ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ»

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟΥ ΑΣΚΟΥ ΣΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ» Ευλαμπία Ι. Στρογγύλη Επιβλέπων: Καραπαναγιωτίδης Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιοθωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΛΙΟΣ 2017

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟΥ ΑΣΚΟΥ ΣΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ» Ευλαμπία Ι. Στρογγύλη Επιβλέπων: Καραπαναγιωτίδης Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιοθωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΛΙΟΣ

3 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟΥ ΑΣΚΟΥ ΣΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ» Ευλαμπία Ι. Στρογγύλη Επιβλέπων: Καραπαναγιωτίδης Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιοθωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ: Καραπαναγιωτίδης Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιοθωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. Αντωνίτσης Πολυχρόνης, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιοχειρουργικής Α.Π.Θ. Ταγαράκης Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιοθωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. 3

4 Αφιερωμένο στο παιδί μου Λυκούργο και στους γονείς μου Όλγα και Ιωάννη 4

5 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Για τη διεκπαιραίωση της παρούσας Διπλωματικής Εργασίας, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον πρόεδρο και υπεύθυνο του μεταπτυχιακού προγράμματος καθηγητή κ. Αναστασιάδη Κυριάκο για τη συνεχή παρότρυνση και στήριξη καθόλη την διάρκεια των σπουδών μας. Επίσης τον επιβλέποντα καθηγητή κ. Καραπαναγιωτίδη Γεώργιο για την συμπαράσταση και την καθοδήγησή του καθόλη την διάρκεια εκπόνησης της διπλωματικής εργασίας. Ακόμη θέλω να ευχαριστήσω τους καθηγητές κ. Ταγαράκη Γεώργιο και Αντωνίτση Πολυχρόνη, για την ψυχολογική τους στήριξη κατά την συγγραφή της παρούσας εργασίας. Επίσης, οφείλω να ευχαριστήσω τους συμφοιτητές μου και ειδικούς τεχνικούς εξωσωματικής κυκλοφορίας Μημήκο Στυλιανό και Σοφιανίδου Αικατερίνη για την πολύτιμη βοήθεια τους και την συμβολή τους στη διεύρυνση των γνώσεων μου, σε όλη την διάρκεια του μεταπτυχιακού προγράμματος. Τέλος τους τεχνικούς εξωσωματικής κυκλοφορίας Γκατζό Σάββα και Δελιόπουλο Απόστολο για την διάθεση μετάδοσης γνώσεων. 5

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Πρόλογος Καρδιοχειρουργική-Ιστορική εξέλιξη.8 3. Ιστορική αναδρομή 9 4. Μηχανικά μέσα υποστήριξης του κυκλοφορικού συστήματος Ενδοαορτικός ασκός Ενδείξεις τοποθέτησης του ενδοαορτικού ασκού Αντενδείξεις τοποθέτησης του ενδοαορτικού ασκού Μέθοδοι εισαγωγής και ανατομικά σημεία τοποθέτηση Η λειτουργία ενδοαορτικού ασκού και χορήγηση ηπαρίνης Επιπλοκές Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών Αποδέσμευση από τον ενδοαορτικό ασκό Συζήτηση Συμπεράσματα Περίληψη Summary

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί μία από τις συνηθέστερες αιτίες θανάτου στη σύγχρονη εποχή κυρίως στο δυτικό κόσμο και σύμφωνα με τις προβλέψεις θα επιδεινωθεί στο άμεσο και απώτερο μέλλον. Η αντιμετώπιση της, αποτελεί ξεχωριστό κλάδο της ιατρικής, με τη θεραπεία της να περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, τοποθέτηση και χρήση συσκευών υποστήριξης της καρδιακής λειτουργίας, με κλιμάκωση την ολική τεχνητή καρδιά και τη μεταμόσχευση. Ανάμεσα στα μηχανικά μέσα που διαθέτουμε για την υποστήριξη της ανεπαρκούσας καρδιακής λειτουργίας περίοπτη θέση στην προσωρινή υποστήριξη κατέχει ο ενδοαορτικός ασκός. Με θεωρητικό υπόβαθρο που αναπτύχθηκε εν μέρει από τον Έλληνα Καθηγητή Μουλόπουλο, ο ασκός αποτελεί ένα εύχρηστο, αποτελεσματικό και χαμηλού κόστους εργαλείο που χρησιμοποιείται παγκοσμίως σε όλες τις στεφανιαίες και καρδιοχειρουργικές μονάδες. Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι η παρουσίαση των βασικών αρχών χρήσης και λειτουργίας του ενδοαορτικού ασκού και των δυνητικών επιπλοκών, καθώς επίσης ιστορικών και βιβλιογραφικών δεδομένων. Η εργασία αυτή επέχει θέση διπλωματικής εργασίας του μεταπτυχιακού προγράμματος σπουδών Α.Π.Θ. «ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ». 7

8 ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ Η Καρδιοχειρουργική αποτελεί ειδικότητα της Ιατρικής και κλάδο της Γενικής Χειρουργικής, από την οποία ξεχώρισε τις τελευταίες δεκαετίες. Μέχρι τις αρχές του 20 ου αιώνα περίπου, η ιατρική κοινότητα θεωρούσε αδιανόητη τη χειρουργική παρέμβαση στον θώρακα. Ο λόγος είναι ότι δεν είχε αναπτυχθεί ο τεχνικός επεμβατικός αερισμός, ώστε να είναι δυνατή η παρέμβαση στο θώρακα, όπου επικρατούν ειδικές συνθήκες πιέσεων, με τη φυσιολογική τιμή της ενδοθωρακικής πίεσης να είναι χαμηλότερη της ατμοσφαιρικής. Οι πρώτες επεμβάσεις στο θώρακα κατέστησαν δυνατές με τον ειδικό θάλαμο αρνητικής πίεσης που επινόησε και κατασκεύασε ο Γερμανός χειρουργός Sauerbruch 1. Η πρώτη καρδιοχειρουργική επέμβαση πραγματοποιήθηκε από τον Rehn το 1896 στην Φραγκφούρτη, όταν ο τελευταίος συνέραψε τραύμα καρδιάς σε νεαρό άντρα τραυματία. Το γεγονός αυτό απομυθοποίησε σε μεγάλο βαθμό την παρέμβαση στην καρδιά και αποτέλεσε σημαντικό βήμα στην εξέλιξη της Καρδιοχειρουργικής 2-3. Η εξέλιξη της Καρδιοχειρουργικής είχε ως αποτέλεσμα τη σταδιακή βελτίωση των αποτελεσμάτων και τη μείωση τόσο της θνητότητας όσο και της νοσηρότητας. Παρά τη μείωση των ποσοστών θνητότητας των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και την αύξηση του προσδόκιμου της ζωής, η ανάγκη της υποστήριξης της καρδιακής λειτουργίας και η αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας αυξήθηκε με γεωμετρική πρόοδο. Η ανακάλυψη και η χρήση του ενδοαορτικού ασκού αποτέλεσε στην ουσία την πρώτη συσκευή υποστήριξης της καρδιακής λειτουργίας και βρίσκεται στην κλινική πράξη εδώ και σχεδόν μισό αιώνα. Αποτελεί το πρωταρχικό μέσο αντιμετώπισης της καρδιακής ανεπάρκειας με ευρεία χρήση τόσο σε επείγουσες καταστάσεις (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου), όσο και άμεσα μετεγχειρητικά σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας. 8

9 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η ιδέα της αντιπαλμικής (αντισφυγμικής) ροής ( counterpulsation), αποτελεί την αρχή της λειτουργίας του ενδοαορτικού ασκού, περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1958 από τον Harken 4. Ο ίδιος έδωσε την ονομασία αρτηριο-αρτηριακή διαστολική αντιπαλμική ροή (Arterio-arterial diastolic counterpulsation). O Harken, με τη βοήθεια ειδικής αντλίας, κατόρθωσε σε πειραματόζωα να αναρροφά αίμα από τις μηριαίες αρτηρίες, κατά τη διάρκεια της καρδιακής συστολής και να το επαναχορηγεί, σφυγμικά, στις ίδιες αρτηρίες, κατά τη διάρκεια της διαστολής, με σκοπό να αυξήσει παλίνδρομα τη διαστολική πίεση στην ανιούσα αορτή και κατά συνέπεια τη στεφανιαία ροή (Εικ. 1). 9

