Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών Στη Δημόσια Υγεία

Transcript

1 Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών Στη Δημόσια Υγεία Θέμα: Μαστογραφία στο γενικό πληθυσμό- επιδημιολογικά και οικονομικά δεδομένα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών Κρότση Σπυριδούλα Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια Διπλωματική Εργασία Επιβλέπων καθηγητης : Καρδαμάκης Δημήτριος 26/5/2017

2 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την οικογένεια μου που με στήριξε και συνεχίζει να με στηρίζει σε κάθε ακαδημαϊκό και επαγγελματικό μου βήμα. Επίσης οφείλω να ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή του Τμήματος Ιατρικής Πατρών Κ. Καρδαμάκη Δημήτριο ο όποιος μου πρόσφερε την αμέριστη υποστήριξη του και καθοδήγηση κατά την διάρκεια όλο αυτού του διαστήματος της εκπόνησης της παρούσας διπλωματικής μεταπτυχιακής εργασίας. Πάτρα, Μάιος

3 ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ : 1) Kαρδαμάκης Δημήτριος Καθηγητής Ακτινοθεραπείας Πανεπιστήμιου Πατρών 2) Καλογεροπούλου Χριστίνα Καθηγήτρια Ακτινολογίας Πανεπιστήμιου Πατρών 3)Ζολώτα Βασιλική Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής και Κυτταρολογίας Πανεπιστήμιου Πατρών 3

4 Περιεχόμενα : Ευχαριστίες....2 Ευρετήριο Πινάκων Περίληψη Abstract Γενικό μέρος 1.1 Εισαγωγή Τι είναι ο καρκίνος του μαστού Κίνδυνος για νοσηση από καρκίνο του μαστού Πρόγνωση Επιδημιολογία- Επίπτωση και θνησιμότητα Σταδιοποιηση του καρκίνου του μαστού Ομαδοποίηση των σταδίων του καρκίνου του μαστού Τύποι καρκίνου του μαστού ανάλογα με τους ορμονικούς υποδοχείς που φέρουν στην επιφάνεια τους Ιστολογικοί τύποι του καρκίνου του μαστού Επιδημιολογικά στοιχεία για τον καρκίνο του μαστού 2.1 Οι παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του μαστού Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού που αφορούν τον τρόπο ζωής Διαγνωστικές εξετάσεις παρακολούθησης για τον καρκίνο του μαστού 3.1 Κλινική εξέταση του μαστού (CBE) Mαστογραφικη απεικόνιση Ψηφιακή μαστογραφία Παραδοσιακή μαστογραφία έναντι ψηφιακής Μαστογραφία διαλογής απεικόνισης Διαγνωστική Μαστογραφία Περιορισμοί των μαστογραφιών Υπερηχοτομογραφήματα Μαγνητική τομογραφία μαστού Ειδικό μέρος 4.1 Μεθοδολογία έρευνας Σκοπός εκπόνησης της συγκεκριμένης εργασίας

5 4.3 Παρουσίαση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων Συμπεράσματα της τρέχουσας εργασίας Οικονομικά στοιχεία του τμήματος μαστογραφιών του Ρίου για το έτος Μελλοντικές προεκτάσεις Επίλογος Βιβλιογραφία- Πηγές Παράρτημα Ερωτηματολόγιο

6 Ευρετήριο Πινάκων : Πίνακας 1 Η σχέση της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης με την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού Πίνακας 2 Διερεύνηση συσχέτισης κάποιων συστατικών της διατροφής με τον καρκίνο του μαστού σύμφωνα με ορισμένες μελέτες Πίνακας 3 Συστάσεις για κλινική εξέταση μαστου Πίνακας 4 Η αλλαγή των περιστατικών καρκίνου του μαστού σε γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω μετά την εισαγωγή της απεικονιστικής μαστογραφίας Πίνακας 5 Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού για τον γυναικείο πληθυσμό Πίνακας 6 Καθιερωμένοι και πιθανοί παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του μαστού Πίνακας 7Ηλικιακή Διαστρωμάτωση του δείγματος Πίνακας 8 Φορέας Ασφάλισης Πίνακας 9 Επαγγελματική και οικογενειακή κατάσταση δειγματος Πίνακας 10 Μορφωτικό επίπεδο δείγματος Πίνακας 11 Επίπεδα άγχους δειγματος Πίνακας 12 Τελευταίος μαστογραφικός έλεγχος Πίνακας 13 Θηλασμος Πίνακας 14 Φάση εμμηνοπαυσης Πίνακας 15Οικογενειακό Ιστορικο Πίνακας 16 Ηλικία πρώτης εγκυμοσύνης Πίνακας 17 Αριθμός εκτρωσεων Πίνακας 18 Αριθμός αποβολών Πίνακας 19 Ηλικία πρώτης περιοδου Πίνακας 20 Ηλικία τελευταίας περιοδου Πίνακας 21 Καπνισμα Πίνακας 22 Υπέρηχος Πίνακας 23 Τοκετός Πίνακας 24 Αριθμός παιδιών στην οικογένεια Πίνακας 25 Παθήσεις και Ασθένειες Πίνακας 26 Έλεγχος ANOVA για παράγοντα κάπνισμα Πίνακας 27 Έλεγχος ΑΝΟVA για παράγοντα άγχος

7 Πίνακας 28 Έλεγχος σημαντικότητας για ηλικία πρώτης εγκυμοσύνης Πίνακας 29 Έλεγχος σημαντικότητας για ηλικία πρώτης περιόδου Πίνακας 30 Έλεγχος σημαντικότητας για ηλικία τελευταίας περιόδου Πίνακας 31 Έλεγχος σημαντικότητας για αριθμό εκτρωσεων Πίνακας 32 Έλεγχος σημαντικότητας για αριθμό αποβολων Πίνακας 33 Έλεγχος σημαντικότητας για καρκίνο του μαστού σε ασθενείς με συγγενείς πρώτου βαθμού με νοσήματα του μαστου Πίνακας 34 Έλεγχος σημαντικότητας για το είδος του τοκετου Πίνακας 35 Έλεγχος σημαντικότητας για θηλασμο Πίνακας 36 Έλεγχος σημαντικότητας για αίτιο μαστογραφίας Πίνακας 37 Έλεγχος διαφοροποιήσεων για συνήθειες και δημογραφικά στοιχειά Πίνακας 38 Έλεγχος διαφοροποιήσεων για παθησεις Πίνακας 39 Έλεγχος διαφοροποιήσεων για κάπνισμα σε συνδυασμό με άγχος Πίνακας 40 Έλεγχος διαφοροποιήσεων για κάπνισμα σε συνδυασμό με άγχος (2) Πίνακας 41 Καταγραφή ηλικιακών συστασεων Πίνακας 42 Συστάσεις τακτικής παρακολούθησης (follow- up) σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία Παράρτημα γραφημάτων Γράφημα Περίληψη : Σκοπός Η εύρεση πιθανής συσχέτισης μεταξύ κάποιων επιδημιολογικών και δημογραφικών στοιχείων των ασθενών που προσέρχονται για μαστογραφικό έλεγχο στο τμήμα μαστογραφιών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών την χρονική περίοδο Μαρτίου 2016 έως Σεπτεμβρίου 2016 με τη συχνότητα συμμετοχής τους στο 7

