Ορθολογική Επιλογή Εργαστηριακού & Παρακλινικού Ελέγχου στα Χολοστατικά Νοσήματα

Transcript

1 19 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εσωτερικής Παθολογίας Ορθολογική Επιλογή Εργαστηριακού & Παρακλινικού Ελέγχου στα Χολοστατικά Νοσήματα Γεώργιος Ν. Νταλέκος Καθηγητής Παθολογίας Νικόλαος Κ. Γατσέλης Λέκτορας Παθολογίας Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 Σύγκρουση συμφερόντων Για τη συγκεκριμένη παρουσίαση Ερευνητική χρηματοδότηση την τελευταία διετία Καμία Υπο- ερευνητής σε διεθνή και ελληνικά πρωτόκολλα: ROCHE, GILEAD, JANSSEN, BAYERN

3 Ορολογία Χολόσταση διαταραχές στη σύνθεση ή/και στη ροή χολής στο ήπαρ Χολοστατικός ίκτερος όταν η άμεση υπερχολερυθριναιμία είναι αποτέλεσμα διαταραγμένης ροής της χολής Χολοστατικά ένζυμα αλκαλική φωσφατάση, γ- GT, 5- νουκλεοτιδάση Χολοστατικό σύνδρομο αύξηση ενός ή περισσοτέρων χολοστατικών ενζύμων, χοληστερόλης και παρουσία συνήθως γενικευμένου κνησμού ανεξάρτητα από την εμφάνιση ή όχι ικτέρου Νταλέκος, ΚΕΕΛΠΝΟ 2001

4 Αλκαλική φωσφατάση ALP ήπαρ, οστά, πλακούντας, έντερο, νεφροί, λευκά αιμοσφαίρια υψηλότερες τιμές στα παιδιά, τους εφήβους και τους ηλικιωμένους ^ σε χολοστατικά σύνδρομα (το επίπεδο της αύξησης δε διακρίνει ενδο- & εξω- ηπατική απόφραξη) ^σε νοσήματα που διηθούν το ηπατικό παρέγχυμα, π.χ. ΗΚΚ, σαρκοείδωση, φυματίωση, αμυλοείδωση, ηπατικά αποστήματα Άλλα αίτια αύξησης: νοσήματα των οστών με οστεοβλαστική δραστηριότητα, εγκυμοσύνη Νταλέκος, ΚΕΕΛΠΝΟ 2001

5 γ- γλουταμυλική τρανσφεράση γ- GT «πανταχού παρούσα»: ήπαρ, πάγκρεας, σπλήνας, καρδιά, σπερματοδόχος κύστη, νεφροί, εγκέφαλος υψηλότερες τιμές στους άνδρες ^ σε παθήσεις του παγκρέατος, χρόνιος αιθυλισμός, χρόνια χρήση φαινυτοΐνης & βαρβιτουρικών, έμφραγμα το μυοκαρδίου, νεφρική ανεπάρκεια, ΧΑΠ, ΣΔ ευαίσθητος δείκτης στα νοσήματα του ήπατος και των χοληφόρων όταν κινείται παράλληλα με την ALP αποκλεισμός νοσημάτων οστών σε ασθενείς με αυξημένη ALP Νταλέκος, ΚΕΕΛΠΝΟ 2001

6 ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΗ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΗ ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Ηπατοκύτταρο Χολαγγειοκύτταρο ± ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΙΚΡΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Η διαφορική διάγνωση της χολόστασης είναι ευρεία, ωστόσο το πρώτο βήμα στη διαφορική διάγνωση είναι η διάκριση μεταξύ ενδοηπατικής και εξωηπατικής χολόστασης. EASL Clinical Praczce Guidelines, J Hepatol 2009

7 Ιστορικό Αντικειμενική εξέταση Πολύ καλό ιστορικό και κλινική εξέταση Ιστορικό λήψης φαρμάκων, βοτάνων, βιταμινών, συμπληρωμάτων διατροφής Ηx πυρετού, ρίγους, άλγους ΔΕ υποχονδρίου Ηx προηγούμενου χειρουργείου στα χοληφόρα Heathcote, Clin Gastroenterol Hepatol 2007

