Ασβέστιο: 80% (60% οξαλικό, 9% φωσφορικό, 10-11% μικτοί) Ουρικό οξύ: 9-10% Στρουβίτης / εναμμώνιο MgPO4: 9-10% Κυστίνη και άλλα σπάνια είδη: 2%

Transcript

1

2

3 Παθολογική συγκέντρωση κρυσταλλικών ουσιών που ενσωματώνονται σε οργανικό υπόστρωμα πρωτεϊνών και γλυκοπρωτεϊνών και σχηματίζουν λίθους. Συνήθεις ουσίες (τύποι λίθων) Ασβέστιο: 80% (60% οξαλικό, 9% φωσφορικό, 10-11% μικτοί) Ουρικό οξύ: 9-10% Στρουβίτης / εναμμώνιο MgPO4: 9-10% Κυστίνη και άλλα σπάνια είδη: 2%

4 12% των ανδρών και 5% των γυναικών θα παρουσιάσουν ένα επεισόδιο νεφρολιθίασης Επιπολασμός: 4-5% στην Αγγλία 7% στη Γαλλία και τη Γερμανία 5-15% στις ΗΠΑ 20% στη Σαουδική Αραβία

5 Οργανικό υπόστρωμα Υπερκορεσμός Αναστολείς Οι λίθοι δημιουργούνται στα αθροιστικά σωληνάρια και στο λεπτό τμήμα της αγκύλης του Henle Δημιουργία λίθου

6 Υπερκορεσμός: Γινόμενο διαλυτότητας Γινόμενο σχηματισμού Οργανικό υπόστρωμα: Πρωτεΐνες, βλεννοπρωτεΐνες Αναστολείς: Πρωτεΐνη Tamm-Horsfall, ουρικό οξύ ευνοούν το σχηματισμό κρυστάλλων Mg, κιτρικά, πυροφωσφορικά, γλυκοζαμινογλυκάνες, όξινες γλυκοπρωτεΐνες αναστέλλουν το σχηματισμό κρυστάλλων

7

8

9 Λίθοι ασβεστίου: Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία (50%) Υπερουρικοζουρία (20%) Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (5%), άπω νεφροσωληναριακή οξέωση (σπάνια) Λίθοι οξαλικού ασβεστίου: Διαιτητική υπεροξαλουρία (10-30%) Υποκιτρουρία (20-40%) Ιδιοπαθής νεφρολιθίαση (20%)

10 Λίθοι ουρικού οξέος: Ουρική αρθρίτιδα (50%) Ιδιοπαθείς (50%) Λίθοι κυστίνης: κληρονομική προδιάθεση Λίθοι στρουβίτη: λοιμώξεις (Proteus sp.)

11

12

13

14 Ασυμπτωματική νεφρολιθίαση Κωλικός νεφρού Μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία Ανευρίσκεται ΣΧΕΔΟΝ σε όλους τους ασθενείς με κωλικό νεφρού 1 η ημέρα: 95% 3 η ημέρα: 65% Απόφραξη ουροποιητικού Λοιμώξεις ουροποιητικού

15 Βαθμιαία έναρξη Μέγιστη ένταση μετά min Διακύμανση στην ένταση Εντόπιση Από την οσφύ μέχρι τα έξω γεννητικά όργανα Η θέση της απόφραξης καθορίζει την εντόπιση του άλγους Η εντόπιση μπορεί να αλλάξει καθώς μετακινείται ο λίθος Μπορεί να συνυπάρχουν συχνουρία, επιτακτική ούρηση και δυσουρία Λίθοι <0,5 εκ συνήθως αποβάλλονται αυτόματα

16

17 Κοραλλιοειδείς λίθοι: Λίθοι από στρουβίτη, κυστίνη ή ουρικό οξύ Μεγάλου μεγέθους παραμένουν στη νεφρική πύελο και σχηματίζουν «εκμαγείο» της Πολλές φορές είναι ασυμπτωματικοί Οδηγούν σε απώλεια της νεφρικής λειτουργίας Νεφρασβέστωση Πολλαπλοί μικροί λίθοι ασβεστίου (φωσφορικού ή οξαλικού) στο μυελό ή το φλοιό του νεφρού

18

19

20 Σε ένα ασθενή με το πρώτο επεισόδιο λιθίασης (λίθος ασβεστίου) η πιθανότητα σχηματισμού δεύτερου λίθου είναι 5-15% το πρώτο έτος, 35-40% στα 5 έτη και 50% στα 10 έτη Πόσο εκτεταμένη πρέπει να είναι η διερεύνηση ενός ασθενή με νεφρολιθίαση; Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα λιθίαση πρέπει να γίνεται εκτεταμένη διερεύνηση Σε ασθενείς με πρώτο επεισόδιο νεφρολιθίασης υπάρχουν διάφορες προσεγγίσεις

