ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ

Transcript

1 Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) ISSN: ΕΠ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ιθεώρηση Κ αρδιοµεταβολικών ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ αραγόντωνκινδυνου ινδύνου Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 Edilys A.E.E. Aγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι

2

3 ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ-ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης Κ. Τσιούφης Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Κ. Θωμόπουλος / Ι. Κυριαζής Σύμβουλοι Έκδοσης Ι. Ιωαννίδης / Ε. Χατζηαγγελάκη ΜΕΛΗ Α. Αλαβέρας Γ. Ανδρικόπουλος Χ. Δημοσθενόπουλος Ρ. Ευθυμιάδου Ε. Ζέρβας Α. Θανοπούλου Α. Κόκκινος Ν. Κομιτόπουλος Γ. Λάζαρος Α. Λαλούσης Β. Λαμπαδιάρη Λ. Λαναράς Σ. Λιάτης Κ. Μακρυλάκης Α. Μελιδώνης Ε. Μιχαλοπούλου Ε. Μπελιώτης Μ. Μπενρουμπή Σ. Μπούσμπουλας Ι. Οικονομίδης Σ. Παππάς Σ. Πατσιλινάκος Ν. Πατσουράκος Ε. Πολίτη Α. Ράπτης Δ. Ρίχτερ Κ. Σγούρος Ν. Τεντολούρης Π. Τσαπόγας Κ. Τσίγκος Υπεύθυνη Γραμματείας Τ. Κόντου Εκδότης Αθανάσιος Καλλιακμάνης Αγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι Τηλ Fax info@edilys.gr url: Υπεύθυνος τυπογραφείου Edilys Α.Ε.Ε. Αγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι Τηλ Fax info@edilys.gr url: Υπεύθυνη Διαφήμισης E. Aρφαρά Καλλιτεχνική επιμέλεια Ε. Πουλοπούλου Ιδιοκτήτης Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) Ιακ. Δραγάτση 8, Πειραιάς (Όροφος 4 Γραφείο 9) Τηλ. / Fax info@empakan.gr url: ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. ( ) Πρόεδρος Ιωάννης Κυριαζής Αντιπρόεδρος Ερυφίλη Χατζηαγγελάκη Γενικός Γραμματέας Ιωάννης Ιωαννίδης Ταμίας Αθανάσιος Λαλούσης Μέλη Χαρίλαος Δημοσθενόπουλος Ελευθέριος Ζέρβας Κωνσταντίνος Θωμόπουλος Τα άρθρα που δημοσιεύονται στο περιοδικό «Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου» αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του περιοδικού και δεν επιτρέπεται η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους χωρίς την έγγραφη άδεια του Διευθυντή Σύνταξης. Περιεχόμενα Από τη σύνταξη Υπερτασικές Διαταραχές Κύησης: Ομιχλώδες Κλινικό Τοπίο Κώστας Θωμόπουλος Καρδιολόγος, Επιμελητής Καρδιολογικού Τμήματος, ΓΝΜΑ «Έλενα Βενιζέλου» Συμπαθητική απονεύρωση νεφρικών αρτηριών στην ανθεκτική υπέρταση. Τι πρέπει να ξέρει ο μη ειδικός; Κων/νος Τσιούφης Επ. Καθηγητής Καρδιολογίας, Α Παν/κή Καρ/κή Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α Αρτηριακή υπέρταση και εγκυμοσύνη 10 BΑΣΙΛΙΚΗ ΚΑΤΣΗ 1, ΘΩΜΑΣ Κ. ΜΑΚΡΗΣ 2 1. Επιμελήτρια Καρδιολόγος, 2. Συντονιστής Διευθ. Καρδιολογικού Τμήματος Νοσ. «Έλενα Βενιζέλου» Ο ρόλος της συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγού (CPAP) στην καρδιακή ανεπάρκεια Αναστασία Δαμέλου 1, Φωτεινή Φλίγκου 2, Χριστίνα Σκλάβου 3, Αναστασία Ζώτου 4, Κυριακή Κουτσιλέου 5, Κρίτων Φίλος 6, Δημήτριος Αλεξόπουλος 7 1. Καρδιολόγος, Καρδιολογική Μονάδα, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 2. Επίκουρη Καθηγήτρια Εντατικολογίας, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 3. Αναισθησιολόγος Εντατικολόγος, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 4. Αναισθησιολόγος, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 5. Αναισθησιολόγος, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 6. Καθηγητής Αναισθησιολογίας Εντατικολογίας, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 7. Καθηγητής Καρδιολογίας, Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών Αρτηριακή σκλήρυνση: συσχέτιση με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Πηνελόπη Γρηγοροπούλου Παθολόγος, 2η Παθολογική Κλινική, ΓΝΑ Ελπίς Εφαρμογές αξονικής στεφανιογραφίας 24 Ρωξάνη Ευθυμιάδου Ακτινολόγος, Αναπληρώτρια Διευθύντρια, Τμήμα Αξονικού & Μαγνητικού Τομογράφου, Νοσοκομείο «Υγεία» Ενδιαφέροντα άρθρα από τη διεθνή βιβλιογραφία Η μετφορμίνη καθυστερεί τη γήρανση του C.elegans, μεταβάλλοντας το μεταβολισμό του φυλλικού οξέος και της μεθειονίνης Filipe Cabreiro, 1 Catherine Au, 1,4 Kit-Yi Leung, 2,4 Nuria Vergara- Irigaray, 1 Helena M. Cocheme, 1 Tahereh Noori, 1 David Weinkove, 3 Eugene Schuster, 1 Nicholas D.E. Greene, 2 and David Gems 1,* 1. Institute of Healthy Ageing, and G.E.E., University College London, London WC1E 6BT, UK 2. Neural Development Unit, Institute of Child Health, University College London, London WC1N 1EH, UK 3. School of Biological and Biomedical Sciences, Durham University, Durham DH1 3LE, UK Cell, Volume 153, Issue 1, , 28 March Η προστατευτική επίδραση και ο υποκείμενος μηχανισμός δράσης της μετφορμίνης στο σχηματισμό νέου εσωτερικού χιτώνα σε αρουραίους με αντίσταση στην ινσουλίνη που επάγεται από φρουκτόζη Jianxin Lu 1,2, Jingzhang Ji 1,2, Howard Meng 3, David Wang 3, Bo Jiang 4, Lixin Liu 4, Edward Randell 5, Khosrow Adeli 3, Qing H Meng 1,2,* 1. Key Laboratory of Laboratory Medicine, Ministry of Education, Zhejiang Provincial Key Laboratory of Medical Genetics, School of Laboratory Medicine, Wenzhou Medical College, Wenzhou, China 2. Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Saskatchewan, Saskatoon, SK, Canada 3. Department of Laboratory Medicine and Pathobiology (D.W., H. M., K. A.), University of Toronto, Toronto, Canada 4. Department of Pharmacology, University of Saskatchewan, Saskatoon, SK, Canada 5. Laboratory Medicine, Faculty of Medicine, Memorial University, St. John s, NL, Canada Cardiovascular Diabetology 2013, 12:58 doi: / , April Οδηγίες προς τους Συγγραφείς 32 3

4

5

6 Aπό τη τη σύνταξη Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 Υπερτασικές Διαταραχές Κύησης: Ομιχλώδες Κλινικό Τοπίο Κώστας Θωμόπουλος Καρδιολόγος, Επιμελητής Καρδιολογικού Τμήματος, ΓΝΜΑ «Έλενα Βενιζέλου» Στο παρόν τεύχος της Επιθεώρησης Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου οι κκ. Β. Κατσή και Θ. Μακρής παρουσιάζουν νεότερα δεδομένα που αφορούν στη διαχείριση των υπερτασικών διαταραχών στην κύηση 1. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι οι Μαιευτήρες είναι οι υπεύθυνοι ιατροί για την ομαλή έκβαση της κύησης και της γέννησης ενός υγιούς νεογνού. Από την άλλη πλευρά, δεν είναι σπάνια η αναγκαιότητα συμβουλευτικής συνδρομής άλλων ιατρικών ειδικοτήτων στη διαχείριση περιστατικών υπέρτασης κύησης, όπως Καρδιολόγοι και Παθολόγοι με προϋπόθεση την απαιτούμενη γνώση του σημαντικού αυτού εδαφίου της Μαιευτικής Παθολογίας. Η αντιμετώπιση των υπερτασικών διαταραχών της κύησης στηρίζεται κατά βάση σε κατευθυντήριες οδηγίες και στην κλινική εμπειρία. Οι κατευθυντήριες οδηγίες των υπερτασικών διαταραχών στην κύηση είναι διαχρονικά διαφορετικές και στηρίζονται κατά κύριο λόγο σε εμπειρικές εκτιμήσεις και σε μελέτες παρατήρησης, εφόσον οι παρεμβατικές μελέτες είναι δύσκολο να πραγματοποιηθούν σε κυοφορούσες. Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των υπερτασικών διαταραχών στην κύηση είναι αυτές της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας, οι οποίες χαρακτηρίζονται από σημαντικό βαθμό ασάφειας και επιφανειακή προσέγγιση των φλεγόντων κλινικών θεμάτων 2. Ανάλογη είναι η κατάσταση σχετικά με τις οδηγίες στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης του που θα αναθεωρηθούν τον τρέχοντα μήνα στο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Υπέρτασης και Καρδιαγγειακής Προστασίας στο Μιλάνο (δεν αναμένονται τουλάχιστον σημαντικές αναθεωρήσεις στην αντιμετώπιση της υπέρτασης κύησης). Αρκετά κατατοπιστικό για την κλινική πράξη μπορεί να θεωρηθεί ένα έγγραφο συμφωνίας (consensus paper) της Αμερικανικής Εταιρείας Υπέρτασης 4 που όμως έχει σημαντικές διαφοροποιήσεις από την αντιμετώπιση της υπέρτασης κύησης των Ευρωπαϊκών οδηγιών 2, 3. Πολλά είναι τα ζητήματα τα οποία αναζητούν απάντηση, έτσι ώστε να διασφαλίζεται μεγαλύτερη ασφάλεια στην καθ ημέρα κλινική πράξη. Πρώτον, ποιό είναι το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης πάνω από το οποίο θα πρέπει να αρχίζει η αντιυπερτασική αγωγή; Δεύτερον, μέχρι ποιό επίπεδο θα πρέπει να μειώσουμε την αρτηριακή πίεση όταν αρχίζουμε αντιυπερτασική αγωγή; Τρίτον, είναι ίδια η αντιμετώπιση για τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης σε γυναίκες με νεοεμφανιζόμενη υπέρταση στην κύηση, σε σχέση με αυτές που έπασχαν από υπέρταση πριν από την κύηση; Τέταρτον, θα πρέπει να βάλουμε στην άκρη την ενδοφλέβια υδραλαζίνη όπως προτείνουν οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας σε πλήρη αντιδιαστολή με τις Αμερικανικές οδηγίες; Πέμπτον, θα πρέπει να χρησιμοποιούμε προφυλακτικά το θειικό μαγνήσιο στην προεκλαμψία ή να το χορηγούμε μόνο επί σπασμών; Παρά τα κενά και τις εν γένει ανεπάρκειες των διαθέσιμων κατευθυντήριων οδηγιών για τις υπερτασικές διαταραχές στην κύηση, το βασικό μήνυμα που κατά τη γνώμη μου είναι σημαντικό στην κλινική πράξη και απευθύνεται στον μη ειδικό, είναι ότι οι γυναίκες με υποψία προεκλαμψίας θα πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο μέχρι αποκλεισμού ή επιβεβαίωσης της κλινικής αυτής υποψίας. Βιβλιογραφία 1. Β. Κατσή, Θ. Μακρής. Αρτηριακή υπέρταση και εγκυμοσύνη. Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου 2013;10: Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Linndquist C et al. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2011;32: Mancia G, De Backer G, Dominczak A et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25: Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. J Am Soc Hypertens 2010;4:

