B 24 ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ - ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΑ ΔΙΑΚΡΑΝΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ

Transcript

1 ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ - ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ B 24 ΓΕΝΙΚΑ Οι παθήσεις της Κροταφογναθικής Διάρθρωσης (ΚΓΔ) περιλαμβάνουν όλες εκείνες τις καταστάσεις που επηρεάζουν την φυσιολογική ανατομία και λειτουργία της άρθρωσης. Οι λειτουργικές διαταραχές του Στοματογναθικού Συστήματος συνήθως οφείλονται στο συνδυασμό πολλών παραγόντων και τις περισσότερες φορές τα αίτια εμφάνισης τους δεν είναι εύκολα διακριτά Η απεικόνιση της κροταφογναθικής διάρθρωσης απο τελεί σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο, όταν η κλινική εξέταση δεικνύει κάποιο παθολογικό πρόβλημα στην αντίστοιχη περιοχή. Στη διαφορική διάγνωση των παθήσεων της ΚΓΔ πάντα πρέπει να συνυπολογίζονται το ιστορικό του ασθενούς, η κλινική εξέταση και η ακτινογραφική απεικόνιση. Η ακτινογραφική απεικόνιση της ΚΓΔ παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες. Οι κυριότεροι λόγοι είναι: Το μικρό μέγεθος της περιοχής, η προβολή πολλών ανατομικών μορίων, το συμπαγές οστικό πέταλο των παρακείμενων ιστών, η ποικιλομορφία της σχέσης του κονδύλου με την κροταφική γλήνη κ.α. Τα τελευταία χρόνια με τη βοήθεια της αλματώδους ανάπτυξης της τεχνολογίας η ακτινογραφική απεικόνιση της ΚΓΔ έχει βελτιωθεί σημαντικά ιδιαίτερα με την εφαρμογή της Οδοντιατρικής Υπολογιστικής Τομογραφίας, για την απεικόνιση των οστικών δομών και της Μαγνητικής τομογραφίας για την απεικόνιση των μαλθακών μορίων της άρθρωσης. Οι ακτινογραφίες της ΚΓΔ διακρίνονται στην διακρανιακή προβολή, στην πανοραμική ακτινογραφία, στην συμβατική τομογραφία, στην αρθρογραφία και στις εξειδικευμένες τεχνικές στις οποίες ανήκουν η αξονική, η οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία. ΔΙΑΚΡΑΝΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ Η διακρανιακή προβολή είναι από τις πιο παλιές και διαδεδομένες τεχνικές ακτινογράφησης της ΚΓΔ. τα πλεονεκτήματά της τεχνικής αυτής είναι ο σχετικά μικρός χρόνος που απαιτείται για τη λήψη της και ότι μπορεί εύκολα να γίνει με απλό ακτινογραφικό μηχάνημα. Τα μειονεκτήματά της είναι ότι απεικονίζει τμήμα μόνο της άρθρωσης (συνήθως τον έξω πόλο αυτής) όπως και το ότι είναι δύσκολο να αποφευχθούν οι προβολές άλλων ανατομικών μορίων με αποτέλεσμα μικρές αρχόμενες αλλοιώσεις να είναι πολλές φορές αδύνατο να διαγνωσθούν. Για την προβολή αυτή η εξωστοματική κασέτα με το φιλμ τοποθετείται σε επαφή με το δέρμα του προσώπου στην πλευρά της εξεταζόμενης άρθρωσης, παράλληλα με το μέσο οβελιαίο επίπεδο του ασθενούς. Η κεφαλή του ακτινογραφικού μηχανήματος φέρεται από την αντίθετη πλευρά με κάθετη γωνία (από πάνω προς τα κάτω) +25 και οριζόντια γωνία (από πίσω προς τα εμπρός) +20 και με τέτοιο τρόπο, ώστε η κεντρική ακτίνα να επικεντρώνεται στην περιοχή της εξεταζόμενης άρθρωσης. Με τη διακρανιακή προβολή λαμβάνονται συνήθως δύο ακτινογραφίες σε κάθε ΚΓΔ: μία με κλειστό το στόμα σε θέση κεντρικής σύγκλεισης (Εικ. Β24.1Α) και μία με ανοικτό στόμα σε θέση πλήρους κατάσπασης της κάτω γνάθου (Εικ. Β24.1Β). Στην προβολή αυτή απεικονίζονται η έξω επιφάνεια του κονδύλου σε οβελιαίο επίπεδο, ο αυχένας του κονδύλου, ο έξω ακουστικός πόρος, η έξω επιφάνεια της κροταφικής γλήνης και το πρόσθιο αρθρικό φύμα. Επίσης εξετάζεται η σχέση του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης σε θέση κεντρικής σύγκλεισης (Εικ. Β24.1Α). Η διαυγαστική περιοχή που βρίσκεται μεταξύ των δύο οστικών επιφανειών αντιπροσωπεύει την περιοχή του διάρθριου δίσκου καθώς και τις δύο (άνω και κάτω) αρθρικές κοιλότητες. Στη θέση πλήρους κατάσπασης της κάτω γνάθου εξετάζεται η προς τα πρόσω πορεία του κονδύλου και η σχέση του με το πρόσθιο αρθρικό φύμα (Εικ. Β24.1Β). Συμπερασματικά, θα μπορούσαμε να αναφέρουμε ότι η διακρανιακή προβολή, αν γίνει με τέλειες συνθήκες, μπορεί να απεικονίσει με αρκετή ακρίβεια τα οστικά μόρια της έξω επιφάνειας της ΚΓΔ. συγκρινόμενη με άλλες τεχνικές η διακρανιακή ακτινογραφία υπερέχει στο χρόνο εξέτασης, στη μη χρήση πολύπλοκων μηχανημάτων, στο κόστος εξέτασης και στη δόση ακτινοβολίας που είναι μικρή Μειονεκτήματα της είναι η δυσκολία της υπερεπίθεσης και αποφυγής άλλων ανατομικών μορίων, η αδυναμία απεικόνισης των εν τω βάθει οστικών τμημάτων της άρθρωσης, η αδυναμία απεικόνισης αρχόμενων οστικών αλλοιώσεων και η μη εξαγωγή σαφών συμπερασμάτων 597

2 Γναθοπροσωπική απεικόνιση A Β Εικόνα B24.1 Διακρανιακή προβολή ΚΓΔ. A Με το στόμα κλειστό, απεικονίζονται η έξω επιφάνεια και ο αυχένας του κονδύλου σε οβελιαίο επίπεδο, ο έξω ακουστικός πόρος, η έξω επιφάνεια της κροταφικής γλήνης και το πρόσθιο αρθρικό φύμα. Β με το στόμα ανοικτό όπου εξετάζεται η σχέση του κονδύλου με το πρόσθιο αρθρικό φύμα. 598 ως προς τη θέση του κονδύλου και εμμέσως του διάρθριου δίσκου. ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ Η πανοραμική ακτινογραφία αν και δεν είναι η ακτινογραφία εκλογής για την απεικόνιση των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, εντούτοις χρησιμοποιείται σχεδόν πάντοτε σαν αρχική ακτινογραφία μελέτης της ΚΓΔ. Η απεικόνιση των ΚΓΔ έχει ορισμένα μειονεκτήματα τα οφείλονται στην αρχή λειτουργίας της πανοραμικής ακτινογραφίας. Η πανοραμική ακτινογραφία βασίζεται στην αρχή της τομογραφίας, μόνο που τα κέντρα περιστροφής είναι σταθερά και συγκεκριμένα ούτως ώστε να δημιουργείται πάντοτε ένα σταθερό τομογραφικό επίπεδο μέσα στο οποίο απεικονίζεται ευρεία περιοχή του οδοντογναθικού συστήματος συμπεριλαμβανομένων και των ΚΓΔ. Το μειονέκτημά της σε σχέση με την τομογραφία είναι ότι το κέντρο της περιστροφής δεν ευρίσκεται στην περιοχή των ΚΓΔ αλλά σε κάποια σημεία εκτός αυτών άρα η ευκρίνεια είναι μειωμένη και το σημαντικότερο η προβολή του κονδύλου ή της κροταφικής γλήνης γίνεται υπό γωνία, με αποτέλεσμα παραμόρφωση και μεγέθυνση της περιοχής. Στην πανοραμική ακτινογραφία αυτό που απεικονίζεται σαν κόνδυλος δεν αντιστοιχεί σε συγκεκριμένη επιφάνεια, αλλά είναι το αποτέλεσμα της απεικόνισης του συνόλου και των πέντε επιφανειών του κονδύλου. Επιπλέον η πανοραμική ακτινογραφία δεν μπορεί να απεικονίσει την πραγματική ανατομική σχέση μεταξύ κονδύλου και κροταφικής γλήνης. Η πανοραμική ακτινογραφία παρόλα τα μειονεκτήματά της έχει ορισμένες ενδείξεις οι οποίες την καθιστούν χρήσιμη εξέταση για την απεικόνιση των ΚΓΔ. Εμφανείς οστικές αλλοιώσεις, όπως εξεσημασμένα οστεόφυτα (Εικ. Β24.2), παρεκτοπισμένα κατάγματα, εκτεταμένες οστικές διαβρώσεις, καλοήθη ή κακοήθη νεοπλάσματα, ασυμμετρίες της κάτω γνάθου, υπερτροφίες (Εικ. Β24.3), ή υποπλασίες των κονδύλων συνήθως μπορούν εύκολα να διαγνωσθούν με την πανοραμική ακτινογραφία. Ένα πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι και οι δύο ΚΓΔ μπορούν να απεικονισθούν με την ίδια ακτινογραφική εξέταση. Μάλιστα με τα σύγχρονα πανοραμικά μηχανήματα υπάρχει η δυνατότητα απεικόνισης της δεξιάς και της αριστερής ΚΓΔ σε 4 τομές με ανοικτό και κλειστό στόμα ή ακόμη σε πολλαπλές τομές που αντιστοιχούν στις διάφορες επιφάνειες των κονδύλων (Εικ. Β24.4). Τα μειονεκτήματα όμως που αναφέρθηκαν παραπάνω, συν το ότι η απεικόνιση της κροταφικής γλήνης και του προσθίου αρθρικού φύματος είναι ασαφής τοποθετούν την πανοραμική ακτινογραφία σε δεύτερη μοίρα σε σχέση με άλλες τεχνικές όπως π.χ. η οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία. ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Το πλεονέκτημα της συμβατικής τομογραφίας σε αντίθεση με τις προηγούμενες τεχνικές, είναι ότι, η απεικόνιση της ΚΓΔ δεν γίνεται μόνο σε ένα καθορισμένο επίπεδο αλλά σε πολλαπλές τομές με τις οποίες έχουμε τη δυνατότητα να απεικονίσουμε όλο εύρος του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης. Επίσης, με τη μέθοδο αυτή έχουμε τη δυνατότητα να καθορίσουμε: α) το βάθος τομής, δηλαδή το πόσο εν τω βάθει θα απεικονίσουμε την εξεταζόμενη περιοχή ασαφοποιώντας τα μπροστά και πίσω από την επιλεγμένη τομή ανατομικά μόρια και β) το πάχος της τομής, δηλαδή πόσο μικρή λεπτή περιοχή θέλουμε να απεικονίσουμε σε κάθε περίπτωση. Έτσι, μικρές αρχόμενες οστικές αλλοιώσεις, ιδιαίτερα της έσω επιφάνειας του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης που είναι αδύνατον να μελετηθούν με τις απλές ακτινογραφίες, μπορούν κάλλιστα να απεικονισθούν με την τομογραφία.

3 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Εικόνα B24.2 Α Πανοραμική ακτινογραφία (όπου διακρίνεται εξεσημασμένο οστεόφυτο στην πρόσθια επιφάνεια του δεξιού κονδύλου. Β Μεγέθυνση της περιοχής. Εικόνα B24.3 Πανοραμική ακτινογραφία ασθενούς με ασυμμετρία της κάτω γνάθου που οφείλεται σε υπερτροφία του αριστερού κονδύλου. ΒΑΣΙΚΗ ΑΡΧΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ Τομογραφία είναι η απεικόνιση συγκεκριμένης περιοχής (τομής) του ακτινογραφούμενου αντικειμένου, συγκεκριμένου πάχους. Η κατά διαδοχικά στρώματα αυξανόμενου βάθους απεικόνιση της περιοχής μας παρέχει τη δυνατότητα ολοκληρωμένης μελέτης αυτής. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη λήψη της τομογραφίας είναι η σύνδεση της ακτινογραφικής λυχνίας και του φιλμ ή του αισθητήρα με ένα σύστημα μοχλοβραχιόνων και η ταυτόχρονη αλλά αντίθετη κίνηση λυχνίας και φιλμ ή αισθητήρα γύρω από το ακίνητο ακτινογραφούμενο αντικείμενο. Το υπομόχλιο της κίνησης αυτής, που είναι το ακίνητο σημείο, καθορίζει το επίπεδο τομής ή το τομογραφικό επίπεδο που είναι η περιοχή του ακτινογραφούμενου αντικειμένου που απεικονίζεται ευκρινώς ενώ οι περιοχές μπροστά και πίσω από το επίπεδο αυτό υπερεπιτίθενται και ασαφοποιούνται (Εικ. Β24.5). Η κίνηση λυχνίας και φιλμ ή αισθητήρα στην απλούστερη μορφή της τομογραφίας γίνεται σε ευθεία γραμμή και τότε έχουμε τη γραμμική τομογραφία. Σε πιο εξελιγμένα μηχανήματα η κίνηση τόσο της λυχνίας όσο και του φιλμ ή του αισθητήρα μπορεί να είναι κυκλική ή ελλειπτική γύρω από το ακτινογραφούμενο αντικείμενο με αποτέλεσμα να έχουμε ευκρινέστερη απεικόνιση των ανατομικών μορίων. 599