8 Βήμα 1 ο US ήπατος χοληφόρων Χωρίς διατάσεις ή εστιακές βλάβες Παρουσία διατάσεων των χοληφόρων Βήμα 2 ο ΑΜΑ ΑΜΑ θετικά AMA αρνητικά PBC Βήμα 3 ο Βιοψία ήπατος MRCP / ERCP MRCP / ERCP

9 Βήμα 1 ο US ήπατος χοληφόρων Παρουσία διατάσεων των χοληφόρων MRCP / ERCP

10 US κοιλίας Διατάσεις ενδο- & εξωηπατικών χοληφόρων Εστιακές βλάβες ήπατος ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ^ευαισθησία & ειδικότητα μη επεμβατική μέθοδος χαμηλό κόστος EASL Clinical Praczce Guidelines, J Hepatol 2009 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ operator dependent PSC??? κατώτερο τμήμα ΚΧΠ??? πάγκρεας???

11 ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΗ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΗ ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Ηπατοκύτταρο Χολαγγειοκύτταρο ± ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΙΚΡΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Η διαφορική διάγνωση της χολόστασης είναι ευρεία, ωστόσο το πρώτο βήμα στη διαφορική διάγνωση είναι η διάκριση μεταξύ ενδοηπατικής και εξωηπατικής χολόστασης. EASL Clinical Praczce Guidelines, J Hepatol 2009

12 Βήμα 1 ο US ήπατος χοληφόρων Χωρίς διατάσεις ή εστιακές βλάβες Παρουσία διατάσεων των χοληφόρων Βήμα 2 ο ΑΜΑ ΑΜΑ θετικά PBC MRCP / ERCP

13 Ορθολογική Επιλογή Εργαστηριακού & Παρακλινικού Ελέγχου στα Χολοστατικά Νοσήματα Πρωτοπαθής Χολική Κίρρωση

14 Πρωτοπαθής Χολική Κίρρωση Thomas Addison & William Gull (1851) 1 η πληρέστερη περιγραφή 1875 & : Χρονία ενδοηπατκή καταστροφική χολαγγειίτις, Χολαγγειολιτική κίρρωση, Ξανθωματώδης Χολική Κίρρωση, Περιχολαγγειολιτική χολική κίρρωση Dauphinee et al Can Med Assoc J 1949 Ahrens et al Medicine 1950

15 Πρωτοπαθής Χολική Κίρρωση (ΠΧΚ) Αγνώστου αιτιολογίας διαταραχή Γυναίκες μέσης ηλικίας ( : = 8-10 : 1) Επιπολασμός: 1/1000 σε γυναίκες > 40 ετών Προοδευτική καταστροφή μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων & συνοδό πυλαία φλεγμονή (BIH) Ανάπτυξη ίνωσης & κίρρωσης Prince, Clin Liver Dis Kaplan, N Engl J Med Lindor, Hepatology Corpechot, Hepatology Crosignani, WJG Zografos, WJG 2012

16 Δεν πρόκειται για σπάνιο νόσημα! Gatselis, Zachou and Dalekos, in preparazon

17 Η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση ΣΙΩΠΗΡΗ ΠΟΡΕΙΑ ΑΜΑ (+) LFTs: κ.φ. ΑΜΑ (+) χολόσταση ΑΜΑ (+) χολόσταση συμπτώματα ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ μήνες ή πολλά χρόνια 80% θα εξελιχθεί διάμεσος χρόνος 5.6 έτη εύρος 1-20 έτη μήνες ή πολλά χρόνια 75% θα εξελιχθεί σε 5 έτη μήνες ή χρόνια 50% θα εξελιχθεί σε 5 έτη Metcalf, Lancet Balasubramanian, Gastroenterology 1990.

18 Συμπτώματα ΠΧΚ Κνησμός συνηθέστερο πρωτοεμφανιζόμενο σύμπτωμα (50%) Μη ειδικά συμπτώματα καταβολή, αδυναμία λήθαργος, αρθραλγίες κλπ 25% ως πρώτα συμπτώματα 20% παρουσιάζονται με ρήξη της αντιρρόπησης Goldpla. Gastroenterology Elta, Dig Dis Sci Jones, Hepatology 1999.