7 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Συμπαθητική απονεύρωση νεφρικών αρτηριών στην ανθεκτική υπέρταση. Τι πρέπει να ξέρει ο μη ειδικός; Κωνσταντινος Τσιούφης Επ. Καθηγητής Καρδιολογίας, Α Παν/κή Καρ/κή Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α Τι είναι η απονεύρωση του νεφρού Η συμπαθητική απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών (Renal Sympathetic Denervation, RSD) είναι μια νέα ελάχιστα επεμβατική θεραπευτική μέθοδος για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Αφορά την εφαρμογή της μέσω καθετήρα διαδερμικής ενδοαυλικής κατάλυσης των νεφρικών συμπαθητικών νεύρων που πορεύονται στο τοίχωμα των νεφρικών αρτηριών. Γιατί οδηγηθήκαμε στην ανάγκη επεμβατικών μεθόδων για την αντιμετώπιση της υπέρτασης; Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) αποτελεί την κύρια αιτία καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας παγκοσμίως. Περίπου 7,6 εκατομμύρια πρόωροι θάνατοι (περίπου το 13,5% το παγκόσμιου συνόλου), το 54% των εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της ισχαιμικής καρδιακής νόσου αποδίδονται σε υψηλή ΑΠ. Επιπλέον, η επίτευξη έστω και μέτριας μείωσης των επιπέδων ΑΠ, έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης βασίζεται έως σήμερα σε έναν συνδυασμό τροποποίησης του τρόπου ζωής, που περιλαμβάνει περιορισμό πρόσληψης άλατος και επαρκή φυσική δραστηριότητα, και στη χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων. Ωστόσο, τα ποσοστά ελέγχου της υπέρτασης παραμένουν ακόμα σχετικά χαμηλά και ένα ποσοστό ασθενών πάσχει από ανθεκτική υπέρταση. Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η ΑΠ που παραμένει πάνω από το στόχο, παρά τη σύγχρονη χρήση τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων στη μέγιστη ανεκτή δοσολογία συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες τόσο της ESH όσο και της JNC 7. Ο ακριβής επιπολασμός της ανθεκτικής υπέρτασης είναι δύσκολο να καθοριστεί καθώς κυμαίνεται ανάλογα με τον πληθυσμό και το κέντρο από 5-30%, με τα πλέον πρόσφατα δεδομένα να αναφέρουν ποσοστά από 8-12%. Σε αυτά τα πλαίσια, η λογική εφαρμογής της RSD βασίζεται στην ανάπτυξη νέων μεθόδων επιπρόσθετων στην τρέχουσα αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης και εμφανίζεται ως μια εφαρμόσιμη και ασφαλής προσέγγιση στην προσπάθεια επίτευξης σταθερά μειωμένης ΑΠ σε αυτή την ομάδα ασθενών. Παθοφυσιολογικό υπόβαθρο της απονεύρωσης του νεφρού Το μεγαλύτερο ποσοστό των υπερτασικών ασθενών πάσχουν από τη λεγόμενη ιδιοπαθή υπέρταση, οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της οποίας δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί, αλλά φαίνεται ότι πολλοί παράγοντες εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένειά της. Τέτοιοι παράγοντες είναι η γενετική προδιάθεση, η υπερ-ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, οι διαταραχές ομοιόστασης νατρίου, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, οι αγγειοδραστικές ουσίες και οι δομικές αγγειακές μεταβολές. Έχει επίσης επιβεβαιωθεί ότι η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος χαρακτηρίζει την ιδιοπαθή υπέρταση ενώ απουσιάζει από την δευτεροπαθή υπέρταση. Η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος αυξάνεται προοδευτικά με τα στάδια της υπέρτασης και σχετίζεται με επιτάχυνση των βλαβών στα όργανα στόχους, όπως είναι η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας. Επιπλέον, η συμπαθητική δραστηριότητα είναι ακόμα πιο έντονη στην καρδιακή ανεπάρκεια και αποτελεί προγνωστικό παράγοντα της θνητότητας από κάθε αιτία, ενώ σε ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια τα αυξημένα επίπεδα νορεπινεφρίνης πλάσματος έχουν αναγνωριστεί ως μείζων παράγοντας αρνητικών καρδιαγγειακών εκβάσεων. Στα μέσα του προηγούμενου αιώνα δοκιμάστηκε η χειρουργική συμπαθεκτομή σε ασθενείς με κακοήθη υπέρταση, με εντυπωσιακή βελτίωση στην επιβίωσή τους, αλλά με πολλαπλές περιεγχειρητικές επιπλοκές. Η γνώση πάνω στην απαγωγό και την προσαγωγό συμπαθητική αισθητήρια νεύρωση των νεφρών, διευκολύνει την κατανόηση των μηχανισμών ρύθμισης της ΑΠ και των βλαβών των οργάνων σε νόσους όπου υπάρχει ενεργοποίηση του συμπαθητικού, συμπεριλαμβανομένης της υπερτασικής νόσου. Η γνώση αυτή σε συνδυασμό με την ανάπτυξη των επεμβατικών μεθόδων οδήγησε στην εφαρμογή της συμπαθητικής απονεύρωσης των νεφρών. Η συμπαθητική νεύρωση των νεφρών επιτυγχάνεται μέσω ενός πυκνού δικτύου μεταγαγγλιακών ινών που πορεύονται στο τοίχωμα της νεφρικής αρτηρίας, κυρίως στον έξω χιτώνα. Όταν τα νεφρικά συμπαθητικά νεύρα ενεργοποιούνται, οι β1 αδρενεργικοί υποδοχείς αυξάνουν την έκκριση ρενίνης και η ενεργοποίηση των α1 υποδοχέων οδηγεί σε αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου και υγρών, νεφρική αγγειοσύσπαση και μείωση στη νεφρική αιματική ροή και το ρυθμό σπειραματικής διήθησης. Τα προσαγωγά νεφρικά 7

8 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 συμπαθητικά νεύρα ξεκινούν κυρίως από το νεφρικό πυελικό τοίχωμα. Οι μηχανοϋποδοχείς απαντούν στην τάση και οι χημειοϋποδοχείς αναγνωρίζουν τη νεφρική ισχαιμία, την υποξία ή κάποια άλλη βλάβη και αυξάνουν τη νεφρική προσαγωγό δραστηριότητα, με συνέπεια να διεγείρουν τα εγκεφαλικά κέντρα του συμπαθητικού αυξάνοντας την κεντρική συμπαθητική δραστηριότητα, πυροδοτώντας έτσι περαιτέρω συμπαθητική δραστηριότητα όχι μόνο στους νεφρούς αλλά και στην καρδιά και τις αρτηρίες. Επιλογή ασθενών κατάλληλων για εφαρμογή της RSD Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης, στηριζόμενη στα δημοσιευμένα αποτελέσματα των υπαρχουσών μελετών, υποστηρίζει σε πρόσφατο επίσημο κείμενό της ότι οι υπερτασικοί ασθενείς που είναι κατάλληλοι για να υποβληθούν σε RSD, είναι αυτοί που έχουν σοβαρή ανθεκτική στα φάρμακα υπέρταση οριζόμενη ως ΑΠ ιατρείου 160 συστολική ή 100 mmhg διαστολική ( 150/95 mmhg σε διαβήτη τύπου 2), παρά τη θεραπεία με 3 αντιυπερτασικά φάρμακα διαφόρων κατηγοριών, συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού. Οι ασθενείς αυτοί μετά από παραπομπή ή προσφυγή των ιδίων σε κέντρο υπέρτασης, θα πρέπει αρχικά να υποβάλλονται σε ενδελεχή κλινικό έλεγχο για να επιβεβαιωθεί η αντίσταση στη θεραπεία και να αποκλειστεί η ψευδοαντίσταση. Χρειάζεται προσοχή στη μη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή, η οποία είναι συχνά παρούσα αλλά είναι δύσκολο να διαπιστωθεί. Η υψηλή ΑΠ ιατρείου θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με καταγραφή της ΑΠ στο σπίτι και κυρίως με 24ωρη περιπατητική καταγραφή της ΑΠ, μιας και το ένα τρίτο των ανθεκτικών στη θεραπεία υπερτασικών ασθενών έχουν φυσιολογική ΑΠ εκτός ιατρείου (ανθεκτική υπέρταση λευκής μπλούζας). Μετά την επιβεβαίωση της αυξημένης ΑΠ, θα πρέπει να γίνει προσπάθεια μεταβολής του τρόπου ζωής με εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών μέτρων, ενώ θα πρέπει να διακοπεί ή να ελαχιστοποιηθεί η χρήση ουσιών που αυξάνουν την ΑΠ. Παράλληλα απαιτείται επιπλέον έλεγχος για δευτεροπαθείς αιτίες υπέρτασης. Μετά την επιβεβαίωση της σοβαρής ανθεκτικής υπέρτασης, τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και η φαρμακευτική θεραπεία εντατικοποιούνται και εάν δεν επιτευχθεί έλεγχος της υπέρτασης, στη συνέχεια, ο ασθενής θεωρείται υποψήφιος για RSD. Σε αυτό το σημείο γίνεται επανεκτίμηση της περίπτωσης και πραγματοποιείται έλεγχος αν πληρούνται τα κλινικά και ανατομικά κριτήρια καταλληλότητας (πίνακας 1). Εάν ο ασθενής πληρεί όλα τα κριτήρια καταλληλότητας για RSD, τότε προγραμματίζεται η απονεύρωση. Αδρή περιγραφή της διαδικασίας RSD Πρόκειται για μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που διενεργείται υπό τοπική αναισθησία, χρησιμοποιώντας την καθιερωμένη διαδερμική τεχνική (τροποποιημένη τεχνική Seldinger), με παραμονή του ασθενούς για μία ημέρα στο Νοσοκομείο. Μετά από επιβεβαίωση της κατάλληλης ανατομίας από τον έμπειρο επεμβατικό και τη χορήγηση ηπαρίνης και νιτρογλυκερίνης, προωθείται μέσω ενός θηκαριού στη μηριαία αρτηρία, ο ειδικά σχεδιασμένος καθετήρας κατάλυσης στον αυλό της νεφρικής αρτηρίας και η άκρη του τοποθετείται εγγύς της διακλάδωσης. Πριν την έναρξη της RSD προτιμάται η χορήγηση ενδοφλέβιων αναλγητικών και αγχολυτικών/ηρεμιστικών φαρμάκων για τη μείωση του πόνου κατά τη διάρκεια της χορήγησης της ραδιοσυχνότητας. Στο σημείο που επιλέγεται η θέση της αρχικής κατάλυσης, χορηγείται η ενέργεια ραδιοσυχνότητας σύμφωνα με το προκαθορισμένο πρωτόκολλο. Στη συνέχεια ο καθετήρας αποσύρεται εγγύτερα και εφαρμόζονται οι υπόλοιπες διαδοχικές αλλά διακεκριμένες καταλύσεις (4-8 ανάλογα του μήκους του στελέχους της νεφρικής αρτηρίας), με τρόπο ώστε να επιτευχθεί περιμετρική νευρική κατάλυση. Η κατάλυση εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο και στις δύο νεφρικές αρτηρίες και όταν η διαδικασία έχει ολοκληρωθεί, ο καθετήρας απομακρύνεται. Η συνολική χρονική διάρκεια είναι συνήθως λεπτά. Ελάσσονες επιπλοκές στα σημεία της κατάλυσης, κυρίως λόγω σπασμού του αγγείου και οιδήματος του έσω χιτώνα αυτού, συνήθως υποχωρούν με το τέλος της διαδικασίας χωρίς κάποια επιπλέον παρέμβαση. Μετά την διαδικασία της απονεύρωσης, ο ασθενής παραμένει για 24ωρη παρακολούθηση στο Νοσοκομείο. Κλινικά αποτελέσματα μελετών για την RSD μέσω καθετήρα Μέχρι σήμερα υπάρχουν 3 μελέτες που αφορούν τη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης με RSD, η Symplicity HTN-1 και η Symplicity HTN-2 (με τη χρήση του καθετήρα Simplicity με ένα ηλεκτρόδιο στο άκρο του) και η EnligHTN I (με τη χρήση του καθετήρα EnligHTN με μορφολογία basket στο άκρο του με 4 ενσωματωμένα ηλεκτρόδια). Όσον αφορά τη μείωση της ΑΠ, αυτή μειώνεται κατά μέσο όρο έως 30mmHg, με τη μείωση να είναι εμφανής από τις πρώτες εβδομάδες και να διατηρείται για το μέχρι σήμερα διαθέσιμο διάστημα παρακολούθησης των 3 ετών. Το 80% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία (μείωση της ΑΠ κατά τουλάχιστον 10mmHg) και το 30-40% ρυθμίζει τη πίεση σε τιμές <140mmHg. Το 10-20% των ασθενών μειώνει τον αριθμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων. Από πλευράς ασφάλειας, η νεφρική λειτουργία δεν επηρεάζεται και δεν αναφέρθηκαν σοβαρές αγγειακές επιπλοκές. Έχει εφαρμογές η απονεύρωση πέραν της ανθεκτικής υπέρτασης; Η RSD μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα και σε άλλες περιπτώσεις πέραν της μείωσης της ΑΠ. Πρώιμα δεδομένα σχετίζουν την RSD με βελτίωση της βαρύτητας της υπνικής άπνοιας, του μεταβολισμού της γλυκόζης, με μείωση της μάζας της αριστεράς κοιλίας και της αρτηριακής σκληρίας, ενώ επίσης είχε θετική επίδραση σε άτομα με αρρυθμίες ή νεφρική νόσο. 8