10 Εικόνα 1.Σχηματική απεικόνιση της αρτηριο-αρτηριακής αντιπαλμικής ροής. Με την εφαρμογή αρνητικής πίεσης αναρροφάται αρτηριακό αίμα από τις μηριαίες αρτηρίες, κατά τη συστολή και επαναχορηγείται, σφυγμικά, στις ίδιες αρτηρίες κατά την διαστολή. SVG = Άνω κοίλη φλέβα, IVC = Κάτω κοίλη φλέβα, RA = δεξιός κόλπος, Ao = αορτή, PA = πνευμονική αρτηρία, LA = αριστερός κόλπος, RV = δεξιά κοιλία, LV = αριστερή κοιλία, EKG = ΗΚΓ. Την πειραματική αρχή του Harken προσπάθησαν αρκετοί ερευνητές να εφαρμόσουν στον άνθρωπο. Την ίδια σχεδόν χρονολογία με τον Harken (1958) άρχισε πειραματικές μελέτες και ο Kantrowitz, ο οποίος επιχείρησε υποβοήθηση της αριστερής κοιλίας και αύξηση της στεφανιαίας ροής, με τη περίληξη του διαφραγματικού μυός γύρω από την κατιούσα θωρακική αορτή. Με την τεχνική αυτή προσπάθησε να εκμεταλλευθεί τη συστολή του μυός κατά την διαστολική περίοδο της καρδιάς, χρησιμοποιώντας τον σαν μια δεύτερη ετεροτοπική καρδιά 5. Το 1962 οι Moulopoulos και συνεργάτες 6-7 και οι Clauss και συνεργάτες 8 ανακοίνωσαν, μετά από μακροχρόνιες πειραματικές μελέτες, μέθοδο υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας με την τοποθέτηση στην κατιούσα θωρακική αορτή ενός μονόχωρου και ατρακτοειδούς στο σχήμα, αεροθαλάμου του οποίου η πλήρωση γινόταν κατά την κοιλιακή διαστολή, με διοξείδιο του άνθρακα, και η κένωση του κατά τη συστολή. Ουσιαστικά οι ερευνητές αυτοί διαφοροποίησαν την αρχή του Harken και την μετέφεραν σε πλησιέστερο επίπεδο προς την καρδιά. Η τροποποίηση αυτή των Moulopoulos και συνεργάτες είχε σαν σκοπό την αποφυγή της σοβαρής αιμόλυσης, που προκαλούσε η συσκευή του Ηarken, την αποφυγή της παρασκευής και παρακέντησης και των δύο μηριαίων αρτηριών, αλλά βασικά την αύξηση της στεφανιαίας ροής, ακόμη και σε καταστάσεις με χαμηλή συστηματική αρτηριακή πίεση. Ωστόσο καμία από τις δύο ερευνητικές ομάδες δεν κατόρθωσε να εφαρμόσει κλινικά την μέθοδο αυτή. Το 1966 οι Kantrowitz και συνεργάτες 9 εφάρμοσαν, στο Mainomides Medical Center του Brooklyn (Η.Π.Α.), σε δύο ασθενείς με προχωρημένη και ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αορτο-αορτικό (counterpulsation), με τη βοήθεια συσκευής η οποία λειτουργούσε με πεπιεσμένο αέρα. Παρά την ανεπιτυχή τους προσπάθεια, οι παρατηρήσεις των αιμοδυναμικών δεδομένων από τις δύο αυτές περιπτώσεις ήταν πραγματικά εντυπωσιακές και κατέστησαν προφανές 10

11 ότι η μηχανική υποβοήθηση μπορεί να βελτιώσει την αιμοδυναμική συμπεριφορά της ανεπαρκούσας αριστερής κοιλίας. Το 1968 οι Kantrowitz και συνεργάτες 10 ανακοίνωσαν την πρώτη επιτυχή κλινική εφαρμογή του ενδοαορτικού ασκού, σε ασθενή ηλικίας 45 ετών, με βαριά καρδιογενή καταπληξία και το 1969 ανακοίνωσε τους πρώτους 27 ασθενείς, στους οποίους τοποθετήθηκε ενδοαορτικός ασκός 11. Το 1970 οι Buckley και συνεργάτες 12 και οι Bregman και συνεργάτες 13 καθόρισαν σαφείς ενδείξεις κλινικής εφαρμογής του ενδοαορτικού ασκού. Κατά την εικοσαετία , ο ενδοαορτικός ασκός αποτέλεσε την κυριότερη και πλέον διαδεδομένη μορφή μηχανικής υποστήριξης της καρδιάς. Σε όλο αυτό το διάστημα υπήρξαν συνεχείς τεχνολογικές βελτιώσεις, με σημαντικό σταθμό την έναρξη της διαδερμικής εισαγωγής του αεροθαλάμου, το 1979, η οποία ουσιαστικά είχε σαν αποτέλεσμα την ευρεία χρήση του ενδοαορτικού ασκού για την αντιμετώπιση του Σύνδρομου Χαμηλής Καρδιακής Παροχής μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στην Ελλάδα η πρώτη τοποθέτηση στου ενδοαορτικού ασκού έγινε το 1978 από τους Σταματελόπουλο και συνεργάτες 14, σε δύο ασθενείς με βαριά καρδιακή καταπληξία μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, από τους ο οποίους ο ένας επέζησε και εξήλθε από το νοσοκομείο. ΜΗΧΑΝΙΚΑ ΜΕΣΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η ανάγκη για μηχανική υποβοήθηση του κυκλοφορικού συστήματος αρχίζει, όταν η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή, επιβαρύνεται παρά τη μεγιστοποίηση της υποστηρικτικής φαρμακευτικής αγωγής. Όπως αναφέρει ο Kantrowitz, το οπλοστάσιο της μηχανικής υποβοήθησης έχει σχεδιασθεί για έναν ειδικό σκοπό 15, να μετατρέψει την καρδιακή ανεπάρκεια του τελικού σταδίου σε θεραπεύσιμη καρδιακή νόσο. Ιστορικά η προσπάθεια της μηχανικής υποβοήθησης της καρδιάς αρχίζει το 1812 με τον LeGallois 16, ο οποίος απέδειξε τη δυνατότητα διατήρησης των οργάνων έξω από το 11

12 σώμα. Το 1934, ο Debakey 17 σχεδίασε μια περιστροφική αντλία, θέτοντας τη βάση της μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας. Με την πάροδο του χρόνου ακολούθησαν πολλές πειραματικές προσπάθειες, οι οποίες οδήγησαν στην κλινική εφαρμογή διαφόρων νέων μεθόδων υποστήριξης της καρδιακής λειτουργίας. Παράλληλα, η συνεχής τεχνολογική πρόοδος συνέβαλε στη βελτίωση των αποτελεσμάτων των μεθόδων αυτών, καθώς και στην επιμήκυνση του χρόνου υποβοήθησης του ασθενή. Τα συστήματα αυτά λειτουργούν χωρίς να ελαττώνουν τον όγκο παλμού της αριστερής κοιλίας, ενώ ταυτόχρονα προκαλούν πτώση της τελοσυστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και αύξηση της διαστολικής πίεσης στην ανιούσα αορτή και το αορτικό τόξο. Αποτέλεσμα των δύο παραπάνω αιμοδυναμικών μεταβολών είναι αφενός η ελάττωση του έργου της αριστερής κοιλίας και αφετέρου η αύξηση της στεφανιαίας ροής, με τελικό αποτέλεσμα τη βελτίωση του μεταβολισμού του μυοκαρδίου και κατ'επέκταση της καρδιακής λειτουργίας. Συστήματα μηχανικής υποστήριξης της καρδιάς που λειτουργούν σε παράλληλη διάταξη με αυτή. Εδώ υπάγονται οι συσκευές υποβοήθησης των κοιλιών ( Ventricular Assist Devices VADs). Τα συστήματα αυτά εργάζονται παράλληλα με την καρδιά, δηλαδή αφαιρούν ποσότητα αίματος από τους κόλπους (δεξιό ή αριστερό ή και τους δύο ταυτόχρονα, ανάλογα με την απαιτούμενη υποβοήθηση της δεξιάς ή της αριστερής ή και των δύων κοιλιών) ή τις κοιλίες και το εξωθούν στην πνευμονική αρτηρία ή την αορτή ή και στα δύο αυτά αγγεία ταυτόχρονα. Με τον τρόπο αυτό ελαττώνεται το μεταφορτίο των κοιλιών, μειώνονται οι απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και παρέχεται η δυνατότητα της μεταβολικής ανάκαμψης του πάσχοντος μυοκαρδίου 20. Τα συστήματα αυτά διακρίνονται σε : Συστήματα μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (LVADs Left Ventricular Assist Devices ) Συστήματα μηχανικής υποβοήθησης της δεξιάς κοιλίας (RVADs-Right Ventricular Assist Devices ) Συστήματα συνδυασμένης υποβοήθησης και των δύων κοιλιών (BVADs- Biventricular Assist Devices ) Με τα συστήματα αυτά η ενδονοσοκομειακή επιβίωση των ασθενών με μετεγχειρητική καρδιογενή καταπληξία ανέρχεται στο 35-45% Οι συσκευές αυτές χρησιμοποιούνται 12