19 Πρωτοπαθής Χολική Κίρρωση

20

21 Εργαστηριακά Ευρήματα ΠΧΚ Αύξηση χολοστατικών ενζύμων Αύξηση χοληστερόλης Τρανσαμινάσες συνήθως κ.φ. (<5x) Χολερυθρίνη συνήθως κ.φ. ( σε τελικά στάδια) IgM & IgG αυξημένες (κ.φ. στα αρχικά στάδια) Chang, J Lip Res Poupon, J Hepatol Corpechot, Liver Int Μέτρια ηωσινοφιλία ( /μl) ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια δεν πρέπει να υποεκτιμάται Zachou et al, EJGH 2004.

22 Διάγνωση ΠΧΚ Τεκμηριωμένη διάγνωση (όταν πληρούνται τα παρακάτω 3 κριτήρια) ü Θετικά ΑΜΑ (τίτλος 1/40 IIF) ü Αύξηση των χολοστατικών ενζύμων ü Βιοψία ήπατος διαγνωστική ή συμβατή με ΠΧΚ Πιθανή διάγνωση (όταν πληρούνται 2 από τα παραπάνω κριτήρια) Τα περισσότερα κέντρα ΔΕΝ εκτελούν βιοψία (μάλλον ορθά) αν AMA pos & υπάρχει βιοχημικό χολοστατικό profile Poupon, J Hepatol 2000

23 Αντιμιτοχονδριακά αντισώματα Ο ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση Ανιχνεύονται στο 95% των ασθενών με ΠΧΚ <1% στο γενικό πληθυσμό 10-20% στους ασθενείς με ΑΗ Rigopoulou and Dalekos, Expert Opin Med Diagn Gabeta, J Clin Immunol Kaplan, N Engl J Med Mitchison, Hepatology Metcalf, Lancet Prince, Gut Springer, Am J Gastroenterol Prince, Gastroenterology Van Norstrand, Hepatology 1997.

24 Αντιμιτοχονδριακά αντισώματα Liver- Kidney- Stomach rat seczons Η μέθοδος εκλογής Kidney Stomach Rigopoulou & Dalekos, Expert Opin Med Diagn 2008.

25 Αντιμιτοχονδριακά αντισώματα ευασθησία ειδικότητα Hep 2 cells Rigopoulou & Dalekos, Expert Opin Med Diagn 2008.

26 Κλινικό Παράδειγμα Γυναίκα 62 ετών, προσέρχεται για εκτίμηση λόγω αναφερόμενου ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ιστορικού PSC από 14ετίας (MRCP?, ERCP?) και βιοψίας ήπατος τότε με ευρήματα χρόνιας χολαγγειοπάθειας (σταδίου Ι). EK/NC (- ). Ανοσολογικός έλεγχος (- ) Τώρα: Υπερχοληστερολαιμία, ξανθελάσματα, κόπωση και χολοστατικά ένζυμα αυξημένα ΔΙΑΓΝΩΣΗ: PBC

27 Αυτοαντισώματα στην ΠΧΚ Αυτοαντισώματα Συχνότητα (%) ΑΜΑ ΑΚΑ 12 ΑΝΑ Αντι- αιμοπεταλιακά 40 Manns et al, Autoimmune Dis 1998, Szostecki et al, Semin Liver Dis 1997, Strassburg et al, J Hepatol 96, Feistrauer et al, Hepatology 1997, Dalekos et al, Eur J Int Med 2002, Zachou et al J Autoim Dis 04, Rigopoulou & Dalekos 08, Gatselis et al Autoimmunity 2013

28 Anz- nuclear pore anzbodies gp210, p62 anz- gp210 περιπυρηνικός φθορισμός σε IIF στο 16-30% των ασθενών με PBC στο 46% με τη χρήση ειδικού αντι- ορού (IgG1-4) αυξημένη ειδικότητα Δυσμενής προγνωστικός παράγοντας όσον αφορά τη βαρύτητα και την πρόγνωση της νόσου anz- p62 περιπυρηνικός φθορισμός σε IIF στο 30-55% των ασθενών με PBC ειδικότητα 97% δυσμενής προγνωστικός παράγοντας RLM paern Rigopoulou & Dalekos, Expert Opin Med Diagn Ruffa«, J Clin Immunol Rigopoulou, Gut Muratori, Autoimmunity Gao, Clin Exp Med Nakamura, J Hepatol Nakamura, Hepatol Res Davis, Proc Natl Acad Sci USA Invernizzi, J Hepatol Rigopoulou, Gut 2005.