9 Συμπαθητική απονεύρωση νεφρικών αρτηριών στην ανθεκτική υπέρταση. Τι πρέπει να ξέρει ο μη ειδικός; Πίνακας 1. Κριτήρια αποκλεισμού για απονεύρωση του νεφρού Κλινικά egfr<45 ml/min per 1.73 m 2 ΣΔ-Ι Ιστορικό πρόσφατου οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου Κύηση Ανατομικά Προηγούμενη αγγειοπλαστική ή stent στη νεφρική αρτηρία Παθολογία της νεφρικής αρτηρίας (στένωση >30-40%, ανεύρυσμα, ινομυώδη δυσπλασία) Επικουρική νεφρική αρτηρία με διάμετρο >20mm Κύριο στέλεχος της νεφρικής με μήκος <20 mm και διάμετρο <4 mm Η εμπειρία του Ιπποκρατείου Η Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική πρωτοστατεί στον ελληνικό αλλά και στον διεθνή χώρο στον τομέα της RSD. Μέχρι τώρα, έχουμε διενεργήσει σε περισσότερους από 35 ασθενείς της Μονάδας Υπέρτασης με πολυανθεκτική υπέρταση παρά την χορήγηση πολλαπλής αντιυπερτασικής αγωγής, επιτυχή απονεύρωση με τη χρήση των 2 εμπορικά διαθέσιμων σήμερα καθετήρων κατάλυσης με χορήγηση υψίσυχνου ρεύματος (καθετήρας Simplicity, Ardian, Medronic και καθετήρας EnligHTN, St. Jude Medical), με πολύ καλά αποτελέσματα στη μείωση τόσο της ΑΠ ιατρείου όσο και της 24ωρης αρτηριακής πίεσης χωρίς καμία επιπλοκή. Παράλληλα έγινε ήδη επιτυχής πειραματική εφαρμογή μιας καινοτόμου ιδέας του καθ. κ. Στεφανάδη με τη χημική κατάλυση, χορηγώντας μέσω ειδικού καθετήρα στο τοίχωμα της νεφρικής αρτηρίας βινκριστίνης, μιας αντινεοπλασματικής ουσίας με νευροτοξική δράση. Κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού: Τι πρέπει να γνωρίζει ο υποψήφιος ασθενής Αποτελεσματική μέθοδος για τη μείωση της πολύ υψηλής ΑΠ σε περιπτώσεις ανθεκτικής υπέρτασης σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, χωρίς όμως να αποτελεί πανάκεια για όλες τις περιπτώσεις. Πρωταρχικός στόχος της μεθόδου είναι η μείωση της υψηλής ΑΠ και όχι η μείωση των αντιυπερτασικών φαρμάκων. Ασφαλής μέθοδος με τα μέχρι τώρα δεδομένα. Απαιτεί 1 ημέρα νοσηλεία, στο αιμοδυναμικό εργαστήριο υπό τοπική αναισθησία, διαρκεί λιγότερο από 40 λεπτά με πολύ μικρή ποσότητα σκιαγραφικού (2:1). Αίσθημα διάχυτου πόνου στη νεφρική χώρα που διαρκεί μόνο όσο διαρκεί η χορήγηση της ενέργειας και εύκολα αντιμετωπίζεται με την ΕΦ χορήγηση αναλγητικών (fentanyl) ή και κατασταλτικών (midazolam). Κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού: Τι θέλουμε ακόμη να γνωρίζουμε Πώς μπορούμε να προβλέψουμε αυτούς που θα ανταποκριθεί η ΑΠ στην απονεύρωση; Ποιά είναι η αληθής μείωση της ΑΠ σε περιβάλλον εκτός κλινικών μελετών; Ποιά είναι η ιδανική αντιαιμοπεταλιακή αγωγή κατά και μετά την απονεύρωση; Μπορούμε να απονευρώνουμε επικουρικές αρτηρίες επαρκούς μεγέθους; Είναι η απονεύρωση ωφέλιμη λαμβάνοντας υπόψη το κόστος; Βελτιώνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα; Αποδίδει η απονεύρωση σε ηπιότερες μορφές υπέρτασης, σε δυσανεξία στα αντιυπερτασικά, σε μεταβολικό σύνδρομο, σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και καρδιακή ανεπάρκεια; Κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού: Τρέχουσες συστάσεις (ESH) Προσεκτική επιλογή των υποψηφίων για RSD σε ειδικά κέντρα υπέρτασης. Η απονεύρωση να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα αιμοδυναμικά εργαστήρια από καλά εκπαιδευμένους επεμβατικούς. Χρησιμοποίησε συσκευές κατάλυσης με αποδεδειγμένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε κλινικές μελέτες. (Πίνακας 1) Βιβλιογραφία 1. Calhoun DA, Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008; 51: Tsioufis C, Kordalis A, Flessas D et al. Pathophysiology of resistant hypertension: the role of sympathetic nervous system. Int J Hypertens. 2011;2011: de la Sierra A, Segura J, Banegas JR et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring Hypertension. 2011; 57: Grassi G. Assessment of sympathetic cardiovascular drive in human hypertension: achievements and perspectives. Hypertension 2009; 54: ,

10 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 Αρτηριακή υπέρταση και εγκυμοσύνη BΑΣΙΛΙΚΗ ΚΑΤΣΗ 1, ΘΩΜΑΣ Κ. ΜΑΚΡΗΣ 2 1. Επιμελήτρια Καρδιολόγος, 2. Συντονιστής Διευθ. Καρδιολογικού Τμήματος Νοσ. «Έλενα Βενιζέλου» Περίληψη Οι διαταραχές της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης αποτελούν σύνηθες ιατρικό πρόβλημα, κυρίως κατά το δεύτερο ήμισυ της κύησης και προσβάλλουν το 5%-10% των εγκύων. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί δεν είναι ξεκάθαροι. Κομβικό ρόλο διαδραματίζει η δυσλειτουργία του πλακούντα που οδηγεί σε σύνδρομο ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας με συνοδό αγγειόσπασμο, ενεργοποίηση της πήξης και ανοσολογική διέγερση. Η προεκλαμψία (υπέρταση κυήσεως συνοδευόμενη από σημαντική πρωτεινουρία), προσβάλλει το 1-3% των εγκύων, συνοδεύεται από αυξημένη εμβρυομητρική νοσηρότητα και θνητότητα, ενώ δεν υπάρχει καμιά αποτελεσματική παρέμβαση για την αντιμετώπισή της πλην του τοκετού, γεγονός που καθιστά την προεκλαμψία υπεύθυνη για το 50% των πρόωρων τοκετών με όλα τα δυσμενή επακόλουθα της πρόωρης (μη τελειόμηνης) γέννησης του εμβρύου. Οι καρδιολόγοι σπανίως εμπλέκονται στην καθημερινή αντιμετώπιση της ΑΥ κατά την εγκυμοσύνη πλην ίσως των σπάνιων περιπτώσεων σοβαρής ή ανθιστάμενης ΑΥ, όπως επί ισθμικής στένωσης της αορτής. Η περιορισμένη εμπειρία υποβαθμίζει την έκταση και την ποιότητα της συμμετοχής των καρδιολόγων στην προγεννητική συμβουλευτική των υπερτασικών γυναικών, καθυστερεί την προφύλαξη από την προεκλαμψία - εκλαμψία, δυσκολεύει την επιλογή της ενδεδειγμένης συντηρητικής-φαρμακευτικής αγωγής κατά την εγκυμοσύνη και εμποδίζει την lege artis παρακολούθηση των γυναικών αυτών μετά από τον τοκετό. Το παρόν άρθρο αποσκοπεί στην ανασκόπηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας, με ειδική αναφορά στους ανωτέρω τομείς. Εισαγωγή H εκτίμηση και η αντιμετώπιση της εγκύου με ΑΥ προϋποθέτει την κατανόηση των φυσιολογικών μεταβολών της ΑΠ κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επί φυσιολογικής εγκυμοσύνης, η ΑΠ της μητέρας ελαττώνεται κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης (μέση μείωση 6-10 mm Hg της μέσης αρτηριακής πίεσης) και επιστρέφει στα προ της εγκυμοσύνης επίπεδα κατά την διάρκεια του τρίτου τριμήνου. Η μεταβολή αυτή παρατηρείται τόσο στις νορμοτασικές όσο και στις χρονίως υπερτασικές γυναίκες. (1) Ως Αρτηριακή Υπέρταση της εγκυμοσύνης ορίζεται η απόλυτη τιμή της συστολικής ΑΠ 140 mm Hg ή διαστολική ΑΠ 90 mm Hg, σε δύο διαφορετικές μετρήσεις που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 4 ώρες και με πιστοποιημένο πιεσόμετρο (1). Αν οι παραπάνω τιμές παρατηρούνται στην γυναίκα προ της εγκυμοσύνης, ή σημειωθούν προ της 20ης εβδομάδας, τότε η υπέρταση χαρακτηρίζεται ως προϋπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση (pre-existing hypertension). Συνήθως επιμένει 42 ημέρες μετά από τον τοκετό. Μερικές φορές συνδυάζεται με πρωτεϊνουρία. Όταν η εμφάνιση της ΑΥ γίνει μετά την 20η εβδομάδα της κύησης, με ή άνευ πρωτεϊνουρίας, τότε χαρακτηρίζεται ως υπέρταση της κυοφορίας (gestational hypertension). Κύριο χαρακτηριστικό της είναι η πολυοργανική ισχαιμία. Κατά κανόνα υποχωρεί μέσα σε 42 ημέρες από τον τοκετό. Η υπέρταση της κυοφορίας καλείται προεκλαμψία όταν συνοδεύεται από σημαντική πρωτεϊνουρία (>300 mg/l or >500mg/24ωρο ή 2+ και άνω στο skick ούρων) απουσία φλεγμονής του ουροποιητικού. Η κλινική οντότητα Υπέρταση της εγκυμοσύνης επί προυπάρχουσας υπέρτασης με πρωτεϊνουρία, αφορά στην επιδείνωση της προϋπάρχουσας χρόνιας ΑΥ μετά από την 20η εβδομάδα, στην οποία προστίθεται πρωτεϊνουρία (>300mg/24ωρο ή ++ στο skick ούρων). Αντιστοιχεί στον όρο προεκλαμψία επί χρόνιας αρτηριακής υπέρτασης που χρησιμοποιούσαμε παλαιότερα. Εκλαμψία χαρακτηρίζεται η προεκλαμψία με τονικοκλωνικούς σπασμούς που δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλο αίτιο. (2) (Πίνακας 1) Υπέρταση μετά από τον τοκετό μη επιδεχόμενη ταξι- Πίνακας 1. Εγκυμοσύνη Περί τον τοκετό (Peripartum) Μετά τον τοκετό (Post partum) Όγκος αίματος ΣΑΠ ΔΑΠ Συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις (ΣΑΑ) Καρδιακή συχνότητα (ΚΣ) Όγκος παλμού Καρδιακή παροχή 10

