Προστασίας Περιβάλλοντος και στο Εργαστήριο Μικροβιολογίας του Τμήματος Ιατρικής του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης. Η εργασία αποτελείται από δύο μέρη: το πρώτο μέρος, το γενικό που αναφέρεται σε ορισμούς, επιδημιολογικά δεδομένα, κατάταξη και κλινικής εκδηλώσεις των Ν.Λ, με έμφαση στα αρνητικά κατά gram μικροοργανισμούς, ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στο ρόλο του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στις νοσοκομειακές λοιμώξεις, επίσης, θα περιγράψω τους βασικούς αντιμικροβιακούς παράγοντες, μηχανισμούς δράσης και ανάπτυξης ανθεκτικότητας. Τέλος, αναλυτικά θα περιγραφτούν τα δυο βακτηρίδια Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter baumannii οι οποίοι αφενός ευθύνονται σε μεγάλο βαθμό για ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, αφ ετέρου αποτελούν βασικότερος στόχο της παρούσας εργασίας. Στο ειδικό μέρος, στο οποίο και δίνεται έμφαση στη μεθοδολογία έρευνας που πραγματοποιήθηκε, το υλικό της, η ανάλυση των αποτελεσμάτων, η σύγκριση της μελέτης αυτής με αρκετές μελέτες που έγιναν στο παρελθόν και τέλος, προτείνονται συγκεκριμένα μέτρα. 7 Η συγγραφή της παρούσας πτυχιακής στοχεύει στην ανάδειξη των αιτιών του προβλήματος. Ελπίζουμε ότι θα βοηθήσει, έστω και στο ελάχιστο, στην αύξηση των γνώσεων που αφορούν την ενδονοσοκομειακή λοίμωξη και ίσως στην ευαισθητοποίηση των εργαζομένων στα θέματα αυτά. Το βιβλίο αυτό βασίζεται στις διπλωματικές εργασίες των μεταπτυχιακών φοιτητών, κ.κ. Θεοχάρη Κωνσταντινίδη και Αθανάσιο Τσελεμπόνη, του Προγράμματος Μεταπτυχιακών σπουδών στη Υγιεινή και Ασφάλεια της Εργασίας. Θ.Κ. Κωνσταντινίδης 8

6 Γενικό Μέρος «Η ανθρωπότητα έχει τρεις μεγάλους εχθρούς: τον πυρετό, το λιμό και τον πόλεμο. Συνήθως οι νοσοκομειακές λοιμώξεις διακρίνονται σε ενδημικές και επιδημικές. Μόνο το 2-4% περίπου των νοσοκομειακών λοιμώξεων εκδηλώνονται με τη μορφή επιδημίας, οι περισσότερες αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία περί νοσοκομειακών λοιμώξεων αφορούν ενδημικές λοιμώξεις [3,4]. Ενδημικές νοσοκομειακές λοιμώξεις Από αυτούς, ο κυριότερος και ο φοβερότερός είναι ο πυρετός» Σερ William Osler Νοσοκομειακή λοίμωξη Εισαγωγή Νοσοκομειακή χαρακτηρίζεται μια λοίμωξη, όταν συμβαίνει ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο ή και 5 ημέρες μετά την έκδοση εξιτηρίου. Ο ορισμός αυτός έχει σαν σκοπό να αποκλείσει λοιμώξεις που αποτέλεσαν αιτία εισαγωγής των ασθενών στο νοσοκομείο, αλλά και λοιμώξεις που ήταν σε στάδιο επώασης κατά την εισαγωγή [1]. Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις δημιουργούν σημαντικό πρόβλημα στις υπηρεσίες παροχής υγείας, καθώς αποτελούν την αιτία παρατεινόμενης νοσηλείας, αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας και αυξημένου κόστους περίθαλψης [2]. Τα συμπτώματα μιας νοσοκομειακής λοίμωξης μπορεί να γίνουν εμφανή μετά το εξιτήριο. Οι λοιμώξεις που δεν πληρούν τα κριτήρια του ορισμού χαρακτηρίζονται ως εξωνοσοκομειακές λοιμώξεις ή λοιμώξεις της κοινότητας. Εξαίρεση για τις πρώτες 48 ώρες εισόδου στο Νοσοκομείο αποτελούν: οι νοσοκομειακοί χειρισμοί (π.χ υποκλείδιος καθετήρας, ουροκαθετήρας, αιμοκάθαρση), πρόσφατη νοσηλεία σε άλλο νοσοκομείο, μεταφορά από άλλο νοσοκομείο. Επί τοποθετήσεως ξένων σωμάτων (π.χ ορθοπεδικές προθέσεις, καρδιακές βαλβίδες, shunt ΕΝΥ) ο χρόνος εμφανίσεως νοσοκομειακής λοίμωξης επεκτείνεται έως ένα χρόνο μετά την τοποθέτηση. Υπάρχουν δύο ειδικές περιπτώσεις οι οποίες δεν θεωρούνται λοιμώδεις: ο αποικισμός, που ορίζεται ως η παρουσία μικροοργανισμών (στο δέρμα, τους βλεννογόνους, τα ανοικτά τραύματα τις εκκρίσεις ή τις απεκκρίσεις) που δεν προκαλούν κλινικά σημεία ή συμπτώματα και η φλεγμονή, που ορίζεται ως η αντίδραση των ιστών στο τραύμα ή τον ερεθισμό από μη λοιμώδεις παράγοντες, όπως είναι οι χημικές ουσίες. 9 Ενδημικές νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι οι λοιμώξεις, οι οποίες εμφανίζονται με σταθερή συχνότητα σε μια ορισμένη γεωγραφική περιοχή και σε ένα καθορισμένο πληθυσμό, κατά τη διάρκεια μίας καθορισμένης χρονικής περιόδου. Η ύπαρξη ενδημικής νοσοκομειακής λοίμωξης σε ένα νοσοκομείο σημαίνει ότι οι λοιμώξεις συμβαίνουν με ένα κανονικό τρόπο, αφορούν είτε μια εστία είτε πολλές εστίες, οφείλονται στον ίδιο παθογόνο μικροοργανισμό, συμβαίνουν με σχεδόν σταθερή συχνότητα και η παρουσία τους δεν ανησυχεί Η πλειοψηφία των ενδημικών νοσοκομειακών λοιμώξεων οφείλεται σε χειρισμούς (νοσηλευτικούς και ιατρικούς) οι οποίοι επιτρέπουν τη μετάδοση των παθογόνων μικροοργανισμών από τον αποικισμένο ή προσβεβλημένο ασθενή στον επιδεκτικό ασθενή μέσω του αποικισμού των χεριών του προσωπικού [5]. Επιδημικές νοσοκομειακές λοιμώξεις (epidemics-outbreaks) Ως επιδημία θεωρείται μια ασυνήθης αύξηση των περιπτώσεων της λοίμωξης (ή της νόσου) που οφείλεται σε κάποιο λοιμογόνο παράγοντα, σε ένα καθορισμένο πληθυσμό, σε μια καθορισμένη χρονική περίοδο. Κατά τον ορισμό αυτό για να θεωρηθούν σε ένα νοσοκομείο τα κρούσματα μιας λοίμωξης επιδημία, θα πρέπει να έχει προηγουμένως εκτιμηθεί και να είναι γνωστό το επίπεδο των συνήθων ενδημικών λοιμώξεων του νοσοκομείου (endemic level). Ο όρος επιδημική έκρηξη (outbreak) συνήθως χρησιμοποιείται για να υποδηλώνει μια αυξημένη συχνότητα της ενδημικής επίπτωσης μίας νοσοκομειακής λοίμωξης, αλλά σε επίπεδο χαμηλότερο εκείνου της επιδημίας. Κάθε συρροή κρουσμάτων δεν αποτελεί επιδημική έκρηξη, αλλά οφείλονται σε τυχαία διακύμανση, σφάλματα κατά την επιδημιολογική αξιολόγηση των δεδομένων [6,7]. Το φαινόμενο αυτό περιγράφεται στη διεθνή βιβλιογραφία ως ψευδοεπιδημία. Πρώτη αναφορά στη διεθνή βιβλιογραφία που αφορούσε ψευδοεπιδημίες ήταν αυτή του Snydman et al. το 1977 περιγράφουν μια ψευδοεπιδημία που ξέσπασε σε παιδιατρική κλινική του νοσοκομείου της πόλης Atlanta, USA [8]. Σε διάστημα 6 μηνών, από το Ιούνιο του 1975 μέχρι το Ιανουάριο 1976 σε 11 παιδιά από καλλιέργεια αίματος απομονώθηκε Acinetobacter calcoacetlcus var. anitratus. Όλα τα παιδιά υποβλήθηκαν σε επαναληπτικό έλεγχό, και μόνο σε ένα παιδί η δεύτερη παρμένη καλλιέργεια ήταν επίσης θετική. Αργότερα βρέθηκε εστία μόλυνσης η οποία ήταν στο εργαστήριο. 10