8 μαστογραφικό έλεγχο καθώς επίσης γίνεται και αναζήτηση της πιθανής σχέσης των ιδίων στοιχείων με την πιθανότητα για νόσηση από καρκίνο του μαστού. Υλικό και μέθοδοι Η έρευνα διεξήχθηκε στο τμήμα μαστογραφιών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών την χρονική περίοδο Μαρτίου 2016 έως Σεπτεμβρίου Η συλλογή των δεδομένων έγινε με τη συμπλήρωση ενός ερωτηματολόγιου που σχετίζεται με τους παράγοντες που τίθενται υπό διερεύνηση στην τρέχουσα εργασία. Αποτελέσματα Το ερωτηματολόγιο που δημιουργήθηκε για την συλλογή στοιχείων δόθηκε προς απάντηση σε 200 γυναίκες που προσήλθαν για μαστογραφικό έλεγχο το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα που γινόταν η καταγραφή δεδομένων και απαντήθηκε από 170 γυναίκες. Διαπιστώθηκε ότι το 70% των ερωτηθέντων πραγματοποιεί μαστογραφικό έλεγχο επί τακτικού ελέγχου ρουτίνας και όπως προκύπτει ο μελετώμενος πληθυσμός (40,6%) παρουσιάζει συμμόρφωση προς τις ισχύουσες οδηγίες του το 78,3 % προσυμπτωματικου ελεγχου και πραγματοποιεί μαστογραφικο έλεγχο μετά την ηλικία των 40 ετών μέσα σε ένα χρονικό διάστημα 17 μηνών.aντίθετα η υπερηχογραφική εκτίμηση του μαστού δεν δείχνει να είναι τόσο διαδεδομένη στους ασθενείς και ένα ποσοστό 61.8% δηλώνει ότι δεν έχει ξανακάνει u/s εκτίμηση στο παρελθόν. Επιπλέον τα δημογραφικά στοιχειά του δείγματος υπό μελέτη βρέθηκαν τα εξής: των ασθενών που προβαίνουν σε έλεγχο είναι σε μετεμμηνοπαυσιακη κατάσταση και ηλικιών κατά πλειοψηφία ετών καθώς και σε ποσοστό 58,2% έχουν δημόσια κοινωνική ασφάλιση. Σε σχέση με την οικογενειακή κατάσταση των ερωτηθέντων το 57,1% είναι παντρεμένοι,το μορφωτικό επίπεδο της πλειοψηφίας του δείγματος είναι χαμηλό. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ερωτηθέντων γυναικών είναι απόφοιτες Λυκείου (46,5%) και ένα μεγάλο ποσοστό εκ αυτών έχει ολοκληρώσει μονάχα το Δημοτικό (27%). Τα 2/3 του δείγματος δηλώνει μη καπνίζοντες και σε σχέση με τα επίπεδα άγχους που βιώνει σε καθημερινή βάση το δείγμα της τρέχουσας ερευνας είναι μοιρασμένο στη μέση ανάμεσα στην υψηλή βαθμίδα (38,1%) και στα μέτρια επίπεδα (37,1%). Μικρή αλλά σημαντική σε ποσοστό (27,1%) αναλογία του δείγματος έχει οικογενειακό ιστορικό με καρκίνο του μαστού. Τέλος η πλειοψηφία του δείγματος των γυναικών πάσχει από χρόνια(σδ- ΙΙ, ΔΥΣ, Σιδηροπενική αναιμία,αμιγής υπερχοληστερολαιμία και υπερλιπιδαιμία) και καρδιαγγειακά νοσήματα σε ποσοστά 35,3% και 30% αντίστοιχα. 8

9 Συμπεράσματα Στην μελέτη δεν φάνηκε ότι οι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας που είναι καπνίστριες με ελλιπή εκπαίδευση ή απόφοιτες β- βάθμιας εκπαίδευσης με οικιακή απασχόληση πραγματοποιούν λιγότερο συχνά μαστογραφικό έλεγχο όντας λιγότερο ενημερωμένες σε σχέση με τα προληπτικά μέτρα διαγνωστικών εξετάσεων. Όπως επίσης δεν φάνηκε συσχέτιση μεταξύ οικογενειακού ιστορικού, ατομικού ιστορικού παθήσεων του μαστού, μεγαλύτερης ηλικίας,θηλασμού, ηλικίας πρώτης και τελευταίας περιόδου, αριθμού εκτρώσεων και αποβολών, καπνίσματος και επίπεδου καθημερινού άγχους με την μεγαλύτερη πιθανότητα για νόσηση από καρκίνο του μαστού. Δύο σημαντικά συμπεράσματα της παραπάνω μελέτης είναι τα εξής : O υποπληθυσμος των γυναικών που ακολουθει ένα συγκεκριμένο πρόγραμμα εξετάσεων (follow- up) για το μαστό επειδή έχει νοσήσει από καρκίνο του μαστού είτε λόγω κάποιας καλοήθης πάθησης του μαστού, εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση σε σχέση με το μαστογραφικό έλεγχο. Δεύτερον φάνηκε ότι συνδυαστικά ο παράγοντας του άγχους και του καπνίσματος παράγει στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση σε σχέση με τη συχνότητας επίσκεψης για μαστογραφικό έλεγχο. Συνεπώς στο μέλλον είναι σημαντικό να γίνουν περαιτέρω έρευνες μεγαλύτερου δείγματος γυναικών σε σχέση με τους παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμετοχή των γυναικών στον μαστογραφικό έλεγχο καθώς και των παραγόντων κινδύνου για τον καρκίνο του μαστού. Στη χώρα μας ο προσυμπτωματικός έλεγχος θα πρέπει να τυγχάνει περισσότερης ευρείας εφαρμογής και να μην έχει τη μορφή ευκαιριακού ελέγχου γιαυτό απαιτείται καταβολή προσπαθειών από τον κρατικό μηχανισμό για ευρεία,οργανωμένη και συστηματική εφαρμογή των εξετάσεων προσυμπτωματικου έλεγχου του μαστού. Abstract: Aim The aim of the paper is to assess whether there is a link between the epidemiological and demographic data of the patients, that have undergone mammography screening in the mammography department of the University Hospital of Patras between the period of March 2016 and September 2016, with the frequency of their participation in the mammogram control. The paper will also examine the possible relationship of the above- mentioned data with the likelihood of getting breast cancer. Materials and Methods The research was carried out in the mammography department of the University Hospital of Patras between March 2016 and September The collection of data was done by completing a questionnaire related to the factors under investigation in the current work. 9

10 Results - It was found that 70% of the respondents face mammographic screening as a routine test, and 40.6% of the population in question shows fully compliance with the current screening guidelines and performs mammographic screening after the age of 40 one in 17 months. In contrast, the ultrasound assessment of the breast does not seem to be widespread in patients and the 61.8% of the respondents states that it has not undergone u/ s evaluation in the past. In addition, the demographics results of the sample were the following: 78% of the patients that have undergone tests are in the phase of postmenopausal and their age ranges from 46 to 55 years old, and the 58.2% of them has public social insurance. As regards with the family status of the respondents, 57.1% of them are married, the educational level of the majority of the sample is low and only 21.2% of the respondents have completed university studies. Two- thirds of the sample declare non- smokers and regarding the levels of anxiety experienced on a daily basis, the sample of the current study is divided into the middle between high grade (38.1%) and moderate levels (37.1%). A small but significant percentage (27.1%) of the sample has a family history of breast cancer. Finally, the majority of the women in the sample suffer from chronic (Type 2 Diabetes, iron deficiency anemia, familial hypercholesterolemia and hyperlipidaemia) and cardiovascular diseases with percentages of 35.3% and 30%, respectively. Conclusions The study shows that older women, being less informed of the preventive nature of the screening tests, smokers with either no education or graduates of high school engage more frequently in mammogram testings. Also, there was no correlation between family history, individual history of breast disease, older age, breastfeeding, age of first and last menstruation, number of abortions, smoking and daily stress levels with the highest probability of getting breast cancer. Two important findings of the above study are: The subpopulation of women who follow a specific breast- follow- up program because they have breast cancer or because of a benign breast disease is more sensitive to mammographic control, as they fear more than the average for their health. Secondly, it was shown that combining the anxiety and smoking factor produces statistically significant differentiation from the frequency of participation to mammogram control. Therefore, in the future, it is important to further investigate a larger sample of women regarding the factors that affect the participation of women in mammogram screening as well as the risk factors for breast cancer. 10

