ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ηρακλής Καπιτσίνης Επιμελητής Β Καρδιολόγος Β Καρδιολογική Κλινική Γ. Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» Θεσσαλονίκης

Transcript

1 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ηρακλής Καπιτσίνης Επιμελητής Β Καρδιολόγος Β Καρδιολογική Κλινική Γ. Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» Θεσσαλονίκης

2

3

4 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ Ανεξάρτητος παράγοντας καρδιαγγειακών συμβαμάτων Επίπτωση στο 30 45% του Ευρωπαϊκού πληθυσμού (βάσει των τελευταίων 21 μελετών) Εκθετική αύξηση με την ηλικία Έλλειψη συγκρίσιμων στοιχείων: ισοδύναμο υπέρτασης: θνητότητα από ΑΕΕ Στοιχεία από WHO: Πτωτική τάση στις δυτικοευρωπαϊκές χώρες και καθαρή ανάσχεση της επίπτωσης των εγκεφαλικών επεισοδίων στις χώρες της ανατολικής Ευρώπης Συνεργική δράση με τους λοιπούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου ESC Arterial Hypertension Guidelines 2013

5

6

7 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (I)

8 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (II)

9 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (III)

10

11

12

13

14

15

16 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ - ΟΡΙΣΜΟΣ Η απότομη και μεγάλη αύξηση της ΑΠ (ΣΑΠ>180 mm Hg ή της ΔΑΠ>120mm Hg) που δυνητικά συνοδεύεται με οξεία βλάβη οργάνου στόχου π.χ.: Οφθαλμών (στάδιο 3 ή 4) Εγκεφάλου (ΑΕΕ) Καρδιάς (ΟΣΣ, ΟΠΟ) Νεφρών (ΟΝΑ) Διαχωρισμός αορτής Εκλαμψία Άμεση φ. αγωγή ή και εισαγωγή

17 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Σε ποσοστό 1 2 % των ήδη υπερτασικών ασθενών Ακολουθούν τα ποσοστά κατανομής πρωτοπαθούς υπέρτασης Διπλάσια επίπτωση σε άρρεν φύλο Συχνότερη ηλικία 40 50

18 ΣΥΝΗΘΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Πλημμελής λήψη φ. αγωγής (μη συμμόρφωση) Μη τήρηση υγειονοδιαιτητικών μέτρων + κάπνισμα Έλλειψη ιατρικής παρακολούθησης Χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών (π. χ. κοκαΐνης)

19 URGENCIES AND EMERGENCIES

20 URGENCIES Μεγάλες αυξήσεις ΑΠ με επικείμενη ή χρόνια προοδευτική βλάβη οργάνων στόχων Ασθενείς συμπτωματικοί ή μη - Νευρολογική σημειολογία - Δύσπνοια, στηθάγχη - Ολιγουρία, οιδήματα - Οπτικές διαταραχές

21 URGENCIES (ΙΙ) Θεραπεία αναλόγως του οργάνου στόχου και της δυσλειτουργίας του Όχι κατ ανάγκη άμεση ταχεία μείωση της ΑΠ (ισχαιμικό ΑΕΕ) Συνήθως απαιτείται μείωση κατά 25% τις πρώτες ώρες και εν συνεχεία μείωση εντός ημερών σταδιακά Έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών Εξατομικευμένη θεραπεία Από στόματος φαρμακευτική αγωγή στις περισσότερες περιπτώσεις

22 EMERGENCIES Πολύ υψηλή ΑΠ και ισχαιμική βλάβη οργάνου (εγκεφάλου, καρδιάς, νεφρού κτλ) Χαμηλή συχνότητα αλλά ίδιος απόλυτος αριθμός την τελευταία 40ετία Βελτίωση ποσοστού 5ετούς επιβίωσης (0% προ 50ετών) Έγκαιρη διάγνωση ΑΠ, χρήση νεότερων φαρμάκων Σχετικά φτωχή πρόγνωση ακόμη και με υποχώρηση ΒΟΣ, ιδίως σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας Εμπειρική και εξατομικευμένη θεραπεία λόγω έλλειψης μελετών (χαμηλός αριθμός περιστατικών) Συνήθως iv φάρμακα: Καλύτερη τιτλοποίηση, αποφυγή υπότασης