21 Ιστορικό εστιασμένο στις διαιτητικές συνήθειες Γενική και καλλιέργεια ούρων Βιοχημικός έλεγχος ορού (ουρία, κρεατινίνη, Na, K, Ca, P, ουρικό οξύ) Χημική ανάλυση λίθου (αν είναι διαθέσιμος) Προσεκτική ανασκόπηση των απεικονιστικών δεδομένων για τυχόν ύπαρξη επιπλέον λίθων αντιμετώπιση ως επί υποτροπιάζουσας νεφρολιθίασης Παρακολούθηση με ΝΟΚ ή υπερηχογράφημα αρχικά σε ένα έτος και στη συνέχεια ανά 2-4 έτη Σύσταση για λήψη υγρών ώστε να υπάρχει διούρηση περίπου 2 Lt/d

22 Γενική ούρων: ph (>7,5: λιθίαση από λοίμωξη, <5,5: λιθίαση ουρικού οξέος) Έλεγχος ιζήματος για κρυστάλλους, Έλεγχος για ερυθρά, πυοσφαίρια, κυλίνδρους. Καλλιέργεια ούρων: σε πυουρία ή αν συνυπάρχει πυρετός ή άλλα σημεία λοιμώξεως ουροποιητικού Proteus spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp: διασπούν την ουρία (θετικά νιτρώδη στην γενική ούρων) και προδιαθέτουν σε λιθίαση («λίθοι λοιμώξεων»)

23 Η έκταση της διερεύνησης εξαρτάται από τους παράγοντες κινδύνου για υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση Ομάδες μετρίου υψηλού κινδύνου: Μεσήλικες λευκοί με οικογενειακό ιστορικό νεφρολιθίασης Ασθενείς με χρόνια διαρροϊκά σύνδρομα, δυσαπορρόφηση, χειρουργικές επεμβάσεις στο έντερο, βαριατρική χειρουργική, παθολογικά κατάγματα, οστεοπόρωση, λοιμώξεις ουροποιητικού και ουρική αρθρίτιδα Ασθενείς με λίθους κυστίνης, ουρικού οξέος ή στρουβίτη Παχύσαρκοι ασθενείς, ασθενείς με διαβήτη Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου θα πρέπει επίσης να υποβάλλονται σε εκτεταμένη διερεύνηση αν το επιθυμούν οι ίδιοι.

24 Βασική διερεύνηση και επιπλέον: Συλλογή ούρων 24ώρου για ασβέστιο, φωσφόρο, ουρικό οξύ, ηλεκτρολυτες, κρεατινίνη, οξαλικά και κιτρικά 1-2 μήνες μετά το επεισόδιο, ως εξωτερικός ασθενής Δύο 24ωρες συλλογές ενώ ο ασθενής ακολουθεί τη συνήθη δίαιτα και πρόσληψη υγρών Αν υπάρχει υπερασβεστιαιμία ή υπερασβεστιουρία: Παραθορμόνη ορού Ελικοειδής CT χωρίς σκιαγραφικό

25

26 Απλή ακτινογραφία νεφρών-ουρητήρων-κύστεως (ΝΟΚ): Χαμηλή ευαισθησία σε ασθενείς με πρώτο επεισόδιο κωλικού νεφρού Υπερηχογράφημα ΝΟΚ: πολύ χρήσιμο όταν δεν είναι διαθέσιμη η CT Αξονική τομογραφία (CT): σπειροειδής χωρίς σκιαγραφικό Ειδικότητα σχεδόν 100% Νέο Gold standard Μπορεί να θέσει εναλλακτικές διαγνώσεις Low-dose non-contrast: μειωμένη ακτινοβολία χωρίς απώλεια ευαισθησίας και ειδικότητας εκτός από την περίπτωση των πολύ μικρών λίθων (~ 2 mm) Ενδοφλέβια πυελογραφία: Περισσότερο ευαίσθητη από την απλή ΝΟΚ Δίνει πληροφορίες για το βαθμό της απόφραξης Δεν χρησιμοποιείται συχνά λόγω χαμηλότερης ευαισθησίας συγκριτικά με την CT, αντιδράσεων στο σκιαγραφικό και σχετικά υψηλής δόσης ακτινοβολίας

