ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Transcript

1 ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΑΡΙΑΝΝΑ Α. ΝΤΑΛΑΜΑΓΚΑ, MD, MSc, MPH, PhD ΙΑΤΡΟΣ-ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ AN. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΗΜΕΙΑΣ- ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

2 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΟΥ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ, Ο ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΘΑ ΜΠΟΡΕΙ: ΝΑ ΑΠΑΡΙΘΜΗΣΕΙ ΤΙΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΝΑ ΑΠΑΡΙΘΜΗΣΕΙ ΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΝΑ ΚΑΤΑΝΟΗΣΕΙ ΤΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΝΑ ΠΕΡΙΓΡΑΨΕΙ ΤΙΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΝΑ ΕΜΠΕΔΩΣΕΙ ΤΩΝ ΓΝΩΣΕΩΝ ΜΕΣΩ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΩΝ 2

3 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΝΕΦΡΟΥ Ρύθμιση νερού και ηλεκτρολυτών Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας Αποβολή άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού (ουρία, ουρικό οξύ, κρεατινίνη, κ.α.) Ενδοκρινική λειτουργία: ρενίνη, ερυθροποιητίνη, βιταμίνη D (υδροξυλίωση στους νεφρούς και στο ήπαρ) 3

4 ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ 4

5 ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΝΕΦΡΩΝ 5

6 ΟΙ ΔΥΟ ΝΕΦΡΟΙ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΤΟΝ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟ ΧΩΡΟ, ΣΤΑ ΠΛΑΓΙΑ ΤΗΣ ΟΣΦΥΊΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ, ΑΚΟΥΜΠΩΝΤΑΣ ΣΤΟ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑ, ΣΤΟΝ ΜΕΙΖΟΝΑ ΨΟΪΤΗ ΚΑΙ ΣΤΟΝ ΤΕΤΡΑΓΩΝΟ ΟΣΦΥΪΚΟ ΜΥ. 6

7 ΝΕΦΡΩΝΑΣ: δομική και λειτουργική μονάδα (1.2 εκατ. νεφρώνες ανά νεφρό) 7

8 8

9 9

10 Η νεφρική λειτουργία συνίσταται: 1. Σπειραματική διήθηση 2. Σωληναριακή έκκριση ουσιών 3. Σωληναριακή επαναρρόφηση ουσιών Η ΣΩΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΡΟΫΠΟΘΕΤΕΙ: 1) Φυσιολογική αιματική ροή, 2) Επαρκή σπειραματική διήθηση, 3) Φυσιολογική λειτουργία νεφρικών σωληναρίων και 4) ελεύθερη ροή των ούρων στο ουροποιητικό σύστημα 10

11 11

12 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ; ΣΕ ΠΡΩΤΗ ΦΑΣΗ: 1) ΟΥΡΙΑ ΚΑΙ 2) ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΑΙΜΑΤΟΣ, 3) ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ, 4) ΚΑΘΑΡΣΗ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΆΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ: 1) U/S 2) ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΝΟΚ 3) ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ 4) ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 5) ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ 12

13 13

14 ΟΥΡΙΑ ΟΡΟΥ (15-45mg/dL) Η ΟΥΡΙΑ ΠΑΡΑΓΕΤΑΙ ΚΥΡΙΩΣ ΣΤΟ ΗΠΑΡ ΩΣ ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΪΟΝ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΊΝΩΝ ΚΑΙ ΑΠΟΒΑΛΛΕΤΑΙ ΣΥΝΕΧΩΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ ΤΟ ΗΜΕΡΗΣΙΟ ΠΟΣΟ ΤΗΣ ΕΠΗΡΕΑΖΕΤΑΙ ΑΠΌ ΤΟ ΠΟΣΟ ΤΩΝ ΛΕΥΚΩΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΤΡΟΦΗΣ ΣΤΗΝ ΟΥΡΙΑ ΠΕΡΙΕΧΕΤΑΙ ΤΟ 50% ΟΛΟΥ ΤΟΥ ΜΗ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΟΥ ΑΖΩΤΟΥ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΙΑΣ (ΑΖΩΘΑΙΜΙΑ): ΣΕ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΝΟΣΟΥΣ ΑΛΛΑ Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΕΝ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΠΑΝΤΑ ΕΝΔΕΙΞΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΓΙΑΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΟΥΣ, ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΣΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ πχ σε αφυδάτωση, έγκαυμα, αιμορραγία, καρδιακή ανεπάρκεια, κλπ 14