11 Αρτηριακή υπέρταση και εγκυμοσύνη Πίνακας 2. Καρδιαγγειακές μεταβολές στην εγκυμοσύνη Παράμετρος Μεταβολή Χρόνος μεταβολής ΣΑΠ ΔΑΠ ΜΑΠ 4-6 mmhg 8-15 mmhg 6-10 mmhg Μέχρι την 24 η εβδομάδα φθάνουν στο ναδίρ της τιμής και μετά προοδευτικά αυξάνουν στα προ της κυοφορίας επίπεδα ή υψηλότερα ( 30 η εβδομάδα) Καρδιακή συχνότητα (ΚΣ) 12-18% bpm Νωρίς το 2 ο τρίμηνο και μετά σταθερά αυξημένη Όγκος παλμού 10-30% Νωρίς το 2 ο τρίμηνο και μετά σταθερά αυξημένος Καρδιακή παροχή 33-45% Μέγιστη τιμή το 2 ο τρίμηνο και μετά μέχρι το τέλος σταθερά αυξημένη νόμησης (antenatally unclassifiable hypertension: Υπέρταση με ή χωρίς συστηματικές εκδηλώσεις, η οποία διαπιστώνεται μετά από την 20η εβδομάδα. Πρέπει να επανεκτιμάται 42 ημέρες μετά από τον τοκετό. Εάν έχει υποχωρήσει, θεωρείται υπέρταση της εγκυμοσύνης με ή χωρίς πρωτεϊνουρία. Εάν επιμένει, ταξινομείται ως προϋπάρχουσα. Το οίδημα ΔΕΝ αποτελεί κριτήριο προεκλαμψίας καθότι απαντάται στο 60% των φυσιολογικών κυήσεων (1). Στην πράξη, ο διαχωρισμός μεταξύ χρόνιας αρτηριακής υπέρτασης και προεκλαμψίας είναι ακαδημαϊκού ενδιαφέροντος. Στην πρώτη περίπτωση το μείζον πρόβλημα είναι η υπέρταση, ενώ η προεκλαμψία αποτελεί ετερογενές, συστηματικό, πολυοργανικό σύνδρομο, του οποίου οι μη υπερτασικές επιπλοκές είναι δυνητικά θανατηφόρες ακόμη και για μικρές αυξήσεις της ΑΠ (1). Έτσι, επί ύπαρξης αμφιβολίας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως προεκλαμψία και να αρχίζει έγκαιρα η αγωγή, γιατί η εξέλιξη είναι ταχύτατη, ενώ η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπισή της συνήθως συνοδεύεται από καλή έκβαση για τη μητέρα και το παιδί. Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στην εγκυμοσύνη Στην εγκυμοσύνη η μέτρηση της ΑΠ ενέχει τα ίδια προβλήματα όπως και στα φυσιολογικά άτομα, δηλ. η επιλογή του κατάλληλου μεγέθους περιχειρίδας, τα λάθη του παρατηρητή, οι διακυμάνσεις της ΑΠ, στοιχεία δηλαδή που επηρεάζουν την τελική ερμηνεία της ΑΠ. Προστίθενται όμως και άλλα προβλήματα όπως η θέση της εγγύου. Η τιμή της ΑΠ είναι μειωμένη στο δεύτερο ήμισυ της εγκυμοσύνης όταν η έγγυος είναι κατακεκλιμένη λόγω της παρακώλυσης της φλεβικής επιστροφής από τη διογκωμένη μήτρα. Συνεπώς η μέτρηση θα πρέπει να γίνεται σε καθεστηκυία θέση. Επίσης, για τον προσδιορισμό της διαστολικής πίεσης η εξαφάνιση του Κ 5 είναι περισσότερο ακριβής και ασφαλής και εύκολα εξακριβώσιμη (1,2) συγκριτικά με την του Κ 4. Τόσο το φαινόμενο όσο και η υπέρταση της λευκής μπλούζας (white coat hypertension) είναι πολύ συχνά προβλήματα στην εγκυμοσύνη. Περιορίζονται με τη χρήση συσκευών που επιτρέπουν τη μέτρηση της ΑΠ εκτός νοσοκομείου σε τακτά χρονικά διαστήματα (24ωρη καταγραφή ΑΠ-ΑΒΡΜ). Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι οι συσκευές αυτές μέτρησης της ΑΠ για να είναι αξιόπιστες θα πρέπει να ρυθμιστούν ειδικά για την εγκυμοσύνη και ειδικά για την προεκλαμψία, έτσι ώστε να αποφευχθούν υποεκτιμήσεις (συνήθως), των τιμών της ΑΠ (3). Προεκλαμψία Επί του παρόντος, η ακριβής αιτία της προεκλαμψίας είναι άγνωστη, αν και είναι αποδεκτό ότι οφείλεται σε διάχυτη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Σύμφωνα με μια προτεινόμενη θεωρία, αναδιαμόρφωση των ελικοειδών αρτηριών της μήτρας, που συμβαίνει στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, οδηγεί σε μείωση της αιμάτωσης του πλακούντα και απελευθέρωση παραγόντων στη μητρική κυκλοφορία, οι οποίοι οδηγούν σε εκτεταμένη κυτταρική καταστροφή στο ενδοθήλιο πολλών οργάνων. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν πως υπολλείμματα-debris ποικίλλου μεγέθους της συγκυτιακής επιφάνειας του πλακούντα, απελευθερώνονται στη συστηματική κυκλοφορία και δίνουν το εναρκτήριο λάκτισμα του φλεγμονώδους οξειδωτικού καταρράκτη, ο οποίος κορυφώνεται στην προεκλαμψία. Ο κρυμμένος αυτός πληθυσμός μικρο- και νανοκυστιδίων δύσκολα ανιχνεύεται λόγω μικρού μεγέθους. Χρησιμοποιούνται σύνθετες μέθοδοι εντοπισμού, όπως η nanoparticle tracking analysis για να ανιχνευθούν μόρια 50 nm έως 1 μm (εξωσωμάτια κ.α), τα οποία συντελούν και στην ανοσολογική διέγερση ανοσομετατροπή που επικρατεί (4). Αξίζει να τονιστεί πως η έρευνα στον συγκεκριμένο τομέα συνεχίζεται με σκοπό την ανεύρεση βιοχημικών δεικτών που θα έχουν προβλεπτικό ρόλο για την εμφάνιση της προεκλαμψίας (5). Πρόκειται δηλαδή για πολυσυστηματική νόσο με ποικίλλες εκφάνσεις. Επομένως, η θεραπεία της προεκλαμψίας δεν αφορά αποκλειστικά στην ρύθμιση της ΑΥ. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της προεκλαμψίας (6) φαίνονται στον Πίνακα 2. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι επί του παρόντος δεν υπάρχει κανένα ασφαλές και αξιόπιστο προγνωστικό test (δοκιμασία) στην καθημερινή κλινική πράξη που να μας επιτρέπει να διακρίνουμε τις γυναίκες που θα εμφανίσουν προεκλαμψία. Επομένως, η συστηματική μέτρηση της ΑΠ και των τιμών της ουρίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, σε συνδυασμό με τη γνώση και αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, είναι απαραίτητη αλλά και αποτελεσματική, δεδομένου ότι μειώνει την περιγεννητική θνησιμότητα επτά φορές (7). H διάγνωση της προεκλαμψίας μπορεί να γίνει από την παρουσία κλινικών ευρημάτων, πλην της αρτηριακής υπέρτασης και της πρωτεϊνουρίας που είναι παθογνωμονικά στοιχεία, όπως από την ύπαρξη βιοχημικών και 11

