ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Transcript

1 1. Στοιχεία του ή της υπόχρεου 2. Στοιχεία του ή της συζύγου Επώνυμο : Όνομα : Όνομα πατρός : ΠΕΤΡΟΣ Επώνυμο: Όνομα: Όνομα πατρός : ΤΑΤΛΗ ΛΤΣΙ ΣΟΦΙΑ ΙΩΑΝΝΗΣ Ιδιότητες με τις οποίες υποβάλλεται η δήλωση: ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΑΙΡΕΤΟΙ ΤΟΠΙΚΗ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗ \ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ \ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΡΧΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ 1/1/211 ΗΜ. ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ, ΚΕΝΤΡΑ ΥΓΕΙΑΣ, ΚΛΙΝΙΚΕΣ, ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ, Π.Ε.Δ.Υ. \ ΙΑΤΡΟΣ ΔΙΕΘΥΝΤΗΣ 11/3/29 31/12/21 1 / 11

2 Έσοδα από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν κατά το προηγούμενο φορολογικό έτος Ο ΑΠΟΚΤΩΝ ΤΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΕΊΔΟΣ ΕΙΣΟΔ ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΣΜΑ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΑΠΟ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ 2 ΕΥΡΩ ΤΟΚΟΙ ΚΑΤΑΘΕΣΕΩΝ ΤΡΑΠΕΖΩΝ ΗΜΕΔΑΠΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΑΘΑΡΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΑΠΟ ΜΙΣΘΩΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ, ΕΠΙΔΟΜΑΤΑ,ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΑΜΟΙΒΕΣ Κ.Λ.Π.(ΦΟΡΟΛΟΓΜΕΝΑ, ΦΟΡΟΛΟΓΜΕΝΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΟ ΤΡΟΠΟ, ΦΟΡΟΛΟΓ. ΑΥΤΟΤΕΛΩΣ, ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΑΘΑΡΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΑΠΟ ΜΙΣΘΩΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ, ΕΠΙΔΟΜΑΤΑ,ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΑΜΟΙΒΕΣ Κ.Λ.Π.(ΦΟΡΟΛΟΓΜΕΝΑ, ΦΟΡΟΛΟΓΜΕΝΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΟ ΤΡΟΠΟ, ΦΟΡΟΛΟΓ. ΑΥΤΟΤΕΛΩΣ, ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ) ΤΟΚΟΙ ΚΑΤΑΘΕΣΕΩΝ ΤΡΑΠΕΖΩΝ ΗΜΕΔΑΠΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ 14,34 ΕΥΡΩ 47.79,56 ΕΥΡΩ ,75 ΕΥΡΩ,2 ΕΥΡΩ 2 / 11

3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα καθώς και οποιοδήποτε χρηματοοικονομικό προϊόν τράπεζας, ασφαλιστικής ή οποιουδήποτε άλλου χρηματοπιστωτικού ιδρύματος. ΕΠΕΝΔΥΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ/ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΑΞΙΑ ΠΩΛΗΣΗΣ/ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 3 / 11

4 Μίσθωση θυρίδων σε τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά ιδρύματα ΔΙΚΑΙΧΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ/ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΝΔΙΚΑΙΧΟΙ ΘΥΡΙΔΑΣ ΙΔΡΥΜΑ Π ΦΙΛΟΞΕΝΕΙ ΤΗ ΘΥΡΙΔΑ ΧΩΡΑ ΜΙΣΘΩΣΗΣ ΤΗΣ ΘΥΡΙΔΑΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 4 / 11