4 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.4 Πολλαπλές τομές δεξιού και αριστερού κονδύλου με σύγχρονο πανοραμικό μηχάνημα. 600 Τόξο κίνησης Τόξο κίνησης Λυχνία Ασαφής περιοχή Τομογραφικό επίπεδο Ασαφής περιοχή Φιλμ Εικόνα B24.5 Σχηματική παράσταση της αρχής της συμβατικής τομογραφίας. Μετά τη λήψη της πρώτης τομής σε επιλεγμένο βάθος, μετακινείται το ακτινογραφούμενο αντικείμενο σε άλλη θέση εντός του επιπέδου τομής και γίνεται η λήψη της δεύτερης τομής σε διαφορετικό βάθος. Με τον τρόπο αυτό υπάρχει η δυνατότητα απεικόνισης στην ίδια εξέταση διαφόρων εν τω βάθει τομών, που απέχουν η μία από την άλλη μερικά χιλιοστά του μέτρου. Τα ανατομικά στοιχεία που βρίσκονται μπροστά και πίσω από την εκάστοτε τομή ασαφοποιούνται αφήνοντας έτσι μόνο την περιοχή που μας ενδιαφέρει να διακρίνεται ευκρινώς. Το πάχος της τομής εξαρτάται από το τόξο της κίνησης λυχνίας και φιλμ ή αισθητήρα. Όσο πιο μεγάλο το τόξο, τόσο πιο λεπτή η τομή που απεικονίζουμε. Το πάχος της τομής έχει να κάνει με τη λεπτομέρεια της εικόνας. Λεπτές τομές πάχους μέχρι 2,5 χιλ. έχουν τη δυνατότητα απεικόνισης μικρών αρχόμενων οστικών αλλοιώσεων. Παχύτερες τομές καλύπτουν μεγαλύτερη περιοχή του ακτινογραφούμενου αντικειμένου και τότε υπάρχει ο κίνδυνος απόκρυψης παθολογικών καταστάσεων. Για την τομογραφική απεικόνιση της ΚΓΔ μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοσδήποτε ιατρικός τομογράφος, από τους πιο απλούς της γραμμικής τομογραφίας, μέχρι τους πιο εξελιγμένους με ελλειπτική ή υποκυκλοειδή κίνηση λυχνίας και φιλμ ή αισθητήρα. Για καλύτερα όμως αποτελέσματα συνιστάται η χρήση ειδικού τομογράφου σχεδιασμένου για οδοντιατρική χρήση ή τα νεότερου τύπου πανοραμικά μηχανήματα τα οποία διαθέτουν ειδικά προγράμματα για

5 B την απεικόνιση των κροταφογναθικών διαρθρώσεων. Οι διαφορές των οδοντιατρικών τομογράφων ή των πανοραμικών μηχανημάτων από τους κοινούς τομογράφους είναι ότι διαθέτουν κεφαλοστάτη και έτσι ο ασθενής τοποθετείται σε όρθια θέση (Εικ. Β24.6). Επίσης, με τους οδοντιατρικούς τομογράφους έχουμε τη δυνατότητα λήψης εξατομικευμένης ή επιδιορθωμένης τομογραφίας για την απεικόνιση της ακριβούς θέσης του κονδύλου στην κροταφική γλήνη. Ο κεφαλοστάτης εξασφαλίζει τη στροφή της κεφαλής του ασθενούς κατά τόσες μοίρες όσες απαιτούνται, ώστε η κεντρική ακτίνα να είναι κάθετη στον επιμήκη άξονα του κονδύλου. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η πραγματική απεικόνιση της θέσης του κονδύλου στην κροταφική γλήνη στη θέση κεντρικής σύγκλεισης. Επίσης ο κεφαλοστάτης εξασφαλίζει την επανατοποθέτηση της κεφαλής του ασθενούς στην ίδια ακριβώς θέση και συνεπώς την επανάληψη της τομογραφίας με τις ίδιες συνθήκες σε απώτερο χρόνο. Συγκρίσιμη και επαναλήψιμη τομογραφία είναι αδύνατο να γίνει με τον ιατρικό τομογράφο ο οποίος δεν διαθέτει κεφαλοστάτη. ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΜΕΝΗ Ή ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Όπως αναφέραμε παραπάνω, βασική επιδίωξη στην τομογραφία είναι η επίτευξη τομής κάθετης προς τον επιμήκη άξονα του κονδύλου. η πλήρης καθετότητα της τομής είναι αυτή που θα απεικονίσει τον κόνδυλο σε οβελιαίο επίπεδο χωρίς παραμόρφωση και θα μας επιτρέψει να προσδιορίσουμε την ακριβή θέση αυτού στην κροταφική γλήνη. Σε διάφορες μελέτες που έχουν γίνει έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει μεγάλη διαφορά στην απόκλιση του επιμήκους άξονα του κονδύλου από το μέσο οβελιαίο επίπεδο, όχι μόνο μεταξύ των διαφόρων ατόμων αλλά και στους κονδύλους του ίδιου ατόμου. Η απόκλιση αυτή κυμαίνεται από 6 μέχρι και 45 με μέσο όρο μεταξύ 20 και 25. Συνεπώς, για κάθε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε τομογραφική εξέταση απαιτείται ακριβής προσδιορισμός της γωνίας που σχηματίζει ο επιμήκης Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία άξονας με το οβελιαίο επίπεδο. Ο προσδιορισμός αυτός γίνεται από την ακτινογραφία βάσεως κρανίου (Υποπογωνοβρεγματική) που λαμβάνεται στον κεφαλοστάτη του τομογράφου με το επίπεδο Φραγκφούρτης κάθετο προς το έδαφος και την κεντρική ακτίνα διερχόμενη από την υπογνάθια χώρα προς το θόλο του κρανίου (Εικ. Β24.7). Επίσης, με την ακτινογραφία βάσεως του κρανίου υπολογίζεται η ακριβής απόσταση του κέντρου του έσω και του έξω πόλου του κονδύλου από το μέσο οβελιαίο επίπεδο και συνεπώς καθορίζεται επακριβώς το βάθος των τομογραφικών τομών που θα ληφθούν. Οι μετρήσεις της απόκλισης των κονδύλων και των αποστάσεών τους από το μέσο οβελιαίο επίπεδο μεταφέρονται στον κεφαλοστάτη του μηχανήματος. Η κεφαλή του ασθενούς τοποθετείται σε όρθια θέση και η κάτω γνάθος σε κεντρική σύγκλειση και λαμβάνονται οι εξατομικευμένες τομές. Η συνήθης τομογραφική εξέταση των ΚΓΔ περιλαμβάνει τρεις τομές με κλειστό στόμα στη θέση κεντρικής σύγκλεισης, που αντιστοιχούν στον έξω πόλο στο κέντρο και στον έσω πόλο του κονδύλου και μία τομή με ανοικτό το στόμα στη θέση πλήρους κατάσπασης της κάτω γνάθου (Εικ. Β24.8). Στη θέση κεντρικής σύγκλεισης αναγνωρίζονται ο έξω ακουστικός πόρος, η λιθοτυμπανική σχισμή, η οπίσθια και η πρόσθια επιφάνεια της κροταφικής γλήνης, η θέση του κονδύλου στη γλήνη, η πρόσθια, η οπίσθια και η άνω αρθρική επιφάνεια του κονδύλου, αξιολογείται το σχήμα του κονδύλου, η ύπαρξη της κυρτότητάς του, η τυχόν αποπλάτυνση της άνω ή πρόσθιας αρθρικής επιφάνειάς του και ο διαυγαστικός διάρθριος χώρος ο οποίος σε φυσιολογικές καταστάσεις είναι ισοπαχής γύρω από τον κόνδυλο. Με το ανοικτό στόμα αξιολογείται η ευχέρεια της πρόσθιας μετακίνησης του κονδύλου και η σχέση του με το πρόσθιο αρθρικό φύμα. Η Συμβατική Τομογραφία τείνει πλέον να αντικατασταθεί πλήρως από την Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία Κωνικής Δέσμης. 24 Εικόνα B24.6 Οδοντιατρικός τομογράφος που διαθέτει κεφαλοστάτη με αποτέλεσμα η τοποθέτηση του ασθενούς να γίνεται σε όρθια θέση. Εικόνα B24.7 Ακτινογραφία βάσεως κρανίου (Υποπογωνοβρεγματική) όπου έχουν γίνει μετρήσεις των γωνιών απόκλισης των κονδύλων από το μέσο οβελιαίο επίπεδο. 601

6 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.8 Τομογραφική απεικόνιση αριστερής ΚΓΔ με κλειστό στόμα (3 τομές) και ανοικτό στόμα (1 τομή που αντιστοιχεί στο κέντρο του κονδύλου). ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑ Η αρθρογραφία είναι μία ειδική ακτινογραφική εξέταση κατά την οποία γίνεται έγχυση ακτινοσκιερού υγρού στην αρθρική κοιλότητα μίας άρθρωσης και κατόπιν ακτινογραφείται η άρθρωση κατά τις διάφορες κινήσεις της. Η αρθρογραφία ως ειδική εξέταση της ΚΓΔ παρουσιάστηκε για πρώτη φορά από τον Norgaard το 1947, αλλά στην κλινική πράξη εφαρμόστηκε στα τέλη της δεκαετίας του Κατά την αρθρογράφηση της ΚΓΔ σκοπός είναι η έμμεση απεικόνιση του διάρθριου δίσκου. Αυτό επιτυγχάνεται όταν το ακτινοσκιερό υγρό εγχυθεί στην άνω και κάτω αρθρική κοιλότητα, οπότε η διαυγαστική περιοχή μεταξύ των δύο ακτινοσκιερών χώρων αντιπροσωπεύει τη θέση του δίσκου στην άρθρωση (Εικ. Β24.9). Με τον τρόπο αυτό μελετάται η μορφολογία του διάρθριου δίσκου, η ακριβής θέση του, η σχέση κονδύλου δίσκου κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου και η παρεκτόπιση ή μετατόπισή του. Η αρθρογραφία παρόλο που είναι χρήσιμη εξέταση για τη μελέτη της δυσλειτουργίας της ΚΓΔ εντούτοις δεν χρησιμοποιείται συχνά στην καθημερινή πράξη. Οι λόγοι είναι ότι απαιτούνται ειδικά ακτινογραφικά μηχανήματα, ότι η τεχνική έγχυσης της ακτινοσκιερής ουσίας στις αρθρικές κοιλότητες είναι αρκετά δύσκολη και απαιτεί εξειδικευμένο και έμπειρο προσωπικό και τέλος, ότι είναι αρκετά επώδυνη εξέταση για τον ασθενή. Οι κυριότερες ενδείξεις εφαρμογής αρθρογραφίας είναι σε περιπτώσεις ασθενών με δυσλειτουργία της ΚΓΔ που δεν αποκρίνονται καλά στη συντηρητική θεραπεία καθώς και προεγχειρητικά σε όλες τις περιπτώσεις χειρουργικών επεμβάσεων της άρθρωσης. Αντένδειξη για αρθρογραφία αποτελούν μόνο Α Β 602 Εικόνα B24.9 Αρθρογραφία ΚΓΔ Α Κλειστό στόμα όπου το ακτινοσκιερό υγρό έχει εγχυθεί στην άνω και στην κάτω αρθρική κοιλότητα. Η διαυγαστική περιοχή ανάμεσα (βέλος) αντιπροσωπεύει το διάρθριο δίσκο ο οποίος είναι μετατοπισμένος προς τα εμπρός. Β Ανοικτό στόμα όπου ο διάρθριος δίσκος δεν ανατάσσεται (βέλος) και παρεμποδίζεται ο δίσκος στην πρόσθια μετατόπιση. Πρόκειται για τυπικό αρθρογράφημα πρόσθιας μετατόπισης του δίσκου χωρίς ανάταξη (locking).