12 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 αιματολογικών διαταραχών που συνυπάρχουν (8) (Πίνακες 3,4). Πρόληψη και θεραπεία της προεκλαμψίας Η πιθανότητα πρόληψης της προεκλαμψίας είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσα, διότι η μοναδική αποτελεσματική θεραπεία της είναι ο τοκετός και η απομάκρυνση του εμβρύου. Δύο είναι οι κύριες ομάδες γυναικών σε κίνδυνο: αυτές που αναφέρουν υπέρταση σε προηγούμενη εγκυμοσύνη και αυτές που πάσχουν από κάποια υποκείμενη νόσο, όπως υπέρταση ή νεφρική νόσο, που προδιαθέτει σε προεκλαμψία. Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες της ESH (2007), εγκυμονούσες με τιμές ΣΑΠ mm Hg ή ΔΑΠ mm Hg δεν χρειάζονται φαρμακολογική θεραπεία αλλά στενή παρακολούθηση και περιορισμό των δραστηριοτήτων τους. Επί υπέρτασης της κυοφορίας (δηλ. μετά την 20η εβδομάδα της κυήσεως) με ή χωρίς πρωτεϊνουρία, επιβάλλεται φαρμακευτική αγωγή για επίπεδα ΑΠ 140/90 mm Hg. Τιμές ΣΑΠ 170 mm Hg ή ΔΑΠ 110 mm Hg αποτελούν ένδειξη επείγουσας αντιμετώπισης και χρειάζονται νοσηλεία. Η άναλος δίαιτα ΔΕΝ συνιστάται στην εγκυμοσύνη διότι ενδεχομένως να προκαλέσει μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και υποάρδευση του εμβρύου (1). Σε περιπτώσεις μη σοβαρής ΑΥ προτιμώνται από του στόματος η μεθυλντόπα, η λαμπεταλόλη, οι ανταγωνιστές του ασβεστίου και λιγότερο συχνά οι β-αποκλειστές. Επί προεκλαμψίας με συνοδό πνευμονικό οίδημα, φάρμακο εκλογής θεωρείται η νιτρογλυκερίνη. Η χρήση διουρητικών πρέπει να αποφεύγεται λόγω μειωμένου όγκου του πλάσματος. Σε επείγουσες καταστάσεις, ενδείκνυται η ΕΦ χορήγηση λαμπεταλόλης ή από του στόματος μεθυλντόπα ή νιφεδιπίνη. Η ΕΦ χορήγηση υδραλαζίνης δεν αποτελεί πλέον (9) φάρμακο εκλογής λόγω αυξημένης συχνότητας περιγεννητικών παρενεργειών για τη μητέρα και το νεο- Πίνακας 3. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση προεκλαμψίας Nulliparity ( ατοκία) Πολλαπλές κυήσεις Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας Χρόνια ΑΥ Σακχαρώδης διαβήτης Αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη Αυξημένος δείκτης μάζας σώματος ( ΒΜΙ) Υπερπηκτικότητα του αίματος (κληρονομούμενη θρομβοφιλία) Νεφρική νόσος ακόμη και χωρίς σημαντική νεφρική έκπτωση Χαμηλή κοινωνικοοινομική κατάσταση Αντιφωσφολιποειδικό σύνδρομο Προηγηθείσα προεκλαμψία Υδατοειδής μύλη Μαύρη φυλή Πίνακας 4. Ταξινόμηση της προεκλαμψίας Παράμετρος Λιγότερο σοβαρή Περισσότερο σοβαρή Εμφάνιση Μετά την 34η βδομάδα κυοφορίας Προ της 35ης βδομάδας κυοφορίας ΔΑΠ <100 mmhg >110 mmhg Πονοκέφαλος απουσιάζει Υπάρχει Διαταραχές της όρασης απουσιάζει Υπάρχει Κοιλιακός πόνος απουσιάζει Υπάρχει Ολιγουρία απουσιάζει Υπάρχει GFR ΚΦ Αυξημένη ελαττούμενη LDH, AST ΚΦ Πρωτεϊνουρία Ελαφρά ή μέτρια Σε επίπεδα νεφρωσικού > 3g/24h Ευρήματα εμβρύου καθησυχαστικά Υπάρχουν ανησυχητικά ευρήματα 12

13 Αρτηριακή υπέρταση και εγκυμοσύνη γνό. Η ΕΦ χορήγηση νιτροπρωσσικού Να είναι χρήσιμο όπλο για την αντιμετώπιση υπερτασικών κρίσεων, αλλά η παρατεταμένη χορήγηση πρέπει να αποφεύγεται διότι προκαλεί δηλητηρίαση του εμβρύου από κυάνιο, όταν η χορήγηση παραταθεί πέραν των 4 ωρών (10). Η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου, μουρουνελαίου ή χαμηλής δόσης ασπιρίνης δεν ενδείκνυνται. Εντούτοις, χαμηλές δόσεις ασπιρίνης ( mg/24ωρο) μπορεί να προφυλάξουν γυναίκες με ιστορικό πρώιμης προεκλαμψίας (11) (<28 εβδομάδων). Η ΕΦ χορήγηση θειικού Mg έχει αποδειχθεί αποτελεσματική για την πρόληψη της προεκλαμψίας και την θεραπεία των σπασμών (12). Η δίαιτα επιβάλλεται να είναι φυσιολογική, χωρίς περιορισμό της πρόληψης άλατος. Αναφορικά με τη μείωση του ΣΒ, που δρα ευεργετικά στη μείωση των τιμών της ΑΠ, στην περίπτωση της εγκυμοσύνης δεν ενδείκνυται διότι πιθανώς σχετίζεται με μειωμένη ενδομήτρια ανάπτυξη και ελαττωμένο βάρος γέννησης του νεογνού (13). Γεγονός παραμένει ότι στην περίπτωση υπέρτασης της κυοφορίας με πρωτεϊνουρία, φάρμακο εκλογής παραμένει η εισαγωγή στη διαδικασία του τοκετού, ειδικά όταν συνυπάρχουν διαταραχές όρασης, διαταραχές πήξεως ή ευρήματα από το έμβρυο. Είναι γνωστό ότι όλοι οι αντιυπερτασικοί παράγοντες αποβάλλονται στο γάλα του θηλασμού. Εντούτοις, η συγκέντρωση των περισσοτέρων είναι εξαιρετικά χαμηλή πλην της προπρανολόλης και της νιφεδιπίνης, των οποίων είναι παρόμοια με την του πλάσματος της μητέρας. Οι ανταγωνιστές του μετατρεπτικού ενζύμου και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης δεν θα πρέπει να χορηγούνται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά και για τη ρύθμιση της ΑΠ γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία. Σύνδρομα μετά τον τοκετό Η προεκλαμψία και η εκλαμψία μπορεί να εμφανιστούν και μετά τον τοκετό (σπανιότερα). Ανάλογα με τα επίπεδα της ΑΠ, τα αντιυπερτασικά φάρμακα μπορεί να ελαττωθούν ή και να διακοπούν για μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό. Αν η ΑΠ παραμένει υψηλή 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό, τότε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση για αποκάλυψη άλλων αιτίων ΑΥ (Δευτεροπαθής ΑΥ). Πρέπει να τονιστεί ότι η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών πιθανώς να συμμετέχει στην εμφάνιση υπέρτασης μετά τον τοκετό. Μελλοντική φροντίδα Γυναίκες που εμφάνισαν προεκλαμψία έχουν διπλάσιο κίνδυνο σε σχέση με τις φυσιολογικές να αναπτύξουν ισχαιμική νόσο τα επόμενα 20 χρόνια μετά την εγκυμοσύνη (14). Γυναίκες που εμφάνισαν οποιαδήποτε διαταραχή σχετιζόμενη με την ΑΠ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου και ΑΥ στα επόμενα 7 χρόνια μετά την προεκλαμψία (15). Ο συνδετικός κρίκος μεταξύ προεκλαμψίας και μεταβολικού συνδρόμου είναι αντικείμενο πολλών προοπτικών μελετών. Γεγονός παραμένει ότι γυναίκες που εμφάνισαν οποιαδήποτε διαταραχή της ΑΠ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, χρειάζονται μακροχρόνια παρακολούθηση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, αντιμετώπιση και τροποποίησή τους στο πλαίσιο της μείωσης του μελλοντικού κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Βιβλιογραφία 1) Cifkova R. Hypertension in pregnancy: Recommendations for diagnosis and treatment. ESH scientific newsletter: Update on Hypertension Management 2011; 12: No 2R. 2) Higgins JR, de Swiet M. Blood Pressure measurements and classification in Pregnancy. Lancet 2001;357: ) Shennan A, Halligan A, Gupta M et al. Oscillometric blood pressure measurements in severe pre-eclampsia: validation of the Space Labs Br. J Obstet Gynaecol 1996; 103: ) Redman CWG, Tannetta DS, Dragovic RA, et al.review: Does size matter? Placental debris and the pathophysiology of preeclampsia. Placenta 2012; 26: S48-S54. 5) Anderson UD, Olsson MG, Kristensen KH, et al. Review: Biochemical markers to predict preeclampsia. Placenta 2012; 26: S42-S47. 6) Kaplan Clinical Hypertension 9th Edition 2006 ; Hypertension withpregnancy and the Pill Lippincott Williams and Wilkins ed. 7) Mifne F Redman C, Walker J et al: The preeclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of preeclampsia in the community BMJ 2005; 45: ) Heart disease in pregnancy Edited by Celia Oakley, Carole A Warnes. 2nd ed 2007, chapter 18.p ) Magee LA, Cham C, Waterman EJ et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: metaanalysis. BMJ 2003; 327: ) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al: Seventh report of the joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003; 42: ) Dulen L, Henderson-Smart D, Knight M et al. Antiplatelet drugs for prevention of preeclampsia and its consequences: systematic review BMJ 2001 ; 322: ) Magpie. Trial Collaboration Group. Do women with preeclampsia and their babies, benefit from magnesium sulfate? The Magpie Trial: a randomized placebo-control trial. Lancet 2001; 359: ) Siboci B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: ) Smith GC, Pell JP, Walsh D. Pregnancy complications and maternal syndrome of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of births. Lancet 2001; 357: ) Forest JC, Gironard J, Masse J et al. Early occurrence of metabolic syndrome after hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 105:

14 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 Ο ρόλος της συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγού (CPAP) στην καρδιακή ανεπάρκεια Αναστασία Δαμέλου 1, Φωτεινή Φλίγκου 2, Χριστίνα Σκλάβου 3, Αναστασία Ζώτου 4, Κυριακή Κουτσιλέου 5, Κρίτων Φίλος 6, Δημήτριος Αλεξόπουλος 7, 1. Καρδιολόγος, Καρδιολογική Μονάδα, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 2. Επίκουρη Καθηγήτρια Εντατικολογίας, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 3. Αναισθησιολόγος Εντατικολόγος, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 4. Αναισθησιολόγος, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 5. Αναισθησιολόγος, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 6. Καθηγητής Αναισθησιολογίας Εντατικολογίας, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 7. Καθηγητής Καρδιολογίας, Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών Εισαγωγή Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (ΟΚΑ) αποτελεί ένα ετερογενές κλινικό σύνδρομο που περιλαμβάνει ευρύ φάσμα νοσολογικών οντοτήτων, όπως το οξύ πνευμονικό οίδημα (ΟΠΟ), την υπερτασική κρίση, την μη αντιρροπούμενη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, το καρδιογενές shock και την οξεία δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η ΟΚΑ αποτελεί παγκοσμίως μία από τις κύριες αιτίες εισαγωγής στο Νοσοκομείο στο γενικό πληθυσμό στην Ευρώπη πάνω από 1 εκατομμύριο ασθενείς ετησίως και τη συχνότερη αιτία σε ασθενείς άνω των 65 ετών, επιπλέκεται με σημαντικό αριθμό επανεισαγωγών και οδηγεί σε σημαντική βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη θνητότητα 1. Η θεραπεία περιλαμβάνει αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες, διουρητικά, οπιοειδή, πιθανώς ινότροπα φάρμακα, αιτιολογική αντιμετώπιση σε συγκεκριμένες περιπτώσεις (π.χ. αντιισχαιμική αγωγή ή θεραπεία επαναγγείωσης σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα, αντιαρρυθμική αγωγή σε ταχυαρρυθμίες, κλπ), οξυγονοθεραπεία, ή σπανιότερα μη επεμβατικό αερισμό με τη χρήση της μάσκας CPAP (continuous positive airway pressure συνεχής θετική πίεση αεραγωγού) ή ακόμα και διασωλήνωση με την εφαρμογή μηχανικού αερισμού. Ο μη επεμβατικός αερισμός περιλαμβάνει είτε τη χρήση της μάσκας CPAP με την οποία είναι δυνατή η παροχή οξυγόνου υπό συνεχή θετική πίεση, μέσω προσωπικής μάσκας ή σκάφανδρου, είτε του κυκλώματος bi-pap (bilevel positive airway pressure διφασική θετική πίεση αεραγωγού), με το οποίο η παροχή του οξυγόνου γίνεται στην κάθε φάση της αναπνευστικής λειτουργίας (εισπνοή και εκπνοή) μέσω όμως αναπνευστήρα. Η εύκολη και οικονομικότερη εφαρμογή της CPAP κάνει δυνατή την ευρεία εφαρμογή της στους ασθενείς με ΟΚΑ που αντιμετωπίζονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, ή στις Καρδιολογικές Κλινικές και Μονάδες που συχνά δεν είναι εξοπλισμένες με αναπνευστήρες. Η εφαρμογή του μη επεμβατικού μηχανισμού πιθανώς οδηγεί σε μείωση της ανάγκης διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού, με αποτέλεσμα την αποφυγή των σχετιζόμενων με αυτόν επιπλοκών, όπως τραυματισμοί δομών του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, αρρυθμίες, αιμοδυναμική επιβάρυνση, καταστολή και κυρίως λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, ενώ εξετάζεται κατά πόσο μπορεί να επιφέρει και μείωση της θνητότητας σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες. Επιδράσεις της CPAP στην αιμοδυναμική της καρδιάς και την μηχανική του πνεύμονα σε ασθενείς με ΟΚΑ Μέσω του μη επεμβατικού αερισμού με CPAP, εφαρμόζεται οξυγονοθεραπεία με ταυτόχρονη συνεχή θετική πίεση στους αεραγωγούς (2.5 έως 20cm H 2 0), ενώ ο αερισμός συμβαίνει μέσω των αυθόρμητων αναπνευστικών προσπαθειών του ασθενούς. Το κύκλωμα αποτελείται από μια μάσκα που συνδέεται στενά στο πρόσωπο, ώστε να εμπεριέχει την ρινοστοματική περιοχή ή σπανιότερα μια συσκευή με μορφή σκάφανδρου που περικλείει ολόκληρη την κεφαλή, μια συσκευή σύνδεσης με απλή παροχή οξυγόνου και μια εκπνευστική βαλβίδα διατήρησης σταθερής της θετικής ενδοθωρακικής πίεσης. Η θετικοποίηση των ενδοθωρακικών πιέσεων έχει ποικίλες ευεργετικές επιδράσεις τόσο στην καρδιακή, όσο και στην πνευμονική λειτουργία (Πιν. 1): Προκαλείται μείωση της φλεβικής επιστροφής και κατά συνέπεια μείωση του προφορτίου της δεξιάς αρχικώς και στη συνέχεια και της αριστερής κοιλίας, με αποτέλεσμα αποσυμφόρηση και βελτίωση της μηχανικής των υπερφορτωμένων κοιλιών (κατά τη συστολή) 2. Η αποτελεσματική πλήρωση και κένωση της αριστερής κοιλίας εξαρτάται μερικώς από τη διαφορά της πίεσης μεταξύ του εσωτερικού της κοιλίας και της εξωτερικής ενδοθωρακικής πίεσης, την διατοιχωματική δηλαδή πίεση. Σε συνθήκες θετικοποίησης της ενδοθωρακικής πίεσης, η διατοιχωματική πίεση μειώνεται, με αποτέλεσμα μείωση του μεταφορτίου της αριστερής κοιλίας (κατά τη διαστολή) 2. Σε ανεπαρκούσα αριστερή κοιλία, ο συνδυασμός των δύο πιο πάνω επιδράσεων (μείωση προφορτίου και μεταφορτίου), έχει ως αποτέλεσμα αύξηση της καρδιακής παροχής, σε αντίθεση με τη φυσιολογική καρδιά όπου παρατηρείται μείωση αυτής, με ταυτόχρονη βελτίωση της μιτροειδικής ανεπάρκειας 2. Η παρασυμπαθητικοτονία λόγω διάτασης των πνευ- 14

15 Ο ρόλος της συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγού (CPAP) στην καρδιακή ανεπάρκεια Πίνακας 1. Επιδράσεις της CPAP στον ασθενή με οξύ πνευμονικό οίδημα αύξηση της καρδιακής παροχής λόγω μείωσης του προφορτίου και του μεταφορτίου της αριστερής κοιλίας μείωση της μιτροειδικής ανεπάρκειας μείωση της ατελεκτασίας του πνεύμονα αύξηση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας του πνεύμονα αποφόρτιση των εισπνευστικών μυών βελτίωση της πνευμονικής ευενδοτότητας και μείωση του έργου της αναπνοής Πίνακας 2. Αντενδείξεις τοποθέτησης CPAP καρδιοαναπνευστική ανακοπή αιμοδυναμική αστάθεια πιθανός πνευμοθώρακας επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης σημαντική ποσότητα εκκρίσεων κλειστοφοβία πρόσφατο χειρουργείο ανώτερου αναπνευστικού γαστρεντερικού συστήματος μόνων, οδηγεί σε μείωση της καρδιακής συχνότητας 2. Επαναδιατείνονται οι συμφορημένες ή συμπίπτουσες κυψελίδες, προλαμβάνονται μικροατελεκτασίες, βελτιώνεται η ευενδοτότητα, η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα του πνεύμονα και κατ επέκταση η ανταλλαγή αερίων 3. Αυξάνεται η εισπνευστική και εκπνευστική ροή και πίεση, βελτιώνεται με τον τρόπο αυτό ο αναπνεόμενος όγκος και αποφορτίζονται οι κοπωμένοι αναπνευστικοί μύες 3. Μειώνεται ο αερισμός του νεκρού χώρου 3. Οι αντενδείξεις για τη χρησιμοποίηση της CPAP είναι (Πιν. 2): η καρδιοαναπνευστική ανακοπή, η αιμοδυναμική αστάθεια, η παρουσία πιθανού πνευμοθώρακα, η πτώση του επιπέδου συνείδησης ώστε να είναι απούσα η δυνατότητα προστασίας του αεραγωγού, η παρουσία σημαντικής ποσότητας εκκρίσεων, η κλειστοφοβία ή η μεγάλη ανησυχία από τον ασθενή που τον καθιστούν μη συνεργάσιμο και το πρόσφατο χειρουργείο του ανώτερου αναπνευστικού ή γαστρεντερικού συστήματος. Οι ανεπιθύμητες δράσεις που προκύπτουν από την εφαρμογή της είναι περιορισμένες και αφορούν τοπικό άλγος, ερεθισμό ή και εξέλκωση του δέρματος του προσώπου και ξηρότητα των βλεννογόνων. Μελέτες σύγκρισης CPAP με τη συνήθη αντιμετώπιση σε ασθενείς με ΟΚΑ Μελέτες εφαρμογής της CPAP σε ασθενείς με ΟΠΟ δημοσιεύθηκαν ήδη από τη δεκαετία του Οι περισσότερες όμως από αυτές ήταν πολύ μικρές σε μέγεθος πληθυσμού, μη τυχαιοποιημένες και παρουσίαζαν κενά σχεδιασμού και στατιστικής ανάλυσης. Για τον λόγο αυτό, θα παρουσιαστούν επιγραμματικά οι 7 σημαντικότερες μετααναλύσεις αυτών, οι οποίες εμφανίζονται στη βιβλιογραφία έως το 2008, οπότε ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μεγάλης τυχαιοποιημένης μελέτης 3CPO. Στη συνέχεια, θα αναφερθούν και κάποιες μετααναλύσεις μελετών που περιέλαβαν και τη μελέτη 3CPO. α. Μετααναλύσεις μελετών πριν τη μελέτη 3CPO Η πρώτη μεταανάλυση μικρών μελετών σύγκρισης της CPAP με τη συμβατική θεραπεία σε ασθενείς με ΟΠΟ, δημοσιεύθηκε το 1998 από τους Pang και συν. 4 και περιέγραψε μείωση της ανάγκης διασωλήνωσης και τάση προς μειωμένη θνητότητα. Το 2005, οι Agarwal και συν. 5 περιέλαβαν 10 τυχαιοποιημένες μελέτες (515 ασθενείς) από το 1985 έως το 2004, οι οποίες συνέκριναν την εφαρμογή της CPAP με τη συνήθη αντιμετώπιση των ασθενών με ΟΠΟ, ως προς την ανάγκη διασωλήνωσης και την ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Στην στατιστική ανάλυση διαπιστώθηκε σαφής υπεροχή της CPAP στα συγκεκριμένα καταληκτικά σημεία, ενώ υπολογίστηκε ότι 7 ασθενείς με ΟΠΟ έπρεπε να λάβουν θεραπεία με CPAP για να αποφευχθεί 1 διασωλήνωση, ενώ για την αποφυγή 1 θανάτου, ο αριθμός των ασθενών που έπρεπε να τεθούν σε CPAP ήταν 8. Τον ίδιο χρόνο, οι Masip και συν. 6 ανέλυσαν 9 τυχαιοποιημένες μελέτες μη επεμβατικού αερισμού σε ασθενείς με ΟΚΑ και κατέγραψαν μείωση θνητότητας κατά 47% και ανάγκης διασωλήνωσης κατά 60% με την εφαρμογή αυτού στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Στο Lancet, το 2006, οι Peter και συν. 7 περιέλαβαν στη μεταανάλυσή τους 12 μελέτες εφαρμογής CPAP και επι- 15