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38 Άνδρας ηλικίας 45 ετών, οικοδόμος, προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείο για άλγος δεξιάς νεφρικής χώρας από 2ώρου και υπέρχρωσης των ούρων Ατομικό αναμνηστικό: Ελεύθερο. Καπνίζει 20 τσιγάρα την ημέρα και είναι κοινωνικός πότης. Παρούσα νόσος: Αρχίζει από 2ώρου όταν ο ασθενής μετά κοπιώδη εργασία σε οικοδομή αισθάνθηκε πόνο στη δεξιά νεφρική χώρα την οποία αρχικά απέδωσε σε οσφυαλγία και διέκοψε την εργασία του. Ο πόνος διήρκεσε λίγα λεπτά και υφέθηκε μόνος του. Μετά από λίγο ο πόνος επανεμφανίστηκε και ήταν πιο ισχυρός με αντανάκλαση στην άνω κοιλία και συνοδό ναυτία με τάση για έμετο. Τα συμπτώματα υφέθηκαν πάλι αλλά ακολούθησε νέα έξαρση τους μετά από μερικά λεπτά. Ο ασθενής παρατήρησε κατά την πρώτη ούρηση μετά την εμφάνιση του πόνου υπέρχρωση των ούρων και γι αυτό αποφάσισε να έρθει στο Νοσοκομείο. Κατά την μεταφορά του στο Νοσοκομείο είχε νέα έξαρση του πόνου και παρουσίασε εμέτους.

39 Κατά την εξέταση στο εξωτερικό ιατρείο ο ασθενής είχε θρέψη καλή με όψη πάσχοντος και άλλαζε συνεχώς θέση στο κρεβάτι γιατί δεν ανακουφιζόταν από τον πόνο. Από την ακρόαση της κοιλίας είχε αρκετούς φυσιολογικούς εντερικούς ήχους χωρίς επιπολής ή εν τω βάθει ευαισθησία. Τα υποχόνδρια σπλάχνα (ήπαρ-σπλήνας) ήταν αψηλάφητα ενώ η αμφίχειρη ψηλάφηση των νεφρών ήταν δύσκολη λόγω του πόνου του ασθενούς. Κατά την πλήξη της δεξιάς νεφρικής χώρας είχε έντονο άλγος (θετικό σημείο Giordano). Δακτυλική εξέταση: προστάτης φυσιολογικός.

40 Εργαστηριακή διερεύνηση: Γενική αίματος, ουρία, σάκχαρο, τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, ουρικό οξύ, ηλεκτρολύτες (K, Na, Ca) και κρεατινίνη ορού: εντός φυσιολογικών ορίων. Γενική ούρων: ειδικό βάρος 1022, λεύκωμα (-), αιμοσφαιρίνη (+), πυοσφαίρια 8-10 κ.ο.π, ερυθρά κ.ο.π, κύλινδροι (-). Α/Α ΝΟΚ: φυσιολογική. Υπερηχογράφημα ΝΟΚ (προ- μετά ούρηση): μικρή διάταση του δεξιού πυελοκαλυκικού συστήματος. Μετά τη διάγνωση «κωλικός δεξιού νεφρού» εισάγεται στο Νοσοκομείο και υποβάλλεται σε σπειροειδή αξονική τομογραφία νεφρών που ανέδειξε μετρίου βαθμού διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος στο εγγύς τριτημόριο του ουρητήρα δεξιά λόγω παρουσίας ουρητηρικού λίθου στο επίπεδο Ο3-Ο4.

41 Ποιο επιπλέον εργαστηριακό έλεγχο θα προγραμματίζατε για τον ασθενή; Ποια είναι τα συνήθη αίτια νεφρολιθιάσεως; Ποια άλλα αίτια αιματουρίας γνωρίζετε;

42

43

44

45

46 Οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα Υποτροπιάζουσα κυστίτιδα Οξεία πυελονεφρίτιδα Επιπλεγμένες λοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα και πυελονεφρίτιδα) Λοιμώξεις ουροποιητικού σχετιζόμενες με ουροκαθετήρα (CAUTI) Ασυμπτωματική βακτηριουρία (ASB) σχετιζόμενη ή όχι με καθετήρα Οξεία προστατίτιδα Η σωστή ταξινόμηση είναι απαραίτητη για την καλύτερη διάγνωση και θεραπεία