13 σήμερα και ως γέφυρα για μεταμόσχευση καρδιάς ή καρδιάς πνευμόνων, σε ασθενείς με βαριά καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια. Στην κατηγορία αυτή της υποβοήθησης υπάγονται και δύο άλλες συσκευές, οι οποίες βρίσκονται σε καθημερινή χρήση στις εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς: 1. φυγοκεντρική αντλία (centrifugal pump) και 2. περιστροφική αντλία (roller pump). Συστήματα μηχανικής υποβοήθησης του κυκλοφορικού συστήματος, με ολική αντικατάσταση της αυτόχθονης καρδιάς. Στα συστήματα αυτά υπάγεται η τεχνητή καρδιά (TAH-Total Artificial Heart), της οποίας η εξέλιξη και κλινική εφαρμογή έγινε από τον Willem J Kolff, αρχικά στην κλινική του Cleveland και στη συνέχεια στο Salt Lake City της Utah 25. Η λειτουργία της συνοδεύεται από τις παρακάτω επιπλοκές με πιο συχνές: 1) αιμορραγίες, 2) λοιμώξεις 3) θρομβοεμβολικά επεισόδια και 4) αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η προσφορά της τεχνητής καρδιάς στη χειρουργική των καρδιακών μεταμοσχεύσεων υπήρξε και παραμένει ακόμα και σήμερα σημαντική, γιατί αποτελεί γέφυρα στις εγχειρήσεις αυτές, μέχρις ότου βρεθεί το κατάλληλο καρδιακό μόσχευμα. ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟΣ ΑΣΚΟΣ Το σύστημα του ενδοαορτικού ασκού αποτελείται από δύο βασικά στοιχεία, έναν καθετήρα που φέρει στην κορυφή του έναν εκπτυσσόμενο αεροθάλαμο και μια συσκευή (κονσόλα) διαλείπουσας χορήγησης αερίου (ήλιο) για την πλήρωση του αεροθαλάμου. Η κονσόλα διαθέτει επίσης οθόνη καταγραφής διάφορων παραμέτρων όπως το ηλεκτροκαρδιογράφημα του ασθενή, η αρτηριακή πίεση, η πίεση του ασκού, η καμπύλη της πίεσης πλήρωσης του αεροθαλάμου και η καρδιακή συχνότητα (σφίξεις/ λεπτό). Επίσης η συσκευή φέρει καταγραφικό μηχάνημα για τη μέγιστη πίεση ( peak pressure) της αριστερής κοιλίας, την ποσότητα του αερίου που παρέχεται για την πλήρωση του αεροθαλάμου και την καρδιακή παροχή. Στις περιπτώσεις όπου θα υπάρξει διαφυγή αερίου, ρήξη αεροθαλάμου ή απορρύθμιση της λειτουργίας του ενδοαορτικού ασκού 13

14 (IABP) όπως, πρόωρη πλήρωση ή κένωση του αεροθαλάμου, βράχυνση ή επιμήκυνση του διαστήματος υποβοήθησης), αναγράφονται αμέσως στην οθόνη η διαταραχή καθώς και οδηγίες για την αναζήτηση της αιτίας της διαταραχής αυτής. Το έναυσμα (triggering) για την λειτουργία του μηχανήματος παρέχεται είτε απευθείας από το ΗΚΓ του ασθενή ή από το ΗΚΓ του monitor που είναι συνδεμένο με τον ασθενή, είτε από την καμπύλη της αρτηριακής πίεσης. Η συσκευή έχει τη δυνατότητα να λειτουργεί και από ανίχνευση του κύματος R, που παράγεται από ενσωματωμένη γεννήτρια, με σταθερή συχνότητα 80 BPM (beats per minutes). Το 1985 ο βρετανός χημικός Γουίλιαμ Ράμσει ήταν ο πρώτος που κατάφερε και απομόνωσε το ήλιο, ένα ευγενές αέριο το οποίο έχει μεγάλη ποικιλία εφαρμογών στην ιατρική (λαπαροσκοπησής, μαγνητικές τομογραφίες, θεραπεία αναπνευστικής απόφραξης, λέιζερ ηλίου και ενδοαορτικός ασκός. Είναι ένα άχρωμο, άγευστο, μη τοξικό και εντελώς αδρανές αέριο το οποίο μπορεί να αλλάξει μορφή μόνο κάτω από ακραίες συνθήκες, λόγω κυρίως του πολύ χαμηλού σημείου βρασμού και τήξης που έχει σε σχέση με τα υπόλοιπα στοιχεία του περιοδικού πίνακα. Συμπεριφέρεται ως ένα ιδανικό αέριο κυρίως λόγω της μικρής πυκνότητας του. Τόσο το ήλιο (He) όσο και το διοξείδιο του άνθρακα (Co2) έχουν χρησιμοποιηθεί ως κινητήρια αέρια, ωστόσο η χρήση του ηλίου έχει θεωρητικά πλεονεκτήματα κατά τους Hendrickx et al 26. Αυτά περιλαμβάνουν την ταχύτητα εισόδου και ανάκτησης του αερίου, καθώς και τη διατήρηση μεγαλύτερου όγκου αερίου εντός του μπαλονιού για μεγαλύτερη χρονική περίοδο, η οποία οφείλεται στο χαμηλότερο συντελεστή αδράνειας. Το ήλιο είναι αποθηκευμένο μέσα σε ειδική μεταλλική φιάλη, σε υγρά μορφή και υπό πίεση. Από την φιάλη παρέχεται μικρή ποσότητα υγροποιημένου ηλίου, η οποία διαμέσου ενσωματωμένου στη συσκευή μηχανισμού μετατρέπεται σε αέριο και χορηγείται στον αεροθάλαμο. Κατά την κένωση του αεροθαλάμου το ήλιο αναρροφάται, με τη βοήθεια της αντλίας για να επαναχορηγεί στον επόμενο κύκλο. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται ένα κλειστό κύκλωμα κυκλοφορίας του ήλιου, το οποίο δεν επιτρέπει απώλειες, εκτός αν υπάρξει κάποια διαφυγή στο κύκλωμα. Στη συσκευή υπάρχει επιπλέον ενσωματωμένο σύστημα ασφάλειας, το οποίο δεν επιτρέπει χορήγηση μεγαλύτερης ποσότητας αερίου από την προκαθορισθείσα. Επιπλέον το σύστημα αυτό διακόπτει αμέσως τη λειτουργία του ενδοαορτικού ασκού σε περίπτωση ρήξη του αεροθαλάμου. 14

15 Οι αεροθάλαμοι είναι κατασκευασμένοι από ειδικό αντιθρομβωτικό υλικό και πληρούνται με ήλιο (He) ή διοξείδιο του άνθρακα (CΟ 2 ). Υπάρχουν διάφορα μεγέθη αεροθαλάμων, όπως 4, 12, 20, 30,40 και 50 cc. Τα χαρακτηριστικά των καθετήρων με ασκό «τελευταίας γενιάς» είναι βασικά το μικρότερο μέγεθος της διαμέτρου (από 9.5 Fr στα 7.0 Fr ) καθώς επίσης και η επιλογή της εισαγωγής του ασκού χωρίς θηκάρι. Οι τρίχωροι αεροθάλαμοι είναι κατασκευασμένοι κατά τέτοιον τρόπο ώστε να αποδίδουν το μέγιστο της υποβοήθησης χωρίς να εξασκούν μεγάλες πιέσεις στο αορτικό τοίχωμα. Οι χώροι έχουν το ίδιο μήκος και είναι απομονωμένοι μεταξύ τους με στεγανά διαφράγματα, που προσφύονται πάνω στο διάτρητο καθετήρα. Οι οπές του καθετήρα στο μεσαίο τμήμα είναι μεγαλύτερες από ότι στα δύο άκρα του (κεντρικό και περιφερικό) για να επιτρέπουν την ταχύτερη πλήρωση του μεσαίου διαμερίσματος, με βασικό στόχο την αποφυγή εγκλωβισμού αίματος μεταξύ του αορτικού τοιχώματος και του αεροθαλάμου. Οι μονόχωροι αεροθάλαμοι μπορεί να παρουσιάσουν το φαινόμενο «bubble blowing», δηλαδή εγκλωβισμό ποσότητας αίματος μεταξύ αεροθαλάμου και τοιχώματος της αορτής, λόγω αρχικής πλήρωσης των ακραίων τμημάτων του αεροθαλάμου, με αποτέλεσμα την απώλεια ενέργειας και τον κίνδυνο ρήξης του αορτικού τοιχώματος. Αν και οι αεροθάλαμοι είναι κατασκευασμένοι από ειδικό αντιθρομβωτικό υλικό, εντούτοις όταν διακοπεί η λειτουργία του μηχανήματος για διάστημα μεγαλύτερο των 30 λεπτών ο αεροθάλαμος πρέπει να αφαιρεθεί, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος σχηματισμού θρόμβων μεταξύ των πτυχών του. Ο αισθητήρας πίεσης οπτικής ίνας σε μικρογραφία αναπτύχθηκε για να λύσει τα προβλήματα που δημιουργούνται κατά την ανίχνευση του κύματος της αρτηριακής πίεσης του ασθενούς για την αποτελεσματική λειτουργία του ενδοαορτικού ασκού. Το μέγεθος του αισθητήρα είναι περίπου 550μm, πράγμα που κάνει εφικτό την εισαγωγή του αισθητήρα κατευθείαν στο άκρο του καθετήρα δηλαδή ακριβώς στο σημείο που πρέπει να παρακολουθείται η αορτική πίεση, μειώνοντας σημαντικά τα σφάλματα από μεταγωγή της πίεσης 27. Η μεταφορά της πληροφορίας πραγματοποιείται κατά 50 msecs ταχύτερα με τη χρήση της οπτικής ίνας από ότι με τη χρήση του μετατροπέα υγρού στοιχείου, δυνατότητα η οποία βελτιώνει σημαντικά τη θεραπεία με τη χρήση ενδοαορτικού ασκού, καθώς και η δυνατότητα για βαθμονόμηση του συστήματος in vivo όσες φορές και αν χρειαστεί 28. Επίσης μεγάλο πλεονέκτημα αποτελεί 15