7 Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν περιγραφτεί αρκετές περιπτώσεις ψευδοεπιδημιών από διάφορους μικροοργανισμούς ακόμα και από πολλή σπάνιους όπως αυτή στη Florida,USA [9]. Κατά την επιδημία που ξέσπασε στο νοσοκομείο της πόλης, από το Ιανουάριο το 2005 μέχρι το Ιούνιο του 2006, σε 143 αρρώστους απομονώθηκε το M. abscessus. Κατά τη διάρκεια διερεύνησης της επιδημίας από αρμόδιους αρχές, όλα τα θρεπτικά υλικά που χρησιμοποιήθηκαν στη απομόνωση του M. Abscessus όπως το Middlebrook and Cohn 7H10 agar, Middlebrook 7H9 broth και Lowenstein-Jensen medium slants (Becton Dickinson Microbiology Systems) ελέγχτηκαν για στειρότητα. Κατόπιν 28ήμερης επώασης από όλα τα υλικά απομονώθηκε το μικρόβιο. Επιπλέον έρευνα απέδειξε ότι τα υλικά αυτά επιμολύνθηκαν κατά τη διάρκεια της επώασης στους κλιβάνους, απ όπου και απομονώθηκε το στέλεχος. Η ανάλυση των απομονωθέντων στελεχών: κλινικών, από τα θρεπτικά υλικά και από τον κλίβανο με τη μέθοδο PFGE (Pulsed-field gel electrophoresis) απέδειξε ότι ήταν ίδιος στέλεχος. Ακολούθησε η αντικατάσταση του κλιβάνου, όλα τα δείγματα που πάρθηκαν μετά την αλλαγή ήταν αρνητικά. Συνεπώς, η επιδημία αυτή ορίστηκε από το CDC ως ψευδοεπιδημία [10]. Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις δεν προσβάλλουν μόνο τους ασθενείς του νοσοκομείου αλλά μπορούν να προσβάλλουν το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό, τους επισκέπτες, τους εργάτες, τους προμηθευτές και οιονδήποτε έρχεται σε επαφή με το χώρο του νοσοκομείου. Η εμφάνιση νοσοκομειακής λοίμωξης προϋποθέτει την ύπαρξη τριών στοιχείων: τη πηγή λοίμωξης, το μέσο μετάδοσης του μικροοργανισμού και έναν επιρρεπή φορέα. Η τεκμηρίωση της μικροβιακής συνάφειας των κρουσμάτων της επιδημίας προϋποθέτει την κατανόηση της έννοιας του μικροβιακού κλώνου. Όπως είναι γνωστό οι μικροοργανισμοί πολλαπλασιάζονται δια διχοτομήσεως, συνεπώς η γενετική πληροφορία μεταβιβάζεται κάθετα στους απογόνους. Οι απόγονοι αυτοί απαρτίζουν τον μικροβιακό κλώνο που αποτελεί το σύνολο των απογόνων ενός συγκειμένου κύτταρου μικροοργανισμού ή καλύτερα μιας συγκεκριμένης απομόνωσης (isolate) από έναν ασθενή ή μια εστία του περιβάλλοντος. Ο μικροβιακός κλώνος μπορεί λοιπόν να οριστεί: Μικροβιολογικά ως: «Ομάδα επιδημιολογικά σχετιζόμενων μικροβιακών απομονώσεων (isolates) ενός μικροβιακού είδους από ανεξάρτητες πηγές, διαφορετικές περιοχές και (ίσως) διαφορετικό χρόνο, με τέτοιες όμως φαινοτυπικές και γενετικές ομοιότητες οι οποίες να εξηγούνται μόνο από κοινή προέλευση» Επιδημιολογικά ως «Σύνολο στελεχών ενός μικροβιακού είδους που απομονώθηκαν από επιδημιολογικά άμεσα ή έμμεσα σχετιζόμενα περιστατικά που μπορεί να θεωρηθούν απόγονοι κοινού μικροβιακού στελέχους προγόνου». 11 Πηγές νοσοκομειακών λοιμώξεων Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί που προκαλούν ενδονοσοκομειακή λοίμωξη προέρχονται είτε από εξωγενείς πηγές είτε από ενδογενείς (εξ ου και εξωγενείς και ενδογενείς ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις). Οι εξωγενείς λοιμώξεις είναι το αποτέλεσμα της μετάδοσης των μικροοργανισμών από άλλη πλην του ασθενή πηγή. Αρκετά αντικείμενα στο άψυχο περιβάλλον ενός νοσοκομείου όπως φίλτρα αέρα, νοσοκομειακές επιφάνειες, νιπτήρες, δοχεία υδροθεραπείας, κουρτίνες δωματίων κλπ. αποτελούν μόνιμη δεξαμενή μικροοργανισμών. Η εξωγενής μόλυνση του ασθενούς μπορεί να προέλθει από το νερό, τα φάρμακα, τα τρόφιμα, τα ρούχα, τα διάφορα εργαλεία και μηχανήματα που χρησιμοποιούνται για ιατρικές πράξεις στον ασθενή, από το προσωπικό του νοσοκομείου, τους επισκέπτες, καθώς και από τα αποικισμένα χέρια τεχνικών που ελέγχουν ή συναρμολογούν θεραπευτικές συσκευές. Οι ασθενείς αποικίζονται και στο τέλος μολύνονται από νοσοκομειακά παθογόνα. Οι ενδογενείς λοιμώξεις προκαλούνται από τη μικροβιακή χλωρίδα του ιδίου του ασθενή. Η στοματοφαρυγγική κοιλότητα, ο γαστρεντερικός σωλήνας και το γεννητικό σύστημα της γυναίκας αποτελούν τις πλουσιότερες πηγές μικροβίων για μόλυνση. Ρόλος του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στις νοσοκομειακές λοιμώξεις Η βασική προϋπόθεση ανάπτυξης των ΝΛ είναι η μεταφορά των υπευθύνων στελεχών, σημαντικό ρόλο στην οποία παίζει το προσωπικό των νοσηλευτικών ιδρυμάτων. Το γεγονός αυτό είναι γνωστό από την εποχή του Semmelweiss, ο οποίος έδειξε ότι τα βακτηρίδια μεταφέρονται στους ασθενείς με τα μολυσμένα χέρια του προσωπικού [11]. Ως βοηθός του καθηγητή του μαιευτηρίου στο γενικό νοσοκομείο, ο Semmelweis ήταν προβληματισμένος με τα υψηλότερα ποσοστά θανάτων από πυρετό στη κλινική του σε σχέση με τη δεύτερη κλινική. Οι δύο κλινικές χρησιμοποιούσαν σχεδόν τις ίδιες τεχνικές, και Semmelweis ξεκίνησε μια σχολαστική διαδικασία ανίχνευσης των πιθανών αιτίων. Η μόνη σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δυο κλινικές ήταν τα άτομα που εργάζονταν εκεί. Η πρώτη κλινική συμμετείχε για τους φοιτητές ιατρικής, ενώ η άλλη κλινική είχε επιλεγεί για την εκπαίδευση των μαιών μόνο. Οι δε φοιτητές συμμετείχαν στις αυτοψίες και ο Semmelweis συμπέρανε ότι κάποιο άγνωστο "πτωματικό υλικό" προκαλούσε τον επιλόχειο πυρετό. Ο Semmelweis καθιέρωσε την τακτική της χρήσης ενός χλωριωμένου διαλύματος ασβεστού για το πλύσιμο των χεριών ανάμεσα στις αυτοψίες και στην εξέταση των ασθενών και το ποσοστό θνησιμότητας έπεσε από το έως τότε επίπεδο του 12,24% 12

8 στο 2,38%, σε σύγκριση με το ποσοστό της Δεύτερης Κλινικής. Η υπόθεση του Semmelweis ότι βασικός παράγοντας που οδήγησε σε μείωση των θανάτων ήταν η καθαριότητα των χεριών, είχε αγνοηθεί ή απορριφθεί. Έκτοτε πολλές μελέτες έδειξαν ότι τα βακτηρίδια μεταφέρονται με μολυσμένα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Χλωρίδα του δέρματος Ένας από τους βασικούς παράγοντες είναι η χλωρίδα του δέρματος των χεριών. Διακρίνεται σε παροδική χλωρίδα και μόνιμη. Παροδική χλωρίδα. Πρόκειται για μικροοργανισμούς που επιμολύνουν τα χέρια του υγειονομικού προσωπικού κατά την άμεση επαφή με τους ασθενείς ή μολυσμένα αντικείμενα και επιφάνειες. Είναι κατά κανόνα «παθογόνοι» μικροοργανισμοί, μεταδίδονται εύκολα σε άλλους ευαίσθητους ασθενείς και συχνά συσχετίζονται με τις νοσοκομειακές λοιμώξεις. Η παροδική μικροβιακή χλωρίδα απομακρύνεται σε άλλοτε άλλο βαθμό (<1 log10) με το πλύσιμο των χεριών. Μόνιμη χλωρίδα Αποτελείται από μικροοργανισμούς που απομονώνονται μόνιμα από το δέρμα των χεριών του προσωπικού (coagulase-negative staphylocossi, corynobacterium, propionibacterium). Δεν προκαλούν σε κανονικές συνθήκες συστηματικές λοιμώξεις, αλλά μόνο σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Η μόνιμη μικροβιακή χλωρίδα δεν απομακρύνεται με το πλύσιμο των χεριών, αλλά απαιτεί χειρουργική αντισηψία με αντισηπτικούς παράγοντες. Παρότι τα χέρια του προσωπικού αποτελούν την κυριότερη πηγή και ταυτόχρονα οδό μεταφοράς των μικροοργανισμών στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ότι τα πιεσόμετρα, τα οφθαλμοσκόπια και τα στηθοσκόπια μεταφέρουν τους παθογόνους μικροοργανισμούς [12.13]. Ένας άλλος παράγοντας που παίζει σημαντικό ρόλο στις νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι ο δείκτης πληρότητας των νοσηλευτικών ιδρυμάτων από το νοσηλευτικό προσωπικό. Ένας δείκτης που έχει ιδιαίτερη σημασία είναι κυρίως ο αριθμός των νοσηλευτών σε σχέση με το κόστος και τις αλλαγές στη φροντίδα υγείας. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι υπολογισμού της ιδανικής αναλογίας του νοσηλευτικού προσωπικού, όχι όμως κάποιος συγκεκριμένος για να μετρηθεί [14]. Ένας από τους τρόπους με τους οποίους γίνεται προσπάθεια μέτρησης του νοσηλευτικού φόρτου εργασίας είναι το σύστημα TISS. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι το μειωμένο νοσηλευτικό προσωπικό σχετίζεται άμεσα με αυξημένη νοσηλεία, νοσοκομειακές λοιμώξεις (ουρολοιμώξεις, μετεγχειρητικές λοιμώξεις, πνευμονία) και κατακλίσεις [15.16]. Η οικονομική κρίση η οποία έχει πλήξει και τη χώρα μας, θα έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της χρήσης των υπηρεσιών υγείας κυρίως προς το δημόσιο τομέα [17]. Αυτή η αύξηση θα έχει ως λογικό επακόλουθο την αύξηση της πίεσης που θα αντικατοπτρίζεται στην αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα του συστήματος. Παράγοντες που συμβάλουν στην ανάπτυξη των ΝΛ Οι σημαντικότεροι παράγοντες που συνδέονται με την εμφάνιση των νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι οι εξής: Η ηλικία. Τα βρέφη και οι υπερήλικες είναι περισσότερο ευάλωτοι. Η υποκείμενη νόσος. Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς ή άτομα που υποβάλλονται σε ακτινοβολίες ή ορισμένες άλλες θεραπείες, εκτεταμένα εγκαύματα ή μεγάλα τραύματα κ.λ.π. είναι περισσότερο επιρρεπή σε εμφάνιση νοσοκομειακών λοιμώξεων. Η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Όσο αυξάνει ο χρόνος παραμονής αυξάνει ο κίνδυνος νοσοκομειακής λοίμωξης. Οι θεραπευτικές τεχνικές. Ορισμένες θεραπευτικές τεχνικές, όπως οι εγχειρήσεις, οι μεταγγίσεις κλπ., ευνοούν τον ενοφθαλμισμό μικροοργανισμών σε σημεία του οργανισμού που φυσιολογικά είναι στείρα. Η κακή χρήση αντιβιοτικών. Η κακή χρήση ή η κατάχρηση αντιβιοτικών και χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, ιδιαίτερα όταν αυτή γίνεται για λόγους πρόληψης, οδηγεί στην εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών, τα οποία δεν είναι εύκολο να καταπολεμηθούν πλέον. Οι φυσικές ιδιότητες των μικροοργανισμών. Ιδιαίτερα το είδος των στελεχών που κυριαρχούν και η ανθεκτικότητα την οποία παρουσιάζουν. Το επιστημονικό επίπεδο και η ποιότητα της εργασίας του προσωπικού, ιατρικού και νοσηλευτικού. Το γενικό επίπεδο της υγιεινής του νοσοκομείου. Καθαριότητα, υγιεινή ύδρευσης, αποχέτευσης, απορριμμάτων, κοινοχρήστων χώρων κ.λ.π