16 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 CPAP vs standard therapy Study Rasanen et al, Bersten et al, Lin et al, Takeda et al, Takeda et al, Delclaux et al, Park et al, Kelly et al, Park et al, L Her et al, Crane et al, Overall Relative risk Weight (95% CI) (%) 0.50 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Favours CPAP Favours standard therapy Διάγραμμα 1. Σύγκριση της CPAP με τη συμβατική θεραπεία όσον αφορά την ενδονοσοκομειακή θνητότητα στη μεταανάλυση των Peter και συν 7. βεβαίωσαν σημαντική μείωση θνητότητας και ανάγκης διασωλήνωσης. 10 ασθενείς έπρεπε να τεθούν σε CPAP για να αποφευχθεί 1 θάνατος, ενώ 6 για την αποφυγή 1 διασωλήνωσης (Διαγρ. 1-2). Σχεδόν ταυτόχρονα, δημοσιεύθηκε η μεταανάλυση των Winck και συν. 8, με παρόμοια θετικά αποτελέσματα σε σχέση με την χρησιμοποίηση της CPAP, αφού κατέγραψαν μείωση της θνητότητας κατά 13% και της ανάγκης ενδοτραχειακής διασωλήνωσης κατά 22%. Το συμπέρασμα αυτό διατηρήθηκε και στη μεταανάλυση των Collins και συν. 9, με υπολογιζόμενη μείωση της θνητότητας κατά 39% και της ανάγκης μηχανικού αερισμού κατά 57%, όταν εφαρμοζόταν η CPAP στους ασθενείς αυτούς. Δύο χρόνια μετά, οι Vital και συν. 10 κατέληξαν στα ίδια συμπεράσματα, αναλύοντας 9 μελέτες σύγκρισης CPAP και συμβατικής θεραπείας και πρότειναν σθεναρά την εφαρμογή του μη επεμβατικού αερισμού σε ασθενείς με ΟΚΑ. Παρά το γεγονός ότι όλες οι μεγάλες μετααναλύσεις τυχαιοποιημένων μελετών κατέληξαν σε παρόμοια συμπεράσματα, οι μελέτες αυτές εμφανίζουν σαφή μειονεκτήματα: Βασίζουν τα αποτελέσματά τους σε μελέτες με περιορισμένο πληθυσμιακό δείγμα (9 65 ασθενείς). Τα ποσοστά ένταξης ασθενών στις μελέτες ήταν πολύ μικρά (10 30%). Οι μελέτες ήταν ανοικτές, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο π.χ. μεγαλύτερης πιθανότητας διασωλήνωσης ασθενούς από την ομάδα συμβατικής αντιμετώπισης, σε σχέση με ασθενή από την ομάδα του μη επεμβατικού αερισμού. Τα baseline χαρακτηριστικά των ασθενών παρουσίαζαν ετερογένεια. Η χορηγούμενη αγωγή στο σκέλος της συντηρητικής αντιμετώπισης ήταν ποικίλη και πολλές φορές μερικώς μόνο γνωστή και καταγεγραμμένη. Τα κριτήρια διάγνωσης οξείας καρδιακής ανεπάρκειας και οξέος πνευμονικού οιδήματος δεν ήταν σαφώς εφαρμοζόμενα. Χαρακτηριστικά σε σχέση με τον εφαρμοζόμενο μη επεμβατικό αερισμό, π.χ. το επίπεδο της χορηγούμενης πίεσης, η διάρκεια της εφαρμογής της CPAP, κλπ, δεν ήταν σε μεγάλο ποσοστό γνωστά. Πιθανώς υπήρξε προκατάληψη υπέρ της δημοσίευσης μελετών με θετικά αποτελέσματα εφαρμογής της CPAP. Λόγω αυτών των μειονεκτημάτων των μετααναλύσεων, η ανάγκη σχεδιασμού και διεξαγωγής μιας μεγάλης, πολυκεντρικής μελέτης αξιολόγησης της χρήσης της CPAP σε πληθυσμό ασθενών με ΟΠΟ ήταν επιβεβλημένη. β. Η μελέτη 3CPO (3 Interventions in Cardiogenic Pulmonary Oedema) Η μελέτη 3CPO 11 είναι μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 26 Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών στη Μεγ. Βρετανία, εισήχθησαν και μελετήθηκαν 1069 ασθενείς από το 16

17 Ο ρόλος της συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγού (CPAP) στην καρδιακή ανεπάρκεια CPAP vs standard therapy Study Rasanen et al, Bersten et al, Lin et al, Takeda et al, Takeda et al, Delclaux et al, Park et al, Hao et al, Kelly et al, Park et al, L Her et al, Crane et al, Overall Relative risk Weight (95% CI) (%) 0.50 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Favours CPAP Favours standard therapy Διάγραμμα 2. Σύγκριση της CPAP με τη συμβατική θεραπεία όσον αφορά την ανάγκη διασωλήνωσης στη μεταανάλυση των Peter και συν 7. Α 100 Probability of Survival (%) Noninvasive ventilation (CPAP or NIPPV) Standard oxygen therapy Days No. at Risk CPAP or NIPPV Standard therapy Διάγραμμα 3. Σύγκριση καμπύλες επιβίωσης μη επεμβατικού αερισμού και συμβατικής θεραπείας στη μελέτη 3CPO

18 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος έως το 2007 και τα αποτελέσματά της δημοσιεύθηκαν το Ασθενείς με οξύ πνευμονικό οίδημα τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε συμβατική θεραπεία, είτε CPAP (5 15cm H 2 0), είτε bipap. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο όσον αφορά τη σύγκριση του μη επεμβατικού αερισμού με τη συμβατική θεραπεία ήταν η θνητότητα εντός 7 ημερών από την έναρξη της θεραπείας, ενώ όσον αφορά τη σύγκριση των 2 μεθόδων μη επεμβατικού αερισμού μεταξύ τους, η θνητότητα ή η ανάγκη διασωλήνωσης εντός του ίδιου χρονικού διαστήματος. Δευτερογενή καταληκτικά σημεία αποτελούσαν η διαβάθμιση της δύσπνοιας, φυσιολογικές μεταβλητές (π.χ. ph, pco 2, καρδιακή συχνότητα), η διάρκεια της απαιτούμενης νοσηλείας, η ανάγκη διασωλήνωσης και εισαγωγής σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) και η θνητότητα τον πρώτο μήνα. Τα αποτελέσματα της μελέτης ήταν τα εξής: Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη θνητότητα εντός 7 ημερών μεταξύ των ασθενών που τέθηκαν σε μη επεμβατικό αερισμό και εκείνων που έλαβαν συμβατική θεραπεία. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά όσον αφορά τη θνητότητα και την ανάγκη διασωλήνωσης μεταξύ των ασθενών που θεραπεύτηκαν με τους 2 διαφορετικούς τύπους μη επεμβατικού αερισμού. Σε σύγκριση με τη συμβατική οξυγονοθεραπεία, ο μη επεμβατικός αερισμός επέφερε σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση της δύσπνοιας, μείωση της καρδιακής συχνότητας, βελτίωση της οξέωσης και της υπερκαπνίας εντός της πρώτης ώρας από την εφαρμογή του. Η ανάγκη διασωλήνωσης και εισαγωγής σε Μ.Ε.Θ. δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων της συμβατικής αντιμετώπισης και της αντιμετώπισης με μη επεμβατικό αερισμό. Στα πλεονεκτήματα της μελέτης αυτής περιλαμβάνονται: Ο μεγάλος αριθμός συμμετεχόντων ασθενών, πολύ μεγαλύτερος από το σύνολο των ασθενών αθροιστικά στις προηγηθείσες σχετικές μελέτες. Τα συγκεκριμένα και αυστηρά κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού ασθενών στη μελέτη. Το σχετικά υψηλό ποσοστό ένταξης ασθενών στη μελέτη (62%). Η εμπειρία και η συνεχόμενη εκπαίδευση στον μη επεμβατικό αερισμό του προσωπικού των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών που αντιμετώπιζε τους ασθενείς, διασφαλίζοντας έτσι τη σωστή εφαρμογή της θεραπείας. Στο ερώτημα γιατί η μελέτη 3CPO δεν επιβεβαίωσε τα προηγουμένως θετικά αποτελέσματα των μετααναλύσεων, συζητούνται τα εξής σημεία, που θα μπορούσαν να αποτελούν και τα αδύνατα σημεία της μελέτης: Πιθανώς τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού της μελέτης (ηλικία, σοβαρότητα της νόσου, συννοσηρότητες, παθογένεια καρδιακής ανεπάρκειας) να διέφεραν σε σχέση με προηγούμενες μελέτες. Για παράδειγμα, στη μελέτη 3CPO συμμετείχαν πολλές γυναίκες. Είναι γνωστό ότι οι γυναίκες πάσχουν πολύ συχνά από διαστολική δυσλειτουργία. Εφόσον υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη δεν απαιτούνταν για την ένταξη στη μελέτη και η οξεία απορρύθμιση διαστολικής δυσλειτουργίας ανταποκρίνεται συχνά ταχύτατα στην αγγειοδιασταλτική θεραπεία, πιθανώς ο συγκεκριμένος πληθυσμός να μην είχε περαιτέρω περιθώρια βελτίωσης με τον μη επεμβατικό αερισμό. Επίσης είχαν αποκλειστεί ασθενείς που έπρεπε να αντιμετωπιστούν επεμβατικά, π.χ. ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα προς πρωτογενή αγγειοπλαστική. Μελέτες που ακολούθησαν έδειξαν ότι ο συγκεκριμένος πληθυσμός πιθανώς έχει μέγιστο όφελος από την εφαρμογή του μη επεμβατικού αερισμού. Νεότερες θεραπείες, π.χ. νιτρώδη, τα οποία χρησιμοποιήθηκαν σε πολύ μεγαλύτερα ποσοστά από προηγούμενες μελέτες (>90%), ίσως εξουδετέρωσαν τα ευεργετικά καρδιαγγειακά οφέλη της CPAP. Η μελέτη αφορούσε ασθενείς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και πιθανώς τα αποτελέσματά της να μην μπορούν να επεκταθούν σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται προνοσοκομειακά ή αναπτύσσουν συμπτώματα ΟΚΑ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Το βασικότερο μειονέκτημα της μελέτης 3CPO, που τονίζεται από τους επικριτές της ήταν το σημαντικό ποσοστό cross-over που σημειώθηκε μεταξύ των ομάδων. Οι ερευνητές είχαν τη δυνατότητα, μετά τις 2 πρώτες ώρες εφαρμογής της συγκεκριμένης από την τυχαιοποίηση εφαρμοζόμενης θεραπείας, να αλλάξουν τη θεραπευτική προσέγγιση με κριτήριο την κλινική ανταπόκριση του ασθενούς. Συγκεκριμένα, ασθενείς από την ομάδα της συμβατικής οξυγονοθεραπείας, μετέπεσαν σε επεμβατικό αερισμό, αν δεν είχαν ενδείξεις βελτίωσης, προκαλώντας έτσι μείωση των ποσοστών διασωλήνωσης (τα οποία ήταν εντυπωσιακά χαμηλά: 3%, σε σχέση με προηγούμενες μελέτες: >10%) και αλλοίωση των αποτελεσμάτων επιβίωσης 12. γ. Οι μελέτες που ακολούθησαν τη 3CPO Για να αποσαφηνιστεί ο ρόλος της CPAP στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και με δεδομένη τη σύγχυση που επικράτησε μετά τα ουδέτερα αποτελέσματα της μελέτης 3CPO που έρχονταν σε αντίθεση με τα απολύτως θετικά αποτελέσματα όλων των προηγούμενων μετααναλύσεων, οι Potts και συν. 12 συμπεριέλαβαν τόσο τις παλαιότερες μετααναλύσεις, όσο και τη μελέτη 3CPO, προχώρησαν σε στατιστική ανάλυση και κατέληξαν ότι το όφελος επιβίωσης υπέρ της CPAP εξακολουθεί να υφίσταται. Παρόμοια ήταν και τα αποτελέσματα της μεταανάλυσης των Mariani και συν. 13, με αναδεικνυόμενη τη μείωση της θνητότητας και της ανάγκης διασωλήνωσης που προκάλεσε η εφαρμογή της CPAP, ενώ σε πρόσφατη δημοσίευση, οι Weng και συν. 14 υποστήριξαν σθεναρά τη χρήση της CPAP, κυρίως μάλιστα σε ασθενείς των οποίων η ΟΚΑ οφειλόταν σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Οι συγγραφείς των παραπάνω μετααναλύσεων εκφράζουν τον προβληματισμό τους σχετικά με το σημαντι- 18