29 Anz- nuclear dot anzbodies SP100, PML, NDP52, SP140 anz- sp100: στο 25% των ασθενών με PBC στο 41% με τη χρήση ειδικού αντι- ορού (IgG1-4) συσχέτιση με αυξημένη συχνότητα ουρολοιμώξεων αρνητικός προγνωστικός παράγοντας anz- PML (promyelocyzc leukemia protein): στο 19% των ασθενών με PBC συχνά συνυπάρχουν με τα anz- sp100 anz- sp140: στο 15% των ασθενών με PBC συνύπαρξη με anz- sp100 & anz- PML δεν ανευρέθηκε συσχέτιση με κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου MND paern Rigopoulou & Dalekos, Expert Opin Med Diagn Szostecki, Clin Exp Immunol Thurston, Nat Immunol Wichmann, Scand J Gastroeterol Dig Liver Dis Granito, Am J Gastroenterol Rigopoulou, Gut 2005.

30

31 Ιστολογία Στάδιο Ι (βλάβη των χοληφόρων) φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία διαστήματα Στάδιο ΙI οι φλεγμονώδεις διηθήσεις επεκτείνονται από τα πυλαία διαστήματα στα περιπυλαία διαστήματα Δεν είναι πάντοτε αντιπροσωπευτική. «Μη διάχυτος παρεγχυματική νόσος» Στάδιο ΙII παρουσία ατελών διαφραγμάτων Στάδιο IV χολική κίρρωση Ludwig, Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000.

32 Πότε χρειάζεται η βιοψία ήπατος; Στους ΑΜΑ- αρνητικούς ασθενείς Προς αποκλεισμό αλληλεπικαλυπτόμενης νόσου (AIH/PBC) ή συνύπαρξη άλλου αίτιου Επιβεβαίωση της διάγνωσης Σταδιοποίηση της νόσου Σχεδιασμός θεραπείας Zein, Clin Gastroenterol Hepatol, 2003.

33 Διαφορική Διάγνωση Δευτεροπαθής χολική κίρρωση Νοσήματα με επιθηλιοειδή κοκκιώματα ήπατος (σαρκοείδωση, βρουκέλλωση, λεϊσμανίαση, TBC κ.α.) Λεμφώματα Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Φαρμακευτική ή τοξική ηπατοπάθεια

34 Βήμα 1 ο US ήπατος χοληφόρων Χωρίς διατάσεις ή εστιακές βλάβες Παρουσία διατάσεων των χοληφόρων Βήμα 2 ο ΑΜΑ ΑΜΑ θετικά AMA αρνητικά PBC Βήμα 3 ο Βιοψία ήπατος MRCP / ERCP MRCP / ERCP

35 Ορθολογική Επιλογή Εργαστηριακού & Παρακλινικού Ελέγχου στα Χολοστατικά Νοσήματα Πρωτοπαθής Σκληρυντική Χολαγγειίτιδα

36 Πρωτοπαθής Σκληρυντική Χολαγγειίτιδα (PSC) Χρόνια χολοστατική νόσος με προοδευτική φλεγμονή, ίνωση & απόφραξη των ενδο- και/ή εξωηπατικών χοληφόρων Οδηγεί τελικά σε κίρρωση Συσχέτιση με ΙΦΕΝ 60-80% 5 η ένδειξη μεταμόσχευσης (ΗΠΑ) 1 η ένδειξη μεταμόσχευσης (Σκανδιναβία) LaRusso 2006, Maggs 2008.

37 Επιδημιολογία / = 3 / 2 Μέση ηλικία: έτη Μέση επιβίωση / Ltx: έτη Επιπολασμός 10/ (έως 24/ στους άρρενες) Αύξηση του επιπολασμού 35% στη τελευταία δεκαετία Γενετική προδιάθεση Boonsta, J Hepatol 2012, Lindkvist, Hepatology Liu, Nat Genet 2013

38 Διάγνωση Κλινική εκτίμηση κνησμός, ίκτερος, άλγος ΔΕ υποχονδρίου, πυρετός (50% ασυμπτωματικοί) Εργαστηριακά ευρήματα χολοστατικό βιοχημικό profile ΑΜΑ (- ) p- ANCA θετικά (26-94%) μέτριες αυξήσεις AST/ALT (<2-3Χ) Απεικόνιση (gold standard) ERCP, MRCP Ιστολογία 5-10% ψευδώς αρνητικά ευρήματα (εστιακές, όχι διάχυτες βλάβες) Tischendorf, Am J Gastroenterol Hov, WJG 2008.