7 B τα άτομα με ιστορικό αλλεργίας ή υπερευαισθησίας στο ιωδιούχο ακτινοσκιερό υγρό. Τις περισσότερες φορές τα αρθρογραφικά ευρήματα κατατάσσονται σε μία από τις πιο κάτω κατηγορίες: α) φυσιολογικό αρθρογράφημα, β) μετατόπιση του δίσκου με ανάταξη, γ) μετατόπιση του δίσκου χωρίς ανάταξη (Εικ. Β24.9) και δ) διάτρηση ή πλήρης καταστροφή του δίσκου. Η αρθρογραφία έχει πλέον αντικατασταθεί με τη Μαγνητική τομογραφία για την άμεση απεικόνιση του διαρθρίου δίσκου. ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Μέχρι την εμφάνιση του Οδοντιατρικού Υπολογιστικού Τομογράφου η αξονική τομογραφία αποτελούσε την κύρια μέθοδο επιλογής για τη λεπτομερή απεικόνιση των οστικών δομών της άρθρωσης. Κατά την εξέταση της αξονικής τομογραφίας ο ασθενής τοποθετείται συνήθως σε ύπτια θέση στην ακτινολογική τράπεζα και η λήψη των τομών γίνεται σε εγκάρσιο επίπεδο. Οι αξονικοί τομογράφοι παρέχουν τη δυνατότητα ανασύνθεσης των εγκαρσίων τομών σε μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο, δίνοντας έτσι τη δυνατότητα απεικόνισης της ΚΓΔ και στα τρία επίπεδα του χώρου. Η αξονική τομογραφία υπερέχει της συμβατικής τομογραφίας στην απεικόνιση οστικών αλλοιώσεων του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης. Μειονεκτεί όμως σε σχέση με την Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία στο ότι η δόση ακτινοβολίας είναι κατά πολύ περισσότερη καθώς και στην περιορισμένη λεπτομέρεια της εικόνας λόγω της χρήσης τομών μεγαλύτερου πάχους. Αν και με την αξονική τομογραφία είναι δυνατή η απεικόνιση των μαλακών ιστών της άρθρωσης η απεικόνιση του διάρθριου δίσκου δεν είναι ευκρινής. Ο λόγος είναι ότι δεν υπάρχει μεγάλη διακριτότητα μεταξύ του συνδετικού ιστού των μυών και του δίσκου με τη μέθοδο αυτή. Βελτίωση της αξονικής τομογραφίας με τους σύγχρονους τομογράφους αποτελεί η τρισδιάστατη αξονική τομογραφία (3D), όπου στην υπό εξέταση περιοχή γίνεται λήψη λεπτών εγκάρσιων τομών και με τη βοήθεια λογισμικών προγραμμάτων τοποθετείται η μία τομή πάνω στην άλλη και ανακατασκευάζεται το υπό εξέταση όργανο σε τρισδιάστατη εικόνα. Η εφαρμογή της τρισδιάστατης αξονικής τομογραφίας στην απεικόνιση της ΚΓΔ είναι περιορισμένη και χρησιμοποιείται σαν συμπληρωματική ακτινογραφική εξέταση σε περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών των κονδύλων ή σε εκτεταμένες οστικές ή τραυματικές αλλοιώσεις. ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Με την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία απεικονίζονται με μεγάλη ακρίβεια μόνο τα οστικά τμήματα της κροταφογναθικής διάρθρωσης. Τα τελευταία χρόνια βρίσκει μεγάλη εφαρμογή στη διάγνωση παθήσεων των Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία οστικών δομών της ΚΓΔ, κυρίως λόγω της χαμηλής δόσης ακτινοβολίας που παράγεται συγκριτικά με τους αξονικούς τομογράφους. Κατά την εξέταση της ΚΓΔ με τον κωνικής δέσμης υπολογιστικό τομογράφο πρέπει να απεικονίζονται και οι δύο ΚΓΔ, του ίδιου ασθενούς, σε όλα τα επίπεδα του χώρου, μετά από ανασυνθέσεις της εικόνας όπως περιγράφεται παρακάτω. Για κάθε ασθενή συνήθως γίνονται δύο λήψεις: μία με κλειστό το στόμα και μία με ανοικτό το στόμα. Ξεκινώντας την εξέταση, γίνεται τοποθέτηση του ασθενούς σε ύπτια, καθιστή ή όρθια θέση ανάλογα με τον τύπο του μηχανήματος κατά τέτοιο τρόπο ώστε το κεφάλι να βρίσκεται στην περιοχή σάρωσης. Η ακριβής τοποθέτηση της κεφαλής διευκολύνεται με τη χρήση δύο φωτεινών δεικτών (Εικ. Β24.10). Η ανασύνθεση της εικόνας μπορεί να γίνει σε πολλά επίπεδα και να αποδώσει εγκάρσιες, πλάγιες ή οβελιαίες και μετωπιαίες τομές και των δύο κροταφογναθικών διαρθρώσεων. Επίσης μπορεί να γίνει και τρισδιάστατη απεικόνιση της ΚΓΔ, στην οποία όμως φαίνεται μόνο η εξωτερική επιφάνεια της άρθρωσης. Η ίδια διαδικασία ακολουθείται και στο ανοικτό στόμα σε θέση μέγιστης κατάσπασης. Όταν γίνει η αρχική ανασύνθεση των τομών (primary reconstruction) με κλειστό στόμα, επιλέγεται μία εγκάρσια τομή όπου απεικονίζεται καλά ο κόνδυλος πάνω στην οποία γίνεται η δευτερογενής ανασύνθεση (secondary reconstruction). Στην τομή αυτή που ονομάζεται εγκάρσια τομή αναφοράς, δημιουργούνται, οι κάθετες τομές στον επιμήκη άξονα του κονδύλου, οι μετωπιαίες και οι κεντρικές τομές. Κατά τη δευτερογενή ανασύνθεση, πάνω στην εγκάρσια τομή αναφοράς, σχεδιάζεται μία γραμμή που αντιστοιχεί στον επιμήκη άξονα του κονδύλου. Η γραμμή αυτή ξεκινά από τον έξω πόλο και καταλήγει στον έσω πόλο του κονδύλου (Εικ. Β24.11). Αμέσως μετά, με τη βοήθεια του λογισμικού προγράμματος, δημιουργούνται τομές που είναι κάθετες στο επιμήκη άξονα του κονδύλου. Ανάλογα με το μέγεθος του κονδύλου σχηματίζονται 8 10 τομές, που η κάθε μία έχει απόσταση από την προηγούμενη και την επόμενη 2 χιλιοστά (Εικ. Β24.12). Δημιουργούνται επίσης τρεις τομές στο κέντρο του κονδύλου και η κεντρική τομή αποκαλύπτει την πραγματική θέση του κονδύλου μέσα στη γλήνη. (Εικ. Β24.13). Το επόμενο βήμα περιλαμβάνει την ανασύνθεση τομών παράλληλων με τον επιμήκη άξονα του κονδύλου. Οι τομές αυτές αποδίδουν τη μετωπιαία (στεφανιαία) απεικόνιση του κονδύλου και η απόσταση τους είναι 2 χιλιοστά (Εικ. Β24.14). Τέλος γίνεται και η ανασύνθεση σε τρισδιάστατη απεικόνιση και των δύο κονδύλων. Παρόμοια διαδικασία ακολουθείται και στο ανοικτό στόμα σε θέση μέγιστης κατάσπασης, όπου γίνεται ανασύνθεση σε κεντρικές τομές (Εικ. Β24.15), μετωπιαίες (στεφανιαίες) τομές (Εικ. Β24.16) και σε τρισδιάστατη απεικόνιση. Στις κάθετες τομές μπορεί να μελετηθεί η οστική δομή και η μορφολογία τόσο του κονδύλου όσο και της κροταφικής γλήνης καθώς και η μεταξύ τους σχέση. Επίσης στις

8 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Α Β Εικόνα B24.10 Τοποθέτηση της ασθενούς στον Οδοντιατρικό Υπολογιστικό Τομογράφο για την εξέταση των ΚΓΔ. Α με κλειστό στόμα, Β με ανοικτό στόμα. Εικόνα B24.11 Εγκάρσια τομή αναφοράς, όπου έχει σχεδιαστεί η γραμμή που αντιστοιχεί στον επιμήκη άξονα του κονδύλου από τον έξω στον έσω πόλο του. 604 Εικόνα B24.12 Με τη βοήθεια του λογισμικού προγράμματος δημιουργούνται κάθετες τομές στον επιμήκη άξονα του κονδύλου που απέχουν 2 χιλιοστά και απεικονίζουν την αληθή θέση του κονδύλου στην κροταφική γλήνη.

9 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Εικόνα B24.13 Κάθετες τομές στο κέντρο του κονδύλου και η κεντρική τομή αποκαλύπτει την πραγματική θέση του κονδύλου μέσα στη γλήνη. Εικόνα B24.14 Τομές παράλληλες με τον επιμήκη άξονα του κονδύλου. Οι τομές αυτές αποδίδουν τη μετωπιαία (στεφανιαία) απεικόνιση του κονδύλου και η απόσταση τους είναι 2 χιλιοστά. 605

10 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.15 Κεντρικές τομές με ανοικτό στόμα όπου απεικονίζεται ο κόνδυλος κάτω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα. 606 Εικόνα B24.16 Μετωπιαίες (στεφανιαίες) τομές με ανοικτό στόμα.

11 B τομές αυτές αξιολογείται η ύπαρξη πιθανών εκφυλιστικών αλλοιώσεων των οστικών δομών της άρθρωσης, όπως η επιπέδωση, η ανάπτυξη εξωφυτικών οστικών σχηματισμών (οστεόφυτα), η απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου, η σκλήρυνση και η διάβρωση της κεφαλής του κονδύλου και του συμπλέγματος πρόσθιο αρθρικό φύμα και κροταφική γλήνη. Με την κάθετη τομή που αντιστοιχεί στον κεντρικό άξονα του κονδύλου μελετάται η αληθής θέση του κονδύλου μέσα στη γλήνη. Στις μετωπιαίες τομές αξιολογούμε κυρίως τη σχέση του συμπαγούς οστικού πετάλου της άνω επιφάνειας της κεφαλής του κονδύλου, με το σπογγώδες. Η διαταραχή αυτής της σχέσης απεικονίζεται σαν διάβρωση της κεφαλής του κονδύλου σε περίπτωση λύσης της συνέχειας του φλοιώδους πετάλου και σαν σκλήρυνση σε περίπτωση που έχει αυξηθεί το πάχος αυτού. Η τρισδιάστατη απεικόνιση των ΚΓΔ δεν αποτελεί διαγνωστικό εργαλείο των παθήσεων της ΚΓΔ αλλά παρέχει εικόνα της εξωτερικής επιφάνειας της άρθρωσης (Εικ. Β24.17). Εντούτοις σε περιπτώσεις απορρόφησης, ασυμμετρίας και διαφοράς του μεγέθους των κονδύλων και των κλάδων, η τρισδιάστατη απεικόνιση αποτελεί ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο που βοηθάει στην κατανόηση και στον προσδιορισμό τη έκτασης του προβλήματος. Με την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία, όπως και με την ιατρική (αξονική) τομογραφία, η θέση του διάρθριου δίσκου γίνεται έμμεσα αντιληπτή. Στην πράξη η θέση του κονδύλου μέσα στη γλήνη προδίδει έμμεσα, την Εικόνα B24.17 Τρισδιάστατη απεικόνιση δεξιάς ΚΓΔ με κλειστό και ανοικτό στόμα. Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία πρόσθια ή την οπίσθια μετατόπιση του διάρθριου δίσκου. Όταν ο δίσκος μετατοπίζεται μπροστά, τότε ο κόνδυλος ωθείται προς τα πίσω. Στην περίπτωση αυτή ο πρόσθιος και άνω διάρθριος χώρος, στις κάθετες τομές, απεικονίζεται διευρυμένος, καθώς ο κόνδυλος έχει μετατοπιστεί προς το οπίσθιο τοίχωμα της κροταφικής γλήνης. Το αντίθετο συμβαίνει όταν ο δίσκος είναι μετατοπισμένος προς τα πίσω. Επιπρόσθετα η θέση του κονδύλου μέσα στη γλήνη καθώς και η απόστασή του από αυτή (διάρθριος χώρος) απεικονίζεται και αξιολογείται κυρίως στις κάθετες, αλλά και στις κεντρικές κάθετες τομές. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Η μαγνητική τομογραφία είναι η πιο νέα απεικονιστική μέθοδος ακριβείας, ιδιαίτερα για τα μαλακά μόρια. Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η εξαιρετική ευκρίνεια και το ότι δεν χρησιμοποιείται ακτινοβολία Χ και για το λόγο αυτό θεωρείται ακίνδυνη μέθοδος για τον ασθενή. Λόγω όμως του εξαιρετικά υψηλού κόστους των μηχανημάτων, αλλά και της εξέτασης, η χρήση της στην οδοντιατρική κλινική πράξη, είναι περιορισμένη και συνήθως χρησιμοποιείται όταν υπάρχει σοβαρό διαγνωστικό πρόβλημα που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με άλλες διαγνωστικές μεθόδους. Η μαγνητική τομογραφία θεωρείται η πιο ακριβής απεικονιστική μέθοδος για τον προσδιορισμό της θέσης του διάρθριου δίσκου μέσα στην άρθρωση και για το λόγο αυτό χρησιμοποιείται συνήθως για τη διάγνωση ενδοαρθρικών ανωμαλιών και για την εξακρίβωση της μορφολογίας και της θέσης του διάρθριου δίσκου. Η διαγνωστική ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας φτάνει το 95%, ενώ της αρθρογραφίας που απεικονίζει και αυτή το διάρθριο δίσκο αγγίζει το 83%. Με τη μαγνητική τομογραφία είναι δυνατή η απεικόνιση του οργάνου που εξετάζεται και στα τρία επίπεδα του χώρου. Έτσι η θέση του δίσκου είναι δυνατό να εξακριβωθεί και από την οβελιαία και από τη μετωπιαία προβολή (Εικ. Β24.18). Ειδικά από τη μετωπιαία προβολή είναι δυνατή η διάγνωση της μετατόπισης του δίσκου προς την έσω ή έξω επιφάνεια του κονδύλου γεγονός που καμία άλλη διαγνωστική μέθοδος δεν μπορεί να το αποδείξει. Στην οβελιαία προβολή και στις διάφορες τομές που λαμβάνονται είναι δυνατή, λόγω της υψηλής διακριτότητας της εικόνας, η αναγνώριση του δίσκου, της δίστιβης ζώνης κατά την οπίσθια πρόσφυσή του και του έξω πτερυγοειδούς μυός. Η χρησιμοποίηση ειδικών πηνίων κεφαλής στον ασθενή αυξάνει τη διακριτική ικανότητα της μεθόδου και συμβάλλει στη λεπτομερέστερη απεικόνιση των ανατομικών μορίων της άρθρωσης. Για την απεικόνιση της κροταφογναθικής διάρθρωσης χρησιμοποιούνται, τόσο οι εικόνες υψηλού και χαμηλού σήματος (Τ2 και Τ1 βαρύτητας), όσο και οι εικόνες που προκύπτουν από τη βαρύτητα της πυκνότητας πρωτονίων. Οι εικόνες υψηλού σήματος Τ2 και της βαρύτητας των πρωτονίων, δίνουν περισσότερες πληροφορίες για το διάρθριο δίσκο, από ότι οι εικόνες χαμηλού σήματος Τ

12 Γναθοπροσωπική απεικόνιση A B Εικόνα B24.18 Μαγνητική τομογραφία με κλειστό στόμα. A σε οβελιαία προβολή ο διάρθριος δίσκος διακρίνεται μετατοπισμένος μπροστά από τη κεφαλή του κονδύλου (βέλος). B σε μετωπιαία όπου διακρίνονται ο έσω και ο έξω πόλος του κονδύλου και ο διάρθριος δίσκος πάνω σε αυτόν (βέλος). Επιπλέον οι εικόνες Τ1 βαρύτητας δίνουν ενισχυμένο σήμα γύρω από τον διάρθριο δίσκο και απεικονίζουν καλύτερα καταστάσεις όπως, η φλεγμονή γύρω από το διάρθριο δίσκο, το οίδημα και η σκλήρυνση του φλοιώδους πετάλου της κεφαλής του κονδύλου. Γ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΓΔ Ε B Δ 608 Για τη διάγνωση των παθήσεων της ΚΓΔ πρέπει πάντα να συνυπολογίζονται και να αξιολογούνται τόσο τα κλινικά σημεία και συμπτώματα όσο και τα ακτινογραφικά ευρήματα από την περιοχή της ΚΓΔ. Η κατανόηση της ακτινογραφικής απεικόνισης της ΚΓΔ είναι σημαντική, ώστε φυσιολογικές παραλλαγές της να μην εκλαμβάνονται ως μη φυσιολογικές. Κάθε άτομο έχει δύο ΚΓΔ που αν και ανατομικά αποτελούν δύο τελείως ξεχωριστές διαρθρώσεις, κατά τη διάρκεια των κινήσεων της κάτω γνάθου λειτουργούν ταυτόχρονα σαν μία μονάδα. Τα οστικά τμήματα της ΚΓΔ απεικονίζονται σε όλες τις ακτινογραφικές εξετάσεις και τα αποτελούν: ο αυχένας και η κεφαλή του κονδύλου, η κροταφική γλήνη και το πρόσθιο αρθρικό φύμα. Μεταξύ της κροταφικής γλήνης και της κεφαλής του κονδύλου βρίσκεται ο διάρθριος χώρος (Εικ. Β24.19). Ο κόνδυλος παρουσιάζει έντονη ποικιλομορφία ως προς το σχήμα και τη μορφολογία ακόμη μεταξύ δεξιού και αριστερού κονδύλου στον ίδιο ασθενή. Το σχήμα του συνήθως είναι κυρτό ή στρογγυλό, ενώ το μέγεθός του ποικίλλει, είτε στην πλάγια οβελιαία προβολή, είτε στην μετωπιαία προβολή. Η επιφάνεια του φυσιολογικού κονδύλου απεικονίζεται ομαλή και λεία, χωρίς διαβρώσεις και ανωμαλίες (Εικ. Β24.20). Η κροταφική γλήνη απεικονίζεται τις περισσότερες φορές κοίλη ακολουθώντας το σχήμα του κονδύλου. Το ύψος της ποικίλλει από αβαθές, σπάνια επίπεδο, μέχρι έντονα γωνιώδες. Η επιφάνειά της φυσιολογικής κροταφικής γλήνης είναι λεία και ομαλή και αφορίζεται προς τα Α Εικόνα B24.19 Τα οστικά τμήματα της ΚΓΔ είναι Α αυχένας του κονδύλου, Β κεφαλή του κονδύλου, Γ κροταφική γλήνη, Δ πρόσθιο αρθρικό φύμα. Μεταξύ κροταφικής γλήνης και κεφαλής του κονδύλου βρίσκεται ο διάρθριος χώρος E. πίσω με τη λιθοτυμπανική σχισμή από τον έξω ακουστικό πόρο και προς τα εμπρός από το οπίσθιο τοίχωμα του πρόσθιου αρθρικού φύματος (Εικ. Β24.20).Τόσο ο κόνδυλος όσο και η γλήνη περιβάλλονται από άλλοτε άλλου πάχους ακτινοσκιερή γραμμή που απεικονίζει το φλοιώδες πέταλο του οστού. Το πρόσθιο αρθρικό φύμα μπορεί να είναι επίπεδο ή έντονα εξεσημασμένο ανάλογα με τη λειτουργικότητα του κονδύλου. Η οπίσθια επιφάνειά του συνήθως απεικονίζεται έντονα ακτινοσκιερή λόγω της αύξησης του πάχους του συμπαγούς πετάλου από τις έντονες τριβές που ασκούνται κατά τη διάνοιξη του στόματος. Με ανοικτό στόμα σε φυσιολογικές καταστάσεις ο κόνδυλος έρχεται κάτω και λίγο μπροστά από το πρόσθιο αρθρικό φύμα στο τέλος της κατάσπασης της κάτω γνάθου (Εικ. Β24.21). Μπορεί όμως, να θεωρηθεί φυσιολογική και η πολύ προς τα εμπρός μετακίνηση του κονδύλου, πέραν του προσθίου