9 Συχνότητα και ταξινόμηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων Η συχνότητα νοσοκομειακών λοιμώξεων ποικίλει σε διάφορες μελέτες. Σύμφωνα με την έρευνα που πραγματοποιήθηκε από την ομάδα Α. Γκικά [18] στην οποία συμμετείχαν 14 ελληνικά νοσοκομεία (15,7%) η επίπτωση των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων ήταν 9,3%. Στις ειδικές μονάδες όπως ΜΕΘ και Μονάδες νεογνών ήταν 48,4% και 30,3% αντίστοιχα. Η λοίμωξη οφειλόταν στην P. aeruginosa στις 16,6% περιπτώσεων, δεύτερος κατά σειρά συχνότητας μικροοργανισμός ήταν E.coli 10.8% ακολούθησε η Kl. pneumoniae με 10,3% και τέλος ο S. aureus με 7,6%. Οι κλινικές εκδηλώσεις των νοσοκομειακών λοιμώξεων ταξινομούνται σε 13 μεγάλες κατηγορίες ανάλογα με την εντόπιση, και 48 ειδικότερες υποκατηγορίες (CDC) [10], για τις οποίες έχουν αναπτυχθεί κριτήρια αναγνώρισης, και παρουσιάζονται στη συνέχεια ξεκινώντας με τις συχνότερες λοιμώξεις σε νοσοκομειακούς ασθενείς όπως λοίμωξη ουροποιητικού, πνευμονία, βακτηριαιμία και συνεχίζοντας αλφαβητικά με τις υπόλοιπες από τις 13 μεγάλες κατηγορίες εντόπισης. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ 13 ΜΕΓΑΛΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ ΕΝΤΟΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΥΠΟΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ ΤΟΥΣ 1. Λοίμωξη Ουροποιητικού συστήματος (UTI) Συμπτωματική λοίμωξη ουροποιητικού Ασυμπτωματική βακτηριουρία Άλλες λοιμώξεις ουροποιητικού 2. Λοίμωξη χειρουργικής θέσης (SSI) Επιφανειακή λοίμωξη χειρουργικής τομής, εκτός από αυτήν μετά από επέμβαση αορτο-στεφανιαίας παρακάμψης (by-pass). Λοίμωξη χειρουργικής θέσης οργάνου/χώρου με ιδιαίτερη εντόπιση (οστεομυελίτιδα, απόστημα μαστού ή μαστίτιδα, μυοκαρδίτιδα ή περικαρδίτιδα, μεσοσπονδύλιο διάστημα, αυτί, ενδομητρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, οφθαλμός, γαστρεντερικό, ενδοκοιλιακή μη ταξινομούμενη αλλού, ενδοκρανιακή λοίμωξη, άρθρωση ή αρθρικός θύλακας, άλλες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού, μεσοθωρακίτιδα, μηνιγγίτιδα ή κοιλίτιδα (φλεγμονή των κοιλιών), στοματική κοιλότητα (στόμα γλώσσα, ούλα), άλλες λοιμώξεις του ανδρικού ή γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος, άλλες λοιμώξεις του ουροποιητικού, νωτιαίο απόστημα χωρίς μηνιγγίτιδα, ιγμορίτιδα, ανώτερου αναπνευστικού συστήματος (φαρυγγίτιδα λαρυγγίτιδα, επιγλωτίτιδα),αρτηριακή ή φλεβική λοίμωξη, λοίμωξη κολπικού κολοβώματος μετά από υστερεκτομή) 3. Πνευμονία (PNEUMONIA) Σηψαιμία (BSI) Εργαστηριακά επιβεβαιωμένη σηψαιμία Κλινικά επιβεβαιωμένη σηψαιμία 5. Λοίμωξη των Οστών και Αρθρώσεων (BJ) Οστεομυελίτιδα Αρθρίτιδα 6. Λοίμωξη του Κεντρικού Νευρικού συστήματος (CNS) 7. Λοίμωξη Καρδιαγγειακού συστήματος Αρτηριακή ή φλεβική λοίμωξη Ενδοκαρδίτιδα Μυοκαρδίτιδα ή περικαρδίτιδα Μεσοθωρακίτιδα 8. Λοίμωξη Οφθαλμού, Ωτός, Ρινός, Λάρυγγος ή Στοματικής κοιλότητος (EENT) Επιπεφυκίτιδα Οποιαδήποτε οφθαλμική λοίμωξη εκτός της επιπεφυκίτιδος Μαστοειδής Στοματική κοιλότης (στόμα, γλώσα, ούλα) Ιγμορίτιδα, Μετωπιαία κολπίτιδα. Ανώτερη αναπνευστική οδός, φαρυγγίτιδα, λαρυγγίτιδα, επιγλωτίτιδα 9. Λοίμωξη Γαστρεντερικού συστήματος Γαστρεντερίτιδα Ηπατίτιδα Ενδοκοιλιακή, μη καθοριζόμενη αλλού Νεκρωτική εντεροκολίτιδα 10. Λοίμωξη Κατώτερου Αναπνευστικού εκτός πνευμονίας (LRI) Βρογχίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα, τραχειίτιδα, χωρίς στοιχεία πνευμονίας 11. Λοίμωξη γεννητικού συστήματος (REPR) Ενδομητρίτιδα Λοίμωξη περινεοτομής Λοίμωξη κολπικού κολοβώματος μετά από υστερεκτομή Άλλες λοιμώξεις του ανδρικού ή γυναικείου γεννητικού συστήματος 12. Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (SST) Λοιμώξεις δέρματος Λοιμώξεις μαλακών μορίων Έλκος κατακλύσεως Λοίμωξη επί εγκαύματος Απόστημα μαστού ή μαστίτιδα Βρεφική φλυκταίνωση Λοίμωξη περιτομής επί νεογεννήτων 13. Διάσπαρτη λοίμωξη (DI) 16

10 Οι Νοσοκομειακές λοιμώξεις ουροποιητικού Το 40% των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων αφορούν σε λοιμώξεις του ουροποιητικού και είναι η δεύτερη κατά σειρά συχνότητας νοσοκομειακή λοίμωξη. Οι ουρολοιμώξεις συνοδεύονται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, χρόνο νοσηλείας και αυξημένο κόστος [19]. Οι ασθενείς που εκδηλώνουν νοσοκομειακή ουρολοίμωξη έχουν τριπλάσια θνητότητα σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς χωρίς ουρολοίμωξη, εξαιτίας αυξημένου κινδύνου βακτηριαιμίας και σηψαιμίας [20]. Στις περισσότερες περιπτώσεις νοσοκομειακή ουρολοίμωξη εμφανίζεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καθετηριασμό της κύστης (περίπου 80%), ενώ το υπόλοιπο ποσοστό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ουρολογικές διαγνωστικές ή θεραπευτικές επεμβάσεις (περίπου 20%). Η παρουσία καθετήρα στην ουροδόχο κύστη επιτρέπει στα βακτηρίδια να παρακάμπτουν τους φυσιολογικούς μηχανισμούς άμυνας του ασθενούς και να έχουν άμεση πρόσβαση στο ουροποιητικό σύστημα [21]. Ο πλέον σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη βακτηριουρίας είναι η χρονική διάρκεια του καθετηριασμού. Όταν ο καθετηριασμός διαρκεί πάνω από 30 ημέρες, η συχνότητα της βακτηριουρίας προσεγγίζει το 100% του πληθυσμού και είναι πολυμικροβιακής αιτιολογίας. Οι μικροοργανισμού που απομονώνονται συχνότερα είναι η E.coli, P. aeruginosa, Proteus mirabilis και σπανιότερα η Providencia stuartii, η Morganella morganii και το A. baumannii [22,23]. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην ανάπτυξη ουρολοιμώξεων είναι το γυναικείο φύλο, η ύπαρξη σοβαρής υποκείμενης νόσου, η ηλικία >50 ετών και η χορήγηση αντιβιοτικών. Συμπερασματικά, οι προδιαθετικοί παράγοντες νοσοκομειακών ουρολοιμώξεων διακρίνονται σε: 1. Αμετάβλητοι γένος, ηλικία, υποκείμενο νόσημα 2. Μεταβλητοί Καθετηριασμός διάρκεια καθετηριασμού, μέθοδος Χειρουργικές επεμβάσεις Αντιμικροβιακή αγωγή Τα στελέχη των μικροβίων που ενοχοποιούνται για τις νοσοκομειακές ουρολοιμώξεις είναι συχνά πολυανθεκτικά και μεταδίδονται πολύ εύκολα μεταξύ των ασθενών διαμέσου του ιατρικού και του νοσηλευτικού προσωπικού, το οποίο συχνά παραλείπει τους βασικούς κανόνες υγιεινής στο χώρο του νοσοκομείου, όπως το πλύσιμο των χεριών ή και την αλλαγή γαντιών. Τα στοιχεία από πολυάριθμες μελέτες δείχνουν ότι το E.coli είναι το συχνότερο αίτιο ουρολοίμωξης [24]. Η δεύτερη κατά συχνότητα αιτία ουρολοιμώξεων είναι η P. 17 aeruginosa, αν και οι διάφορες μελέτες έχουν μικρές μεταβολές μεταξύ τους πίνακας 1-1 [25]. Η πρόσφατη μελέτη του Obaecea P et al. από την Ισπανία δείχνει ότι οι μύκητες αποτελούν το 12% περιπτώσεων με NUTI (πίνακας1-2) και είναι τρίτη κατά σειρά συχνότητας μικροοργανισμός [26]. Στη δε Αφρική τα αρνητικά κατά gram βακτηρίδια αποτελούν τη συχνότερη αιτία νοσοκομειακών ουρολοιμώξεων [27]. Στις παιδιατρικές κλινικές, σύμφωνα με τη μελέτη του Η. Ιωσηφίδης, η E.coli αποτελεί το κυριότερο αιτιολογικό παράγοντα των νοσοκομειακών ουρολοιμώξεων, η δεύτερη κατά σειρά είναι η P. aeruginosa, ενώ τα Gram θετικοί μικροοργανισμοί ευθύνονται μόνο για 2% λοιμώξεων [28]. Το σημαντικότερο μήνυμα έρευνας αυτής είναι ότι τα ποσοστά της P. aeroginosa ως αιτιολογικό παράγοντα των ουρολοιμώξεων διπλασιάστηκαν (πίνακας 1-3). Η συχνότερη λοίμωξη σύμφωνα με τα στοιχεία πανευρωπαϊκής μελέτης (PEP Pan European Prevalence study) και μιας Ευρω-Ασιατικής μελέτης (Pan EuroAsian Prevalence PEAP study) ήταν βακτηριουρία 29%, κυστίτιδα με 26%, πιελονεφρίτιδα 21%, η σήψη οφειλόμενη στη ουρολοίμωξη 12% και άλλες λοιμώξεις 12% [29,30,31]. 18

