Συγχωνεύσεις Νοσοκομείων: Η Ευρωπαϊκή Εμπειρία και Προτάσεις για την Ελλάδα. Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD

Transcript

1 ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Συγχωνεύσεις Νοσοκομείων: Η Ευρωπαϊκή Εμπειρία και Προτάσεις για την Ελλάδα Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD

2 Οι παράγοντες που ωθούν στην Ανάγκη Συγχωνεύσεων Νοσοκομείων Οι ολοένα και αυξανόμενες δαπάνες υγείας και δη οι νοσοκομειακές Η ανάγκη βέλτιστης αξιοποίησης της νοσοκομειακής υποδομής και της τεχνολογίας αιχμής Η μείωση της ΜΔΝ ως αποτέλεσμα εντατικότερης διαχείρισης των περιστατικών και ανάπτυξης εναλλακτικών δομών νοσηλείας (π.χ βραχεία νοσηλεία, κατ οίκον νοσηλεία) Η ανάγκη αύξησης της αποδοτικότητας των περιορισμένων πόρων Μήπως μπορούμε να επιτύχουμε περισσότερα ξοδεύοντας τα ίδια ή και λιγότερα???? Not more money for Health but more Health for the Money (Julio Frenk πρώην ΓΓ Υπουργείου Υγείας Μεξικό, 6th president of the University of Miami on January 29, 2016.) 2

3 Πορτογαλία Λουξεμβούργο Ηνωμένο Βασίλειο Κατά κεφαλήν νοσοκομειακή δαπάνη σε $PPPs: 2005 & 2015 Φινλανδία Τσεχία Σουηδία Σλοβενία Σλοβακία Πολωνία Ουγγαρία Ολλανδία Νορβηγία Λετονία Ιταλία Ισπανία Ισλανδία Ιρλανδία Εσθονία Ελλάδα Ελβετία Δανία Γερμανία Γαλλία Βέλγιο Αυστρία ,0 500, , , , Αύξηση : από 23% έως 140% Φινλανδία Τσεχία Σουηδία Σλοβενία Σλοβακία Πορτογαλία Πολωνία Ουγγαρία Ολλανδία Νορβηγία Λουξεμβούργο Λετονία Ιταλία Ισπανία Ισλανδία Ιρλανδία Ηνωμένο Βασίλειο Εσθονία Ελλάδα Ελβετία Δανία Γερμανία Γαλλία Βέλγιο Αυστρία Πηγή: OECD Health Statistics, 2017 Εξέλιξη ΜΔΝ: 2005 & ,7 4,3 4,0 4,9 5,5 6,1 5,9 5,6 6,0 5,9 6,1 6, ,0 7,0 6,9 6,8 6,8 6,9 7,5 7,7 7,8 7,9 8,2 9,1 Μείωση : από 5% έως -50% Ελλάδα:-14% 10,2 3

4 Τα αναμενόμενα Οφέλη από τις Συγχωνεύσεις Νοσοκομείων Βελτίωση της ποιότητας των κλινικών υπηρεσιών Αναμόρφωση/βελτιστοποίηση του τρόπου παροχής των υπηρεσιών Μείωση των λειτουργικών δαπανών και αύξηση των εσόδων Απόκτηση νέου σύγχρονου εξοπλισμού και υποδομής που δεν θα ήταν δυνατόν να αποκτηθεί από καθένα νοσοκομείο μεμονωμένα 4

5 To Χρονικό των Συγχωνεύσεων Nοσοκομείων Στις ΗΠΑ τα πρώτα κύματα νοσοκομειακών συγχωνεύσεων έλαβαν χώρα στη δεκαετία του 1980 προσβλέποντας σε σημαντικές βελτιστοποιήσεις σε οικονομικό και λειτουργικό επίπεδο Στη δεκαετία του 1990, η τάση των συγχωνεύσεων εκδηλώθηκε και στην Ευρώπη και στις αρχές του 21 ου αιώνα το φαινόμενο ήταν ιδιαίτερα έντονο merger mania ιδιαιτέρως στη Μ.Βρετανία αλλά και σε Σκανδιναβικές χώρες ΣΟΥΗΔΙΑ Η περίπτωση του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Karolinska το οποίο προέκυψε από Συγχώνευση (1 Ιανουαρίου 2004), των Karolinska Hospital και του Huddinge University Hospital (1.700 κλίνες, εργαζόμενοι). Αντικαταστάθηκε πλέον από το New Karolinska Hospital Solna (PPPs) το οποίο αναμένεται να τεθεί σε πλήρη λειτουργία το 2018 (το Νοέμβριο του 2016 άνοιξε τις πύλες του για τους πρώτους ασθενείς) 5