16 η μεταφορά του σήματος της πίεσης εντός της οπτικής ίνας πράγμα που το κάνει απρόσβλητο σε οποιαδήποτε ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή που θα μπορούσε να συμβεί σε ένα ενδονοσοκομειακό περιβάλλον και κάτω από ειδικές συνθήκες (π.χ. ηλεκτρική απινίδωση, διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας, χρήση ηλεκτρικής διαθερμίας). Εικόνα 2. Ενδοαορτικός καθετήρας 16

17 Οδηγίες σύμφωνα με τις οποίες θα πρέπει να επιλέγονται οι κατάλληλες διαστάσεις του ενδοαορτικού ασκού: Πίνακας 1. Όγκος ενδοαορτικού μπαλονιού 30cc 40cc 50cc Ύψος ασθενούς (cm) >147 cm αλλά <162 cm >162 cm αλλά <182 cm >182 ΕΣ ασθενούς (m 2 )(επιφάνεια σώματος) <1,8 m 2 >1,8 m 2 >1,8m 2 Εικόνα 3. Μεγέθη καθετήρων ενδοαορτικών ασκών αναλόγως της επιφάνειας σώματος (BSA). 17

18 Εικόνα 4. Πρόσθια και οπίσθια όψη του ενδοαορτικού ασκού τύπου Arrow. 18

19 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟΥ ΑΣΚΟΥ Κατά τη διάρκεια των τελευταίων χρόνων, το φάσμα των ενδείξεων εφαρμογής του ενδοαορτικού ασκού (IABP) διευρύνθηκε σημαντικά. Το σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής μετά από εγχειρήσεις επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου εξακολουθεί να αποτελεί την πιο συχνή αιτία. Επίσης, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια που καθιστά αδύνατη την αποδέσμευση από την εξωσωματική κυκλοφορία είναι μία απόλυτη ένδειξη. Οι επιπλοκές του εμφράγματος (οξεία καρδιακή κάμψη, ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, σοβαρή μετεμφραγματική ανεπάρκεια της μιτροειδούς) αποτελούν απόλυτη ένδειξη, όπως και η ισχαιμία του μυοκαρδίου που είναι ανθεκτική στα φάρμακα. Ακόμη ένδειξη αποτελεί και η προεγχειρητική προφύλαξη σε ασθενείς με βαριά δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, ασταθή στηθάγχη με στεφανιαία νόσο. Επιπρόσθετα η ασταθής στηθάγχη μετά από αποτυχημένη αγγειοπλαστική και οι παθολογικές καταστάσεις με σοβαρή καρδιακή κάμψη όπου επιθυμείται η βραχύχρονη αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενούς. Εκτός από τις απόλυτες ενδείξεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, υπάρχουν και οι σχετικές ενδείξεις για την εφαρμογή του ενδοαορτικού ασκού. Αυτές αναφέρονται σε ασθενείς με αιμοδυναμικές διαταραχές, κατά τη διάρκεια διεξαγωγής διαφόρων διαγνωστικών εξετάσεων, όπως π.χ. στεφανιογραφία, σε ασθενείς με βαρειά καρδιοπάθεια που υποβάλλονται σε μη καρδιακές εγχειρήσεις και σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ανθιστάμενη στη φαρμακευτική αγωγή, για τη βελτίωση του μυοκαρδιακού μεταβολισμού και της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, εν αναμονή καρδιακής μεταμόσχευσης. Συμπερασματικά, ο ενδοαορτικός ασκός (IABP) χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις με σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής το οποίο δεν αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση ισχυρών ινότροπων και αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων. Αιμοδυναμικές παράμετροι καθοριστικές στην τοποθέτηση του ενδοαορτικού ασκού (IABP) είναι : Καρδιακός δείκτης < 2 L/min/m2, πίεση πλήρωσης της αριστερής κοιλίας > 20 mmhg, συστηματική 19

20 αρτηριακή πίεση < 80 mmhg, περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις > 2,500 dyn*sec*cm (- 5), και διούρηση < 0,5 ml/kg./hr. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟΥ ΑΣΚΟΥ Η χρησιμοποίηση του ενδοαορτικού ασκού (IABP) σε ασθενείς με σημαντική ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας αντενδείκνυται, διότι με την πλήρωση του αεροθαλάμου προωθείται παλίνδρομα αίμα μέσα στην αριστερή κοιλία και μπορεί να προκληθεί οξεία διάταση αυτής και αιφνίδιος θάνατος. Επίσης, αντενδείκνυται η χρησιμοποίηση του ενδοαορτικού ασκού (IABP) σε περιπτώσεις οξέων αορτικών διαχωρισμών και αορτικών ανευρυσμάτων, γιατί υπάρχει μεγάλος κίνδυνος ρήξης αορτής. Σε ασθενείς με προσθετικό αγγειακό μόσχευμα στη θωρακική αορτή, ο ενδοαορτικός ασκός (IABP) τοποθετείται μόνο εάν υπάρχει άμεση ένδειξη και προβλέπεται σημαντική βοήθεια της καρδιακής λειτουργίας. Οι σοβαρές διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού (π.χ. θρομβοπενία) αποτελούν σχετική αντένδειξη για τη χρησιμοποίηση του ενδοαορτικού ασκού (IABP), καθώς ο αεροθάλαμος προκαλεί μηχανική καταστροφή των αιμοπεταλίων και ως εκ τούτου επιδεινώνει την υπάρχουσα διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού. Τέλος σχετική αντένδειξη τοποθέτησης ενδοαορτικού ασκού αποτελούν οι ασθενείς σε σηπτικό shock. ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ Η συχνότερη οδός εισαγωγής του καθετήρα/αεροθαλάμου είναι η κοινή μηριαία αρτηρία ενώ σε εξειδικευμένες καταστάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κοιλιακή αορτή, η υποκλείδια αρτηρία και η ανιούσα αορτή. Οι τεχνικές είναι η χειρουργική τεχνική με αποκάλυψη της κοινής μηριαίας αρτηρίας και η διαδερμική τεχνική Seldinger. Έχουν δημοσιευθεί αντικρουόμενες απόψεις σε όλη τη σχετική βιβλιογραφία. Οι Alcan et al 29 σύγκριναν τη συμβατική χειρουργική και διαδερμική εισαγωγή ενδοαορτικής 20