5 Καταθέσεις σε τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά ιδρύματα ΔΙΚΑΙΧΟΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ΕΙΔΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜ / ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΔΙΚΑΙΧΟΙ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΛΗΘΟΣ ΔΙΚΑΙΧΩΝ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜ ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΣΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΤΡΕΧΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙ ΤΡΙΤΟΙ 3 113,16 ΕΥΡΩ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ= 113,16 ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΤΡΕΧΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙ 1 3,46 ΕΥΡΩ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ= 3,46 ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΤΡΕΧΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙ 1 748,67 ΔΟΛΑΡΙΟ ΚΑΝΑΔΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ= 748,67 ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΤΡΕΧΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙ ,68 ΕΥΡΩ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ= 4.88,68 ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ ΤΡΕΧΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙ ,49 ΕΥΡΩ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ= 4.127,49 ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ ΤΡΕΧΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙ 1 ΕΥΡΩ ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ ΤΡΕΧΜΕΝΟΣ / ΟΨΕΩΣ / ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙ 2 165,28 ΕΥΡΩ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΕΤΣ= 165,28 5 / 11

6 Ακίνητα και εμπράγματα δικαιώματα επί αυτών, στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό AA ΚΑΤΟΧΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΩΡΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ ΕΙΔΟΣ Υ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Υ ΕΔΑΦΣ ΣΕ ΟΡΟΦΟΣ ΚΤΙΣΜΑΤΟΣ ΚΥΡΙΩΝ ΧΩΡΩΝ ΣΕ ΒΟΗΘΗΤΙΚΩ Ν ΧΩΡΩΝ ΣΕ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ Σ ΚΤΗΣΗΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣ ΗΣ ΤΕΤΡΑΓΩΝΙΚ Α ΜΕΤΡΑ ΠΙΣΙΝΑΣ ΙΣΧΥΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 1 ΘΕΣΗ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗΣ ΥΠΟΓΕΙΟ 1, ΟΙΚΟΠΕΔΟ ος 63, ος 128, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΒΟΣΚΟΤΟΠΟΣ / ΧΕΡΣΕΕΣ ΜΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΗΣΙΜ ΕΣ ΕΚΤΑΣΕΙΣ ος 87, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ος 128, ΑΠΟΘΗΚΗ 9ος 11, ΙΣΟΓΕΙΟ 63, ΘΕΣΗ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗΣ ΥΠΟΓΕΙΟ 1, ΑΠΟΘΗΚΗ 9ος 11, / 11

7 AA ΚΑΤΟΧΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΩΡΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ ΕΙΔΟΣ Υ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Υ ΕΔΑΦΣ ΣΕ ΟΡΟΦΟΣ ΚΤΙΣΜΑΤΟΣ ΚΥΡΙΩΝ ΧΩΡΩΝ ΣΕ ΒΟΗΘΗΤΙΚΩ Ν ΧΩΡΩΝ ΣΕ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ Σ ΚΤΗΣΗΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣ ΗΣ ΤΕΤΡΑΓΩΝΙΚ Α ΜΕΤΡΑ ΠΙΣΙΝΑΣ ΙΣΧΥΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 14 ΙΣΟΓΕΙΟ 87, / 11

8 Ακίνητα και εμπράγματα δικαιώματα επί αυτών, στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό AA ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΚΛΗΡΟΝΟΜ ΜΕΝ ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΚΛΗΡΟΝΟΜ ΤΡΟΠΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΙΔΙΟΤΗΤΑΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΤΡΟΠΟΙ ΚΤΗΣΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΣΕ ΕΥΡΩ ( ) ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΣΕ ΕΥΡΩ ( ) ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙ ΕΚΠΟΙΗΣΗΣ /ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙ ΕΚΠΟΙΗΣΗΣ / ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΚΩΔ. ΑΡ. ΕΘΝΙΚ ΚΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ Υ (Κ.Α.Ε.Κ.) ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 1 ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 5 % ΑΓΟΡΑ 98,8 98, ,8 ΕΥΡΩ 2 ΑΠΟΔΟΧΗΣ Σ. 3 ΑΠΟΔΟΧΗΣ Σ. 4 ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 5 % ΑΓΟΡΑ 75.17, , ,38 ΕΥΡΩ 5 ΑΠΟΔΟΧΗΣ Σ. 6 ΑΠΟΔΟΧΗΣ Σ. 7 ΑΠΟΔΟΧΗΣ Σ. 8 ΑΠΟΔΟΧΗΣ Σ. 9 ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 5 % ΑΓΟΡΑ 75.17, , ,38 ΕΥΡΩ 1 ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 5 % ΑΓΟΡΑ 6.245, , ,51 ΕΥΡΩ 11 ΑΠΟΔΟΧΗΣ Σ. 12 ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 5 % ΑΓΟΡΑ 98,8 98, ,8 ΕΥΡΩ 13 ΚΥΡΙΟΤΗΤΑ 5 % ΑΓΟΡΑ 6.245, , ,51 ΕΥΡΩ 14 ΑΠΟΔΟΧΗΣ Σ. 8 / 11