47 Λοιμώξεις ουροποιητικού Ανώτερου: οξεία πυελονεφρίτιδα, νεφρικό ή παρανεφρικό απόστημα Κατωτέρου: κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα, προστατίτιδα, ορχεοεπιδιδυμίτιδα Ασυμπτωματική μικροβιουρία: παρουσία μικροβίων στα ούρα χωρίς ενδείξεις λοίμωξης Επιπλεγμένες: Όταν συνυπάρχει ανατομική ή λειτουργική διαταραχή του ουροποιητικού Συγγενείς ανωμαλίες ουροποιητικού, απόφραξη, νευρογενής κύστη, νεφρική ανεπάρκεια, κύηση. Διαβήτης, ανοσοκαταστολή, μεταμόσχευση, νεφρική ανεπάρκεια, κύηση. Νοσοκομειακές λοιμώξεις, ανθεκτικά παθογόνα

48

49 Υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη (Relapse): Επανεμφανίζεται εντός 1-2 εβδομάδων μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας (με αρνητική καλλιέργεια) ενός προηγούμενου επεισοδίου Οφείλεται στο ίδιο μικροβιακό στέλεχος Επαναλοίμωξη (Reinfection): Επανεμφάνιση εντός 4 εβδομάδων μετά από ένα προηγούμενο επεισόδιο Οφείλεται σε διαφορετικό μικροβιακό στέλεχος

50

51

52 Λοιμογόνος ικανότητα του μικροοργανισμού Ικανότητα του μικροργανισμού να προσκολλάται στο επιθήλιο του ουροποιητικού Στάση ούρων Η απόφραξη ή η στάση (πχ υπόλειμμα ούρων στην κύστη σε υπερτροφία προστάτη) ευνοούν τη λοίμωξη Ακεραιότητα βλεννογόνου Βλάβη του βλεννογόνου (πχ από λίθο, ιατρογενώς ή μετά σεξουαλική επαφή) ευνοεί τη λοίμωξη Παράγοντες του ξενιστή: Ουδετερόφιλα, συμπλήρωμα, IgA, ph και ωσμωτικότητα ούρων, ύπαρξη φυσιολογικής χλωρίδας

53 Αποικισμός του ουροποιογεννητικού συστήματος Ανιουσα οδός: μικροοργανισμοί εντερικής προέλευσης Αιματογενώς ή λεφογενώς (σπάνια!!!): Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella spp, M. tuberculosis Λοιμώξεις συχνότερες στις γυναίκες (ανατομικοί λόγοι) Λοιμώξεις μετά από: καθετηριασμό της ουροδόχου κύστεως (1-2%) η συχνότερη νοσοκομειακή λοίμωξη χειρισμούς με εργαλεία στο ουροποιητικό σύστημα.

54

55 Γυναίκες: προεμμηνοπαυσιακές (οξεία κυστίτιδα) Ασθενείς με διαταραχές της ούρησης Διαβήτης, νευρογενής κύστη, βλάβη νωτιαίου μυελού, κύηση, υπερτροφία προστάτη, επεμβατικοί χειρισμοί στο ουροποιητικό Ασθενείς με μόνιμους ουροκαθετήρες: η βακτηριουρία είναι πρακτικά αναπόφευκτη

56

57 Μη επιπλεγμένη κυστίτιδα και πυελονεφρίτιδα Escherichia coli: 75-95% Άλλα εντεροβακτηριακά: Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia Staphylococcus saprophyticus Επιπλεγμένες λοιμώξεις: Τα παραπάνω Επιπλέον: Pseudomonas, Serratia, και Providencia spp, Εnterococci, Staphylococci, και μύκητες

58 Ιστορικό: σε ενήλικες γυναίκες τα αναφερόμενα συμπτώματα έχουν μεγάλη προγνωστική αξία για την ύπαρξη ή όχι κυστίτιδας Δυσουρία, αιματουρία: αυξάνουν την πιθανότητα κυστίτιδας Κολπικό έκκριμα, κολπική ευαισθησία: μειώνουν την πιθανότητα κυστίτιδας

59

60

61

62 Νέες γυναίκες με συμπτωματολογία κυστίτιδας Σεξουαλικά μεταδιδόμενη ουρηθρίτιδα ή κολπίτιδα, μη λοιμώδης ουρηθρίτιδα Παρουσία κολπικού εκκρίματος ή ευαισθησίας Πρώιμη πυελονεφρίτιδα Παρουσία πυρετού, ρίγους, ναυτίας-εμέτων, οσφυαλγίας Θεραπεία κυστίτιδας σε ασθενή με πυελονεφρίτιδα θα οδηγήσει σε υποτροπή. Σε όλους τους ασθενείς: Λοίμωξη ουροποιητικού vs ασυμπτωματική βακτηριουρία

