Παρεμβάσεις στα χοληφόρα

Transcript

1 Παρεμβάσεις στα χοληφόρα Βασίλειος Δ. Σουφτάς Αν. Καθηγητής Ακτινολογίας Επεμβατικής Ακτινολογίας ΔΠΘ, Δ/ντής Τμήματος Διαγνωστικής και Θεραπευτικής Ακτινολογίας Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης.

2 Απεικονιστικά καθοδηγούμενες διαδερμικές επεμβάσεις στα χοληφόρα: περιεχόμενο Βασισμένο στην δραστηριότητα του «Τμήματος Διαγνωστικήςκαι Θεραπευτικής Ακτινολογίας» του ΠΓΝΑ στην: Αντιµετώπιση αποφρακτικού ικτέρου από «κακοήθη» και «καλοήθη» αίτια. Διαδερµική χολοκυστοστοµία. Διαδερµική θεραπεία χοληδοχολιθίασης. Διάνοιξη (χολαγγειοπλαστική) ουλωδών στενωµάτων. Διαδερµική θεραπεία µετεγχειρητικής διαφυγής χολής.

3 Διαδερµική διηπατική προσέγγιση χοληφόρων Παροχέτευση χοληφόρων Αποσυµφόρηση αποφραγµένου χοληφόρου δένδρου Εκτροπή χολής ή και τοποθέτηση stent σε λύση συνέχειας χοληφόρου Πύλη εισόδου στα χοληφόρα για θεραπευτικό σκοπό (κι όχι µόνο) Stent κακοήθων εξεργασιών Διαστολή στενωµάτων Μετακίνηση λίθων Βραχυθεραπεία/ablation Ενδοαυλική λήψη ιστοτεµαχίου βιοψίας/ µετακίνηση ξένου σώµατος Διαδερµική πύλη εισόδου για µεσοπρόθεσµη και µακροχρόνια διαγνωστική πρόσβαση στα χοληφόρα (lower-risk cholangiography)

4 Αποφρακτικός ίκτερος κακοήθους αιτιολογίας Θεραπευτικές επιλογές σε ανεγχείρητα/μη εξαιρέσιμα κακοήθη νεοπλάσματα: Χειρουργική παράκαµψη Αξιόλογη νοσηρότητα, θνητότητα. Ενδοσκοπική αντιµετώπιση: Πλαστικά stent: σχηµατισµός biofilm, απόφραξη από λάσπη, µετατόπιση, τοποθέτηση σε λάθος αυλό, αντικατάσταση κάθε 2-3 µήνες. Mεταλλικά stent: µικρές διαστάσεις, σχετικά συχνή απόφραξη. Επιπλοκές: πόνος, παγκρεατίτις, αιµορραγία σφιγκτηροτοµής, χολοκυστίτις, αιµοχολία/πρώιµη απόφραξη αυλού, χολαγγειίτις, απόφραξη, τραυµατισµός χοληφόρων/12\λου, ρήξη 12\λου, ψευδοανεύρυσµα, διολίσθηση, κακή τοποθέτηση ή σε λάθος αυλό. Διαδερµική διηπατική παροχέτευση/stenting.

5 Διαδερµική διηπατική τεχνική (PTCD, Stenting) Προηγείται PTC, με: US καθοδήγηση αρχικής παρακέντησης. Ακτινοσκοπική καθοδήγηση PTC µετά από προσχεδιασµό σε εικόνες πρόσφατης CT ή MRI* Ακτινοσκοπική καθοδήγηση αρχικής παρακέντησης (PTC) οδός προσέγγισης µε γνώµονα ανατοµικές δοµές PTCD (εξωτερική ή έσω-έξω), αν: *Souftas V., et al., Diagn Interv Radiol ;16: Κατάσταση προσωρινά αποτρεπτική εγχειρητικής εκτοµής του νεοπλάσµατος (χολαγγειίτις, βαρύς ίκτερος, δυνητικά αναστρέψιµη συν-νοσηρότητα). Νεόπλασµα που µπορεί να καταστεί εξαιρέσιµο µετά από θεραπεία. Διαδερμική διηπατική τοποθέτηση stent (μη-εξαιρέσιμα

6

7 Προσχεδιασµός* σε εικόνες πρόσφατης CT ή MRI *Souftas V., et al., Diagn Interv Radiol ;16:

8 βββββ

9

10

11

12

13 βγµνξ mmmmmmmm

14 Διαδερµική διηπατική απώθηση αποφραγµένου stent στον εντερικό αυλό

15 ~ 10% ~20%

16 Κάταγµα stent: απροσδιόριστη συχνότητα, στον 8ο 15ο µήνα

17 Συµπεράσµατα Η διαδερµική διηπατική αντιµετώπιση του αποφρακτικου ικτέρου από ανεγχείρητα κακοήθη νεοπλάσµατα: Χρησιµοποιεί υλικά εύχρηστα και τοποθετούµενα µε ακρίβεια και ευχέρεια. Έχει χαµηλά ποσοστά επιπλοκών, σπάνια µειζόνων. Δεν υπόκειται σε περιορισµούς σχετιζόµενους µε προηγούµενες επεµβάσεις, την εντόπιση και την έκταση της νόσου. Πλεονεκτεί σαφώς έναντι των άλλων διαθέσιµων παρηγορικών µεθόδων.