21 αντλίας σε 151 περιπτώσεις ασθενών. Η διαδερμική εισαγωγή επιχειρήθηκε σε 51 ασθενείς, ενώ η εγχειρητική εισαγωγή σε 100 ασθενείς. Το ποσοστό επιτυχίας στη διαδερμική ομάδα ήταν 90,2% (46 από 51) και 90% στη δεύτερη ομάδα (90 από 100). Το ποσοστό σοβαρών επιπλοκών διαπιστώθηκε ότι ήταν ουσιαστικά ίδιo μεταξύ των δύο τεχνικών (15,2 στην πρώτη ομάδα έναντι 15,6 στη δεύτερη ομάδα). Ο Harvey et al 30, ύστερα από αποτίμηση 89 συνεχών περιπτώσεων ασθενών κατέληξαν στο ίδιο συμπέρασμα ότι δηλαδή το ποσοστό και η σοβαρότητα των επιπλοκών της διαδερμικής εισαγωγής ενδοαορτικής αντλίας είναι όμοια με αυτά της συμβατικής εισαγωγής του ενδοαορτικού σκού (ΙΑΒΡ). Είκοσι τρεις ασθενείς ανέπτυξαν μείζονος σημασίας επιπλοκές και δεκατέσσερις ήσσονος σημασίας. Επίσης, ο McCabe και οι συνεργάτες του 31, ύστερα από μελέτη 82 ασθενών στους οποίους τοποθετήθηκε χειρουργικά ενδοαορτική αντλία στη μηριαία αρτηρία, ανέφεραν συνολικό ποσοστό επιπλοκών 23%. Αντίθετα, σημαντική μείωση στις επιπλοκές λόγω χρήσης της διαδερμικής τεχνικής δημοσιεύτηκε από τους Iverson και συνεργάτες 32. Επανεξέτασαν 395 περιπτώσεις ασθενών που χρειάζονταν αιμοδυναμική υποστήριξη με ενδοαορτικό ασκό. Εφαρμόσθηκαν οι εξής τρεις μέθοδοι εισαγωγής χειρουργική ανάδρομη, διαδερμική ανάδρομη και ενδοεγχειρητική τοποθέτηση στην ανιούσα αορτή. Η μέθοδος εισαγωγής αποδείχθηκε σημαντικός παράγοντας εμφάνισης αγγειακών επιπλοκών. Ασθενείς στους οποίους η ενδοαορτική αντλία τοποθετήθηκε μέσω χειρουργικής τομής είχαν τις διπλάσιες σχεδόν επιπλοκές από τους ασθενείς στους οποίους έγινε διαδερμική τοποθέτηση (32 έναντι 19%). Παρόλο που η συγκεκριμένη μελέτη τάσσεται υπέρ της διαδερμικής τοποθέτησης, δεν κατόρθωσε να δώσει εξήγηση για τα τελικά συμπεράσματα και επίσης απέτυχε να καθορίσει το ποσοστό επιπλοκής της ομάδας των ασθενών στους οποίους το μπαλόνι τοποθετήθηκε ενδοεγχειρητικά στην ανιούσα αορτή. Άλλες μελέτες έχουν παρουσιάσει αύξηση των σχετιζόμενων με το μπαλόνι επιπλοκών με τη χρήση της διαδερμικής τεχνικής. Οι Sanfelippo et al 33 σε πολυμεταβλητή ανάλυση παραγόντων κινδύνου κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η διαδερμική μέθοδος εισαγωγής σχετιζόταν με διπλασιασμό των μειζόνων επιπλοκών. Δεν έχει καθοριστεί κάποια σοβαρή εξήγηση για το συγκεκριμένο θέμα. Ωστόσο, οι Goldberg και συνεργάτες 34 εξηγούν αυτή την αντίφαση επειδή κατά την αφαίρεση χειρουργικά τοποθετημένου 21

22 ενδοαορτικού καθετήρα, πραγματοποιείται εμβολεκτομή Fogarty σε μια προσπάθεια επανάκτησης του θρομβωτικού υλικού. Η διαθωρακική εισαγωγή ενδοαορτικού ασκού αναφέρεται ότι σχετίζεται με μειωμένο ποσοστό αγγειακών επιπλοκών των κάτω άκρων, και αυτό το γεγονός γέννησε την εικασία ότι μετά τη θεραπεία με ενδοαορτικό ασκό παρουσιάζεται υψηλή νοσηρότητα κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης του μπαλονιού μέσω της διαδερμικής οδού. Οι McGeehin et al 35 επανεξέτασαν 39 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαθωρακική υποστήριξη με ενδοαορτική αντλία. Πέντε ασθενείς εμφάνισαν επιπλοκές πιθανώς σχετιζόμενες με τη διαδικασία, οι οποίες περιλάμβαναν κυρίως νευρολογική βλάβη και μόλυνση του μεσοθωρακίου. Οι Hazerlring και συνεργάτες 36 δημοσίευσαν αναδρομική ανασκόπηση 100 περιπτώσεων διαθωρακικών αντλιών. Επίσης μελέτησαν 55 περιπτώσεις ασθενών στους οποίους είχε τοποθετηθεί ενδοαορτικό μπαλόνι μέσω της μηριαίας οδού. Ανέφεραν μηδενικό ποσοστό νοσηρότητας λόγω ισχαιμίας των κάτω άκρων στην πρώτη ομάδα, ενώ ο αριθμός αυτός ήταν 16,3% στη δεύτερη ομάδα. Παρόλο που η διάρκεια θεραπείας με ασκό σε αυτές τις δύο ομάδες δεν είναι διαθέσιμη για σύγκριση, θα μπορούσε κανείς να καταγγείλει τη διαδερμική εισαγωγή λόγω της τεράστιας επίπτωσης ισχαιμίας των άκρων στη δεύτερη ομάδα. Η εμφάνιση νευρολογικών επιπλοκών λόγω θρομβοεμβολικού επεισοδίου (από ίn νίνο σχηματισμό θρόμβου, ή λόγω χειρισμού αθηροσκληρωτικής αορτής, ή εμβόλων αέρος) ή υπότασης, αναφέρθηκε ως παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων. Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟΥ ΑΣΚΟΥ (ΙΑΒP) Ο μηχανισμός με τον οποίο ο ενδοαορτικός ασκός υποστηρίζει την καρδιά ονομάζεται αντιπαλμική αντισφυγμική αντιώθηση (counter pulsation). Οι βασικοί στόχοι της αντισφυγμικής ροής είναι η ελάττωση του μεταφορτίου, η αύξηση της ροής στα στεφανιαία αγγεία (μέχρι και 60%), η αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης, η μείωση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας, η μείωση μυοκαρδιακής κατανάλωσης οξυγόνου, η αύξηση του κλάσματος εξώθησης της 22

23 αριστερής κοιλίας, η αύξηση της καρδιακής παροχής και η ελάττωση του έργου της αριστεράς κοιλίας (μέχρι και 25%). Το σημείο κλειδί για μια επαρκή υποβοήθηση είναι η σωστή χρονική συσχέτιση της πλήρωσης και κένωσης του αεροθαλάμου με την κατάλληλη περίοδο του καρδιακού κύκλου. Η πλήρωση του αεροθαλάμου θα πρέπει να γίνεται αμέσως μετά από τη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας ενώ η κένωση του αεροθαλάμου θα πρέπει να γίνεται στο τέλος της ισομετρικής φάσης της διαστολής, πριν από τη φάση της εξώθησης. Α) Διαστολή Β) Συστολή Εικόνα 5. Ενδοαορτικός ασκός σε φάση διαστολής και συστολής Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, η περίοδος έκπτυξης του αεροθαλάμου αρχίζει στη μεσότητα του επάρματος Τ ενώ η σύμπτυξη τελειώνει λίγο πριν από την έναρξη του επάρματος Ρ. Στην κυματομορφή (C) της αορτικής πίεσης, η περίοδος λειτουργίας του ασκού αρχίζει μετά το δικρωτικό έπαρμα, το οποίο απεικονίζει τη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας και τελειώνει λίγο πριν την έναρξη της επόμενης (υποβοηθούμενης) συστολής F (Εικ.6). Στην εικόνα 4 παρατηρώντας το σχήμα, η καμπύλη D δημιουργείται από την πλήρωση του αεροθαλάμου, ενώ η κένωση του αεροθαλάμου διαπιστώνεται όταν η κυματομορφή κατέρχεται στο σημείο Ε που βρίσκεται χαμηλότερα από την από 23

24 την κανονική διαστολική πίεση (σημείο Β). Η κάθοδος αυτή της διαστολικής πίεσης είναι δείκτης ικανοποιητικής υποβοήθησης και σημαίνει ότι η αορτή αδειάζει ικανοποιητικά και έτσι κατά την επόμενη συστολή η εξώθηση της αριστεράς κοιλίας γίνεται σε μια άδεια αορτή με μικρότερες αντιστάσεις. Εικόνα 6. Χρονισμός του ασκού Όταν ρυθμίζεται ο χρονισμός λειτουργίας του ασκού, τότε κατά κανόνα η σχέση μεταξύ της καρδιακής συχνότητας και της συχνότητας λειτουργίας του ασκού τίθεται 2:1. Δύο βασικά σημεία που θα πρέπει να υφίστανται στην αρτηριακή κυματομορφή όταν ρυθμίζεται ο χρονισμός λειτουργίας του ασκού, είναι η ύπαρξη διαστολικής πτώσης (Ε) της πίεσης μετά την καμπύλη D και η ομοιότητα μεταξύ της καμπύλης C και F. Όταν η ρύθμιση του ασκού δεν είναι η κατάλληλη τότε όχι μόνο δεν παρέχεται η απαιτούμενη υποβοήθηση αλλά και σε ορισμένες περιπτώσεις επιδεινώνεται η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς (Εικ. 7). 24