11 Συχνότητα % απομονωθέντων στελεχών σε νοσοκομειακούς ασθενείς Συχνότητα % απομονωθέντων στελεχών σε εξωτερικούς ασθενείς P. aeruginosa 20 13,4 18,5 13,1 E.coli 22,2 34,8 32,6 37,9 E.coli 9,2 4,8 4,6 4,4 P. aeruginosa 11 6,7 8 6,8 S. marcescens 6,8 11,7 4,7 6 K. pneumoniae 6,8 8,5 6,2 7,4 Enterobacter 3,8 2,4 4,7 6 S. marcescens 3,9 6,2 3,9 3,9 K. pneumoniae 3,7 2,33 3,4 4 Citrobacterspp 3,6 3,6 2,4 2,6 P. mirabilis 2,,4 0,9 0,2 1,7 Enterobacter 2,5 2,2 4,6 3,6 K. oxytoca 1, P. mirabilis 2,4 22 3,1 3,7 Pseudomonas 1,6 3,4 6,8 10 K. oxytoca 1,4 1,5 0,2 0 Citrobacterspp 1,1 3,5 2,5 4,7 Pseudomonas 1,7 2,4 1,3 2,9 Άλλα GN 4,5 11,6 12,6 9,3 Άλλα GN 6,2 5 8,3 8,8 E. faecalis 15,7 13,3 14,7 21 E. faecalis 18,6 8, ,7 E. faecium 7,6 9, S. aureus 6 4,3 3,7 1,5 S. aureus 6,6 5,3 4,6 1,9 Streptococcus 3,5 4,1 6,8 4,1 S. epidermidis 3,2 4 6,3 6,2 S. epidermidis 2,9 4 5,7 3,8 Streptococcus 1 3,3 2,5 4,5 E. faecium 1,2 2,3 1 1,3 Άλλα GP 0,6 1,2 1 0 Άλλα GP 3,3 0,6 0,2 0 Άλλα 10,8 9,7 2,9 0 Άλλα 2,8 3,1 0 0 Πίνακας 1-1: Συχνότητα απομονωθέντων στελεχών σε νοσοκομειακούς και εξωτερικούς ασθενείς του Πανεπιστημιακού νοσοκομείου σε διάστημα 20 ετών, GN - Gram negative, GP - Gram positive. (Katsumi Shigemura et al. 2005) Μικροοργανισμοί Σύνολο E. coli Candida albicans P. aeruginosa E. faecalis Candida spp Kl. pneumoniae Proteus mirabilis Πίνακας 1-2: Συχνότητα απομονωθέντων στελεχών σε ασθενείς με νοσοκομειακή ουρολοίμωξη στην Ισπανία (Obaecea P. et al 2010) 19 Μικροοργανισμοί E. coli 72,14 66,67 66,67 P. aeruginosa 5,71 7,8 12,96 Proteus mirabilis 5 9,93 8,02 Klebsiella pneumoniae 5 7,09 2,47 Άλλοι μικροοργανισμοί 12,15 6,38 9,88 Πίνακας 1-3: Κατανομή των απομονωθέντων στελεχών στις παιδιατρικές κλινικές (Η. Ιωσηφίδης et al, 2006.) 20

12 Οι λοιμώξεις χειρουργικής θέσης Οι λοιμώξεις χειρουργικής θέσης (ΛΧΘ) εξακολουθούν να αποτελούν συχνές επιπλοκές των χειρουργικών επεμβάσεων, παρά τις προόδους στην αποστείρωση, στις χειρουργικές πρακτικές και μεθόδους, στις συνθήκες των χειρουργικών αιθουσών και στην εκτεταμένη χρήση αλλά σε κάποιες περιπτώσεις κατάχρηση της χημειοπροφύλαξης. Ταξινόμηση Οι ΛΧΘ ταξινομούνται σε τρις μεγάλες κατηγορίες όπως προτάθηκε από Horan TC et al το1992, σε επιφανειακές ΛΧΘ, εν τω βάθει ΛΧΘ και ΛΧΘ οργάνου/χώρου [32]. Επιφανειακή ΛΧΘ ορίζεται η λοίμωξη που συμβαίνει σε 30 ημέρες μετά την επέμβαση, η φλεγμονή προσβάλλει μόνο το δέρμα ή τον υποδόριο ιστό της τομής και υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: Πυώδη παροχέτευση, με ή χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση από την επιφανειακή τομή. Απομόνωση μικροοργανισμών μετά από μια καλλιέργεια του υγρού ή του ιστού από την επιφανειακή τομή που ελήφθη με άσηπτες συνθήκες, Παρουσία συμπτωμάτων της λοίμωξης: πόνος ή ευαισθησία, τοπικό οίδημα, ερυθρότητα ή θερμότητα και η επιφανειακή τομή διανοίγεται σκόπιμα από τον χειρουργό, εκτός αν η καλλιέργεια της τομής είναι αρνητική. Διάγνωση της επιφανειακής ΛΧΤ από τον χειρουργό ή τον θεράποντα γιατρό. Εν τω βάθει ΛΧΤ ορίζεται η λοίμωξη που συμβαίνει σε 30 ημέρες μετά την επέμβαση, εάν δεν υπάρχει εμφύτευμα στην περιοχή ή σε ένα χρόνο εάν υπάρχει εμφύτευμα στην περιοχή και η λοίμωξη εμφανίζεται να σχετίζεται με την επέμβαση. Στη κατηγορία αυτή κατατάσσονται λοιμώξεις εν τω βάθει μαλακών ιστών, της τομής και υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: πυώδη παροχέτευση από την εν τω βάθει τομή αλλά όχι από το όργανο/ χώρο που περιλαμβάνεται στη χειρουργική τομή. Μια βαθιά τομή αυτόματα διανοιχθείσα ή σκοπίμως από χειρουργό, όταν ο ασθενής έχει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω σημεία ή συμπτώματα: πυρετό>38 C,τοπικό πόνο, η ευαισθησία, εκτός εάν η καλλιέργεια της τομής είναι αρνητική. Απόστημα ή άλλη ένδειξη της λοίμωξης που προσβάλλει την εν τω βάθει τομή βρίσκεται με την άμεση εξέταση κατά τη διάρκεια της επανεπέμβασης ή από ιστολογική ή ακτινολογική εξέταση. Διάγνωση μιας εν τω βάθει ΛΧΤ χειρουργό ή τον θεράποντα ιατρό. ΛΧΤ οργάνου/χώρου ορίζεται η λοίμωξη που συμβαίνει σε 30 ημέρες μετά την επέμβαση εάν δεν υπάρχει εμφύτευμα στην περιοχή, ή σε ένα χρόνο εάν υπάρχει εμφύτευμα στην περιοχή και εφόσον η λοίμωξη εμφανίζεται να συσχετίζεται με την επέμβαση. Η λοίμωξη αφορά κάθε ανατομικό τμήμα (όργανο ή χώρο) εκτός της ίδιας της τομής, τα οποία ήταν ανοικτά ή έγιναν χειρισμοί κατά την διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: Πυώδη εκροή από μια παροχέτευση η οποία είναι τοποθετημένη δια μέσου ενός διατιτραίνοντος οργάνου μέσα στο όργανο / χώρο. Θετική καλλιέργεια του υγρού ή του ιστού στο όργανο/χώρο που ελήφθη με άσηπτες συνθήκες. Απόστημα ή άλλη απόδειξη λοίμωξης που προσβάλλει το όργανο /χώρο το οποίο βρίσκεται με την άμεση εξέταση κατά την διάρκεια της επανεπέμβασης ή με ιστοπαθολογική ή ακτινολογική εξέταση. Διάγνωση μιας ΛΧΤ οργάνου / χώρου από ένα χειρουργό ή τον θεράποντα ιατρό. Κοινωνικό-οικονομικές συνέπειες των ΛΧΘ Η συνολική επίπτωση των ΛΧΘ στις ΗΠΑ είναι 2,6 λοιμώξεις ανά 100 επεμβάσεις [33]. Στην Ευρώπη η συχνότητα των ΛΧΘ κυμαίνεται από 1,5% έως 20%, ανάλογα με το είδος της επέμβασης [34,35]. Η χρήση νέων τεχνικών, για παράδειγμα, λαπαρασκοπικής χειρουργικής στις τελευταίες δεκαετίες έχουν μειωθεί σημαντικά οι επιπτώσεις των ΛΧΘ και κατά συνέπεια μικρότερη μετεγχειρητική παραμονής στο νοσοκομείο [36]. Σύμφωνα με τα δεδομένα της διεθνής βιβλιογραφίας η μικρότερη επίπτωση ΛΧΘ αναφέρεται στη Ταϊλάνδη με 1,4-1,8 λοιμώξεις ανά 100 επεμβάσεις, στη Γαλλία η επίπτωση είναι 2,4 λοιμώξεις ανά 100 επεμβάσεις [37], ενώ στη Ρωσία φτάνει μέχρι και 9 λοιμώξεις ανά 100 επεμβάσεις [38,39]. Οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος διακρίνονται σε: ενδογενείς και εξωγενείς 21 22