13 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Εικόνα B24.20 Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία φυσιολογικής ΚΓΔ με το στόμα κλειστό. Εικόνα B24.21 Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία φυσιολογικής ΚΓΔ με το στόμα ανοιχτό. αρθρικού φύματος, σε περιπτώσεις υπέρμετρης διάνοιξης του στόματος. Σε καμία φυσιολογική περίπτωση δεν υπάρχει οστική επαφή της κεφαλής του κονδύλου και του προσθίου αρθρικού φύματος. Διάρθριος χώρος στις ακτινογραφικές απεικονίσεις, είναι ο διαυγαστικός χώρος που παρεμβάλλεται μεταξύ της κροταφικής γλήνης και της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.19). Ο χώρος αυτός αφορίζεται στην πραγματικότητα από το διάρθριο δίσκο καθώς και από την άνω και κάτω αρθρική κοιλότητα. Η άνω αρθρική κοιλότητα αφορίζεται από την κροταφική γλήνη και την άνω επιφάνεια του δίσκου και κάτω αρθρική κοιλότητα αφορίζεται από την κάτω επιφάνεια του δίσκου και την κεφαλή του κονδύλου. Ο διαυγαστικός χώρος και κατά συνέπεια ο χώρος που καταλαμβάνει εντός αυτού ο δίσκος έχει μεγάλη σημασία σε περιπτώσεις ενδοαρθρικών παθήσεων και η αξιολόγηση αυτού στις διάφορες απεικονιστικές μεθόδους έχει μεγάλη σημασία στη διάγνωση των καταστάσεων αυτών. Ακτινογραφικά η απεικόνιση του δίσκου με τις συνήθεις ακτινογραφικές μεθόδους δεν είναι εφικτή αφού αποτελείται από ινώδη συνδετικό ιστό. Στη συμβατική τομογραφία και την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία, όπου απεικονίζονται μόνο οι οστικές δομές της άρθρωσης, αξιολογείται ο διάρθριος χώρος που προσδιορίζει έμμεσα τη 609

14 Γναθοπροσωπική απεικόνιση θέση του διάρθριου δίσκου μέσα στην αρθρική κοιλότητα. Στις φυσιολογικές ΚΓΔ η απόσταση μεταξύ κονδύλου και κροταφικής γλήνης, που αντιστοιχεί στο διάρθριο χώρο, κυμαίνεται μεταξύ 1,5 και 2,5 mm και είναι ισοπαχής. Στην αρθρογραφία αξιολογείται το σχήμα που καταλαμβάνει η ακτινοσκιερή ουσία όταν εγχυθεί εντός της άνω και κάτω αρθρικής κοιλότητας, οπότε ο ενδιάμεσος διαυγαστικός χώρος απεικονίζει το διάρθριο δίσκο. Η θέση όμως του δίσκου μπορεί να αξιολογηθεί και από την έγχυση του ακτινοσκιερού υλικού μόνο στην κάτω αρθρική κοιλότητα. Η αξιολόγηση αυτή επιτυγχάνεται από τις μεταβολές του σχήματος που υφίσταται το ακτινοσκιερό υλικό στις διάφορες θέσεις του δίσκου κατά τη λειτουργία της άρθρωσης. Η απεικόνιση του δίσκου επιτυγχάνεται άμεσα μόνο με τη μαγνητική τομογραφία, όπου διακρίνεται ο δίσκος σαφώς υπεράνω του κονδύλου, καθώς και οι μύες και ιδιαίτερα ο έξω πτερυγοειδής. ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΑΓΕΝΕΣΙΑ ΚΟΝΔΥΛΟΥ Οι περισσότερες περιπτώσεις συγγενούς αγενεσίας του κονδύλου είναι ετερόπλευρες και ποικίλλουν σε βαρύτητα και βαθμό. Έτσι μπορεί να υπάρχει αγενεσία της κεφαλής του κονδύλου έως και παντελής έλλειψη του κλάδου ακόμα και του οπισθίου τμήματος του σώματος της κάτω γνάθου (Εικ. Β24.22). Η αγενεσία του κονδύλου συνεπάγεται πάντοτε και υποπλασία της κάτω γνάθου και έντονη ασυμμετρία του προσώπου. Πολλές περιπτώσεις αγενεσίας του κονδύλου ή του κλάδου απαντώνται σε διάφορα σύνδρομα. Η αγενεσία του κονδύλου συνοδεύεται από έντονη υποπλασία ή ακόμα και έλλειψη της κροταφικής γλήνης και του προσθίου αρθρικού φύματος (Εικ. Β24.23). Η πανοραμική ακτινογραφία και η τρισδιάστατη υπολογιστική τομογραφία είναι οι ακτινογραφίες επιλογής για τη διαπίστωση τυχόν αγενεσίας του κονδύλου ή του κλάδου και του βαθμού ασυμμετρίας (Εικ. Β24.24). ΥΠΟΠΛΑΣΙΑ ΚΟΝΔΥΛΟΥ Η υποπλασία κονδύλου είναι σύνηθες ακτινογραφικό εύρημα. Τις περισσότερες φορές εμφανίζεται ετερόπλευρα και συσχετίζεται με προηγούμενο τραύμα ή φλεγμονή κατά την περίοδο ανάπτυξης του κονδύλου. Η υποπλασία αναγνωρίζεται ακτινογραφικά από τη διαφορά μεγέθους των δύο κονδύλων (Εικ.24.25). Ο υποπλαστικός κόνδυλος σε έναν ασθενή είναι μικρότερος σε μέγεθος, σε ύψος και σε πλάτος, από τον αντίστοιχο φυσιολογικό. Επίσης, ο διάρθριος χώρος είναι μεγάλος γύρω από την κεφαλή του κονδύλου και αυχένας του κονδύλου είναι κοντύτερος (Εικ. Β24.26). Η σύστοιχη πλευρά της κάτω γνάθου είναι υποπλαστική και η κατάσταση αυτή συνήθως συνοδεύεται από ασυμμετρία και οπισθογναθισμό της κάτω γνάθου (Εικ. Β24.27). Η πανοραμική ακτινογραφία, η συμβατική τομογραφία και η Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία αποτελούν τις βασικές απεικονιστικές μεθόδους επιλογής για τη διάγνωση της υποπλασίας του κονδύλου. 610 Εικόνα B24.22 Αγενεσία της κεφαλής του κονδύλου του κλάδου και του οπισθίου τμήματος του σώματος της κάτω γνάθου.

15 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Εικόνα B24.23 Οβελιαίες τομές δεξιάς και αριστερής ΚΓΔ όπου απεικονίζεται αγενεσία του δεξιού κονδύλου υποπλασία της κροταφικής γλήνης και έλλειψη του πρόσθιου αρθρικού φύματος. Εικόνα B24.24 Τρισδιάστατη απεικόνιση της προηγουμένης περίπτωσης όπου απεικονίζεται η έντονη ασυμμετρία του προσώπου. Εικόνα B24.25 Υποπλασία αριστερού κονδύλου. Παρατηρείται διαφορά στο μέγεθος του αριστερού από τον δεξιό κόνδυλο. 611

16 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.26 Υποπλασία αριστερού κονδύλου. Ο υποπλαστικός κόνδυλος είναι μικρότερος σε μέγεθος, σε ύψος και σε πλάτος, από τον αντίστοιχο φυσιολογικό. Ο διάρθριος χώρος είναι διευρυμένος και ο αυχένας του κονδύλου είναι κοντύτερος από τον φυσιολογικό. Εικόνα B24.27 Υπολογιστική τομογραφία ΚΓΔ σε ασθενή με υποπλασία του αριστερού κονδύλου. Η σύστοιχη πλευρά της κάτω γνάθου είναι υποπλαστική με αποτέλεσμα ασυμμετρία και οπισθογναθισμό. 612 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΚΟΝΔΥΛΟΥ Η υπερπλασία του κονδύλου συμβαίνει κατά τη διάρκεια ανάπτυξης της κάτω γνάθου και συνήθως εμφανίζεται ετερόπλευρα. Μπορεί να είναι εντοπισμένη στον κόνδυλο και τον αυχένα αυτού ή μπορεί να συμπεριλαμβάνει και τον ομόπλευρο κλάδο και σώμα της κάτω γνάθου. Ο υπερπλαστικός κόνδυλος συνήθως καταλαμβάνει σχεδόν όλο το χώρο εντός της γλήνης αφήνοντας ελάχιστο διάρθριο διάστημα (Εικ. Β24.28). Πολλές φορές η αύξηση της κεφα-

17 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Εικόνα B24.28 Πανοραμική ακτινογραφία και υπολογιστική τομογραφία ασθενούς με εξεσημασμένη υπερπλασία του δεξιού κονδύλου. Η αύξηση της κεφαλής του δεξιού κονδύλου είναι μεγάλη και ο κόνδυλος εξέρχεται της κροταφικής γλήνης και η οστική του δοκίδωση φυσιολογική. λής του κονδύλου είναι τόσο μεγάλη ώστε ο κόνδυλος να εξέρχεται της κροταφικής γλήνης και η πρόσθια μετακίνηση αυτού κατά τη διάνοιξη του στόματος να είναι περιορισμένη. Το σχήμα του υπερπλαστικού κονδύλου μπορεί να είναι φυσιολογικό ή τετράπλευρο. Η επιφάνειά του είναι ομαλή και η οστική του δοκίδωση φυσιολογική(εικ. Β24.28). Η πανοραμική ακτινογραφία αποτελεί την πρώτη μέθοδο επιλογής για τη διάγνωση της υπερπλασίας του κονδύλου (Εικ. Β24.29). Η υπερπλασία του κονδύλου οδηγεί σε ασυμμετρία της κάτω γνάθου η οποία απεικονίζεται τόσο με την οπισθιοπρόσθια ακτινογραφία όσο και με την τρισδιάστατη υπολογιστική τομογραφία (Εικ. Β24.30). Με την Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία εκτός από τη διάγνωση της υπερπλασίας του κονδύλου μπορούμε να απεικονίσουμε με μεγαλύτερη ακρίβεια το βαθμό της υπερπλασίας καθώς και τη σχέση τόσο του υπερπλαστικού όσο και του φυσιολογικού κονδύλου του ίδιου ασθενή με τα παρακείμενα ανατομικά μόρια τόσο σε κλειστό στόμα όσο και σε ανοικτό στόμα (μέγιστη κατάσπαση). ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΚΑΙ ΥΠΕΞΑΡΘΡΗΜΑ Στο εξάρθρημα της κάτω γνάθου ο κόνδυλος φέρεται πολύ μπροστά και υπεράνω του προσθίου αρθρικού φύματος με αποτέλεσμα την αδυναμία επαναφοράς αυτού στην κροταφική γλήνη κατά την ανάσπαση της κάτω γνάθου και παραμονή του στόματος σε θέση ανάσπασης (στόμα ανοικτό). Το εξάρθρημα συμβαίνει σε οξείες καταστάσεις, είτε λόγω έντονης και υπέρμετρης διάνοιξης του στόματος, είτε λόγω κάποιου τραυματισμού (συνήθως σε χειρουργικές επεμβάσεις) ή κατά τη χορήγηση γενικής αναισθησίας. Στο εξάρθρημα της κάτω γνάθου επέρχεται ρήξη των συνδέσμων και ιδιαίτερα του κροταφογναθικού και βελονογναθικού. Στο χρόνιο και καθ έξιν εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα της κάτω γνάθου, το στόμα παραμένει ανοικτό, μετά από υπέρμετρη διάνοιξη, αλλά ο ασθενής με κατάλληλους χειρισμούς μπορεί να επαναφέρει την κάτω γνάθο στην αρχική της θέση. Η κατάσταση αυτή συμβαίνει σε περιπτώσεις χαλάρωσης των συνδέσμων της άρθρωσης και 613

18 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.29 Πανοραμική ακτινογραφία ασθενούς με υπερπλασία αριστερού κονδύλου. 614 Εικόνα B24.30 Οπισθιοπρόσθια ακτινογραφία και τρισδιάστατη υπολογιστική τομογραφία της προηγουμένης περίπτωσης όπου απεικονίζεται η ασυμμετρία της κάτω γνάθου που προκαλεί η υπερπλασία του δεξιού κονδύλου.

