η σημασία της (επαναληπτικής) διουρηθρικής εκτομής στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης

Transcript

1 η σημασία της (επαναληπτικής) διουρηθρικής εκτομής στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης Πέτρος Σουντουλίδης Επίκουρος καθηγητής Ουρολογίας ΑΠΘ Α Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική

2 Δήλωση συμφερόντων Lecturer for JANSSEN G.S.K AMGEN Advisory board for AMGEN

3 θα συζητήσουμε.. TURBT: γιατί είναι σημαντική, τι μπορούμε να βελτιώσουμε re-tur: σε ποιούς, πότε και πως re-tur: τι αλλάζει στην θεραπεία του καρκίνου της κύστης

4 TURBT: γιατί είναι σημαντική, τι μπορούμε να βελτιώσουμε;

5 ΔΙΑΓΝΩΣΗ TURBT ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

6

7 αρχές ποιοτικής TURBT χαρτογράφηση της κύστης πλήρης εκτομή όλων των ορατών όγκων μυικός χιτώνας στο παρασκεύασμα re-tur έως και 50% των ασθενών με high grade NMIBC έχουν υπολειπόμενο όγκο στην re-tur. Ta εξέλιξη σε Τ1 (15%) T1 διήθηση σε Τ2 (40%) Herr HW. Role of re-resection in non muscle invasive bladder cancer. Scientific World Journal 2011 Chang SS et al. Diagnosis and treatment of non-muscle invasive bladder cancer: AUA/SUO guidelines. J Urol 2016

8 ιδανική TURBT γενική αναισθησία με μυική παράλυση Guidelines on Nonmuscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS) M. Babjuk (chair), A. Böhle, M. Burger, E. Compérat, E. Kaasinen, J. Palou, B.W.G. van Rhijn, M. Rouprêt, S. Shariat, R. Sylvester, R. Zigeuner αμφίχειρη εξέταση υπό αναισθησία εύκαμπτη κυστεοσκόπηση (PDD/NBI) χαρτογράφηση κύστης EAU EORTC

9 εύκαμπτη κυστεοσκόπηση Bordier & Malavaud, EMC Urologie 2008

10 ιδανική TURBT Ρεσεκτοσκόπιο συνεχούς ροής + Διπολική διαθερμία ελεγχόμενη διάταση της κύστης καθαρότερο οπτικό πεδίο-καλύτερη αιμόσταση μικρότερος ερεθισμού του θυροειδούς νεύρου λιγότερες θερμικές «βλάβες» στο παρασκεύασμα κίνδυνος κάκωσης κύστης Blue light (PDD) / Narrow Band Imaging (NBI)

11 of Agr selec ted essiv e r MIBC esection

12 Standard TURBT 1.5 βαθμός ελευθερίας 3 βαθμοί ελευθερίας + blunt dissection

13 ιδανική TURBT πολλαπλοί όγκοι: αρχίζουμε από τους μεγαλύτερους όγκοι < 1 cm: en block resection (BED) όγκοι στο οπίσθιο τοίχωμα : ειδική αγκύλη όγκοι μέσα σε εκκολπώματα: επιφανειακή εκτομή-κίνδυνος ρήξης κύστης-διεθερμία για <1 cm επιφανειακούς όγκους και επίπεδες εξέρυθρες περιοχές

14 ιδανική TURBT βαθιές βιοψίες της βάσης του όγκου (ορατές μυικές ίνεςξεχωριστό παρασκεύασμα) διαθερμία στο «φυσιολογικό» ουροθήλιο σε απόσταση 1 εκ από την περιφέρεια της εκτομής Βιοψίες (loop/cold cup) ύποπτων περιοχών (PDD/NBI) τυχαίες βιοψίες κύστης-προστατικής ουρήθρας αιμόσταση και έλεγχος της κύστης με οπτική 70 0

15 Bladder endoscopic dissection (BED) standard TURBT για όγκους >1cm BED για όγκους <1cm

16

17 10-item checklist Anderson C et al. A 10-item checklist improves reporting of critical procedural elements during TURBT. J Urol 2016

18 πόσο «καλή» TUR έχουμε κάνει; Δείκτες ποιότητας TURBT παρουσία μυϊκού χιτώνα στο παρασκεύασμα πλήρης εκτομή κάθε ορατού όγκου υποτροπή στο 3μηνο-ποσοστό CIS έμμεσοι δείκτες, όχι πάντα αξιόπιστοι χειρουργικά όρια εκτομής βιοδείκτες

19 Μυικός χιτώνας στην αρχική TURBT μελέτη Tumor grade παρουσία μυικού χιτώνα Gendy R, BJU Int 2016 All grades 41% Gontero P, BJU Int 2015 T1 HG 72% Roupret M, Can J Urol 2012 T1 70% Sountoulidis P, 2018 (submitted) All grades 74% Brausi M, J Urol 2008 T1 79% Marriapan P, BJU Int 2011 All grades 79%