39 Διάγνωση Χολοστατικά ένζυμα panca ERCP MRCP Βιοψία

40 ERCP & MRCP Ισοδύναμες εξετάσεις όσο αφορά τη διαγνωστική ακρίβεια ERCP: όταν χρειάζεται θεραπευτική παρέμβαση (π.χ. λίθοι, στενώσεις) ERCP: Σημαντικός κίνδυνος επιπλοκών ακόμα και σε «καλά χέρια» (3%- 5% παγκρεατίτιδα) Σε περίπτωση που δε χρειάζεται θεραπευτική παρέμβαση, προτιμότερη η MRCP Heathcote, Clin Gastroenterol Hepatol Enns, Gastroenterol Hepatol Freeman, NEJM 1996.

41 Ο ρόλος της βιοψίας ήπατος στην PSC Ρόλος αμφιλεγόμενος όταν MRCP ή ERCP είναι διαγνωστικές Σημαντικός όταν υπάρχει υποψία ΑΙΗ (overlap) Σημαντικός σε αύξηση χολοστατικών ενζύμων & MRCP (- ) Ιστολογικές βλάβες PSC + MRCP (- ) PSC των μικρών χοληφόρων (small duct PSC) Πρώιμη PSC (?) Ξεχωριστή κλινική οντότητα (?)

42 Βιοψία ήπατος στην PSC

43 Διαφορική διάγνωση Δευτεροπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα CMV, κρυπτοσπορίδιο σε HIV (+) υποτροπιάζουσες βακτηριακές χολαγγειίτιδες λόγω χοληδοχολιθίασης χειρουργικές επεμβάσεις χοληφόρων συγγενείς ανωμαλίες χοληφόρων, χολάγγειο- Ca ισχαιμικές αλλοιώσεις χοληφόρων (PNH) GVHD, απόρριψη ηπατικού μοσχεύματος διηθητικά νοσήματα ήπατος Abdalian, Hepatology 2006.

44 Σύνδρομα αλληλοεπικάλυψης Mendes, Am J Gastroenterol 2006.

45 IgG4 associated cholangizs Αποτελεί μέρος συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης στην οποία συμμετέχουν το πάγκρεας και άλλοι ιστοί Διήθηση οργάνων με Τ- κύτταρα και IgG4- πλασματοκύτταρα Δ.Δ. PSC ή χολαγγειοκαρκίνωμα Εργαστηριακά ^^^ χολοστατικών ενζύμων ^^^ IgG4 στον ορό (>140 mg/dl) ανοσοιστοχημεία για IgG4 στη βιοψία ήπατος Θεραπεία: κορτικοστεροειδή Ghazale, Gastroenterology Silveira, Clin Liver Dis 2013.

46 IgG4 associated cholangizs Ghazale, Gastroenterology 2008

47 Φαρμακευτική Χολόσταση ALP > 2x UNL ή ALT/ALP <2 Συνήθως πρόκειται για ιδιοσυγκρασική αντίδραση Δεν υπάρχουν ειδικά διαγνωστικά test Λεπτομερές ιστορικό Δε χρειάζεται βιοψία ήπατος (εκτός εάν υπάρχει επιδεινούμενη, παρατεταμένη πορεία) Παρακολούθηση και υποχώρηση των τιμών εντός 3μήνου Andrade, Gastroenterology Maddrey, J Clin Gastroenterol 2005.

48 Χολόσταση και εγκυμοσύνη Ενδοηπατική χολόσταση της εγκυμοσύνης επίμονος κνησμός στο 2 ο και 3 ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ^ALT ^χολικών οξέων αυτόματη υποχώρηση μετά τον τοκετό αντισυλληπτικά προγεστερόνη μπορεί να επάγουν το φαινόμενο Δ.Δ. από προεκλαμψία, οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης, HELLP Αποκλεισμός αποφρακτικού αιτίου 10% των εγκύων αναπτύσσουν λάσπη/λίθους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Lammert, J Hepatol Glantz, Hepatology Brites, Ann Hepatol Ko, Hepatology 2005.