19 B συνήθως είναι αποτέλεσμα προηγούμενων προσβολών εξαρθρήματος ή γενικής απορύθμισης της άρθρωσης σε περιπτώσεις προχωρημένων αρθριτικών αλλαγών. Η ακτινογραφική διάγνωση του υπεξαρθρήματος είναι εύκολη όταν υπάρχει και η κλινική εικόνα. Στις περιπτώσεις αυτές ο κόνδυλος απεικονίζεται τελείως μπροστά και άνω του προσθίου αρθρικού φύματος (Εικ. Β24.31). Σε φυσιολογικές αρθρώσεις με υπέρμετρη διάνοιξη όπου δεν υπάρχουν κλινικά ευρήματα, αλλά η ακτινογραφική εικόνα είναι ίδια με την ακτινογραφική εικόνα υπερξαρθρήματος, θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή γιατί θα ήταν λάθος να δοθεί η διάγνωση του εξαρθρήματος ή του υπεξαρθρήματος της κάτω γνάθου. Πάντα στην τελική διάγνωση των παθήσεων A Εικόνα B24.31 Πλάγια συμβατική τομογραφία ασθενούς με υπεξάρθρημα της κάτω γνάθου. A Στη συνήθη θέση διάνοιξης του στόματος ο κόνδυλος φέρεται πίσω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα. Β στην πλήρη κατάσπαση της κάτω γνάθου ο κόνδυλος φέρεται μπροστά από το πρόσθιο αρθρικό φύμα όπου και συμβαίνει το υπεξάρθρημα της κάτω γνάθου. Β Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία της ΚΓΔ πρέπει να συνυπολογίζονται το ιστορικό, η κλινική εικόνα και η ακτινογραφική απεικόνιση. Για την διάγνωσή του υπεξαρθρήματος η συμβατική τομογραφία και η Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία αποτελούν τις καταλληλότερες ακτινογραφικές τεχνικές όπου απεικονίζεται η θέση της κεφαλής του κονδύλου σε στη μέγιστη κατάσπαση μπροστά και άνω του προσθίου αρθρικού φύματος (Εικ. Β24.32). ΑΓΚΥΛΩΣΗ Η αγκύλωση της ΚΓΔ αποτελεί σύμπτωμα πολλών νόσων και αναφέρεται στην αντικατάσταση του διάρθριου δίσκου από ινώδη ή οστίτη ιστό (Εικ. Β24.33). Αγκύλωση της ΚΓΔ μπορεί να επέλθει μετά από τραυματισμό, συγγενείς ανωμαλίες ή από προχωρημένες (εξεσημασμένες) αρθρίτιδες. Σε ινώδη αγκύλωση υπάρχει ελάχιστη κινητικότητα της κάτω γνάθου, ενώ σε οστική αγκύλωση έχουμε απόλυτο περιορισμό των κινήσεων αυτής. Η αγκύλωση της ΚΓΔ θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από το μυϊκό τρισμό μετά από τραυματισμό και από τις παθολογικές καταστάσεις του διάρθριου δίσκου, όπως το κλείδωμα (locking) της κάτω γνάθου, το οποίο θα αναφερθεί παρακάτω. Ακτινογραφικά η οστική αγκύλωση της ΚΓΔ διαπιστώνεται από την έλλειψη του διαυγαστικού διάρθριου χώρου και αντικατάσταση αυτού από ακτινοσκιερό υλικό. Το ακτινοσκιερό υλικό αφορά την εναπόθεση του οστίτη ιστού (Εικ. Β24.33). Ο κόνδυλος απεικονίζεται παραμορφωμένος, ανώμαλος και συχνό ακτινογραφικό εύρημα είναι η ύπαρξη οστεοφύτων και διαβρώσεων στην άνω αρθρική του επιφάνεια. Σημαντικό ακτινογραφικό εύρημα είναι η απόλυτη καθήλωση του κονδύλου εντός της γλήνης κατά την πρόσθια διάνοιξη του στόματος (Εικ. Β24.33). 24 Εικόνα B24.32 Υπολογιστική τομογραφία ασθενούς με υπεξάρθρημα της κάτω γνάθου. Οι κόνδυλοι και των δύο ΚΓΔ φέρονται μπροστά από το πρόσθιο αρθρικό φύμα. 615

20 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.33 Ασθενής με αγκύλωση δεξιάς ΚΓΔ μετά από τραυματισμό. Διαπιστώνεται έλλειψη του διαρθρίου χώρου και αντικατάσταση του με εναπόθεση οστίτου ιστού. Ο κόνδυλος βρίσκεται καθηλωμένος στην κροταφική γλήνη. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Τα κατάγματα στην περιοχή της ΚΓΔ αφορούν είτε το κροταφικό οστούν, είτε πιο συχνά τον αυχένα και την κεφαλή του κονδύλου. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι κατάγματα του κονδύλου συμβαίνουν σε ποσοστό 34-45% σε κρανιοπροσωπικούς τραυματισμούς. Τα κατάγματα μπορεί να είναι ρωγμώδη (Εικ. Β24.34), ατελή, με ή χωρίς παρεκτόπιση της κεφαλής του κονδύλου και συντριπτικά. Πολλές φορές για την εντόπιση ατελών ή ρωγμώδων καταγμάτων απαιτείται η λήψη δύο προβολών (π.χ. πλάγια οβελιαία και πρόσθια προβολή της ΚΓΔ). 616 Εικόνα B24.34 Ρωγμώδες κάταγμα του αυχένα του κονδύλου χωρίς παρεκτόπιση της κεφαλής του (βέλος).

21 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία Τα ακτινογραφικά χαρακτηριστικά που είναι ενδεικτικά της παρουσίας καταγμάτων περιλαμβάνουν: διαυγαστική γραμμή που διακρίνεται συνήθως στο έξω πέταλο της κάτω γνάθου και η οποία είναι συνήθως τεθλασμένη (Εικ. Β24.34), παρεκτόπιση του κατεαγόντος τμήματος και ασυνέχεια του εξωτερικού περιγράμματος του οστού (Εικ. Β24.35, Β24.36), παρέκκλιση του κατεαγόντος τμήματος και αυξημένη οστική πύκνωση. Τα κατάγματα του κονδύλου διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: α) του αυχένα και β) της κεφαλής του κονδύλου. 24 Εικόνα B24.35 Συντριπτικό κάταγμα αριστερού κονδύλου με παρεκτόπιση του κατεαγόντος τμήματος και ασυνέχεια του εξωτερικού περιγράμματος του οστού. Εικόνα B24.36 Τρισδιάστατη απεικόνιση της προηγούμενης περίπτωσης όπου φαίνεται η παρεκτόπιση του κατεαγόντος τμήματος της κεφαλής του κονδύλου. 617

22 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Τα κατάγματα του αυχένα είναι τα πιο συχνά και μπορεί να είναι ρωγμώδη, χωρίς παρεκτόπιση της κεφαλής του κονδύλου, μπορεί να προκαλούν απλώς μια γωνιώδη κάμψη της κεφαλής του κονδύλου ή μια έντονη παρεκτόπιση αυτής συνήθως προς τα έσω (Εικ. Β24.37). Οι περισσότερες ακτινογραφικές μέθοδοι που απεικονίζουν τα οστικά μόρια της άρθρωσης ενδείκνυνται για τη διάγνωση των καταγμάτων. Η πανοραμική ακτινογραφία είναι χρήσιμη για τη διάγνωση καταγμάτων του αυχένα του κονδύλου και είναι η αρχική εξέταση που πρέπει να γίνεται μετά από τραυματισμό. Με τη διακρανιακή προβολή μπορούν να απεικονιστούν κατάγματα της κεφαλής του κονδύλου. Η συμβατική τομογραφία είναι χρήσιμη ειδικά για τη διάγνωση της θέσης του παρεκτοπισθέντος κονδύλου με την προϋπόθεση ότι θα γίνει λήψη τόσο της οβελιαίας όσο και της πρόσθιας προβολής. Τέλος η Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία αποτελεί την καταλληλότερη ακτινογραφική μέθοδο για την διάγνωση και απεικόνιση καταγμάτων στην περιοχή της ΚΓΔ διότι μπορεί να απεικονίσει με μεγάλη ακρίβεια και στα τρία επίπεδα του χώρου όλες τις οστικές δομές, χωρίς την επιπροβολή ανατομικών στοιχείων και επομένως μας βοηθάει να προσδιορίσουμε επακριβώς τη θέση και τη φύση των καταγμάτων (Εικ. Β24.35, Β24.36, Β24.37). ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ Αν και τα νεοπλάσματα αποτελούν μικρό μόνο ποσοστό των παθήσεων της ΚΓΔ, θα πρέπει πάντοτε να συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση και αυτό γιατί τις περισσότερες φορές προκαλούν παρόμοια σημεία και συμπτώματα με τις ενδοαρθρικές παθήσεις της ΚΓΔ. Τα νεοπλάσματα μπορεί να αφορούν τον κόνδυλο, την κροταφική γλήνη ή ακόμη να αποτελούν επέκταση από τα γύρω ανατομικά μόρια. Για το λόγο αυτό η ακτινογραφική εξέταση της άρθρωσης δεν πρέπει να περιλαμβάνει μόνο τον κόνδυλο και την κροταφική γλήνη, αλλά να εκτείνεται και σε παρακείμενα ανατομικά μόρια όπως στο κροταφικό οστούν, στην κορωνοειδή απόφυση και στον κλάδο της κάτω γνάθου. Τα νεοπλάσματα που αφορούν τα οστικά μόρια είναι εύκολο να διαγνωσθούν με τις διάφορες ακτινογραφικές μεθόδους. Ορισμένα από τα ακτινογραφικά κριτήρια που θα οδηγήσουν στη διάγνωση είναι η ύπαρξη οστικών αλλοιώσεων με τη μορφή διαυγάσεων ή σκιάσεων στον κόνδυλο ή στο κροταφικό οστούν, η ανώμαλη μορφολογία των οστικών τμημάτων, η αλλαγή της οστικής δοκίδωσης και η μεταβολή της φυσιολογικής θέσης του κονδύλου στην κροταφικά γλήνη. Εικόνα B24.37 Υπολογιστική τομογραφία σε ασθενή με αμφοτερόπλευρο κάταγμα ΚΓΔ. Διαπιστώνεται έντονη παρεκτόπιση της κεφαλής και των δύο κονδύλων προς τα έσω. 618

23 B Τα νεοπλάσματα της ΚΓΔ διακρίνονται σε καλοήθη και κακοήθη. Από τα καλοήθη το πιο συχνό νεόπλασμα είναι το οστεοχόνδρωμα, (Εικ. Β24.38, Β24.39) ενώ από τα κακοήθη το οστεογενές σάρκωμα και οι μεταστατικοί όγκοι. ΕΝΔΟΑΡΘΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Οι ενδοαρθρικές διαταραχές είναι από τις συχνότερες διαταραχές της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓΔ) και περιλαμβάνουν τη μετατόπιση και τη μορφολογία του διάρθριου δίσκου. Σε θέση κεντρικής σύγκλεισης ο διάρθριος δίσκος έχει φυσιολογική θέση μέσα στην άρθρωση, όταν το οπίσθιο τμήμα του δίσκου βρίσκεται στην κορυφή της κεφαλής του κονδύλου. Τρεις είναι οι κύριες κατηγορίες των διαταραχών της θέσης και μορφολογίας του διάρθριου δίσκου: α) Πρόσθια μετατόπιση του δίσκου με ανάταξη, β) Πρόσθια μετατόπιση χωρίς ανάταξη και γ) Διάτρηση του δίσκου. Η αρθρογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι οι μόνες εξετάσεις που Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία μπορούν, με σχετική ακρίβεια να καθορίσουν τη θέση του δίσκου κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου. Από τις άλλες εξετάσεις η Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία μπορεί να μας δώσει έμμεσα πληροφορίες για τη θέση του δίσκου σε συνδυασμό με τη θέση του κονδύλου μέσα στη γλήνη και λαμβάνοντας πάντα υπόψη τα κλινικά σημεία και συμπτώματα. Σε ότι αφορά την υπολογιστική τομογραφία η θέση του διάρθριου δίσκου, μπορεί να προσδιοριστεί έμμεσα, από την θέση του κονδύλου μέσα στη γλήνη. Επίσης η μορφολογία του δίσκου δεν μπορεί να απεικονιστεί άμεσα με την Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία, αφού ο δίσκος αποτελείται από μαλθακούς ιστούς, αλλά μπορεί να προσδιοριστεί έμμεσα, από την απεικόνιση του διάρθριου χώρου. ΠΡΟΣΘΙΑ ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΜΕ ΑΝΑΤΑΞΗ Στην πρόσθια μετατόπιση του δίσκου με ανάταξη και στη θέση κεντρικής σύγκλεισης ο δίσκος βρίσκεται πα- 24 Εικόνα B24.38 Οστεοχόνδρωμα αριστερού κονδύλου. Παρατηρείται αύξηση του μεγέθους του κονδύλου με εναπόθεση οστίτη ιστού με ακτινοσκιερές εστίες. Η κεφαλή του κονδύλου αρθρώνει κάτω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα και κατά τη διάνοιξη του στόματος μετατοπίζεται ελαφρώς προς τα εμπρός. 619

24 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.39 Υπολογιστική τομογραφία ασθενούς με εξεσημασμένο οστεοχόνδρωμα δεξιού κονδύλου. ρεκτοπισμένος μπροστά από την κεφαλή του κονδύλου σπρώχνοντας τον κόνδυλο προς τα πίσω στο οπίσθιο τοίχωμα της κροταφικής γλήνης. Κατά την κατάσπαση και καθώς ο κόνδυλος μετακινείται προς τα εμπρός, ο διάρθριος δίσκος ωθείται περισσότερο μπροστά. Σε κάποιο σημείο της μετακίνησης αυτής, ο δίσκος αναπηδά επάνω στον κόνδυλο οπότε και γίνεται επαναφορά δίσκου που κλινικά εκδηλώνεται με ήχο clicking. Μετά την επαναφορά επιτυγχάνεται φυσιολογική και αρμονική σχέση του διάρθριου δίσκου με τον κόνδυλο. Κατά την ανάσπαση, η σχέση δίσκου και κονδύλου παραμένει φυσιολογική, μέχρι τη στιγμή που ο δίσκος μετατοπίζεται ξανά μπροστά από τον κόνδυλο. Στην Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία και στις κάθετες τομές στον επιμήκη άξονα του κονδύλου, παρατηρείται μεταβολή του φυσιολογικού πάχους του διάρθριου χώρου και οπίσθια θέση του κονδύλου. Στις περιπτώσεις αυτές ο χώρος μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του κονδύλου και της οπίσθιας επιφάνειας της κροταφικής γλήνης απεικονίζεται πολύ μικρός ενώ αυξάνεται ο διαυγαστικός χώρος μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας του κονδύλου και της πρόσθιας επιφάνειας της κροταφικής γλήνης (Εικ. Β24.40Α). Η μεταβολή αυτή του πάχους του διάρθριου χώρου οφείλεται στην πρόσθια μετατόπιση του δίσκου με αποτέλεσμα την ώθηση του κονδύλου σε οπίσθια θέση μέσα στη γλήνη. Να σημειωθεί ότι με την Α Β 620 Εικόνα B24.40 Υπολογιστική τομογραφία ασθενούς με πρόσθια μετατόπιση του δίσκου με ανάταξη. Με το στόμα κλειστό Α ο χώρος μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του κονδύλου και της οπίσθιας επιφάνειας της κροταφικής γλήνης είναι ελαττωμένος ενώ αυξάνεται ο χώρος μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας του κονδύλου και της πρόσθιας επιφάνειας της κροταφικής γλήνης. Με το στόμα ανοικτό Β Ο κόνδυλος φέρεται μπροστά από το πρόσθιο αρθρικό φύμα.