20 υπάρχει μυϊκός χιτώνας στο παρασκεύασμα; η απουσία μυϊκού χιτώνα είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για πρώιμη υποτροπή Mariappan P et al. Detrusor muscle in the first, apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is a surrogate marker of resection quality, predicts risk of early recurrence, and is dependent on operator experience. Eur Urol 2010

21 υπολειπόμενος όγκος > 45% ποσοστά υπολειπόμενου όγκου και 10% εξέλιξη σε διηθητικό καρκίνο (υποσταδιοποίηση) ακόμη και εάν υπήρχε μυϊκός χιτώνας στην αρχική TUR Naselli A, Eur Urol Focus 2016

22 κλινική σημασία της υποσταδιοποίησης 5ετής επιβίωση χωρίς εξέλιξη νόσου Κυστεκτομή < 3 μήνες 55% Κυστεκτομή μετά από 3 μήνες 34 % May M et al, Significance of the time period between diagnosis of muscle invasion and radical cystectomy with regard to the prognosis of transitional cell carcinoma of the urothelium in the bladder. Scand J Urol Nephrol 2004

23 τι φταίει; α) δεν εκπαιδεύουμε σωστά τους ειδικευόμενους β) θεωρούμε την TURBT λιγότερο σημαντική επέμβαση γ) δεν εκτιμούμε σωστά τις επιπτώσεις μια ατελούς TUR δ) δεν βλέπουμε καλά... ε) όλα τα παραπάνω!

24 μετράει η εμπειρία του χειρουργού; μεγάλη απόκλιση στη συχνότητα υποτροπών μεταξύ διαφορετικών κέντρων αλλά και χειρουργών μέσα στην ίδια κλινική Brausi M, 2002, EORTC study χειρουργοί με εμπειρία < 5-10 χρόνια έχουν περισσότερες υποτροπές Han KS, J Endourol 2008 η παρουσία μυικού χιτώνα στην πρώτη TUR κυμαίνεται από 54% ως 94% ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού Dalbagni G, BJU Int στα χειρουργικά αποτελέσματα η εμπειρία μετράει

25 τι φταίει; μικροί όγκοι και CIS δεν είναι ορατοί ακόμη και από έμπειρα μάτια προβλήματα που οδηγούν σε μη πλήρη εκτομή σπασμός κύστης-ερεθισμός θυροειδούς νεύρου αιμορραγία οίδημα ουροθηλίου

26 re-tur: σε ποιούς, πότε και πως

27 γιατί re-tur; EAU Guidelines 2017

28 Ενδείξεις re-tur [EAU guidelines] σε ποιές περιπτώσεις; όταν δεν υπάρχει μυικός χιτώνας στο παρασκεύασμα (εξαιρέσεις: TaG1<3 cm, CIS) σε όλους τους T1 όγκους σε όλους τους High Grade/G3 όγκους (εξαίρεση: CIS) A πότε; Ιδανικά σε 2-6 εβδομάδες από την αρχική TURBT. C

29 αρχές re-tur διπολική διαθερμία + PDD / NBI βαθειά εκτομή (loop) στην ουλή της αρχικής TURBT και (cold cup) βιοψία της βάσης ελαχιστοποίηση χρήσης διαθερμίας τυχαίες βιοψίες από νορμάλ περιοχές (αν υπάρχει ένδειξη) καθετήρας για 1-2 εβδομάδες?

30 υπολειπόμενος όγκος σε re-tur Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 29 μελετών με 3566 ασθενείς υπολειπόμενος όγκος re-tur: 61% *στην καλύτερη περίπτωση 25% *καμία βελτίωση από Naselli A, Eur Urol focus 2016

31 υποσταδιοποίηση διηθητικών καρκίνων στο 15% βρέθηκε T2 στην re-tur σε κάποιες σειρές < 5% Naselli A, Eur Urol Focus 2016 Naselli A, Eur Urol focus 2016

32 re-tur: τι αλλάζει στην πρόγνωση του καρκίνου της κύστης (υποτροπή-εξέλιξη-επιβίωση)

33 re-tur και υποτροπή Αναδρομική μελέτη n= % HG, 40% T1 60% + CIS 894 (87.5%) re-tur BCG x6 λιγότερες υποτροπές σε re-tur, αλλά... μη τυχαιοποιημένη μελέτη-selection bias Sfakianos JP, et al. The effect of restaging transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with nonmuscle invasive bladder cancer treated with intravesical bacillus Calmette-GueΪrin. J Urol 2014

34 re-tur σταδιοποίηση & θεραπεία καλύτερη επιλογή ασθενών για: κυστεκτομή: μεγάλοι-πολλαπλοί Τ1 HG όγκοι στην re-tur ενδοκυστική BCG: δεν υπάρχει υπολειπόμενος όγκος ή <T1 όγκος σε re-tur.