13 Ενδογενείς παράγοντες κίνδυνου που σχετίζονται με τον ασθενή όπως ηλικία, διατροφική κατάσταση, διαβήτης, παχυσαρκία, απομακρυσμένες λοιμώξεις, ενδογενείς, μικροοργανισμοί, μεταβαλλόμενη ανοσολογική απάντηση, προεγχειρητική παραμονή, βαρύτητα της νόσου. Εξωγενείς παράγοντες κίνδυνου που σχετίζονται με την επέμβαση όπως διάρκεια του χειρουργικού πλυσίματος, αντισηψία του δέρματος, προεγχειρητικό ξύρισμα, προεγχειρητική προετοιμασία δέρματος, αποστειρωμένα πεδία, διάρκεια επέμβασης, αντιμικροβιακή προφύλαξη αερισμός, αποστείρωση των εργαλείων, ταξινόμηση τραυμάτων, ξένα υλικά, χειρουργικές παροχετεύσεις, εξωγενείς μικροοργανισμοί, χειρουργικές τεχνικές: κακή αιμόσταση, αποτυχία εξάλειψης του νεκρού χώρου, τραυματισμός ιστών. Οι ΛΧΘ αυξάνουν δραματικά τη μετεγχειρητική νοσοκομειακή περίθαλψη - length of Stay (LOS) και σχετίζεται άμεσα με το είδος της επέμβασης [40]. Σε μια σημαντική μελέτη του Kirkland et al. αναφέρεται ότι επιπλέον LOS των ασθενών με ΛΧΘ ήταν 16,5 ημέρες [41]. Οι ΛΧΘ επίσης σχετίζονται άμεσα και με τη θνησιμότητα. Η μελέτη του Kurkland et al αναφέρει, η αποδιδόμενη στις ΛΧΘ θνησιμότητα (attributable mortality) ανέρχεται σε 8% σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς μετεγχειρητικές λοιμώξεις και ο σχετικός κίνδυνος θανάτου είναι 3,5%.(πίνακας 1-4). Λοίμωξη Χωρίς SSI Θνητότητα 7.8% 3.5% Εισαγωγή στη ΜΕΘ 29% 18% Readmission 41% 7% Αρχική Επιπρόσθετή LOS 11η 6 η Τελική Επιπρόσθετή LOS 18 η 7 η Αρχικός Επιπρόσθετός +$3,644 (μέσος όρος) κόστος Τελικός Επιπρόσθετός +$5,038 (μέσος όρος) κόστος Πίνακας 1-4: Κοινωνικό-οικονομικές συνέπειες των ΛΧΘ, LOS - (length of Stay, Επιπρόσθετή μετεγχειρητική νοσοκομειακή περίθαλψη). Kirkland et al μεγαλύτερη μετά από ορθοπεδικές και καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις 11,5 και 13,4 ημέρες αντίστοιχα [42]. Το πρώτο σύστημα επιτήρησης των ΛΧΘ εφαρμόστηκε στις ΗΠΑ με το ακρωνύμιο National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) από το Στην Ευρώπη το σύστημα ξεκίνησε την εφαρμογή της τη δεκαετία 90 και στηρίχθηκε στην μεθοδολογία του NNSI. Στην Ελλάδα, δεν υπάρχει σύστημα επιτήρησης των ΛΧΘ, και ως εκ τούτου δεν υπάρχουν δεδομένα. Υπάρχουν όμως μεμονωμένες δημοσιεύσεις στη διεθνή βιβλιογραφία που αφορούν την επίπτωση των ΛΧΘ στο ελληνικό χώρο. Μια από τις βασικές μελέτες στο θέμα αυτό είναι αυτή του Gikas et al. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή, οι ΛΧΘ όσον αφορά στη συχνότητα, καταλαμβάνουν το 14 16% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων και εντοπίζονται στο 4,5% των χειρουργικών επεμβάσεων. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 10 ημέρες (1 19 ημέρες) χωρίς ΛΧΘ και 27 ημέρες (1 52 ημέρες) με ΛΧΘ. Από το 23% των ασθενών που πέθαναν κατά το χρονικό διάστημα της μελέτης (1999, 2000), το 41% για το 1999 και το 32% για το 2000 ήταν άμεσα συνδεμένες με ΛΧΘ [43]. Πνευμονία Εξ ορισμού, ενδονοσοκομειακή πνευμονία (ΝΠ) είναι η πνευμονία που επισυμβαίνει ώρες μετά την εισαγωγή του αρρώστου στο νοσοκομείο και την προϋπόθεση ότι ο άρρωστος δεν επώαζε την νόσο προ της εισαγωγής του. Η συχνότητα της κυμαίνεται μεταξύ 31-47% [44,45]. H ΝΠ οφείλεται τόσο στα θετικά κατά gram όσο και στα Gram αρνητικά (πίνακας 1-5). Συνολικά τα Gram αρνητικά βακτηρίδια είναι υπεύθυνα για το 58,7% του συνόλου των νοσοκομειακών πνευμονιών [46]. Η συχνότητα των υπευθύνων μικροοργανισμών διαφέρει από μελέτη σε μελέτη [47] ενώ σε αρκετές περιπτώσεις ο αιτιολογικός παράγοντας δεν απομονώνεται [48]. Η ΝΠ είναι μία βαριά νόσος η θνητότητά της κυμαίνεται τα τελευταία 20 χρόνια μεταξύ 30 και 60% (πίνακας 1-6). Σε αντίθεση με άλλες ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, όπου ο θάνατος συνήθως επισυμβαίνει σε ασθενείς με σηψαιμία, στις νοσοκομειακές πνευμονίες η θνητότητα είναι αυξημένη και όταν δεν συνυπάρχει βακτηριδιαιμία ή σηψαιμία. Λόγω μεγάλης θνητότητας θα πρέπει να καθορισθούν εξ αρχής ποιοι είναι οι παράγοντες υψηλού κινδύνου, ώστε να είναι δυνατή η έγκαιρη λήψη προληπτικών μέτρων. Τα στοιχεία διαφόρων μελετών δείχνουν ότι η διάρκεια της μετεγχειρητικής νοσοκομειακής περίθαλψη εξαρτάτε από το είδος της επέμβασης και είναι 23 24

14 Μικροοργανισμοί HCAP (n = 231) CAP (n = 296) P-value Gram-θετικοί μικροοργανισμοί 34 (14.7) 54 (18.2) MRSA 9 (3.9) 6 (2.0) MSSA 4 (1.7) 9 (3.0) Str. pneumoniae 11 (4.8) 33 (11.1) Streptococcus spp. 4 (1.7) 3 (1.0) Enterococcus 0 (0) 1 (0.3) Άλλα gram θετικά μικρόβια 6 (2.6) 3 (1.0) Gram-αρνητικοί 46 (19.9) 28 (9.5) μικροοργανισμοί Pseudomonas aeruginosa 10 (4.3) 5 (1.7) E.coli 1(0.4) 0 Haemophilus influenzae 2 (0.9) 3 (1.0) Klebsiella pneumoniae 23 (10.0) 13 (4.4) ESBL θετικά 9/23 (39.1) 3/13 (23.1) Enterobacter species 4 (1.7) 1 (0.3) Acinetobacter baumannii 1 (0.4) 0 Stenotrophomonas maltophilia 1(0.4) 1(0.3) Άλλα gramαρνητικά μικρόβια 4 (1.7) 5 (1.7) Αναερόβια 1 (0.4) 0 Άτυπα 0 3 (1.0) Μύκητες 1(0.4) 1 (0.3) Θνητότητα σε ομάδα Μελέτη Αναφορά Αρ. ασθενών με VAP χωρίς VAP Ibrahim eta al ,2 45,5 Tejeda et al ,8 43,5 Moine et al Kanafani et al Warren Alp Myny Noor Moreno Hyllienmark Suka Valles Van Der Kooi Cuellar da Rocha Σύνολο Πίνακας1-6: Αποδιδόμενη θνητότητα σε ασθενείς με νοσοκομειακή πνευμονία και πνευμονία οφειλόμενη στον αναπνευστήρα (Muscedere John, CID 2010) Παράγοντες κινδύνου Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ενδονοσοκομειακής πνευμονίας έχουν κατηγοριοποιηθεί από την αμερικάνικη εταιρία θώρακος σε τρεις κατηγορίες: παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενοι με τον ίδιο τον ασθενή, παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενοι με την ανεπάρκεια ελέγχου των λοιμώξεων στο νοσοκομείο και παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενες με ιατρική πράξη. Παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενοι με τον ίδιο τον ασθενή Πίνακας 1-5: Αιτιολογία νοσοκομειακής πνευμονίας (HCAP) και πνευμονίας της κοινότητας (CAP) Jung et al Ηλικία άνω των 70 ετών (συνοδεύεται από διπλάσιο έως τριπλάσιο κίνδυνο νοσοκομειακής πνευμονίας, προφανώς διότι οι ηλικιωμένοι, σε μεγαλύτερο ποσοστό, παρουσιάζουν έκπτωση των αμυντικών τους μηχανισμών, συχνότερα πάσχουν από άλλα νοσήματα όπως: σακχαρώδης διαβήτης, νεοπλάσματα, νεφρική ανεπάρκεια, ΧΑΠ κλπ. Οι ασθενείς οι οποίοι διαβιούν σε ιδρύματα χρόνιας φροντίδας έχουν επίσης μεγαλύτερο κίνδυνο. Η κακή θρέψη, το κώμα ή άλλες καταστάσεις 25 26