25 B τεχνική αυτή δεν είναι δυνατόν να απεικονισθεί άμεσα ο δίσκος αλλά η πρόσθια θέση του προσδιορίζεται έμμεσα από την οπίσθια θέση του κονδύλου με το στόμα του ασθενή κλειστό και τα δόντια σε σύγκλειση. Με το στόμα του ασθενή ανοικτό και λόγω της ανάταξης του δίσκου, ο κόνδυλος φέρεται φυσιολογικά κάτω ή μπροστά από το πρόσθιο αρθρικό φύμα (Εικ. Β24.40Β). Στην αρθρογραφία αν η έγχυση της ακτινοσκιαγραφικής ουσίας γίνει και στην άνω και στην κάτω αρθρική κοιλότητα τότε σε περιπτώσεις πρόσθιας μετατόπισης του δίσκου με ανάταξη ο διαυγαστικός χώρος που καταλαμβάνει ο διάρθριος δίσκος, ευρίσκεται μπροστά από την κεφαλή του κονδύλου, όταν το στόμα του ασθενούς είναι κλειστό. Επειδή, όμως η έγχυση του σκιαγραφικού υλικού μπορεί να γίνει μόνο στην κάτω αρθρική κοιλότητα οι μεταβολές του σχήματος αυτής στις διάφορες φάσεις διάνοιξης του στόματος καθορίζουν και τη θέση του διάρθριου δίσκου. Έτσι με το στόμα κλειστό όπου ο κόνδυλος βρίσκεται εντός της γλήνης το ακτινοσκιερό υλικό καλύπτει όλη την άνω επιφάνεια του. Επίσης, το πρόσθιο τμήμα της κάτω αρθρικής κοιλότητας διαφέρει από το φυσιολογικό στο ότι απεικονίζεται πιο επιμηκυσμένο, φέρεται οριζόντια μπροστά από τον κόνδυλο και η άνω επιφάνειά του έχει κοίλο σχήμα (Εικ. Β24.41Α). Στη θέση πλήρους κατάσπασης της κάτω γνάθου και αφού έχει γίνει η ανάταξη του δίσκου το αρθρογράφημα δεν έχει ουσιαστικές διαφορές από το φυσιολογικό (Εικ. Β24.41Β). Στη μαγνητική τομογραφία και στη λήψη των τομών με κλειστό στόμα ο δίσκος στις οβελιαίες προβολές απεικονίζεται σαφώς σε πρόσθια θέση έναντι της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.42Α). Στη λήψη με ανοικτό στόμα γίνεται ανάταξη του δίσκου και απεικονίζεται σε φυσιολογική θέση πίσω από τον κόνδυλο ενώ ο κόνδυλος Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία φέρεται φυσιολογικά κάτω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα (Εικ. Β24.42Β). ΠΡΟΣΘΙΑ ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΧΩΡΙΣ ΑΝΑΤΑΞΗ Στην πρόσθια μετατόπιση του δίσκου χωρίς ανάταξη (κλείδωμα της γνάθου) σε θέση κεντρικής σύγκλεισης ο δίσκος είναι πλήρως μετατοπισμένος μπροστά από τον κόνδυλο οπότε κατά τη διάνοιξη του στόματος ο δίσκος παρεμβάλλεται μεταξύ του κονδύλου και του οπισθίου τοιχώματος του προσθίου αρθρικού φύματος, εμποδίζοντας την περαιτέρω κίνηση του κονδύλου κάτω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα. Ο μηχανισμός αυτός οδηγεί στον περιορισμό της κίνησης της κάτω γνάθου που ορίζεται και κλείδωμα (locking). Στην Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία με το στόμα του ασθενούς κλειστό, ο κόνδυλος απεικονίζεται, όπως και στην πρόσθια μετατόπιση δίσκου με ανάταξη, σε οπίσθια θέση μέσα στη γλήνη, ωθούμενος από τον διάρθριο δίσκο, και παρατηρείται διεύρυνση του προσθίου και άνω διάρθριου χώρου (Εικ. Β24.43). Με το στόμα του ασθενούς ανοικτό λόγω μη ανατάξεως του δίσκου ο κόνδυλος είτε μετακινείται ελάχιστα προς τα εμπρός πίσω από το πρόσθιο αρθρικό φύμα (Εικ. Β24.43) είτε παραμένει καθηλωμένος εντός της κροταφικής γλήνης. Στην αρθρογραφία και με το στόμα του ασθενούς κλειστό έχουμε παρόμοια ευρήματα με την πρόσθια μετατόπιση του δίσκου με ανάταξη δηλαδή ο δίσκος βρίσκεται παρεκτοπισμένος μπροστά από τον κόνδυλο και απεικονίζεται έμμεσα σαν διαυγαστική περιοχή μεταξύ των δύο ακτινοσκιερών κοιλοτήτων (Εικ. Β24.44Α). Κατά την προσπάθεια διάνοιξης του στόματος και επειδή δεν 24 Α Β Εικόνα B24.41 Αρθρογραφία ασθενούς με πρόσθια μετατόπιση του δίσκου με ανάταξη. Η έγχυση του ακτινοσκιερού υλικού έχει γίνει στην κάτω αρθρική κοιλότητα μόνο. Με το στόμα κλειστό Α το πρόσθιο τμήμα του ακτινοσκιερού υλικού διαφέρει από το φυσιολογικό στο ότι απεικονίζεται πιο επιμηκυσμένο και φέρεται οριζόντια μπροστά από τον κόνδυλο ενώ η άνω επιφάνειά του έχει κοίλο σχήμα (βέλος). Με το στόμα ανοικτό Β το αρθρογράφημα είναι φυσιολογικό. 621

26 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Α Β Εικόνα B24.42 Μαγνητική τομογραφία ασθενούς με πρόσθια μετατόπιση του δίσκου με ανάταξη. Με το στόμα κλειστό Α Ο διάρθριος δίσκος απεικονίζεται σαφώς σε πρόσθια θέση έναντι της κεφαλής του κονδύλου (βέλος). Με το στόμα ανοικτό Β γίνεται ανάταξη του δίσκου ο οποίος απεικονίζεται σε φυσιολογική θέση πίσω από τον κόνδυλο (βέλος). Δ Εικόνα B24.43 Υπολογιστική τομογραφία ασθενούς με πρόσθια μετατόπιση του δίσκου χωρίς ανάταξη αμφοτερόπλευρα. Με το στόμα κλειστό ο χώρος μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας των κονδύλων και της οπίσθιας επιφάνειας των κροταφικών γληνών είναι ελαττωμένος ενώ αυξάνεται ο χώρος μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας των κονδύλων και της πρόσθιας επιφάνειας των κροταφικών γληνών. Με το στόμα ανοικτό οι κόνδυλοι παραμένουν εντός των κροταφικών γληνών μετακινούμενοι ελάχιστα προς τα εμπρός. Α 622 επέρχεται ανάταξη του δίσκου επάνω στον κόνδυλο η προς τα εμπρός μετακίνηση του κονδύλου εμποδίζεται από τον παρεκτοπισμένο δίσκο. Το αρθρογράφημα στη θέση αυτή δε διαφέρει πολύ από το αρθρογράφημα με κλειστό στόμα. Η διαυγαστική περιοχή που αντιστοιχεί στο διάρθριο δίσκο απεικονίζεται μπροστά από τον κόνδυλο, ενώ ο κόνδυλος δεν μετακινείται πολύ έξω από την κροταφική γλήνη. Το σκιαγραφικό υλικό δεν μετατοπίζεται στο οπίσθιο τμήμα της κάτω αρθρικής κοιλότητας όπως στο φυσιολογικό αρθρογράφημα αλλά παραμένει εντοπισμένο στο πρόσθιο τμήμα της κοιλότητας, γεγονός που υποδηλώνει τη μη ανάταξη του δίσκου (Εικ. Β24.44Β). Στη μαγνητική τομογραφία τα ευρήματα είναι παρόμοια με τα ευρήματα στην πρόσθια μετακίνηση του δίσκου

27 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Α Β Εικόνα B24.44 Αρθρογραφία ασθενούς με πρόσθια μετατόπιση του δίσκου χωρίς ανάταξη. Με το στόμα κλειστό Α Ο δίσκος απεικονίζεται έμμεσα παρεκτοπισμένος μπροστά από τον κόνδυλο (βέλος που δείχνει τη διαυγαστική περιοχή μεταξύ των δύο ακτινοσκιερών κοιλοτήτων). Με το στόμα ανοικτό δεν επέρχεται ανάταξη του δίσκου και αυτός παραμένει στην ίδια θέση όπως με το κλειστό στόμα (βέλος). με ανάταξη, στις οβελιαίες τομές με το στόμα κλειστό. Δηλαδή ο διάρθριος δίσκος απεικονίζεται σε πρόσθια θέση μπροστά από τον κόνδυλο (Εικ. Β24.45Α). Στη λήψη των τομών με ανοικτό στόμα ο διάρθριος δίσκος απεικονίζεται μεταξύ προσθίου αρθρικού φύματος και πρόσθιας επιφάνειας κονδύλου εμποδίζοντας την περαιτέρω πορεία του κονδύλου (Εικ. Β24.45Β). ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΡΘΡΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ Η διάτρηση του δίσκου είναι η σοβαρότερη κατάσταση των ενδοαρθρικών ανωμαλιών και είναι δυνατό να καταλήξει σε εκφυλιστική αρθρίτιδα. Η διάτρηση του δίσκου απεικονίζεται μόνο στην αρθρογραφία όπου ενώ γίνεται έγχυση του ακτινοσκιερού υγρού μόνο στην κάτω αρθρική κοιλότητα, παρατηρείται είσοδος ακτινοσκιερού υγρού και στην άνω αρθρική κοιλότητα το οποίο εισέρχεται εντός αυτής μέσω του διατρηθέντος διάρθριου δίσκου. Στη μαγνητική τομογραφία είναι δυνατό να απεικονισθούν εκτεταμένες διατρήσεις του δίσκου. Στην Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία ο διάρθριος χώρος απεικονίζεται ελαττωμένος και παρατηρείται οστική επαφή της κεφαλής του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης. ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ ΤΗΣ ΚΓΔ Αν και τα κλινικά σημεία και συμπτώματα είναι ενδεικτικά της ύπαρξης αρθριτικών διαταραχών μόνο η ακτινογραφική εξέταση είναι αυτή που θα αποδείξει τη Α Β Εικόνα B24.45 Μαγνητική τομογραφία ασθενούς με πρόσθια μετατόπιση του δίσκου χωρίς ανάταξη. Με το στόμα κλειστό Α Ο διάρθριος δίσκος απεικονίζεται σαφώς σε πρόσθια θέση έναντι της κεφαλής του κονδύλου (βέλος). Με το στόμα ανοικτό Β ο δίσκος απεικονίζεται μεταξύ προσθίου αρθρικού φύματος και πρόσθιας επιφάνειας κονδύλου εμποδίζοντας την περαιτέρω πορεία του κονδύλου (βέλος). 623

