ΑΙΤΙΑ-ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ. Οικονομίδου Δ. Νεφρολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Θεσ/νίκης

Transcript

1 ΑΙΤΙΑ-ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Οικονομίδου Δ. Νεφρολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Θεσ/νίκης

2 ΑΙΤΙΑ ΟΝΒ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΑ ενδαγγειακός όγκος καρδιακή παροχή αγγειοσύσπαση απόφραξη αγγείων ΝΕΦΡΙΚΑ αγγειακά νοσήματα σπειραματονεφρίτιδες διάμεσες νεφροπάθειες λοιμώξεις συστηματικά νοσήματα οξεία σωληναριακή βλάβη ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΑ ενδονεφρική απόφραξη εξωνεφρική απόφραξη (πυελο-ουρητηρικό, κύστη, ουρήθρα)

3 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΝΒ / ΧΝΝ ΧΝΝ ΟΝΒ Ιστορικό ασθενούς + (συνοσηρότητα, ουραιμική συμπτωματολογία) Μέγεθος νεφρών + Ανάλυση ούρων + Ογκος ούρων (ολιγουρία) + Εξέλιξη νεφρικής λειτουργίας + Βιοχημικός έλεγχος + +

4 5 ΒΑΣΙΚΑ ΒΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΟΝΒ 1. Λήψη ιστορικού κλινική εξέταση 2. Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου 3. Υπερηχογράφημα νεφρών 4. Εξέταση ιζήματος ούρων 5. Εκτίμηση απέκκρισης νατρίου, ουρίας, κα

5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ Αρτηριακή πίεση, σφύξεις Μέτρηση ΚΦΠ Εκτίμηση με υπερηχογράφημα καρδιακής παροχής, τελοδιαστολικού όγκου καρδ. κοιλοτήτων, εύρος κάτω κοίλης φλέβας Ελάττωση του κορεσμού με οξυγόνο ή αύξηση γαλακτικών Απάντηση στην ταχεία χορήγηση υγρών

6 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ 1. διάμετρος νεφρού 2. πάχος φλοιού 3. ηχογένεια νεφρικού παρεγχύματος

7

8

9

10

11

12

13 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΥΡΩΝ Προνεφρική ΟΣΒ Na ούρων <20 >40 FeNa <1% >40% Na ούρωνχcrορού / Na ορού Χ Crούρων U/Cr >40 <20 FeU <35% >70%

14 ΠΟΤΕ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΒΙΟΨΙΑ ΝΕΦΡΟΥ; Όταν έχουμε ενδείξεις συστηματικού νοσήματος Όταν έχουμε βαρειά λευκωματουρία Όταν έχουμε ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρους Όταν η ΟΣΒ δεν ανατάσσεται μετά ένα μήνα

15 ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ 1. Ισχαιμία (50%) 2. Νεφροτοξικότητα (35%) 3. Σήψη άλλα αίτια (15%)

16 ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΟΣΒ Αυτορρυθμιση νεφρού Χαμηλή παροχή αίματος (υπόταση, υποογκαιμία, χαμηλό ΚΛΟΑ) Αποκλεισμός αγγείων (αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, μεταμόσχευση νεφρού) Νορμοτασική ΟΝΒ

17 ΝΕΦΡΟΤΟΧΙΚΗ ΟΣΒ Φάρμακα, μέταλλα ή βότανα με τοξική δράση στο σωληνάριο Φάρμακα με αιμοδυναμική επίδραση Φάρμακα που προκαλούν απόφραξη των σωληναρίων Φάρμακα που επιδρούν στο ενδοθήλιο ή επιθήλιο των τριχοειδών των σπειραμάτων

18 ΟΣΒ ΣΕ ΣΗΨΗ Αιμοδυναμικοί λόγοι Αγειοσυσπαστικά φάρμακα Φλεγμονή Συνδυασμοί νεφροτοξικών φαρμάκων

19 ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΒΙΟΨΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ ΣΕ ΟΣΒ

20 ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΒΙΟΨΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ ΣΕ ΟΣΒ

21 ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΒΙΟΨΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ ΣΕ ΟΣΒ