9 Κάθε χρήσης οχήματα, πλωτά και εναέρια μέσα ΚΩΔ. ΥΠΟΧΡΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ/ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΚΥΒΙΣΜΟΣ / ΜΗΚΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ % ΠΡΩΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΚΤΗΣΗΣ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ( ) ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Η ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ , , ΑΓΟΡΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ= 2.537, Η ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ , ΑΓΟΡΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ=, ΤΟ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟ ΥΑΧ2245 ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΣΕ ΑΚΙΝΗΣΙΑ. Η ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ , , ΑΓΟΡΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ= 3.231, ΕΚΠΟΙΗΣΗ/ΔΙΑΓΡΑ ΦΗ ΣΤΗΝ ΤΡΕΧΣΑ ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ , ΑΓΟΡΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΩΝ ΕΤΩΝ= 1. ΤΟ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟ ΖΜΝ 5736 ΒΡΙΣΚΟΤΑΝ ΣΕ ΑΚΙΝΗΣΙΑ. ΕΓΙΝΕ ΑΡΣΗ ΑΚΙΝΗΣΙΑΣ ΤΗΝ 12/3/215 ΚΑΙ ΔΩΡΗΘΗΚΕ ΣΕ ΤΡΙΤΟΝ. 9 / 11

10 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση ΚΩΔ. ΥΠΟΧΡΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ/ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΧΩΡΑ % ΠΕΡΥΣΙΝΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ % ΚΑΤΑ ΤΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ/ΑΠΟ ΚΤΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΡΧΙΚΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ 31/12 ΑΞΙΑ ΠΩΛΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΑΓΟΡΑΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 1 / 11

11 Δανειακές υποχρεώσεις και οφειλές ΟΦΕΙΛΕΤΗΣ ΕΙΔΟΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΗΣ ΑΡΧΙΚΟ ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΣΜΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΟ ΗΜ/ΝΙΑ ΔΗΜΙΡΓΙΑΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΔΑΝΕΙΑ ΠΡΟΣ ΗΜΕΔΑΠΑ ΚΑΙ ΑΛΛΟΔΑΠΑ ΠΙΣΤΩΤΙΚΑ ΚΑΙ ΤΡΑΠΕΖΙΚΑ ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΔΑΝΕΙΑ ΠΡΟΣ ΗΜΕΔΑΠΑ ΚΑΙ ΑΛΛΟΔΑΠΑ ΠΙΣΤΩΤΙΚΑ ΚΑΙ ΤΡΑΠΕΖΙΚΑ ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ 3.814,38 ΕΥΡΩ 1.731,47 15/6/21 15/6/216 ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ 3.814,38 ΕΥΡΩ 1.731,46 15/6/21 15/6/216 ΔΑΝΕΙΑ ΠΡΟΣ ΛΟΙΠΑ ΝΟΜΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ ΔΗΜΟΣΙ ΚΑΙ ΙΔΙΩΤΙΚ ΔΙΚΑΙ ΤΑΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΑΤΑΘΗΚΩΝ ΚΑΙ ΔΑΝΕΙΩΝ ,6 ΕΥΡΩ 67.88,63 12/6/21 3/6/ / 11