28 624 Γναθοπροσωπική απεικόνιση σοβαρότητα της κατάστασης. Επομένως σε περιπτώσεις κλινικής υποψίας για αρθρίτιδα είναι απαραίτητη η λεπτομερής ακτινογραφική εξέταση. Η Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία είναι η πλέον ενδεδειγμένη ακτινογραφική εξέταση για την αξιολόγηση των αρθριτικών ευρημάτων. Πολλές φορές όμως, αν και τα κλινικά ευρήματα (ύπαρξη ερπυστικών ήχων, κριγμός κατά τις κινήσεις της κάτω γνάθου, πόνος στην ψηλάφηση, ελαττωμένη διάνοιξη κ.α.) είναι ενδεικτικά για την τη διάγνωση της αρθρίτιδας της ΚΓΔ εντούτοις τα ακτινογραφικά ευρήματα δεν είναι τόσο εμφανή που να δικαιολογούν τη συγκεκριμένη κλινική εικόνα. Στις περιπτώσεις αυτές πιστεύεται ότι αρθριτικές αλλαγές υπάρχουν σε μικροσκοπικό επίπεδο αλλά δεν είναι τόσο εκτεταμένες, ώστε να είναι δυνατόν να απεικονιστούν στις διάφορες ακτινογραφικές προβολές. Οι κυριότερες αρθρίτιδες που απαντώνται στην περιοχή της ΚΓΔ είναι εκφυλιστική αρθρίτιδα ή οστεοαρθρίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η χρόνια νεανική αρθρίτιδα και η ψωριασική αρθρίτιδα. ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Ή ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Η οστεοαρθρίτιδα είναι μία εκφυλιστική αλλοίωση της άρθρωσης, μη φλεγμονώδους αιτιολογίας και αποτελεί την πιο συχνή πάθηση της κροταφογναθικής διάρθρωσης. Χαρακτηρίζεται από εκφύλιση και τριβή των μαλακών ιστών και των αρθρικών επιφανειών, και από ταυτόχρονη διαδικασία επαναδιαμόρφωσης του υποκείμενου οστού. Η πραγματική αιτία των εκφυλιστικών αλλοιώσεων στους ιστούς της άρθρωσης παραμένει άγνωστη, εκτός από τις περιπτώσεις που έχει προηγηθεί τραύμα. Η οστεοαρθρίτιδα είναι μία πάθηση που σχετίζεται με την ενηλικίωση του ατόμου. Το 40% των ασθενών με εκφυλιστική αρθροπάθεια έχουν περάσει την 4η δεκαετία της ζωής, ενώ το ποσοστό αυτό φτάνει το 85 % σε άτομα που έχουν ξεπεράσει την 7η δεκαετία της ζωής. Υπολογίζεται μάλιστα πως ο μισός σχεδόν από τον πληθυσμό των ατόμων που έχουν ηλικία άνω των 75 ετών εμφανίζουν χαρακτηριστικές οστικές μεταβολές οστεοαρθρίτιδας, στην μία ή και στις δύο κροταφογναθικές διαρθρώσεις. Παθογένεια: Η αιτιολογία της οστεοαρθρίτιδας δεν είναι ακόμα πλήρως κατανοητή και φαίνεται ότι σχετίζεται με παθολογικούς και συστηματικούς παράγοντες. Η ηλικία φαίνεται να σχετίζεται άμεσα με την πάθηση, καθώς η συχνότητα και η έκταση των μακροσκοπικών αλλοιώσεων σε μελέτες αυτοψίας φαίνονται να αυξάνουν με την πάροδο της ηλικίας. Προσβάλλει κυρίως τις γυναίκες και λιγότερο τους άντρες σε αναλογία 6:1 αντίστοιχα. Ο σημαντικότερος αιτιολογικός παράγοντας της οστεοαρθρίτιδας είναι η μηχανική φόρτιση της άρθρωσης. Αυτή μπορεί να προκληθεί από παραλειτουργικές έξεις, συγκλεισιακές ανωμαλίες, απώλεια οδόντων, καθώς και μικροτραυματισμούς στην περιοχή της άρθρωσης. Η μηχανική αυτή φόρτιση τελικά οδηγεί σε καταστροφή των οστικών επιφανειών της άρθρωσης, σε ανάπλαση και αναδιαμόρφωση των ιστών καθώς και σε λέπτυνση και διάτρηση του διάρθριου δίσκου. Κλινική εικόνα της οστεοαρθρίτιδας: Τα κλινικά ευρήματα της οστεοαρθρίτιδας είναι πόνος και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση των μασητήριων μυών, των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, μειωμένη διάνοιξη της κάτω γνάθου, παρέκκλιση από τη μέση γραμμή κατά τη μέγιστη κατάσπαση, καθώς και περιορισμός των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου (πλαγιολίσθηση, προολίσθηση). Πολλές φορές στα αρχικά στάδια οστεοαρθρίτιδας μπορεί να εκδηλώνεται αυξημένη κινητικότητα της κάτω γνάθου (υπεξάρθρημα). Ένα από τα χαρακτηριστικότερα παθογνωμονικά ευρήματα της οστεοαρθρίτιδας των κροταφογναθικών διαρθρώσεων είναι η παρουσία ερπυστικών ήχων που γίνονται αντιληπτοί κατά τη διάνοιξη του στόματος και οφείλονται στην τριβή των ανώμαλων αρθρικών επιφανειών. Η παρουσία των ερπυστικών ήχων αποτελεί διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο δυσλειτουργίας των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, ως συνέπεια οστεοαρθρίτιδας, από άλλους τύπους δυσλειτουργίας νευρομυϊκού τύπου. Η πρωτοπαθής οστεοαρθρίτιδα μερικές φορές διακρίνεται σε συμπτωματική και ασυμπτωματική. Η ασυμπτωματική απαντάται συνήθως σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες, ενώ η συμπτωματική απαντάται συνήθως σε νεαρότερα άτομα που συχνά αναφέρουν πόνους στο κρανιοπροσωπικό σύμπλεγμα. Απεικονιστικά-Ακτινογραφικά ευρήματα: Τα ακτινογραφικά ευρήματα αποτελούν σημαντικό στοιχείο για τη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας. Τα απεικονιστικά ευρήματα της οστεοαρθρίτιδας είναι: Η επιπέδωση της κεφαλής του κονδύλου, που ορίζεται ως επίπεδο οστικό περίγραμμα, που παρεκκλίνει από το φυσιολογικό κυρτό σχήμα της επιφάνειας της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.46 κίτρινο βέλος). Η μείωση πάχους του διαρθρίου χώρου (Εικ. Β24.46Β κόκκινο βέλος). Η εξάλειψη του διαρθρίου χώρου με συνέπεια την οστική επαφή της κεφαλής του κονδύλου με την κροταφική γλήνη και το πρόσθιο αρθρικό φύμα (Εικ. Β24.47 κόκκινο βέλος). Ο σχηματισμός οστεοφύτων, που ορίζονται ως εξωφυτικοί οστικοί σχηματισμοί, που αναπτύσσονται στην επιφάνεια της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.47, Εικ. Β24.48 κίτρινο βέλος). Η εμφάνιση διαβρώσεων στην επιφάνεια της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.46 άσπρο βέλος, Β24.49), ή και της κροταφικής γλήνης (Β24.49). Η διάβρωση ορίζεται ως, απώλεια του φλοιώδους οστικού πετάλου, που περιβάλει την κεφαλή του κονδύλου και την κροταφική γλήνη. Η απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου, που ορίζεται ως μερική ή ολική απώλεια της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.48, Β24.49) Η σκλήρυνση της κροταφικής γλήνης και του πρόσθιου αρθρικού φύματος (Εικ. Β24.47, Β24.48, Β24.49, Β24.50) ή και της κεφαλής του κονδύλου. Η σκλήρυνση ορίζεται ως αύξηση της πυκνότητας του φλοιώδους οστικού πετάλου, που περιβάλει την κεφαλή του κονδύλου και την κροταφική γλήνη, και που εκτείνεται μέχρι το σπογγώδες οστούν.

29 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Εικόνα B24.46 Αρχόμενο στάδιο οστεοαρθρίτιδας δεξιάς ΚΓΔ σε γυναίκα ηλικίας 58 ετών. Παρατηρούνται επιπέδωση κεφαλής του κονδύλου (κίτρινο βέλος), μείωση του διαρθρίου χώρου (κόκκινο βέλος) και αρχόμενη διάβρωση στην άνω επιφάνεια της κεφαλής του κονδύλου (άσπρο βέλος). Με το στόμα ανοιχτό υπάρχει οστική επαφή κονδύλου πρόσθιου αρθρικού φύματος. Εικόνα B24.47 Ενδιάμεσο στάδιο οστεοαρθρίτιδας δεξιάς ΚΓΔ σε γυναίκα ηλικίας 61 ετών. Παρατηρούνται ανάπτυξη οστεοφύτου στην άνω αρθρική επιφάνεια του κονδύλου (κίτρινο βέλος), οστική επαφή κονδύλου - γλήνης (κόκκινο βέλος) και σκλήρυνση της κροταφικής γλήνης και του πρόσθιου αρθρικού φύματος. 625

30 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.48 Η αριστερή ΚΓΔ της προηγούμενης ασθενούς με προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα. Παρατηρούνται απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου, ανάπτυξη οστεοφύτου στην πρόσθια αρθρική επιφάνεια του κονδύλου (κίτρινο βέλος), οστική επαφή κονδύλου - γλήνης, σκλήρυνση της κροταφικής γλήνης και του πρόσθιου αρθρικού φύματος και ανάπτυξη ψευδοκύστης στην μυελώδη μοίρα του κονδύλου (κόκκινο βέλος). 626 Εικόνα B24.49 Αριστερή ΚΓΔ με προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα. Παρατηρούνται απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου, ανάπτυξη οστεοφύτου, σκλήρυνση της κροταφικής γλήνης και του πρόσθιου αρθρικού φύματος και διαβρώσεις των αρθρικών επιφανειών του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης (κίτρινοι κύκλοι).

31 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Δ Α Εικόνα B24.50 Δεξιά και αριστερή ΚΓΔ με προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα. Παρατηρούνται απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου, ανάπτυξη οστεοφύτου, οστική επαφή κονδύλου - γλήνης, διαβρώσεις της κεφαλής του κονδύλου καθώς και σκλήρυνση του κονδύλου, της κροταφικής γλήνης και του πρόσθιου αρθρικού φύματος. Ανάπτυξη ψευδοκύστεων στη μυελώδη μοίρα της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.48 κόκκινο βέλος). Επειδή οι αρχικές εκφυλιστικές βλάβες που προκαλεί η οστεοαρθρίτιδα εντοπίζονται στο διάρθριο δίσκο, οι συνηθισμένες ακτινογραφικές μέθοδοι δεν μπορούν να σκιαγραφήσουν αυτού του είδους τις δομικές αλλαγές. Συνήθως, στα αρχικά στάδια, ο διάρθριος χώρος εμφανίζεται ελαττωμένος, ενδεικτικό της λέπτυνσης του διαρθρίου δίσκου ή ακόμη και διατρήσεως του, ενώ παρατηρείται επιπέδωση της επιφάνειας της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.46). Σε πιο προχωρημένα στάδια (ενδιάμεσο στάδιο) σχηματίζονται οστεόφυτα στην περιφέρεια της κεφαλής του κονδύλου (Β24.47, Β24.48), και διάβρωση του φλοιώδους οστικού πετάλου τόσο στον κόνδυλο (Β24.46), όσο και στην κροταφική γλήνη και το πρόσθιο αρθρικό φύμα (Β24.49). Τα οστεόφυτα στο μεγαλύτερο ποσοστό τους απεικονίζονται στην πρόσθια επιφάνεια της κεφαλής του κονδύλου, ενώ η διάβρωση στην άνω επιφάνεια αυτής. Σε προχωρημένο στάδιο οστεοαρθρίτιδας (τελικό στάδιο) συχνά παρατηρούνται, απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου, οστεοσκλήρυνση του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης, οστική επαφή κονδύλου - κροταφικής γλήνης και εξεσημασμένα οστεόφυτα (Β24.48, Β24.49, Β24.50). Με ανοικτό στόμα συνήθη ευρήματα είναι η οστική επαφή κονδύλου - πρόσθιου φύματος, ο περιορισμός της πρόσθιας μετακίνησης του κονδύλου και σε ορισμένες περιπτώσεις η εμφάνιση υπεξαρθρήματος της κάτω γνάθου. ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μία συστηματική φλεγμονώδης νόσος του συνδετικού ιστού, αγνώστου αιτιολογίας. Η συχνότητα της νόσου στον γενικό πληθυσμό είναι 1-2%. Η νόσος προσβάλλει οποιαδήποτε άρθρωση του σώματος, συνήθως όμως αρχίζει από μικρές περιφερικές αρθρώσεις. Συνήθως οι κροταφογναθικές διαρθρώσεις προσβάλλονται σε προχωρημένα στάδια της νόσου. Δεν αποκλείεται όμως η εμφάνιση ρευματοειδούς αρθρίτιδας στις κροταφογναθικές διαρθρώσεις και στα αρχικά στάδια της νόσου. Η συχνότητα εμπλοκής της κροταφογναθικής διάρθρωσης ποικίλλει ευρύτατα. Σε κάποιες μελέτες βρέθηκε πως το 75% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα παρουσιάζουν προσβολή και της κροταφογναθικής διάρθρωσης, ενώ σε άλλες μελέτες το αντίστοιχο ποσοστό άγγιζε το 50% των πασχόντων, ενώ η συχνότητα προσβολής μεταξύ των δύο φύλων είναι τρεις γυναίκες προς ένα άνδρα. 627

32 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Θεωρητικά η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισής της στην τρίτη δεκαετία της ζωής. Η παθογένεια της ρευματοειδούς αρθρίτιδας αν και δεν είναι ξεκάθαρη φαίνεται πως είναι πολυπαραγοντική. Έτσι έχουν ενοχοποιηθεί αρκετοί παθογενετικοί μηχανισμοί όπως: γενετικοί παράγοντες, ανωμαλίες στο ανοσολογικό σύστημα, το ενδοκρινικό σύστημα, περιβαλλοντικές επιδράσεις, καταστάσεις stress κ.α. Κύρια αιτία έναρξης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η δημιουργία άνοσων συμπλεγμάτων μεταξύ του ρευματοειδούς παράγοντα και των ανοσοσφαιρινών, κυρίως των IgG και IgM, του ατόμου. Η παρουσία αυτού του συνδυασμού αποτελεί ερέθισμα για την ενεργοποίηση του συμπληρώματος του αρθρικού υγρού και την προσέλκυση πολυμορφοπύρηνων που εκλύουν λυσοσωμικά ένζυμα. Όλες αυτές οι διεργασίες προκαλούν διάτρηση του διάρθριου δίσκου και καταστροφή της άρθρωσης. Ο ρευματοειδής παράγοντας, δηλαδή τα κυκλοφορούντα αντισώματα είναι το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου. Ο ακριβής μηχανισμός ο οποίος συντελεί στη δημιουργία του ρευματοειδούς παράγοντα δεν είναι γνωστός. Κλινική εικόνα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας: Η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να συσχετίζεται με απώλεια βάρους, πυρετό και κακοδιαθεσία. Τα κλινικά σημεία συγκεντρώνονται γύρω από την αρθρική προσβολή, η οποία τείνει να είναι συμμετρική και να εντοπίζεται συχνότερα στις μικρές αρθρώσεις των άκρων. Οι αγκώνες, οι γοφοί, οι ώμοι, τα γόνατα και τα σφυρά προσβάλλονται αρκετά συχνά, ενώ η κροταφογναθική, άρθρωση προσβάλλεται λιγότερο συχνά. Τα σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο, δυσκαμψία διάρκειας μεγαλύτερης από μισή ώρα, οίδημα στην περιοχή της άρθρωσης και απώλεια λειτουργίας. Τα συμπτώματα αυτά παρουσιάζονται σε άλλοτε άλλη ένταση. Η συμπτωματολογία της νόσου, σε περίπτωση προσβολής της ΚΓΔ, περιλαμβάνει βαθύ, αμβλύ, προωτιαίο πόνο και δυσκαμψία της άρθρωσης. Κατά την κλινική εξέταση είναι δυνατό να διαπιστωθεί οίδημα, ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, κριγμός και υποκινητικότητα του κονδύλου. Η διαφοροδιάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας από την οστεοαρθρίτιδα είναι μερικές φορές δύσκολη. Τα συμπτώματα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στην περιοχή της κροταφογναθικής διάρθρωσης ποικίλλουν και μπορεί να είναι ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της οπίσθιας ή της πλάγιας πλευράς της άρθρωσης, ερπυστικοί ήχοι, οίδημα και αύξηση της θερμοκρασίας στην περιοχή της κροταφογναθικής διάρθρωσης κατά την οξεία φάση καθώς και πρόσθια ανοιχτή δήξη. Ακτινογραφικά μπορεί να απεικονίζεται διάβρωση του φλοιού των οστικών δομών της κροταφογναθικής διάρθρωσης. Κατά την οξεία φάση, στο αρθρικό υγρό, παρατηρείται μεγάλος αριθμός πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων ή μονοπύρηνων. Κατά τη χρόνια φάση, λεμφοκύτταρα ή πλασματοκύτταρα. Όμως, επειδή πολλές φορές τα κλινικά και ακτινογραφικά ευρήματα συμπίπτουν με τα αντίστοιχα απεικονιστικά ευρήματα οστεοαρθρίτιδας, η τελική διάγνωση θα πρέπει πάντα να γίνεται με τη βοήθεια εργαστηριακών εξετάσεων, για την ανίχνευση του ρευματοειδούς παράγοντα, καθώς και με τον έλεγχο προσβολής άλλων αρθρώσεων στο σώμα. Εκτός από τον ρευματοειδή παράγοντα, άλλες εργαστηριακές δοκιμασίες ειδικές για την ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν υπάρχουν. Απεικονιστικά-Ακτινογραφικά ευρήματα: Στα αρχικά στάδια εκδήλωσης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ακτινογραφικά συνήθως παρατηρούνται ελάττωση του διαρθρίου χώρου, καθώς και επιπέδωση της κεφαλής του κονδύλου (Β24.51). Η διάβρωση της κεφαλής του κονδύλου είναι το πιο συχνό ακτινογραφικό εύρημα (Β24.52). Οι οστικές βλάβες στη ρευματοειδή αρθρίτιδα εντοπίζονται συνήθως στο εμπρός και άνω τμήμα του κονδύλου. Με την πάροδο μεγάλου χρονικού διαστήματος καταλήγουν σε 628 Εικόνα B24.51 Δεξιά ΚΓΔ σε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Παρατηρούνται μείωση του διαρθρίου χώρου, επιπέδωση και μικρού βαθμού απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου.