15 ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ (CRE) ΟΡΟΥ ( mg/dl) ΠΡΟΪΟΝ ΑΠΟΔΟΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΗΣ, Η ΟΠΟΙΑ ΠΑΡΑΓΕΤΑΙ ΣΤΟ ΗΠΑΡ, ΠΑΓΚΡΕΑΣ, ΝΕΦΡΟΥΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΦΕΡΕΤΑΙ ΣΤΟΥ ΜΥΣ ΟΠΟΥ ΦΩΣΦΟΡΥΛΙΩΝΕΤΑΙ ΚΑΙ ΩΣ ΦΩΣΦΟΚΡΕΑΤΙΝΗ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΗΓΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ. ΈΝΑ ΠΟΣΟΣΤΟ 1-2% ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΗΣ ΜΕΤΑΤΡΕΠΕΤΑΙ ΣΕ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ, ΟΥΣΙΑ ΑΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΑΠΟΒΑΛΕΤΑΙ ΑΠΌ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ. ΤΟ ΠΟΣΟ ΤΗΣ CRE ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΌ ΤΗ ΜΑΖΑ ΤΩΝ ΜΥΩΝ ( CRE). ΜΙΚΡΗ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΜΕΓΑΛΗΣ ΠΟΣΟΤΗΤΑΣ ΚΡΕΑΤΟΣ ΜΕ ΠΕΤΣΑ. ΣΤΑΘΕΡΟ ΑΤΟΜΙΚΟ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΟ ΚΑΘΕ ΑΝΘΡΩΠΟΥ ΑΥΞΑΝΕΤΑΙ ΣΕ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ ΑΛΛΑ ΚΑΙ 15 ΣΤΟ ΓΙΓΑΝΤΙΣΜΟ-ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ

16 KATANOMH ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ 16

17 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΤΟΥ ΟΡΟΥ 17

18 Σπειραματικό διήθημα Το 20% της καρδιακής παροχής αίματος κατευθύνεται δια της κοιλιακής αορτής και των νεφρικών αρτηριών στους νεφρώνες. Στο αγγειώδες σπείραμα, το αίμα φιλτράρεται (διηθείται) Υπερδιήθημα πλάσματος χωρίς πρωτεΐνες (< 25 mg το 24ωρο) Καθημερινά παράγονται από τα νεφρικά σπειράματα 180 λίτρα πρόουρου (πλάσμα χωρίς πρωτεΐνες) από το οποίο περίπου το 99% επαναρροφάται από τα ουροφόρα σωληνάρια. Τελικά προκύπτουν 1-2 λίτρα ούρων το 24ωρο περίπου. Το πλάσμα διηθείται με ρυθμό ml/min=ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR). O GFR εξαρτάται από το μέγεθος του σώματος, την ηλικία, το φύλο, τη νεφρική αιματική ροή και πίεση. Εκτίμηση με τη χρήση ραδιοϊσοτόπων και την κάθαρση 18

19 ΚΑΘΑΡΣΗ Κάθαρση ή clearance μιας ουσίας είναι ο όγκος πλάσματος που καθαρίζεται από τους νεφρούς πλήρως από μια ουσία ανά μονάδα χρόνου. Κάθαρση κρεατινίνης= U (κρεατινίνη ούρων) x V (όγκος ούρων/min) ml/min P (κρεατινίνη πλάσματος) 19

20 ΠΟΙΑ ΟΥΣΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΗΣ GFR ΙΔΑΝΙΚΗ ΟΥΣΙΑ: Να μην ενώνεται με τα λευκώματα (πρωτεϊνες) του αίματος. Να διηθείται πλήρως στα νεφρικά σπειράματα. Να μην επαναρροφάται ούτε να απεκκρίνεται στα ουροφόρα σωληνάρια. Να μην καταστρέφεται κατά τη διέλευσή της στο νεφρό. Προτιμάται ο υπολογισμός της κάθαρσης της κρεατινίνης γιατί η Cre είναι ενδογενής ουσία (δεν χρειάζεται να γίνει έγχυση αυτής), έχει σταθερό ρυθμό παραγωγής, δεν επηρεάζεται σημαντικά από τη διατροφή και δεν επαναρροφάται ούτε απεκκρίνεται στα ουροφόρα σωληνάρια. Η τιμή κάθαρσης που προκύπτει αντιστοιχεί σε άτομα με έκταση επιφάνειας σώματος 1.73 m 2. H επιφάνεια σώματος υπολογίζεται με νορμογράμματα βάσει του ύψους και του βάρους 20

