BOLILE CHIRURGICALE ALE STOMACULUI ŞI DUODENULUI

Transcript

1 BOLILE CHIRURGICALE ALE STOMACULUI ŞI DUODENULUI Patologia gastro-duodenală este dominată de boala ulceroasă gastro-duodenală şi complicaţiile acesteia si de cancerul gastric, (cu o frecvenţă în creştere). Cu o frcvenţă mult mai mică vom întîlni: - stenoza hipertrofică de pilor - volvulusul gastric - diverticulii gastro-duodenali - tumorile benigne gastro-duodenale (cu o evoluţie oligosimtomatică până la apariţia complicaţiilor) - traumatismele gastro-duodenale Boala ulceroasă Pierdere de substanţă a mucoasei gastro-duodenale ce depăşeşte muscularis mucosae datorită ruperii echilibrului dintre factorii de apărare (mucus, factorii inhibitori ai gastrinei) si factorii de agresiune clorhidropeptică (HCl, pepsina), induse pe calea axului Hipotalamohipofizo-corticosuprarenal (este o boală psihosomatică). Frecventa: - U.D. = mai frecvent la barbaţii tineri (20 45 ani); - U.G.= afecteaza egal barbaţii şi femeile cu vârsta între de ani. Etiopatogenie: în etiologia bolii ulceroase au fost incriminate: - Infecţia cu Helicobacter pilory - Tahifagie, (intelectuali) - Tensiune psihică, etilism, nevroză, - Fumatul, Alcoolul, Cafeaua - Igiena alimentară defectuoasă (ore de pranz neregulate ) - Medicamente antiinflamatorii, nesteroidiene - Predispoziţie genetică (ulcerul familial masă sporită de celule parietale).

2 Patogenie: 1. perturbarea echilibrului dintre factorul agresiv şi factorul protector - factor agesiv: aciditatea sucului gastric + pepsina - factori protectori: secreţiile duodenale (gl.brunner), bila, suc pancreatic, epiteliul duodenal: secreţia de bicarbonat, secretină 2. factorul infecţios: Helicobacter pylori (bacil Gram negativ)- Anatomie patologică: U. D. - sediu: U. D.: 95% bulbar; 5% postbulbar - adâncime variabilă dacă erodează toate straturile parietale => perforaţia/penetraţia ulcerul calos = ulcer vechi cu o reacţie importantă de fibroză şi scleroză U.G. - 90% din U.G. sunt localizate pe mica curbură, 60% fiind la circa 6 cm. de pilor - curbura mica este hipoirigată / conţine o dispoziţie specială a fibrelor musculare cu contracţii puternice / refluxul duodeno-gastric. - Ulcerul gastric nu apare pe mucoasa care produce acid localizarea de elecţie este la joncţiunea dintre mucoasa antrală şi cea fundică. Clasificarea Ulcerului gastric în funcţie de localizarea acestuia a fost descrisă de Johnson, completată de Kauffman şi Conter: Johnson I: Ulcer gastric pe mica curbură f. înalt, subcardial, +/-U.D. Johnson II: Ulcer gastric pe Vers. Vertic. al micii curb gastrice, +/-U.D. Johnson III: Ulcer Gastric pe Versant. Orizontal al micii curburi (localizare antrală, prepilorică)+/-u.d. La care se adaugă (Kauffman şi Conter): Tipul IV: Ulcer Gastric situat la joncţiunea gastro-esofagiană Tipul V: Ulcer Gastric situat oriunde pe mucoasa gastrică, rez al ingestiei cronice de aspirină

3 Tabloul clinic Simptomul cardinal este DUREREA EPIGASTRICǍ: expresia unei contracţii supraliminare cu punct de plecare mucoasa ulcerată-hipersensibilă, care induce spasm vascular reflex provocând crampa ischemică. Analiza clinică atenta şi competentă a durerii epigastrice - permite orientarea diagnosticului care va fi confirmat prin examenul paraclinic (radiologic, endoscopic, biopsic). = Durerea epigastrică = 1 - Influienţată de alimente, este de origine gastro-duodenală: - exagerată de alimente acide, dulciuri; - Calmată de alcaline, lapte. 2 - Forma durerii: arsură, acreală, roadere, străpungere DUREREA ASCUTITǍ = ulcer, gastro- duodenită hiperacidă) 3 - Sediu: - epigastru cu iradiere retrosternală trasfixiantă - paramedian stâng Hipocondru stâng = Ulcer gastric. - paramedian drept Hipocondru drept = Ulcer duodenal 4 - Evolutie ritmică: a) Mica peridiocitate (periodicitate alimentară) - ritm zilnic- U.G.: apare postprandial precoce (0,5-3 ore) după masă leziunea cardiei: la jumătate de oră postprandial leziuni pilorice = la 3 ore postprandial = rezulta caracterul DIURN = al durerii în ulcerul gastric. U.D.: apare postprandial tardiv (la 4-6 ore după masă) - rezultă caracterul NOCTURN al durerii în ulcerul duodenal - aspect de Foame dureroasă (caracteristică în U.D.) Ritm Moynilian: ingestie - confort - durere b) Marea periodicitate (peridiocitate sezoniera)

4 - evoluează mai frecvent : - TOAMNA - PRIMAVARA - în perioade de 3 săptămâni Alte semne clinice: - vărsături acide care uşurează bolnavul, anorexie: (frecvent U.G.) - pirozis, eructaţii, regurgitări acide: (mai frecvent U.D.) uneori survin episoade de Hemoragie digestivă superioară: = Triada Ewald: DURERE - HIPERACIDITATE - HDS Obs. Hemoragiile pot fi oculte sau evidente clinic (sperie bolnavul care, astfel, se adresează medicului). LABORATOR: 1. determinarea acidităţii sucului gasric: ph-metrie standard sau stimulată (+ monitorizarea ph timp de 24 de ore) Secreţia acidă normală a stomacului este de 2 mєq/1h iar după administrare i.v. de histamină (Testul Kay) secreţia acidă este de 20 mєq/1h În boala ulceroasă înregistrăm o hiperaciditate la testul Kay de ordinul a 40mЄq/1h 2. pt. H. pylori: test la urează (endoscopic); test pt. urea expirată (uree marcată cu C 13 se administreaza p.o. şi după20 min se determină concentraţia ureei în aerul expirat se determină câtă uree a consumat H. pylori), teste serologice. Testul pentru Helicobacter pylori se efectuează în Ulcerul Gastric dar mai ales în ULCERUL DUODENAL. Helicobacter pylori, prezent în mucoasa regiunii antrale, este responsabil de apariţia şi dezvoltarea bolii ulceroase în proporţie de % din cazuri.

5 RADIOLOGIE: - Nişa = Benignă: - margini regulate, suple - iese din contur - pliuri convergente - Ancoşa : = semnul indicatorului (dată de spasm fibrelor musc. circulare de pe marginea opusă) 1. Ex. gastro-duodenal cu BaSO 4 sau gastrografin simplă sau cu dublu contrast semne directe: nişa ulceroasă + semne indirecte (ancoşa...) ENDOSCOPIA: - reprezintă examenul de elecţie în ulcerul gastric şi duodenal - vizualizează ulcerul (+ leziunile periulceroase) - prelevă biopsie - care confirmă diagnosticul de ulcer gastric/duodenal - necesară diagnosticului diferenţial cu Cancerul gastric. Tratamentul U.G.D. Tratamentul medical - regim igieno-dietetic - durata tratamentului medical: 6 săptămâni - medicaţie anti-h 2 + antiacid, sau - inhibitor al pompei protonice + antiacid - pentru H.pylori: Clarithromicina+Amoxicilina+Metronidazol - un anti-h 2 în priză unică timp de 6 12 luni

6 Tratament chirurgical: GASTRECTOMIA +/- VAGOTOMIA GASTRECTOMIA 1. Operatia de elecţie pentru ulcerul gastric prepiloric sau/şi duodenal necomplicat este: bulbantrectomia + vagotomia tronculară bilaterală Obs. Prin îndepărtarea segmentului antral al stomacului se realizează suprimarea zonei triger, situată la nivelul antrumului gastric unde se află receptorii responsabili de secreţia de gastrină, unul din cei trei factori umorali (histamina, acetrilcolina şi gastrina) responsabili de secreţia acidă a stomacului Vagotomia (suprimarea inervaţiei vagale a stomacului care induce neutralizarea receptorilor acetilcolinici care, alături de receptorii histaminici şi receptorii gastrinei, sunt responsabili de secreţia acidă a stomacului) 2. Rezectie gastrică distală (2/3) cu: - Gastro-Duodeno-Anastomoză: Op. Pèan-Bilroth I; sau - Gastro-Jejuno-Anastomoză: Op. Hofmeister-Finsterer sau Op. Reichel-Polya (Bilroth II). Îndicată în ulcerul gastric sau/şi duodenal complicat (stenozant...) 3. Gastrojejuno-anastomoză la bolnavii debilitaţi (cu tare organice multiple)

7 B. Vagotomiile (suprimarea inervaţiei vagale a stomacului care induce neutralizarea receptorilor acetilcolinici care, alături de receptorii histaminici şi receptorii gastrinei, sunt responsabili de secreţia acidă a stomacului). - Sunt indicate în ulcerul duodenal sau ulcerul gastric prepiloric, necomplicat. Actual îşi găseşte mai rar indicaţia datorită eficienţei tratamentului medical care a înregistrat progrese importante prin utilizarea medicaţiei inhibitoare a pompei de protoni. - Vagotomia (clasică sau laparoscopică): Tronculară + piloroplastie: Selectivă + piloroplastie: Supraselectivă: operația Taylor (1979): seromiotomie anterioară + vagotomie tronculară posterioară Complicatiile bolii ulceroase - ACUTE: - PERFORATIA PERITONITA ACUTǍ GENERALIZATǍ - HEMORAGIA HDS Obs. + PENETRATIA/PERFORAŢIA ACOPERITǍ (DE ORGANE PARENCHIMATOASE DIN JUR (FICAT, PANCREAS) - CRONICE: - STENOZA PILORICǍ - MALIGNIZAREA? = U.G./ CANCER GASTRIC? 1. Hemoragia: H.D.S. - se exteriorizează prin hematemeză/melenă - U.D. sângeră de 4 ori > decât U.G.

8 - clinic: semne de ulcer + semne de hemoragie internă eventual consum de antiinflamatorii - paraclinic: evaluarea cantității de sânge pierdut, endoscopie (urgență) - tratament medical cu hemostatice, reechilibrare H-E, hemostatice reci pe sonda nazo-gastrică + hemostază endoscopică (inj cu Adrenalina, cu sclerozante, electrocoagulare, fulgurație) - tratament chirurgical: gastrotomie + sutura ulcerului cu hemostază in situ 2. Perforația poate fi: penetrația: pt. U.D. posterioare: pancreas: clinic pacientul prezintă durere abdominală cu iradiere în bară căi biliare: clinic: pacientul prezintă icter perforația acoperită (de un organ de vecinătate) care se poate complica cu peritonită generalizată în 2 timpi: I. peritonită localizată II. peritonită generalizată. perforația liberă în peritoneu: peritonită generalizată: Clinic: semne de ulcer + semne de iritație peritoneală (contractură + ileus, Douglas sensibil), Rx: pneumoperitoneu. Tratament chirurgical: 1. În primele 6 ore sutura perforației + patch cu epiploon, sau excizia ulcerului şi piloroplastie Judd. 2. După 6 ore: bulbantrectomie + vagotomie tronculară. sau gastrectomie 2/3 + GDA (Pean-Bilroth I). + Lavaj peritoneal + drenaj multiplu al cavităţii peritoneale

9 STENOZA PILORICǍ Complicaţie cronică a bolii ulceroase şi poate fi funcţională sau organică. Evoluează în două faze: I : Faza compensată: caracterizată clinic prin: SUBIECTIV: colici cu ritm alimentar, cu caracter peristaltic 1.- durerea are caracter colicativ: - colici/ crampe repetitive 2.- durerea are caracter alimentar (apare la 1-3 ore după masă şi durează pană la evacuarea completă a stomacului) 3.- durerea are caracter peristaltic, ritmic + garguimente 4.- ± Bolnavii sunt uşuraţi de o vărsătură alimentară. OBIECTIV: Inspectie: S. KÜSMAULL: se văd undele peristaltice care coincid cu durerile, declansate de ingestia de alimente. Palpare: se palpează (± clapotaj) undele peristaltice Ascultatie: S. BOUVERET: se percep garguimente ce însoţesc undele peristaltice II : Faza decompensată: SUBIECTIV: durerile devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ şi nici caracter peristaltic) - sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai uşor de suportat) - durerea este diminuată ( uşurată ) de varsaturi abundente care expulzează conţinut gastric vechi, cu alimente îndelung stagnate (ingerate de mai multe zile), cu caracter fetid; sunt dese la inceput, dar se răresc in timp. - senzaţia de saţietate care apare la o ingestie minimă de alimente.

10 OBIECTIV: Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominală supramezocolică Palpare: clapotaj permanent, Ascultatie: autosenzaţia de clapotaj la mers, la schimbarea poziţiei. Percuţie: hipersonoritate atonă (senzaie de burduf ) +: Semne neurologice: - parestezii, furnicaturi, tetanie + Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, (Δ K, Ca, R.Alcalină). Context clinic: Trecut ulceros îndelungat (în general cunoscut) RADIOLOGIC: (± Nişa) + stenoză pilorică Stomac: - faza I (stenoză compensată): peristaltică vie (de luptă ) - faza II: - stomac dilatat, aton, stomac in chiuveta (în care cade Bariu asemănător fulgilor de zăpadă) LABORATOR: În stenoza pilorică apare: Sindromul Darrow=alcaloză, hipocloremie, hipokaliemie + uremie extrarenală Diagnostic diferenţial: Cancerul gastric (prepiloric) - debut insidios, în plină sănătate, lent dar permanent progresiv - semne de impregnaţie neoplazică - scadere ponderală, inapetenţă; - astenie fizică şi intelectuală; - anemie, paloare caracteristică; Bolnavii devin malnutriţi, deshidrataţi. Rx: lacuna, nişă in lacună TRATAMENT: Medico-chirurgical Tratamentul medical: - Reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, corectarea sindr. Darrow;

11 - Reechilibrare energetică (aport G./L./P./Vitamine) - Reechilibrare acidobazică + Tratamentul afecţiunilor asociate (Canrdiace, Pulmonare...) Tratament chirurgical 1. Rezectie gastrică distală (2/3) cu: - Gastro-Duodeno-Anastomoză (Op. Pèan-Bilroth I); sau - Gastro-Jejuno-Anastomoză (Op. Hofmeister-Finsterer sau Op. Reichel-Polya). Îndicată în ulcerul gastric sau/şi duodenal complicat (stenozant...) 2. Gastro-jejunoanastomoza: la bonavii debilitaţi (cu tare organice multiple) Cancerul gastric Cancerul gastric cu o frecvenţă în scădere în ultimii 30 de ani, se află pe un loc important în ceea ce priveşte cauzele de mortalitate; ocopă locul trei ca localizare dintre cancerele tubului digestiv şi locul 6 după cancerul colo-rectal, cancerul sânului, cancerul pulmonar, cancerul prostatei şi cancerul de esofag. Are un maxim intre ani, cu un maxim în jurul vârstei de 60 de ani; după 40 de ani riscul creşte liniar cu vârsta - mai frcvent la bărbați raport b/f = 1, mai frecvent la grupa de sânge A II. Etiopatogenie: Au fost incriminate: Ereditatea factorul genetic (deleția genei p53 și APC ). Antecedente familiale de cancere gastrice creşterea susceptibilităţii 2.- Stări precanceroase: - Gastrita cronică atrofică

12 - Ulcerul gastric: versant orizontal al marei curburi cu evoluţie de peste 10 ani monitorizare endoscopică - Stomac operat pentru ulcer gastric - Polipii gastrici adenomatoşi - Metaplazia intestinală gastrică - boala Ménétrier - Hernia hiatală 3. Infecţia cronică cu Helicobactyer pilory 4. - Factorii exogeni:- alimentatia: bogată în nitrozamine, hidrocarburi policiclice, alimente afumate, sărate + Radioactivitatea Anatomie patologică Cancerul gastric este localizat cel mai frecvent la nivelul micii curburi a stomacului Macroscopic: - forma proliferativă (vegetantă) (Bormann) - forma ulcerată ( ulcerul gastric malign) - forma ulcerată şi infiltrativă - forma infiltrativă (schirul gastric ) - forma neclasificabilă (cu aspecte asociate) Microscopic: ADENOCARCINOM (CARCINOM TRABECULAR) Foarte rar sarcom. Clasificarea OMS: ADENOCARCINOM: - papilar - tubular - mucinos - cu celule în inel cu pecete CARCINOM: - adenoscuamos - epidermoid - cu celule mici - nediferenţiat

13 Propagarea (extensia) cancerului gastric: - extindere directă (prin contiguitate) -invazie pe cale limfatică: intrinsecă prin plexul submucos şi extrinsecă - invazie pe cale venoasă - invazie intraperitoneală: - Epiploon - Peritoneu - Ovare (Tumora Krukenberg) - Ficat Stadializare: T T 0 Tis - tumoră in situu T 1 - t = mucoasă, submucoasă T 2 - t = musculară, subseroasă T 3 - t = tot peretele, fără invazia org vecine T 4 - t = tot pereteleşi invazia org vecine N N 0 = nu exista ganglioni N 1 = ganglioni juxtagastrici N 2 = ganglioni intermediari N 3 = ganglioni intermediari N 4 = ganglioni la distanta M M 0 = nu există metastaze M 1 = există metastaze ggl la distanţă, viscerale M X = nu s-au efectuat toate investigaţiile care evidenţieze prezenţa sau nu a metastazelor Stadializarea cancerului gastric (U.I.C.C.) Stadiu 0: Tis N 0 M 0 Stadiu I A: T 1 N 0 M 0 Stadiu I B: T 1 N 1 M 0 Stadiu II: T 1 3 N 0-2 M 0 Stadiu III A: T 2-3 N 1-2 M 0 Stadiu III B: T 4 N o M 0

14 Stadiu IV: T 4 N M 0 Stadiu IV: T N 3 M 0 Stadiu IV: T 1 4 N 0-3 M 1 TABLOUL CLINIC CONTEXT CLINIC: - etilism, edentaţie - cauze generale cu acţiune îndelungată: - abdominale - psihice - toxice Caracteristici: Debut insidios cu evoluţie rapidă, ireversibilă I - Sindrom dispeptic - INAPETENŢǍ selectivă (pentru carne, paine), anorexie - DISCONFORT POSTPRANDIAL, Plenitudine epigastrică - Diaree, meteorism, (datorită anacidităţii) - Greţuri, vărsături apoase, ( apa de cancer ) - Halenă fetidă Localizare juxtacardială: disfagie, regurgitaţii, senzaţie de stop. Localizare prepilorică: - plenitudine epigastrică; - regurgitaţii fetide; - vărsături abundente cu miros de putrefacţie; Gura este uscată, limba saburală. II - Durerea (cu caractere hipostenice) - este sub formă de senzaţie de de greutate, de apăsare, este vagă, difuză, surdă. - sediu: epigastru etalată. - nu este influenţată clar de alimente: - poate fi exacerbată de stomacul plin; - nu este calmată de ingestia de alcaline (lapte); - poate fi calmată de alimente acide; - nu are ritm precis: poate apare imediat postprandial si să dureze mult OBIECTIV

15 INSPECŢIE: - Emaciere, tegumente cu paloare: - murdară (teroasă) - galben pai caracteristică PALPARE: - împastare epigastrică dureroasă (~) - tumoră epigastrică dură, neregulată (în 50% din cazuri) - hepatomegalie neregulată, - prez. ganglion supraclavicular stâng (adenopatie supraclaviculară stângă): Semnul Wirow Troisier - tumoră ovar stg (Krukenberg - metastaze în fundul de sac Douglas (semnul Bloomer) - semnul valului în ascită (Mts peritoneale) PERCUŢIE:- clapotaj à jeune (în forme stenozante) - matitate hepatică lărgită (hepatomegalie) - matitate deplasabil'ă pe flancuri în ascită (Mts peritoneale) ASCULTAŢIE: - clapotaj à jeune în formele stenozante III Semne generale (IMPREGNATIE NEOPLAZICA) - Inapetenţă la început selectivă (ptr carne), apoi severă - Scadere ponderală marcată Casexie progresiva, importantă - Anemie severă galben pai caracteristic - Astenie importantă fizică şi intelectuală Induc în plan general: dezechilibre hemo-hidro-electrolitice + acidobazice Complicatii: - anemie severă, rebelă - hemoragii - stenoză pilorică/cardiala - icter (MTS hepatice) - fistule, rar perforaţie Examene paraclinice 1. Ex: radiologic: - Lacuna (în forma vegetantă) - Nişa malignă (în forma ulcerată): NIŞA ÎN LACUNǍ

16 - nu iese din contur - are pereţi rigizi - nu prezintă convergenţa pliurilor (pliurile sunt dezorganiz) - marginile nişei sunt anfractuoase - Schirul gastric (stomacul apare ca un tub rigid, fără pliuri şi fără pereistaltică) în linita plastică (forma infiltrativă a cancerului gastric). 2. Endoscopia: reprezintă investigaţia cea mai utilă pentru că: vizualizează cancerul si permite biopsia dirijată (sigura care poate confirma dgn. de cancer). 3.Ex. C.T, R.M.N., Ecografia (evidenţiază MTS ggl. şi viscerale.. precum şi relaţiile tumorii cu organele vecine). 4. Examenul citologic al lichidului de spalatură gastrică - fluorescența la Tetraciclină a sucului gastric: după administrare de Tetraciclină (1g/zi 5 zile) - Celulele tumorale devin fluorescente la lumina ultravioletă; - ex. citologic prin periaje și spălături gastrice LABORATOR: - Hemograma: anemie severă feriprivă. (normo sau microcitară) - VSH mult crescut, - HEMORAGII OCULTE + hemoragii oculte: testul Gregerssen, Adler - Proteine totale = scade albumina serică, creste Haptoglobina serică - Secreţia gastrică: hipo/aclorhidrie gastrică: - 50% histamino refractară - 25% hipoaciditate - 25% normoaciditate + ~ creşte LDH în sucul gastric + ~ creste β-glicuronidaza in sucul gastric - antigenul Ki67 factor de prognostic - CA 19-9, T.P.A. (Antigenul polipeptidic Tisular) - + ACE

17 - prezent în sucul gastric ( 90% ) de la început în sange creşte în prop. De 60% în fazele avansate foarte importantă dozarea ACE postoperator: Obs.- ACE scade postoperator anunţă vindecarea - ACE persistă sau creşte = susp. recidiva postoperatorie - P*: captarea de către celule neoplazice creşte - F. Alcalină creşte (semnificând prezenţa MTS) - Dezechilibre electrolitice, A-B = prin vărsături în formele stenozante Diagnostic diferential: I - gastrita, ulcer gastro-duodenal, pancreatita, afect. hepato-biliare ) II - Tumori gastrice benigne - Tumori hepatobiliare: - benigne - maligne - Tumori pancreatice: - benigne - maligne - Tumori ale colonului - Metastaze epiplooice - benigne - maligne Evolutie/Prognostic: grav - fără tratam. supravieţuire de 1 an de la debut; - cu tratament: Supravieţuire la 5 ani postoperator: - stadiu I: % - stadiu II: - 70% - stadiu III: - 40% - stadiu IV: % Complicaţii: - perforații - hemoragii - complicații infecțioase: perigastrite, flebite ale membrelor inferioare

18 TRATAMENT: este radio - chimio - chirurgical Tratament chirurgical este a) de necesitate: în urgențe (perforații, hemoragii) b) de elecție: 1. paleativ 2. curativ 1. Trat. chir. paleativ: ameliorează complicaţiile locale, fără a avea scop curativ: - gastrectomia de curăţire; - tratamentul unei complicaţii: (fistulă, hemoragie, stenoză, icter, etc.) - gastroentero-anastomoza, anastomoze bilio-digestive, gastrostomii etc 2. Trat. Chir. curativ (radical) vizează excizia tumorii cu limite oncologice și a stațiilor limfatice corespunzătoare: - GASTRECTOMIA - TOTALA (puţini o preferă) cu Eso-Jejuno-Anastomoză ( anastomoză eso-jejunală în Y tip Roux). - GASTRECTOMIA SUBTOTALǍ DISTALǍ: (de preferat, în localizarea antropilorică a cancerului gastric) cu Gastro-Jejuno- Anastomoză Ambele cu excizia ganglionilor primei staţii ggl (D1) sau primelor două (D2) din cele trei staţii ggl.) Obs. Ganglionii limfatici gastrici sunt dispuşi pe trei nivele: - N 1 până la 3 cm. de tumoră. - N 2 situați pe ramurile trunchiului celiac. - N 3 cei mai îndepărtați de tumoră: triada portală, retropancreatici, de la rădăcina mezenterului, paraaortici. operația D 1 : gastrectomie subtotală sau totală + excizia ganglionilor N 1.

19 operația D 2 : gastrectomie subtotală sau totală + excizia ganglionilor N 2. Tratament adjuvant radioterapia intraoperatorie chimioterapia: monochimioterapia (cu Mitomicină C, 5-Fluorouracil), polichimioterapie (combinața FAM: 5-FU, Doxorubicină, Mitomicină C). Stenoza hipertrofică de pilor Alte afectiuni gastro-duodenale Atrezie fibro-musculară antropilorică sau miomatoza pilorica - este considerată o manifestare tardivă a unei leziuni congenitale careia i s-au supraadaugat elemente inflamatorii. Poate fi atribuită şi unui pilorospasm prelungit care prin persistentă sau repetare se organicizează. Semnele clinice apar dupa 30 de ani si constau în algii epigastrice care se intensifică posprandial şi care nu sunt influentate de medicaţia alcalină şi nici de vărsătură. Rx. Evidentiaza semnul BARRET: tot sau nimic (stoparea completă a tranzitului (baritat) la nivel piloric - iar după o perioada de timp variabilă sficterul se deschide brusc si continutul gastric se evacueaza integral. Tratament: chirurgical: sfincterotomie pilorică extramucoasă (D. Gavriliu).

20 Volvulusul gastric Torsiunea (volvere = întoarcere) stomacului in jurul unui ax: - axul organului: cardia-pilor = volvulus organoaxial (marea curbură a stomacului se deplaseză pe dinainte şi ajunge subdiafragmatic astfel încât faţa ventrală a stomacului devine dorsală. - axul oblic între hilul hepatic şi micul epiploon (poziţie declivă) = Volvulus mezentericoaxial = cand pilorul are tendinţa de a se apropia de cardia mişcarea pilorului făcându-se de la dreapta spre în sus si dreapta. Rotirea este incompletă fiind limitata de pars condensa a micului epiploon. Clasificare = volvulusul poate fi: acut, intermittent sau cronic CLINIC: = sindrom de obstrucţie înaltă= Volvulusul acut: = TRIADA BORCHARDT: 1. sindrom de ileus = distensie înaltă epigastrică 2. efort de varsatură lipsit de efect (greţuri incoercibile) 3. imposibilitatea cateterizării (sondajului) gastric (stomacul refuză sonda) Volvulusul cronic senzaţie de plenitudine gastrică, de tensiune epigastrică superioară: de la primele inghiţituri. accentuate de noile inghiţituri Iniţial însoţite de vărsături mici, alimentare, care uneori uşurează bolnavul, apoi devin fără efect; Insoţite: de eructatii, regurgitatii de palpitatii, extrasistole, dureri precordiale Diagnostic: precizat prin exam. radiologic. Tratament chirurgical : - Gastropexie - Gastrectomie parţială

21

22