35 re-tur και επιβίωση προοπτική μελέτη 210 ασθενών με T1 NMIBC - τυχαιοποίηση σε: re-tur + MMC μόνο MMC εξέλιξη σε διηθητική νόσο: re-tur: 6% MMC χωρίς re-tur: 23% επιβίωση: 5 θάνατοι στην ομάδα re- TUR vs 11 θάνατοι στην MMC Divrik RT, Eur Urol 2010 μεθοδολογικά σφάλματα και προκαταλήψεις (οι ασθενείς με διηθητικό όγκο στην re-tur αφαιρέθηκαν από τη μελέτη)

36 * 2451 ασθενείς με T1G3 * 72% είχαν μυϊκό χιτώνα στο παρασκεύασμα * 935 (41%) υποβλήθηκαν σε re TUR Υπολειπόμενος όγκος στο 71% Gontero P. et al, BJU Int 2015

37 Συσχέτιση re-tur και υποτροπής με βάση την παρουσία μυϊκού χιτώνα στην αρχική TUR η re-tur είχε θετική επίδραση στην υποτροπή ΜΟΝΟ όταν δεν υπήρχε μυικός χιτώνας στην πρώτη TURBT Gontero P. et al, BJU Int 2015

38 Συσχέτιση re-tur και εξέλιξης με βάση την παρουσία μυικού χιτώνα στην αρχική TUR η re-tur είχε θετική επίδραση στην εξέλιξη ΜΟΝΟ όταν δεν υπήρχε μυικός χιτώνας στην πρώτη TURBT Gontero P. et al. BJU Int 2015

39 Συσχέτιση re-tur και θανάτου από καρκίνο της κύστης με βάση την παρουσία μυικού χιτώνα στην αρχική TUR η re-tur είχε οριακά θετική επίδραση στην ειδική για τον καρκίνο επιβίωση ΜΟΝΟ όταν δεν υπήρχε μυικός χιτώνας στην πρώτη TURBT Gontero P, BJU Int 2015

40 EAU guidelines 2017 μπορούμε να παραλείψουμε την re-tur σε ορισμένους Ta High Grade όγκους κύστης με μυικό χιτώνα στο παρασκεύασμα

41 σύγκριση των guidelines Woldu S et al. Guideline of guidelines-non muscle invasive bladder cancer. BJU Int 2017

42 Palou J, EAU abstract 2017 High grade TCC στην re-tur αλλάζει η 710 high grade TCC (αναδρομική μελέτη ενός κέντρου) re-tur + BCG πρόγνωση; 2450 T1G3 (αναδρομική) 951: re-tur + BCG μετά re-tur Μέσο f.u: 5.2 χρόνια CSS : 86% στα 5 χρόνια 70% χωρίς κυστεκτομή Herr H, BJU Int 2006

43 re-tur-συμπεράσματα βρίσκει υπολειπόμενο όγκο; μειώνει την υποσταδιοποίηση; καλύτερη σταδιοποίηση υπαρκτός αλλά μικρός κίνδυνος ελαττώνει τις υποτροπές; Σχετικά-μικρή κλινική σημασία μειώνει την εξέλιξη; βελτιώνει την επιβίωση; ± Μόνο αν δεν υπήρχε μυικός χιτώνας οριακά και μόνο αν δεν υπήρχε μυικός χιτώνας

44 συμπεράσματα η επαναληπτική διουρηθρική εκτομή είναι μια αναγκαιότητα (και αδυναμία) η οποία επιβάλλεται από την πραγματικότητα (χειρουργική εμπειρία, τεχνολογία στην ενδοσκοπική απεικόνιση) έχει συμβάλλει στην καλύτερη αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο κύστης (ακριβής σταδιοποίηση και ανταπόκριση στη θεραπεία)

45 συμπεράσματα ο στόχος είναι να μην χρειάζεται στο μέλλον να κάνουμε δύο φορές την ίδια επέμβαση (γιατί ουσιαστικά αυτό κάνουμε) διπλασιάζοντας χειρουργικό ρίσκο και κόστος εκπαίδευση νέων ουρολόγων στη TURBT (μέντορας στο χειρουργείο) νέες τεχνικές βελτιωμένης απεικόνισης στο μέλλον ο ρόλος της re-tur θα περιοριστεί σε προγράμματα διατήρησης της κύστης σε Τ2 όγκους

46 σας ευχαριστώ πολύ