11 In our country, screening should be more widespread and should not take the form of a temporary control, so efforts should be made by the state for the implementation of broad, organized and systematic breast screening tests ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Ο καρκίνος του μαστού είναι δεύτερος σε θνησιμότητα στο γυναίκειο πληθυσμό στις ΗΠΑ. Η American Society έχει υπολογίσει για το έτος 2003, νέες περιπτώσεις που έχουν διαγνωστεί με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και θανάτους από τον συγκεκριμένο καρκίνο. 1 Η μαστογραφική απεικόνιση μέσα στις επόμενες δεκαετίες από το 2003 και μετά έχει προσφέρει πολλά στο κομμάτι της δημόσιας υγείας και της πρόληψης γι αυτό το λόγο έχει επιλεχθεί να αναλυθεί εκτεταμένα τόσο στην παρακάτω εργασία όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο λόγο της σημαντικότητας που έχει ως διαγνωστική μέθοδος. Στην παρούσα εργασία γίνεται μια μελέτη ώστε να διερευνηθούν τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού των γυναικών που προβαίνουν για μαστογραφικο έλεγχο στο τμήμα μαστογραφιών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών την χρονική περίοδο Μάρτιος 2016 έως Σεπτέμβριος Στο συγκεκριμένο τμήμα πραγματοποιούνται οι εξής εξετάσεις σε σχέση με την απεικόνιση του μαστού : Η κλασική μαστογραφία,μεγεθυντική μαστογραφία, εντοπισμός,βιοψία γαλακτογραφία,u/s Μαστών με ψηφιακή υψηλής ευκρίνειας ανάλυση και τέλος ελαστογραφία που θεωρείται η νεώτερη μέθοδος αξιολόγησης της σκληρότητας μιας αλλοίωσης και διαχωρισμός της σε καλοήθης ή κακοήθης. Ουσιαστικά ο σκοπός της εργασίας είναι η μελέτη των παραγόντων που επηρεάζουν τη συμμετοχή των γυναικών στην μαστογραφικη παρακολούθηση στο τμήμα μαστογραφιών του Ρίου και η αναζήτηση τυχόν συσχετίσεων των παραγόντων αυτών με τον καρκίνο του μαστού. Επιπλέον γίνεται μελέτη της τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών που συνιστώνται από διάφορους φορείς εμπειρογνωμόνων, έχουν συμπεριληφθεί αρκετοί παράγοντες στο ερευνητικό κομμάτι της εργασίας που γίνεται με τη χρήση 11

12 ερωτηματολογίου, όπως η ηλικία κατά τη στιγμή της μαστογραφίας, η προηγούμενη μαστογραφίκη απεικόνιση, η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού με καρκίνο του μαστού Παράγοντες όπως η ηλικία, η εκπαίδευση, το κάπνισμα, το άγχος και οι παράγοντες ενεργοποίησης όπως η επαγγελματική κατάσταση, η ασφαλιστική κάλυψη, υποτίθεται ότι επηρεάζουν την τήρηση του μαστογραφίκου ελέγχου. Πρόσθετοι παράγοντες που επηρεάζουν την τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών μαστογραφίας περιλαμβάνουν τους παράγοντες μεγαλύτερης ευαισθητοποίησης, όπως το οικογενειακό ιστορικό, το τρέχον ατομικό ιστορικό του μαστού ή γενικότερο ατομικό ιστορικό με άλλες παθήσεις. Συμπερασματικά η παρούσα εργασία εξετάζει τους παράγοντες που επηρεάζουν την συμμετοχή των γυναικών για μαστογραφίκο έλεγχο στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών σε ένα δεδομένο χρονικό διάστημα και την ύπαρξη κάποιας συσχέτισης αυτών των παραγόντων με το καρκίνο του μαστού. Έτσι ώστε μελλοντικά να συμβάλει σε μια βελτιωμένη συμμετοχή των γυναικών στα προγράμματα τακτικής παρακολούθησης και κατ επέκταση στη μείωση της θνησιμότητας του καρκίνου του μαστού. Τι είναι ο καρκίνος του μαστού Ο καρκίνος του μαστού είναι ένας κακοήθης όγκος που ξεκινάει από τα ίδια τα κύτταρα του μαστικού αδένα συνήθως στους πόρους (που μεταφέρουν γάλα στη θηλή) ή στους λοβούς (αδένες που παράγουν γάλα) η ομάδα αυτή των καρκινικών κυττάρων μπορούν να αναπτυχθούν σε κοντινούς ιστούς ή να εξαπλωθούν (μετάσταση) σε απομακρυσμένα μέρη του σώματος. Με ένα εκατομμύριο νέα περιστατικά στον κόσμο κάθε χρόνο, ο καρκίνος του μαστού είναι η συχνότερη κακοήθεια στις γυναίκες και περιλαμβάνει 18% του συνόλου των γυναικείων καρκίνων. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, όπου η συχνότητα και η θνησιμότητα τυποποιημένη με την ηλικία είναι η υψηλότερη στον κόσμο, η επίπτωση στις γυναίκες ηλικίας 50 ετών προσεγγίζει δύο ανά γυναίκες ανά έτος, και η ασθένεια είναι η κυριότερη αιτία θανάτου μεταξύ των γυναικών ηλικίας 40-50, αντιπροσωπεύοντας περίπου το ένα πέμπτο του συνόλου των θανάτων σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Υπάρχουν περισσότερη από θάνατοι κάθε χρόνο, και η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών ηλικίας 50-64, πιθανώς λόγω του προσυμπτωματικού ελέγχου του μαστού σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. 12

13 Από κάθε 1000 γυναίκες ηλικίας 50 ετών, δύο από αυτές θα διαγνωστούν με καρκίνο του μαστού και περίπου 15 έχουν διαγνωστεί πριν από την ηλικία των 50 ετών, δίνοντας μια συχνότητα του καρκίνου του μαστού σχεδόν 2%. Στις περισσότερες δυτικές χώρες, όλο και λιγότερες γυναίκες πεθαίνουν από καρκίνο του μαστού τα τελευταία χρόνια (ειδικά σε νεότερες ηλικιακές ομάδες) εξαιτίας των βελτιωμένων θεραπειών, αλλά και της πιο έγκαιρης διάγνωσης. Ο καρκίνος του μαστού μπορεί να αναπτυχθεί και στους άντρες, αλλά είναι σπάνιος, αντιπροσωπεύοντας λιγότερο από 1% από όλους τους καρκίνους του μαστού. Κάθε χρόνο, ένας στους 100,000 άντρες διαγιγνώσκεται με καρκίνο του μαστού Εκτεταμένα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού και η ανάπτυξη νέων θεραπειών βελτίωσαν συνολικά την πρόγνωση του καρκίνου του μαστού. Ωστόσο, ο μέσος όρος πενταετής επιβίωσης για τις γυναίκες με τελικού σταδίου ή με προχωρημένο καρκίνο του μαστού παραμένει χαμηλός. Κατά μέσο όρο, μόνο το 35% των γυναικών με προχωρημένο καρκίνο του μαστού ζει πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. 2 Ένα τρίτο των γυναικών διαγιγνώσκεται με καρκίνο του μαστού, όταν η νόσος έχει κακή πρόγνωση. Οι επιλογές θεραπείας για καρκίνο του μαστού ποικίλλουν, ανάλογα με το στάδιο στο οποίο διαγιγνώσκεται ο καρκίνος. Η χειρουργική επέμβαση και η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία των γυναικών με καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο. Η χημειοθεραπεία, οι ορμονικές και στοχευμένες θεραπείες χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία ασθενών με πιο προχωρημένες μορφές της νόσου. Κίνδυνος για νόσηση από καρκίνο του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής Κατά μέσο όρο μία στις οκτώ γυναίκες θα αναπτύξει καρκίνο του μαστού στη διάρκεια της ζωής της. Αυτό είναι διπλάσιο του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα, του δεύτερου συχνότερου καρκίνου στις γυναίκες. Πρόγνωση Οι στατιστικές για τον καρκίνο χρησιμοποιούν συχνά ένα «συνολικό ποσοστό επιβίωσης 5 ετών» για να δώσουν μια καλύτερη εικόνα των μακροπρόθεσμων προοπτικών για τα άτομα με συγκεκριμένο καρκίνο. Είναι σχεδόν αδύνατο 13