22

23 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΟΣΒ

24 Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004

25 Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004

26 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΟΣΒ ΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟΙ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ

27 ΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

28 ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΤΑ ΤΡΙΧΟΕΙΔΗ ΜΕΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ Yamamoto, T. et al. Am J Physiol 2002

29 Yamamoto, T. et al. Am J Physiol 2002

30 ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ ΜΕΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ Yamamoto, T. et al. Am J Physiol 2002

31 ΑΠΟΔΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΗΣ ΣΕ ΛΕΙΑ ΜΥΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Kwon, O. et al. Am J Physiol Renal Physiol 2002

32 ΑΠΟΔΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΗΣ ΣΕ ΛΕΙΑ ΜΥΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

33 ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ Αυξημένη διαπερατότητα Αγγειοκινητική παράλυση Αυξημένη συγκολητικότητα

34 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΩΝΗΣ

35

36 ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΛΕΥΚΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ ΣΕ ΕΝΔΟΤΟΞΙΝΑΙΜΙΚΗ ΟΝΑ

37 ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΕ ΕΝΔΟΤΟΞΙΝΑΙΜΙΚΗ ΟΝΑ

38 KINHTIKH ΛΕΥΚΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ ΜΕΤΑ ΟΣΒ Λευκά αιμοσφαίρια CD4 Λεμφοκύτταρα Μακροφάγα CD8Λεμφοκύτταρα Ysebaert DK. et al. NDT 2000

39 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΩΝ ΣΤΗΝ ΟΣΒ Τα ουδετερόφιλα επιτείνουν τη νεφρική βλάβη Η βλάβη είναι ανάλογη του βαθμού ενεργοποίησης των ουδετερόφιλων Συσχετίζεται με μηχανισμούς παραγωγής μεταβολιτών Ο 2 (αναστέλλεται από καταλάσηελαστάση) Συμμετέχουν τα μόρια προσκόλλησης ICAM-1 Linas et al

40 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΜΑΚΡΟΦΑΓΩΝ ΣΤΗΝ ΟΣΒ Εξάλειψη των μονοκυττάρων μακροφάγων 1. Ηπιότερη σωληναριακή βλάβη 2. Ηπιότερη φλεγμονώδη αντίδραση (IL-6, TNF-α,IL-1β, MCP-1) 3. Ελάττωση του αριθμού των κυττάρων που αποπίπτουν Jo S-K. et al. NDT 2006

41 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ Τ-ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΗΝ ΟΣΒ Έλλειψη Τ λεμφοκυττάρων μετά ισχαιμία 1. Πολύ χαμηλότερα επίπεδα φλεγμονωδών κυτταροκινώνχυμoκινών (IL-6, TNF-α,IL-1β, ICAM-1) 2. Πολύ ήπια βλάβη του σωληναριακού επιθηλίου

42 ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

43

44 ΑΠΟΠΤΩΣΗ ΨΗΚΤΟΕΙΔΟΥΣ ΠΑΡΥΦΗΣ (παράγων αποπολυμερισμού ακτίνης) Ashworth, S. L. et al. Am J Physiol Renal Physiol 2001

45 ΣΤΟΧΟΙ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΑΣΩΝ ΤΗΣ ΚΥΣΤΕΙΝΗΣ ΜΕΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14

46 ΔΙΑΣΠΑΣΗ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΝ ΣΥΝΔΕΣΕΩΝ ΤΩΝ ΕΣΑ Α ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΕ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

47 ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΚΑΤΑΝΟΜΗ Na + /K + -ATPase, Spectrin, Ankyrin META ΙΣΧΑΙΜΙΑ-ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004

48 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΠΟΠΤΩΣΗΣ/ΝΕΚΡΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΝΒ

49 ΑΠΟΠΤΩΣΗ / ΝΕΚΡΩΣΗ ΕΣΑ

50 ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΑΠΟΠΤΩΣΗ / ΝΕΚΡΩΣΗ ΕΞΑΝΤΛΗΣΗ ΑΤΡ/ GTP ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΓΛΥΚΟΛΥΣΗ ΡΙΖΕΣ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΤΟΞΙΝΕΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ Ca ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΕΝΖΥΜΩΝ Φωσφολιπάσες Πρωτεάσες Ενδονουκλέασες ΑΤΡάσες ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ

51 Thadhani et al. NEJM 1996

52

53 Devarajan P. JASN 2006 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΝΒ

54 ΜΕΤΑΠΤΩΣΗ ΣΕ ΧΝΝ ΜΕΤΑ ΟΝΒ

55 ΕΚΒΑΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΜΕΤΑ ΟΝΑ Τελικό στάδιο ΧΝΑ Hou et al. 2,7% ΟΝΑ -Νοσοκομείο Silvester et al. 8,3% ΟΝΑ-Νοσοκομείο Silvester et al. 15,7% ΟΝΑ-ΜΕΘ Cosentino et al 34,3% ΟΝΑ-ΜΕΘ Chertow et al. 33,0% ΟΝΑ-ΜΕΘ

56 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΟΝΒ Παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση στην ΟΝΒ 1. Βαρύτητα βλάβης 2. Υποκείμενο νόσημα ( μηχανική υποστήριξη, ηπατική ανεπάρκεια, χρήση αγγειοσυσπαστικών, ινότροπων, ΔΕΠ, κώμα, κα.) 3. Προσβολή άλλων οργάνων 4. Προηγούμενη γενική κατάσταση 5. Ηλικία Chertow G. et al JASN 2005

57

58 ΚΟΣΤΟΣ ΣΤΗΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΟΝΒ Chertow G. et al JASN 2005

59 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΟΝΒ Πολυοργανική ανεπάρκεια (σήψη-λοίμωξη) Μεγάλη ηλικία Μετεγχειρητικά (τραύματα εγκαύματα) Μεταμοσχεύσεις οργάνων Καρδιαγγειακά νοσήματα Εγκυμοσύνη Νεοπλασματική νόσος Ηπατική ανεπάρκεια

60 ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΝΑ Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου ( ηλικιωμένοι, διαβητικοί, καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, κ.α.) Αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων Τροποποίηση δόσης φαρμάκων και σχήματος χορήγησης

61 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ

62 ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ ΣΕ ΟΣΒ Η φουροσεμίδη, διουρητικό της αγκύλης, δρα αγγειοδιασταλτικά Ελαττώνει τις μεταβολικές ανάγκες του σωληνάριου, εκπλένει τον σωληναριακο αυλό Μπορεί να μετατρέψει την ολιγουρική ΟΝΝ σε μη ολιγουρική Ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη μελέτη δεν έδειξε να μεταβάλλει την εξέλιξη της νόσου

63 Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure Kwok M Ho, David J Sheridan. BMJ 2006

64 Diuretics, Mortality, and Nonrecovery of Renal Funtion in Acute Renal Failure Mehta R, Chertow G. JAMA ασθενείς σε ΜΕΘ 326 (59%) σε διουρητικά Συμπέρασμα : Η χρήση διουρητικών σε ασθενείς ΜΕΘ συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου και κακή έκβαση της νεφρικής λειτουργίας.

65 ΔΡΑΣΗ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ ΚΑΙ ΦΕΝΟΛΔΟΠΑΜΗΣ ΣΤΑ ΑΓΓΕΙΑ ΚΑΙ ΤΟ ΝΕΦΡΟ DA1 Περιφερ.αγγειοδιαστολή ΝΤΟΠΑΜΙΝΗ ΦΕΝΟΛΔΟΠΑΜΗ GFR RBF DA2 Περιφερ.αγγειοδιαστολή +++ _ GFR RBF ++ _ Α1 αγγειοσύσπαση ++ _ B2 αγγειοδιαστολή + _ Β1 Ινότροπη-χρονότροπη +++ _

66 Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial 328 ασθενείς σε ΜΕΘ (161 με ντοπαμίνη, 163 placebo ) καμία διαφορά τιμή της κρεατινίνης ανάγκη αιμοκάθαρσης χρόνο νοσηλείας επιβίωση Australian and New Zealand Intesive Care Society Lancet 2000