15 συνοδευόμενες από μείωση του επιπέδου συνειδήσεως αλλά και η παρατεταμένη νοσοκομειακή νοσηλεία είναι επίσης σημαντικοί παράγοντες κινδύνου. Παράγοντες σχετιζόμενοι με την επάρκεια του ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων στο δεδομένο νοσοκομείο Οι παράγοντες κινδύνου της κατηγορίας αυτής οφείλονται σε μη τήρηση βασικών κανόνων υγιεινής στους νοσοκομειακούς χώρους όπως μη τήρηση της πρακτικής του πλυσίματος των χεριών, με αποτέλεσμα την μεταφορά μικροβίων από άρρωστο σε άλλον άρρωστο [64], δια του προσωπικού ή πλημμελής χρήση γαντιών, μη αλλαγή γαντιών από ασθενή σε ασθενή, με αποτέλεσμα την μεταφορά μικροοργανισμών από το προσωπικό σε ασθενείς. Η συντήρηση των ειδικών συσκευών όπως αναπνευστήρες, ασκοί ανανήψεως, καθετήρες αναρροφήσεως, εκνεφελωτές κλπ. έχει μεγάλη σημασία διότι αποτελούν δεξαμενή των νοσοκομειακών στελεχών. Τέλος, μια σημαντική εστία λοίμωξης είναι η παροχή ύδατος ιδιαιτέρα στη νοσοκομειακή πνευμονία οφειλόμενη στη Legionella. (23% των περιπτώσεων νόσου των λεγεωναρείων αφορούν νοσοκομειακούς αρρώστους και οφείλονται σε μόλυνση της παροχής ύδατος σε νοσοκομείο. Παράγοντες κινδύνου σχιζόμενοι με ιατρικές παρεμβάσεις: Ο πιο σημαντικός παράγοντας ΝΠ σχετιζόμενος με τις ιατρικές παρεμβάσεις είναι η μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής. Για αυτό το λόγο η πνευμονία σχετιζόμενη με μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής ή ventilator-associated pneumonia (VAP) μελετείται ως μια ξεχωριστή οντότητας με μεγαλύτερο σε σχέση με ΝΠ θνητότητα και τεράστιο κόστος [65]. Ο χρόνος παραμονής του ασθενούς στον αναπνευστήρα σχετίζεται άμεσα με την συχνότητα εμφανίσεως πνευμονίας. Ο βασικός παθοφυσιολογικός μηχανισμός ανάπτυξής VAP είναι η παρακάμπτει τους μηχανισμούς άμυνας του ανώτερου αναπνευστικού λόγω τοποθέτησης ενδοτραχειακού σωλήνα, ο οποίος παρεμποδίζει αποτελεσματικά το βήχως αποτέλεσμα η λίμναση των εκκρίσεων στην υπογλωττιδική περιοχή η οποία στην ουσία είναι μια εστία μολύνσεως [66]. Ο ρινογαστρικός καθετήρας είναι μια άλλη περίπτωση ιατρικής παρέμβασης, ο οποίος ευνοεί την γαστροεισοφαγική παλινδρόμηση και μετανάστευση των βακτηρίων προς τον στοματοφάρυγγα. Άλλος σημαντικός παράγοντας της ομάδας αυτής είναι φαρμακευτική αγωγή. Παρατεταμένη ή επαναλαμβανόμενη χορήγηση αντιμικροβιακών προκαλεί καταστροφή της φυσιολογικής χλωρίδας και αντικατάσταση της από παθογόνους και τοξικούς μικροοργανισμούς. Κατασταλτικά φάρμακα του ΚΝΣ, ηρεμιστικά, ναρκωτικά και αναλγητικά, αυξάνουν τον κίνδυνο εισροφήσεως και μειώνουν την ικανότητα αποβολής των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος. Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και Η2 αναστολείς μειώνουν την οξύτητα του γαστρικού υγρού και επιτρέπουν την αποίκηση του στομάχου με Gram αρνητικούς μικροοργανισμούς [67,68,69,70]. Η διάρκεια της προεγχειρητικής παραμονής στο νοσοκομείο, η διάρκεια της επεμβάσεως (η συχνότητα της πνευμονίας είναι ευθέως ανάλογη προς αυτήν), η ανατομική περιοχή της εγχειρήσεως (εγχειρήσεις θώρακος και άνω κοιλίας συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα εμφανίσεως πνευμονίας). Η θεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιείται με βάση του αιτιολογικού παράγοντα και βασίζεται σε κατευθυντήριες οδηγίες [71]. Βακτηριαιμία από τη χρήση ενδαγγειακού καθετήρα Η αγγειακή προσπέλαση αποτελεί μια πύλη εισόδου μικροβίων διότι παρακάμπτεται η φυσιολογική δερματική άμυνα..η είσοδος μικροβίων στην αιματική κυκλοφορία δυνατό να προκαλέσουν απειλητικές ακόμα και για τη ζωή λοιμώξεις. Για αυτό το λόγω απαιτείται η εφαρμογή προγράμματος που να περιλαμβάνει την ορθή μέθοδο εισαγωγής ενός ενδαγγειακού καθετήρα, αλλά και του τρόπου περιποίησης και διατήρησής του. Υπολογίζεται ότι η ενδοφλέβια θεραπεία εφαρμόζεται σε ποσοστό 50-70% των ασθενών που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία [72]. Μέχρι και 5 εκατ. κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες εισάγονται σε ασθενείς στις ΗΠΑ, συνεισφέροντας σε περίπου σηψαιμίας. Ο κόστος νοσηλείας ασθενών με λοιμώξεις οφειλόμενες σε κεντρική φλεβική γραμμή ανέχεται στην Ευρώπη στα 3124 ευρώ [73] (Rello et al., 2000) και πάνω από 30,000 δολάρια στην Αμερική [74] διότι αυξάνεται δραματικά η διάρκεια νοσηλείας στη Μ.Ε.Θ [75]. Μορφές Λ.Ε.Κ. 1. Αποικισμός του καθετήρα από μικρο-οργανισμούς. Η παρουσία κάποιου μικροοργανισμού στο άκρο του καθετήρα χωρίς όμως να υπάρχει τοπική ή συστηματική φλεγμονή. 2. Λοίμωξη ενδοφλέβιου καθετήρα (Λ.Ε.Κ). Η καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα είναι θετική σε έναν τουλάχιστον μικροοργανισμό σε συγκέντρωση πάνω από 15 cfu. Ο ασθενής με Λ.Ε.Κ. δεν συνοδεύεται από βακτηριαιμία, αλλά μπορεί να οδηγήσει σ αυτήν. 3. Βακτηριαιμία Σήψη σχετιζόμενη με τον Ενδοφλέβιο καθετήρα (Β.Σ.Κ.)

16 Ο ασθενής για να έχει Β.Σ.Κ. πρέπει να έχει στη καλλιέργεια του άκρου κεντρικού φλεβοκαθετήρα ανάπτυξη τουλάχιστον ένας μικροοργανισμός σε συγκέντρωση πάνω από 15 αποικίες (cfu) και ο ίδιος μικροοργανισμός να έχει απομονωθεί και από τις καλλιέργειες του περιφερικού αίματος ή από το αίμα του ενδοφλέβιου κεντρικού καθετήρα να έχει αναπτυχθεί τουλάχιστον ένας μικροοργανισμός σε συγκέντρωση πάνω από 100 cfu/ml. ή συγκέντρωση των αποικιών ενός μικροοργανισμού από το αίμα του ενδοφλέβιου κεντρικού καθετήρα να είναι 10 πλάσια εκείνης που αναπτύσσεται από το περιφερικό αίμα ή απομόνωση ενός μικροοργανισμού από το αίμα του ενδοφλέβιου καθετήρα να αναπτύσσεται τουλάχιστον 2 ώρες νωρίτερα από εκείνη της του περιφερικού αίματος. Σημαντικό ρόλο στη συχνότητα των βακτηριαιμιών παίζει και η περιποίηση του σημείου εισόδου του καθετήρα. Όσον αφορά στις λοιμώξεις που σχετίζονται με τα σημείο εισόδου των φλεβικών καθετήρων, αναφέρονται σε ποσοστά από 0,4 έως 4,5 επεισόδια ανά 1000 ημέρες παραμονής των καθετήρων στις φλέβες [76,77]. Τα ποσοστά αυτά δεν είναι σταθερά και είναι αυξημένα στις ΜΕΘ. Η επίπτωση στους ασθενείς στις καρδιοχειρουργική μονάδα είναι 4,5 επεισόδια ανά 1000 ημέρες παραμονής, στη χειρουργική είναι 5,1 επεισόδια ανά 1000 ημέρες παραμονής ενώ στη μονάδα νεογνών ανέχεται στα 6,9 επεισόδια ανά 1000 ημέρες παραμονής [78]. (CDC CfDCaP. Update 1992) Πολυάριθμες προοπτικές μελέτες των λοιμώξεων που σχετίζονται με φλεβικό καθετήρα έχουν δείξει ότι οι κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (ΚΑΣ), οι οποίοι είναι οι κύριοι αερόβιοι μικροοργανισμοί της χλωρίδας του δέρματος, είναι πλέον το συχνότερο αίτιο της λοίμωξης. Παρακάτω αναφέρονται αναλυτικά οι μικροοργανισμοί οι οποίοι συνηθέστερα απομονώνονται από τα διάφορα είδη των σχετιζόμενων με τις ενδαγγειακές συσκευές λοιμώξεων. Περιφερικός φλεβοκαθετήρας Κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι Staphylococcus aureus Candida spp Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες Κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι Staphylococcus aureus Candida spp Corynebacterium spp Klebsiella spp Enterobacter spp Μycobacterium spp Trichophyton beiglii Mολυσμένο ενδοφλέβιο εγχυόμενο υγρό Enterobacter cloacae Enterobacter agglomerans Citrobacter freundii Klebsiell spp Serratia marcesens Burkholderia cepacia Burkholderia acidivorans, Burkholderia pickettii Stenotrophomonas maltophilia Flavobacterium spp Μολυσμένα παράγωγα αίματος Enterobacter cloacae Serratia macresens Νοσοκομειακές λοιμώξεις στις ΜΕΘ Τα ποσοστά νοσοκομειακών λοιμώξεων στη Μ.Ε.Θ. υπολογίζονται με βάση των στοιχείων που συλλέγονται από ειδικές επιτροπές νοσοκομειακών λοιμώξεων και ποικίλουν ανάλογα με τον τύπο της μονάδας, το είδος του πληθυσμού που εξυπηρετεί η μονάδα, κλπ. Συνεπώς, η συχνότητα των λοιμώξεων στη ΜΕΘ εξαρτάται: Από τον τύπο της ΜΕΘ (χειρουργική, παθολογική, μικτή, τραύματος, εγκαυμάτων, κλπ) Από τη βαρύτητα των εισαγομένων ασθενών (διασωληνωμένοι ή όχι κλπ) Από τη στρατηγική χρήσης αντιβιοτικών Από τη στρατηγική παρεμβατικών πράξεωναπό την Ακαδημαϊκή θέση της ΜΕΘ Τα κυριότερα είδη νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι οι ουρολοιμώξεις με ποσοστά που κυμαίνονται από 9% έως 40% [79,80], ακολουθούν λοιμώξεις αναπνευστικού και ιδιαίτερα ventilator-associated pneumonia (VAP) [81] και βακτηριαιμίες (πίνακας 1-7). Θα πρέπει να σημειωθεί στο σημείο αυτό ότι υπέχει αξιοσημείωτη διαφοροποίηση στα ποσοστά των νοσοκομειακών λοιμώξεων, όπως παρουσιάζεται στις διάφορες δημοσιεύσεις