14 να προβλέψουμε πόσο μπορεί να ζήσει ένας μεμονωμένος ασθενής, αλλά τα ποσοστά επιβίωσης 5 ετών μπορεί να προσφέρουν ένα εύρος περίπου. Το 5ετές ποσοστό επιβίωσης περιγράφει κατά μέσο όρο το "ποσό" των ανθρώπων που θα ζουν 5 χρόνια μετά τη διάγνωση. Το μέσο ποσοστό πενταετής επιβίωσης για γυναίκες με καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο είναι 81%. 2 Ωστόσο, κατά μέσο όρο μόνο το 35% των γυναικών με καρκίνο του μαστού σε τελικό ή προχωρημένο στάδιο επιβιώνει μετά από 5 χρόνια. 2 Επιδημιολογία - Επίπτωση και θνησιμότητα Παγκοσμίως: Συνολικά, πάνω από ένα εκατομμύριο γυναίκες διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού κάθε χρόνο. 3 Είναι ο συχνότερα διαγνωσμένος καρκίνος στις γυναίκες 3 και η κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες. 4 Κάθε χρόνο πεθαίνουν από την ασθένεια πάνω από γυναίκες. 4 Ευρώπη: Στην Ευρώπη πάνω από γυναίκες διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού κάθε χρόνο και γυναίκες πεθαίνουν από την ασθένεια. Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος υπό διάγνωση καρκίνος στην Ευρώπη και η κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες. 5 Αποτελεί το 17% των θανάτων από καρκίνο σε γυναίκες που ζουν στην Ευρώπη 5 Βόρεια Αμερική: Πάνω από γυναίκες διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού κάθε χρόνο στη Βόρεια Αμερική. 6 Ο καρκίνος του μαστού είναι η δεύτερη πιο θανατηφόρα μορφή καρκίνου στις γυναίκες της Βόρειας Αμερικής μετά από των πνευμόνων. Σκοτώνει πάνω από γυναίκες ετησίως, 6 που αντιπροσωπεύουν σχεδόν το 15% των θανάτων από καρκίνο γυναικών στη Βόρεια Αμερική. Σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού 7 Η σταδιοποίηση είναι ένας τρόπος περιγραφής της εικόνας της κακοήθειας. Που βρίσκεται ο καρκίνος, πόσο ο καρκίνος έχει αυξηθεί και αν ή όταν έχει εξαπλωθεί. Οι γιατροί χρησιμοποιούν διαγνωστικές εξετάσεις για να περιγράψουν το στάδιο του καρκίνου, έτσι η σταδιοποίηση μπορεί να μην είναι πλήρης έως ότου ολοκληρωθούν όλες οι διαγνωστικές δοκιμές. Γνωρίζοντας το στάδιο που βρίσκεται ο καρκίνος δίνεται σημαντική βοήθεια στο γιατρό ώστε να αποφασίσει τι είδους θεραπεία είναι καλύτερη για κάθε περιστατικό και μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη πρόγνωση του ασθενούς και να 14

15 μειώσει τις καταστάσεις υποτροπών Υπάρχει διαφορετική σταδιοποίηση για τους διαφορετικούς τύπους καρκίνου. Τα στάδια του καρκίνου του μαστού κυμαίνονται από 0 έως ΙV (0 έως 4). Το στάδιο εξαρτάται από το συνδυασμό των τριών κατηγοριών: Τ (μέγεθος του όγκου) Ν (Διήθηση η όχι των λεμφαδένων) Μ (μεταστάσεις) Ο συνδυασμός του μεγέθους του όγκου (Τ) και της διήθησης σε γειτονικούς ιστούς, η διήθηση των λεμφαδένων (Ν), και η ύπαρξη μεταστάσεων ή η διασπορά της νόσου (Μ) σε άλλα όργανα, θα χρησιμοποιηθεί στη σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού. Το στάδιο παρέχει ένα κοινό τρόπο περιγραφής του καρκίνου, έτσι ώστε οι γιατροί να μπορούν να εργαστούν μαζί για να σχεδιάσουν τις καλύτερες και πιο αποτελεσματικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για κάθε περίπτωση ασθενούς Υπάρχουν δύο τύποι ΤΝΜ- σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού. Κατ 'αρχάς, το κλινικό στάδιο βασίζεται στα αποτελέσματα από τις διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις που γίνονται πριν από τη χειρουργική επέμβαση, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει κλινική εξέταση, μαστογραφία, υπερηχογράφημα και μαγνητική τομογραφία. Στη συνέχεια, η παθολογική στάδιοποίηση έχει εκχωρηθεί με βάση τα παθολογικά ευρήματα από τον ιστό του μαστού και τυχόν λεμφαδένικες μεταστάσεις κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης, συνήθως καθορίζεται αρκετές ημέρες μετά την επέμβαση. Σε γενικές γραμμές, μεγαλύτερη σημασία δίνεται στην παθολογική στάδιοποίηση από την αντίστοιχη κλινική. Όγκος (Τ) Χρησιμοποιώντας το σύστημα ΤΝΜ, ο ορος «Τ» απο (0 έως 4) χρησιμοποιείται για να περιγράψει το μέγεθος και τη θέση του όγκου. Μερικά στάδια χωρίζονται σε μικρότερες ομάδες που βοηθούν στην περιγραφή του όγκου με ακόμα περισσότερες λεπτομέρειες. TX: Ο κύριος όγκος δεν μπορεί να αξιολογηθεί. T0: Δεν υπάρχουν ενδείξεις καρκίνου του μαστού. T1: Το διηθητικο μέρος του όγκου στο μαστό είναι 20 χιλιοστά (mm) ή μικρότερο σε μέγεθος σε σχεση με την ευρύτερη περιοχή. Αυτό είναι λίγο λιγότερο από μια ίντσα. Αυτό το στάδιο στην συνέχεια διασπάται σε τρία υποστάδια ανάλογα με το μέγεθος του όγκου: T1a :χαρακτηρίζεται ένας όγκος που είναι μεγαλύτερο από 1 mm αλλά μικρότερος από 5 mm 15

16 T1b: είναι ένας όγκος που είναι μεγαλύτερο από 5 mm, αλλά μικρότερος από 10 mm T1c: είναι ένας όγκος που είναι μεγαλύτερο από 10 mm, αλλά μικρότερος από 20 mm Τ2: Το διηθητικό τμήμα του όγκου είναι μεγαλύτερο από 20 mm αλλά όχι μεγαλύτερο από 50 mm. T3: Η διηθητικό τμήμα του όγκου είναι μεγαλύτερο από 50 mm. T4: Ο όγκος εμπίπτει σε μία από τις ακόλουθες ομάδες: T4a: ο όγκος έχει εξαπλωθεί στο θωρακικό τοίχωμα. T4b: ο όγκος έχει εξαπλωθεί και καλύπτει και την αντίστοιχη δερματική περιοχή T4c: είναι ο καρκίνος που έχει αναπτυχθεί εντός του θωρακικού τοιχώματος και του δέρματος. T4d :είναι ο φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού. 16

17 Λεμφαδένες (Ν) Το «Ν» στο σύστημα ΤΝΜ σταδιοποίηση σημαίνει λεμφαδένες. Οι λεμφαδένες της μαστικής χώρας βρίσκονται κάτω από το βραχίονα, πάνω και κάτω από την κλείδα, και κάτω από το στέρνο και αποτελούν τους περιφερειακούς λεμφαδένες. NX: Οι λεμφαδένες δεν μπορούν να αξιολογηθούν. N0: Δεν βρέθηκε εξάπλωση καρκινικών κυττάρων στους λεμφαδένες. Ν1: Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε ένα έως τρεις μασχαλιαίους λεμφαδένες και είναι τουλάχιστον 2 mm σε μέγεθος. Η κατηγορία αυτή μπορεί να περιλαμβάνει θετικούς έσω μαστικούς λεμφαδένες, οι οποίοι βρίσκονται κάτω από το στέρνο. N2: Ο καρκίνος εντός των λεμφαδένων εμπίπτει σε μία από τις ακόλουθες ομάδες: Ν2Α:Eίναι όταν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε 4 έως 9 μασχαλιαίους λεμφαδένες. Ν2Β: Eίναι όταν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε έσω μαστικούς λεμφαδένες, χωρίς να εξαπλωθεί στους μασχαλιαίους αδένες. Ν3: Ο καρκίνος εμπίπτουν σε μία από τις ακόλουθες ομάδες: Ν3Α: Eίναι όταν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε 10 ή περισσότερους μασχαλιαίους λεμφαδένες ή σε εκείνους που βρίσκονται υπό την κλείδα 17