63

64 Πυουρία (μικροσκοπική ανίχνευση): ανιχνεύεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με UTI Απουσία πυουρίας: Άλλη διάγνωση (όχι UTI) Πυελονεφρίτιδα με απόφραξη ουροποιητικού Πυουρία (stick ούρων εστεράση λευκοκυττάρων): ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση >10 λευκοκυττάρων κοπ Αρνητικό stick ΔΕΝ αποκλείει κυστίτιδα, αν υπάρχουν τυπικά συμπτώματα Αιματουρία: στοιχείο υπέρ UTI απουσιάζει στην κολπίτιδα και την ουρηθρίτιδα Δεν σχετίζεται με επιπλεγμένη λοίμωξη Κύλινδροι: λευκοκυτταρικοί κύλινδροι οξεία πυελονεφρίτιδα Νιτρώδη: αρκετά ευαίσθητα και ειδικά για την παρουσία εντεροβακτηριακών σε >10 5 CFU/mL

65 Επιβεβαιώνει την ύπαρξη βακτηριουρίας Παρέχει πληροφορίες για τον παθογόνο μικροοργανισμό και την ευαισθησία του στα αντιμικροβιακά Πρέπει να γίνεται κάθε δυνατή προσπάθεια να λαμβάνεται πριν την έναρξη της θεραπείας

66 Τοπική αντισηψία του ουρηθρικού στομίου με μη αφρίζον διάλυμα. Η περιοχή καθαρίζεται με στείρο στυλεό ώστε να απομακρυνθεί το αντισηπτικό. Κατά την ούρηση πρέπει να αποφεύγεται η επαφή των ούρων με τα χείλη του αιδοίου ή την πόσθη Πρέπει να λαμβάνεται δείγμα από το μέσο της ούρησης. Σε υποψία προστατίτιδας, μετά από μάλαξη του προστάτη λαμβάνουμε το τελικό δείγμα των ούρων.

67 Τυπικό όριο: μικροοργανισμοί >10 5 CFU/mL ταυτόχρονα με σημαντική πυουρία Απουσία πυουρίας: επιμόλυνση δείγματος? Κλινική εικόνα UTI με μικροοργανισμούς <10 5 CFU/mL Λήψη αντιμικροβιακών Ασθενείς με ουροκαθετήρα και λοίμωξη από Pseudomonas, Klebsiella- Enterobacter-Serratia, και Moraxella spp. Άνδρες ασθενείς Όταν τα ούρα ληφθούν με καθετηριασμό ή παρακέντηση, η καλλιέργεια ούρων θεωρείται θετική σε ανάπτυξη ουροπαθογόνου >10 3 CFU/mL (IDSA Guidelines 2009) Το όριο «θετικότητας» για την οξεία κυστίτιδα δεν είναι απόλυτο συνήθως >10 3 CFU/mL

68 Σε γυναίκες με οξεία κυστίτιδα η ανεύρεση μικροοργανισμών που δεν περιλαμβάνονται στα συνήθη παθογόνα (πχ Staph aureus), ακόμα και σε μεγάλες συγκεντρώσεις δεν πρέπει να αξιολογείται. Σε συμπτωματικούς ασθενείς με πιθανή επιπλεγμένη UTI η παρουσία οποιουδήποτε μικροοργανισμού θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.

69 Σε νέες γυναίκες με τυπική εικόνα οξείας μη επιπλεγμένης κυστίτιδας η καλλιέργεια ούρων δεν είναι απαραίτητη Πρέπει να λαμβάνεται όταν: Η διάγνωση δεν είναι βέβαια Υποψία ανθεκτικού μικροοργανισμού (πχ προηγούμενη UTI από ανθεκτικό μικροοργανισμό) Υποτροπή ή αποτυχία θεραπείας Ιστορικό αλλεργίας ή δυσανεξίας σε ορισμένα αντιμικροβιακά Σε άνδρες ασθενείς και σε έγκυους πρέπει ΠΑΝΤΑ να λαμβάνεται καλλιέργεια ούρων.

70 Γενική αίματος βιοχημικές εξετάσεις: Δεν ενδείκνυνται σε ασθενείς με κυστίτιδα Χρειάζονται όταν η διάγνωση δεν είναι βέβαια και για την εκτίμηση της κατάστασης υποκειμένων νοσημάτων (πχ διαβήτης, ΧΝΑ) Χρησιμεύουν στην ισχυροποίηση της διάγνωσης πυελονεφρίτιδας πχ CRP, WBC. Καλλιέργειες αίματος: 30% των γυναικών με οξεία πυελονεφρίτιδα έχουν θετικές ΑΜΚ (δευτερογενής βακτηριαιμία) Απαραίτητες σε ευπαθείς ασθενείς όπως διαβητικοί, ανοσοκατασταλμένοι, μεταμοσχευμένοι κλπ.