21 ΣΥΛΛΟΓΗ ΟΥΡΩΝ 24ΩΡΟΥ 21

22 22

23 ΝΟΡΜΟΓΡΑΜΜΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΗΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΒΑΣΕΙ ΥΨΟΥΣ ΚΑΙ ΒΑΡΟΥΣ 23

24 Τύποι υπολογισμού GFR με βάση την κρεατινίνη ορού (Cre) 1) Cockroft-Gault (140 - ηλικία) x βάρος/72 x Cre (x 0.85 για γυναίκες) 2) MDRD x Cre x ηλικία xs u x Alb 0,318 x (0.762 για γυναίκες) x (1.180 για μαύρη φυλή) 3) MDRD x Cre x ηλικία x (1.212 για μαύρη φυλή) x (0.742 για γυναίκες) 4) Jelliffe x (ηλικία - 20)/Cre (x 0.90 για γυναίκες) 5) Mawer Άνδρες: βάρος x [ (0.203 x ηλικία)] x [1 - (0.03 x Cre)]/ (14.4 x S cr ) x (70/βάρος) Γυναίκες: βάρος x [ (0.175 x ηλικία)] x [1 - (0.03 x Cre)]/ (14.4 x Cre) x (70/βάρος) 6) Bjornsson Άνδρες: [27 - (0.173 x ηλικία)] x βάρος x 0.07/Cre Γυναίκες: [25 - (0.175 x ηλικία)] x βάρος x 0.07/ Cre 7) Gates Άνδρες: (89.4 xcre -1.2 ) + (55 - ηλικία) x (0.447 xcre -1.1 ) Γυναίκες: (60 xcre-1.1) + (56 - ηλικία) x (0.3 xcre- 1.1 ). 24

25 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ GFR AΠO TON ΤΥΠΟ Cockcroft-Gault ΧΩΡΙΣ ΣΥΛΛΟΓΗ ΟΥΡΩΝ ΕΧΟΝΤΑΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΟΡΟΥ, ΒΑΡΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ, ΗΛΙΚΙΑ, ΦΥΛΟ Plasma creatinine (mg/dl) Age (yr) Body mass (kg) Estimated creatinine clearance (ml/min) female male Cockcroft DW, Gault MH, Nephron 1976; 16:

26 1) Για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας χρησιμοποιείται η μέτρηση της ουρίας και της κρεατινίνης. Πιο ευαίσθητος δείκτης για την εκτίμηση της σπειραματικής λειτουργίας είναι η κάθαρση κρεατινίνης. Η ελάττωση της κάθαρσης Cre που παρατηρείται στη νεφρική ανεπάρκεια συμβαίνει πολύ πριν την αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης του αίματος 2) 40% των ατόμων με ελαττωμένο GFR έχουν επίπεδα κρεατινίνης ορού εντός των φυσιολογικών ορίων του εργαστηρίου! 26

27 ΚΥΣΤΑΤΙΝΗ C ΟΡΟΥ Πεπτίδιο 13kDa (τιμές αναφοράς: mg/l) Σταθερός ρυθμός παραγωγής από τα εμπύρηνα κύτταρα. Δεν εξαρτάται από τη μυϊκή μάζα. Διηθείται ελεύθερα από το σπείραμα. Δεν απεκκρίνεται από τα σωληνάρια Επαναρροφάται από τα ουροφόρα σωληνάρια και καταβολίζεται επί τόπου χωρίς να επιστρέφει στην κυκλοφορία 27

28 ΚΥΣΤΑΤΙΝΗ C Τα επίπεδά της αντανακλούν τη σπειραματική διήθηση Δεν υπολογίζεται κάθαρση από τη συγκέντρωση στα ούρα Η παρουσία στα ούρα προδίδει σωληναριακή βλάβη ευαισθησία σε σύγκριση με Cre Πλεονεκτεί σε άτομα με μυϊκή μάζα (παιδιά, ηλικιωμένοι, κλπ) κακοήθειες, ανοσοκατασταλτικά, κορτικοστεροειδή 28

29 Η κυστατίνη πλεονεκτεί στην ανίχνευση της πρώιμης οξείας νεφρικής βλάβης Η προγνωστική αξία της κυστατίνης δεν διαφέρει από εκείνη της κρεατινίνης ως προς τη θνητότητα και την ανάγκη για αιμοκάθαρση 29