18 Ν3Β: Eίναι όταν ο καρκίνος που έχει εξαπλωθεί στους έσω μαστικούς λεμφαδένες και στους λεμφαδένες της μασχάλης. N3C: Είναι όταν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους λεμφαδένες που βρίσκονται πάνω από την κλείδα, που ονομάζονται υπερκλείδιοι λεμφαδένες. Αν υπάρχουν καρκινικές εστίες στους λεμφαδένες, γνωρίζοντας τις ομάδες των λεμφαδένων που εμπλέκονται και που βρίσκονται δίνεται σημαντική βοήθεια στους γιατρούς να σχεδιάσουν τη θεραπευτική παρέμβαση. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης υπάρχει η δυνατότητα να μπορούν να αφαιρεθούν οι μασχαλιαιοι λεμφαδένες που έχουν διηθηθεί από τα καρκινικά κύτταρα. Δεν είναι σύνηθες να αφαιρούνται οι υπερκλείδιοι ή οι έσω μαστικοί λεμφαδένες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Αν υπάρχουν καρκινικά κύτταρα σε αυτούς τους λεμφαδένες δίνεται θεραπευτική αντιμετώπιση με την χρήση της ακτινοβολίας, χημειοθεραπείας ή ορμονοθεραπείας ανάλογα με την περίπτωση της κάθε κακοήθειας. Μετάσταση (Μ) Το «Μ» στο σύστημα ΤΝΜ υποδεικνύει εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος. MX: Μακρινή εξάπλωση δεν μπορεί να αξιολογηθεί. M0: Η ασθένεια δεν έχει κάνει μετάσταση. M1: Υπάρχουν ενδείξεις μετάστασης σε ένα άλλο μέρος του σώματος, πράγμα που σημαίνει ότι υπάρχουν καρκινικά κύτταρα που αναπτύσσονται σε άλλα όργανα Ύπαρξη μεταστάσεων (και αυτές στους σύστοιχους υπερκλείδιους λεμφαδένες)ανάλογα με την εντόπισή τους έχουμε μεταστάσεις πνευμονικές (PUL), οστικές (OSS), ηπατικές (HEP), εγκεφαλικές (BRA), λεμφαδενικές (LYM), μυελού οστών (MAR), υπεζωκοτικές (PLE), περιτοναϊκές (PER), δερματικές (SKI), άλλες (OTH). Ομαδοποίηση των σταδίων του καρκίνου του μαστού Το στάδιο του καρκίνου προκύπτει συνδυάζοντας τις ταξινομήσεις Τ, Ν, και το Μ. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ανήσυχοι για να μάθουν το ακριβές στάδιο του καρκίνου του μαστού στο οποίο βρίσκονται. Ωστόσο, είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου ότι η βιολογία των όγκων, συμπεριλαμβανομένων των διαγνωστικών δεικτών που περιγράφονται πιο πάνω, έχει σημαντική επίδραση στην επιλογή του είδους της θεραπείας που συνιστάται, καθώς και για την πρόγνωση. Η επιβεβαίωση του σταδίου του καρκίνου γίνεται μετά την χειρουργική επέμβαση, συνήθως περίπου 5 έως 7 ημέρες μετά την επέμβαση. Οι γιατροί μπορεί να αναφέρονται στο στάδιο Ι και στο στάδιο του καρκίνου IIA ως αρχικό στάδιο της κακοήθειας,το στάδιο ΙΙ Β και ΙΙΙ σαν προχωρημένο στάδιο σε τοπικό επίπεδο. 18

19 Στάδιο 0: Στάδιο μηδέν (0) περιγράφει ασθένεια που είναι μόνο στους πόρους και τα λοβία του μαστικού αδένα και δεν έχει εξαπλωθεί στον περιβάλλοντα ιστό του μαστού. Λέγεται και μη διηθητική μορφή καρκίνου. Στάδιο ΙΑ: Ο όγκος είναι μικρός, διηθητικός και δεν έχει εξαπλωθεί στους λεμφαδένες (Τ1, N0, M0). Στάδιο ΙΒ: ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί μόνο στους λεμφαδένες, και είναι μεγαλύτερος από 0,2 mm αλλά μικρότερος από 2 χιλιοστά σε μέγεθος. Υπάρχουν δυο τύποι, στον πρώτο δεν υπάρχει καμία απόδειξη ενός όγκου στο μαστό και ο δεύτερος τύπος είναι η διάγνωση ενός όγκου στο μαστό που είναι 20 mm ή μικρότερο (Τ0 ή Τ1, N1, M0). Στάδιο ΙΙΑ: Κάθε μία από αυτές τις συνθήκες: 1)Δεν υπάρχουν ενδείξεις ενός όγκου στο μαστό, αλλά ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες, αλλά όχι σε μακρινά μέρη του σώματος. (Τ0, N1, M0). 2)Ο όγκος είναι 20 mm ή μικρότερος και έχει εξαπλωθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες (Τ1, Ν1, M0). 3)Ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 20 mm αλλά όχι μεγαλύτερος από 50 mm και δεν έχει εξαπλωθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες (Τ2, N0, M0). Στάδιο IIB: Ισχύει οποιαδήποτε από αυτές τις συνθήκες: 1)Ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 20 mm αλλά όχι μεγαλύτερος από 50 mm και έχει εξαπλωθεί σε ένα έως τρεις μασχαλιαίους λεμφαδένες (Τ2, Ν1, M0). 3)Ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 50 mm αλλά δεν έχει εξαπλωθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες (Τ3, N0, M0). Στάδιο IIIB: Ο όγκος έχει εξαπλωθεί στο θωρακικό τοίχωμα ή προκαλείται οίδημα ή εξέλκωση του μαστού ή έχει διαγνωστεί ως φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού. Υπάρχει περίπτωση να έχει ή να μην έχει εξαπλωθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες αλλά δεν έχει εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος (Τ4, N0 ή Ν1 ή Ν2, M0). Στάδιο IIIC: Ένας όγκος οποιουδήποτε μεγέθους που δεν έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένα μέρη του σώματος, αλλά έχει εξαπλωθεί σε 10 ή περισσότερους μασχαλιαίους λεμφαδένες ή τους λεμφαδένες στην ομάδα Ν3 (οποιαδήποτε Τ, Ν3, Μ0) Στάδιο IV (μεταστατικό): Ο όγκος μπορεί να είναι οποιουδήποτε μεγέθους και έχει εξαπλωθεί σε άλλα όργανα, όπως τα οστά, τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο, το ήπαρ, μακρινούς λεμφαδένες, ή θωρακικό τοίχωμα (οποιαδήποτε Τ, οποιοσδήποτε Ν, Μ1). Οι περιπτώσεις που έχει γίνει διάγνωση καρκίνου του μαστού με μεταστάσεις σαν πρώτη διάγνωση είναι περίπου 5% έως 6% κάθε χρόνο. Συνήθως ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού βρίσκεται μετά από προηγούμενη διάγνωση του πρώιμου καρκίνου του μαστού. 19

20 Γράφημα 1 Απεικόνιση σε μια χρονική περίοδο 10 χρόνων της σχετικής επιβίωσης που συνδέεται με το στάδιο καρκίνου του μαστού που βρίσκεται κάθε ασθενής σε σχέση με την ταξινόμηση AJCC / UICC (TNM). Προσαρμοσμένη στην παρακάτω αναφορά 8 που χρησιμοποίησε δεδομένα από 1.3 εκατομμύρια περιπτώσεις ασθενών στην χρονική περίοδο (1985 έως 1996) από την Εθνική Βάση Δεδομένων για τον Καρκίνο. Τύποι καρκίνου του μαστού ανάλογα με τους ορμονικούς υποδοχείς που φέρουν στην επιφάνεια τους Ο τύπος του καρκίνου του μαστού είναι σημαντικός για τον προσδιορισμό της πιο αποτελεσματικής θεραπευτικής προσέγγισης. Ο πιο συνηθισμένος τρόπος ταξινόμησης των όγκων του μαστού είναι σύμφωνα με το εαν φέρουν τους τρεις ειδικούς υποδοχείς κυτταρικής επιφάνειας. Αυτοί οι υποδοχείς είναι ο υποδοχέας οιστρογόνων (ER), ο υποδοχέας προγεστερόνης (PR) και ο υποδοχέας ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (HER) 2 / neu. Οι κατηγορίες των ορμονοεξαρτωμενων τύπων καρκίνου του μαστού είναι οι εξής: 1)Καρκινικός όγκος με θετικούς τους ενδοκρινικούς υποδοχείς (υποδοχείς οιστρογόνου ή προγεστερόνης) 2)Κακοήθεια με HER2- θετικούς υποδοχείς 3)Τριπλά θετικός καρκίνος με θετικούς υποδοχείς οιστρογόνων, προγεστερόνης και HER2 20