49 Ασυμπτωματική αύξηση των ηπατικών ενζύμων Ο εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας έχει αυτοματοποιηθεί και αποτελεί συχνά τμήμα ενός γενικού ελέγχου

50 Ασυμπτωματική αύξηση των ηπατικών ενζύμων Αποτελεί «πρόβλημα» της Α Βάθμιας, Β Βάθμιας αλλά και της Γ Βάθμιας περίθαλψης

51 Ασυμπτωματική αύξηση των ηπατικών ενζύμων Επανέλεγχος προς επιβεβαίωση των παθολογικών τιμών Αναζήτηση προηγούμενων εργαστηριακών εξετάσεων Εκτίμηση του βαθμού της αύξησης Διαφορετικός ο διαγνωστικός αλγόριθμος της τρανσαμινασαιμίας από εκείνον της αύξησης των χολοστατικών ενζύμων

52 ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (- ) Σε ποιο εργαστήριο; Πόσες φορές κατά τη διάρκεια της νόσου; Με ποια μέθοδο; Εμπορικές ή in- house; Ποια αραίωση θεωρείται θετική (π.χ. AMA 1:10 είναι αρνητικά;) Ποιο υπόστρωμα χρησιμοποιήθηκε; Ποιο conjugate;

53 4 παιδιά (Νοσοκομείο Παίδων)

54 Υπερεκτίμηση άσκοπες ιατρικές πράξεις Υποεκτίμηση ^^^ νοσηρότητας & θνητότητας λόγω άγνοιας

55 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Άνδρας 62 ετών µε αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, χρόνιο διαρροϊκό σύνδροµο (µη ειδική κολίτις) γ-gt:734 U/L, ALP: 457, ΑST ALT & TBIL: κ.φ. U/S (χολολιθίαση) ΟΧΙ ΔΙΑΤΑΣΕΙΣ, MRCP: (-) Ιολογικός έλεγχος Α-C, Φάρµακα-οινόπνευµα: (-) Σκωληκοειδεκτοµή + εκτοµή τµήµατος ειλεού προ 5ετίας

56 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Πως θα συνεχίζατε την αντιμετώπιση του ασθενούς? Μάλλον ΟΧΙ με τα παρακάτω ERCP & ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ stent!!??!! Χολοκυστεκτομή & βιοψία ήπατος διεγχειρητικά!!!!!!!!!

57 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 10η µετεγχειρ/κή ηµέρα: TBIL 15mg/dl, άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών Νέα MRCP + ERCP: κφ - Υποδιαφραγµατική µεγάλη πυώδης συλλογή - Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24 mg/dl)-ercp-αφαίρεση stent - χορήγηση ώσεων κορτικοστεροειδών!! + IV αντιβιοτικά TBIL 26 mg/dl, αύξηση των LFTs & υποδιαφραγµατικό απόστηµα µε επέκταση στο ΔΕ ηµιθωράκιο, Β.Σ: 39 kg!! κ/α συλλογής: εντερόκοκκος ανθεκτικός στο Ciproxin (ελάµβανε!) IV αγωγή µε Vancomycin + gentamycin, προοδευτική µείωση της συλλογής, πτώσης της BIL (10-12 mg/dl) αλλά παραµονή IgG, AST, ALT & γ-gt, ALP

58 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Βιοψία ήπατος: Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα µε διήθηση από λεµφο/πλασµατοκύτταρα, & εµπεριπόλυση µε εστίες ενδολοβιακής ηπατίτιδας. Χολοστατικές ή άλλες βλάβες (-) IgG: 2810 mg/dl, Ανοσολογικός έλεγχος: ΑΝΑ (-); SMA 1/160 VGT (Factin); p-anca 1/20; HLA typing: B52, DR4 & DR7 (+) Ήπια ανοσοκαταστολή µετά από 4µηνη νοσηλεία: AST, ALT, γ-gt, ALP, IgG κ.φ. Διάγνωση (?): Overlap AIH/PSC

59

60 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!