30 ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ 30

31 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑΣ Η ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΒΑΣΙΚΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ ΔΕΝ ΕΠΙΤΡΕΠΕΙ ΤΗ ΔΙΟΔΟ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ ΚΑΙ ΛΕΥΚΩΜΑΤΩΝ. ΑΝ ΕΧΟΥΜΕ > 250 mg/24ωρο ΕΧΕΙ ΣΥΜΒΕΙ ΒΛΑΒΗ ΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ. ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗΣ ΣΤΑ ΟΡΙΑ mg/24ωρο ΟΝΟΜΑΖΕΤΑΙ ΜΙΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ. ΣΤΟ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΧΟΥΜΕ ΒΑΡΙΑ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ: >3 g/24ωρο. Η ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ ΕΊΝΑΙ ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ, ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΣΤΕΚΟΝΤΑΙ ΟΡΘΙΑ (ΕΦΗΒΟΥΣ) ΚΑΙ ΕΊΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΗΣ 31 ΥΔΡΟΣΤΑΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΙΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΦΛΕΒΕΣ.

32 Πρωτεϊνουρία Ο καλύτερος δείκτης για την εξέλιξη της ΧΝΝ - Φυσιολογική αποβολή αλβουμίνης < 30 mg/24 hours - Μικροαλβουμινουρία - Μακροαλβουμινουρία g/min ή mg/24 hours > 300 mg/24 hours - Νεφρωτική πρωτεϊνουρία > 3 g/24 hours Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (S2): S

33 ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ ΚΑΙ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ: ΛΟΓΟΣ ΜΑΖΑΣ ΕΝΌΣ ΔΙΑΛYMATΟΣ ΠΡΟΣ TON ΟΓΚΟ TOY. ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΌ ΤΗ ΦΥΣΗ, ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ TOY KAI TO MB. ΟΙ ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΤΟΥ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΟ ΕΒ ΤΟΥ. ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ: ΕΚΦΡΑΖΕΙ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΤΩΝ ΩΣΜΩΤΙΚΑ ΕΝΕΡΓΩΝ ΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΔΙΑΛΥΜΕΝΑ ΣΤΟ ΝΕΡΟ. ΡΥΘΜΙΖΕΙ ΤΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΝΕΡΟΥ ΔΙΑΜΕΣΟΥ ΤΩΝ ΜΕΜΒΡΑΝΩΝ (ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ- ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΟΓΚΟΣ). ΟΙ ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΔΕΝ ΠΑΙΖΟΥΝ ΡΟΛΟ ΣΤΗΝ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ Posm πλάσματος: 2 Χ Να + + (Σάκχαρο/18 + ουρία/6) Πρακτικά: Posm πλάσματος: 2 Χ Να + = mosmol/kg Posm ούρων: mosmol/kg 33

34 ΑΔΡΗ ΕΡΕΥΝΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ειδικό βάρος ούρων: Το ειδικό βάρος των ούρων κυμαίνεται. Δεν είναι 1000 (δεν είναι απεσταγμένο νερό) Μέτρηση ωσμωτικότητας ούρων/πλάσματος σε φυσιολογικά άτομα με μέση πρόσληψη υγρών η αναλογία ωσμωτικότητας ούρων/πλάσματος είναι 1-3 ΑΡΑ ΤΑ ΟΥΡΑ ΕΙΝΑΙ ΠΙΟ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΑΠΌ ΤΟ ΠΛΑΣΜΑ 34

35 ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΛΙΘΟΙ ΟΞΑΛΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ, ΦΩΣΦΟΡΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ, ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΙΚΟΥ ΕΝΑΜΜΩΝΙΟΥ, ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ, ΚΥΣΤΙΝΗΣ 35

36 36

37 ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μείωση νεφρικής λειτουργίας (σε ώρες-μέρες ή εβδομάδες) με αποτέλεσμα την εμφάνιση προϊόντων μεταβολισμού και άθροισή τους. Η ΟΝΑ αφορά και στους δύο νεφρούς και μπορεί να αναστραφεί. Αίτια: 1) προνεφρικά (μείωση άρδρευσης νεφρών), 2) νεφρικά (βλάβη στο σπείραμα, σωληνάρια, διάμεσο ιστό, κ.α.) και 3) μετανεφρικά (παρεμπόδιση ούρων από πχ λιθίαση, υπερτροφία προστάτη, όγκουςκ.α) Συμπτώματα: 1) Ολιγουρία (<500 ml/24h) ή 2) Ανουρία (<100 ml/24h) 5% των εισαγωγών σε νοσοκομεία 30% των ασθενών σε ΜΕΘ >20% θνητότητα Αναστρέψιμη αλλά 10-20% αιμοκάθαρση 37

