Χρυσοβαλάντης Τουτζιάρης MSc,PhD,FEBU,FECSM. Επιμελητής Α Α Ουρολογική Κλινική Α.Π.Θ Γ.Ν.Θ «Γ.Γεννηματάς»

Transcript

1 Χρυσοβαλάντης Τουτζιάρης MSc,PhD,FEBU,FECSM Επιμελητής Α Α Ουρολογική Κλινική Α.Π.Θ Γ.Ν.Θ «Γ.Γεννηματάς»

2 Μετά ΡΠ: Δύο επαναλαμβανόμενες τιμές PSA>0,2ng/ml και συνεχιζόμενη αύξηση Μετά Α/Θ: PSA >2ng/ml από την τιμή ναδίρ PTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conferrence (80% ακρίβεια) 27-53% θα εκδηλώσουν βιοχημική υποτροπή μετά ριζική θεραπεία

3

4 Τοπική υποτροπή ή Απομακρυσμένη μετάσταση? (PSADT<3 μήνες, διήθηση σπερματοδόχων κύστεων, GS 8-10, χρόνος υποτροπής<3 μήνες) 23-34% θα αναπτύξουν κλινικό καρκίνο 6% θα πεθάνουν Pound, C.R., et al. JAMA, : 1591 Boorjian, S.A., et al. Eur Urol, : 893

5

6 Μετά 8 έτη κλινική μετάσταση Αδυναμία κλινικής απεικόνισης Όταν PSA<7ng/ml Scan οστών (+) : στο 5% Μόνο 11-14% CT (+) CT (+) όταν PSA>25 ng/ml και ρυθμός αύξησης > 1,8ng/ml/μήνα Beresford, M.J., et al,clin Oncol (R Coll Radiol), : 46

7 Ζητάμε όταν Όταν PSA > 10ng/ml PSADT< 6 μήνες PSA velocity > 0,5ng/ml/μήνα ή Όταν υπάρχουν συμπτώματα

8 Εκτίμηση μεταβολισμού μετά χορήγηση ραδιοφαρμάκου Παρέχει πληροφορίες για τη φυσιολογία και την ανατομία ενός οργάνου ή μιας δομής Συχνά συνδυάζεται με CT ή MRI

9 Γλυκόζη ( 18 F-FDG) Χολίνη ( 11 C-choline & 18 F-choline) PSMA ( 68 Ga-PSMA) 18 F-NaF Fluciclovine ( 18 F-FACBC)

10 Πρόδρομο μόριο φωσφατυδοχολίνης (συστατικό της κυτταρικής μεμβράνης) Συσσώρευση στα καρκινικά κύτταρα (έντονος πολλαπλασιασμός στον CaP) PET: ραδιοσήμανση με 11 C(T 1/2 :20min) & 18 F (T 1/2 :109,8min) Li R et al, Prostate Cancer Prostatic Dis 2017

11 Ευαισθησία 86-89% Ειδικότητα 89-93% Evangelista, L., et al, Clin Nucl Med, : 305 Fanti, S., et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging, : 55 Ανιχνεύει πολλαπλές οστικές meta όταν υπάρχει μονήρης στο SCAN οστών Ανιχνεύει σε 15% οστική meta όταν SCAN οστών (-) Fuccio, C., et al. Eur J Radiol, : e893

12 Όταν PSA<1ng/ml ευαισθησία 5-24% Όταν PSA<5ng/ml ευαισθησία % Όταν PSA-DT < 6μήνες 65-71% Όταν PSA velocity > 1ng/ml/year 71% Όταν PSA velocity > 2ng/ml/year 77% Treglia, G., et al Clin Chem Lab Med, : 725

13 Όχι όταν PSA<1ng/ml Όταν PSA μεταξύ 1 και 2 ng/ml Μετά Α/Θ? Όταν PSA-DT < 6μήνες Όταν PSA velocity > 2ng/ml/year