25 Εικόνα 7. Αρτηριακές κυματομορφές σε λανθασμένο χρονισμό του ασκού. Η πρώιμη έκπτυξη του ασκού φέρει ως αποτέλεσμα την πρώιμη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας, την παλινδρόμηση αίματος στην αριστερής κοιλία, την αύξηση της τάσης στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας, την αύξηση της τελοσυστολικής και τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και την αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου από την αριστερή κοιλία. Ενώ σε καθυστερημένη έκπτυξη του ασκού δεν γίνεται επαρκή βελτίωση της στεφανιαίας ροής. Η πρώιμη σύμπτυξη του ασκού φέρει ως αποτέλεσμα τη μη ικανοποιητική ελάττωση του μεταφορτίου της αριστεράς κοιλίας, την ανεπαρκή βελτίωση της στεφανιαία ροής, πιθανή παλινδρόμηση του αίματος από τα στεφανιαία αγγεία προς την αορτή και την αύξηση κατανάλωσης οξυγόνου από την αριστερή κοιλία. Η καθυστερημένη σύμπτυξη του ασκού έχει ως επίπτωση την ελάττωση της τελοδιαστολικής πίεσης της αορτής, την μη ικανοποιητική εξώθηση της αριστερής 25

26 κοιλίας με αυξημένες αντιστάσεις, την επιμήκυνση της περιόδου της ισομετρικής συστολής και την αύξηση της κατανάλωσης του οξυγόνου από την αριστερή κοιλία 37. Η χορήγηση ηπαρίνης κατά τη χρήση του ενδοαορτικού ασκού αποσκοπεί στη μείωση κινδύνου σχηματισμού θρόμβου, θρομβοεμβολικού επεισοδίου ή ισχαιμία άκρου ενώ αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Οι μελέτες που εξετάστηκαν κατέδειξαν πως η παράλειψη ή η εφαρμογή μιας στρατηγικής επιλεκτικής χρήσης ηπαρινισμού κατά την διάρκεια της χρήσης του ενδοαορτικού ασκού, μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγίας χωρίς την αύξηση των επιπλοκών σχηματισμών θρόμβων ή ισχαιμίας των άκρων. Η απόφαση για ηπαρινισμό θα πρέπει να λαμβάνεται στο πλαίσιο σύμφωνα με τις υπόλοιπες ενδείξεις ή αντενδείξεις παρά να θεωρείται δεδομένη λήψη απόφασης στη χρήση του ενδοαορτικού ασκού ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι επιπλοκές διακρίνονται σε μείζονες και ελάσσονες ανάλογα με τη βαρύτητα τους. Η συχνότητα των μειζόνων επιπλοκών κυμαίνεται μεταξύ 5-25% και είναι συχνότερες σε ασθενείς με εκτεταμένη αθηροσκλήρυνση, χρόνια υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη. Αυτές είναι η ισχαιμία σκέλους, η αιμορραγία στο σημείο εισόδου, η διάτρηση της λαγονίου αρτηρίας ή της κοιλιακής αορτής με οπισθοπεριτοναική αιμορραγία, η ρήξη του αεροθαλάμου και η εμβολή από το αέριο, το έμφρακτο της μεσεντερίου αρτηρίας, η ισχαιμική βλάβη του νωτιαίου μυελού, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η θρομβοπενία, η λοίμωξη στο σημείο εισόδου, η αδυναμία προώθησης του καθετήρα στην κατιούσα θωρακική αορτή, ο αορτικός διαχωρισμός, ο καρδιακός επιπωματισμός από την υπερβολική χορήγηση ηπαρίνης και ο ακρωτηριασμός του άκρου από προοδευτική επιδείνωση της ισχαιμίας. Οι ελάσσονες επιπλοκές ανέρχονται σε ποσοστό 12,8%. Οι επιπλοκές αυτές είναι η μεταισχαιμική νευρίτιδα, η τοπική φλεγμονή, το λεμφοίδημα του άκρου, η λεμφοκήλη, το λεμφικό συρίγγιο στη θέση εισόδου του καθετήρα και η θρομβοπενία με αριθμό αιμοπεταλίων < /cm 3.Η εμφάνιση των παραπάνω επιπλοκών εκτός των συνοδών παθήσεων που προαναφέρθηκαν είναι και αποτέλεσμα της βαρύτατης κλινικής κατάστασης των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης 26

27 λοιμώξεων, θρομβοεμβολικών επεισοδίων και άλλων αγγειακών συμβαμάτων, όπως επίσης και πολυοργανικής ανεπάρκειας. Γενικά το σύνολο το ποσοστό των μειζόνων και ελασσόνων επιπλοκών κυμαίνεται έως και 50% 40, με μέσο όρο 20-30%. Όσον αφορά τις επιπλοκές από τη χρήση του ενδοαορτικού ασκού, η σύγκριση των ποσοστών επιπλοκών σε διαφορετικές μελέτες είναι δύσκολη. Τα ποσοστά εξαρτώνται από το πώς ορίζονται οι επιπλοκές και εάν τα δεδομένα λαμβάνονται εκ των προτέρων ή εκ των υστέρων. Είναι προφανές ότι σε μια προοπτική μελέτη τα "αντικείμενα" της μελέτης αξιολογούνται από τους ερευνητές σε ημερήσια βάση μέχρι να τους δοθεί εξιτήριο. Σε μια τέτοια μελέτη οι Alderman et al 41 παρατήρησαν ισχαιμία των άκρων στο 42% των 106 περιπτώσεων τοποθέτησης μπαλονιού.ορισμένοι ερευνητές διατείνονται ότι οι κλινικές μελέτες ενδέχεται ουσιαστικά να υποτιμούν την πραγματική συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών κατά τη θεραπεία με μπαλόνι. Η πολύ υψηλή επίπτωση ισχαιμίας σε ορισμένες μελέτες ενδέχεται επίσης να σχετίζεται με το χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας. Σε παλαιότερες μελέτες, οι εξεταζόμενοι ενδέχεται να απεβίωσαν λόγω καρδιογενούς καταπληξίας προτού εμφανιστούν κλινικές ενδείξεις αγγειακών προβλημάτων. Διάφοροι ερευνητές έχουν αναφέρει μόνο την κλινικά παρουσιαζόμενη νοσηρότητα κατά τη θεραπεία με μπαλόνι, ενώ άλλοι έχουν ορίσει τις επιπλοκές με τρόπο ώστε να συμπεριλαμβάνουν όλα τα επεισόδια, ακόμη και όσα έχουν διευθετηθεί πλήρως. Επιπλέον, ορισμένοι ερευνητές προχώρησαν ακόμη περισσότερο και συμπεριέλαβαν περιστατικά στα οποία ο αιτιώδης ρόλος της μεθόδου IABP δεν ήταν σαφής. Γενικά, παρά την υψηλή συχνότητα επιπλοκών από τη χρήση του ενδοαορτικού ασκού, η προσωρινή υποστήριξη που παρέχει στη λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι σημαντικότατη. Επομένως, η αντιμετώπιση βαριάς κάμψης της αριστερής κοιλίας ισχαιμικής αιτιολογίας που περιλαμβάνει μέτρα τα οποία ελαττώνουν την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο, αυξάνουν τη στεφανιαία ροή και βελτιώνουν τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας έρχεται να ταυτισθεί πλήρως με την απαραίτητη χρήση του ενδοαορτικού ασκού. Οι διάφοροι ινότροποι παράγοντες το επιτυγχάνουν αυτό, με σημαντική όμως επιβάρυνση του ασθενή, καθώς αυξάνουν τις απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και επιδεινώνουν την υπάρχουσα μυοκαρδιακή ισχαιμία, σε αντίθεση με τη χρήση του ενδοαορτικού ασκού που βοηθά τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, χωρίς επιδείνωση της υπάρχουσας ισχαιμίας. 27