38 38

39 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ 39

40 40

41 ΒΑΣΙΚΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΝΑ Αύξηση ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα, πτώση GFR Μεταβολική οξέωση λόγω μη απέκκρισης Η+ Υπερκαλιαιμία (λόγω μειωμένου GFR) Διαταραχές ωσμωτικότητας ούρων 41

42 ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ: Κλινικά σημεία υποογκαιμίας: ιστορικό εμέτων, διάρροιας, εγκαύματος, αιμορραγίας, εφιδρώσεων Ή ιστορικό οξέος αγγειακού επεισοδίου (κοιλιακός τραυματισμός, επέμβαση στην αορτή,κλπ) ΑΝ Ο ΛΟΓΟΣ ΟΥΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ/ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΑΙΜΑΤΟΣ >40 ΝΑΤΡΙΟ ΟΥΡΩΝ <20 mmol/l ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Να + <1% [Να + ούρων x κρεατινίνη αίματος / Να + αίματος x κρεατινίνη ούρων]= το μέρος της διηθούμενης ποσότητας στο σπείραμα νατρίου που τελικά απεκκρίνεται στα ούρα. Η ΟΥΡΙΑ ΔΙΗΘΕΙΤΑΙ ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΣΤΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ ΑΛΛΑ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΑΤΑΙ ΣΕ ΠΟΣΟΣΤΟ 40%. 42

43 ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΥΡΑΙΜΙΑ Η ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΥΡΑΙΜΙΑ ΕΊΝΑΙ ΟΥΣΙΑΣΤΙΚΑ ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΤΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΜΕΙΩΣΗ GFR ΑΛΛΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ ΙΙ- ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ ΕΧΕΙ ΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: ΟΥΡΑ ΜΙΚΡΟΥ ΟΓΚΟΥ ΜΕ ΧΑΜΗΛΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ 43

44 44

45 ΟΞΕΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ Ισχαιμικού τύπου Νεφροτοξικού τύπου (Τοξίνες Ενδογενείς- Εξωγενείς): 1) αμινογλυκοζίτες 2) μυοσφαιρινουρία (crush syndrome) 3) αιμοσφαιρινουρία 4) σηπτικό shock 45

46 46

47 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Προοδευτική μη-αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας Παρουσία δεικτών νεφρικής βλάβης > 3μήνες GFR<60 ml/min για > 3 μήνες Αίτια: αίτια ΟΝΑ που δεν ανεστράφησαν, χρόνια υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια λήψη φαρμάκων, βλάβες διάμεσου ιστού-σπειραμάτων, πολυκυστική νόσος νεφρών Ο ασθενής δεν παρουσιάζει συμπτώματα μέχρι ο GFR να πέσει κάτω από 30 ml/min 47

48 ΚΥΡΙΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ 48

49 Πιο συχνές αιτίες ΧΝΑ Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Other Glomerulonephritis Diabetes 50.1% 10% 13% Hypertension 27% No. of Patients Projection 95% CI No. of Dialysis Patients (Thousands) , , ,524 r 2 = 99.8% United States Renal Data System. Annual data report 2000

50 ΣΤΑΔΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Στάδια GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 νεφρική βλάβη με φυσιολογική ή GFR 2 νεφρική βλάβη με ήπια GFR μέτρια GFR σοβαρή GFR νεφρική ανεπάρκεια < 15 ή εξωνεφρική κάθαρση

51 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ 51

52 Συμπτωματολογία και Σημειολογία του Νεφρολογικού Ασθενούς 52

53 53

54 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

55 55

56 1) ΟΡΘΟΧΡΩΜΗ ΟΡΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΠΌ ΕΛΛΕΙΨΗ ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΤΙΝΗΣ 2) ΟΓΚΟ-ΝΑ + ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 3) ΝΕΦΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΔΥΣΤΡΟΦΙΑ: Α) ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΔΗΣ ΟΣΤΕΪΤΙΣ Β ΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΠΑΡΑΘΥΡΕΟΙΔΙΣΜΟΣ Β) ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ ΑΠΌ ΜΕΙΩΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΑ ΟΣΤΑ ΚΑΙ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ Al 56