14 Διαμεμβρανική γλυκοπρωτεϊνη τύπου ΙΙ που υπερεκφράζεται στην πλειονότητα των καρκινικών προστατικών κυττάρων PET: ραδιοσήμανση με 68 Ga ( 68 Ga PSMA-11) Ευχέρεια ραδιοσήμανσης Ευνοϊκή βιολογική κατανομή Ειδικότητα για προστατικά καρκινικά κύτταρα Γρήγορη απομάκρυνση Perera M et al,eur Urol 2016

15 16 μελέτες (1309) Συνολική ευαισθησία (40% αρχική σταδιοποίηση 76% βιοχημική υποτροπή) Ευαισθησία: 42% (PSA 0-0,2) 58% (PSA 0,2-1) 76% (PSA 1-2) 95% (PSA >2) Μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια από το PET χολίνης ειδικά σε χαμηλές τιμές PSA

16 2 μελέτες για ασθενείς με βιοχημική υποτροπή Morigi JJ et al, J Nucl Med 2015; 56: Afshar-Oromieh A et al, Eur J Nuc Med Mol Imaging 2013; 41: 11-20

17 Ανίχνευση τοπικής υποτροπής στο 24% όταν DRE (-) και διάμεσο PSA 0,3ng/ml (88 ασθενείς) Liauw S et al, Int J Radiation Oncol Phys ασθενείς με διάμεσο PSA 0,3ng/ml Ευαισθησία 96% (86% για PSA<0,4) Ειδικότητα 45% emri: Η πρώτη απεικονιστική εξέταση στη βιοχημική υποτροπή Linder BJ et al, Can J Urol 2014

18 Δεν καταλήγει πάντοτε σε κλινική υποτροπή Κλασσικές απεικονιστικές μέθοδοι: Δεν προσφέρουν στη έγκαιρη διάγνωση Νεότερες τεχνικές: Καλύτερη απεικόνιση Μη καθορισμένο πρωτόκολλο χρήσης Ανάγκη προοπτικών μελετών

19 / /422 41/123 ΡΠ (13,6%) (29%) (33%) ΡΠ PSA>0,2ng/ml M+ Θάνατος Danil V. et al, J Urol 2018

20 Βαθμός Κινδύνου PSA ct GS Πιθανότητα ΒΥ στην 5ετία Χαμηλού <10ng/ml ct1-2a <7 <25% Ενδιάμεσου 10-20ng/ml ct2b ή % Υψηλού >20ng/ml ct2c >7 >50% D Amico et al, JAMA 1998

21 Gleason score 8-10 Εξωκαψική επέκταση (κυρίως η εκτεταμένη) Διήθηση σπερματοδόχων κύστεων Λεμφαδενικές μεταστάσεις Θετικά χειρουργικά όρια Hull et al. J Urol. 2012

22 80% είναι Μ+ Υποτροπή <1 έτος PSADT 4-6 μήνες GS 8-10 pt3b, ptxpn1 80% είναι τοπική υποτροπή Υποτροπή>3 έτη PSADT >11 μήνες GS <7 pt3a, pn0 EAU Guidelines 2017

23 Calculation of PSA Doubling Time (PSADT) Post-operatively RTOG What is the possible role of PSA doubling time (PSADT) and PSA...

24 Επικουρική Α/Θ (Adjuvant) 64Gy μετά 4-6 μήνες Α/Θ διάσωσης (Salvage) Δίλημμα: Υπερθεραπεία (τοξικότητα) ή Απώλεια θεραπευτικού παραθύρου

25 3 RCTs-Level 1b Study N Inclusion criteria Randomi sation Definitio n of BCR FU (mo) BFS 10y OS 10y SWOG 8794 Thompso n et al J Urol pt3 cn0 R Gy vs SRT >0, vs 30% p<0,05 74vs66% P<0,023 EORTC Bolla et al Eur Urol pt3/pt2 pn0 R1 60Gy vs SRT >0, ,6 vs 41% p<0,01 81vs 77% NS ARO Wiegel et al Eur Urol pt3 pn0 PSA<0,1 60Gy vs SRT >0,05+ confirmat ion vs 35% P<0, vs 86% NS