23 ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Μπορεί να αποτελέσει ειδική περίπτωση υπερεπείγοντος Συνήθως στο 14% των κυήσεων παγκοσμίως Άσχετη η προϋπάρχουσα ή μη υπέρταση Συνήθως το πολύ μέχρι την 34 η εβδομάδα Χαρακτηριστικά: εκσεσημασμένα οιδήματα, υπέρταση πρωτεϊνουρία Μια από τις κύριες αιτίες μητρικής και εμβρυϊκής θνησιμότητας Μπορεί να προκαλέσει πολυοργανική ανεπάρκεια θρομβοπενία σύνδρομο HELLP Οριστική θεραπεία: καισαρική τομή

24 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

25

26

27

28

29

30 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Κλινική συμπτωματολογία αναλόγως του οργάνου στόχου και της ταξινόμησης (urgency or emergency): Κεφαλαλγία, ζάλη, διαταραχές όρασης Θωρακική δυσφορία δύσπνοια σε κόπωση ή ηρεμία Διαταραχές ούρησης (π. χ. ολιγοουρία) Σπανιότερα επίσταξη, ρινορραγία Ελάσσων νευρολογική σημειολογία π. χ. εμβοές ώτων Σε πιο επείγουσες καταστάσεις εμπλέκεται TOD (tissue organ damage)

31 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ (ΙΙ) Ιστορικό φυσική εξέταση ζωτικά σημεία επίπεδο συνείδησης ΗΚΓ ηρεμίας (δ. δ. οξέων και χρόνιων ευρημάτων π. χ. LVH) Υπερηχοκαρδιογράφημα (ΙΙαB σε αρχική διαγνωστική εκτίμηση σε τακτική βάση) αλλά: - Ανάδειξη μεγέθους κοιλοτήτων, πάχους τοιχωμάτων - Τοιχωματικών υποκινησιών - Βαλβιδοπαθειών - Διαστολικής λειτουργίας - Οξέων αορτικών συνδρόμων - Επιπέδου συμφόρησης της κυκλοφορίας (IVC)

32

33

34 ΛΟΙΠΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ Ή ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Βασικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος καρδιακή βιοχημεία δ διμερή Κατά περίπτωση: - Νευρολογική εκτίμηση ή και CT εγκεφάλου: δ. δ. οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου, χρόνιων παλαιών ΑΕΕ, υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας κτλ - CT αορτογραφία επί υποψίας οξέος αορτικού συνδρόμου - Νεφρολογική εκτίμηση επί ενδείξεων - Οφθαλμολογική εκτίμηση βυθοσκόπηση - Ειδικός καρδιολογικός έλεγχος ή και C/A αν απαιτηθεί

35 Αναλόγως: - της κλινικής εικόνας - της ύπαρξης ή μη βλάβης οργάνων στόχων - των υπολοίπων παραγόντων κινδύνου - της χρονιότητας ή μη της νόσου ΕΝ ΤΕΛΕΙ ΜΕ ΒΑΣΕΙ ΤΟ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟ ΣΕ URGENCIES & EMERGENCIES

36 URGENCIES THERAPY Συνήθως αρκεί η από στόματος θεραπεία Σπάνια σε οριακές καταστάσεις απαιτείται παρεντερική αγωγή Η στρατηγική εξαρτάται από τη διάρκεια του urgency Η επικρατέστερη στρατηγική είναι η σταδιακή επαναφορά νορμοτασικών επιπέδων: - Για το 1/3 του συνόλου αποκατάσταση σε 4 6 ώρες - Για το 1/3 αποκατάσταση σε ώρες - Για το άλλο 1/3 αποκατάσταση ως 3 4 ημέρες Στην 1 η κατηγορία επιβάλλεται ολιγόωρη παρακολούθηση στο ΤΕΠ για τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες από την αιμοδυναμική αποκατάσταση