17 Νοσοκομειακές λοιμώξεις στη Μ.Ε.Θ. Ασθενείς % Ουρολοιμώξεις (UTIs) Νοσοκομειακή πνευμονία (HΑΡ) Βακτηριαιμίες Λοιμώξεις Γαστρεντερικού Χειρουργικές Λοιμώξεις Κατακλύσεις ή έλκη Κυτταρίτιδα /Αποστήματα Μετχειρουργική μηνιγγίτιδα Πίνακας 1-7: Συχνότητα νοσοκομειακών λοιμώξεων στη ΜΕΘ ανά είδος της λοίμωξης (Burke JP) Οι αιτιολογικοί παράγοντές ποικίλλουν ανάλογα με το είδος της λοίμωξης πίνακας 1-8 [82] και γεωγραφική κατανομή EPIC study [83] (Jean-Louis Vincent) πίνακας 1-9. Βακτηριαιμία Πνευμονία Χειρουργικές λοιμώξεις Ουρολοίμωξη Αιτία % Αιτία % Αιτία % Αιτία % CoNS* 33.5 Ps.aeruginosa 17.4 Enterococcus 15.3 E. coli 19.2 sp S. aureus 13.4 S aureus 17.4 CoNS* 12.6 C albicans 14.4 Δυτική Ανατολ. Κεντρική Βορ. Σύνολο Αυστραλία Αφρική Ασία Ευρώπη Ευρώπη Αμερική Αμερική Gram-pos. S. aureus 1024 (20.5) 536 (19.6) 85 (22.1) 143 (19.3) 127 (27.3) 60 (26.7) 17 (29.8) 78 (15.4) ΜRSA 524 (10.3) 237 (8.7) 42 (10.9) 83 (11.2) 81 (17.4)* 20 (8.9) 12 (21.1) 49 (9.7) S. epidermidis 557 (10.9) 312 (11.4) 45 (11.7) 72 (9.7) 57 (12.3) 18 (8) 8 (14) 45 (8.9) S.pneumoniea 212 (4.2) 132 (4.8) 16 (4.2) 25 (3.4) 20 (4.3) 8 (3.6) 3 (5.3) 8 (1.6)* Enterococcus 542 (10.6) 364 (13.3) 51 (13.3) 32 (4.3)* 46 (9.9) 21 (9.3) 1 (1.8)* 27 (5.3)* Others 336 (6.6) 187 (6.9) 15 (3.9)* 32 (4.3)* 50 (10.8)* 25 (11.1)* 4 (7) 23 (4.6) Gram-negE.Coli 814 (15.9) 468 (17.2) 56 (14.6) 104 (14) 66 (14.2) 27 (12) 6 (10.5) 87 (17.2) Enterobacter 353 (6.9) 189 (6.9) 29 (7.6) 62 (8.4) 38 (8.2) 8 (3.6) 4 (7) 23 (4.6) Klebsiella spp 645 (12.6) 264 (9.7) 82 (21.4)* 121 (16.3)* 41 (8.8) 25 (11.1) 10 (17.5) 102 (20.2)* Pseudomonas 1010 (19.8) 460 (16.9) 108 (28.1)* 194 (26.2)* 62 (13.3) 10 (17.5) 31 (13.8) 145 (28.7)* Acinetobacter 454 (8.9) 152 (5.6) 67 (17.4)* 103 (13.9)* 18 (3.9) 9 (4) 9 (15.8)* 96 (19)* Others 862 (16.9) 495 (18.1) 57 (14.8) 124 (16.7) 52 (11.2)* 45 (20) 11 (19.3) 78 (15.4) Anaerobes 225 (4.4) 145 (5.3) 12 (3.1) 10 (1.3)* 36 (7.7) 7 (3.1) 1 (1.8) 14 (2.8) Candida 859 (16.8) 502 (18.4) 69 (18) 93 (12.6)* 83 (17.8) 28 (12.4) 6 (10.5) 78 (15.4) Aspergillus 71 (1.4) 44 (1.6) 1 (0.3) 5 (0.7) 12 (2.6) 3 (1.3) 0 (0) 6 (1.2) Others 50 (1) 22 (0.8) 5 (1.3) 7 (0.9) 10 (2.2) 2 (0.9) 0 (0) 4 (0.8) Parasites 36 (0.7) 18 (0.7) 2 (0.5) 6 (0.8) 3 (0.6) 2 (0.9) 0 (0) 5 (1) Other organisms 207 (4.1) 126 (4.6) 11 (2.9) 18 (2.4)* 22 (4.7) 12 (5.3) 2 (3.5) 16 (3.2) Πίνακας 1-9: Οι αιτιολογικοί παράγοντές των λοιμώξεων ανάλογα με τη γεωγραφική κατανομή (Jean-Louis Vincent et al. 1995) 32 Enterococcus 12.8 Enterobacter 11.4 S. aureus 11.2 Enterococcus 14.1 spp. spp spp C.albicans 5.8 K. 6.7 P aeruginosa 10.3 P pneumoniae aeruginosa Enterobacter 5.2 Haemophilus 4.9 Enterobacter 9.5 K 5.8 spp influenzae spp pneumoniae Άλλα 29.3 Other 42,2 Other 41,1 Other 35,3 Πίνακας 1-8 Συχνότεροι στελέχη ως αιτίες νοσοκομειακών λοιμώξεων στις Μ.Ε.Θ. σε τέσσερις κατηγορίες. CoNS*-coagulase-negative staphylococcus (David et al.1999). Οι συχνότεροι μικροοργανισμοί που απομονώνονται από τις καλλιέργειες από ασθενείς με λοιμώξεις στις Μ.Ε.Θ. είναι ο S. aureus, συμπεριλαμβανομένων και τα MRSA στελέχη, οι πηκτάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι, οι οποίοι ενοχοποιούνται για βακτηριαιμίες σχετιζόμενες με την παρουσία κεντρικού φλεβικού καθετήρα, Εντερόκοκκοι, η P. aeruginosa A. baumannii, Klebsiella pneumonia, κλπ. 31

18 Κόστος νοσοκομειακών λοιμώξεων Η οικονομική αποτίμηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων, όπως προκύπτει από τη διεθνή βιβλιογραφία βασίζεται σε εκτιμήσεις του κοινωνικού ή του συνολικού οικονομικού, άμεσου και έμμεσου κόστους. Το άμεσο κόστος περιλαμβάνει: τις δαπάνες ανοικτής και κλειστής περίθαλψης της φαρμακευτικής περίθαλψης τις δαπάνες έρευνας, εκπαίδευσης, πρόληψης καθώς επίσης τα κόστη που προέρχονται από ατυχήματα Το έμμεσο κόστος περιλαμβάνει: την απώλεια παραγωγής του ασθενούς λόγω ασθένειας αναπηρίας, πρώιμου θανάτου επερχόμενη απώλεια παραγωγής ατόμου που φροντίζει τον ασθενή Το κόστος των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων (πίνακας 1-10) στο ΕΣΥ της Αγγλίας ετησίως προσεγγίζει το 1,5% των συνολικών δαπανών υγείας [84,85]. Ενώ το κόστος των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων στις ΗΠΑ προσεγγίζει τα 5δις δολάρια και αντιστοιχεί στο 4,4% των συνολικών δαπανών υγείας (Center for Disease Control and Prevention) [86,87,88,89]. Ελάττωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων οδηγεί σε Μείωση της χρήσης αντιβιοτικών και κατά συνέπεια σε Ελάττωση της πιθανότητας ανάδυσης πολυανθεκτικών παθογόνων καθώς και της διασποράς τους. (CDC) Μείωση διάρκειας νοσοκομειακής περίθαλψης Μείωση του κόστους νοσηλείας Μελέτη Έτος Χώρα Τύπος λοίμωξης LOS (H) Κόστος $ Haley 1981 ΗΠΑ Όλοι οι τύποι Girady 1983 Γαλλία Νεογνών 6, Mugford 1989 ΗΒ SSI γυναικολογική Kappstein 1992 Γερμανία ICU Pneumonia Coello 1993 ΗΒ UTI Coello 1993 ΗΒ SSI Wilcox 1996 ΗΒ Cdif Zoutman 1998 Καναδάς SSI Plowman 1999 ΗΒ Όλοι οι τύποι Πίνακας 1-10: Κόστος νοσοκομειακών λοιμώξεων. Wilcox MH, et al. 2000) Ο έλεγχος των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Κάθε χώρα έχει δημιουργήσει τα δικά της κέντρα, που απασχολούνται με τη πολιτική ελέγχου των λοιμώξεων. Στις ΗΠΑ υπάρχει από το 1960 το CDC (Center for Diseas Control) [90], το οποίο εδρεύει στην Ατλάντα και διοργανώνει ανά δεκαετία διεθνή συνέδρια δίνοντας τις κατευθυντήριες οδηγίες.στην Ευρώπη λειτουργεί ευρωπαϊκό κέντρο ελέγχου λοιμώξεων ECDC (European Center for Disease Control) [91] με έδρα τη Σουηδία στην Lund. Στη χώρα μας η πολιτική πρόληψης και ελέγχου των ΝΛ εφαρμόζεται με τη σύσταση τριών ειδικών οργάνων, τα οποία λειτουργούν σε κεντρικό και περιφερικό επίπεδο. Τα όργανα αυτά είναι: το Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ), τα Κέντρα Υποστήριξης Επιτροπών Νοσοκομειακών Λοιμώξεν (ΚΥΕΝΛ) και οι Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων των νοσοκομείων Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ΚΕ.Ε.Λ.Π.ΝΟ Το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ΚΕ.Ε.Λ.Π.ΝΟ [92] αποτελεί νομικό πρόσωπο ιδιωτικού δικαίου (αρθ. 26 ν. 2071/1992 ΦΕΚ Α'123) και λειτουργεί σύμφωνα με το ΠΔ 358/1992 (ΦΕΚ 179 Α) υπό την εποπτεία του Υπουργού Υγείας και Πρόνοιας. Λειτουργεί βάσει του εσωτερικού κανονισμού λειτουργίας, ο οποίος αναφέρεται στο ΦΕΚ831 Β 29/06/01. Σκοπός του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. είναι η αντιμετώπιση και παρακολούθηση, ο συντονισμός και η υποβοήθηση των ενεργειών για την πρόληψη της εξάπλωσης διάφορων νοσημάτων, που αποτελούν προτεραιότητα για τη Δημόσια Υγεία και για τη θεραπευτική αντιμετώπισή τους. Η έγκαιρη διάγνωση, η παρακολούθηση, η αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση, αλλά και η επιδημιολογική παρακολούθηση και περιγραφή της εξέλιξης αυτών των νοσημάτων συμβάλλουν σημαντικά προς αυτή την κατεύθυνση. Κέντρα Υποστήριξης Επιτροπών Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΚΥΕΝΛ) Το ΚΥΕΝΛ υποστηρίζει τη λειτουργία όλων των Επιτροπών Λοιμώξεων των Νοσοκομείων, που υπάγονται σε αυτό (Υπουργική Απόφαση Α1 Οικ 7655/ ). Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων των Νοσοκομείων (ΕΝΛ) Στη χώρα μας σύμφωνα με το ΦΕΚ 733/ [93], σε κάθε Νοσοκομείο συγκροτείται, με απόφαση του Συμβουλίου Διοίκησης και ύστερα από πρόταση του Επιστημονικού Συμβουλίου, Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ). Η ΕΝΛ εποπτεύει και ελέγχει: Την τήρηση των κανόνων υγιεινής και καθαριότητας του Νοσοκομείου Την τήρηση των κανόνων απολύμανσης, αποστείρωσης και αντισηψίας 33 34