21 4)Τριπλά αρνητικός καρκίνος με μη θετικούς υποδοχείς οιστρογόνων, προγεστερόνης και HER2 Ο πιο κοινός τύπος καρκίνου του μαστού είναι γνωστός ως θετικός στους δύο ορμονικούς υποδοχείς (οιστρογόνων και προγεστερόνης) ορμονοεξαρτώμενος καρκίνος του μαστού και αντιπροσωπεύει περίπου το 75% όλων των καρκίνων του μαστού. Αυτός ο τύπος καρκίνου αναπτύσσεται σε απόκριση των ορμονών οιστρογόνου και προγεστερόνης και ως εκ τούτου είναι πιθανό να ανταποκριθεί σε θεραπείες που στοχεύουν στην αναστολή των αυξητικών επιδράσεων των ορμονών αυτών. Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού (TNBC) είναι μια σπανιότερη μορφή καρκίνου του μαστού που αντιπροσωπευει ένα ποσοστο μεταξυ 10% και 20% των συνολικων διαγνωσμενων καρκινων και είναι γνωστοί ως "τριπλα αρνητικοί" επειδή δεν έχουν υποδοχείς οιστρογόνου και προγεστερόνης και δεν υπερεκφράζουν την πρωτεΐνη HER2. Οι περισσότεροι καρκίνοι του μαστού που σχετίζονται με το γονίδιο BRCA1 είναι τριπλα αρνητικοί. Αυτοί οι καρκίνοι γενικά ανταποκρίνονται καλά στη χημειοθεραπεία που χορηγείται μετά την χειρουργική επέμβαση αλλά στη συγκεκριμένη περίπτωση κακοήθειας ο καρκίνος τείνει να υποτροπιάζει. Μέχρι στιγμής, δεν έχουν αναπτυχθεί στοχευμένες θεραπείες για την πρόληψη του καρκίνου που υποτροπιάζει σε γυναίκες με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού. Ιστολογικοί τύποι του καρκίνου του μαστού 9 Επιθηλιακοί : - Πορογενές in situ: Κακοήθης νεοπλασία περιορισμένη εντός των γαλακτοφόρων πόρων χωρίς διήθηση της βασικής μεμβράνης και του συνδετικού ιστού. Δύναται να εξελιχτεί σε διηθητικό καρκίνο. Αποτελεί το 25 30% των ιστολογικών τύπων του καρκίνου του μαστού. Tο 95% ανακαλύπτονται σε υποκλινικό στάδιο μετά από μαστογραφικό έλεγχο Διηθητικό πορογενές: Το πλέον συχνό διηθητικό καρκίνωμα του Μαστού (80% των περιπτώσεων). H διηθητική μορφή αυτή του καρκίνου σημαίνει ότι ο καρκίνος έχει «εισβάλει» ή εξαπλωθεί στους περιβάλλοντες ιστούς του μαστού

22 Σύμφωνα με την Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία γίνεται διάγνωση σε περισσότερες από γυναίκες στις Ηνωμένες Πολιτείες διηθητικού καρκίνου του μαστού κάθε χρόνο. Οι περισσότεροι από αυτές έχουν διαγνωστεί με διηθητικό πορογενές. - Διηθητικό βλεννώδες: 2% των περιπτώσεων. Καλής πρόγνωσης. 9 - Διηθητικό θηλώδες: 5% των περιπτώσεων. 9 - Διηθητικό μυελοειδές: 4% των περιπτώσεων. 9 - Διηθητικό σωληνώδες: 1-3%. Συνήθως grαde 1, καλής πρόγνωσης. 9 - Νόσος του Paget: Η νόσος του Paget της θηλής είναι μια σπάνια μορφή καρκίνου του μαστού στην οποία γίνεται διήθηση της επιδερμίδας της θηλής από καρκινωματώδη κύτταρα. Σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, η νόσος του Paget της θηλής αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 5% του συνόλου των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σε ποσοστό πάνω από το 97% των ατόμων με νόσο του Paget έχουν επίσης και δεύτερη μορφή καρκίνου, είτε DCIS ή διηθητικό καρκίνο σε κάποια άλλη εστία στο μαστό. Η ασθένεια αναπτύσσεται συνήθως μετά την ηλικία των 50. Σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, η μέση ηλικία διάγνωσης στις γυναίκες είναι 62 και στους άνδρες Λοβιακό καρκίνωμα in situ (LCIS): Η νεοπλασία LCIS συνήθως διαγιγνώσκεται πριν από την εμμηνόπαυση, μεταξύ των ηλικιών 40 και 50. Λιγότερο από το 10% των γυναικών που διαγιγνώσκονται με LCIS έχουν ήδη περάσει την εμμηνόπαυση και είναι εξαιρετικά ασυνήθιστη η εμφάνιση της στους άνδρες Διηθητικό λοβιακό : Το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα (ILC)είναι ο δεύτερος πιο κοινός τύπος καρκίνου του μαστού μετά από το διηθητικό πορογενές καρκίνωμα. Σύμφωνα με την Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία, σε περισσότερες από γυναίκες στις Ηνωμένες Πολιτείες γίνεται διάγνωση για διηθητικό καρκίνο του μαστού κάθε χρόνο. Περίπου το 10% όλων των επιθετικών καρκίνων του μαστού είναι διηθητικό λοβιακό. Αν και διηθητικό καρκίνωμα των λοβών μπορεί να επηρεάσει τις γυναίκες σε οποιαδήποτε ηλικία, είναι πιο συχνό σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. Σύμφωνα με την Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία, περίπου τα δύο τρίτα των γυναικών είναι 55 ετών και άνω τη 22

23 στιγμή που γίνεται διάγνωση για διηθητικό καρκίνο του μαστού. Η εξέλιξή του οδηγεί σε σπανίου τύπου μεταστάσεις (ωοθήκης, περιτοναίου, μηνίγγων και οφθαλμών) 10 Μη επιθηλιακοί Πρόκειται για σπάνιους όγκους όπως: - Σαρκώματα :που προέρχονται από το συνδετικό ιστό του μαστού ή από προϋπάρχοντα φυλλοειδές όγκο. Έχουν κακή πρόγνωση. 9 - Λεμφώματα :Δίδουν αρχικά την εικόνα ενός όγκου του μαστού ενώ είναι δυνατόν να αποτελούν μεταστάσεις στο μαστό. 9 Επιδημιολογικά στοιχεία για τον καρκίνο του μαστού H συχνότητα των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού αυξάνεται σε περιοχές που μέχρι πρόσφατα είχαν χαμηλά ποσοστά για τη συγκεκριμένη νόσο. Ο καρκίνος του μαστού είναι η συνηθέστερη αιτία θανάτου στο γυναικείο πληθυσμό παγκοσμίως.τα ποσοστά εμφάνισης είναι υψηλά στις πιο ανεπτυγμένες χώρες, ενώ στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες είναι χαμηλά αλλά αυξάνονται σταδιακά. Η διεθνής διακυμάνσεις και οι επιπτώσεις της μετανάστευσης των πληθυσμών προκάλεσαν μεταβολή στη συχνότητα και τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού και ποικίλλουν μεταξύ των διαφόρων πληθυσμιακών ομάδων. Οι τιμές εμφάνισης είναι υψηλές στις περισσότερες από τις πιο αναπτυγμένες χώρες, αλλά σε χαμηλά επίπεδα κυμαίνονται στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες και κυρίως στην Ιαπωνία (αν και τα ποσοστά στην Ιαπωνία αυξάνονται). Η μετανάστευση πληθυσμιακών ομάδων από χώρες χαμηλού κινδύνου σε χώρες υψηλού κινδύνου, εξίσωσε σταδιακά τα ποσοστά των πληθυσμών με χαμηλό ποσοστό εμφάνισης που μετακινήθηκαν σε σύγκριση με τα ποσοστά του υπόλοιπου πληθυσμού στη νέα χώρα μετανάστευσης. Οι παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του μαστού Φύλο Το γυναικείο φύλο είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού. Οι άνδρες μπορούν να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, αλλά είναι 100 φορές πιο συχνό να εμφανίζεται στις γυναίκες από τους άνδρες. Αυτό συμβαίνει επειδή οι άνδρες 23