71 Σε μη επιπλεγμένη κυστίτιδα απεικονιστικός έλεγχος ενδείκνυται μόνο αν η διάγνωση είναι αβέβαια ή υπάρχει υποψία ανατομικού προβλήματος (πχ λιθίαση ή απόφραξη) Σε άνδρες πιθανώς χρειάζεται δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα Σε μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα η αναγκαιότητα του απεικονιστικού ελέγχου δεν είναι σαφής.

72 Ασθενείς με μη επιπλεγμένη UTI που μετά από ώρες κατάλληλης θεραπείας δεν βελτιώνονται κλινικά Ασθενείς με προηγούμενα επεισόδια πυελονεφρίτιδας ή «ουροσήψης» Ασθενείς με εικόνα κωλικού νεφρού ή ιστορικό νεφρολιθίασης Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή ανοσοκαταστολή Ασθενείς με ιστορικό ουρολογικού χειρουργείου Ασθενείς με λοίμωξη από ιδιαίτερα λοιμογόνο μικροοργανισμό

73 Απλή ακτινογραφία ΝΟΚ Υπερηχογράφημα νεφρών ουρητήρων κύστεως Αξονική τομογραφία με και χωρίς σκιαγραφικό Ενδοφλέβια πυελογραφία MRI άνω και κάτω κοιλίας

74

75

76 Θετική καλλιέργεια ούρων (μετά από σωστή συλλογή) σε ασθενείς χωρίς σημεία ή συμπτώματα UTI Συμβαίνει σε : Γυναίκες: έγκυοι, γυναίκες με διαβήτη Υπερήλικες (>20-37% των ασθενών >80 ετών) Ασθενείς με λειτουργικές ή ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού Βλάβη νωτιαίου μυελού Χρόνια νευρολογικά νοσήματα Ουροκαθετήρας Stent ουρητήρα (Pigtail) ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση

77 Infectious Diseases Society of America: Απουσία σημείων και συμπτωμάτων λοίμωξης ουροποιητικού Λήψη δείγματος για καλλιέργεια με τον κατάλληλο τρόπο Ασυμπτωματικές γυναίκες 2 διαδοχικά δείγματα με ούρηση με τον ίδιο μικροοργανισμό σε >10 5 CFU/mL Ασυμπτωματικoί άνδρες 1 δείγμα με ούρηση με μικροοργανισμό σε >10 5 CFU/mL Άνδρες ή γυναίκες 1 δείγμα από καθετηριασμό με ένα μικροοργανισμό σε 100 CFU/mL European Association of Urology Διαφορετικά όρια για άνδρες (>1000 CFU/mL) Αν υπάρχει ουροκαθετήρας το όριο είναι >10 5 CFU/mL Η ύπαρξη πυουρίας δεν σημαίνει ανάγκη για θεραπεία

78 Η ASB δεν συσχετίζεται με υπέρταση, χρόνια νεφρική νόσο ή μειωμένη επιβίωση Η ύπαρξη ASB σε γυναίκες αυξάνει την πιθανότητα UTI, αλλά η θεραπεία ΔΕΝ την μειώνει!!! Η ASB είναι δείκτης κακής συνολικής κατάστασης σε διαβητικούς ασθενείς, ηλικιωμένους σε μονάδες φροντίδας, ασθενείς με ουροκαθετήρες, αλλά δεν είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για θνητότητα Σε έγκυες γυναίκες η ASB σχετίζεται με υψηλή πιθανότητα (20-40%) εξέλιξης σε πυελονεφρίτιδα και με ελλειποβαρή νεογνά ή πρόωρο τοκετό

79

80 Έγκυοι με ασυμπτωματική βακτηριουρία Αντιμικροβιακά για 3-7 ημέρες Μειώνεται η πιθανότητα πυελονεφρίτιδας και ελλειποβαρούς νεογνού και ίσως η πιθανότητα προώρου τοκετού Άλλες ενδείξεις: Πριν από ουρολογικές επεμβάσεις στις οποίες αναμένεται αιμορραγία από τον βλεννογόνο (TUPR, κυστεοσκόπηση, τοποθέτηση pigtail) Πιθανώς σε ασυμπτωματικές γυναίκες στις οποίες μια βακτηριουρία από ουροκαθετήρα επιμένει για >48 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα Πιθανώς ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού (πρώτοι 6 μήνες) και ουδετεροπενία Χρησιμοποιούμε τα αντιμικροβιακά σχήματα της κυστίτιδας Σε εγκύους ελέγχουμε την εκρίζωση με καλλιέργεια ούρων μετά τη θεραπεία