6 Δημόσιες Κλίνες Οξείας Νοσηλείας ανά κατοίκους: 2005 & 2015 Μείωση από -5% έως -40% Ελλάδα: -17% Πηγή: OECD Health Statistics,

7 Ποια τα αποτελέσματα των Συγχωνεύσεων??? (1/2) Μ. Βρετανία o 99 συγχωνεύσεις νοσοκομείων (trusts) από το 1997, 14 από τις οποίες πραγματοποιήθηκαν στο Λονδίνο. o Το 2006, η κυβέρνηση της Μ. Βρετανίας προχώρησε σε συγχωνεύσεις ΠΦΥ μειώνοντας τον αριθμό τους από 303 σε 152, εξοικονομώντας 250 εκατ o Κατά το σχεδιασμό είχαν υποεκτιμηθεί οι απαιτούμενοι χρόνοι περάτωσης των διαδικασιών + Αποτελέσματα Βελτιωμένα συστήματα management, κλινικής αξιολόγησης και ελέγχου. Ενίσχυση επαγγελματικών δικτύων, μεγαλύτερες ευκαιρίες εκπαίδευσης και συνακόλουθα επαγγελματικής ανέλιξης Εξοικονόμηση τον πρώτο χρόνο και το δεύτερο χρόνο, μετά από τη συγχώνευση (αρχικός στόχος των /έτος) - Συνέπειες Αύξηση χρόνου πρόσβασης σε Συγχωνευμένα Νοσοκομεία, καθώς κάλυπταν ευρύτερες γεωγραφικές περιοχές Αίσθηση του προσωπικού ότι οι managers τους αγνοούν και των managers ότι είναι αποκομμένοι από τις υπηρεσίες που διοικούν Εντάσεις στο προσωπικό και τάσεις διαχωρισμού ανάλογα με τον οργανισμό προέλευσης του κάθε εργαζόμενου Fullop et al 7

8 ΣΚΑΝΔΙΝΑΒΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ Ποια τα αποτελέσματα των Συγχωνεύσεων???(2/3) Στη Δανία, από το 2007 ξεκίνησε η αναδιαμόρφωση του νοσοκομειακού τομέα με τη συγκέντρωση νοσοκομειακών μονάδων σε λιγότερες και μεγαλύτερες μονάδες Δημιουργία νοσοκομείων εξειδικευμένων υπηρεσιών (π.χ. εξειδικευμένα χειρουργεία) Σύμφωνα με Kristensen et al, οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων αποφέρουν κατά μέσον όρο 19,5% 22,5% εξοικονόμηση πόρων. Σε μία περίπτωση συγχώνευσης δύο νοσοκομείων στην κεντρική Δανία, η εξοικονόμηση ανήλθε σε 34,4%. Αντίθετα, υπήρχαν και περιπτώσεις συγχωνεύσεων που είχαν ελαφρώς αρνητικές συνέπειες (έως -2,2% απώλειες στην περίπτωση όπου συνενώθηκαν δύο νοσοκομεία μεγάλου μεγέθους). Συμπερασματικά, ο βέλτιστος τρόπος για τη μείωση του κόστους αποδεικνύεται η άνοδος της τεχνικής αποδοτικότητας, ενώ η συνένωση με βάση το μέγεθος δεν αποφέρει συγκράτηση κόστους. 8