18 Διαδερµική αντιµετώπισης «καλοήθων» αποφράξεων Συνήθη αίτια: ενδοαυλικές αποφράξεις (συνήθως χοληδοχολιθίαση) και «καλοήθεις» στενώσεις αυλού (συνήθως ουλώδεις). Ενδείξεις: Αποτυχία ή αδυναµία ενδοσκοπικής αντιµετώπισης Αποτυχία / άρνηση χειρουργικής αντιµετώπισης/υψηλός χειρουργικός κίνδυνος Ενδοηπατική λιθίαση Προεγχειρητική

19

20

21 ΧΡΗΣΗ CUTTING BALLOON ΣΤΙΣ ΟΥΛΩΔΕΙΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ Γ, 73 ετών, λαπαροσκοπική X/E πριν 3 µήνες 3η συνεδρία

22 Cutting balloon

23 Τελικό αποτέλεσµα

24 βββββββββββββ

25 Αντενδείξεις διαδερµικής αντιµετώπισης «καλοήθων» στενωµάτων των χοληφόρων: Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτις Χολική κίρρωση Αποτρεπτική κλινική κατάσταση ασθενούς ανατοµική δυσχέρεια διαδερµικής πρόσβασης

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΔΙΑΦΥΓΗΣ ΧΟΛΗΣ - ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΕΣΩ-ΕΞΩ 58χρονος, 12η µετεγχειρητική ηµέρα, χολόρροια από τις παροχετεύσεις

27 Διαδερµική χολοκυστοστοµία: Ενδείξεις Πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη (>95%) Αντιµετώπιση χολοκυστίτιδας Πύλη για διάλυση/αφαίρεση λίθων Πρόσβαση στα χοληφόρα (5%) Αποσυµφόρηση χοληφόρων Εκτροπή χολής από χοληφόρο µε λύση συνέχειας τοιχώµατος Πύλη πρόσβασης στα χοληφόρα για θεραπευτικούς σκοπούς.

28 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΣΤΟΜΙΑ

29

30 Διαδερµική διηπατική απώθηση χοληδοχολίθων στο 12/λο: τροποποιηµένη τεχνική Ταυτόχρονη χρήση δύο στιβαρών συρµάτινων οδηγών. Προδιαστολή / σφυγκτηροτοµές φύµατος Vater µε Cutting-Balloon. Αντικατάσταση του λεπτού συρµάτινου οδηγού µε σύρµα Σταδιακή διαστολή του φύµατος µε κοινά µπαλόνια αγγειοπλαστικής διαµέτρου αυτής των λίθων. Ηµι-πλήρωση του µεγαλύτερου µπαλονιού και µερική ενθυλάκωση των χοληδοχολίθων στο εγγύς άκρο του. Απώθηση των λίθων στο 12/λο µε την υποβοήθηση της ολίσθησης του µπαλονιού από το δεύτερο στιβαρό συρµάτινο οδηγό. Επαναλήψεις, µέχρι την απώθηση όλων των λίθων.

31 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΠΩΘΗΣΗ ΛΙΘΩΝ

32 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΠΩΘΗΣΗ ΛΙΘΩΝ ΙΙ

33 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΠΩΘΗΣΗ ΛΙΘΩΝ ΙΙΙ ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

34 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΠΩΘΗΣΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΩΝ ΣΤΟ 12/ΛΟ Δύο στιβαροί οδηγοί 0.035, µετά την χρήση Cutting-Balloon. Ηµι-πλήρωση µπαλονιού και µερική ενθυλάκωση λίθων στο εγγύς άκρο του. Απώθηση των λίθων στο 12/λο-υποβοήθηση της ολίσθησης του µπαλονιού από το δεύτερο οδηγό.

35 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΠΩΘΗΣΗ ΛΙΘΩΝ ΜΕΤΑ ΠΡΙΝ

36 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΠΩΘΗΣΗ ΛΙΘΩΝ ΜΕΤΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

37 Επιπλοκές διαδερµικών διηπατικών επεµβάσεων - Πόνος - Αιµορραγία ΗΡΕΜΙΣΤΙΚΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ, Ht - Απόστηµα - Χολαγγειίτις ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ - Σηπτικές

38 ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ ΑΠΟ ΚΑΛΟΗΘΗ ΑΙΤΙΑ: ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η διαδερµική µετακίνηση, απώθηση στον εντερικό αυλό ή αφαίρεση λίθων από τον κοινό ηπατικό χοληδόχο πόρο ή/και από τα ενδοηπατικά χοληφόρα, αλλά και η διαδερµική διηπατική λιθοτριψία, σε συνδυασµό ή µη µε χολαγγειοσκόπηση, είναι ενδιαφέρουσες εφαρµογές της Επεµβατικής Ακτινολογίας Η αντιµετώπιση «καλοήθων» στενωµάτων των χοληφόρων µε διαδερµικές διηπατικές αγγειοπλαστικές παρεµβάσεις είναι εξελισσόµενη και πολλά υποσχόµενη θεραπευτική µέθοδος, εναλλακτική της εγχείρησης.

39 Ευχαριστώ, για την προσοχή σας!