24 έχουν λιγότερο αναπτυγμένο μαστό, καθώς και λιγότερα επίπεδα ορμονών όπως οιστρογόνα και προγεστερόνης, τα οποία μπορεί να προωθήσουν την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων του μαστού. Ηλικία Η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού αυξάνετε με την ηλικία, η πιθανότητα διπλασιάζεται κάθε 10 χρόνια μέχρι την εμμηνόπαυση όπου ο ρυθμός αύξησης επιβραδύνεται δραματικά. Σε σύγκριση με τον καρκίνο του πνεύμονα, η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού είναι υψηλότερη στις νεώτερες ηλικίες. Σε ορισμένες χώρες, υπάρχει μια μείωση της κλίσης της καμπύλης ηλικίας - συχνότητα μετά την εμμηνόπαυση. Γεωγραφική διαφοροποίηση Η ηλικία εμφάνισης και η θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού επηρεάζεται από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες των εκάστοτε χωρών. Η διαφορά μεταξύ της Άπω Ανατολής και των χώρων της Δύσης μειώνεται, αλλά εξακολουθεί να είναι περίπου πενταπλάσια. Μελέτες των μεταναστών από την Ιαπωνία στη Χαβάη δείχνουν ότι τα ποσοστά καρκίνου του μαστού σε μετανάστες φτάνουν να γίνουν ίδια με τα ποσοστά της χώρας υποδοχής τους μέσα σε μία ή δύο γενιές, υποδεικνύοντας ότι οι περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν μεγαλύτερη σημασία από γενετικούς παράγοντες. Προηγούμενη ακτινοβόληση στην περιοχή του θώρακα Οι γυναίκες που ως παιδιά ή νεαροί ενήλικες υποβλήθηκαν σε αγωγή με ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θώρακα για άλλο καρκίνο (όπως η νόσος του Hodgkin ή μη- Hodgkin λέμφωμα) έχουν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Αυτό ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, όταν έλαβε την ακτινοβολία. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος αν η ακτινοβολία δόθηκε κατά τη διάρκεια της εφηβείας την περίοδο που ο μαστικός αδένας εξακολουθεί να αναπτύσσεται Η ακτινοθεραπεία μετά την ηλικία των 40, δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού είναι υψηλότερος στις γυναίκες που έχουν ένα συγγενή πρώτου βαθμού (μητέρα, αδελφή, ή η κόρη) με καρκίνο του μαστού 24

25 ,διπλασιάζοντας τον κίνδυνο μιας γυναίκας. Έχοντας 2 συγγενείς πρώτου βαθμού αυξάνει τον κίνδυνο της περίπου 3- φορές. Αν και ο ακριβής κίνδυνος δεν είναι γνωστός, οι γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού σε πατέρα ή αδελφό έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Συνολικά, λιγότερο από το 15% των γυναικών με καρκίνο του μαστού έχουν ένα μέλος της οικογένειας με την ασθένεια αυτή. Αυτό σημαίνει ότι οι περισσότερες (85%) γυναίκες που νοσούν από καρκίνο του μαστού δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό. Κληρονόμηση ορισμένων γονιδίων Περίπου 5% έως 10% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού κληρονομούνται, γεγονός που σημαίνει ότι αυτά τα περιστατικά προκαλούνται από μεταλλάξεις σε γονίδια που μεταβιβάζονται από ένα γονέα στο παιδί του Μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 και BRCA2: Η πιο κοινή αιτία κληρονομικού καρκίνου του μαστού είναι μια μετάλλαξη στο γονίδιο BRCA1 ή BRCA2. Σε φυσιολογικά κύτταρα, αυτά τα γονίδια βοηθούν στην πρόληψη του καρκίνου συνθέτοντας πρωτεΐνες που εμποδίζουν τα κύτταρα να αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα. Αν κάποιος έχει κληρονομήσει ένα μεταλλαγμένο αντίγραφο κάθε γονιδίου από τον κάθε γονέα, υπάρχει υψηλός κίνδυνος να αναπτύξει καρκίνο του μαστού στη διάρκεια της ζωής του. Με μεταλλάξεις στο BRCA1 εμφανίζουν κίνδυνο για καρκίνο του μαστού από 55 έως 65%. Για μεταλλάξεις στο BRCA2, ο κίνδυνος είναι μικρότερος, γύρω στο 45%. Οι καρκίνοι του μαστού που συνδέονται με αυτές τις μεταλλάξεις συμβαίνουν πιο συχνά σε νεότερες γυναίκες και πιο συχνά επηρεάζουν και τους δυο μαστούς σε σύγκριση με τους καρκίνους που δεν συνδέονται με αυτές τις μεταλλάξεις. Οι γυναίκες αυτές έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη άλλων μορφών καρκίνου, ιδιαίτερα του καρκίνου των ωοθηκών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι BRCA μεταλλάξεις είναι πιο συχνές σε μια κλειστή κοινωνική ομάδα όπως αυτή του εβραϊκό λαου Ασκενάζι από ό, τι σε άλλες φυλετικές και εθνικές ομάδες. 25

26 Μεταλλάξεις σε άλλα γονίδια: άλλες κληρονομικές μεταλλάξεις γονιδίων μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε καρκίνο του μαστού. Αυτές οι μεταλλάξεις γονιδίων είναι πολύ λιγότερο συχνές και συχνά δεν αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού όσο τα γονίδια BRCA. ATM: Το γονίδιο ΑΤΜ δημιουργεί μια πρωτεΐνη που βοηθά την επιδιόρθωση του κατεστραμμένου DNA. Κληρονομώντας 2 αντίγραφα με μεταλλάξεις αυτού του γονιδίου (ένα από κάθε γονέα) προκαλείται η ασθένεια αταξία- τηλαγγειεκτασία. Κληρονομώντας ένα ανώμαλο αντίγραφο αυτού του γονιδίου έχει συνδεθεί με ένα υψηλό ποσοστό του καρκίνου του μαστού σε μερικές οικογένειες. TP53: Το γονίδιο TP53 σχηματίζει μια πρωτεΐνη που ονομάζεται p53, η οποία βοηθά ώστε να σταματάει την ανεξέλεγκτη ανάπτυξη των κυττάρων. Κληρονομικές μεταλλάξεις αυτού του γονιδίου προκαλούν το σύνδρομο Li- Fraumeni. Άτομα με το σύνδρομο αυτό έχουν ένα αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού, καθώς επίσης και αυξημένο κίνδυνο για να αναπτύξουν άλλους καρκίνους όπως λευχαιμία, όγκοι του εγκεφάλου, και σαρκώματα (καρκίνοι των οστών ή του συνδετικού ιστού). Αυτή η μετάλλαξη είναι μια σπάνια αιτία για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού. CHEK2: Το σύνδρομο Li- Fraumeni μπορεί επίσης να προκληθεί από κληρονομούμενες μεταλλάξεις στο γονίδιο CHEK2. Ακόμα και όταν δεν προκαλεί αυτό το σύνδρομο, μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού σε όποιον είναι φορέας αυτής της μετάλλαξης ΡΤΕΝ:Το γονίδιο PTEN συνήθως βοηθά στη ρύθμιση της κυτταρικής ανάπτυξης. Κληρονομικές μεταλλάξεις σε αυτό το γονίδιο προκαλούν το σύνδρομο Cowden, μια σπάνια διαταραχή στην οποία οι άνθρωποι βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για καλοήθεις και κακοήθεις όγκους του μαστού,του πεπτικού συστήματος, του θυρεοειδούς, της μήτρας και των ωοθηκών. Cdh1: Κληρονομικές μεταλλάξεις στο γονίδιο αυτό προκαλεί την ανάπτυξη του κληρονομικού διάχυτου καρκίνου του εντέρου (HDGC), ένα σύνδρομο στο οποίο οι άνθρωποι αναπτύσσουν ένα σπάνιο είδος καρκίνου του στομάχου σε νεαρή ηλικία. Οι γυναίκες με μεταλλάξεις στο γονίδιο αυτό έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για να αναπτύξουν διηθητικό λοβιακό καρκίνο του μαστού (ILC). STK11:Μεταλλάξεις στο γονίδιο αυτό μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη του συνδρόμου Peutz- Jeghers. Τα άτομα που πάσχουν από αυτή τη διαταραχή αναπτύσσουν κηλίδες στα 26