9 Ποια τα αποτελέσματα των Συγχωνεύσεων???(3/3) ΣΚΑΝΔΙΝΑΒΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ Στη Νορβηγία, οι Kjekshus και Hagen μελέτησαν τις συνέπειες επτά συγχωνεύσεων σε 17 μη ψυχιατρικά νοσοκομεία την περίοδο Επίδραση των συγχωνεύσεων στην αποδοτικότητα των νοσοκομείων: Όλα τα νοσοκομεία εμφάνισαν αύξηση της αποδοτικότητάς τους σε ποσοστό 3,6% 12,9% στο διάστημα πριν από τις συγχωνεύσεις. Αυτό ίσως οφείλεται στην εντεινόμενη συνεργασία πριν από τις συγχωνεύσεις. - Οι συνέπειες των συγχωνεύσεων των νοσοκομείων στην τεχνική αποδοτικότητα ήταν σχεδόν μηδενικές ΣΟΥΗΔΙΑ- Karolinska University Ηospital Ως κεντρικός στόχος του νέου νοσοκομείου (που προήλθε από συγχώνευση) τέθηκε η μείωση των δαπανών κατά 70 εκατ σε βάθος τριετίας. Η ανώτερη διοίκηση ανέθεσε στους κλινικούς managers τη μείωση των δαπανών και τη συγκέντρωση των 125 κλινικών τμημάτων σε 74 νέα τμήμα με κοινή διοίκηση Κατά την τριετή περίοδο (2004 to 2006), δεν επιτεύχθηκε η προσδοκώμενη εξοικονόμηση και ο CEO αποχώρησε από τη διοίκηση. Η αποτυχία αποδόθηκε σε διάσταση αντιλήψεων μεταξύ της πολιτικής ηγεσίας του τομέα της υγείας και των μάχιμων επαγγελματιών υγείας Ωστόσο, ανεξάρτητα από το βαθμό επιτυχίας κάποιων προσπαθειών συγχωνεύσεων νοσοκομείων, το Σύστημα Υγείας της Σουηδίας φαίνεται να «τα πάει πολύ καλά» μετατοπίζοντας πλέον το κέντρο βάρους στη μέτρηση των αποτελεσμάτων υγείας και την πρόκριση κλινικών πρακτικών τεκμηριωμένης αποτελεσματικότητας 9

10 10

11 Συγκριτική παράθεση επιδημιολογικών (/ πληθ), κλινικών και οικονομικών δεδομένων σχετικών με τα ΑΕΕ σε επιλεγμένες ευρωπαϊκές χώρες το Επιπολασμός Επίπτωση Κατά κεφαλήν δαπάνη για ΑΕΕ** σε ευρώ Δαπάνη ΑΕΕ ως % της συνολικής δαπάνης υγείας Δείκτης Τιμών στην Υγεία PPPs (EE- 28=100) DALYs Θάνατοι Γαλλία ,8 30 0,8% 96, ,5 Γερμανία 338,5 51,7 70 1,7% 103, ,9 Ελλάδα 352,6 69,1 33 2,4% 86, ,6 Ηνωμένο 619,5 41 1,0% 136, ,5 Βασίλειο 39,3 Ισπανία 357,3 46,2 27 1,3% 105, ,5 Ιταλία 307,2 53,2 53 2,2% 104, ,7 Σουηδία 368,6 60,1 35 0,7% 164,3 500,6 41,9 Φινλανδία , ,7% 129, ,6 Πηγές: Global Burden of Disease, 2017 ; ΕΗΝ:European Cardiovascular Disease Statistics,2017 ; OECD Health Statistics,

12 Υπάρχει Συνταγή Επιτυχίας των Συγχωνεύσεων??? Μckinsey Company 13

13 ΤΡΕΙΣ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΠΙΤΥΧΗ ΕΚΒΑΣΗ (1/2) 1. Διερεύνηση/ανάδειξη των δυνατοτήτων βελτίωσης της Αξίας των Κλινικών Αποτελεσμάτων o Το διευρυμένο μέγεθος αναμένεται να προάγει την ποιότητα των υπηρεσιών που προσφέρονται? o Θα συντείνει στην ευχερέστερη παροχή υπηρεσιών υψηλής εξειδίκευσης (π.χ εντατικής φροντίδας?) o Θα βοηθήσει στην εξασφάλιση πρόσβασης περισσότερων ασθενών σε προηγμένες τεχνολογίες? o Θα επιτρέψει στους κλινικούς επαγγελματίες να προάγουν τις γνώσεις και δεξιότητές τους? o Ανάγκη εγκαθίδρυσης συστήματος συνεχούς καταγραφής δεικτών ποιότητας π.χ: ενδονοσοκομειακή θνητότητα % επιπλοκών ενδονοσοκομειακή θνητότητα μετά από επιλεγμένες παρεμβάσεις (π.χ αρθροπλαστική ισχίου, γόνατος κλπ) ή παθήσεις ΟΕΜ, ΑΕΕ % επαναεισαγωγών εντός 30 ημερών 14