37

38 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ α ΜΕΑ: συνηθέστερα καπτοπρίλη β αποκλειστές: η λαβηταλόλη (δεν κυκλοφορεί στη χώρα μας), η προπρανολόλη ή μετοπρολόλη Ενδεχομένως διουρητικά κατά περίπτωση Σπανιότερα επί ειδικών ενδείξεων η κλονιδίνη παλαιότερα ευρέως διαδεδομένη πλην όμως: - Προκαλεί ταχεία πτώση των τιμών πολλές φορές μη επιθυμητή ή επικίνδυνη - Συχνά φαινόμενο rebound των τιμών - Πρόκληση βραδυκαρδίας κεντρικά Όχι συχνά οι CCBs λόγω φαινομένου rebound ή ταχείας πτώσης και ανεπιθύμητων ενεργειών

39 URGENCIES THERAPY - LIMITATIONS Προσοχή πρέπει να επιδειχθεί σε ειδικές κατηγορίες ασθενών που δεν υπάρχει βλάβη οργάνου στόχου όπως: - Ασθενών με κρίσεις άγχους ή πανικού - Ασθενών με διακοπή ή μη σωστή συμμόρφωση με τη θεραπεία - Ασθενών με μη συμμόρφωση με τα υγειονοδιαιτητικά μέτρα Η καταστολή του άγχους Ο προγραμματισμός της χρόνιας διαχείρισής του Η επανέναρξη ή και εντατικοποίηση της θεραπείας Η υπενθύμιση των μη φαρμακευτικών μέτρων αποτελούν τη βάση της θεραπείας στους ανωτέρω ασθενείς

40 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ EMERGENCIES Συνήθως απαιτείται εισαγωγή και αρχικώς ενδοφλέβια αγωγή λόγω εμφανούς βλάβη οργάνου στόχου Δυνατότητα τιτλοποίησης, μικρότερος χρόνος ημίσειας ζωής bridging μετά την αρχική φάση με pos αγωγή Δυνατότητα αναστροφής δράσης Η νοσηλεία αποσκοπεί στην πτώση των τιμών αλλά και στη φροντίδα λόγω της βλάβης του οργάνου στόχου Συνήθως επιβάλλεται τουλάχιστον τις πρώτες ώρες παρακολούθηση σε ΜΑΦ. Στις περισσότερες περιπτώσεις το ρόλο αυτό ως εκ των ανωτέρω τον αναλαμβάνουν οι καρδιολόγοι

41

42

43

44 ΣΥΜΕΡΑΣΜΑΤΑ (I) Υπερτασική κρίση: Παροξυσμοί χρόνιας υπέρτασης χωρίς ή με χρόνιες TOD Επείγουσα κατάσταση με TOD δυνητικά απειλητική για τη ζωή Διαχωρισμός των ανωτέρω καταστάσεων επιλογή ασθενών Διάγνωση ψεύδο επειγόντων κρίσεων άγχους πανικού Ανεύρεση αιτίου της κρίσης έγκυρη διαγνωστική προσπέλαση Προσεκτική αποκατάσταση επιπέδων σε urgencies κατά περίπτωση ταχεία σε emergencies Συχνή αιτία επίσκεψης σε ΤΕΠ

45 ΣΥΜΕΡΑΣΜΑΤΑ (IΙ) Έλεγχος προ εξόδου από ΤΕΠ ή ΜΑΦ για ορθοστατικά φαινόμενα Συνεκτίμηση με άλλες ειδικότητες αν απαιτηθεί Οδηγίες κατά την έξοδο για: - Follow up από τον ασθενή και από τον/τους θεράποντες - Φαρμακευτική αγωγή - Συντηρητικά - υγειονοδιαιτητικά μέτρα - Ελαχιστοποίηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου - Σε υποτροπές κρίσεων πανικού άγχους χρήσιμη η προσθήκη αγωγής σε συνεργασία με αντίστοιχες ειδικότητες

46 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