28 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Η ηλικία αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών λόγω της εκφύλισης των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων και τη συνήθη στένωση του αυλού λόγω αθηροσκλήρωσης. Θεωρητικά, η αθηροσκληρωτική διαδικασία εξελίσσεται παράλληλα με τη γήρανση, συνεπώς θα μπορούσε κανείς να συμπεράνει ότι η επίπτωση αγγειακών επιπλοκών είναι μεγαλύτερη στις μεγαλύτερες ηλικίες. Το φύλο αποτελεί έναν ακόμη παράγοντα κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών διότι το μικρότερο μέγεθος της μηριαίας αρτηρίας δικαιολογεί το υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών στις γυναίκες σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, όπως οι Collier et al 42 και οι Beddermann και συνεργάτες 43. Η παρουσία περιφερικής αγγειοπάθειας αντιπροσωπεύει τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου. Οι Iverson et al 44 εξέτασαν 395 περιπτώσεις ασθενών που χρειάζονταν υποστήριξη ενδοαορτικού ασκού (IABP). Από τους 72 ασθενείς που παρουσίασαν επιπλοκές, οι 29 (40%) είχαν ιστορικό περιφερικής αγγειοπάθειας. Οι Gottlieb et al 45 προσδιόρισαν την περιφερική αγγειοπάθεια ως τον πιο σημαντικό παράγοντα εμφάνισης σοβαρών αγγειακών επιπλοκών σχετιζόμενων με τον ασκό. Οι ασθενείς με ιστορικό περιφερικής αγγειοπάθειας, σύμφωνα με τον προαναφερθέντα ερευνητή, έχουν τριπλάσιες πιθανότητες εμφάνισης αγγειακών επιπλοκών σε σύγκριση με αυτούς που δεν έχουν ιστορικό περιφερικής αγγειοπάθειας. Οι Alderman 46 και Skillman 47 έχουν υπολογίσει ότι οι ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια διατρέχουν κατά 1,3-1,9 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης ισχαιμίας των άκρων σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς ιστορικό αγγειοπάθειας. Η χαμηλή καρδιακή παροχή, καρδιογενής καταπληξία, υπέρταση, κάπνισμα, παχυσαρκία, η χρήση ινότροπης υποστήριξης, η αυξημένη συστηματική αγγειακή αντίσταση, ο λόγος ποδοκνημικης αρτηριακής πίεσης - βραχίονιας αρτηριακής πίεσης < 0,8. τους Funk et al 48. Πέρα από τη διαδερμική εισαγωγή ενδοαορτικού μπαλονιού, δύο μείζονος σημασίας εξελίξεις στον τομέα εμφάνισης επιπλοκών, υπήρξαν η μείωση της διαμέτρου του άξονα του μπαλονιού και η τεχνική εισαγωγής χωρίς θήκη. Παρόλο που υπάρχει πρόσφατη πρόοδος στην περαιτέρω μείωση των διαμέτρων του άξονα του καθετήρα με μπαλόνι 28

29 έως και 7.5 FR, αυτό δεν έχει συνδεθεί με παρόμοια μείωση στην εξωτερική διάμετρο του άξονα. Η χρήση μπαλονιού χωρίς θήκη εξαλείφει αυτό το εμπόδιο. Όσον αφορά την επίδραση αυτής της τεχνικής στις αγγειακές επιπλοκές σχετική αναφορά από τους Nash et al 49 εισηγείται ποσοστό ισχαιμίας των άκρων 10%. Γενικότερα οι επιπλοκές σχετίζονται κυρίως με την εισαγωγή του μπαλονιού, την αντιώθηση αυτή καθεαυτή ή την αφαίρεση του μπαλονιού. Οι αναφορές στη βιβλιογραφία είναι αντικρουόμενες στην εισαγωγή τοποθέτησης. Συνολικά, στο 5-10% των ασθενών, η τοποθέτηση καθετήρα με μπαλόνι μέσω της μηριαίας προσέγγισης δεν είναι δυνατή. Η ετερόπλευρη μηριαία αρτηρία συχνά επιτρέπει την επιτυχή διέλευση. Η εισαγωγή του καθετήρα με το μπαλόνι ενδέχεται να είναι πιο δύσκολη από την αριστερή πλευρά λόγω της υπερβολικής γωνίας της αριστερής λαγόνιας αρτηρίας και της αορτής. ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟ ΑΣΚΟ Η προσπάθεια αποδέσμευσης του ασθενή από τον ενδοαορτικό ασκό μπορεί να αρχίσει όταν οι παράμετροι ελέγχου υποδηλώνουν μια αποδεκτή αιμοδυναμική κατάσταση. Οι παράμετροι αυτοί είναι ο καρδιακός δείκτης να είναι μεγαλύτερος ή ίσος με 2-2.5, η διούρηση να είναι ικανοποιητική (>50ml/h), η απουσία σημαντικής μεταβολικής οξέωσης, οι χαμηλές συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις (μικρότερες από 2000 dyn.sec.cm -5 ), η απουσία σοβαρών καρδιακών αρρυθμιών και η χορήγηση ινοτρόπων φαρμάκων σε αποδεκτή δοσολογία. Ο χρόνος αποδέσμευσης είναι ανάλογος με το χρόνο υποβοήθησης και μπορούν να εφαρμοσθούν δυο μέθοδοι. Κατά την πρώτη μέθοδο ελαττώνεται βαθμιαία η συχνότητα της υποβοήθησης (1:2,1:3 και μετά 1:4) ανά χρονικά διαστήματα 4-8 ωρών. Εφόσον με τις διαδοχικές αλλαγές η κατάσταση κρίνεται αποδεκτή τότε αφαιρείται ο αεροθάλαμος. Η μέθοδος αυτή είναι εκείνη που εφαρμόζεται συχνότερα αν και παρουσιάζει το μειονέκτημα να εκθέτει το καταπονημένο μυοκάρδιο σε διακυμάνσεις του μεταφορτίου που μεταβάλουν συνεχώς το καρδιακό έργο. 29

30 Η δεύτερη μέθοδος συνίσταται στη σταδιακή ελάττωση του όγκου πλήρωσης του αερίου κατά 30% κάθε φορά, διατηρώντας σταθερή τη σχέση καρδιακή συχνότητα/συχνότητα ασκού στο 1:1. Σε κάθε περίπτωση ελέγχεται η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή με τη λήψη της απόφασης αποδέσμευσης από τον ενδοαορτικό ασκό να συνοδεύεται από ταυτόχρονη λήψη απόφασης διακοπής της χορήγησης ηπαρίνης. Μετά την απομάκρυνση του ενδοαορτικού ασκού ασκείται ισχυρή πίεση στην περιοχή εισόδου για περίπου 30 λεπτά, ώστε να αποφευχθεί η αιμορραγία. Στο τέλος της διαδικασίας αφαίρεσης ελέγχεται η κυκλοφορία στο άκρο ώστε να γίνουν ανάλογες παρεμβάσεις αν αυτή δεν είναι ομαλή. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η χρήση του ενδοαορτικού ασκού στις μέρες μας αποτελεί το πρωταρχικό μέσο αντιμετώπισης της προσωρινής υποστήριξης της αριστερής κοιλίας και είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη τόσο στις καρδιοχειρουργικές όσο και στις στεφανιαίες μονάδες. Από την εποχή που πρωτοχρησιμοποποιήθηκε ο ενδοαορτικός ασκός έως και σήμερα, έχει εκπονηθεί πληθώρα κλινικών μελετών για τη σημαντικότητα της μεθόδου, τα οφέλη και τις επιπλοκές. Από την συνολική βιβλιογραφική έρευνα που διεξείχθει στα πλαίσια της παρούσας μελέτης, κατέστει εμφανές ότι το θέμα του ενδοαορτικού ασκού, απασχολεί σε αρκετά μεγάλο βαθμό την βιβλιογραφία και ότι ο ενδοαορτικός ασκός συνεχίζει να αποτελεί ένα πρώτης γραμμής εργαλείο, τόσο στις καρδιολογικές όσο και στις καρδιοχειρουργικές μονάδες για την αντιμετώπιση ασθενών με ανεπαρκούσα καρδιά. Επίσης, έχει μελετηθεί η επίδραση της τεχνικής στα διάφορα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού. Νωρίτερα, μελετήθηκαν οι συνέπειες της ενδοαορτικής αντλίας στη μετεγχειρητική νεφρική λειτουργία στον άνθρωπο από τους Hilberman et al , οι οποίοι απέδειξαν τη μετεγχειρητική βελτίωση στην ανθρώπινη νεφρική αιμάτωση κατά τη διάρκεια αντιώθησης. Επίσης, το 1992 οι Swartz et al 51 μελέτησαν την επίδραση της περινεφρικής θέσης του μπαλονιού στη νεφρική ροή του αίματος. Διαπίστωσαν μέση μείωσης της ροής κατά 66%, ενώ το μπαλόνι ήταν στη νεφρική θέση. Το 2002 οι Hausmann και 30