81 Προεμμηνοπαυσιακές μη έγκυες γυναίκες Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Υγιείς άνδρες Ασθενείς με μόνιμους ουροκαθετήρες Ασθενείς με σωλήνες νεφροστομίας ή ουρητηρικά stent Διαβητικούς ασθενείς Ασθενείς με βλάβες νωτιαίου μυελού Υπερήλικες ασθενείς στην κοινότητα ή σε νοσηλευτικά ιδρύματα χρόνιας φροντίδας

82 2 UTΙ ανά εξάμηνο ή 3 UTI ανά έτος Προφυλακτική χορήγηση αντιμικροβιακών Συνεχής προφύλαξη (καθημερινά, 3/εβδομάδα) Μετά τη σεξουαλική επαφή Αυτοθεραπεία (Patient-initiated therapy) Έναρξη αντιμικροβιακών με την εμφάνιση των συμπτωμάτων Χρησιμοποιούμε τα συνήθη αντιμικροβιακά, ανάλογα με τη δοκιμασία ευαισθησίας Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κολπική κρέμα οιστριόλης μπορεί να αποκαταστήσει την φυσιολογική κολπική χλωρίδα (Lactobacillus spp) και να μειώσει τις λοιμώξεις ουροποιητικού Cranberry juice: οι κλινικέ ς μελέτες δεν έχουν τεκμηριώσει όφελος

83 Παρουσία κλινικής εικόνας UTI (πυρετός>38 C, υπερηβική ευαισθησία, ευαισθησία στην πλευροσπονδυλική γωνία, οξεία αιματουρία, ανεξήγητα συστηματικά συμπτώματα όπως διαταραχή επιπέδου συνείδησης, υπότασης, ενδείξεις SIRS) Σε ασθενείς με βλάβη νωτιαίου μυελού η παρουσία αυξημένης σπαστικότητας, ανησυχίας ή διαταραχής των αυτονόμων αντανακλαστικών είναι συμβατή με CAUTI ΚΑΙ Καλλιέργεια ούρων με >10 3 CFU/mL (IDSA) Αν είναι δυνατόν η ουροκαλλιέργεια λαμβάνεται: Με ούρηση αφού αφαιρεθεί ο ουροκαθετήρας ή Μετά την αλλαγή του ουροκαθετήρα

84 Στον ασθενή με ουροκαθετήρα η πυουρία ΔΕΝ αποτελεί διαγνωστικό στοιχείο CAUTI Η παρουσία, απουσία ή ο βαθμός της πυουρίας δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διάκριση CAUTI από ASB Η πυουρία σε ασθενείς με ASB δεν πρέπει να ερμηνεύεται σαν ένδειξη αντιμικροβιακής αγωγής Η απουσία πυουρίας σε ένα συμπτωματικό ασθενή υποδεικνύει άλλη διάγνωση και όχι CAUTI Στον ασθενή με ουροκαθετήρα η παρουσία ή απουσία δύσοσμων ή θολερών ούρων ΔΕΝ θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διάκριση ASB από UTI ή σαν ένδειξη για καλλιέργεια ούρων ή αντιμικροβιακή αγωγή.

85 Αν ο ουροκαθετήρας έχει τοποθετηθεί τουλάχιστον προ 2 εβδομάδων και ενδείκνυται η παραμονή του, πρέπει να αντικαθίσταται με νέο Ταχύτερη ύφεση των συμπτωμάτων Λήψη ούρων για καλλιέργεια από τον νέο καθετήρα Αν ο καθετήρας δεν χρειάζεται πλέον πρέπει να αφαιρείται και να λαμβάνεται δείγμα ούρων για καλλιέργεια με ούρηση