57 57

58 ΙΖΗΜΑ ΟΥΡΩΝ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 58

59 Έλεγχος ασθενών με κίνδυνο για ΧΝΑ

60 60

61 61

62 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Μεταμόσχευση νεφρού

63 ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΔΙΑΛΥΣΗ 63

64 ΤΟ ΚΛΕΙΔΙ ΣΤΗ ΔΙΑΛΥΣΗ ΕΊΝΑΙ Η ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΙΑΣ ΗΜΙΔΙΑΠΕΡΑΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΟΠΟΙΑΣ ΤΑ ΙΟΝΤΑ ΚΑΙ ΤΑ ΜΙΚΡΑ ΜΟΡΙΑ (ΠΑΡΟΝΤΑ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΣΕ ΥΨΗΛΕΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΙΣ) ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΔΙΑΧΥΘΟΥΝ ΜΕΣΑ ΣΤΙΣ ΧΑΜΗΛΕΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΔΙΑΛΥΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ. ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΔΙΑΛΥΣΗ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΜΙΑ ΤΕΧΝΗΤΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗ. ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΔΙΑΛΥΣΗ ΤΟ ΥΓΡΟ ΔΙΑΛΥΣΗΣ ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΤΑ ΜΟΡΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΟΥΝΤΑΙ ΑΠΌ ΤΑ ΑΙΜΟΦΟΡΑ ΑΓΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ. Η ΣΥΝΕΧΗΣ ΠΕΡΙΠΑΤΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΔΙΑΛΥΣΗ (CAPD) ΕΊΝΑΙ ΕΝΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗΣ ΤΩΝ ΑΧΡΗΣΤΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ. ΤΟ ΥΓΡΟ ΔΙΑΛΥΣΗΣ 64

65 ΑΙΜΟΔΙΑΛΥΣΗ Ι 65

66 ΑΙΜΟΔΙΑΛΥΣΗ ΙΙ 66

67 67

68 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ 68

69 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 69

70 ΧΩΡΟΙ ΥΓΡΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΥΓΡΟ=28 L ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΥΓΡΟ=14 L 1) ΠΛΑΣΜΑ=3.5 L 2) ΕΝΔΙΑΜΕΣΟ ΥΓΡΟ=10.5 L 70

71 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗΣ Σφυγμός: αυξημένος Αρτηριακή πίεση: μειωμένη Σπαργή δέρματος: μειωμένη Βλεννογόνος γλώσσας: ξηρός Αποβολή ούρων: μειωμένη Επίπεδο συνείδησης: ελαττωμένο 71

72 ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡΥΔΑΤΩΣΗ 72

73 ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΗΣ; Ηλεκτρολύτες είναι ουσίες που όταν διαλύονται στο νερό σχηματίζουν ιοντικά διαλύματα (από ελεύθερα ιόντα) που άγουν ηλεκτρισμό. Οι ισχυροί ηλεκτρολύτες (Na + Cl - ) διαχωρίζονται πλήρως σε ιόντα. 73

74 ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ: θετικά ή αρνητικά φορτισμένα ιόντα τα οποία είναι διαλυμένα στα υγρά του σώματος Κύριο εξωκυττάριο κατιόν= Νάτριο (Να + ) Κύριο ενδοκυττάριο κατιόν= Κάλιο (Κ + ) Κύρια εξωκυττάρια ανιόντα= Χλώριο και διττανθρακικά Κύρια ενδοκυττάρια ανιόντα= Πρωτεΐνες και φωσφορικά ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ: είναι συνάρτηση δύο μεταβλητών: του ποσού της διαλυμένης ουσίας πχ γλυκόζη και του ποσού του διαλύτη, δηλαδή του όγκου του νερού Να + = 145 mmol/l, Glu= 105 mg/dl ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ: είναι ο συνολικός αριθμός των διαλυμένων μορίων ανά kg διαλύτη (νερό)= 285 mmol/kg ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ= 2 x Να + ορού 74

75 ΜΕΤΡΗΣΗ Ή ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΩΣΜΩΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ + + Posm= 2 X Na + γλυκόζη (mg/dl) ουρία (mg/dl) 18 (mosmol/kg) (mmol/l) 6 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ Posm= mosmol/kg Το 2 υποδηλώνει τα ανιόντα (Cl-) που συνοδεύουν το Na+ Οι συντελεστές 18 και 6 είναι για τη μετατροπή mg/dl σε mmol/l 75