19 Την πολιτική χρήσης αντιβιοτικών, όπως αυτή ορίζεται από τον ΕΟΦ και το Υπουργείο Υγείας (ΥΥ) Την τήρηση των κανόνων Υγιεινής και Τροφίμων Την καταγραφή και παρακολούθηση των ΝΛ του Νοσοκομείου σε ειδικό πρωτόκολλο, που καθορίζεται από το ΚΕΕΛ και αποστέλλει τα αποτελέσματα στο Κέντρο Υποστήριξης της Περιφέρειας του Νοσοκομείου που ανήκει, κάθε μήνα ή κατά τακτά διαστήματα, όπως καθορίζεται από το ΚΕΝΛ (Κεντρική Επιτροπή Έλεγχου Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Πρόληψη ΝΛ Τα μέτρα για την πρόληψη και τον περιορισμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων βασίζονται σε τρεις προϋποθέσεις: (α) Στον προσδιορισμό των υποδοχών των μικροβιακών παραγόντων (εστίες μόλυνσης), (β) στον προσδιορισμό των τρόπων μετάδοσης των παραγόντων που προκαλούν τη νοσοκομειακή λοίμωξη και (γ) στην αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου των ασθενών που προδιαθέτουν στην εμφάνιση νοσοκομειακής λοίμωξης. Αντιστοίχως, τα μέτρα πρόληψης κατευθύνονται: (α) Στον περιορισμό των εστιών μόλυνσης, (β) στη διακοπή των οδών μετάδοσης και (γ) στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου των ασθενών. Τέτοια μέτρα είναι: Ο μικροβιακός έλεγχος στα χειρουργεία, τις ΜΕΘ και τις ειδικές μονάδες του νοσοκομείου. Ο μικροβιακός έλεγχος του αέρα στους χώρους του νοσοκομείου, ιδιαίτερα στα χειρουργεία, τις ΜΕΘ, τις ειδικές μονάδες και τα συστήματα κλιματισμού του νοσοκομείου. Ο μικροβιακός έλεγχος για τον προσδιορισμό εστιών μόλυνσης στους θαλάμους και σε διάφορα σημεία του νοσοκομείου. Η τήρηση στατιστικών στοιχείων για τις λοιμώξεις που εμφανίζονται στο νοσοκομείο. Η εξασφάλιση της τακτικής και καλής αποστείρωσης των χειρουργείων. Ο έλεγχος και η εξασφάλιση της καλής αποστείρωσης εργαλείων, σκευών, γαζών, ιματισμού κ.λ.π. Η συνεχής καθαριότητα των χεριών του προσωπικού. Ο έλεγχος και η εξασφάλιση της στειρότητας των υλικών που έρχονται αποστειρωμένα από το εμπόριο. Η καλή απολύμανση σε έπιπλα, σκεύη, μηχανήματα, επιφάνειες, δάπεδα και χώρους του νοσοκομείου, ιδιαίτερα στους θαλάμους νοσηλείας και στις αποθήκες υλικού και ιματισμού. Η νοσηλεία του ασθενή σε καθαρό και υγιεινό περιβάλλον. Η χρήση ατομικών προστατευτικών μέσων, όπως μάσκες, ρόμπες, γάντια κ.λ.π. Η εφαρμογή άσηπτων τεχνικών και η καλή εφαρμογή των κανόνων αντισηψίας κατά την περιποίηση των ασθενών. Η καλή λειτουργία και σχολαστική καθαριότητα των εγκαταστάσεων υγιεινής, ύδρευσης, τουαλετών, μαγειρείων κοινοχρήστων χώρων κ.λ.π. Η συνεχής εκπαίδευση, ενημέρωση και ενεργοποίηση του προσωπικού. Η απομόνωση των πασχόντων και ο περιορισμός των επαφών των ευπαθών ομάδων. Πρόληψη λοιμώξεων αναπνευστικού Όπως είναι γνωστό κάτω από τη γλωττίδα το αναπνευστικό σύστημα είναι στείρο μικροβίων και προστατεύεται από τοπικούς αλλά και γενικούς μηχανισμούς αντίστασης στη μόλυνση και τη λοίμωξη. Η έκπτωση των μηχανισμών αυτών αποτελεί την κύρια αιτία λοίμωξης στο αναπνευστικό σύστημα. Για παράδειγμα, η χρήση ρινογαστρικών σωλήνων ή τραχειοσωλήνων, για αρκετό χρονικό διάστημα, είναι υπεύθυνη πολλών λοιμώξεων των αεροφόρων οδών γιατί ευνοεί την είσοδο μικροβίων σε αυτές. Επίσης η κατάργηση αντανακλαστικού βήχα όπως π.χ. κατά τη γενική αναισθησία, αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης αυτών των λοιμώξεων, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν λοιμώξεις της στοματικής κοιλότητας. Η μόλυνση των κατώτερων αναπνευστικών οδών και η λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος μπορεί να γίνει πολύ συχνά με εισρόφηση εκκρίσεων του στοματοφάρυγγα ή και γαστρικού υγρού και σπανιότερα αιματογενώς ή με εισπνοή αέρα. Διάφορα μηχανήματα που χρησιμοποιούνται για την εισπνοή φαρμάκων ή τη μέτρηση διαφόρων αναπνευστικών όγκων, μπορούν να προκαλέσουν πνευμονία ενδονοσοκομειακή που, καμιά φορά, μπορεί να πάρει επιδημικό χαρακτήρα. Οι αναπνευστικές λοιμώξεις μπορούν σε μικρό ποσοστό να οδηγήσουν σε γενικευμένη σήψη όταν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα. Η πρόληψη της ανάπτυξης αναπνευστικών λοιμώξεων σε χειρουργικούς ασθενείς απαιτεί αποτελεσματική θεραπεία υπαρχουσών στοματοφαρυγγικών λοιμώξεων πριν την εγχείρηση, φυσιοθεραπεία πριν και μετεγχειρητικά για την 35 36

20 αποβολή των εκκρίσεων και προσεκτική χρησιμοποίηση των ρινογαστρικών σωλήνων, των τραχειοσωλήνων, των μηχανημάτων εισπνοών κ.ά., όταν είναι απόλυτα αναγκαία η χρήση τους. Ιδιαίτερο πρόβλημα αποτελούν οι πνευμονίες από εισρόφηση περιεχομένου του ανώτερου πεπτικού. Για την αποφυγή του, ανάμεσα στα άλλα μέτρα, χρειάζεται προσοχή κατά τη σίτιση με ρινογαστρικό σωλήνα, ειδική φροντίδα των ασθενών που παρουσιάζουν γαστροπληγία ή άλλη δυσχέρεια προώθησης του περιεχομένου του ανώτερου πεπτικού και ιδιαίτερα αν βρίσκονται σε κωματώδη κατάσταση. Πρόληψη λοιμώξεων από ενδαγγειακούς καθετήρες Η χρήση ενδαγγειακών καθετήρων, προορισμένων να μείνουν για μακρύ χρονικό διάστημα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μακροχρόνια σχήματα θεραπείας, αποτελεί κίνδυνο βαριών γενικευμένων ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, προπάντων στα τριτοβάθμια νοσοκομεία και στις μονάδες βαριά πασχόντων. Μικρόβια της χλωρίδας του δέρματος του ίδιου του αρρώστου από την περιοχή γύρω από την αγγειοκέντηση ή αυτοεμβολιαζόμενα από απομακρυσμένες περιοχές του σώματος ή μεταφερόμενα από τα χέρια των νοσηλευτών στο σημεία εισόδου του καθετήρα, εισέρχονται στο υποδόριο, φθάνουν στο σημείο που ο καθετήρας διατητραίνει το αγγείο και εισέρχονται στην κυκλοφορία. Το υγρό ή λιπαρό δέρμα υπάρχει στην ανάπτυξη και στον πολλαπλασιασμό μικροβίων. Ο κίνδυνος των λοιμώξεων αυξάνεται με την παρασκευή διαλυμάτων για παρατεταμένη παρεντερική διατροφή με υπέρτονα σακχαρούχα διαλύματα και λιπίδια που αποτελούν κατάλληλο θρεπτικό υλικό για ανάπτυξη Gram (-) μικροβίων, χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου και μυκήτων. Ένας άλλος, επίσης, τρόπος μόλυνσης των διαλυμάτων είναι η είσοδος μολυσμένου αέρα από τη βελόνα που κακώς συνηθίζεται να βυθίζεται στο άνω μέρος της φιάλης για αερισμό. (Οι σύγχρονες συσκευές φέρουν αεραγωγό με φίλτρο). Πρέπει να αποφεύγονται όσο είναι δυνατόν οι αποκαλύψεις αγγείων. Για παροδικές και σύντομες ενδοφλέβιες εγχύσεις πρέπει να προτιμούνται οι βελόνες από τους πλαστικούς καθετήρες. Σε οποιαδήποτε τοποθέτηση πρέπει να χρησιμοποιούνται γάντια μιας χρήσης από το γιατρό ή το νοσηλευτή που τοποθετεί τον καθετήρα και να γίνεται σχολαστική αντισηψία του δέρματος του ασθενή (π.χ. με Betadine). Αμέσως μετά την τοποθέτηση του ενδαγγειακού καθετήρα πρέπει να σημειώνεται η ημερομηνία τοποθέτησης. Πρέπει να γίνεται συχνή επιθεώρηση του καθετήρα και καθημερινή περιποίηση της περιοχής με αντισηπτικό διάλυμα. Στην πρώτη θέα τοπικής φλεγμονής ο καθετήρας πρέπει να αφαιρείται. Ο ασθενής πρέπει να απαλλάσσεται από τους ενδαγγειακούς καθετήρες το συντομότερο δυνατό. Οι περιφερικές φλεβικοί καθετήρες πρέπει να αλλάζονται το αργότερο μέσα σε 72 ώρες, ενώ οι αρτηριακές μέσα σε 48 ώρες. Καθετήρες που τοποθετήθηκαν σε κατάσταση «επείγουσας ανάγκης» αλλάζονται το συντομότερο και τοποθετούνται ξανά με άσηπτες συνθήκες. Στους κεντρικούς καθετήρες μακράς παραμονής κάθε πυρετικό επεισόδιο δεν θα πρέπει να ερμηνεύεται σαν σηψαιμία. Μόνο των αλλεπάλληλων θετικών αιμοκαλλιεργειών με το ίδιο μικρόβιο σε αρρώστους που ήδη λαμβάνουν δραστικά αντιβιοτικά έναντι του αιτίου της μικροβιαιμίας θα πρέπει αμέσως να αφαιρούνται όλες οι γραμμές. Τα συστήματα ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών και περισσότερο της παρεντερικής διατροφής πρέπει να είναι «κλειστά» δηλαδή να μην επιτρέπουν τη χορήγηση άλλων φαρμάκων ή υγρών ή την αναρρόφηση αίματος αλλά να συνδέουν άμεσα το προς χορήγηση υγρό με το αγγειακό δίκτυο του αρρώστου. Δεν πρέπει να γίνονται αιμοληψίες από ενδοφλέβιους καθετήρες γιατί η όλη διαδικασία μπορεί να μολύνει το σύστημα ενδοφλέβιας χορήγησης και να αυξήσει τον κίνδυνο λοιμώξεων. Μέσα σε 24 ώρες πρέπει να καταστρέφεται και να αντικαθίσταται ότι υγρό χρησιμοποιείται για ενδοφλέβια χορήγηση. Στο χειρισμό αρτηριακών γραμμών αν υπάρχει ηπαρινισμένος ορός σε φιάλη, αυτή πρέπει να αλλάζεται καθημερινά. Τα συστήματα μέτρησης κεντρικής φλεβικής πίεσης πρέπει να χρονολογούνται και να αλλάζονται μέσα σε 24 ώρες (το πολύ μέσα σε 48 ώρες). Επειδή κάθε χειρισμός σε οποιοδήποτε σημείο της γραμμής παροχής ενέχει κινδύνους μόλυνσης, το προσωπικό πρέπει να πλένει σχολαστικά τα χέρια του και να είναι καλά εκπαιδευμένο