27 χείλη τους και στο στόμα τους, πολύποδες στο ουροποιητικό και γαστρεντερικό σύστημα, και έχουν αυξημένο κίνδυνο πολλών τύπων καρκίνου, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου του μαστού. PALB2: Το γονίδιο PALB2 σχηματίζει μία πρωτεΐνη που αλληλεπιδρά με την πρωτεΐνη που παράγεται από το γονίδιο του BRCA2. Μεταλλάξεις στο γονίδιο αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού. Δεν είναι ακόμη σαφές εάν οι μεταλλάξεις του γονιδίου PALB2 αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο για καρκίνο των ωοθηκών και του ανδρικού καρκίνου του μαστού. Εμμηναρχή πριν την ηλικία των 12 ετών Οι γυναίκες που είχαν περισσότερους κύκλους έμμηνου ρύσεως, επειδή ξεκίνησε νωρίτερα η έμμηνος ρύση (πριν την ηλικία των 12) έχουν ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Η αύξηση του κινδύνου μπορεί να οφείλεται σε μεγαλύτερη έκθεση κατά τη διάρκεια της ζωής τους στις ορμόνες των οιστρογόνων και της προγεστερόνης. Εμμηνόπαυση μετά την ηλικία των 55 ετών Οι γυναίκες που είχαν περισσότερους κύκλους έμμηνου ρύσεως στην διάρκεια της ζωής τους ( εμμηνόπαυση μετά την ηλικία των 55) έχουν ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Η αύξηση του κινδύνου μπορεί να οφείλεται σε μεγαλύτερη έκθεση στις ορμόνες των οιστρογόνων και προγεστερόνης. Προσωπικό ιστορικό με καρκίνο του μαστού Μια γυναίκα με καρκίνο στον ένα μαστό έχει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης μιας νέας κακοήθειας και στον άλλο μαστό ή σε άλλο τμήμα του ίδιου του μαστού. Αυτό είναι διαφορετικό από μια υποτροπή του πρώτου καρκίνου. Αυτός ο κίνδυνος είναι ακόμα μεγαλύτερος αν ο καρκίνος του μαστού διαγνωστεί σε νεαρή ηλικία. Πυκνότητα του μαστικού αδένα Οι μαστοί αποτελούνται από λιπώδη ιστό,ινώδη ιστό και αδενικό ιστό. Μια γυναίκα λέγεται ότι έχει πυκνούς μαστούς (σε μαστογραφία) όταν έχει περισσότερο αδενικό και ινώδη ιστό και λιγότερο λιπώδη ιστό. Οι γυναίκες με πυκνούς μαστούς σε μαστογραφία έχουν τον κίνδυνο του καρκίνου του μαστού που είναι 1,2 έως 2 φορές μεγαλύτερος από αυτό των 27

28 γυναικών με μέση πυκνότητα μαστού. Δυστυχώς όμως οι γυναίκες με μεγαλύτερη πυκνότητα μαστού μπορούν επίσης να κάνουν τις μαστογραφίες λιγότερο ακριβείς. Ένας αριθμός παραγόντων μπορούν να επηρεάσουν την πυκνότητα του μαστού, όπως η ηλικία, το προφίλ της εμμηνοπαυσιακής κατάσταση, η χρήση ορισμένων φαρμάκων (συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης κατά τη φάση της εμμηνόπαυσης), η εγκυμοσύνη, και η γενετική. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού που αφορούν τον τρόπο ζωής Εγκυμοσύνη Οι γυναίκες που δεν έχουν παιδιά ή έχουν αποκτήσει το πρώτο τους παιδί μετά την ηλικία των 30 ετών έχουν ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού συνολικά. Οι γυναίκες που έχουν πολλές εγκυμοσύνες και σε μικρή ηλικία έχουν μειωμένο το συνολικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Παρόλα αυτά, η επίδραση της εγκυμοσύνης είναι διαφορετική για τους διάφορους τύπους καρκίνου του μαστού. Σωματική δραστηριότητα Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι η σωματική δραστηριότητα, με τη μορφή της άσκησης μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Το βασικό ερώτημα είναι πόση άσκηση χρειάζεται. Σε μια μελέτη από την Πρωτοβουλία για την Υγεία των Γυναικών, προτείνετε ότι η χαλαρή άσκηση 10 ώρες την εβδομάδα μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού Κατανάλωση αλκοόλ Η κατανάλωση αλκοόλ συνδέεται σαφώς με αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ποσότητα του αλκοόλ που καταναλώνεται. Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ είναι επίσης γνωστό ότι αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης πολλών άλλων μορφών καρκίνου. Θηλασμός 28

29 Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι ο θηλασμός μπορεί ελαφρώς να μειώσει τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού, ειδικά αν αυτό γίνεται για τουλάχιστον ένα χρόνο. Αλλά αυτό ήταν δύσκολο να μελετηθεί, ειδικά σε χώρες όπως οι Ηνωμένες Πολιτείες, όπου η διαδικασία του θηλασμού για αυτό το χρονικό διάστημα είναι ασυνήθιστο. Ο λόγος για αυτή την πιθανή επίδραση μπορεί να είναι ότι ο θηλασμός μειώνει το συνολικό αριθμό των κύκλων της έμμηνου ρύσεως μιας γυναίκας κατά την διάρκεια της ζωή της. Παχυσαρκία- Αυξημένο βάρος Σώματος Η παχυσαρκία μετά την εμμηνόπαυση αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Πριν από την εμμηνόπαυση οι ωοθήκες είναι το όργανο που παράγει τα περισσότερα οιστρογόνα, και ο λιπώδης ιστός παράγει ένα μικρό ποσό. Μετά την εμμηνόπαυση (όταν οι ωοθήκες σταματούν να παράγουν το μεγαλύτερο ποσοστό οιστρογόνων), τα περισσότερα από τα οιστρογόνα της γυναίκας προέρχεται από το λιπώδη ιστό. Έχοντας περισσότερο λιπώδη ιστό μετά την εμμηνόπαυση μπορεί να αυξηθεί η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού μέσω της αύξησης των επιπέδων των οιστρογόνων. Επίσης, οι γυναίκες που είναι υπέρβαρες τείνουν να έχουν υψηλότερα επίπεδα της ινσουλίνης στο αίμα. Υψηλότερα επίπεδα ινσουλίνης έχουν επίσης συνδεθεί με ορισμένες μορφές καρκίνου, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου του μαστού. Η σύνδεση μεταξύ του βάρους και της ανάπτυξης καρκίνου του μαστού είναι πολύπλοκη. Για παράδειγμα, ο κίνδυνος φαίνεται να αυξάνεται για τις γυναίκες που κερδίζουν βάρος ως ενήλικες, αλλά δεν αυξάνετε σε εκείνες που έχουν υπερβολικό βάρος από την παιδική ηλικία. Επίσης, το υπερβολικό λίπος στην περιοχή της μέσης μπορεί να επηρεάσει τον κίνδυνο περισσότερο από την ίδια ποσότητα λίπους στα ισχία και τους μηρούς. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι τα λιποκύτταρα σε διάφορα μέρη του σώματος έχουν λεπτές διαφορές μεταξύ τους και διαφοροποιούν το ποσοστό συσχέτισή τους με τον καρκίνο του μαστού. Ορμονοθεραπεία μετά την εμμηνόπαυση Ορμονική θεραπεία με οιστρογόνα (συχνά σε συνδυασμό με προγεστερόνη) έχει χρησιμοποιηθεί για πολλά χρόνια για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης και στην πρόληψη της οστεοπόρωσης Αυτή η θεραπεία συνεχίζεται με πολλά ονόματα, όπως ορμονική θεραπεία μετα την εμμηνόπαυση (ΡΤΗ), θεραπεία 29

30 ορμονικής υποκατάστασης (HRT) και ορμονική θεραπεία κατά την διάρκεια της εμμηνόπαυσης (MHT). Υπάρχουν 2 κύριοι τύποι ορμονικής θεραπείας : Για τις γυναίκες που εξακολουθούν να έχουν μήτρα,οι γιατροί ορίζουν συνήθως θεραπεία συνδυασμού με οιστρογόνα και προγεστερόνη (γνωστή ως συνδυασμένη θεραπεία ή ΗΤ). Η προγεστερόνη είναι απαραίτητη επειδή μόνο η θεραπεία με οιστρογόνα μπορεί αυξήσει τον κίνδυνο καρκίνου της μήτρας. Για τις γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή χορηγούνται οιστρογόνα θεραπεία γνωστή και ως θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα (ERT) Η συνδυαστική θεραπεία ορμονών (HT) αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Μπορεί επίσης να αυξήσει τις πιθανότητες θανάτου από καρκίνο του μαστού. Θεραπεία με οιστρογόνα (ΕΤ): Η χρήση μόνο οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Η σχέση της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης με την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού περιγράφεται στον παρακάτω πίνακα 1 17 Πίνακας 1 17 : Χρόνος θεραπείας Πιθανότητα για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού μετά από 20 χρόνια από την θεραπευτική υποκατάσταση σε ηλικία ετών Πιθανότητα ανάπτυξης άλλων τύπων κακοήθειας πέραν του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες που έχουν κάνει χρήση της εν λόγου θεραπείας Πιθανότητα για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού σύμφωνα με το ατομικό ιστορικό κάθε γυναίκας μετά από 20 χρόνια από την έναρξη της θεραπείας Κανένας 45 στις στις 22 5 χρόνια 47 στις στις στις χρόνια 51 στις στις στις χρόνια 57 στις στις στις Υπερπλαστικές αλλοιώσεις με ατυπία 30