14 ΤΡΕΙΣ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΠΙΤΥΧΗ ΕΚΒΑΣΗ (2/2) 2. Εκτίμηση της Αξίας των Οικονομικών Αποτελεσμάτων o H συνένωση δύο νοσοκομείων επιφέρει συνήθως εξοικονόμηση 2,5% (από ενοποίηση των προμηθειών, περιορισμό διοικητικών δαπανών κλπ). Περαιτέρω εξοικονομήσεις επιτυγχάνονται από τη συγκέντρωση των υπηρεσιών, τη συγκράτηση των σταθερών δαπανών, το ενδεχόμενο κλείσιμο/αλλαγή χρήσης τμημάτων ή τη μετακίνηση προσωπικού o Αναγκαία κρίνεται η ανάπτυξη μοντέλων/σεναρίων εκτίμησης των οικονομικών αποτελεσμάτων Με / Χωρίς τις συνενώσεις 3. Yιοθέτηση πρακτικών ανοιχτής-ειλικρινούς επικοινωνίας με όλους τους εμπλεκόμενους και ιδιαιτέρως του προσωπικού που πρόκειται να επηρεαστεί περισσότερο από τις επερχόμενες αλλαγές. Συν-αξιολόγηση της «ιστορίας» καθενός μέσα στη δομή 15

15 Συστηματική διαδικασία εκτίμησης των συνεπειών μιας ενδεχόμενης συγχώνευσης νοσοκομείων ΠΡΙΝ Εκτίμηση των οικονομικών συνεπειών για τα επόμενα 5-10 χρόνια Συνεκτίμηση παραγόντων και όπως: Δημογραφικές Αλλαγές Μελλοντική ζήτηση Αλλαγές στις μεθόδους χρηματοδότησης/στις τιμές των υπηρεσιών Βελτίωση της αποδοτικότητας Πρόβλεψη του ελάχιστου αναγκαίου αριθμού προσωπικού για τη διατήρηση/βελτίωση της ποιότητας ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΣΥΓΧΩΝΕΥΣΗΣ πριν την ΑΝΑΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Εκτίμηση των αναμενόμενων εξοικονομήσεων λόγω: Ενοποίησης διοικητικών και γενικότερα υποστηρικτικών υπηρεσιών Μείωσης κόστους προμηθειών (αύξηση όγκου) ΜΕΤΑ Εκτίμηση των αναμενόμενων εξοικονομήσεων από την αναδιάρθρωση των υπηρεσιών λόγω: Αλλαγής χρήσης δομών/τμημάτων που είχαν οριακή και μη αποδοτική λειτουργία Δημιουργίας οικονομιών κλίμακας Αύξηση της αποδοτικότητας των πόρων 16

16 ΜΕΛΕΤΗ ΑΝΑΔΙΑΡΘΡΩΣΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΥ ΤΟΜΕΑ («Μελέτη Συγχωνεύσεων Νοσοκομείων») Ποσό χρηματοδότησης: ~

17 ΣΚΟΠΟΣ Η διατύπωση τεκμηριωμένων προτάσεων για την εξασφάλιση εύκολης πρόσβασης του αρρώστου σε απαραίτητες νοσοκομειακές υπηρεσίες υψηλής ποιότητας και αξίας. Παράλληλα, σκοπός μας ήταν να διασφαλίσουμε ότι η παροχή νοσοκομειακών υπηρεσιών θα γινόταν με κόστος που η κοινωνία ήταν σε θέση να επωμιστεί σε σχέση και με τις άλλες υγειονομικές ανάγκες που απαιτείται να καλύπτονται από τους υπόλοιπους υπο-τομείς του συστήματος υγείας ΠΛΑΙΣΙΟ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ Η μελέτη υλοποιήθηκε σε διάστημα μόλις τριών μηνών με την εθελοντική* συνεισφορά πολλών ειδικών εμπειρογνωμόνων και παρουσιάστηκε εξ ολοκλήρου διαδικτυακά: (η ιστοσελίδα παραμένει ενεργή ακόμη και σήμερα) * Η μελέτη έλαβε μικρή συμβολική χρηματοδοτική ενίσχυση από το ΚΕΕΛΠΝΟ 18