19 Ο ρόλος της συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγού (CPAP) στην καρδιακή ανεπάρκεια κό cross-over στη θεραπεία των ασθενών στη μελέτη 3CPO και αναφέρουν ότι μετά τις πρώτες 2 ώρες της τυχαιοποίησης, στο 19% των ασθενών της ομάδας συμβατικής αντιμετώπισης με επιδεινούμενες αναπνευστικές παραμέτρους, απαιτήθηκε άλλη θεραπεία: μη επεμβατικός αερισμός σε ποσοστό 18% και διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός σε ποσοστό 1%. Το τελευταίο μπορεί απλώς να σημαίνει ότι μια μικρή καθυστέρηση στην έναρξη της εφαρμογής μη επεμβατικού αερισμού αυξάνει τη θνητότητα. Τι συστήνουν οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες για την εφαρμογή της CPAP στην Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια; Οι αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες 2012 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας 15, υπό την επιρροή των ουδέτερων αποτελεσμάτων της μελέτης 3CPO, αναγνωρίζουν τον ευεργετικό ρόλο του μη επεμβατικού αερισμού στη βελτίωση του αισθήματος της δύσπνοιας και τη μείωση της υπερκαπνίας και της οξέωσης και συστήνουν με ένδειξη IIa/B την εφαρμογή της CPAP ως συμπληρωματικής θεραπείας σε δυσπνοϊκούς ασθενείς με κλινική εικόνα οξέος πνευμονικού οιδήματος, αριθμό αναπνοών >20/min, όταν δεν βελτιώνονται παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή. Λόγω της πιθανής προκαλούμενης από τον μη επεμβατικό αερισμό πτώσης της αρτηριακής πίεσης, αυτός θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση <85mmHg. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις εφαρμογής του, θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονο monitoring της αρτηριακής πίεσης. Συμπεράσματα Η χρήση της CPAP στους ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είναι απλή στην εφαρμογή της, με χαμηλό κόστος και σχετικώς καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Αποδεδειγμένα, βελτιώνει τη δύσπνοια, μεταβολικές, αιμοδυναμικές και αναπνευστικές παραμέτρους στον ασθενή με οξύ πνευμονικό οίδημα, ενώ υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι μειώνει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα και την ανάγκη για διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό και των πιθανών κατά συνέπεια σημαντικών επιπλοκών του. Με δεδομένη την προτεραιότητα της βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής στη συμπτωματική και αιτιολογική αντιμετώπιση του οξέος πνευμονικού οιδήματος, η χρήση της CPAP πιθανώς συστήνεται: Ως αρχική πρακτική σε σοβαρά δυσπνοϊκούς ασθενείς, που πάσχουν από σοβαρές μορφές καρδιακής ανεπάρκειας και εμφανίζουν σημαντική υποξυγοναιμία (po 2 <60mmHg, όταν το μίγμα της παρεχόμενης οξυγονοθεραπείας FiO 2 >50%), υπερκαπνία, οξέωση (ph<7.25) και δεν προσέρχονται με ιδιαίτερα αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης (SBP<180mmHg) που ενδεχομένως θα ανταποκρίνονταν ευκολότερα σε φαρμακευτική αγωγή. Ως θεραπεία διάσωσης σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν την αναμενόμενη κλινική και αεριομετρική βελτίωση μετά βραχείας διάρκειας απλή οξυγονοθεραπεία. Σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για μηχανικό αερισμό (πτωχής πρόγνωσης, σοβαρών συννοσηροτήτων). Η εφαρμογή του μη επεμβατικού αερισμού θα πρέπει να γίνεται αφού ο ασθενής ενημερωθεί λεπτομερώς και σαφώς για τις πιθανές ενοχλήσεις από τη μάσκα, αλλά και να παρακολουθείται στενά στη συνέχεια για τυχόν μη ανοχή ή αποτυχία της μεθόδου και ανάγκη άμεσης μετάπτωσης σε μηχανικό αερισμό. ΒιβλιογραφιΑ 1. Zannad F, Adamopoulos S, Mebazaa A, et al. The challenge of acute decompensated heart failure. Heart Fail Rev 2006; 11: Naughton MT, Rahman MA, Hara K, et al. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. Circulation 1995; 91: Branson RD, Hurst JM, DeHaven CB Jr. Mask CPAP: state of the art. Resp Care 1985; 30: Pang D, Keenan SP, Cook DJ, et al. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998;114: Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al. Non-invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary oedema. Postgraduate Med J 2005; 81: Masip J, Roque M, Sanchez B, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, et al. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10: R Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA, et al. The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med 2006;48: Vital FMR, Saconato H, Ladeira MT, et al. Non-invasive poritive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Collaboration 2008;3: Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359: Potts JM. Noninvasive positive pressure ventilation: effect on mortality in acute cardiogenic pulmonary edema: a pragmatic meta-analysis. Pol Arch Med Wewn 2009 Jun; 119(6): Mariani J, Macchia A, Belziti C, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiac Fail 2011;17: Weng CL, Zhao YT, Liu QH, et al. Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann Intern Med 2010;152: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J of Heart Failure 2012;14:

20 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 10 Μάιος-Αύγουστος 2013 Αρτηριακή σκλήρυνση: συσχέτιση με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Πηνελόπη Γρηγοροπούλου Παθολόγος, 2η Παθολογική Κλινική, ΓΝΑ Ελπίς Περίληψη Η σκλήρυνση των αρτηριών αποτελεί μία παθοφυσιολογική διεργασία που σχετίζεται με καρδιαγγειακά συμβάματα και αυξημένη θνητότητα. Οι παράγοντες που εμπλέκονται στην απώλεια των ελαστικών ιδιοτήτων των αρτηριών αποτελούν αντικείμενο μελετών, οι οποίες εμπλουτίζουν διαρκώς την υπάρχουσα βιβλιογραφία με νέα δεδομένα. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η συνοπτική αναφορά σε καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι συμμετέχουν στη σκλήρυνση των αρτηριών, καθώς και στο ρόλο του ενδοθηλίου. Η απώλεια των ελαστικών των αρτηριών αποτελεί φυσιολογικό χαρακτηριστικό της ηλικιακής γήρανσης, αλλά και συνεπακόλουθο πολλών νοσογόνων καταστάσεων, όπως του διαβήτη και της νεφρικής ανεπάρκειας. Αναπτύσσεται ως συνεπακόλουθο δομικών (εξωκυττάριος θεμέλια ουσία,κολλαγόνο, ελαστίνη), κυτταρικών (ενδοθηλιακά και αγγειακά λεία μυϊκά κύτταρα) και λειτουργικών αλλαγών όλου του εύρους του αγγειακού τοιχώματος (ενδοθήλιο, έσω, μέσος χιτώνας), οι οποίες καθιστούν την αρτηρία ευάλωτη στην αθηροσκληρυντική διαδικασία. 1 Η σταθερότητα και η ενδοτικότητα του αγγείου εξαρτάται από την κατανομή και τη συγκέντρωση δύο βασικών συστατικών: του κολλαγόνου και της ελαστίνης. Διαταραχή της μεταξύ τους ισορροπίας, συνεπάγεται υπερπαραγωγή κολλαγόνου και μείωση της συγκέντρωσης της ελαστίνης, δομικές αλλαγές που συμβάλλουν στην αρτηριακή σκλήρυνση. Η αρτηριοσκλήρυνση δεν προσβάλλει ομοιόμορφα όλο το αγγειακό δέντρο, αλλά εμφανίζεται περισσότερο στις κεντρικές και λιγότερο στις περιφερικές αρτηρίες. 2 Ένας μεγάλος αριθμός μελετών έχει αναδείξει πλήθος παροφυσιολογικών καταστάσεων που σχετίζονται με σκλήρυνση των αρτηριών (πίνακας 1). 3 Μεταξύ των παραγόντων που συμβάλλουν στην απώλεια των ελαστικών ιδιοτήτων των αρτηρίων, η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου κατέχει θεμελιώδη ρόλο, καθώς συχνά προηγείται της κλινικής εκδήλωσης της αγγειακής νόσου. 4 Οι περισσότεροι από τους παράγοντες που εμπλέκονται στη σκλήρυνση των αρτηριών (υπεργλυκαιμία, ελεύθερα λιπαρά οξέα, τροποποιημένες λιποπρωτεΐνες, προϊόντα γλυκωζυλίωσης και οξείδασης, υπέρταση) συμμετέχουν κυρίως μέσω βλάβης του ενδοθηλίου. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Το ενδοθήλιο των αρτηριών δεν αποτελεί μόνο έναν εκλεκτικό φραγμό στη διακίνηση των μορίων μεταξύ της κυκλοφορίας και του αγγειακού τοιχώματος. Θεωρείται πλέον ως το μεγαλύτερο ενδοκρινές όργανο, υπεύθυνο για την παραγωγή μορίων που ελέγχουν τον τόνο του αγγειακού τοιχώματος, τους μηχανισμούς θρόμβωσης και θρομβόλυσης και την αναγέννηση του αγγείου. 5 Η ρύθμιση του τόνου του αγγείου είναι αποτέλεσμα ισορροπίας μεταξύ εκκρινόμενων από το ενδοθήλιο αγγειοδιασταλτικών και αγγειοσυσπαστικών (ενδοθηλίνη-1, θρομβοξάνη, προσταγλανδίνη Η2) παραγόντων. 6 Κυρίαρχη θέση ανάμεσα στους αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες κατέχει το οξείδιο του αζώτου (nitric oxide, ΝΟ), το οποίο συντίθεται από το αμινοξύ L-αργινίνη με τη δράση της ενδοθηλιακής συνθετάσης του ΝΟ (endothelial NO synthase, enos). Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η ενεργοποίηση του ενδοθηλίου προάγει τη σύνθεση και την απελευθέρωση ΝΟ, το οποίο διαχέεται στους περιβάλλοντες ιστούς και κύτταρα και εκδηλώνει πλειάδα καρδιαγγειακών προστατευτικών λειτουργιών. Συγκεκριμμένα, το ΝΟ μειώνει τον τόνο των λείων μυϊκών ινών και αναστέλλει τη μετανάστευση μονοκυττάρων εντός του αρτηριακού τοιχώματος, τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων του αγγειακού τοιχώματος και την έκφραση μορίων προσκόλλησης των μακροφάγων, διαδικασίες οι οποίες εμπλέκονται στη δημιουργία και τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας. Το ανέπαφο επομένως ενδοθήλιο Πίνακας 1. Κλινικές καταστάσεις που σχετίζονται με σκλήρυνση των αρτηριών Ηλικία Χαμηλό βάρος γέννησης Έλλειψη σωματικής δραστηριότητας Γενετικό υπόβαθρο Οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης, διαβήτη, εμφράγματος του μυοκαρδίου Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου Παχυσαρκία Κάπνισμα Υπέρταση Υπερχοληστεριναιμία Διαβήτης τύπου 1 Διαβήτης τύπου 2 Διαταραχή μεταβολισμού της γλυκόζης Μεταβολικό σύνδρομο Υψηλά επίπεδα hs-crp Καρδιαγγειακά νοσήματα Στεφανιαία νόσος Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ρευματοειδής αρθρίτιδα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Αγγειΐτιδες 20