86 Μη επιπλεγμένη κυστίτιδα: δεν χρειάζεται παρακολούθηση UTI σε εγκύους: πάντα πρέπει να γίνεται καλλιέργεια ούρων μετά τη θεραπεία για να επιβεβαιωθεί η εκρίζωση. Περιοδικά γενική ούρων ή/και καλλιέργεια σε όλη τη διάρκεια της κύησης για να διαπιστωθεί υποτροπή Η κατάλληλη συχνότητα δεν έχει ακόμα καθοριστεί Συνήθως ανά μήνα - Η ΕΕΛ συνιστά ανά 15ήμερο Επιπλεγμένες UTI: ανάλογα με τα υποκείμενα νοσήματα και τη βαρύτητα της λοίμωξης κλινική παρακολούθηση και επανεκτίμηση σε ώρες αν δεν υπάρχει βελτίωση ή επί υποτροπής των συμπτωμάτων CAUTI: Παρακολούθηση κυρίως με κλινικές παραμέτρους παρά με καλλιέργεια ούρων καθώς η υποτροπιάζουσα βακτηριουρία είναι ο κανόνας εφόσον ο καθετήρας παραμένει

87 Aσθενής, 60 ετών, προσέρχεται με πυρετό από 2ημέρου (ως 38 0 C), δυσουρικά ενοχλήματα και ναυτία. Ο ασθενής δεν αναφέρει υποκείμενα νοσήματα. Αναφέρει μόνο ότι πριν 20 ημέρες είχε λάβει αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό λόγω ιγμορίτιδας. Φυσική εξέταση: ΑΠ 130/90mmHg, σφ90/min, σημείο Giordano (ευαισθησία κατά την πλήξη στην πλευροσπονδυλική γωνία) θετικό δεξιά. Εργαστηριακές εξετάσεις: Γενική ούρων: πυοσφαίρια/κοπ, ερυθρά, αρκετά βακτηρίδια, 0-2 κύλινδροι λευκών/κοπ, 0-2 κοκκιώδεις κύλινδροι/κοπ, 5-10 νεφρικά επιθηλιακά κύτταρα/κοπ, κρύσταλλοι φωσφορικών.

88 Ποιά είναι η πιθανότερη διάγνωση Οξεία διάμεση νεφρίτιδα; Οξεία πυελονεφρίτιδα; Οξεία σπειραματονεφρίτιδα; Οξεία κυστίτιδα; Ποιες άλλες εξετάσεις πρέπει να γίνουν; Καλλιέργεια αίματος Α/α ΝΟΚ Υπερηχογράφημα νεφρών Αξονική τομογραφία

89 Γυναίκα, 23 ετών, παραπονείται για δυσουρία, συχνουρία και ένα επεισόδιο μακροσκοπικής αιματουρίας. Ατομικό αναμνηστικό: Αναφέρει 2 επεισόδια κυστίτιδας τον τελευταίο χρόνο, τα οποία είχαν θεραπευθεί με κοτριμοξαζόλη. Το τελευταίο επεισόδιο ήταν προ 4 μηνών. Ο προηγούμενος υπερηχογραφικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Φυσική εξέταση: Είναι απύρετη, δεν έχει υπερηβική ευαισθησία ούτε ευαισθησία στην πλευροσπονδυλική γωνία.

90 Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση Οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα Οξεία επιπλεγμένη κυστίτιδα Οξεία ουρηθρίτιδα Οξεία κολπίτιδα Ποιες από τις παρακάτω εξετάσεις πρέπει να γίνουν; Γενική ούρων Καλλιέργεια ούρων Υπερηχογράφημα ΝΟΚ IVP Κυστεοσκόπηση

91 Γυναίκα, 60 ετών, προσέρχεται διότι παρουσιάζει έντονα δυσουρικά ενοχλήματα από διημέρου. Ατομικό αναμνηστικό: Αναφέρει ότι μετά την εμμηνόπαυση παρουσιάζει συχνά ουρολοιμώξεις. Προ μηνός παρουσίασε κωλικό νεφρού, αλλά ήταν σε ταξίδι και δεν υποβλήθηκε σε εργαστηριακή διερεύνηση. Πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Φυσική εξέταση: Παρατηρείται ευαισθησία στην υπερηβική περιοχή. Η γυναικολογική εξέταση αποκαλύπτει την ύπαρξη κυστεο-ορθοκήλης. Έγινε γενική και καλλιέργεια ούρων και ετέθη η διάγνωση της οξείας κυστίτιδας.

92 Ποιοί είναι οι κυριότεροι παράγοντες που μπορεί να προδιαθέτουν αυτή την ασθενή σε κυστίτιδα; Αλλαγή της χλωρίδας του κόλπου λόγω εμμηνόπαυσης Ακράτεια ούρων Νεφρολιθίαση Υπόλειμμα ούρων μετά την ούρηση Ποιες διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να γίνουν Α/α ΝΟΚ Υπερηχογράφημα κύστεως πριν και μετά την ούρηση Pap-test IVP

93