67 Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis 58 μελέτες (2149) ασθενείς τυχαιοποιημένες μελέτες (854) ασθενείς Η χρήση ντοπαμίνης έδειξε σχετικό κίνδυνο 1. Πρόληψη θανάτου 0.90 p= Πρόληψη ΟΝΑ 0.81 p= Ανάγκη αιμοκάθαρσης 0.83 p=.42 J. Kellum, J Decker Crit Care Med 2001

68 ΧΡΗΣΗ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ ΣΕ ΟΝΒ Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια Δεν επιβαρύνει την πρόγνωση αλλά δεν συμβάλλει και στην πρόληψη της ΟΝΒ

69 ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΝΒ ΑΠΟ ΙΩΔΙΟΥΧΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ Ενυδάτωση Ν-ακετυλκυστεϊνη Φενολδοπάμη Μαννιτόλη Νατριουρητικά πεπτίδια Θεοφυλλίνη Διουρητικά Ντοπαμίνη

70 Solomon et al N Engl J Med 1994

71 CONTRAST trial March 2003

72 Birk R et al. The Lancet 2003

73 ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΝΒ ΑΠΟ ΙΩΔΙΟΥΧΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ Αποτελεσματική Ενυδάτωση Πιθ. Αποτελεσματική Ν-ακετυλκυστεϊνη Φενολδοπάμη Αναποτελεσματική Μαννιτόλη Νατριουρητικά πεπτίδια Θεοφυλλίνη Πιθ. Επιβλαβής Διουρητικά Ντοπαμίνη

74 ΔΙΑΙΤΑ ΣΕ ΟΝΝ Ασθενείς με ΟΝΝ είναι υπερκαταβολικοί και έχουν αρνητικό ισοζύγιο αζώτου Η στέρηση πρωτεϊνών έχει αρνητική επίπτωση στην επιβίωσή τους Η δίαιτα πρέπει να καλύπτει τις ανάγκες σε πρωτεΐνες

75 Nephrology consultation in acute renal failure: does timing matter? 215 ασθενείς με ΟΝΒ σε ΜΕΘ Καθυστερημένη νεφρολογική εκτίμηση, > από 48 ώρες από την εισαγωγή στη ΜΕΘ, συσχετίστηκε με αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα. Mehta R. et al. Am J Med. 2002

76 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Αιμοκάθαρση Ενδείξεις 1. αφυδάτωση 2. κάθαρση ουσιών 3. ρύθμιση οξεοβασικης ισορροπίας, ηλεκτρολυτών Αντενδείξεις 1. αιμοδυναμική αστάθεια (μη ανατασσόμενη υπόταση) 2. νεοπλασματική νόσος σε τελικό στάδιο 3. υπερήλικες με βαρεία άνοια 4. γαλακτική οξέωση

77 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Αιμοκάθαρση Όφελος 1. Διατήρηση ισοζυγίου υγρών 2. Κάθαρση ουραιμικών ουσιών, φαρμάκων Μειονεκτήματα 1. Υποτασικά επεισόδια 2. Χρήση καθετήρων 3. Ενεργοποίηση συμπληρώματος από τις μεμβράνες φίλτρων 4. Ενεργοποίηση ινωδολυτικού μηχανισμού (αιμορραγίες)

78 ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Είναι συχνή σε ασθενείς που νοσηλεύονται και η συχνότερη μορφή της είναι η οξεία σωληναριακη βλάβη Η συχνότητα της είναι μεγαλύτερη σε ΜΕΘ, αγγειοχειρουργικές, μεταμοσχεύσεις Η παθογένεια της είναι πολύπλοκη και συχνά στον ίδιο ασθενή υπάρχουν περισσότερα του ενός αίτια που συμβάλλουν στην εκδήλωση της Για την πρόληψη μπορούμε να κάνουμε αρκετά Για τη θεραπεία

79

80

81

82 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ Τ-ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΗΝ ΟΣΝ Rabb, H. et al. Am J Physiol Renal Physiol 2000

83 ΔΙΑΣΠΑΣΗ ΑΚΤΙΝΗΣ ΜΕΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