31 συνεργάτες 52 μελέτησαν αναδρομικά 391 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση και για τους οποίους απαιτήθηκε η τοποθέτηση ενδοαορτικού ασκού (IABP). Η συνολική θνητότητα ήταν 34%. Παράγοντες κινδύνου ήταν η αυξημένη χορήγηση ινοτρόπων, η ολιγουρία ή ανουρία, η αυξημένη πίεση του αριστερού κόλπου και ο μεικτός φλεβικός κορεσμός οξυγόνου <60%. Το 2013 δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της πολυκεντρικής μελέτης IABP- SHOCK II, όπου από τους 600 ασθενείς που μελετήθηκαν και οι οποίοι υποβλήθηκαν σε στεφανιαία αγγειοπλαστική (primary PCI) σε συνθήκες καρδιογενούς καταπληξίας μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, στους 301 τοποθετήθηκε ενδοαορτικός ασκός ενώ στους 299 όχι. Τα αποτελέσματα που προέκυψαν ωστόσο δεν έδειξαν διαφορές στην θνητότητα έως 30 ημέρες, ενώ η χρήση του ενδοαορτικού ασκού δεν ελάττωσε τη συνολική θνητότητα στους 12 μήνες. Ωστόσο, η χρήση του ασκού δεν ενοχοποιήθηκε για σοβαρές επιπλοκές αναφορικά με ενδοπροθεματικές στενώσεις, αιμορραγία, σηπτικά φαινόμενα ή εγκεφαλικά. Μετέπειτα δημοσιεύθηκαν και άλλες μελέτες. Το 2016 οι Wang και συνεργάτες 53 δημοσίευσαν αποτελέσματα από δημοσίευσή τους επί 17 μετααναλύσεων που σχετιζόταν με ασθενείς υψηλού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη και στους οποίους τοποθετήθηκε ενδοαορτικός ασκός προφυλακτικά. Η τοποθέτηση αυτή μείωσε σε σημαντικό βαθμό την άμεση μετεγχειρητική θνητότητα, την οξεία νεφρική βλάβη και το ποσοστό περιεγχειρητικής αιμοκάθαρσης. Οι Mao και συνεργάτες δημοσίευσαν το αποτελέσματά τους επί ασθενών (αναδρομική μελέτη) που υπέστησαν έμφραγμα μυοκαρδίου και υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Οι ασθενείς χωρίστηκαν στην ομάδα που έλαβε υποστήριξη με ενδοαορτικό ασκό και σε αυτήν που δεν έλαβε. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα μετά από στατιστική ανάλυση, ότι η χρήση του ασκού δεν επηρεάζει την συχνότητα επανεμφράγματος και καρδιαγγειακού θανάτου, ελαττώνει όμως την συχνότητα αιμοκάθαρσης, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, πνευμονίας και σήψης. Το 2016 οι Kamiya και οι συνεργάτες 55 δημοσίευσαν μελέτη τους που αναφερόταν στα αποτελέσματα από την χρήση του ενδοαορτικού ασκού μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η μελέτη διενεργήθηκε επί 550 ασθενών. Μετά από πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση διευκρινίστηκε ότι οι παράγοντες κινδύνου για θνητότητα ήταν η 31

32 συνδυαστική επέμβαση, το γυναικείο φύλο, η ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών, ο χρόνος αποκλεισμού της αορτής > 120 min, η περιεγχειρητική αιμοκάθαρση και η ανάγκη για αυξημένη χρήση ινοτρόπων. Η συνολική θνητότητα ήταν 31% στις 30 ημέρες και 40% στις 180 ημέρες. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τελικά, ο ενδοαορτικός ασκός (IABP) αποτελεί συσκευή υποβοήθησης της ανεπαρκούσας καρδιάς και ειδικότερα της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και συνήθως τοποθετείται ενδαγγειακά 2 cm περιφερικά του ισθμού της αορτής. Εκπολώνεται στη φάση της διαστολής, μειώνει το μεταφορτίο και παρέχει ικανοποιητική αιμάτωση στα στεφανιαία αγγεία. Κύριες ενδείξεις αποτελούν η μετεμφραγματική καρδιογενής καταπληξία, καθώς επίσης και η σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας που καθιστά αδύνατη την αποδέσμευση του ασθενούς από την εξωσωματική κυκλοφορία μετά τη διενέργεια καρδιοχειρουργικής επέμβασης, αλλά και οι μηχανικές επιπλοκές του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, όπως η ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και η σοβαρή μετεμφραγματική ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Επίσης σε καταστάσεις όπως η ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή ισχαιμία του μυοκαρδίου και προεγχειρητικά σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και συνοδή βαριά δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας με ή χωρίς ασταθή στηθάγχη. Επιπρόσθετα, μετά από αποτυχημένη αγγειοπλαστική στεφανιαίου αγγείου με συνοδή ασταθή στηθάγχη και αιμοδυναμική αστάθεια, καθώς και σε καταστάσεις με σοβαρή καρδιακή κάμψη όπου είναι επιθυμητή η βραχύχρονη αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενούς. Βασικές αντενδείξεις συνιστούν η σημαντικού βαθμού ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, ο οξύς διαχωρισμός και το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής, οι σοβαρές διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού, η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία και η μη ανατασσόμενη καρδιακή ανακοπή. Ολοκληρώνοντας, στις περισσότερες περιπτώσεις η χρήση του ενδοαορτικού ασκού είναι αποτελεσματική και σε αυτό συνηγορούν τα υψηλά ποσοστά ασθενών που απογαλακτίζονται από τον ενδοαορτικό ασκό με εμφανή τη βελτίωση της καρδιακής 32

33 λειτουργίας. Υπάρχουν βέβαια και μελέτες όπου δεν καταδεικνύεται η υπεροχή του ενδοαορτικού ασκού ειδικά σε συνθήκες σοβαρής καρδιογενούς καταπληξίας με επείγουσα αγγειοπλαστική στεφανιαίου αγγείου. Εν κατακλείδι, ο ενδοαορτικός ασκός (IABP) αποτελεί την πιο απλή μηχανή υποστήριξης της αριστερής κοιλίας και έχει καταξιωμένη θέση ως αρχικό μέσο υποστήριξης της ισχαιμικής καρδιοπάθειας. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα από τα κυριότερα ιατρικά προβλήματα στις μέρες μας, που από ότι φαίνεται από τις προβλέψεις θα επιταθεί στο άμεσο και απώτερο μέλλον. Η αντιμετώπιση της αποτελεί ξεχωριστό κλάδο της ιατρικής, με τη θεραπεία της να περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, τοποθέτηση και χρήση συσκευών υποστήριξης της καρδιακής λειτουργίας, με αποκορύφωμα και κλιμάκωση την ολική τεχνητή καρδιά και τη μεταμόσχευση. Ανάμεσα στα μηχανικά μέσα που διαθέτουμε για την υποστήριξη της ανεπαρκούσας καρδιακής λειτουργίας, την αρχική βοήθεια παρέχει ο ενδοαορτικός ασκός ( Intra Aortic Ballon Pump-IABP). Ο ενδοαορτικός ασκός αποτελεί ένα εύχρηστο, αποτελεσματικό και χαμηλού κόστους εργαλείο που χρησιμοποιείται σε όλες τις στεφανιαίες και καρδιοχειρουργικές μονάδες ανά τον κόσμο. Παρέχει σημαντική υποβοήθηση στη λειτουργία της αριστερής κοιλίας που ανεπαρκεί λόγω ισχαιμίας ή επιπλοκής εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τοποθετείται ενδαγγειακά και έχει απόλυτες ενδείξεις και αντενδείξεις χρησιμοποίησης. Παρουσιάζει διάφορες επιπλοκές, ωστόσο η προσφορά του στην υποστήριξη της αριστερής κοιλίας υπερέχει των προβλημάτων που μπορεί να προκληθούν. 33

34 SUMMARY The ischemic heart failure constitutes one of the principal medical problems nowadays, which according to predictions, will be aggravated in the foreseeable and distant future. Its medical treatment is a separate field of medicine which includes medication, cardiothoracic surgeries and the insertion and use of devices that assist the heart function culminating in the total artificial heart and transplant action. Among the mechanical means available for the support of the insufficient cardiac function, the main aid is provided by the Intra-Aortic Balloon Pump IABP. The Intra Aortic Balloon constitutes a practical, efficient and low-cost device which is widely used in coronary and cardiothoracic care units all over the world. It provides significant facilitation of the left ventricle that is failing due to ischemia or myocardial infarction. It is inserted intravascularly and it has absolute indications and contraindications. There are various complications that can occur, however its contribution to the assistance of the left ventricle outweighs any problem that might be caused. 34

35 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cherian SM, Nicks R, Lord SM. Ernst Ferdinand Sauerbruch: rise and fall of the pioneer of thoracic surgery. World J Surg 2001; 25: Fou AA. John H. Gibbon. The first 20 years of the heart-lung machine. Tex Heart Inst J 1997; 24: Gibbon JH., Jr The development of the heart-lung apparatus. Am J Surg 1978; 135: Harken DE: Presentation at the International College of Cardiology Meeting. Brussels, Belgium 1958;2: Kantrowitz A,Mc Kinnon WP: The experimental use of the diaphragm as an auxiliary myocardium. Sug Forum 1958; 9: Moulopoulos SD, Topaz S, Kolff WJ: Diastolic ballon pumping (with carbon dioxide) in the aorta- A mechanical assistance to the failing circulation. Am Heart J 1962; 63: Moulopoulos SD, Topaz S, Kolff WJ: Extracorporeal assistance to the circulation and intraortic ballon pumping. Transactions of the American Society for the Artificial Internal Organs 1962;8: Clauss RH, Missler P, Reed GE, et al: Assisted circulation by counterpulsation with an Intraortic ballon. Methods and effects. In digest, 15 th Annual conference on engineering in Medicine and Biology. American Institute of Electrical Engineers. Instruments Society of America 1962; 4: Kantrowitz A, Akutsu T, Chaptal PA, Krakauer J, Jones RT: A clinical experience with an implanted mechanical auxiliary ventricle. JAMA 1966; 197: