ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 26-28/04/2018

Transcript

1 10 0 ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 26-28/04/2018

2 ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ 0 ΚΑΙ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ Για την σωστή διαχείριση της μετάγγισης αίματος (Σ.Ε ή ολικού) στα νεογνά είναι απαραίτητο να έχουμε το ανοσολογικό προφίλ της εγκύου για τυχόν αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα και δείγμα του ορού της μετά τον τοκετό!

3 ΟΛΕΣ ΟΙ ΕΓΚΥΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Ας θυμηθούμε τον αλγόριθμο αυτής της διαδικασίας εβδομάδα anti-d anti C anti -K Εξέταση ΑΒΟ + RhD ομάδος αίματος και έλεγχος αντισωμάτων AΛΛΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΟΧΙ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Εξέταση κάθε 4 εβδομάδες

4 ΟΛΕΣ ΟΙ ΕΓΚΥΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ 28 εβδομάδα Επανεξέταση για RhD ομάδα και έλεγχος αντισωμάτων Εξέταση ανά 15νθήμερο anti-d anti C K σχετιζόμενα αντισώματα Άλλα αντιδρώντα στην Εμ. Coombs αντισώματα Εμ. Coombs αρνητική Αρνητικός για αντισώματα Τοκετός Εκτέλεση αμ. Coombs στον Ομφάλιο λώρο Διαχειριστείτε το νεογνό Για ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Εξέταση ομφάλιου λώρου για ομάδα RhD Εάν η μητέρα είναι Rh - αρνητική

5 Γι αυτό το λόγο πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία μεταξύ της Μαιευτικής μονάδας και του Τμήματος της Αιμοδοσίας, κατά προτίμηση με καθορισμένα άτομα υπεύθυνα για την παρακολούθηση ανώμαλων αποτελεσμάτων, ώστε να αναγνωρίσουν έγκαιρα τις υποψήφιες για anti- D προφύλαξη γυναίκες Αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό καθώς πολλές γυναίκες, ιδίως μετανάστριες μπορεί είτε να εμφανιστούν αργά ή να έχουν διασπασμένη προγεννητική παρακολούθηση και να βγούν έξω από το σύστημα μιας σωστής παρακολούθησης Και πάντως όταν μία έγκυος γυναίκα βρίσκεται να έχει άτυπα αντισώματα, το ανοσοαιματολογικό εργαστήριο είναι υποχρεωμένο να διερευνήσει και να δηλώσει την ειδικότητα και την κλινική σημασία του αντισώματος

6 Test περιγεννητικά και μετά τον τοκετό ΜΗΤΕΡΑ ΝΕΟΓΝΟ Ομάδα αίματος & RhD Eμμεση Coombs (Προσοχή για την ερμηνεία της θετικής Coombs μιας εγκύου κατά την περιγεννητική περίοδο, πρέπει πρώτα να αποκλείουμε την παθητική ανοσοποίηση της, την 28 η εβδομάδα κυήσεως. Η υπεράνοσος γ σφαιρίνη έχει χρόνο ημιζωής 2-3 εβδομάδες) Η standard δόση anti- D σφαιρίνης που δίνεται μέχρι 72 h μετά τον τοκετό θα ανιχνεύεται εργαστηριακά μέχρι & 3 μήνες μετά τον τοκετό Ομάδα αίματος & RhD Aμμεση Coombs σε δείγμα ομφάλιου λώρου ( για όλες τις μαιευτικές μονάδες, σαν εξέταση ρουτίνας είναι εξαιρετικά ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ & ΦΤΗΝΗ για την ανάλογη αντιμετώπιση του νεογνικού ικτέρου

7 Αμ.Coombs νεογνού Το δείγμα αίματος του ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ για την ανίχνευση Θετικής αμ. Coombs υπερτερεί του δείγματος αίματος του νεογνού, διότι αυξάνει τις πιθανότητες επιβεβαίωσης Θετικής Coombs οφειλόμενης σε ασυμβατότητα ομάδας αίματος (ΑΒΟ) μητέρας - νεογνού Με αρνητική αμ. Coombs η αιμολυτική νόσος του νεογνού καθίσταται απίθανη Μία θετική αμ. Coombs όμως δεν είναι απαραίτητα διαγνωστική αιμολυτικής νόσου, απλώς δηλώνει την επικάλυψη των ερυθρών του νεογνού με μητρικής προέλευσης αντισώματα

8 Μπορούμε να έχουμε θετική (+++) Αμ. Coombs λόγω anti-d χωρίς σοβαρά κλινικά συμπτώματα (είναι γνωστό ότι τα D θετικά ερυθρά του ευαισθητοποιημένου με anti- D νεογνού μπορούν να επιβιώσουν φυσιολογικά Ενώ μια Αμ. Coombs αρνητική ή ασθενής θετική στην περίπτωση ΑΒΟ ασυμβατότητας μητέρας νεογνού μπορεί να συνοδεύεται από κλινικά συμπτώματα ιδίως τα πρώτα δύο 24 ωρα της Επί θετικής Αμ. Coombs θα πρέπει να προχωρήσουμε στις επόμενες εξετάσεις προκειμένου να αξιολογήσουμε την κλινική εκδήλωση & ύπαρξη Αιμολυτικής νόσου: > Αιμοσφαιρίνη > Χολερυθρίνη > επίχρισμα αίματος για έλεγχο σφαιροκυττάρωσης

9 Η θεραπεία ελαφράς ή μέτριας έκφρασης αιμολυτικής νόσου είναι η φωτοθεραπεία Η ΑΦΜ ( αφαιμοξομετάγγιση) συνίσταται στην σοβαρή Αιμολυτική νόσο Οι μεταγγίσεις αναπλήρωσης ( top up transfusions) ενδείκνυνται όταν η αναιμία επιμένει Τα RhD(+) νεογνά που δεν φτάνουν να θεραπευτούν με ΑΦΜ, θα εξακολουθούν να έχουν Αμ. Coombs (+) θετική, με ανιχνεύσιμο τίτλο anti-d στον ορό τους για τουλάχιστον 3 μήνες Επί θετικής αμέσου Coombs σε νεογνό καλό είναι να γίνεται έκλουσματου αντισώματος από τα ερυθρά του νεογνού, έτσι ώστε να ταυτοποιείταικαι να συγκρίνεται με το ανάλογο αντίσωμα που ταυτοποιείταιστον ορό της μητέρας

10

11

12

13 ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ & ΤΟ ΠΑΙΔΙ Τα έμβρυα και τα νεογνά ανήκουν στους πιο ευάλωτους δέκτες μετάγγισης Ειδικά προϊόντα αίματος είναι διαθέσιμα γι αυτόν τον πληθυσμό, προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι της μετάγγισης. Είναι σημαντικό να αυξηθεί η εγρήγορση γι αυτούς τους κινδύνους ώστε να διασφαλίζεται η χρήση του κατάλληλου προϊόντος

14 ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ & ΤΟ ΠΑΙΔΙ Τα άρρωστα νεογνά στις νεογνικές μονάδες μεταγγίζονται συχνά, ελλείψει όμως κατάλληλου πρωτοκόλλου, οι κατευθυντήριες οδηγίες για ικανές ενδείξεις μετάγγισης σε αυτά, στηρίζονται ακόμα εν πολλοίς στις απόψεις των εκάστοτε ειδικών και σε διαδικασίες από κοινού συμφωνίας ( consensus) κατά νοσοκομειακή μονάδα Οι στρατηγικές ελάττωσης των νεογνικών μεταγγίσεων περιλαμβάνουν τις τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες, που στοχεύουν στην ελάττωση της συχνότητας αλλά και του όγκου του αίματος που λαμβάνεται για εργαστηριακούς ελέγχους.

15 ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ & ΤΟ ΠΑΙΔΙ Η νεογνική περίοδος αποτελεί την πλέον ευαίσθητη περίοδο της ζωής του ανθρώπου, κατά την οποία η χρήση αίματος και παραγώγων του είναι πολύ συχνή, ειδικά: Σε νεογέννητα που νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής νοσηλείας (Μ.Ε.Ν.Ν) για προωρότητα ή για άλλες σοβαρές παθολογικές καταστάσεις της περιόδου αυτής Η νεογνική περίοδος χαρακτηρίζεται από ανωριμότητα, τόσο κυτταρική όσο και χημική του ανοσοποιητικού συστήματος των νεογέννητων, που επεκτείνεται μέχρι τους 6 πρώτους μήνες ζωής με επακόλουθο την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών λοιμώξεων, ειδικά στα πρόωρα νεογέννητα

16 ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ & ΤΟ ΠΑΙΔΙ Η στρατηγική πάντως των μεταγγίσεων στα νεογνά είναι ακόμα αμφιλεγόμενη, ποικίλλουσα και βασιζόμενη σε περιορισμένες μελέτες. Η δυσκολία συγκεκριμένης προσέγγισης οφείλεται: αφ ενός στην ανεπαρκή γνώση της κυτταρικής και μοριακής βιολογίας της αιμοποίησης κατά την νεογνική περίοδο αφ ετέρου στην ατελή κατανόηση της απάντησης του νεογέννητου στην χορηγούμενη μετάγγιση σε σχέση με λοιμώξεις, μεταβολικές και ανοσοποιητικές επιπλοκές που μπορεί αυτή να επιφέρει Επιπλέον δε προβλήματα που έχουν να κάνουν με μακράς διάρκειας παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένων κάποιων λοιμώξεων, είναι πιθανό να είναι μεγαλύτερα γι αυτό τον πληθυσμό, απ ότι στους ενήλικες, καθ όσον αυτός ο πληθυσμός, στο μεγαλύτερο ποσοστό του θα ζήσει για πολλές δεκαετίες μετά την μετάγγιση του.

17 ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ & ΤΟ ΠΑΙΔΙ Επομένως για τα έμβρυα, νεογνά και παιδιά, χρειάζονται ειδικά προϊόντα αίματος τέτοια που να ελαχιστοποιούν τους κινδύνους μετάγγισης. Εννοείται ότι η παραγωγή τέτοιων προϊόντων συνεπάγεται και μεγαλύτερο κόστος σε σχέση με αυτό που καταναλώνεται για τα ανάλογα προϊόντα αίματος που διατίθενται σε ενήλικες Παραθέτουμε πίνακα των ειδικών προδιαγραφών για τα προϊόντα αίματος που περιγράφεται στις κατευθυντήριες οδηγίες μετάγγισης νεογνών και παιδιών το 2004 από την Βρετανική Επιτροπή για Standards στην Αιματολογία ( BCSH).

18 Πίνακας1 : Ειδικές προδιαγραφές για τα προϊόντα αίματος που μεταγγίζονται σε νεογνά και έμβρυα Αντιμετώπιση διαδικασίας Προδιαγραφή προϊόντος Συμβατότητα ομάδας Απαιτείται η χρήση ερυθρών συμβατλων με κάθε αντίσωμα της μητέρας: πχ.anti- A, anti-b, anti- D, anti-c ( Το 0 Rh D αρνητικό είναι ιδανικό αν δεν υπάρχει αντένδειξη από παρουσία μητρικών αντισωμάτων) Ελάττωση του κινδύνου θνητότητας από αντισώματα στο πλάσμα του δότη Ελάττωση του κινδύνου μετάδοσης λοιμώξεων Ηλικία των ερυθροκυττάρων Έλεγχος των δοτών για υψηλούς τίτλους anti-a, anti- B και άτυπα αντισώματα. Στα νεογνά που δεν είναι ομάδας Ο, μη χρησιμοποιείτε FFP ομάδος 0 και αποφύγετε την χρήση αιμοπεταλίων ομάδας 0 που είναι δυνατό Λευκαφαιρεμένα παράγωγα αρνητικά για CMV πιστοποιημένοι δότες που έχουν αιμοδοτήσει τουλάχιστον 2 φορές στα προηγούμενα 2 χρόνια, FFP κατεργασμένο με μπλε του μεθυλενίου, εισαγόμενο από τις Η.Π.Α. Χρήση φρέσκου αίματος (< 5 ημερών) για τις εμβρυικές και τις μεγάλου όγκου νεογνικές μεταγγίσεις.( Λόγω της αύξησης των επιπέδων Κ+ κατά την αποθήκευση των ερυθρών). Τα ερυθρά για τις μεταγγίσεις ( top up) μπορούν να είναι οποιαδήποτε ηλικίας, καθ όσον είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούμε μικρές δόσεις (paedi packs) αίματος από τον ίδιο δότη για έναν ασθενή δέκτη. Υλικό εναιώρησης ερυθρών αιμοσφαιρίων Για τις εμβρυικές και νεογνικές (ΑΦΜ) αφαιμαξομεταγγίσεις είναι προτιμότερο το κιτρικό φωσφορικό δεξτρόζη (CPD). Για τις απλές μεταγγίσεις νεογνών χρησιμοποιείστε ερυθρά με φυσιολογικό ορρό ( saline)- αδενίνη- γλυκόζη-μαννιτόλη( SAG-M). Αιματοκρίτες συμπυκνωμένων ερυθρών Υψηλός : (0,70-0,85) για (IUT) εμβρυική μετάγγιση, προς ελάττωση του όγκου. Ενδιάμεσος : (0,50-0,60) για νεογνική ΑΦΜ. Ευρέων Ορίων: ( 0,5-0,7) για νεογνικές μεταγγίσεις Προφύλαξη έναντι της αντίδρασης Μοσχεύματος εναντίον του ξενιστή ( GVHD) συνδεόμενης με την μετάγγιση Ακτινοβόληση των ερυθρών και αιμοπεταλίων που προορίζονται για ( IUT) εμβρυική μετάγγιση, κάθε νεογνική μετάγγιση ή ΑΦΜ μετά από IUT, κάποιες καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.

19 ΝΕΟΓΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ Οι ενδείξεις από τις αναφορές του συστήματος Αιμοεπαγρύπνισης του Ηνωμένου Βασιλείου γνωστού ως SHOT, δείχνουν ότι υπάρχει ένας δυσανάλογα υψηλός αριθμός λαθών μετάγγισης σ αυτήν την ηλικιακή ομάδα, κυρίως εξαιτίας χρήσεως λάθος Παραγώγου αίματος. Είναι επομένως σημαντικό να αυξηθεί η εγρήγορση στην διάθεση των προϊόντων αίματος, ώστε να επιτευχθεί η σωστή χορήγηση εκεί όπου θεωρείται κατάλληλη.

20 ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ Τα συμπυκνωμένα ερυθρά (Σ.Ε) αποτελούν το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο παράγωγο του αίματος για μικρομεταγγίσεις κατά την νεογνική περίοδο Είναι γνωστό ότι ο μέσος αριθμός μεταγγίσεων ενός πρόωρου νεογέννητου, κατά την διάρκεια παραμονής του σε Μ.Ε.Ν.Ν. είναι 8-10 μεταγγίσεις, ειδικά τις πρώτες 4-6 εβδομάδες της νοσηλείας του. Γενικώς τα πρόωρα νεογνά είναι μεταξύ των πιο επιβαρυμένων με μετάγγιση ασθενών σ ένα Νοσοκομείο. Κατά τα διαστήματα νοσηλέιας τους το 80% περίπου των πρόωρων αυτών λαμβάνουν το λιγότερο μία μετάγγιση με Σ.Ε ενώ το 16% λαμβάνουν κάποιο άλλο παράγωγο αίματος. Και αυτό γιατί υπεύθυνη για το 90% των μεταγγίσεων Σ.Ε. στα νεογέννητα είναι η ιατρογενής αναιμία ( bleeding into the laboratory) λόγω συχνών αιμοληψιών, όταν η ποσότητα του αίματος που έχει ληφθεί είναι > 5-10% του ολικού όγκου αίματος ενός νεογέννητου Ο ολικός όγκος αίματος ενός νεογέννητου με βάρος σώματος 1 kg κυμαίνεται μεταξύ ΜΙ. Eίναι κατανοητό ότι 5-10% απώλεια για αιμοληψίες είναι 5-10 ml αίματος.

21 ΜΙΚΡΟΥ ΟΓΚΟΥ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ( TOP - UPS) Οι περισσότερες μεταγγίσεις πρόωρων είναι αυτού του τύπου ml / kg. Εκτός της ιατρογενούς αναιμίας άλλες αναιμίες που οδηγούν σε μετάγγιση Σ.Ε. στα πρόωρα νεογνά είναι : Η αναιμία προωρότητας Αιμόλυση Συγγενείς λοιμώξεις Γενετικές ανωμαλίες Το έναυσμα για μετάγγιση σ αυτά τα νεογνά διαφέρει, εξαρτώμενο από παράγοντες όπως η ηλικία του νεογνού και το καρδιοπνευμονικό status.

22 Πίνακας 2 : ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΟΡΙΑ ΗΒ ΓΙΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ ( BCSH 2004) Αναιμία τις πρώτες 24 ώρες Νεογνά σε μηχανική αναπνευστική υποστήριξη Οξεία απώλεια αίματος Hb < 12 gr / dl Hb < 12 gr/ dl > 10% απώλεια Εξάρτηση από οξυγόνο ( όχι μηχανική) Hb < 8 11gr/dl Απώτερη αναιμία, σταθερός ασθενής Hb < 7gr /dl (χωρίς οξυγόνο) Αυτά τα όρια έχουν κυρίως στηριχθεί σε μελέτες κλινικής παρατήρησης και διαφέρουν μεταξύ των μονάδων, με μία όμως τάση αυστηρότερης χρήσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων τα τελευταία χρόνια. Η αυστηρή τήρηση συμφωνημένων κανόνων σε συνδυασμό με τοπικές στρατηγικές ελάττωσης της συχνότητας αιμοληψιών για διαγνωστικά tests, έχει δείξει ότι οδηγεί σε ελάττωση του αριθμού μεταγγίσεων νεογνών Η χρήση των παιδιατρικών ασκών ή κλειστού κυκλώματος για τον αποχωρισμό ερυθρών από τον αρχικό συλλεκτικό ασκό, ελαττώνει την έκθεση σε πολλούς δότες, αφού ένα νεογνό μπορεί να πάρει πολλαπλές μεταγγίσεις από τον ίδιο δότη.

23 Τα νεογνά λαμβάνουν μεγάλου όγκου μεταγγίσεις ( μέχρι και δύο φορές του όγκου του αίματος τους ) σε καταστάσεις όπως: Αφαιμαξομετάγγιση (ΑΦΜ) Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Κατά τη διάρκεια ανάνηψης (πχ. εξωσωματική οξυγόνωση ECMO) To χρησιμοποιούμενο αίμα πρέπει: Να είναι πρόσφατο μέχρι 5 ημερών και η σύσταση του να πλησιάζει αυτήν του ολικού αίματος με όρια Hct 0,50 0,60 Η αραίωση του σε Σ.Ε μπορεί να γίνει με φυσιολογικό ορό ή προσθήκη πλάσματος ανάλογα με το προσθετικό διάλυμα των ερυθρών στον αρχικό ασκό και την ακολουθούμενη πρακτική στην μονάδα. Παλαιότερα υπήρχε αντίρρηση από κάποιους παιδιάτρους στην χρήση Σ.Ε. σε διάλυμα SAG M για ΑΦΜ, λόγω πιθανής τοξικότητας της μαννιτόλης. Η αθροισμένη όμως σήμερα πείρα της χρήσης ερυθρών σε SAG M στην καρδιοχειρουργική (Μοu, etal 2004) έχει αλλάξει τις ενδείξεις για την χρήση τους και για μεγάλου όγκου μεταγγίσεις από την BCSH. Σε πολλές επίσης χώρες η κυριαρχία της συλλογής ερυθρών σε SAG M έναντι αυτής σε CPD A έχει αναδείξει την ασφάλεια του προϊόντος και για χρήση σε μεγάλες ποσότητες χωρίς εμφανή προβλήματα

24 Επειδή τα Ο ομάδος Σ.Ε ( συμπυκνωμένα ερυθρά) μπορούν να δοθούν σε οποιαδήποτε ομάδος νεογνά, ένας ασφαλής κανόνας για μικρομετάγγιση των νεογνών ομάδος Α ή Β, προερχομένων από μητέρα Ο ομάδος είναι να δίνονται Ο Σ.Ε προληπτικά, όταν πιθανά να υπάρχει αιμολυτική νόσος λόγω ΑΒΟασυμβατότητας με αρνητική την αμ. Coombs. Δηλαδή να θεωρούμε όλα τα νεογνά ομάδος Α η Β από μητέρα Ο ομάδος ως πιθανόν πάσχοντα από αιμόλυση, εφ όσον χρειάζεται να τα μεταγγίσουμε, έστω και για αναιμία άλλης αιτιολογίας Να τονίσουμε ότι καλύτερη και ασφαλέστερη συμβατότητα για μετάγγιση ερυθρών εκτελείται με τον ορό της μητέρας και όχι με του νεογνού τα μεταγγιζόμενα ερυθρά πρέπει να είναι συμβατά προς κάθε αντίσωμα της μητέρας, στον ορό της οποίας βρίσκεται σε μεγαλύτερη πυκνότητα Πρακτικά δεν χρειάζεται διασταύρωση με τον ορό του νεογνού και εφ όσον συνεχίζει να παίρνει αίμα από τον ίδιο ασκό, αυτό δίνεται ΑΔΙΑΣΤΑΥΡΩΤΟ αλλά όχι ΑΣΥΜΒΑΤΟ

25 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οι εμβρυικές και νεογνικές μεταγγίσεις συνιστούν εξειδικευμένες παρεμβάσεις, με μακροχρόνια οφέλη όταν γίνονται με τον κατάλληλο τρόπο. Παρά το ότι μόνο ένα μικρό ποσοστό των μεταγγίσεων δίνονται σ αυτό τον ασθενή πληθυσμό, αυτές αποτελούν ένα σχετικά σύνθετο ζήτημα και απαιτούν στενή παρακολούθηση προκειμένου να εκτελεστούν σωστά