33 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου, ενώ το πρόσθιο αρθρικό φύμα και η κροταφική γλήνη εμφανίζονται επιπεδωμένα (Β24.53). Σε προχωρημένα στάδια παρατηρείται εκτεταμένη οστεόλυση και απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου, που ορισμένες φορές οδηγεί στην πλήρη καταστροφή της (Β24.54). Επίσης, σπάνια είναι δυνατό να εμφανιστούν και οστεόφυτα, αλλά δεν είναι χαρακτηριστικά της ρευματοειδούς 24 Εικόνα B24.52 Αριστερή ΚΓΔ σε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Παρατηρούνται εκτεταμένες διαβρώσεις στην άνω επιφάνεια της κεφαλής του κονδύλου. Εικόνα B24.53 Περίπτωση ρευματοειδούς αρθρίτιδας ΚΓΔ όπου διαπιστώνεται απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου και επιπέδωση του πρόσθιου αρθρικού φύματος. 629

34 630 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.54 Προχωρημένο στάδιο αμφοτερόπλευρης ρευματοειδούς αρθρίτιδας όπου παρατηρείται εκτεταμένη οστεόλυση και πλήρης απορρόφηση της κεφαλής των κονδύλων. αρθρίτιδας, όπως είναι για την οστεοαρθρίτιδα. Σε πολύ προχωρημένα στάδια είναι δυνατό να παρατηρηθεί και οστική αγκύλωση. ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Η χρόνια νεανική αρθρίτιδα είναι μία μορφή πολυαρθρίτιδας που προσβάλλει παιδιά ηλικίας κάτω των 16 ετών. Υπολογίζεται ότι σε πληθυσμό παιδιών τα παιδιά πάσχουν από χρόνια νεανική αρθρίτιδα, ενώ τα κορίτσια προσβάλλονται συχνότερα από τα αγόρια. Η αιτιολογία της νόσου δεν είναι ακόμα πολύ ξεκαθαρισμένη, αλλά η κληρονομικότητα φαίνεται να παίζει πολύ σημαντικό ρόλο, ενώ η παρουσία φλεγμονής μπορεί να επιταχύνει τις διαδικασίες. Η κροταφογναθική διάρθρωση προσβάλλεται αρκετά συχνά. Ανάλογα με την εκδήλωση της νόσου τους πρώτους έξι μήνες, η χρόνια νεανική αρθρίτιδα διακρίνεται σε τρεις τύπους: α) Στον ολιγοαρθρικό τύπο που είναι και ο περισσότερο συχνός όπου προσβάλλονται 4 ή και λιγότερες αρθρώσεις. β) Στον πολυαρθρικό τύπο που προσβάλλονται περισσότερες από 4 αρθρώσεις. γ) Στον συστηματικό τύπο (νόσος του Still). Ο τύπος αυτός είναι ο πιο σπάνιος και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση υψηλού πυρετού δύο φορές τη μέρα με γρήγορη επάνοδο της θερμοκρασίας σε φυσιολογικά επίπεδα. Κλινική εικόνα: Τα συχνότερα υποκειμενικά συμπτώματα είναι: κεφαλαλγίες, ερπυστικοί ήχοι και πόνος από την κροταφογναθική διάρθρωση κατά τις λειτουργικές κινήσεις της κάτω γνάθου, καθώς και περιορισμός των κινήσεων της κάτω γνάθου. Επιπλέον μπορεί να επηρεάσει την αύξηση της κάτω γνάθου, σε προχωρημένα στάδια, και να προκαλέσει ασυμμετρία του προσώπου, μικρογναθία και πρόσθια ανοικτή δήξη. Πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες για την εξέλιξη αυτή είναι: α) η καταστροφή ή η ελαττωματική ανάπτυξη των αυξητικών κέντρων των κονδύλων, β) η απώλεια της δύναμης των μασητήριων μυών με συνέπεια την ελάττωση της λειτουργικής τους ικανότητας και απόδοσης και γ) η γενικευμένη ελάττωση της σκελετικής ανάπτυξης οφειλόμενη στη συστηματική νόσο. Απεικονιστικά-Ακτινογραφικά ευρήματα: Τα πιο συνηθισμένα ακτινογραφικά ευρήματα είναι η επιπέδωση και η διάβρωση της κεφαλής του κονδύλου, η μείωση του διαρθρίου χώρου και οστική επαφή κονδύλου - γλήνης ενώ σπανιότερα μπορεί να αναπτυχθούν οστεόφυτα στην πρόσθια επιφάνεια του κονδύλου και σκλήρυνση της κροταφικής γλήνης και του πρόσθιου αρθρικού φύματος (Εικ. Β24.55Δ). Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου είναι δυνατό να παρατηρηθεί άλλοτε άλλου βαθμού απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου μέχρι και πλήρης καταστροφή αυτής (Εικ. Β24.55Α). ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Η ψωρίαση είναι χρόνια δερματοπάθεια αγνώστου αιτιολογίας. Η κλινική της εικόνα χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις λεπιδώδεις κηλίδες ή πλάκες, οι οποίες αφορίζονται σαφώς και καλύπτονται από λέπια παχιά και αργυρόχροα. Σε ότι αφορά τις αρθρώσεις η ψωρίαση εμφανίζεται με τη μορφή ασύμμετρης φλεγμονής, η οποία προσβάλει μικρές περιφερειακές αρθρώσεις και κυρίως τις τελικοφαλαγγικές και τις μεταταρσιοφαλαγγικές. Η ψωριασική αρθρίτιδα σπανίως εμφανίζεται αυτούσια. Συνήθως συνυπάρχει με ρευματοειδή αρθρίτιδα, ή με αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, ή και με οστεοαρθρίτιδα. Προσβάλλει εξίσου και τα δύο φύλα. Η ψωριασική αρθρίτιδα προσβάλει πολύ πιο σπάνια την κροταφογναθική διάρθρωση, συγκριτικά με τις υπόλοιπες φλεγμονώδεις αρθρίτιδες. Κλινική εικόνα: Στο στοματογναθικό σύστημα η ψωριασική αρθρίτιδα προκαλεί πόνο, ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, εμφάνιση ερπυστικών ήχων και περιορισμό της κινητικότητας της κάτω γνάθου. Απεικονιστικά-Ακτινογραφικά ευρήματα: Τα απεικονιστικά ευρήματα της ψωριασικής αρθρίτιδας στην περιοχή της κροταφογναθικής διάρθρωσης δεν είναι παθογνωμονικά. Τα πιο συχνά ακτινογραφικά ευρήματα είναι η επιπέδωση και η διάβρωση του φλοιώδους πετάλου της κεφαλής του κονδύλου, καθώς και η ελάττωση του διάρθριου χώρου (Εικ. Β24.56). Σε προχωρημένες καταστάσεις μπορεί να παρατηρηθεί απορρόφηση και σκλήρυνση της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.57), ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις αναπτύσσονται και οστεόφυτα.

35 B Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία 24 Δ Α Εικόνα B24.55 Χρόνια νεανική αρθρίτιδα σε κορίτσι 14 ετών. Στη δεξιά ΚΓΔ (Δ) παρατηρούνται μείωση του διαρθρίου χώρου και οστική επαφή κονδύλου - γλήνης, ανάπτυξη οστεόφυτου στην πρόσθια επιφάνεια τοaυ κονδύλου και σκλήρυνση της κροταφικής γλήνης και του πρόσθιου αρθρικού φύματος. Στην αριστερή ΚΓΔ (Α) παρατηρείται εκτεταμένη απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου. Εικόνα B24.56 Ψωριασική αρθρίτιδα σε γυναίκα 55 ετών και στις δύο ΚΓΔ. Παρατηρείται επιπέδωση της κεφαλής των κονδύλων (κίτρινα βέλη) καθώς και αρχόμενη διάβρωση της άνω αρθρικής επιφανείας του. 631

36 Γναθοπροσωπική απεικόνιση Εικόνα B24.57 Ψωριασική αρθρίτιδα αριστερής ΚΓΔ σε γυναίκα ηλικίας 49 ετών. Διαπιστώνεται απορρόφηση της κεφαλής του κονδύλου. ΘΥΛΑΚΙΚΗ ΧΟΝΔΡΟΜΑΤΩΣΗ ΤΗΣ ΚΓΔ Η θυλακική χονδρομάτωση της ΚΓΔ είναι μία ασυνήθιστη καλοήθης κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη μεταπλασία των φυσιολογικών ιστών της άρθρωσης με αποτέλεσμα ανάπτυξη οστεοποιημένων ελευθέρων σωματίων μέσα στην αρθρική κοιλότητα (Εικ. Β24.58). Η κατάσταση αυτή προσβάλει συνήθως μόνο τη μία από 632 Εικόνα B24.58 Εγκάρσιες και κεντρικές τομές Υπολογιστικής τομογραφίας σε γυναίκα 75 ετών στις οποίες απεικονίζεται χαρακτηριστική εικόνα θυλακικής χονδρομάτωσης. Διαπιστώνεται η ύπαρξη οστεοποιημένων ελευθέρων σωματίων μέσα στις αρθρικές κοιλότητες αμφοτερόπλευρα (βέλη).

37 B τις δύο ΚΓΔ. Οι γυναίκες προσβάλλονται πιο συχνά από τους άντρες. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή μπορεί να αναφέρουν συμπτώματα όπως ήχους, οίδημα και πόνο στην περιοχή της ΚΓΔ, μεταβολή της σύγκλεισης και μειωμένη κινητικότητα της κάτω γνάθου. Στα αρχικά στάδια η χονδρομάτωση δεν απεικονίζεται. Όσο όμως οι αλλοιώσεις ενασβεστιώνονται απεικονίζονται σαν πολλαπλές ενασβεστιώσεις μέσα στην αρθρική κοιλότητα οι οποίες όσο εξελίσσεται η πάθηση αυξάνονται Κροταφογναθική διάρθρωση - τεχνικές απεικόνισης και παθολογία σε μέγεθος και αριθμό. Με την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία μπορεί να προσδιοριστεί η θέση των ενασβεστιώσεων μέσα στην κοιλότητα. Σε προχωρημένα στάδια οι ενασβεστιώσεις λόγω αύξησης του μεγέθους και του αριθμού τους ενώνονται τόσο μεταξύ τους όσο και με τα οστικά τμήματα της άρθρωσης με αποτέλεσμα στην οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία να απεικονίζεται σκλήρυνση, διάβρωση και αλλαγή του σχήματος της κροταφικής γλήνης και της κεφαλής του κονδύλου (Εικ. Β24.59). 24 Εικόνα B24.59 Κάθετες τομές στον επιμήκη άξονα των κονδύλων και τρισδιάστατη απεικόνιση της προηγούμενης περίπτωσης. Εκτός από την ύπαρξη των ελευθέρων ενασβεστιώσεων μέσα στις αρθρικές κοιλότητες παρατηρείται επίσης σκλήρυνση και αλλαγή του σχήματος της κροταφικής γλήνης και της κεφαλής του κονδύλου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Αγγελόπουλος Α., Σπυρόπουλος Ν., Τσιχλάκης Κ.: Σύγχρονη στοματική και γναθοπροσωπική διαγνωστική και ακτινολογία. 3η Έκδοση. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, Akerman S., Kopp S., Rohlin M.: Macroscopic and microscopic appearance of radiologic findings in temporomandibular joints from elderly individuals. An Autopsy Study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17(1): Akerman S., Kopp S., Rohlin M.: Histological changes in temporomandibular joints from elderly individuals. An autopsy study. ACTA Odontol Scand ;44(4):231- Alexiou K., Stamatakis H., Tsiklakis K.: Evaluation of the severity of temporomandibular joint osteoarthritic changes related to age using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2009;38(3): Αλεξίου Κ.-Ε., Σταματάκης Χ., Τσιχλάκης Κ.: Η συμβολή του Οδοντιατρικού Υπολογιστικού Τομογράφου στη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας της ΚΓΔ. Περιγραφή περιπτώσεων. Αρχεία Ελλην Στομ Γναθοπροσωπ Χειρ 2009;2: Αλεξίου Κ.-Ε. και Τσιχλάκης Κ.: Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία Κωνικής Δέσμης. Οδοντοστοματολ Πρόοδος 2009;63: Brooks SL., Brand JW., Gibbs SJ., Hollender L., Lurie AG., Omnell KA., Westesson PL., White SC.: Imaging of the temporomandibular joint: A position paper of the american academy of oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997; 83(5): Brooks SL., Westesson PL., Eriksson L., Hansson LG., Barsotti JB.: Prevalence of osseous changes in the temporomandibular joint of asymptomatic persons without 633