26 Προστατεκτομή GS 7 και θετικά χειρουργικά όρια ΒΥ 65% Προστατεκτομή GS 6 και θετικά χειρουργικά όρια ΒΥ 25% ΒΥ όχι σίγουρη σε + χειρ/κά όρια Η επικουρική Α/Θ αποτελεί υπερθεραπεία σε μέρος των ασθενών

27 SWOG υποανάλυση (-) χ.ο και εξωπροστατική επέκταση (ε.ε) δεν υπήρχε ARO 96-02: όχι ιδιαίτερο όφελος EORTC 22911: ΒΥ αλλά όχι συνολική επιβίωση Expert opinion: ΌΧΙ (ε.ε και xο, στένωση αυχένος, ακράτεια, >70 έτη) ΝΑΙ (GS>7, + xo) ΑΜΦΙΒΟΛΟ (διήθηση σπερμ/χων κύστεων)

28 SWOG Στένωμα ουρήθρας 24% vs 12% 2. Πλήρης ακράτεια 6,5% vs 2,8% 3. Επιπλοκές από το ορθό 3,3% vs 0% EORTC Συχνότερη τοξικότητα βαθμού ΙΙ 2. Τοξικότητα βαθμού ΙΙΙ 4,2% vs 2,6% 3. Όχι τοξικότητα βαθμού IV ARO Μόνο βαθμού ΙΙΙ στην κύστη (3D conformal)

29 Επιβίωση ελεύθερη υποτροπής Βελτίωση 2% για κάθε Gy Μείωση 2,6% για κάθε 0,1ng/ml PSA Α/Θ διάσωσης στη μέγιστη δόση στο χαμηλότερο PSA Καλύτερος έλεγχος ΒΥ ΑΛΛΑ αύξηση ΑΕ ακόμη και με IMRT

30 PSA<0,5 PSA 0,5-1 PSA 1-1,5 PSA>1,5 6 έτη ελεύθεροι ΒΥ: 48% όταν PSA<0,5ng/ml και 18% όταν PSA>1,5ng/ml Stephenson et al Clin Oncol 2007

31 PSA<0,5ng/ml

32 Α/Θ+ADT vs Α/Θ μόνο Συνολική επιβίωση αμετάβλητη Διάστημα ελεύθερο βιοχημικής υποτροπής σ.σ. μεγαλύτερο στο συνδυασμό (Α/Θ+γοσερελίνη για 6 μήνες)

33 Α/Θ+Βικαλουταμίδη 150mg vs Α/Θ+placebo (24 μήνες) Βελτίωση συνολικής επίβίωσης Μείωση θανάτων Βελτίωση εμφάνισης βιοχημικής υποτροπής Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, et al N Engl J Med 2017;367:417 28

34 Αντικρουόμενα αποτελέσματα Ανεπιθύμητες ενέργειες Καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 1. Μικρό PSADT 2. GS>7 3. Μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης Rodrick et al, Eur Urol

35 Μέχρι να γίνει μεταστατική νόσος Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου 1. PSADT>12 μήνες 2. Χρόνος μέχρι εμφάνιση ΒΥ>3 έτη 3. GS<7 4. Στάδιο <Τ3a 5. Προσδόκιμο επιβίωσης <10 έτη 6. Άρνηση για φ/α ΡΠ PSA>0,2 M+ θάνατος 8 έτη 5 έτη

36 Ασθενείς υψηλού κινδύνου: Άμεσα (αύξηση επιβίωσης 3 φορές περισσότερο) Μικρό όφελος όταν PSADT<6 μήνες Δεν προσφέρει η συμπληρωματική θεραπεία όταν αρχίζει >2 έτη μετά την υποτροπή Trock, B.J., et al, Jama, : 2760

37 Πρόβλεψη βιοχημικής υποτροπής (ομάδες κινδύνου, κλινικά στοιχεία, παθ/κή εξέταση) Επικουρική Α/Θ (καλύτερα αποτελέσματα, αυξημένη νοσηρότητα) Α/Θ διάσωσης (Psa<0,5ng/ml)

38