18 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (1/4) Αποτύπωση κατάστασης Διαπιστώθηκε: Υπερεπάρκεια πόρων-συγκριτικά με άλλες χώρες της Ε.Ε Ύπαρξη περισσοτέρων νοσοκομείων και περισσοτέρων γιατρών από όσους χρειαζόμασταν αλλά σημαντικές ελλείψεις σε νοσηλευτές, που έφταναν τις Ύπαρξη Μικρών Νοσοκομείων 10 πολύ μικρά νοσοκομεία-κυ με λιγότερα από 50 κρεβάτια 32 Μικρά νοσοκομεία, κρεβατιών 40 Μεσαία Νοσοκομεία, κρεβατιών 43 Μεγάλα νοσοκομεία, με >300 κρεβάτια Ύπαρξη Παλαιών Νοσοκομείων Σχετικά νέα νοσοκομεία, με έτος 1 ης λειτουργίας μετά το 1985 (46 νοσοκομεία) Νοσοκομεία που ανεγέρθηκαν μετά το 1960 και πριν από το 1985 (37 νοσοκομεία) Παλαιά νοσοκομεία που ανεγέρθηκαν πριν από το 1960 (34 νοσοκομεία) Τα νοσοκομεία μας κτίσθηκαν σε περιοχές και με τρόπο που ανταποκρίνεται σε πολύ διαφορετικά πληθυσμιακά, συγκοινωνιακά, πολιτικά και επιστημονικά κριτήρια από τα σημερινά και τα μελλοντικά Κατάχρηση των ΤΕΠ ως πύλη εισόδου στο Νοσοκομείο για προγραμματισμένες νοσηλείες 19

19 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (2/4) Αξιολογήθηκε καθένα νοσοκομείο μέσω πέντε κριτηρίων που το καθένα ελάμβανε βαθμό από -1 έως 1 Αξιολογήθηκε ο τρόπος διαχείρισης των πλέον συνήθων Αιτιών Νοσηρότητας ήτοι: Καρδιαγγειακά, Καρκίνος, Διαβήτης, ΧΑΠ, Ψυχικές Νόσοι. Η προσέγγιση των αποτελεσμάτων κατά αιτία νοσηρότητας έγινε με βάση: Γενικά επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου για τη χώρα μας Την κατανομή των υπηρεσιών και δομών εν γένει ανά ΥΠΕ Στοιχεία στελέχωσης των βασικών ειδικοτήτων ανά νόσο Προβλήματα που συναρτώνται με θέματα δομής (υπηρεσίες και κατανομή τους στην επικράτεια, στελέχωσης, υποστηρικτικές δομές) Προβλήματα που συναρτώνται με θέματα διαδικασιών (λειτουργία και πρόσβαση υπηρεσιών) Γενικότεροι περιορισμοί στη διαχείριση της νόσου στη χώρα μας 20

20 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (3/4) ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ-Αναδιοργάνωση Νοσοκομείων: Οργάνωση νοσοκομείων κατά Κύκλους Ανάπτυξη σε κάθε Κύκλο Νοσοκομείων Προκαθορισμένων Αυτόνομων ΤΕΠ 24ώρης λειτουργίας /365 μέρες το χρόνο με μόνιμο και εξειδικευμένο προσωπικό Για κάθε ΥΠΕ παρουσιάζεται ( ) ένα σχεδιάγραμμα με τη διαμόρφωση των διαφόρων Κύκλων Νοσοκομείων, όπου με χρωματικό κώδικα φαίνονται τα νοσοκομεία που μεταβάλλουν το χαρακτήρα τους, καθώς και η θέση τους στους διάφορους κύκλους. Ο χρωματικός κώδικας έχει ως εξής: Νοσοκομείο Έδρας ΥΠΕ Κέντρο Κύκλου Νοσοκομείων Αλλαγή καθεστώτος Κατάργηση Πανεπιστημιακά-ειδικός χειρισμός 21

21 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (4/4) ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ-Αναδιοργάνωσης Τρόπου Διαχείρισης Συνήθων Αιτιών Νοσηρότητας 22

22 ΕΠΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΙ Στην περίπτωση πλήρους υιοθέτησης των προτάσεων από την Πολιτική Ηγεσία κύρια επωφελούμενοι θα ήταν οι Πολίτες-Χρήστες Οι Επαγγελματίες Υγείας αλλά και η Πολιτεία μέσω της εξασφάλισης Βιώσιμης Ανάπτυξης του Νοσοκομειακού Τομέα Επί του παρόντος έχουν ολοκληρωθεί διοικητικές συνενώσεις νοσοκομείων και συγχωνεύσεις κλινικών/τμημάτων 23

23 Είναι τελικά οι Συγχωνεύσεις Νοσοκομείων Πανάκεια ή Κατάρα????????? Προφανώς και δεν υπάρχει μονοσήμαντη απάντηση Όσο δεν έχουμε δεδομένα ποιοτικών αποτελεσμάτων δεν μπορούμε να απαντήσουμε 24